Protocolos de Atencion para Enfermeria

Protocolos de Atencin
para Enfermera
Santo Domingo, D. N.
Marzo 2016
Ministerio de Salud Pblica

Ttulo original:
Protocolos de Atencin para Enfermera, Volumen I
Coordinacin editorial:
Viceministerio de Garanta de la Calidad
Copyright Ministerio de Salud Pblica. La mencionada institucin
autoriza la utilizacin y reproduccin de este documento para actividades
acadmicas y sin fines de lucro. Su contenido es el resultado de las
consultas realizadas con los expertos de las reas y las sociedades
especializadas involucradas, tras el anlisis de las necesidades
existentes en torno al tema en el Sistema Nacional de Salud.
ISBN: 978-9945-591-38-5
Formato grfico y diagramacin:
Tyrone Then
Impresin:
Primera edicin:
Impreso en Repblica Dominicana
Marzo, 2016
EQUIPO RESPONSABLE
Grupo formulador
Protocolo de atencin de enfermera para
la seguridad en terapia nutricional especializada
Licda. Silvia I. Tejada
Licda. Juana Solano
Licda. Santa Rita Pimentel
Licda. Luz Caridad Pantalen
Licda. Clotilde Aquino
Licda. Mercedes De la Cruz
Licda. Eulalia Jimnez
Revisin Externa:
Licda. Dolores Inmaculada Estvez Mrmol
Protocolo de atencin de enfermera para la valoracin
y manejo del dolor del paciente hospitalizado
Licda. Yanet Alt. Carvajal A.
Licda. Agustina Rodrguez
Licda. Dulce P. Filpo S.
Silvia I. Tejada
Revisin Externa:
Dra. Elizabeth Tapia
Protocolo de atencin de enfermera para la prevencin de

bacteremias asociadas a la insercin, mantenimiento
y retiro de catter perifrico y venoso central
Silvia I. Tejada
Juana Solano
Santa Rita Pimentel
Yoselina Ng
Altagracia Josefina Ramrez
Minerva Hilario Peralta
Zahiris Gonzales
Revisin Externa:
Luz Caridad Pantalen Snchez
Protocolo de enfermera para esterilizacin
de equipos y material quirrgico
Juana Solano
Yanet Carvajal
Mercedita Reynoso
Agustina Rodrguez
Maritza Prez
Dulce P. Filpo S.
Silvia I. Tejada
Revisin Externa:
Cecilia Villamn
Protocolo de atencin de enfermera para la

prevencin de cada en el adulto mayor hospitalizado
Silvia I. Tejada
Juana Solano
Paulina Contreras Heredia
Clotilde Aquino
Mercedes De La Cruz
Eulalia Jimnez
Revisin Externa:
Fiordaliza Guzmn
Protocolo de atencin de enfermera para la
prevencin y cuidado de lceras por presin
Juana Solano.
Daniel Almonte.
Luz C. Pantalen
Silvia I. Tejada
Revisin Externa:
Licda. Dolores Inmaculada Estvez Mrmol
Protocolo de enfermera para la
promocin de lactancia materna
Rosa Mara Reynoso Gil
Asuncin Altagracia Martnez
Miriam Jimnez
Juana Lizardo Salas
Revisin Externa:
Luz Adalgisa Linares Martnez
Dra. Clavel Snchez
Dra. Martha Nina
Dra. Candida Gil
Revisado por:
Asociacin Dominicana de Enfermaras Gradudas
Unidad de Formulacin y Elaboracin de
Guas y Prctica Clnica y Protocolos de Atencin
Servicio Nacional de Salud
CONTENIDO

la seguridad en terapia nutricional especializada

la valoracin y manejo del dolor del paciente
hospitalizado 15
la prevencin de bacteremias asociadas a
la insercin, mantenimiento y retiro de catter
perifrico y venoso central
31
Protocolo de enfermera para esterilizacin

de equipos y material quirrgico
53
Protocolo de atencin de enfermera

para la prevencin de cada en el adulto
mayor hospitalizado 75
la prevencin y cuidado de lceras por presin
89
Protocolo de enfermera para la promocin

de lactancia maternal 105
Ministerio de Salud Pblica

Disposicin No. __________
QUE PONE EN VIGENCIA PROTOCOLOS DE ATENCIN
PARA DIVERSOS EVENTOS CLNICOS.
CONSIDERANDO: Que los Ministros podrn dictar disposiciones y reglamentaciones de carcter interno sobre
los servicios a su cargo, siempre que no colidan con la Constitucin, las leyes, los reglamentos o las instrucciones del
Poder Ejecutivo.
CONSIDERANDO: Que la Ley General de Salud No. 42-01,
as como la Ley del Sistema Dominicano de Seguridad Social No. 87-01 y sus reglamentos, establecen con claridad
que la Garanta de la Calidad es un componente bsico de
la funciones de Rectora del Sistema Nacional de Salud, las
cuales son asignadas al Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social.
CONSIDERANDO: Que desde el ejercicio de la funcin
rectora, el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social,
debe establecer las directrices que orienten el desarrollo
de intervenciones que garanticen la calidad en salud en el
Sistema Nacional de Salud de la Repblica Dominicana a
travs de la mejora continua y la satisfaccin de las necesidades y requerimientos de la poblacin, impactando positivamente en el perfil salud-enfermedad.
CONSIDERANDO: Que una de las funciones del Ministerio de

Salud Pblica y Asistencia Social, como ente rector del sector
salud, establecidas por la Ley General de Salud No. 42-01,
es la de formular todas las polticas, medidas, normas y
procedimientos que conforme a las leyes, reglamentos y
dems disposiciones competen al ejercicio de sus funciones
y tiendan a la proteccin de la salud de los habitantes.
CONSIDERANDO: Que el Ministerio de Salud Pblica y
Asistencia Social, como responsable de la conduccin de
las polticas pblicas en materia de salud, ha contemplado
desde hace varios aos en su agenda de prioridades la incorporacin de toda una serie de disposiciones y lineamientos orientados a insertar el tema de la calidad en la
atencin como eje fundamental del quehacer diario de los
servicios de salud, y que dichas polticas son parte de los instrumentos mediante los cuales el rgano rector promueve
y garantiza la conduccin estratgica del Sistema Nacional
de Salud, asegurando los mejores resultados y el impacto
adecuado en la salud de la poblacin.
CONSIDERANDO: Que es imprescindible que las distintas
iniciativas de calidad en salud realizadas a nivel institucional
y sectorial, promovidas por las instituciones pblicas centrales y locales, desarrolladas con la participacin y en consulta con la sociedad civil, guarden la necesaria coherencia
con los instrumentos del Sistema Nacional de Salud, funcionando de manera articulada, con la finalidad de elevar
la eficacia de las intervenciones colectivas e individuales.
CONSIDERANDO: Que la regulacin es un proceso permanente de formulacin y actualizacin de normas, as
como de su aplicacin por la va del control y la evaluacin
de la estructura, de los procesos y de los resultados, en

reas de importancia estratgica, como polticas, planes,
programas, servicios, calidad de la atencin, economa, financiamiento e inversiones en salud, as como desarrollo
de la investigacin cientfica y de los recursos humanos y
tecnolgicos.
CONSIDERANDO: Que el Ministerio de Salud Pblica ha
establecido como una prioridad del Sistema Nacional de
Salud fomentar la calidad en los productos y servicios que
impactan en la salud de la poblacin.
CONSIDERANDO: Que la implantacin y apego a protocolos de atencin influye de manera directa en la calidad de la
atencin de los servicios.
Vista: La Constitucin dominicana del 13 de junio de 2015.
Vista: La Ley Orgnica de la Administracin Pblica,
nmero 247-12 del 14 de agosto de 2012.
Vista: La Ley General de Salud, nmero 42-01 del 8 de
marzo de 2001 y sus reglamentos de aplicacin.
Vista: La Ley que crea el Sistema Dominicano de Seguridad
Social, nmero 87-01 del 8 de mayo de 2001 y sus reglamentos de aplicacin.
Vista: La Ley de la Estrategia Nacional de Desarrollo,
nmero 1-12 del 25 de enero de 2012.
Vista: La Ley del Sistema Dominicano para la Calidad,
nmero 166-12 del 19 de junio de 2012.
Visto: El Reglamento General de Centros Especializados de

Atencin en Salud de las Redes Pblicas, Decreto No. 434-07,
del 18 de agosto de 2007.
Vista: La Ley que crea el Sistema Nacional de Salud, nmero
123-15 del 16 de julio de 2015.
En virtud de las atribuciones que me confiere la Ley General
de Salud No. 42-01, dicto la siguiente:
Disposicin
PRIMERO: Se instruye a todos los servicios y establecimientos de salud a implementar el uso de protocolos de
atencin para los principales eventos en el proceso asistencial,
como herramientas operativas fundamentales para mejora
continua de la calidad de los servicios prestados.
SEGUNDO: Se ordena la puesta en vigencia de los siguientes
protocolos de atencin:
1. Protocolo de Atencin para Apendicitis Aguda
2. Protocolo de Atencin para Cierre de Colostoma
3. Protocolo de Atencin para Bocio Tiroideo
4. Protocolo de Atencin para Colelitiasis
5. Protocolo para la Prevencin y Manejo de la Hemorragia
Posparto Primaria (HPPP)
6. Protocolo de Atencin del Embarazo Ectpico
7. Protocolo de Manejo de Aborto Espontaneo
8. Protocolo de Diagnstico y Manejo de Desprendimiento
Prematuro de Placenta
9. Protocolo de Prevencin y Tratamiento de la Hipertensin
del Embarazo
10. Protocolo de Tratamiento del Cncer de Mama
PROTOCOLO DE ATENCIN DE
ENFERMERA PARA LA SEGURIDAD
EN TERAPIA NUTRICIONAL
ESPECIALIZADA
PROTOCOLO DE ATENCIN DE ENFERMERA

PARA LA SEGURIDAD EN TERAPIA
NUTRICIONAL ESPECIALIZADA
INTRODUCCIN
La alimentacin es una de las necesidades bsicas que
proporciona al cuerpo humano alimentos necesarios, la
alteracin de esta necesidad por diferentes patologas requiere de un soporte nutricional. Por tanto la Nutricin
Parenteral es un mtodo por el cual se administra a los pacientes nutrientes para el mantenimiento y recuperacin
del paciente sometido a esta modalidad de tratamiento,
utilizando un medio de acceso venoso central.
Cada vez ms se importantiza el papel de la enfermera en
la identificacin de las necesidades del paciente, ya que es
necesario manejar conocimientos, habilidades y reconociendo necesidades primordiales insatisfechas para mejorar la calidad de vida del paciente.
1. OBJETIVO

Estandarizar las pautas de enfermera necesarias
para el correcto accionar al momento de preparar y
administrar la alimentacin parenteral mejorando la
calidad de vida del paciente.
2. EVIDENCIA

Gua de Prctica Clnica Seguridad en Terapia Nutricional Especializada. Nutricin parenteral y nutricin enteral, 2014 Catlogo Maestro de Guas de
Prctica Clnica: IMSS-713-14.
3
http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx
3.

USUARIOS DEL PROTOCOLO

Profesional de enfermera.
4.

POBLACIN DIANA
Pacientes ingresados con indicacin de aportes
calricos por deficiencias nutricionales, los cuales
son preparados por la enfermera.
5. DEFINICIN:
a) Seguridad del paciente.
Es el conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la probabilidad de eventos adversos
en los procedimientos. (Agency for Healthcare Quality and Research).
b) Nutricin parenteral:
Es la administracin de los nutrientes a travs de una
va central o perifrica.
6. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:
6.1 Si la formula esta previamente preparada:
a. Lavado de manos con solucin antisptica jabonosa.
b. Limpie el rea de trabajo con un pao humedecido
con alcohol al 70%
c. Coloque todos los elementos a utilizar en el rea limpia, evitando todo tipo de manipulacin innecesaria.
d. Coloque el gorro y la mascarilla.
4
6.2 Si la formula no est preparada:

a. Retire la gasa o cobertura del extremo distal del catter.
b. Efectu un segundo lavado de manos con solucin
antisptica jabonosa.
c. Abra la cobertura de los campos estriles.
d. Coloque la bata estril
e. Tome uno de los campos estriles por un extremo
y desplegarlo sobre el rea de trabajo, evitando contaminarlo durante el procedimiento.
6.3 Preparacin de la Formula:
Realice lavado de manos utilizando tcnica antisptica de manera estricta.
Utilice ropa adecuada incluyendo gorro, mascarilla y
guantes estriles.
Mantenga una temperatura adecuada entre 24 y 28o C,
una buena iluminacin.
Evite las corrientes de aire en el rea.
La NPT (nutricin parenteral total), prepare en la
central de mezclas parenterales del establecimiento
de salud. Limite el acceso de personal innecesario en
el rea.
Disponga a su alcance de todo el material necesario.
Desinfecte previamente el lugar, los frascos y ampollas
que va a utilizar.
Asegure que los medicamentos sean los indicados
por el mdico.
Revise la fecha de vencimiento.
Mantenga refrigerada a 4 c la mezcla que no se est
administrando.
Retrela del refrigerador 15 minutos antes de la infusin.
5
Rotule con la fecha y la hora de inicio de la infusin y

registre el procedimiento.
Revise las dosis exactas, y analice la compatibilidad y
estabilidad de las mezclas.
No aada aditivos a la mezcla.
Abra los envases de todos los elementos a utilizar (set
de bomba, filtro, conectores, gasas con solucin antisptica y gasas secas), deposite sobre el campo estril de manera tal que est listo para su uso posterior.
Coloque los guantes estriles.
Realice la puncin de la bolsa con el set de infusin
(con el filtro conectado) y purgar el bajante.
Coloque el 2 campo estril sobre el paciente, por debajo del catter. De ser posible se utilizar como intermediario una gasa estril humedecida con iodopovidona.
Si el paciente puede colaborar, levante el catter y lo
dejar caer sobre el campo estril.
En el caso que el paciente no pueda ayudar, se tomar
el catter con una gasa estril y se lo apoya sobre el
campo.
Conecte el set de la bomba de infusin al catter
(tome el conector del catter con una gasa estril humedecida en solucin antisptica).
Administre las mezclas dentro de las primeras 24
horas posteriores a su preparacin.
Cierre la unin del set de infusin con el catter y con
la bolsa con gasas secas estriles.
No extraiga muestras de sangre para exmenes de
laboratorio, infusin de frmacos u otras soluciones
por la va del catter que se administra nutricin parenteral.
6
No mida (presin venosa central) P.V.C. por sta

