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En comparacin a los hablantes con apraxia de conduccion, los hablantes con

AdH, presentaron mayor variacin en la duracin de la autocorrecin y la


pronunciacin de las vocales y consonantes. Sin embargo, los niveles
relativamente normales de variacin en los tiempos de inicio de ilocucin y las
transiciones a los segundos formante en individuos con ADH, indujo a los los
autores a concluir que se preservaban algunos aspectos del control temporal.
Los sujetos parecieron presentar un trastorno del habla mas severo y de esta
manera demostraron las irregularidades que se pueden encontrar entre los
distintos sujetos de la muestra. Al hacer un constraste con sujetos de la misma
edad que no presentaban desorden del habla, no se encontraron diferencias en
las variaciones de autocorrecin, sin embargo, los hablantes con AC
presentaron variaciones significativamente mayores en la duracin de las
vocales y consonantes. Los pacientes con AC, no presentaron diferencias con
pacientes con ADH o con sujetos de control en tanto a la irregularidad en la
duracion de la articulacion de vocales se refiere. A partir de estos datos, los
autores concluyeron que tanto sujetos con afasia de conduccin, como AH
presentan caractersticas anormales temporales; por otro lado, la mayor
presencia de irregularidades de los pacientes con AH, indican una deficiencia
motora en AH y un dficit fonolgico en afasia de conduccin. No obstante, los
resultados tienden a apoyar las conclusiones de Ken y MacNeil (1987) que
sealan que la afasia de conducccion podra tambin suponer un dficit
sensomotor tenue. Ms an, es posible que algunas de las anormalidades
temporales reflejen reacciones en cascada de mayores niveles de desordenes
fonolgicos. (ej. Dogil, entre otros. 1994, Dogil y Mayor 1998).
Seddoh, entre otros. (1996) tambin reflecciona en el tema de la flexibilidad
motora. Todas las muestras analisadas en los trabajos experimentales fueros
perceptualmente precisas. Sin embargo, aun de podan detectar diferencias en
las caractersticas acsticas entre sujetos con ADH, AC y sujetos de prueba. Los
autores sugurieron que los sujetos con ADH demuestran una mayor flexibilidad
al momento de compensar su inestabilidad motora con el fin de lograr una
precisin perceptual al realizar una tarea obligatoria. Esta interpretacin es es
parecida a la de Folkin (1985). Sin embargo, las observaciones hechas ppor
Kent y McNeil (1987), acerca de la incapacidad de sus sujetos con ADH para
manipular la velocidad del discurso, reflejo la presencia de irregularidades
motoras.
Un mayor respaldo a las mayores irregularidades en ADH puede encontrarse en
McNeil, entre otros. (1989) quien estudio las irregularidades en las velocidades
de articulacion de los labios superiores de cuatro sujetos. Ellos encontraron
que, en las palabras objetivo, los sujetos con ADH presentaron mayores
variaciones que los sujetos de prueba, pero no as en la velocidad en la que lo
hicieron.

En conjunto, estos estudios solo analizaron mejores explicaciones de apoyo


teorico acerca del ADH, con un enfoque en el deficit en los procesos de
planeacion motora que afectan el traslado de una reprsentcion fonolgica
intacta del mensaje hacia una representacin fonoarticulativa previa a la
ejecucion por parte de los sujetos (Kelso y Tuller 1981, Kent y Adams 1989,
Mcneil, entre otros. 1997, Van derMerve 1997, Whiteside y Varley 1998). este
trastorno afectaria la recuperacin de planes articulatorios y/o a las
especificaciones de los parmetros de movimentos espacio-temporal. Estas
interrupciones se manifestarian como prueba y error en los intentos
individuales de generar un plan articulatorio o una secuencia de estos; en la
distorcion de los fonos, cambios en las duraciones de los segmentos e
intersegementos con velocidad del habla reducida, y perdida de coordinacin
interarticular. El marco teorico de Van de Merve es el mas explicativo y puede
representar todas estas interrupciones. Teorias de limite de capacidad, como
las de Rogers y Storkel (1999) entregan una perspectiva alterna, pero pueden
solo representar algunas de estas carateristicas. No obstante, ninguna de estas
teoras aborda la ahora, gran cantidad de literatura que demuestra que el
conrol articulatorio de trastornos de ADH se extiene a los movientos del
lenguage no verbal.

Analisis experimentales usando tests de lenguage no verbal. Aunque es


necesario considerar los trastornos que componen ADH en el contexto de la
produccion de tests de habla, tambin estudian los comportamientos no
verbales, tienen el potencial de desambiguar cuales caractersticas son el
resultado del trastorno articulatorio subyacente que se relaciona con la
interaccion entre los sistemas motores y linguisticos (Vea Folkins y Bliele 1990,
Robin. entre otros. 1997 para mas detalles que apoyan este argumento). Varios
estudios han reportado que los sujetos con ADH, demuestran movimientos
afectados de los articuladores
Durante tanto tests de carcter verbal y no verbal (De Renzi. Entre otros. 1966,
Itoh. entre otros. 1979a, McNeil y Kent 1990, McNeil, entre otros. 1990b,
Square-Storer. entre otros. 1990, Hageman. Entre otros. 1994. El seguir esta
linea investigativa, Promete revelar las pertubaciones motoras que dan origen
al perfil de caracteristicas perceptuales y acusticas intactas y perturbadas que
han sido detalladas (Vea MacNeil. Entre otros. 1997 para una revisin mas
extensa) Mientras hay una visin ampliamente aceptada de que los movientos
del lenguaje verbal y non verbal son controlados por diferentes sistemas, como
se indica por la disociacin entre la afasia oral y ADH (ej. Wertz. entre otros.
1984, Duffy 1995), esto probablemente se debe a que la mayora de los
estudos usaros tests basados en movientos orales clinicamente tradicionales
que crean una demanda articulatoria sustancialmente menos que la que exije
el habla.

