Ro2008 01

ISSN 1400-5751
Rapport RO 2008:01
Kollision mellan tv bussar med
registreringsnummer XCA 758 och XCA 777
p lnsvg 288 vid Rasbo, NO Uppsala, C ln,
den 27 februari 2007
Dnr O-04/07
SHK undersker olyckor och tillbud frn skerhetssynpunkt.

Syftet med underskningarna r att liknande hndelser skall undvikas i framtiden. SHK:s underskningar syftar dremot inte till att
frdela skuld eller ansvar.
Det str var och en fritt att, med angivande av kllan, fr publicering
eller annat ndaml anvnda allt material i denna rapport.
Rapporten finns ven p vr webbplats: www.havkom.se
Statens haverikommission (SHK) Swedish Accident Investigation Board

Postadress
P.O. Box 12538
102 29 Stockholm
Besksadress
Teknologgatan 8 C
Stockholm
Telefon
08-555 017 70
Fax
08-555 017 90
E-post
info@havkom.se
Internet
www.havkom.se
2008-04-03
O-04/07
Statens rddningsverk
Karolinen
651 80 KARLSTAD
Rapport RO 2008:01
Statens haverikommission har underskt en olycka som intrffade den
27 februari 2007 p lnsvg 288 vid Rasbo, NO Uppsala, C ln, mellan tv
linjebussar.
Statens haverikommission verlmnar hrmed enligt 14 frordningen
(1990:717) om underskning av olyckor en rapport ver underskningen.
Statens haverikommission emotser besked senast den 3 oktober 2008 om
vilka tgrder som har vidtagits med anledning av de i rapporten intagna
rekommendationerna.
Gran Rosvall
Gerd Svensson
Likalydande till Vgverket och Arbetsmiljverket
Statens haverikommission (SHK) Swedish Accident Investigation Board

Postadress
P.O. Box 12538
102 29 Stockholm
Besksadress
Teknologgatan 8 C
Stockholm
Telefon
08-555 017 70
Fax
08-555 017 90
E-postl
info@havkom.se
Internet
www.havkom.se
Innehll
1
FAKTAREDOVISNING.......................................................... 9
1.1
Hndelsefrlopp.............................................................................. 9
1.2
Bussar .............................................................................................10
1.2.1
Allmnt om bussarna .................................................................10
1.2.2 Bussen mot Uppsala...................................................................12
1.2.3 Bussen mot sthammar ............................................................12
1.2.4 Materialprovning .......................................................................14
1.2.5 Underskning av bilblten.........................................................14
1.3
Fordonsskador ............................................................................... 15
1.3.1
Bussen mot Uppsala................................................................... 15
1.3.2 Bussen mot sthammar ............................................................ 17
1.4
Rddningsinsatsen.........................................................................18
1.4.1 Allmnt .......................................................................................18
1.4.2 Alarmering .................................................................................19
1.4.3 Frsta tgrder i skadeomrdet................................................ 20
1.4.4 Rddningsarbetet p olycksplatsen...........................................21
1.5
Personskador................................................................................. 24
1.5.1
Bussen mot Uppsala.................................................................. 24
1.5.2 Bussen mot sthammar ........................................................... 30
1.6
Vgdata/utformning ......................................................................35
1.6.2 Olycksplatsen ............................................................................ 36
1.6.3 Parkeringsplats med lastbil ...................................................... 38
1.6.4 Vder och vglag ....................................................................... 39
1.6.5 Halkbekmpning....................................................................... 40
1.7
Aktuella bestmmelser fr busstrafik............................................41
1.7.1
Vissa krav fr yrkesmssig trafik...............................................41
1.7.2 Behrighetskrav fr frare.........................................................41
1.7.3 Frdskrivare och hastighetsbegrnsande anordningar m.m... 42
1.7.4 Bilblte....................................................................................... 42
1.7.5 Kaross ........................................................................................ 43
1.8
Frare ............................................................................................ 43
1.8.1 Behrighet ................................................................................. 43
1.8.2 Erfarenhet och utbildning ........................................................ 44
1.8.3 Medicinsk information ............................................................. 45
1.8.4 Arbetsfrhllanden ................................................................... 45
1.9
Bestllaren,uppdragsgivaren ........................................................ 46
1.10
Fretagets organisation och ledning .............................................47
1.10.1
Bussfretagets organisation och ledning ..............................47
1.10.2
Bussfretagets skerhetsarbete .............................................47
1.11
Tidtabellen..................................................................................... 50
1.12
Krbeteenden och hastigheter...................................................... 50
1.13
Tillsyn ............................................................................................. 51
1.14
Srskilda prov och underskningar............................................... 51
1.14.1
Berkning av sidkrafter vid passage av stillastende lastbil. 51
1.14.2
Underskning av bussarnas skador ......................................53
1.14.3
Rekonstruktion av bussarnas kollisionsfrlopp .................. 54
1.14.4
Analys av frarnas arbetstider.............................................. 58
1.15
vrigt............................................................................................. 59
1.15.1
Miljaspekter ........................................................................ 59
1.15.2
Jmstlldhetsfrgor .............................................................. 59
ANALYS.............................................................................. 60
2.1
Olycksfrloppet ............................................................................. 60
2.2
Bussarna .........................................................................................61
2.2.1 Teknisk status.............................................................................61
2.2.2 Dckdimension ..........................................................................61
2.2.3 Faktorer av betydelse fr skadebilden...................................... 62
2.3
Vgen ............................................................................................. 62
2.3.1 Vgens status............................................................................. 62
2.3.2 Faktorer av betydelse fr skadebilden...................................... 63
2.4
Aerodynamisk pverkan ............................................................... 64
2.5
Frarna .......................................................................................... 64
2.5.1 Synfrhllanden ........................................................................ 64
2.5.2 Trtthet...................................................................................... 64
2.5.3 Erfarenhet ................................................................................. 65
2.5.4 vrigt......................................................................................... 65
2.6
Fretagens trafikskerhetsarbete ................................................. 65
2.6.1 Skerhetsstyrning ..................................................................... 65
2.6.2 Restriktioner och riktlinjer vid besvrligt vglag..................... 66
2.6.3 Internutbildning och uppfljning..............................................67
2.6.4 tgrder fr att motverka trtthet.............................................67
2.6.5 Skra fordon - Kontroller och service .......................................67
2.6.6 Bltesanvndning...................................................................... 68
2.6.7 vriga frhllanden vrda att notera ....................................... 68
2.6.8 Partssamverkan......................................................................... 69
2.7
Personskador och medicinskt omhndertagande........................ 70
2.7.1 Personskador............................................................................. 70
2.7.2 Medicinskt omhndertagande.................................................. 70
2.8
Rddningsinsatsen......................................................................... 71
2.8.1 Alarmering ................................................................................. 71
2.8.2 Rddningstjnst .........................................................................72
2.8.3 Helikoptermedverkan ................................................................72
UTLTANDE ...................................................................... 73
3.1
Underskningsresultat...................................................................73
3.2
Orsaker till olyckan ........................................................................74
REKOMMENDATIONER..................................................... 74
Bilaga
1.
Metod vid uppmtning av tidtabeller.
Rapport RO 2008:01
O-04/07
Rapporten frdigstlld 2008-04-03
Fordon:
registrering, typ
Klass
gare/innehavare
Tidpunkt fr hndelsen
Linjebussar
XCA 758, Volvo B12M 6x2 9700S
XCA 777, Volvo B12M 6x2 9700S
Buss klass II
Klvsj-Rtan Trafik Aktiebolag
2007-02-27, ca kl. 06:46 i gryning
Anm.: All tidsangivelse avser svensk normaltid
(UTC + 1 timme)
Plats
Verksamhet
Vder
Antal drabbade buss XCA 758

frare
passagerare
Antal drabbade buss XCA 777
frare
passagerare
Personskador
Skador p fordonen
Andra skador (milj)
Fraren av buss XCA 758;
kn, lder, behrighetsbevis
kn, lder, behrighetsbevis
erfarenhet
erfarenhet
Lnsvg 288, ca 23 km NO Uppsala, C ln

Linjetrafik
Enligt Vgverkets mtstation 306 Alunda
kl. 07:00: lufttemperatur -2,60 C, vgytetemperatur -2,6o C, snfall, nederbrdsmngd halvtimmen fre olyckan 0,2 mm,
max vindstyrka under senaste 10 minuters
perioden fre mtningen 5,2 m/sek, medelvind under senaste 30 minuter 3,9 m/sek,
vindriktning ostlig
1
27
1
33
6 omkomna, varav 5 i buss XCA 758 och 1 i
buss XCA 777, vriga skadade
Betydande
Utslpp av batterisyra, skador p trd och
slyvegetation
Man, 42 r, A, BE, C, DE krkort
Kvinna, 21 r, B, D krkort, yrkeskompetensbevis
Flera rs krning av godstransporter med
tunga fordon, ca 3 mnaders krning av
buss
Ca 11 mnaders krning av buss
Statens haverikommission (SHK) underrttades den 27 februari 2007

kl. 08:30 om att en olycka med kollision mellan tv bussar intrffat vid
Rasbo, NO Uppsala, C ln, samma dag.
Olyckan har underskts av SHK som fretrtts av Gran Rosvall, ordfrande, Gerd Svensson, utredningschef, och Urban Kjellberg, utredare rddningstjnst.
SHK har bitrtts av Ulf Bjrnstig och Asta Strandberg som medicinska
experter, Alexander Johansson och Mats Sderstrm som busstekniska experter samt Per Nybom, expert p trafikskerhet rrande yrkesmssig tung
trafik.
Underskningen har fljts av Vgtrafikinspektionen genom Hkan stlin,
av Vgverket genom Helena Hk samt av Statens rddningsverk genom Bo
Andersson.
Sammanfattning
Tisdagen den 27 februari 2007 ca kl. 06:46 kolliderade tv linjebussar vid
mte med varandra p lnsvg 288. Bussarna krde linje 811, mellan sthammar/regrund och Uppsala.
Det var gryning, mulet, ngra minusgrader och svag ostlig vind. Det snade ltt under sennatten och morgonen. Det var vintervglag med snmodd
och flckvis halka.
Vgen hade saltats i frebyggande syfte under natten och p morgonen
hade krbanan frn Alunda mot Uppsala plogats. Det var ngon cm snmodd p den oplogade krbanan. P en parkeringsplats bredvid krbanan
mot sthammar stod en lastbil med slp parkerad med slckt belysning.
Bussarna kom frn varsitt hll p en ca 730 m lng rakstrcka med skog
vid sidorna. De kolliderade vid mtet med varandra i jmnhjd med en
skogsbilvg ca 50 till 100 m frn parkeringsplatsen med lastbilen. Det r
oklart var kollisionen skedde i vgens sidled. Vid kollisionen trngde bussarna in i varandra och delar av karossernas vnstervggar slets bort. Efter
kollisionen fortsatte bussarna och bda stannade p hjulen ca 130 meter
frn varandra p samma sida av vgen.
Vid olyckan omkom sex personer. De satt p bussarnas vnstra sida i det
omrde dr den andra bussen trngde in. De drabbades av massiva skador.
De med allvarligare skador satt i randzonen. vriga drog sig frmst skador
i ansiktet och halsryggen. Dessa skador drabbade bde personer med och
utan hftblte.
Bussarna var boggibussar av 2005 rs modell i gott skick. Det fanns emellertid fukt och olja i bromssystemets kretstankar i bussen mot sthammar.
Fruset vatten i bromssystemet kan ha lett till ojmn bromsverkan och strd
ABS-funktion. Inget har framkommit som tyder p att bussen mot Uppsala
hade tekniska brister som kan ha orsakat eller bidragit till olyckan.
Vgen var inte utformad enligt krockvldsprincipen. Den hade ingen
mittseparation och hastighetsgrnsen p vgstrckan var 90 km/h.
Vid passage av den stillastende lastbilen p parkeringsplatsen kan aerodynamiska sidkrafter ha bidragit till en ofrivillig sidofrflyttning ut mot
krfltets mitt av bussen mot sthammar. Fraren kan ocks - avsiktligt
eller oavsiktligt ha vjt fr lastbilen vid passage av denna.
Frarna hade tidiga morgonpass. Fr fraren av bussen mot Uppsala var
det dagens frsta krning som utgick frn sthammar kl.06:00. Fraren av
bussen mot sthammar hade gtt upp vid tretiden p natten och krt en
tidig morgontur med avgng kl. 05:00 till Uppsala. Frarna bedms ha varit
trtta p grund av morgonpassens tidiga start, ven om reglerna fr kroch vilotider var uppfyllda. Trttheten kan ha pverkat frarnas funktionsfrmga. Ngon fortbildning/information om trtthetens risker och hur
man motverkar trtthet hade inte getts.
Det var frsta vintern som frarna krde buss. Rutiner saknades fr att
systematiskt flja upp frarnas erfarenheter och behov av fortsatt handledning.
Ngon analys av sikt, vder och vglag hade inte gjorts fre krningen
och frarna hade inte ftt ngra frhllningsorder.
En kombination av flera faktorer i trafiksituationen har troligen lett fram

till kollisionen. Det exakta olycksfrloppet har inte kunnat faststllas.
Olyckan orsakades av dels brister i vgens utformning och hastighetsgrnser utan hnsyn till vgens standard mot bakgrund av krockvldsprincipen, dels brister i fretagets skerhetsarbete. Bristerna i fretagets skerhetsarbete har lett till att det saknats tgrder i form av srskilda anvisningar och restriktioner till frarna samt den uppfljning, utbildning och ytterligare styrning som behvts fr att ge tillrckliga frutsttningar fr en sker
trafik mot bakgrund av de frhllanden som rdde vid olyckstillfllet i form
av den lga skerhetsnivn p vgen, den hga hgsta tilltna hastigheten,
det rdande vglaget och vderfrhllandena, fordonsskicket samt frarnas
trtthetsniv och begrnsade erfarenhet.
Rekommendationer
Statens rddningsverk rekommenderas att:
Tillsammans med berrda myndigheter och fretag i branschen

utarbeta riktlinjer och rutiner fr sker helikoptersamverkan i
luften och p olycksplatsen i samband med kommunal rddningstjnst (RO 2008:01 R1).
Vgverket rekommenderas att:
Se ver gllande hastighetsgrns p vgar av aktuell storlek och
med aktuell trafikintensitet samt att vervga att infra variabla

hastighetsgrnser beroende p vglag, ljusfrhllanden och trafikintensitet. Detta gller srskilt i de fall mittrckesseparation
inte kan uppns p den aktuella vgen (RO 2008:01 R2).
Verka fr utveckling av provningsmetoder, normer och bestmmelser fr krockskerhet hos bussar (RO 2008:01 R3).
Verka fr att bussfretag har tillfredsstllande skerhetsstyrnings- och uppfljningssystem fr trafikskerhetsarbetet

(RO 2008:01 R4).
I samverkan med bussbranschens aktrer och upphandlare av
kollektivtrafik utveckla allmnna rekommendationer om hastighet fr busstrafik som genomfrs i riskfyllda vglag samt i dliga
sikt- och vderleksfrhllanden (RO 2008:01 R5).
I samverkan med bussbranschens aktrer och upphandlare av
kollektivtrafik ta fram allmnna rekommendationer avseende utformning av tidtabeller utifrn ett trafikskerhetsperspektiv
(RO 2008:01 R6).
vervga infrande av stickprovskontroll av dcksdimensioner
vid den rliga kontrollbesiktningen av bussar (RO 2008:01 R7).
Verka fr att faststlla inverkan av aerodynamiska krafter p bussar vid nra passage av stillastende strre fordon eller hinder
(RO 2008:01 R8).
Verka fr att drneringsfunktionen r ltt tkomlig fr att kunna

se om froreningar finns i bromssystem p fordon med tryckluftstankar (RO 2008:01 R9).
Verka fr att bussar i yrkesmssig trafik frses med utrustning fr

registrering av viktiga krparametrar s att analys av olyckor och
tillbud underlttas (RO 2008:01 R10).
Arbetsmiljverket rekommenderas att:
Verka fr utvrdering av arbetsscheman fr bussfrare ur trtthetssynpunkt (RO 2008:01 R11).
FAKTAREDOVISNING
1.1
Hndelsefrlopp
Tisdagen den 27 februari ca kl. 06:46 kolliderade tv linjebussar med varandra vid mte p en rakstrcka p lnsvg 288 ca 23 km norr om Uppsala.
Bussarna krde samma linje, linje 811, mellan Uppsala och sthammar/regrund.
Det var vintervglag, ca tv minusgrader och snade ltt. Frebyggande
saltning av vgen hade utfrts under natten. Krbanan mot Uppsala var
plogad, men inte krbanan mot sthammar.
Bussen mot Uppsala, med registreringsnummer XCA 758, avgick frn
sthammar busstation kl. 06:01 (enligt tidtabell 06:00). Det var frarens
frsta krning fr dagen.
Bussen mot sthammar, med registreringsnummer XCA 777, avgick frn
Uppsala Centralstation kl. 06:20 (enligt tidtabell 06:20). Frarens frsta
krning startade kl. 05:00 (enligt tidtabell) i sthammar med ankomst
Uppsala Centralstation kl. 05:50 (enligt tidtabell).
De tv bussarna kom frn var sitt hll p en ca 730 m lng rakstrcka
med skog vid sidorna. De kolliderade vid mtet ungefr i jmnhjd med en
skogsbilvg. Strax fre mtet passerade bussen mot sthammar en parkeringsplats dr en tckt, vit lastbil med slp var uppstlld.
Vid kollisionen trngde bussarna in i varandra och delar av karossernas
vnstervggar slets bort. Under det fortsatta frloppet krde bussen mot
Uppsala nedfr vgslnten, trffade en gran, drog drefter med sig ett stenblock och stannade. Bussen mot sthammar krde ver den mtande krbanan, nedfr vgslnten och stannade bland mindre trd och buskar. Bussarna stannade bda p hjulen, ca 130 meter frn varandra p samma sida
av vgen.
Fraren av bussen mot Uppsala har uppgett att han, nr han kom in p
rakstrckan efter en kurva, sg den mtande bussen g ut mot hans krbana. Han har vidare uppgett att han strax fre kollisionen hll s mycket till
hger mot dikeskanten som han vgade.
Fraren av bussen mot sthammar som inte har ngra klara minnesbilder frn sjlva kollisionen, hndelsefrloppet fre denna eller att det stod
en lastbil p parkeringsplatsen, har uppgett att hon upplevde att det var
moddigt p vgen. Hon har erinrat sig att en ficklampa lyste p hllplats
Rasbomacken, att hon upptckte ljuset frn ficklampan sent och att det
kndes lite halt nr hon bromsade fr att stanna. Hon har redogjort fr
minnesbilder frn frarplatsen efter kollisionen och att ngon hjlpte henne
att komma ut ur bussen.
Vid kollisionen omkom fem personer i bussen mot Uppsala och en person
i bussen mot sthammar.
Uppgifter frn passagerare och andra fordonsfrare
Intervjuer har genomfrts med passagerarna. Ngra av dem har intervjuats
ytterligare om omstndigheterna direkt fre kollisionen.
Det stora flertalet av passagerarna i bussarna sov, halvsov, lste eller dylikt. Ngra tittade emellertid framt och hade en sdan placering i bussen
att de kunde se skeenden framfr bussarna.
Av de berttelser som passagerarna i bussen mot Uppsala har lmnat
framgr att ingen mrkte ngot onormalt i sjlva krningen under frden.
Ingen knde att bussen bromsades fre kollisionen. En passagerare, som
satt lngt fram p bussens hgra sida, sg en parkerad lastbil och en mtande buss nr de hade krt ca 100 m p rakstrckan. Passageraren tnkte
att det kunde bli trngt att mtas med s stora fordon. Hennes intryck var
att lastbilen stod inne p parkeringsplatsen och att den mtande bussen
10
krde i sitt krflt. Det kndes som att mtet skulle g bra. Hon tyckte sig
knna att fraren av bussen mot Uppsala lttade p gasen och gick mot hger. Nr bussarna var ngon meter frn varandra kndes det som att mtet
inte skulle g bra och bussarna kolliderade.
En del passagerare i bussen mot sthammar har uppgett att krningen
under resan frn Uppsala kndes ryckig eller vinglig. Flera har uppgett att
det var moddigt p vgen. Ingen har uppgett att man knde ngon inbromsning fre kollisionen.
Fraren av en bil som krde ca 75 100 m bakom bussen mot sthammar har uppgett att han inte noterade ngot igonfallande i bussens krning ssom att bussen skulle ha gtt ut i det mtande krfltet vid ngot
tillflle.
Passagerarnas uppgifter om den sista krstrckan fre kollisionen r inte
helt samstmmiga. Ngra har uppgett att bussen mot sthammar frst gick
ngon dm till vnster om hjulspren sedan ngon dm till hger p vgen fr
att drefter korsa dem. Andra har uppgett att bussen direkt efter passage av
lastbilen drogs mot det mtande krfltet.
1.2
Bussar
1.2.1
Allmnt om bussarna
Tekniska data
Bussarna hade bda beteckningen Volvo B12M 6x2 9700S, chassinummer
105924 respektive 105925. De var tillverkade r 2005. Karosserna var byggda av Volvo Bus Finland.
Bussarna var godknda och certifierade enligt det europeiska provningsdirektivet ECE R 661. Det fanns ett frstrkt skydd i bussarnas front.
Bussarna var registrerade och lmplighetsbesiktigade r 2005. De var registrerade enligt klass II, miljklass 2000 (EURO III) och hade i efterhand
konverterats till hgre klass. Bussarna var registrerade fr 58 sittande och
30 stende passagerare, totalt 88 passagerare. De var ven utrustade med
en rullstolslyft.
Den aktuella busstypen r 14,96 m lng, 2,55 m bred och 3,38 m hg.
Tjnstevikten r 15 540 kg. Med backspeglarna inrknade var bussarna enligt SHK:s mtning 3,01 meter breda. Busstypen r frsedd med boggi, s
kallad lpaxel. Lpaxelns hjul r styrbara. Denna styrning r kopplad till
framhjulsstyrningen med hydraulik och r tvngsstyrd. Fr att medstyrning
av lpaxelns hjul ska aktiveras mste framhjulen vridas mer n 5 grader.
Bussens lpaxel r inte fartberoende.
Motorn r en mittmonterad dieselmotor (DH12 D340) p 250 kW (340
hk) vid 1800 varv/min, som via en automatisk vxellda driver bakaxeln.
Bussarna hade elektroniskt styrda, tryckluftmanvrerade skivbromsar p
samtliga hjul s.k. EBS (Electronic Brake System). Bromssystemet inkluderade ven lsningsfria bromsar s.k. ABS (Anti Blocking System) och antispinn funktion s.k. ASR (Anti Slip Regulation) som fungerar upp till 30
km/h. Dessutom hade bussarna en hydraulisk bromsanordning, s.k. retarder, som r sammanbyggd med vxelldan.
Bussarna var frsedda med hastighetsbegrnsare (hastighetsregulator)
och farthllare, men var inte utrustade med ngot antisladdsystem av t.ex.
typ ESP (Electronic Stability Programme).
1 Enligt provningsdirektiven ska bussen bl.a. stllas upp p en 80 cm hg plattform som kan tippas i
sidled. Vid tippning av bussen fr den inte deformeras mer n att tillrckligt verlevnadsutrymme
finns kvar i bussen fr resenrerna.
11
Dck
Bussarna levererades frn tillverkaren med dck, som hade dimensionen
315/80 R 22,5 p framhjul och lpaxel. Drivhjulen hade dimensionen
295/80 R 22,5. Vid olyckan hade bussarna vintermnstrade dck p drivaxeln. Det vintermnstrade dcket var regummerat och hade dimensionen
315/80 R 22,5. Framdcken var sajpade (uppskurna) fr att ka friktionen
mellan hjul och vgbana vid vintervglag. Sajpningen gr mnsterklackarna
vekare. Dck som inte r sajpade har smre vggrepp p vintervgar.
Vid dcksbyte i oktober 2006 monterades dck med dimensionen 315/80
R 22,5 p drivaxeln. Enligt registreringsbeviset fr bussarna ska dcksdimensionen vara 295/80 R 22,5 p drivaxeln och 315/80 R 22,5 p framaxeln och lpaxeln. Den strre dcksdimensionen p drivaxeln innebar att
dckens rullningsomkrets ndrades frn 3184 mm till 3282 mm, dvs. med
3,1 %.
Enligt de bestmmelser (TSVFS 1982:95) som fanns fre den 1 oktober
2006 var det tilltet att byta dck till en annan dimension utan registreringsbesiktning under frutsttning att dckens rullningsomkrets inte ndrades med mer n 5 %. Frn och med den 1 oktober 2006 har reglerna
(VVFS 2006:63) ndrats. Byte av dck fr inte gras utan registreringsbesiktning om det innebr att ngon annan dimension monteras n den som
anges i registreringsbeviset.
Den strre dcksdimensionen p drivaxeln r godknd fr bussarna ven
i den kombination som erhlls efter bytet, under frutsttning att registreringsbesiktning har utfrts. Bussarna var inte registreringsbesiktigade fr
den strre dcksdimensionen p drivaxeln.
Samtliga dck p bussarna klarade angiven belastning med 6,4 bar som
lgsta lufttryck. De hade vl godknda mnsterdjup p framhjulen (12,5
13,5 mm) och drivhjulen (1516,5 mm). Dcksmnstret p lpaxlarna var
4,56,5 mm. Inget av dcken p lpaxlarna hade smre mnster n vad som
r lagligt (3 mm), men mnsterdjupet p ett av dcken lg strax under vad
bestllaren Upplands Lokaltrafik (UL) krver (5 mm).
Svensk Bilprovning kontrollerar inte dcksdimensionen vid rlig kontrollbesiktning av bussar.
Frdskrivare och hastighetsregulator
Bda bussarna var utrustade med frdskrivare av typ Siemens VDO 1324.
Krav p frdskrivare och dess funktion fanns i EEG 3821/85. Frdskrivarens optiska visning fick enligt gllande regler vid tidpunkten fr olyckan ha
en felvisning p +/-6 km/h vid drift. Frn den 15 juli 2007 gller nya regler,
vilket innebr att felvisningen fr vara hgst 4 km/h. Frdskrivarens vgmtare fick ha en felvisning p 2 %.
Bussars frdskrivare ska kontrolleras vartannat r, vid den s kallade tvrskontrollen. Ngon tvrskontroll hade inte utfrts av frdskrivarna, eftersom bussarna levererades under 2005 och togs i trafik frsta gngen den
10 juni 2005 enligt registreringsbevisen.
Hastighetsregulatorn var instlld p 100 km/h i bda bussarna.
Bilblten och sten
Bussarna var utrustade med trepunktsblten p stena vid drrar och bakom fraren samt med hftblten p vriga platser. Det fanns dekaler i bussarna som uppmanade passagerarna att anvnda blte.
Passagerarstena var framtagna av Volvo Bus Finland. De var av typ TS
2000 och med vikbara ryggstd. Stena var monterade i golvet med bultar i
en aluminiumskena. Skenan som lper p golvet var fst med nitar i en underliggande balk. Skenan som lper utmed bussens sidor var nitad i bussens
fackverk.
12
Frarstena var tillverkade av Isringhausen. De var frsedda med trepunktsblte.

