Insuficiencia Cardiaca

Cuando el gasto cardiaco (GC) no es capaz para aportar oxgeno

suficiente al cuerpo. Dos tipos:
Sistlico: Fuerza de bombeo mecnica (contractilidad) reducida y
fraccin de eyeccin (FE) disminuida.
Diastlico: endurecimiento y prdida de la relajacin (llenado), y
por lo tanto, GC. La fraccin de eyeccin puede estar
normal, an cuando el volumen de eyeccin est muy
reducido.
Es una enfermedad progresiva en la que se va reduciendo el
desempeo cardiaco, y hay episodios de descompensacin aguda que
requieren hospitalizacin. La terapia tiene 2 objetivos:
1. Reducir y retrasar la progresin durante perodos estables
2. Manejar los episodios agudos de descompensacin
Se cree que un problema en el acoplamiento excitacin-contraccin es
el defecto primario en la falla sistlica primaria, pero en realidad hay
muchos mecanismos involucrados. Reflejo barorreceptor, SNS,
angiotensina II, los riones.
La terapia dirigida a objetivos no-cardacos es ms valiosa a
largo plazo que los agentes inotrpicos positivos (digitlicos).
Inhibidores de ECA, ARAs (antagonistas del receptor de aldosterona),
antagonistas del receptor de angiotensina, B bloqueadores,
combinados con terapia de nitrato-hidralazina son los que prolongan la
vida de los Px.

Control de la Contractilidad Cardaca Normal

La contraccin depende de la interaccin del calcio activador (sstole)
con el sistema de actina-troponina-tropomiosina. ste calcio se libera
del Retculo Sarcoplsmico (RS), y la cantidad que se libera depende
del calcio desencadenante que entra a la clula en la meseta del
potencial de accin.
Sensibilidad de las protenas contrctiles al calcio y otros
modificadores
Levosimendan: incrementa la sensibilidad al calcio y reduce los
sntomas en los modelos de enfermedad (y puede que inhiba a la
fosfodiesterasa).
Omecantiv mecarbil (CK-1827452): es experimental, hace que la
miosina entre en un estado de unin fuerte a la actina, incrementando
la fuerza que se genera.

Cantidad de Calcio liberada del RS

La ligera elevacin de calcio por el potencial de accin activa a los
canales de calcio sensibles a rianodina (RyR2) en la mb del RS,
liberando mucho calcio al citoplasma. Cantidad liberada- proporcional a
la que estaba guardada y la que entra por la mb celular. La rianodina
es un alcaloide sacado de las plantas que es inotrpico negativo
(potente).
Cantidad de Calcio en el RS
El transportador SERCA (sarcoplasmic endoplasmic reticulum Ca
ATPase) mantiene al calcio citoplsmico bajo durante la distole.
Normalmente inhibido por fosfolambano. Cuando la PKA (por accin
de un B agonista, por ejemplo) fosforila al fosfolambano, se remueve
su inhibicin.
Cantidad de Calcio Desencadenante
Depende de la disponibilidad de canales de calcio mbnales y de su
cunto duran abiertos. Los simpaticomimticos aumentan la entrada
de Ca por su interaccin con estos canales.
Actividad del Intercambiador Na-Ca (NCX)
Es un antiporter (por eso la X) mueve al Ca en contra de su gradiente
del citoplasma al Espacio Extracelular (EEC). La actividad de este
transportador depende del Na intracelular.
Concentracin Intracelular de Na y Actividad de la Na/K ATPasa
Remueve el sodio intracelular, y determina sus concentraciones.
Tambin la entrada de sodio por los canales de voltaje determina la
concentracin intracelular. La Na/K ATPasa es el objetivo de la
digoxina y otros glucsidos cardacos.