Los tests de carcter no verbal que capturan de mejor manera la complejidad


de la produccin del habla, muestran las fallas tanto en los mosvientos
verbales como los no verbales en ADH. Del mismo modo, las perurbaciones
motoras que subyace ADH pueden tambien presentarse en tests no verbales
siempre y cuando las medidas que se utilizen sean sensible a aquellas
perturbaciones. Es probable que las mediciones clnicas estndar de
programacin oral y del habla a menudo carezcan de sendivilidad para
detectar estas perturbaciones, en particular en los casos en donde las
perturbaciones son menos severas. Esto puede demostrarse en el esudio hecho
por DeRenzi. Entre otros. (1996). Ellos hicieron un intento por analizar la
corelaccion entre la presencia de apraxia oral y el trastorno fonticoarticulatorio en sujetos con el hemisferio izquierdo, derecho daado y en
individuos sin daos. Se examin la apraxia oral usando tests clnicos
tradicionales tales como sacar la lengua, silvar y castaeo de dientes. Ellos
Concluyeros que la apraxia oral estaba presente en la mayora de los sujetos
con afasia de Broca y presumiblemente, ADH.
DeRenzi, entre otros. concluyeron que las mismas reas corticales o
mecanismos ayudan a los
Movimentos orales y no orales tales, de modos que ambos trastornos deben
coexistir. Sin embargo, en tres casos, la afasia de Broca severa no estuvo
acompaada por apraxia oral. Aqu, DeRezi, entre otros. argumentan que, al
recuperar el sistema subyacente, el desempeo de movimentos no verbales
menos complejos se haba recuperado, peros no asi los movientos verbales
mas complejos. Para esto existen al menos dos explicaciones alternativas. En
Primer lugar, esposible que el trastorno expresivo en estos tres sujetos no
tuviera una naturaleza articulatoria, de modo que no se presento ADH. Del
mismo modo, se pudieron haber trastornos no verbales leves que no fueron
detectados por los tets clnicos que se utilizaron.
Se han desarrollado un numero de mtodos mas sofisticados para examinar laa
articulacion no verbal, lo cuales se creen son mas sendibles a las demandas del
sistema arituclatorio durante el habla. Estas incluyen tests que requieren que
los sujetos mantengan un aposicion estatica o la fuerza isometrica de los
articuladores (Barlow y Abbs 1986, McNeil, entre otros. 1990b) y pruebas de
seguimiento de los signos visibles de los articuladores (McClean, entre otros.
1987, Moon et al. 1993, Hageman. Entre otros. 1994, Clark y robin 1998, Ballar
et all. 1999b, Robin et al. Expuesto).
En estos tests, se presenta visualmente un nivel de fuerza o un patron de
movimiento que se exije, por ejemplo, en una pantalla oscilografica. Se coloca
un trasductor en el articulador de interes y se le supornone una seal
transducida en la pantalla. Se le pide al sujeto que iguale las dos seales para
lograr un nivel de fuerza requerido o una posicin or un periodo de tiempo

determinado, o en el caso de el seguimiento viso-motor, seguir un patron e


moviento determinado. Estas tcnicas tienen una aplicacin clara para la
medicin de los aspectos estticos y dinmicos del control de los articuladores.
Barlow y Abbs (1996) examinaron la etabilidad de la fuerza en el labio,
mandibula y la lengu en suejetos con disartria espstica y relacionaros estas
mediciones no verbales con la presicion perceptual del habla. El control de la
fuerza muscular fue mas variable, o menos estable, que en controles normales
y demostr una relacin significatica con los juicios perceptiales 980 K.J.
Ballard et al. speech intelligibility (intelegibilidad del habla). McNeil et al.
(1990b) compararon sujetos con ADH, disartria ataxica, AC y controles
normales de fuerza isomtrica y control de posicin estatica.
De acuerdo a la visin tradicional de ADH, no seria posible predecir los
trastornornos en la fuerza muscular
. Estos sujetos demostraron un control significativamente menos estable tanto
en la posicin y la fuerza
en sujetos con ADH y disartria ataxica en comparacion a sujetos normales de
prueba. Cabe sealar que el mecanismo que subyace las siilitudes en el
desempeo entre ADH y disarttria taxica no son necesariamente los mismos.
Desempeo de individuos que presentan AC cayeron entre los grupos de
controles normales y la del grupo que present apraxia. Consistentemente con
estudios previos de McNeil y Colleagues, McNeil et al. (1990b) sugierieron que
AC incluye cierto grado de trastorno orofacial sensomotor coexistiendo con
deficits linguisticos basicos.
El seguimiento visomotor (visuomotor tracking o VMT, en ingles), ha sido
ampliamente utilizado por investigadores que estudian
el control normal y la habilidad de aprendizaje motora en los miembros (vea
Pulton 1974) y
el trastorno motor de las extremidades superiores en el Sindrome de Parkinson
(ej. Flowers 1978).
Este fue primeramente aplicado al sistema oral-motor por McClean et al.
(1987) quien examino
sujetos normales e individuos on disartria adquirida. Aplicando el esquema
teorico del control motor (ej. Schmidt 1975, Schmidt y Lee 1999), este
paradigma asume que un programa especifico o un plan de movimiento
preparado se lleva a cabo durante, por ejemplo, el cierre de mandibula sin que
importe su contexto de comportamiento. Sin embargo, los parmetros de aquel
programa motor, tales como la velocidad y aplitud del movimiento, no tienen
relacin con el contexto; esto es decir, que un programa motor que ejecuta el
cierre de mandibula puede llevarse a cabo durante VMT verbal y no verbal,
pero la velocidad absoluta y la ampitud de movimiento (es decir, los