misma va.
7.
MONITOREO Y SEGUIMIENTO
a. Frecuencia cardiaca (FC)
b. Frecuencia respiratoria (FR)
c. Temperatura (T)
d. Tensin arterial (TA)
e. Presin venosa central (PVC)
f. Peso al ingreso y cada dos das si es posible
g. Comprobar la velocidad de perfusin al menos dos
veces por turno y anotar posibles incidencias.
h. Realice controles glicmicos al paciente al inicio, tras
el cambio de dosis de insulina y cada hora hasta que se
estabilicen las glicemias, y una vez estabilizadas cada 6
horas.
i. Administrar insulina segn la indicacin mdica
prescrita.
8.
CUIDADO DE LA VIA DE ADMINISTRACION

a. Reduzca al mnimo la manipulacin del catter.
b. Utilice una luz del catter exclusivamente para la administracin de nutricin parenteral total (NPT), si
el catter es multilumen utilizar la luz distal.
c. Seale la va por la que se administra la solucin
d. No extraer muestras de sangre de la luz que se utiliza
para administrar nutricin parenteral total (NPT)
e. Siga el protocolo del cuidado de vas centrales de la
unidad.
9. PRECAUCIONES
a. Utilice filtro de 0,22 micras cuando la relacin calcio-fsforo est en rango de riesgo, y de 1,2 micras
cuando se utilicen lpidos.
b. Proteja el frasco de la luz, ya que es fotosensible a
varias horas de exposicin.
c. Rotule el frasco con el nombre del paciente, nmero
de expediente, fecha de preparacin, volumen y concentracin de todos los componentes y el flujo del
goteo.
d. Proteja la formula, aplicando las medidas de conservacin.
e. Prepare la formula al momento de administrar, para
evitar contaminacin o precipitacin de la mezcla.
10. SIGNOS DE ALARMA
a. Enrojecimiento,
b. Inflamacin,
c. Aumento de la temperatura (comunicar inmediatamente y escribirlo en el record).
d. Dolor en pecho y hombro.
e. Inflamacin en el brazo cateterizado.
f. Distensin de las venas del cuello (Avisar al mdico y
reportar en expediente).
11. MATERIALES Y EQUIPOS
Solucin para nutricin parenteral (total o parcial).
Equipo de administracin I.V.
Bomba de infusin.
Filtro I.V. de (1.2 mm para NPT con emulsiones de
lpidos, filtro de 0.22 mm para NPT sin emulsin de
lpidos).
8
2 Campos estriles.
2 Guantes estriles.
4 Gasas estriles.
Solucin antisptica.
Etiqueta para solucin.
Bata, gorro y mascarilla.
Bolsa de alimentacin parenteral.
12. ORIENTACION A PACIENTES Y FAMILIARES
a. Explique signos y sntomas de alarma y manera de
prevenirlas.
b. Valore nivel de conocimiento y la comprensin de
todos los puntos.
c. Eduque sobre complicaciones y acciones inmediatas
d. Informe que puede mantener el contacto con el personal sanitario especializado de forma peridica para detectar incumplimientos u otras situaciones de riesgo.
e. La aceptacin del tratamiento depende, en gran parte, del conocimiento y las habilidades que el paciente
y la familia tengan.
f. Su finalidad es evitar temores derivados de conocimientos deficientes o errneos, que no generan ms
que una aversin al tratamiento complicando la buena
disposicin para el aprendizaje y apoyo.
13. ALGORITMO

Seguridad del paciente con nutricin parenteral
10
14. BIBLIOGRAFA
1. Baldwin C, Weekes C. Dietary advice with or without oral nutritional supplements for disease related
malnutrition in adults. Cochrane Database Syst Rev
2011; Sep 7:(9).
2. Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Corkins M,
Guenter P, Krenitsky J, Lyman B, Metheny N, Mueller Ch, Robbins S, Wessel J and ASPEN. Board of
Directors. Enteral Nutrition Practice. Recommendations. JPEN J Parenteral Enteral Nutri 2009; 27(1)
DOI: 10.1177/0148607108330314.
3. Barrocas A, Geppert C, Durfee Sh, OSullivan Maillet J, Monturo Ch, Mueller CH, Stratton K,Valentine Ch, ASPEN Board of Direcotrs. ASPEN Ethics
Position Paper. Nutr Clin Pract 2010; 2010): 1-8.
4. Bischoff SC, Kester L, Meier R, Radziwill R,Schwab
D. Thul, P, et al. Organisation, regulations, preparation and logistics of parenteral nutrition in hospitals and homes; the role of nutrition support team .
Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 8. Ger
Med Sci 2009; 18(7):1-8.
5. Boitano M, Bojak S, McCloskey S, McCaul DS, Mc
Donough M.Improving the Safety and Effectiveness of Parenteral Nutrition: Results of a Quality
Improvement Collaboration. Nutr Clin Pract 2010;
25(6): 663-671.
11
6. Burde S, Todd Ch, Hill J, Lal S. Preoperative Nutrition Support in patient undergoing gastrointestinal
surgery. Cochrane Database. Syst Rev. 2012; 11.
7. Castillo Pineda JC, Figuerado Grijalva R, Dugloszewski C, Daz Reynoso JA, Spolidoro Noroa JV,
Matos A, et al. Declaracin de Cancn: Declaracin
Internacional de Cancn sobre el derecho a la Nutricin en los hospitales. Nutr Hosp. 2008; 23(5):
413-417.
8. Consejo de Salubridad General. Estndares para la
Certificacin de Hospitales 2012.
9. Corkins MR, Griggs K, Groh-Wargo S, Han-Markey TL, Helms RA,Muir LV, et al. Standards for Nutrition Support Pediatric hospitalized patients. Nutr
Clin Pract. 2013; 28(2):263-276.
10. Gobierno de Espaa. Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan de calidad para el sistema nacional.
Prcticas para mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo. Diciembre, 2007.
11. Gomes B, Calanzani N, Curiale V, McCrone P,
Higginson IJ. Effectiveness and costeffectiveness
of home palliative care service for adults with advanced illnes and their caregivers. Cochrane Database Syst Rev 2013: 6.
12. Hartigan DH, Narula P, Puntis JWL : The frequen12
cy and significance of errors related to parenteral

nutrition (PN) in children. Arch Dis Child 2011;
96(4).
13. Ho KM, Dobb GJ, Webb SA. A comparison of early gastric and post-pyloric feeding in criticallyill
patients: a metaanalysis. Intensive Care Med 2006;
32(5): 639-49.
13
ENFERMERA PARA LA VALORACIN
Y MANEJO DEL DOLOR DEL
PACIENTE HOSPITALIZADO
16

PARA LA VALORACIN Y MANEJO DEL
DOLOR DEL PACIENTE HOSPITALIZADO
INTRODUCCIN
Durante los ltimos 50 aos se ha promovido el reconocimiento mundial del tema del dolor y su tratamiento
como un derecho fundamental de los seres humanos,
no solamente como una especialidad de la medicina, sino
como un tema importante para la investigacin cientfica
y el anlisis filosfico, con la finalidad de progresar en el
entendimiento cientfico y humanitario, y optimizar su
tratamiento.
Los pacientes que sufren dolor tienen el derecho a una
evaluacin y gestin apropiada del dolor, informadndole de su probabilidad cuando es un efecto anticipado y
ofertando opciones disponibles para tratarlo.
Glinas & Johnston (2007) inform que el dolor no tratado
en la unidad de cuidado intensivo (UCI) contina siendo un problema en la actualidad, y se ha identificado que
menos de un 50% de los profesionales lo evalan.
Existen mltiples mtodos que se utilizan para evaluar el
dolor; la Task Force de sedacin y analgesia y la Sociedad
de Cuidados Crticos recomiendan la utilizacin de escalas
numricas para evaluar dolor referido por el paciente. Entre los que ofrecen mejores resultados son:
17
1)
2)
3)
Escala Analgica Visual- EVA.

Escala Numrica Verbal (ENV).
Escala de Expresin Facial.
1. OBJETIVO

Unificar criterios para la valoracin y manejo del dolor del paciente hospitalizado proporcionando herramientas basadas en la mejor evidencia disponible
para mejorar la calidad de vida del paciente.
2. EVIDENCIAS
Guia: Valoracion y manejo del dolor (3 ed.). Registered Nurses Association of Ontario, Toronto, ON.
2013
Gonzlez-Mara E, Fuentelsaz-Gallego C, Moreno-Casbas T, Gil-Rubio P, Herreros-Lpez P, en
nombre del grupo de trabajo de la GPC para el
manejo del dolor.
Gua de Prctica Clnica para el manejo del dolor en
nios con cncer. 2013, http:/www.criscancer.org.
18
3.


Personal de enfermera.
4.

POBLACIN DIANA
Todo paciente ingresado en un centro de salud que
manifieste dolor.
5.

DEFINICIN DE DOLOR
Es una experiencia sensorial, subjetiva y emocional
desagradable, asociada a una lesin presente o poten-
cial o dao tisular real, descrita en trminos de dicho

dao.
6.

CLASIFICACION DEL DOLOR

El dolor puede ser agudo o persistente (crnico) o
ambos a la vez.
a. Dolor agudo: es la percepcin de las seales de
peligro del tejido daado recientemente, complicado
por la sensibilizacin en la periferia y en el sistema
nervioso central. El dolor agudo es el dolor a corto
plazo de menos de doce semanas de duracin.
b. Dolor persistente o crnico: es el dolor que dura ms
tiempo de lo habitual para la curacin; es el dolor
despus de un traumatismo o ciruga.
Ademas se clasifica en:

c. Nociceptivo: es aquel que aparece como consecuencia de la aplicacin de estmulos que producen dao
o lesin en rganos somticos o viscerales. El dolor
surge del dao real o potencial a los tejidos no neurales y debido a la activacin de los nociceptores. Se
produce en un sistema nervioso que funciona de forma normal en comparacin con el funcionamiento
anormal en el dolor neuroptico.
d. Neuroptico: es un trastorno neurolgico en el que
las personas experimentan dolor crnico intenso debido a un nervio daado; es causado por una lesin
o enfermedad del sistema nervioso somato sensorial
segn la localizacin del dolor.
19
e. Dolor somtico: es un dolor agudo bien localizado,

por ejemplo un dolor de hueso, de artritis o dolores
musculares; en general dolores provenientes de zonas
inervadas por nervios somticos. Est producido por
la activacin de los nociceptores de la piel, huesos y
partes blandas y suelen responder bien al tratamiento
con analgsicos, segn la OMS.
f. Dolor visceral: est ocasionado por la activacin
de nociceptores por infiltracin, compresin, distensin, traccin o isquemia de vsceras plvicas,
abdominales o torcicas. Se aade el espasmo de la
musculatura lisa en vsceras huecas.
7. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
7.1. Determine la presencia o riesgo de cualquier tipo de
dolor despus de un cambio en la situacin clnica;
antes, durante y despus de un procedimiento. Haga
las siguientes preguntas:
a. Siente algn dolor?
b. Con que frecuencia?
c. Ha tomado algn medicamento para el dolor?
d. Tiene problemas al realizar sus actividades durante
el da?
e. Qu tan intenso es el dolor?
7.2. Realice una valoracin integral del dolor o el riesgo de
cualquier tipo de dolor haciendo las siguientes preguntas:
a. Cundo comenz?
b. Cunto tiempo dura?
c. Con qu frecuencia se presenta?
d. Cmo es el dolor?Puede describirlo?
20
7.3. Registre las caractersticas del dolor del paciente:

a. Intensidad
b. Caractersticas
c. Ubicacin
d. Qu le mejora o lo empeora?
7.4. Establezca el manejo del dolor utilizando principios
que maximicen la eficacia y minimicen los efectos
adversos de las intervenciones farmacolgicas, incluyendo valoracin y manejo de los efectos adversos
durante la administracin de analgsicos.
7.5. Evale las intervenciones no farmacolgicas fsicas
y psicolgicas para la eficacia de las intervenciones
farmacolgicas.
a. Fsica: fisioterapia y ejercicio para mejorar el sueo, el
estado de nimo y el bienestar general.
b. Psicolgicas: msica y distraccin tcnica de relajacin. En bebes y nios hasta los tres aos de edad,
arropar bien.
7.6. Implemente un plan de manejo del dolor utilizando
principios que maximicen la eficacia y minimicen los
efectos adversos de las intervenciones farmacolgicas.
7.7. Valore constantemente la respuesta de la persona en
las intervenciones de manejo de dolor, utilizando la
misma herramienta de valoracin.
7.8. Comunique y registre las respuestas del paciente en
el plan del manejo del dolor.
21
7.9. Participe en la formacin continua para mejorar los

conocimientos especficos y las habilidades relacionadas con la valoracin y manejo del dolor.
8.
SIGNOS DE ALERTA
a. Dolor nuevo o repentino.
b. Dolor incesante.
c. Leucorrea.
d. Fiebre.
e. Disnea
9.
EDUCACIN AL PACIENTE, CUIDADORES Y/O FAMILIA

a. Refuerce la importancia de comunicar el dolor.
b. Indique cmo y cundo comunicar la propia experiencia del dolor.
c. Explique que la comunicacin del dolor no es una
queja para el personal de salud.
d. Informe sobre las opciones de manejo del dolor farmacolgico, fsico y psicolgico con hincapis en los
riesgos y beneficios.
e. Informe sobre los efectos adversos potenciales y las
estrategias para abordarlos.
f. Instruya y eduque a los familiares y cuidadores en
caso de ser personas incapaces de expresarse.
22
g. Eduque en el confort tales como: higiene, alimentacin,

curas especficas, cambios posturales, evacuacin, prevencin y control de sntomas molestos y administracin de medicacin.
h. Explique que el uso de analgsicos opioides pueden
llevar a la adiccin.
i. Comunique los aspectos ms relevantes del lenguaje
verbal y el no verbal.
j. Informe sobre la importancia del valor del tacto, la
mirada, el tono de voz, la expresin y gestos faciales,
la distancia interpersonal y el silencio.
k. Explique la relevancia de mantener el paciente en un
ambiente agradable, sin ruidos, en una habitacin lo
ms luminosa posible y ventilada, con sbanas que
no tengan arrugas y que estn limpias y secas as
como, las posturas ms cmodas para el paciente y
las ayudas para el aseo.
l. Proporcione al paciente y a la familia el informe de
alta mdica con las recomendaciones para manejo
farmacolgico y no farmacolgico segn el tipo de
dolor, as como los signos y sntomas de alerta por los
cuales debe consultar.
23
10. ALGORITMO DE VALORACIN Y MANEJO DEL

DOLOR
24
11. BIBLIOGRFIA
1. Gonzlez-Mara E, Fuentelsaz-Gallego C, Moreno
-Casbas T, Gil-Rubio P, Herreros- Lpez P, en nombre
del grupo de trabajo de la GPC para el manejo del dolor. Gua de Prctica Clnica para el manejo del dolor
en nios con cncer. 2013. Disponible en http://www.
criscancer.org.
2.
Guia: Valoracin y manejo de dolor. Tercera Edicin,

Diciembre 2013.
3.
Latorre Marco I, Sols Muoz M, Falero Ruiz T, et al.