Fisiopatologa de la Insuficiencia Cardaca

Puede involucrar a uno o ambos ventrculos. El GC est bajo,
normalmente.
En la disfuncin sistlica hay bajo GC y FE (<45%, normal es
60%), tpico de la falla aguda, especialmente cuando se debe a un
infarto miocrdico.
La disfuncin distlica se debe a hipertrofia y endurecimiento
miocrdico, y la FE puee ser normal. Normalmente, no responde
ptimamente a inotrpicos positivos.
High Output failure: es raro. Las demandas carnales (jej) son
tan intensas (juj) que ni un GC elevado es suficiente. Hipertiroidismo,

anemia, beriberi, cortocircuito arteriovenoso. No responden bien a los

frmacos, debes corregir la causa subyacente.
Sntomas de todos los tipos de falla: taquicardia, baja
tolerancia al ejercicio, disnea, cardiomegalia. Edema pulmonar (falla
cardiaca congestiva) y perifrico son frecuentes, pero no siempre
presentes. Mayor consecuencia de bajo GC: baja tolerancia a
ejercicio con fatiga muscular. Los dems sntomas son porque el
cuerpo intenta compensar el defecto cardaco intrnseco.
Compensacin neurohumoral (extrnseca): SNS y sistema renina
angiotensina aldosterona (RAA). Se resetea el reflejo
barorreceptor con una sensibilidad menor a la presin arteria
menor input al centro vasomotor, se incrementa el output simptico
(taquicardia, sube contractilidad y tono vascular) y baja el
parasimptico. La vasoconstriccin reduce la poscarga, y por lo tanto,
la FE y el GC. Los antagonistas neurohumorales reducen la
mortalidad al interrumpir este ciclo.
La exposicin al incremento B adrenrgico genera cambios en el
cardiomiocito para que no sean tan sensibles a la estimulacin. Los
receptores B no se regulan a la baja, pero puede que se acoplen
ms a la va de IP3-DAG, y pueden mediar efectos inotrpicos
negativos. La activacin B excesiva puede provocar fuga de Ca al
citoplasma por el RyR, que contribuye al endurecimiento del ventrculo
y a las arritmias. Tambin incrementa las caspasas.
La angiotensina II incrementada hace que se secrete ms
aldosterona retencin Na y agua, que incrementa la poscarga, y
remodela al corazn y a los vasos.
Se libera endotelina, vasopresina, pptido natriurtico. Se han
documentado fallas en:
manejo de Ca por el SERCA y el fosfolambano que llevan a
hipertrofia y fibrosis.
Funcin mitocondrial produccin de energa en el
corazn sobrecargado
Canales inicos (especialmente potasio) que facilitan
arritmognesis causa de muerte primaria
El mecanismo compensatorio intrnseco ms importante
es la hipertrofia miocrdica. Ayuda a mantener el desempeo
cardiaco, pero despus de este efecto benfico inicial lleva a dao
isqumico, falla en el llenado diastlico, y alteraciones en la geometra
ventricular.
Remodelamiento: dilatacin y otros cambios estructurales lentos en el
miocardio. Proliferacin de tejido conectivo, miocitos anormales con
caractersticas fetales, etc. Mueren a tasa ms alta por apoptosis
acelerada, dejando a los miocitos restantes en todava ms estrs.

Farmacologa Bsica

Digitlicos

Plantas que producen los glucsidos cardacos (Prototipo es

digoxina, nico que se usa en EU).
Se absorbe 65-80% VO. Una vez en sangre, se distribuyen a todos los
tejidos, tambin SNC.
No se metaboliza extensamente, 2/3 se excreta sin cambios por orina.

Vm: 36-40h con funcin renal normal.