parmetros del programa motor) no sern diferentes para estas dos


actividades.
En el seguiento visomotor de los articuladores, los sujetos miran fijamente la
pantalla de un osciloscopio y usan el labio inferior, la mndibula o laringe (a
saber, F0) para seguir el movimiento de una barra horizontal (a saber, la seal
test) con un cursor (a saber, la seal de rastreo). Con el seguimiento larngeo,
los sujetos prolongan la pronunciacin de la palabra /a/ y siguen el objetivo
cambiando el tono. Se utilizan tres seales objetivo (a saber, 0.3, 0.6, y 0.9Hz)
junto a una seal objetivo impredecible (a saber, una seal compleja compuesa
de diez frecuencias de amplitud iguales que van desde 0.1 a 1 Hz). La
velocidad y amplitud de los movimientos requeridos para el test estn dentro
del rango utilizado durante el habla y tambin, hasta cierto punto,
moviemientos aproximados que ocurren durante el habla.
Hageman. Entre otros. (1994) midio las habilidades normales de la mandibula,
labio inferior y el seguimiento con la voz de sujetos normales e individuos que
presentaron ADH. Segn su reporte, la agudeza de seguimiento de los sujetos
de prueba normales desminuyo a medida que la frecuencia de signos
predecibles aumentaba y que su seguimiento de seales impredecibles fue el
mas bajo. En tanto a las seales predecibles, los sujetos con ADH tuvieron un
desempeo consistentemente mas bajo que los sujetos de control, pero
demostraron un decline similar de presicion con las frecuencias que
aumentaban. Mientras que los sujetos de control seguan los objetivos
impredecibles con movientos articulatorios sin dificultas, los sujetos con ADH,
por otro lado, solo generaban movientos torpes.
En particular, los sujetos con ADH, seguan patrones de objetivos impredecibles
con mayor precisin que los objetivos predecibles y a un nivel de precisin
similar al que lo hacan los sujetos de prueba normales. Los autores sealaron
que, los subetos normales fueron capaces de generar y seguir un modelo
interno o un patrn motor de la seal objetivo para objetivos predecibles
(Hageman et al. 1994); esto, es decir, que los sujetos en una primera instancia
tuvieron que realizar la tarea de una manera reactiva, teniendo que seguir el
objetivo con suma atencin con el fin de identificar un patrn y desarrollar un
programa motor para poder llevar a cabo la tarea. Una vez que el sujeto ha
desarrollado el programa, estos se mueven de una manera en la que intentan
predecir el movimiento del objetivo y ocacionalmente siguen el objetivo de
manera directa para comprobar su presicion y hacer las correcciones
pertinentes si esta fuere deficiente. Los sujetos con ADH por otro lado, parecan
ser incapaces de desarrolar tal modelo o programa interno. Estos parecan
permanecer en el modo reactivo, dependiendo solamente en la
retroalimentacin para llevar a cabo la tarea. Esta interpretcion encuentra
apoyo en el seguimiento normal de las seales impredecibles hechas por

sujetos con ADH. Cuando se trata de seguimiento de objetivos impredecibles,


no es posible desarrollar un programa de movimientos, de modo que ambos
grupos de sujetos se ven forzados a usar mecanismos de retroalimentacin
para llevar a cabo la tarea. Hageman et al. concluy que ADH refleja un
trastorno en el desarrollo o implementacin de programas motores para los
movientos articulatorios, tanto en tareas verbales como en tareas no verbales.
Hageman Et al. (1993) hizo una comparacin entre sujetos con ADH, disartria
atxica y sujetos de control normales. Ellos reportaron que, contrario a los
individuos con ADH, aquellos con ataxia demostraron hcer una correlacion peor
entre objetivos y rastreadores que los individuos normales; tanto para seales
predecibles, como para seales impredecibles. Estos resultados indican que la
disartria atxica es un desorden en la ejecucin motora, mas que un desorden
en la programacin motora, de modo que el seguiento se ve afectado para
ambos tipos de objetivos.
Un estudio reciente por parde de Robin et al. (presentado) consideraba la
relacin entre la habilidad VMT no verbal y la medicin perceptual de la
precisin del habla en individuos que solo presentaban ADH y AC. Los sujetos
seguiean tanto objetivos predecibles como no predecibles usando el labio
inferior y la mandibula. En consistencia con trabajos previos (Hageman et al.
(1993, 1994), la calidad del seguimiento con individuos con ADH solo fue mas
cuando se trataba de signos predeibles, y los individuos con AC no se
diferenciaron de los sujetos normales en ninguna de las condiciones.
Solo para los sujetos con ADH, el desempeo al seguir seales predecibles
estaba altamente relacionada con las mediciones de la presicion del habla.
Dado que otros factores, como la velocidad de articulaccion mxima (Robin et
al. 1989), la coordinacin temporal de los labios superior e inferior durante el
habla (Robin et al. 1989), y la presicion e irregularidad de duracin de los
segmentos e intersegmentos (Seddoh et al. 1996) no han sido probadas como
tiles al predecir la precisin del habla, esots hallazgos apoyan el uso de
paradigmas de seguimiento en la evaluacin de ADH. Mas an, estas
conclusiones respaldan firmemente la nocion de que ADH es un desorden de
planeacin motora que efacta los movimientos articulatorios tanto en las
actividades verbales como no verbales, mientras que AC es principalmente solo
un trastorno linguistico.
Clark y robin (1998) exploran de manera mas detallada el concepto de un
trastorno de programacin motora en ADH, al usar VMT para examinar la
formacin de programas motores y el marco para los parmetros de
temporales y de amplitud en los controles normales y los individuos con ADH y
AC. Ellos predijerson que los sujetos con ADH mostraran una precisin menor
de la programacin motora y que algunos pueden presentar una presicion de
parametizacion temporal y/o de aplitud reducida. Ademas, predijeron que los

