UNIVERSIDAD DE LAS AMRICAS

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE KINESIOLOGIA

GUA DE APRENDIZAJE DE LA ASIGNATURA:

PRACTICA INTEGRADA I KIN 610

MANUAL DEL ESTUDIANTE

201620

GUA DE APRENDIZAJE:

ANAMNESIS, HISTORIA CLINICA

Resultados de aprendizaje:

Al finalizar el taller, los estudiantes sern capaces de:

Extraer informacin proporcionada por el propio paciente al profesional

kinesiologo durante una entrevista clnica

DEFINICION:
La anamnesis es la reunin de datos subjetivos, relativos a un paciente, que
comprenden antecedentes familiares y personales, signos y sntomas que experimenta
en sus disfunciones y enfermedades, experiencias y recuerdos que se usan para
analizar su situacin clnica.
La anamnesis es un historial que puede proporcionarnos informacin relevante para
diagnosticar posibles enfermedades
Adems la anamnesis es una parte de una adecuada evaluacin en las distintas reas
del quehacer sanitario que en conjunto con otros mtodos, como la exploracin fsica,
anlisis clnico.
HISTORIA CLINICA:
La conversacin con los pacientes, es una etapa fundamental para saber que les pasa
y saber porque asisten al kinesilogo. En caso de nios o personas con trastornos
mentales o de conciencia, siempre ser necesario recurrir a alguien que nos pueda
aportar informacin. De esta informacin se obtendr la historia clnica.

No existe un orden de como recoger la informacin, esta puede variar de una persona
a otra, el rea en que se desempee el kinesilogo y las condiciones del recinto
asistencial (no es lo mismo un hospital a una consulta).
El objetivo final, lo ms importante es captar lo que a la persona le ocurre, el contexto
y circunstancias que pueden ser relevantes en el caso clnico.
Existen partes que componen la historia clnica, las cuales se dividen en:
1.- Identificacin, datos personales del paciente.
2.- Problema principal o motivo de consulta.
3.- Anamnesis Prxima.
4.- Identificacin de Banderas Rojas y Amarillas.
5.- Anamnesis Remota.
6.- Revisin por sistemas.
1.- Identificacin y datos personales del paciente
Al registrar lo primero es anotar la fecha y, eventualmente, la hora.
En la Identificacin se precisa quien es la persona, siempre incluyendo nombre y edad.
Tambin puede ser importante incluir informacin, como: previsin, telfonos de
contacto, actividad o profesin, antecedentes familiares entre otros.
2.- Problema principal o motivo de consulta
En esta parte se menciona el motivo por el cual se consulta. Consiste en escribir de
forma resumida cual es la naturaleza de la disfuncin o problema. Por ejemplo: el
usuario es derivado a kinesiologa por un cuadro de disfuncin femoropatelar y refiere
dolor en la cara anterior de rodilla hace 5 das
3.- Anamnesis Prxima
Esta es tal vez una de las partes ms importantes de la historia clnica. En esta
seccin se busca saber que le ha pasado al paciente, es ideal mencionar de forma
ordenada los distintos sntomas que presenta la persona. A medida que el kinesilogo
(o alumno) sabe ms, investiga como los sntomas se relacionan entre ellos, por
ejemplo: Si el usuario tiene tos, se investiga tambin si presenta fiebre, expectoracin,
disnea, puntada de costado, etc.
Una vez obtenida la informacin, se deja constancia en la ficha clnica registrando los
datos obtenidos.
Se debe procurar que los datos incluidos en la anamnesis deben ser objetivos y no
prestarse a interpretaciones erradas. Nunca se deben mencionar diagnsticos que no

estn confirmados por el mdico, ya que esto puede facilitar conclusiones y

procedimientos errados.
4.- Banderas Rojas.
Para los profesionales sanitarios el uso del diagnstico diferencial debera ser algo
muy comn en la prctica diaria. El uso de un adecuado razonamiento clnico en
conjunto con un buen diagnstico diferencial evita errar en nuestro quehacer kinsico.
Segn Goodman y Snyder las banderas rojas son Signos y sntomas que nos alertan
de una posible o probable presencia de problemas mdicos graves, que pueden
causar incapacidad irreversible, errores o muerte si no se abordan adecuadamente
En el mbito kinsico esta definicin nos indica en caso de encontrar algo que no sea
de competencia kinesiolgica, debemos remitirlo para que lo investiguen.
El hecho que encontremos un sntoma que nos haga estar alerta, por si solo no dice
nada. Es cuando se combina con otros o cuando viendo al paciente en su totalidad
esto nos llama la atencin. Por ejemplo: dolor nocturno se tiene como seal de algo
malo, pero sin embargo un problema mecnico nos puede producir dolor nocturno, as
como por ejemplo un problema de compresin radicular. O bien por el contrario un
paciente con dolor lumbar, persona mayor de 50 aos, historia previa de cncer,
perdida inexplicable de peso y fracaso del tratamiento conservador, en este caso
tenemos muchas posibilidades de estar ante un problema secundario.
Es por esto que en toda historia clnica debemos incluir un apartado para este tem,
incluyendo preguntas como:
-

Cmo te encuentras de Salud?

