PSICOPATOLOGA DE LA CONCIENCIA

1- LA CONCIENCIA Y SUS PERTURBACIONES

Entendemos por "conciencia" (del latn cum, con, y scientia, conocimiento) al
conocimiento que el hombre tiene de s mismo y de los objetos de su mundo, tanto externos
(por ejemplo, cosas que lo rodean) como internos (sus propios pensamientos, sentimientos,
imgenes, etc.). Expresa el hecho de advertir, darse cuenta, percatarse de algo.
Al usar el trmino "conciencia" debemos distinguir:
-

La conciencia como vigilancia: es el hecho de tomar conciencia de nuestras

experiencias o vivencias. En este sentido se opone a "inconsciencia". Entre la conciencia
plena y la inconsciencia hay una serie de estados intermedios (atencin vigilante, atencin
relajada, sueo, etc.). Es la consciousness de los anglosajones, la Bewusstsein de los
alemanes. ( El nivel de vigilancia suele denominarse con el sustantivo ingls arousal, que
podramos traducir por "alerta", "vigilancia", "activacin", "despertamiento").

La conciencia como conciencia moral, que dictamina sobre la bondad o maldad de

nuestros actos (conscience en ingls, Gewissen en alemn).

El sistema "Consciente" (Cc) (Bewussheit, Bewusstsein), integrante del sistema Prcc-Cc

en la primera tpica freudiana, opuesto al sistema del Inconsciente (Das Ubewusste), cada
uno de ellos con su propia legalidad (proceso secundario/primario, etc.).

La totalidad de las experiencias de un individuo en un momento determinado,

las vivencias que componen su estado psquico advertido por l mismo, configura el contenido
de la conciencia. Esos contenidos constituyen el campo de la conciencia.
En este campo podemos distinguir un foco, el rea que se distingue con ms claridad
atencional, que est "en el centro" de la conciencia, y contenidos de los que tenemos menos
advertencia, cuya claridad disminuye a medida que nos alejamos del foco. Cuanto ms cerca
del foco se encuentre un objeto (contenido) mayor es la claridad y la nitidez con que lo
percibimos.
Por otro lado, la conciencia puede tener diversos grados de claridad. A esa claridad le
llamamos lucidez. Si estamos despiertos y sanos, estamos por lo general lcidos. La lucidez
puede disminuir por muchos factores: fatiga, sueo, intoxicaciones, enfermedades varias, etc.
Un paciente puede tener sntomas graves (por ejemplos, delirios persecutorios paranoicos) y
sin embargo estar lcido desde el punto de vista de la conciencia.
La conciencia como vigilancia depende bsicamente del buen estado del sistema
nervioso, en especial de la corteza cerebral; por ello la mayor parte de los trastornos de la
vigilancia son trastornos de origen somtico.

Evaluacion de la Lucidez del paciente

Lo primero que hay que hace con un paciente en diagnstico es examinar el estado de
su conciencia. Pero, cmo nos damos cuenta de si hay un trastorno de la conciencia, si sta es
un estado interno, subjetivo por excelencia? Tenemos que evaluarla por medio de signos
indirectos, externos. Algunos de estos signos que denuncian un trastorno de la conciencia son:
- torpeza psicomotriz: el paciente se mueve y acta de manera poco hbil y desmaada;
- tarda ms tiempo que el habitual o normal para responder a los estmulos;
- tiene dificultades para orientarse en el tiempo o en el lugar;
- para que haya respuesta debe darse un estmulo ms intenso que el normal, o ste debe
repetirse ms veces (elevacin del umbral de excitacin para los estmulos externos);
- le es difcil captar el sentido de los estmulos, comprenderlos, o tiene disminuida la
capacidad de notacin (capta menos estmulos por unidad de tiempo); v.gr., tarda en contestar
preguntas que se le dirigen;
- sus respuestas y actos son menos coordinados y adecuados; p.ej., le cuesta responder rdenes
simples;
- le cuesta fijar los estmulos, conservarlos o evocarlos (acordarse de ellos) fielmente en el
tiempo;
- la facies (expresin del rostro) o los gestos revelan muchas veces torpor, estupor, extraeza,
perplejidad, asombro (dependiendo esto en gran parte de la perturbacin especfica de la
conciencia que lo aqueje).
Por la observacin de todos o alguno de estos signos en los enfermos mentales se
acostumbra en la clnica a hacer la distincin inmediata de los pacientes en enfermos lcidos y
no lcidos. El trmino hace referencia a esa nocin de claridad, nitidez y limpio conocimiento,
que requiere el buen funcionamiento global de la conciencia, prescindiendo en absoluto de los
trastornos parciales que aquejan al paciente.

