Bitcora farmacolgica: Clase de Morn, viernes, 9 de septiembre de 2016.

7:00a.m.-8:00a.m.

Sistema cardiovascular
Frmacos anti arrtmicos
Cul es la funcin bsica del sistema cardiovascular? Aportar oxgeno y
nutrientes a los dems rganos, mediante la circulacin. La circulacin
quien la lleva? Los vasos sanguneos, los cuales requieren del trabajo del
corazn que normalmente funciona como una bomba. El corazn al, igual
que otros msculos, manifiesta dos actividades: elctrica y mecnica o
contrctil. Esa actividad elctrica tiene la caracterstica de que debe ser
cohorticada???? se produce una alteracin en la transmisin de esos
puntos lgicamente se van a producir cambios considerables sobre la
eficiencia contrctil del corazn, y si falla la eficiencia contrctil, entonces
esa capacidad de bomba se ve afectado y consecuentemente eso repercute
sobre el aporte de oxgeno y nutrientes a las clulas. Normalmente, en la
parte elctrica del corazn, hay un punto importante durante la .
Que se relaciona de manera directa con la actividad contrctil y es la
entrada de calcio. Ustedes recordaran que el calcio es esencial para que se
den la contraccin de los msculos, en este caso cardiaco, durante esa
actividad elctrica hay un momento en el cual esos canales de calcio se
abren y permiten entonces la entrada para facilitar entonces el proceso de
contraccin, por eso entonces esta actividad elctrica es la que va a
determinar la actividad contrctil.
Hay dos tipos de alteraciones que veremos: aquellas que hacen alusin a la
alteracin del ritmo cardiaco: Arritmias cardiacas. Y aquellas que repercuten
sobre el efecto contrctil del corazn y consecuentemente afectan en su
funcin de bomba, que se conoce como insuficiencia cardiaca. En el caso de
IC hay dos tipos de acuerdo a su evolucin: una aguda y otra crnica. Para
nosotros la ms importante es la crnica, porque son pacientes que van a
recibir tratamientos a largo plazo y algunos de estos tratamientos pueden
interaccionar con medicamentos que nosotros prescribimos.
Bsicamente ustedes recordaran de fisiologa, cuando vieron la parte del
corazn, los diferentes potenciales de accin que se generan dentro del
corazn. De acuerdo al tipo de clula que existen, bsicamente son dos:
automticas y no automticas
Las automticas son las clulas nodales y el sistema de his-purkinje. El resto
son clulas no automticas. Pero tambin de acuerdo al potencial de accin
pueden ser: rpidas y lentas. La de los nodos son lentas, las otras son
rpidas. Que determina que sean lentas o rpidas? Esta configuracin que
tienen los potenciales de accin dependen de la fase de despolarizacin,
que ion predomina en una clula rpida y lenta? Calcio en las lentas y el
sodio en las rpidas. Entonces viendo el esquema, las clulas de los nodos
tienen tres fases: fase 0 (dependiente de calcio), fase 3 (repolarizante
dependiente de potasio) y fase 4: la pendiente o el grado de inclinacin de
esa pendiente, que en este caso, en clulas automticas quin determina el
grado de inclinacin de la pendiente? La corriente IF.

