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CARRERA DE ENFERMERA
HOSPITAL DE LA MUJER
ROTE:
GINECO-OBSTETRICIA
FECHA: 03/05/2016
GESTION: 2016
1
N.N.
Edad: 20 aos
Sexo: femenino
Estado civil: concubinato
Procedencia: la Paz
Residencia: Z/ rio seco c/ litoral N 1189
Ocupacin: estudiante
Nivel de educacin: primaria en curso
Servicio: Purpera quirrgico
Cama: 25
Religin:catolica
Fecha de admisin: 03/05/16
Fecha de valoracin: 04/05/16
Fuente de informacin: primaria, paciente e historia clnica
II HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere cuadro clnico de 2 horas de evolucin aproximadamente por
presentar cefalea tipo punzatil olocraneana fotopsia tinitus ,dolor abdominal
en regin hipogastrio tipo contraccin uterina de leve intensidad refiere
tambin aumento de volumen en miembros inferiores godet una cruz
Enfermedades anteriores
Cirugas anteriores
Alergias:
Accidentes
ninguno
Enfermedades de infancia
ninguno
Cabeza: tamao del crneo normo cfalo, con cabello de color negro
oscuro, cantidad normal largo, con presencia de caspa presenta cefalea tipo
punzantil
Cara: simtrico, color normal, con pmulos sobresalientes, forma ovoidea,
con ts cloasma debido al embarazo.
Ojos: Ambos ojos simtricos de color caf oscuro con buena oclusin de los
parpados y pupilas isocoricas sin presencia de secreciones ni mal
formaciones, con cejas abundantes y con forma arqueada refiere ver
destellos de luces.
Nariz: de tamao mediano ancha, fosas nasales permeables y hmedas con
cilios activos, sin presencia de secreciones anormales ni malformaciones.
Boca: Forma y tamao normal, mucosas levemente deshidratadas, piel
levemente plidas lengua sin fisuras con movimiento conservado, se observa
presencia de caries dental, con dientes incompletos, higiene bucal
deteriorada, con encas normales de color rosado plido,
Odos: Pabellones auriculares con simetra, permeabilidad en conducto
auditivo externo sin presencia de secreciones ni dolor, no se observa
malformaciones.
Cuello: tamao mediano, Cilndrico con flexin y extensin normales.
Trax: simtrico, los ruidos a la auscultacin con murmullo vesicular, con
frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por min, con mamas simtricas
con tamao de pezones medianos pigmentados semi turgentes con
presencia de calostro en ambas mamas.
Corazn: cardiocirculatorio con ruidos cardiacos rtmicos, con frecuencia
cardiaca 76 pulsaciones por min.
Abdomen: blando globo de pinard presenta 2 dedos travs de la cicatriz
umbilical color oscuro con cicatriz umbilical en lnea alba pigmentada de color
5
DOMINIO 3: ELIMINACION
Paciente refiere diuresis (3 veces al da) con caractersticas normales, antes
de la internacin pero ahora no realizar catarsis se le hace dificultoso por el
dolor en regin operatoria utiliza toallas maternales loquios hemticos en
abundante cantidad
DX de enfermera:
00015 Riesgo de estreimiento R/C dificultad de movilizacin y debilidad de
los msculos abdominales E/V dificultad de eliminacin de heces fecales
00015 Alto riesgo de hemorragia R/C atona uterina en 2 da hora despus
de la cesrea E/V no tiene involucin uterina
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
Paciente refiere en su casa dorma bien pero desde que se intern al
hospital duerme pocas horas o tan solo al amanecer las actividades que
hacia en su casa eran independientes la pacte refiere que tiene dolor en
herida operatoria que sus miembro inferiores estn hinchado y q no quiere
estar vendada por que le fatiga.
DX de enfermera:
00095 alteracin del patrn de sueo R/C la maternidad E/V insomnio.
00108 Dficit de autocuidado bao e higiene R/C incapacidad para
movilizarse E/V la higiene corporal.
Ninguno
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Paciente refiere impotencia sobre el conocimiento actual de su salud
Dx de enfermera:
00152 impotencia R/C conocimientos deficientes sobre su enfermedad E/V
expresiones
DX de enfermera :
8
Ninguno alteracin
00132 Dolor agudo R/C en regin operatoria (cesarea) E/V con la escala de
EVA
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Paciente indica que sus actividades psicomotores en relacin asu edad son
normales
Ninguno.
