Rede de Ateno Psicossocial:

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qual o lugar da sade mental?

| 1 Paulo Henrique Dias Quinder, 2 Maria Salete Bessa Jorge,

3

Tlio Batista Franco |

Resumo: A Reforma Sanitria brasileira propiciou maior

aplicabilidade das aes locais, favorecendo o surgimento
de experincias exitosas nos diversos setores da sade. Uma
destas foi a criao dos Centros de Ateno Psicossocial
(Caps), que subvertem a lgica da hierarquizao do
sistema de sade e se organizam agregando os diferentes
nveis de ateno sade. Objetivou-se discutir as
interaes estabelecidas entre os nveis de complexidade do
sistema de sade na ateno sade mental e compreender
a conformao da rede de ateno sade mental no
municpio de Sobral-CE. Trata-se de estudo do tipo
qualitativo realizado na Rede de Ateno Integral Sade
Mental desse municpio. Os resultados demonstraram
que os servios de sade mental em Sobral convivem com
diferentes arranjos em rede, operando por uma diversidade
de dispositivos de cuidado o que possibilita a negociao
de projetos teraputicos menos medicalizantes, embora se
observe que permanece ateno especial dos trabalhadores
quanto centralidade da administrao da medicao. H
grande mobilidade dos trabalhadores na rede, circulando
os diversos equipamentos de sade, o que favorece as
coneces e fluxos entre equipes na construo das linhas
de cuidado. Os fluxos de conexo, considerados como
modo de funcionamento das redes rizomticas, operam na
sade mental por fora da ao dos trabalhadores, que tem
por base a ideia de que todos so protagonistas no processo
de cuidado, e assim, os movimentos so partilhados e
articulados entre si.
Palavras-chave: assistncia em sade mental; servios
comunitrios de sade mental; cuidados integrais de sade;
nveis dos cuidados de sade.

Psiclogo; doutor em
Sade Coletiva, Universidade
Estadual do Cear. Fortaleza,
Brasil. Endereo eletrnico:
quinderephd@gmail.com

Doutora em Enfermagem
EERP/USP; ps-doutora em
Sade Coletiva; pesquisadora
CNPq 1C; docente do Mestrado
em Sade Pblica, Universidade
Estadual do Cear. Fortaleza,
Brasil. Endereo eletrnico:
maria.salete.jorge@gmail.com

Professor doutor da
Universidade Federal
Fluminense. Niteri-RJ,
Brasil. Endereo eletrnico:
tuliofranco@gmail.com

Recebido em: 12/07/2013

Aprovado em: 13/03/2014

| Paulo Henrique Dias Quinder, Maria Salete Bessa Jorge, Tlio Batista Franco |

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Introduo
As redes na organizao dos servios de sade
Com o advento do Sistema nico de Sade (SUS), institudo nos anos 1980/90,
tema relevante sempre presente na agenda dos gestores e formuladores das
polticas de sade a constituio de redes assistenciais. O pressuposto que no
h um equipamento ou mesmo equipe de sade considerado autossuficiente na
produo do cuidado. Pela alta complexidade dos problemas de sade, geralmente
envolvendo vrios campos de saber, pela interdisciplinaridade inerente s
questes da sade, e multiplicidade de atores sociais implicados com a gesto e
o cuidado, as redes se tornam uma prerrogativa para seu funcionamento, sendo
portanto inerentes ao trabalho voltado ao cuidado em sade. esta discusso que
o presente artigo prope como contribuio ao rico debate sobre o tema.
Um primeiro movimento importante para a formao de redes se deu com
a descentralizao da sade no Brasil, a qual possibilitou maior aplicabilidade
das aes locais, favorecendo o surgimento de experincias exitosas nos vrios
setores da sade e nos seus diversos nveis de ateno, mediante processos de
regionalizao e hierarquizao (FERLA; LEAL; PINHEIRO, 2006). No
entanto, essas aes foram implementadas por procedimentos normativos, que
tentam organizar o fluxo das pessoas via sistema, ocasionando um enrijecimento
da ateno sade, ao se estruturar com base em um modelo piramidal de
assistncia (MATTOS, 2007).
Como evidenciado, os procedimentos burocrticos do sistema de referncia
e contrarreferncia ocorrem de maneira engessada e rgida, sem possibilidade
de flexibilizao. Desse modo, a circulao dos usurios fica obstaculizada
por inmeros procedimentos que lhes dificultam os atendimentos. Trata-se
de exigncias formais segundo as quais consultas especializadas s podem ser
marcadas se referenciadas por meio da rede bsica de sade. Tal exigncia enrijece
o acesso dos usurios aos servios prestados.
O processo de referncia e contrarreferncia diz respeito aos procedimentos
de encaminhamento verificados de maneira verticalizada entre os nveis de
complexidade do sistema de sade que ordena o fluxo dos pacientes tanto de
cima para baixo quanto de baixo para cima, de maneira que as necessidades
de assistncia das pessoas sejam trabalhadas nos espaos tecnolgicos adequados
(CECLIO, 1997).

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Rede de Ateno Psicossocial: qual o lugar da sade mental?

