Revista

Revista Alergia Mxico 2013;60:41-48

Mxico

Caso clnico

Alergia a la ranitidina: reporte de un caso y revisin de la bibliografa

Hctor Cuevas-Castillejos,1 Jos Elih Cuevas-Castillejos,2 scar Garca-Murray,3 Dsire LarenasLinnemann4

1
2
3
4

RESUMEN

ABSTRACT

La ranitidina es un medicamento que en pocas ocasiones

produce efectos adversos; sin embargo, se han descrito
reacciones alrgicas de diferente tipo e intensidad luego de
su administracin. A diferencia de otros medicamentos existen
muy pocas pruebas diagnsticas estandarizadas y validadas
que permitan demostrar que este medicamento en particular
desencadena reacciones alrgicas. En este artculo se reporta
el caso de una paciente de nueve meses de edad con una reaccin alrgica a ranitidina, el diagnstico se estableci mediante
una prueba de reto no intencional. Se aporta informacin de
la base de datos del Centro Nacional de Farmacovigilancia en
Mxico acerca de reacciones adversas a ranitidina (incluidas
las reacciones alrgicas) en un periodo de 10 aos.

Ranitidine is a drug, which seldom causes adverse reactions,

nevertheless, allergic reactions have been described varying
in type and intensity after its administration. In contrast to other
drugs, there are not many validated and standardized diagnostic tests in order to demonstrate this drug produces an allergic
reaction. In this article we present a 9-months-old girl with a
ranitidine allergic reaction with the diagnosis established by a
non-intentional challenge test. We also provide information from
the National Drug Surveillance Center in Mexico concerning
ranitidine adverse drug reactions (including allergic reactions)
in a 10-year period.

Palabras clave: ranitidina, exantema, reaccin adversa a

medicamento, alergia a medicamento, Centro Nacional de
Farmacovigilancia en Mxico.

Key words: Ranitidine, exanthema, adverse drug reaction,

drug allergy, National Drug Surveillance Center.

Pediatra, Hospital ngeles del Pedregal. Mxico DF.

Residente de Medicina Interna, Hospital ABC, Mxico DF.
Cirujano pediatra, Hospital ngeles del Pedregal. Mxico DF.
Alergologa e Inmunologa Clnica, Hospital Mdica Sur.
Mxico DF.

Correspondencia: Dr. Hctor Cuevas Castillejos. Hospital ngeles

del Pedregal, Consultorio 750, Camino a Santa Teresa 1055,
Mxico 10700 DF. Correo electrnico: hucc1e11@soton.ac.uk
Recibido: 4 de febrero 20013. Aceptado: 20 de febrero 2013.
Declaracin de conflicto de intereses: los autores declaran no
tener conflicto de intereses en este artculo.
Este artculo debe citarse como: Cuevas-Castillejos H, CuevasCastillejos JE, Garca-Murray O, Larenas-Linnemann D. Alergia
a la ranitidina: reporte de un caso y revisin de la bibliografa.
Revista Alergia Mxico 2013;60:41-48.

a ranitidina es un medicamento no imidazlico cuyos efectos farmacolgicos se logran

por el bloqueo selectivo de los receptores de
histamina tipo 2.1-5 Es una molcula peque1
a, con escasa capacidad de fijacin a protenas y bajo
metabolismo heptico.1-2 Se indica como anti-cido, pero
(por su efecto antihistamnico) tambin se prescribe a
pacientes con urticaria, como co-tratamiento junto con
antihistamnicos H1.4,5 Sin embargo, tiene la capacidad
de interactuar con el sistema inmunolgico: a pesar de
que se considera un medicamento que en raras ocasiones
produce efectos adversos2,4 se han descrito reacciones
de hipersensibilidad de diferente tipo e intensidad luego
de su administracin.4,5

Revista Alergia Mxico Volumen 60, Nm. 1, enero-marzo, 2013

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Cuevas-Castillejos H y col.