individuos con AC presentaran un desempeo similar al de los controles


normales, ya que estos no poseen un trastorno de programacin motora. Se
llevo a cabo una variacin del test VMT, solo considerando la mandibula.
Se le pidi a cada sujeto que fijara su vista en un monitor y que estudiaran el
patrn de movimiento que se les presentaba (a saber, una onda), y que luego
intentaran replicar el patrn abriendo y cerrando la mandibula despus de que
el patrn desapareciera de la pantalla. Dos segundos mas tarde, se les
entregaba retroalimentacin al mostrar el resultado de lo que haban hecho
contraponindolo con la onda objetivo. Se determino la presicion del programa
motor al calcular la diferencia residual o relativa entre las ondas producidas por
el sujeto y la onda objetivo, y mas tarde corrigiendo segn las diferencias
absolutas aboluas temporales y de las amplitudes.
Se dertermino la presicion de la amplitid temporal de los parmetros al calcular
las diferencias absolutas entre la duracin y la amplitud de la onda producida
por el sujeto y la onda objetivo.
Contrario a lo predicho, Clark y Robin (1998) encontraron una disociacin en la
presicion de la programacin motora y la presicion de parametizacion entre los
sujetos con ADH. Ya sea la formacin de programas motores o la
parametizacion presentaba trastorno, pero no ambas a la vez.
Tambien se observo la presencia de estaa disociacin entre los sujetos, en
donde individuos con ADH fueron capaces de mejorar su presicion de
parametizacion, pero solo a costas de empeorar la presicion de programacin
motora o viceversa. Los autores suguirieron que estos hallazgos pueden
reflejar las diferencias individuales en la asignacin de estrategias de recursos.
Al parecer los procesos de desarrollo, recuerdo y/o la implementacin de un
PMG (progaramacin motora generalizada) o de la manupulacion de los valores
de patrones puede necesitar una mayor cantidad de resursos atencionales en
el individuo con ADH. Por lo tanto, en un sistema finito, lo pocos recursos
presentes solo disponibles para uno o el otro, y el desempeo empeora
unidimensionalmente mientras con el individuo es forzado a elegir cual de lo
dos procesos ejecutar de manera mas precisa.
En resumen, la investigacin fisiolgica no verbal acerca de ADH, ha indicado
que los sujetos que presentan este trastorno tienen dificultad desarrollando o
implementando programas de movimientos y/o al ajustar el tiempo absoluto y
a los parmetros amplitud de dichos programas. Al parecer, este trastorno
tambin puede haber impactado en la irregularidad y la asignacin de recursos
atencionales para el desempeo y la adaptacin de las acciones (Clark y Robin
1998, Rogers y Storken 1999). Al parecer la dificultad preente en el control de
las tareas no verbales es una de los hallazgos mas consistentes en la literatura

y no es del todo inesperado. Estos datos exigen que los modelos de ADH que
se enfocan mayoritaria o enteramene en la produccin del habla necesitan una
revisin substancial. Tal como en el caso de la disartria (ej. Darley et al. 1975,
Duffy 1995), en donde las condiciones bsicas no verbales y el control de los
movimientos define la anormalidad del habla, nosotros proponemos por otro
lado que ADH debe definirse en multiples niveles y los trastornos
fundamentales necesitan ser considerados a nivel de control motor no verbal.
Los problemas de control motor no verbales de ADH pueden abordarse a partir
de un numero de diferentes posiciones tericas. Por ejemplo, nuestro trabajo se
ha visto largamente guiado por teoras de programacin motora y, en
particular, los conceptos de programacin motora generalizada y los
parmetros que determinan los aspectos absolutos de los programas (ej.
Schmidt y Lee 1999). Los datos no verbales pueden tambin interpretarse
dentro de los modelos recientes de sistemas dinmicos (ej. Thelen y Smith
1994, Kelso 1995). En la discusin a que sigue, presentamos estos dos modelos
de control motor y propoenemos una visin mas amplia de ADH, que efatiza
tanto las dificultades del control verbal y no verbal.
Una Visin Mas Ampia De La Apraxia Del Habla Adquirida
Aunque las teoras mas recientes de ADH abordan los efectos de los trastornos
de los sistemas de control motor ccon varios grados de especificidad, estos no
explican los efectos de las acciones no verbales. Nosotros proponemos que,
con fin de inorporar los hallazgos de los tests no verbales, debemos
conceptualizar ADH como un desoren de control motor que tambin puede
impactar en las irregularidades y la asignacin de recursos atencionales para
llevar a cabo y adaptar las diferentes acciones (Clark y Robin 1998, Rogers y
Storkel 1999). Dependemos en posturas tericas tales como las presentadas
por Folkins y Bliebe (1990) y Saltzman 1986), que postulan que el sistema
motot no esta necesariamente organizado alrededor de presuntas unidades del
lenguaje o del habla. En lugar de eso, se asume que el sistema motor posee
una arquitectura cognitiva propia que es monitoreada y se activa, en parte por
el sistema linguistico.
Prononenos a partir de una base teorica y datos empricos, que ADH es un
desorden de ontrol motor que encuentra su origen en anomalas no verbales.
Cuando estas anomalas de control son tales que interfieren con la produccin
del habla, se genera un desorden fontico motor al que llamamos ADH. Desde
nuestro punto de vista, la cuestin que divide a cientficos y clnicos, es
generar un modelo que represente las anormalidades motoras subyacentes a
ADH. Luego de que esto se haya resuelto, se puede extender dicho modelo
para que incluya el habla. Las dos teoras opuestas de control motor tienen
poder explicativo en los que se refiere a entender los perfiles verbales y no