CAUSAS
La causa de una purpera quirrgica inmediata es por previa cesrea
realizada y las causas ms frecuentes para este son:
Sufrimiento fetal
Preclamsia
Eclamsia
10
Placenta previa
Abrupto placentario
FISIOLOGIA
En este periodo el esfuerzo orgnico, est destinado a lograr la hemostasia
uterina.
MANIFESTACIONES CLNICAS
1
Cefalea aguda
Sangrado genita
DIAGNOSTICO
El diagnostico es clnico, sin necesidad de otros estudios especiales.
TRATAMIENTO
11
Trastornos neurolgicos
Diagnostico :
Se diagnostica la preeclampsia cuando en una mujer embarazada aparece
repentinamente una elevacin de la presin arterial en dos lecturas
separadas tomadas al menos 6 horas aparte de 140/90 mmHg o ms y un
nivel de protena en la orina de 300 mg o ms. Una elevacin de la presin
arterial de 20 mmHg del valorsistlico (el valor ms alto) y de 15 mmHg del
valor diastlico (el valor ms bajo), aunque no llegue al requerimiento de
140/90, es considerado de importancia aunque ya no se considera
diagnstico. Originalmente se consideraba que las hinchazones edema,
especialmente de las manos y cara eran signos de importancia diagnstica
de la preeclampsia, pero la prctica mdica actual solo la hipertensin y la
proteinuria son requeridos para el diagnstico. A pesar de ello, las
hinchazones inusuales, en particular en las manos, pies o cara, apreciables
al dejar una indentacin al presionar el rea en cuestin, debe ser
considerado significativo y reportado al profesional de salud. Algunas madres
con preeclampsia tienen una especial tendencia a la agregacin
plaquetaria y a elevados niveles de serotonina sricos.
Diagnstico diferencial: La eclampsia y la preeclampsia pueden ser
confundidas con otras enfermedades, incluyendo, hipertensin
crnica,insuficiencia renal crnica, trastornos epilpticos primarios,
enfermedades del pncreas y de vescula, prpura trombocitopnica
trombtica e idioptica y el sndrome urmico hemoltico. La preeclampsia
siempre debe ser considerada una posibilidad en cualquier embarazo por
encima de 20 semanas de gestacin. Es especialmente difcil de diagnosticar
si ya existe una enfermedad concomitante como la hipertensin.
Tratamiento :La nica forma de curar la preeclampsia es dar a luz al beb.
Si el beb est lo suficientemente desarrollado (casi siempre a las 37
semanas o despus), es posible que el mdico necesite hacerlo nacer para
que la preeclampsia no empeore. Pueden drsele medicamentos para
ayudar a inducir el parto o puede necesitar una cesrea.
Si el beb no est totalmente desarrollado y usted tiene preeclampsia leve, la
enfermedad a menudo puede manejarse en casa hasta que su beb haya
madurado. El mdico probablemente recomiende lo siguiente:
Recuento de plaquetas.
Dieta rica en calcio: Consumir dos o tres gramos de calcio a partir del
primer trimestre de embarazo parece que disminuye el riesgo de padecer
preclampsia.
16
1.
2.
por turno.
3. Reposo reltivo
4. Venoclisis:Fisiolgico de 1000 cc para 6/horas
5. Ringer lactato 1000 cc para 6/ horas
6. Amoxicilina 1 g IV STAT luego c /8 hrs.
7. Dipirona 1gr IV STAT c/ 8 horas
8. Alfametildopa 500mg VO C/8 hrs
9. Recoleccin de proteinuria de 24 hrs
10. EGO hoy
11. Contol de I/E y diuresis horaria
12. Pasa a sala de puerperio previa estabilizacin y alta por
anestesiologa
13. Sonda vesical a cada libre.
07/ 05 /16
1. Dieta corriente hiperproteica
2. CSV y HO cada 4 horas
3. Movilizacin activa
4. Amoxicilina 1g VO C/8 hrs
5. Alfametildopa 500mg VO C/8hrs
6. Nifedipino 20mg si la PAD >90mmhg
7. Paracetamol 500mg VO PRN
8. Lactancia materna
17
9. Alojamiento conjunto
10. HB HTO para maana
11. PVM VO TID
12. DC solucin y sonda
13. Vitamina A VO STAT
14. Sulfato ferroso c/ da VO
IX DESCRIPCION DE MEDICAMENTOS:
medicame
Presentaci
nto
n del
Solucin
frmaco
Frasco-
fisiolgica
ampolla de
0.9
isotnica
Indicacion
Contra -
Efectos
indicacin
adversos
Deshidrataci
Deshidratacin
hipernatre
n secundaria
secundaria por
mia, que
deplecin de
puede
ml
de sodio o
sodio o
estar
Frasco-
deshidrataci
deshidratacin
asociada a
ampolla de
n hipotnica.
hipotnica.
edema;
plstico x
Deshidrataci
Deshidratacin
intoleranci
1000 ml EV
n simple,
simple, deplecin
a a la sal
deplecin de
de agua o
en el
agua o
deshidratacin
postoperat
deshidrataci
hipertnica
orio.
n hipertnica
Menos
frecuentes
acidosis
metablica
hiperclor
mica.