Validacin de la Escala de Conductas Indicadoras de
Dolor para valorar el dolor en pacientes crticos, no
comunicativos y sometidos a ventilacin mecnica:
resultados del proyecto ESCID. Enferm Intensiva.
2011;22(1):3-12.
4.
Estndares de acreditacin para hospitales de Joint

Commission International, 5ta edicin, 2014.
5.
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C. Seitz. Guidelines on urolithiasis. European Association of Urology 2011. Acceso 20 de mayo 2014 Disponible en: http://www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urolithiasis.pdf.
26
12. ANEXOS
12.1 Escala analgica visual EVA-: permite medir la intensidad del dolor con la mxima reproductibilidad entre los observadores. Consiste en una lnea horizontal
de 10 centmetros, en cuyos extremos se encuentran
las expresiones extremas de un sntoma, en el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el
derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que
marque en la lnea el punto que indique la intensidad
y se mide con una regla milimetrada; la intensidad se
expresa en centmetros o milmetros. Un valor inferior
a 4 en la EVA significa dolor leve o leve-moderado, un
valor entre 4 y 6 implica la presencia de dolor moderado-grave, y un valor superior a 6 implica la presencia
de un dolor muy intenso. En algunos estudios definen
la presencia de dolor cuando la EVA es mayor a 3.
12.2 Escala Numrica Verbal (ENV): en un paciente que

se comunica verbalmente, se puede utilizar la escala numrica verbal (0 a 10) donde el paciente elige
un nmero que refleja el nivel de su dolor, donde 10
representa el peor dolor. Puede ser hablada o escrita y por consiguiente ms til en pacientes crticos o
geritricos. En ocasiones, y en pacientes concretos, el
27
uso de la numeracin de 0-100 puede tener ms utilidad. La ENV tiene una muy buena correlacin con
la EVA, con una menor incidencia de no respondedores (2% frente a 11%).
12.3 Escala de expresin facial: representan una serie de
caras con diferentes expresiones que van desde la
alegra modificndose sucesivamente hacia la tristeza, hasta llegar al llanto. A cada una de las caras se les
asigna un nmero del 0 al 5, correspondiendo el 0 a
no dolor y 5 a mximo dolor imaginable.
28
12.4 Plan de cuidados de enfermera

Fecha/
turno
hora
Diagnsticos Problemas de
enfermera
Intervenciones
Dolor agudo dolor Evaluacin del dolor

crnico
y registro en la grfiEnfermedad/proca ESCALA EVA
ceso
Abrir registro de
Pruebas
recogida de datos
otras:__________
del dolor o valoracn
exhausttiva del
Administrar la
dolor que incluya
analgesia prescrita.
localizacin, caractersticas, aparicin,
Evaluar la
duracin, frecuencia
efectividad con la
y factores desencaescala EVA, luego
denantes.
de 30 minutos de la
administracin del Observar claves no
analgsico.
verbales de dolor
Notificar al mdico
si los cuidados al
doctor no tienen
xito o si la queja
actual constituye un
cambio significativo.
Objetivos
Asegurar
el correcto
manejo del
dolor en el
mbito de
la hospitalizacin
Considerar las influencias culturales

sobre la respuesta
del dolor.
Control de las
constantes TA, FC
y FR.
Controlar los
factores ambientales y proporcionar medidas de
confort.
29
Fecha/
turno
hora
Diagnsticos Problemas de
enfermera
Intervenciones
Instruir el uso
de tcnicas no
farmacolgicas de
control del dolor.
Monitorizar el grado de satisfaccin
del paciente con el
control del dolor al
alta hospitalaria.
Registro de evaluacin.
30
Objetivos
ENFERMERA PARA LA PREVENCIN
DE BACTEREMIAS ASOCIADAS A LA
INSERCIN, MANTENIMIENTO
Y RETIRO DE CATTER PERIFRICO
Y VENOSO CENTRAL
PROTOCOLO DE ATENCIN DE ENFERMERA PARA

LA PREVENCIN DE BACTEREMIAS ASOCIADAS A
LA INSERCIN, MANTENIMIENTO Y RETIRO DE
CATTER PERIFRICO Y VENOSO CENTRAL
INTRODUCCIN
A nivel mundial existen estadsticas de infecciones asociadas a catteres, tanto en las salas generales como en las
unidades de cuidados intensivos (UCI), que forman parte
del programa de control de infecciones que debe haber en
cada establecimiento de salud. La incidencia de bacteremia
asociada a catter venoso central se estima de acuerdo con
el nmero de episodios por 1000 das de catter venoso
central (CVC). En Estados Unidos se registran 15 millones/das de catteres intravasculares centrales o CVC. Las
infecciones asociadas a catteres aumentan la estancia hospitalaria en promedio de 7 das y los costos de la atencin
sanitaria entre US$10,000 y US$26,000.
Las medidas de prevencin tienen un gran impacto en el
caso de bacteriemias relacionadas con catteres (BCR). Las
estrategias educacionales del personal sanitario, centradas
en problemas especficos detectados tras la observacin de
las prcticas empleadas en el manejo y cuidado del catter,
representan la piedra fundamental y son altamente efectivas si se llevan a cabo adecuadamente y con estricta supervisin, siendo la ms importante el lavado de manos y
la prctica de adecuadas medidas de asepsia y antisepsia al
colocar, mantener y retirar el catter.
33
1. OBJETIVO

Prevenir el riesgo de infecciones asociada a catter en
los lugares de insercin del paciente, proporcionando herramientas basadas en la mejor evidencia disponible para disminuir complicaciones y mortalidad
de los usuarios.
2. EVIDENCIA

Gua para la prevencin de infecciones relacionadas
con el catter extravascular perifrico. CDC, 2011.
3.


Profesionales y auxiliares de enfermera.
4.

POBLACIN DIANA
Pacientes que precisen de la insercin, mantenimiento y/o retiro de un catter venoso perifrico o central
5. INSERCIN DE CATTER VENOSO PERIFRICO

5.1 Materiales y equipos para la insercin de catter venoso perifrico
Mesa y bandeja de ciruga menor
Solucin indicada
Equipo de infusin, bajantes
Catteres: no. 22, 24, 18, 20
Guantes no estriles
Antispticos transparentes y cinta adhesiva, micropore
Gasas estriles
Torniquete
Contenedor para desecho de punzo cortantes
Bolsa de desechos
34
5.2 Descripcion del procedimiento de insercin de catter

venoso perifrico
Explique al paciente el procedimiento a realizar.
Lvese las manos con agua y jabn.
Coloque en una mesa limpia el equipo y material a
utilizar.
Prepare la solucin a utilizar.
Libere el aire al bajante.
Interrogue al paciente sobre cul es su mano dominante.
Seleccione el lugar anatmico de insercin, iniciando
por las venas de las manos.
En los adultos, utilice preferentemente como lugar
de insercin las zonas radial, branquial o dorsal del
pie frente a las zonas femoral o axilar, para reducir el
riesgo de insercin
Seleccione el catter de acuerdo al propsito y la duracin del tratamiento.
Abra la envoltura del catter.
Coloque el torniquete en la parte superior al sitio seleccionado para la puncin.
Colquese guantes limpios.
Utilice una gasa o torunda impregnada con alcohol
al 70%, yodsforo o clorhexidina; en nios utilizar
clorhexidina al 0.2%.
Realice asepsia en el lugar de insercin con la torunda impregnada de alcohol
Inserte catter con el bisel hacia arriba.
Verifique el retorno venoso en la cmara del catter.
Retroceda una pequea parte de la gua metlica y
deslice el catter.
35
Coloque una gasa por debajo del pabelln del catter.

Retire el torniquete, haga presin en la parte superior
de la vena que se canalizo, mientras termine de extraer la gua metliza para evitar la salida de sangre.
Conecte el equipo de infusin, abra la llave de paso y
cercirese del adecuado flujo.
Retire la gasa y depostela en la bolsa de desechos.
Utilice gasa estril o apsito estril transparente y semi
permeable para cubrir el sitio de insercin del catter.
Retire los guantes de ambas manos y deschelos.
Fije el equipo de infusin sobre la piel del paciente
con cinta adhesiva.
Coloque una etiqueta o rtulo con la fecha de instalacin, calibre del catter y nombre de la persona que lo
instal, sin obstruir la visibilidad del sitio de insercin.
Retire el material y equipo.
Lvese las manos.
Deje cmodo al paciente.
Registre las anotaciones en los formatos correspondientes.
Evite la palpacin del sitio de insercin despus de
la aplicacin de antisptico, salvo que se mantenga la
tcnica asptica.
5.3 Mantenimiento del catter venoso perifrico
Lvese las manos con agua y jabn y use guantes limpios para manipular el catter.
Valore diariamente las condiciones del lugar de insercin del catter mediante palpacin y visualizacin
directa a travs del apsito transparente o retiro de la
cinta adhesiva.
36
Retire el catter venoso perifrico si el paciente presenta signos de flebitis:

- Calor
- Sensibilidad
- Eritema y cordn venoso palpable
- Infeccin o mal funcionmiento del catter.
Sustituya el apsito del sitio de incersin del catter si
se humedece, se afloja o esta visiblemente sucio.
No hay necesidad de sustituir los catteres perifricos
con una frecuencia superior a 72-96 horas, para reducir el riesgo de infeccin y flebitis en adultos.
Sustituya los catteres perifricos en los nios solo
cuando est clnicamente indicado.
Evite el uso de agujas metlicas para la administracin de fluidos y medicacin, ya que puede producir necrosis por extravasacin.
Retire rpidamente cualquier catter intravascular que
ya no sea imprescindible.
5.4 Retiro del catter venoso perifrico
a) Material necesario:
Guantes limpios
Gasas estriles
Torundas o almohadillas alcoholadas estriles
b) Antes de proceder a su retiro:
Informe al paciente la retirada de la va y el motivo
por el cual se realiza.
Coloque en posicin cmoda y adecuada.
37
c) Tcnica
Prepare el material.
Suspenda el paso de flujo de la infusin.
Pngase los guantes.
Evite conversacin mientras realiza el procedimiento.
Retire el apsito transparente estirando suavemente la
pelcula sobre s misma, no utilice alcohol para removerlo. Si es micropore, retire suavemente en el orden en
que est colocado.
Extraiga el catter con suavidad y deschelo.
Haga presin sobre el sitio de insercin con una torunda alcoholada de 3 a 5 minutos.
Verifique hemostasia.
Retrese los guantes.
Retire el material.
Realice higiene de manos con solucin a base de alcohol.
Deje cmodo al paciente.
Realice anotaciones en el formato correspondiente,
hora de retiro y motivo de la misma.
5.5 Signos de alerta
Infiltracin
Flebitis:
- Calor
- Sensibilidad
- Eritema y cordn venoso palpable.
- infeccin o mal funcionamiento del catter.
38
6. INSERCIN DE CATTER VENOSO CENTRAL, CVC.

6.1 Materiales y equipos para la insercin del CVC
Ropa de ciruga estril, 2 campos y batas.
Guantes quirrgicos estriles, gorro, mascarilla, un
pao quirrgico de cuerpo entero estril.
Antispticos: alcohol al 70%, tintura de yodo, un yodforo o clorhexidina mayor de 0.5%; si se trata de
nios utilice clorhexidina al 0. 2%.
Bandeja de ciruga menor.
Gasa estril o apsito transparente y semipermeable
estril y/o cinta adhesiva, micropore.
Anestsico local: lidocana al 2% simple.
Hoja de bistur.
Agujas hipodrmicas de no. 23 y 20.
Dispositivo sin sutura, adhesivo transparente.
Catter de acuerdo al propsito y la duracin del tratamiento.
Solucin fisiolgica al 0.9%.
6.2 Actuacin de enfermera
Identifique al paciente: nombre, edad, sexo, diagnstico, alergias, antecedentes patolgicos y procedimiento a realizar.
Informe al paciente en qu consiste la tcnica, ventajas e inconvenientes. Es importante establecer comunicacin efectiva.
Obtenga el consentimiento informado para la realizacin de este procedimiento invasivo del paciente.
Cuando el paciente no sea competente para la toma
de decisiones, se obtendr el consentimiendo del familiar o tutor.
39
Rena el material y equipo y colquelo en una mesa

limpia.
Lvese las manos con agua y jabn o masaje de
manos a base de alcohol.
Prepare la solucin a utilizar.
Libere el aire al bajante.
Asegrese que en la actuacin mdica se utilicen las
mximas precauciones de barrera estril, incluyendo
el uso de gorro, mascarilla, bata estril, guantes, estriles y un pao quirrgico de cuerpo entero para la
insercin de CVC, categora IB.
6.3 Mantenimiento del CVC
Cambie los apsitos transparentes utilizados en los
lugares de insercin de CVC de corta duracin, al
menos cada 7 das, excepto en aquellos pacientes
peditricos en los que el riesgo de mover el catter
sea mayor que las ventajas derivadas del cambio de
apsito.
Asegrese de la compatibilidad de la piel del paciente
con el material del catter.
Asegrese que los elementos utilizados para el cuidado del catter son compatibles con el material del
catter.
No aplicar solventes orgnicos, por ejemplo: acetona
y ter, a la piel antes de la insercin del catter, o durante el cambio de apsitos.
Evale a diario los sitios de insercin del catter, ya
sea visualmente al cambiar la fijacin o al palpar a
travs del apsito transparente.
40
Revise de forma regular las manifestaciones que

sugieren infeccin local o del torrente sanguneo, la
fijacin debe ser removida para permitir el examen
detallado del sitio de insercin.
Utilice ungentos o pomadas con yodopovidona en
el extremo de los catteres de hemodilisis despus de
la insercin y al finalizar cada sesin de hemodilisis,
siempre que estos ungentos no interfieran con el
material del catter, de acuerdo a las especificaciones
del fabricante.
Mantenga estriles todos los componentes del sistema de vigilancia de presin, incluidos los dispositivos
de calibracin y la solucin de enjuague.
Limpie el diafragma con un antisptico apropiado
antes de acceder al sistema.
Cambie los sistemas utilizados para administrar sangre, hemoderivados o emulsiones lipdicas, las combinadas con aminocidos y glucosa segn una mezcla de 3:1 o con infusin separada, a las 24 horas del
inicio de la infusin.
Cambie los sistemas utilizados para administrar infusiones de propofol cada 6 12 horas al cambiar el
vial, segn las recomendaciones del fabricante.
Minimice los riesgos de contaminacin limpiando el
puerto de acceso con un antisptico apropiado, como
clorhexidina, povidona yodada, un yodforo o alcohol al 70%, y accediendo al puerto slo con dispositivos estriles
41
6.4 Curacin del sitio de insercin del CVC

a) Indicaciones:
A todos los pacientes que tengan uno o varios
catteres instalados, cada 7 das o antes si el apsito
se encuentra desprendido, no integro o bien el sitio
de insercin se encuentra hmedo, con sangre, secrecin o manifestaciones locales de infeccin.
b) Material y equipo para la cura:
Bandeja.
CVC con el nmero mnimo de puertos o luces/aberturas esenciales para el tratamiento del paciente.
Mascarilla.
Guantes estriles.
Pinza de Kelly.
Antisptico:
- Alcohol isoproplico al 70%
- Yodopovidona al 10%
- Gluconato de clorhexidina al 2% (0.2% en nio) con
alcohol isoproplico al 70%.
Gasas estriles y micropore o adhesivo transparente.
Solucin con equipo libre de aire, extensin y llave de
3 vas.
c) Tcnica para la cura del sitio de insercin del CVC:
Prepare y lleve el material al rea del paciente.
Explique el procedimiento al paciente.
Coloque al paciente en posicin de decbito dorsal
con la cabeza al lado opuesto al sitio de insercin.
42
Colquese la mascarilla abarcando nariz y boca.

