ANEXO

GUIAS DE ORIENTACIN PARA EL

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE
LOS MOTIVOS DE CONSULTA
PREVALENTES EN LA ATENCIN
PRIMARIA DE LA SALUD

ndice temtico
PAGINA

Anticoncepcin
Infecciones urinarias
Problemas de la tiroides
Prevencin en la prctica clnica
Sncope
Asma
Hipercolesterolemia
Evaluacin prequirrgica
Osteoporosis
Diabetes
Problemas frecuentes en coloproctologa
Problemas frecuentes en geriatra
Tabaquismo
Alcoholismo
Hipertensin arterial
Dispepsia, lcera gastroduodenal y reflujo gastroesofgico
Enfermedad vascular perifrica
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Hepatitis viral
Enfermedad cerebrovascular
Soplos cardacos y valvulopatas
Lumbalgia
Hombro doloroso
Litiasis biliar
Constipacin
Colon irritable
Obesidad
Litiasis renal
Atencin del Adolescente
Anemia
Ansiedad, depresin e insomnio
Cefalea
Insuficiencia cardaca
Mareo y vrtigo
Hiperplasia prosttica benigna y cncer de prstata
Aproximacin al paciente con sntomas msculo-esquelticos
Tuberculosis
Patologa de la va area superior

3
7
9
14
20
22
27
35
37
40
49
55
61
63
64
71
74
77
81
84
88
92
Cervicalgia y
94
99
101
102
103
107
111
112
117
124
128
131
142
147
152
176

ANTICONCEPCIN

Ver ALGORITMO (pg. 166)

Preservativo masculino

Eficacia: la tasa de fallos en el primer ao de uso es del 1 al 4% en los mayores de

30 aos, y del 10 al 33% en los menores de 25 aos. El riesgo de ruptura es muy
bajo (1 cada 100 coitos).
Indicaciones: personas sin pareja estable (nico mtodo recomendado), parejas
estables que lo eligen como MAC, parejas en las que uno de sus miembros tiene
algn factor de riesgo (antecedentes de drogadiccin endovenosa, bisexualidad,
promiscuidad), parejas en las que hay dudas de infidelidad.

Diafragma

Eficacia: la tasa de embarazos o fallas en el primer ao vara entre el 6 y el 20%.

Clculo del tamao: el tamao del diafragma se calcula utilizando un kit de anillos
con diferentes medidas. El dimetro del anillo debe verificarse, y eventualmente
corregirse luego de cada parto (a las 6 semanas), de un aborto de ms de 8
semanas, si la paciente aumenta ms de 6 kilos o si ha tenido una ciruga que ha
afectado la anatoma genital.

Espermicidas

Los espermicidas no deben usarse solos como MAC. Se usan en forma coadyuvante
con el diafragma o con el preservativo. Su eficacia es variable. Los ms usados son:
nonoxinol-9, megenfel, octoxinol-9 y cloruro de benzalconio. Pueden presentarse en
forma de cremas, jaleas, geles, espumas, aerosoles, tabletas o supositorios. Se
deben colocar no ms de 30 a 60 minutos antes del coito y repetir, si es necesario
(nuevo coito). No se aconseja el uso de duchas vaginales hasta pasadas 8 horas
luego del acto sexual.

Anticonceptivos orales (ACO) combinados

Eficacia: el porcentaje de embarazos en el primer ao de uso es del 2 al 3%.

Asumiendo un uso perfecto, la eficacia se acerca al 99%.
Beneficios no relacionados a la anticoncepcin: disminuyen el flujo menstrual
(muy til en pacientes con hipermenorrea), alivian la dismenorrea, disminuyen el
riesgo de cncer de ovario y de endometrio, pueden disminuir la displasia mamaria
luego de 2 aos de uso, el acn usualmente mejora, disminuyen el riesgo de
salpingitis y de embarazo ectpico.
Manejo prctico: la caja de pldoras anticonceptivas tiene siempre 21 comprimidos.
La primer caja se debe comenzar entre el primero y el quinto da de la menstruacin,
3

preferentemente el primero. La mujer debe tomar un comprimido por da, durante 21

das (3 semanas), en forma corrida, y descansar durante 7 das (una semana),
haciendo un ciclo total de 4 semanas. La menstruacin vendr en los das de
descanso. Al octavo da (independientemente de cundo haya comenzado el
sangrado menstrual), deber comenzar una nueva caja. Se recomienda tomar las
pldoras, en lo posible, en el mismo horario. Se pueden tener relaciones sexuales sin
riesgo de embarazo desde el primer da en que comienzan a tomarse, inclusive los
das de descanso. Luego de un correcto interrogatorio y de la toma de la presin
arterial no es necesario solicitar ningn estudio de laboratorio previo a la indicacin y
al comienzo del uso de los ACO.
Manejo de los problemas ms frecuentes: a) Olvidos: si se olvida de tomar un
da, al otro da debe tomar 2 pldoras. Si se olvida 2 das, debe tomar 2 comprimidos
los 2 das subsiguientes, usando, adems, durante ese mes, un mtodo de barrera
(preservativo o diafragma); b) Diarrea: continuar con las pldoras pero usar, adems,
otro mtodo como el preservativo; c) Vmitos: si la mujer vomita dentro de las 2
horas de tomada la pldora, se recomienda tomar otro comprimido; d) Sangrado
durante las tomas: preguntar si toma correctamente las pldoras. Continuar con el
mismo esquema algunos meses, a menos que el sangrado sea muy abundante. Si
persiste, se recomienda pasar a formulaciones tricclicas. Si el sangrado es muy
importante debe indicarse 1.25mg de estrgenos conjugados durante 7 das; e)
Amenorrea post-pldora: primero descartar embarazo. Si la amenorrea persiste
puede pasarse a ACO con mayores dosis estrognicas.
ACO post coital: Debe utilizarse dentro de las 72 horas del coito sin proteccin o
con accidente (ruptura del preservativo). Opciones: 1) 3 4 comprimidos de ACO
de bajas dosis (ver abajo), y repetir la toma a las 12 horas, 2) 2 comprimidos de ACO
de altas dosis (ver abajo) y repetirlo a las 12 horas, 3) 1 comprimido de 200ug de
etinilestradiol ms 2mg de levonorgestrel y repetir a las 12 horas. Acompaar
cualquiera de estas opciones con antiemticos. Si pasadas 3 semanas la
menstruacin no viene, considerar embarazo. Otra opcin es colocar un dispositivo
intrauterino (DIU) dentro de los 5 das del coito.
Contraindicaciones
Incapacidad de la usuaria para comprender su uso, mujer sin pareja estable que
utiliza los ACO como nico MAC, tromboflebitis, tromboembolismo de pulmn,
trombosis venosa profunda, enfermedad coronaria (sobre todo altas dosis de
estrgenos y presencia de otros factores de riesgo coronario), accidente cerebro
vascular, cncer ginecolgico estrgeno dependiente, tumores hepticos (presente o
pasados), embarazo, conocida disminucin de la funcin heptica, lactancia.

