Fisiopatologa de los sndromes

coronarios agudos
Las lesiones ateroesclerticas en los seres humanos se forman a lo largo de aos
o dcadas, tienen uno de los perodos de incubacin ms largos entre las
enfermedades humanas. A pesar de la cronicidad de la ateroesclerosis, las
complicaciones trombticas ocurren sbitamente y frecuentemente sin aviso.
Desde el punto de vista tradicional, la estenosis progresiva de la luz de una arteria
coronaria ateroesclertica de una manera tal que un pequeo trombo de plaquetas
podra ocluir el vaso por completo. Por lo tanto, un trombo oclusivo que complica
una estenosis de alto grado detendra el flujo ocasionando un sndrome coronario
agudo por infarto de miocardio con elevacin del segmento ST.
Los sndromes coronarios agudos sin elevacin del segmento ST se derivaran de
una obstruccin incompleta o transitoria del flujo en la arteria coronaria
responsable en el sitio de la estenosis crtica.

Estos conceptos han gobernado nuestros enfoques tradicionales de la terapia de

la ateroesclerosis.

Patogenia de los sndromes coronarios agudos

Los resultados de estudios clnicos y patolgicos han cuestionado estas nociones

comnmente admitidas acerca de las caractersticas fisiopatolgicas de la ateroesclerosis coronaria y de su tratamiento. Estudios angiogrficos de grandes series
han puesto de manifiesto que la placa en el sitio de la lesin causante de un futuro
infarto agudo de miocardio a menudo no causaba estenosis significativa de
acuerdo a lo que se observa en las angiografas previas al episodio.
En el seguimiento angiogrfico de las respuestas a la terapia tromboltica se ha
demostrado que despus de la lisis de un trombo, la estenosis subyacente no
causaba una estenosis crtica de la arteria. En un estudio angiogrfico prospectivo
de pacientes sometidos a IPC solo la mitad de los acontecimientos posteriores
surgieron de lesiones con estenosis suficiente como para haber justificado una
intervencin en el momento de revascularizacin.
La angiografa por tomografa computarizada ha demostrado que las
caractersticas de las placas asociadas con sndromes coronarios agudos incluyen
una baja atenuacin (poca o ninguna calcificacin) y la expansin hacia el exterior
de la pared de la arteria, un proceso que tiende a orientar el crecimiento de la
placa minimizando la obstruccin de la luz del vaso.
La ecografa intravascular ha demostrado que en los sndromes coronarios agudos
las placas culpables suelen estar prximas a las estenosis severas que son los
objetivos tradicionales de las intervenciones de revascularizacin.
Esta disociacin entre el grado de estenosis y la propensin a provocar un
sndrome coronario agudo ayuda a explicar por qu el infarto de miocardio ocurre
a menudo sin ser anunciado por los sntomas inducidos por el desequilibrio entre
la oferta y la demanda de oxgeno que se derivaran de una estenosis de alto
grado.
La estenosis luminal se produce relativamente tarde en el proceso de la
aterognesis, cuando el crecimiento de la placa supera la capacidad de la arteria
para compensar por expansin hacia el exterior su incremento de tamao.
Estos hallazgos apoyan la distincin entre el grado de estenosis y el tamao de
una placa. El aumento de tamao compensador (expansin hacia el exterior) de la
arteria durante el crecimiento de la placa puede ocultar una carga considerable de
ateroma mediante la prevencin de la estenosis y ocultando por lo tanto los
sntomas y los signos de la isquemia. Placas significativas pueden residir en las
paredes de las arterias afectadas sin ser detectadas en las arteriografas y sin
emitir ninguna advertencia clnica tanto para el paciente como para el mdico.

Datos actuales han afirmado que los procedimientos invasivos para el tratamiento
de la estenosis no suelen prevenir futuros eventos trombticos con mayor eficacia
que los tratamientos no invasivos.
El estudio Occluded Artery Trial concluy que la restauracin del flujo coronario en
la fase subaguda de un sndrome coronario agudo no mejor la evolucin. Del
mismo modo el estudio COURAGE mostr que en general el tratamiento mdico
proporciona tanta proteccin respecto de futuros sndromes coronarios agudos
como lo hicieron los procedimientos de revascularizacin mecnica.

Complicaciones trombticas de la ateroesclerosis

La ruptura de la capa fibrosa de la placa causa la mayora de las muertes. La
erosin superficial de la arteria coronaria representa la mayor parte del resto de
los eventos fatales. Los estudios de autopsia han demostrado que la erosin a
travs de la capa ntima de una placa calcificada y la hemorragia intraplaca son los
disparadores solo en un pequeo porcentaje de sndromes coronarios agudos.
Gran parte de los trabajos acerca de los mecanismos de la trombosis coronaria se
han centrado en la ruptura de la placa, la
causa ms comn de los sndromes
coronarios agudos fatales. Una cubierta
fibrosa normalmente recubre el centro
rico en lpidos conocido como el
centro necrtico de una placa de
ateroma. Esta placa fibrosa se interpone
entre el compartimiento sanguneo, con
sus factores de coagulacin latentes, y
el ncleo lipdico, una porcin de la
placa llena con material trombognico.
Estudios morfomtricos cuantitativos han identificado las caractersticas de las
placas que se han roto y causado un infarto de miocardio fatal. Tales placas a
menudo, pero no siempre, tienen cpsula fibrosa fina (50 a 65 micras de espesor).
Las placas rotas tambin tienden a tener grandes ncleos de lpidos y abundantes
clulas inflamatorias, as como una calcificacin puntiforme o irregular.
En un estudio se encontr que un espesor fibroso de la cubierta de menos de 55
micras fue identificado como el mejor indicador morfolgico de las placas que
haban causado rupturas fatales. Ms de 30% de estas placas se asociaron con
una estenosis luminal de menos de 75%. Por lo general, los sitios donde las

placas y provocan eventos coronarios fatales tienen pocas clulas musculares

lisas.

