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Patologia

Doena pulpar inflamatria


Complexo dentino-pulpar: esmalte, dentina, polpa. Proximidade e comunicao entre dentina
e polpa. Os tbulos dentinrios comeam na dentina e vo at a polpa aumentando de
tamanho.
Polpa normal/vital: livre de sinais e sintomas, teste trmico (frio) positivo (1 a 2
segundos aps a remoo do estmulo), palpao e percusso negativas.
- Aspectos microbiolgicos: tecido conjuntivo frouxo com fibras colgenas (poucas) e
muitos vasos sanguneos de onde vm as clulas inflamatrias que respondem a
estmulos.
Pulpopatias
Fatores etiolgicos: fsicos (canetas), qumicos (cidos), biolgicos (cries, microorganismos)
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Pulpite reversvel
Pulpite irreversvel
Pulpite crnica hiperplsica
Necrose pulpar
Reabsoro interna
Envelhecimento pulpar

1) Pulpite reversvel: exposio pequena da polpa


Dentina exposta, sangrante (por leve exposio pulpar), dor aguda provocada localizada e de curta
durao, aspecto radiogrfico normal com lmina dura intacta, teste de sensibilidade ao frio positivo
imediato e ao calor positivo tardio, palpao e percusso negativas. Polpa vital, prognstico bom,
consegue recuperar sem endodontia.
- Tratamento: forramento, proteo pulpar direta ou indireta
2) Pulpite irreversvel:
Acometimento de quase toda a cmara pulpar, dentina e polpa exposta, sangramento vermelho
escuro devido a modificaes na polpa. Dor aguda provocada e espontnea, localizada e de longa
durao, pulstil, radiograficamente normal ou aumentado de espao periodontal apical com lmina
dura intacta. Polpa vital com teste de sensibilidade ao frio positivo imediato e de calor tambm.
Palpao e percusso negativas. Prognstico ruim, tratamento endodntico, no favorvel a polpa
mas favorvel ao dente.
- Aspectos microscpicos: no tem como diferenciar da reversvel, mas os vasos sanguneos esto
hiperemiados (cheios de hemcias) e clulas inflamatrias mononucleares de inflitrado inflamatorio
crnico.
3) Pulpite crnica hiperplsica:
Comum em crianas com pice no todo formado. Formao de plipo pulpar. Dor aguda provocada,
localizada e de pequena durao moderada. Aspecto radiogrfico pode revelar comunicao direta da
camara pulpar com a cavidade de carie, ligamento periodontal normal ou espessado. Polpa vital com
teste de sensibilidade positivo ao frio.
Invaginaes gengivais periodontais: perfuraes do assoalho da cmara pulpar.
- Tratamento: remoo da polpa.
-Aspectos micro: tecido conjuntivo com infiltrado inflamatrio com vasos hiperemiados e dilatados.

4)

Necrose pulpar:

Acometimento de polpa em toda extenso de raiz, polpa no responde ao estmulo. Reduo do fluxo
sanguneo e perda da capacidade de defesa, avano das bactrias em direo apical.
-Caractersticas clnicas: escurecimento da coroa. Dor ausente, podendo ter relato de episdios
anteriores de dor, polpa necrosada sem sangramento.
-Aspecto radiogrfico: ligamento periodontal apical normal
-Testes de sensibilidade, palpao e percusso negativos.
- Extruso e mobilidade ausentes
- Tratamento endodntico
5) Reabsoro interna:
Ocorre por absoro da polpa e dentina devido a traumas(movimentos ortodntico por exemplo), ento
clastos chegam e comeam a destruir a regio de dentina. H morte de odontoblastos por traumas,
permitindo que os clastos se instalem na superfcie da dentina e inicie uma reabsoro.
-Aspecto balonizante e limites definidos
- Tratamento endodntico
6) Envelhecimento pulpar:
A polpa vai reduzindo de tamanho, ficando mais fibrosa e hialinizada com muito meno vasos que uma
polpa jovem. Podem haver ndulos pulpares (tecido calcificado) devido a agresses indiretas ao longo
da vida, sem manifestaes clnicas.
-Envelhecimento pulpar precoce: reduo do tamanho da polpa devido a produo de dentina secundria
para defender contra micros
-No necessrio tratamento
Evoluo:
Pulpite reversvel > pulpite irreversvel > necrose pulpar > granuloma ou cisto periapical
Periapicopatias
Peripice: comunicao da polpa- dentina- cemento - ligamento - pice. So doenas exclusivas do
periodonto apical.
1) Periapicopatias agudas
a) Periodontite apical aguda
b) Abcesso periapical
a) Periodontite apical aguda
Pericementite apical: dor contnua e pulstil, sensibilidade a percusso, espessamento do
ligamento ou rarefao ssea.
- Causas: trauma, origem bacteriana
- Tratamento: trauma> remoo da causa, favorvel a polpa e dente; bactria> tratamento
endodntico, favorvel ao dente
- Pode evoluir para um abcesso periapical
b) Abcesso periapical: processo inflamatrio agudo, caracterizado por formao de pus, de
evoluo rpida e causa dor violenta.
- Pode ser o agudecimento de um granuloma apical
- Clinicamente h aumento e inchao, sensvel a palpao, dor acentuada e pulstil, rarefao
apical difusa