Farmacodinmica
Efectos directos e indirectos, con consecuencias teraputicas y txicas.
Efectos indeseables en SNC y vsceras.
Inhiben la Na/K ATPasa, las diferentes isoformas tienen su propia
sensibilidad, pero s est presente en todos los tejidos. A esto se deben
tanto los efectos teraputicos como los txicos.
Se ha propuesto que ouabana y marinobufagenina son digitlicos
endgenos.
Efectos Cardacos
Mecnicos: Mayor la contraccin al incrementar el calcio libre en la
vecindad de las prots contrctiles en la sstole. Proceso de dos pasos:
1. Sube Na intracelular por la inhibicin de la Na/K ATPasa
2. Reduccin de la expulsin de Ca celular por el NCX
El Ca intracelular incrementado es secuestrado por el SERCA.
El efecto teraputico es un incremento en la contractilidad. Tanto
la tasa del desarrollo de tensin como la de relajacin estn
aumentadas. Este efecto pasa tanto en miocardio sano como enfermo.
Elctricos: Prolongacin del potencial de accin, seguida de
acortamiento de la fase de meseta (resultado de la conductancia
incrementada de potasio por el calcio intracelular aumentado).
A concentraciones ms altas se reduce el potencial de accin por
la inhibicin de la bomba y por K intracelular disminuido.
A dosis txicas aparecen Delayed After-depolarizations (DADs)
despus de las descargas normales. Cuando llegan al umbral,
provocan potenciales de accin (despolarizaciones prematuras). Si los
DADs en el sistema de Purkinje llegan a provocar despolarizacin
regularmente, se registra bigeminismo en el electro.
Si hay ms intoxicacin, el DAD evoca un suprathreshold afterpotential, y empieza una taquicardia que se mantiene a s misma.
Puede deteriorarse a una fibrilacin, si es ventricular
rpidamente fatal.
En la primera mitad del rango de dosis, los digitlicos tienen efectos
cardioselectivos parasimpaticomimticos. Responsables de los efectos
elctricos tempranos. Sensibilizacin de los barorreceptores,
facilitacin de la transmisin muscarnica. Como la innervacin
colinrgica es mayor en las aurculas, se afecta menos a Purkinje o la
funcin ventricular. A nivel txico, se incrementa el efecto simptico.

Efectos en otros
rganos
Afectan a todos los
tejidos
excitables
(msculo
liso, SNC). El
tracto GI
es el sitio ms
comn de
toxicidad
despus
del corazn.
Anorexia, nusea, vmito, diarrea
Por efectos directos GI y por acciones en SNC.
En SNC: estimulacin del vago y quimiorreceptores.
Menos frecuente: alucinaciones y desorientacin (especialmente
en viejitos), y alteraciones visuales (percepcin de colores)
Ginecomastia
Interacciones con K, Ca, y MG
Inhibe la unin del K a la bomba, y viceversa. Entonces:
hiperkalemia reduce la accin de los digitlicos, y la hipokalemia
los facilita. La automaticidad cardiaca anormal es inhibida por
hiperkalemia. Las concentraciones extracelulares moderadas de K
reducen los efectos de los digitlicos (especialmente los txicos).
El Ca intracelular facilita la toxicidad por acelerar la sobrecarga
de las reservas de Ca intracelular que son responsables de la
automaticidad anormal.

Otros Inotrpicos Positivos

Istaroxima: en investigacin. Derivado de esteroides que inhibe a la
bomba (como digoxina), pero adems facilita el secuestro de Ca por el
SR. Por eso podra ser menos arritmognico.
Inhibidores de fosfodiesterasa
Inhiben a las inactivadores de AMPc y GMPc. Especficamente a la
isozima 3 (PDE3). La mayora de sus beneficios son por la
vasodilatacin. Inamrinona y Milrinona (bipiridinas) son los
agentes ms exitosos hasta la fecha, pero con utilidad limitada.
Se toleran bien VO, con eliminacin a las 3-6h. 10-40% excretadas por
orina.

Incrementan la entrada de Ca durante el potencial de accin.

Toxicidad de inamrinona es nusea y vmito, arritmia,
trombocitopenia, cambios en enzimas hepticas.
Milrinona causa menos toxicidad heptica y en mdula sea, pero s
provoca arritmia.
Ahora slo se usan IV para la falla aguda o exacerbacin severa
de la falla cardaca crnica.
Levosimendan: sensibiliza la troponina al calcio, parece que inhibe a
la fosfodiesterasa y provoca vasodilatacin.

