Suely Mayumi Motonaga Onofri PDF

UNIVERSIDADE DE SO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRO PRETO
SUELY MAYUMI MOTONAGA ONOFRI
Correlao entre sensibilidade larngea e

penetrao/aspirao traqueal em disfagia
orofarngea ps-acidente vascular enceflico
RIBEIRO PRETO
2013
SUELY MAYUMI MOTONAGA ONOFRI
Correlao entre sensibilidade larngea e

penetrao/aspirao traqueal em disfagia
orofarngea ps-acidente vascular enceflico
Tese apresentada Faculdade de Medicina

de Ribeiro Preto da Universidade de So
Paulo para obteno do Ttulo de Doutor em
Cincias Mdicas.
rea de Concentrao: Morfofisiologia de
Estruturas Faciais.
Orientador: Prof. Dr. Roberto Oliveira Dantas
RIBEIRO PRETO
2013
AUTORIZO A REPRODUO E DIVULGAO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO,

POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRNICO, PARA FINS DE ESTUDO E
PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
FICHA CATALOGRFICA
Onofri, Suely Mayumi Motonaga

Correlao entre sensibilidade larngea e penetrao/aspirao
traqueal em disfagia orofarngea ps-acidente vascular enceflico.
Ribeiro Preto, 2013.
87p.: il.; 30 cm
Tese de Doutorado, apresentada Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto/USP. rea de Concentrao: Morfofisiologia de
Estruturas Faciais.
Orientador: Dantas, Roberto Oliveira.
1. Acidente vascular enceflico, 2. Transtornos da deglutio, 3.
Endoscopia
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Roberto Oliveira Dantas, meu orientador, que

durante esses anos me ensinou, apoiou e acreditou no trabalho
desenvolvido, pesquisador que admiro muito;
Aos docentes e funcionrios do Departamento de Fonoaudiologia
da UNESP/Marlia, especialmente as fonoaudilogas Roberta
Gonalves da Silva e Eliana Maria Gradim Fabron, pelo apoio e
contribuio do conhecimento cientfico;
fonoaudiloga
Paula
Cristina
Cola,
que
participou
incansavelmente da coleta de dados e anlise dos resultados;
s fonoaudilogas Gisele Hordani Migliaccio, Cludia Granja
Bentim e Flvia Fernandes Lanziani, pela prontido e pelos
encaminhamentos dos pacientes que fizeram parte desta pesquisa;
Larissa Cristina Berti, fonoaudiloga e docente do Curso de
Fonoaudiologia da UNESP/Marlia, pela amizade, pelos
ensinamentos e pela anlise estatstica;
Fernanda Ferreira de Carvalho Bossay, bibliotecria da
UNESP/Marlia, pela disposio e competncia no auxlio e busca
das referncias bibliogrficas;
lide Maria Fres Borges, pela reviso e sugestes na redao
deste trabalho;
Ao Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e
Cirurgia de Cabea e Pescoo, em especial Maria Ceclia Onofre,
que sempre me ajudou com carinho;
minha famlia, meus pais e irmos que sempre me apoiam
distncia e, em destaque, ao meu marido Vencio e meu filho
Fabrcio, que compreenderam a minha ausncia em vrios
momentos, sempre com pacincia, incentivo, carinho e amor.
RESUMO
Resumo
Motonaga-Onofri, SM. Correlao entre sensibilidade larngea e

penetrao/aspirao traqueal em disfagia orofarngea ps-acidente
vascular enceflico. 87f. Tese (Doutorado) da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto-USP. Ribeiro Preto-SP, 2013.
A disfagia orofarngea pode ter diversas etiologias. Dentre as doenas
neurolgicas no adulto, o acidente vascular enceflico (AVE) a causa mais
comum dos distrbios da deglutio. Vrios mtodos so utilizados para o
diagnstico da disfagia orofarngea. Ressalta-se que o exame da
nasofibroscopia da deglutio, alm de determinar sua presena e gravidade,
informa sobre as condies da sensibilidade na laringe. A integridade da
sensibilidade na laringe um elemento fundamental para o desenvolvimento de
uma deglutio segura, isto , sem riscos de complicaes pulmonares. Este
estudo tem o objetivo de correlacionar a presena ou ausncia da sensibilidade
larngea com os achados da nasofibroscopia da deglutio (escape precoce,
resduos em faringe, penetrao larngea e aspirao traqueal) na oferta de
trs consistncias alimentares (pastosa, lquida engrossada e lquida). Foi
realizado um estudo clnico transversal com 98 indivduos adultos ps-AVE
isqumico, com mdia de 68,1 anos de idade, e tempo de leso do AVE com
mdia de 22,6 meses. Todos os indivduos realizaram a nasofibroscopia da
deglutio e foram submetidos avaliao da sensibilidade, por meio de toque,
com a extremidade do endoscpio na regio das aritenoides e pregas
ariepiglticas. Aps a avaliao da sensibilidade, foram oferecidas trs
consistncias alimentares coradas em azul e avaliados os parmetros do
exame, como: escape precoce, resduos em faringe, penetrao larngea e
aspirao traqueal. Para o estudo da correlao entre os achados
endoscpicos e a presena ou ausncia da sensibilidade larngea, foi aplicado
o coeficiente de correlao linear de Spearman. Dos resultados obtidos, podese afirmar que houve correlao negativa e estatisticamente significativa entre
os parmetros de resduos na faringe, penetrao larngea e aspirao traqueal
e a sensibilidade da laringe, com todas as consistncias testadas. Na ausncia
da sensibilidade larngea, os achados de resduos em faringe, penetrao e
aspirao traqueal foram mais frequentes. No se observou resultado
estatisticamente significativo para a presena de escape precoce e
sensibilidade na laringe. A sensibilidade na mucosa da faringe e laringe um
elemento imprescindvel para uma deglutio segura, pois sua deficincia,
associada atividade motora alterada, pode causar disfagia neurognica nos
indivduos ps-AVE.
Palavras-chave: acidente vascular enceflico, transtornos da deglutio,
endoscopia.
ABSTRACT
Abstract
Motonaga-Onofri, SM. Correlation between laryngeal sensitivity and

penetration/tracheal aspiration in oropharyngeal dysphagia after stroke.
87f. Thesis (Doctoral). Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP. Ribeiro
Preto-SP, 2013.
Many diseases cause oropharyngeal dysphagia. Stroke is the most common
neurological disorder in adults associated with deglutition disorders. Various
methods are used for the diagnosis of dysphagia and the fiberoptic endoscopic
evaluation of swallowing can determine presence, severity of dysphagia and the
laryngeal sensitivity. The presence of laryngeal sensitivity is very important in
developing safe swallowing, that is without risk of pulmonary complications. The
objective of this study was to correlate the presence or absence of laryngeal
sensitivity with the findings of the fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing
(premature spillage, residues in the pharynx, laryngeal penetration and tracheal
aspiration) in the three food consistencies (puree, thickened liquid and liquid). A
cross-sectional clinical study was performed with 98 post-stroke and ischemic
adult individuals, with mean age 68.1 years and average time since injury of
22.6 months. All underwent the fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing
and evaluated the laryngeal sensitivity through touch with the tip of the
endoscope in the arytenoids and aryepiglottic folds. The parameters premature
spillage, residues in the pharynx, laryngeal penetration and tracheal aspiration
were evaluated using three food consistencies and dyed with blue color. The
linear correlation coefficient of Spearman was applied to study the correlation
between endoscopic findings and the presence/absence of the laryngeal
sensitivity. From our results we can affirm that there was a statistically
significant and negative correlation between the parameters of pharyngeal
residue, laryngeal penetration and tracheal aspiration and the laryngeal
sensitivity, with all consistencies. The absence of the laryngeal sensitivity
determines the findings of pharyngeal residue, penetration and traqueal
aspiration. There was no statistically significant result for the presence of
premature spillage and the laryngeal sensitivity. This sensory stimulus, in the
mucosa of the pharynx and larynx, is an essential element for safe swallowing,
and its deficiency associated with altered motor activity can cause neurogenic
dysphagia in post-stroke individuals.
Keywords: deglutition disorders, stroke, fiberoptic endoscopic evaluation of
swallowing
LISTA DE TABELAS
Lista de Tabelas
Tabela 1:
Escala de penetrao - aspirao ................................................30
Tabela 2:
Teste de Kappa e grau de concordncia......................................45
Tabela 3:
Distribuio da sensibilidade larngea ..........................................48
Tabela 4: Distribuio das consistncias alimentares oferecida aos

indivduos ....................................................................................48
Tabela 5:
Correlao entre sensibilidade larngea e achados

endoscpicos na consistncia pastosa (n= 91) ............................49
Tabela 6:

endoscpicos na consistncia lquida engrossada (n= 86) ..........50
Tabela 7:

endoscpicos na consistncia lquida (n= 81) ..............................51
LISTA DE ABREVIATURAS
Lista de Abreviaturas
AVE:
Acidente vascular enceflico
D:
Direito
DPOC:
Doena pulmonar obstrutiva crnica
E:
Esquerdo
FEES:
Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing
FEESST:
Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing with sensory testing
FDA:
Food and Drug Administration
mL:
Mililitros
NLI:
Nervo larngeo inferior
NLS:
Nervo larngeo superior
PPVV:
Pregas vocais
PV:
Prega vocal
SNC:
Sistema nervoso central
SNG:
Sonda nasogstrica
VFC:
Videofluoroscopia
VO:
Via oral
SUMRIO
1- INTRODUO.................................................................................................. 13
1.1. Deglutio ............................................................................................................14
1.2. Acidente vascular enceflico (AVE) e disfagia orofarngea .................................19
1.3. Avaliao da disfagia - nasofibroscopia da deglutio ........................................24
1.4. Avaliao da Sensibilidade - nasofibroscopia da deglutio ...............................30
2- OBJETIVOS ..................................................................................................... 37
3- CASUSTICA E MTODOS.............................................................................. 39
3.1. Tipo de Estudo.....................................................................................................40
3.2. Casustica ............................................................................................................40
3.3. Mtodo.................................................................................................................41
3.3.1. Avaliao estrutural e funcional ................................................................42
3.3.2. Avaliao dinmica da deglutio.............................................................43
3.4. Anlise estatstica ................................................................................................44
4- RESULTADOS ................................................................................................. 46
4.1. Quanto aos achados estruturais e funcionais ......................................................47
4.2. Quanto aos achados da dinmica da deglutio .................................................48
5- DISCUSSO..................................................................................................... 52
6- CONCLUSES................................................................................................. 65
7- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................ 67
8- ANEXOS........................................................................................................... 84
ANEXO DE PUBLICAO
1- INTRODUO
Introduo
14
1.1. Deglutio
A deglutio um processo fisiolgico que transporta a saliva ou o

alimento da boca ao estmago, e executado por um complexo sistema
neuromuscular, que atua de forma coordenada e sequencial (Miller, 1986;
Dodds, 1989).
Classicamente, a fisiologia da deglutio est dividida em quatro fases:
fase oral preparatria, oral propriamente dita, farngea e esofgica. A fase oral
preparatria e parte da fase oral propriamente dita so voluntrias, enquanto as
demais so involuntrias (Dodds, 1989; Kahrilas, 1994; Miller et al., 1997;
Perlman; Christensen, 1997; Logemann, 1998; Cook; Kahrilas, 1999;
Marchesan, 2003; Jotz; Dornelles, 2009; Macedo Filho; Gomes, 2011).
Na fase oral preparatria, o alimento manipulado na boca e mastigado
quando necessrio. Durante essa fase, os lbios, as bochechas e a lngua
devem manter o alimento dentro da cavidade oral, prevenindo o escape
anterior (atravs dos lbios) ou o escape posterior ou precoce (sobre a base da
lngua). A lngua forma o bolo alimentar e o posiciona contra o palato duro,
deixando-o pronto para ser transportado para a orofaringe (Logemann, 1998;
Cook; Kahrilas, 1999; Daniels; Huckabee, 2008; Jotz; Dornelles, 2009).
A fase oral propriamente dita inicia-se quando o bolo alimentar
ultrapassa os pilares amigdalianos, isto , ocorre transferncia do bolo da
cavidade oral para a orofaringe, em virtude do movimento da lngua em direo
posterior. Quando o bolo levado para a faringe, o palato mole deve se fechar
para que no ocorra o refluxo do alimento para a nasofaringe ou nariz. Os
msculos envolvidos neste mecanismo so o levantador do vu palatino, o
tensor do vu palatino e o palatofarngeo (Dodds, 1989; Logemann, 1998;
Marchesan, 2003; Daniels; Huckabee, 2008; Jotz; Dornelles, 2009).
Vrios eventos ocorrem numa sucesso rpida e coordenada durante a
fase farngea. O palato mole se eleva para vedar a nasofaringe, a laringe
elevada anteriormente e ocorre o fechamento das pregas vocais (PPVV), das
pregas vestibulares e da cobertura do vestbulo larngeo pela epiglote. Neste
Introduo
15
momento, o bolo alimentar dividido em duas partes e flui ao redor da epiglote

para dentro dos recessos piriformes (Marchesan, 2003). A musculatura
constritora da faringe contrai-se de forma sequencial no sentido crniocaudal,
impulsionando o bolo alimentar em direo ao esfago, at encontrar a
transio faringoesofgica (Dodds, 1989; Bass, 1997; Jotz; Dornelles, 2009).
Em relao proteo da laringe, durante a deglutio, primeiramente
ocorrem os movimentos de aduo e extenso das cartilagens aritenideas em
direo epiglote, antes da sua descida sobre o vestbulo larngeo, e o
movimento das aritenoides precede a elevao larngea (van Daele et al.,
2005; Abe; Tsubahara, 2011).
A fase esofgica inicia-se com o alimento na regio da transio
faringoesofgica. Aps a passagem do bolo pelo esfncter esofgico superior, a
laringe retorna para sua posio normal, o tnus da musculatura do esfncter
aumenta para impedir a regurgitao e a aerofagia. No transporte do bolo
alimentar pelo esfago, com a peristalse no sentido craniocaudal, h o
relaxamento do esfncter esofgico inferior, permitindo a passagem do alimento
para o estmago (Dodds, 1989; Macedo Filho; Gomes, 2011).
Leopold e Kagel (1997) propuseram mudanas no paradigma da
deglutio, sugerindo uma quinta fase, a chamada fase pr-oral ou
antecipatria, em que as qualidades visuais e olfativas dos alimentos podem
promover a salivao, que mecanicamente auxilia na preparao do bolo, na
transferncia e no transporte. Alguns fatores podem influenci-la, tais como:
fome, grau de saciedade, aspectos do alimento (sabor, textura, temperatura,
aspecto visual e olfativo), ambiente alimentar, estado emocional, influncias
sociais, utilizao de utenslio, coordenao mo-boca, posturas cervicais,
entre outros.
Uma extensa reviso na literatura, realizada por Steele e Miller (2010),
descreve a relao entre as vias sensoriais aferentes e os mecanismos de
deglutio. Nas diferentes fases da deglutio, esses estmulos sensoriais so
detectados pelos nervos trigmeo (V), glossofarngeo (IX), ramo interno do
nervo larngeo superior (NLS) e outros ramos do nervo vago (X).
16
Introduo
Durante
fase
oral,
os
impulsos
aferentes
so
conduzidos,
predominantemente, pelas fibras dos ramos mandibulares e maxilares do nervo