Quiere decir que el concepto de lucidez es perfectamente compatible con los mayores
dislates de un delirante parafrnico por ejemplo a condicin de que ste se oriente bien en el
tiempo y en el espacio, comprenda y responda adecuadamente las preguntas que se le dirijan
fuera del tema delirante; ejecute coordinada y adecuadamente las rdenes simples, capte en
extensin un nmero ordinario de estmulos y despus de todo sea capaz de recordar lo
acontecido en un trmino prudencial.
Es muy importante saber si una conducta anmala determinada se dio mientras el
enfermo estaba lcido o no: la valoracin de los sntomas (alucinaciones, ideas delirantes,
etc.) debe ser hecha en funcin del grado de conciencia. Por ejemplo, tener una alucinacin
visual en los momentos que anteceden inmediatamente al quedarse dormido (fenmeno
llamado "alucinacin hipnaggica"), por ejemplo "ver" a un familiar muerto a los pies de la
cama, es muy distinto de "verlo" en plena vigilia. Los histricos, en ciertos estados especiales
de conciencia, pueden alucinar a pesar de no ser psicticos, pero la valoracin del grado de
patologa debe tener en cuenta el nivel de vigilancia. En general, cuanto ms lcido est el
sujeto cuando se da el sntoma, ms grave es ste.

2- TRASTORNOS GLOBALES DE LA CONCIENCIA

Para entenderlo utilizaremos el modelo del campo iluminado (el campo de la

conciencia) que tiene un "foco" que implica el mximo grado de iluminacin (claridad,
nitidez, distincin). Desde este punto de vista, distinguiremos:
estados de prdida total de la conciencia, donde ni el foco ni el campo estn iluminados;
estados de enturbiamiento de la conciencia, donde el foco est borroso, opacado, con un
umbral de penetracin uniformemente elevado (o sea, que es difcil la recepcin de
estmulos que no sean fuertes);
estados de onirismo, en los que, si bien el paciente no est dormido, la percepcin de la
realidad objetiva -ms o menos enturbiada- se entremezcla con alucinaciones visuales
similares a sueos;
estados de estrechamiento de la conciencia (estados crepusculares, estados segundos)
en que el foco de la conciencia se hace estrecho y disminuido, excluyendo estmulos
vecinos, y el campo crece en penumbras: el enfermo est consciente slo de un pequeo
sector de la realidad, e inconsciente -o poco consciente- para otros.

Estados de prdida total de la conciencia

El coma es un estado de prdida total de la conciencia y de las funciones de relacin,
mientras que se conservan nicamente las funciones vegetativas. Del coma no puede sacrselo
al paciente, por ms fuerte que sea la estimulacin que se le aplique. Las causas del coma -que
siempre implica una patologa grave- son fsicas: traumatismos craneales, accidentes
cerebrovasculares, comas diabtico, heptico, txico , etc.
Cuando el enfermo puede ser sacado del estado de prdida de la conciencia, aunque
con estmulos muy fuertes y por poco tiempo, se habla de sopor; cuando puede serlo por
estmulos ms dbiles, de somnolencia; pero en el coma el paciente no puede salir de ese
estado por ningn medio externo que se le aplique como estmulo. (Para algunos autores, las
expresiones letargia, somnolencia y sopor son sinnimas, y expresan la dificultad del sujeto
para mantener la alerta y la atencin, a pesar de que el sujeto hace un esfuerzo sostenido 2 ).
En la lipotimia y el sncope tambin se pierde la conciencia:
Sncope (desmayo). El sncope es una breve prdida de conciencia, que no suele durar ms all de quince
segundos, provocada por una disminucin en la perfusin, generalmente en las cartidas y ms raramente en el
sistema vrtebro-basilar. El autntico sncope tiene mltiples causas de origen no vascular. Entre las ms
frecuentes estn la presencia de una disfuncin vasovagal, hipotensin ortosttica, arritmias y, mucho ms raro,
una insuficiencia arterial vrtebro-basilar. La causa psiquitrica ms frecuente es la fobia a la sangre y a las
heridas. El sncope se produce por un mecanismo vasovagal, tras la exposicin al estmulo fbico. Debe tenerse
en cuenta que muchas medicaciones psiquitricas producen hipotensin ortosttica como efecto secundario. (3)