Inicialmente, o projeto do SUS era constituir uma estrutura piramidal de

acesso aos diversos nveis do servio de sade. No entanto, a realidade se mostra
desorganizada, e o processo de adoecimento, do mesmo modo, no responde a
uma suposta ordem do cosmos. Diante desta realidade, Ceclio (1997) reconhece
ter-se institudo de forma espontnea vrias portas de entrada no sistema, onde
a ateno bsica uma delas, mas h tambm as urgncias, as equipes de Sade
da Famlia e outras encontradas pelos prprios usurios na busca do cuidado.
Assim, o autor sugere o modelo circular, o qual se associa ideia de movimento e
de vrias alternativas de entrada e de sada. Um crculo no tem ponta, no possui
hierarquia e funciona de forma horizontal, sem gradao de nveis hierrquicos
verticais. Contudo, o sistema precisa funcionar de acordo com as necessidades
de seus usurios, e no com base em forma preestabelecida, na qual os usurios
que tm de se encaixar.
Consoante verificar, o olhar sobre a micropoltica dos processos de trabalho
em sade possuui redes de muitas ligaes e conexes. A caracterstica principal
desse sistema so as mltiplas entradas, a multiplicidade e heterogeneidade na
sua composio, isto , uma rede que se articula, sobretudo no plano do trabalho
cotidiano, se realiza com fundamento em muitas articulaes, e convive com o
diferente, capaz de dar expresso s mltiplas facetas que compem a paisagem
do SUS, em especial no mbito do rico e dinmico lugar de trabalho de cada um.
Essas redes so caracterizadas como rizomticas, conceito inspirado no rizoma1
e utilizado para demonstrar as caractersticas de redes existentes no mundo
da vida, e que serve para pensar no caso da sade (DELEUZE; GUATTARI,
1995; FRANCO, 2006). preciso, portanto, reconhecer a existncia de um
tipo de rede que se constitui sem modelo, que no parte de uma estrutura, pois
se constri em ato, com base no trabalho vivo de cada trabalhador e equipe,
mediante fluxos de conexes entre si, na busca do cuidado em sade, seja em
encaminhamentos realizados, procedimentos partilhados, projetos teraputicos
que procuram consistncia no trabalho multiprofissional.
possvel perceber a intensidade das redes e seu funcionamento nos servios
de sade, tomando como foco a anlise da micropoltica do processo de
trabalho para o cuidado em sade. Desta forma, uma rede funciona com base
no trabalho das equipes de sade, so os trabalhadores os operadores da rede.
E eles acionam suas redes, institudas ou no, a partir dos projetos teraputicos

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pensados para resolver os problemas de sade dos usurios. Logo, o projeto

teraputico o disparador da rede, e assim no h uma rede a priori, mas
construda em ato, sendo, pois, trabalho vivo dependente, como caracterstica
do trabalho em sade, segundo Merhy (2002). As redes atravessam equipes
e equipamentos de sade, podem se articular de uma unidade bsica para
emergncia, ou desta para um hospital; enfim, os caminhos a serem percorridos
so acionados sempre para cada caso, e pautados nas necessidades dos usurios
e nos recursos disponveis para o seu cuidado.
Na tica de Franco (2006), as redes so inerentes ao processo de trabalho em
sade, ou seja, no h trabalho sem que se constitua uma rede em torno do seu
objeto. Por conseguinte, a questo posta para reflexo a caracterstica da rede:
se ela, por exemplo, funciona de forma harmnica, ou conflituosa; se h conexo
de fluxos, ou a rede fragmentada. Independentemente da resposta, o trabalho
no mbito da sua micropolitica, nos atos produtivos, sempre em rede. As redes
formadas dentro do sistema de sade tm expresso no meio social, mediante
diversos agenciamentos; elas propiciam o surgimento de novos modos de relao,
constroem-se no meio social onde cada sujeito est inserido. Adaptam-se s novas
possibilidades de atuao dos sujeitos no campo de produo da vida, produzem
mltiplas conexes e fluxos construdos a partir de processos, que interligam os
diversos atores, e criam linhas de contatos entre os agentes sociais, que so a fonte
de produo da realidade.
Diferentemente do Modelo Circular, o Modelo Rizomtico no tem
limites em si, ou seja, opera de acordo com o tensionamento dos atores que
o constituem. No previamente estruturado e se d em consonncia com as
necessidades de ajuste. Cabe ressaltar: uma das referncias para esta discusso
so as novas formas de organizao dos servios de sade mental, fruto da
reestruturao do setor no Brasil.

Organizao dos servios de sade mental

Para Alves (2001), um dos dispositivos estratgicos mais eficientes para a
superao do modelo manicomial so os Centros de Ateno Psicossocial. Por
serem comunitrios, esses servios esto inseridos em determinada cultura, num
territrio definido, com dificuldades, problemas e potencialidades. So locus
onde as crises precisam ser enfrentadas, crises oriundas de uma teia complexa

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Rede de Ateno Psicossocial: qual o lugar da sade mental?