trigmeo (V) at o seu ncleo sensorial. O sistema nervoso central (SNC) usa
as informaes sensoriais da cavidade oral para estabelecer a atividade motora
da lngua, adaptando sua forma e presso para enviar o bolo alimentar para a
faringe. Outro estmulo sensorial o paladar, informao que enviada pelo
nervo corda do tmpano, ramo do nervo facial (VII), com sinapse na regio do
ncleo do trato solitrio. Segundo Hamdy et al. (1999), a percepo do paladar,
independentemente do sabor, estimula de quatro a cinco regies do crtex, que
incluem a nsula e o crtex sensorial primrio.
Na faringe e laringe h uma rica rede de terminaes nervosas
sensoriais. A regio mais inervada com esses receptores sensoriais est
localizada na regio supragltica, prxima s cartilagens aritenideas (Steele;
Miller, 2010). Os receptores sensoriais so de vital importncia na proteo das
vias areas e desencadeiam o reflexo gltico de aduo durante a deglutio,
na tosse e no vmito. (Sanders; Mu, 1998).
H dois tipos de receptores larngeos: os mecanorreceptores e os
quimiorreceptores. Os mecanorreceptores (ttil) esto distribudos em duas
regies: na superfcie da mucosa e em outras que so profundas, localizadas
nas articulaes e nos msculos da laringe. Os quimiorreceptores (qumico)
esto localizados na superfcie larngea da epiglote e apresentam morfologia
semelhante aos botes gustativos na lngua (Bradley, 2000).
A sensibilidade da faringe e laringe mediada pelo nervo vago, que se
ramifica em outros dois nervos: o NLS e o nervo larngeo recorrente ou inferior
(NLI) (Aviv, 2000a; Leo et al., 2006).
O NLS origina-se na extremidade do gnglio inferior (plexiforme) do
vago, no espao retroestilideo. Dirige-se para baixo e para frente, junto face
lateral da faringe, sob o msculo estilofarngeo. Faz uma curva cncava
adiante e acima, aproximando-se das vizinhanas do corno maior do osso
hioide, onde se divide em dois ramos: o interno e o externo (Droulias et al.,
1976; Kambic et al., 1984; Stephens et al., 1999).
Introduo
17
O ramo interno do NLS perfura a membrana tireohiidea na sua poro

posterior e, em alguns casos, atravessa um forame tireideo, na face psterosuperior da lmina tireidea uni ou bilateral. Ramifica-se no recesso piriforme,
originando vrios ramos: (a) os anteriores para a regio epigltica, que podem
alcanar a base da lngua e anastomosar-se com o nervo glossofarngeo; (b)
os posteriores para a regio supragltica da mucosa larngea, que passam sob
a mucosa farngea, por trs dos msculos interaritenideos; (c) ramo
comunicante ou asa de Galeno: um destes ramos posteriores se anastomosa
com um ramo do nervo larngeo recorrente homolateral formando o terceiro
ramo (Sanders et al., 1993; Aviv, 2000a; Leo et al., 2006).
O ramo interno do NLS o responsvel pela sensibilidade da regio
supragltica at o nvel da face superior das PPVV, e o ramo externo desce
junto ao msculo constritor inferior; na parte baixa da laringe se curva para
diante, passa lateralmente ao msculo cricotireideo e atravessa a membrana
cricotireidea. Seus ramos terminais distribuem-se na mucosa subgltica, e
responsvel pela sensibilidade desta regio. responsvel pela inervao
eferente do msculo cricotireideo, que tensiona e aproxima as PPVV, e,
atravs do ramo comunicante entre o ramo externo e o nervo larngeo
recorrente, tambm responsvel por parte da inervao motora do msculo
tireoaritenideo (Sanders et al., 1993; Aviv, 2000a; Tiago et al., 2002; Leo et
al., 2006; Zarzur, 2011).
Estudos do NLS em cadveres humanos demonstraram que, com o
aumento da idade, h diminuio de fibras mielnicas e do dimetro dos
axnios. Esses achados podem ser correlacionados com as disfunes
sensrio-motoras no trato areo-digestivo, comumente, encontradas em idosos
(Mortelliti et al., 1990; Tiago et al., 2002).
Jafari et al. (2003) anestesiaram o ramo interno do NLS com
bupivacana, em indivduos saudveis, e observaram alteraes no padro de
deglutio, com maior frequncia de penetrao e aspirao traqueal.
Sabe-se que a fase farngea da deglutio desencadeada por
estmulos sensoriais. Essas informaes percorrem, pela via aferente, at as
Introduo
18
regies do tronco cerebral, rea subcortical e rea cortical, e desencadeia uma

sequncia de atividades musculares altamente coordenadas (Steele; Miller,
2010). o mecanismo reflexo mais complexo eliciado pelo SNC (Bastian;
Riggs, 1999).
H algumas dcadas, pesquisas sobre a fisiologia da deglutio se
limitavam a mecanismos do tronco cerebral, mas atualmente, com o advento
de tecnologias como exames de neuroimagem, estudos sugerem que ocorra
participao ativa de outras reas cerebrais (Michou; Hamdy, 2009).
Na avaliao por ressonncia magntica funcional, os indivduos
normais, durante a deglutio, apresentaram ativao das reas do crtex
motor primrio (giro pr-central da rea 4 de Brodmann) seguida do crtex
sensorial primrio (giro ps-central, crtex somatossensorial das reas 3, 2 e 1
de Brodmann). Outras reas de ativao tambm foram estabelecidas como a
nsula e o giro cingulado anterior (Hamdy et al., 2000; Kern et al., 2001;
Humbert; Robbins, 2007).
O centro da deglutio inclui regies especficas do crtex e de duas
reas do tronco cerebral, o ncleo do trato solitrio e o ncleo ambguo (Miller,
1993). Em ambos os lados do tronco cerebral, os neurnios adjacentes
formao reticular tambm esto envolvidos. Entre as vias centrais e o centro
da deglutio, no tronco cerebral, ocorrem sinapses que controlam o vmito e a
respirao, que devem ser bem coordenados. Em geral, as regies corticais e
subcorticais so vias importantes para a iniciao voluntria da deglutio,
enquanto o tronco cerebral responsvel pelas fases involuntrias, farngea e
esofgica da deglutio (Miller, 1993; Miller et al., 1997; Douglas; Douglas,
2004; Estrela et al., 2009).
Segundo Lang (2009), o ncleo do trigmeo e a formao reticular
contm, provavelmente, os padres de gerao do circuito neural da fase oral,
enquanto o ncleo do trato solitrio contm o padro de gerao neural da fase
farngea e da esofgica. Os ncleos ambguo e dorsal motor contm os
neurnios motores das fases farngea e esofgica.
19
Introduo
Os
axnios
aferentes
sensitivos
dos
nervos
trigmeo,
facial,
glossofarngeo e vago apresentam sinapses com corpos neuronais no ncleo

do trato solitrio (regio dorsal) que, aps excitao sensitiva, organiza a
resposta da deglutio. Na regio ventral ou ncleo ambguo esto os
neurnios de associao com os ncleos motores dos diversos nervos
cranianos, como o hipoglosso, trigmeo, vago, glossofarngeo, facial, acessrio
e os nervos espinhais cervicais. Adicionalmente ao influxo sensitivo de origem
perifrica, h influxos provindos do crtex cerebral que interferem diretamente
na regio ventral, portanto leses corticais e subcorticais podem alterar os
padres de normalidade da deglutio (Douglas; Douglas, 2004; Estrela et al.,
2009; Leopold; Daniels, 2010).
No perodo entre 2007 a 2009, houve aumento significativo de estudos
sobre a neurofisiologia e o envolvimento de reas corticais. As futuras
pesquisas podero fornecer evidncias sobre a neuroplasticidade em reas de
representao cortical da deglutio e, consequentemente, sua aplicabilidade
clnica (Michou; Hamdy, 2009; Malandraki et al., 2010).
1.2. Acidente vascular enceflico (AVE) e disfagia orofarngea
A disfagia caracterizada pela dificuldade da passagem do alimento da

boca ao estmago. Essa anormalidade pode envolver as fases oral, farngea
ou esofgica da deglutio e resulta de alteraes estruturais ou disfunes
neuromusculares (Groher, 1997; Logemann, 1998; Murry et al., 1999).
Segundo Martino et al. (2005), a disfagia definida como qualquer prejuzo na
eficincia e segurana da deglutio, incluindo desde um atraso no tempo e na
srie dos movimentos at a franca aspirao de alimentos ou lquidos. uma
condio que resulta na interrupo do prazer da alimentao e at na
manuteno da nutrio e hidratao. um sintoma de uma doena de base,
que pode ser congnita ou adquirida, de origem neurognica ou mecnica, de
instalao e evoluo aguda ou crnica. Pode ser secundria ao uso de
Introduo
20
medicamentos, associada s doenas psiquitricas, idade ou fatores

iatrognicos (Groher, 1997; Logemann, 1998; Murry et al., 1999).
Dependendo da etiologia, a disfagia orofarngea pode ser classificada
em dois grandes grupos: as disfagias mecnicas, decorrentes de alteraes
estruturais, como nos tumores da regio da cabea e pescoo; e as
neurognicas, relacionadas com alteraes no SNC ou perifrico, como no
AVE, doena de Parkinson, traumatismo crnio-enceflico, paralisia cerebral,
doenas degenerativas, entre outras (Corbin-Lewis et al., 2009).
A disfagia est associada s infeces pulmonares, tempo de
hospitalizao prolongado e aumento da mortalidade nos indivduos ps-AVE
na fase aguda. Uma avaliao cuidadosa da deglutio essencial para decidir
a respeito da estratgia de alimentao para o adequado tratamento da mesma
(Warnecke et al., 2009c).
Segundo dados da literatura, a disfagia ps-AVE comum, sua
incidncia bastante varivel, entre 22 a 70% e de acordo com reviso
sistemtica evidenciou-se incidncia de disfagia, em torno de 55% na fase
aguda (Martino et al., 2005; Terr; Mearin, 2006; Martino et al., 2012). Dentre
os pacientes ps-AVE, 43% a 54% podem apresentar aspirao traqueal;
aproximadamente 37% desenvolvem pneumonias aspirativas e 3,8% evoluem
para o bito, se no houver um diagnstico precoce e a instalao de
programas de reabilitao. Mais de 48% de todos os pacientes ps-AVE na
fase aguda com disfagia apresentam desnutrio (Doggett et al., 2001).
Dos 700.000 americanos que sofrem AVE anualmente, 20% morrem
durante o primeiro ano e cerca de 13% desenvolvem pneumonia durante a
hospitalizao. Aproximadamente 35% das mortes que ocorrem aps a fase
aguda do AVE so causadas por pneumonia (Hinchey et al., 2005).
Dados nacionais relatados por Schelp et al. (2004) determinaram que a
incidncia de disfagia ocorreu em 76,5% dos pacientes ps-AVE, na fase
aguda, avaliados clinicamente, e este percentual elevou-se a 91% com a
avaliao da videofluoroscopia (VFC).
Introduo
21
Os sintomas tpicos da disfagia com envolvimento da fase oral so:

perda de saliva ou alimentos pela boca, em virtude da ineficincia da
musculatura labial ou facial; inabilidade de mastigar ou impulsionar o bolo
alimentar para a faringe; sialorreia ou xerostomia e dificuldade de iniciar a
deglutio (Cook; Kahrilas, 1999).
Comumente, os sintomas atribudos fase farngea so: sensao de
globo farngeo, regurgitao nasal, necessidade de degluties mltiplas para
limpeza da faringe, tosse ou asfixia durante a alimentao, o que sugere
aspirao traqueal, voz mida ou disfonia (Cook; Kahrilas, 1999).
Os sintomas da disfagia nem sempre so evidentes. Muitas vezes,
podem estar ocultos como na aspirao silenciosa, isto , ocorrncia da
aspirao na ausncia de tosse. Numa situao normal, a resposta fisiolgica
seria a presena de tosse, pois a mucosa da laringe apresenta receptores
sensveis estimulao qumica, inervados por fibras aferentes do NLS. Desta
forma, o reflexo de tosse protege a regio supragltica da aspirao de
alimentos e lquidos durante a inspirao e deglutio (Ramsey et al., 2003;
Addington et al., 2005; Hammond; Goldstein, 2006).
A aspirao silente pode se resultado da fraqueza ou da incoordenao
da musculatura da faringe, ou seja, da resposta motora; da perda ou
diminuio da sensibilidade faringolarngea; da perda do reflexo da tosse por
alterao local e/ou central no controle neuromuscular do diafragma ou pulmo;
da reduo dos nveis do neurotransmissor, a substncia P (Ramsey et al.,
2005).
O reflexo da tosse essencial para a proteo das vias areas,
expelindo o material que eventualmente invade o trato respiratrio. Esse reflexo
desencadeado por estmulos nos receptores localizados no epitlio
respiratrio e em toda rvore traqueobrnquica (Amin; Belafsky, 2010). H dois
mecanismos distintos do reflexo da tosse, o primeiro ocorre no plano das PPVV
que conhecido por reflexo da tosse larngea; o segundo o reflexo da tosse
traqueobrnquica, o qual tende a ser tardio e menos produtivo (Ramsey et al.,
2005).
Introduo
22
As pneumonias so complicaes comuns aos pacientes ps-AVE.

Masiero et al. (2008) acompanharam, durante seis meses, 67 pacientes com
AVE, com mdia de idade de 72,9 anos, sendo 15 (23,9%) do tipo hemorrgico
e 52 (76,1%), isqumico. Os autores observaram associaes entre o
desenvolvimento da pneumonia com a idade, ausncia de reflexo de tosse,
histria de DPOC (doena pulmonar obstrutiva crnica), tabagismo (mais de 10
cigarros ao dia, ou ter cessado o hbito h menos de cinco anos), nvel de
conscincia e presena de aspirao. No notaram relao na frequncia da
pneumonia com o sexo, lado, local, tipo de leso e presena de outros
problemas mdicos, como a hipertenso arterial e diabetes mellitus.
Entre 128 pacientes ps-AVE agudo, acompanhados durante seis
meses, Mann et al. (1999) observaram que 65 (51%) apresentavam disfagia,
avaliao clnica, e 82 (64%), quando submetidos VFC. Aps seis meses, 26
(20%) pacientes apresentaram pneumonia e 97 (87%), dos 112 sobreviventes,
retornaram dieta anterior.
H muito tempo sabe-se que AVEs mltiplos, do tipo hemorrgico, de
grande porte ou de tronco cerebral, tm resultados mais devastadores sobre a
deglutio (Buchholz; Robbins, 1997).
Vrios pesquisadores tm investigado a relao entre disfagia e os
hemisfrios cerebrais, mas os resultados no tm sido consistentes,
possivelmente por avaliar conjuntamente distintas regies acometidas dentro
do mesmo hemisfrio.
Hamdy et al. (1997, 1998) demonstraram que o hemisfrio no lesado
assume a funo da faringe ao longo do tempo, o que explica a recuperao da
disfagia aps AVE unilateral. Essa disfagia melhora gradativamente e a maioria
dos pacientes no apresenta mais a disfuno, entre um e seis meses
(Smithard et al., 1997; Hamdy et al., 1998; Mann et al., 1999; Singh; Hamdy,
2006).
Segundo alguns pesquisadores, as leses no hemisfrio esquerdo (E)
tm comprometimento predominantemente na fase oral, enquanto as leses no
hemisfrio direito (D) comprometem mais a fase farngea, com ocorrncia de
Introduo
23
aspirao (Robbins et al., 1993; Buchholz; Robbins, 1997; Silva, 1997;