En la epilepsia hay dos episodios principales de prdida de conocimiento: en el ataque

de grand mal y en las ausencias del petit mal. En el primero el sujeto pierde desde el comienzo
la conciencia. En el segundo, pueden ocurrir "ausencias", que son suspensiones bruscas y
pasajeras de la conciencia, que no afectan a las funciones vegetativas. La ausencia sorprende
al sujeto en medio de sus ocupaciones o de su conversacin, que reanuda en el punto donde se
interrumpe. A menudo palidece, y su mirada queda fija, sin expresin o torcida. El accidente
slo dura unos segundos, y a veces pasa inadvertido por su brevedad. El sujeto no puede
recordar nada de lo acontecido durante el episodio (amnesia lacunar), y no se da cuenta de que
lo ha padecido.
Es importante distinguir la ausencia del petit mal de la interceptacin esquizofrnica .
En esta ltima -que es un trastorno del curso del pensamiento, no de la conciencia- hay una
interrupcin sbita pero que el sujeto advierte plenamente, dando origen a interpretaciones
delirantes del tipo robo del pensamiento, y no presenta amnesia posterior.-

En las ausencias epilpticas, hay alteraciones electroencefalogrficas, en la interceptacin esquizofrnica no.

En las ausencias, hay falta total de conciencia del episodio; en la interceptacin, el sujeto lo advierte.
En la ausencia, hay amnesia total del episodio (no hay conservacin porque no hubo fijacin); en la
interceptacin no la hay.

Los esquizofrnicos elaboran por lo general un delirio de robo de pensamiento en un intento de explicarse lo
que les ha ocurrido, lo que no ocurre en los epilpticos.
Si bien no es as en todos los casos, las ausencias suelen presentarse ms en nios, mientras que la
esquizofrenia suele darse desde la adolescencia, de modo que es raro que un nio se intercepte. Pero esto no
debe tomarse como una distincin absoluta.

No confunda la interceptacin, que es un "blanco" en la actividad mental del sujeto, con la interrupcin del
discurso o de la accin del sujeto cuando sta se debe a que se "distrajo" por la intercurrencia de una alucinacin
auditiva o una idea delirante.

Suele denominarse "eclipses" a ciertas suspensiones bruscas de la conciencia, ya sea

las ausencias epilpticas, ya las que se dan en arterioesclerticos aquejados de bruscos
espasmos circulatorios cerebrales (ancianos que se pierden por la calle, inhibiciones pasajeras
del habla).
Tambin en el sueo profundo se pierde normalmente la conciencia; no as en el caso
del sueo superficial, en que se producen las imgenes onricas evidenciadas por los REMs
(rapid eye movements).
Enturbiamientos de la conciencia
Los enturbiamientos patolgicos de la conciencia (embotamiento, obnubilacin, etc.)
se deben por lo general a estados fisiolgicos que afectan al sistema nervioso central; casi toda
enfermedad mdica puede afectar el nivel de vigilancia (infecciones, intoxicaciones, anemias,
diabetes, trastornos tiroideos, shocks, etc.).
Teniendo en cuenta la reactibilidad del sujeto ante los estmulos, podemos decir que en
el coma es imposible sacarlo de ese estado por medio de ellos; en el sopor se lo puede sacar
por estmulos fuertes, aunque por poco tiempo; en la somnolencia se lo puede despertar con
estmulos relativamente sencillos.
La obnubilacin es el grado ms leve de enturbiamiento de la conciencia (en la escala
coma-sopor-somnolencia-obnubilacin) e incluso puede pasar desapercibida a la observacin
casual, aunque no a un interrogatorio minucioso. Sus caractersticas son: a)los estmulos
exteriores influyen poco en el sujeto; b)la reactividad est aminorada; c)aprosexia o
hipoprosexia (incapacidad para fijar la atencin); d)embotamiento; e)dificultad para
concentrarse; f)lentificacin de los procesos mentales; g)fatigabilidad fcil.
Si la estimulacin exterior es suficiente, el pensamiento o la accin pueden ser
realizados de modo correcto, lo cual indica que la alteracin de la conciencia se da sin
trastorno concomitante de la organizacin del psiquismo. El obnubilado, sin embargo, realiza
esto con gran esfuerzo y vuelve a sumirse de nuevo en su estado inicial, en la somnolencia o
tambin en el sueo propiamente dicho.
El embotamiento y la obtusin se refieren, no a cuadros especficos, sino a sntomas
que los integran. El embotamiento es un entumecimiento, un retardo psquico. Constituye un
elemento de los estados confusionales, y parece ser consecuencia de una alteracin
retculoenceflica. Existen a veces cuadros de embotamientos simples, sin los otros elementos
de la confusin mental, como en el caso de la insuficiencia tiroidea. La obtusin (obtuso=
torpe, lento, tonto)se caracteriza por una dificultad de comprensin, la lentitud en la ideacin y
de las respuestas, un mayor o menor grado de desorientacin y a veces una somnolencia ms o
menos manifiesta.