- Pus no pice pode ser drenado via canal ou pelo ligamento periodontal, caso no possa
ocorrer por essas duas vias ele perfura o ossso cortical e se acumula sob o peristeo (fase sub
periosteral) ou forma fstula.
- Aspectos micro: pus> coleo de neutrfilos (mais de um ncleo)
- Tratamento: drenagem via canal. Procedimentos:
1- cirurgia de acesso a camara pulpar
2- deixar o pus drenar livremente por alguns minutos
3- irrigar o canal em soluo hidrogenada
4- certificar que o canal e forame apical estejam livres
5- realizar curativo de espera
6- 24h depois colocar o dente em infraocluso
7- analgsicos e antibiticos
8- aps o desaparecimento dos sintomas, tratar o canal
9- compressas frias na face e bochechas com gua morna
Celulite: coleo purulenta que se estende atravs dos planos faciais dos tecidos moles. So
tipos:
Angina de Ludwig: celulite agressiva que se espalha pelo assoalho bucal, regies
submandibular e sublingual, podendo acometer o espao faringeano e retrofaringeano.
Tumefao cervical difusa (pescoo de touro), projeo de lngua para trs e para
cima( lngua lenhosa), dispnia e disfagia, obstruo das vias aeres e edema de
laringe.
- Tratamento em ambiente hospitalar: manuteno das vias areas livres, inciso e
drenafem, antibioticoterapia, eliminao do foco infeccioso inicial (tratamento
endodntico).
- Desenvolve-se da extenso de uma infeco aguda de molar inferior em cerca de
70% dos casos.
Trombose de seio cavernoso: desenvolve-se de uma inflamao aguda de prs ou de
molares superiores que perfura a cortical vestibular e se estende para o seio maxilar,
para o espao pterigopalatino ou fossa infratemporal, alcanando a rbita. Protruso e
equimose do globo ocular, rigidez e tumefao da regio frontal e do nariz, dilatao
pulpar, fotofobia
2) Periapicopatias crnicas e osteomielites
a) Granuloma periapical: resposta a estimulo nocivo de baixa intensidade, proveniente do canal
radicular e tecido conjuntivo neoformado com infiltrado inflamatrio crnico.
- Assintomtico, ausncia de vitalidade pulpar, rarefao (radiotransparncia) apical circunscrita oval
ou circular ao rx.
- Tratamento endodntico favorvel ao dente.
b) Cisto periapical: semelhante ao granuloma. Originado da proliferao dos restos epiteliais de
Malassez, desencadeada pela necrose pulpar.
- Assintomtico, tumefao na gengiva e sensibilidade, ausncia de vitalidade pulpar, deslocamento
dos dentes adjacentes.
-Radiolcido, oval, bem circunscrito, uniloculares, perda de lmina dura
- Aspectos micro: epitlio estratificado pavimentoso, exocitose de pmns, cpsula fibrosa com intenso
infiltrado inflamatrio mononuclear, cristais de colesterol, corpsculos hialinos de Russel.
- Tratamento endodntico, cirurgia paraendodntica
Cisto periodontal lateral: ocorre na poro lateral da raiz, geralmente associado a
necrose pulpar.
Cisto residual: cisto permanece no osso maxilar aps exodontia do dente envolvido.
Epitlio delgado, cpsula fibrosa com discreto infiltrado inflamatrio mononuclear.