1.2.2
Bussen mot Uppsala

Krda mil, vikt m.m. vid olyckstillfllet
Fordonet hade godknts utan anmrkningar vid den senaste kontrollbesiktningen, som genomfrdes den 29 juni 2006.
Bussen hade gtt ca 28 000 mil sedan leverans. Vid olyckstillfllet vgde
den med ombordvarande och brnsle 17,6 ton enligt SHK:s uppskattning.
Brnsletanken, som rymmer 450 liter, var fulltankad med diesel nr bussen
lmnade depn i sthammar. Uppskattningsvis fanns 435 liter kvar i tanken vid olyckstillfllet.
Ett av dcken p bussens lpaxel hade ett dckmnster (4,5 mm) som
inte uppfyllde de krav som UL stller p dckmnster vintertid. vriga dck
uppfyllde stllda krav.
Hastighet vid olyckstillfllet
Utvrdering av frdskrivarens diagramblad har genomfrts av Sveriges
Tekniska Forskningsinstitut (SP) i Bors. Den registrerade nollinjen fr
hastigheten ligger ca 0,1 mm fr hgt hos den aktuella frdskrivaren, vilket
innebr att den registrerade hastigheten visar ca 1 km/h fr hgt.
Den av SP uppmtta hastigheten var konstant 89 km/h under den sista
kilometern. Det har inte gtt att exakt avlsa hastigheten vid kollisionstillfllet. En eventuell inbromsning direkt fre kollisionen kan enligt SP inte
uteslutas, men kan d endast ha medfrt en mindre frndring av hastigheten. Med beaktande av den jmna hastigheten under den sista kilometern
fre kollisionen r det troligt att den s kallade farthllaren var inkopplad,
vilket ven styrks av det antagande som SP gjort.
Frdskrivarens och hastighetsmtarens felvisning pverkas av vilka dck
som sitter p drivaxeln. Som nmnts i 1.2.1 var dcksdimensionen p drivaxeln strre n vad som anges i registreringsbeviset. Bytet till den strre
dcksdimensionen innebr en kning av hastigheten med 3,1 %. Det betyder
att frdskrivarens felvisning p diagrambladet p.g.a. dcksbytet blir ca 2,8
km/h. Bussens skador medfrde att frdskrivarnas verkliga felvisning vid
olyckstillfllet inte har kunnat kontrolleras. Den exakta hastigheten vid
olyckstillfllet kan drfr inte faststllas.
Tekniska underskningar
SHK har underskt bussens styrenheter, bromssystem, fjdring, styr- och
tryckluftssystem, motor, underdel med hjulupphngning, drivlina m.m. I
underskningen framkom inga tekniska fel som kunde ha pverkat olyckans
hndelsefrlopp.
En delmngd av bussarnas lampor har underskts fr att avgra om de
varit tnda eller slckta vid kollisionen2. Det har inte varit mjligt att skert
uttala sig om tillstndet hos lamporna.
1.2.3
Bussen mot sthammar

Krda mil och vikt vid olyckstillfllet
Fordonet hade godknts utan anmrkningar vid den senaste kontrollbesiktningen, som genomfrdes den 14 juni 2006.
Bussen hade gtt ca 25 893 mil sedan leverans. Vid olyckstillfllet vgde
den med ombordvarande och brnsle 18,2 ton enligt SHK:s uppskattning.
2 Laboratorieunderskning efter bussolycka i Rasbo, vg 288, Teknisk rapport TEK07-0199, Bodycote
Materials Testing AB.
13
Brnsletanken, som rymmer 450 liter, var fulltankad med diesel nr bussen
lmnade depn i sthammar. Uppskattningsvis fanns 416 liter kvar i tanken vid olyckstillfllet.
Hastighet vid olyckstillfllet
Enligt SP:s utredning pendlade hastigheten mellan 85 och 93 km/h under
den sista kilometern fre kollisionen. Vid kollisionstillfllet var den av SP
uppmtta hastigheten 85 km/h.
Bytet till annan dcksdimension innebr en kning av hastigheten med
3,1 %. Det gr att frdskrivarens felvisning p diagrambladet pga. dcksbytet blir ca 2,6 km/h. Bussens skador medfrde att frdskrivarnas verkliga
felvisning vid olyckstillfllet inte har kunnat kontrolleras. Den exakta hastigheten vid olyckstillfllet kan drfr inte faststllas.
Tekniska underskningar
SHK har underskt bussens styrenheter, bromssystem, fjdring, styr- och
tryckluftssystem, motor, underdel med hjulupphngning, drivlina m.m.
Underskningen visade att det fanns olja i bromssystemets trycklufttankar och att det fanns vatten i oljan. En kontroll har ven utfrts av bromssystemets elektronikdel och diagnossystem. Det fanns inga lagrade felmeddelanden som indikerar att det varit fel p bromssystemet. Ngra fel p bussens styrning eller vriga system har inte framkommit.
En bromslampa p hger sida, hade brusten gldtrd och smltprlor i
trdens brottyta, vilket indikerar att lampan var tnd nr gldtrden brast
sannolikt vid kollisionen. Resterande lampor har det inte varit mjligt att
skert uttala sig om3.
Underskning av bromssystemet
Vid genomgng av bussens verkstadshistorik framgick att underhllsverkstaden tgrdade ett fel p bromssystemet den 6 november 2006 genom att
rengra trycklufttankar och ventiler. Fr att smrja ventiler och f bort fukt
i bromssystemet tillsatte verkstaden d ocks en dimolja, som anvnds till
lufttrycksverktyg, vilket inte ingr i tillverkarens rekommendationer. Man
bytte ven komponenter i lufttorken.
Oljeprov frn trycklufttankarna har analyserats4. Oljorna i bromskretsarna verensstmde med oljan i ett oljeprov med dimolja. Analysen visade
ven att oljan i proven frn trycklufttankarna innehll vatten. Primrtanken
(vttanken) innehll 0,43 %, bakkretstanken 2,9 % och framkretstanken 8,5
% vatten. Frysegenskaperna hos oljan blandad med vatten studerades. Olja
blandad med 8,5 % vatten hade en lgsta flytgrns p 21C, vilket innebr
att oljan stelnar vid 24C. Allt vatten blandades emellertid inte med oljan.
Vatten frekom ven fritt. Det fria vattnet i kretstankarna kan frysa vid ca
0C. Nr temperaturen sjunker, kommer ven oljan i bromssystemet att bli
mer trgflytande.
Vid den tekniska underskningen konstaterades ven att kompressorn
slppte igenom motorolja. Detta kunde man tydligt se d primrtanken
kontrollerades.
Vid demontering av lufttorken, som ska rena tryckluften frn vatten, konstaterades att denna innehll ca 2 cl motorolja. Vattenhalten i lufttorkens
absorptionskulor var 0,4 %. Slutsatsen i den tekniska rapporten (TEK070199) r att mngden olja inte r sdan att kanaler satts igen. Tillggas kan
att torkfiltret byttes vid en underhllsservice av bussen den 8 februari 2007,

14
dvs. 19 dagar fre olyckan. Fr mycket olja frstr torkegenskaperna hos

torkfiltret. Eftersom kompressorn slpper igenom olja, kan torkfiltrets frmga att frhindra vatten att trnga in i bromssystemet ha frsvagats. Kanaler och ventiler i lufttorken kan ven sttas igen, vilket kan stra drnering och torkegenskaper.
Samtliga ventiler har demonterats fr att underska om froreningar/korrosion kunnat blockera kanaler och filter. Inte i ngot fall kunde detta
konstateras (TEK07-0199). Samma resultat erhlls vid en underskning av
bussens bromscylindrar.
Klvsj-Rtan Trafik Aktiebolag (KR Trafik) hade vid en garantiuppfljning fre olyckan ppekat att kompressorerna p busstypen slpper igenom
olja. Fr att komma tillrtta med problemen frsg tillverkaren flera bussar
vid trafikfretaget med oljeavskiljare. Bussen mot Uppsala hade frsetts
med oljeavskiljare, men inte bussen mot sthammar.
Tillverkaren, som uppmrksammat problemet med att kompressorn
slpper igenom fr mycket olja, har monterat oljeavskiljare p senare rsmodeller av bussar av denna typ. Tillverkaren rekommenderar ven att
montera oljeavskiljare p tidigare bussar i samma serie. Det r emellertid
inte ngot krav.
Det ingr inte i Svensk Bilprovnings skriftliga kontrollplan fr rlig besiktning av bussar att kontrollera om det finns olja kring lufttorkens drneringsventil. Frekomst av olja i bromssystemet upptcks vid drnering av
trycklufttankarna och resulterar i ett frelggande med krav p ombesiktning.
Det ingr i brandbesiktning av bussar att underska om det finns oljelckage. En mngd olja kring lufttorken skulle av brandskyddsskl kunna
innebra en anmrkning med krav p ombesiktning.
1.2.4
Materialprovning
SP har p uppdrag av SHK tagit ut delar av busschassi och kaross fr provning av materialets hllfasthet och frlngning5. Provningen visade inte p
ngot materialfel. SP kontrollerade ven en del svetsar visuellt. Utseendet
hos dessa svetsar tyder enligt SP inte p att svetsarna haft ngon negativ
inverkan p olycksfrloppet.
Busstypen B12M r godknd via ett brittiskt certifieringsorgan, VCA. Som
nmnts i avsnitt 1.2.1 har den testats enligt ECE R66 med godknt resultat.
I den dokumentation som erhllits av tillverkaren och som SP granskat
finns emellertid inte de provningar och berkningar redovisade som ligger
till grund fr godknnandet. Ngon kontroll av dessa har drfr inte kunnat
gras. SP konstaterar vidare att det europeiska regelverket stller relativt
lga krav p de strukturer som skyddar frare och passagerare vid kollisioner av denna typ.
1.2.5
Underskning av bilblten
Vid den frsta tekniska underskningen av bussarna noterades att flera bilblten inte fungerade, elva i bussen mot Uppsala och tta i bussen mot sthammar. I bda bussarna fanns ngra bilblten som var fastkilade mellan
stena och ngra bilblten som hngde ned under stena. Fr att f fram
dessa blten krvdes verktyg. Det innebr att en resenr inte kan f p sig
bilbltet vid normal anvndning.
Vid den fortsatta underskningen av de vriga bltena konstaterades att
anledningen till att ngra bilblten inte fungerade var glaskross i bltesrul5 Bussolycka Rasbo Inledande besiktning, utvrdering samt hllfasthetsprovning, 2007-11-09, SP
Rapport P703617.
15
len frn de fnsterrutor som krossats vid kollisionen. Vidare konstaterades

att flera bilblten vid krockzonen hade skador som uppstod vid sjlva kollisionen. Frarens blte och ett blte i resenrsutrymmet p vnster sida
fram i bussen mot Uppsala var avklippta av rddningstjnsten.
Ngra passagerare i bussen mot Uppsala har anmrkt p att bltet spolade ut vid kollisionen, dvs. att bltet inte lste och hll kvar passageraren i
stolen. Tv passagerare har berttat att anledningen till att de inte hade haft
bltet p sig, var att det inte gick att dra ut bltet. Tv av passagerarna i
bussen mot sthammar har ocks anmrkt p att bltet spolade ut och inte
lste.
De bilblten som passagerare har anmrkt p demonterades och verlmnades till SP fr underskning tillsammans med ytterligare ngra bilblten som SHK nskade f underskta6. SP konstaterar i sin rapport att bilbltena r godknda fr den aktuella busstypen. De bilblten som passagerare har haft anmrkningar p fungerade vid SP:s manuella underskning
av bltena.
P uppdrag av SHK har SP ven provat bltena enligt provningsstandarden ECE Reglemente 167. Provningsmomenten valdes fr att underska
funktionen hos de blten som passagerare har uppgett inte gick att dra ut
och drfr inte anvndes och de blten som passagerare har uppgett spolade ut utan att lsa vid olyckan. Tv av de provade bltena lste fr tidigt,
dvs. vid en ngot fr lg acceleration, vilket kan ha orsakats av att de skadats vid olyckan. Resterande blten uppfyllde kraven.
Vid rlig kontrollbesiktning av bussar kontrollerar Svensk Bilprovning tio
slumpvis utvalda bilblten per buss.
1.3
Fordonsskador
1.3.1
Bussen mot Uppsala

Vid kollisionen flktes ca fyra meter av bussens vnstra sida upp frn fronten och bakt. D-stolpen, som r en del av den fnsterstolpe som sitter en
meter efter framaxeln, krktes. De balkar/fnsterstolpar A, B och C, som
frbinder taket med chassiet, gick av vid infstningar till tak och chassi. Dstolpen bjdes men satt fortfarande fast. Fackverket frvreds och en del av
karossen, den plt som r fst p fackverket, slets bort.
Bussens framparti fick skador p frontplten och samtliga lyktor krossades p bda sidorna. Den tvrgende balken fram bjdes p vnster sida,
medan den gick av p hger sida. Den frontplt som skyddar fraren och
resenrsutrymmet fram, krktes framfr frarplatsen. Hger hrnstolpe (Astolpe) slogs av. Strax bakom frarplatsen p bussens vnstra sida uppstod
skador som var ca 30 cm djupa.
P vnster sida slets luckan till batterildan bort. Batterildan krktes
men satt kvar p bussen. Batterierna slogs snder och batterisyran rann ut.
Alla elkablar p vnster sida fram blottlades.
Bakom framaxeln p vnster sida finns p busstypen ett bagageutrymme.
C-stolpen, som r en avgrnsande del fr detta utrymme, kncktes ca 50 cm
ovanfr golvet. Bagageluckan frvreds och hamnade i ppet lge. Golvet
inne i bagageutrymmet p hger sida trycktes upp i bakkant. Bussen erhll
ven skador bakom framdrren, dr balkar krktes.
Alla rutor p bussens vnstra sida krossades, utom den ruta som sitter
ovanfr boggin. Rutorna p hger sida och rutan p bakstammen var intakta.
6Bussolycka i Rasbo Underskning av skerhetsblten, 2007-12-05, SP Rapport P705281.
7 Bussolycka i Rasbo Underskning av skerhetsblten, steg 2, 2008-03-07, SP Rapport P705281A.
16
P vnster sida krktes de stag som stder bussens framhjulinstllning.

De bultar som hller fast stagen gick av vid hjulinfstning och i infstning
till ramen. Det uppstod sprickor i ramen vid infstningens framkant. P
hger sida var framvagnen intakt. Bda dcken p framaxeln punkterades.
P hger sida uppstod skador p flgen som tyder p att ngot freml
trycktes in och orsakade att luften gick ur. Dcket p vnster sida erhll
skador som tyder p att ett vasst freml trngde in i och punkterade dcket
vid kollisionen.
Luftkudden till fjdringen p vnster framhjul punkterades. Det fanns
mrken som tyder p att ett vasst freml trngde in i kudden, varvid den
punkterades. ven luftkudden p hger sida saknade luft. Inga synliga skador uppstod.
De strsta skadorna p inredningen uppstod p vnster sida mellan Astolpen och D-stolpen. Strax bakom frarplatsen slets golvet bort ca 30 cm
frn (den tidigare) vggen.
Figur 1. Bussen mot Uppsala
(Foto:SHK)
Figur 2. Bussen mot Uppsala
(Foto: SHK)
17
Den frsta stesraden bakom frarplatsen slets loss och hamnade utanfr
bussen. De vriga passagerarstena i bussens frmre del lossnade frn infstningarna i bussens fackverk och krktes. Stena i den femte raden p
vnster sida trycktes in mot mittgngen. Vggen bakom frarplatsen slets
bort.
Innertaket i bussen ovanfr frarplatsen och framdrren skadades. Luckor i taket fll ned och hngde kvar i gngjrnen. P flera platser, srskilt p
vnster sida fram, lossnade hgtalarna och taklamporna ovanfr stena fll
ned.
Frarplatsen trycktes in och ratten klmdes in mot frarstet. Instrumentbrdan lossnade. Luftslangarna till handbromsen slets av. Frarstet
flyttades frn sitt lge. Den luftblg som ger en fjdring i stet punkterades
och frskts ngot. Frargrinden lossnade och hamnade p golvet.
Skador som tillkom under rddnings- och brgningsarbetet
Tre stesrader p vnster sida klipptes bort av rddningspersonalen. De
balkar som stena var fstade i mot sidan p bussen togs bort och stenas
infstning i golvet klipptes av. Fjrde stesraden p hger sida togs ocks
bort av rddningspersonalen. P frarplatsen kapades frarstet och ratten.
Bilbltena p frarplatsen och tv platser i passagerarutrymmet skars av.
Vid brgningen demonterades kardanaxlarna. Parkeringsbromsarna fristlldes med hjlp av fristllningsmekanismen i parkeringsbromscylindrarna.
1.3.2
Bussen mot sthammar

Vid kollisionen flktes ca tre meter av bussens vnstra sida upp frn fronten
till tredje stolpen (C-stolpen), som r en del av den fnsterstolpe som sitter
strax bakom framaxeln. C-stolpen krktes men gick inte av. De balkar/stolpar, A- och B-stolpar, som frbinder taket med chassiet gick av vid
infstningar till tak och vid chassi. Fackverket frvreds och en del av karossen, den plt som var fst p fackverket, slets bort. Detta innebar att inredningen blottlades. Bussens hgra sida var i stort sett intakt frutom ngra
mindre skador. Lngst bak p hger sida fanns repor i lacken och p bakljuset. Reporna har konstaterats vara frn en tidigare skada.
Figur 3. Bussen mot sthammar
(Foto: SHK)
18
Bussens framparti fick skador p frontplten och lyktorna p hger sida

krossades. Den frontplt som skyddar fraren och resenrsutrymmet lngst
fram, krktes framfr frarplatsen. Hger hrnstolpe (A-stolpe) slogs av.
Strax bakom frarplatsen p bussens vnstra sida uppstod skador, som var
ca 40 cm som djupast. P vnster sida slets batterildan bort och hamnade
utanfr bussen. Bda batterierna gick snder och batterisyran rann ut. Elkablarna p vnster sida blottlades. C-stolpen, som r en avgrnsande del
fr bagageutrymmet, krktes.
P vnster sida lossnade vindrutan och sidorutan p frarplatsen samt ytterligare sex rutor krossades. Den ruta som sitter p mitten av bussen fick
inga skador. Den yttre rutan krossades p den ruta som sitter lngst bak.
Samtliga rutor p hger sida och rutan p bakstammen var hela.
De stag som stder bussens framhjulinstllning krktes och de bultar
som hller fast stagen gick av vid hjulinfstning och infstning till ramen.
Bussen erhll ven skador p dcket och flgen p vnster sida. Navet skadades (sprack och blev skevt).
Inredningen erhll i huvudsak skador vid frmre delen p vnster sida.
Bakom frarplatsen slets golvet bort ca 30 cm frn (den tidigare) vggen.
Det passagerarste som satt p det frmre hjulhuset bakom fraren flyttades frn sitt lge och trycktes bakt. Det andra passagerarstet p vnster
sida trycktes t sidan och in mot mittgngen. Vggen mellan fraren och
resenrsutrymmet veks bakt. Innertaket ovanfr frarplatsen och framdrren fll ned och hngde i gngjrnen. En yttre backspegel frn ngon av
bussarna trngde in vid fjrde stesraden p vnster sida.
Frarplatsen trycktes in och ratten var hopklmd med frarstet. Instrumentbrdan lossnade vid olyckan och hamnade troligen p fraren. Luftslangarna till handbromsen gick av, vilket innebr att parkeringsbromsen
ansattes vid kollisionen. Den luftblg som ger fjdring i frarstet punkterades och flyttades ngot. Frargrinden lossnade och hamnade p golvet.
Skador som tillkom under rddningsarbetet
Fr att kontrollera utrymmet under bussen gjordes ett frsk att lyfta den
med en angring i den frmre takluckans infstning. Infstningen och delar
av konstruktionen i taket brts d snder och lossnade. Vid ett nytt lyft av
bussen uppstod skador p takets vnstra sida p tv stllen.
1.4
Rddningsinsatsen
1.4.1
Allmnt
Rddningstjnst
Uppsala brandfrsvar ansvarade inom kommunen bl.a. fr rddningsinsatser vid olyckor enligt 1 kap 2 lagen (2003:778) om skydd mot olyckor,
LSO. I lagen anges sdana insatser som rddningstjnst.
Uppsala brandfrsvar hade inom sin operativa organisation tre brandstationer i Uppsala och sex brandstationer i vriga ttorter. En lnsgemensam
rddningschef i beredskap, RCH, fanns tillgnglig fr prioriteringar och
beslut. Fr olika ledningsniver p skadeplats fanns en insatsledare och en
vakthavande brandingenjr som vardera kunde fullgra rollen som t.ex.
rddningsledare, RL. Den sammanlagda insatsstyrkan som var i beredskap
dygnet runt utgjordes av ca 50 personer.
19
Inom verksamheten fr rddningstjnst fanns bl.a. ett samarbete inom C

ln, RddSam-C. Uppsala, Enkping, Hbo, sthammar och Tierps kommuner hade ett samverkansavtal som bl.a. omfattade:
vergripande stab och ledning med gemensam rddningscentral inkl. ett
stabsbefl som var samlokaliserad med SOS Alarm Sverige AB:s central i
Uppsala.
Rddningsbefl i beredskap och ledningsbuss.
Operativa resurser med basstyrka, frstrkningsresurser och specialutrustning.
Syftet med samverkan var att ge snabb och effektiv hjlp vid olyckor oavsett nr eller var hndelsen intrffade inom det geografiska omrdet.
Sjukvrd
Landstinget i Uppsala svarade i enlighet med Hlso- och sjukvrdslagen,
HSL, (1982:763) fr bl.a. sjukvrdens katastrofmedicinska beredskap och
sjuktransporter inom landstinget.
Ambulanssjukvrden var en av verksamheterna vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. I lnet fanns 6 ambulansstationer med sammanlagt 17 ambulanser i beredskap. S kallad grnsls ambulansdirigering innebar att ven
ambulanser frn andra sjukvrdshuvudmn kunde nyttjas vid strre skadehndelser.
En intensivvrdshelikopter med tv piloter, en specialistlkare och en
specialistsjukskterska fanns stationerad i Uppsala vid Luftstridsskolan, f.d.
F20. Helikoptern med sjukvrdspersonal anvndes, frutom till huvuduppgiften med patienttransporter mellan sjukhus, ven som frsta sjukvrdsgrupp8 ver hela lnet.
Tv katastrofvagnar fanns stationerade hos brandfrsvaret. Utrustningen
kunde bl.a. anvndas vid upprttande av uppsamlingsplats fr skadade vid
en olycksplats.
Enligt planlggning skulle tjnsteman i beredskap, TiB, larmas via SOScentralen. TiB och/eller SOS-centralen skulle sedan larma akutmottagningen vid Akademiska sjukhuset och/eller Lasarettet i Enkping och akutmottagningarna i Tierp och sthammar.
Fr prehospital ledning i skadeomrdet fanns i organisationen medicinskt ansvarig och sjukvrdsledare som rapporterade till regional ledning
vid Akademiska sjukhuset och som samverkade med rddningsledare och
polisinsatschef i skadeomrdet.
Alarmeringsfunktion
SOS Alarm Sverige AB ombesrjde enligt avtal utalarmering av brandfrsvarens rddningsenheter vid brandstationerna i C ln. Larmning utfrdes
enligt i frvg faststllda larmplaner fr olika typer av hndelser, t.ex. trafikolycka.
Enligt avtal med Landstinget ansvarade SOS Alarm Sverige AB fr alarmering och dirigering av ambulanssjukvrdens resurser i C ln.
1.4.2
Alarmering
Larm om olyckan kom in till SOS-centralen i Uppsala den 27 februari 2007
ca kl. 06:46. Den som ringde via 112 uppgav att tv bussar hade krockat p
vg 288 ca 3 km norr Henriksberg. Bussarna hade enligt uppgift kolliderat
nstan front mot front och bda stod efter kollisionen p hjulen i diket vid
8 Sjukvrdspersonal med katastrofmedicinsk utbildning som r utrustade fr arbete inom skadeomrde.
Utgrs vanligen av 1 lkare och 12 sjukskterska/underskterska.
20
sidan av vgen. Lget bedmdes allvarligt av den som larmade. Intervjun

pgick i knappt tre minuter.
Personalen i SOS-centralen och rddningscentralen uppfattade omgende att olyckan var mycket allvarlig. Frn SOS-centralen larmades tillgngliga ambulanser i Uppsala via ett grupplarm ca kl. 06:49 (+3 min9). Sammanlagt larmades 15 ambulanser p.g.a. olyckan. Tre av dessa omdirigerades
senare till andra uppdrag.
Personalen i den ambulans som bedmdes komma frst fram till olycksplatsen antog rollerna fr den prehospitala ledningen i skadeomrdet och
bemannade funktionerna som sjukvrdsledare och medicinskt ansvarig.
Sjukvrdsledaren begrde att SOS-centralen skulle kontakta TiB och att tv
sjukvrdsgrupper skulle larmas frn Akademiska sjukhuset samt kontrollerade om intensivvrdshelikoptern hade larmats.
Fyrislunds brandstation, inkl. insatsledare och vakthavande brandingenjr, larmades ca kl. 06:49 (+3 min) som frsta brandstation i Uppsala. Samtidigt skickades ett fax om olyckan till polisens ledningskommunikationscentral, LKC.
Cirka kl. 06:51 (+5 min) larmades brandstationen i Alunda i sthammars
kommun. Brandstationen tillhr Rddningstjnsten Norduppland. Minuten
senare larmades den tredje brandstationen frn Storvreta i Uppsala kommun. Sjukvrdsgrupper begrdes frn Akademiska sjukhuset ca kl. 06:59
(+13 min). Brandfrsvarets specialutrustning fr bl.a. tunga lyft rekvirerades ca kl. 07:02. Utrustningen var ny och inte officiellt tagen i bruk, men
utbildning i tung rddning hade genomfrts. Ngon minut senare kontaktades personer inom Posom10.
Frn SOS-centralen larmades intensivvrdshelikopter Cesar 993 i Uppsala ca kl. 07:03 (+17 min). Vid den tiden hade sjukvrdsledaren frgat efter
den. Det saknas uppgifter frn SOS-centralen, varfr helikoptern inte larmades tidigare d den normalt larmas inom 5 min. Helikoptern startade
mot olycksplatsen ca kl. 07:23 (+37 min).
Verksamhetschefen vid ambulansen i Uppsala stationerades p larmcentralen fr att drifrn medverka i ledningsarbetet fr denna hndelse samt
fr att prioritera andra ambulansuppdrag. Enligt den frdelningsnyckel
som anvndes vid stor olycka larmades ven ambulanshelikoptern Adam
998 frn Stockholm ca kl. 07:32 (+46 min).
Brandstationen i Bjrklinge larmades ca kl. 07:23 (+37 min) fr att ta
med katastrofvagn till olycksplatsen som bl.a. innehll brar, filtar och tlt
fr uppsamlingsplats. Enligt Landstingets larmkriterier ska katastrofvagnen
larmas direkt bl.a. nr det kan vara tio eller fler skadade.
1.4.3
Frsta tgrder i skadeomrdet