Informe del caso

Paciente femenina de nueve meses de edad, con diagnstico de neumona que recibi tratamiento intravenoso
con cefuroxima durante tres das. En el cuarto da de
hospitalizacin se tuvo que continuar la administracin
del antimicrobiano por va oral, y se decidi agregar a
la medicacin ranitidina jarabe (Ranisen) para evitar la
gastritis medicamentosa. En el cuarto da de hospitalizacin (una hora despus de la ltima administracin de la
cefalosporina, y tres horas despus de la administracin
de la ranitidina) le apareci exantema maculopapular
pruriginoso, con distribucin en el abdomen y las extremidades inferiores (Figura 1). Como las cefalosporinas
son medicamentos que con cierta frecuencia causan
reacciones de hipersensibilidad, se pens que el cuadro
clnico se deba a la cefuroxima. Se decidi suspender la
administracin de cefuroximea a la maana siguiente y
cambiarla por un macrlido. Al tratamiento se agregaron:
loratadina y prednisolona y se continu con la ranitidina.

*2mg/kg/da
dividido en
dos dosis
Neumona
Cefuroxima
I.V

18:00 pm
Ranitidina
V.O

A la maana siguiente, nuevamente, 30 minutos despus

de la administracin de ranitidina se observ un exantema maculopapular de las mismas caractersticas, por
lo que se consider que se haba hecho una prueba de
reto no intencional, y el resultado positivo confirm a
la ranitidina como la causante de la reaccin adversa al
medicamento. Se decidi cambiar la ranitidina por omeprazol, adems de reiniciar la cefuroxima y continuar con
loratadina y prednisolona. Con este esquema teraputico
la paciente se recuper del cuadro neumnico sin volver
a presentar el exantema maculopapular ni alguna otra
reaccin adversa. El resumen del caso se muestra en la
Figura 1, y cumple con las recomendaciones propuestas
por Barbaud y col.6
Revisin de la bibliografa

Un medicamento puede producir efectos teraputicos y

tambin reacciones adversas3,7-11 causadas por la sustancia activa o sus excipientes.6,9,12 Las reacciones adversas
causadas por medicamentos se definen como los efectos

8:30 pm
Exantema
desaparece

22:00 pm
Exantema
desaparece
20:00 pm
Cefuroxima
V.O.

21:00pm
Exantema
maculopapular

06:00am
Ranitidina
jarabe

06:30am
Exantema
maculopapular

09:00am
Cefuroxima
V.O.

Egreso

Prueba de reto no intencional

Da 0 - 3

Da 4

Da 5

Tratamiento inmediato
1. Se suspende la cefuroxima V.O.
2. Se inicia loratadina V.O.
3. Se inicia prednisolona V.O.
Plan
1. Iniciar tratamiento antimicrobiano
con macrlido a las 8 am del da
siguiente.
2. Continuar ranitidina V.O. cada 12
horas.
3. Tener preparada adrenalina I.M.

Da 7

Tratamiento inmediato
1. Se suspende ranitidina V.O.
2. Se administra loratadina V.O.
3. Se administra prednisolona V.O.
Plan
1. Reiniciar cefuroxima V.O.
2. Iniciar omeprazol V.O.
3. Continuar tratamiento con
loratadina V.O. y prednisolona V.O.
4. Tener preparada adrenalina I.M.

Figura 1. Lnea del tiempo: durante 72 horas el tratamiento antimicrobiano se administr por va intravenosa. A partir del cuarto da
el tratamiento se continu por va oral (obsrvese los horarios de administracin de ranitidina y cefuroxima antes de la aparicin del
exantema). En el quinto da el nico medicamento administrado fue ranitidina, observndose el exantema minutos despus. Una vez
identificado al medicamento causante de la reaccin alrgica se decidi reiniciar la cefuroxima.