Retire la curacin anterior sin tocar el catter ni el sitio de insercin.
Desprenda el apsito extirando suavemente, no utilice alcohol para su remocin.
Revise y valore el sitio de insercin.
Realice higiene de las manos con solucin alcoholada.
Abra el equipo de curacin.
Coloque el guante estril en la mano dominante.
Realice la limpieza con el alcohol en dos tiempo:
- Primer tiempo: vierta el alcohol en las gasas y limpie
a partir del sitio de insercin hacia afuera.
- Segundo tiempo. Abarque el sitio de insercin en forma de circulo hasta un rea de 5 a 10 cm. Si utiliza
yodopovidona realice la limpieza en tres tiempos o
un tiempo si es gluconato de clorhexidina; inicie del
centro a la periferia abarcando un dimetro de 5 a 10
cm en forma circular o de elipse.
Deje actuar el antisptico durante 2 a 3 minutos o
hasta que seque perfectamente.
Cubra el sitio de insercin con una gasa seca, sin
ejercer presin y retire el exceso del antisptico que la
rodea con otra gasa o hisopo con alcohol en caso de
yodopovidona.
En caso de piel muy sensible o en pacientes ancianos
u oncolgicos, utilice pelcula protectora sin alcohol
en presentacin de hisopo estril para proteger la piel
y prevenir daos a la misma, aplquelo en la periferia
del sitio de insercin respetando el rea que se limpio
con el antisptico. Espere que seque y cbralo con
gasa estril o adhesivo transparente.
43
Coloque un membrete (rotulo) con fecha y nombre

de quien instalo, as como nombre y fecha de quien
realizo la curacin.
d) Cura y cambio de dispositivo e infusiones en CVC:
Cierre la pinza de seguridad del lumen y la llave de
paso del equipo que se va a cambiar.
Coloque la solucin a infundir con el equipo libre de
aire.
Coloque una gasa por debajo de la unin del catter
y el equipo que se va a remover.
Remueva el capuchn de proteccin del equipo nuevo, desconecte el equipo a remover y conecte el nuevo, evitando tocar el extremo estril del mismo.
Abra la pinza de seguridad del lumen y la llave de
paso del nuevo equipo.
Verifique que la solucin a infundir pase de forma
correcta.
Cambie los apsitos utilizados en los sitios de insercin de CVC de corta duracin cada 2 das en caso
de apsitos de gasa.
Cambie los apsitos transparentes utilizados en los sitios de insercin de CVC de corta duracin al menos
cada 7 das, excepto en aquellos pacientes peditricos
en los que el riesgo de mover el catter sea mayor que
las ventajas derivadas del cambio de apsito.
Sustituya el apsito del sitio de insercin del catter si
se humedece, se afloja o est visiblemente sucio.
44
6.5
a.
b.
c.
d.
Indicaciones de retiro del CVC:

Por trmino de tratamiento.
Por sospecha de bacteriemia relacionada al catter.
Por extravasacin, disfuncin y/o rotura de la lnea.
Por superar los das de permanencia establecida en el
caso del catter arterial.
e. Por hematoma.
f. Por tromboflebitis sptica.
g. Por endocarditis.
h. Por infeccin en el sitio de la insercin.
i. Por dolor en el sitio de insercin.
j. Por edema de pulmn.
k. Por lesin nerviosa.
l. Por espasmo venoso.
m. Por hemotorax.
n. Por embolia gaseosa.
o. Por mala colocacin del catter.
6.6 Retiro de catter venoso central:

a) Criterios:
Fin de tratamiento.
Sospecha de infeccin.
Disfuncin del catter.
Extravasacin o fractura de catter.
Flebitis.
b) Material y equipo a utilizar:
Utilizar los materiales de la cura y tubo de transporte
estril, tubo ensayo, sin medio de cultivo.
45
c) Tcnica:
Colquese la mascarilla abarcando la nariz y boca.
Cierre las infusiones.
Coloque al paciente en posicin de cbito dorsal, con
la cabeza dirigida hacia el lado opuesto al sitio de insercin.
Retire el apsito suavemente, sin tocar el catter ni el
sitio de insercin.
Realice curacin del sitio de insercin con la tcnica
ya mencionada.
Retire las suturas que sujetan el catter.
Indique al paciente como realizar la maniobra de
Valsalva.
Extraiga suavemente el catter en un ngulo de 90
de la piel mientras el paciente realiza la maniobra de
Valsalva, si el paciente no coopera se retirara durante
la inspiracin.
Si el catter ofrece resistencia al momento de intentar
sacarlo, no insista ni estire, informe inmediatamente
al mdico.
Evite que la punta del catter toque superficies no estriles al momento de salir.
Realice presin con una gasa estril en el sitio de insercin.
Si tiene indicacin de tomar cultivo de la punta del
catter corte 5 cms de la punta con la tijera estril y
coloque tubo de ensayo estril (solo 5 cms, no ms).
46
Cubra el sitio de insercin con un apsito estril con

cojn absorbente no adherente y mantngalo por 2448 horas.
Deje al paciente comodo.
Verifique que no haya sangrado importante en el lugar de insercin.
6.7 Signos de alerta de CVC
Escalofro
Enrojecimiento
Dolor de infeccin en el punto de insercin
Fiebre.
7.
EDUCACIN AL PERSONAL DE SALUD, PACIENTE

Y FAMILIARES
Eduque al personal de salud sobre las medidas de
control de infecciones adecuadas, para la prevencin
de infecciones relacionadas a catteres venoso central.
Evite el uso de la vena femoral para el acceso venoso
central en pacientes adultos.
Use un punto subclavio, en lugar de un punto yugular
o femoral en los pacientes adultos, para minimizar el
riesgo de infeccin al colocar un CVC no tunelizado.
Evite la regin subclavia en pacientes de hemodilisis
y en pacientes con enfermedad renal avanzada, para
evitar la estenosis de la vena subclavia.
En pacientes adultos, utilice insercin subclavia antes
que yugular o femoral para reducir los riesgos de infecciones en CVC no tunelizados.
47
Evite accesos subclavios en pacientes de hemodilisis

y en pacientes con enfermedad renal avanzada, para
evitar estenosis de la vena subclavia.
El operador y el asistente deben vestir equipo de proteccin personal (EPP) adecuados.
Sustituya el apsito del sitio de insercin del catter si
se humedece, se afloja o est visiblemente sucio.
No usar pomadas ni cremas antibiticas tpicas en
los sitios de insercin, salvo para catteres de dilisis,
por su potencial para promover las infecciones fngicas y la resistencia antimicrobiana.
A diario, evaluar los sitios de insercin del catter, ya
sea visualmente al cambiar la fijacin, o al palpar a
travs del apsito transparente.
Si los pacientes tienen dolor en el lugar de insercin,
fiebre sin foco evidente u otras manifestaciones que
sugieren infeccin local o del torrente sanguneo, la
fijacin debe ser removida para permitir el examen
detallado del lugar de insercin.
No sumergir el catter o el lugar del catter en agua.
Se permite una ducha solo si se pueden tomar precauciones para reducir la probabilidad de introducir
grmenes en el catter.
Informe al paciente explicndole en qu consiste la
tcnica, ventajas e inconvenientes.
Es importante establecer comunicacin efectiva con
el paciente y familiares.
48
8. ALGORITMO
Catter intravascular perifrico
Procedimiento insercin
Mantenimiento
Retiro
Preparar materiales y
equipos
equipos
equipos
Lavado de manos
Lavado de manos
Explique el procedimiento
al paciente
Suspenda el flujo de
solucin
Lavado de manos
Prepare la solucin
Seleccione lugar de
insercin
Valorar punto
de insercin
Pngase guantes y
desinfecte
Inserte el catter con el bisel

hacia arriba y verifique
retorno venoso
Retire torniquete y la gua

metlica- conectar equipo de
infusin y fijar
Escalofros
Enrojecimientos
Infecciones
Retirar apsitos-cinta
adhesiva
Sustituir apsitos y cintas

adhesivas hmedas
Extraer catter
Ejercer presin
No usar agujas metlicas
Retirar guantes y
materiales
Realizar anotaciones
en el expediente
clinico
Lavado de mano
Recoger materiales-quitar los

guantes- lavar las manos
49
9. BIBLIOGRAFA
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52
PROTOCOLO DE ENFERMERA
PARA ESTERILIZACIN DE EQUIPOS
Y MATERIAL QUIRRGICO
PROTOCOLO DE ENFERMERA PARA

ESTERILIZACINDE EQUIPOS
Y MATERIAL QUIRRGICO
INTRODUCCIN
La esterilizacin es un proceso que requiere de procedimientos independientes. Se trata de una actividad imprescindible y de mxima relevancia para la prevencin de
riesgos microbiolgicos en el mbito intrahospitalario. Las
tcnicas aspticas se basan en unos principios generales
elementales en los que hay que tener en cuenta innumerables detalles. El descuido u olvido de alguno de ellos, por
insignificante que parezca, puede ocasionar la perdida de
una vida humana.
La lucha contra las infecciones nosocomiales se debe en
gran parte a la puesta en prctica de tcnicas de prevencin
de la transmisin de microorganismos patgenos. El progresivo conocimiento y aplicacin de tcnicas bsicas de
asepsia y esterilizacin han permitido importantes avances
en el tratamiento de pacientes crticos, que se refleja en el
aumento de su supervivencia y calidad de vida.
El Protocolo de Enfermera para esterilizacin de equipos
y material quirrgico orienta los pasos a seguir en la limpieza, acondicionamiento, esterilizacin, almacenamiento y
transporte del equipamiento hospitalario, a fin de obtener
un material estril.
55
1. OBJETIVO

Estandarizar los procedimientos de esterilizacin de
materiales y equipos quirrgicos, que permitan obtener un material estril y la prevencin de infecciones
para aumentar la supervivencia y calidad de vida de
los pacientes.
2. EVIDENCIA

Gua sobre esterilizacin de equipos y material quirrgico. Se han asignado a las recomendaciones de este
protocolo la clasificacin 1A, 1B y 1C para indicar el
grado de certeza o fuerza de la evidencia que apoya
cada recomendacin 2011
3.

USUARIOS DEL PROTOCOLO:

Licenciadas en enfermera, auxiliares de enfermera
y personal que pertenece a la central de esterilizacin
de los centros de salud.
4. DEFINICIONES
Unidad central de esterilizacin (UCE): Es la unidad que recibe, acondiciona, procesa, controla y
distribuye textiles, equipamiento biomdico e instrumental a otras unidades y servicios sanitarios, con la
finalidad de garantizar la desinfeccin de equipos y
material reutilizable.
Esterilizacin: La eliminacin de microorganismos
patgenos y no patgenos mediante mtodos o procedimientos fsicos o qumicos. (la esterilizacin no
es un procedimiento ms bien es un proceso).
56
5. CLASIFICACION

La esterilizacin puede clasificarse por tipo de mtodo
usado:
a) Mtodo fsico (calor u horno seco, autoclave o calor
hmedo, ebullicin, flameo)
b) Mtodo qumico (mtodos comprobatorios de la esterilizacin o control biolgico-esporas).

Adems se clasifica en:

a. Horno de calor seco: es un mtodo trmico de esterilizacin y su efecto en los microorganismos es
equivalente al horneado.
b. Esterilizador a vapor: inactivacin celular mediante
transferencia de calor gracias a la inyeccin de vapor
presurizado a alta temperatura, provocando la coagulacin proteica.
c. Esterilizador vapor baja temperatura y formaldehido: admite el empleo de embalajes convencionales y
permite esterilizar prcticamente todo tipo de material. La aireacin posterior del material se hace en el
mismo ciclo.
d. Esterilizador por xido de etileno: es un mtodo de
esterilizacin rpido, no txico pero costoso. No permite la esterilizacin de celulosa o derivados, por lo
que requiere envoltorios especficos.
e. Esterilizador por vapor de perxido de hidrgeno: es
una nocin que se emplea en la qumica para nombrar al xido que cuenta con el nmero ms elevado
de oxgeno entre todos los posibles. Puede decirse,
por lo tanto, que un perxido es un xido que dispone de un nivel ms alto de oxgeno que los xidos
corrientes.
57
f. Esterilizador de gas plasma de perxido de hidrgeno: es un esterilizador de plasma de perxido de

hidrgeno a bajas temperaturas. Se monta con componentes de excepcional calidad de fabricantes de
renombre mundial. Este dispositivo incorpora un
sistema nico de automatizacin y filtrado seco. Una
fuente de alimentacin de plasma auto compensador
permite un funcionamiento de bajo costo y respetuoso con el medio ambiente. Una sola tecla permite el
control inteligente del esterilizador.
g. Esterilizador de cido per actico. Equipo para esterilizar en forma manual y automtica (con cido practic lquido)
h. Esterilizador por vapor de perxido de hidrgeno: es
una nocin que se emplea en la qumica para nombrar al xido que cuenta con el nmero ms elevado
de oxgeno entre todos los posibles. Un perxido es
un xido que dispone de un nivel ms alto de oxgeno que los xidos corrientes.
i. Esterilizador de gas plasma de perxido de hidrgeno: es un esterilizador de plasma de perxido de
hidrgeno a bajas temperaturas se monta con componentes de excepcional calidad de fabricantes de
renombre mundial. Este dispositivo incorpora un
sistema nico de automatizacin y filtrado seco. Una
fuente de alimentacin de plasma auto compensador
permite un funcionamiento de bajo costo y respetuoso con el medio ambiente. Una sola tecla permite el
control inteligente del esterilizador.
j. Esterilizador de cido peractico. Equipo para esterilizar en forma manual y automtica.
58
6.
PROCEDIMIENTO A SEGUIR PARA ESTERILIZAR