Minipldora (MP)

Indicaciones: casi exclusivamente durante la lactancia y en situaciones donde los

estrgenos estn contraindicados (antecedentes tromboemblicos, lupus,
hipertensin no controlada, etc.).

Eficacia: menor que las pldoras convencionales, con una tasa de embarazos del 1
al 3%.
Manejo prctico: debe iniciarse luego del parto, preferentemente en las 3 primeras
semanas, sobre todo si no hay lactancia exclusiva. Una vez iniciada, debe tomarse
diariamente, sin interrupcin, hasta el fin de la lactancia.

Esteroides de accin prolongada o de depsito

Indicaciones: no son de eleccin por los sangrados errticos y abundantes que

provocan pero son muy cmodos y econmicos. Las principales indicaciones son en
las pacientes con retraso mental, o con problemas econmicos o de adherencia.

Dispositivo intrauterino (DIU)

Eficacia: durante el primer ao, el rango de fracasos ronda el 5%, probablemente

por expulsin no conocida. Luego del primer ao, el fracaso ronda el 1 al 2%.
Problemas ms frecuentes y manejo de los mismos
a) Menometrorragias: lo ms habitual es que haya hipermenorrea. Se trata con
antiinflamatorios. Si provocan anemia, o si el DIU es la nica causa que pueda
explicar la metrorragia, ste debe extraerse; b) Dolor pelviano: inicialmente, puede
manejarse con antiinflamatorios. Siempre debe descartarse la infeccin y, mediante
ecografa, la mala colocacin del DIU. Si el dolor persiste, debe extraerse el DIU; c)
Enfermedad pelviana inflamatoria : ocurre principalmente dentro de los 3 a 4
meses posteriores a la colocacin del DIU; d) Dispareunia: suele deberse a una
mala colocacin del DIU. Hay que realizar una ecografa para confirmarlo; e) No se
observan los hilos: hay que averiguar si es por expulsin. Para ello, lo mejor es
hacer una ecografa, si el DIU est a 2cm o menos del fondo uterino significa que
est normoinserto, f) Falta el perodo y se constata embarazo: si se observan los
hilos, remover el DIU . Si los hilos no se observan, no tratar de remover el DIU. Si la
paciente decide continuar el embarazo con el DIU, alertarla de que existe ms riesgo
de aborto. Instruir sobre signos de infeccin (recordar que est comprobado que el
DIU no aumenta el riesgo de embarazo ectpico pero que en un embarazo con DIU
hay que descartarlo siempre), g) Perforacin uterina: (muy raro).
Contraindicaciones
Embarazo actual conocido o sospechado, EPI activa o cervicitis purulenta, sospecha
de infeccin por gonococo o clamidia.

Mtodos naturales

Mtodo de Ogino: se toma el valor del perodo ms largo menos 11 y del perodo
ms corto menos 18 y se cumple abstinencia sexual entre esos das. Siempre se
cuenta el da 1 como el primer da de la menstruacin.

Temperatura basal corporal: se cumple abstinencia desde el primer da de la

menstruacin hasta el tercer da de la elevacin de la temperatura basal corporal
(0.5 a 0.8 grados). La temperatura debe tomarse por la maana, en reposo, siempre
a la misma hora. No sirve en condiciones de fiebre, estrs, amenorrea, trabajos
nocturnos.
Bibliografa
Primary Care Medicine. Goroll-May-Mulley. Third edition . Ed Lippincot
A clinical guide for contraception. Speroff-Darney. First edition 1992. De Williams and
Wilkins
Essentials of obstetrics and gynecology. Hacker- Moore . Second edition.
Contraceptive technology. Hatcher . 16th revised edition. 1994
Monografias de atencin primaria . No 8. Mtodos contraceptivos. R. Ruiz de Adana
Prez Editorial Doyma
Timing of sexual intercourse in relation to ovulation. NEJM 1995; 333:1517-21
Venous thromboembolic disease and combined oral contraceptives: results of
international multicentre case control study .Lancet 1995; 346:1575-82
Advising women on pill to take. BMJ 1995 311;1111-1112
Third generation oral contraceptive pills BMJ 1995;311:1112
Third generation oral contraceptives and risk of myocardial infarction:an international
case-control study . BMJ 1995 ;312:88-90
Oral Contraceptive Use and mortality during 12 years of follw up:The Nurses Health
Study. Annals Of Internal Medicine.1194;120:821-826
Stroke in users of low dose oral contraceptives. N.E.J.M 1996; 335:8-15
Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual
data on 53297 women and 100239 women without breast cncer from 54
epidemiological studies. Lancet 1996;347:1713-27
IUD use and risk of ectopic pregnancy : a meta-analysis of case- control studies.
Contraception 1995; 52:23-34