verbales que componen ADH (ej. Schmidt 1975, Schmidt y Lee 1999) y la teora
de los sistemas dinmicos (ej. Kelso 1995, Thelen & Smith 1994). el marco
teorico (Schmidt 1975, Schmidt and Lee 1999) ha sido uno de los enfoques
tericos mas influyentes en relacin al control motor y el aprendizaje y fue
desarrollado atraves del estudio de individuos normales aprendiendo por
primera vez el movimiento de las extremidades o realizacin actividades
complejas. De manera breve, esta teora supone que el apredizaje es resultado
de desarrollar y refinar la representacin de una accin que prescribe la
relacin entre como nos movemos y las demandas de una tarea especifica. Los
dos conceptos principles en este marco teorico son: programa motor
generalizado (PMG) y los parmetros. Los PMG contienen un cdigo abstracto
relacionado a la coordinacin de tiempo de las acciones y la fuerza relativa con
con que se llevan a cabo estas.
Por su parte los parmetros tratan de manera especifica como se llevar a
cabo un PMG en relacin al tiempo total que lleva realizar la accin, la fuerza
absoluta de las contraccione musculares, y los musculos o extremidades
utilizadas en dichos movimientos. Atraves de la manipulacin de los
parametros, se pueden llevar a cabo un sin numero de cciones, incluidas
acciones nuevas para el sujeto usando un mismo PMG. La combinacin de
estos dos conceptos sirve pata reducir la demanda de almacenamiento de las
representaciones necesarias para llevar a cabo acciones, y explicar las
caractersticas invariables presentes en la produccin de una accin. Al igual
que como sucede en la mayora de los campos de conocimiento, existe
confusin terminolgica cuando se aplica al rea de control motor.
Por ejemplo, en el modelo de Van de Merwe (1997) descrito previamente, el
termino plan motor parece corresponder directamente al concepto de PMG
de Schmidt y el trmino programa motor al concepto de parametros tambin
usado por Schmidt.
Tradicionalmente se ha definido ADH como un desorder de programacin
motora (ej. Darley et al. 1975). Dentro de este marco teorico, se considera que
los errores del habla son el resultado de la interrupcin de los progaarmas que
controlan la produccon del sonido. Existe un precedente histrico acerca del
uso de este marco teorico para explicar los trastornos del habla presentes en
ADH (ej. Mlcoch y Noll 1980, Kent y Rosenbenk 1983). Aun se esta lejos de
lograr una definicin acerca de como esta constituido un programa motor en la
produccin del habla (ej. Smith et al. 1995). Sin embargo, si se asumen que
hay PMG que hasta cierto punto necesitan ser parametizados para la
produccin del habla; entonces, tambin se puede asumir que ADH es un
quiebren la activacin y seleccin de PMG, en los requisitos de los parametros
para aquellos programas o en ambos. Lo que es mas importante, este modelo
tambin puede usarse para explicar los hallazgos acerca de los aspectos no

verbales en ADH. En concreto, Clark y Robin (1998, presentado anteriormente


en este documento) reportaron que los individuos con ADH eran incapaces de
ejecutar de manera precisa un patrn modelo de movimiento de mandibula y
parecan sacrificar a favor ya sea, ejecutar con mayor precisin un PMG o una
presicion de parametizacion o viceversa. Dentro de este modelo, a
continuacin, interpretamos los datos de seguimientos obtenidos. Los sujetos
normales fueron capaces de desarrollar de manera rpida un PMG con el fin de
llevar a cabo un seguimiento visuomotor de los patrones predecibles dentro de
la modalidad predictiva. Estos sujetos tambin fueron capaces de manipular el
parmetro temporar y adaptarlo para poder ejecutar de manera altamente
precisa el seguimiento de seales predecibles con frecuencias en aumento. Por
otro lado, los sujetos con ADH tuvieron dificultad tanto en desarrollar, y
tambin en implementar el PMG. Fueron tambin incpaces de manipular el
parmetro temporal para igualar la velocidad de movimiento dentro del cotexto
del test de seguiemiento visuomotor. El seguimiento de objetivos impreecibles
no permite el desarrollo de un PMG y el desempeo en estas condiciones se ve
afectado de igual manera tanto en individuos con un control motor intacto,
como en individuos con ADH.
Existe un punto de vista alternativo para abordar el control motor basado en
sistemas dinmicos (ej. Thelen & Smith 1994, Kelso 1995). En lugar de
depender en los conceptos de programas motorores y parametros, los
componentes del sistema dinamico sealan que las caracterticas invariantes
presentes en un movimiento se representan como estados atractores. En
relacin a las habilidades motoras, estos estados son patrones de accin que
surgen atraves de (a) la interaccion de las partes que componen un sistema y
la interaccion de estas partes con el ambiente externo, (b) restricciones
inherentes del mismo sistema, y (c) la disponibilidad de energa. En escencia,
cada vez que se ejecuta una accin, esta es el resultado de un proceso nuevo.
Algunos de los aspectos de la accin sern predecibles luego de la repeticin
constante de estaa accin. Ientras que otros sern reflejo de los aspectos
variables, flexibles y adaptativos que toman parte de acuerdo a los cambios
presentes en el estimulo de una accin determinada. A medida que se repita
un condicione, los patrones emergentes de comportamientos amentaran su
estabilidad y entraran en un estado atractor, y de este modo, la complejidad
del sistema aumentar ne complejidad.
La naturaleza de los sistemas
dinaamicos permite una gran plasticidas para adaptar y reoganizarse en
respuesta a las nuevas condiciones y aprender a ejecutra nuvas acciones.
Estos fenmenos han sido demostrados dentro el desarrollo humano a medida
que se aprenden nuevos comportamientos y se acen adaptaciones para
amoldarse a los cambios en los sistemas cognitivos y neuromuscular (Thelen &
Smith 1994). De igual modo, a medida que ocurren cambios en los sistemas
cognitivos y neuromuscular producto del envejecimiento o trastorno, ocurre un