a) Realice limpieza de los objetos para el cuidado personal del paciente, con agua y detergentes antes de
proceder la esterilizacin.
b) Limpie las superficies externas y los accesorios, utilizando un pao suave, esponja o cepillos.
c) Antes de utilizar dispositivos mdicos y quirrgicos
esterilice cada paciente con especial atencin los instrumentos que estn en contacto con sangre, tejidos
o aquellos a travs de los cuales fluye lquido corporal.
d) Entre cada paciente realice limpieza mecnica de
los accesorios reutilizables que se insertan en el paciente (como pinzas u otros instrumentos de corte)
que rompen la barrera mucosa, usando limpieza por
ultrasonidos, seguida de la esterilizacin de estos accesorios.
e) Asegure que los materiales de empaquetado sean
compatibles con el mtodo de esterilizacin.
f) Asegure que el empaquetado sea suficientemente
fuerte para resistir los pinchazos y salpicaduras a fin
de que proporcione una barrera a los microorganismos y humedad.
g) Utilice controles fsicos, qumicos y biolgicos para
asegurar la efectividad del proceso de esterilizacin.
h) Empaque bien el equipo esterilizado. La vida til de
un objeto esterilizado empaquetado depende de:
La calidad del envoltorio
Las condiciones de almacenamiento
Las condiciones del transporte
La cantidad de manipulaciones
Humedad
59
Otros eventos que comprometen la integridad del

paquete.
i) Tome en cuenta los eventos relacionados con el almacenamiento, los materiales almacenados se pueden
usar indefinidamente a menos que la envoltura est
deteriorada.
7.
60
DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

a. Lave y cepille todos los canales accesibles para eliminar todos los residuos orgnicos (sangre y tejidos u
otros). Limpie las superficies externas y los accesorios
de los equipos usando un pao suave, esponja o cepillo.
b. Realice limpieza minuciosa de los objetos para el
cuidado del paciente, con agua y detergente, o con
agua y limpiadores enzimticos, antes de proceder la
esterilizacin.
c. Seque las superficies externas del instrumental con
paos de papel o telas absorbentes que no desprenda
residuos (hilachas) antes del empaquetado y las superficies internas con calor seco o aire a presin.
d. Lubrique los instrumentos con solucin lubricante
soluble en agua antes del empaquetado.
e. Asegrese que los materiales de empaquetado sean
compatibles con el mtodo de esterilizacin.
f. Asegrese que el empaquetado sea suficientemente
fuerte para resistir los pinchazos y salpicaduras a fin
de que proporcione una barrera a los microorganismos y a la humedad.
g. Coloque controles fsicos, qumicos y biolgicos dentro del material o equipo quirrgico, para asegurar la
efectividad del proceso de esterilizacin.
Identifique mediante etiqueta (rotulo) el material a

esterilizar con:
Fecha de esterilizacin
Nmero de ciclo o carga
Fecha de caducidad
Firma del responsable.
h. Coloque los objetos correctamente en la cmara del
esterilizador de manera que se permita la penetracin
y circulacin del agente esterilizante.
i. Use el mtodo de vapor para esterilizar los instrumentos crtico mdico y quirrgico.
j. Maneje los parmetros de tiempo y temperatura
segn las recomendaciones del fabricante.
k. Utilice mtodo de esterilizacin a baja temperatura
para reprocesar material crtico sensible al calor o a la
humedad.
l. Asegure que el material empacado sea compatible
con el mtodo de esterilizacin.
m. Utilice la esterilizacin mediante calor seco (por
ejemplo, 171C durante 60 minutos) para materiales
que puedan soportar altas temperaturas (incluidos
polvo, grasas y cera)
n. Evite la contaminacin externa de los objetos durante su traslado desde el esterilizador al punto de uso.
o. Asegure una buena ventilacin en el rea de almacenamiento estril y proteja contra el polvo, la humedad, los insectos y los valores extremos de temperatura y humedad relativa.
p. Asegure la integridad de los embalajes en el almacenamiento de los objetos estriles. As, por ejemplo,
debe evitar pinchazos, inclinaciones, etc.
61
q. Recuerde que si mantiene las condiciones de la vida

til de un objeto esterilizado empaquetado y los materiales almacenados, se pueden usar indefinidamente a
menos que el empaquetado est comprometido.
r. Tome en cuenta la fecha de caducidad para el almacenamiento, por lo que es imprescindible que esta fecha
se incorpore en la etiqueta del paquete esterilizado. Si
se alcanza la fecha de caducidad sin haber usado un
paquete, el objeto contenido en el paquete deber ser
reprocesado, lo que implica cumplir los pasos desde
el empaquetado.
8. LOGISTICA, INSUMOS Y MATERIALES A UTILIZAR
8.1 Materiales:
Guante estril, Jabn, cepillo, desinfectantes, etiquetas, envasado de textil (batas, paos, sbanas, gasas
y compresas), papel crepado tejido sin tejer o lmina
de fibra sinttica, cinta adhesiva indicadora de vapor para indicar la fecha de envasado, fecha y lote de
esterilizacin pao de tejido sin tejer. Papel mixto
simple, papel mixto doble, mesas y bolsa de papel.
8.2 Equipos:
Reloj, telfono, mesa y mural de trabajo.
Equipo de desinfeccin por vapor/agua con adicin
de desinfectante.
Espejo, papelera con tapa basculante de 25 litros.
Dispensador de toallas de papel, percha, dispensador
de jabn, dispensador de papel escobilla.
Carro hermtico de transporte de material estril,
carro abierto de transporte de material y estanteras
metlicas.
62
Papelera, Sillas sin ruedas, armario, archivo, carro

abierto de transporte de material Montacargas
Mesa de despacho con ala y cajonera, silln ergonmico con ruedas, estantera cerrado, estacin de
trabajo, ordenador, impresora chorro de tinta, percha, pizarra, mural y cuadro
Mueble de doble pileta, de papel encimera, estanteras metlicas, vertedero (equipamiento fijo), cubos
para clasificacin de residuos.
Conjunto de plafones de acero inoxidable, sistema
carga-descarga automtica y carro carga esterilizadores (segn los mtodos elegidos).
Horno de calor seco o poupinel, esterilizador, vapor
baja temperatura y formaldehido.
Esterilizador por xido de etileno, esterilizador por
vapor de perxido de erador electro automtico de
vapor, catalizador xido etileno (en caso de utilizarse
esterilizacin por xido de etileno).
Horno combustin cataltica (en caso de utilizarse
esterilizacin por xido de etileno).
Rack para almacenaje de cestas de acero inoxidable
de diversos tamaos,
Mdulo estanco de almacenaje y transporte mesa
central de trabajo, carro de corte, escabel de dos
peldaos, estantera alta varilla cuatro niveles y estanteras de almacenaje.
Carros y contenedores de transporte
Mesas de acero inoxidable.
Guantes anticorte
Gafas o protectores faciales.
Delantal o bata impermeable.
Calzado cerrado.
Montacargas en caso de comunicacin.
63
8.3 Transporte de material y equipos esterilizados:

Se transporta el material en el momento en que se retira desde el esterilizador a su primer lugar de almacenamiento o hasta su punto de uso (si se va a utilizar
en el momento).
No se debe llevar los materiales en la mano a las estanteras, a no ser que se disponga de un carro de descarga
del esterilizador, que permita transportar el material a
la zona de almacenamiento en el mismo rack en el que
se ha esterilizado. Se deben utilizar carros de fcil limpieza, de superficie lisa y preferiblemente de aluminio o
de polmeros plsticos termo resistentes.
Es aconsejable tener carros asignados a cada unidad
quirrgica con el fin de colocar directamente el material correspondiente.
Estos carros se a las cantidades previstas y ordenando, final de la sesin quirrgica, el material sobrante,
que debe ser el mnimo posible.
En funcin del recorrido que tenga que hacerse con
los carros se podrn utilizar carros abiertos, protegidos o cerrados.
Los carros se llevarn directamente desde la UCE a la
unidad de destino, donde se almacenar el material
en el lugar adecuado, excepto en unidades quirrgicas, como ya se ha sealado.
8.4 Almacenamiento:

Todo material estril debe ser colocado en un lugar
destinado para tales fines hasta el momento de ser utilizado. Poner la fecha de caducidad en cada envoltura.
64
Las condiciones de almacenamiento deben ser las

mismas cualquiera que sea la zona del hospital en
que tenga lugar (incluye central de esterilizacin,
rea quirrgica, unidad de hospitalizacin; consulta
externa; o el almacn general, en el caso de productos estriles procedentes del fabricante). Los requisitos comunes a cualquier zona para que el almacenamiento seguro de material estril son:
Zona especfica de almacenamiento de material estril debe de tener paredes lisas y de fcil limpieza.
Separada de otros materiales, fundamentalmente
ropa sucia y basura.
El acceso a la zona de almacenamiento de material
estril ser restringido.
El lugar de almacn estril ser suficientemente amplio en funcin de la cantidad de material que se vaya
a almacenar.
8.5 Distribucin:

La gestin del suministro del material estril del hospital (sea producido en la UCE o adquirido externamente) de manera que desde esta unidad se realice la
gestin y el control del stock, manipulacin y distribucin del material estril dentro del hospital, para lo
que deben considerarse locales especficos en la UCE
para la gestin, desempaquetado y almacenamiento
del suministro estril adquirido externamente. En
cualquier caso, la estrategia de funcionamiento debe
definirse en el programa funcional de cada UCE.
65
El material e instrumental de uso quirrgico se distribuye habitualmente de manera directa (mediante un elevador mecnico monta carros) al bloque
quirrgico. El resto del material estril se distribuye
a travs de un acceso diferenciado, mediante carros
desde la UCE, por la circulacin interna del hospital,
hasta las distintas unidades de tratamiento y diagnstico del establecimiento de salud.
8.6 Secado:

El secado correcto evita la corrosin del instrumental. Se requiere un meticuloso secado interno y externo del material, realizndolo de la manera siguiente:
Forma manual: las superficies externas con paos de
papel o textil absorbentes que no desprendan residuos (hilachas).
Forma mecnica: las partes internas, con calor seco o
aire a presin.
Forma automatizada: incluida como una fase ms
del programa de lavado de las mquinas
8.7 Empacado: gasas, ropas, compresas, entre otros.
9.
66
SIGNOS DE ALERTA EN EL PROCESO DE ESTERILIZACION

Residuo de tejidos y fluidos en el instrumental al
prepararlo.
Pinza con desperfecto
Alarma informativas y de interrupcin del auto clave
durante el proceso de esterilizacin.
Material mojado despus de la esterilizacin.

Un inadecuado color del indicador.
Paquetes quirrgicos rotos.
10. ORIENTACION A PACIENTES Y/O FAMILIARES
No trasladar objeto de valor al quirfano
No utilizar alimentos ni cigarrillo, entre otros, que
puedan contaminar el rea.
Hay que orientar a los familiares y pacientes sobre el
procedimiento a realizar
Educar a los familiares y paciente sobre el cuidado y
autocuidado en el pre y post quirrgico
Orientar al familiar que debe permanecer en la sala
de espera, durante se realiza el procedimiento quirrgico.
67
11. FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ESTERILIZACIN
68
12. BIBLIOGRAFIA
1. Grupo de trabajo de la Gua de prctica clnica para
la seguridad del paciente quirrgico. Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Gua de prctica clnica para la seguridad del paciente quirrgico.
Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud
del Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad.
Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut
(AIAQS) de Catalua, 2010. Guas de prctica clnica
en el SNS: AATRM N 2007/24.
2. Gua sobre esterilizacin de equipos y material
quirrgico. Se han asignado a las recomendaciones
de este protocolo la clasificacin 1A, 1B y 1C para indicar el grado de certeza o fuerza de la evidencia que
apoya cada recomendacin.
3. AGREE Collaboration. Writing Group: Cluzeau FA;
Burgers JS; Brouwers M; Grol R; Mkel M, Littlejohns P et al: Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project.
Quality and Safety in Health Care. 2003;12(1):18-23.
4. Asociacin Argentina de Enfermeros en Control de
Infecciones. Taller Multidisciplinario de Referentes:
Reuso de Material Mdico. Julio 2002. Buenos Aires,
Argentina
69
5. Grupo de expertos. Unidad central de esterilizacin.

Snchez, Ortiz Valdepeas J; Elola Somoza J; Bernal
Sobrino; Paniagua Caparrs JL: Gua de estndares
y recomendaciones. Madrid: Ministerio de Sanidad,
Poltica Social e Igualdad; 2011.
6. Norma Gral. Tcnica No. 61 sobre esterilizacin y
desinfeccin de elementos clnicos y el manual para
su aplicacin. Ministerio de Salud. Chile, 2001.
7. Manual de esterilizacin para centros de salud. Organizacin Panamericana de la Salud-USAID. Washington, D.C. OPS, 2011.
8. Manual de desinfeccin y esterilizacin hospitalaria.
MINSA, 2002.
9. Manual de procedimientos de enfermera. Divisin
de Enfermera Hospital Galdakao. 2 edicin 2001.
10. World Health Organization. Surgical care at the district hospital. Geneva, World Health Organization.
2003.
70
ANEXO
Unidad Central de Esterilizacin (UCE)
rea
Funcional
Procesos
Recursos materiales
Registros
Recepcin Limpieza de
de material los equipos
de transporte.
(mantenimiento)
Carros y contenedores
de transporte, mesas
de acero inoxidable,
guantes anticorte,
gafas o protectores
faciales, Delantal o bata
impermeable, calzado
adecuado y montacargas (en caso de
comunicacin vertical
infraestructura de la
central).
Entrada y
retiro de
material.
Limpieza y
desinfeccin
-Pileta o cubeta con

solucin limpiadora o
desinfectante.
-Pila o cubeta con agua
para el aclarado.
-Agua de la red caliente
y fra.
-Pistola de agua y
aire comprimido,
paos, cepillos guantes
anticorte, gafas o protectores faciales.
-Delantal o bata
impermeable, calzado
adecuado.
-Baera de ultrasonidos.
-Lubricante especfico
para instrumental.
-Material
procesado
en la zona
de lavado.
-Reportes de
lavadoras.
-Reportes
de tnel de
lavado.
-Limpieza
manual
Limpieza por
ultrasonidos.
-Desinfeccin trmica
y limpieza
mecnica.
71

rea
Funcional
Procesos
Recursos materiales
Registros
-Detergente (enzimtico neutro alcalino)

y accesorios para
colocacin del instrumental.
-Tabuladoras y material
de anestesia,
-Lavadoras termo
desinfectadoras debidamente preparadas
segn manual de
funcionamiento de las
mismas.
Preparacin y
seleccin
72
-Preparacin del
material textil
preparacin
de equipos
textiles y
sets mixtos
(instrumental
y textil).
-Preparacin
de cajas y
contenedores
de material.
-Clasificacin
del material
esterilizable
(termo resistente y termo
sensible).
Mesas y sillas de trabajo. Carros bandejeros