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Revista Alergia Mxico Volumen 60, Nm. 1, enero-marzo, 2013

Alergia a la ranitidina

farmacolgicos no deseados que ocurren luego de la

administracin de medicamentos.7-11,13,14 Se excluyen de
esta definicin las fallas teraputicas, las intoxicaciones
intencionadas, las farmacodependencias, o los errores
de administracin.8,9 Las reacciones adversas pueden
ser predecibles o impredecibles.8-11 Entre las reacciones
impredecibles estn las reacciones de hipersensibilidad
causadas por medicamentos.13,15-17
En el ao 2010 se sustituy la expresin reacciones
de hipersensibilidad causadas por medicamentos por
la de reacciones alrgicas causadas por medicamentos
(RACM), es decir, las reacciones de hipersensibilidad
que ocurren en individuos sensibilizados 9 (no slo
las mediadas por IgE), aunque debemos recordar
que algunos fenmenos de hipersensibilidad pueden
ocurrir en ausencia de sensibilizacin.18-20 En la actualidad, la Organizacin Mundial de Alergia define
como alergia a medicamentos a cualquier reaccin
de hipersensibilidad causada por medicamentos, ya
sea que su mecanismo inmunolgico sea mediado
o no por IgE;13 esta definicin, quiz, se estableci
debido a que las clulas efectoras pertenecientes al
mecanismo de hipersensibilidad tipo I tambin pueden
degranularse mediante mecanismos inmunolgicos no
dependientes de IgE21 (Figura 2). Con seguridad, esto
ha contribuido a que estadsticamente se considere
al mecanismo de hipersensibilidad tipo IV como la
causa ms frecuente de reacciones alrgicas causadas
por medicamentos13,18 pero, en realidad, se desconoce
el porcentaje de pacientes con reacciones alrgicas
causadas por medicamentos debidas al mecanismo de
hipersensibilidad tipo I no mediada por IgE.
Despus de analizar las definiciones comentadas, los autores preferimos definir el concepto de
reacciones alrgicas causadas por medicamentos
como: todas las reacciones que ocurren enseguida
del contacto con medicamentos o sus excipientes
que activan de forma inapropiada 22,23 uno o ms
mecanismos inmunolgicos demostrables 9,24,25
o no 18,19, 21,24,26 y que caractersticamente producen
dao tisular. 22 De la misma forma, despus del anlisis de diversas referencias bibliogrficas, 8-10,14,17,18,
27-29
en las Figuras 2 y 3 se clasifican en dos formas
diferentes las reacciones adversas y las reacciones
alrgicas causadas por medicamentos.

En el ao 1963, antes de un mejor conocimiento

de los mecanismos inmunolgicos moleculares, Phillip Gell y Robert Coombs clasificaron las reacciones
de hipersensibilidad en cuatro tipos, 29 mediados por
inmunoglobulinas (tipos I, II y III) o por linfocitos T
(tipo IV). Desde entonces, todas las enfermedades con
fenmenos de hipersensibilidad se intentaron clasificar
en alguna de esas cuatro categoras, lo que no siempre
fue posible porque existen enfermedades cuyo mecanismo de hipersensibilidad incluye a ms de una de estas
categoras18,30,31 o no se explica por ninguna de ellas
(por ejemplo pseudoalergia).9,21 Por ello la clasificacin
de hipersensibilidad propuesta en 1996 por Sell,32 que
s toma en cuenta estas consideraciones, ha gozado de
cierta aceptacin.
Casi siempre se ha pensado que los medicamentos
son molculas demasiado pequeas, y por esto se les
consider como haptenos, que no tienen la capacidad de
desencadenar respuestas inmunolgicas por s solas.8,25
Debido a esta idea, las reacciones alrgicas causadas
por medicamentos mediadas por IgE se explicaban con
la teora de la haptenizacin:33 la unin de un haptenomedicamento con un pptido o una protena acarreadora
da lugar a un antgeno capaz de inducir la formacin
de anticuerpos.9,18,19,24-26 De esta forma, cuando ocurra una reaccin alrgica causada por medicamento
con sospecha de hipersensibilidad tipo 1, las pruebas
inmunolgicas clsicamente consistan en tratar de detectar esta inmunoglobulina. En caso de que una o ms
pruebas fueran positivas, se estableca que la reaccin
alrgica causada por medicamento era mediada por un
mecanismo inmunolgico.9,19,24,25 Cuando las pruebas
resultaban negativas no se descartaba el mecanismo
inmunolgico debido al valor predictivo negativo de
las pruebas realizadas;6,9 sin embargo, normalmente se
estableca que el mecanismo subyacente no era inmunolgico (pseudoalrgico).9,11 25
A pesar de que el mecanismo de hipersensibilidad tipo
I se caracteriza por la coexistencia de IgE debe recordarse que la desgranulacin de mastocitos, eosinfilos
o basfilos realmente es lo que provoca las manifestaciones clnicas. Por lo tanto, con toda seguridad, existen
uno o ms mecanismos inmunolgicos an no demostrados- en los que las clulas efectoras participantes en la
hipersensibilidad tipo 1 son activadas, pero no debido al