En contraposicin, tenemos las clulas rpidas que tienen 5 fases: fase 0

(dependiente de sodio), fase 1 (repolarizacin rpida), fase 2(dependiente
de la entrada de calcio (facilita la contraccin)), fase 3 es igual que la
anterior, repolarizante, dependiente de potasio y la fase 4 que vara: si es
una clula auricular y ventricular, es aplanada; si es una clula del sistema
his-purkinje, en esta si hay pendiente porque son clulas automticas.
Normalmente la actividad coordinada del corazn se mide a travs del
electrocardiograma, es el que realmente permite diagnosticar si hay una
anomala en el ritmo.
Ahora bien, cmo es la forma adecuada para que se transmita ese impulso
cardiaco? Se inicia el estmulo en el nodo seno auricular, luego pasa a la
aurcula, luego al nodo AV, en este estimulo, pasa de manera lenta
(enlentecimiento de la conduccin en el nodo AV). Que ocurre en el corazn
una ves el estimulo entra a las aurculas? Este tejido se despolariza, luego
se contrae y por eso es que ese estimulo debe ser lento o disminuirse en el
nodo AV para permitir la contraccin de aurculas y el llenado ventricular.
Normalmente, el nodo AV que es un tejido lento se ubica en ese punto para
permitir que esa conduccin se reduzca y se facilite la contraccin de la
auricula y el llenado ventricular. Posteriormente, el estmulo pasa al sistema
his Purkinje, luego al ventrculo donde va a despolarizarlo y generar su
contraccin.
Como se genera la contraccin del musculo cardiaco? La NA se libera y
estimula o activa el receptor B1, cuando se activa que ocurre? La protena
Gs se activa, activa la AC, que su funcin es romper el ATP para producir
AMPc, este AMPc activa la PKA, esta PKA fosforila los canales L- de calcio,
ese canal fosforilado permite la entrada de Ca del LEC al interior de la
celula, y este calcio que entra es insuficiente para producir una contraccin,
entonces este calcio acta como un calcio desencadenante y se une a un
receptor de rianodina, este receptor se encuentra en el retculo
sarcoplasmico y permite la efusin del calcio que est almacenado en los
depsitos, y este calcio entonces va a promover la contraccin y como lo
hace? se une a la troponina C y quita el efecto inhibitorio de troponina C
permitiendo la interaccin de actina/miosina y lleva entonces al desarrollo
de la fuerza o la tensin.
Vamos a ver que algunos frmacos que actan en la insuficiencia cardiaca,
por ejemplo, pueden hacerlo a travs de la activacin ese receptor B1 para
promover la contraccin o tambin otros pueden aumentar la sensibilidad
del calcio, para aumentar la eficiencia del corazn en cuanto a su capacidad
contractil.
Las arritmias o disritmias se definen como una alteracin tanto en el origen
del impulso (nodo seno auricular) o en la forma de cmo se transmite el
impulso (secuencia de eventos antes mencionada). Existen dos mecanismos
para la produccin de arritmias: el aumento de la automaticidad tanto
normal como anormal, que son las que son normalmente automticas y se
aumenta el nodo y el his-purkinje, o clulas no automticas como la
auricula y el ventrculo; y tambin la disminucin de la conduccin
contribuye a la aparicin de las arritmias

Frmacos antiarritmicos
Van a modificar las propiedades electrofisiolgicas del corazn, por tal
razn, actan en los mismos canales que son los responsables de la
generacin del potencial de accin. Los canales de sodio, potasio y calcio
son los que intervienen en la generacin del potencial de accin, por lo
tanto, estos frmacos van a trabajar en esos canales de manera selectiva o
inespecfica bloqueando diversos tipos de canal. Algunos grupos tienen
afinidad o se utilizan como antiarritmicos porque bloquean receptores de
membrana (B-bloqueantes son los nicos que tienen propiedades
antiarritmicas, el nico que acta a travs de dianas receptoras y la
mayora son de dianas no receptoras).
Al modificar tanto esos receptores como esos canales lgicamente los
antiarritmicos que van a hacer? A modificar esos parmetros que
determinan la aparicin de la arritmia: automaticidad normal o anormal y la
conduccin de ese estimulo
Como se clasifican? De acuerdo a sus propiedades electrofisiolgicas y por
propiedades de vaughan Williams (ms antigua) y son 4 grupos:
-

Grupo 1: inhibidores de los canales de sodio

o Grupo 1A quinidico
o Grupo 1B lidocainicos
o Grupo 1C depresores de la conduccin
Grupo 2: B bloqueantes (1era y 2da generacin)
Grupo 3: Prolongan la repolarizacin (amiodarona y sotalol)
Grupo 4: Antagonistas de calcio
o Benil alquilaminas: verapamilo
o Benzodiacepinas: diltiazem
o Dihidropiridinas: nifedipino
Miscelaneos (urgencias) (adenosina y sulfato de magnesio)

Grupo 1A: bloquea canales de sodio principalmente en estado activo, entra

la lidocana, pero adicionalmente tienen otras propiedades
antimuscarinicas(similares a atropina), bloquean corrientes de potasio y
bloquean receptores alfa adrenrgico. Sus efectos adversos pueden verse
asociados al bloqueo muscarinico o alfa adrenrgico. Tienen amplio espectro
antiarritmicos ya que se puede utilizar para arrtmicas auriculares y
ventriculares.
Grupo 1B: prototipo es la lidocana (la lidocana no se absorbe por va oral).
La lidocana tambin se utiliza, adems de como anestsico local, para uso
local y cuando se vaya a requerir un uso sistmico se utiliza por va
intravenosa. Sin embargo, aqu est tambin la fenitoina, se utiliza tambin
como anticonvulsivante, pero tambin tiene propiedades antiarritmicas. El
mecanismo de accin es que bloquean canales de sodio
predominantemente en estado inactivo. En el caso de estas dos sustancias
ellas tienen un espectro antiarritmico reducido, solo se puede usar para