INFECCIONES URINARIAS

Ver ALGORITMO (pg. 167)

Manejo de las pacientes con ITU baja no complicada que no estn

embarazadas o estn seguras de no estarlo

En las mujeres con disuria aguda, no embarazadas, sin riesgo de embarazo actual,
en las que se ha descartado pielonefritis, pielonefritis subclnica, vaginitis y uretritis,
no aconsejamos realizar urocultivo antes del tratamiento, ni de control. La indicacin
del sedimento urinario es opcional.
El tratamiento de eleccin (primera lnea) en estas pacientes es la
TRIMETOPRIMA SULFAMETOXAZOL (160/800mg cada 12 horas) o la
NITROFURANTONA (100mg cada 6 horas) durante 3 das. Antes de indicarlas,
averiguar si la paciente es alrgica.
La droga de segunda eleccin es la norfloxacina (400mg cada 12 horas).

Manejo de las pacientes con ITU baja no complicada embarazadas o que

puedan estarlo

Cefalexina (500mg cada 6 horas) o cefadroxilo (500mg cada 12 horas) o cefaclor

(500mg cada 8 horas). El tratamiento en estos casos debe durar 7 das.

Manejo de las pacientes con pielonefritis o con disuria y sospecha de

infeccin renal oculta

Debe realizarse urocultivo pre y post tratamiento. El tratamiento debe durar 14 das
con las drogas mencionadas arriba (segn haya o no embarazo).

Manejo de las pacientes con reinfeccin (una nueva ITU pasados 14 das del
tratamiento de la anterior).

No deben ser investigadas de rutina. Desaconsejar el uso del diafragma como

mtodo anticonceptivo. Si tiene menos de dos episodios por ao: tratar cada
episodio. Si tiene ms de 3 episodios por ao, puede ofrecerse profilaxis con:
trimetoprima-sulfametoxazol 40/200mg/da, tres veces por semana (1/2 comprimido
de 80/400mg) o nitrofurantona, un comprimido de 100mg por da o cefalexina,
250mg por da. Se realiza durante 6 meses a 1 ao.

Manejo de las pacientes con recada (la infeccin recurre dentro de los 14 das
del tratamiento). Supone que no hubo curacin.

Se sugiere tratamiento por 2 a 4 semanas e investigar el tracto urinario en

busca de una anomala (con ecografa).

Manejo de los neonatos con infecciones urinarias: internacin y tratamiento

antibitico endovenoso.
7

Manejo del primer episodio de infeccin urinaria en los nios mayores de 2

meses

Realizar siempre urocultivo. Tratamiento de eleccin: a) Nitrofurantona: 4 a

6mg/Kg/da, repartida en 2 3 tomas; b) Cefalexina: 50mg/Kg/da, repartida en 3
tomas. En los nios mayores de cuatro meses puede utilizarse trimetoprima
6mg/Kg/da y sulfametoxazol 30mg/Kg/da, repartida en 2 tomas diarias. El
tratamiento debe durar 10 das. Una vez completados los 10 das debe mantenerse
profilaxis (nica toma nocturna de nitrofurantona, 2mg/Kg o trimetoprimasulfametoxazol, 2/10mg/Kg) hasta realizar una cistouretrografa miccional. Si no se
evidencia reflujo no se contina con la profilaxis.

Seguimiento de los nios luego de un episodio de infeccin urinaria que no

tienen evidencia de reflujo: alta definitiva slo si los urocultivos de control son
todos negativos (un urocultivo por mes los primeros 6 meses, cada 2 meses en
los 6 meses subsiguientes y cada 3 meses en el siguiente ao).

Manejo del segundo episodio de los nios sin evidencia de reflujo: se trata
igual que el primero.

Manejo de los nios con reflujo vsicoureteral: Grado I, II III: profilaxis

antibitica y reevaluar luego de 18 meses con cistouretrografa miccional. Grado
IV: controvertido (algunos sugieren ciruga y otros profilaxis y expectante). Grado
V: ciruga precoz.

Manejo de los nios con ITU recurrentes (ms de 2 ITU en 6 meses 4 en 1

ao) sin evidencia de reflujo : profilaxis por 6 meses o ms. Es til buscar
factores condicionantes que puedan predisponer al desarrollo de las infecciones
urinarias, como constipacin, mala higiene genital, parasitosis, vulvovaginitis,
algunos hbitos miccionales como retencin, no vaciamiento completo de la
vejiga o miccin entrecortada.

Manejo de las NIAS mayores de 5 aos con clnica clara de ITU baja
(cistitis): tratamiento antibitico por 3 das. No es necesario realizar estudios del
rbol urinario.

Bibliografa
Summary of annual meeting of section on pediatric urology. Pediatrics vol 85, num
5 May 1990.
Infeccin urinaria recurrente.Medicina infantil vol III, num 2, junio 1996.Pag 123124.
Patterns of care received by Medical Recipients with UTI. Pediatrics vol 96, num 4
oct 1995. Pag 638-642.

Routine diagnostic imaging for childhood urinary trac infections: A systematic

overview.
The journal of pediatris. Vol 128, num 1, jan 1996. Pag 15-22.
Pediatra. Dr Jorge Morano. Primera reimpresin 1991.
Infeccin urinaria. Actualizacin de los criterios de diagnstico y tratamiento.Comit
de nefrologa. Archivos argentinos de pediatra . 1991. Pag 241-243.
PROBLEMAS DE LAS TIROIDES
1) NDULO TIROIDEO

Rastreo

No est indicado.