de aspectos individuais, familiares e sociais. So servios destinados a articular

as aes de sade mental em rede e junto ateno bsica (Programa Sade da
Famlia PSF), ambulatrios, leitos de internao em hospitais gerais e aes de
suporte e reabilitao psicossocial (ONOCKO-CAMPOS; FURTADO, 2006).
Os Caps subvertem a lgica da hierarquizao e se organizam agregando os
diferentes nveis de ateno sade em uma s unidade. Fazem, pois, surgir
importantes questes na prpria organizao do SUS. Prestam atendimento
especializado dos casos de transtornos mentais e so responsveis pelo
acompanhamento dos pacientes nas unidades de internao nos hospitais
gerais. Podem atuar em nvel de ateno primria, no acompanhamento e
apoio matricial de casos nas Unidades Bsicas de Sade (UBS), perpassando,
portanto, todos os nveis de complexidade da rede de sade (ONOCKOCAMPOS; FURTADO, 2006).
Como proposto, o apoio matricial consiste num arranjo organizacional em
sade no qual uma equipe dispensa apoio especializado a outra, com suporte
de profissionais dotados de maior habilidade em um dado conhecimento,
possibilitando a construo de um projeto teraputico singularizado para os
usurios. Assim, esta ferramenta de trabalho subverte a lgica burocrtica do
encaminhamento das referncias e contrarreferncias, a qual, na maioria das
vezes, costuma ser uma ferramenta de desresponsabilizao dos profissionais em
relao aos usurios. No apoio matricial em sade mental, h a configurao da
construo de um projeto teraputico amplo, onde a equipe de referncia no
apenas est envolvida no caso, mas articula outros atores para a conduo deste
(CAMPOS, 1999).
Tais servios devem estar interconectados com os demais servios do sistema
de sade, evitando a fragmentao dos atendimentos. Centro de gravitao dos
atendimentos em sade mental, e o PSF, servios de atendimento de sade em
geral, os Caps precisam estar articulados com vistas a facilitar o planejamento
de aes na respectiva rea distrital de cobertura, principalmente no tocante
s visitas domiciliares e s intervenes clnicas na rede de suporte social e de
inter-relaes pessoais significativas do usurio do servio (VIEIRA FILHO;
NBREGA, 2004).
Em pases com sistemas de sade descentralizados, o desenvolvimento de
polticas de sade mental deve enfatizar a comunicao entres os vrios nveis de

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complexidade do sistema de sade, trazendo a discusso dos modelos assistenciais

em sade para o campo da sade mental, sobretudo em relao aos servios
alternativos ao modelo manicomial (DRAPER et al., 2009). Para tanto, tem-se
como objetivo discutir as interaes estabelecidas entre os nveis de complexidade
do sistema de sade na ateno sade mental e compreender a conformao da
rede de ateno sade mental no municpio de Sobral-CE.

Metodologia
Trata-se de estudo do tipo qualitativo, cuja finalidade a compreenso do
conhecimento, buscando o sentido e o significado do fenmeno (MINAYO,
2007). Como citado, foi desenvolvido na Rede de Ateno Integral Sade Mental
do municpio de Sobral-CE, cidade polo da macrorregio norte do Estado do
Cear detentora de uma populao de 175.814 habitantes, subdivididos na sede
(composta por bairros) e em distritos. Sobral uma das cidades que incorporam
o Pacto pela Vida e em Defesa do SUS, com ampla cobertura do PSF.
Da mencionada rede constam os seguintes servios: Centro de Ateno
Psicossocial (Caps-Geral), que atende clientela com transtornos mentais;
Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas (Caps-Ad), responsvel pelo
atendimento das pessoas com problemas atinentes ao uso abusivo de substncias
psicoativas; Servio Residencial Teraputico, local onde moram pessoas que
perderam os vnculos familiares e sociais egressas do antigo manicmio da cidade;
Unidade de Internao Psiquitrica em Hospital Geral, que referncia tanto
para os usurios do municpio de Sobral e como para os demais da Macrorregio
Norte do Estado do Cear; Clnica Mdica em Hospital Geral, para os casos
de desintoxicao moderada e grave; Ambulatrio de Psiquiatria do Centro de
Especialidades Mdicas (CEM), referncia para os casos de transtornos mentais
da Macrorregio Norte, e a Terapia Comunitria realizada nos territrios.
Definiram-se os sujeitos da pesquisa pela saturao terico-emprica e
pela relevncia das informaes e das observaes sugestivas de contribuies
significantes e adequadas ao delineamento do objeto em apreenso. Para
conformar, os sujeitos foram selecionados em trs grupos de informantes-chave:
nove trabalhadores de sade mental, dez usurios (clientes e familiares) e quatro
coordenadores dos servios, apresentados nos resultados, respectivamente,
como trabalhador, usurio e coordenador. Para a conformao dos sujeitos,

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Resultados
Porta de entrada
Em Sobral, os servios de sade mental de possuem mltiplas portas de entrada.
Desse modo, os usurios tanto podem ser referenciados pelas diversas unidades
de sade do municpio, como pelos diversos setores sociais; e ainda, por empresas
privadas. Cada servio de sade mental se adapta com vistas a propiciar maior
acesso s pessoas que dele necessitem.
No Caps-Geral h uma demanda organizada, com os encaminhamentos
feitos a partir do apoio matricial ocorrido nas unidades de sade da famlia,
nvel primrio de ateno sade. O apoio matricial consiste em atividades de
ateno e de educao permanente realizadas pelos profissionais dos servios de
sade mental em parceria com os profissionais do Programa Sade da Famlia.
Entretanto, a forma organizacional do servio de sade mental Caps-Geral de
Sobral, por meio dos encaminhamentos da ateno bsica, no tem apenas a
finalidade de organizao do sistema de sade em nveis hierrquicos. Cabelhe tambm promover apoio especializado aos servios de ateno primria
sade, possibilitando ampliar conhecimentos em abordagem, cuidados

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Rede de Ateno Psicossocial: qual o lugar da sade mental?

adotaram-se critrios de incluso: trabalhadores com mais tempo de servio na

rede, pois acumularam mais experincia na rede; e trabalhadores envolvidos em
aes de sade mental em mais de um nvel de ateno do sistema de sade,
pois proporcionariam uma viso dessas aes e de como elas se configuram nos
diversos espaos da rede.
Em relao aos usurios e familiares, utilizou-se como critrio de incluso
para a entrevista aqueles que receberam cuidados de sade mental nos mais
diferentes nveis de ateno na rede, no intuito de observar de que maneira
so implementadas essas aes do ponto de vista dos usurios e familiares. E
como critrio de excluso, no se entrevistaram usurios internados na Unidade
Psiquitrica do Hospital Geral ou com dificuldades emocionais e cognitivas que
impossibilitam sua participao.
Como tcnicas e instrumentos de coleta de dados, optou-se a entrevista
semiestruturada e a observao sistemtica. E em consonncia com o exigido, o
projeto foi submetido anlise do Comit de tica em Pesquisa da Universidade
Estadual do Cear (UECE) e aprovado conforme processo n 07520905-5.