Onirismo
Consiste en ver visiones y escenas animadas, como en los sueos, durante un estado
anormal de conciencia originado por intoxicaciones y/o infecciones. Lo central son las
alucinaciones visuales organizadas en escenas (visiones de temas diversos: profesionales,
erticos, msticos; visiones terrorficas, zoopsias ( alucinaciones de animales), etc.. A pesar del
predominio del tema visual, puede implicar otros componentes sensoriales (voces, amenazas,
sensacin de electricidad, etc.). El sujeto no est dormido, y sigue siendo capaz de percibir el
mundo exterior, pero lo hace de una manera confusa y deformada. Hay desorientacin en el
tiempo y en el espacio.
Las visiones provocan un estado afectivo casi siempre penoso, de ansiedad o hasta
terrorfico. El onirista se adhiere a su delirio y participa de l; su comportamiento motor viene
dado por las reacciones a las percepciones visuales (p.ej., huir de las imgenes terrorficas).
Puede haber peligro de agresin, huida, defenestracin, etc. El enfermo est aterrorizado o
fascinado por sus visiones. Se le ve mirar y permanecer atento al desarrollo de escenas
imaginarias (desfile de marionetas o de sombras chinescas, procesiones de insectos, de brujas,
apariciones, escenas erticas, etc.). A veces describe lo que ve, a veces no.
Por lo general el onirismo va unido a un estado de confusin mental, pero a veces se
han observado casos de onirismo sin ella. Tambin, una vez pasado el episodio, suele haber
amnesia lacunar, pero muchas veces incompleta (algo similar a lo que nos ocurre despus de
despertarnos: sabemos que hemos soado pero no recordamos qu, o bien slo persisten
recuerdos fragmentarios de los sueos). Si bien el estado de onirismo se parece al sueo, se
diferencia de l porque sus causas son patolgicas, el EEG es diferente, la conducta motriz es
congruente con las visiones y porque el sujeto percibe elementos de la realidad circundante,
aunque slo parcial y deformadamente (por ejemplo, toma al enfermero por un asesino que lo
persigue con un pual).