18
medicame
Presentaci
nto
n del
Solucin
frmaco
Frasco-
ringer
ampolla de
lactato
Indicacin
Contra -
Efectos
indicacin
adversos
Deshidrataci
Deshidratacin
hipernatre
n secundaria
secundaria por
mia, que
deplecin de
puede
Formula
ml
de sodio o
sodio o
estar
cada bolsa
Frasco-
deshidrataci
deshidratacin
asociada a
infosura
ampolla de
n hipotnica.
hipotnica.
edema;
contiene Cl
plstico x
Deshidrataci
Deshidratacin
intoleranci
Na 6,00g
1000 ml EV
n simple,
simple, deplecin
a a la sal
CL K.0,40g
deplecin de
de agua o
en el
CL CA
agua o
deshidratacin
postoperat
H20..0,27
deshidrataci
hipertnica
orio.
Lactato de
NA 3,12
Agua para
n hipertnica
Menos
frecuentes
acidosis
inyeccin
metablica
1000ml
hiperclor
mica.
medicame
Presentaci
Indicacin
Contra -
Efectos
19
nto
n del
indicacin
adversos
frmaco
Metamizol o Ampolla 1gr
Dolor agudo
Pacientes con
Hipersensi
dipirona 1
EV IM
post
hipersensibilidad
bilidad al
gr familia
analgsico
operatorio
a las pirazolonas.
frmaco
pirazolonas
antipirtico
traumtico
Afectados por
ulceracion
es AINE
determinadas
mucosa
clico fiebre
enfermedades
alta que no
metablicas
responda a
(heptica)
otros
Menores de 18
antitrmicos
aos.
Oliguria.
medicame
Presentaci
nto
n del
AMOXICILI
frmaco
Capsulas
NA 1 gr
Contra -
Efectos
indicacin
adversos
Antibitico
Hipersensibilidad
Las
frasco
sistmico.
a los
citadas
antibitico
comprimidos
Infecciones
betalactamicos
para
betalactami
de 1gr EV
de tracto
ampicilina,
co
VO
urinario
nauseas
faringitis
vomito
sinusitis
dolor
meningitis
abdominal,
infecciones
distensin
de tracto
abdominal,
digestivo cep
candidiasi
medicame
Presentaci
nto
n del
Indicacin
Indicacin
Contra -
s oral.
Efectos
indicacin
adversos
frmaco
20
Alfametildo
Comprimidos
Hipertensin
contraindicada
Cefalea,
pa de
de 250 mg y
arterial leve,
en pacientes con
astenia o
hipotensore
500 mg
moderada o
enfermedad
debilidad
intensa
heptica activa
como
(como hepatitis
sntomas
aguda o cirrosis
tempranos
activa),
pero
pasajeros.
medicame
Presentaci
nto
n del
Nifedipino
frmaco
Comprimidos
hipotensore
s
Indicacin
Contra -
Efectos
indicacin
adversos
Angina
En pactes con
Cefalea,
de 10 mg my
estable enf.
bradicardia grave
mareo;
20 mg
isqumica
y con
edema,
cardiaca
insuficiencia
vasodilata
hipertensin
cardiaca
cin;
congnita( exace
estreimie
rbar un fallo
nto;
cardaco)
sensacin
de
malestar.
medicame
Presentaci
nto
n del
PVM
frmaco
Suplemento
suplemento
alimenticio
Indicacin
Contra -
Efectos
indicacin
adversos
Para
Hipersensibilidad
Ligeras
compensar
algunos de los
molestias
21
alimenticio
cada 100 gr
los
VO
de PVM
requerimiento
contiene
s aumentados
protenas de
de proteinas
componentes
digestivas.
