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Original
Estenosis hipertrfica de ploro y anestesia espinal
I. FERNNDEZ JIMNEZ, A. SNCHEZ ABUN, E. DE DIEGO GARCA, J.M. MAESTRE ALONSO*, P. HERNNDEZ
PINTO*, C. SUREZ CASTAO*, G. HERRERA CALVO, E. GEMES VEGUILLAS**, M. MAESTRO DE LA CALERA**,
I. CASTRO RAMOS**, S. DUQUE GONZLEZ**, A. RUBIO ALVAREZ**
*Servicio de Ciruga Peditrica. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. **Servicio de Pediatra.
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander.
RESUMEN
Introduccin: La realizacin de la piloromiotoma extramucosa con abordaje umbilical o supraumbilical bajo anestesia espinal puede contribuir a la disminucin de la morbimortalidad potencial asociada al tratamiento quirrgico
de la estenosis hipertrfica de ploro (EHP).
Pacientes y mtodos: Se realiz un estudio retrospectivo de 60 pacientes con EHP. Se analizaron la edad al diagnstico, clnica, tipo de anestesia y evolucin postoperatoria. En 50 pacientes se indujo anestesia general con atropina, fentanilo, propofol, succinil-colina y sevoflurano. En 10
pacientes se realiz bloqueo espinal con bupivacana 0,5%
hiperbrica espinal y sedacin con bolos de propofol.
Resultados: La edad media al diagnstico fue de 34,07
das. Todos presentaron vmitos proyectivos, y se asociaron a prdida de peso (33,3%), irritabilidad (15%), deshidratacin (6,6%), ictericia (5%) y estreimiento (5%). El tiempo medio de evolucin fue de 4,8 das. El diagnstico se realiz mediante ecografa abdominal en todos los casos. En
los casos de anestesia espinal, el bloqueo se instaur en
menos de 10 minutos, los niveles sensitivos alcanzados oscilaron entre T3-T5 y el tiempo medio de duracin fue de 60
minutos. En ningn caso se registr bradicardia <100 latidos/minuto, saturacin <95%, apneas >15 segundos, ni cambios en la tensin arterial >15%. El inicio medio de la tolerancia oral fue de 18,7 horas para los pacientes intervenidos
con anestesia general, y de 9,5 horas para el grupo de anes-
ABSTRACT
Background: The pyloromyotomy procedure with umbilical or supraumbilical incision is generally performed under
general anesthesia. Potential morbimortality is associated
with postoperative apnoea and pulmonary aspiration. Spinal
anesthesia may contribute to decrease these complications.
Patients and methods: We report a retrospective study of
60 patients with congenital pyloric stenosis (CPS). We analyzed the age at diagnosis, symptoms, anesthesia and postoperative outcome. Fifty patients received general anesthesia
with atropine, fentanyl, propofol, succinylcholine and sevoflurane. Ten patients underwent spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine 0,5% and bolus of propofol for sedation.
Results: Mean age at diagnosis was 34,07 days. All the
patients were admitted because of projectile vomiting, with
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INTRODUCCIN
La estenosis hipertrfica de ploro (EHP) es una patologa
frecuente en el neonato y lactante que cursa con vmitos proyectivos, deshidratacin, anomalas metablicas y alteraciones electrolticas. Una vez estabilizado el paciente el tratamiento definitivo es la correccin quirrgica y consiste en la
piloromiotoma extramucosa mediante abordaje umbilical o
supraumbilical, cuya mortalidad es menor del 0,5%. Tradicionalmente se efecta bajo anestesia general con induccin
de secuencia rpida, maniobra de Sellick e intubacin endotraqueal. El desarrollo en los ltimos aos de tcnicas y material de anestesia regional permite la realizacin de anestesia
epidural (caudal) e intradural (espinal) en neonatos y lactantes. Su aplicacin en la ciruga de la EHP puede disminuir
la morbimortalidad asociada a la anestesia general, como el
riesgo de broncoaspiracin y apneas postoperatorias. En el
presente trabajo analizamos nuestra experiencia en la piloromiotoma extramucosa con bloqueo intradural, as como las
caractersticas y evolucin de esta entidad en nuestro medio.
PACIENTES Y MTODOS
Se realiz un estudio retrospectivo de 60 pacientes con
EHP. La piloromiotoma extramucosa se realiz en 50 pacien-
tes tras induccin de anestesia general con atropina, fentanilo, propofol, succinil-colina y sevoflurano. En uno de estos
pacientes se haba intentado sin xito el bloqueo regional.
En 10 pacientes se realiz bloqueo intradural (espinal). La
tcnica se llev a cabo con el nio en sedestacin y abordaje medial a nivel de LIV-LV (Figs. 1 y 2). Se utiliz lidocana 2% para infiltracin local subcutnea y bupivacana
0,5% hiperbara espinal a dosis de 0,8 mg/Kg, con aguja n
25G x 25 mm punta de lpiz Pencan Paed 25 (Fig. 3). Tras
el bloqueo se mantuvo al paciente en decbito supino sin
movilizar durante 10 min en un plano horizontal para evitar un bloqueo espinal alto. Se valor el nivel de bloqueo
motor por el movimiento en extremidades inferiores y el
nivel de bloqueo sensitivo por estimulacin tctil y trmica. Como sedacin se utiliz propofol (en bolos de 0,5 mg/kg
iv). Se asoci oxigenoterapia si la saturacin de oxgeno era
menor de 95%. Como analgesia postoperatoria se administr paracetamol i.v. a 15 mg/kg y tras la ciruga se infiltr
la herida con bupivacana al 0,25% sin vasoconstrictor.