Las causas del onirismo son estados txicos o infecciosos (alcoholismo, toxicomanas),
hemorragias cerebrales, shocks emocionales violentos, y en general todo lo que puede afectar
a la conciencia. Aparte de los aspectos conductuales del onirismo (que son variables, yendo
desde la agitacin constante hasta el estupor) y de los aspectos vivenciales, se da siempre una
abundante sintomatologa fsica, que depende de la etiologa: temblor, taquicardia, disartria,
etc. Tal vez el ms caracterstico de los delirios onricos sea el causado por el alcohol, sobre
todo el delirium tremens ("delirio tembloroso") de los alcohlicos, una verdadera pesadilla
terrorfica y persecutoria para el sujeto.
Estrechamientos de la conciencia
El estrechamiento de la conciencia es la reduccin del foco a un nmero muy limitado
de ideas, dotadas de gran carga afectiva, que sistematizan el pensamiento y la accin, con
marcada exclusin de todo estmulo que carezca de afinidad o conexin con ellas. Es como si
el enfermo "tuviera anteojeras" y fuera consciente slo de un pequeo sector de la realidad, e
inconsciente para todo lo dems.
En este caso, los criterios mencionados en el punto anterior pueden fallar: la
incoherencia puede no existir, el enfermo puede captar ciertos estmulos y reaccionar con
propiedad, los actos se pueden coordinar correctamente con vistas a ciertos fines y orientarse
al menos espacialmente. El hecho ms constante como fenmeno anunciador de esta anomala
estara dado por la amnesia consecutiva al fenmeno. Adems, la respuesta a los estmulos que
no caigan en el reducido crculo de ideas predominantes es mnima o nula; el aspecto total del
paciente es el de un sujeto en cierto modo ajeno a lo circundante, monoideico, ensimismado, y
la mayora de las veces da la idea de su automatismo.
Los estrechamientos de la conciencia comprenden los estados crepusculares y los
estados segundos. (No hay acuerdo general de los autores sobre estas denominaciones; aqu
seguiremos la denominacin aceptada, entre otros por Porot en su Diccionario de Psiquiatra.)
Estado crepuscular
Es un estado patolgico transitorio caracterizado por un estrechamiento de la
conciencia, en el cual cierto sector de ella est focalizado y el resto obnubilado, mientras que
se conserva una actividad relativamente coordinada. El sujeto puede hacer cosas con un nivel
de eficiencia bastante aceptable, y su conducta puede parecer normal a primera vista; un
examen ms profundo permite comprobar su carcter de automatismo. Es de duracin breve
(desde unos instantes hasta uno o dos das, rara vez ms). Despus del episodio, hay amnesia
lacunar del mismo. Los actos realizados tienen a veces un carcter francamente anormal
(fugas, crmenes, delitos, reacciones de agitacin). No estn de acuerdo con la personalidad
habitual del sujeto, ni en continuidad lgica con la vida del enfermo durante el perodo
anterior al episodio.
Sus causas ms comunes son epilepsia (los estados crepusculares son una forma
frecuente de paroxismo mental epilptico), toxiinfecciones pasajeras, shock emocional
violento en personas predispuestas.
Hay distintos grados en los estados crepusculares. El ms cercano a la plena lucidez se
da en ciertos sujetos que por su patologa estn tan absortos en su temtica que reducen su
foco a sta, abstrayndose del entorno. Por ejemplo, ciertos delirantes msticos en estados de
xtasis o arrobamiento, o en ciertas actividades que comportan trastornos en el control de los
impulsos, como en el pirmano cuando se concentra totalmente en el incendiar. En estos casos
el sujeto presenta conductas organizadas y la conciencia est clara y focalizada. La conducta
es aparentemente "normal".
Un grado ms profundo es el que corresponde, por ejemplo, a ciertos epilpticos, sobre
todo en las epilepsias del lbulo temporal. Cuando el foco epileptgeno est ubicado en esta
localizacin, suelen producirse automatismos (fugas, ataques agresivos, furor) que pueden ser
sumamente violentos y feroces. El paciente no est inconsciente, puede producir actos
complejos y coordinados, pero su conducta tiene un carcter marcado de automatismo, con
amnesia de lo sucedido. Otros ejemplos son las fugas, en las que el paciente puede realizar una
serie de actividades muy coordinadas (ir a la estacin, sacar pasaje, realizar el viaje, llegar a
otra ciudad, etc.) con pocos indicios externos de que en realidad est en un estado alterado de
conciencia.
En un nivel an menos organizado, el sujeto con estrechamiento ya no puede ejecutar
actos coordinados (como viajar, mantener una conversacin convencional, etc.) sino que se
producen automatismos (p.ej., movimientos masticatorios, muecas faciales, ir de un lugar a
otro deambulando, estereotipias, repeticiones) e impulsiones como raptus de huida o de
agresin. Aqu ya no son claros los lmites entre estrechamiento de la conciencia y los estados
de confusin mental.
Estado segundo

Es un estado prcticamente igual al crepuscular, pero se supone que es psicogentico

