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de
urbanizacin
que
acompao
la
revolucin
industrial.
En una sntesis de todo lo anterior podemos suponer que las caractersticas del
proceso sanitario aconsejan incentivos dbiles y coordinacin muy intensa en
sus formas organizativas. Por otra parte, para que un sistema sanitario
funcione de manera satisfactoria se precisa que quines asignan la mayor
parte de los recursos en el sector, fundamentalmente los clnicos con sus
decisiones diagnsticas y teraputicas, tengan el conocimiento y las ganas de
decidir de manera coste. El resultado implica situar la gestin clnica en el
centro del escenario y procurar una evolucin de la medicina cada vez ms
basada en la efectividad, orientada hacia el usuario y preocupada por el mejor
uso alternativo de los recursos de que dispone.
Actualmente estamos viviendo la transicin que lleva del cobrar por ser al
cobrar por hacer. Aunque este parezca menos insatisfactorio que el primero,
no constituye el objetivo final: hay que evolucionar hacia un mtodo de
cobrar en funcin de la efectividad y la calidad, acabando con la actual
paradoja de cuanto peor (se controla un enfermo crnico) mejor (mayores
ingresos hospitalarios se producen).
Creo que un aspecto importante que se debe tomar a consideracin antes que
cualquier otra accin, es una visin de conjunto, antes de plantearse quin
hace qu en una organizacin determinada, se conjugan dos novedades en los
ltimos setenta aos: la constatacin de variaciones aparentemente arbitrarias
en la prctica, la entronizacin del sentido comn en los programas.
Me presumo que todo lo anterior tiene que pasar crucialmente por lo que es la
buena gestin clnica, para cualquiera de sus profesiones, pasa por una
excelente base disciplinar y un largo aprendizaje. La gestin clnica ha de
desbordar, no obstante, los lmites de los centros, ya que: en primer lugar,
una parte importante de las decisiones que en ellos se adoptan producen
efectos perjudiciales o beneficiosos en otros centros; en segundo lugar,
y recprocamente, la efectividad en la actuacin de cualquier organizacin
viene condicionada por el comportamiento del resto de organizaciones
sanitarias a las que tambin acuden sus pacientes.
Cuando hay una fecha de terminacin de una poltica pblica (por ejemplo, una
sunset clause), las evaluaciones que se realizan despus de esta fecha se
denominan evaluaciones terminales o ex post1, en tanto que las que tienen
lugar despus del inicio de la implementacin pero antes de su conclusin son
evaluaciones intermedias, que suelen utilizarse para aportar elementos de
juicio a la hora de decidir sobre la continuacin de una poltica.
Dentro de la evaluacin y evidencia se ha ido enfatizando el diseo de polticas
pblicas con base en evidencias, lo cual se ha percibido como un impulso
renovado a la evaluacin como fuente de evidencia. Sin embargo, cabe
destacar que ni toda la evidencia surge de evaluaciones ni toda evaluacin
genera evidencias. Por otro lado, la evidencia no es la nica base sobre la cual
se disean polticas pblicas. El proceso de formulacin de polticas pblicas
es altamente complejo y si bien las evidencias sobre resultados son un insumo
importante, especialmente en algunas circunstancias, existen factores polticos
que tambin tienen una fuerte influencia en el proceso de diseo. La evaluacin
permite aprender de la experiencia extrayendo lecciones sobre lo que ha
funcionado bien y lo que ha fallado, y las razones de xitos y fracasos, propios
y ajenos.
Para la evaluacin se llevan a cabo criterios o consideraciones de varios
factores los cuales a veces se presentan como principios o criterios de la
evaluacin: la relevancia o pertinencia de lo que se evala, la eficacia o
efectividad y la eficiencia. A veces se incorporan tambin como criterios
explcitos la sostenibilidad de los resultados, el desarrollo institucional y la
coherencia de las polticas o programas o proyectos.
No obstante, dependiendo del contexto poltico, en algunos casos puede tener
sentido incorporar criterios adicionales como la equidad, cuya introduccin
permitira en la evaluacin tomar en cuenta cuestiones que sean consideradas
relevantes.
La eficacia, o efectividad es el grado en que se alcanzan los objetivos de una
intervencin. Como se mencion anteriormente, si los objetivos contemplan un
horizonte temporal que no se limita al corto plazo, el juicio acerca de la eficacia