Revista Alergia Mxico Volumen 60, Nm. 1, enero-marzo, 2013

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Cuevas-Castillejos H y col.

Hipersensibildad
tipo I mediada por IgE

Predecibles

Mediadas
por IgE
Hipersensibildad
tipo I no mediada por IgE

Reacciones
adversas
causadas por
medicamentos

Hipersensibilidad
tipo II
Impredecibles

Reacciones
alrgicas
causadas por
medicamentos

Hipersensibilidad
tipo III
Hipersensibilidad
tipo IV
No mediadas
por IgE

Prdida de
tolerancia

IVa
IVb
IVc
IVd

Otros
Figura 2. Clasificacin de las reacciones adversas y alrgicas causadas por medicamentos.

puenteo de IgE.21 Seguramente por esto hay publicaciones que reportan casos de hipersensibilidad a ranitidina
en presencia o no de IgE especfica.4,5,21 Tambin existen
artculos que sugieren que las reacciones alrgicas causadas por medicamentos, no mediadas por IgE, pueden
ser igual de frecuentes,18 o ms,13 que las que s lo son.
Conviene insistir que las reacciones inmunitarias
mediadas por IgE slo constituyen uno de los varios mecanismos por los que puede ocurrir una reaccin alrgica
causada por medicamento (Figura 2).7,8,18-20,24-26
Los medicamentos, mediante la activacin de los linfocitos T, siempre desencadenan respuestas inmunolgicas,
pero no siempre reacciones de hipersensibilidad.19,24,26 En
la Figura 3 se exponen las reacciones alrgicas causadas
por medicamentos con una modificacin a las propuestas
por Brown8 y Pichler.18,28 Este ltimo autor comenta en
su clasificacin que, en realidad, los linfocitos T estn
involucrados en todas las reacciones de hipersensibilidad de la clasificacin de Gell y Coombs (incluida la
hipersensibilidad tipo 1), pero cada categora tiene un
mecanismo efector predominante, ya sea por inmunoglobulinas, interacciones entre linfocitos T con citocinas, o
por mecanismos inmunitarios an no identificados.19,21,24
Las manifestaciones cutneas de las reacciones alrgicas causadas por medicamentos pueden ocurrir debido
a cualquiera de los mecanismos de hipersensibilidad

44

Figura 3. Exantema maculopapular pruriginoso en la pierna

derecha de la paciente.

de la clasificacin de Gell y Coombs,8,14,17,34 pero con

frecuencia la mayor dificultad consiste en distinguir
clnicamente cundo un exantema es causado por los
mecanismos de hipersensibilidad tipo I o tipo IV.34
Para demostrar los mecanismos de hipersensibilidad
tipo I con frecuencia se realizan pruebas in vivo (prueba
de puncin cutnea, prueba cutnea intradrmica con
lectura a los 15 minutos) e in vitro (determinacin de IgE
especfica).3,8,14,25,34 Los mecanismos de hipersensibilidad