(neurtico, generalmente histrico). Algunos lo llaman "estado crepuscular histrico". Es un
estado patolgico transitorio caracterizado por una alteracin particular de la conciencia que
permite al sujeto entregarse a una actividad coordinada la cual, sin embargo, permanece
extraa a su personalidad. Los actos cometidos son a veces incongruentes, extravagantes, en
contradiccin palmaria con la educacin del sujeto, pero jams son graves o peligrosos; p.ej.,
el enfermo en estado segundo abre un paraguas en una sala cerrada, abraza a un desconocido,
ataca a un circunstante con un pual de cartn, etc., pero nunca comete un crimen. La amnesia
que sigue es frgil y puede ceder a una exploracin bien llevada (hipnosis, narcoanlisis, etc.).
Diferenciacin entre estado crepuscular (ec) y estado segundo (es):
- Ambos permiten la realizacin de actividades coordinadas.
- En ambos el foco est restringido y el resto del campo obnubilado.
- Ec: amnesia lacunar firme despus del accidente; es: la amnesia puede ceder con medios
adecuados
- Ec: pueden cometerse actos peligrosos y antisociales; es: nunca los comete
- Ec: es de origen orgnico (epilepsia, toxiinfecciones, etc.); es: es funcional, psicgeno
(habitualmente histeria).

3- ALGUNOS TRASTORNOS DONDE APARECEN TRASTORNOS DE LA

CONCIENCIA
Como dijimos antes, los trastornos de la conciencia suelen aparecer fundamentalmente en
perturbaciones causadas orgnicamente (intoxicaciones, infecciones, traumatismos craneales,
perturbaciones metablicas, tumores, etc.); sin embargo, ciertas circunstancias traumticas (los
llamados "shocks" emocionales) y ciertos cuadros (p.ej., histeria, fobias de tipo sangreinyecciones-dao) pueden acarrear perturbaciones en esta funcin. Sin pretender agotar la lista
de factores etiolgicos, citaremos algunos de los principales.
Confusin mental ("Psicosis confusionales")
Siguiendo a Henri Ey (5) podemos afirmar que "las psicosis confusionales (o
confusiones mentales) se caracterizan por:
a) la obnubilacin de la conciencia, que puede ir desde el simple embotamiento hasta un
estado de estupor prximo al coma;
b) la desorientacin temporoespacial en diversos grados;
c) el delirio onrico, modalidad de experiencia psquica vecina a la de los sueos".
Las causas de los estados confusionales son mltiples, predominando las exgenas, es
decir las causas orgnicas de origen conocido: intoxicaciones, infecciones, traumatismos, etc.,
pero a veces se instalan despus de shocks emocionales. (Tener en cuenta que algunos
cuadros, como accesos de mana o melancola, o brotes esquizofrnicos, pueden tener un
inicio confusional).
El inicio suele ser progresivo en varios das (en que el sujeto suele presentar cambios
en el estado de nimo, fatigabilidad, astenia, insomnio, inapetencia, cefaleas, etc.) o brusco
(por ejemplo, un acceso de onirismo terrorfico o una profunda obnubilacin).
En su perodo de estado, el confuso presenta un aspecto embotado, extraviado. A veces
los movimientos son torpes, lentos, vacilantes, inseguros, llegando a veces al mutismo; otras
veces agitado e impulsivo. A veces expresa su perplejidad a travs de expresiones como la
siguiente: "Qu me ocurre? No lo comprendo, explquemelo...". Le cuesta reconocer a
personas u objetos familiares, las cosas pueden parecerle extraas, no sabe la fecha, cree que
est en la casa cuando est en el hospital. Le cuesta fijar los acontecimientos en la memoria
(puede no acordarse si sus familiares vinieron en la maana a visitarlo, por ejemplo) o evocar.
A veces ocurren falsos reconocimientos, mezcla situaciones, etc. Otro elemento del cuadro es
el onirismo, en el que el sujeto -a pesar de ser capaz de percibir la realidad exterior, aunque en
forma alterada- tiene una serie de alucinaciones visuales que le proporcionan imgenes
mviles, caleidoscpicas, incoherentes, con escenas terrorficas, muchas veces relacionadas
con animales (zoopsias), llamas, caras aterrorizantes, etc. En el curso de este onirismo
terrorfico, el enfermo puede presentar reacciones peligrosas de agresin, huida,
defenestracin, etc. El examen fsico revela casi siempre signos orgnicos inequvocos.
La evolucin depende de la resolucin de la causa de la confusin. Habitualmente
tiende a la curacin sin secuelas; a medida que mejora el estado fsico la confusin va
remitiendo, de ordinario progresivamente, algunas veces de forma brusca. A veces,
dependiendo de la gravedad del cuadro, puede producirse la muerte.
Algunas formas clnicas son: a)confusin mental simple o astnica, caracterizada por la
obnubilacin, la falta de movimientos, con componentes de estupor-inercia; b)confusin
mental agitada, con onirismo; c)onirismo puro, en el que la actividad alucinatoria es muy
vvida y el estado confusional (obnubilacin/desorientacin) est apenas insinuado.