Agonistas B
Los que ms se usan son los selectivos B1- dobutamina. Parenteral,
incrementa el GC y reduce la presin de llenado ventricular. Tiene
potencial para generar arritmia y angina porque se ha reportado
taquicardia y aumento del consumo de Oxgeno miocrdico, adems
de que los B agonistas generan taquifilaxia.
Tambin se ha usado dopamina y puede ser til si se ocupa subir la
PA.

Frmacos sin Efectos Inotrpicos

Positivos
Son las terapias de primera lnea para la insuficiencia crnica.
Los ms comunes: diurticos, inhibidores de ECA, bloqueadores del R
de angiotensina, B bloqueadores.
En falla cardiaca aguda: diurticos y vasodilatadores son
importantes.
Diurticos
Furosemida es la de eleccin. No tienen efecto en la contractilidad, el
mecanismo principal es reducir la presin venosa y la precarga
ventricular. Resulta en baja retencin de agua y sodio, junto con
edema y sus sntomas.
La reduccin del tamao cardaco es importante para incrementar
la eficiencia de la bomba.
Espironolactona y eplerenona son diurticos antagonistas de
aldosterona que reducen la morbimortalidad de los pacientes con
falla severa que reciben inhibidores de ECA u otra terapia
estndar. Un mecanismo de este beneficio es que la aldosterona

tambin causa fibrosis vascular y miocrdica, y disfuncin de

barorreceptores.
Inhibidores de ECA, bloqueadores de angiotensina, y
relacionados
Captopril reduce la resistencia perifrica, y por lo tanto, la poscarga.
Tambin reduce la retencin de agua y sal, y as reducen la precarga.
La reduccin de angiotensina tambin baja la actividad simptica por
disminuir el efecto presinptico sobre la liberacin de norepinefrina.
Losartan (bloqueador del receptor de angiotensina AT1) tiene efectos
similares pero ms limitados. Considerarlos en pacientes intolerantes a
inhibidores de ECA. En ensayos clnicos, agregar candesartan al Tx
con inhibidor de ECA era benfico.
Aliskiren, inhibidor de renina, est en ensayos clnicos.
Vasodilatadores
Reducen la precarga (venodilatacin), reducen la poscarga (dilatacin
arteriolar), o ambos.
Nesiritida es una forma sinttica del Pptido Natriurtico Cerebral
para uso en la falla aguda (no crnica). Provoca diuresis, reduce el
tono venoso y arteriolar al incrementar el GMPc en el msculo liso. Vm
de 18 minutos, se sigue dosis IV. Dao renal y muerte- usar con
cuidado.
Carperitida es sinttico del natriurtico auricular, y ularitida es de la
urodilatina.
Bosentan y tezosentan son inhibidores competitivos de endotelina.
B Bloqueadores
Bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol reducen la
mortalidad de Px, excepto bucindolol.

Farmacologa Clnica

Etapas del desarrollo de falla cardaca:

Etapa A: riesgo alto de otra enfermedad pero no hay signos o

sntomas de falla cardaca
Etapa B: Evidencia de enfermedad cardaca estructural, pero no
hay sntomas de falla cardaca.
C: enfermedad estructural cardaca y sntomas de falla que
responden a terapia ordinaria

D: Falla cardaca refractoria a tratamiento ordinario, y se

requieren intervenciones especiales (transplante, terapia de
resincronizacin)
Cuando se llega a la C, la severidad de la falla se describe con la
escala de la New York Heart Association.

Manejo de la Falla Crnica

Remocin de Na
Restriccin diettica ms un diurtico es la principal terapia de la
falla cardaca sintomtica, especialmente si hay edema. En una
falla muy leve diurtico tiazdico. Generalmente se ocupa uno de
asa, como furosemida.
Tratar la hipokalemia concomitante (peligrosa si das digitlico) con:
Suplementos
Inhibidor de ACE
Ahorrador de potasio.
Considerar espironolactona o eplerenona en Px con falla moderada
a severa.
Inhibidores de ECA y Bloqueadores de Receptor de Angiotensina
Px con disfuncin ventricular izquierda pero sin edema
inhibidor de ECA es primera opcin
Al reducir pre y poscarga, retrasan el progreso de la dilatacin
ventricular. Por eso son benficos en todos los Px, tanto asintomticos
como en los que tienen falla severa.
Los bloqueadores de AT1 tienen efectos hemodinmicos benficos
como los inhibidores de ECA, pero se reservan para Px que no
toleran a estos ltimos.
Vasodilatadores
Dilatadores arteriolares slectivos, dilatadores venosos, y no selectivos.
Elegir agente basndote en los signos, sntomas, y medidas
hemodinmicas.