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e encaminhamentos dos casos de transtornos mentais, como se observa

empiricamente nos discursos convergentes, a seguir:
[...] ns trabalhamos com demanda organizada. A demanda oriunda de encaminhamentos, que so realizados pelas preceptorias de psiquiatria, realizadas nos centros de
sade da famlia e tambm por pacientes egressos da ala de psiquiatria do hospital geral
Dr. Estevam [...] alguns pacientes que no vo pra ala psiquiatra que vo pra clnica,
mas algumas situaes eles so encaminhados pra vim ao Caps [...] (Trabalhador 5).
[...] a porta de entrada a estratgia de sade da famlia [...] (Coordenador 3).

Conforme se percebe, o fluxo de organizao do Caps-Geral se d tambm

de maneira hierarquizada, por meio de uma demanda organizada que parte da
ateno primria e chega at o servio especializado, por meio da referncia e da
contrarreferncia, tal e como bem complementa a discurso do seguinte usurio:
[...] me deram um papel para mim apresentar aqui no Caps, a passou uns dias a eu
vim aqui no Caps. Graas a Deus de l pra c tem dado tudo certo [...] (Usurio 5).

Em Sobral, nos finais de semana, os casos de urgncia ou emergncia em

sade mental so referenciados Unidade de Internao Psiquitrica em Hospital
Geral (UIPHG), avaliados pelo plantonista clnico e depois submetidos a uma
avaliao psiquitrica, provavelmente ainda no final de semana, como bem
destacam os discursos:
[...] fui direto pra internao, quando eu cheguei l j tinha um lugar certo pra eu
ficar [...] (Usurio 9).
[...] quando no o Caps j encaminha o paciente com prescrio feita, at laudo j
vem preenchido de l, tudo bem organizado, ou nos finais de semana, quando no
tem, recebe a ateno do plantonista e pede uma avaliao do psiquiatra no outro dia
[...] (Trabalhador 8).

Como mostram os discursos, os servios viabilizam diversas formas de acesso

aos cuidados necessrios; assim, a populao pode ser assistida, principalmente
durante os fins de semana, quando os servios de referncia secundria Caps
esto fechados.
[...] e tem um paciente internado na psiquiatria a gente mantm intercmbio com os
Caps, questo de pronturios, qual foi a ltima de depsito que foi administrada quando? [...] Isso j vem no pronturio [...] e tambm a gente busca outras informaes
enquanto o paciente esteja internado, fazer uma visita domiciliar, rastrear melhor o
que foi que houve, saber se est tomando a medicao mesmo direito, que s vezes no
est aderindo bem ao tratamento e assim tem esse intercmbio [...] (Coordenador 5).

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Rede de Ateno Psicossocial: qual o lugar da sade mental?

O discurso demonstra a construo cotidiana de relaes em rede,

formadas entre hospital, Caps, domiclio do usurio, e neste caso especfico,
para acompanhamento do usurio. Nota-se uma ateno especial quanto
administrao de medicamentos, um esforo de controlar este quesito, ao
admitir que o no tomar a medicao significa no adeso ao tratamento.
Vale ressaltar, porm: aparece nesta fala um servio que dispensa especial
ateno a determinado quesito do projeto teraputico, a medicao, e o que
seriam os outros dispositivos de cuidado no contemplados aqui? A no adeso
ao medicamento pode ser uma forma do usurio de escapar de certos efeitos
colaterais, sabidamente danosos por exemplo, para sua vida afetiva. Este ato
deve ser analisado na perspectiva do usurio e os trabalhadores devem estar
dispostos a negociar o projeto teraputico, e no admitir de pronto como uma
negatividade o fato de no tomar a medicao.
Consoante discute Franco (2006), todo cuidado em sade sempre se produz
em rede, por meio de articulaes entre os servios de sade nos seus diversos
nveis, entre as equipes, os saberes, as prticas e as subjetividades, remetendo
ideia de imanncia e de interdependncia. Assim, existe cuidado compartilhado
quando h entre trabalhadores, e destes com usurios, o compartilhamento de
saberes e fazeres, o encontro, mtuo reconhecimento, e intercesso do saber
cientfico com o saber da experimentao da vida, popular, que entrelaa as
diversas racionalidades e a dimenso sensvel e afetiva. Cuidado compartilhado
uma forma de fazer, e neste sentido uma tecnologia de trabalho em sade.
A rede conformada entre os servios, o domiclio e a comunidade deve servir
para a construo compartilhada do cuidado, incluindo a gesto autnoma
de medicamentos (PASSOS; CARVALHO; MAGGI, 2012). Tal fato seria
importante, mas, como fica demonstrado, esse servio no inclui o usurio
nessa negociao. No entanto, os extratos de entrevistas a seguir demonstraram
a constituio e operao de redes rizomticas no mbito dos servios, onde os
trabalhadores operam seu processo de trabalho mediante conexo entre servios,
sendo eles prprios mediadores e propulsores dos fluxos por onde o usurio vai
caminhar na busca da soluo para seu problema de sade. E esta construo se
d em ato, onde o principal recurso a liberdade proporcionada pelo trabalho
vivo, ou seja, no exato momento de produo que as redes se conectam e

