A Morte de Ivan Ilitch, de Leon Tolsti: elementos para se pensar as mltiplas dimenses da gesto

do cuidado

Ivan Ilitch: juiz que vive na Rssia czarista da segunda metade do sc. XIX. Comea a sentir dor no
baixo ventre, que vai aumentando e para a qual no se encontra tratamento mdico eficaz. O
personagem vai perdendo autonomia conforme sua dor aumenta e passa a conviver com o medo da
morte. Guerssim, um servial, designado para cuidar do patro em suas atividades cotidianas.
Um dia, Ivan descobre que suspender as pernas sobre uma almofada proporciona alvio para a dor.
Com o aumento progressivo da dor, passa a ter a necessidade de usar duas almofadas para alcanar
o alvio. Solicita, ento, ao seu servial que o auxilie, colocando suas pernas sobre as almofadas.
Guerssim atende o pedido do patro, suspendendo suas pernas, e ento, solicitado que as apoie
sobre seus ombros, de forma que a dor imediatamente eliminada, criando, juntos, uma interveno
teraputica eficaz.
O protocolo existente na relao servo-criado, na sociedade russa pr-capitalista, no
permitiria, via de regra, que Ivan e Guerssim estabelecessem um contato ntimo, capaz de ampliar
as possibilidades teraputicas. A relao dos dois permeada pela Instituio Mdica, que
estabelece o que aceitvel ou no no que se refere s estratgias de cuidado e desqualifica aquelas
que no se enquadram nos moldes cientficos tradicionais. A nova tecnologia de cuidado criada a
partir do contato de Guerssim com Ivan nasce do gesto, da proximidade fsica, da escuta e da
generosidade do cuidador, bem como da disponibilidade de escuta do criado, a partir da qual Ivan
pode falar sobre seu medo da morte, reconhecer sua dependncia, falar sobre sua demanda
emocional. a partir da transgresso dos modos institudos de assistncia que se torna possvel um
espao de criao de novas tecnologias de cuidado e inveno de dois sujeitos no seu espao de
encontro.
Existem trs dimenses de gesto do cuidado:
- Dimenso profissional onde acontece o encontro entre trabalhador e usurio. Uma prtica
profissional satisfatria se daria a partir do domnio de referenciais tcnicos necessrios para a
satisfao da demanda de cuidado e compreenderia, tambm, uma dimenso tica, da ordem dos
valores e das representaes, em que seria construda sua relao com o paciente. (h uma
dimenso da gesto do cuidado que se realiza no 'espao privado' do encontro trabalhador-usurio)
- Dimenso organizacional a gesto do cuidado desenvolvida em contextos organizacionais,
portanto, a prtica do cuidado est sujeita a parmetros do contexto organizacional para seu
exerccio. A responsabilidade gerencial e a conformao da dinmica de relacionamento da equipe
vo ocupar lugar central na lgica da gesto do cuidado.
- Dimenso sistmica conjunto de servios de sade, com suas diferentes funes e diferentes
graus de incorporao tecnolgica e os fluxos que se estabelecem entre eles. Tais fluxos so
definidos por protocolos, controlados por centrais de vagas ou de marcao de consulta, sempre na
perspectiva de garantir o acesso dos usurios s tecnologias de cuidado que necessitam, por meio da
constituio e gesto de complexas 'redes de cuidado' institucionais. () A viso sistmica da
gesto do cuidado imprescindvel para a consolidao do SUS, mas no ser suficiente se no for
enriquecida com outras perspectivas ou o reconhecimento de sua imanncia com as outras
dimenses do cuidado.

Como seria possvel se fazer a gesto do cuidado de forma a ajudar a liberar a potncia
criadora retida nos ns da rede? Que estratgias devem ser desempenhadas pelos profissionais do
cuidado para produzir tais encontros? Ser que a racionalidade instrumental suporta conviver com
a espontaneidade e generosidade da relao entre Ivan e o criado?
Reconhecendo que h muitos bons encontros cuidadores que acontecem sem o (re)conhecimento e
a interveno da gerncia, o problema que se nos impe : e quando os encontros no so
cuidadores? Quando quem procura os servios de sade no encontra o que precisa: escuta, ateno
e resolutividade para seus problemas?
O cuidado ao paciente, feito pelo profissional, altamente dependente do trabalho da equipe e o
quanto o sistema pode ou no oferecer as tecnologias para que o cuidado se finalize. Assim, as
estratgias gerenciais de disputa de sentidos da gesto do cuidado em sua dimenso profissional
tero de dar conta, de forma sinrgica, de um duplo movimento: em uma lgica transversal, cuidar
de uma articulao mnima das trs esferas de gesto no sentido de conformao de sistemas de
sade razoavelmente estruturados e permeveis s necessidades dos usurios e dos profissionais; e,
ao mesmo tempo, em uma lgica mais focal, desenvolver estratgias especficas para o ncleo
profissional, no sentido de interrog-lo e promover sua integrao s diretrizes ou polticas de
sade.
Diante da deteriorao das relaes nos servios de sade, de prticas cada vez mais serializadas e
impessoais de cuidado, do angustiante 'dilogo de surdos' entre profissionais e pacientes, a imagem
comovedora do rico encontro entre Ilitch e Guerssim funcionaria como um fugidio e, cada vez
mais distante, ideal a ser alcanado. As prticas orientadas no sentido de disciplinar e normatizar o
cuidado e isentar as prticas de qualquer possibilidade de falha retiram do cuidado a dimenso
humana, to cara sensibilizao do cuidado.
Diante do grau de desorganizao, desumanizao e ineficincia que boa parte dos sistemas e
servios de sade tm operado hoje, com terrveis consequncias para seus usurios, justo pensar
que, a curto prazo, o triunfo do gerencialismo e da exacerbao das tecnologias de gesto mais
instrumentais possa resultar em benefcios para quem precisa de cuidados em sade. Fica, porm, a
dvida sobre quanto tais conquistas de curto prazo podero, no futuro, contribuir para que se
(re)inventem novas formas de cuidado e novos modos de encontros trabalhadores-usurios que
resultem na potncia, criao e reinveno do humano, que tanto nos encantam no encontro IlitchGuessrim.
SLIDES:
Dimenso Organizacional
- A responsabilidade gerencial e a conformao da dinmica de relacionamento da equipe ocupam
lugar central na lgica da gesto do cuidado.
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Dimenso sistmica
- Conjunto de servios de sade, como diferentes funes, visando de garantir o acesso dos usurios
s tecnologias de cuidado que necessitam

A viso sistmica da gesto do cuidado imprescindvel para a consolidao do SUS, mas no

ser suficiente se no for enriquecida com outras perspectivas ou o reconhecimento de sua
imanncia com as outras dimenses do cuidado. (Ceclio, 2008, p. 549)
_______________________________________________________________--Como seria possvel se fazer a gesto do cuidado de forma a ajudar a liberar a potncia criadora
retida nos ns da rede?
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Racionalidade instrumental X espontaneidade na relao teraputica

Referncias
CECILIO, L.C.O. The death of Ivan Ilyich, by Leo Tolstoy: points to be considered
regarding the multiple dimensions of healthcare management. Interface - Comunic.,
Saude, Educ., v.13, supl.1, p.545-55, 2009.
SANTOS, George Amaral; NUNES, Mnica de Oliveira. O cuidado em sade mental pelos agentes comunitrios de
sade: o que aprendem em seu cotidiano de trabalho?. Physis, Rio de Janeiro , v. 24, n. 1, p. 105-125, Mar. 2014 .
Disponvel em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-73312014000100105&lng=en&nrm=iso>.
Acesso em 16 June 2016.