Logemann, 1998).
Em contraste com estudos anteriores, todos os indivduos apresentaram
alteraes, tanto na fase oral como na farngea, nos seis casos observados por
Theurer et al. (2008), aps AVE agudo de hemisfrio D. Achados semelhantes,
sem relao entre lado de leso e disfagia, tambm foram descritos por Veis e
Logemann (1985).
Cola MG et al. (2010) verificaram aumento do trnsito oral nos casos
com leso em hemisfrio E, em especial, com acometimento na regio da
substncia branca periventricular. No foram observadas alteraes da
deglutio nos pacientes com leses na mesma regio do hemisfrio D.
Barer (1989) avaliou clinicamente 357 pacientes com AVE, at 48 horas
aps o incio dos sintomas, e observou que aproximadamente um tero desses
pacientes com acometimentos unilaterais apresentavam dificuldades na
deglutio e no houve diferenas entre a frequncia de disfagia em relao
aos hemisfrios D e E.
Outros relatos na literatura tambm no demonstraram diferenas
significativas entre a disfagia e o acometimento de hemisfrios cerebrais
(Barros et al., 2006; Power et al., 2009).
Daniels e Foundas (1997) descreveram que o crtex insular est
relacionado com a deglutio, e que a poro anterior contribui para a
motilidade oral e farngea. No estudo com quatro casos de AVE unilateral com
leso isolada de crtex insular, identificados por tomografia computadorizada, a
disfagia ocorreu apenas nos indivduos que apresentaram leses na poro
anterior da nsula. No houve comprometimento da deglutio no nico
paciente com leso restrita ao crtex insular posterior. Provavelmente, a
disfagia estava presente nestes pacientes por ruptura nas vias aferentes
gustativas, que dificulta a iniciao da deglutio e compromete a fase farngea
da deglutio, isto , pode ser resultado da desconexo entre o ncleo do trato
solitrio e o crtex insular anterior.
Introduo
24
Outras regies cerebrais, como a cpsula interna, quando apresentam

leses, tambm podem determinar o aparecimento de disfagia. Outro estudo
identificou outras reas, como o crtex somatosensorial primrio, crtex
rbitofrontal e os glnglios da base (caudato e putame), relacionadas com a
disfagia ps-AVE. (Gonzalez-Fernandez et al., 2008).
Ao mesmo tempo, Steinhagen et al. (2009) comprovaram que, nos 60
pacientes ps-AVE agudo, a apraxia bucofacial foi encontrada exclusivamente
em pacientes com leses em artria cerebral mdia no lado E. No
apresentaram ausncia ou demora na deglutio, reduo da contrao
farngea, prejuzo na elevao da laringe e na abertura do esfncter esofgico
superior e aspirao com a lateralidade da leso; em adio, verificaram que a
leso parietotemporal estava associada ao maior risco de desenvolver
pneumonias.
1.3. Avaliao da disfagia - nasofibroscopia da deglutio
A avaliao clnica isolada produz informaes inadequadas sobre a

fase farngea da deglutio. H relatos de que 40% dos pacientes que aspiram
no so identificados na avaliao clnica (Langmore et al., 1988). Enquanto a
aspirao silente no pode ser determinada apenas com a avaliao clnica,
sua identificao feita por avaliaes objetivas, como VFC ou nasofibroscopia
da deglutio (Leder et al., 1998; Leder; Espinosa, 2002; Ramsey et al., 2003;
Warnecke et al., 2008). Segundo dados de Leder et al. (2011), a aspirao
silente volume dependente, isto , maiores volumes (90 mL) provocam o
reflexo de tosse nos indivduos que eram considerados aspiradores silentes
com volumes menores (1-10 mL).
A avaliao endoscpica da deglutio foi primeiramente descrita por
Langmore et al. (1988), denominada de FEESS (fiberoptic endoscopic
examination of swallowing safety), que fornece viso direta e clara da
hipofaringe e da laringe. O ponto fundamental do exame a identificao da
aspirao e/ou a evidncia de aspirao, que pode ser diretamente observada
Introduo
25
e no h interferncia na fisiologia da deglutio (Langmore et al., 1988). Os

autores constataram que esse exame avalia apenas a fase farngea da
deglutio e no revela a complexa interao entre vrias estruturas que so
avaliadas na VFC.
Outra questo importante, estudada por Suiter e Moorhead (2007), foi
determinar se a presena do nasofibroscpio na faringe poderia interferir na
fisiologia normal da deglutio. Avaliaram 14 indivduos sem doenas, com
mdia de 47,4 anos de idade. Todos realizaram a VFC com e sem o
endoscpio flexvel posicionado abaixo da regio velofarngea e acima da
epiglote. No foram aplicadas substncias anestsicas ou vasoconstrictoras, e
ofereceram 10 ml de brio lquido na seringa. Os autores estudaram o
movimento do bolo atravs da faringe, a elevao da laringe e o tempo do
trnsito farngeo. No houve diferena estatisticamente significativa nos
resultados e, portanto, concluram que a presena do nasofibroscpio no
altera a fisiologia da deglutio em pessoas com deglutio normal.
A presena e o posicionamento adequado da sonda nasogstrica (SNG)
tambm no interfere na deglutio de pacientes ps-AVE, como demonstrado
por Dziewas et al. (2008a).
O exame do FEES (fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing)
permite avaliar as estruturas anatmicas, como a cavidade nasal, nasofaringe,
orofaringe, hipofaringe e laringe e as funes do fechamento velofarngeo, a
movimentao das PPVV e da deglutio, quando se oferecem quantidades
determinadas de alimentos e lquidos corados em azul ou verde. A quantidade
aproximada e a exata localizao dos resduos alimentares podem ser
visualizadas e documentadas (Langmore et al., 1988; Rees, 2006).
Leder et al. (2005) afirmaram que no h necessidade de colorir o
alimento para a realizao do FEES. Embora o azul de metileno seja usado
para tingir os alimentos, ele no aprovado pelo Food and Drug Administration
(FDA). Entre os 20 indivduos da sua pesquisa, 11 deles receberam pudim de
baunilha na cor amarela (consistncia pastosa) e leite desnatado (consistncia
lquida), e os parmetros como escape precoce, reteno farngea, penetrao
Introduo
26
e aspirao traqueal foram estudados. Os resultados demonstraram excelente

concordncia intra e entre avaliadores nos exames sem o corante azul.
A avaliao da sensibilidade da faringe e laringe realizada por meio de
toques nas pregas ariepiglticas, nas aritenoides e/ou nas PPVV. Embora o
toque seja um estmulo muito forte quando comparado com os alimentos e
lquidos, pacientes que so insensveis fibra podem ser considerados
tambm insensveis ao alimento e ao lquido (Langmore et al, 1988).
Aps a primeira descrio do exame de FEES, inmeros estudos tm
descrito o procedimento e relacionam seus achados em pessoas saudveis,
nos idosos; pacientes disfgicos, incluindo aqueles que apresentaram o AVE;
sua importncia para o diagnstico; suas vantagens e desvantagens (Wilson et
al., 1992; Murray et al., 1996; Paula et al., 2000; Eckley et al., 2001; Hiss;
Postma, 2003; Macedo Filho, 2003; Santoro et al., 2003; Amin; Postma, 2004;
Daggett et al., 2006; Rees, 2006; Warnecke et al., 2006; Coscarelli et al., 2007;
Farneti, 2008; Queiroz et al., 2009).
Apesar de o exame de VFC ser considerado padro ouro para o
diagnstico das disfagias, h inmeros estudos demonstrando concordncia
entre os exames de nasofibroscopia e VFC (Langmore et al., 1991; Bastian,
1991; Carrau, 1999; Doria et al., 2003; Langmore, 2003; Gomes et al., 2004;
Eckley; Fernandes, 2005; Marques et al., 2008; Macedo Filho; Gomes, 2011).
As principais desvantagens da VFC da deglutio so: impossibilidade
de sada da unidade de tratamento intensivo; dificuldade de se posicionar
adequadamente na mesa de exame; no colaborao do pacientes durante o
exame; incapacidade de tolerar o exame; e o risco de aspirao, mesmo que
em pequenas quantidades (Langmore et al., 1988; Abe; Tsubahara, 2011).
As grandes vantagens da nasofibroscopia da deglutio so: ausncia
de exposio radiao; evita-se o deslocamento para uma unidade de
radiologia, o que nem sempre possvel; pode ser realizada ao lado do leito;
ser repetida quantas vezes forem necessrias; e, principalmente, a avaliao
da sensibilidade faringolarngea. Desta forma, esse exame permite: avaliar
vrios parmetros dos aspectos sensoriais e motores envolvidos na fase
Introduo
27
farngea da deglutio e a proteo das vias areas; determina a forma mais

segura e menos restritiva para a ingesto oral; aplica tcnicas adequadas de
compensao e identifica um plano de reabilitao da disfagia (Silva, 1997; Wu
et al., 1997; Eckley et al., 2001; Hiss; Postma, 2003; Amin; Postma, 2004;
Rees, 2006; Tabaee et al., 2006; Warnecke et al., 2009b; Abe; Tsubahara,
2011).
O exame de nasofibroscopia da deglutio bastante seguro, mas
apresenta alguns riscos, como engasgos, laringoespasmo, reflexo vasovagal,
reaes adversas ao uso de anestsicos tpicos e epistaxe (Hiss; Postma,
2003).
Santoro et al. (2011) citaram que, dentre 1332 avaliaes de FEES, no
foi possvel realizar 35 (2,64%) exames, em virtude da no visualizao da
regio gltica, hiperreflexia, nusea, vmitos, reflexo vasovagal, taquidispneia,
sonolncia (efeito colateral de medicao ou oscilao de estado cognitivo),
recusa alimentar, choro intenso e no colaborao.
Warnecke et al. (2009a) avaliaram a segurana deste exame em 300
pacientes ps-AVE. Nenhum deles apresentou comprometimento de vias
areas, diminuio do nvel de conscincia (por exemplo: de alerta para
estupor ou coma), sintomas de bradicardia/taquicardia ou laringoespasmo
(abduo gltica por mais de 2 segundos). Ocorreram 18 casos (6%) de
epistaxe, mas no necessitaram de nenhum tipo de tratamento e finalizaram o
exame. No houve aumento de sangramento nasal, mesmo aps a tromblise.
Em relao ao desconforto do exame, dos 165 pacientes que puderam
responder: 30,3% relataram que o exame foi desconfortvel; 53,3%, levemente
desconfortvel; 13,3%, moderadamente desconfortvel; e 3,0%, intensamente
desconfortvel. Desta forma, pode-se afirmar que o FEES extremamente
bem tolerado pelos pacientes e um exame seguro na avaliao da deglutio.
Outro estudo, como o de Cohen et al. (2003), tambm avaliou a
segurana do FEESST (fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing with
sensory testing) e concluiu que um exame bem tolerado. Foi registrada
epistaxe em 1,1% dos pacientes, porm nenhum evento respiratrio ou
Introduo
28
laringoespasmo ocorreu durante o exame. No foram aplicados anestsicos

nem vasoconstrictores e apenas 7,5% dos pacientes relataram intenso
desconforto.
Aviv et al. (2005a) estudaram 1340 exames de FEESST, realizados em
1076 pacientes adultos, com mdia de idade de 67 anos para o sexo feminino
e 68 anos para o sexo masculino, todos com queixas de disfagia. No foram
observados comprometimentos das vias areas. Registrou-se apenas um caso
de epistaxe (0,07%) e 47 (3,5%) exames no foram concludos pelo fato de
alguns pacientes no conseguirem colaborar. Em relao ao conforto e
disposio para repetir o exame, verificaram que 124 (9,3%) no apresentaram
desconforto; 555 (41,4%), leve desconforto; e 341 (25,4%), moderado
desconforto. A maioria, 1067 (79,6%), repetiria o exame, demonstrando, desta
forma, que um procedimento bastante seguro e confortvel. Em experincia
anterior, Aviv et al. (2000c) no observaram diferena significativa em relao
frequncia cardaca antes e aps o exame.
Butler et al. (2009) demonstraram que idosos saudveis (mdia de 78,9
anos de idade) podem apresentar penetrao ou aspirao durante a
deglutio, com ndices ao redor de 75% e 30%, respectivamente. Salientaram
que houve maior aspirao com o lquido engrossado do que com a
consistncia pastosa e slida.
Nazar et al. (2008) realizaram 96 exames de nasofibroscopia da
deglutio em adultos com diversas doenas. Os principais achados do exame
foram: 79,3% dos pacientes com resduos aps a deglutio; 46,1%, com
penetrao; e 27,3%, com aspirao. A presena de traqueostomia e reteno
de resduos em hipofaringe foram significativamente associadas aspirao
traqueal.
Outros relatos, como os de Power et al. (2007), descrevem que nos
pacientes ps-AVE ocorreu atraso na elevao da laringe e deficincia
sensorial dos pilares amigdalianos, situaes estas associadas com a
gravidade da aspirao, enquanto Pelletier e Lawless (2003) observaram que
cido reduz de forma significativa a aspirao e penetrao quando comparado
Introduo
29
gua. Cola PC et al. (2010) determinaram que o sabor azedo e a temperatura

fria provocam mudanas na dinmica da deglutio, com menor durao do
trnsito farngeo nos indivduos com AVE, e podem ser utilizados na
reabilitao desses pacientes.
Na publicao de Rosenbek et al. (1996) h uma escala de penetraoaspirao para os exames de VFC, enquanto Macedo Filho (2003) classificou a
gravidade da disfagia, de acordo com os achados endoscpicos.
Conforme Macedo Filho (2003), a deglutio considerada normal ou
grau 0 quando ocorrem: conteno oral normal, reflexos presentes, ausncia
de estase salivar, alimentar e aspirao, menos de trs tentativas de propulso
do bolo; disfagia leve ou grau I: estase ps-deglutio pequena, menos de trs
tentativas de propulso do bolo e ausncia de regurgitao nasal e penetrao
larngea; disfagia moderada ou grau II apresenta: estase salivar moderada,
maior estase ps-deglutio, mais de trs tentativas de propulso do bolo,
regurgitao nasal e reduo da sensibilidade larngea com penetrao, porm
sem aspirao traqueal; disfagia grave ou grau III quando ocorre: ausncia de
reflexo da aduo gltica, grande estase salivar, piora acentuada psdeglutio, propulso dbil ou ausente, regurgitao nasal e aspirao
traqueal.
Dziewas et al. (2008b) tambm sugeriram uma escala de penetraoaspirao, de seis pontos, para padronizar o exame de nasofibroscopia da
deglutio, descrita na Tabela 1. Essa escala de penetrao-aspirao fornece
informaes valiosas quanto definio do tratamento e o prognstico nos
pacientes ps-AVE agudo (Warnecke et al., 2009c).
30
Introduo
Tabela 1: Escala de penetrao-aspirao.