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constituem as linhas de cuidado necessrias para aquele caso especfico, isto , as

redes rizomticas sero sempre singulares.
[...] s que a gente tem algumas excees, a gente tem um dilogo muito forte com
a Grendene [...] algumas situaes que so verificadas pelo mdico do trabalho ou
pelo setor de servio social da empresa que tem risco, que so pacientes com, mas nem
s pacientes do Caps, mas pessoas que procuram esses profissionais relatam ideao
suicida, ou eles percebem que uma depresso que j no algo leve, eles j encaminham, ligam pra gente, encaminham e a gente j atende sem passar pelo trmite da
ateno bsica [...] (Trabalhador 5).
[...] nossa demanda ela chega na rede, no s espontaneamente direto ao servio [...]
ela chega tambm atravs dos equipamentos que compem a rede [...] o hospital [...]
ns temos encaminhamentos das unidades bsicas de sade [...] de outros equipamentos que no compem a rede [...] de programas sociais daqui do municpio, como
por exemplo conselho tutelar, um CREAS, CRASS [...] eu citaria tambm o Juizado,
o frum [...] (Trabalhador 1).
[...] ela tava usando droga, na escola ela teve baixo rendimento escolar, e eu fui pedir
ajuda, at o S.O.S. criana, onde ela foi colocada no abrigo domiciliar de Sobral, e a
ela foi encaminhada pra c [...] atravs do abrigo domiciliar [...] (Usurio 1).

Ainda como essas narrativas sugerem, no h demanda organizada, e nem a

possibilidade de orden-la, porque o mundo da vida no tem uma ordem especfica,
ele se produz em um emaranhado de relaes, afetos, encontros. Por esse motivo,
a ao cotidiana dos trabalhadores, a micropoltica do processo de trabalho vai
demonstrar uma diversidade de aes, a necessidade de que os trabalhadores
sejam inventivos e criativos para a produo do cuidado. A construo de redes
revela um trabalhador ativo, implicado e construtor de linhas de cuidado que
tambm no obedecem a uma ordem na sua singularidade; ela se forma para
atender necessidade de cuidado e a um projeto teraputico igualmente singular.
Como se pde observar neste estudo, os servios de sade mental de Sobral
no se consolidam como modelo piramidal por meio dos procedimentos de
referncia e contrarreferncia, pois apresentam outras possibilidades de acesso aos
servios e procuram se adequar demanda apresentada. Inexiste rigidez quanto
porta de entrada, ou seja, h uma quebra da lgica verticalizada do sistema
de sade. Desse modo, os encaminhamentos podem vir tanto do nvel primrio
de ateno quanto dos hospitais de referncia. Os clientes vm dos mais diversos
setores sociais, bem como de quaisquer nveis de complexidade do sistema de
sade, como exemplificam os discursos a seguir:

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[...] peguei uma depresso na empresa de calados e fui encaminhado para o Caps-Geral [...] (Usurio 3).

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[...] Fui no hospital, conversei com a assistente social de l e ela foi e me encaminhou
pra c [...] (Usurio 8).

Rede de Ateno Psicossocial: qual o lugar da sade mental?

[...] se um caso grave que a pessoa precisa de um atendimento, [...] ou de populares

que v uma pessoa desorganizada que est perambulando pela rua e a nos comunica
e a gente faz a busca ativa nessa situao [...] (Trabalhador 5).

Segundo se percebe, a ateno sade mental na rede de Sobral possui vrias

portas de entrada para quem precisa de cuidados, e neste caso especfico
demonstra atuar de maneira horizontalizada, aproximando-se de uma articulao
em rede prxima da ideia de um modelo rizomtico, o qual se caracteriza,
principalmente, como um sistema de mltiplas entradas, conforme j discutido.
Mas a rede no nica, nem se realiza de uma s forma. Portanto, h vrios
arranjos na constituo das redes de cuidado, que podem ser formais, burocrticas
e tambm fluidas, desenvolvidas pelas equipes na micropoltica do seu trabalho
cotidiano. Ademais, os dois tipos podem conviver no mesmo tempo e espao, e
so acionados de acordo com situaes singulares vividas pelos trabalhadores,
onde estes acionam as redes pautados pelas necessidades dos usurios.

Ateno em rede
A organizao dos servios de sade mental de Sobral se aproxima de um tipo
em que h espaos para a constituio de redes mediante de conexes e fluxos
produzidos pelos prprios trabalhadores, no cuidado cotidiano, e dentro de um
critrio de liberdade que constitui o trabalho vivo em ato. No entanto, como
preciso reconhecer, h vrios tipos de redes presentes no servio, ao mesmo
tempo. Esta multiplicidade prpria da sade, desde que analisada com foco na
micropoltica do trabalho das equipes.
Segundo observado, diferentes servios compem a sade mental no
municpio nos diversos nveis de complexidade do sistema de sade, assim como
equipes multiprofissionais que empreendem grande poder de articulao dos
servios entre si e tambm deste com os demais setores sociais, adequando-se s
necessidades dos usurios demandantes de assistncia. Esta organizao rompe
com a ideia de modelo nico, sem poder de flexibilizao das aes, limitando a
assistncia e organizando a demanda de acordo com as necessidades do sistema e
no de acordo com as necessidades dos usurios.