Se analizaron la edad al diagnstico, clnica, tipo de anestesia y evolucin postoperatoria. En el caso de anestesia espinal se registraron la tensin arterial, saturacin de O2, frecuencia cardaca y respiratoria.
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El anlisis estadstico se realiz con el programa informtico SPSS v 9.0 (Statistical Program for Social Science).
RESULTADOS
La edad media al diagnstico fue de 34,07 15,15 das
(rango 9-99 das). Eran prematuros (<37 semanas) 10 pacientes (16,6%). Todos debutaron con vmitos proyectivos y se asociaron a prdida de peso (33,3%), irritabilidad (15%), deshidratacin (6,6%), ictericia (5%) y estreimiento (5%). Los niveles medios de bicarbonato fueron de 27 5,25 mM/L (19,2045,60), de cloro 100,98 8,56 mEq/L (67-111) y de pH 7,45 (7,347,85) con un P50 situado en 7,45. El tiempo medio de evolucin
fue de 5,73 das ( 9,01), rango 1-69 das. El diagnstico se realiz mediante ecografa abdominal en todos los casos con unas
medidas medias del ploro de 4,55 mm de dimetro y 18,7 mm
de longitud. En los casos de anestesia espinal el bloqueo se instaur en menos de 10 minutos, los niveles sensitivos alcanzados oscilaron entre T3 y T5, y el tiempo medio de duracin del
bloqueo fue de 60 minutos, superior a la media de duracin
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DISCUSIN
La EHP del lactante cursa con alteraciones hidroelectrolticas que son habitualmente tratadas preoperatoriamente. A pesar de la correccin de la deshidratacin y la
alcalosis sistmica, los niveles de alcalinidad del lquido
cefalorraqudeo pueden mantenerse altos durante un tiempo. Ello aumenta el riesgo de apneas centrales, sobre todo
cuando se combina con el efecto de los frmacos empleados
durante la anestesia general, como los opioides y relajantes
musculares, o en caso de que se produzca hiperventilacin.
El riesgo de apnea postoperatoria es an mayor en el caso
de pacientes prematuros, cuya incidencia ha ido en aumento progresivo en los ltimos aos(1,2).
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te se registraron complicaciones durante la ciruga ni relativas a la anestesia, consiguiendo tambin una adecuada
analgesia postoperatoria.
Aunque la disparidad en los tamaos muestrales y la
variabilidad de los resultados no permiten identificar diferencias estadsticamente significativas, tanto la estancia
media como el tiempo de inicio de tolerancia oral postoperatoria fueron menores en el grupo de pacientes en que se
realiz la intervencin bajo anestesia espinal y sedacin, tal
como se describe en alguna de las series publicadas.
En cuanto a las posibles desventajas de la tcnica descrita para la anestesia intradural, destacan las dificultades
tcnicas que pueden plantearse en el abordaje de este tipo
de pacientes, y el riesgo potencial de que una inadecuada
manipulacin del nio produzca una no deseada elevacin
del nivel anestsico. Esto puede hacer necesaria la intubacin traqueal, especialmente cuando se administra bupivacana hiperbrica. Ambas pueden evitarse con un adecuado entrenamiento y la mejora progresiva en la experiencia de todo el personal que participa en el procedimiento.
CONCLUSIONES
La anestesia intradural (espinal) es una alternativa vlida y segura a la anestesia general en la estenosis hipertrfica de ploro.
El menor tiempo de inicio de tolerancia oral y de ingreso hospitalarios encontrado en el grupo de anestesia espinal
debe ser confirmado con un mayor nmero de pacientes.
BIBLIOGRAFA
1. Moyao Garcia D, Garza-Leyva M, Velsquez-Armenta EY, Nava
Ocampo AA. Caudal block with 4 mg x Kg of bupivacane 0,25%
in children undergoing surgical correction of congenital pyloric
stenosis. Paediatr Anaesth 2002; 12 (5): 404-410.
2. Busto Aguirreurreta N, Ca Armendriz M.L, Carrascosa Moreno
S, Martnez Bermejo M.A, Conde Corts J, Gracia Velilla A, Bento
Bravo L. Anestesia epidural en la piloromiotoma del lactante:
Nuestra experiencia. Cir Pediatr 2000; 13: 153-155.
3. Fuzaylov G, Kim AH, Rosow CE. Delayed awakening from general anesthesia in a hypovolemic infant. Paediatr Anaesth 2005; 15
(5): 435-436.
4. Schwartz D, Connelly N.R, Manikantan P, Nichols JH. Hyperkalemia and pyloric stenosis. Anesth Analg 2003; 97: 355-357.
5. Somri M, Gaitini LA, Vaida SJ, Malatzkey S, Sabo E, Yudashkin
M, Tome R. The effectiveness and safety of spinal anestesia in the
pyloromyotomy procedure. Paediatr Anaesth 2003; 13 (1): 32-37.
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