Contra -
Efectos
indicacin
adversos
31. 5 gr
frasco de 360
gr
medicame
Presentaci
nto
n del
Indicacin
frmaco
Paracetamo Comprimidos
dolor de
En pacientes
Erupcin
de 500 mg
intensidad
alcohlicos caso
cutanea.
antipirticos
de enfermedad
analgsicos
mg/ml gotas
como por
antiinflamat
ejemplo:
ni en caso de
orios
dolores
presentar alergia
postoperatori
comprobada al
os, dolores
paracetamol.
reumticos,
lumbago,
medicame
Presentaci
nto
n del
Indicacin
Contra -
Efectos
indicacin
adversos
frmaco
22
Retinol
Capsulas de
Es importante
no administrar
Hipervitam
vitamina A
25.000 UI
para la vista
mega dosis a
inosis
VO
100.00 UI
funcin
menores de 6
cefalea
200.00 UI
inmunitaria en meses.
piel seca
purpera
subcutne
aumenta las
os duros y
reservas de
dolorosos
vit A
deteccin
de
crecimient
o.
medicame
Presentaci
nto
n del
sulfato
frmaco
comprimidos
ferroso de
y en gotas
200mg
Indicacin
Contra -
Efectos
indicacin
adversos
Anemia
Hemocromatosis
Irritacin
ferropenica.
anemias
gastrointes
Suplementaci
hemolticas
tinal
on durante el
ulcera pptica .
constipaci
embarazo.
n o
diarrea
heces de
color
oscuro
XI LABORATORIOS
PROTEINURIA DE 24 HRS
Volumen total
Proteinuria
725 ml
0.401g/ 24 hrs
23
CANTIDAD
60 ml
35- 60 ml
Color
Ambar
Amarillo
Olor
Suegueneri
Aspecto
Opalescente
Lmpido
Sedimento
Abundante
Abundante
Espuma
Fugas
Fugas
Densidad
1020 ml
1010- 1035
PH
6.0
6-7.2
Piocitos
2-4
Neg
ELECTROLITOS
Sodio 135.0
Potasio 4.44
Cloro 105.3
135-145
3.5-5.5
98-108
NOMBRE DE
RESULTADOS
VALORES
COMENTARIOS
LABORTORIOS
OBTENIDOS
NORMALES
Globulos rojos
5.029.000 Xmm3
4.8 - 5.8x108
Bajo
Globulos blancos
7300 Xmm3
5000 8000
dentro de lo normal
24
Hematocrito
36%
F: 34.9-44.5(+- 2)
dentro de lo normal
M:38.8-50 (+- 2)
Hemoglobina
15.0 gr %
F:11.5-15.5(+- 2)
dentro de lo normal
M:10.5-14.0(+- 2)
VIH
No reactivo
VD RL
No reactivo
No
Si
Si
Si
Ninguno
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Paciente refiere impotencia sobre el conocimiento actual de su salud
Dx de enfermera:
00152 impotencia R/C conocimientos deficientes sobre su enfermedad E/V
expresiones
DOMINIO 7: ROL / RELACIONES
DX de enfermera:
00064 conflictos de rol parental R/C problemas de la vida familiar E/V
sentimientos negativos.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
DX de enfermia :
00059 disfuncin sexual R/C alteracin de la estructura funcional E/V
conflictos de pareja
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS
27
DX de enfermera:
00115 Riesgo de conducta de desorganizada del lactante r/c dficit de
conciliar el sueo m/p llanto del lactante.
Dx de enfermera: 00156 ansiedad R/C su patologa despus del embarazo
m/p conducta irritable e inquieta
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Ninguno alteracin
Ninguno.
28
PRINCIPIOS
EVALUACION NOC
29
ENFERMERIA NIC
1. CSV + PA
C/hora
2. Control de
signos vaso
espasmo
3. Reposo relativo
4. Posicin
trendelemburg
5. Control de I/E
6. Control de peso
7. Tratamiento
CIENTIFICOS
1: los signos vitales son
Paciente se encuentra
la hemodinmica del
de vasoespasmo
paciente.
controlado en uncorto
2: son contraccin de un
intervenciones del
respuesta a un estmulo y
equipo de salud.