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Como mencionado anteriormente, o processo de trabalho em sade opera em

rede, pois parte da constatao segundo a relao dos trabalhadores entre si, e
deles com usurios, possibilitando a interlocuo entre os atores na construo de
redes na produo do cuidado. No entanto, a construo desta rede pode estagnar
e se enrijecer pelos procedimentos burocrticos e normativos, mediante regras
preestabelecidas que repetem velhos mtodos de gerir o cuidado (FRANCO,
2006), ou podem romper a norma estabelecida, e em ato, constituir novos fluxos
que atendem aos usurios.
Em Sobral, a relao entre os servios de sade mental secundrios, os Caps
e a Unidade de Internao Psiquitrica bem estreita, assim como a relao
com as unidades do Programa Sade da Famlia. A interveno de sade
mental nas UBS surgiu no municpio atravs dos deslocamentos, inicialmente,
dos psiquiatras para a realizao de algum tipo de apoio. Tal atividade que se
denominou num primeiro momento de preceptoria de psiquiatria, vinculada
formao de residentes multiprofissionais (mdicos ou no) em Sade da
Famlia, e posteriormente absorveu a nomenclatura, reconhecida nacionalmente
em Sade Coletiva, de apoio matricial (TFOLI, 2007).
Desta forma, os profissionais que trabalham nos Caps tambm atuam na
unidade de internao e implementam o apoio matricial nos postos de sade
do municpio, facultando um acompanhamento mais prximo dos casos e
facilitando a comunicao entre os servios. Complementam, assim, a ideia
discutida segundo a qual o processo de trabalho em rede se constri com base
na desconstruo dos modelos preestabelecidos e normativos, engessados em
funes cristalizadas. Essa ideia complementada pelos discursos a seguir:
[...] Como a equipe de internao a que compe os outros servios, ento um processo bem menos burocrtico, s precisa saber se tem vaga ou no [...] (Coordenador 2).
[...] e uma coisa que facilita muito o fato de ter profissionais num servio que frequentam o outro. Isso ajuda muito a questo da comunicao da relao do paciente
com a equipe [...] (Trabalhador 6).
[...] como a gente tem a unidade psiquitrica e tem a clnica, tem um mdico que
trabalha com a gente que trabalha todos os dias no hospital, ele que faz esta ponte
[...] como a gente tem dois assistentes sociais, um no Caps-Ad e outro no Caps-Geral,
que esto uma vez por semana no hospital, casos que precisem de alguma resoluo
do servio social [...] a gente tenta fazer de toda forma para que assim que o paciente
saa do hospital seja encaminhado pra c. Como a gente d planto, tem todo um
envolvimento, no s o mdico que est l, uma equipe toda [...] (Coordenador 1).

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Segundo essas falas, os trabalhadores demonstram importante movimentao

entre si, e entre servios por onde eles andam no seu processo de trabalho.
Evidencia-se nesses movimentos o aproveitamento da mobilidade de cada um
para formar suas redes de trabalho e linhas de cuidado. Nesse contexto, no h
uma organizao da demanda a priori, ou uma ordem para sua resoluo, mas
ela absorvida, atendida, encaminhada nos fluxos formados pelos trabalhadores,
no seu movimento nmade por dentro dos servios de sade. Os dados vo
revelando o elevado potencial dos trabalhadores para o cuidado, o alto grau de
controle sobre seu prprio processo de trabalho e a capacidade de governarem
esse espao que do seu domnio: o da produo do cuidado.
Como exposto, os servios de sade mental se articulam entre si e tambm
com os demais componentes da rede de servios integrantes do sistema de sade.
Rompem com a ideia de hierarquizao de organizao dos servios de sade e,
assim, propiciam a circulao de profissionais pelos vrios servios da rede, atuando
nos mais diferentes nveis de complexidade. Ademais, possibilitam a assistncia
dos seus usurios ao mesmo tempo nos mais diversos nveis de complexidade do
sistema de sade. Essa proposta de organizao qualificada por Tfoli (2007)
como uma des-hierarquizao. Os profissionais esto em vrios servios de sade
mental, nos mltiplos nveis de complexidade: Unidade de Internao Hospitalar,
Caps e PSF. Pode-se ainda empiricamente comprovar que a des-hierarquizao
proposta pelo autor tambm reforada no presente estudo quando se nota a
circulao dos usurios de sade mental em nveis de complexidade diferentes ao
mesmo tempo, desconstruindo a ideia enrijecida do modelo piramidal de ateno
sade, onde o indivduo s poderia estar em um nvel hierrquico por vez.
Neste mbito, o fato de os profissionais poderem circular pelos servios viabiliza
a construo de novas articulaes e fluxos conectivos, alm da experimentao
de novos processos de trabalho, no se cristalizando em determinadas funes
especficas e, ainda: os profissionais responsveis pelo apoio matricial em sade
mental na ateno primria tm a possibilidade de observar os usurios no seu
territrio e perceber comportamentos no perceptveis, por exemplo, numa
internao ou num acompanhamento ambulatorial.

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265
Rede de Ateno Psicossocial: qual o lugar da sade mental?