Alguna historia de enfermedad importante, tipo cncer, diabetes, corazn

Alguna cada o accidente importante?

Medicamentos que ingiere.

Presencia de Fiebre, aumento de temperatura sin causa aparente

Cuando pensemos que estamos ante un problema grave, porque hemos detectado
una bandera roja, es importante que al derivarla, no solo se incluya en el informe,
correo u llamada telefnica, sino que adems hay que contextualizarla.
Por ello, ante todo lo que haya sido con un comienzo brusco
traumatismo violento, o con una presentacin escandalosa (p.ej.
generalizado y/o progresivo) y que empeore rpidamente, o
favorablemente a nuestro abordaje, debe hacernos sospechar,
sntomas son nuevos para el paciente.

o reciente, o tras
dficit neurolgico
que no responda
sobre todo si los

Por ejemplo, es raro que una persona de ms de 50 aos tenga su primer dolor de
cabeza en esa edad, por lo que hay que tenerlo presente. Pero si a esto se le aade
una historia de menos de 3 meses, con empeoramiento progresivo y se aaden
vmitos a la presentacin, seguramente estaremos ante un caso de metstasis o
tumor intracraneal.
Un patrn restrictivo no capsular de hombro, sin historia de traumatismo previo
tambin sera indicativo de problema grave. En caso de mastectomas, es bastante
comn y sera una complicacin del proceso, ms que la presencia de un problema
grave. Pero en este tipo de pacientes, tan comn en nuestros das, el hecho de haber
padecido cncer de mama supone un riesgo de reproduccin o metstasis incluso a
largo plazo (25 aos) y en el caso de mastectomas por esta razn, hasta 10 aos
despus se pueden dar metstasis. La necesidad de saber que sigue sus chequeos
con el mdico especialista, es obligatorio. En caso de dolor nuevo persistente con
historia previa de cncer de mama, debera alertarnos.
La columna torcica, tambin es objeto de alerta, ya que la metstasis por cncer de
prstata, pulmn, mama y rin en esa zona es habitual, as como que el 50% de los
tumores primarios de la columna son en esa regin.
Los peligros de las banderas rojas vienen determinadas por diversos motivos:
-

Los pacientes: que ante sntomas que puedan indicar un problema, como
bultos, ronquera u otros, lo consideren normal y no vayan a consultarlo.

Los profesionales, que lo pasen por alto o no lo busquen.

El desconocimiento de su existencia y relevancia.

Banderas Rojas que ms aparecen en la literatura

Prdida inexplicada de peso

Historia previa de cncer

Dolor nocturno

> 50 aos de edad

Trauma violento

Fiebre

Anestesia en silla de montar

Dificultad con la micronutricin

Abuso de medicacin intravenosa (drogadictos)

Dficit neurolgico generalizado y/o progresivo

Esteroides sistmicos

Hay presentaciones silenciosas que son relevantes, ya que en vez de dolor, dan otros
sntomas. Por ejemplo: Estreimiento (muy comn), pero si aadimos perdida
inexplicable de peso, quizs estemos ante un cncer de colon. Otro comn dentro del
mbito kinsico es la hinchazn unilateral de tobillo, con dolor de pecho y disnea nos
podra indicar la presencia de una embolia pulmonar.
5.- Anamnesis Remota
En este apartado se mencionan distintos antecedentes ordenados segn su
naturaleza. Se tienden a ordenar de la siguiente forma:
-

Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos).

Antecedentes ginecoobsttricos.

Hbitos.

Antecedentes sobre uso de medicamentos.

Alergias.

Antecedentes sociales, personales y emocionales.

Antecedentes familiares.

Inmunizaciones.

Revisin por sistemas.

Antecedentes mrbidos: incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el

paciente ha tenido a lo largo de su vida. Se indican aquellas patologas ms
importantes.
Antecedentes Ginecoobsttricos: en las mujeres se debe precisar la edad de la
primera menstruacin. Lo habitual es que ocurra entre los 11 y los 15 aos. La edad
que dejo de menstruar. Ocurre entre los 45 y 55 aos, pero ms frecuentemente cerca
de los 50 aos. Tambin es necesario precisar el uso de anticonceptivos orales y
caractersticas de las menstruaciones (alteraciones hormonales, problemas en el
desarrollo, deterioros orgnicos, etc). Es relevante el nmero de embarazos y la forma
como ocurrieron si fue por cesrea o parto vaginal (posibilidades de trastornos gnito

urinarios, disfunciones en suelo plvico, cicatrices, inestabilidad sacro iliaca, factores

que pudieran caracterizar o desencadenar disfunciones).
Hbitos.
Entre los hbitos que se investigan destacan:

El hbito de fumar (tabaquismo).

Ingesta de bebidas alcohlicas.