Revista Alergia Mxico Volumen 60, Nm. 1, enero-marzo, 2013

Alergia a la ranitidina

tipo IV casi siempre son reacciones adversas tardas; por

ello la demostracin in vivo suele establecerse mediante
pruebas de parche o pruebas cutneas intradrmicas con
lectura a las 24 a 48 horas.8,14,34 Tambin existen pruebas
in vitro, pero stas por lo general slo estn disponibles
para fines de investigacin.8,18 Un problema importante
con las pruebas de parche es que, con excepcin de los
antimicrobianos betalactmicos, existen pocas pruebas
de parche estandarizadas y validadas que permitan
demostrar una reaccin de hipersensibilidad a un medicamento en particular.8,14,26,35
A pesar de las pruebas diagnsticas disponibles, las
pruebas de provocacin son el patrn de referencia para
el diagnstico de las reacciones alrgicas causadas por
medicamentos.36
El Centro Nacional de Farmacovigilancia en Mxico
tiene informacin de las manifestaciones clnicas descritas como reacciones adversas a ranitidina notificadas por
los participantes del programa permanente de farmacovigilancia (pacientes, profesionales de la salud e industria
qumico-farmacutica). En la tabla 1 se muestran las
reacciones adversas por ranitidina registradas por el
Centro Nacional de Farmacovigilancia de 1999 al 2010.37
El Comit de Farmacovigilancia del Hospital ngeles
del Pedregal tambin cuenta con una base de datos desde
el ao 2011, reportndose desde entonces 5 reacciones
adversas atribuidas directa o indirectamente a ranitidi-

Tabla 1. Reacciones adversas atribuidas a ranitidina segn

la base de datos del CNFV
Reacciones adversas a ranitidina (1999-2010)

% n(264)

Prurito
Erupcin cutnea
Eritema
Disnea
Edema facial
Ansiedad
Reaccin anafilctica
Urticaria
Choque anafilctico
Reaccin alrgica, erupcin cutnea eritematosa, edema de laringe, edema generalizado,
eritema multiforme, erupcin cutnea pruriginosa

26.89
23.85
13.25
7.57
2.27
1.48
1.13
5.3
0.74
0.37

na.38 En la Tabla 2 mostramos las reacciones adversas

atribuidas a ranitidina en este hospital.
DISCUSIN
A diferencia de los medicamentos betalactmicos, tomar
la decisin de realizar una o ms pruebas diagnsticas
in vivo o in vitro para demostrar que la ranitidina es la
causante de una reaccin alrgica causada por medicamento no es fcil. A pesar que Barbaud y col6 emitiron
una serie de recomendaciones para estandarizar el abordaje diagnstico de las reacciones alrgicas causadas por
medicamentos, en este caso en particular no estamos seguros cun necesario es realizar exmenes de laboratorio
y procedimientos invasivos cuando podemos indicarle al
paciente que evite la ranitidina y, en su lugar, utilice los
medicamentos inhibidores de bomba de protones. Hasta
ahora, los autores no encontramos una justificacin en el
aspecto tico ni en el punto de vista costo-beneficio para
investigar este diagnstico de forma exhaustiva, sobre
todo cuando ya lo hemos sustentado con una prueba de
reto (patrn de referencia). Quiz el abordaje diagnstico
deba iniciarse de forma exhaustiva en caso que nuestra
paciente manifieste reacciones alrgicas causadas por
medicamentos enseguida de la exposicin a otros frmacos, puesto que en esa circunstancia sospecharamos
que un excipiente es el desencadenante de la reaccin
alrgica causada por medicamento y la identificacin
de ese componente evitara que la paciente se ponga
en contacto con todos los medicamentos u otros productos- que incluyan dicho excipiente. Por desgracia,
la legislacin actual de nuestro pas establece que la
etiqueta de los medicamentos debe incluir el nombre de
la sustancia activa, pero no obliga a incluir el nombre
de los excipientes que contiene.37
Al observar la Tabla 1 llama la atencin, en primer
lugar, que hay reporte de varias reacciones adversas
atribuidas a la ranitidina. En segundo lugar, observamos
que, aparentemente, las reacciones alrgicas causadas
por la ranitidina constituyen un escaso porcentaje entre
las reacciones adversas (no olvidemos el nmero de reacciones adversas que no se reportan por distintos motivos);
sin embargo, los autores consideramos que, al menos, la
mitad de todos los efectos adversos mencionados en esa
tabla (desde erupcin cutnea hasta choque anafilctico)

Revista Alergia Mxico Volumen 60, Nm. 1, enero-marzo, 2013

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Cuevas-Castillejos H y col.