Px con presiones de llenado altas y con disnea: dilatadores

venosos (nitratos) son los ms apropiados para reducir la
presin de llenado y los sntomas de congestin pulmonar
Px con fatiga por bajo output ventricular izquierdo: dilatador
arteriolar como hidrazalina para incrementar GC.
Px con falla crnica que responde mal a otras terapias (problema
es llenado con presin alta y bajo GC): dilatador no selectivo

Beta Bloqueadores y Bloqueadores de Canales Inicos

Digitlicos
Digoxina Px con falla y fibrilacin auricular. Se da solo cuando los
diurticos y los inhibidores de ECA no han podido controlar los
sntomas. Slo el 50% de Px con ritmo sinusal normal se aliviarn de
la falla con estos medicamentos. Se obtienen mejores resultados de los
que tienen fibrilacin auricular
En teora, puede revertir todos los efectos de la falla por sus efectos
inotrpicos positivos. Reduce la hospitalizacin y la muerte por
falla progresiva a expensas de incrementar la muerte sbita.
Otros usos clnicos: manejo de arritmias auriculares por los efectos
parasimpatomimticos. En aleteo auricular ayuda a controlar el ritmo
ventricular acelerado.
Toxicidad: cambios visuales y alteraciones GI. Slo se ocupa reducir
dosis.
Si hay arritmia, se necesita terapia ms vigorosa. Siempre monitorear
niveles sricos de digitlico y de potasio. Hacer electro durante terapia
de toxicidad significativa. Corregir cualquier desbalance electroltico.
Cuando hay toxicidad, ya hay hiperkalemia por desplazamiento
de K del compartimento de msculo esqueltico y otros sitios. Adems
hay automaticidad deprimida, y los agentes antiarrtmicos que se
administren pueden llevar a paro cardaco. Insertar un catter
marcapasos y administrar anticuerpos antidigoxina (digoxin immune
fab).

Manejo de la Falla Diastlica

Se apoya el uso de las drogas anteriores. Un estudio sugiere que

nebivolol es efectivo tanto en falla sistlica como diastlica.
El control de la HTA es muy importante, considerar una
revascularizacin si hay enfermedad coronaria.

Manejo de la Falla Aguda

Ocurre frecuentemente en Px con falla aguda. Episodios asociados a
ejercicio incrementado, emocin, ingesta de sal, no adherencia a
terapia, o demanda metablica incrementada (fiebre, anemia). Una
causa particularmente comn e importante es el infarto agudo
de miocardio.
A Px con el infarto se les trata con revascularizacin de emergencia
mediante angioplastia coronaria y Stent, o un agente tromboltico. An
con esto pueden desarrollar falla aguda. Muchos signos de la falla
aguda y crnica son idnticos, pero sus terapias difieren por la
necesidad de respuesta ms rpida y la mayor frecuencia y severidad
de la congestin vascular pulmonar en la forma aguda.
Medir la PA, GC, y presin de cua capilar pulmonar es til en Px con
infarto y falla aguda. Cuando la presin de llenado es ms de 15 y el
stroke work index es menos de 20 g-m/m2, la mortalidad es alta.
El tratamiento IV es la regla de la falla aguda. La furosemida es
el ms comnmente utilizado. Dopamina y dobutamina son inotrpicos
que tienen accin rpida y corta, ms tiles en Px con hipotensin
severa.
Vasodilatadores (nitroprusiato, nitroglicerina, nesiritida) se usan
para la descompensacin aguda.