Omedelbart efter att olyckan hade intrffat kom ett brandbefl i eget privatfordon till olycksplatsen. Han var p vg till arbetet i brandfrsvarets rddningscentral i Uppsala. Efter inventering av skadelget i bussen som varit
p vg mot sthammar lmnade han information till SOS-centralen.
En person hade ptrffats mycket allvarligt skadad p golvet i bussen och
en person satt kvar utan att vara fastklmd men med befarad benfraktur. En
av de vriga passagerarna satt bredvid fr att hjlpa till. I vrigt hade passagerare och chauffr lmnat bussen genom ordinarie drrar.
Ytterligare ett brandbefl stannade vid olycksplatsen. Han var p vg till
arbetet som insatsledare vid brandstationen i Uppsala. Efter verenskommelse med brandbeflet som kommit frst till platsen begav han sig fram
9 Tid efter frsta samtal som kom in via ndnumret 112.
10 Kommunernas stdgrupper fr psykosocialt omhndertagande.
21
till bussen som varit p vg mot Uppsala. Han sammantrffade d med en

ambulanssjukvrdare och en intensivvrdslkare, vilka bda ocks varit p
vg till sina respektive arbeten. De kunde lmna information om skadelget
i den bussen.
I dokumentation frn SOS-centralen och rddningscentralen finns information frn ca kl. 06:56 (+10 min) om 45 svrt skadade i en buss samt
ett flertal dda och flera skadade i den andra bussen. Cirka 40 personer
bedms sammanlagt vara inblandade.
1.4.4
Rddningsarbetet p olycksplatsen
Rddningstjnst
Frsta enhet frn Alunda brandstation var framme p olycksplatsen ca
kl. 07:0511 (+19 min). Efter kort kontroll vid bussen mot sthammar fortsatte brandmnnen fram till bussen mot Uppsala, dr det allvarligaste skadelget fanns. Rapport lmnades till SOS-centralen och rddningscentralen
ca tv minuter senare med uppgifter om personskadorna som inventerats av
brand- och sjukvrdspersonal som var p vg till sina respektive arbeten.
Det rapporterades om fem omkomna och fem svrt skadade samt ett flertal
lindrigt skadade personer. En av de omkomna personerna ptrffades omedelbart utanfr den buss som varit p vg mot Uppsala.
Insatsledaren som kom frn Uppsala anlnde till olycksplatsen ca
kl. 07:08 (+22 min). Han fungerade som RL under strre delen av rddningsinsatsen. En av kollegorna som anlnt i privatfordon fungerade som
stabsperson under insatsen. Det uppstod inget vrigt behov av en frmre
operativ stab p olycksplatsen. Den skadeavhjlpande insatsen inriktades
p livrddningsinsats dr brand- och sjukvrdspersonal samverkade i arbetet.
Frsta rddningsenhet frn Uppsala var framme p olycksplatsen ca
kl. 07:14 (+28 min). De fick uppgiften att tillsammans med ambulanspersonal ta hand om personerna i bussen mot sthammar. Insatsstyrkan frn
Alunda brandstation och ambulanspersonal var d redan insatt i arbetet
med personerna som fanns i bussen mot Uppsala. Nr styrkan frn Storvreta brandstation kom till olycksplatsen ca kl. 07:17 (+31 min) fick de uppgiften att ta loss den fastklmda fraren i bussen mot Uppsala.
Olycksplatsen organiserades med tv sektorer, en fr vardera bussen. En
brytpunkt placerades i ett angrnsande vgskl. Polisen sprrade av vgen i
bda riktningar och dirigerade om trafiken. En buss som vid tillfllet fanns
direkt tillgnglig i nrheten av olycksplatsen rekvirerades fr transport av
de lindrigt skadade.
Det var relativt ltt att direkt frn vgen ta sig in i bussen mot Uppsala, d
den vnstra frmre sidan hade slitits bort i samband med kollisionen. Det
gick inte att gra ngon direkt prioritering av personskadorna fr att avgra
i vilken turordning de skadade skulle tas ut ur bussen. Rddningspersonalen fick istllet frst skapa sig arbetsutrymme genom att klippa och rja ut
sten och annat som hindrade fr att de skadade successivt skulle kunna tas
om hand. Den sista verlevande personen togs ut frn bussen mot Uppsala
ca kl. 08:00 (+1 tim och 14 min).
11 Uppskattad ankomsttid.
22
Figur 4. Bussen som varit p vg mot Uppsala och i bakgrunden

bussen mot sthammar
(Foto: Uppsala brandfrsvar)
Nr samtliga skadade och omkomna hade tagits om hand beslutade RL

att kontroll skulle utfras om det fanns ngon person under bussarna.
Uppdraget att lyfta respektive buss gavs till det brgningsfretag som begrts till olycksplatsen med tv s.k. tungbrgare. Bussarna som lyftes med
brgningsbilarnas vajrar skrades inte p annat stt. Det saknades skring
av fordonen med ett oberoende system av typ stttor eller srskild pallning.
Vid lyft av bussen mot sthammar skadades taket till bussen bde vid en av
takluckorna och vid tv stllen p vnster sida. Ingen person ptrffades
under bussarna.
Rddningstjnstinsatsen avslutades efter ungefr 4,5 timmar ca kl. 11:13.
Prehospital vrd
Den frsta ambulansen lmnade sin vindruterapport12 frn skadeplatsen ca
kl. 07:10 (+24 min).
Enligt sjukvrdsledaren uppstod inte ngra svrigheter i samband med
prioritering av de skadade p skadeplatsen samtidigt som sjukvrdsresurserna bedmdes som tillrckliga. Det uppstod inte heller ngot behov av en
uppsamlingsplats fr drabbade med allvarligare skador, vilka direkt togs om
hand av respektive ambulansbesttning. Uppsamlingsplats fr lindrigt skadade valdes tidigt till Stavby frsamlingsgrd. En uppsamlingsplats fr omkomna placerades p parkeringsplatsen nra bussen mot Uppsala.
Efter inventering av de skadade samlades de lindrigt skadade i den rekvirerade bussen, som avgick ca kl. 07:30 (+44 min). Medicinsk personal fljde
med i bussen till Stavby frsamlingsgrd. P uppsamlingsplatsen genomfrde sjukvrdsgrupperna frn Akademiska sjukhuset prioritering av patienterna efter deras vrdbehov infr den fortsatta transporten till sjukhus.
Sammantaget transporterades tre patienter med helikopter, tv patienter
till Sdersjukhuset och en patient till Akademiska sjukhuset. Tolv patienter
med lindriga skador transporterades med ambulanser till Sjukhuset i Enkping, vilket var det nst nrmaste sjukhuset. vriga patienter togs omhand
p Akademiska sjukhuset efter att ha transporterats dit med ambulans eller
buss.
12 Rapport som lmnas vid framkomst till en olycksplats innan personalen lmnat fordonet.
23
P regional sjukvrdsniv kallade TiB ihop den regionala katastrofledningen och man upprttade ocks en lokal katastrofledning p Akademiska
sjukhuset.
Ljudet frn en helikopter som inte deltog i rddningsinsatsen upplevdes
av sjukvrdspersonal som strande under arbetet i skadeomrdet.
Helikoptermedverkan
Intensivvrdshelikoptern Cesar 993 landade efter sju minuters flygning vid
olycksplatsen ca kl. 07:30 (+44 min). Lkaren i helikoptern fick information
om skadelget av sjukvrdsledaren. Av informationen framgick bl.a. att det
vid tillfllet fanns tre skadade med allvarligare skador samt sex omkomna
personer.
En patient togs med i Cesar 993 och flgs till Akademiska sjukhuset, dr
helikoptern landade ca kl. 07:45 (+59 min). Helikoptern tervnde sedan
till olycksplatsen dr den landade ca kl. 08:07 (+ 1 tim 21 min). Samtidigt
landade ocks ambulanshelikoptern Adam 998. Cesar 993 hade ingen information om att Adam 998 larmats och att den deltog i samma insats. Den
informationen hade enligt tjnstgrande pilot varit vrdefull ur skerhetssynpunkt med tanke p vdersituationen som vid tillfllet medfrde dliga
siktfrhllanden.
Adam 998 landade p vgstrckan mellan de tv bussar som kolliderat
och Cesar 993 landade strax bakom p infarten till en mindre skogsbilvg,
se figur 5. Det frekom ingen kontakt mellan insatspersonal p marken och
ngon av helikoptrarna i samband med landningen p olycksplatsen. Dr
fanns svl civila personer som rddnings- och sjukvrdspersonal samt
ven lsa delar frn de bda bussarna. Delarna hade spridits ver bl.a. just
det omrde som anvndes till landningsplats. Personal frn brandstationen
Fyrislund har uppgett att de frskt f kontakt med en helikopter utan att
lyckas via skadeplatskanal 67 och skning med selektiv signal.
Figur 5. De bda helikoptrarna p olycksplatsen och bussen mot

sthammar i bakgrunden
(Foto: Uppsala brandfrsvar)
Helikopter Adam 998 flg drefter till uppsamlingsplatsen vid Stavby och
hmtade tv skadade som frdes till Sdersjukhuset i Stockholm dr helikoptern landade ca kl. 09:05 (+ 2 tim 19 min). Helikoptern frn Uppsala
24
flg ven den till Stavby men lmnade uppsamlingsplatsen utan patient ca
kl. 08:57 (+ 2 tim 11 min).
Rutiner ur skerhetssynpunkt fr helikoptermedverkan
Lufttransport AB (numera Scandinavian Medicopter AB), som enligt avtal
svarade fr helikopterverksamheten, hade rutiner fr s.k. primr- och sekundruppdrag vilka hade uppdaterats den 27 december 2006, dvs. innan
olyckan intrffade. Rutinerna innehll uppgifter ur skerhetssynpunkt och
hur samband kunde upprttas via radio och telefon. De hade i princip funnits sedan r 2004. I rutinerna fanns bl.a. angivet radiokanal 58 fr samverkan med rddningstjnsten Uppsala. Fr tnkbara behov av kontakter
redovisades olika radiokanaler. Det fanns ven flera telefonnummer angivna. Enligt uppgift var det ocks olika rutiner som gllde fr en insats i
Stockholms ln och i Uppsala ln. Vad gller landningsplats anges generellt
sett att ett avstnd p ca 50100 m frn olycksplatsen br vljas.
Vid intervjuer med personalen p de brandstationer som aktivt deltog i
aktuell rddningsinsats framkom att Lufttransports rutiner inte var vl
knda. Samtidigt bedmdes att det fanns ett stort behov av gemensamma
rutiner ur skerhetssynpunkt.
Efter bussolyckan har personal frn Lufttransport informerat om verksamheten p aktuella brandstationer med srskilt iordningsstllt presentationsmaterial och inplastade snabbmallar.
Aktuelltblad nr 3 1999, utgivet av Statens rddningsverk, innehller information om helikopter i kommunal rddningstjnst. Informationen r
inriktad p anvndning av helikopter vid skogsbrandsslckning.
1.5
Personskador
1.5.1
Bussen mot Uppsala

Ombordvarande
Av de ombordvarande p bussen var 17 kvinnor och 11 mn. Tio i ldersgruppen 5059 r var kvinnor. Fem personer omkom; alla var kvinnor.
Tabell 1. lders- och knsfrdelning hos de drabbade i bussen mot Uppsala
lder (r)
60
Kvinnor
Mn
Totalt
5059
10
13
4049
3039
2029
18
Totalt
17
11
28
25
Medicinskt skadepanorama
Skadebilden karaktriserades av massiva skador fr dem som trffats av
intrngande fordon, icke lindriga (MAIS2)13 skador hos dem i randzonen
till den intrngande bussen i den frmre delen av bussen, medan drygt hlften (57 %) av de 28 kande drog sig lindriga (MAIS 1) skador. Fem omkom
i denna buss. Flera av dem hade multipla ddliga skador.
Tabell 2. Skadornas svrighetsgrad hos mn respektive kvinnor
alla 28 kande i bussen mot Uppsala
Allvarlighet
Mn
Totalt
MAIS = 1
16
MAIS = 2
MAIS = 3
MAIS = 4
MAIS = 5-6
Totalt
Kvinnor
17
11
28
Placering i bussen och redovisning av skador

Under intervjuerna kartlades passagerarnas placering i bussen, eftersom
placeringen har betydelse fr skadeuppkomsten. Samtliga intervjuade kunde med skerhet uppge p vilken sida i bussen de satt och om platsen var
nrmast sidorutan eller ut mot gngen. I en del fall fanns initialt en viss
oskerhet rrande p vilken rad man satt, men genom att sammanfoga allas
uppgifter kvarstr oskerhet om placeringen endast i ett par fall. De omkomna har kunnat placeras med hjlp av medpassagerarnas och rddningstjnstens uppgifter.
I figur 6 nedan visas en schematisk bild av bussens sten, de ombordvarandes placering, angiven bltesanvndning, skadornas svrighetsgrad och
skadebilden. Vidare visas vilka blten som passagerare har uppgett inte
fungerade. Passagerares rrelse i bussen vid kollisionen indikeras med
streckade pilar. De omkomnas skador anges separat nedan.
Skadebild hos de omkomna i bussen mot Uppsala
De omkomna hade drabbats av fljande ddliga skador:
Multipla inre ddliga skador.

Multipla inre ddande skador.
Skall- och halsryggskador.
Skall- och brstkorgsskador.
Skallskador.
De fem omkomna hade ett stort antal skador, varav de flesta drabbade
brstkorgen (34 % av alla skador) och huvudet (21 %). ven de nedre och
vre extremiteterna drabbades av ett flertal allvarliga skador.
13 SHK anvnder AIS (Abbreviated Injury Scale 2005) som anger varje individuell skadas allvarlighetsgrad. Maximum AIS (MAIS) betecknar den skada hos individen som har hgst AIS-vrde. Exempel p
skador i AIS-klassifikationen:
AIS = 1 Lindrig skada (exempelvis smsr, stukning, finger- eller nsfraktur).
AIS = 2 Moderat skada (exempelvis hjrnskakning med medvetslshet < 1 timme, okomplicerad
fraktur).
AIS = 3 Allvarlig skada (exempelvis hjrnskakning med medvetslshet 1-6 timmar, lrbensfraktur,
amputation av fot).
AIS = 4 Svr skada (exempelvis bldning i hjrnan, svra inre bldningar).
AIS = 5 Kritisk skada (exempelvis skada p kroppspulsdern).
AIS = 6 Maximal skada (nstan alltid ddlig).
26
Figur 6. En schematisk bild av de ombordvarandes placering i bussen mot

Uppsala, deras skador och skadornas svrighetsgrad (n=28)
27
I figur 7 nedan redovisas skadefrdelningen med avseende p position14,

dr P1 anger platsen lngst ut mot fnstret p vnster sida och P4 r nrmast fnstret p hger sida. P positionerna p vnster sida, P1 och P2,
hade en majoritet av personerna moderata eller allvarligare (MAIS 2)
skador. Det r ven p dessa positioner som de fem omkomna satt. P positionerna P3 och P4 har en klar majoritet av alla personer lindriga skador.
10 Antal
8
6
4
2
0
MAIS=1
MAIS=2
MAIS=3
MAIS=5-6
P1
P2
P3
P4
Position
Figur 7. Antalet skadade frdelade med avseende p skadegrad
och uppgiven position i bussen mot Uppsala (n=28).
Skadegrad och bltesanvndning buss mot Uppsala

De skadade har sjlva ftt ange om de anvnde blte eller inte. Man har inte
i samtliga fall kunnat verifiera bltesanvndningen mot belastningsmrken
p bltena, eftersom krafterna fr mnga inte var s stora att sdana mrken uppstod.
Hftblte, som fanns p de flesta platser i bussen, hll kvar den kande i
stolen, utom i de fall dr bltet spolade ut. Det skyddade emellertid inte mot
islag d verkroppen kastades fram eller t sidan i samband med kollisionen. Av de 23 verlevande i bussen mot Uppsala, har 13 (57 %) uppgett att
de anvnde blte. I ett fall var uppgiften osker, men kinematiken och skadebilden indikerade att blte inte hade anvnts. Av de fem omkomna anvnde tminstone tre personer blte. Uppgifter om detta har hmtats frn
medpassagerare och rddningstjnst. Antalet bltade och obltade i relation
till skadornas allvarlighetsgrad redovisas i figur 8. De fem omkomna hade
alla kritiska eller maximala (MAIS 5+6) skador.
Totalt sju (30 %) av de verlevande drabbades av moderata eller allvarliga (MAIS 2+3) skador. Fyra av dessa sju anvnde inte blte, medan andelen
bara var 6 av 16 i gruppen med lindriga skador.
Antal
12
10
8
6
4
2
0
Obltad
Bltad
Oknt
MAIS=1
MAIS=2
MAIS=3
MAIS=5-6
Skadegrad
Figur 8. Antalet bltade och obltade personer i bussen mot Uppsala

frdelade p olika skadegrad. I tv fall (bda omkomna)
var bltesanvndningen oknd (n=28)
14 Position 1 (P1) r positionen mot fnstret, vid bussens vnstra sida, bakom frarplatsen medan posi-
tion 2 (P2) r ut mot mittgngen bakom frarplatsen. Position mittenste r det mittersta stet p stesraden lngst bak dr fem sten finns. Position 3 (P3) r positionen ut mot mittgngen p den sida dr de
bda utgngarna finns. Position 4 (P4) r positionen nrmast fnstret vid bussens hgra sida, dr utgngarna finns.
28
Skadebild i relation till uppgiven bltesanvndning hos de verlevande i

bussen mot Uppsala
I figur 9 nedan redovisas skadetyp och skadelokalisation hos bltade respektive obltade. Tretton av de 23 verlevande hade anvnt blte och tio
hade inte anvnt blte. De 23 verlevande hade tillsammans 137 olika skador dvs. sex skador per person. En person kan ha flera skador p samma
kroppsregion om skademekanismen r olika t.ex. srskador frn glas och
kontusioner frn islag. De kroppsdelar som hade flest skador var huvud
(42 %) och nedre extremiteter (23 %). Elva av de 23 (48 %) verlevande
hade stukat nacken, sannolikt orsakat av att de slog ansiktet i stet framfr,
varvid nacken bjdes bakt. Andelen var ungefr densamma hos dem som
inte hade anvnt bilblte (5; 50 %) som hos dem som hade anvnt det (6; 46
%). Tre hade hjrnskakning och nio hade tandskador, vilket ocks torde
hnga ihop med denna skademekanism.
OBLTADE (n= 10)
62 skador
BLTADE (n= 13)

75 skador
Huvud
Sr/skrapsr
Kontusion
Tandskada
Hjrnskakning
Fraktur
gonskada
35 (47%)
17 (47)
8 (22)
6 (19)
2 (6)
1 (3)
1 (3)
42 %
Hals/halsrygg
Halsrygg:
Stukning
Sr/skrapsr
7 (9%)
8%
Huvud
Sr/skrapsr
Kontusion
Tandskada
Hjrnskakning
gonskada
9%
Hals/halsrygg
Halsrygg:
Stukning
Kontusion
6 (86)
1 (14)
Brstkorg-/rygg
Kontusion
Brstrygg:
Stukning
Kontusion
5 (7%)
3 (60)
Buk/lndrygg
Lndrygg:
Stukning
1 (1%)
1 (100)
vre
extremiteter
Kontusion
Fraktur
Luxation
Stukning
Sr/skrapsr
13 (17%)
5 (38)
4 (31)
2 (15)
1 (8)
1 (8)
Nedre
extremiteter
Kontusion
Sr/skrapsr
Fraktur
14 (18%)
10 (71)
3 (21)
1 (7)
4%
1 (20)
1 (20)
14 %
23 %
23 (37%)
13 (56)
5 (22)
3 (13)
1 (4)
1 (4)
6 (10 %)
5 (83)
1 (17)
Brstkorg-/rygg
Revbensfraktur
Brstrygg:
Stukning
Fraktur
5 (8%)
2 (40)
Buk/lndrygg
Mjltskada
Lndrygg:
Stukning
Kontusion
Sr/skrapsr
4 (6 %)
1 (25)
2 (40)
1 (20)
1 (25)
1 (25)
1 (25)
vre
extremiteter
Kontusion
Sr/skrapsr
Stukning
6 (10%)
3 (50)
2 (33)
1 (17)
Nedre
extremiteter
Kontusion
Fraktur
Strckning
Sr/skrapsr
18 (29 %)
11 (61)
4 (22)
2 (11)
1 (6)
Figur 9. Skadebild i relation till uppgiven bltesanvndning fr samtliga 23

verlevande personer i bussen mot Uppsala. En person kan ha fler n en
skada och flera p samma kroppsregion, dr skademekanismerna r
olika t.ex. srskador frn glas och kontusioner samt skrapsr frn islag.
Skademekanismer
Alla fem som omkom avled p skadeplatsen och satt p vnster sida i den
frmre delen av bussen. Nr bussarna kolliderade slets den vnstra sidan
upp vid de frmre stesplatserna bakom frarplatsen (P1). Detta medfrde
att stesraden nrmast bakom frarplatsen, dr en av de omkomna satt,
slets loss och kastades ut. En annan av de omkomna kastades ver till stes-
29
raden p hger sida och hamnade p golvet mellan stena. Ett ste med en
av de omkomna slets loss och flyttades ver mot hger sida. Fraren var den
ende ombordvarande som blev fastklmd. Han klmdes mot den intryckta
instrumentpanelen och ratten. Tre av passagerarna som satt p hger sida i
den frmre delen av bussen har uppgett att de fick en annan person p sig.
En person har uppgett att panelen ovanfr lossnade och hngde lst. Mnga
av de verlevande (74 %) slog ansiktet i stesryggen framfr. Den passagerare som satt p P4 vid utgngsdrren i mitten av bussen, slog i den halvvgg som fanns framfr. De fem (22 %) verlevande som kastades ur sina
sten slog oftast i stesryggen framfr och i golvet. En verlevande obltad
passagerare frn en plats p P2 lngt fram mellan de omkomna kastades
ver mot en annan passagerare p hger sida. Totalt uppgav 15 (65 %) av de
23 intervjuade att de skadat sig p glassplitter, som i de flesta fall orsakade
ytliga skrsr.
Uppgivna problem med bltena
I bussen mot Uppsala har sex passagerare uppgett att bilbltet inte fungerade. P tv platser (P4) i den frmre delen av bussen gick det inte att dra ut
bltena. En av de tv passagerarna p dessa platser kastades ur sitt ste vid
kollisionen. P P2 i den frmre delen av bussen uppgav en passagerare att
bilbltet hade kt ned mellan stena och inte gick att f tag i. Denna obltade passagerare kastades ocks ur sitt ste och ned p golvet.
P tre platser, P1 och P2 i den frmre delen av bussen och P4 i den bakre
delen av bussen vid utgngsdrren, spolade bltet ut (dvs. det lste inte och
hll fast passageraren i stolen) varfr passagerarna kte framt vid kollisionen och slog i framfrvarande ryggstd eller annan struktur.
Hypotermi
Att man fryser behver inte innebra att man har snkt kroppstemperatur.
Huttring r dock ett frsvar frn kroppen fr att hja kroppstemperaturen.
Nr man huttrar ligger kroppstemperaturen ofta under 36,50 C och man
huttrar maximalt vid 350 C fr att sedan sluta huttra vid 330 C. Vid en sdan
temperatursnkning drabbas mnga kroppsfunktioner, men i detta sammanhang r den kade bldningsbengenhet som uppkommer vid sjunkande temperatur speciellt allvarlig. En skadad kan i den aktuella situationen
snabbt frlora vrme till omgivningen och sjunka i temperatur. Drfr r
omhndertagandet ur denna synpunkt intressant. Lufttemperaturen var kl.
06:30 ca -30 C och vindstyrkan var ca 5 m/sek, vilket motsvarar -80 C i torr
stillastende luft.
Drygt 80 % av de drabbade uppgav att de hade alla ytterklder p sig vid
kollisionen. De vriga hade lttat mer eller mindre p kldseln. Under intervjuerna fick de drabbade ange om de upplevt sig vara nedkylda och om
de upplevt huttring p skadeplatsen eller under frden in till sjukhuset. En
skattning gjordes enligt Cold Discomfort Scale (CDS) som gr frn
0=fryser/huttrar ingenting till 10=fryser huttrar maximalt. Nitton (83 %)
uppgav att de frs (varav tio frs mer n 5 p CDS). tta uppgav att de huttrade p skadeplatsen (varav fem angav mer n 5 p CDS). Nitton personer
(dock inte alla frysande) erhll en filt. Under transport till sjukhus uppgav
sju personer att de fortfarande frs och fem att de huttrade. Under transporten erhll tio personer en filt.
Evakuering och transport till sjukhus
Nr den bakre drren hade tagits upp utifrn, tog sig 19 passagerare sjlva
ut den vgen, medan fyra verlevande behvde bras eller hjlpas ut. Tv
fick smrtstillande och lades p br i bussen. En fick inte smrtstillande
trots upprepade lften, utan bars ut i ngon form av kldlyft till en br utanfr bussen, vilket orsakade betydande smrtor. Under transporten p br i
30
besvrlig terrng upplevde en drabbad obehag p grund av knslan att glida

av bren.
Frn skadeomrdet frdes en skadad i helikopter, tv i ambulans och en i
en ldre ambulans ombyggd fr persontransport direkt till Akademiska
sjukhuset i Uppsala. vriga transporterades i en buss med sjukvrdspersonal som bedmde deras skador under transporten till uppsamlingsplatsen i
Stavby. Den sista verlevande personen avtransporterades frn skadeomrdet strax efter kl. 08:00.
Efter mer ingende underskning och prioritering p uppsamlingsplatsen
skedde transport enligt frdelningsnyckel till Akademiska sjukhuset i Uppsala (tolv i buss och tv i ambulans), till Sdersjukhuset i Stockholm (en i
helikopter) och till Enkping (fyra i ambulans). I tabell 3 anges efter vilken
tid de skadade ankom till respektive sjukhus.
Tabell 3.
Tid till sjukhus med olika transportmedel buss mot Uppsala 23

verlevande. I nedre raden anges antal lindrigt skadade (MAIS=1) /
respektive antal icke-lindrigt skadade (MAIS 2)
Transportstt
Helikopter till
Uppsala
Tid
Antal
personer
1.5.2
Helikopter till
Stockholm
Ambulans
till Uppsala
Ambulans ombyggd fr persontransport till

Uppsala
Ambulans
till
Enkping
Buss
till
Uppsala
73 min
138 min
84-150 min
89 min
244-264
214
0/1
0/1
1/3
0/1
4/0
11/1
Bussen mot sthammar

Ombordvarande
Av de 34 ombordvarande var 11 kvinnor och 23 mn. I ldersgruppen 20
29 r var tolv mn. En person omkom.
Tabell 4. lders- och knsfrdelning hos de drabbade i bussen mot sthammar
lder (r)
Mn
Totalt
5059
4049
3039
11
60
Kvinnor
2029
12
17
Totalt
11
23
34
Medicinskt skadepanorama
En person som trffades av det intrngande fordonet avled av massiva skador (MAIS 6)15. I randzonen till det intrngande fordonet satt sammanlagt
tre personer som fick moderata eller allvarliga skador. Alla andra hade lindriga skador (MAIS 1).
15 Se fotnot 12.
31
Tabell 5. Skadornas svrighetsgrad hos mn respektive kvinnor alla 34 kande

i bussen mot sthammar
Skadegrad
Kvinnor
Mn
Totalt
MAIS = 1
22
30
MAIS = 2
MAIS = 3
MAIS = 4
MAIS = 56
Totalt
11
23
34
Placering i bussen och redovisning av skador

I figur 10 nedan redovisas skadefrdelningen med avseende p position16
P1P4. P1 r nrmast fnstret p vnster sida och P4 nrmast fnstret p
hger sida. Tre personer p positionen P1 framtill hade icke lindriga skador (MAIS 2), varav en var den omkomne.
12
Antal
10
MAIS=1
MAIS=2
MAIS=3
MAIS=5-6
2
0
P
4
P
3
M
P
2
itt
pl
at
s
ba
k
P
1
Position
Figur 10. Antal skadade med olika skadegrad frdelade p olika position
P1 P4 i bussen mot sthammar (n=34)
I figur 11 nedan visas en schematisk bild av bussens sten, de ombordvarandes placering, angiven bltesanvndning, skadornas svrighetsgrad och
skadebilden. Vidare visas vilka blten som passagerare uppgett inte fungerade. Passagerares frflyttning inne i bussen vid kollisionen indikeras med
streckade pilar vid vissa sten. Den omkomne personen drabbades av omfattande inre skador i framfrallt brstkorgen, men hade ocks allvarliga
skador mot nedre extremiteterna.
16 Se fotnot 13.
32
Figur 11.
En schematisk bild av de ombordvarandes placering i bussen mot

sthammar, deras skador och skadornas svrighetsgrad (n=34)
33
Skadegrad och bltesanvndning buss mot sthammar