arritmias ventriculares. En urgencia se utiliza lidocana por va intravenosa,

tomando en cuenta que puede generar asistolia, puede deprimir el corazn
de manera abrupta.
Grupo 1C: brupanfenona?, bloquea los canales de sodio en todos los
estados (inactivo o activo) y normalmente se emplean en arritmias
refractarias al tratamiento convencional, tienen amplio espectro pero de alta
toxicidad. Son de 2da o 3era eleccin cuando fallan los tratamientos de 1era
eleccin.
De todos estos agentes el que se usa crnicamente es la fenitoina. La
fenitoina tiene estrecho ndice teraputico y muestra muchas interacciones
medicamentosas. Ejemplo: con acetaminofn, ya que aumenta el riesgo de
hepatotoxicidad; con la aspirina, aumenta la concentracin de fenitoina y
eso puede predisponer a la aparicin de concentraciones plasmticas ms
altas y toxicidad de la fenitoina; con corticoides, benzodiacepinas y
barbitricos, tambin se puede aumentar el metabolismo y se pueden
utilizar algunos agentes anti fngicos (metronidazol y ketokonazol) que
inhiben el citocromo P450, se reduce el metabolismo de la fenitoina y
alcanza mayores concentracin plasmticas la fenitoina.
Normalmente estos modifican los diferentes potenciales de accin, ejemplo
1A que bloquea el canal activo y entonces prolongar el potencial de accin;
1B como se une al canal inactivo puede acelerar la repolarizacin y reducir
el tamao del potencial de accin; grupo 1C no modifica significativamente
el potencial de accin.
En el segundo grupo estn los B bloqueantes. Entran los de primera
generacin: propranolol y nadolol. Segunda generacin: atenelol,
metoprolol, esmolol. Son los que ms se utilizan como anti arrtmicos
debido al efecto predominante del bloqueo B1 y es comn entonces
encontrar pacientes con este tipo de tratamiento. Normalmente, su efecto
antiarritmico en que radica? En el bloqueo del receptor B1; la activacin del
receptor B1, aumenta la produccin de AMPc, este promueve la apertura del
canal IF y el aumento de la despolarizacin. Van a disminuir la automacidad
de todas las clulas al disminuir la pendiente de la fase 4 y pueden atenuar
las arritmias sobre todas las inducidas por aumento de la actividad de las
catecolaminas entonces un efecto lgicamente directo de estos productos.
Al propranolol se le describe propiedades estabilizantes de membrana como
si fuesen bloqueadores de canales de sodio, es el nico de este grupo que
posee esta propiedad. Un efecto importante de los bloqueantes B es que
van a ser utilizados siempre en pacientes post infarto, son los nicos de los
poco antiarritmicos, que han demostrado aumentar la sobrevida de estos
pacientes, de hecho hay dos B bloqueantes y la amiodarona. Y por eso es
comn que a un paciente que le d un infarto y se estabiliza va a recibir
tratamiento crnico con beta bloqueantes porque tienen ese beneficio
demostrado clnicamente y ah es donde pueden venir las interacciones.
Como ustedes recordaran los receptores B1 tambin estn en los nodos
(nodo AV), el bloqueo de ese nodo por un beta bloqueante va a reducir la
conduccin, al reducirla, estos productos reciben el nombre de preventivos
del ventrculo cuando hay altas frecuencias auriculares, y normalmente son