c) Osteomielite: processo inflamatrio agudo ou crnico nos espaos medulares ou nas superfcies
corticais do osso que se estende alm do stio inicial do envolvimento.
Osteomielite aguda: tempo insuficiente para o corpo reagir (menos de um ms), febre,
linfodenopatia, sensibilidade e tumefao, radiotransparncia mal delimitada.
- Drenagem ou exfoliao de fragmentos de osso necrtico, predomnio de neutrfilos
caracterizando inflamao aguda.
- Fragmentos de osso necrtico ou seqestro sseo
- Ostecitos sofrem necrose
- Tratamento: antibioticoterapia, drenagem.
Osteomielite crnica: tempo suficiente para ocorrer resposta tecidual
- Tumefao, fstula, perda do dente, fratura patolgica
- resposta tecidual: infiltrado inflamatrio crnico > menos pus (mais misturado ao tecido
conjuntivo) com predomnio de plasmcitos
- presena de seqestros esseos
- Tratamento: antibioticoterapia em altas dosagens por via intravenosa, interveno cirrgica.
Osteomielite necrosante difusa: ocorre quando um processo infeccioso diretamente
responsvel pela esclerose ssea
- Ocorre exclusivamente em adultos, sem predileo de gnero
- Mais comum na mandbula
- Apresenta dor, inflamao, hiperplasia do peristeo dos ossos gnticos e esclerose ssea
- Radiograficamente aparece como uma rea difusa de radiodensidade aumentada ao redor
dos stios de infeco crnica
- Tratamento: antibiticos e drenagem
Osteomielite esclerosante focal (ostete condensante): reas localizadas de esclerose ssea
associadas a pices de dentes com pulpite ou necrose pulpar, mais comuns em cirnaas e
adultos jovens, pr e molares inferiores.
Osteomielite com periostite proliferativa: reao periosteal a presena de inflamao. O
peristeo afetado forma vrias fileitas de osso vital reacional, paralelamente uma as outras.
- Idade mdia de 13 anos, causa mais comum a crie na regio dos prs e molares
inferiores, ao longo da borda inferior da mandbula na cortical vestibular
d) Alvolo seco: cogulo ps extrao destrudo por traumatismo ou bactrias e o tecido local
preenchido por tecido inflamatrio. O alvolo fica sensvel, doloroso e com odor ftido.
- Tratamento: irrigao com soluo salina morna, curativo antisspticoe gaze com iodofrmio e
eugenol.
Mtodos de localizao radiogrfica
- localizao de corpos estranhos em tecidos moles
- tcnicas intra orais cojugadas
- diferena de contraste
Tcnica de Clarck: desvio de raio ou tcnica do paralaxe (deslocamento aparente de um
objeto em relao a outro quando se muda o ponto de observao)
Desvio distal do aparelho/ deslocamento relativo do objeto para distal > objeto est por palatino
Desvio mesial do aparelho/ deslocamento relativo do objeto para mesial > objeto est por vestibular
Indicaes:
- Localizao vestbulo-palatal de dentes inclusos ou corpos estranhos
- Localizao de processos patolgicos ou de pontos de preparos anatmicos
- Dissociao tica de razes de um dente ou canais radiculares de uma mesma raiz

Tcnica de Le Master: evitar a superposio do processo zigomtico da maxila sobre o pice


dos molares superiores.
Tcnica de Parma: quando a tcnica periapical do terceiro molar inferior no abranger
totalmente o dente.
Tcnica de Miller-Winter: consiste na obteno de duas radiografias: 1 periapical, 2 oclusais.
Localizao vestbulo-lingual de dentes incisivos ou corpos estranhos na regio de canino ao
terceiro molar inferior.
Tcnica de Donovan: indicado para vista oclusal do terceiro molar inferior e variao da
tcnica de Miller. Localizao de corpos estranhos em tecido mole (celular)

Aspectos radiogrficos do peripice e do periodonto: suas alteraes

Cicatriz fibrosa: o preenchimento de uma cavidade ssea por tecido colagenoso denso em vez de
osso normal.
- Etiologia: o defeito ocorre pela destruio da cortical vestibular e da lingual
- Quanto mais densa a cortical da leso, mais estagnada ela est

Abcesso periapical: processo inflamatrio agudo com a formao de uma coleo de pus, a partir de
uma infeco endodntica.
- Caractersticas clnicas: periodontite apical aguda (pericementite), estgio inicial, formao do
edema, fistulizao (drenagem)
- No h elementos de diferenciao radiogrfica entre granuloma e cisto

Osteomielite supurativa aguda: inflamao ssea, aguda com envolvimento da cortical e espao
medular, normalmente causada pelo envolvimento da flora bacteriana local, podendo se estender para
o peristeo e tecidos moles, com envolvimento de regies situadas longe do local inicial.