Av de 33 verlevande i bussen mot sthammar, uppgav 24 (73 %) att de
anvnde blte. Alla obltade hade lindriga skador. Bltesanvndning hos
den omkomne (MAIS 6) r oknd.
25
20
15
10
5
0
Antal
Obltad
Bltad
Oknt
MAIS=1
MAIS=2
MAIS=3
MAIS=6
Skadegrad
Figur 12. Antalet bltade och obltade personer i bussen mot

sthammar frdelade p olika skadegrad (n=34)
Skadebild i relation till uppgiven bltesanvndning hos de verlevande i

bussen mot sthammar
I figur 13 nedan redovisas skadetyp och skadelokalisation hos bltade respektive obltade.
Bltade (n=24)
112 skador
Huvud
Sr/skrapsr
Kontusioner
Hjrnskakning
gonskada
Tandskada
53 (47%)
35 (66)
12 (22)
2 (4)
2 (4)
2 (4)
Hals/halsrygg
Sr/skrapsr
Halsrygg:
Stukning
16 (14%)
1 (6)
Obltade (n=9)
34 skador
Huvud
Sr/skrapsr
Tandskada
Kontusioner
47 %
16 %
6%
15 (94)
Brstkorg-/rygg
Kontusion
Brstrygg:
Stukning
5 (4%)
1 (20)
4 (80)
Buk/lndrygg
Sr/skrapsr
Kontusion
2 (2%)
1 (50)
1 (50)
1%
16 %
vre
Extremiteter
Sr/skrapsr
Kontusion
17 (15%)
12 (71)
5 (29)
Nedre
Extremiteter
Kontusion
Sr/skrapsr
Fraktur
19 (17%)
9 (47)
6 (32)
4 (21)
14 %
15 (44%)
13 (86)
1 (7)
1 (7)
Hals/halsrygg
Kontusion
Strckning
Halsrygg:
7 (21%)
1 (14)
1 (14)
Stukning
5 (71)
Brstkorg-/rygg
Sr/skrapsr
Kontusion
Brstrygg:
Stukning
3 (9 %)
1 (33)
1 (33)
1 (33)
vre
Extremiteter
Sr/skrapsr
Kontusion
7 (21%)
4 (57)
3 (43)
Nedre
Extremiteter
Kontusion
2 (6%)
2 (100)
Figur 13. Skadebild i relation till uppgiven bltesanvndning fr samtliga 33

verlevande personer i bussen mot sthammar. En person kan ha fler
n en skada och flera skador p samma kroppsregion, dr skademekanismerna r olika t.ex. srskador frn glas och kontusioner samt
skrapsr frn islag.
34
De 33 verlevande hade tillsammans 146 olika skador dvs. drygt fyra skador
per person. Huvud och halsrygg hade flest skador (47 respektive 16 %). Av
de 33 verlevande stukade 20 (60 %) nacken, sannolikt p.g.a. att de slog
ansiktet i stet framfr, varvid nacken bjdes bakt. Andelen var ungefr
densamma hos obltade som bltade med hftblte.
Skademekanismer
Den omkomne avled p skadeplatsen och satt vid fnstret p vnster sida
(P1), dr bussen slets upp vid kollisionen. Han kastades ur stet och hamnade p golvet i gngen mellan stesraderna. ven i denna buss klmdes
fraren fast mellan ratt/instrumentpanel och frarste.
Mekanismer som orsakade skador bland de verlevande passagerarna var
fr 2/3 islag i stesryggen framfr, eller i skyddsbgen eller vggen vid
frmre respektive bakre utgngsdrren. Totalt uppgav 25 (76 %) av de ombordvarande att de skadat sig p glassplitter. I samtliga fall uppkom ytliga
skrsr.
Problem med blten och sten
Ett trepunktsblte p P4 i den bakre delen av bussen uppgavs ha hngt lst
ver brst och midja och inte strckts nr det togs p. En passagerare p P1
i den frmre delen av bussen har uppgett att bltet spolade ut vid kollisionen.
I den bakre delen av bussen p P4 var en sittdyna ls och kte fram under
det framfrvarande stet, (p denna plats satt ingen). En passagerare har
uppgett att det bakomvarande stet (med passagerare i) trycktes fram ganska kraftigt mot honom vid kollisionen, ven detta p P4 i den bakre delen av
bussen.
Hypotermi bland skadade
Tv tredjedelar av de drabbade uppgav att de hade alla ytterklder p vid
kollisionen. De vriga hade lttat mer eller mindre p kldseln. Tjugofyra
(80 %) uppgav att de frs p skadeplatsen och 15 (50 %) att de huttrade. P
skadeplatsen erhll endast fyra av 30 (10 %) en filt. Under transport till
sjukhus uppgav 13 (43 %) att de fortfarande frs och fem (17 %) att de huttrade. Under transporten erhll 12 (40 %) en filt, varav en fick en blodig filt.
Evakuering och transport till sjukhus
Nr den bakre drren tagits upp inifrn av ngra passagerare, tog sig 28 av
passagerarna ut sjlva, medan fem av de verlevande behvde hjlp fr att
komma ut. En fick smrtstillande, lades p br i bussen av sjukvrdspersonal och togs ut via fnstret. Fyra fick hjlp ut av medpassagerare.
Tid till sjukhus fr drabbade med skador av olika svrighetsgrad framgr
av tabell 6.
35
Tabell 6. Tid till sjukhus med olika transportmedel buss motsthammar 33

verlevande. I nedre raden anges antal lindrigt skadade (MAIS=1) / respektive antal icke-lindrigt skadade (MAIS 2)
Transportstt
Helikopter
till Uppsala
Helikopter
till Stockholm
Ambulans till
Uppsala
Ambulans ombyggd fr persontransport till

Uppsala
Ambulans
till
Enkping
Buss
tillUppsala
Tid
138 min
96-148
min
89 min
163-267
min
214
Antal
personer
0/1
1/3*
2/0
8/0
18/0
* De icke-lindrigt skadade (MAIS2) p sjukhus inom 98 minuter
1.6
Vgdata/utformning
Lnsvg 288 i Uppsala ln r 64 km lng och gr genom tv kommuner,
Uppsala och sthammar. Vgen gr i huvudsak i sydvstlig till nordostlig
riktning. Den var vid tidpunkten fr olyckan ca 8 m bred och hade tv krflt om vardera ca 3,5 m plus vgren om 0,5 m. Stdremsan var 0,2 m. Vgen var belagd med asfalt och hade mlade mitt- och kantlinjer. Den var
utrustad med kantstolpar.
Vghllare var vid olyckstillfllet Vgverket Region Mlardalen. Driftoch underhllsentreprenr var SKANSKA.
Vgen trafikerades av regional busstrafik genom Upplands Lokaltrafik
(UL) mellan Uppsala och sthammar/regrund. Den var en av de vgar i
Uppsala ln som rekommenderas fr transport av farligt gods. Busstrafiken
var tt och busslinjerna hade hg passagerarbelggning.
Sedan 1999 har enligt Vgverket fyra olyckor intrffat p den aktuella
rakstrckan; tv viltolyckor, en singelolycka och en mtesolycka.
Enligt uppgifter frn Vgverket var r 2005 rsmedeldygnstrafiken p vgen ca 4590 fordon/dygn (+/ 8 %), varav 410 tunga fordon/dygn (+/
12 %). Vid en punkt strax sder om Alunda var medelhastigheten fr personbilar 92 km/h och fr lastbilar utan slp 89 km/h och med slp till 84
km/h. Hgsta tilltna hastighet p vgen var 90 km/h. Bussar ingr i kategorin lastbilar utan slp.
Ngra specifika mtningar av bussars hastighet p vgstrckan hade, vad
SHK knner till, inte genomfrts fre olyckan. Efter olyckan gjordes mtningar vecka 3840 r 2007 av Nationalfreningen fr Trafikskerhetens
Frmjande (NTF) p uppdrag av UL17. P lnsvg 288 hll bussarna genomgende fr hga hastigheter i frhllande till rdande hastighetsbegrnsningar. Cirka 20 % av bussarna krde mellan 2-6 km/h fr fort och
5 % mer n 6 km/h fr fort p vgstrckor med hgsta tilltna hastighet
90 km/h. P vgstrckor med 70 km/h som hastighetsbegrnsning var det
60 procent som krde 26 km/h fr fort och 40 procent som krde mer n
6 km/h fr fort. Medelhastighetsvertrdelsen fr linje 811 var 11,1 km/h18.
Vgen byggdes enligt tidigare gllande normer. 90 km/h hade varit hgsta hastighetsgrns p strckor av vgen sedan 1960-talet.
17 Hastighetsmtning av bussar inom Upplands Lokaltrafik, NTF, Uppsala ln.

18 Medelhastighetsvertrdelse = medelvrdet av hastighetsvertrdelse bland de bussar som krt ver
den skyltade hastigheten.
36
Olycksplatsen ligger p strckan mellan Hov och Gimo. Vgverket gjorde

2005 en frstudie av denna vgstrcka med frslag till tgrder fr att frbttra frutsttningarna fr regional utveckling genom kad framkomlighet
och frbttrad trafikskerhet19. Ett antal faktorer bedms i frstudien ha en
negativ inverkan p trafikskerheten:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Mnga utfarter.
Mnga korsningar med lg standard.
Smal vgsektion och sidoomrden med varierande standard.
Bristfllig standard i plan och profil.
F lmpliga omkrningsstrckor.
F skra passagemjligheter fr oskyddade trafikanter.
Mnga busshllplatser.
Viltstngsel i begrnsad omfattning.
Den sammanlagda effekten av alla dessa faktorer bedms medfra att vgen har lg trafikskerhetsniv. Frstudien freslr att vg 288 mellan Hov
och Gimo byggs om till en mtesfri landsvg i huvudsak i befintlig strckning. Det betyder att vgen breddas med ett krflt och att ett mittrcke
anlggs fr att separera de olika krriktningarna. Krflten fresls bli omvxlande 2+1, dvs. antalet krflt i motgende riktningar varieras med jmna mellanrum.
I juni 2001 presenterades en vgutredning, som studerade frutsttningarna att bygga ut vgstrckan mellan Jlla och Hov till en mtesfri landsvg
(2+1 vg med erforderliga skerhetszoner) och 90 km/h som hgsta hastighet.
Enligt gllande Lnstransportplan ska vg 288 byggas om till en mtesfri
vg mellan Jlla och Hov med byggstart 2008, arbetsplanen r faststlld
men verklagad, och mellan Hov och Alunda med byggstart 20132015.
1.6.2
Olycksplatsen
Vid olycksplatsen gick vgen i en lng rakstrcka p ca 730 m med goda
siktfrhllanden. Vgen p olycksplatsen hade ringa sprbildning, inga
sttningar eller deformationer. Vgens bombering (lutning frn mitten ut
till vgkanten) var 2 % p olycksplatsen.
Sidoomrdet hade en slnt med normal lutning 1:3. P den stra sidan
var dikesdjupet/bankhjden strax ver 1 m, medan det p den vstra sidan
var ca 2,1 m dr bussen mot sthammar krde av. Bakslntens lutning var
p bda sidor 1:2. Slnten var sntckt.
Utmed rakstrckan vxte p bda sidor bitvis ganska grov skog sex till sju
meter frn vgkanten. P den sida dr bussarna krde av fanns en sten p
ca tv ton. Den lg ca 0,7 m djupt ned i marken och ungefr fem meter frn
vgkanten. Lite lngre fram p samma sida fanns en vgtrumma med en
djup trumgrop.
Nedan, figur 14, finns en versiktsritning av olycksplatsen. Efter kollisionen krde bussen mot Uppsala (mot U i figuren) av vgen, trffade en kraftig gran och slog drefter i stenen, som frflyttades ca tre meter framt.
Bussen mot sthammar (mot i figuren) krde av p samma sida av vgen
och slog i mindre trd och buskar, innan den stannade. Avstndet mellan
bussarna efter kollisionen var ca 130 m. Bda stannade p hjulen.
19 Frstudie vg 288 Hov Gimo, samrdshandling 2005-09-30.
37
Figur 14. Olycksplatsen. Inmtning av Vgverket. Heltalen visar avstnd i meter. Decimaltalen anger hjd ver havet i meter.
38
Som framgr av figur 14 fanns spr i snn i innerslnten efter respektive

buss. Det fanns ven spr i asfaltbelggningen dr bussen mot Uppsala
hade krt av. P den vita mittmarkeringen fanns gummispr p tv stllen.
Det har inte varit mjligt att med skerhet faststlla frn vilka dck eller
vilken buss som gummispren kommit.
1.6.3
Parkeringsplats med lastbil

Det fanns parkeringsplatser bde p vgens vnstra och hgra sida. Parkeringsplatsen var markerad med en P-skylt. Det fanns inte ngon skylt som
angav hur lnge man fick st p parkeringsplatsen. P parkeringsplatsen vid
krfltet mot sthammar stod en vit, tckt lastbil med slp parkerad. Lastbilen flyttades i samband med att rddningsinsatsen pbrjades.
Avstndet till parkeringsplatsens infartsstrcka frn rakstrckans brjan
uppskattas till 350 m. Parkeringsplatsen var enligt uppgifter frn Vgverket
mellan 33 och 34 m lng samt hade en infartsstrcka p 12 m och en utfartsstrcka p 18 m. Dess fulla bredd var 2,8 m rknat frn vgkanten till
asfaltkanten med en o,2 m bred stdremsa (grus) och 3 % lutning frn vgen. Avstndet frn kanten p parkeringsplatsen till den mlade kantlinjen
var 0,4 m.
Vid SHK:s mtning den 27 februari 2007 var det plogat utanfr parkeringsplatsens asfaltkant.
Enligt lastbilsfraren stod lastbilen med slp inne p parkeringsplatsen.
Lastbilsfraren berttade att han satt i passagerarstet och sov. Lastbilen
hade sttt dr sedan kl. 06:14. Dess belysning var slckt. Av dem som SHK
intervjuat och som lagt mrke till lastbilen har en person uppgett att hans
intryck var att lastbilen inte var helt inkrd i sjlva parkeringsfickan. vriga
har uppgett att lastbilen var inkrd eller att de inte noterat ngot anmrkningsvrt i hur lastbilen var uppstlld.
SHK har underskt den fordonskombination som anvndes den aktuella
dagen (se figur 15).
Figur 15. Den lastbil med slp som stod p parkeringsplatsen (Foto:SHK)
Fordonet bestod av en lastbil med slp, som hopkopplade var 24 m lngt.

Lastbilen var med lsflak ca 10 m lng. Slpet var ca 12,60 m lngt. Till det
kommer dragstngen mellan lastbil och slp. Hjden p fordonet var 4,4 m.
39
Skp inklusive ram var 2,6 m brett, medan hytten var 2,30 m bred med
backspeglar, som stack ut 0,35 m frn sidan.
Bakljusen p slpet hade inbyggda reflexer. P varje sida fanns tv trekantiga reflexer, som markerar att det r ett slpfordon. Bak p slpvagnen
fanns den obligatoriska skylt som markerar att det r en tung slpvagn.
Skylten r rektangelformad med gul botten och rd ram. Den var monterad
p underkrningsskyddet i slpvagnens nedkant. ven lastbilen (slpvagnens dragfordon) hade rektangelformade skyltar med gul botten och rda
snedmarkeringar fr att markera att det r en tung lastbil. Skyltarna var
placerade bak p lsflakets skp och p lastbilens ram (underkrningsskyddet).
En bild som togs flera timmar efter olyckan, visar parkeringsplatsen dr
lastbilen var uppstlld (figur 16). P bilden str personbilar p parkeringsplatsen. P vgens andra sida syns bussen mot Uppsala och den sten som
bussen krde p. Av bilden framgr i ngon mn att det fanns snvallar vid
parkeringsplatsen och vgkanten.
Nrmaste korsning var med en skogsbilvg, som lg drygt 50 m frn parkeringsplatsen (utfartsstrckans slut).
Figur 16. Olycksplatsen. Nrmast kameran syns bussen mot Uppsala

och lngst bort p samma sida syns bussen mot sthammar
(Foto SHK)
1.6.4
Vder och vglag

Det var gryning och ltt snfall vid olyckstillfllet. Detaljerade vderdata fr
olycksplatsen saknas, men viss uppfattning om vg- och vderfrhllandena
kan fs ur avlsningarna frn Vgverkets mtstationer. Felmarginalerna
kan emellertid vara ganska stora enligt Vgverket. Mellan kl. 06:30 och
07:00 den 27 februari 2007 finns fljande uppgifter frn mtstation 306 vid
Alunda ca 1,6 km frn olycksplatsen:
Temperatur luft 2,6oC.

Temperatur vgyta 2,6oC.
Snfall 0,2 mm under den senaste halvtimmen.
Vind 3,9 m/sek (medel), 5,2 m/sek (max), ostlig riktning.
40
Enligt mtningarna vid denna station hade det snat 5,8 mm kvllen innan vid ttatiden. Sedan var det uppehll fram till kl. 03:30, d det ter brjade sna. Mtvrdena varierade frn 0,2 till 1,7 mm p sennatten, totalt ca
5 mm till kl. 07:00.
Det fanns sn p vgkanten, utanfr krspren, dr ingen trafik rullat,
och modd p vgbanan.
1.6.5
Halkbekmpning
Enligt uppgifter frn den personal som hade hand om vghllningen p den
aktuella strckan, Uppsala Alunda, saltades vgen i frebyggande syfte
under natten. Saltbilen krde frn Uppsala mot Alunda. Saltning genomfrdes p olycksplatsen ca kl. 03:00 p natten.
Senare plogades krfltet frn Alunda mot Uppsala. Fraren av den kombinerade salt- och plogbilen har uppgett att han passerade olycksplatsen ca
20 minuter fre olyckan. Saltning gjordes d samtidigt med plogning. Fraren av salt- och plogbilen bedmde att det var mera sn nrmare Uppsala
n Alunda. Uppgifterna om hur mycket sn det var p vgen vid plogning
har varierat frn 1 till 2 cm, med mera sn in mot Uppsala n vid Alunda.
Krfltet frn Uppsala mot Alunda var inte plogat vid olyckstillfllet.
Friktionsmtning utfrdes inte fre olyckan eller p sjlva olycksplatsen
efter olyckan. Ngon speciell halka har emellertid inte kunnat pvisas enligt
uppgifter frn Vgverket. Efter olyckan utfrdes mtningar p vgar runt
olycksplatsen. Vgarna var d saltade sedan ngra timmar. Friktionen mttes till 0,35 i sdergende krbana p lnsvg 288 och efter att plogbilen
krt strckan.
Vghllningen var upphandlad enligt det centrala regelverket Vinter
200320. Vg 288 tillhr standardklass 3, dvs. vg med rsdygnstrafik 20008000 fordon. P vgar i denna klass stlls inte ngra krav p friktion frrn
fyra timmar efter det att snn slutat falla. Krflten ska d vara fria frn sn
och is vid vgytetemperaturer varmare n -6o C. Mittstrng, kantstrng och
strngar mellan hjulspr tillts dock. tgrdstiden fr vgren och sidoanlggning r tta timmar. Den aktuella dagen slutade det att sna ungefr kl.
12 p dagen.
Under snfall, som rdde vid olyckstillfllet, gller startkriterium 1 cm ls
sn och tgrdstid fyra timmar. Med det menas att krflten ska plogas senast fyra timmar efter att sndjupet ntt upp till 1 cm.
I den nrmast hgre klassen, klass 2, finns inte nedanstende komplettering av klass 3:
Nr vgytetemperaturen r varmare n -6 grader C fr en snstrng
frekomma i vgmitt, mellan hjulspren och p krfltskanterna. Mittstrngen fr vara hgst 1 meter bred och ska vara jmn, ha ett friktionstal hgre n 0,25 samt ha hgst 1 cm ls sn. Strngen mellan
hjulspren och p krfltskanterna ska vara jmn, ha ett friktionstal
hgre n 0,25 samt ha hgst 1 cm ls sn.
tgrdstiden fr klass 2 vid nederbrd samt under tgrdstid efter nederbrd r 3 timmar (krflt) och 6 timmar (vgren och sidoanlggning).
20 ATB Vinter 2003 Allmn teknisk beskrivning, VV Publ 2002:148.
41
1.7
Aktuella bestmmelser fr busstrafik
1.7.1
Vissa krav fr yrkesmssig trafik

Det finns flera lagar och frordningar som reglerar busstrafiken. Frutsttningen fr att f bedriva yrkestrafik regleras i Yrkestrafiklagen (1998:490,
YTL) och Yrkestrafikfrordningen (1998:779, YTF). Fr att f utva yrkesmssig trafik krvs att fretaget har ett trafiktillstnd, 2 kap. YTF.
Trafiktillstnd beslutas av Lnsstyrelsen i det ln dr fretaget r registrerat. Fr att f trafiktillstnd krvs att man uppfyller kraven i 2 kap. 3
YTL. Trafiktillstnd fr ges endast till den som med hnsyn till yrkeskunnande, ekonomiska frhllanden, laglydnad och bengenhet att fullgra
sina skyldigheter mot det allmnna samt andra omstndigheter av betydelse
bedms vara lmplig att driva verksamheten. Fretaget ska ha en eller flera
personer som r trafikansvariga och som i sin tur ska ha srskilt ansvar fr
att verksamheten utvas i enlighet med gllande regler och god branschsed
samt p ett trafikskert stt, 2 kap. 34 . I 6 kap. 2 YTL finns ocks ett
bestllaransvar dr det framgr att bestllaren kan bli medskyldig om trafiktillstnd saknas.
Fr att f anvnda fordon i yrkesmssig persontrafik krvs enligt fordonsfrordningen (2002:925) att fordonet har genomgtt godknd lmplighetsbesiktning. Varje yrkesmssigt fordon som anvnds i personbefordran ska,
fr att styrka godknd lmplighetsbesiktning, medfra ett lmplighetsbevis.
Fordons beskaffenhet och utrustning reglerades i fordonslagen (2002:574)
och fordonsfrordningen (2002:925). Innan ett fordon fr anvndas i yrkesmssig trafik ska tillstndshavaren enligt 5 kap. 1 YTF lmna en skriftlig anmlan om fordonet till prvningsmyndigheten, Lnsstyrelsen. Fordon
som anvnds i yrkesmssig bestllningstrafik ska ha ett giltigt yrkestrafikmrke som visar att tillstnd enligt 6 kap. 4 har meddelats fr trafik.
En registrerad buss ska kontrollbesiktigas rligen med en frsta gng ett
r efter det att bussen frsta gngen tagits i bruk.
Arbetsmiljlagen (AML) reglerar bl.a. arbetsgivarens ansvar ven med
beaktande av trafikskerheten. Arbetsmiljverkets freskrifter (AFS) 2001:1
avseende systematiskt arbetsmiljarbete anger hur lagen ska tillmpas, vilket innebr att arbetsgivaren ska underska, genomfra och flja upp verksamheten p ett sdant stt att ohlsa och olycksfall i arbetet frebyggs och
en tillfredsstllande arbetsmilj uppns.
1.7.2
Behrighetskrav fr frare
De frare som kr i yrkesmssig trafik ska ha de behrighetsbevis som
krvs. Fr att f kra buss krvs enligt 2 kap. 5 krkortslagen
(1998:488,KKL) minst B och D-behrighet p krkort. Det finns ocks enligt 3 kap. 1 en nedre ldersgrns p 21 r fr att f inneha D-behrighet.
De medicinska kraven regleras i Vgverkets freskrifter (VVFS 1996:200
ndrad genom VVFS 1998:89) om medicinska krav fr innehav av krkort,
traktorkort och taxifrarlegitimation. Srskilda regler gller fr frare som
upprtthller D och DE-behrighet samt taxifrarlegitimation, vilka benmns grupp III (frare) i frordningen. De srskilda medicinska kraven
fr att upprtthlla D- och DE-behrighet avser bland annat, syn, hrselnedsttning, balansrubbning, sjukdom eller nedsttning i rrelseorganens
funktion, i vissa fall hjrt- och krlsjukdomar, sjukdomar i nervsystemet,
epilepsi och annan medvetandestrning, nedsatt njurfunktion, vakenhetsstrningar m.m.
Nr det gller yrkeskompetens freskrivs i Frordningen EEG 3820/85
om harmonisering av viss social lagstiftning om vgtransporter, artikel 5.2
och 5.4:
42
2. Frare som anlitas fr persontransporter skall ha fyllt 21 r.

Frare vid sdana persontransporter dr krningen strcker sig utanfr
en radie av 50 km frn den ort dr fordonet normalt r stationerat, skall
ven uppfylla ett av fljande villkor:
a) Att i minst ett r ha arbetat med godstransporter som frare av fordon
med en hgsta tilltna vikt verstigande 3,5 ton.
b) Att i minst ett r ha arbetat som frare av fordon i persontrafik inom en
radie av 50 km frn den ort dr fordonet normalt r stationerat eller som
frare i andra typer av persontransporter, vilka inte regleras av denna
frordning, frutsatt att en behrig myndighet bedmer att fraren genom detta arbete har ftt tillrcklig erfarenhet.
c) Att inneha ett i en medlemsstat godknt bevis p yrkeskompetens som
styrker fullgjord utbildning fr frare av fordon avsedda fr persontransporter p vg, i enlighet med gemenskapsreglerna om lgsta utbildningsniv fr frare vid vgtransporter.
---4. Frare vid persontransporter behver inte uppfylla villkoren i punkt 2
andra stycket ac, om de har utvat detta arbete i minst ett r fre den 1
oktober 1970.
Yrkeskompetensbeviset kan antingen vara utfrdat och registrerat av
Vgverket eller vara utfrdat av arbetsgivaren under frutsttning att ngot
av de krav som fanns i frordningen EEG 3820/85 uppfylls. Arbetsgivaren
kommer frn och med att de nya bestmmelserna trder i kraft 2008 inte
att kunna utfrda yrkeskompetensbeviset.
Frordningen EEG 3820/85 reglerar ven krtider, raster och viloperioder.Yrkesfrares arbetstider regleras enligt 2002/15/EG och 2003/88/EG.
Nya regler fr kroch vilotider infrdes den 11 april 2007. Nya regler fr
kompetenskrav p yrkesfrare infrs under 2008.
1.7.3
Frdskrivare och hastighetsbegrnsande anordningar m.m.