quiebre en la estabilidad y los patrones de comportamiento se ven afectados o


perdidos.
Se puede considerar a los sonidos como propiedades emergentes, en la
produccin del habla en el adulto, los sonidos pueden representarse como
estados atractores con la meta conductual de lograr una compentenci
perceptual. Dentro de este modelo, se puede considerar ADH como un quiebre
en algunos aspectos de la formacin de estados atractores. Es posible que en
los individuos que presentan trastornos, el sistema no pueda auto organzarse y
de este modo, no es posible que se generen patrones de conducta. Por otro
lado, algunos de los estados pueden ser patolgicamente estables o infexibles
(Folkins 1985), de modo que el sistema permanece en un estado que ya no
resulta apropiado (ej. Perseveracion en un comportamiento, capacidad
reducida para manipular la velocidad del habla). Mas aun, el sistema puede
lograr un estado atractor pero ser demasiado sensible a las perturbaciones o a
la retroalimentacin, o puede tambin ser incapaz de adaptarse de manera
efectiva a dichas perturbaciones o retroalimentacin. La teora conjunta de
Kelso & Tuller (1981) acerca de ADH, esta basada en formulaciones previas de
la teroria de sistemas dinmicos dentro del campo de control motor del habla.
El planteamiento de la teora de los sistemas dinmicos aborda la informacin
no verbal descrita anteriormente. Los datos obtenidos por Clark y Robin (1998)
parecen involucrar un sistema que demuestra ya sea la reduccin de la
capacidad de adaptacin a la variacin de estimulos o a la sensibilidad a dichos
cambos, pero el paso de transicin desde la auto-organizacin a hacia un
estado atractor. La orformacion obtenida de los estudios de seguimiento
visuomotor (Hageman et al. 1993, 1994, Robin et al. presentados) sugieren
que, cuando un individuo con ADH hace seguimiento de seales predecibles, a
este se le dificulta lograr una estabilidad o mantenerla. Sin embargo, la
condicin de seguimeiento impredecible no permite generar un patrn de
comportamiento, y una vez mas, no hay iferencia de desempeo entre
individuos que presentan trastornos y los que no los presentan.
A pesar de estas teoras parecen ser demasiado especulativas, estas proveen
un marco teorico para la investigacin de aplicaiones clnicas en relacin a la
descripcin, diagnosis y tratamiento de los desordenes motores del habla.
Especificamente, presentamos tres casos clnicos que tienen directa relacin
entre el control motor verbal y no verbal en ADH. En primer lugar, es sabido
que hay individuos con ADH que se desenvuelven de buena manera dentro de
los exmenes rutinarios oral-motores, que incluyen actividades como hacer
sobresalir y retraer de manera alterna los labios superior e inferior. El punto en
que nosotros diferimos (vea Robin et al. 1997) es que la mayora de tests
motores no verbales usados clnicamente, estn demasiado alejados del habla
en si, de mode que solo permiten la deteccin de presencias severas de
aparaxia. GDado que incluso los pacientes con casos leves de ADH, se

desenvuelven de manera anormal durante el seguiento visuomotor descrito


anteriormente, este test parece ser una manera sensible de medir la practica
de las tareas oral-motoras no verbales. Considerando la situcion opuesta,
predecimos que cualquier individuo que se desenvuelva pobremente en los
test oral motores relativamente menos sensitivos, mostrara cierto grado de
ADH.
Una segundo asunto relaciona el desaroollo del los indicadores de diagnostivo
de ADH. Como es comn en la mayora de los desordenes del lenguaje y el
habla, se podr generar un diagnostigo preciso de ADH apartir de una gama
detallada y senible tanto de tests no verbales, y la naturaleza de la apraxia del
habla en tests relacionados al habla misma. A partir de nuestros datos
obtenidos en laboratorio (ej Hageman et al. 1994, Clark & Robin 1998, Robin et
al. presentado) resultan interesantes bajo esta luz. Aunque en primera
instancia, nuestros estudios acerca de la habilidad de seguimeinto visuomotor
han demostrado que cada individuo con ADH que se ha estudiando hasta la
fecha no presenta dificultad para hacer seguimiento de objetivos predecibles,
en opuesto de seguiento normal se seales impredecibles. Estos datos
conducen a la hiptesis de que el desempeo del seguimiento visuomotor es
un indicicados para el diagnostico de ADH. Si esta hiptesis resulta ser cierta,
entonces la presencia de seguimiento deficiente de objetivo pedecibles, sin
importar los problemas linguisticos o cognitivos (ej. afasia) servira de soporte
para el diagnostico de apraxia. Note que Shriberg et al. (1997bc) han sealado
que las anormalidades prosdicas pueden ser indicadores de diagnosticos para
la apraxia del habla progresiva. Sin embargo, al igual que muchos de los
modelos e ADH, este modelo falla en incorporar los hallazgos de la literatura
que aborda la apraxia infantil, y no onsidera el hecho de que las anormalidades
prosdicas se encuentran presentes a lo largo de todos los desordenenes
motores del habla, incluyendo las disartrias.
El ultimo aspecto clnico que ha impulsado nuestro trabajo acerca de ADH, es el
desarrollo de un punto de vista que sirva de modelo para su tratamiento.
Nuestros hallazgos a lo largo de un abanico de contextos experimetales, nos ha
llevado a considerar que el rea de control motor y aprendizaje (Schmidt y
Bjork 1992, Schmidt y Lee 1999) es un de las que entrega un modelo para el
tratamiento de los desordenes motores del habla. Acontinuacion revisamos
diversos puntos de ivsta para el tratamiento y presentamos algunos datos
preliminaers que apoya la aplicacin de principios especficos del aprendizaje
motriz (Schmidt & Lee 1999) desarrollados y probados en otros sistemas
motores
Tratamiento
Considerando los hallazgos derivados de los estudios de tests verbales y no
verbales descritos previamente, se puede desarrollar puntos de vista para el