Ndulo palpable (habitualmente mayor de 1.5cm)

Se le realiza una puncin biopsia por aspiracin con aguja fina (permite establecer el
diagnstico en el 85% de los casos).

Ver algoritmo de manejo del ndulo tiroideo (pg. 168)

Manejo de un NDULO BENIGNO MENOR DE 3cm

Solicitar TSH IRMA o T4 libre. Si no hay hipertiroidismo, el ndulo se considera NO

TOXICO y el manejo es controvertido. Sugerimos las siguientes conductas: a)
Mujeres premenopusicas y hombres: puede observarse y controlarse con
examen fsico y ecogrfico cada 6 meses (conducta expectante) o tratarse con T4
hasta lograr una TSH <0.1mU/ml durante 12 meses. Si el ndulo aumenta de
tamao: biopsiar u operar. Si el ndulo no cambia: seguir observando o suspender la
T4 (si la reciba). Si el ndulo disminuye: seguir observando o suspender la T4, o
bajar la dosis hasta lograr una TSH de 0.5 a 1mU/ml; b) Mujeres
postmenopusicas: observacin por 6 a 12 meses. Si el ndulo no cambia o
disminuye: seguir controlando. Si el ndulo aumenta de tamao: indicar T4 hasta
lograr una TSH de 0.1 a 0.5mU/ml por 12 meses y, si sigue aumentando, suspender
la T4 y biopsiar u operar.
Dosis habitual de levotiroxina (T4) para el tratamiento de los ndulos: 100 a
150ug por da. Se considera que es una dosis supresiva cuando se lleva la TSH a
valores bajos (0.1 a 0.5mU/ml).

Manejo de un BOCIO MULTINODULAR NO TXICO

No responden en general a la terapia hormonal. Pueden requerir ciruga si dan

signos de compresin.

Manejo de un NDULO TXICO (hipertiroidismo, T3 en el lmite superior de lo

normal y que no responde a la supresin con T4, y ndulos mayores de 3cm, ya
que tienen un alto riesgo de hacerse txicos)

Ciruga (en los ancianos puede considerarse la terapia con iodo radiactivo).

Manejo de los quistes

Debe aspirarse el fluido. a) Si el fluido es claro, el resultado citolgico es benigno y

la masa desaparece, puede observarse y controlarse. Pero si el fluido vuelve a
acumularse repetidamente debe considerarse la ciruga; b) Si el fluido es
sanguinolento o el resultado citolgico es maligno o sospechoso o queda una masa
slida o residual, debe operarse.

Manejo de una masa tiroidea mayor o igual a 4cm

Ciruga.

2) HIPOTIROIDISMO

Rastreo

Indicado de rutina en los neonatos. Se dosa TSH. En los adultos no est indicado.

Ver algoritmo

Tratamiento

La levotiroxina (T4) en una nica dosis diaria es el tratamiento preferido. No se

recomiendan otras preparaciones. Dosis inicial en los jvenes: 100ug. Dosis inicial
en los mayores de 50 aos o en las personas con mayor riesgo de enfermedad
coronaria silente o conocida: 25 a 50ug. Ancianos o pacientes con enfermedad
coronaria establecida: 25ug. La dosis se aumenta cada 6 a 8 semanas en 25ug,
hasta obtener el estado eutiroideo, valorado con una TSH normal (TSH IRMA 0.5 a
5mU/ml o TSH comn < 7mU/ml). El rango de dosis es de 25 a 225ug/da. La dosis
en los nios y en los adolescentes hasta los 15 aos es de 4ug/Kg/da, en los
neonatos masculinos de 100 a 150ug/da y en los femeninos de 75 a 100ug/da. La
duracin del tratamiento es de por vida en la mayora de los casos.

Seguimiento

La TSH debe medirse despus de 8 a 12 semanas del inicio del tratamiento y luego,
cada 6 a 8 semanas hasta llegar a un valor normal de TSH. Cuando la TSH se
normaliza se disminuyen las visitas mdicas y el dosaje de TSH se realiza cada 6
meses a 1 ao. Est recomendado realizar, al menos, una visita y un dosaje de TSH
anual.

10

Hipotiroidismo y embarazo

La T4 es una droga segura durante el embarazo. En las mujeres hipotiroideas que

se embarazan debe dosarse la TSH en cada trimestre, siendo probable un aumento
de los requerimientos de T4. Luego del parto, y en forma inmediata, debe volverse a
la dosis previa al embarazo y dosar la TSH a las 6 a 8 semanas.

Manejo de los pacientes con hipotiroidismo subclnico (oligosintomticos con

TSH alta y T4 y T3 normales)

El tratamiento es controvertido. Sugerimos la siguiente conducta: a) Pacientes con

TSH<10mU/ml y anticuerpos negativos o con anticuerpos positivos y TSH normal: no
hay que hacer nada; b) Pacientes con TSH<10mU/ml y anticuerpos positivos que
son menores de 65 aos o pacientes que han sido tratados con yodo radiactivo:
seguimiento con TSH anual; c) Pacientes con TSH<10mU/ml y anticuerpos positivos
que son mayores de 65aos o pacientes con TSH>10mU/ml: tratamiento con T4
como en el hipotiroidismo.
3) HIPERTIRODISMO