Frordning EEG 3821/85, reglerar frdskrivare vid vgtransporter. Frordningen styr hur frdskrivare ska konstrueras, anvndas, kontrolleras, besiktigas samt hur frdskrivardiagram ska ifyllas, frvaras och kontrolleras.
Hastighetsbegrnsande anordningar regleras i 14 kap 2 Vgverkets freskrifter (VVFS 2004:104). Dr framgr att buss med en totalvikt ver 3500
kg ska vara frsedd med en anordning som begrnsar den hgsta hastighet
med vilken fordonet kan framfras. En sdan hastighetsregulator ska fr
buss vara instlld p sdant stt att bussen inte kan framfras med hgre
hastighet n 100 km/h.
1.7.4
Bilblte
Genom olika EG-direktiv regleras ocks frgor rrande bussar och transporter. Fr bussar dr bilblten eftermonteras gller srskilda krav. Sten och
infstningar ska vara typgodknda enligt direktiv EEG 408/74. Bilbltet ska
vara typgodknt enligt direktiv EEG 541/77 och bltets frankring ska uppfylla kraven i direktiv EEG 115/76. Bilbltets energiupptagningsfrmga r
reglerat i direktiv EEG 60/74.
Frn och med den 1 januari 2004 gller bilblteskrav fr alla nytillverkade bussar. Kravet omfattar samtliga bussar, utom de som gr i stadstrafik.
Fr bussar ver 3,5 ton gller att de ska ha minst hftblten samt trepunkts-
43
blten p utsatta, icke skyddade platser. Frn den 1 januari 2007 gller enligt 4 kap. 10a trafikfrordningen (2006:1208) att passagerare i en buss
ska informeras om skyldigheten att anvnda bilblte p det stt som Vgverket freskriver. I 2 freskrift om anvndning av bilblten och av srskilda skyddsanordningar fr barn (VVFS 2006:135) framgr att passagerare i en buss ska informeras om skyldigheten att anvnda bilblte i fordonet
p ett eller flera av fljande stt:
1. Av fraren.
2. Av ombordpersonal, ledsagare eller den som utsetts till ledare fr en
grupp.
3. Genom audiovisuella hjlpmedel i fordonet eller system fr hllplatsinformation.
4. Genom en skylt med vit symbol mot bl bakgrund, placerad vid varje
sittplats s att den r vl synlig.
Fr passagerare gller enligt 4 kap. 10a trafikfrordningen (2006:1208)
att Alla som r ldre n tre r och som frdas i en buss som r utrustad
med bilblten skall anvnda en plats som r frsedd med bilblte, om en
sdan r tillgnglig, och anvnda bltet. Vid lokala transporter i tttbebyggda omrden fr dock passagerare anvnda en annan plats n en plats som r
frsedd med bilblte. Fraren ska se till att passagerare som r under femton r anvnder bilblte eller annan srskild skyddsanordning.
Om en buss r registrerad fr stende, fr den framfras med stende
passagerare. Bussar av klass 1 och 2 (bussar fr stadstrafik eller regional
trafik) r normalt registrerade fr stende.
1.7.5
Kaross
Europaparlamentets och rdets direktiv 2001/85/EG (EG:s bussdirektiv)
omfattar srskilda bestmmelser om fordon som anvnds fr personbefordran. De reglerar bland annat dimensioner, stabilitet och hllfasthet i karosseristommen och vilka provningsmetoder som ska anvndas. En kaross som
godknts enligt provningsdirektivet ECE R-66 anses verensstmma med
direktivets allmnna specifikationer.
En buss som tagits i bruk den 13 februari 2004 eller senare ska, enligt
Vgverkets freskrifter 2003:22 om bilar och slpvagnar som dras av bilar,
uppfylla kraven i bussdirektivet.
Innan bussdirektivet trdde i kraft i Sverige fanns svenska bestmmelser
om kollisionsskydd. Enligt dessa skulle det finnas en 2,5 mm stlplt av en
viss kvalitet, eller likvrdig, i fronten p bussen, mellan golv och fnsterlinje. En 1,25 mm plt av motsvarande kvalitet skulle ven finnas p vnstersidan mellan golv och fnsterlinje.
Enligt uppgifter frn tillverkaren infrdes p busstyp 9700 ett frstrkt
kollisionsskydd i bussens front baserat p bestmmelser fr lastbilar i ECE
Regulation 29.
1.8
Frare
Bda bussarna framfrdes av frare som hade provanstllningar vid KRTrafik och var stationerade vid depn i sthammar.
1.8.1
Behrighet
Fraren av bussen mot Uppsala, var vid tidpunkten fr olyckan 42 r och
hade innehaft krkort sedan maj 1989. Den fullstndiga behrigheten p
44
krkortet var A, BE, C, DE21. Ngra registrerade uppgifter om innehav av

yrkeskompetensbevis har SHK inte funnit, vilket innebr att fraren kan
sakna formell behrighet att genomfra persontransporter utanfr en radie
av 50 km frn den ort dr fordonet normalt r stationerat. Enligt uppgifter
frn depchefen i sthammar uppfyllde dock fraren ett av de krav som
fanns i frordningen EEG 3820/85, att i minst ett r ha arbetat med godstransporter som frare med en hgsta tilltna vikt som verstiger 3,5 ton.
Fraren av bussen mot sthammar, var vid tidpunkten fr olyckan 21 r
och hade innehaft krkort sedan november 2003 och s kallat busskort, Dbehrighet, sedan den 9 mars 2006. Den fullstndiga behrigheten fr fraren var B, D. Yrkeskompetensbeviset r registrerat den 28 april 2006 enligt
uppgifter p Vgverket om innehav av yrkeskompetensbevis enligt frordningen EEG 3820/85.
1.8.2
Erfarenhet och utbildning

Fraren av bussen mot Uppsala hade arbetat i fretaget sedan slutet av november 2006. Han hade arbetat heltid (provanstllning), viket innebar att
han krt buss kontinuerligt varje vecka. Enligt uppgift hade han vid ngot
tillflle d han krt boggibuss krt bort en sttfngare. I vrigt hade han
inte varit med om eller orsakat ngra olyckor eller knda olyckstillbud under tiden fr anstllningen. Fretagsledningen har uppgett att de har fullt
frtroende fr fraren och att han har sktt sina krningar p ett tillfredsstllande stt. Fraren hade erfarenhet av att kra flera olika busstyper t.ex.
ledbussar och som i det aktuella fallet treaxlade boggibussar med styrning
p lpaxel. Han har sjlv uppgett att han trivs som bussfrare och knner
sig vl komfortabel med den aktuella busstypen.
Fraren hade genomfrt sin grundutbildning, krkortsutbildning p krskolan i sthammar med uppkrning p Vgverket. Fortbildningen hade
besttt av utbildning i linjestrckningar, biljettmaskiner o. dyl. Fraren
hade enligt egna uppgifter ocks ftt en introduktionsutbildning nr han
brjade sin anstllning p KR Trafik. Den innehll bland annat manvreringsvningar med olika busstyper och krvningar med handledare. Vid
vissa tillfllen i brjan av anstllningen frekom ocks att andra frare/handledare kte med.
Fraren av bussen mot sthammar hade arbetat i fretaget sedan oktober 2006. Hon hade arbetat heltid (provanstllning), vilket innebar att hon
krt buss kontinuerligt varje vecka. Enligt uppgifter frn fretaget hade hon
inte varit med om eller orsakat ngra olyckor eller knda olyckstillbud under tiden fr anstllningen. Fretaget har uppgett att de har fullt frtroende
fr fraren och att hon har sktt sina krningar tillfredsstllande. Fraren
hade erfarenhet av att kra flera olika busstyper t.ex. ledbussar och som i
det aktuella fallet treaxlade boggibussar med styrning p lpaxel. Hon har
sjlv uppgett att hon trivs som bussfrare och knner sig vl komfortabel
med den aktuella busstypen.
Fraren hade genomfrt sin grundutbildning till bussfrare p Busslinks
skola i Hornsberg, Stockholm. Utbildningen omfattade en teoridel p 58
timmar varav 24 timmar var busskortsteori och krlektioner. I det aktuella
fallet 30 x 45 minuter (22,5 tim), vilket kan anses som normalt enligt uppgifter frn utbildningsanordnaren. Fraren hade enbart ftt goda vitsord
betrffande utbildningen. Uppkrningen hade genomfrts p Vgverket.
Ngon fortbildning frutom linjestrckningar, biljettmaskiner och praktiska
detaljer som omgrdar de aktuella uppdragen hade hon enligt egen uppgift
inte ftt.
21 Bokstverna anger behrighet att kra motorfordon och drtill kopplade slpfordon enligt fljande: A
Motorcykel, B Personbil och ltt lastbil, C Tung lastbil, D Buss, E Slpfordon oavsett antal och vikt.
45
Hon uppgav att hon under sin grundutbildning inte hade trnat halkkrning22. I utbildningen hade man inte specifikt tagit upp sidkrafter vid omkrning eller passage av stora fordon, men berrt bussars knslighet fr
pverkan av kraftiga vindar.
1.8.3
Medicinsk information
Inget har framkommit som tyder p att frarnas psykiska eller fysiska kondition varit nedsatt fre eller under krningen.
Blodprover har inte visat p ngon alkohol i blodet hos frarna.
1.8.4
Arbetsfrhllanden
Intervjuer
De tv frarna har uppgett att de inte hade brttom. Fraren av bussen mot
sthammar tyckte sig minnas att bussen lg bra till i tidtabellen och hon
upplevde inte att det var ngra problem. P frgan om vad som kan gras
fr att frbttra skerheten, framfrde andra frare som har intervjuats p
depn att tidtabellerna behver utformas s att frarna slipper knna press.
Vidare framfrdes att krtid och upplevd press varierar med vilken tur som
krs beroende p exempelvis tid p dygnet, antal passagerare och anslutande transporter. Det faktum att det str en anslutande buss och vntar lngre
fram upplevs som ett stressmoment. ven om en frare inte ska lta sig
pverkas, s hnder det likvl. Likas, menade man, kan det finnas en pverkan av mer eller mindre uppenbara tecken frn passagerare om vikten av
att inte bli frsenad. Det var inte knt av alla frare som intervjuades att
skerheten skulle prioriteras fre tidtabellen enligt det avtal som UL upprttat med KR Trafik, ven om de ansg att de gjorde en sdan prioritering.
De frare som var involverade i olyckan berttade att de trivdes med arbetet och arbetskamraterna. De berttade att de inte hade haft tillflle att
delta i ngon frartrff fr att diskutera arbetsmilj- och skerhetsfrgor.
Enligt de intervjuade fanns inte ngra regelbundna frartrffar, utan chefen
kallade till mte vid behov.
I intervjuerna framkom att ngon analys av sikt, vder och vglag inte
hade gjorts p morgonen eller tidigare med frarna. Ngra frhllningsorder hade inte getts. Ngon uppfljning hade inte heller gjorts av frarnas
erfarenhet av krning i vintervglag.
Frarnas tjnstgring fre olyckan
SHK har ftt tillgng till frarnas tjnstgringsschema och de tider som
frarna arbetat respektive varit lediga under februari mnad. Enligt fretagets principer fljde alla frare samma schema.
Bda frarna har uppgett att de hade arbetat enligt sitt schema under februari och att de inte hade haft ngon vertid.
De tv bussfrarna var lediga under helgen fre olyckan, som intrffade
p en tisdag. Fraren av bussen mot Uppsala arbetade p mndagen frn kl.
04:35 till kl. 16:30. P tisdagen den 27 februari brjade fraren arbetet kl.
05:35. Fraren hade svrt att komma ihg tider fr insomnande och uppvaknande. Han berttade att han brukar g upp en timme fre krstart. Det
innebr kl. 03:35 den 26 februari och kl. 04:35 den 27 februari. Kvllen fre
olyckan gick han till sngs fre kl. 23. Fraren kunde inte erinra sig tider fr
smn/vakenhet under helgledigheten. Han uppgav att han varken r morgon- eller kvllsmnniska.
22 Anledningen till att ny kursplan fr halkutbildningen infrdes 1999 i Sverige var forskningsresultat
frn bl.a. Norge som visade en negativ effekt, dvs. fler olyckor p halt vglag efter genomgngen halkutbildning av det slag som anvndes i Sverige (Thomas F. & Vadeby A. Sammanstllning av 34 skerhetstgrder. VTI rapport 577, 2007).
46
Fraren av bussen mot sthammar arbetade p mndagen frn kl. 05:10

till kl. 12:50. P tisdagen den 27 februari brjade fraren arbetet kl. 04:35.
Hon kom inte ihg nr hon somnade eller gick till sngs p sndagskvllen,
men erinrade sig att hon steg upp kl. 03:40. Kvllen fre olyckan gick hon
till sngs kl. 21:30 och steg upp kl. 03:10. Under helgledigheten gick hon
natten mellan lrdag och sndag till sngs kl. 01:00 och vaknade kl. 08:30
p sndag morgon. Fraren uppgav att hon r kvllsmnniska.
Ingen av frarna har uppgett att de hade ngra smnstrningar eller problem med smnen. Bda hade knt sig pigga under morgonpasset. Ngra
passagerare i bussen mot sthammar har uppgett att de under resan frn
Uppsala fick intryck av att fraren var trtt eller inte s alert.
En analys av frarnas arbetstider under februari 2007 finns i avsnitt
1.14.4.
1.9
Bestllaren,uppdragsgivaren
Upplands Lokaltrafik (UL) var vid tidpunkten fr olyckan trafikhuvudman
fr kollektivtrafiken i Uppsala ln och uppdragsgivare fr de aktuella transporterna. Bolaget gdes gemensamt av landstinget och kommunerna i Upplands ln. UL upphandlade all regionaltrafik. Avtalen var i regel p fem r
med mjlighet till fem rs frlngning. Inom den regionala busstrafiken
hade, enligt uppgifter frn UL, tv mindre olyckor frekommit under de
senaste tre ren frutom olyckan vid Rasbo. I det ena fallet fick en buss vja
fr en personbil och i det andra krde en buss i diket p grund av halka.
Inga personskador rapporterades.
I det aktuella avtalet som var upprttat mellan parterna regleras bland
annat de krav som ligger till grund fr utfrarnas/entreprenrernas trafikskerhetsarbete. Betrffande trafikskerheten anges i avtalen att kravet r
att lagarna ska hllas. Av avtalen och upphandlingsunderlagen framgr ocks att:
1. Bussarna ska uppfylla de krav som anges i SLTF:s skrift Buss 2000
fr regionbuss klass II.
2. Bussar som huvudsakligen kr skolskjutsar ska p vissa utsatta platser vara frsedda med godknt blte.
3. Genomsnittsldern fr bussarna fr inte verstiga sju r.
4. Man ska prioritera skerheten framfr tidtabellen.
5. Under avtalstiden ska alla frare genomg utbildning och bli certifierade.
6. Srskilda utbildningar ska genomfras fr att strka frarnas allmnna kompetens i skerhetsfrgor.
7. All personal hos entreprenren ska knna till entreprenrens och
UL:s krishanteringsplan.
8. Entreprenren ansvarar fr att berrda frare har giltigt krkort och
god krvana fr ifrgavarande fordon.
SLTF:s skrift Buss 2000 reglerar i huvudsak tekniska frgor rrande utrustning fr skerhet, tillgnglighet och komfort. Dokumentet uppgraderas
rligen och enligt UL gller ven uppgraderingarna det uppdrag som
genomfrs av KR Trafik.
Den uppfljning som UL genomfrde gentemot KR Trafik omfattade bussarnas beskaffenhet och utrustning. Mten mellan UL och ledningen p KR
Trafik frekom endast sporadiskt. Var tredje mnad genomfrdes mten
med depcheferna. P mtena behandlades fretrdesvis kvalitetsbrister
och synpunkter frn resenrer. NTF i Uppland genomfrde hastighetsmtningar som UL tog del av.
47
1.10
Fretagets organisation och ledning
1.10.1 Bussfretagets organisation och ledning

KR Trafik r ett bussfretag med huvudkontor i sarnastersund. Vid
tidpunkten fr olyckan hade fretaget verksamhet i flera ln och orter fretrdesvis i Mellansverige och delar av norra Sverige. Utver huvudkontoret
bestod fretaget av ett antal deper i Uppland, Hlsingland, Dalarna, Vsternorrland och Jmtland. KR Trafik var ett av de strre bussfretagen i
Sverige och hade cirka 500 anstllda samt cirka 300 bussar. Fretaget hade
bedrivit kollektivtrafik sedan 1991. Uppdragsgivare var i huvudsak de olika
trafikhuvudmnnen, lnstrafiken i respektive ln. Fretaget hade enligt
uppgifter frn Lnsstyrelsen i Jmtland tillstnd att bedriva persontrafik.
Trafiktillstndet r utfrdat den 28 februari 1991. Trafikansvarig p fretaget var VD. Han gde sjlv och via ett bolag 75 procent av aktierna. Resterande 25 procent gdes av Orusttrafiken AB. Fretagets organisation bestod
frutom av administrationen, som r ansluten till huvudkontoret, av tv
distriktschefer, norr och syd samt ett antal depchefer. I varje ln fanns en
eller flera deper. Den verksamhet som genomfrdes med Upplands lokaltrafik som uppdragsgivare hade tre deper, Enkping, Uppsala och sthammar. I sthammar var cirka 40 frare anstllda (hel- och deltid) och
det fanns cirka 20 bussar.
Enligt VD fanns en uttalad ambition i fretaget att referensgrupper eller
s kallade sjlvstyrande grupper skulle finnas p varje dep. Med referensgrupp avsgs en av frarna utsedd grupp, som skulle handha vissa frgor
och beslut. Vid tidpunkten fr olyckan fanns ingen referensgrupp vid den
aktuella depn i sthammar. Besluten i fretaget var i vrigt centraliserade
och flertalet frgor gick genom VD.
Inom KR Trafik fanns enligt uppgifter frn VD ett bonusprogram. Programmet var kopplat till respektive dep och baserat p det ekonomiska
utfallet. Det var bara frarna som fick ta del av bonusprogrammet. Vidare
nmndes att ingen ersttning utgick frn bestllaren, UL, till fretaget vid
instllda turer p grund av exempelvis otjnlig vderlek eller dligt vglag.
1.10.2 Bussfretagets skerhetsarbete
Skerhetsstyrning
Ansvaret fr trafikskerheten inom fretaget var enligt uppgift frn VD delegerat. P varje dep fanns en trafikansvarig som ocks hade ett trafikskerhetsansvar. Ytterst ansvarig i trafikskerhetsfrgor var VD.
Enligt vad SHK tagit del av fanns vid tidpunkten fr olyckan inte ngot
dokumenterat och systematiserat ledningssystem fr trafikskerhetsarbetet
inom fretaget. Det fanns emellertid vissa dokumenterade riktlinjer och
rutiner som omgrdade skerhets- och arbetsmiljarbetet, exempelvis trafikskerhetspolicy, drogpolicy, rehabiliteringspolicy, krishanteringsplan
inklusive handlingsplaner vid olycka, brand i buss m.m. Vidare fanns riktlinjer om drogtester fre anstllning samt frbud att tala i mobiltelefon under krning.
I vissa avseenden var frekommande policy och riktlinjer motsgelsefulla.
Exempelvis framgr av trafikskerhetspolicyn att skerheten ska vara i fokus: KR Trafik ska alltid ta hnsyn till skerheten i verksamhetens alla omrden. I dokumentet En KR-frare, som var ett internt utbildningsmaterial markeras att Tidtabellen r vr bibel. I andra dokument, som ingick i
fretagets anbudsunderlag till UL, betonas ocks att tidtabellen alltid ska
hllas. Av dokument frn UL framgr att skerheten ska g fre tidshllningen.
48
Vid intervjuer med personal framkom att de inte knde till flera av dessa
dokument. Det har inte heller framkommit att det fre olyckan hade frekommit ngra srskilda aktiviteter, t.ex. uppfljningar, fr att bidra till frstelse och efterlevnad av policy, planer och riktlinjer.
VD uppgav att det hade varit svrt att frmedla fretagets intentioner och
policys p grund av att fretaget hade expanderat mycket under de senaste
ren. Han uppgav ocks att delar av fretagets trafikskerhetsarbete inte
fanns dokumenterat. VD:s uppfattning var att prmar och dokumentation
inte fungerar i organisationen, d frarna inte lser vad som str i dokumenten.
Enligt uppgifter frn VD brukar fretaget informera personalen om nya
lagar och regler m.m. som berr verksamheten via information tillsammans
med lnespecifikationerna. Nr nya rutiner ska implementeras kan detta
ske p olika stt. En person hade anstllts fr att skerstlla att riktlinjer
och rutiner tillmpas i organisationen. Personen ifrga hade dock blivit sjuk
och inte ersatts. Arbetet med detta hade drfr inte fungerat.
Fretaget frsker enligt VD att arbeta med att eliminera verhastigheter,
d detta pverkar svl trafikskerhet som milj och fretagets kostnader.
Meningen r att depcheferna ska kontrollera hastigheterna med hjlp av
bland annat frdskrivarbladen. I de intervjuer som har gjorts uppgavs detta
inte fungera fullt ut.
De stora problemen utgjordes enligt VD av tidtabeller som r fr snlt
tilltagna, vilket innebr att bussarna mste kra ver hastighetsbegrnsningarna fr att hinna till hllplatserna i tid. Fretaget uppgav att de arbetar
aktivt med att pverka tidtabeller utifrn att inga hastighetsgrnser ska
verskridas.
Utbildning
Behrighetskontroll, dvs. kontroll av krkort med rtt behrighet samt i
frekommande fall yrkeskompetensbevis, genomfrdes enligt uppgift i intervjuerna i samband med att frarna anstlls. Kontrollen av krkortsbehrigheten ska enligt VD genomfras kontinuerligt. Fretaget utfrdar enligt
uppgift ocks yrkeskompetensbevis, men ngra rutiner fr detta fanns inte.
VD:s uppfattning var att de formella reglerna fr att uppfylla yrkeskompetensen upprtthlls hos samtliga frare som kr regionaltrafiken.
Enligt uppgifter frn fretaget r principerna vid anstllning av nya frare att dessa fr en provanstllning i sex mnader. SHK har inte funnit att
ngon dokumenterad utvrdering av frarnas kompetens och frdigheter
gjordes. I regel blir samtliga provanstllda frare tillsvidareanstllda. Anledningen uppgavs vara att det r brist p yrkesfrare.
I samband med att en frare anstlls genomfrs enligt uppgift frn fretaget en introduktionsutbildning som bland annat innehller kunskaper om
linjestrckningar, biljettmaskiner och andra praktiska detaljer som ingr i
uppdragen. Introduktionsutbildningen innehller ocks manvreringsvningar med olika busstyper och krvningar med handledare. Vid vissa tillfllen i brjan av anstllningen frekommer ocks att andra frare/handledare ker med, vilket ingr i introduktionsutbildningen. Utbildningens innehll och omfattning varierar fr olika frare. Det frekom ocks fortbildning i fordonsknnedom, vilket innebr att frarna tillsammans
med en instruktr fr instruktioner om nya bussar/busstyper som ska trafikera de aktuella linjerna. I samband med detta fr frarna ocks kra de
aktuella bussarna. Ngon fastlagd tidsram fr denna utbildning fanns inte.
Enligt de uppgifter som SHK erhllit ska personalen trffas var tredje
mnad fr ngon form av fortbildning. Detta hade enligt uppgift inte fungerat under det senaste ret. Ngra srskilda utbildningar hade inte genomfrts fr att strka frarnas allmnna kompetens i skerhetsfrgor. VD ansg att det r viktigt att personligen informera samtliga frare individuellt,
49
d han var av den uppfattningen att det inte fungerar med traditionella utbildningar. Vidare knde all personal inte till bussfretagets och UL:s krishanteringsplan.
Alla tjnstgringsscheman upprttades av fretagets kontor i sarna. Enligt uppgift fljer vanligtvis frarna samma schema i 812 veckor. Det ansgs dock vara svrt att f ihop bra scheman p grund av att trafiken inte r
lika intensiv under dagtid som morgon och tidig kvll. vertidsuttaget i
fretaget uppgavs vara mycket marginellt.
Enligt de uppgifter som SHK ftt hade inte bussfrarna ftt ngon fortbildning/information om trtthetens risker, hur man knner igen trtthet
och hur man motverkar trtthet.
Rutiner fr skerhetstillsyn
Enligt information frn fretagets VD ska den frare som kr sista turen p
kvllen i samband med att bussen parkeras fr natten gra en genomgng
av bussen, dr skerhetstillsynen ingr. Vid fel eller avvikelser som ptrffas
ska en rapport upprttas. Detta var, enligt vad SHK erfarit, inte knt av all
personal.
I samtliga bussar ska det, enligt VD, finnas en bok med checklista fr skerhetsgenomgng. Ngon checklista utver den som finns i fordonstillverkarens manual har inte ptrffats i de tv bussarna. Vid intervjuer har det
framkommit att den eller de frare som kommer frst till arbetsplatsen/depn startar de bussar som ska anvndas. Det r sedan upp till varje
frare att gra skerhetstillsynen, vilket enligt uppgift frn frarna sjlva
inte fungerade tillfredsstllande.
Rutiner fr information om bltesanvndning
Enligt VD ska frarna informera resenrerna om att blten ska anvndas,
men han hade frstelse fr att detta inte genomfrs. Dekaler med anmodan om att anvnda blten fanns i bussarna. Ngra dokumenterade rutiner
om att frarna ska informera de resande om bltesanvndning har SHK inte
erhllit.
Rutiner fordon och service
Fretaget hade en dokumentation avseende service av sina fordon. En fordonsansvarig fanns p huvudkontoret och var ansvarig fr samtliga fordon.
Dessutom fanns fordonsansvariga inom varje region alternativt dep. Fretagets policy var att alltid ha en s ny fordonsflotta som mjligt. Vid inkp
av bussar, lades enligt uppgifter frn VD stor vikt vid skerhetsaspekter.
Samtliga fordon som trafikerar Upplands Lokaltrafik uppgavs vara av eller vara uppgraderade till miljklass EU5 (Mk 2008). Cirka 70 procent av
fretagets fordon var av mrket Volvo, resterande fordon var i huvudsak av
mrkena Mercedes och Scania.
KR Trafik hade p vissa orter egna serviceverkstder. Ngon egen serviceverkstad fr de bussar som var stationerade i sthammar fanns dock inte.
Inom de regioner eller orter som inte hade tillgng till de egna serviceverkstderna, fanns serviceavtal med mrkesverkstderna. Depn i sthammar
anvnde en extern verkstad fr service och reparationer av sina fordon. Fretaget upplevde dock att servicen och ibland kompetensen p de verkstder
som anlitades inte var helt tillfredsstllande. Deperna hade enligt VD fria
hnder att serva fordon nr s behvs. Samtliga fordon fljdes upp genom
dokumentation.
Inga extra bromskontroller genomfrdes i Upplandstrafiken. Kontroller
av bromsar genomfrdes vid service och vid ordinarie besiktning.
Enligt uppgifter frn VD monteras nya alternativt regummerade dck p
alla fordon under oktober mnad. Inom fretagets Upplandstrafik frekom
cirka 1520 punkteringar per r. De mest frekventa skadorna uppgavs av
50
fretaget vara parkeringsskador, pkrning p stillastende bilar och skador

p bussarnas backspeglar. Vanligtvis frekom inga krockar vid farter ver
30 km/h. Skador rapporterades i incidentrapporter som gr till fordonsansvarig fr vidare tgrd. Fordonsansvarig fljer upp samtliga klagoml och
avvikelser. Utvrdering av skador grs utifrn incidentrapporterna. Frarna
uppgavs dock vara dliga p att rapportera skadehndelser. I frlngningen
ska incidentrapporteringen leda till tgrder t.ex. utbildning. VD uppgav att
det var svrt att klara detta.
1.11
Tidtabellen
Enligt de tidtabeller som gllde vid tidpunkten fr olyckan, var krtiden
frn sthammar till Uppsala respektive Uppsala till sthammar satt till en
timme och tio minuter. Enligt uppgifter frn UL r de hllplatstider som
finns fr mellanliggande hllplatser preliminra och satta s att bussarna
inte ska behva vnta.
Fr att underska om tidtabellerna medfrt att bussarna mste kra med
verhastigheter fr att infria de start- och ankomsttider som angavs i tidtabellerna, har SHK genomfrt mtningar av de aktuella linjerna. Enligt de
mtningar som genomfrts av krtiderna i frhllande till tidtabellerna p
strckorna sthammarUppsala respektive Uppsalasthammar, har SHK
inte kunnat konstatera att tidtabellerna r fr snlt tilltagna, vilket innebr
att bussarna inte behver kra fortare n gllande hastighetsbegrnsningar
fr att hlla tidtabellerna. Fyra mtningar, tv i vardera riktningen, har genomfrts den 20 och 21 mars 2007, p de turer som startar kl. 06:20 frn
Uppsala och kl. 07:50 frn sthammar. Mycket f hastighetsvertrdelser
har uppmtts. Det skilde maximalt en halv minut mellan tidtabell och faktisk/uppmtt krning. Vid bda mttillfllena var det torrt vglag och klar
himmel, utan moln och god sikt. Vid andra omstndigheter exempelvis dlig sikt, dimma, snfall och halt vglag pverkas krtiderna och tidtabellerna kan d vara svra att hlla.
Vid mtningarna noterades ocks att bussarna aldrig var s fullsatta att
passagerare tvingades st under frd. Ingen av frarna pminde passagerarna om att anvnda bilbltet. Flera passagerare satte dock p sig bltena.
De tv bussar som frekom i olyckan hade, enligt vad SHK har kunnat
konstatera, startat i rtt tid frn avgngshllplatsen. Detta har styrkts genom avlsning av frdskrivarbladen och uppgifter frn UL:s radiosystem.
1.12
Krbeteenden och hastigheter