segn
3: el reposo ayuda a
prescripcin
mejorar la perfusin de la
medica( alfametil
arteria renal
dopa 500 mg
4:
nifedipino 20mg )
5:da referencia para poder
reponer perdidas
6: el peso adecuado y
correcto nos ayuda a
valorar el IMC adems el
+/- de edemas
7:evitar la eclampsia
(convulsiones)
DX: 00132 Dolor agudo R/C en regin operatoria (cesrea) E/V con la
escala de EVA
OBJETIVO: disminuir el dolor con ayuda mediante aplicaciones mdicas de
bienestar y confort en un corto plazo
INTERVENCION DE
PRINCIPIOS CIENTIFICOS
EVALUACION
30
ENFERMERIA NIC
1. Lavado de
manos
2. CSV + T C /30
NOC
Se logra disminuir
manos es de eliminar la
el dolor en un corto
min
trasmisin de microorganismos
3. Disminuir el dolor de un individuo a otro.
mediante una
adecuada
se manifiestan constantemente
posicin
4. Valorar la
dolor segn la
por decbito
sobre herida
operatoria
6. Curacin de
herida operatoria
7. Administracin
microorganismo
de analgsico
8. Realizar arreglo
de su unidad
para el confort
del paciente
realizadas.
en un individuo
intensidad del
escala de EVA
5. Evitar presin
acciones
PRINCIPIOS
ENFERMERIA NIC
1. Lavado de
CIENTIFICOS
1:La finalidad del lavado Se logra disminuir la
manos
de manos es de
EVALUACION NOC
atona uterina en un
31
2. Masajes
eliminar la suciedad
abdominales
3. Control de
transitoria y evitar la
las intervenciones de
trasmisin de
enfermera.
loquios
hemticos
4. Colocacin de
bolsa de arena
microorganismos de un
individuo a otro.
2. que detectan con
facilidad el nivel del
tero y presionan para
ayudarlo a involucionar.
3 La hemorragia
puerperal se define
como una prdida
sangunea superior a
500 mL.
4.Ayuda ala involucin
uterina
PRINCIPIOS
ENFERMERIA
1: lavado de manos
CIENTIFICOS
EVALUACION NOC
evitar la trasmisin de
microorganismos de un
individuo a otro.
XVI.- CONCLUCION.Paciente es dada de alta hospitalaria con buen estado de salud con dolor de
cefalea ya resuelto y con piel y mucosas hidratadas orientada en las tres
esferas, sin presencia de secreciones en herida operatoria se descarta
cualquier infeccin, cubierta de un apsito seco y con curacin previa a la
alta hospitalaria y es orientada sobre planificacin familiar y los cuidados q
debe tener la paciente con ella misma.
33
XVII BIBLIOGRAFIA
http://es.wikipedia.org/wiki/hemograma
http://www.nacer.udea.edu.co/pdf/jornadas/3dipirona.pdf
34
http://www.webconsultas.com/salud-al-dia/cesarea/diagnostico-de-lasepsis-12066
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000666.htm
http://www.ferato.com/wiki/index.php/amoxicilina
http://www.nhlbi.nih.gov/health-spanish/healthtopics/temas/cesarea/signs.html
http://www.nhlbi.nih.gov/health-spanish/health-topics/temas
puerperio/treatment.html
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003642.htm
DIAGNOSTICO
DE
OBJETIVO
INTERVENCION DE
FUNDAMENTOS CIENTIF
ENFERMERIA
ENFERMERIA
35
1.
1.
00132
3.
dolor agudo
el dolor
r/c Post
existente del
cesarea m/p
paciente con
con gritos
lavado de manos
C.S.V. por turno
valorar
grado de
se disminuir 2.
las
es de eliminar la suc
transitoria y evitar la
la
de microorganismos
escala
de
Eva
individuo a otro.
Son expresiones obj
segn
manifiestan constan
prescripcin mdica.
5.
Realizar masajes en
un individuo.
El dolor es una sea
analgsico
en un corto
el lugar afectado.
6.
Ayudar
a
plazo durante
movilizarse
su tiempo de
7.
Realizar arreglo de
internacin.
intervenciones
de enfermera
organismo.
Son medicamentos q
reducen el dolor en e
Los masajes ayudan
del paciente.
circulacin sangune
de cuerpo.
El confort del pacien
importancia por su c
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVO
INTERVENCION DE
ENFERMERIA
36
FUND
CIENT
1. Lavado de
00027 Dficit de Paciente
volumen
lquidos r/c
cesrea
de mejorara en
la la
m/p deshidrataci
moderada
n moderada
deshidratacin
existente con
en
piel
mucosas.
y ayuda de
enfermera a
un mediano
plazo
manos
2. CSV por turno
3. Valoracin de
piel y
mucosas.
4. Administracin
de soluciones
por IV bajo
prescripcin
mdica.
5. Se humedece
labios con
agua estril
manifiestan constantemente
un individuo.
37
38