[...] a comunicao entre UBS e os servios de referncia Caps e Caps-Ad a maioria

feita atravs da preceptoria de Psiquiatria que agora, h um tempo j, no est indo s
o psiquiatra em alguns centros de sade da famlia, j vai o psiquiatra e outro profissional, como terapeuta ocupacional, psiclogo [...] (Trabalhador 5).

| Paulo Henrique Dias Quinder, Maria Salete Bessa Jorge, Tlio Batista Franco |

266

Conforme consta em estudos, a prtica teraputica no territrio se modula de

maneira diferente da do consultrio, construindo um trabalho junto populao
local e nos servios comunitrios. Com a interconexo entre os servios de
sade mental e os PSFs, evita-se a fragmentao dos atendimentos e facilita-se o
planejamento das aes no territrio, tais como os atendimentos domiciliares e as
intervenes clnicas na rede pessoal significativa dos sujeitos (VIEIRA FILHO;
NBREGA, 2004). Por conseguinte, as novas formas organizacionais em sade
mental diferem das antigas estruturas dominantes quando operam com o foco
na autonomia dos usurios, na estreita relao entre os usurios e trabalhadores e
na integrao dos servios de sade mental com a comunidade (GRANT, 2010).
Assim, esta ao matricial em sade mental na ateno bsica propicia a
construo de um projeto teraputico que no se limita s fronteiras de um
dado servio, mas diludo em variadas instncias, articulado por uma equipe
de referncia, e mobiliza diversos atores para lidar com o andamento do caso.
Possibilita um cardpio amplo de estratgias que enriquece o projeto teraputico
e viabiliza a articulao de redes de cuidados, atravs dos profissionais integrantes
das equipes de matriciamento. Portanto, os servios de sade mental podem
explorar recursos comunitrios outros que no apenas as ferramentas clnicas dos
ambulatrios, sobretudo ao discutir com as equipes de sade da famlia estratgias
que perpassem os muitos nveis de ateno do sistema de sade, criando novas
linhas de cuidado destinadas a atender demanda do usurio.
Destaca-se pois, o fato de essa juno de servios de sade mental se autointitular
Rede de Ateno Integral Sade Mental de Sobral-CE. Isto poderia suscitar
a ideia de uma rede dissociada do restante da rede de servios componentes do
sistema de sade, porm no o que se identifica empiricamente nos discursos
convergentes a seguir:
[...] a unidade de sade quer discutir um caso, vai a equipe do Caps at eles ou a
gente vai discutir um caso aqui no Caps, chama a equipe de sade da famlia pra vim
discutir conosco [...] (Trabalhador 5).
[...] vai estar circulando dentro dessa rede, e na rede entram tanto os Caps, quanto
o hospital como a ateno bsica, como, por exemplo, ele (o paciente) pode estar
frequentando os trs nveis de ateno dentro dessa rede [...] Ele pode ser internado
num perodo e ficar no Caps outro perodo, pode dentro desse mesmo perodo estar
no Caps e na ateno bsica [...] participando da terapia comunitria que acontece na
ateno bsica, participando da massoterapia, ou sendo acompanhado pelo psiquiatra
l na ateno bsica e no Caps pelo psiclogo [...] ento ele vai estar circulando dentro
dessa rede, dependendo das necessidades dele [...] (Trabalhador 9).

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Pode-se verificar, sobretudo na fala do trabalhador 9, a diversidade de

dispositivos teraputicos ofertados pela rede. Isto mais uma vez corrobora a
afirmao feita anteriormente, qual seja, os projetos teraputicos no precisam
ficar centrados na ao medicamentosa. possvel negociar com o prprio usurio
a administrao ou no, ou mesmo, diferentes dosagens de medicamentos,
substituindo-os por outros recursos como os citados: massoterapia, terapia
comunitria, insero em grupos comunitrios, etc [...] Percebe-se, ento, certo
paradoxo na rede, que tem ofertas diversificadas e ao mesmo tempo mantm
a centralidade na medicao para certos casos. Urge os trabalhadores ficarem
mais atentos s negativas dos usurios para o uso de certos medicamentos e
buscarem fazer uma escuta desse fato, criando outras possibilidades de cuidado e
renegociando seus projetos teraputicos.
Ainda como as falas vo demonstrar, h s uma capilaridade no atendimento
dos usurios entre os servios componentes da ateno em sade mental, e
tambm com os outros servios de sade em seus diversos nveis de complexidade.
A produo do cuidado em sade mental fundamentada no acolhimento, no
vnculo e na responsabilizao requer o enfrentamento dos problemas em relao
ao modo de funcionamento dos servios substitutivos e da rede de sade de uma
forma geral (DIMENSTEIN et al., 2010).
Como se depreende, a ateno sade mental em Sobral aproxima-se de um
modelo des-hierarquizado que viabiliza o cuidado integral dos seus usurios
mediante articulao tanto dos servios entre si quanto dos servios de sade
mental com o restante da rede assistencial de sade. Consequentemente, possibilita
articulaes com os mltiplos setores da sociedade e ajuda a desconstruir
a ideia segundo a qual a pessoa com transtorno mental precisa ser cuidada
apenas num espao restrito a ela (QUINDER; JORGE, 2010). A subverso
da lgica da hierarquizao efetivada pelos Caps, e estes, ao se estruturarem
como equipamentos-sntese, agregam os diferentes nveis de ateno em uma s
unidade. Desse modo, fazem emergir relevantes questes e debates no mbito da
prpria organizao do SUS (ONOCKO-CAMPOS; FURTADO, 2006).

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Rede de Ateno Psicossocial: qual o lugar da sade mental?