Okulr kontroll har gjorts av de tv frarnas frdskrivarblad fr februari
2007. verhastigheter (ver 90 km/h) har frekommit vid ngra tillfllen
fr bda frarna. Utifrn de kontroller som genomfrts har konstaterats att
de regler som fanns fr kroch vilotider har fljts.
SHK:s uppgifter om tider och hastigheter fr de aktuella bussarnas frd
p olycksdagen har sin grund i avlsning av frdskrivarblad och data frn
UL:s radiosystem. Bussen mot Uppsala startade den aktuella resan frn
sthammar kl. 06:01:02 (enligt tidtabell 06:00). Senast angjorda hllplats
fre olyckan var hllplatsen vid Alunda bussterminal kl. 06:37:52. Bussen
har varit ngot sen, d tiden fr avgng frn hllplatsen r kl. 06:34. Avvikelsen gentemot tidtabell r enligt UL:s radiosystem en minut och tio sekunder.
Bussen mot sthammar startade den aktuella resan frn Uppsala
kl.06:20:19 (enligt tidtabell 06:20). Den senast angjorda hllplatsen fre
olycksplatsen var Rasbo, dr bussen stannade kl. 06:42:25. Enligt tidtabell
ska bussen avg frn Rasbo kl. 06:38:00. Avvikelsen gentemot tidtabell var
51
enligt UL:s system 4 minuter och 41 sekunder. Den sista positionsangivelsen fre olyckan var kl. 06:45:55 360 m efter hllplatsen Lngbacken.
Nsta hllplats enligt tidtabellen var Alunda gngtunnel kl. 06:52.
Att bussarna var sena vid de mellanliggande hllplatserna enligt tidtabellen pverkar, vad SHK har ftt fram, inte ankomsttiden till Uppsala respektive regrund, d tabelltiderna vid mellanliggande hllplatser r s satta att
bussarna inte ska behva vnta. I praktiken innebr det att bussarna i regel
r ngot sena vid mellanliggande hllplatser.
Enligt de uppgifter som SHK erhllit, talade ingen av frarna i mobiltelefon d kollisionen intrffade.
1.13
Tillsyn
Arbetsmiljverket, arbetsmiljinspektionen i Stockholm, gjorde den
18 augusti 2004 en inspektion av arbetsmiljn vid KR Trafik AB, arbetsstllet i sthammar23. Inspektionen gjordes med anledning av Arbetsmiljverkets prioriterade insatser mot sex branscher med uttalade arbetsmiljproblem under verksamhetsren 20042006. Transportbranschen var en av
dessa.
Vid inspektionen framkom bland annat att arbetsledningen behvde uppdatera sina kunskaper inom det systematiska arbetsmiljarbetet och att
fretaget nnu inte genomfrt ngon risk/bristinventering vid deperna i
Uppsala ln. Krav stlldes fr att undanrja bristerna. Enligt uppgift av arbetsmiljinspektionen i Stockholm och fretaget togs styrande dokument
fram fr det systematiska arbetsmiljarbetet, vilka ocks gllde fr depn i
sthammar.
En ny inspektion genomfrdes den 18 april 2007 fr att kontrollera fretagets systematiska arbetsmiljarbete inom deperna i Uppsala ln24. Av
inspektionsmeddelandet framgr bland annat att Tid fr genomfrande av
skerhetskontroll fre krning ska avsttas vid varje dep. Vidare sgs att
er frdelning av arbetsuppgifter inte fungerade tillfredstllande i verksamheten. Det framkom att era chefer och arbetsledande personal, vilka
har uppgifter i arbetsmiljarbetet, inte har tillrckliga befogenheter, resurser och kompetens fr sina uppgifter inom det systematiska arbetsmiljarbetet. Ni har inte heller dokumenterat uppgiftsfrdelningen till era
chefer och arbetsledande personal. Krav stlls i inspektionsmeddelandet
p att informera Arbetsmiljverket om vad som har gjorts med anledning av
redovisade brister och krav p tgrder. Arbetsmiljverket har uppgett att
man r njd med den information som lmnats med anledning av inspektionsresultaten och att rendet r avslutat.
1.14
Srskilda prov och underskningar
1.14.1 Berkning av sidkrafter vid passage av stillastende lastbil

Under utredningen har frgan stllts vilka aerodynamiska krafter som en
buss utstts fr vid passage av en stillastende lastbil. Totalfrsvarets
Forskningsinstitut (FOI) har, p uppdrag av SHK, genomfrt aerodynamiska berkningar fr att ge en uppfattning om sidkrafter och moment utifrn
uppgifter om de aktuella fordonen. Resultatet av berkningarna har redovisats i FOI:s rapport Berkning av sidkraft p en buss vid passage av en
stillastende lastbil, FOI Memo 2136, 2007-08-21.
23 Inspektionsmeddelande, 2004-08-26, AIST 2004/33497.
24 Inspektionsmeddelande 2007-05-21, AIST 2007/23036.
52
Vid berkningarna gjordes ett antal antaganden fr att frenkla problemet. I den berkningsmodell som anvndes gr exempelvis bussens och
lastbilens sidor nda ner till vgbanan. Modellen var slunda inriktad p att
uppskatta sidkrafter och girmoment och inte luftmotstnd och lyftkraft. Fr
att hantera problemet med att lastbilen str stilla gjordes ett stort antal stationra berkningar med olika position p bussen i frhllande till lastbilen.
Den modell som anvndes av bussen testades mot tidigare gjorda vindtunnelprov med olika bussgeometrier i sidvind. Med dessa prov som grund
bedmdes den numeriska modellen ge tillrckligt bra vrden.
Vid berkningarna varierades bussens lge i frhllande till lastbilen frn
30 m bakom lastbilen till 20 m framfr, mtt frn lastbilens front till bussens front. Tre olika avstnd i sidled mellan buss och lastbild anvndes: 0,5
m, 1,0 m och 1,5 m. Avstnden valdes fr att motsvara att lastbilen befinner
sig helt inne p parkeringsplatsen och bussen befinner sig i sin krbana.
Den hastighet som anvndes fr bussen var 85 km/h. Vindhastigheten 5
m/sek framifrn anvndes och den resulterande sidvinden varierade mellan
0 och 5 grader. Girmomenten berknades fr en punkt 7,9 m bakom bussens front.
De tv positionerna, 22 m bakom och 1 m framfr, visade sig vara de positioner dr bussens framdel utstts fr maximala sidkrafter frst mot lastbilen och sedan mot vgbanans mitt. I figur 17 visas de krafter och moment
som verkar p bussen i dessa tv positioner vid 5 graders snedanblsning
och sidavstndet 0,5 m mellan buss och lastbil. Lastbilen representeras av
de grna rektanglarna och bussen i de tv positionerna av de gula rektanglarna. De rda raka pilarna representerar sidkrafterna. Frhllandet mellan
pilarnas lngd motsvarar frhllandet mellan de berknade vrdena. De
rda bjda pilarna representerar girmomenten kring tyngdpunkten och
frhllandet mellan pilarnas ytterradie motsvarar frhllandet mellan de
berknade girmomenten.
Figur 17.
Krafter och moment p en buss vid 0,5 m mellan lastbil och buss och
fem graders snedanblsning. Bussens positioner motsvarar positionerna fr maximala sidkrafter vid passagen (frn FOI Memo 2136,
2007-08-21)
Den aerodynamiska sidkraft som kan tnkas verka p bussen bedms i

rapporten motsvara ca 1/101/5 av den friktionskoefficient som rder vid
halka enligt Vgverkets definition.
Vid berkningarna anvndes en ppen lastbilsmodell. Denna modell bedmdes underskatta sidkrafterna. En sdan underskattning medfr att
skillnaden gentemot Vgverkets friktionskoefficient vid halka borde bli
mindre n vad som angetts ovan.
53
Frekomsten av eventuell sidvind har stor betydelse fr sidkraften liksom

avstndet i sida mellan buss och lastbil. Vid bedmning av hur viktig den
aerodynamiska sidkraften r fr bussens manvrering, mste ven andra
effekter n de aerodynamiska beaktas t.ex. centrifugalkraft, frarens rattrrelser och vgbanans lutning. Fr att illustrera betydelsen av frarens rattrrelser frs fljande resonemang. Det tar ca en sekund fr bussen att
komma frn den position som ger det strsta girmomentet in mot lastbilen
till den position som ger det strsta girmomentet ut mot vgens mitt. Om en
frare brjar styra fr att motverka det frsta girmomentet och en frares
reaktionstid r en sekund, kommer den av fraren gjorda rrelsen ut mot
mitten att frstrkas av den aerodynamiska kraften som ocks verkar mot
mitten.
Slutsatsen i rapporten r att sidkrafterna och de friktionskoefficienter
som behvs fr att ta upp sidkrafterna, r relativt sm, men sannolikt inte
frsumbara i halt vglag.
SHK har inte gjort ngra experiment fr att underska sidkrafter och
girmoment under verkliga frhllanden och hur de pverkar bussens manvrering. SHK har emellertid efterfrgat och ftt fljande bedmning av
rapportens resultat av en forskare som srskilt studerat vindknslighet hos
bussar (M Juhlin A study on crosswind sensitivity of buses. Licentiate thesis, Royal Institute of Technology, 2005).
Med utgngspunkt frn mina erfarenheter frn mtningar och simuleringar
av bussar utsatta fr pltslig sidvind har jag studerat resultaten frn de berkningar av sidkraft och girmoment som FOI utfrt. Enligt min bedmning
s r dessa krafter och moment av den storleksordningen att de, tminstone
nr avstndet mellan buss och lastbil r litet, kan ha pverkat hndelsefrloppet. Speciellt om bussfraren styrde ngot vnster fr att hlla ut frn
lastbilen och drmed lmnade "spren" med lgre friktion som fljd och att
avstndet till lastbilen fortfarande var litet (dvs. lastbilen stod nra krbanan) r det troligt att de aerodynamiska krafterna pverkade olyckans hndelsefrlopp. Hur stor pverkan de aerodynamiska krafterna hade r vldigt
beroende av avstndet mellan buss och lastbil och vilken friktion som rdde p
olycksplatsen vid olyckstillfllet. (M Juhlin den 19 september 2007).
1.14.2 Underskning av bussarnas skador

SP har visuellt underskt bussarna efter brgning, nr de stod uppstllda p
srskild plats25). En slutsats som dras att bussarna inte krt mot varandra
p parallella kurser utan trffat varandra ngot snett. Skadorna p bussarna
bedms tyda p att bussen mot sthammar trffat bussen mot Uppsala ngot snett. Islagsvinkeln uppskattas till maximalt 50 i frhllande till lngdriktningen hos bussen mot Uppsala. En noggrannare bestmning av vinkeln
har gjorts av SHK vid en srskild underskning (se 1.14.3).
De strukturella skadorna hos bussen mot Uppsala bedms av SP visa att
bussen mot sthammar trngde djupare in i sidan, nda tills kontakt mellan hjulhusen uppstod, dr de kraftigare strukturerna i hjulhusen tillsammans med hjulen tryckte isr bussarna igen.
Fr att stadkomma en ngot sned islagsvinkel krvs enligt SP antingen
att bussen mot Uppsala kom ver p fel sida av vgen och fre kollisionsgonblicket styrde tillbaka t hger eller att bussen mot sthammar hade
en krriktning snett ver mot vnster i krriktningen. Bussarnas riktning i
kollisionsgonblicket bedms av SP kunna ha flera frklaringar och vara
beroende av vad som intrffade sekunderna innan de kolliderade.
25 Bussolycka Rasbo Inledande besiktning, utvrdering samt hllfasthetsprovning, 2007-11-09, SP

Rapport P703617.
54
SP:s bedmning r att det r omjligt att, med de spr som funnits p
olycksplatsen, skert fastsl vilken av bussarna som inte frdats i vgens
lngdriktning.
Angende de strukturella skadorna r dessa enligt SP:s uppfattning vad
man kan frvnta sig nr tv ekipage vardera med en vikt av ca 18 ton och
med en hastighet p ca 90 km/h kr in i varandra. Energinivn i en sdan
sammansttning r mycket hg. Det faktum att bussarna inte trffade varandra front mot front gjorde att mycket rrelseenergi terstod efter krocken, vilket innebar att bussen mot Uppsala efter kollisionen hade kraft nog
att bryta loss och frflytta den stora stenen ca tre meter, vilket i sig krver
mycket rrelseenergi. Bussen mot sthammar frdades en ganska lng
strcka efter den frmodade kollisionsplatsen, innan den stannade i diket
p vnster sida i frdriktningen.
1.14.3 Rekonstruktion av bussarnas kollisionsfrlopp
Sammanfattning av bussarnas kollisionsfrlopp
Av underskningen kan faststllas att bussarna inte trffade varandra lngre in i sidled frn vnster sida n dr fstet fr vindrutetorkaren var placerat.
Intrngningen pbrjades drefter i karosserna och blev efter frarplatsen djupare i sidled.
Vid intrngningen gick respektive B-stolpe p insidan om varandra och
hakade fast omlott, vilket ocks medfrde att delar av karossernas vggar
slets bort och veks utt bakt.
Tydliga korresponderande mrken fanns p flgarna till bda bussarnas
vnstra framhjul. Skadorna orsakades av hjulbultar p den mtande bussen.
Kollisionen kan illustreras med skissen nedan i figur 18.
Figur 18. Skiss som illustrerar kollisionen mellan de mtande bussarna

(Underlag frn ritning: Volvo Bus Finland Oy. Bildmontage: SHK)
Vinkel mellan bussarna

De bda bussarna stlldes upp p en plan yta och flyttades successivt lngs
krriktning mot och in i varandra i enlighet med de skador som fanns p
karossens vnstra sida av respektive buss. Det kunde konstateras att lget
55
vid olika placeringar lngs en tnkt rrelseriktning ocks i stort korresponderade vl med skadorna.
Buss mot sthammar
Buss mot Uppsala
Figur 19. Rekonstruktion av bussarnas kollision. Den prickade linjen

anger grns mellan bussarna
(Foto: SHK)
Vid respektive placering lngs rrelseriktningen gjordes mtningar som

underlag fr att berkna vinkeln mellan bussarnas lngsidor. Vinkeln har
drefter berknats till 1,53 och anger endast hur bussarna varit placerade
i frhllande till varandra under inledande kollisionsfrlopp och inte i frhllande till vgens strckning p olycksplatsen.
1,53
Figur 20. Rekonstruktion av vinkel mellan bussarna i samband med

kollisionen
(Foto: SHK)
Kollisionspunkter p bussarna
P respektive buss fanns islagsmrke p vnster arm till vindrutetorkare,
figur 21 och 22. Avstndet frn karossens vnstra sida till aktuella mrken
var ca 29 cm. Islagsmrken saknades lngre t hger p bussarnas frontpartier. Det visar att kollisionskrafterna brjat verfras inom angiven del av
bussarnas vnstra sida av karossen.
56
Figur 21. Buss mot Uppsala
Figur 22.
Buss mot sthammar

(Foton: SHK)
Intrngning i respektive buss

Omedelbart efter att bussarna trffade den vnstra delen av fronten till den
andra bussen, trngde de in i varandras karosser i samband med att Astolparna slets bort.
C-stolpe
A-stolpe
B-stolpe
D-stolpe
Figur 23. AD-stolparnas placering p bussen mot Uppsala (Foto: SHK)
Fr bussen mot Uppsala var intrngningen i nrheten av frarplatsen ca

20 cm och motsvarande mtt fr bussen mot sthammar var ca 25 cm.
Strax drefter blev intrngningen djupare. Detta verifieras av bl.a. skadorna
p golven i bussarna. Det kan ocks noteras att bda frarstolarnas vnstra
armstd saknades efter olyckan medan stolarna i vrigt var relativt intakta.
I det fortsatta krockvldet hakade B-stolparna fast omlott och krktes
bakt, figur 2425, varvid de fastnade i varandra fr att sedan brytas loss
frn respektive kaross. Den vnstra vggen i respektive kaross gick p detta
stt p insidan av den andra bussens vgg, vilket tydligt framgick av skadorna p bussarnas B-stolpar enligt figur 26. Under det mycket korta hndelsefrloppet av ngon sekund slets ven vriga delar av karossernas frmre vggpartier bort. Nr bussarna lmnade varandra, veks delar av vggkonstruktion med pltar ut och bakt.
57
B-stolpe
A-stolpe
Figur 24. A + B-stolpe frn bussen

mot Uppsala
(Foto: SHK)
Insida av B-stolpe
i buss mot Uppsala
Figur 25. B-stolpe frn bussen

mot sthammar (Foto: SHK)
Utsida av B-stolpe till

buss mot sthammar
Figur 26. B-stolpar omlott (Foto: SHK)
Skador frn kollisionen mellan de vnstra framhjulens flgar

Specifika skador fanns p bda bussarnas flgar till vnster framhjul. Genom att passa in skadorna p flgarna kunde det tydligt konstateras hur
skadorna korresponderade med varandra. Tv flgmuttrar frn bussen mot
Uppsala hade orsakat deformationer p kanten till den andra bussens flg
enligt figur 27 b och 27 c. En flgmutter (syns inte i figuren) frn bussen
mot sthammar passade samtidigt in med den skada som fanns p flgen
frn bussen mot Uppsala, figur 27 b och 27 c. Lget vid sammansttningen
mellan flgar och flgmuttrar framgr av figur 27d.
Av flgarnas islagsmrken kan ocks bussarnas lgen i sidled i frhllande till varandra berknas fr detta tillflle i kollisionsfrloppet. Mtt har
hmtats frn olika delar p flgarna till respektive lngsida p bussarnas
karosser. Utifrn angivna islagsmrken befann sig bda bussarna i sidled
ungefr lika lngt, 1415 cm, in i varandras karosser nr flgarna slog in i
flgmuttrarna enligt figur 27 d.
58
44 mm
Figur 27 a
Figur 27 c
41 mm
Figur 27 b
Figur 27 d
Figur 27 ad. Flgen med dck r frn bussen mot Uppsala. Flgen som saknar
dck r frn bussen mot sthammar
(Foto: SHK)
1.14.4 Analys av frarnas arbetstider

Docent Mats Gillberg, Karolinska Institutet, har analyserat frarnas arbetsschema under februari. Det fljande r en sammanfattning av analysen.
Schemat var s konstruerat att sekvenser med ungefr samma arbetstider
avbryts av en ledighetsperiod. Efter en period med exempelvis tidiga arbetspass fljde en ledig period, oftast tv dagar. Det r positivt ur trtthetssynpunkt att man inte vxlar mellan tidiga och sena arbetspass mellan tv
ledighetsperioder, dvs. att det finns en regelbundenhet i arbetstidernas utlggning.
Arbetspassens lngd var maximalt ca tio timmar och trettio minuter. Pauser fanns oftast angivna. Ibland har slutsatsen kunnat dras att det ven
fanns uppehll i busskrningen, som inte bokfrs som rast. Ur trtthetssynpunkt r rasterna endast av vrde, om personen kan sova. Det viktigaste
r hur lnge man varit vaken, inte i s stor utstrckning hur lng tid man
arbetat under den vakna tiden. Av schemat kunde slutsatsen dras att de
raster/andra uppehll under arbetet som fanns inte s ltt tillter smn.
Tidiga arbetspass var vanliga, dvs. pass med starttider mellan ca
kl. 04:30 och 08:00, medan arbetspass som slutar under natten var relativt
f.
En datorsimulering av frarnas smnighetsniv har gjorts26. Den modell
som har anvnts bygger p det faktum att smnighet och mjlighet till
smn vid varje tidpunkt styrs av tre faktorer som r additiva: vaken tid, fregende smns lngd och lget i den biologiska dygnsrytmen. Trtthetsniv anges med Karolinska Sleepiness Scale (KSS) p en niogradig skala, dr 9
r extrem smnighetsniv. Niv 7 betraktas som en kritisk niv, med kad
risk fr ofrivilliga insomningar. Generellt sett kan sgas att normal pigghetsniv under dagtid efter en normal nattsmn ligger p skalvrde 3-4,
medan skalvrde 7 innebr en ptaglig smnighet med kad risk fr ofrivillig insomning. Modellen ger mjlighet att simulera monotont, normalt
eller aktiverande/stressande arbete. I simuleringarna har normalt arbete antagits.
26 Tillvgagngssttet beskrivs i kerstedt T m.fl. Predictions from the three process model of alertness.
Aviation Space and Environmental Medicine, 75, A75A83, 2004.
59
Frarnas arbetspass under februari 2007 har lagts in i modellen. Utifrn

arbetspassens frlggning i tiden, har modellen simulerat smnperiodernas
frlggning och lngd. Under den senare delen av arbetspass som slutar
efter midnatt ligger smnighetsnivn nra eller strax ver den kritiska nivn
7. Under arbetspass med mycket tidig start nr den inte upp till den kritiska
niv, dr risken fr ofrivillig insomning kar. andra sidan r frarna aldrig pigga under en arbetsperiod med flera tidiga arbetspass.
Fraren av bussen mot sthammar hade veckan fre olyckan flera arbetspass med mycket tidig start. Smnighetsnivn under dessa ligger t det
trtta hllet (skalvrde 56) och vid tidpunkten fr olyckan nra 6.
Fraren av bussen mot Uppsala hade veckan fre olyckan ngot frre
pass med mycket tidig start. Vid tidpunkten fr olyckan bedms smnighetsnivn ligga nra 5.
En datorsimulering har ocks gjorts med hjlp av de uppgifter som frarna kunde lmna om tider fr insomning och uppvaknande. Resultaten r i
stort sett desamma. Smnighetsnivn ligger ngra tiondelar hgre, men
fortfarande inte p eller ver den kritiska nivn.
Studier av lastbilschauffrer, kabinpersonal inom flyget och lokfrare
inom lokaltrafiken har visat att arbetspass med tidig start r frknippade
med ovntat hga niver av smnighet. Resultaten kan bl.a. frklaras av att
det av dygnsrytmskl r svrt att tidigarelgga sitt snggende fr att f
tillrckligt med smn om arbetet startar tidigt, dvs. mellan ca kl.03 06.
Tidiga morgnar och relativt kort smn innebr drfr inte en optimal frutsttning ur vakenhetssynpunkt27fr ett arbetspass.
Minne, reaktionsfrmga, uppmrksamhet och beslutsfattande frsmras
av trtthet och smnbrist28. Total brist p smn har en markant pverkan
p prestationsfrmgan. Laboratoriestudier har visat att prestationsfrmgan r snkt ven om man ftt fem timmars smn.
ldre personer har ur trtthetssynpunkt generellt sett lttare med morgonpass n yngre personer.
1.15
vrigt
1.15.1 Miljaspekter
Vid kollisionen lckte batterisyra ut frn bussarnas batterier. Vidare uppkom skador p trd och slyvegetation.
1.15.2 Jmstlldhetsfrgor
Den aktuella hndelsen har ocks underskts utifrn ett jmstlldhetsperspektiv, dvs. mot bakgrund av frgan om det fanns omstndigheter som
tyder p att den aktuella hndelsen eller dess effekter orsakats eller pverkats av att berrda kvinnor och mn inte har samma mjligheter, rttigheter och skyldigheter i olika avseenden. Ngra sdana omstndigheter har
inte kunnat identifieras.
27 Se t. ex. Kecklund G m.fl. Morning work: Effects of early rising on sleep and alertness. Sleep, 215233,
1997.
28 Se t. ex. Horne, J Why we sleep. The functions of sleep in humans and other mammals. Oxford University Press: Oxford 1988.
60
ANALYS
SHK:s utgngspunkt fr analysen av den aktuella olyckan r att mnniskor
som kpt biljett fr resa med ett kommersiellt trafikfretag mste kunna
utg frn att fretaget fortlpande aktivt arbetar fr att identifiera och undanrja olika riskfaktorer s att den bedrivna verksamheten s lngt det r
mjligt r sker.
Om en olycka trots allt nd ger rum mste utgngspunkten vara att
fordonets och trafikmiljns passiva skerhet ska vara sdan att en passagerare i normalfallet inte ska allvarligt skadas eller omkomma.
SHK:s underskningar pekar inte p att ngon enskild faktor varit avgrande fr olyckans uppkomst eller utgng. Det finns sledes inget i faktamaterialet som tyder p att olyckan skulle vara ett resultat av ngra exceptionella omstndigheter. Den slutsats man mste dra av detta r att risken fr
en liknande hndelse vintertid under liknande frhllanden r uppenbar.
2.1
Olycksfrloppet
Kollisionen skedde p en rakstrcka och var en frontalkollision. Bussarna
trffade varandra ca 29 cm in p frontpartiet frn vnster hrn.
Det har inte varit mjligt att bestmma den exakta kollisionsplatsen. Det
r oklart var kollisionen skedde i vgens sidled. I vgens lngdriktning bedms den ha skett i omrdet vid en skogsbilvg ca 50 100 m frn en parkeringsplats p samma sida av vgen.
Bussarnas hastighet var ca 90 km/h. Ingen markant hastighetsminskning
kan konstateras fre kollisionen.
Ett antal frsvrande faktorer eller strmoment har funnits.
Frarna hade tidiga morgonpass. Deras trtthetsniv var relativt hg. Det
var frsta vintern som de krde buss.
Det var vintervglag med snmodd. Flckvis halka kan inte uteslutas.
Det var mulet, gryning och snade ltt. En lastbil med slp och med slckt
belysning stod p parkeringsplatsen, dr bussen mot sthammar passerade. Det upplevs av mnga som obehagligt att kra mycket nra en stor lastbil, varfr bussfraren kan ha gjort en avsiktlig eller oavsiktlig vjning.
Aerodynamiska sidkrafter vid passage av lastbilen kan i det aktuella vglaget ha bidragit till en ofrivillig sidofrflyttning ut mot krfltets mitt.
Vinden var svagt ostlig. Mer sn kan ha ansamlats vid skogsbilvgen. En
eventuell vindstt kan ocks ha pverkat bussens rrelse.
Det fanns fukt i bromssystemet p bussen mot sthammar. Det kan inte
uteslutas att bromssystemet kan ha pverkats med ojmn bromsverkan och
strd ABS-funktion p grund av att fruset vatten pverkat en ventil s att
det intrffat en lsning p ngot hjul. Om bussfraren styrt och bromsat p
en hal flck och samtidigt ftt lsning p hjulen kan bussen temporrt ha
tappat styrfrmgan.
Sammanfattningsvis har troligen en kombination av flera faktorer i trafiksituationen lett fram till kollisionen. Det exakta olycksfrloppet har inte
gtt att med skerhet faststlla.
Det har inte funnits ngon automatisk registrering i fordonen med information om fordonens rrelser p vgen och vgens friktionsvrde med flera
parametrar som kunnat hjlpa till att klarlgga olycksfrloppet.
61
2.2
Bussarna
2.2.1
Teknisk status
Inget har framkommit som tyder p att bussen mot Uppsala hade tekniska
brister som kan ha orsakat eller bidragit till olyckan. SHK har inte funnit
ngra fel hos bussens tekniska system.
Dremot fanns fukt och olja i bromssystemets kretstankar i bussen mot
sthammar.
Att vatten trnger in i bromssystemet beror p att kompressorn slpper
igenom fr mycket olja och mttar de torkfilter som ska avskilja det vatten
som bildas vid komprimering av tryckluften. Tillverkaren har uppmrksammat problemet och pbrjat en kampanj dr man rekommenderar auktoriserade verkstder att frse bussar med oljeavskiljare. Tillverkaren har
ocks frsett bussar som tillverkats efter de hr aktuella bussarna, med oljeavskiljare. ven trafikfretaget hade uppmrksammat problemet och ppekat detta vid garantianmrkningar p andra bussar av samma modell.
Trycklufttankar ska regelbundet drneras. Eftersom drneringsventilen
p vissa fordon sitter mycket svrtkomligt till, r det svrt fr fraren att
gra detta. Normalt sett ska det inte finnas ngra froreningar i trycklufttankar alls, eftersom bussen r frsedd med torkfilter. Av den anledningen
utfrs drneringen normalt inte av frarpersonalen utan vid service- och
underhll.
Bussen hade i november 2006 haft ett bromsfel. Fordonsunderhllaren
hade d mot tillverkarens rekommendationer tillsatt dimolja blandad med
sprit. Vid den tekniska underskningen fanns oljan kvar i kretstankarna. En
av kretsarna innehll 8,5 % vatten. Det kan inte uteslutas att dimolja frvrrat frekomsten av fukt i bromssystemet. Dessutom finns det risk fr att
ventiler och packningar i bromsystemet krvar och blir frstrda. Vatten
som finns i kretstankarna kan frysa redan vid temperaturer omkring noll
grader.
Angrepp av korrosion fanns i en av bromscylindrarna. I vrigt har SHK
inte funnit ngon skada p packningar eller ventiler. Det fanns inte heller
ngon fukt i bromscylindrar eller tillhrande ventiler.
Frekomst av fukt i bromssystemet r ett farligt frhllande och resulterar vid kontrollbesiktning i en anmrkning som innebr att fordonet mste
ombesiktigas inom en mnad. Det r emellertid svrt att bestmma vilken
betydelse som fukten i bromssystemet har haft p kollisionen. Gldlampsunderskningen, som visade att en bromslampa varit tnd nr gldtrden
brast, kan tyda p att fraren har bromsat vid kollisionen. Vid den tekniska
underskningen har SHK inte kunnat hitta ngot tekniskt fel p bussens
bromssystem. Dremot kan det inte uteslutas att fukt som frekommit i
bussens bromssystem kan ha orsakat att bussens bromsar pverkats.
Krvande ventiler pga. av fukt och olja kan ha inneburit att bromsarnas
funktion frdrjdes vid ansttning och lossning. Det kan heller inte uteslutas att bussens ABS-funktion pverkats, varvid ngot hjul kan ha haft en
ojmn bromsverkan.
SHK har inte funnit ngra vriga tekniska fel i bussen mot sthammar.
2.2.2
Dckdimension
Bussarna hade fel dimension p de dck som var monterade p drivaxeln.
Den felaktiga dckdimensionen bedms inte ha haft betydelse fr olyckan.
Det kan inte uteslutas att den nya lagen som brjade tillmpas den 1 oktober 2006 (VVFS 2006:63) inte var knd hos alla dckleverantrer och
verkstder som utfr dckbyte.
Enligt SHK:s bedmning r det av vikt att samtliga aktrer grs uppmrksamma p de nya kraven. Vidare br det ing i den rliga kontrollbe-
62
siktningen av bussar att kontrollera att de dck som r monterade p fordonen verensstmmer med de dck som finns i registreringsbeviset.
2.2.3
Faktorer av betydelse fr skadebilden