Delirium
Mientras que en la psiquiatra francesa suele hablarse de confusin mental, en la
anglosajona suele utilizarse ms bien el trmino delirium para designar cuadros similares.
(N.B: no confundir delirium, trastorno de la conciencia, con delirio, trastorno del
pensamiento, ideas o creencias patolgicas que pueden cursar sin ningn tipo de alteracin de
la conciencia).
El DSM-IV (Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, 4 edicin,
de la American Psychiatric Association) lo describe as (citamos textualmente):

Para el DSM-IV el delirium puede ser causado por: a)enfermedad mdica, b)por intoxicacin
por sustancias, c)por abstinencia de sustancias, d)por mltiples etiologas que concurren, como
por ejemplo una persona cuyo delirium se deba a una enfermedad mdica y a efectos
secundarios de medicamentos que toma para esa enfermedad, e)por otras causas (por ejemplo,
por deprivacin sensorial).
-

Algunos criterios para el diagnstico de delirium que traa el DSM-III-R son:

Reduccin de la capacidad para mantener la atencin hacia estmulos externos (p.ej., hay
que repetirles las preguntas porque les cuesta mantener la atencin);
Reduccin de la capacidad para dirigir la atencin de forma apropiada a estmulos nuevos
(p.ej., sigue contestando a preguntas hechas anteriormente).
Pensamiento desorganizado, que se manifiesta a travs de un lenguaje vago, irrelevante o
incoherente.
Reduccin del nivel de conciencia, p.ej., dificultad para mantenerse despierto durante el
examen mdico.
Trastornos perceptivos: falsas interpretaciones, ilusiones o alucinaciones.
Alteracin del ciclo sueo-vigilia, con insomnio o somnolencia durante el da;.
Aumento o disminucin de la actividad psicomotora.
Desorientacin en cuanto al tiempo, al espacio o al reconocimiento de las personas.
Deterioro de la memoria, como p.ej., incapacidad para aprender cualquier tipo de
informacin nueva, como recordar al cabo de cinco minutos los nombre de varios objetos
no relacionados entre s, o para recordar hechos pasados, como la historia del episodio
actual de la enfermedad.
Sntomas clnicos que se desarrollan en un corto perodo de tiempo (habitualmente en
horas o das) y que tienden a fluctuar en el curso del da.

Trastornos en el alcoholismo
Researemos a continuacin algunos de los trastornos propios del alcoholismo que
involucran perturbaciones de la conciencia; se presentan tanto en los casos agudos como en los
crnicos, en la intoxicacin como en la abstinencia.