Achados
Secrees
Consistncia
pastosa
Score
Penetrao e aspirao
Sem penetrao ou reflexo

de proteo insuficiente
Penetrao com reflexo de

proteo suficiente
4
Implicaes clnicas
Nenhum alimento VO
Considerar uso de SNG
Ateno
para
insuficincia
respiratria
Nenhum alimento VO

Pequena
quantidade
pastoso durante a terapia
de
Sem penetrao ou reflexo

de proteo insuficiente
Consistncia
lquida
Penetrao com reflexo de

proteo suficiente
Com
penetrao
ou
aspirao
Resduos em valculas ou
seios piriformes
Alimentao pastosa VO
Parenteral de lquidos
Alimentao pastosa e lquida

VO
Alimentao slida e lquida VO
Consistncia
slida e macia
Sem
penetrao
ou
aspirao
Sem resduos em valculas
ou seios piriformes
VO: via oral, SNG: sonda nasogstrica.
1.4. Avaliao da sensibilidade - nasofibroscopia da deglutio
Uma nova tcnica no invasiva que permite a avaliao e documentao

da sensibilidade na regio laringofarngea foi descrita por Aviv et al. (1993). O
instrumento utilizado foi um nasofibroscpio flexvel adaptado, com sada de
Introduo
31
pulsos de ar, que podem ser controlados quanto ao tempo e intensidade do

estmulo. As estimulaes foram realizadas na parede anterior dos seios
piriformes e os limiares foram obtidos por meio de mtodo psicofsico, isto , a
deteco da resposta ocorreu quando o paciente levantava a mo nos dois
segundos aps o estmulo. Os limiares de discriminao sensorial so
estatisticamente diferentes quando comparados os valores encontrados para
pessoas com mais de 60 anos e com menos de 60 anos.
Outro estudo com a mesma tcnica observou que no houve diferenas
quanto sensibilidade nos lados D e E, concluindo que os limiares so maiores
nos indivduos acima de 60 anos de idade (Aviv, 1997a).
A avaliao da presena da sensibilidade por dois mtodos, o teste
psicofsico e do reflexo adutor da laringe, foi realizada em 80 indivduos
saudveis, subdivididos em trs grupos, de acordo com a faixa etria: o
primeiro grupo, com indivduos com a idade entre 20 a 40 anos; o outro, entre
41 a 60 anos; e o ltimo, acima de 61 anos. Os limiares encontrados foram
2,06 0,20 mmHg; 2,45 0,34 mmHg e 2,97 0,78 mmHg, respectivamente
(Aviv, 1997d).
consenso que a idade afeta os aspectos motores e sensoriais da
cavidade oral, faringe e laringe e, portanto, aumenta a prevalncia de disfagia,
aspirao e pneumonias nos idosos, comprovados por Aviv et al. (1994).
Aviv et al. (1998a) denominaram de FEESST o procedimento de
avaliao da sensibilidade laringofarngea por meio de puffs de ar,
direcionados nas pregas ariepiglticas e seios piriformes, cujo epitlio
inervado pelo ramo interno do NLS, a fim de obterem o reflexo adutor larngeo,
que um reflexo involuntrio, protetor das vias areas mediado pelo tronco
enceflico e pela medida psicofsica. Nesse estudo estabeleceu-se a
classificao da sensibilidade laringofarngea determinada da seguinte forma:
normal com valores menores que 4,0 mmHg de presso dos pulsos de ar; na
deficincia moderada, os valores esto entre 4,0 a 6,0 mmHg; e na deficincia
grave, acima de 6,0 mmHg.
Introduo
32
Vrios autores no utilizam o anestsico tpico para a realizao do

exame de FEESST, porque essa substncia poderia alterar a sensibilidade e,
consequentemente, a fisiologia da deglutio, mas Johnson et al. (2003)
relatam que os pacientes toleram melhor o exame se for utilizado anestsico
tpico nas narinas, e no observaram alteraes da medida dos limiares que
desencadearam o reflexo adutor da laringe. Bastian e Riggs (1999)
demonstraram que a sensibilidade da mucosa, de forma isolada, no tem
importncia na deglutio normal, e que ela pode ocorrer mesmo com completa
anestesia do trato aerodigestivo superior.
Ao contrrio dos estudos anteriores, Sulica et al. (2002) anestesiaram o
NLS bilateral de cinco adultos saudveis e observaram que na laringe
anestesiada ocorreram o aumento do escape precoce, resduos de faringe e
penetrao larngea com todas as consistncias testadas e alta incidncia de
aspirao traqueal com o lquido.
Setzen et al. (2001) determinaram que existe forte associao entre
deficincia da funo motora da faringe e a perda da sensibilidade da laringe
em relao ao risco elevado de apresentar penetrao ou aspirao nos 40
pacientes com disfagia, de diversas etiologias, que foram avaliados em seu
estudo.
Perlman et al. (2004) avaliaram 204 pacientes com disfagia, dividindo-os
em seis grupos, de acordo com os resultados do teste da sensibilidade larngea
(normal, deficincia moderada e deficincia grave ou ausncia) associados
contrao da faringe (normal ou ausente). Pacientes com dificuldade na
contrao da faringe e diferentes nveis de sensibilidade da laringe tm maiores
riscos de aspirao do alimento pastoso, quando comparados ao grupo com
contrao farngea normal. A piora da sensibilidade no est relacionada com o
aumento da aspirao. Talvez isto dependa mais da atividade motora da
faringe do que apenas da sensibilidade.
Em relao concordncia dos resultados da sensibilidade da laringe,
Cunningham et al. (2007) verificaram excelente concordncia intra-avaliadores,
entre endoscopistas experientes, enquanto na avaliao interobservadores
Introduo
33
(mdicos otorrinolaringologistas iniciantes, intermedirios e experientes) a

concordncia foi pequena. Encontraram, ainda, 4/22 (18%) dos indivduos
normais com limiares de discriminao da sensibilidade com valores acima de
4,0 mmHg.
A disfagia nos pacientes com AVE decorrente de uma srie de
situaes, como ausncia ou demora na deglutio, disfuno cricofarngea,
reduo no controle oral e da lngua, do reflexo nauseoso, da contrao na
faringe, dismotilidade ou incoordenao da peristalse e reduo do reflexo da
tosse. Todos esses fatores esto relacionados aos aspectos motores, mas no
h dados quanto aos aspectos sensoriais da faringe e laringe.
Para investigar a questo da sensibilidade, Aviv et al. (1996) avaliaram
15 adultos controles e 15 pacientes disfgicos ps-AVE, nove homens e seis
mulheres, com idade mdia de 66,7 anos e leso em regio supratentorial e em
tronco cerebral. Os autores observaram que no grupo controle no houve
alterao na discriminao da sensibilidade, enquanto no grupo ps-AVE
ocorreu deficincia da sensibilidade em todos os casos, sendo unilateral em
nove indivduos e bilateral em seis casos. Em quatro pacientes, os limiares
estavam com perda de grau moderado (entre 3,5 a 6,0 mmHg) e em onze, com
perda de grau grave (acima de 6,0 mmHg). Desta forma, pode-se afirmar que
pacientes ps-AVE apresentam perdas da sensibilidade. Observaram, ainda,
que, nos casos de leses infratentoriais, as deficincias da sensibilidade so
ipsilaterais; por outro lado, nos casos de leses supratentoriais, as deficincias
da sensibilidade so contralaterais.
Aviv et al. (1997b) estabeleceram que a avaliao da sensibilidade por
meio do teste psicofsico e do disparo do reflexo de aduo das PPVV
idntica. Salientaram que o resultado por reflexo adutor da laringe
involuntrio e, portanto no depende do controle da resposta pelo paciente
(Aviv et al.,1997c; 1999; Aviv, 2000b).
Em investigao clnica, o FEESST foi realizado em 133 pacientes, com
diversas doenas neurolgicas. Na consistncia alimentar pastosa, os autores
verificaram que 31% dos exames apresentaram aspirao entre os pacientes
Introduo
34
com deficincia grave da sensibilidade, enquanto que no grupo de deficincia

moderada a normal apenas 5% apresentaram aspirao. Os demais
parmetros avaliados durante o estudo, como penetrao, resduos na faringe
e escape precoce, tambm demonstraram resultados semelhantes e
estatisticamente significativos. A ocorrncia de alteraes foi maior no grupo
com deficincia grave uni ou bilateral da sensibilidade da laringe (Aviv et al,
1998b).
Flaksman et al. (2006) testaram a sensibilidade larngea, supragltica e
infragltica, por meio de endoscpio introduzido pela narina, sem anestsicos.
A avaliao supragltica foi realizada por pulso de ar, como descrito por Aviv et
al. (1993), e na avaliao infragltica foi inserido o endoscpio abaixo das
PPVV, tocando a superfcie da mucosa. Foi definida como boa sensibilidade
quando houve a presena de tosse. Avaliaram-se 40 pacientes disfgicos com
deficincia da sensibilidade larngea supragltica (20 com moderada deficincia
e 20 com grave deficincia) e todos apresentaram adequada sensibilidade
infragltica. Desse grupo, 22 pacientes mantiveram alimentao por via oral
(VO), enquanto 18 apresentaram aspirao com tosse e foram orientados a
manter sua alimentao por VO, mas modificada. Esses pacientes foram
acompanhados por um perodo de 6 a 24 meses (mdia de 13,8 meses) e
registraram-se pneumonias aspirativas. Dos 18 pacientes, apenas quatro (10%)
desenvolveram pneumonias, tinham como etiologia o AVE e apresentavam
deficincia da sensibilidade supragltica de grau moderado a grave.
Aviv et al. (2002) desenvolveram a avaliao do FEESST em 122
pacientes, divididos em dois grupos: o primeiro com 76 adultos, grupo controle,
com reflexo adutor da laringe dentro da normalidade; e o segundo grupo, com
46 pacientes disfgicos, que apresentavam deficincia grave. Todos receberam
alimento pastoso e lquido engrossado. Observaram que no grupo controle,
com o alimento pastoso, 6/76 (7,90%) penetraram, enquanto 3/76 (3,94%)
aspiraram; com o alimento lquido engrossado, 26/76 (34,2%) penetraram e
13/76 (17,1%) aspiraram. No segundo grupo, verificaram que, com o alimento
pastoso, 39/46 (84,8%) penetraram e 32/46 (69,6%) aspiraram. Quando
Introduo
35
oferecido o alimento lquido engrossado, 100% penetraram e 43/46 (93,5%)

aspiraram. Desta forma, pode-se afirmar que pacientes com ausncia de
sensibilidade apresentam altos riscos de penetrao e aspirao quando
comparados ao grupo sem alteraes na sensibilidade.
De acordo com a reviso da literatura, a disfagia orofarngea pode ser
causada por doenas neurolgicas, sendo o AVE o mais comum. Vrios
mtodos so utilizados para o diagnstico da disfagia e no h dvidas de que
a nasofibroscopia da deglutio seja um mtodo objetivo, seguro e bem
tolerado, com inmeras vantagens, como demonstrado em vrios estudos. A
principal vantagem deste exame a possibilidade de se verificar a
sensibilidade da regio supragltica, que, sem esse instrumento, no permite a
estimulao direta desta regio.
Aviv e Murry (2005b) contriburam com inmeros estudos e ressaltaram
a importncia da sensibilidade da regio supragltica em diversas populaes,
inclusive naquelas que sofreram o AVE. Determinaram tambm os ndices de
normalidade na populao em geral, dados esses fundamentais para entender
a patologia da disfagia orofarngea nos pacientes ps-AVE; aperfeioar o
tratamento aps o diagnstico dos distrbios da deglutio e, principalmente,
evitar complicaes advindas desta nova situao.
Segundo a literatura, os dados sobre a sensibilidade so citados de
forma geral, apenas classificando como normal ou deficincia moderada a
grave, sem estabelecer se essas deficincias so uni ou bilaterais. Muitas
vezes, observa-se que o exame da nasofibroscopia da deglutio testado em
indivduos, com diversas doenas, e agrupados em uma nica amostra e
analisados como se fosse um grupo homogneo.
Provavelmente, a presena de sensibilidade na regio supragltica pode
ser considerada um elemento determinante na ocorrncia de penetrao e
aspirao, principalmente nos indivduos acometidos com AVE. Intuitivamente,
a presena de sensibilidade pode assegurar uma deglutio adequada, mas
ser possvel afirmar que a deglutio segura quando a presena desta
sensibilidade unilateral? As alteraes nos parmetros do exame de
Introduo
36
nasofibroscopia da deglutio ocorrem com todas as consistncias que

usualmente so testadas durante o exame? Em relao sensibilidade, qual o
comportamento clnico na disfagia orofarngea nos ps-AVE?
Este estudo foi desenhado para tentar responder algumas das questes
sobre a sensibilidade da laringe e sua correlao com achados endoscpicos
de deglutio nos indivduos que apresentaram AVE e que no se encontram
mais na fase aguda da doena.
2. OBJETIVOS
Objetivos
38
Este estudo teve como objetivo geral investigar a relao entre a

sensibilidade larngea e os achados da nasofibroscopia da deglutio em trs
diferentes consistncias alimentares nos indivduos ps-AVE; e como objetivos
especficos: a) correlacionar presena ou ausncia de sensibilidade larngea
com os parmetros de escape precoce, resduos em faringe, penetrao
larngea e aspirao traqueal; b) investigar a relao entre a sensibilidade
larngea e a localizao hemisfrica da leso cerebral.
3. CASUSTICA E MTODOS
Casustica e Mtodos
40
3.1. Tipo de Estudo
O delineamento deste estudo observacional do tipo transversal.

3.2. Casustica
O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da

Universidade Estadual Paulista - UNESP/Campus de Marlia, sob o protocolo
0177/2009 (Anexo 1). Todos os participantes e seus responsveis foram
informados a respeito da pesquisa, seus objetivos e das condies de sua
realizao. Todos concordaram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Anexo 2).
Participaram deste estudo 98 indivduos adultos ps-AVE, sendo 42 do
gnero feminino e 56 do gnero masculino, com idades de 43 a 92 anos de
idade, mdia de 68,1 anos. Todos apresentaram AVE, com diagnstico clnico
e por imagem (tomografia computadorizada ou ressonncia magntica), leso
do tipo isqumico e sinais ou sintomas de disfagia orofarngea. O tempo
decorrido do acometimento da doena at a avaliao variou entre dois a 192
meses, com mdia de 22,6 meses.
A amostra apresentou a seguinte distribuio, de acordo com o local
acometido: cinco indivduos com leso em tronco cerebral (5,1%); 39 em
hemisfrio D (39,8%); e 54 em hemisfrio E (55,1%). Para a anlise dos
resultados, no foram includos os indivduos com leso em tronco cerebral.
Desses 93 indivduos, apenas dois no apresentaram concordncia da
sensibilidade larngea na anlise interobservadores e desta forma, tambm no
foram includos nos resultados.
Todos os indivduos receberam o alimento pastoso. A consistncia
seguinte, a lquida engrossada, foi oferecida somente quando o paciente no
aspirou a primeira e, portanto, estudada em 86 (94,5%) indivduos, e a lquida,
tambm oferecida somente quando houve possibilidade de deglutio de
espessados, foi avaliada em 81 (89%) indivduos.
41
Casustica e Mtodos
Os
participantes
da
pesquisa
estavam
em
acompanhamento
ambulatorial em uma unidade de atendimento de reabilitao: Centro de

Estudos da Sade e da Educao (CEES), da Universidade Estadual Paulista
(UNESP), Campus de Marlia, no perodo de outubro de 2009 a outubro de
2011.
Foram excludos da pesquisa os indivduos que apresentavam outras
doenas neurolgicas associadas ao AVE, doenas na regio da cabea e do
pescoo, disfunes gastroenterolgicas que poderiam afetar a deglutio,
aqueles em uso de sonda orotraqueal para respirao mecnica ou com o nvel
de conscincia comprometido que pudesse prejudicar a realizao dos
procedimentos.
3.3. Mtodo
Todos os indivduos foram submetidos nasofibroscopia da deglutio

pelo mesmo mdico otorrinolaringologista e aplicado o protocolo descrito por
Langmore et al. (1988).
Para o exame de nasofibroscopia da deglutio, foi utilizado um
nasofibroscpio da marca Pentax, modelo FNL 10RP3, acoplado ao sistema
de microcmera da marca Pentax, modelo PSV4000 e fonte de luz da marca
Pentax, modelo LH-150 PC. O exame foi acompanhado pela visualizao das
imagens no monitor de TV da marca Sony, modelo KV-140MG. Essas
imagens foram armazenadas em mdias de DVDs, utilizando-se o gravador de
DVD da marca Samsung, modelo DVD R150.
O indivduo foi orientado a permanecer sentado em cadeira prpria ou
na cadeira de exame otorrinolaringolgico. A cabea estava disposta na
direo anterior sem a sua flexo ou rotao, como geralmente ocorre no ato
da alimentao. O aparelho endoscpico foi introduzido pela fossa nasal mais
prvia, descartando-se o uso de vasoconstrictores ou anestsico tpico, nas
narinas ou na orofaringe, para evitar alteraes na sensibilidade local.
Casustica e Mtodos
42
A avaliao da nasofibroscopia da deglutio foi dividida em duas

partes: na primeira foi realizada a anlise estrutural e funcional da via area; e
na segunda, avaliou-se a dinmica da deglutio.
3.3.1. Avaliao estrutural e funcional
Foram observadas a cavidade nasal e as estruturas da nasofaringe, e,
nesta localizao, logo aps a borda posterior das coanas, foi possvel avaliar a
mobilidade do palato mole e o fechamento do anel de Passavant, quando
solicitado aos indivduos que emitissem a produo sequencial da slaba /ka/.
O endoscpio foi direcionado para baixo, na regio da vula, e avaliadas
a base da lngua, hipofaringe e laringe. Neste momento, verificou-se se houve
a presena de estase salivar nas regies das valculas, dos recessos
piriformes e da rea retrocricoide.
Tambm foi avaliada a mobilidade das PPVV, solicitando-se ao indivduo
a emisso sonora de /i/ sustentado. As alteraes quanto intensidade vocal e
presena de alteraes orgnicas e/ou funcionais das mesmas foram
registradas.
A sensibilidade larngea foi testada pelo toque da extremidade distal do
aparelho de nasofibroscopia nas pregas ariepiglticas bilaterais e nas
aritenoides, conforme proposto por Langmore et al. (1988).
Foi considerada presena de sensibilidade larngea quando ocorreu uma
das seguintes situaes: reflexo da tosse ou movimentao de abduo da
prega vocal (PV) no lado testado. Foi descrito como ausncia de sensibilidade
quando no houve nenhum destes eventos.
A anlise da sensibilidade foi determinada como ausente bilateral,
presente unilateral e presente bilateral, por concordncia de dois juzes: o
primeiro, o prprio mdico otorrinolaringologista; e o segundo juiz, uma
fonoaudiloga com vrios anos de experincia na rea da disfagia. Essa
anlise foi realizada aps o exame ser gravado em mdias de DVDs, em
momento e local distintos, de forma individual, e em seguida, comparadas.
Casustica e Mtodos
43
3.3.2. Avaliao dinmica da deglutio