Kaross
Alla omkomna satt p vnster sida i den frmre delen av bussen.
Kraven p de strukturer som ska skydda passagerare och frare vid kollisioner av denna typ r anmrkningsvrt lga. Det br studeras om det r
mjligt att stadkomma ett bttre skydd fr frar- och passagerarutrymmen
p sidan fr mtande trafik, t.ex. med en passiv skyddszon eller avbrarbalk.
I vilken utstrckning som bussarnas frontskydd pverkat skadefrloppet
r svrt att bedma.
Bilblten
Flera blten fick skador i samband med kollisionen, srskilt p vnster sida
i frdriktningen fram i bussen. En del blten fungerade emellertid inte, eftersom de var fastkilade mellan stena eller hngde ned under stena. Det
var drfr omjligt fr resenrer att anvnda dessa blten.
Flera passagerare har berttat att bilbltena spolade ut vid kollisionen
och att de gled framt utan att bromsas av bltet. Vid de underskningar
som utfrts har man emellertid inte funnit ngot fel p de aktuella bilbltena som skulle kunna orsaka att de spolat ut.
Vanligtvis utfrs ingen blteskontroll av frarna. Dremot kontrolleras
och tgrdas bilblten vid service och underhll. SHK kan konstatera att
kontrollen av blten var bristfllig. Vidare bedms att hftbltenas funktion
och konstruktion inte r helt tillfredsstllande ur skerhetssynpunkt.
En stor andel av de verlevande i bda bussarna uppgav att de hade anvnt blte, 57 respektive 75 %. Detta r en ovanligt hg anvndningsfrekvens. I denna speciella kollision har sannolikt inte anvndningen av blte
varit avgrande fr utgngen. Ansikts- och nackskador drabbade ven de
bltade p.g.a. att de roterade framt med verkroppen tills huvudet slog i
framfrvarande ste och nacken bjdes bakt. Ett trepunktsblte har frdelen att det behller passageraren mer fixerad i stet och erbjuder ett strre
skydd vid frontalkollisioner.
SHK har tidigare (RO 2004:01) rekommenderat Vgverket att verka fr
att det i samtliga bussar utom bussar i stadstrafik infrs krav p trepunktsblten p samtliga platser.
2.3
Vgen
2.3.1
Vgens status
Vgens utformning vid olycksplatsen utan mittseparation, med en relativt
smal parkeringsplats utmed vgen och sidoomrde med granskog, en stor
sten och en djup trumgrop skapar en trafikmilj som inte medger ngra
misstag, i synnerhet inte vid krning vintertid.
Avstnd mellan tv mtande bussar (inklusive backspeglar) som ligger
mitt i sina krbanor r en halv meter. Det innebr sjlvklart en risk nr fordon passerar nra varandra med en sammanlagd hastighet av 180 km/h.
Risken utgr i sig ett farligt frhllande, som kan utlsas av ett mnskligt
misstag och/eller en strning av ngot slag.
Fr att minska risken fr mtesolyckor har separering av krflten med
mittrcke av vajertyp samt srskilda omkrningsstrckor infrts p flera
vgar. Enligt uppgifter frn Statens vg- och transportforskningsinstitut,
63
VTI29, har mtesolyckor med svr skadefljd nstan helt frsvunnit med
denna tgrd. Mtesolyckor som den aktuella mellan bussar r sllsynta,
men troligtvis skulle ven mtesolyckor mellan bussar kunna minskas med
denna tgrd. Enligt den information som SHK ftt ska lnsvg 288 i olika
etapper byggas om till mtesfri vg.
Vid vgen fanns en parkeringsplats med en parkerad lastbil med slp.
Uppgifter har inte framkommit i intervjuerna som gr det troligt att lastbilen stod med ngon del ute i den farbara krbanan. Utrymmet mellan lastbil
med backspegel och farbar krbana, dvs. till den mlade sidlinjen, har inte
med skerhet kunnat faststllas.
God separation mellan parkeringsplats med parkerat fordon och krbana
torde minska risken fr strningar fr trafikanterna. Det kan ifrgasttas
om parkeringsplatsen r tillrckligt skild frn vgen av trafikskerhetskl
vintertid.
Enligt vad SHK kunnat bedma, var vgen halkbekmpad enligt Vgverkets krav fr standardklass 3, trots att krfltet mot sthammar nnu inte
var plogat. Berttelser av resenrer och frare i bussen mot sthammar och
observationer p olycksplatsen fre brgning av bussarna samma dag har
vittnat om att det fanns snmodd utanfr och mellan hjulspren och att det
kndes lite halt.
Vgen tillhr standardklass 3, dvs. vg med rsdygnstrafik 20008000
fordon. De senaste uppgifterna frn Vgverket om trafikttheten p vgen
var frn 2005. Beslut om standardklass br kunna grundas p mer aktuella
uppgifter om trafiktthet och kanske ven kunna anpassas till trafikttheten
vid olika tider p dygnet och p vgar med hg andel kollektivtrafik.
En klassning av vgen i den nrmast hgre klassen, klass 2, skulle under
de rdande snfrhllandena innebra kortare tgrdstid och strre restriktioner p snstrng i vgmitt, hjulspr och krfltskanter efter det att snn
hade slutat falla, dvs. en lng tid efter det att olyckan intrffat. Klassning av
vgen i klass 3 istllet fr 2 bedms drmed inte ha haft ngon betydelse fr
olyckan.
Bussdckens friktion mot vgbanan har emellertid med all sannolikhet
pverkats av den snmodd som fanns, trots att vgen var halkbekmpad
och den ena krbanan (mot Uppsala) var plogad.
2.3.2
Faktorer av betydelse fr skadebilden

Den grundlggande principen, krockvldsprincipen, r att en vg inte ska
ha hgre hastighet n vad mnniskan klarar av vid en eventuell krock. Vill
man ha hgre hastighet, mste vgen gras skrare. Hastighetsgrnsen p
vgstrckan, 90 km/h, r enligt denna princip fr hg. Fr att ka mjligheten att verleva en frontalkollision mellan personbilar ska den inte
verskrida 70 km/h. Motsvarande uppgifter fr bussar har SHK inte ftt
fram.
Bussar i landsvgstrafik har idag inte ett tillfredsstllande skydd mot
krockvld. S lnge bussarna inte har ett sdant skydd, br srskilt hga
krav kunna stllas p de vgar dr de kr.
Som tidigare nmnts ska vgen byggas om med bl.a. mittseparering fr
att frebygga mtesolyckor. Av trafikskerhetsskl r det anmrkningsvrt
att inga tgrder vidtagits av hastighetsgrnserna i vntan p ombyggnad av
vgen i form av t.ex. variabla hastighetsgrnser beroende p vglag eller
snkt hastighet p strckor med hastighetsgrnsen 90 km/h.
Bussen mot Uppsala bromsades in ytterligare vid olyckan genom sekundrkollision med en grovstammig gran och framfrallt en tung sten. Enligt
29 Thomas F. & Vadeby A. Sammanstllning av 34 trafikskerhetstgrder. VTI rapport 577, 2007.
64
avsnitt 2.7 bedms den sammanlagda uppbromsningen ha bidragit till personskador i form av skador i ansikte och halsrygg.
Den trumgrop som ligger framfr stenen innebr en ytterligare risk fr
skador vid avkrning frn vgen.
2.4
Aerodynamisk pverkan
Av de berkningar som SHK ltit gra betrffande sidkrafter vid passage av
en stillastende lastbil framgr enligt avsnitt 1.14.1 att sidkrafterna och de
friktionskoefficienter som behvs fr att ta upp sidkrafterna r relativt sm.
De r sannolikt dock inte frsumbara vid lg friktion p platsen. Det gller
srskilt nr avstndet mellan buss och lastbil r litet. Av betydelse r ocks
sidvindens styrka och riktning.
Forskning har gjorts om sidvindsknslighet hos bussar, men ingen eller
ringa forskning frefaller ha skett om sidkrafter vid omkrning av stillastende strre fordon. Bussfretag, instruktrer och frare har drfr sannolikt begrnsad kunskap om problemet och vad som kan gras fr att komma
till rtta med det.
Det fanns i den aktuella krsituationen frhllanden som innebr kad
knslighet fr de aerodynamiska krafter som kan uppst; en lastbil nra
krbanan, snmodd och mjligen ocks halt vglag p oplogad krbana.
Det r mjligt att fraren av bussen mot sthammar hllit ut ngot vid
passage av lastbilen. Bussen kan d ha lmnat hjulspren, med lgre friktion som fljd vid krning i snmodd. Det kan ocks ha funnits en viss
aerodynamisk pverkan frn passagen av lastbilen. Vid krning i snmodd
kan ven vattenplaningsliknande effekter uppst. Tillsammans kan det bidra till att fraren inte kan bibehlla full kontroll ver fordonet.
2.5
Frarna
2.5.1
Synfrhllanden
Det fanns i krsituationen flera frhllanden, som tillsammans innebr en
risk fr att en frare i ett sent skede noterar lastbilen p parkeringsplatsen.
Det var gryning, mulet och sn i luften. Lastbilen var vit och det fanns troligen sn p dess bakstam samt p trden vid parkeringsplatsen. Dess belysning var slckt. Det enda mer framtrdande kan ha varit lastbilens reflexer
bak p slpet. Den mtande bussens ljus kan ocks minska mjligheten att
upptcka lastbilen.
Att lastbilen hade belysningen slckt kan ses som ett tecken p att fraren
inte avser att kra ut frn parkeringsplatsen. Det kan innebra att lastbilen
inte lika ltt uppfattas som en fara.
2.5.2
Trtthet
Trtthet har sannolikt pverkat frarnas krning. Nr man r trtt kan det
ta lngre tid att uppfatta ett freml, lngre tid att tolka och frst vad det
r fr freml eller inse faran i situationen och lngre tid att reagera nr
man insett faran. Likas kan trtthet pverka frmgan att rtt bedma
avstnd, hastighet och tid.
Frarnas arbetsschema var sdant att bda var utsatta fr denna risk. Fraren av bussen mot sthammar var troligen srskilt utsatt p.g.a. det arbetsschema som hon fljde med flera tidiga arbetspass. Det r ocks knt
att yngre personer har mer problem med tidiga morgonpass n ldre.
65
2.5.3
Erfarenhet
Fr de tv aktuella frarna var det frsta vintern som de krde buss. Mindre
erfarna har inte byggt upp samma vlutvecklade modeller av olika situationer som de mer erfarna gjort utifrn att ha handskats med mnga olika situationer under flera rs arbete. Vanligtvis kan de mer erfarna gra snabbare och mer noggranna riskbedmningar, d de r bttre p att fnga upp det
som r kritiskt i situationen och bttre frstr och kan frutse riskerna. Det
r drfr rimligt att srskilda tgrder vidtas som kan kompensera fr
bristande erfarenhet.
2.5.4
vrigt
Fraren av bussen mot Uppsala har till SHK uppgett att han redan i brjan
p rakstrckan sg bussen mot sthammar g ut mot hans krbana och att
han inte sg lastbilen frrn efter kollisionen. Det finns inga tecken p att
han snkt farten eller bromsat. Det r mjligt att fraren i den mtande
bussen inte insg faran i tid och hann f ner farten.
Det r ven mjligt att anvndning av farthllare kan ha frdrjt reaktionen.
2.6
Fretagens trafikskerhetsarbete
2.6.1
Skerhetsstyrning
KR Trafik hade tagit fram flera viktiga policydokument och riktlinjer fr
styrning av verksamheten med avseende p trafikskerhet. Trafikfretagets
skerhetsstyrning var emellertid inte alltid konsekvent. Fr att policy och
riktlinjer ska kunna medverka till den skerhetskultur som man vill uppn
r det viktigt att styrningen r sdan att det inte finns ngra dubbla budskap
eller motsgelser. Budskapet att tidtabellen r vr bibel och alltid ska hllas torde st i motsats till fretagets trafikskerhetspolicy. Det str ocks i
motsats till en trafiksker krning, inte minst nr vder och vglag r besvrligt. SHK har vidare noterat att UL i motsats till KR Trafik hade framhllit att skerheten ska g fre tidshllningen. De i viss mn dubbla budskapen kan skapa en otydlighet inom fretaget bde fr mellanchefer och
fr frare.
Fretagets bonusprogram baserades p det ekonomiska utfallet och det
var bara frarna som kunde ta del av bonusprogrammet. Eftersom det r
frarna sjlva som avgr om de ska kra nr det r otjnligt vder eller dligt vglag, kan det finnas en viss risk fr att skerheten sidostts till frmn fr det ekonomiska utfallet. Oavsett syftet med bonusprogrammet kan
det f onskade konsekvenser nr det kopplas till ett system som bygger p
att man frlorar ersttning, nr en busstur stlls in oberoende av orsaken.
Styrande dokument mste ocks vara knda bland personalen och frstdda. Fretagets informationsvgar och kommunikation med personalen i
skerhetsfrgor har inte fungerat tillfredsstllande, vilket pverkat skerhetsarbetet. Att skerhetsarbetet inte fungerat betryggande omvittnas bl.a.
av att flera av de rutiner och riktlinjer som fretagets ledning uppgav att de
hade tagit fram inte var knda och en del efterlevdes inte. Den bsta vgen
fr att f en frstelse och efterlevnad av policy och andra styrande dokument r att involvera de berrda i arbetet med att ta fram dem. Det frefaller inte ha skett, tminstone inte i tillrcklig utstrckning vid depn. Enligt
de uppgifter som SHK ftt, hade inte heller ngon utbildning av frarna
skett med genomgng och diskussion av policy och andra styrande dokument.
66
Det r av avgrande betydelse att det fr frare och annan personal r

tydligt att fretagets ledning p alla niver stller sig bakom dokumenten i
ord och i handling. SHK fick snarare intrycket att fretagets ledning p olika
niver uppfattade skrivna policy, planer och rutiner som ngot som mste
gras fr att uppfylla krav utifrn och inte som en grund fr det trafikskerhetsarbete som dagligen genomfrs i fretaget.
Fr att skerhetsarbetet ska fungera vl behvs en uppfljning av svl
verksamhet som varje frare fr att f en uppfattning om hur policy, regler
rutiner, planer och andra styrande dokument fungerar i praktiken och hur
de efterlevs. Det saknades enligt SHK:s bedmning en sdan mer systematisk uppfljning inom fretaget.
Det ligger sammanfattningsvis ett stort ansvar p fretagets ledning fr
den kultur som utvecklas och som nya frare tar intryck av och blir en del
av. Det behvs en konsekvent skerhetsprioritering p alla niver, systematisk uppfljning av svl verksamhet som frare med jmna mellanrum
samt terkommande utbildning och diskussioner i skerhetsfrgor. Den
genomgng som SHK gjort av verksamheten vid fretaget har visat att det
har funnits brister i dessa avseenden.
Det finns inte ngra krav p dem som har tillstnd att bedriva persontrafik att ha och tillmpa ngon form av skerhetsstyrning eller att bedriva ett
aktivt skerhetsarbete p samma stt som det finns t.ex. inom jrnvgssektorn. SHK har i utredningarna av bussolyckorna i ngelsberg och Arboga
ppekat detta och rekommenderat Vgverket att verka fr att aktuell lagstiftning ses ver s att tillstnd fr att bedriva kommersiell passagerartrafik kan villkoras med krav p ett aktivt trafikskerhetsarbete (Rapport
RO 2007:01).
2.6.2
Restriktioner och riktlinjer vid besvrligt vglag

Med hnsyn till det vder och vglag som rdde p olycksplatsen har bda
bussarna framfrts med hga hastigheter, ven om de inte verskridit gllande hastighetsbestmmelser.
Enligt de tidtabeller som gllde vid tidpunkten fr olyckan kunde en buss
under goda yttre frhllanden genomfra krningen utan att verskrida
gllande hastighetsgrnser och nd hlla den angivna ankomsttiden till
ndhllplatsen. Frhllandena vid tidpunkten fr olyckan var dock inte helt
tillfredsstllande, vilket br ha inneburit en ngot lngre krtid n vad tidtabellen angav.
Ingen av frarna av olycksbussarna uppgav att de var stressade eller krde fortare n de annars skulle ha gjort fr att hlla tidtabellen. Diskussioner
med frarnas mer erfarna kolleger vittnade emellertid om att frare ofta
knde sig pressade av tidtabellerna med risk fr klagoml frn passagerare.
Ett av fretagets budskap till sina frare var ocks att tidtabellen r vr bibel. Frare pverkas rimligen av sdana budskap i sitt krmnster.
Mnga frare har skert genom sin yrkesskicklighet och erfarenhet vetskap och knsla fr hur bussen br framfras i besvrligt vglag och lter
sig kanske inte heller pressas av upplevda frvntningar. Alla frare skulle
sannolikt knna en trygghet i att ha ett konkret std frn fretaget och bestllaren att falla tillbaka p i besvrligt vglag och vder. SHK har i en tidigare utredning (RO 2001: 04) med parallell till yrkesflyget rekommenderat
branschen att ta fram skriftliga restriktioner baserat p rdande vglag och
vderfrhllanden. Det gllde i det fallet hjlpmedel fr att hantera sidvindar.
Tillflliga restriktioner skulle kunna underltta fr frarna att anpassa
hastigheten beroende p vglag och leda till skrare trafik. De skulle sannolikt accepteras av de flesta passagerare och leda till strre frstelse fr att
tidtabeller inte alltid kan hllas. Frbehll skulle kunna meddelas till frare
67
och passagerare i tidtabeller eller p annat stt. Det r i detta sammanhang

intressant att passagerare i bussen mot Uppsala har frt fram frslag om
vintertidtabeller med tillgget att resor naturligtvis mste f ta lngre tid
under vinterssongen30.
2.6.3
Internutbildning och uppfljning

Om frarna efter introduktionsutbildningen behvde ytterligare trning/handledning var det upp till dem att anmla det. Ngra mer formella
rutiner fanns inte fr att t. ex. flja upp deras erfarenheter och eventuella
behov av fortsatt handledning.
Det var emellertid frsta vintern som frarna krde buss efter att de ftt
sin behrighet. Det kan drfr infr vinterssongen vara befogat att ter ta
upp och diskutera vinterkrningens risker, bussars olika egenskaper, skra
frhllningsstt m.m. kopplat till en uppfljning i verkligheten. Sdana
terkommande diskussioner eller tertrningstillfllen torde vara av vrde
fr alla frare, men i synnerhet fr de mindre erfarna.
Fretaget hade gjort utfstelser om att ge sina frare srskilda utbildningar fr att strka deras allmnna kompetens i skerhetsfrgor, men hade
vid tidpunkten fr olyckan inte kunnat leva upp till sina ambitioner. SHK
fick heller ingen uppfattning om vilka kompetensomrden som fretaget
hade i tanke. Intrycket var att det inte frekom ngon mer systematisk
eller terkommande uppfljning av frarna och vad olika frare behvde
frbttra sig i. De ambitioner som fanns om att personalen regelbundet ska
trffas fr ngon form av fortbildning hade inte heller kunnat realiseras. Det
r otillfredsstllande att de tv bussfrarna inte hade kunnat delta i ngon
frartrff fr att diskutera arbetsmilj- och skerhetsfrgor.
2.6.4
tgrder fr att motverka trtthet

Fr att motverka trtthet och skapa skra arbetstider r det viktigt att inte
enbart fokusera p kr och vilotidsreglerna. ven andra tgrder kan krvas fr att motverka trtthet och skerstlla hg skerhet. Det saknades
tillgng till srskild kompetens fr att hantera arbetstidsfrgor, trtthet och
trafikskerhet. Frmodligen behver frare, chefer och schemalggare mer
kunskap om exempelvis effekter av smnbrist och hur man planerar smn
och vila fr att undvika allvarlig trtthet, varfr ngon form av utbildning
torde vara en nyckelfrga.
Principen att alla frare ska flja samma arbetsschema innebr att hnsyn inte tas till t.ex. ldre och yngre frares frutsttningar att klara sena
respektive mycket tidiga arbetspass.
Den analys som SHK har gjort av frarnas arbetsschema under februari
visar att redskap finns fr att utvrdera arbetsscheman ur trtthetssynpunkt. Att gra sdana utvrderingar kan vara ett stt att bedma scheman
ur trtthetssynpunkt som grund fr frebyggande tgrder.
Ngra specifika krav frn UL vad gller kroch vilotider, arbetstider eller andra faktorer som kan pverka frarnas koncentration och trtthet har
SHK inte kunnat hitta.
2.6.5
Skra fordon - Kontroller och service

Bussfretaget hade inte ngra dokumenterade rutiner fr skerhetstillsyn
av fordon fre krning. Skerhetstillsynen frekom endast sporadiskt. Att
skerhetstillsynen inte fungerade tillfredsstllande visas av att det i bda
30 Synpunkter p busskerhet frn ett insiderperspektiv.
68
bussarna fanns ngra bilblten som inte kunde anvndas eftersom passagerarna inte kunde f p sig dem utan att t.ex. anvnda verktyg.
Att dimolja anvndes fr att f bort fukt i bromssystemet kan tyda p
brister i verkstadens kvalitetsstyrning.
Inga extra bromskontroller genomfrdes hos Bilprovningen eller auktoriserad verkstad. Orsaken till att man har extra bromskontroller r att bromsarna p tunga fordon kan utgra ett skerhetsproblem, d bromssystemen
utstts fr stora pfrestningar och r komplexa och srbara, vilket ocks
den tekniska underskningen i utredningen har visat.
UL hade i sin upphandling av de aktuella transporterna inga krav p att
bussarna ska genomg extra bromskontroller utver den rliga besiktningen.
2.6.6
Bltesanvndning
Bltesanvndningen i buss r betydligt mindre utbredd n den r inom personbilstrafiken. UL:s krav p att utfraren KR Trafik ska flja de rekommendationer som fanns i dokumentet Buss 2000 medfr att bilblten ska
finnas i samtliga bussar inom regionaltrafiken. Utfraren KR Trafik har
ocks enligt egna uppgifter bilblten p alla platser i samtliga bussar som
trafikerar Upplandstrafiken. Ngra krav frn UL eller KR Trafik p att frare ska informera om att resenrerna ska anvnda bilblten fanns inte. Detta
medfrde att ngon muntlig information inte hade frekommit p ngon av
de aktuella bussarna. Vikten av att passagerare aktivt pminns om att anvnda bltet visas av att bltesanvndningen kar markant d fraren uppmanar passagerarna att anvnda blten.
Det fanns dekaler i bussarna som uppmanade passagerarna att anvnda
blten. Trots det var det flera passagerare som inte anvnde blten. Orsaken
till detta kan vara att passagerarna antingen inte knde till att det fanns
bilblten, att de glmt att stta p sig bltet eller att bltet inte fungerade
eller var svrt att hantera. Det frekommer ocks att passagerare inte vill
anvnda blten.
En frutsttning fr bltesanvndningen hos passagerarna r att de bilblten som finns fungerar. Ngra blten bedms inte ha fungerat nr bussarna lmnade depn p morgonen, eftersom de kilat fast sig mellan stena
eller det krvdes verktyg fr att f fram dem. Detta tyder p att ngon skerhetskontroll inte frekommit. Det r ocks viktigt att bilblten r ltta
att anvnda och fyller sin uppgift. Passagerares berttelser talade fr att
bltena delvis var svrhanterliga och att ngra inte fungerade.
2.6.7
vriga frhllanden vrda att notera

