EULEN DE SEGURIDAD PRIVADA, S.

A DE
C.V.
Examen de No uso de Sustancias Psicotrpicas
Enervantes y Estupefacientes.
Ficha de identificacin:
Nombre
Edad

Fecha:
Puesto

sexo
Identificacin

Empresa o Institucin

Credencial de Elector

Licencia de manejo

Tratamiento Mdico
Se encuentra bajo tratamiento mdico?
Si( ) No( )

Medicamentos Recetados

Autorizo se me realice la prueba de adicciones mediante la muestra de orina, as como a entregar los
resultados de la prueba a la empresa o institucin que me refiere, y liberando de toda responsabilidad
por los resultados obtenidos, y por lo tanto certifico que el vaso recolector, as como la tarjeta de
deteccin de consumo de drogas estn debidamente cerrados y sellados, mismos que fueron abiertos
en mi presencia para la seguridad de ambas partes, despus de practicada la prueba la tarjeta fue
etiquetada en mi presencia, ratificando as que la muestra no fue manipulada ni alterada .

Fecha

Hora

Lugar de deteccin

Nombre de la prueba
Resultado
Positivo
COC (Cocana)
AMP (Anfetaminas)
MET (Metanfetaminas)
THC (Cannabis)
OPI (Opiceos)
Mtodo
dip test en orina
Firma del Interesado

Negativo

Multi-Drugs of abuse

DRA. ETHEL MENDOZA SANCHEZ

Cedula 4413302
Nmero de registro en el padrn de
evaluaciones
059-15

ngel Urraza No. 1119 Col. Del Valle. Delegacin Benito Jurez C.P. 03100, Mxico, D.F.