Para essa avaliao, foram utilizadas consistncias de alimentos,
padronizadas em pastosa, lquida engrossada e lquida.
As consistncias e os volumes de cinco e dez ml foram administrados
com uma colher descartvel, iniciando-se sempre pela consistncia mais
segura, isto , foi oferecido primeiro o alimento pastoso e, aps a avaliao,
quando possvel, o lquido engrossado e, finalmente, o lquido.
Na evidncia de aspirao traqueal, sem a eliminao do alimento das
vias areas, no se prosseguiu com a consistncia seguinte.
Nas situaes em que no houve alteraes com o volume de dez ml,
com todas as consistncias, foi oferecido, ao final do exame, o alimento lquido
engrossado e o lquido para ser ingerido de forma livre, diretamente no copo.
Para o preparo desses alimentos, foram utilizados suco diettico, na
temperatura ambiente, sabor pra da marca Clight, fabricado por Kraft Foods
Brasil S.A. e espessante alimentar instantneo, da marca Thick & Easy,
fabricado por Hormel Health labs, Inc., composto de amido de milho modificado
e maltodextrina, contendo, a cada 100 g, 373 Kcal de calorias, 92,6 g de
carboidratos e 174 mg de sdio.
Para a elaborao das diversas consistncias de alimento, foi utilizado,
como medida, o prprio medidor fornecido pelo fabricante, na seguinte
proporo: para o alimento lquido engrossado foi adicionada uma colher de
sopa de espessante (4,5g) para 100 ml de lquido e, para o pastoso, uma
colher e meia de espessante (6,75g) para 100 ml de lquido.
Acrescentou-se s consistncias um corante artificial para alimentos
com pigmento na cor azul jeans da marca Mix, produzido por Mix Indstria de
Produtos Alimentcios Ltda., a fim de facilitar a visualizao do alimento na
regio farngea.
Com o endoscpio posicionado acima da base da lngua, foi oferecida
dieta VO, com volumes e consistncias variveis, conforme descrito
anteriormente.
44
Casustica e Mtodos
Constatou-se
ocorrncia
de
quatro
parmetros
endoscpicos
(Rosenbeck et al., 1996; Aviv et al., 1998b):
a) Escape precoce: a perda do alimento da cavidade oral, com escape

de alimento, visualizado na poro posterior da base da lngua em
direo s valculas, antecedendo a modulao do incio da
deglutio.
b) Resduos em faringe: so a presena ou acmulo de alimentos nas
valculas, recessos piriformes e nas paredes da faringe aps a
deglutio. A presena da depurao farngea deve acontecer at a
terceira deglutio.
c) Penetrao larngea: a presena de alimentos contrastados na
regio do vestbulo larngeo, acima das PPVV.
d) Aspirao traqueal: a presena de alimento contrastado no plano
das bordas livres das PPVV e/ou abaixo delas. A presena do
alimento abaixo das PPVV sem a presena de reflexo da tosse ou
outros mecanismos para a remoo dos alimentos na regio das vias
respiratrias conhecida como aspirao silente.
Nas situaes em que os indivduos estavam em uso de SNG ou

nasoenteral, estas no foram retiradas durante o procedimento.
Todos os achados do exame de nasofibroscopia da deglutio, tanto da
avaliao estrutural/funcional quanto da avaliao dinmica da deglutio,
foram registrados em protocolo prprio.
3.4. Anlise estatstica
A anlise da concordncia da sensibilidade larngea interobservadores

foi realizada por meio do teste de Kappa, que mede o grau de concordncia,
alm do que seria esperado, to somente pelo acaso. Essa medida de
concordncia tem 1 como valor mximo, valor este que representa total
45
Casustica e Mtodos
concordncia, e os valores prximos e at abaixo de zero indicam nenhuma

concordncia, ou a concordncia foi exatamente a esperada pelo acaso. Um
eventual valor de Kappa menor que zero, negativo, sugere que a concordncia
encontrada foi menor do que aquela esperada por acaso.
Essa anlise de concordncia por meio do valor de Kappa utilizada
quando as escalas so categricas e sempre que se comparam dois ou mais
juzes, de acordo com a classificao seguinte.
Tabela 2: Teste de Kappa e grau de concordncia.
Valor de kappa
Concordncia
Pobre
0 - 0,20
Ligeira
0,21 - 0,40
Considervel
0,41 - 0,60
Moderada
0,61 - 0,80
Substancial
0,81 - 1
Excelente
Para a comparao entre a sensibilidade da laringe com os hemisfrios

cerebrais comprometidos D e E, utilizou-se o teste Qui-quadrado, a partir do
software STATISTICA verso 7.0, com nvel de significncia adotado de 0,05.
Para o estudo da relao entre as variveis sensibilidade larngea e os
achados endoscpicos, nas trs consistncias alimentares distintas (pastosa,
lquida engrossada e lquida), utilizou-se o Coeficiente de Correlao linear de
Spearman, a partir do software STATISTICA verso 7.0.
Destaca-se que a correlao uma medida de relao entre duas ou
mais variveis. O coeficiente de correlao pode variar entre -1,00 a +1,00. O
valor -1,00 representa perfeita correlao negativa, isto , as variveis crescem
em sentido contrrio, enquanto +1,00 representa perfeita correlao positiva,
quando as variveis crescem no mesmo sentido. O valor de 0,00 demonstra a
falta de correlao. O nvel de significncia adotado foi 0,05.
4. RESULTADOS
Resultados
47
Os resultados dos exames de nasofibroscopia da deglutio sero

divididos em duas partes: na primeira parte sero demonstrados os achados
estruturais e funcionais; e na segunda, as observaes das avaliaes da
dinmica da deglutio.
4.1. Quanto aos achados estruturais e funcionais
Dos 91 indivduos avaliados, no foram observadas quaisquer

alteraes em cavidade nasal e em nasofaringe, assim como na mobilidade do
palato mole e no fechamento do anel de Passavant.
Notou-se que 14 (15,4%) indivduos apresentaram estase salivar em
regio da faringe, mesmo sem o oferecimento de alimentos; seis (6,59%)
estavam em uso de traqueostomia e 29 (31,86%) utilizavam via alternativa de
alimentao, sendo dois deles com gastrostomia e 27 com SNG ou
nasoentrica.
Dos achados na laringe, especificamente de PPVV, 78 (85,7%)
indivduos no apresentaram alteraes orgnicas ou funcionais. Apenas 13
(14,3%) tinham alteraes, sendo cinco deles com fenda fusiforme; trs com
fenda paralela; dois com hiperemia; dois com paralisia de PV esquerda e um
com leucoplasia.
Na avaliao da sensibilidade larngea, realizada por dois juzes, num
total de 98 indivduos, no houve concordncia dos resultados em apenas dois
da amostra e, portanto, foram excludos da anlise final. O ndice de Kappa foi
de 0,969 e p<0,001, podendo-se afirmar que houve excelente concordncia.
Em relao sensibilidade larngea, subdividiram-se os resultados em
trs grupos denominados, respectivamente, de ausente bilateral, presente
unilateral e presente bilateral. A Tabela 3 demonstra a distribuio da
sensibilidade larngea em relao localizao do hemisfrio cerebral
comprometido pelo AVE. Houve diferena estatisticamente significativa para a
sensibilidade da laringe e o hemisfrio comprometido. A ausncia da
48
Resultados
sensibilidade foi estatisticamente significativa maior no grupo de indivduos com

comprometimento do hemisfrio D.
Tabela 3: Distribuio da sensibilidade larngea.
Hemisfrio
Sensibilidade
Direito
Esquerdo
Ausente bilateral
11 (28,2%)
6 (11,5%)
Presente unilateral
11 (28,2%)
16 (30,8%)
Presente bilateral
17 (43,6%)
30 (57,7%)
39
52
Total (n=91)
4,07
0,04*
(Chi-qu) = 4,07; p = 0,04*

*Comparando resultados entre ausncia e presena de sensibilidade larngea em relao aos
hemisfrios direito e esquerdo.
4.2. Quanto aos achados da dinmica da deglutio
O alimento pastoso foi oferecido a todos os indivduos da amostra. A

consistncia seguinte, a lquida engrossada, foi estudada em 86 (94,5%)
indivduos, e a lquida foi avaliada em 81 (89,0%).
Esta diferena no nmero de indivduos, nas diferentes consistncias
alimentares, ocorreu porque se ofereceu primeiro a consistncia mais segura,
isto , a consistncia pastosa. Na evidncia de aspirao traqueal, sem a
eliminao do alimento das vias areas, no se prosseguiu com as demais
consistncias (Tabela 4).
Tabela 4: Distribuio das consistncias alimentares oferecida aos indivduos.

Consistncia
Hemisfrio
Pastosa
Lquida engrossada
Lquida
Direito (n= 39)
39 (100%)
36 (92,3%)
33 (84,6%)
Esquerdo (n= 52)
52 (100%)
50 (96,2%)
48 (92,3%)
Total (n= 91)
91 (100%)
86 (94,5%)
81 (89,0%)
49
Resultados
Observou-se que 11% da amostra estudada no completaram todo o

exame de nasofibroscopia da deglutio, isto , no foram testadas todas as
consistncias alimentares. Verificou-se tambm que a maior ocorrncia dos
exames incompletos foi registrada em indivduos com comprometimento no
hemisfrio D, em torno de 15,4% deles, enquanto que nos com leses em
hemisfrio E, o valor foi de apenas 7,7%.
As
correlaes
entre
sensibilidade
larngea
os
achados
endoscpicos nas diferentes consistncias alimentares (pastosa, lquida

engrossada e lquida) esto demonstradas nas Tabelas 5, 6 e 7.
Tabela 5: Correlao entre sensibilidade larngea e achados endoscpicos na
consistncia pastosa (n= 91).
Sensibilidade
Achados
Endoscpicos
Coeficiente
Spearman
(r)
Valor de p
36 (76,6%)
0,01
0,85
13 (51,9%)
10 (21,3%)
-0,40
<0,001
9 (52,9%)
6 (22,2%)
4 (8,5%)
-0,39
<0,001
6 (35,3%)
4 (14,8%)
2 (4,3%)
-0,34
<0,001
Ausente
bilateral
(n=17)
Presente
unilateral
(n= 27)
Presente
bilateral
(n= 47)
Escape precoce
13 (76,5%)
19 (29,6%)
Presena de resduos
12 (70,6%)
Penetrao
Aspirao
Observou-se,
na
tabela
anterior,
correlao
negativa
entre
sensibilidade e presena de resduos em faringe, penetrao e aspirao,

todos os achados com resultados estatisticamente significativos. No foi notada
correlao entre a sensibilidade com o escape precoce. Pode-se afirmar que a
ausncia de sensibilidade determina a correlao negativa, isto , as variveis
crescem em sentido contrrio. Quanto pior a sensibilidade, maiores os achados
de resduos em faringe, penetrao e aspirao.
Dos 12 indivduos que apresentaram aspirao, seis (50%) foram do tipo
silente; entre esses, trs (50%) apresentaram ausncia de sensibilidade
bilateral, um (16,7%), presena de sensibilidade unilateral e dois (33,3%),
integridade da sensibilidade bilateral.
50
Resultados

consistncia lquida engrossada (n= 86).
Sensibilidade
Achados
Endoscpicos
Coeficiente
Spearman
(r)
Valor de p
40 (85,1%)
-0,01
0,93
11 (40,7%)
10 (21,3%)
-0,38
<0,001
5 (20%)
6 (12,8%)
-0,39
<0,001
3 (12%)
2 (4,3%)
-0,43
<0,001
Ausente
bilateral
(n=14)
Presente
unilateral
(n= 25)
Presente
bilateral
(n= 47)
Escape precoce
13 (76,5%)
18 (66,7%)
Presena de resduos
10 (58,8%)
Penetrao
9 (64,3%)
7 (50%)
Aspirao
Notou-se tambm que na consistncia lquida engrossada houve

correlao negativa entre a sensibilidade e achados endoscpicos como
presena
de
resduos,
penetrao
aspirao;
com
resultados
estatisticamente significativos. Novamente, possvel afirmar que a correlao

apresenta resultados negativos e, portanto, as variveis crescem em sentido
contrrio, indicando que quanto pior a sensibilidade, maiores os achados de
resduos em faringe, penetrao e aspirao. No houve correlao entre o
escape precoce e a sensibilidade larngea.
Nesta consistncia, a lquida engrossada, verificou-se que 12 indivduos
aspiraram e seis (50%) demonstraram aspirao do tipo silente. Sendo que
quatro (66,7%) indivduos no apresentavam sensibilidade larngea e dois
(33,3%), com presena de sensibilidade bilateral.
Na Tabela 7 observa-se correlao negativa entre sensibilidade da
laringe e presena de resduos, penetrao e aspirao, quando se ofereceu a
consistncia lquida. Os resultados foram estatisticamente significativos. Os
valores da correlao tambm foram negativos, o que permite afirmar que
quanto pior a sensibilidade, maiores os achados de resduos em faringe,
penetrao e aspirao na oferta do alimento lquido. No se observou,
novamente, correlao entre o escape precoce e a sensibilidade larngea.
51
Resultados

consistncia lquida (n= 81).
Sensibilidade
Achados
Endoscpicos
Coeficiente
Spearman
(r)
Valor de p
42 (89,4%)
-0,03
0,80
9 (33,3%)
11 (23,4%)
-0,34
<0,001
7 (63,6%)
6 (26%)
10 (21,3%)
-0,27
0,01
7 (63,6%)
5 (21,7%)
7 (14,9%)
-0,34
<0,001
Ausente
bilateral
(n=11)
Presente
unilateral
(n= 23)
Presente
bilateral
(n= 47)
Escape precoce
11 (64,7%)
18 (66,7%)
Presena de resduos
8 (47,1%)
Penetrao
Aspirao
Dos 19 indivduos que apresentaram aspirao, seis (31,6%) tiveram

aspirao silente. Desses seis, dois (33,3%) demonstraram ausncia de
sensibilidade, enquanto que um (16,7%) apresentava sensibilidade unilateral e
trs (50%), sensibilidade bilateral.
5. DISCUSSO
Discusso
53
Este estudo foi desenhado para investigar a possvel correlao entre a