Ver algoritmo

Tratamiento

Como la enfermedad de Graves es la causa ms comn de hipertiroidismo, nos

referiremos ms extensamente a su tratamiento. Existen tres formas efectivas de
tratamiento. El paciente debe conocerlas (beneficios, riesgos) y participar en la
decisin.
a) Tratamiento mdico
La droga de eleccin es el metimazol. Inhibe la biosntesis de hormonas tiroideas.
La dosis inicial es de 10 a 40mg (se comienza habitualmente con 10 20mg), una
vez al da. El tratamiento dura 6 meses a 2 aos. El seguimiento es mensual con
TSH IRMA y T4 libre. La dosis de metimazol se reduce cuando se observa
eutiroidismo clnico y bioqumico y luego el seguimiento es trimestral (clnico y con
T4). La dosis habitual de mantenimiento es de 5 a 10mg por da, y se alcanza en
general a los 3 meses del inicio. No se recomienda solicitar anlisis de
laboratorio de rutina ya que la agranulocitosis se desarrolla rpidamente. Luego de
la finalizacin del tratamiento, el seguimiento debe hacerse cada 4 a 6 semanas
durante los primeros 3 a 4 meses, y luego se va aumentando el intervalo el primer
ao. Si el paciente se encuentra eutiroideo, el seguimiento es anual durante 2 a 3
aos, y se aumenta el intervalo segn la evolucin.
La terapia combinada de metimazol con levotiroxina es muy utilizada
actualmente por los endocrinlogos ya que es ms cmoda (hacen falta menos
ajustes de dosis).
b) Yodo131

11

Indicaciones: tratamiento inicial del hipertiroidismo, recidiva luego del tratamiento

con metimazol, alergia o intolerancia a la medicacin, adenoma txico, bocio
multinodular txico, bocio tres veces mayor que el tamao normal, sin sntomas de
obstruccin. Es un tratamiento seguro, excepto en ancianos y enfermos coronarios.
Seguimiento: al mes se observa mejora clnica y la T4 disminuye a los 2 meses.
c) Ciruga
Indicaciones: bocio obstructivo u otra situacin con sntomas compresivos, bocio
que no responde al yodo, bocio grande y con ndulo concomitante con sospecha de
malignidad, pacientes alrgicos a las drogas y que no desean yodo. La ciruga de
eleccin en la enfermedad de Graves es la tiroidectoma subtotal modificada. Las
complicaciones posibles son: hemorragia, hipoparatiroidismo, dao del larngeo
recurrente, hipertiroidismo persistente o recurrente o hipotiroidismo.
Tratamiento sintomtico
a) Beta bloqueantes. Indicaciones: alivio de los sntomas adrenrgicos como la
taquicardia, el temblor, debilidad muscular y ansiedad mientras se espera que
acten el metimazol, el yodo radioactivo o en la preparacin para la ciruga y en la
tormenta tiroidea. La dosis habitual es de 20 a 40mg de propranolol cada 6 horas o
de 50 a 100mg de atenolol en una nica dosis diaria o la dosis necesaria para bajar
la frecuencia cardaca a 70 a 90 pulsaciones por minuto (ver ms datos acerca de
esta droga en Hipertensin arterial). Alternativa: b) Bloqueantes clcicos o c)
Corticoides.

Tiroiditis subaguda

Tiroides dolorosa, eritematosa, generalmente luego de un cuadro viral de vas

areas superiores en las semanas previas. Puede haber sntomas de hiper o de
hipotiroidismo. La eritrosedimentacin est aumentada. Se trata con aspirina a altas
dosis y, si no ceden los sntomas, prednisona 20-40mg/da por 2 3 semanas, y
luego se va bajando la dosis.
Bibliografa
Goroll Allan H.. Prymary Care Medicine. Third Edition 1996.
Barker Randol. Ambulatory Medicine.1995
Larsen Reed, Cecil Textbook of Medicine, 19th Edition, The Thyroid, 1248-1271.
Greenspan Francis, The Medical Clinics of North America, January 1991: Thyroid
Diseases.
Utiger Robert. Thyroid Diseases. In textbook of Internal Medicine, vol 2 WN Kelley
1989.

12

Cochand-Priollet Beatrix. The Diagnostic Value of Fine Needle Aspiration Biopsy

Under Ultrasonography in Nonfunctional Thyroid Nodules: A Prospective Study
Comparing Cytologic and Histologic Findings. Am J Med 1994;97:152-157
Cooper David. CLINICAL REVIEW 66. Thyroxine Supression Therapy for Benign
Nodular Disease. J Clin End and Metab 1995;80:331-334
Dolan James G., Hyperthyroidism and Hypothyroidism. Diagnostic Strategies for
Common Medical Problems, 1991.
Dolan James G., Thyroid Nodules. Diagnostic Strategies for Common Medical
Problems, 1991.
Franklyin Jayne. The Management of Hyperthyroidism. NEJM 1994;330:1731-1738
Gharib Hossein, Fine- Needle Aspiration Biopsy of the Thyroid: An Appraisal. Ann
Intern Med 1993; 118: 282-9.
Hashizume Kyoshi et al. Administration of Thyroxine in Treated Graves Disease.
NEJM.1991,324:947-953 (Ver Editorial 989-990)
Helfand Mark. Screening for Thyroid Disease. Ann Intern Med 1990; 112: 840-9.
Helfand Mark. Testing for Suspected Thyroid Disease. Common Diagnostic Tests.
Second Edition 1990: pg. 149-182.
Kabadi Udaya M. 'Subclinical Hypothyroidism'. Arch Intern Med 1993; 153: 957-61.
Klein Irwin. Treatment of Hyperthyroid Disease. Ann Int Med 1994;121:281-288
Mandel Susan et al. Levothyroxine Therapy in Patients wiyh Thyroid Disease. Ann
Int Med 1993;119:492-502
Mc Iver Bryan et al. Lack of Effect of Thyroxine in Patients with Graves
Hyperthyroidism who are Treated with an Antithyroid Drug. NEJM 1996;334:220-224
Siminoski Kerry. Does This Patient Have a Goiter? The Rational Clinical
Examination. JAMA 1995;273:813-817
Singer Peter A.. Treatment Guidelines for Patients With Thyroid Nodules and WellDifferentiated Thyroid Cancer. Arch Intern Med 1996;156:2165-2172
Singer Peter A.. Treatment Guidelines for Patients With Hyperthyroidism and
Hypothyroidism. JAMA 1995; 273: 808-12.
Surks Martin et al. Subclinical Thyroid Disease. Am J Med 1996;100:217-223
Toft Anthony. Levothyroxine Therapy. NEJM 1994;331:174-180

13

U.S Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services.