tratamiento basados en teorias mas extensas del control motor y el


aprendizaje. Sorprendentemente hasta la fecha solo se ha publicado un puado
de estudio que exploran el tratamiento de ADH y la eficacia de estos
(Wambaugh and Doyle 1994). La mayora de estos estudios han propuesto
mtodos que suponen alterar la organizacin del sistema neuromotor, y de
este modo abordan las habilidades motoras del habla. Estos estudios se
enfocan en desarrollar planes o programas motores al volver a entrenar a los
sujetos en la produccin de aspectos espacio-temporales de los sonidos y las
secuencias de sonido. Muchos de estos estudios tamposo proveen una practica
para ejercitar estos planer motores re aprendidos de modo que no fcilitan la
retencin de estos aprendizajes a largo plazo, ni su implementacin en
contextos nuevos para el sujeto.. En el contexto del marco teorico de Van der
Merwe (1996), se puede representar ADH como un trastorno en uno o ms de
los siguientes procesos:
(a) La recuperacin de planes motores para phonos, (b) la organizacin
seuencial de los movientos de un fono o una serie de estos, (c) la adaptacin al
contexto fontico en forma de coarticulacin, (d) la coordinacin interarticular
,(e) monitoreo central al comprar con una representacin interna ya adquirida
del plan motor
Y, (f) delegar el plan motor al nivel de programacin motora para la
esecificacion de parametros de movimiento
. Aunque algunos de estos procesos pueden no estar sujetos
A intervencin, parece relevante determinar cuales de estos se ven afectados
por
determinada terapia individual.
En constraste directo con la literatura acerca del aprendizaje motor del habla,
numerosos estudios han consideraso el movimiento de extremidades en niis
normales y adultos. Muchos de estos estudios se basan en el marco teorico del
control motor y el aprendizaje (Schmidt 1975, Schmidt & Lee 1999). Al hacer
una revisin a esta literaura, parece ser que el desarrollo de acciones flexibles
y de mayor complejidad se ve influenciada por varios principios de aprendizaje
motor que ataen a la estructura de la practica y la naturaleza de la
retroalimentacin (vea Schmidt & Lee 1999 para una revisin mas extensa del
tema). Se presentan estos principios en ta tabla 1. El punto critico que puede
derivarse a partir de esta literatura es que, al entrenar las habilidades motoras,
el desempeo durante la practica no es un buen indicador de buen aprendizaje.
Schmidt y Bjork (1992) observaron que las condiciones presentes durante la
practica podran failitar la adquisicin de la habilidad, tal como se observo
durante la practicas misma. No obstante, estas mismas condiciones pudieran
interferir o reducir la retencin a largo plazo, asi tambin a la transferencia a
contextos nuevos y respues nuevas. Resulta obvio que la retencin no puede
ocurrir sin que haya antes una adquisicin, pero esta investigacin seala que

a retencin resulta ser el aspecto mas informativo acerca de la eficacia del


programa de entremiento.
Aunque estos hallazgos aun no se han sometido a pruebas rigurosas en el
sistema motor de habla, estos tienen gran implicancia en el tratamiento de
desordenes del habla derivados del aspecto motor tales como la disartria, y las
apraxias del habla progresivas. Es entendible esperar que los principios de
aprendizaje motor se apliquen de igual manera al sistema motor del habla. Se
han aplicado algunos principios especficos en multiples tratamientos para
ADH, tal como el realizar una gran cantidad de intentos cuando se estudia (ej.
Ubicacin Fonetica: Van Riper e Irwin 1958, Continuo de Ocho Etapas:
Rosenbek et al. 1973, Terapia de Entonacin Melodica: Sparks et al. 1974,
Prompts for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets [PROMPT]: Chumpelil
1984, Square et al. 1985, Phonetic Derivacion fontica y Aproximacion: vea
Square-Storer 1989, Terapia de Pares Minimos: ej. Hil 1978, Wambaugh et al.
1989). Ms an, varios programas fomentan el uso de practicas variadas y
aleatorias de varios objeticos con el fin de prevenir la perseveracion (ej. Teoria
de entonacin meldica:
Sparks et al. 1974, Terapia de Pares Minimos Hill
1978) y facilitar la retencin (Wambaugh et al. 1999). Sin embargo, se ha
reunido poca evidencia emprica para apoyar o refutar la aplicacin de este y
otros principios de aprendizaje motor en el tratamiento de los trastornos de
habla de ADH.
Este es tambin el caso de algunos programas de tratamiento que afirman
estar basados en lo motor y que de hecho poseeb prodecimientos que estn
en completo opuesto a los principios de aprendizaje motor.
Por ejemplo, aunque no se ha planteado de manera explicita, muchos
tratamientos Entregan gran cantidad de retroalimentacin de manera
inmediata que aporta informacin acerca de como fue realizada la accin (ej.
retroalimentacin de desempeo, vea tabla 1). Otros incluyen ensayos de las
practicas en donde se practican objetivos de habla uno a uno de manera
ordenada (ej. Darley et al. 1975. Finalmente, el enfoque de la mayora de los
estudios se ha puesto, en la adquisicin o desempeo de la retencin a corto
plazo durante el tratamiento, en lugar de en la retencin de estas habilidades
luego de terminado el tratamiento y la transferencia de los efectos del
tratamiento mismo (Wambaugh y Doyle 1994). Wambaugh and Doyle (1994)
revisaron 28 estudios acerca de la eficacia del tratamiento de ADH. De estos,
26 estudios trataban de la produccin de habla, en contraste con modalidades
de comunicacin alternativas, el enfoque estaba situado en el desempeo
durante la fase de tratamiento.
Solo ocho estudios trataron acerca de la retencin de las habilidads luego del
tratamiento
(Warren 1977, Simmons 1980, Lane y Samples 1981, Thompson y Young 1983,
LaPointe 1984, Square et al. 1985, Dworkin et al. 1988, Raymer y Thompson