Hastigheter
Det fanns inom bussfretaget inte ngra tillmpliga rutiner eller tgrder
fr att eliminera verhastigheter. Bussfretaget som har arbetsgivaransvaret ska enligt Arbetsmiljverkets freskrifter fr systematiskt arbetsmiljarbete (AFS 2001:1) gra en riskbedmning av frhllanden som kan medfra
ohlsa och olycksfall i arbetet. En av dessa risker torde vara frekomsten av
verhastigheter.
UL stllde inte ngra specifika krav p att entreprenren ska genomfra
ngon uppfljning eller annan aktivitet fr att eliminera verhastigheter,
trots att det r ett knt faktum inom den regionala busstrafiken att verhastigheter frekommer31. Eftersom verhastigheter pverkar svl trafikskerheten som miljn och arbetsmiljn r det anmrkningsvrt att denna
frga inte prioriterats av UL och KR Trafik.
31 NTF:s hastighetsmtningar av Upplandstrafiken, vilka genomfrs fortlpande.
69
Stende passagerare
Det fanns inte ngra krav p regler utver frekommande lagkrav betrffande stende passagerare p bussar i UL:s regionaltrafik. De bussar som
frekom i olyckan var besiktigade fr att kunna ta 30 stende passagerare.
Enligt uppgifter som SHK ftt frn passagerare frekom det ocks stende
passagerare p de aktuella linjerna. Vare sig UL eller entreprenr hade ngra riktlinjer eller rutiner fr att exempelvis minska bussarnas hastigheter
vid sdana tillfllen.
Det fanns vid olyckstillfllet inte ngra stende passagerare i bussarna.
Det r svrt att tnka sig att stende passagerare skulle klara det krockvld
som frekom vid olyckan. Det r ocks motsgelsefullt att stlla krav p
bltesanvndning i bussar och samtidigt tillta stende passagerare.
Vgverket hller p att ta fram rd och riktlinjer avseende stende passagerare i buss.
Alkohol och droger
Bussfretaget hade inga krav p alkotester eller alkols, men genomfrde
enligt egna uppgifter drogtester vid nyanstllningar, trots att detta inte var
ett krav frn UL.
Ngra krav frn UL utver vad som finns i lagstiftningen betrffande alkohol och droger i tjnsten har SHK inte kunnat hitta.
Utbildning
Av de specifika trafikskerhetskrav som fanns angivna i UL:s upphandlingsunderlag och avtalet var det ngra som inte infriats av KR Trafik, vilket
framgtt av den tidigare redogrelsen (1.9).
2.6.8
Partssamverkan
Inom bussbranschen generellt och den upphandlade trafiken i synnerhet
finns uppfattningen att nivn p trafikskerheten stts av den som upphandlar trafiken. Det r troligtvis mindre vanligt att bussfretagen p eget
initiativ skaffar utrustning, upprttar riktlinjer, rutiner, kontrollfunktioner,
handlingsplaner och tgrdsprogram fr sitt trafikskerhetsarbete. Detta
medfr att trafikhuvudmnnen, som upphandlar en betydande del av de
svenska busstransporterna, har ett stort ansvar betrffande sina entreprenrers trafikskerhetsarbete. Den lgsta nivn i detta arbete r att hnvisa
till lagstiftningen. Ovan nmnda omrden dr brister funnits hr till de mer
vsentliga att beakta.
Ett effektivt trafikskerhetsarbete bygger p en samverkan mellan bestllare (i detta fall UL), utfrare (i detta fall KR Trafik) och frare. Det r viktigt att alla parter samverkar fr att uppn ett godtagbart trafikskerhetsarbete.
Det operativa och yttersta arbetet fr trafikskerheten p vgarna har frarna. Detta innebr inte att bestllaren eller utfraren kan vara passiva i
trafikskerhetsarbetet. Det r bestllaren av transporten som anger nivn
p trafikskerhetsarbetet genom att stlla specifika krav i upphandlingar
och avtal samt genom att flja upp och kontrollera att dessa infrias. Det
ankommer p utfraren att utveckla och frbttra policys, riktlinjer och
rutiner, verka fr att de frsts och tillmpas samt i vrigt ge sdana frutsttningar att frarna kan genomfra trafikskra transporter och knna sig
trygga i sin arbetssituation. Utifrn detta synstt kan SHK konstatera att det
fanns brister i det gemensamma trafikskerhetsarbetet.
70
2.7
Personskador och medicinskt omhndertagande
2.7.1
Personskador
Eftersom bussen mot Uppsala drabbades av ngot strre intrngning frn
det andra fordonet var det ocks logiskt att fem av de sex omkomna samt
hgsta andelen skadade med moderata eller allvarliga skador (7/23) terfanns i denna buss.
I bussen mot sthammar var intrngningen mindre och i denna buss
omkom en person och endast tre av 33 hade moderata eller allvarliga skador.
Intrngning av annat fordon eller freml utgr en vlknd risk fr svra
skador, vilket verifierades med stor tydlighet i denna hndelse. De omkomna satt exakt i det omrde dr det andra fordonet trngde in och de med
allvarligare skador satt i randzonen.
vriga drog sig skador i ansiktet och halsryggen vilka uppkom genom islag i stet framfr i samband med att fordonen bromsades in vid kollisionen. Fr bussen p vg mot Uppsala intrffade ju ocks en sekundrkollision med en flera ton tung sten som flyttades ett par meter, vilket gav ytterligare en uppbromsning fr denna buss. Dessa skador uppkom bde hos
personer med respektive utan hftblte.
Av de verlevande angav 57 % i bussen mot Uppsala att de anvnt blte,
medan andelen var 73 % i bussen mot sthammar, vilket utgr en hg andel
jmfrt med vad som anses vanligt vid denna typ av busstrafik. Bgge siffrorna utgr sjlvuppgiven bltesanvndning, men resultaten motsgs inte
av skadebilden.
Rent generellt kan sgas att de som satt nrmast vnstersidan hade de
svraste skadorna i bgge bussarna. De omkomnas skador var mycket uttalade och de torde samtliga ha omkommit omedelbart i samband med kollisionen. De ddliga skadorna drabbade i huvudsak huvud och brstkorg.
Uppgift fanns som styrker att hlften av de som omkom anvnt bilblte,
dock torde det inte haft ngon betydelse fr utgngen i dessa fall.
Ngot anmrkningsvrt r att i bussen mot Uppsala fanns en verlevande
man sittande p rad 4 P2, dvs. mot mittgngen, som satt mellan de omkomna och som sannolikt inte anvnt blte. Vid intrngningen av den andra
bussen kastades han sannolikt ver till den andra sidan av bussen, dr han
terfanns med allvarliga skador.
2.7.2
Medicinskt omhndertagande
Tillgng till ambulanser och ambulanshelikoptrar synes ha varit tillrcklig.
Dessutom rekvirerades och anvndes en buss som rkade st tom i nrheten fr transport av de lindrigt skadade. Detta transportstt har anvnts vid
flera bussolyckor som SHK utrett och utgr ett utmrkt exempel p hur
man kan lsa bde skyddet mot nedkylning och transportfrgan p ett smidigt stt. Att inte alla uppskattade att transporteras i buss efter att nyss ha
varit i en svr bussolycka r samtidigt naturligt.
Organisationen i skadeomrdet fljde Socialstyrelsens rekommendationer och ambulanspersonalen var vl trnad i organisation och upptrdande
vid stor olycka/katastrof, helt i linje med Socialstyrelsens rekommendationer.
Den medicinska kompetensen i ambulanserna var ocks i linje med moderna principer, dvs. det fanns ambulanssjukskterska i varje ambulans.
Srskilt betydelsefullt var att en intensivvrdslkare och en ambulanssjukvrdare samt tv brandbefl, som kom frbi nr de var p vg till sina arbeten, gjorde en vrdefull frsta insats, innan frsta ambulans kommit p
plats. Frsta ambulansen kom fram till olycksplatsen ca 23 minuter efter
71
det frsta besvarade 112 samtalet. Ur dess besttning bemannades funktionerna som sjukvrdsledare respektive medicinskt ansvarig.
Med intensivvrdshelikoptern frn Uppsala flgs en skadad direkt frn
skadeplatsen till Akademiska sjukhuset i Uppsala och med ambulanshelikoptern frn Stockholm flgs tv patienter frn uppsamlingsplatsen i Stavby till Sdersjukhuset i Stockholm. Dremot flgs ingen frn Stavby med
intensivvrdshelikoptern frn Uppsala.
vriga transporterades med ambulans eller buss. Vid distribution av de
skadade sndes 12 personer, huvudsakligen sdana med lindrigare skador,
till Enkpings lasarett med ambulans. Denna distributionsnyckel ingr i
sjukvrdens planering fr stor olycka. I efterhand kan man frga sig om
inte ett s stort sjukhus som Uppsala Akademiska sjukhus ltt hade kunnat
ta omhand ven dessa, eftersom totala antalet personer med allvarliga skador var mycket begrnsat. Ur psykologisk synpunkt skulle detta sannolikt
ha varit vlgrande fr drabbade personer. Tiderna p drygt fyra timmar till
vrd fr dem som transporterades till Enkping hade d kunnat begrnsas.
Eftersom det var vinterfrhllanden har patienternas reaktion p kylan
underskts genom intervju. Av 23 drabbade i bussen mot Uppsala har 19
uppgett att de frs mer eller mindre; tio av dem angav 5 eller hgre p en
10-gradig skala. De flesta av de kande i denna buss fick en filt att vrma sig
med. Av de 23 personerna angav tta att de huttrade mer eller mindre uttalat, vilket indikerar snkning av kroppstemperaturen. I bussen mot sthammar uppgav 24 personer att de frs mer eller mindre och 15 av de 33 att
de huttrade rejlt. Av passagerarna i denna buss var det endast tv som fick
filt. Denna buss lg lngst bort i riktning frn Uppsala. Det r mjligt att
filtarna hade frbrukats vid omhndertagandet av dem som man frst sttte
p.
Sammanfattningsvis torde emellertid inte problem med kylan ha pverkat utgngen fr de skadade, utan fr nrmast ses som ett komfortproblem
om n betydande i vissa fall.
2.8
Rddningsinsatsen
2.8.1
Alarmering
Personalen i SOS-centralen och rddningscentralen uppfattade direkt av
inkommande 112-samtal att olyckan var mycket allvarlig. Samtliga tillgngliga ambulanser i Uppsala larmades effektivt via ett gemensamt grupplarm.
Varfr intensivvrdshelikoptern i Uppsala inte larmades frrn efter 17
minuter har det inte gtt att f ngon frklaring till, samtidigt som den enligt uppgift fanns med bland de enheter som ska larmas vid motsvarande
olyckor. Enligt uppgift ska sjukvrdsledaren ha frgat efter den. Helikoptern startade mot olycksplatsen ca timma efter att olyckan hade intrffat
och lmnade skadeomrdet ca 50 minuter efter olyckan med en skadad passagerare.
Alarmering genomfrdes av enheter vid brandstationer i Uppsala och vid
den nrmast belgna brandstationen, som fanns i sthammars kommun.
Rddningsenheter kom p detta stt till skadeomrdet frn motsatta hll.
Det har tidigare visat sig effektivt d adressangivelser ofta kan vara oskra
vid trafikolyckor.
Larm av kompletterande frstrkningsutrustning i form av katastrofvagn
med utrustning fr uppsamlingsplats kan effektiviseras genom att direkt
larmning skerstlls i enlighet med landstingets larmkriterier. Enheten
larmades vid detta tillflle drygt timma efter att olyckan intrffat. Det
visade sig senare att utrustningen inte behvdes p skadeplatsen.
72
Den nya specialutrustningen fr bl.a. tunga lyft rekvirerades till skadeplatsen och innebar tillgng till en viktig resurs trots att den nnu inte officiellt var tagen i bruk. Delar av utrustningen anvndes ocks vid insatsen.
2.8.2
Rddningstjnst
Den akuta rddningsinsatsen genomfrdes p ett erfaret och vedertaget stt
i samverkan med bl.a. sjukvrdens och polisens resurser. Ledningen av insatsen underlttades av att personal som var p vg till sina arbeten vid
brandfrsvaret och inom sjukvrden rkade komma till olycksplatsen i ett
tidigt skede. Viktig information frn en frsta orientering p olycksplatsen
frdes snabbt vidare till den bakre ledningen i rddningscentralen.
Erfarenheter frn tidigare olyckor visar att personer som hamnat under
bussar kan verleva (bussolyckan i ngelsberg r 2003 och Mantorp r
2002). I ett slutskede av rddningsinsatsen, nr det inte fanns ngra skadade passagerare kvar, gjordes ocks kontroller fr att underska om eventuella personer fanns under ngon av bussarna.
Brgningsfretaget p platsen fick uppgiften att lyfta bussarna. Uppdraget utfrdes under tiden det var rddningstjnst enligt LSO, samtidigt som
en lgre niv p skerhet tillmpades i jmfrelse med vad som normalt
gller fr rddningsinsatser vid trafikolyckor. Ingen skring gjordes av bussarna i samband med lyften. Fr lyft av fordon och undsttning av en ptrffad person under t.ex. en buss krvs att fordonet r stabiliserat och skrat med separata system av typ stttor alternativt pallning. Den utrustningen fanns ocks tillgnglig p olycksplatsen i Brandfrsvarets nya specialutrustning fr tunga lyft, men anvndes allts inte. Bussen mot sthammar
tillfogades ocks p grund av vald metod skador i taket p tre olika stllen.
2.8.3
Helikoptermedverkan
Det frekom ingen kontakt mellan insatspersonal p marken och ngon av
helikoptrarna i samband med landningen p olycksplatsen. De frsk till
kontakt som gjordes misslyckades sannolikt p.g.a. att fel radiokanal anvndes. Piloterna valde sjlva de landningsplatser som bedmdes lmpliga.
Det aktuella fretaget, Lufttransport AB, har sammanstllt en vgledning
fr samverkan med helikopter i C ln. Hr framgr bl.a. att landningsplats
generellt sett grna ska vljas ca 50 100 m frn olycksplatsen.
Vid det aktuella tillfllet valdes landningsplatsen mellan de bda bussarna. Det innebar i praktiken mitt i omrdet dr olyckan hade intrffat. En
mngd freml frn bussarna, bde strre och mindre, fanns spridda p
platsen och personer fanns ocks i nrheten. Det r vl knt att det bde
bullrar och blser i nrheten av en helikopter som landar. Lsa freml kan
flyga upp i rotorn eller flyga ivg och skada personer i nrheten. Under vinterfrhllanden kan ocks ls sn virvla upp och frsvra referenserna fr
piloten.
Det r alltid piloten som r ytterst ansvarig fr val av landningsplats och
som avgr om landning kan ske med hnsyn till flygskerheten. Samtidigt
kan konstateras att rddningsledaren har ett samordningsansvar fr olika
insatta enheter genom att t.ex. besluta om val av brytpunkt och vilket omrde som ska hllas avsprrat. Det framstr som naturligt och motiverbart,
inte minst ur skerhetssynpunkt fr bde helikopter och insatt personal
samt skadade p olycksplatsen, att en landning med helikopter som ska ske
p eller i omedelbar nrhet av en olycksplats ven ska genomfras med beaktande av ndvndig skerhet fr alla berrda.
Lufttransport AB har i sin egen skriftliga vgledning bedmt vad som r
ndvndigt och hur rutinerna br utformas med bl.a. radiofrekvenser vid
samverkan med helikopter samt vad som br glla fr en landningsplats.
73
Samtidigt finns det fler aktrer och fretag som medverkar med helikoptrar
i samband med rddningstjnst enligt LSO och sjukvrdsuppdrag enligt
HSL. Det r praktiskt mycket svrt att uppn godtagbar skerhet om olika
rutiner ska tillmpas beroende p vilken helikopter som rekvireras eller
inom vilken kommun alternativt vilket landsting som insatsen genomfrs.
Nationellt enhetliga och vl knda anvisningar och rutiner fr samverkan
med helikopter framstr som ett tydligt behov ur skerhetssynpunkt.
UTLTANDE
3.1
Underskningsresultat
a) Frarna var behriga att genomfra krningen.
b) Bussarna var inte registreringsbesiktigade fr den strre dimension
som drivaxlarnas dck hade. I vrigt uppfyllde fordonen gllande freskrifter.
c) Bussarnas dck uppfyllde gllande bestmmelser frn Vgverket avseende mnsterdjup.
d) I trycklufttankarna till bromssystemet fanns i en av bussarna olja
och vatten, som kan frysa vid ca noll grader.
e) Vgen var halkbekmpad enligt Vgverkets bestmmelser.
f) Sidkrafter p en buss som passerar en stillastende lastbil r enligt
gjorda berkningar sm, men troligen inte frsumbara i halt vglag.
g) Reglerna fr kroch vilotider var uppfyllda i samband med krningen.
h) Frarnas trtthetsniv var relativt hg, men inte ver nivn med insomningsrisk.
i) Ngon utbildning fr att strka frarnas allmnna kompetens i skerhetsfrgor hade inte genomfrts.
j) Det saknades dokumenterade och vlfungerande rutiner fr skerhetstillsyn av fordon fre krning.
k) Det fanns policydokument och riktlinjer som var motsgelsefulla
vad gller skerhet och tidtabellshllning.
l) Ngon uppfljning gjordes inte om frarna knde till, frstod och
levde upp till fretagets policydokument och riktlinjer avseende skerhet.
m) Ngon systematisk uppfljning av frddiagram gjordes inte.
n) Krockkonfigurationen gav ett direkt ddande vld, med massiva
skador hos de omkomna.
o) Av de verlevande hade tre allvarliga skador och sju moderata skador, medan de vriga hade lindriga skador. Detta speglar vl de
traumaenergier som de olika personerna drabbades av.
p) Tre av de omkomna anvnde blte och det r oknt om de vriga tre
som omkom var bltade.
q) Den typiska skadebilden fr de flesta var ansiktsskador, vilket framfr allt gllde dem som hade hftblte.
r) Organisationen p skadeplats, skadeomrde och uppsamlingsplats
fljde de rekommendationer som uppstllts av Socialstyrelsen.
s) Den medicinska kompetensen var tillrcklig med sjukskterskekompetens i varje ambulans och lkare p plats.
74
t) Problem med kyla hanterades helt acceptabelt fr de kande i bussen mot Uppsala. Dremot synes inte de frusna i bussen mot sthammar ha ftt samma omvrdnad, sannolikt i brist p filtar.
u) Intensivvrdshelikoptern i Uppsala larmades ca 17 min efter det frsta besvarade 112-samtalet.
v) Frsta enhet frn rddningstjnsten var framme p olycksplatsen ca
19 min efter det frsta besvarade 112-samtalet.
w) Frsta ambulans var framme p olycksplatsen ca 24 min efter det
frsta besvarade 112-samtalet.
x) Helikopterpiloterna valde sjlva de landningsplatser som bedmdes
lmpliga utan kontakt med ngon personal p marken.
y) Bussarnas fronter trffade varandra i omrdet frn vnster hrn till
fstet fr vnster vindrutetorkare, vilket motsvarar ca 29 cm.
z) Bussarnas respektive B-stolpe gick p insidan om varandra och hakade fast omlott, vilket i det fortsatta krockfrloppet medfrde att
delar av karossernas vnstra vggar slets bort och veks utt bakt.
) Tydliga korresponderande mrken fanns p flgarna till bda bussarnas vnstra framhjul. Skadorna hade orsakats av hjulbultar p
den mtande bussen.
3.2
Orsaker till olyckan

Olyckan orsakades av dels brister i vgens utformning och hastighetsgrnser utan hnsyn till vgens standard mot bakgrund av krockvldsprincipen,
dels brister i fretagets skerhetsarbete. Bristerna i fretagets skerhetsarbete har lett till att det saknats tgrder i form av srskilda anvisningar och
restriktioner till frarna samt den uppfljning, utbildning och ytterligare
styrning som behvts fr att ge tillrckliga frutsttningar fr en sker trafik mot bakgrund av de frhllanden som rdde vid olyckstillfllet i form av
den lga skerhetsnivn p vgen, den hga hgsta tilltna hastigheten, det
rdande vglaget och vderfrhllandena, fordonsskicket samt frarnas
trtthetsniv och begrnsade erfarenhet.
REKOMMENDATIONER
Statens rddningsverk rekommenderas att:
Tillsammans med berrda myndigheter och fretag i branschen utarbeta riktlinjer och rutiner fr sker helikoptersamverkan i luften och
p olycksplatsen i samband med kommunal rddningstjnst
(RO 2008:01 R1).
Vgverket rekommenderas att:
Se ver gllande hastighetsgrns p vgar av aktuell storlek och med
aktuell trafikintensitet samt att vervga att infra variabla hastighetsgrnser beroende p vglag, ljusfrhllanden och trafikintensitet.
Detta gller srskilt i de fall mittrckesseparation inte kan uppns p
den aktuella vgen (RO 2008:01 R2).
Verka fr utveckling av provningsmetoder, normer och bestmmelser

fr krockskerhet hos bussar (RO 2008:01 R3).
75
Verka fr att bussfretag har tillfredsstllande skerhetsstyrnings-
och uppfljningssystem fr trafikskerhetsarbetet (RO 2008:01 R4).
I samverkan med bussbranschens aktrer och upphandlare av kollek-
tivtrafik utveckla allmnna rekommendationer om hastighet fr busstrafik som genomfrs i riskfyllda vglag samt i dliga sikt- och vderleksfrhllanden (RO 2008:01 R5).
I samverkan med bussbranschens aktrer och upphandlare av kollek-
tivtrafik ta fram allmnna rekommendationer avseende utformning av

tidtabeller utifrn ett trafikskerhetsperspektiv (RO 2008:01 R6).
vervga infrande av stickprovskontroll av dcksdimensioner vid

den rliga kontrollbesiktningen av bussar (RO 2008:01 R7).
Verka fr att faststlla inverkan av aerodynamiska krafter p bussar

vid nra passage av stillastende strre fordon eller hinder
(RO 2008:01 R8).
Verka fr att drneringsfunktionen r ltt tkomlig fr att kunna se
om froreningar finns i bromssystem p fordon med tryckluftstankar

(RO 2008:01 R9).
Verka fr att bussar i yrkesmssig trafik frses med utrustning fr re-
gistrering av viktiga krparametrar s att analys av olyckor och tillbud

underlttas (RO 2008:01 R10).
Arbetsmiljverket rekommenderas att:
Verka fr utvrdering av arbetsscheman fr bussfrare ur trtthetssynpunkt (RO 2008:01 R11).
76
Bilaga 1
Metod vid uppmtning av tidtabeller
Mtningarna har utgtt frn en s kallad hypotetisk krning. Med hypotetisk krning eller hypotetisk tidtabell avses en ur trafikskerhet framrknad
variabel, dr inga hastighetsgrnser verskrids och dr stopp, inbromsningar och accelerationer rknas med fr en specifik krstrcka. Variabeln hypotetisk krning r sledes en berkning av den krtid ett fordon ska ha eller
en tidtabell ska ta hnsyn till fr att skerstlla att krningen genomfrs
med beaktande av hgsta tilltna hastighet och frekommande hinder p en
specifik frdvg eller linje.
Fr att kunna berkna en ur trafikskerhet hypotetisk krning eller tidtabell mste man frst genomfra en mtning av den aktuella krstrckan. I
detta fall har mtningen genomfrts med GPS-baserad (The Global Positioning System) utrustning. Mtningen genomfrs p s stt att utrustningen
placeras i det aktuella fordonet. Utrustningen loggar tider, hastigheter och
distanser. Nr en hastighetsgrns frndras, exempelvis frn 50 km/h till
70 km/h, registreras detta. P s stt fr man fram inom vilket tidsintervall
som fordonet kr p en 50 respektive 70 strcka etc. Inom ramen fr mtningen loggas ocks stopp och hastighetsfrndringar, retardation och acceleration.
Den loggade informationen verfrs och omrknas i ett diagram, dr det
framgr vilken hastighet och vilka hastighetsfrndringar som fordonet
haft. Av diagrammet framgr ocks de hastighetsbegrnsningar som gller
p den aktuella krstrckan. Det gr sledes att utifrn diagrammet urskilja
hur fordonet framfrts under hela frdvgen.
Genom att anvnda vrdena frn den loggade informationen bestende
av hastigheter, stopp, retardation och acceleration och drefter eliminera de
hastigheter som verstiger frekommande hastighetsbegrnsningar, fr
man fram en ur trafikskerhet hypotetisk, tid fr den aktuella strckan.

Ro2008 01

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Ro2008 01

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

ISSN 1400-5751

SHK undersker olyckor och tillbud frn skerhetssynpunkt.

Statens haverikommission (SHK) Swedish Accident Investigation Board

Likalydande till Vgverket och Arbetsmiljverket

Statens haverikommission (SHK) Swedish Accident Investigation Board

Antal drabbade buss XCA 758

Lnsvg 288, ca 23 km NO Uppsala, C ln

Statens haverikommission (SHK) underrttades den 27 februari 2007

En kombination av flera faktorer i trafiksituationen har troligen lett fram

Tillsammans med berrda myndigheter och fretag i branschen

Vgverket rekommenderas att:

Se ver gllande hastighetsgrns p vgar av aktuell storlek och

med aktuell trafikintensitet samt att vervga att infra variabla

Verka fr att bussfretag har tillfredsstllande skerhetsstyrnings- och uppfljningssystem fr trafikskerhetsarbetet

I samverkan med bussbranschens aktrer och upphandlare av

I samverkan med bussbranschens aktrer och upphandlare av

vervga infrande av stickprovskontroll av dcksdimensioner

vid den rliga kontrollbesiktningen av bussar (RO 2008:01 R7).

Verka fr att drneringsfunktionen r ltt tkomlig fr att kunna

Verka fr att bussar i yrkesmssig trafik frses med utrustning fr

Arbetsmiljverket rekommenderas att:

Verka fr utvrdering av arbetsscheman fr bussfrare ur trtthetssynpunkt (RO 2008:01 R11).

Frarstena var tillverkade av Isringhausen. De var frsedda med trepunktsblte.

Bussen mot Uppsala

Bussen mot sthammar

Materials Testing AB.

Materials Testing AB.

Materials Testing AB.

dvs. 19 dagar fre olyckan. Fr mycket olja frstr torkegenskaperna hos

len frn de fnsterrutor som krossats vid kollisionen. Vidare konstaterades

Bussen mot Uppsala

P vnster sida krktes de stag som stder bussens framhjulinstllning.

Figur 1. Bussen mot Uppsala

Figur 2. Bussen mot Uppsala

Bussen mot sthammar

Figur 3. Bussen mot sthammar

Bussens framparti fick skador p frontplten och lyktorna p hger sida

Inom verksamheten fr rddningstjnst fanns bl.a. ett samarbete inom C

Utgrs vanligen av 1 lkare och 12 sjukskterska/underskterska.

sidan av vgen. Lget bedmdes allvarligt av den som larmade. Intervjun

Frsta tgrder i skadeomrdet

till bussen som varit p vg mot Uppsala. Han sammantrffade d med en

Figur 4. Bussen som varit p vg mot Uppsala och i bakgrunden

Nr samtliga skadade och omkomna hade tagits om hand beslutade RL

Figur 5. De bda helikoptrarna p olycksplatsen och bussen mot

Bussen mot Uppsala

Placering i bussen och redovisning av skador

Multipla inre ddliga skador.

Figur 6. En schematisk bild av de ombordvarandes placering i bussen mot

I figur 7 nedan redovisas skadefrdelningen med avseende p position14,

Skadegrad och bltesanvndning buss mot Uppsala

Figur 8. Antalet bltade och obltade personer i bussen mot Uppsala

Skadebild i relation till uppgiven bltesanvndning hos de verlevande i

BLTADE (n= 13)

Figur 9. Skadebild i relation till uppgiven bltesanvndning fr samtliga 23

besvrlig terrng upplevde en drabbad obehag p grund av knslan att glida

Tid till sjukhus med olika transportmedel buss mot Uppsala 23

Ambulans ombyggd fr persontransport till

Bussen mot sthammar

Tabell 5. Skadornas svrighetsgrad hos mn respektive kvinnor alla 34 kande

Placering i bussen och redovisning av skador

En schematisk bild av de ombordvarandes placering i bussen mot

Skadegrad och bltesanvndning buss mot sthammar