Screening for Thyroid Disease. 1996

PRACTICAS PREVENTIVAS
Inmunizaciones
Esquema de vacunacin obligatorio
1 mes
2 meses
4 meses
6 meses
12 meses
18 meses
6 aos
16 aos

BCG
Sabin, DPT (triple), anti Haemophilus tipo b*.
Sabin, DPT (triple), anti Haemophilus tipo b*.
Sabin, DPT (triple), anti Haemophilus tipo b*.
Rubola, paperas y sarampin (triple viral).
Sabin, DPT (triple), anti Haemophilus tipo b*.
BCG, DPT (triple), Sabin, triple viral.
DT (doble adultos).

* La vacuna Anti Haemophilus tipo b puede darse sola (est provista en forma
gratuita por el Estado) o como vacuna cudruple: DPT ms anti Haemophilus tipo b
(esta forma es ms cmoda porque al nio se lo pincha slo una vez, pero no est
provista en forma gratuita por el Estado).
Vacunas recomendadas a la poblacin general segn diferentes edades que
an no son obligatorias: a) A los 16 aos: vacunacin anti Hepatitis B (0, 1 y 6
meses); b) Cada 10 aos: refuerzo de doble adultos, c) Mayores de 65 aos:
antineumocccica (una sola vez) y antigripal una vez por ao.
1) Hepatitis B
Se aplican en tres dosis de 10g hasta los 10 aos y de 20g en los mayores de 10
aos, por va intramuscular en el deltoides. El esquema es el siguiente: 0, 1 y 6
meses, es decir, una primera dosis, la segunda al mes y la tercera a los 6 meses de
la primera. Control postvacuna: debe testearse la respuesta (IgG anti HbsAg)
luego de 1 2 meses (y no ms) de finalizado el esquema, en pacientes de alto
riesgo de contagio de hepatitis B. Revacunacin si los ttulos son no protectores
(IgG anti HbsAg < 10 mUI/ml): dar 3 dosis de 20g en el husped normal y 1 dosis
de 40g en hemodializados e inmunocomprometidos. Dosis de refuerzo:
actualmente no se recomienda.

14

Recomendacin de vacunacin: 1) Grupos de riesgo (trabajadores de la salud,

homosexuales o bisexuales, convivientes o parejas sexuales de portadores crnicos
de HBsAg, prostitutas, pacientes en hemodilisis, personal de crceles y
psiquitricos, adictos endovenosos y neonatos de madres con hepatitis B activa o
crnica), 2) Adolescentes, 3) Inmunocomprometidos, 4) Recin nacidos de madres
HbsAg positivas (adems deben recibir gamaglobulina), 5) Accidentes laborales con
sangre (adems deben recibir gamaglobulina), 6) Insuficiencia renal crnica
(predilisis), 7) Viajeros a reas de alta prevalencia, 8) Candidatos a transplante de
hgado y 9) Recin nacidos en poblaciones con alta incidencia de hepatitis B.
2) Hepatitis A
Esta vacuna no est recomendada para el uso masivo en la Argentina. El esquema
ms cmodo es: menores de 10 aos: dos dosis de 720 UI por va intramuscular,
separadas por un intervalo de 6 meses (0 y 6 meses) y en los adultos: dos dosis de
1440 UI (0 y 6 meses). Es una vacuna de virus inactivo. Indicaciones: 1) Personas
de alto riesgo contraer o transmitir la hepatitis A (personal en contacto con
preescolares, personal militar, sistemas cloacales y de alimentacin, viajeros a
zonas endmicas, comunidad donde ha habido un brote), 2) Pacientes con
hepatopatas crnicas y 3) Homosexuales varones, HIV positivos, adictos, personas
institucionalizadas (evaluar).
Actualmente, ha sido desarrollada una preparacin comercial que combina las
vacunas anti hepatitis A y B. Se aplica en un esquema de 0, 1 y 6 meses, y hay
formulaciones para nios (menores de 10 aos) y para adultos (mayores de 10
aos).
3) Gripe
Indicacin: 1) Mayores de 65 aos, 2) Pacientes de cualquier edad con
enfermedades crnicas cardiorespiratorias (nios > 6 meses) o con enfermedades
metablicas (incluida diabetes), 3) Inmunocomprometidos (HIV) o con
enfermedades crnicas debilitantes (IRC, corticorterapia, etc.) y 4) Trabajadores de
la salud. Vacuna a virus muertos. Eficacia: 70-80%. Se aplica una dosis anual en
marzo o en abril, intramuscular o subcutnea. Efectos adversos: muy rara vez fiebre
leve.
4) Pneumococco
Actualmente se aconseja la vacunacin rutinaria a los mayores de 65 aos en una
nica dosis. Tambin se indica en los adultos con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, enfermedad cardiovascular crnica, alcoholismo, diabetes, esplenectoma
funcional anatmica, neoplasias hematolgicas, SIDA, mieloma mltiple,
enfermedad renal crnica, sndrome nefrtico, transplante de mdula sea y en los
nios mayores de 2 aos con anemia drepanoctica, sndrome nefrtico,
esplenectoma, enfermedad de Hogdkin (10 a 14 das previos al tratamiento) o con
HIV. Se aplica por va intramuscular en una dosis nica (considerar refuerzo cada 5