presena ou ausncia de sensibilidade larngea e os principais achados da
nasofibroscopia da deglutio nos indivduos que apresentaram AVE.
A deglutio um processo caracterizado por uma sucesso de
fenmenos interrelacionados, envolvendo a ativao de diversos circuitos
neurais, as vias aferentes e eferentes. Durante a deglutio, h envolvimento
de reas como o crtex, tronco cerebral, cerebelo, ncleos ambguo e do trato
solitrio e a formao reticular, que so essenciais para desencadear esse
processo de forma sincrnica e eficaz (Bass, 1997, Estrela et al., 2009).
Nos casos dos indivduos com sequelas do AVE, h interferncias em
um ou mais desses circuitos, resultando em alteraes das informaes
sensoriais e/ou no controle motor das estruturas envolvidas no processo de
deglutio, caracterizando, assim, a etiologia do quadro disfgico. importante
ressaltar que, nestes casos, a disfagia pode ser mais uma sequela dentre
outras, como alteraes na linguagem, fala e motora global (Santana; Barros,
2009).
H que se reconhecer que os indivduos que apresentaram AVE no
fazem parte, necessariamente, de um grupo homogneo. Entretanto, h
poucos estudos na rea da disfagia que avaliam os indivduos divididos em
diferentes tipos e locais de leso por AVE. Com isso, so apresentados
resultados limitados e concluses imprecisas por causa da amostra com
nmero insuficiente de indivduos com as mesmas caractersticas de leses
cerebrais.
A maioria dos indivduos com quadros neurolgicos, incluindo o AVE,
apresenta sintomas de disfagia orofarngea, que podem ser graduados de
leves a intensos. Essas variaes na intensidade dos sintomas, provavelmente
so decorrentes da complexidade das vias corticais e subcorticais interligadas
e, ento, indivduos com leses semelhantes em termos de localizao,
tamanho, lado e gravidade podem apresentar padres de deglutio muito
diferentes.
54
Discusso
De acordo com essas informaes e tentando padronizar uma amostra

homognea, foram includos somente os indivduos com AVE do tipo isqumico
e de localizao supratentorial; eliminando-se os com AVE do tipo hemorrgico
e com leses que envolviam a regio do tronco cerebral. Foi imprescindvel,
para incluso dos indivduos, que houvesse queixas ou sintomas de disfagia
orofarngea.
Os sintomas da disfagia orofarngea apresentam-se de forma e
intensidade variveis, nem sempre evidentes na avaliao clnica, como nos
casos da aspirao silenciosa. Segundo dados de Langmore et al. (1988), at
40% dos pacientes que aspiram no so identificados na avaliao clnica.
Portanto, para a sua identificao, faz-se necessria a realizao de exames
objetivos, como a VFC ou nasofibroscopia da deglutio (Leder et al., 1998;
Leder; Espinosa, 2002; Ramsey et al., 2003).
Diversos estudos compararam os exames de VFC e nasofibroscopia de
deglutio na avaliao dos indivduos disfgicos. Os resultados tm
demonstrado que a nasofibroscopia da deglutio um mtodo de alta
sensibilidade para deteco de resduos na faringe, penetrao larngea e
aspirao laringotraqueal quando comparado VFC (Macedo Filho; Gomes,
2011).
A avaliao da nasofibroscopia da deglutio foi descrita por Langmore
et al. (1988) que analisaram a fase farngea da deglutio, que poderia ser
diretamente visualizada pela endoscopia.
Atualmente, o exame objetivo da deglutio est bastante difundido
entre os servios que atuam com os pacientes disfgicos, em centros que
integram equipes multiprofissionais, principalmente naqueles com mdicos
otorrinolaringologistas
habilitados
para
manejo
do
aparelho
de
nasofibroscopia.
O procedimento da nasofibroscopia da deglutio, segundo vrios
protocolos de avaliao, descritos por diversos autores (Langmore et al., 1988;
Bastian, 1999, Macedo Filho, 2003, Paula et al., 2000; Eckley; Fernandes,
2005; Swanson et al., 2009), geralmente dividido em duas partes: a primeira
55
Discusso
descreve a avaliao morfofuncional das estruturas da via respiratria alta e a

segunda, a avaliao da deglutio com a oferta de alimentos corados em
diversas consistncias.
Em relao avaliao morfofuncional, especificamente dos achados da
laringe, verifica-se que a maioria dos indivduos avaliados no apresentou
alteraes nas PPVV, fossem orgnicas ou funcionais. Apenas oito (8,79%)
deles tiveram conformaes de fenda fusiforme e paralela, possivelmente pela
atrofia de mucosa e dos msculos intrnsecos da laringe. Essas caractersticas
so prprias dos indivduos idosos, sendo a populao de maior frequncia
nesta amostra (Pontes et al., 2005; 2006; Roy et al., 2007; Thomas et al.,
2008).
Das alteraes orgnicas, em PPVV, observaram-se hiperemia, paralisia
e leucoplasia. As alteraes como hiperemia e leucoplasia das PPVV podem
estar relacionadas a hbitos, como o tabagismo, etilismo e associao das
manifestaes
extraesofgicas
da
doena
do
refluxo
gastroesofgico,
causando laringite crnica. Quanto ao teste da sensibilidade nestes indivduos,

constatou-se ausncia bilateral da sensibilidade larngea, com exceo de dois
casos (hiperemia e paralisia de PV esquerda), que apresentaram
sensibilidade unilateral.
Em relao necessidade de traqueostomia, na amostra estudada foi
observado que seis (6,59%) indivduos (uma pequena parcela) estavam com
traqueostomia. Trata-se de uma situao clnica que pode comprometer a
deglutio em razo da fixao da laringe, ou seja, o movimento craniocaudal
da laringe prejudicado, devendo os indivduos ser submetidos ao exame com
maior cuidado (Jotz et al., 2009).
Quanto ao uso de via alternativa de alimentao, SNG ou gastrostomia,
verificou-se sua utilizao em 29 (31,86%) deles. Dos 27 indivduos em uso de
SNG, em quase 80% deles, a doena ocorreu at seis meses antes da
avaliao. A indicao do uso de vias alternativas, como as sondas, baseia-se
no princpio da necessidade de manter um aporte calrico e hidratao
56
Discusso
suficiente
num
indivduo
que
est
impossibilitado
de
se
alimentar
exclusivamente por VO.

Baseando-se nos dados da literatura, a SNG no foi retirada daqueles
que a usavam, para a avaliao endoscpica, pois sua presena no interfere
na fisiologia da deglutio de indivduos normais ou controles, como constatado
por Suiter e Moorhead (2007), e, tambm, naqueles ps-AVE, segundo
Dziewas et al. (2008a).
Convm lembrar que a amostra estudada apresentava mdia de 22,6
meses, aps a instalao do AVE, caracterizando uma fase tardia, e que,
provavelmente, esses indivduos no apresentariam mais uma recuperao
espontnea da deglutio sem a interveno teraputica. Desta forma, pode-se
ressaltar que uma parcela dos indivduos ainda apresenta disfagia, e quase um
tero da amostra necessita de vias alternativas da alimentao para uma
deglutio segura, mesmo aps a recuperao da fase aguda.
Dados cientficos encontrados por outros autores, como Singh e Hamdy,
(2006), mostraram que, embora mais da metade dos indivduos acometidos por
AVE agudo apresentem disfagia, a maioria deles recupera a deglutio segura
em torno de um ms. Hamdy et al. (1998) determinaram que a recuperao da
disfagia nos indivduos ps-AVE ocorre por reorganizao da funo da
deglutio pelo hemisfrio intacto ou no lesado, por volta de trs a seis
meses.
Smithard et al. (1997) avaliaram 121 pacientes com AVE agudo, e a
maioria dos problemas de disfagia foi resolvida em at sete dias. Na avaliao
feita com 28 dias de leso, 18 (17%) pacientes ainda apresentavam problemas
na deglutio. Aps seis meses da leso, avaliaram-se apenas 73 pacientes e
ocorreram oito (11%) casos com alteraes na deglutio com risco de
aspirao. Este estudo confirma que os indivduos ps-AVE agudo apresentam
alta incidncia de disfagia, que a maioria deles apresenta recuperao da
deglutio, mas uma proporo significativa mantm disfagia e riscos de
aspirao aps este perodo.
Discusso
57
Inmeros trabalhos demonstraram no haver diferenas significativas

quanto habilidade de detectar penetrao ou aspirao e estase nos exames
de VFC e da nasofibroscopia da deglutio. Em 1999, a United States Agency
for Health Care Policy (AHCP) comparou os exames e concluiu que no h
padro-ouro, ambos so igualmente teis na avaliao da disfagia
orofarngea (Swanson et al., 2009).
O procedimento da nasofibroscopia da deglutio o nico exame que
permite determinar a presena da sensibilidade supragltica nos indivduos
disfgicos, informao que no possvel inferir durante a VFC. A ausncia da
sensibilidade na laringe um elemento que influencia no padro de deglutio
dos indivduos neurolgicos, e tambm observada com frequncia nos
idosos.
A sensibilidade supragltica pode ser testada pela estimulao da
mucosa da laringe por dois mtodos: o primeiro, por toques, como descrito por
Langmore et al. (1988), no momento em que a ponta do endoscpio toca
levemente as estruturas, como a superfcie da epiglote, as pregas
ariepiglticas, aritenoides ou PPVV; a segunda tcnica consiste no envio de
pulsos de ar, como determinado por Aviv et al. (1993), que podem ser
precisamente controlados quanto sua durao e presso, estimulando
regies da parede anterior dos recessos piriformes ou pregas ariepiglticas.
Uma das vantagens do segundo mtodo que, ao contrrio do primeiro, o
estmulo por toque no pode ser reprodutvel e mensurvel.
Neste estudo, avaliou-se a sensibilidade pelo mtodo descrito por
Langmore et al. (1988), por meio de toques na mucosa da laringe. A anlise da
presena ou ausncia da sensibilidade foi realizada por dois juzes, em
momentos distintos e de forma independente. Os resultados demonstraram que
houve concordncia entre eles, ambos com experincia na rea de disfagia e
com resultados semelhantes ao estudo anterior (Cunningham et al., 2007).
Os dados na literatura sugerem uma classificao da sensibilidade
laringofarngea em trs categorias: normal, com valores menores que 4,0
mmHg de presso dos pulsos de ar; deficincia moderada, com valores entre
Discusso
58
4,0 a 6,0 mmHg; e deficincia grave, quando os valores se encontram acima de

6,0 mmHg (Aviv et al., 1998a).
Esses resultados podem sofrer alteraes de acordo com o aumento da
idade, isto , indivduos entre 20 e 40 anos apresentaram mdia de limiares em
torno de 2,07 0,20 mmHg; entre 41 a 60 anos, em 2,22 0,34 mmHg; e
naqueles acima de 61 anos, em 2,68 0,63 mmHg, segundo Aviv et al. (1994).
Os autores no observaram diferenas nas medidas das presses de pulsos de
ar quanto ao sexo e lado testado.
O envelhecimento acarreta alteraes nas funes dos nervos,
diminuio da massa muscular e atrofia cerebral. Ocorrem alteraes na
funo sensorial da cavidade oral e faringe e, consequentemente, aumento dos
limiares para desencadear a deglutio. A discriminao sensorial da
hipofaringe e das estruturas supraglticas diminuem com o avano da idade,
ficando, portanto, passvel da presena de aspiraes traqueais (Jaradeh,
1994; Cook, 2009). No presente estudo, 80% dos indivduos analisados
apresentavam idade acima de 60 anos.
A penetrao e a aspirao podem ser relacionadas com disfunes das
atividades motoras, como: insuficincia da elevao da laringe, incapacidade
de contrao da musculatura da faringe e, portanto, presena de resduos e
abertura insuficiente do esfncter superior do esfago (Dantas, 2003). Outro
fator relevante na presena de penetrao e aspirao a diminuio da
sensibilidade larngea.
Uma estimulao do NLS, com integridade dos sinais aferentes
sensoriais, induz ao fechamento larngeo durante a deglutio normal. Desta
forma, evita-se a ocorrncia de penetrao e aspirao (Jafari et al., 2003).
Em relao sensibilidade da laringe, houve diferena estatisticamente
significativa entre os hemisfrios lesados, o lado D apresentou maior
comprometimento da sensibilidade na regio supragltica. Assim sendo,
espera-se que os indivduos que tiveram leses em hemisfrio D apresentem
comprometimentos mais evidentes nos padres da deglutio em relao aos
acometidos no hemisfrio E.
Discusso
59
Estudos anteriores tambm demonstraram que comprometimentos mais

graves da deglutio, com tempo de deglutio mais longo e maiores riscos de
aspirao traqueal, esto associados s leses em hemisfrio D, de acordo
com o estudo de Robbins et al. (1993), Buchholz e Robbins (1997), Logemann
(1998), Theurer et al. (2008) e Cola MG et al. (2010).
Leses em hemisfrio E apresentam, com maior frequncia, disfunes
na fase oral, com dificuldade na captao, no reconhecimento e na ejeo do
bolo, com consequente aumento no tempo de trnsito oral e escape precoce,
principalmente por dificuldades em executar e programar o movimento (Silva,
1997). Alteraes isoladas da fase farngea so menos comuns de serem
observadas nas leses de hemisfrio E (Santana; Barros, 2009).
Outras pesquisas relatam no haver diferenas nos padres de
deglutio em relao ao hemisfrio comprometido (Veis; Logemann, 1985;
Barer, 1989; Barros et al., 2006; Power et al., 2009; Steinhagen et al., 2009).
Em relao ao procedimento da nasofibroscopia da deglutio, optou-se
por no se utilizarem vasocontrictores ou anestsicos tpicos em fossas nasais
ou em orofaringe, para no interferir nos resultados do teste da sensibilidade e
nos parmetros endoscpicos. Alguns estudos, como os de Johnson et al.
(2003) e Bastian e Riggs (1999), demonstraram que no h interferncias nos
limiares da sensibilidade ou no desempenho da deglutio em indivduos que
foram anestesiados previamente ao exame.
No experimento desenvolvido por Sulica et al. (2002), anestesiaram o
NLS de indivduos saudveis e observaram alteraes nos padres de
deglutio com aumento de escape precoce, presena de resduos e
penetrao com todas as consistncias alimentares. Notaram, inclusive, alta
incidncia de aspirao com o lquido. Os autores relataram que na laringe
existem receptores de sensibilidade para vrios tipos de estmulos, os
principais so os quimiorreceptores e os mecanorreceptores. Estes ltimos
respondem presso, ao toque e vibrao, e que anestsicos tpicos no
apresentam ao sobre os receptores profundos. Portanto, um bloqueio no
NLS interrompe de forma ampla os estmulos sensoriais aferentes da laringe.
Discusso
60
Alguns estudos demonstraram que o exame seguro, mas pode

apresentar alguns riscos e complicaes (Hiss; Postma, 2003). Na amostra
analisada no houve complicaes e foi possvel realizar o exame completo em
todos os indivduos.
Na avaliao dinmica da deglutio ofereceu-se o alimento corado em
azul nas diversas consistncias: pastosa, lquida engrossada e lquida. Todos
os indivduos da amostra receberam a consistncia pastosa, pois foi a primeira
a ser oferecida e considerada a mais segura. Segundo Clav et al. (2006), o
aumento da consistncia ou viscosidade do bolo alimentar melhora a funo da
deglutio em pacientes com disfagia neurognica.
Dziewas et al. (2008b) tambm aplicaram o protocolo de menor risco.
Durante o exame de nasofibroscopia, ofereceram o alimento nesta sequncia:
o primeiro, na consistncia pastosa; seguida de lquido e de um slido macio
(po branco sem crostas), corados com azul e volume de trs ml. Nos casos
graves de penetrao ou aspirao, abstiveram-se de oferecer a prxima
consistncia e finalizaram o exame.
Neste estudo, todos os indivduos avaliados receberam o alimento
pastoso. A consistncia seguinte, a lquida engrossada, foi oferecida a 86
(94,5%) deles e a lquida foi avaliada em 81 (89,0%).
Um dado observado, que chama a ateno, a maior ocorrncia de
exames incompletos nos indivduos com comprometimento do hemisfrio D,
em torno de 15,4% deles, ao contrrio do hemisfrio E, cujos valores se
encontraram em torno de 7,7%. Nesta amostra, os indivduos que tiveram
acometimento do hemisfrio E apresentavam maior frequncia da integridade
da sensibilidade larngea. Da infere-se que a segurana da deglutio
dependente da sensibilidade larngea. Uma deglutio segura no depende
exclusivamente da sensibilidade, mas tambm de perfeita e coordenada
atividade motora da cavidade oral e da faringe.
Destaca-se correlao significativa e negativa entre a sensibilidade da
laringe e os achados endoscpicos como presena de resduos, penetrao e
61
Discusso
aspirao nesta populao de disfgicos ps-AVE. Essa correlao foi notada