Accesorios para comprobar el estado del
instrumental (lupas).
-Incidencias con el
instrumental
(desperfectos
deterioros
prdidas)
reposicin
del material
retirado
Devolucin
de material
textil (suciedad, rotura).

rea
Funcional
Procesos
Recursos materiales
Registros
Envasado
Envasado en
contenedores
Envasado en
bolsa mixta
o de papel de
grado mdico Envasado
en materiales
sin tejer
(celulsicos o
polimricos)
Envasado
en plstico
de material
desinfectado.
-rea de preparacin
y empaquetado del material textil, instrumental y fungible.
-Mesas y superficies de
trabajo con altura regulada a cada actividad.
-Carros bandejeros
contenedores de bolsas
mixtas, papel crepado,
tejido sin tejer, cinta
adhesiva con control
qumico, bolsas de
papel de grado mdico,
film plstico Selladoras
trmicas fechadoras.
Etiquetas
identificativas (cdigo
de barras)
Indicadores
internos
Fechado y
caducidad.
Esterilizacin
Esterilizacin
por vapor de
agua. Esterilizacin a baja
temperatura.
-Esterilizador de vapor
de agua.
-Esterilizador de xido
de etileno.
con formaldehido.
-Esterilizador de gas
plasma PH.
de PH.
Seleccin
de sistema.
Seleccin de
ciclo. Registro de carga.
Registro
de proceso.
Reportes de
esterilizadores. Prueba
Bowie- Dick.
Controles
Biolgicos.
73
ENFERMERA PARA LAPREVENCIN
DE CADA EN EL ADULTO MAYOR
HOSPITALIZADO

PARA LAPREVENCIN DE CADA EN
EL ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO
INTRODUCCIN
Las cadas son la causa ms importante de morbilidad
y mortalidad en adultos mayores, convirtindose en un
grave problema de salud pblica por las lesiones que producen; en las mayoras de los casos son de origen multifactorial y responden a una inadaptacin entre la persona y su entorno. A los adultos mayores se les adjudica
una condicin de grupo emergente, que se atribuye a la
proporcin en que se produce su incremento numrico a
nivel mundial, con un pronstico para el ao 2020, segn
la Organizacin Mundial de la Salud, de un 70% de la poblacin del plantea y un valor estimado superior a los 700
millones de personas en los pases en vas de desarrollo.
Esta cifra se encuentra muy por encima de los 318 millones esperados para las regiones industrializadas, donde
el sector salud ha tomado en cuenta este importante incremento de la poblacin para el diseo de polticas de
atencin y acciones especficas.
1. OBJETIVO

Consolidar criterios para la prevencin de cadas en
adultos mayores para reducir su frecuencia en pacientes hospitalizados y disminuir la morbilidad y
mortalidad en estos pacientes.
77
2. EVIDENCIA
Guia de prevenci+on de cadas en el adulto mayor en
el primer nivel de atencin. 2010. http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html.
Gua de prctica clnica sobre prevencin de fracturas del Ministerio de Sanidad. 2010.
3.


Licenciados y licenciadas en enfermera, auxiliares
de enfermera, profesionales de la salud y cuidadores
de personas con riesgo de fractura.
4.

POBLACIN DIANA
Personas hospitalizadas con disminucin de las
actividades habituales.
5.

DEFINICIN DE CADA
Es la consecuencia de cualquier acontecimiento
que precipite un individuo al suelo en contra de su
voluntad, siendo un hecho predecible y evitable, debido a que en la mayora de los casos, se trata de
una inadaptacin del entorno teniendo un origen
multifactorial, de manera tal que el riesgo de sufrir
una cada aumenta linealmente con el nmero de
factores de riesgo existentes. OMS, 2012.
6. DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO

6.1. Procedimientos para prevencin de cadas:
a. Identifique el paciente con nombre, apellido y fecha
de nacimiento.
78
b. Realice valoracin del riesgo de cada al paciente en

el momento de la atencin, mediante formulario de
evaluacin escala de J.H. Downton.
c. Clasifique el riesgo de cada en los siguientes niveles:
bajo, moderado o alto, y coloque el identificador de
riesgo en la mueca o unidad del paciente.
d. Planifique las intervenciones o medidas preventivas
segn el riesgo identificado.
e. Verifique el entorno de l habitacin o reas: calidad
de la iluminacin, funcionamiento de barandas de
cama, soportes en reas de bao, superficies en pasillos y escaleras, precensia de obstculos en el suelo,
freno de la silla.
f. Realice inspeccin del rea y asigne los dispositivo y
equipos necesarios para prevencin de cadas.
g. Oriente al paciente y familiares sobre las acciones
necesarias para prevenir las cadas.
h. Realice rondas de vigilancia para el mantenimiento
de las medidas preventivas.
i. Registre en las notas de enfermera toda actividad realizada.
Nota: La funcin principal del personal de salud en estos casos
es la prevencion de la cada en pacientes mayores hospitalizados, sin embargo en caso de ocurrir una cada es
necesario evitar mayores complicaciones.
6.2. Procedimientos en caso cada:
Levante el paciente adoptando las medidas y precauciones de seguridad segn la zona afectada para su
movilizacin.
Realice llamada al equipo de salud, enfermera y
mdico, para ayuda.
79
Tranquilice la familia y al paciente.

Valore las posibles lesiones. Realice evaluacin para
la valoracin de las consecuencias de la cada.
Realice intervenciones pertinentes ante las consecuencias de la cada, tales como: sutura, vendaje, curas o medicacin, en caso de ser requerido.
Reevale el riesgo de la cada despus de ocurrida
con la escala J.H. Downton.
Valore el estado del paciente en horas sucesivas.
Investigue la posible causa de cada a travs de entrevista al paciente y acompaantes.
Complete el formulario de notificacin de cada.
Entregue formulario de notificacin de cada a la
persona encargada de supervisin del rea.
La persona encargada de supervisin del rea entrega
el formulario al Departamento de Enfermera para
ser enviado al departamento responsable para anlisis y puntos de mejora.
El Departamento de Enfermera verifica si se complet el formulario de valoracin de cada al ingreso,
clasificacin y registro en notas de enfermera de las
medidas preventivas realizadas.
Realice las intervenciones o medidas preventivas
correspondientes y asigne los dispositivos y equipos
necesarios al paciente y familiares.
Oriente al paciente y los familiares sobre el mantenimiento de las medidas preventivas de cada.
Realice rondas de vigilancia del cumplimiento de las
medidas preventivas.
Registre en las notas de enfermera las actividades
realizadas.
80
7. ESCALAS DE RIESGOS DE CADAS J.M. DOWTON

No
Si
0
1
Uso de medicamentos
Ninguno
Tranquilizantes
Sedantes
Diurticos
Hipotensores (no diurticos)
Anti parkinsonianos
Antidepresivos
Otros medicamentos
Ninguno
0
1
1
1
1
1
1
1
0
Dficits sensoriales
Alteraciones visuales
Alteraciones auditivas
Extremidades (parlisis, parexia)
1
1
0
Estado mental
Orientado
Confuso
0
1
Deambulacin
Normal
Segura con ayuda
Insegura con ayuda / sin ayuda
0
1
1
Cadas previas
Alto riesgo de cada

Imposible
AlTO RIESGO PUNTAJE > 2 PUNTOS
8.
MATERIALES Y EQUIPOS PARA LA PREVENCIN

DE CADA
a. Andadores
b. Sillas de rueda
c. Equipo de sujecin mecnica
d. Barandillas
e. Muletas
f. Brazaletes indicadores de clasificacin de riesgo
81
g. Accesorios de bao
h. Inodoros porttil
i. Inmovilizadores
j. Medias antideslizantes
k. Pasamanos
l. Cinturones
9.

EDUCACIN AL PERSONAL DE SALUD, PACIENTE

Y FAMILIARES
La formacin sobre la prevencin de cadas y lesiones
relacionadas, debe estar incluida en el plan de estudios de enfermera y la formacin continua, con especial atencin a:
a. Promover una movilidad segura.
b. Evaluacin de los riesgos.
c. Intervencin multidisciplinaria.
d. Control de riesgos, que incluye seguimiento tras
cada.
e. Alternativas a las contenciones y otros dispositivos
de sujecin.
82
10. ALGORITMO PARA LA PREVENCIN DE CADAS
PUNTUACIN < 1
BAJO RIESGO
VALORACIN INICIAL DE
ENFERMERA (Primeras 24 h.)
ESCALA J.H. DOWNTON
CADA
MEDIDAS
PREVENTIVAS
GENERALES
SI CAMBIOS CLNICOS
ALTA
MEDIDAS
PREVENTIVAS
GENERALES
MEDIDAS
PREVENTIVAS
SEGN FACTORES
DE RIESGO
DETECTADOS
NO CADA
NO CADA
REEVALUACIN RIESGO (Downton)
PUNTUACIN 2
ALTO RIESGO
ENFERMERA - Asistencia y valoracin

del paciente - Avisar al mdico si
procede. - Tranquilizar al paciente y
familia - Control en horas sucesivas Rellenar registro de cadas - Realizar
nueva valoracin escala J.H.DOWNTON.
SUPERVISORA - Verificar evaluacin
correcta - Valorar establecimiento de
medidas de prevencin - Entregar
registro a encargado/a de calidad Mdico de guardia: Evaluar y tratar
lesiones. - Mdico responsable:
Reevaluar pacientes > 65 aos, con
deterioro funcional articular y cadas
previas. Valorar seguimiento.
REEVALUACIN RIESGO (Downton)

SI CAMBIOS CLNICOS
ALTA
RECOMENDACIONES AL ALTA
83
11. BIBLIOGRAFIA
1. Gua clnica de cadas del adulto mayor. Ministerio
de Salud, Junio 2010.
2. Gua de buena prctica en enfermera. Prevencion de
cadas y lesiones derivadas de las cadas en personas
mayores. 2011 http://www.nobleseguros.com
3. Manual de protocolo y procedimientos generales Hospital Universitario Reyna Sofa 2012 http://salud.ccm.
net/faq/2710-caidas-en-el-adulto-mayor.
4. Manual de protocolo y procedimientos generales
Hospital Universitario Reyna Sofa 2012 http://salud.
ccm.net/faq/2710-caidas-en-el-adulto-mayo.
5. http://www.scielo.br/pdf/rlae/v20n5/es_15.pdf(3).
6. http://www.monografias.com/trabajos87/
caidas-adulto-mayor/caidas-adulto-mayor2.shtml(3).
7. http://www.scielo.br/pdf/rlae/v20n5/es_15.pdf(3)
8. http://www.monografias.com/trabajos87/
caidas-adulto-mayor/caidas-adulto-mayor2.shtml(3).
84
12. ANEXOS
A.
Formulario de notificacion de cadas de pacientes
Nombre y apellidos del paciente:______________________________________________

Sexo: Femenino Masculino N de Registro:_________________ Edad: _________
Diagnostico actual:_________________________________________________________
Fecha y hora de ocurrencia de la cada:____/_____/____(dd/mm/aaaa) - ________(hh:mm)
Fecha de notificacin: ____/_____/____(dd/mm/aaaa)
Unidad donde ocurre el accidente: _____________________________________________
Unidad que notifica: ________________________________________________________
Responsable de la notificacin del reporte _______________________________________
Puntaje de escala de riesgo de cada (Escala de Downton)___________________________
Personal que notifica:
Mdico
Enfermera
Supervisor
Tcnico radilogo
Auxiliar de enfermera Auxiliar de transporte. Otro___________________
En el momento de la cada el paciente estaba en:
La cama
El pasillo
El bao
La ducha
La camilla
La cuna de transporte
La silla de ruedas
Otro___________________
La silla
Caracterstica de la cama o camilla:

SI o NO
Con barandas arriba
____ ____
Con ruedas
____ ____
Con freno
____ ____
Al momento de la cada el paciente estaba:
Solo Acompaado por enfermera (o)
Acompaado por auxiliar enfermera
Acompaado por auxiliar de transporte Acompaado por auxiliar tcnico radiologa
Acompaado por familiar
Otro__________________________________
La iluminacin al momento de la cada era:
Natural
Artificial
Oscuro
Estado general del paciente antes de la cada:
Tranquilo
Intranquilo Ayuno.
Dificultad para la marcha.
Problema de audicin
Inconsciente Problema de visin.
Confuso
Orientado
Otros._________________________________
El paciente est en tratamiento con:
Psicofrmacos
Sedacin
Otros__________
Diurticos
Hipotensores
85
Estado general del paciente antes de la cada:

Tranquilo
Intranquilo Ayuno.
Dificultad para la marcha.
Problema de audicin
Inconsciente Problema de visin.
Confuso
Orientado
Otros._________________________________
El paciente est en tratamiento con:
Psicofrmacos
Sedacin
Otros__________
Diurticos
Hipotensores
Posterior a la cada:
Se avis a la enfermera(o) de turno
Se avis al Supervisor de los cuidados de enfermera
Se avis al Mdico
Cunto tiempo transcurri? __________________________________________________
La cada tuvo consecuencias para el paciente?
No
S.
Cules?__________________________________________________________________
Descripcin del incidente:____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Seale las medidas inmediatas que se aplicaron: __________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
A. FORMULARIO DE DENUNCIA DE CADA DE PACIENTE

III - FACTORES CONTRIBUYENTES: tilde todo lo que corresponda a movilidad
Factores Cognitivos/Funcionales
Se levanta sin problemas Incontinencia
Circule: urinaria/ intestinal Silla de ruedas
Confusin
Deambula con ayuda
Alteracin de la marcha/balance
Sujecin fsica
Limitacin de la actividad diaria
Reposo en cama
Deambula con andador Otra____________
Ambiente/Equipamiento
Piso mojado
Poca luz
Objeto necesario fuera de alcance
rea abarrotada Calzado inapropiado
Barandas: subidas bajadas
Sin barandas
Tratamiento
86
No requiere seguimiento
Queda en observacin
Se solicit laboratorio
Se solicit Rx Primeros auxilios
Consulta a kinesiologa y rehabilitacin
Suturas:____________________________________________
Seale las medidas inmediatas que se aplicaron: __________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
B.
Formulario
de denuncia
deDEcada
de paciente
A. FORMULARIO
DE DENUNCIA
DE CADA
PACIENTE
III - FACTORES CONTRIBUYENTES: tilde todo lo que corresponda a movilidad
Factores Cognitivos/Funcionales
Se levanta sin problemas Incontinencia
Circule: urinaria/ intestinal Silla de ruedas
Confusin
Deambula con ayuda
Alteracin de la marcha/balance
Sujecin fsica
Limitacin de la actividad diaria
Reposo en cama
Deambula con andador Otra____________
Ambiente/Equipamiento
Piso mojado
Poca luz
Objeto necesario fuera de alcance
rea abarrotada Calzado inapropiado
Barandas: subidas bajadas
Sin barandas
Tratamiento
No requiere seguimiento
Queda en observacin
Se solicit laboratorio
Se solicit Rx Primeros auxilios
Consulta a kinesiologa y rehabilitacin
Suturas:____________________________________________