15

aos en grupos de alto riesgo). Puede aplicarse conjuntamente con la vacuna

antigripal en sitios separados.
5) Rubola
Adems del esquema obligatorio se debe aplicar una dosis de antirrubelica a las
mujeres adolescentes o en edad frtil que no recibieron dos dosis de triple viral o
que no tienen evidencia serolgica de proteccin (aunque no es necesario el testeo
serolgico previo a la vacunacin).
6) Sarampin
Esta vacuna est incluida en la triple viral o puede darse sola. Durante un brote
epidmico se recomienda vacunar a: 1) Todos los nios de 6 a 11 meses de edad
deben recibir una dosis de vacuna antisarampionosa. sta debe reiterase entre los
12 y 15 meses; 2) Todos los nios de 2 a 5 aos que no hayan recibido la vacuna
antisarampionosa aunque hayan recibido la dosis de Triple viral correspondiente al
ao de edad, deben recibir una dosis ms de vacuna antisarampionosa; 3) Reforzar
el cumplimiento del esquema nacional de vacunacin: todos los nios de 1 ao
deben recibir vacuna triple viral y un refuerzo al ingreso escolar; 4) Los nios de 7 a
18 aos que no hayan recibido 2 dosis de vacuna deben recibir un refuerzo,
preferentemente en la forma de vacuna triple viral y 5) Las personas entre 20 y 40
aos que estn en mayor riesgo de contacto con casos de sarampin (personal de
salud, estudiantes de carreras vinculadas con la salud, docentes, personal de
frontera), deben recibir una dosis de vacuna antisarampionosa, si la serologa previa
es negativa.
Ante un caso de sarampin: Realizar acciones de bloqueo a todas las personas
de 6 meses a 40 aos de edad en contacto directo con el caso (distancia menor a 1
metro). Aplicar una dosis de vacuna antisarampionosa antes del tercer da del
contacto. Entre el tercero y sexto da slo estara indicado la inmunizacin
pasiva con inmunoglobulina inespecfica 0.25ml/Kg (mximo 15ml) para los
contactos familiares del paciente que no estn inmunizados. La dosis para los
contactos inmunocomprometidos es de 0.5ml/Kg (mximo 15ml). Luego de esta
fecha no se justificara intervenciones pues el perodo de incubacin es de 7 das.
7) Haemofilus Influenza tipo B (HIB)
Se aplica simultneamente con la triple bacteriana (DPT) en todos los nios en
forma de cudruple o separada de la triple bacteriana (sta es la que provee el
Estado en forma gratuita).
Edad de inicio del Esquema correspondiente
esquema
De 2 a 6 meses
3 dosis con intervalo de 2 meses y refuerzo a los 18
meses
De 7 a 11 meses
2 dosis con intervalo de 2 meses y refuerzo a los 18
meses
De 12 a 14 meses
1 dosis y refuerzo a los 18 meses
De 15 a 59 meses
1 sola dosis sin refuerzo
16

8) Meningococo (serotipos B y C)
Para nios mayores de 4 aos que se aplica en dos dosis separadas por 6 a 8
semanas por va intramuscular o subcutnea. Su uso rutinario en la situacin actual
de la Argentina es cuestionable. Se indica a: 1) Contactos cercanos (integrantes de
la familia y compaeros del jardn o de grado que comparten la misma aula por ms
de 5 horas diarias en los 5 das previos a la internacin del caso ndice) y 2)
Familiares de contactos no vacunados menores de 48 meses. Como parte de la
quimioprofilaxis en jardines con 2 casos de meningitis en los ltimos 60 das, se
debe dar rifampicina a todo el personal del establecimiento. La rifampicina se utiliza
por 4 das, en dosis nicas para adultos de 600mg/da, para nios de 20mg/Kg/da y
para neonatos de 10mg/Kg/da. Administrar preferentemente con el estmago vaco.
9) Ttanos
Se administra por va intramuscular con la triple o DPT a los nios de 2, 4, 6, 18
meses y 6 aos y luego doble cada 10 aos. La inmunizacin pasiva se realiza
con inmunoglobulina G antitetnica en dosis de 250-500 UI por va intramuscular
(nios y adultos respectivamente). La administracin debe recibirse tan pronto como
sea posible. En los pacientes que se les aplic tres o ms dosis (ltima hace menos
de 10 aos) no deben recibir ni vacuna ni toxoide. En los que la ltima dosis la
recibieron hace ms de 10 aos deben recibir el esquema completo de vacunacin
nuevamente (primera dosis, segunda dosis a las 4 a 8 semanas y una tercera dosis
a los 6 a 12 meses). Si el paciente desconoce o recibi menos de tres dosis, debe
aplicarse vacuna y toxoide.
10) Varicela
Se puede vacunar a inmunosuprimidos y convivientes, personal de salud, maestros,
empleados de guarderas, mujeres en edad frtil no embarazadas y pacientes
institucionalizados. En los menores de 13 aos se administra una sola dosis
(podran requerirse refuerzos en la edad adulta) y en los mayores de 13 aos sanos
susceptibles (sin historia de varicela ni de vacunacin previa) se dan 2 dosis,
separadas por 6 a 8 semanas.
11) BCG (antituberculosa)
Se aplican dos dosis de 0.1ml por va intradrmica en el deltoides, una dentro del
primer mes de vida y la segunda al ingreso escolar (6 aos). La tercera dosis (que
se administraba a los 16 aos) fue suspendida del esquema oficial, debera
aplicarse slo cuando el paciente carece de dos cicatrices y en el personal de salud
(especialmente el de mucho riesgo de exposicin a tuberculosis multirresistente).
Prcticas preventivas recomendadas desde el nacimiento hasta los 10 aos
Rastreo de hipotiroidismo congnito y de fenilcetonuria: se recomienda hacer
rastreo en la poblacin general mediante el dosaje de TSH y fenilalanina