com todas as consistncias alimentares testadas, da pastosa lquida.
Pode-se afirmar, ento, que a ausncia de sensibilidade determina maior
ocorrncia de resduos na faringe, penetrao e aspirao traqueal. Ao passo
que, de forma inversa, a presena da sensibilidade larngea diminui a
ocorrncias dos achados endoscpicos, isto , menor presena de resduos,
penetrao e aspirao larngea. Esses achados so independentes da
consistncia alimentar oferecida.
Em relao aspirao do tipo silente, verificou-se sua ocorrncia nas
diferentes
classificaes
da
sensibilidade
larngea
com
todas
as
consistncias alimentares. Deste modo, possvel inferir que a aspirao

silente no depende exclusivamente da sensibilidade, mas tambm de outros
fatores como o aumento do volume de alimento oferecido, da fraqueza ou
incoordenao da musculatura da faringe e perda do reflexo da tosse por
alterao local e/ou central (Ramsey et al., 2005; Leder et al., 2011).
Quando se analisa a presena da sensibilidade unilateral, observa-se,
claramente, que os achados endoscpios se encontram em valores
intermedirios, isto , no se pode afirmar que a sensibilidade unilateral tem
manifestaes clnicas prximas dos indivduos sem sensibilidade da laringe,
nem dizer que so semelhantes aos com integridade da sensibilidade.
A importncia da sensibilidade na deglutio tem sido exaustivamente
investigada por diversos autores. Estudo realizado por Aviv et al. (1996)
mostrou que a deficincia sensorial ocorreu em todos os 15 pacientes
disfgicos ps-AVE, sendo nove casos com deficincia unilateral e seis
bilateral, mas no h dados quanto relao desses achados com os
resultados endoscpicos aps a oferta do alimento.
Flaksman et al. (2006) concluram que pacientes que desenvolveram
pneumonias, aps um perodo de 6 a 24 meses, apresentaram deficincia da
sensibilidade supragltica de grau moderado a intenso, e Aviv et al. (2002)
verificaram que a ausncia de sensibilidade na laringe provoca risco elevado
Discusso
62
de penetrao e aspirao quando comparados ao grupo sem alteraes na

sensibilidade.
Aviv et al. (1998b) descreveram que, dos 133 pacientes disfgicos, de
diversas etiologias, o grupo com deficincia grave uni ou bilateral da laringe
apresentou maiores ndices de penetrao, aspirao, resduos na faringe e
escape precoce. Deve-se observar que so resultados de uma amostra
heterognea, constituda por maioria de indivduos com disfagia neurolgica,
mas tambm de causas mecnicas.
Todos os estudos publicados at o momento relacionam apenas a
deficincia da sensibilidade com piora da aspirao e penetrao, baseados
em informaes de populaes heterogneas, apresentando disfagia de
diversas etiologias. No est bem caracterizado se o acometimento da
deficincia uni ou bilateral, e tambm no h dados em relao s
consistncias alimentares oferecidas durante o exame.
O nico parmetro que no mostrou correlao entre a sensibilidade foi
com o escape precoce. Ou seja, a perda prematura do bolo alimentar
relacionada falha no posicionamento da lngua contra o palato mole,
permitindo que o bolo alimentar escape do dorso da lngua at as valculas.
Essa situao causada por alterao na fase oral da deglutio e, desta
forma, imagina-se que no deva sofrer influncia da sensibilidade da regio
supragltica. Segundo Macedo Filho (2003), mnima perda prematura do
contraste pode ocorrer em at 40% dos indivduos normais, antes de se iniciar
a deglutio.
Quando se avaliam indivduos ps-AVE, a disfagia grave uma
complicao frequente, cujas consequncias so as aspiraes que levam a
pneumonias e ao bito.
Provavelmente, uma combinao de fatores seja responsvel pela
disfagia, desde alteraes motoras, como ausncia ou demora na deglutio,
at disfuno cricofarngea, reduo no controle oral e da lngua, do reflexo
nauseoso, da contrao na faringe, dismotilidade ou incoordenao da
63
Discusso
peristalse, reduo do reflexo da tosse e deficincias sensoriais da faringe e

laringe.
A deglutio humana representa uma funo complexa e bem
coordenada, que extremamente dependente dos estmulos sensoriais,
importantes para iniciar seu processo. As caractersticas do volume e da
consistncia do bolo alimentar levam a mudanas na modulao da deglutio.
A deficincia sensorial da mucosa da faringe uma das causas da disfagia
neurognica nos indivduos ps-AVE (Teismann et al., 2007).
H poucos ensaios clnicos orientando a terapia na disfagia ps-AVE. O
ponto fundamental a obrigao de manter o paciente com uma deglutio
segura enquanto aguarda a recuperao espontnea. Isto possvel por meio
de estratgias, como: mudanas na consistncia dos alimentos, regular o
volume do bolo alimentar, adotar mudanas de posies da cabea como na
rotao ou na manobra de chin tuck. As vias alternativas de alimentao
tambm devem ser aplicadas quando necessrias, como o uso de SNG,
nasoenterais ou por gastrostomia (Singh; Hamdy, 2006).
Os maiores estudos na atualidade se baseiam na neuroplasticidade, que
a habilidade do SNC de alterar-se, morfolgica ou fisiologicamente, como
resultado de uma experincia. Um dos aspectos mais convincentes das
recentes pesquisas est associado com alteraes comportamentais. Essas
intervenes
nos
pacientes
disfgicos
so
conceituadas
como
comportamentais e no comportamentais (Martin, 2009).

As no comportamentais se referem a situaes em que o indivduo
passivo: (a) estimulao eltrica perifrica (na faringe e nos pilares
amigdalianos);
(b)
estimulao
sensorial
(no
eltrica)
perifrica;
(c)
estimulao magntica transcraniana. As comportamentais dependem de

resposta motora e so partes de um protocolo de interveno (treino motor ou
exerccios de fortalecimento do msculo).
As
experincias
comportamentais
podem
neuromoduladoras
ser
combinadas
comportamentais
e
devem
maximizar
no
a
neuroplasticidade. Estudos demonstraram e sugerem que a estimulao
Discusso
64
sensorial perifrica pode ser uma ferramenta teraputica importante na

reabilitao da deglutio, promovendo melhor e mais rpida reorganizao
das projees corticobulbares (Hamdy et al., 2001; Gow et al., 2004; Teismann
et al., 2007; Barritt; Smithard, 2009; Martin, 2009; Teismann et al., 2009).
6. CONCLUSES
66
Concluses
De acordo com a anlise dos resultados do estudo proposto, pode-se

concluir que:
a) Ocorreram alteraes na sensibilidade da laringe em indivduos com

ambos os hemisfrios comprometidos. A ausncia da sensibilidade
bilateral foi estatisticamente maior no grupo de indivduos com
comprometimento do hemisfrio D.
b) Houve correlao negativa e estatisticamente significativa entre os

achados da nasofibroscopia da deglutio (presena de resduos em
faringe, penetrao larngea e aspirao traqueal) e a sensibilidade
da laringe, com todas as consistncias oferecidas (pastosa, lquida
engrossada e lquida).
c) No se observou correlao estatisticamente significativa entre o

escape precoce e a sensibilidade da laringe, com todas as
consistncias alimentares testadas.
7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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8. ANEXOS
85
Anexos
ANEXO 1
COMPROVANTE DE APROVAO DO COMIT DE TICA
Anexos
86
87
Anexos
ANEXO 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
ANEXO DE PUBLICAO
Correlao entre sensibilidade larngea e penetrao/aspirao no

acidente vascular enceflico.
Correlation between laryngeal sensitivity and penetration/aspiration after

stroke.
Suely Mayumi Motonaga Onofri1; Paula Cristina Cola2; Larissa Cristina Berti3
Roberta Gonalves da Silva3; Roberto Oliveira Dantas4
Aluna de Doutorado do Programa de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e

Cirurgia de Cabea e Pescoo da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo.
Fonoaudiloga do Laboratrio de Disfagia do Departamento de

Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Cincias do Campus de
Marlia/UNESP
Fonoaudiloga e docente do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade

de Filosofia e Cincias do Campus de Marlia/UNESP.
4
Professor Associado do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de

Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
Autor correspondente:
Prof. Dr. Roberto Oliveira Dantas - Departamento de Clnica Mdica da
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Av.
Bandeirantes, 3900 - Monte Alegre - 14049-900 - Ribeiro Preto-SP - Fone: 163602-2554 Fax: 16-3602-0229 e-mail: rodantas@fmrp.usp.br.
Anexo de Publicao
Resumo
Dentre as doenas neurolgicas no adulto, o acidente vascular enceflico
(AVE) a causa mais comum dos distrbios da deglutio. A integridade da
sensibilidade na laringe um elemento fundamental para o desenvolvimento de
uma deglutio segura, isto , sem riscos de complicaes pulmonares. Este
trabalho teve por objetivo correlacionar a sensibilidade larngea com
penetrao/aspirao em consistncias distintas de alimentos nos indivduos
ps-AVE de fase tardia. Realizado estudo clnico transversal com 91 indivduos
adultos ps-AVE, isqumico, com mdia de 68,1 anos de idade, e tempo de
leso do AVE com mdia de 22,6 meses. Todos os indivduos realizaram a
nasofibroscopia da deglutio e foram tambm submetidos avaliao da
sensibilidade da laringe. Para o estudo da correlao entre a sensibilidade
larngea e penetrao/aspirao foi aplicado o coeficiente de correlao linear
de Spearman. Dos resultados obtidos, pode-se afirmar que houve correlao
negativa e significativa entre penetrao larngea/aspirao traqueal e a
sensibilidade da laringe em todas as consistncias testadas. Desta forma,
pode-se concluir que a sensibilidade larngea um elemento imprescindvel
para uma deglutio segura, pois na sua ausncia h mais comprometimento
na dinmica da deglutio nos indivduos ps-AVE com disfagia orofarngea
independente da consistncia do alimento.
Palavras-chave: acidente vascular enceflico, transtornos da deglutio,

endoscopia.
Anexo de Publicao
Abstract
Stroke is the most common neurological disorder in adults associated with
deglutition disorders. The presence of laryngeal sensitivity is very important in
developing safe swallowing, that is without risk of pulmonary complications. The
aim of this study was to correlate the presence or absence of laryngeal
sensitivity with the findings of the fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing
(laryngeal penetration and tracheal aspiration) in the three food consistencies
(puree, thickened liquid and liquid). A cross-sectional clinical study was
performed with 91 post-stroke and ischemic adult individuals, with mean age
68.1 years and average time since injury of 22.6 months. All underwent the
fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing and evaluated the laryngeal
sensitivity through touch with the tip of the endoscope in the arytenoids and
aryepiglottic folds. The linear correlation coefficient of Spearman was applied to
study the correlation between endoscopic findings and the presence/absence of
the laryngeal sensitivity. From our results we can affirm that there was a
statistically significant and negative correlation between the parameters of
penetration and tracheal aspiration and the laryngeal sensitivity, with all
consistencies. The absence of the laryngeal sensitivity determines the findings
of penetration and traqueal aspiration. This sensory stimulus, in the mucosa of
the pharynx and larynx, is an essential element for safe swallowing, and its
deficiency associated with altered motor activity can cause neurogenic
dysphagia in post-stroke individuals regardless the food consistency.
Keywords: deglutition disorders, stroke, fiberoptic endoscopic evaluation of

swallowing.
Anexo de Publicao
Introduo
A disfagia orofarngea est presente com frequncia durante a fase
aguda do acidente vascular enceflico (AVE). A incidncia varia em torno de 22
a 70%, e de acordo com reviso sistemtica, evidenciou-se incidncia de
disfagia, em torno de 55% na fase aguda e aumento na frequncia de
pneumonias nos adultos ps AVE1,2,3. Os dados sobre essa incidncia podem
variar, dependendo dos critrios utilizados para definir a disfagia, dos mtodos
de avaliao, do local e tamanho da leso e do tempo de acometimento da
doena1,3,4.
As alteraes da deglutio nos indivduos ps-AVE podem desaparecer
ao redor de dias a semanas, entretanto h poucos estudos e informaes a
respeito daqueles pacientes que no apresentaram melhora espontnea da
disfagia orofarngea aps a fase aguda do AVE1,5,6.
A acurcia da avaliao clnica da disfagia isolada tem sido questionada
por produzir informaes com sensibilidade e especificidade variada7,8.
Atualmente, para determinar com preciso a presena de penetrao ou
aspirao do alimento nas vias areas inferiores, recomenda-se a realizao
de videofluoroscopia da deglutio (VFC), considerada avaliao padro-ouro,
ou de nasofibroscopia da deglutio (NFD) que, alm de evitar a exposio
radiao, o nico mtodo que permite avaliar sobre as condies da
sensibilidade na faringe e laringe.
A integridade da sensibilidade larngea no contexto da deglutio
orofarngea tem sido estudada entre adultos saudveis9 e em indivduos
disfgicos, com diversas etiologias, constatando-se mais aspirao traqueal,
Anexo de Publicao
penetrao larngea, presena de resduos em faringe e escape precoce, entre

aqueles com deficincia grave da sensibilidade que no grupo de deficincia
moderada a normal10,11. Alm disto, especificamente nos pacientes ps-AVE na
fase aguda, os autores observaram deficincias na sensibilidade uni ou
bilateral na laringe12.
Apesar dos estudos demonstrarem que h alterao na sensibilidade
nos indivduos ps-AVE, geralmente naqueles em fase aguda da doena e de
diversas regies enceflicas, no h informaes de como a variao na
sensibilidade pode interferir na penetrao e aspirao, alm de testarem a
sensibilidade por meio de nasofibroscpio flexvel adaptado, com sada de
pulsos de ar10, esse tipo de equipamento nem sempre est disponvel nos
centros de diagnstico e reabilitao da disfagia. Desta forma, para investigar a
influncia da sensibilidade larngea nos achados da biomecnica da deglutio
e em distintas consistncias de alimento, este estudo teve por objetivo
correlacionar a sensibilidade larngea com a penetrao/aspirao nos
indivduos ps-AVE de fase tardia.
Casustica e Mtodo
Casustica
O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Instituio
sob o protocolo 0177/2009. Todos os participantes concordaram e assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Participaram deste estudo 91 indivduos adultos ps-AVE, de regio
supratentorial, do tipo isqumico, atendidos em uma unidade de reabilitao,
Anexo de Publicao
com diagnstico clnico e por imagem (tomografia computadorizada ou