NOTIFICACIN DE CADA EN EL HOSPITAL
Esta notificacin es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad
y seguridad de los pacientes. No incluya este formulario en la Historia Clnica
I.DATOS GENERALES DE LA CADA
Nombre y apellido de la persona accidentada:____________________________________
Fecha:___/___/___ Hora:________ Da: (Ej sbado)_____________
Turno:_____________ Internado Ambulatorio
Personal
Visitante
Lugar: Habitacin
Pasillo Bao
Escaleras
Guardia
Rayos Quirfano
Otro(especificar)_________________________________
Testigos: SNombre del testigo _____________________________________________
No
Nombre de la persona que descubri el
incidente______________________
Descripcin:
Encontrado en el piso
Se cay solo
87
Se le cay al personal
Se le cay a familiar
Suturas:____________________________________________
C.
Formulario de denuncia de cada de paciente

Notificacin
de cada
en elENhospital
NOTIFICACIN
DE CADA
EL HOSPITAL
Esta notificacin es confidencial y se realiza con objetivos de mejora continua de la calidad
y seguridad de los pacientes. No incluya este formulario en la Historia Clnica
I.DATOS GENERALES DE LA CADA
Nombre y apellido de la persona accidentada:____________________________________
Fecha:___/___/___ Hora:________ Da: (Ej sbado)_____________
Turno:_____________ Internado Ambulatorio
Personal
Visitante
Lugar: Habitacin
Pasillo Bao
Escaleras
Guardia
Rayos Quirfano
Otro(especificar)_________________________________
Testigos: SNombre del testigo _____________________________________________
No
Nombre de la persona que descubri el
incidente______________________
Descripcin:
Encontrado en el piso
Se cay solo
Se le cay al personal
Se le cay a familiar
Qu estaba haciendo?
Trataba de bajarse de la cama
Estaba parado y quieto
Trataba de ir al
bao
Estaba sentado en la cama (pies colgando)
Estaba tratando de alcanzar un objeto
Trataba de bajarse/subirse a camilla o silla de ruedas
Se duchaba
Notificacin a mdico:
No
S
Hora de notificacin:______ Hora de respuesta:______
Notificacin a familiar:
No
S
II. EVALUACIN DEL PACIENTE
Sin lesiones
Con lesiones
Fractura/luxacinAlteracin de la movilidad
Depresin del sensorio
Contusin (moretn)
Herida Cortante
Sangrado
Dolor intenso Sangrado
Laceracin
Otra lesin:_______________________________________________________________
Describa la localizacin de la lesin____________________________________________
Signos vitales:
pulso: ______
T.A:______
F. Resp: _____
Calificacin de la lesin: menor
mayor muerte
Nombre de la persona que evalu el paciente:
____________________________________
88
ENFERMERA PARA LA
PREVENCIN Y CUIDADO DE
LCERAS POR PRESIN

PARA LAPREVENCIN Y CUIDADO
DE LCERAS POR PRESIN
INTRODUCCIN
Las lceras por presin (UPP) son de rpida aparicin y
cursan con un proceso de larga curacin debido al gran
compromiso que genera en las estructuras musculares y
tendimosas en un rea corporal. La prevalencia de estas
oscila entre el 3% y el 50% en la unidades de cuidados
intensivos, medicina interna y neurologa, mientras que
de acuerdo a los diferentes pases la prevalencia es de
23-29% en Canad, en Australia 6-15% y Estados Unidos 8-15%. En el 2009 un estudio europeo revela una
prevalencia en Blgica/Suiza/Inglaterra de 21-23%, Italia
8% y Portugal 13%. Por otro lado en Espaa el estudio
espaol GNEAUPP (2005-2006) reporta en todas las comunidades un 8%., en cambio, la tasa de incidencia de
desarrollo de una nueva lcera por presin oscila entre
7.7% y 26.9%; dos tercios de las lceras que aparecen en
hospitales ocurren en pacientes mayores de 70 aos.
Segn el primer estudio de lceras por presin, GNEAUPP,
la localizacin de las lceras por presin en los hospitales
se distribuye de la siguiente forma: sacro: 50.45%, taln:
19.26%, trocnter: 7.64%, glteo: 4.58%, malelo: 3.36% y
occipital: 3.36%.
91
Las lceras por presin representan un gran problema de

salud, pues deterioran la calidad de vida de los pacientes y su familia, aumentan el costo social, incrementan el
consumo de recursos en salud y representan una complicacin del cuidado, constituyendo la causa ms frecuente
de retraso en rehabilitacin de los pacientes.
1. OBJETIVO

Aplicar prcticas seguras en prevencin y cuidados
de lceras por presin en pacientes con perdida de
movilidad para disminuir complicaciones y mortalidad y por ende mejorar su calidad de vida.
2. EVIDENCIA

Guia de prctica clnica para el cuidado de persnas
con lceras por presin o riesgo de padecerlo. Generalitar Valenciana. Consejera de Sanitat, 2012.
92
3.


Profesional de enfermera que presten atencin a pacientes con lceras por presin o que se encuentren
en riesgo de padecerla.
4.

POBLACIN DIANA
Todo paciente que por una afectacin de salud por
cualquier factor que limite su movilidad, se encuentre en riesgo de padecer lcera por presin.
5.

DEFINICIN DE LCERA POR PRESIN

Lesin en la piel y tejidos subyacentes, como consecuencia de la isquemia producida por presin prolongada, friccin o cizallamiento entre los tejidos que
la envuelven.
6. CLASIFICACION DE LAS LCERAS POR PRESIN

6.1. Categora I:

Piel intacta con enrojecimiento no bloqueable de un
rea localizada, generalmente, sobre una prominencia sea, esta es difcil de detectar en las personas con
tonos de piel oscura pigmentada, pues esta puede no
tener palidez visible y su color puede diferir de la piel
de los alrededores. El rea puede ser dolorosa, firme,
suave, ms caliente o mas fra en comparacin con
los tejidos adyacentes. La utilizacin del mtodo del
disco transparente es la manera correcta de diagnosticarlas.
6.2. Categora II:

Prdida de espesor parcial de la dermis que se presenta
como:
a. lcera abierta poco profunda
b. Lecho de la herida rojo-rosado sin esfacelo
c. Flictena o blster intacta llena de suero o abierta/rosa
d. lcera superficial brillante o seca sin esfacelos o hematomas sin lesin en tejidos profundos

Esta categora no debera ser usada para describir

laceraciones, lesiones por adhesivos, dermatitis asociada a incontinencia, maceracin o excoriacin.
6.3. Categora III:

a. Prdida completa del tejido.
b. Grasa subcutnea visible, pero huesos, tendones o
msculos no expuestos.
93
c. Los esfacelos pueden estar presentes, aunque sin

ocultar la profundidad de la lesin.
d. Puede incluir cavitaciones y tuneliza iones.
e. La profundidad de la lcera por presin de categora
III vara segn localizacin anatmica.
f. El puente de la nariz, la oreja, el occipital y el malolo no tienen tejido subcutneo, por lo que las lceras
pueden ser poco profundas.
g. El hueso o el tendn no son visibles o diectamente
palpables.
6.4. Categora IV:
a. Prdida total del espesor del tejido con hueso, tendn
o msculo expuesto
b. Los esfacelos o escaras estn presentes
c. Incluye a menudo cavitaciones y tunelizaciones
d. La profundidad de la lcera en esta categora vara
segn la localizacin anatmica
e. El puente de la nariz, la oreja, el occipital y el malolo no tienen tejido subcutneo y las lceras son muy
poco profundas
f. Pueden extenderse a un msculo o estructuras de
soporte, como por ejemplo la fascia, tendn
o cpsula de la articulacin, pudiendo ser probable
que ocurra una osteomielitis y ostetis
g. El hueso o msculo expuesto es visible o palpable
6.5. Valorar el riesgo de lcera por presin por escalas de
BRADEN:
1. Programe los cambios posturales (fecuencia, posiciones y evaluacin de las intervenciones) de manera
individualizada, dependiendo de la superficie en la
que est la persona.
94
2. Inspeccione la piel regularmente para detectar signos

de enrojecimiento en los pacientes con riesgo de padecer lcera por presin.
3. Utilice suero fisiolgico o agua destilada para limpiar
el sitio afectado.
4. Use dispositivos de posicionamiento de alivio de
presin, como espuma o almohadas, para la proteccin de zonas anatmicas de especial riesgo y prevenir contacto directo de prominencias seas.
5. Combine cambios de posicin cada 4 horas y el uso
de colchn de espuma visco elstica.
7. DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO
7.1. Prevencin:
a. Realice valoracin de riesgo de lcera por presin
mediante escala de BRADEN.
b. Oriente al paciente y familia sobre las medidas preventivas de acuerdo a la clasificacin establecida.
c. Cambie de posicin al paciente con mayor frecuencia segn su peso.
d. Oriente al paciente, si puede moverse, a cambiar de
posicin por s mismo en intrvalos frecuentes.
e. Use dispositivos de ayuda u otras alternativas para
evitar arrastrar al paciente y por tanto su piel, durante
los cambios de posicin.
f. Evite colocar al paciente de forma que se apoye sobre
las lceras.
g. Estimule la actividad y el movimiento sin lesionar al
paciente.
95
h. Inspeccione la piel de forma sistemtiva y mantenga

limpia y sin humedad.
i. Mantenga la ropa del paciente y cama limpia, seca y
sin arrugas.
j. Utilice agua tibia y jabn neutro en la higiene diaria.
k. Realice un secado de la piel meticuloso, pero sin friccin.
l. Lubrique la piel con cidos grasos hiperoxigenados.
m. Vigile protuberancias.
n. No realice masajes sobre las prominencias seas.
o. Evite la humedad. En caso de inconteninencia urinaria, realice cambios de ropa.
p. Controle la ingesta de alimentos, adapte la dieta a los
requerimienos individuales del paciente y su condicin de salud.
q. Valore desnutricin y control de peso.
7.2. Curacin:
a. Control del dolor antes y despus del procedimiento.
b. Como norma, utilice para la limpieza solucin fisiolgica o agua destilada.
c. Realice lavado de manos en cada procedimiento y
entre cada uno.
d. Inicie la curacin por la lcera menos contaminada.
e. Lave la lesin con solucin salina al 0.9%, a una
presin que arrastre las sustancias de desecho del
lecho de la lcera, pero que no lesione el tejido sano
en crecimiento.
f. Irrigue el suero en espiral del centro hacia los bordes.
g. La presin de lavado ms eficaz es la proporcionada
por la gravedad o la que se realiza con jeringa de 20cc.
96
h. Realice secado suave sin friccin. Se aconseja slo

secar zona peri-ulceral para evitar traumatismos por
friccin.
i. Utilice campo y guantes estriles para cura, sobre todo
en caso de desbridamiento cortante.
j. Use instrumentos estriles en desbridamiento cortante.
k. Seque por empapamiento usando la mnima fuerza.
l. Utilice el desbridamiento para eliminar el tejido no
viable del lecho de la herida.
m. Considere el uso de apsitos moduladores de proteasas para el tratamiento de lceras trpidas.
n. Aplique un producto de barrera, pomada o pelcula,
para mantener la piel perilesional sana, evitando la
maceracin.
8. SIGNOS DE ALERTA
8.1. Factores de riesgo de lcera por presin:
a. Edad avanzada.
b. Inmovilidad.
c. Paciente encamado con incontinencia urinaria.
d. Desnutricin.
e. Alteracin en el estado de consciencia.
f. Deficiencias motoras o sensoriales.
g. Hbitos y estado de higiene.
h. Alteraciones vasculares y del colgeno.
i. Alteraciones respiratorias y trastornos en el transporte de oxgeno.
j. Lesiones cutneas.
k. Formacin inadecuada del cuidador.
97
9.
EDUCACUON AL PERSONAL DE SALUD, AL PACIENTE Y LA FAMILIA

a. Mantener la piel seca y limpia.
b. Ensee cmo cambiar los paos o gazas hmedas.
c. Explique la necesidad de aumentar la ingesta de
protena durante la cicatrizacin de los tejidos.
d. Ensee cmo hacer los cambios de posicin.
e. Informe la importancia de evitar la posicin prolongada sobre determinada rea de presin.
f. Explique cmo se mantiene la posicin anatmica
correcta.
g. Oriente al paciente y familiares sobre la prevencin de
lceras durante la permanencia prolongada en cama.
h. Promueva la participacin activa del grupo familiar
sobre el cuidado del paciente de UPP.
i. Oriente sobre lso hbitos de higiene requeridos por el
paciente.
98
10. ALGORITMO PARA PREVENCIN Y MANEJO DE

LCERA POR PRESIN
99
11. BIBLIOGRAFA
1.
Advisory Panel EPUAP. Pressure ulcer prevention

recommendations. In: Prevention and treatment
of pressure ulcers: clinical practice guideline. 2009.
9.guideline Nc. Pressure ulcers: prevention and
management of pressure ulcers. 2014
2.
Andaluca SAdSCdSJd. Gua de prctica clnica

para la prevencin y el tratamiento de las lceras
por presin. Available from: www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud. 2012:1-271
3. Andaluca SAdSCdSJd. Gua de prctica clnica para el cuidado de personas con lceras por
presin o riesgo de padecerlas. 2012:1-271. www.
juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud
4.
Association for the Advancement of Wound Care

A. Association for the Advancement of Wound
Care guideline of pressure ulcer guidelines 2010.
Available from: http://www.guideline.gov/content.
aspx?id=24361
5.
Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat de

la presente edicin: Generalitat, 2012.
http://www.hvn.es/enfermeria/ficheros/guiacuidadosupp.
6. Guideline Nc. Pressure ulcers: prevention and
management of pressure ulcers. 2014
101
102
7.
National Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP.