1991), con cuatro de estos reportando resultados positivos. Seis estudios


trataron las transferencias a respuestas no tratadas (Thompson and Young
1983, LaPointe 1984, Square et al. 1986, Dworkin et al. 1988, Square-Storere y
Hayden 1989, Raymer y Thompson 1991, con solo
Un estudio reportando resultdos positivos (Square et al. 1986) y solo tres
estudos acrca de la transferencia limitada. Tres estudios probaron de manera
sistematica el estimulo sin tratar (Southwood 1987, Dworkin et al. 1988,
Raymer y Thompson 1991), solo con uno de ellos reportando resultados
positivos (Dworkin et al. 1988). Notablemente, cuatro de los once estudios que
trataba acerca de la retencin a largo plazo no utilizaron un diselo
experimental controlado (Lane y Samples 1981: Square et al. 1985, 1986,
Square-Storee y Hayden 1989) de modo que se debe tener cautela al momento
de interpretar los resultados de estos estudios. Los estudios de Square y
colegas (Square et al. 1985, 1986, Square-Storer y Hayden 1989) aplicaron el
mtodo PROMPT. Sin embargo, un posterior estudio reportado por Freed et al.,
en el que solo se considero un caso (1997) demostr efectos positivos de
retencin para PROMPT usando multiples puntos de referencia controlados a lo
largo de comportamientos. Este estudio no fue ideado para examinar la
transferencia entre las repuestas y los estimulos. De los diete estudios
restantes, la mayora utilizo actividades de practica con un gra numero de
intentos. Ninguno de las investigaciones estudio los efectos de la adquisicin
del aprendizaje motor, o trato las habilidades de retencin y la transferencia de
los efectos del tratamiento.
Apartir de la revisin de Wambaugh y Doyle (1994), Wambaugh et al. (1988) ha
publicado un estudio de la eficacio del tratamiento usando el punto de vista de
la terapia de pares minimos. Ellos utilizaron multiples puntos de referencia
entre los hablantes y los comportamientos usano el contraste de un par
minimo de fonemas (ej//-/s/) en cada fase del tratamiento. En sondeos
experimentales a lo largo de la fase de tratamiento, os tres sujetos
demostraron la retencin a corto plazo para todos o cada uno de los fonemas
objetivos en las palabras ejercitadas y demostraron transferencia en la
produccin de fonemas objetivo en palabras que no haban sido entrenadas.
Los comportamientos tratados que alcanzaron niveles estndar durante el
tratamiento demostraron haber sido retenidos en un test realizado seis
semanas luego del tratamiento, pero la transferencia de estos
comportamientos a respuestas a los estimulos de n y frases y oraciones no
entrenadas resulto ser limitada. Este protocolo de tratamiento incluyo la
prenetacion de comportamientos objetivos en bloques de can cantidad de
retroalimentacin. Es posible que la retencin puede haberse facilitado atraves
de la aplicacin de principos de parendizaje motor tales como, un volumen bajo
de retroalimetacion tardia o al entrenar varios contrastes de fonemas en
paralelo (Wambaugh et al. 1999, vea tabla 1).

Ballard et al. (1999a) presento el primero estudio para probar la influencia de


los principios de aprendizaje motro en el tratamiento de ADH. Aqu, ellos
examinaron los efectos de practicar las habilidades del habla de manera
aleatoria versus la practica en bloque ordenado en el contexto del Metodo de
ubucacion fontica (Van Riper e Irwin 1958). En este estudio preliminar, se
combinaron multiples puntos de referencia entre los sujetos y las condutas y
un diseo de tratamientos alternativos (McReynolds y Kearns 1983), con el fin
de estudiar dos sujetos con casos severos de ADH y apraxia oral y afasia al
mismo tiempo. Para un sujeto, las conductas objetivo fueron las silabas
consonante vocal (CV) y para el otro sujeto las palabras CVC. Ambos sujetos
demostraron un desempeo menos errtico durante la adquisicin de
conductas en orden aleatorio comparado con aquellas tratadas en condiciones
de bloque. Consistentemente con las predicciones, el desempeo de la
retencios fue mayor para los comportamientos entrenados mediante
condiciones aleatorias.
Ninguno de los sujetos demostr transferencia a respuestas sin entrenar. Sin
embargo, el primero sujeto transfiri los efectos del tratamiento a los estimulos
no entrenados (esto es, una pruba de sondeo), con la retencin de la
transferencia de los efectos post-tratamiento siendo mayores en aquellos
comportamientos entrenados en condiciones aleatorias. Auque estos estudios
representan datos preliminares, los resultados son positivos y garantizan la
continuidad de trabajos en esta materia.
Resumen y conclusiones.
En los ltimos aos se han hecho avances substanciales para entender la
naturaleza e los desordenes del habla de ADH. Estudios acsticos, cinemticos
y perceptuales del habla han decantado en definiciones mas refinidas acerca
de las caractersticas conductuales para su uso en diagnosticos diferenciales.
Se han propuesto nuevas expliaciones tericas que estn incustradas desntro
de los modelos de la produccin del habla y el lenguaje. El desarrollo y
aplicacion de mtodos para estudiar el control motor no verbal estn
entregando nuevos elementos de comprensin, que indican que el trastorno
del control motor de ADH es mas agudo que los que se esperaba. Hemos
provisto una vison mas amplia de ADH para incorporar estos datos y afirmar
que los deosdenes suponen un trastorno fundamental de la praxis en el
sistema articuatorio que afecta tanto a las tareas del habla como a las no
verbales.
Muchos de los desarrollos tericos y analticos en este campo aun no han sido
incorporados en los enfoques de tratamiento de ADH. Mas an, pocos estudios
han tomado ventaja de la gran cantidad de literatura que apoya el uso de
principios especficos para maximizar el parendizaje de las habilidades motoras

en otros sistemas. Ya es tiempo de volver a examinar ADH con el onjetivo en


mente de modificar los puntos de vista existentes en relacion a su tratamiento,
el desarrollo de nuevos puntos de vista, y para comparar de manera rigurosa la
eficacia de estas manipulaciones.
Las explicaciones tericas actuales proveen un marco teorico para la
preparacin de metas especificas de tratamiento y para examinar las
transferencias en relacion a las respuestas y los estimulos. Los programas de
tratamiento que se estn influenciados por anlisis motivados tericamente
por como el sistema motor aprende, deberan proveer un marco teorico mas
eficiente y efectivo para el tratamiento de desordenes del habla basados en lo
motor. Finalmente, los estudios adecuadamene controlados y motivados por
aspectos teoricos de la eficacia de los tratamientos, prometen estimular el
desarrollo de esas expliciones teorica y contribuir a entender este desorden
enigmtico.

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