[...] Passei primeiro por aqui e daqui eles me botaram pra l [...] Da outra vez foi l
da clnica (ambulatrio de DST), que o mdico psiquiatra me levou pra l tambm
[...] de l ele j me encaminhou pra l (pro hospital) quando eu passei uns dias l e sa
bem melhor [...] (Usurio 9).

| Paulo Henrique Dias Quinder, Maria Salete Bessa Jorge, Tlio Batista Franco |

268

Assim, a articulao dos servios de sade mental em rede horizontalizada

propicia uma interlocuo mais profunda entre servios de sade, ao promover
maior capilaridade das aes em sade mental no territrio e se articular com
outros setores sociais. Desconstri, pois, a lgica organizacional-burocrtica
expressa na ideia hierrquica, de referncia e contrarreferncia, muito presente
nas redes de servios, facultando vrias opes de portas de entrada e redes
singulares construdas pelos prprios trabalhadores. Favorece, ento, o trnsito
dos profissionais da rede de ateno por meio dos diversos nveis de complexidade
do sistema de sade, permitindo ao usurio estar, de acordo com seu projeto
teraputico, em vrios nveis de complexidade e at mesmo em espaos
comunitrios fora da rede de servios ao mesmo tempo. Logo os servios podem
se revelar agenciadores das aes de sade mental.

Consideraes finais
Conforme o estudo demonstrou, os servios de sade mental em Sobral convivem
com diferentes arranjos em rede. Ao se tomar como foco a micropoltica do
processo de trabalho, na produo do cuidado, percebe-se o convvio de modos
mais formais e burocrticos de ao, atividades que se parecem com a ideia de
sistema em crculo, e redes construdas em ato, pela fora e liberdade do trabalho
vivo, buscando cumprir o projeto teraputico na sua singularidade. Estas ltimas,
as redes rizomticas, tm se constitudo no cotidiano das prticas das equipes
de trabalhadores de sade mental, conforme mostra o estudo, embora se possa
identificar a presena das demais.
Demonstra ainda diversidade de dispositivos de cuidado existentes na rede,
o que possibilita a negociao de projetos teraputicos menos medicalizantes,
apesar de permanecer uma ateno especial dos trabalhadores quanto
centralidade da administrao da medicao. Este o paradoxo observado.
H uma grande mobilidade dos trabalhadores na rede, circulado entre vrios e
diversos equipamentos de sade. Isto favorece as coneces e fluxos entre equipes
na construo das linhas de cuidado.
Os fluxos de conexo considerados como modo de funcionamento das redes
rizomticas operam na sade mental por fora da ao dos trabalhadores, os
quais tm por base a ideia segundo qual todos so protagonistas no processo de

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 24 [ 1 ]: 253-271, 2014

Referncias
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Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 24 [ 1 ]: 253-271, 2014

269
Rede de Ateno Psicossocial: qual o lugar da sade mental?

cuidado, e, assim, os movimentos so partilhados e articulados entre si. O estudo

refora a necessidade de se avaliar os servios de sade mental, na perspectiva dos
arranjos de trabalho existentes, no mbito da sua micropoltica.2

| Paulo Henrique Dias Quinder, Maria Salete Bessa Jorge, Tlio Batista Franco |

270

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Notas
Rizoma um vegetal de tipo tubrculo, que cresce subterrneo (horizontalmente), mas muito prximo superfcie, e que se compe essencialmente de uma raiz. Quando o exemplar alcana grandes
propores, difcil saber quais so seus limites externos; no seu interior, o complexo, digamos, radicular, est composto por clulas que no tm membrana, e que s podem ser supostas como unidades
porque tm ncleos ao redor dos quais se distribuem trocas metablicas e reas energticas. Ento,
pelo menos no sentido tradicional, o rizoma no tem limites internos que o compartimentalizem.
Aquilo que circula nesse interior circula em toda e qualquer direo, sem obstculos morfologicamente materiais que o impeam (BAREMBLITT, 1998, p. 58).

P.H. Quinder e M.S. Jorge realizaram anlise e interpretao dos dados e redao do artigo. T.B.
Franco realizou a reviso crtica do contedo intelectual do artigo.
2

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 24 [ 1 ]: 253-271, 2014

Network for Psychosocial Care: what is the

place of mental health?
The Brazilian Health Reform provided greater
applicability of local actions , favoring the emergence of
successful experiences in various sectors of healthcare .
One of these was the creation of Centers for Psychosocial
Care (CAPS), which subvert the logic of hierarchy
of the health system and are organized joining all
different levels of health care. This study aimed to
discuss the interactions established between the levels
of complexity of the health system in mental health
and understand the conformation of the mental health
system in the city of Sobral, state of Ceara, Brazil. This
is a qualitative study, conducted at the Comprehensive
Care Network Mental Health in that municipality. The
results showed that the mental health services in Sobral
live with different networking arrangements, operating
by several care devices that enable the negotiation of
therapeutic projects less medicalized, although there is
evidence of special attention to the centrality of workers
as medication administration. There is great labor
mobility in the network, circling the various health
facilities, which favors the connections and flows between
teams in the construction of lines of care. Connection
flows, considered as a mode of operation of rhizomatic
networks, operate on mental health under the workers
action, based on the idea that all are protagonists in
the care process, and so the movements are shared and
articulated between them.
Key words: mental health care; community mental health
services; integral health care; health care levels.

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 24 [ 1 ]: 253-271, 2014

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Rede de Ateno Psicossocial: qual o lugar da sade mental?

Abstract