Tipo de alimentacin. En algunas personas es ms importante de precisar; por

ejemplo, en obesos, diabticos, personas con dislipidemias o que han bajado
mucho de peso (Banderas Rojas).

Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocana, etc.

Medicamentos.
Es importante identificar qu medicamentos est tomando el paciente y en qu
cantidad. En algunos casos, tambin se deben indicar los frmacos que el paciente
recibi en los das o semanas anteriores.
Los alumnos, al principio, desconocen la composicin y caractersticas de los
medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar
libros que entregan esta informacin (por ejemplo: Vademcum de medicamentos).
Se debe precisar:

el nombre genrico y su concentracin (el nombre de la droga misma).

el nombre con el que el frmaco se comercializa (nombre de fantasa).

la forma de administracin (oral, intramuscular, endovenosa).

la frecuencia (por ejemplo, cada 6 8 12 horas).

Alergias.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias
para la persona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se
desencadenan las respuestas alrgicas, hay varios que se deben investigar:
1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas,
fenitona, carbamazepina, medios de contraste usados en radiologa, etc.
2 Sustancias que estn en el ambiente. Es el caso de plenes, pastos, ambientes
hmedos cargados de antgenos de hongos, polvo de caros, contaminacin del aire
con productos qumicos, etc. Las personas con rinitis alrgicas y asma tienden a
reaccionar a estos estmulos.
Antecedentes sociales y personales.
En esta seccin se investigan aspectos personales del paciente que permitan
conocerlo mejor. La intencin es evaluar y comprender cmo su enfermedad lo afecta

y qu ayuda podra llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su

previsin, de sus relaciones interpersonales.
Informacin que podra haber ido junto a la Identificacin del Paciente, se puede
traspasar a esta seccin. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive.
Otras informaciones, que segn el caso se pueden incluir, son: composicin familiar,
tipo de casa habitacin, disponibilidad de agua potable, presencia de animales
domsticos, nivel de educacin, actividad laboral o profesin, previsin o seguro de
salud, etc.
Toda esta informacin servir para conocer mejor al paciente como persona; saber con
qu recursos cuenta para enfrentar su enfermedad, cul es el grado de apoyo familiar;
su situacin laboral, previsional y social.
Antecedentes familiares.
En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado
familiares cercanos por la posibilidad que sean heredables. Entre estas enfermedades,
destacan: hipertensin arterial, diabetes mellitus, alteraciones de los lpidos en la
sangre (dislipidemias), antecedentes de enfermedades coronarias, cnceres de
distinto tipo (ej.: mama, colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma,
trastornos psiquitricos (ej.: depresin, enfermedad bipolar), enfermedades genticas,
gota, hemofilia, etc.
Inmunizaciones.
Segn el cuadro clnico que presente el paciente puede ser importante sealar las
inmunizaciones que el usuario ha recibido.
Los adultos podran recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B,
neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetnico.
En nios habitualmente se sigue un programa de vacunacin mediante el cual se
protege contra sarampin, coqueluche, ttanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis,
parotiditis, rubola, neumococos, y eventualmente hepatitis A y B.
5) Revisin por sistemas.
A pesar de toda la informacin que se ha recogido en la anamnesis y los
antecedentes, conviene tener algn mtodo para evitar que se escape algo
importante. Una breve revisin por los sistemas que todava no se han explorado da
ms seguridad que la informacin est completa.
Esta revisin no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales
problemas ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen
sntomas que resultan ser importantes y que todava no haban sido explorados, es
posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la
anamnesis.
En esta revisin por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencion en la
anamnesis, sino que se mencionan slo algunos sntomas o manifestaciones que
estn presente pero que tienen un papel menos importante. La extensin de esta
seccin debe ser breve.

Una forma de ordenar esta revisin es por sistemas y en cada uno de ellos se
investigan manifestaciones que podran darse:

Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito,

trnsito intestinal, sudoracin nocturna, insomnio, angustia.

Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, puntada de

costado, obstruccin bronquial.

Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica

nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial.

Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos, disfagia, pirosis,

diarrea, constipacin.

Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria,

nicturia, dolor al orinar, hematuria, dolor en fosas lumbares. -Sistema
endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o al calor, temblor fino,
polidefecacin, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.

Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de coordinacin, paresias,

parestesias.

Adems de revisar estos sistemas, es conveniente investigar otras manifestaciones:

hemorragias, dolores en otros sitios, compromiso de la visin o de la audicin, lesiones
en la piel, etctera.
Al escribir la ficha, no conviene que esta Revisin por Sistemas resulte muy larga. Es
posible que en un comienzo, se exija a los alumnos un relato ms detallado para que
desarrollen el hbito de hacer una historia completa, pero en la medida que ganen
experiencia, y con el acuerdo de su tutor, podrn mencionar slo lo ms importante.
Adems de la anamnesis, el profesional de la salud puede recabar informacin
mediante otros mtodos, como la exploracin fsica o examen fsico, y anlisis clnico.