En la intoxicacin alcohlica aguda (embriaguez) se producen alteraciones, en

mayor o menor grado, de la conciencia, que pueden evidenciarse a travs de los dficits de la
atencin, de la vigilancia, dificultades de la memoria, torpeza psicomotriz, incoherencia del
discurso,etc. Por supuesto que esto depende del grado y tipo de la intoxicacin. Hay una forma
expansiva de la embriaguez (se pone "alegre") y otra triste, menos comn .
A veces se habla de una "embriaguez patolgica", que se da en sujetos predispuestos
(por ejemplo, epilpticos) cuando consumen alcohol, y que puede dar lugar a formas
excitomotrices (raptus impulsivos, furiosos, agresivos), alucinatorias o delirantes que pueden
terminar en coma. En estos casos es notable la desproporcin entre la cantidad de la ingesta y
la perturbacin resultante.
Todos los trastornos mentales agudos y subagudos del alcoholismo crnico
implican un grado ms o menos profundo de confusin mental. El ms conocido y grave
(puede terminar en la muerte) es el delirium tremens, que aparece habitualmente poco
despus de haberse suspendido el consumo de alcohol. Se caracteriza por a) un cuadro
confusional con desorientacin; b)ilusiones y alucinaciones, fundamentalmente visuales,
siendo comn la visin de animales pequeos (microzoopsias) terrorficas; c)agitacin
psicomotriz; d)temblor generalizado a todo el cuerpo (tremens= tembloroso), sudoracin
profusa, deshidratacin, fiebre, y otros signos mdicos.
Trastornos en la epilepsia
Ya hemos mencionado varios tipos de perturbaciones de la conciencia que se dan en la
epilepsia: las ausencias del pequeo mal (que deben diferenciarse de las interceptaciones
esquizofrnicas), la prdida total de la conciencia en el transcurso del ataque de grand mal, los
estados de estrechamiento de la conciencia ("estados crepusculares") que pueden llegar a ser
muy peligrosos, especialmente en la epilepsia temporal.
Trastornos disociativos
Se denominan as a diversas perturbaciones (fugas, personalidad mltiple, amnesias,
etc.) que afectan funciones como la conciencia, la identidad, la memoria y la percepcin del
entorno, y que clsicamente se han asociado a la histeria.
En muchos de estos trastornos est afectada la conciencia, como por ejemplo en los
"estados de trance", los que antes hemos denominado "estados segundos", estados de prdida
de la conciencia (desmayos, estados estuporosos, letrgicos, comatosos, etc.) en los que no se
detecta ninguna patologa orgnica.
Histeria
La histeria puede remedar cualquier cuadro mdico o psicopatolgico. Mltiples
alteraciones de la conciencia (ausencias, ataques, desmayos -"crisis sincopales"-, trances,
estados confusionales, estados segundos, los estados hipnoides de Breuer, el sonambulismo,
las fugas efectuadas en estados alterados de conciencia, etc.) pueden darse en esta patologa,
en la que tradicionalmente se ubican los "trastornos disociativos". Estas alteraciones no tienen
base orgnica, aunque pueden darse casos en que una persona con una enfermedad mdica
(por ejemplo, un epilptico) pueda tambin presentar rasgos de histeria (y en este caso,
denominado "histeroepilepsia", algunos ataques puedan ser biognicos y otros psicgenos).
Son factores importantes en la consecucin del estado de hipnosis: la sugestionabilidad del sujeto (por
ejemplo, los histricos son muy sugestionables), la desviacin de la atencin (es esencial que el sujeto mantenga
su atencin desviada de la hipnosis en s, para esto hay que concentrarlo en otra cosa, p.ej., mirando un punto
fijo, sugirindole que sus prpados estn cada vez ms pesados, etc.), la fe del sujeto en la capacidad del
hipnotizador (Freud supone que la transferencia paterna o materna hacia l es esencial), la expectativa de ser
hipnotizado, la utilizacin de la imaginacin .
No hay hasta el momento una teora unnimemente aceptada que explique la hipnosis. Las teoras
fsicas suponen que hay factores objetivos (neurolgicos, "magnetismo animal", etc.) que la determinan; en
cambio, las teoras psicolgicas suponen que es el factor sugestivo el que est en juego. La teora
psicoanaltica de Freud considera que sobre el hipnotizador se transfiere una imago paterna dominante o una
materna dulce y relajante, y que la sumisin del hipnotizado emparienta dinmicamente la hipnosis con otros
estados como el enamoramiento y la conducta del individuo en la masa, ya que el hipnotizador es colocado, como
el lder o el objeto amado, en el lugar del supery-ideal del yo.
La hipnosis puede emplearse en terapia principalmente en tres formas: a) Como sugestin teraputica,
en la que se le sugiere al paciente que su sntoma desaparecer: "Cuando despierte, Ud. ya no tendr ms tics...".
Es sintomtica y no causal; b) Como hipnoanlisis, en el que se utiliza para que el sujeto reviva el recuerdo de
los traumas y hechos reprimidos que condicionaron su perturbacin actual; esta forma -que es un anlisis
inspirando en Freud realizado en estado hipntico- aspira a ser causal y no meramente sintomtica; c) Milton
Erickson, terapeuta norteamericano, utiliz la hipnosis en el marco de sus tratamientos estratgicos de una
manera creativa y pragmtica.

BIBLIOGRAFA

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