- Etiologia: evoluo de processo inflamatrio odontognico associado a doenas sistmicas

Osteomielite supurativa crnica: evoluo de uma osteomielite aguda.


- Caractersticas clnicas: fstula com drenagem purulenta, seqestro sseo
- O componente necrosa orgnico, o demonstrado radiograficamente mineral. Por isso, as vezes,
no possvel ver radiograficamente
- Bifosfonatos so usados para osteomielites, displasias fibrosas...
- Nas fases iniciais pode ser assintomtica

Osteorradionecrose (ORN): complicao da radioterapia usada no tratamento de neoplasias malignas


- a exposio a irradiao predispe o teciso se tornar hipovascular, hipocelular, hipxico
- risco maior nos 12 meses ps irradiao, mas pode se manter por anos ps exposio
- pode levar a dor intensa, fratura, formao de seqestro sseo

Periostite ossificane: osteomielite de garr. Reao periosteal a presena de uma inflamao


-Etiologia: reao inflamatria periapical ou periodontal
- Caractersticas clnicas: mais comum em crianas e jovens, afetando mais comumente a mandbula.
- Expanso ssea vestibular e/ou da borda inferior da mandbula

Ostete esclerosante focal: reas de esclerose associadas.


Leses fundamentais

So alteraes morfolgicas representativas


- No so especficas de uma nica doena
- Podem sofrer modificaes (rpido turn over da mucosa bucal)
- Marco inicial para o diagnstico e descrio de alguma alterao
- Leses primrias e secundrias

Leses fundamentais em relao ao plano tecidual


Leses planas: mcula
Leses elevadas bolhosas (vesculas, bolhas, pstula) e no bolhosas (placa, ppula, ndulo)
Leses depressivas: eroso, lcera
- Observar: tamanho, consistncia, superfcie, contornos, quantidade
1. Mcula ou mancha: modificaes da colorao normal da mucosa bucal sem elevao ou depresso
tecidual.

a) Vasculares: inflamatria ou no, dilatao dos vasos sanguneos. Ex: enantema, m formaes
vasculares, hemangioma. O sangue est dentro dos vasos, com isso no forma edema, no h mudana de
cor. Ao se pressionar fica branco (isquemia) > DIASCOPIA (mtodo de diferenciar leso vascular de
hemorrgica, se ficar branca em presso vascular devido ao acmulo de vasos no local).
b) Hemorrgicas: extravasamento de sangue, h edema e mudana de colorao com o tempo. No
desaparecem com a compresso. Petquia (< 1cm de dimetro) e equimose.
- Pigmentrias: deposio de pigmento endgeno ou exgeno

- Estruturais: decorrente da formao da mucosa. Leucoedema (branco leitoso em decorrncia de


edema nas clulas epiteliais da mucosa jugal), principalmente em mucosa jugal em indivduos da raa negra.
2. Placa/pseudomembranosa: leses elevadas em relao ao plano tecidual, mas pequeno em relao a
extenso.
Ppula: pequenas leses slidas, circunscritas, cujo dimetro no passa de 5mm
Ndulo: leses slidas circunscritas, de localizao superficial ou profunda, formadas por
tecido epitelial conjuntivo ou mistro (5mm a 2cm)
Tumor, tumefao: ndulos com dimetro superior a 2cm
Vescula (bolhosa): elevaes epiteliais contendo lquido que no ultrapassam 3mm
Pstula: vesculas com contedo purulento
Bolha: leses maiores que 3mm, muito menos resistentes que vesculas. Se rompem fcil
3. Leses depressivas:
Eroso: perda parcial do epitlio sem exposio do conjuntivo adjacente. Leses abaixo do
plano tecidual.
lcera: leses em que ocorro soluo de continuidade do epitlio com exposio do
conjuntivo subjacente (crosta) > na boca no h formao de crosta devido a umidade, apenas
pseudomembranosa de fibrina
Fissura: alterao de desenvolvimento

Evoluo crnica

Evoluo aguda

No aparece destruio
ssea no rx, a drenagem
s atenua, deve-se
remover a causa

Evoluo muito rpida, 24 horas.

Granuloma

Abcesso periapical
Abcesso sempre sintomtico

Podem permanecer assintomticos


por anos

Infeces srias, necrose do osso

Osteomielite

Cisto radicular

Aguda

Crnica

Garr

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