Pressure ulcer prevention recommendations. In:
Prevention and treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline. 2009.
8.
Renata Virginia Gonzlez-Consuegra, Diana Marcela Cardona-Mazo, Paola Andrea Murcia-Trujillo,

Gustavo David Matiz-Vera. Prevalencia de lceras
por presin en Colombia: informe preliminar.. rev.
fac.med. vol.62 no.3 Bogot July/ Sept. 2014
12. ANEXO
103
PROTOCOLO DE ENFERMERA
PARA LA PROMOCIN DE
LACTANCIA MATERNA
PROTOCOLO DE ENFERMERAPARA LA
PROMOCIN DE LACTANCIA MATERNA
INTRODUCCIN
El profesional de enfermera y los centros de atencin sanitaria respaldan la recomendacin de la Organizacin Mundial de la Salud, OMS, de mantener la lactancia materna
exclusiva durante los primeros sies (6) meses y continuada
con alimentacin complementaria hasta los dos (2) aos
o ms. Los profesionales de la enfermera desempean un
papel fundamental en la promocin de un entorno que favorezca la lactancia materna.
A los fines de lograr que las madres puedan iniciar y mantener la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses, la Organizacin Mundial de la Salud y el
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, UNICEF,
recomiendan que la lactancia se inicie en la primera hora
de vida; el lactante slo recibir leche materna, lactancia a
libre demanda y no utilizar biberones, tetinas ni chupetes.
Los profesionales de la enfermera respaldan, de igual
modo, la Iniciativa Hospital Amigo de la Niez y de las
Madres, IHANM, lanzada conjuntamente en 1992 por
la OMS y la UNICEF. La IHANM indica a los centros de
asistencia sanitaria cmo cumplir los 10 pasos para una
lactancia feliz. Las instituciones y centros de atencin sanitaria deben aspirar a recibir la acreditacin de la Iniciativa
del Hospital Amigo de la Niez y de las Madres.
107
1. OBJETIVO

Promover la lactancia materna exclusiva durante los
primeros seis meses de edad del lactante y continuada con alimentacin complementartia hasta dos
aos o ms de vida para un crecimiento y desarrollo
saludable.
2. EVIDENCIA
Breastfeeding-friendly physicians office: optimizing
care for infants and children, revised 2013.
Gua de buenas prcticas en enfermera, 2003 revisada en 2007.
Gua de prctica clnica basada en la evidencia para
el manejo de la lactancia materna desde el embarazo
hasta el segundo ao de vida, 2004.
108
3.


Personal que labora en cualquier nivel de atencin,
donde acudan gestantes, nios y nias menores
de dos aos de edad y/o en establecimientos con
atencin a partos y sus reas de preparto y posparto.
4.

POBLACIN DIANA
Mujeres gestantes, madres de neonatos, lactantes
menores de dos aos, familiares y acompaantes.
5.
DIRECTRICES PARA LOS ESTABLECIMIENTOS DE

SALUD
El establecimiento de salud, en cualquier nivel de
atencin, pblico o privado, debe disponer de polticas relacionadas con la lactancia materna segn la
Ley 8-95.
Capacitar en lactancia materna a todo el personal

que est relacionado con madres e infantes, en toda
la Red de Servicios de Salud.
Los hospitales con atencin obsttrica promovern
la implementacin de los pasos relacionados con la
IHANM.
Proporcione apoyo a las madres y familiares durante
el perodo prenatal, parto, puerperio y a su saluda del
hospital, a fin de lograr una lactancia xitosa.
Oriente a la madre sobre alimentar al recin nacido
con lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y
continuada con alimentacin complementaria hasta
por lo menos los dos aos de edad.
Durante la consulta prenatal, oriente a las embarazadas sobre los beneficios de la lactancia materna para
la madre, el beb y la familia, y la forma de ponerla en
prctica para obtener un mayor impacto en el inicio
de la lactancia materna.
Durante la consulta prenatal, distribuya algn material educativo sobre lactancia materna. Revise los
programas disponibles para el pblico y realice los
cambios oportunos segn el presente protocolo.
Promocione un entorno que favorezca la lactancia
materna, es un papel fundamental del servicio de enfermera en el rea materno e infantil.
109
Proporcione a los padres o cuidadores informacin

completa, veraz y actual de los beneficios de la lactancia materna, tcnicas de amamantamiento y sobre las
prcticas de alimentacin ptima.
Al momento del nacimiento, todo recin nacido con
un Apgar de 7 o ms se secar con pao seco, suave
y estril y se colocar piel con piel encima del vientre
de la madre y se dejar hasta lograr el apego precoz,
lo cual pudiera ser hasta una hora..
En sala de puerperio, un miembro del personal de
salud ayudar a la madre a iniciar la lactancia materna la primera hora luego del parto y le mostrar las
correctas tcnicas de amamantamiento:
- El pecho del beb estar pegado al pecho de la madre
- Verificar el buen agarre del pezn.
- Estimule con el pezn la nariz y la boca del beb y
al abrir la boca, acerque al pezn y al pecho y que la
barbilla toque el pecho
- Pezn y la areola en la boca del nio.
- Asegure que la madre no sienta molestias en el pezn.

110
Es importante que la madre aprenda la extraccin

manual:
- Lave sus manos
- Dar ligeros masajes alrededor del seno
- Presione el ndice y pulgar hacia las costillas, apriete
suavemente
- Utilice un recipiente limpio y coloque cerca del pezn
- Recoja la leche en la taza, relaje las manos y repita el
proceso.
- Explique cmo conservar la leche y refuerce los beneficios de lactancia exclusiva.

6.

El hospital proporcionar antes del alta mdica un

listado de las UNAP correspondientes al rea de influencia as como de grupos de apoyo si existieran.
As mismo se dar listado de contactos telefnicos o
personas claves en la comunidad cercana a la residencia previamente identificado para apoyar la madre en
caso de algn contratiempo con la lactancia.
CONDICIONES QUE PUEDEN INTERFERIR CON
LA LACTANCIA MATERNA
Los signos de alerta sern tomados en cuenta por el
personal sanitario en diferentes estadios, como son:
Control prenatal
El momento del parto
Puerperio.
6.1. Durante la etapa prenatal:

a. Pezones planos o invertidos. En estos casos es necesario anotar en el expeddiente clnico y tomar en
cuenta luego del parto
b. Cicatrices que puedan impedir la lactancia y afecciones de la piel, alrededor de las mamas si la madre
tiene implantes en las mamas u otros
c. Desconocimiento sobre la importante de la lactancia
materna por parte de:
Embarazada.
Disponibilidad de apoyo por parte de su pareja para
lactar.
111
Hbitos txicos de la madre.

Edad de la madre.
Prejuicios sobre la lactancia.
d. Los principales signos de amamantamiento ineficaz
o mal agarre deben ser detectados y corregidos por
mdicos generales, obstetras, trabajadores sociales y
profesional de enfermera.
6.2. Al momento del nacimiento:

Apata de la madre al momento del apego precoz, desconocimiento sobre la importancia de la lactancia
y/o indiferencia del personal de salud que interviene
en el parto. Es importante realizar el apego precos.
6.3. Durante el puerperio:
Prdida de peso del lactante mayor del 7% respecto
al peso al nacer, lactante que no ha empezado a ganar
peso despus del 5to da de nacido.
Prdida continuada de peso despus del 3er da de
nacido, lactante que no ha recuperado el peso al nacimiento para el 14vo da.
Menos de 3 deposiciones en 24 horas durante los
primeros das de nacimiento.
Heces meconiales despus del 4to da.
Menos de 3 paales mojados en 24 horas despus del
4to da.
Lactante irritable, inquieto o somnoliento que se rehsa a las tomas.
Deglucin no audible durante las tomas.
112
Enfermedad infantil: ictericia neonatal, necesidad de

fototerapia, hipoglucemia, estrs por fro, nacimiento prematuro, muguet: candidiasis bucal del infante,
separacin de la madre, labio leporino y paladar hendido.
Adopcin.
Rechazo o dificultad para lograr el agarre al pecho.
Succin ineficaz o mal agarre.
Dolor de pezones persistente o creciente.
Congestin mamaria que no mejora amamantando.
El dolor y trauma de pezn, pezones agrietados, sangrantes, irritados, plazos o invertidos.
Ingurgitacin mamaria: acumulacin de leche en los
conductos.
Mastitis, obstruccin de los conductos.
Enfermedad materna: citomegalovirus, hepatitis
B, streptococo B, ciruga de la mama o situaciones
como VIH.
Nacimientos mltiples.
Suministro insuficiente de leche.
Suministro superabundante de leche.
Hiperactividad del reflejo de eyeccin o bajada de la
leche.
7.
EDUCACIN AL PERSONAL DE SALUD, USUARIA

Y FAMILIARES
a. El personal sanitario responsable de la salud de la
madre o el recin nacido, durante la estancia hospitalaria o la atencin en las consultas, debe asegurarse
de que los progenitores entienen la lactacin y la importancia de la lactancia.
113
b. Las medidas de apoyo a la lactancia sern coordinadas y coherentes entre todos los niveles de atencin:
Desde la maternidad, coordine la atencin con el
profesional de salud de atencin primaria y acordar
o asegurar una cita al momento del alta mdica para
control de peso 24-48 horas despus.
Ensee el estmulo del seno materno mediante la extraccin manual y en su defecto con bomba sacaleches hasta provocar la produccin de leche.
Los profesionales de atencin primaria o en la maternidad, evaluarn la ganancia ponderal y otros factores clnicos indicativos de amamantamiento eficaz.
Durante el primer mes se citar al lactante a visita en
la consulta de atencin primaria o en la maternidad,
las veces necesarias hasta que se haya establecido un
patrn adecuado de ganancia ponderal.
Se realizarn actividades de educacin de lactancia
materna de forma estructurada, que sern impartidas
por trabajadores sociales o enfermeras de pediatra y
obstetricia, para asegurar los conceptos aprendidos
en el perodo prenaral haciendo hincapi en ppautas
anticipatorias para la resolucin de problemas comunes que pueden interferir con el mantenimiento
de la lactancia como:

114
Dolor de pezn:
- Inicialmente, pueden aparecer pequeas molestias al
inicio de cada toma cuando el lactante coge el pecho.
- A menudo el dolor es el resultado de una posicin
incorrecta o un agarre inadecuado.
- El dolor que persiste durante o despus de la toma

o entre tomas, debe ser evaluado y considerar otras
causas, como infecciones bacterianas o por hongos

La congestin mamaria:
- Ocurre entre el 3er y 5to da despus del parto.
- La inflamacin disminuye con el amamantamiento
precoz, frecuente y a demanda.
- No se utilizar calor hasta que la leche haya empezado a gotear.
- Se utilizarn bolsas de fro, analgsicos y antiinflamaorios.
- Se ayuda realizando la extraccin manual o utilizando el extractor para acelerar el estmulo de bajada de
la leche.
Percepcin de produccin lctea insuficiente y llanto

del lactante:
- En la segunda semana de vida la congestin mamaria
disminuye, pero esto no es un signo de menor produccin de leche.
- Cuando un lactante muestra un aumento brusco de
hambre o crece repentinamente, el aumento en la
frecuencia de las tomas, durante 48 horas, producir
un aumento en la produccin total de leche. El primer aumento brusco de leche aparece generalmente en
la segunda semana de vida.
- Las deposiciones y micciones (excretas) del lactante,
son los mejores indicadores de una ingesta adecuada.
115
- Si el lactante irritable muestra una excrecin adecuada y gana buen peso, la irritabilidad no se debe a falta
de leche.
- Investigar si la madre est ofreciendo otro alimento
al neonato distinto a la leche materna.
- La madre debe concer el tipo de llanto de su recin
nacido pues este no solo llora por hambre, puede
sentirse enfermo, estar mojado, querer estar cerca de
la madre, entre otras causas.
- Las sesiones educativas postnatales se acompaarn
de entrega de material escrito que reuna los criterios
descritos anteriormente. Idealmente, las sesiones se
apoyarn en material audiovisual adecuado y congruente.
- Se pondr a las madres en contacto con algn grupo
de apoyo local, sobre todo si expresa dificultades en
el amamantamiento.
- Se orientar a la familia o allegados en las actividades
educativas sobre la lactancia.
- Se orientar a la madre para que pueda mantener la
produccin de leche una vez se incorpore a su trabajo, si esta tiene empleo.
7.1. Materiales y equipos:
Bomba sacaleches o extractor de leche
Retroproyector
PC
TV
Fotocopiadora
Maniqu peditrico
Senos de tela con dibujos de conducto
116
Tner
Grapadora
Rotafolio
Marcadores
Palegrafos
Cartulinas
Afiche, brochur
Lpices, bolgrafos
Sacapuntas
Reglas
Pizarra
Papel 8 x 11
Cinta adhesiva
117
8. ALGORITMO
LACTANCIA MATERNA
Los profesionales de
enfermera desempean un
papel fundamental en la
lactancia materna
118
Proporcione apoyo a las madres

durante el periodo prenatal y el
puerperio
Recomiende mantener la
lactancia materna exclusiva
durante los 6 primeros meses
Eduque a grupos pequeos

durante el perodo prenatal para
lograr mejor impacto cuando
inicie la lactancia materna
Establezca y respalde los

programas de mediacin de
impacto durante el perodo de la
lactancia materna
Proporcione un entorno que

favorezca la lactancia materna
Realice una evaluacin integral

de la madre, el recin nacido y
la comunidad
Revise los programas

educativos sobre lactancia
materna y realice los cambios
oportunos
Realice una evaluacin integral

de la madre y el recin nacido
sobre lactancia materna antes
del alta mdica
Proporcione a los padres

informacin completa, veraz y
actual de los beneficios y
tcnicas de la alimentacin al
pecho
Incluya una evaluacin de los

programas educativos para
valorar la eficacia de las
prcticas sobre lactancia
materna
9. BIBLIOGRAFIA
1. Breastfeeding friendly physicians office: optimizing care for infants and children, revised 2013.
2. Gua de buenas prcticas en enfermera, 2003, revisada en 2007. Asociacin Profesional de Enfermeras de Ontario, Registered Nurses Association
of Ontario, RNAO. 2003, revisada en 2007.
3. Phillip BL, Academy of Breastfeeding Medicine
Protocolo Committe. ABM Clinical Protocol no.
7: model of breastfeeding policy, revision 2010.
Breastfeeding med. 2010. Aug. 5 (4):137-7. (37 references) PubMed.
119

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5.2 Descripcion del procedimiento de insercin de catter

Coloque una gasa por debajo del pabelln del catter.

Retire el catter venoso perifrico si el paciente presenta signos de flebitis:

6. INSERCIN DE CATTER VENOSO CENTRAL, CVC.

Rena el material y equipo y colquelo en una mesa

Revise de forma regular las manifestaciones que

6.4 Curacin del sitio de insercin del CVC

Colquese la mascarilla abarcando nariz y boca.

Coloque un membrete (rotulo) con fecha y nombre

Indicaciones de retiro del CVC:

6.6 Retiro de catter venoso central:

Cubra el sitio de insercin con un apsito estril con

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