Tabla 2. Reacciones adversas atribuidas a ranitidina segn la base de datos del CFHAP.
Edad en
aos

Gnero

Diagnstico

Manifestacin
clnica

Atopia

Nombre comercial de ranitidina

y va de administracin

Medicamentos
concomitantes

39
44

Fem
Fem

Colecistectoma
Tumor ovrico

Exantema
Flebitis

No
No

Azantac I.V.
Ranisen I.V.

29

Mas

Rinoseptumplasta

Taquicardia
Diaforesis

Furazolidona
Embutidos

Ranisen I.V.

33

Fem

Exantema

Penicilina

Ranitidina I.V.

9-12

Fem

Lesin de
ligamento cruzado
anterior
Neumona

Ceftriaxona I.V.
Ketoprofeno I.V.
Paracetamol I.V.
Metoclopramida I.V.
Ciprofloxacino I.V.
Motronidazol I.V.
Dexametasona I.V.
Ondansetron I.V.
Trimebutina I.V.
Etamsilato I.V.
Propofol I.V.
Cisatracurio I.V.
Levofloxacina I.V.
Dexametasona I.V.

Exantema

No

Ranisen V.O.

pudieron ser secundarios a reacciones alrgicas causadas

por medicamentos. En tercer lugar, la mayora de los
pacientes tuvo ms de un efecto adverso de forma simultnea,37 por lo que un paciente con una erupcin cutnea
y prurito quiz haya tenido una reaccin alrgica causada
por medicamento. A pesar de que un escaso porcentaje de
expertos emiti un reporte adecuado, esos profesionales se
encontraron con las dificultades diagnsticas comentadas
a lo largo de este trabajo.
La informacin que proporciona la Tabla 2 permite
obtener algunas conclusiones: al parecer, las reacciones alrgicas causadas por la ranitidina, en un entorno
socioeconmico medio-alto de la Ciudad de Mxico,
son ms frecuentes en adultos femeninas. El exantema
es la manifestacin clnica y la va de administracin
intravenosa la que con ms frecuencia desencadena
reacciones alrgicas causadas por medicamentos.38 Esta
informacin, a pesar de tener la potencialidad de ser
clnicamente importante, no es significativa hasta que se
realice un estudio con el rigor metodolgico adecuado.

Cefuroxima I.V.

que los medicamentos tienen la potencialidad de activar

uno o ms mecanismos de hipersensibilidad.
Existen limitantes en las pruebas diagnsticas actualmente disponibles. En nuestra paciente el diagnstico de
reaccin alrgica causada por medicamento se sustent
con base en lo desencadenado por la ranitidina, y lo
aportado por la prueba de reto accidental.
Quiz el diagnstico de reacciones alrgicas causadas
por medicamentos pueda establecerse con menor dificultad, siempre y cuando en la etiqueta de todo frmaco
se incluyan, adems de la sustancia activa, los distintos
excipientes con los que fue elaborado.
La labor del alerglogo e inmunlogo clnico adquiere especial importancia para poder emitir un diagnstico
ms certero de este grupo de enfermedades en el mbito
intra y extrahospitalario, obteniendo de esta manera
conclusiones estadsticas ms cercanas a la realidad de
nuestro pas.

REFERENCIAS

CONCLUSIONES

1.

Establecer con certeza el diagnstico de reacciones

alrgicas causadas por medicamentos es difcil debido a

46

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