Inflamacin, metabolismo colgeno, ruptura de placa y trombosis

La capa fibrosa de la placa tiene gran importancia en la mayora de los infartos
agudos de miocardio fatales. Esta estructura, que protege la placa de la ruptura,
debe su resistencia a la traccin a las fibras intersticiales de colgeno sintetizadas
principalmente por las clulas musculares lisas arteriales.
La asociacin entre el adelgazamiento de la capa fibrosa y la ruptura de la placa
mortal condujo a la hiptesis de que un defecto en el metabolismo del colgeno de
la placa contribuye al agotamiento de esta protena de la matriz extracelular que
tiene un papel crtico en el fortalecimiento de la capa fibrosa.
El colgeno intersticial es por lo general muy estable y resiste a la degradacin por
la mayora de las enzimas proteolticas. Solo un puado de proteasas humanas
tiene una actividad de colagenasa intersticial capaz de catalizar el ataque inicial de
colgeno fibrilar. Estas enzimas pertenecen a la familia de las metaloprotei-nasas
de matriz (MMP).
El macrfago, un tipo de clula que abunda en las lesiones que han causado
trombos fatales, sobreproduce las tres colagenasas intersticiales humanas y en las
placas.
Por otra parte, las placas con caractersticas similares a aquellas que han causado
complicaciones trombticas, muestran signos bioqumicos de escisin de colgeno
in situ en las regiones ricas en macrfagos.
Observaciones en tejidos humanos y en clulas humanas aisladas proporcionan
un mecanismo celular y molecular que vincula la inflamacin con un
adelgazamiento y debilitamiento de la capa fibrosa que puede precipitar la ruptura
de la placa, la trombosis y los sndromes coronarios agudos.

Se ha demostrado que la reaccin inflamatoria sistmica al infarto agudo de

miocardio puede agravar la inflamacin de la placa, incluyendo el aumento de la
actividad de proteasa. Este hallazgo ayuda a explicar por qu los eventos
trombticos recurrentes tienden a concentrarse en los sndromes coronarios
agudos y, a menudo, comprometen a lesiones que no se consideran responsables
de la presentacin inicial. Tambin aclara por qu la revascularizacin inmediata,
mediante la limitacin de la lesin miocrdica y la inflamacin sistmica
consiguiente, puede reducir el riesgo de episodios recurrentes, mientras que la
revascularizacin despus de la finalizacin de un infarto generalmente no
confiere tal beneficio.
Una capa fibrosa debilitada por s sola no es suficiente para precipitar la ruptura de
una placa, y no todas las capas fibrosas que se rompen tienen capas fibrosas
finas. Los contribuyentes adicionales a la activacin de la ruptura de la placa
pueden incluir al vasoespasmo coronario y a las calcificaciones puntiformes. El
anlisis computacional reciente indica que las microcalcificaciones dentro de la
ntima ateroesclertica pueden resultar en un incremento notable en la tensin
circunferencial y, por lo tanto, podran contribuir a la ruptura de la placa.
Cuando se rompe la capa fibrosa, permitiendo que la sangre entre en contacto con
el material trombognico del ncleo lipdico de la placa, puede precipitarse la
trombosis. Cuando una placa se rompe, el factor tisular, un procoagulante potente
producido por los macrfagos en el ncleo de la placa, desencadena la generacin
de trombina y la activacin de las plaquetas y su agregacin.

Erosin superficial de las placas

La erosin superficial de ateromas coronarios causa aproximadamente el 20 a
25% de los casos de infarto agudo de miocardio fatales. Este sustrato anatmico
para la trombosis coronaria clnica aguda es ms frecuente en mujeres que en
hombres y en personas con ciertos factores de riesgo como hipertrigliceridemia.
Los mecanismos de erosin superficial han recibido mucha menor atencin que
los que participan en la ruptura de la capa fibrosa. La apoptosis de las clulas
endoteliales podra contribuir a su descamacin. El estrs oxidativo puede
promover la apoptosis endotelial.
Las clulas endoteliales tambin pueden expresar proteasas que pueden cortar
sus ataduras a la membrana basal subyacente. La modificacin de las
lipoprotenas de baja densidad (LDL), puede inducir la expresin de enzimas MMP
14 en las clulas endoteliales.

A: placa vulnerable, de alto riesgo. B: cuando la capa fibrosa se rompe, su contenido se

expone a la sangre; C: se inician los mecanismos de formacin del trombo que puede
ocluir la arteria coronaria.

En resumen
Son diversos los factores que intervienen en la fisiopatologa de los sndromes
coronarios agudos.
Las vas inflamatorias se han convertido en importantes motores de la ruptura de
placa y la trombosis, lo que amplan el mbito de tratamiento de los sndromes
coronarios agudos ms all de la tradicional reduccin de la estenosis.
La reduccin de los lpidos altera las caractersticas cualitativas de los ateromas.
Estas caractersticas biolgicas de la placa de pueden conferir estabilizacin con
la reduccin de los lpidos como el tratamiento con estatinas de alta intensidad.

Bibliografa

LIBBY Peter. Mechanism of acute coronary syndromes and their implications for
therapy. N Engl J Med 368;21. May 23, 2013.
WILLERSON James. Coronary Artery Disease. Springer. 2015.