ressonncia magntica), e sinais ou sintomas de disfagia orofarngea, sendo 41
do gnero feminino e 50 do gnero masculino, na faixa etria de 43 a 92 anos
de idade, mdia de 68,1 anos. O tempo decorrido do acometimento da doena
at a avaliao variou entre 2 a 192 meses, com mdia de 22,6 meses.
Foram excludos da pesquisa os indivduos que apresentavam AVE de
tronco enceflico, outras doenas neurolgicas associadas ao AVE, doenas
na regio da cabea e do pescoo, disfunes gastroenterolgicas que
poderiam afetar a deglutio, aqueles em uso de sonda orotraqueal para
respirao mecnica ou com o nvel de conscincia comprometido que
pudesse prejudicar a realizao dos procedimentos.
Mtodo
Todos os indivduos foram submetidos nasofibroscopia da deglutio
pelo mesmo mdico otorrinolaringologista e com acompanhamento de um
fonoaudilogo especialista.
Para o exame de nasofibroscopia da deglutio, foi utilizado um
nasofibroscpio da marca Pentax, modelo FNL 10RP3, acoplado ao sistema
de microcmera da marca Pentax, modelo PSV4000 e fonte de luz da marca
Pentax, modelo LH-150 PC. Todos os exames foram armazenados em mdias
de DVDs, utilizando-se o gravador de DVD da marca Samsung, modelo DVD
R150.
Para a realizao do exame, o indivduo foi orientado a permanecer
sentado em cadeira prpria ou na cadeira de exame otorrinolaringolgico. A
Anexo de Publicao
cabea estava disposta na direo anterior sem a sua flexo ou rotao, como
geralmente ocorre no ato da alimentao. O aparelho endoscpico foi
introduzido pela fossa nasal mais prvia, descartando-se o uso de
vasoconstrictores ou anestsico tpico, nas narinas ou na orofaringe, para se
evitarem alteraes na sensibilidade local.
A sensibilidade da laringe foi testada pelo toque da extremidade distal do
aparelho de nasofibroscopia nas pregas ariepiglticas bilaterais e nas
aritenoides, conforme proposto por outros autores13.
Foi considerada presena de sensibilidade larngea quando ocorreu
reflexo da tosse ou movimentao de abduo da prega vocal no lado testado.
Foi descrito como ausncia de sensibilidade quando no houve nenhum dos
eventos acima relatados. A anlise da sensibilidade foi classificada como
presente bilateral, presente unilateral ou ausente bilateral.
Para
avaliao
funcional
da
deglutio
foram
utilizadas
as
consistncias pastosa, lquida engrossada e lquida (5 ml). Todos os indivduos

receberam o alimento pastoso. A consistncia seguinte, a lquida engrossada,
foi oferecida somente quando o paciente no aspirou a primeira e, portanto,
estudada em 86 (94,5%) indivduos, e a lquida, tambm oferecida somente
quando houve possibilidade de deglutio de espessados, foi avaliada em 81
(89,0%) indivduos.
Para o preparo desses alimentos, foram utilizados suco diettico, na
temperatura ambiente, sabor pra e espessante alimentar instantneo
(composto de amido de milho modificado e maltodextrina, contendo, a cada
100 g, 373 Kcal de calorias, 92,6 g de carboidratos e 174 mg de sdio).
Anexo de Publicao
Para o preparo das consistncias de alimento foi utilizado como medida

o prprio medidor fornecido pelo fabricante, na seguinte proporo: para o
alimento lquido engrossado foi adicionada uma colher de sopa de espessante
(4,5g) para 100 ml de lquido e, para o pastoso, uma colher e meia de
espessante (6,75g) para 100 ml de lquido. Acrescentou-se s consistncias
um corante artificial para alimentos com pigmento na cor azul a fim de facilitar a
visualizao do alimento na regio farngea.
Determinou-se a ocorrncia de penetrao larngea na presena de
alimentos contrastados na regio do vestbulo larngeo, acima das pregas
vocais (PPVV) e aspirao traqueal na presena de alimento contrastado no
plano das bordas livres das PPVV e/ou abaixo delas10,14.
Nas situaes em que os indivduos estavam em uso de sonda de
alimentao estas no foram retiradas durante o procedimento.
Para o estudo da relao entre as variveis sensibilidade larngea e
penetrao e aspirao, nas trs consistncias alimentares distintas (pastosa,
lquida engrossada e lquida), utilizou-se o Coeficiente de Correlao linear de
Spearman, a partir do software STATISTICA verso 7.0. O nvel de
significncia adotado foi 0,05.
Resultados
As correlaes entre a classificao da sensibilidade larngea (ausente
bilateral, presente unilateral e presente bilateral) e penetrao/aspirao esto
divididas por diferentes consistncias alimentares (Tabelas 1, 2 e 3).
Anexo de Publicao
Todos os indivduos receberam a consistncia pastosa. Pode-se afirmar

que quanto pior a sensibilidade larngea, mais frequentes foram os achados de
penetrao e aspirao com o alimento pastoso, como demostrado pelos
valores negativos da Correlao de Spearman, ou seja, as variveis crescem
em sentido contrrio, com resultados estatisticamente significativos (p 0,001).
Dos 86 indivduos que receberam o alimento lquido engrossado
observou-se, tambm, que quanto pior a sensibilidade larngea, mais
frequentes foram os achados de penetrao e aspirao, de acordo com os
valores negativos da Correlao de Spearman, e estatisticamente significativos
(p 0,001).
A consistncia lquida foi oferecida somente para 81 indivduos.
Verificou-se tambm correlao com valores negativos e estatisticamente
significativos, verificando-se que quanto pior a sensibilidade larngea, maior a
ocorrncia de penetrao e aspirao traqueal.
A frequncia de penetrao e de aspirao neste estudo, de acordo com
a classificao da sensibilidade (presente bilateral, presente unilateral e
ausente
bilateral)
nas
diferentes
consistncias
alimentares,
esto
demonstrados nos Grficos 1 e 2.
Discusso
A deglutio um processo caracterizado por uma sucesso de
fenmenos interrelacionados, envolvendo a ativao de diversos circuitos
neurais, as vias aferentes e eferentes. Durante a deglutio, h o envolvimento
de reas como o crtex, tronco cerebral, cerebelo, ncleo ambguo e do trato
10
Anexo de Publicao
solitrio e a formao reticular, que so essenciais para desencadear esse

processo de forma sincrnica15,16.
A deglutio humana uma funo complexa e coordenada,
extremamente dependente das informaes sensoriais aferentes para iniciar o
seu processo. A deficincia dessas informaes uma das principais causa da
disfagia nos indivduos ps-AVE17.
As alteraes na sensibilidade da orofaringe e da laringe so facilmente
avaliadas por NFD, no necessitando especificamente de endoscpios
adaptados com sadas de pulsos de ar, como descrito na literatura10.
Atualmente, o exame objetivo da deglutio est bastante difundido entre os
servios que atuam com os pacientes disfgicos, em centros que integram
equipes
multiprofissionais,
otorrinolaringologistas
principalmente
habilitados
para
naqueles
manejo
com
do
mdicos
aparelho
de
nasofibroscopia.
Este estudo foi delineado para investigar a possvel correlao entre a
sensibilidade larngea e a penetrao e aspirao traqueal nos indivduos que
apresentaram AVE.
Nos indivduos com acometimento do AVE, h interferncias em um ou
mais desses circuitos, resultando em alteraes das informaes sensoriais
e/ou no controle motor das estruturas envolvidas no processo de deglutio,
caracterizando, assim, a etiologia do quadro disfgico.
De acordo com os resultados apresentados, pode-se afirmar que a
alterao da sensibilidade determina maior ocorrncia de penetrao e
aspirao traqueal, em todas as consistncias alimentares testadas. Ao passo
Anexo de Publicao
11
que, de forma inversa, a presena da sensibilidade larngea diminui a

ocorrncia de penetrao e aspirao traqueal.
A importncia da sensibilidade na deglutio tem sido exaustivamente
investigada por diversos autores. Estudo anterior mostrou que a deficincia
sensorial na laringe, de grau moderado a grave, ocorreu em todos os disfgicos
ps-AVE de fase aguda12. A sensibilidade da laringe pode-se manter
prejudicada, at mesmo na fase tardia do AVE, como observado no presente
estudo.
Na NFD, inicia-se com o alimento pastoso, aumentando-se o grau de
dificuldade da consistncia e do volume do alimento e, assim, nem todos os
indivduos recebero todas as consistncias alimentares como ocorreu neste
estudo. Achados semelhantes so citados por outros autores que aplicaram o
protocolo de menor risco10,18. O aumento da consistncia ou viscosidade do
bolo alimentar melhora a funo da deglutio em pacientes com disfagia
neurognica19.
Existem evidncias clnicas que comprovam que a diminuio da
sensibilidade da laringe relevante na ocorrncia de penetrao e aspirao.
Indivduos que tiveram sua laringe anestesiada topicamente apresentaram,
com maior frequncia, escape precoce, presena de resduos, penetrao e
aspirao traqueal com as consistncias pastosa e lquida9.
No entanto, deve-se destacar que as disfunes das atividades motoras
da orofaringe, como a insuficincia da elevao da laringe, incapacidade de
contrao da musculatura da faringe, presena de resduos e abertura
12
Anexo de Publicao
insuficiente do esfncter superior do esfago tambm contribuem na penetrao

e aspirao do alimento20.
Dentre os estudos sobre a sensibilidade da laringe, pesquisadores
demonstraram que a anestesia da orofaringe levou diminuio acentuada da
ativao cortical sensoriomotor dos hemisfrios bilaterais quando comparado
ao grupo no anestesiado17.
Isto demonstra que a fase farngea da deglutio altamente
dependente da integridade das informaes sensoriais aferentes, ativando
reas corticais e de tronco enceflico e, consequentemente, desencadeando a
resposta motora da deglutio. Portanto, sem as informaes sensoriais, no
haver adequada ativao dos msculos da faringe bilateralmente, com maior
envolvimento de penetrao e aspirao traqueal.
Este estudo investigou a correlao entre a integridade da sensibilidade
larngea com a ocorrncia de penetrao e aspirao num amostra de
indivduos
com
disfagia
neurognica,
especificamente
naqueles
que
apresentaram AVE de fase tardia, condio esta que no permite recuperao

espontnea da deglutio sem a interveno teraputica.
Verificou-se que h correlao negativa e significativa entre a
sensibilidade da laringe e a penetrao/aspirao, independente do alimento
deglutido, sendo que a perda de sensibilidade da laringe implica em maior
ocorrncia de penetrao e aspirao, situaes que podem levar a
complicaes
aspirativas.
clnicas
como
desidratao,
desnutrio
pneumonias
13
Anexo de Publicao
Concluso
Foi possvel concluir que quanto pior a sensibilidade na laringe, maior a
ocorrncia de penetrao e aspirao nos indivduos ps-AVE de fase tardia,
independente da consistncia do alimento.
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14
Anexo de Publicao
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Anexo de Publicao
15
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Costa MMB, Castro LP. Tpicos em Deglutio e Disfagia. Editora
Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2003, p.175-8.
Anexo de Publicao
16
Grfico 1: Distribuio da frequncia de penetrao em relao sensibilidade

nas diversas consistncias oferecidas.
Grfico 2: Distribuio da frequncia de aspirao em relao sensibilidade

nas diversas consistncias oferecidas
17
Anexo de Publicao
Tabela 1: Correlao entre sensibilidade larngea e penetrao/aspirao na

consistncia pastosa (n= 91).
Sensibilidade
Achados
Valor de p
Ausente
Presente
Presente
Coeficiente
bilateral
unilateral
bilateral
Spearman
(n=17)
(n= 27)
(n= 47)
(rs)
Penetrao
9 (52,9%)
6 (22,2%)
4 (8,5%)
-0,39
<0,001
Aspirao
6 (35,3%)
4 (14,8%)
2 (4,3%)
-0,34
<0,001

consistncia lquida engrossada (n= 86).
Sensibilidade
Achados
Ausente
Presente
Presente
Coeficiente
Valor de
Endoscpicos
bilateral
unilateral
bilateral
Spearman
(n=14)
(n= 25)
(n= 47)
(rs)
Penetrao
9 (64,3%)
5 (20%)
6 (12,8%)
-0,39
<0,001
Aspirao
7 (50%)
3 (12%)
2 (4,3%)
-0,43
<0,001
18
Anexo de Publicao

consistncia lquida (n= 81).
Sensibilidade
Achados
Ausente
Presente
Presente
Coeficiente
Valor de
Endoscpicos
bilateral
unilateral
bilateral
Spearman
(n=11)
(n= 23)
(n= 47)
(rs)
Penetrao
7 (63,6%)
6 (26%)
10 (21,3%)
-0,27
0,01
Aspirao
7 (63,6%)
5 (21,7%)
7 (14,9%)
-0,34
<0,001

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UNIVERSIDADE DE SO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRO PRETO

SUELY MAYUMI MOTONAGA ONOFRI

Correlao entre sensibilidade larngea e

SUELY MAYUMI MOTONAGA ONOFRI

Correlao entre sensibilidade larngea e

Tese apresentada Faculdade de Medicina

Orientador: Prof. Dr. Roberto Oliveira Dantas

AUTORIZO A REPRODUO E DIVULGAO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO,

Onofri, Suely Mayumi Motonaga

Ao Prof. Dr. Roberto Oliveira Dantas, meu orientador, que

Motonaga-Onofri, SM. Correlao entre sensibilidade larngea e

Motonaga-Onofri, SM. Correlation between laryngeal sensitivity and

Escala de penetrao - aspirao ................................................30

Teste de Kappa e grau de concordncia......................................45

Distribuio da sensibilidade larngea ..........................................48

Tabela 4: Distribuio das consistncias alimentares oferecida aos

Correlao entre sensibilidade larngea e achados

Correlao entre sensibilidade larngea e achados

Correlao entre sensibilidade larngea e achados

Acidente vascular enceflico

Doena pulmonar obstrutiva crnica

Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing

Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing with sensory testing

Food and Drug Administration

Nervo larngeo inferior

Nervo larngeo superior

Sistema nervoso central

A deglutio um processo fisiolgico que transporta a saliva ou o

momento, o bolo alimentar dividido em duas partes e flui ao redor da epiglote

predominantemente, pelas fibras dos ramos mandibulares e maxilares do nervo

O ramo interno do NLS perfura a membrana tireohiidea na sua poro

regies do tronco cerebral, rea subcortical e rea cortical, e desencadeia uma

glossofarngeo e vago apresentam sinapses com corpos neuronais no ncleo

A disfagia caracterizada pela dificuldade da passagem do alimento da

medicamentos, associada s doenas psiquitricas, idade ou fatores

Os sintomas tpicos da disfagia com envolvimento da fase oral so:

As pneumonias so complicaes comuns aos pacientes ps-AVE.

aspirao (Robbins et al., 1993; Buchholz; Robbins, 1997; Silva, 1997;

Outras regies cerebrais, como a cpsula interna, quando apresentam

A avaliao clnica isolada produz informaes inadequadas sobre a

e no h interferncia na fisiologia da deglutio (Langmore et al., 1988). Os

e aspirao traqueal foram estudados. Os resultados demonstraram excelente

farngea da deglutio e a proteo das vias areas; determina a forma mais

laringoespasmo ocorreu durante o exame. No foram aplicados anestsicos

gua. Cola PC et al. (2010) determinaram que o sabor azedo e a temperatura

Tabela 1: Escala de penetrao-aspirao.

Sem penetrao ou reflexo

Penetrao com reflexo de

Considerar uso de SNG

Sem penetrao ou reflexo

Penetrao com reflexo de

Alimentao pastosa e lquida

Alimentao slida e lquida VO

1.4. Avaliao da sensibilidade - nasofibroscopia da deglutio

Uma nova tcnica no invasiva que permite a avaliao e documentao

pulsos de ar, que podem ser controlados quanto ao tempo e intensidade do

Vrios autores no utilizam o anestsico tpico para a realizao do

(mdicos otorrinolaringologistas iniciantes, intermedirios e experientes) a

com deficincia grave da sensibilidade, enquanto que no grupo de deficincia

oferecido o alimento lquido engrossado, 100% penetraram e 43/46 (93,5%)

nasofibroscopia da deglutio ocorrem com todas as consistncias que

Este estudo teve como objetivo geral investigar a relao entre a