los frmacos que ms se emplean con esta finalidad. Disminuyen tambin la

conduccin de Purkinje y ventrculo, y las propiedades de los beta
bloqueantes se ejemplifican en esa grfica, todos van a deprimir la
pendiente de fase 4, por eso se ubica en la parte central porque ese es su
mayor efecto. Algunos tienen propiedades de estabilizante de membrana
como el propranolol, pero algunos se han demostrado, que pueden
prolongar la duracin del potencial de accin. Ustedes recordaran que
todos los b bloqueantes terminan en -olol, en el 3er grupo est el sotalol
pero su principal efecto es el bloqueo de las corrientes de potasio, y por eso
se agrupo en el grupo 3 que son las drogas que prolongan la repolarizacin.
Se utilizan en arritmias inducidas por el incremento de la actividad
simptica, ansiedad, feocromocitoma, tirocoxicosis (aumento agudo de la
accin de la hormona tiroidea) (aqu hay arritmias), taquicardia sinusal,
preventivos del ventrculo. En algunos libros, puede salir las arritmias
inducidas por anestsicos halogenados, se han observado que algunos
anestsicos inhalados halogenados podan producir arritmia cardiaca (ya no
se usan) (b bloqueantes atacaban directamente el problema ya que los
anestsicos aumentaban la sensibilidad de catecolaminas en el miocardio).
En el grupo 3 la amiodarona y el sotalol son frmacos que bloquean
corrientes de potasio, por lo tanto si la bloquean, prolongan la duracin del
potencial de accin, y eso predispone a algunas arritmias que pueden ser
fatales como las arritimias helicoidales y ese es su principal efecto adverso.
En el caso de la amiodarona, fue sintetizada como un beta bloqueante, por
lo tanto, tiene propiedades bloqueantes beta, sin embargo, su efecto es
bloqueando canales de potasio, sodio y calcio y bloquea receptores alfa
adrenrgico. Es de las drogas antiarritmicas que tiene ms mecanismos de
accin. Es de amplio espectro auricular y ventricular, sin embargo, tiene una
desventaja, contiene en su estructura dos molculas de hormonas tiroides,
este es un producto restringido por su toxicidad, aqu en Panam se utiliza
ampliamente. Al ser un compuesto muy liposoluble, tiene una vida media
larga, que va entre 30 a 110 das, y en pacientes que lo toman
crnicamente, las concentraciones pueden eliminarse por completo hasta
en 9 meses. l va a afectar la automaticidad normal y anormal en los nodos,
deprimir la fase 4 y aumentar la duracin del potencial de accin por el
efecto sobre los canales de potasio y reduce la automaticidad. Va a deprimir
la conduccin de las clulas cardiacas, inhibe la velocidad de polarizacin
por el bloqueo de los canales de sodio, retarda la activacin, prolonga la
duracin del potencial de accin, reduce la conduccin AV por el efecto
bloqueante del calcio y de beta. Hoy da se emplea ms, antes se utilizaba
para arritmias refractarias. Ha demostrado la supervivencia de los
pacientes. Tiene efectos adversos severos: alteraciones de la tiroides, hipo o
hipertiroidismo, alteraciones hepticas, evitar drogas hepatotoxicas, con la
amiodarona puede causarse una fibrosis pulmonar (fatal en algunos casos,
es irreversible).
El sotalol es un frmaco B bloqueante, sin embargo, predomina su efecto
sobre el bloqueo de las corrientes de potasio, tambin va a disminuir la
conductancia a nivel auricular y ventricular, automaticidad, prolonga el
periodo refractario y se puede utilizar en taquicardia, en aleteo ventricular,
fibrilacin auricular, taquicardia ventricular, pero solo por va parenteral,

porque ha producido arritmias helicoidales fatales. Solo uso intrahospitalario

y no crnico.
El cuarto grupo son los inhibidores de canales de calcio, solo se usa el
verapamilo y diltiacem, se unen selectivamente a los canales L y actan de
manera especfica sobre las clulas lentas, o sea, sobre el nodo SA y AV, no
tienen efecto sobre el resto de las clulas. Disminuyen la frecuencia sinusal,
conduccin AV, tiene actividad en polarizaciones?, y el verapamilo ha
demostrado deprimir la pendiente de fase 4 en las clulas de Purkinje. Se
utilizan por arritmias ocasionadas en el nodo, solo verapamilo, y comparten
con los B bloqueantes la caracterstica de ser preventivos del ventrculo, ya
que son frmacos que deprimen la conduccin auriculo-ventricular, se
pueden utilizar tambin en polarizaciones tardas, solamente se emplean en
arritmias supraventriculares, son frmacos de espectro reducido. Los efectos
adversos: producen una depresin cardiaca severa que puede afectar la
contractilidad del corazn, hipotensin, y trastornos gastrointestinales,
sobretodo el estreimiento. Es muy comn encontrar este tipo de frmacos
utilizados de manera crnica. Evitar interacciones con otros depresores de la
conduccin.