17

respectivamente. stos deben realizarse de rutina entre el da 3 y el 7 del

nacimiento (siempre antes de dar el alta al recin nacido).
Prevencin de accidentes
Salud dental: el suplemento de flor durante los primeros aos de vida reduce la
incidencia de caries. Se debe suplementar con flor a todos los nios (salvo si la
madre les da el pecho y consume agua mineral, o si el bibern se prepara con agua
mineral). Dosis de flor: 1) Nios de 2 semanas a 2 aos: 0.25mg por da (5 gotas),
2) Nios de 2 a 3 aos: 0.50mg por da (10 gotas) y 3) Nios de 3 a 16 aos: 1mg
por da (20 gotas).
Consejo antitabquico a los padres y evitar el tabaquismo pasivo
Suplementos en la dieta
En los nios sanos, nacidos a trmino, que se exponen al sol, se alimentan a pecho
y cuyas madres estn bien nutridas, no sera necesario indicar suplementos
vitamnicos a la alimentacin.
Si el nio no cumple estos requisitos parecera que es mejor indicarlos. En los
menores de un ao se administra una dosis diaria de 0.6ml (1/2 gotero) que aporta
5000UI de vitamina A, 1000UI de vitamina D, 50mg de vitamina C y 0.5mg de flor
(TRI-VI-FLUOR).
Rastreo de problemas auditivos: el mtodo ms sencillo para detectar
precozmente la hipoacusia en el lactante es el reflejo cocleopalpebral (test del
aplauso). El reflejo se considera positivo si el nio pestaea. Puede no encontrarse
en los primeros 2 3 das de vida.
Rastreo de luxacin congnita de cadera (LCC): maniobra de Ortolani y
evaluacin fsica de la cadera en todos los nios, repetidas en todas las visitas
durante el primer ao de vida.
Se recomienda investigar con ecografa slo a los nios con factores de riesgo
(nios nacidos en presentacin podlica o por cesrea por desproporcin
maternofetal, nios con antecedentes familiares de LCC, nios con otras
alteraciones ortopdicas y en los nios nacidos postrmino) o con hallazgos
dudosos o anormales en el examen fsico. Cuando quedan dudas por el examen
fsico (Ortolani) o por ecografa, puede ser til solicitar una radiografa. El pedido de
esta debe decir Rx de ambas caderas frente con el paciente en decbito dorsal con
ambos fmures paralelos, y rodillas al cenit Ante la duda el paciente debe ser
interconsultado con un especialista.
Examen fsico: el mayor rendimiento se obtiene en los recin nacidos y en los
primeros controles de salud. En estas consultas, el EF debe ser completo y
sistematizado para detectar malformaciones y alteraciones congnitas.

18

Prcticas preventivas recomendadas entre los 10 y los 64 aos

Rastreo de hipertensin arterial: cada 2 aos, auscultacin cardaca: por lo
menos una vez en los menores de 60 aos, rastreo de cncer de mama: palpacin
mamaria anualmente a partir de la pubertad y mamografa cada 2 aos desde los 40
aos en las mujeres sin antecedentes personales o familiares de cncer de mama y
desde los 35 aos en las que tienen antecedentes familiares de primer grado
(padres o hermanas) o personales de cncer de mama, examen dental: una vez
por ao, examen de la piel: por lo menos una vez, control del peso: por lo menos
cada 4 aos, prevencin de defectos del cierre del tubo neural: cido flico en
mujeres frtiles sin antecedentes de malformaciones del tubo neural que planean
embarazarse (0.4mg por da, desde que la mujer decide quedar embarazada hasta
cumplido el tercer mes de gestacin).
Prcticas preventivas recomendadas a los mayores de los 65 aos
Inmunizaciones: neumocccica, influenza, refuerzo de doble (ver antes),
auscultacin cardaca: una vez cada 3 aos a partir de los 60 aos, rastreo de
aneurisma de aorta abdominal: anualmente, con palpacin abdominal, agudeza
visual y auditiva: un control anual.
Bibliografa
American College of Physicians. American College of Physicians Task Force on
Adults Inmunization, Infectious Diseases Society of America. Guide for Adults
Inmunization. 3rd ed. Philadelphia. 1994
Borkenstein RF, et al. The role of the drinking drive in traffic accidents. The
Grand Rapids study. Alcohol Drugs Behav 1974;2(suppl 1): 8-32.
Datos estadsticos sobre accidentes en la Repblica Argentina. En: La Nacin.
Buenos Aires. enero 1995.
Gen Badia J. Monografas clnicas en atencin primaria. No. 3: Actividades
preventivas. 1989.
Injury prevention: meeting the challenge. The National Committee for Injury
Prevention and Control. Am J Prev Med 1989;5(3 suppl):1-303.
Sackett DL, et al. Clinical epidemiology. A basic guide for clinical medicine.
Toronto: Little Brown, 1991.
Sox HC, Jr. Common diagnostic Tests. Use and Interpretation. 1990.
U.S. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services.
Baltimore: Williams & Wilkins, 1996.

19

American College of Physicians. American College of Physicians Task Force on

Adult Inmunization, Infectious Diseases Society of America. Guide for Adult
Inmunization. 3rd ed. Philadelphia, PA, 1994.
Barker R. Ambulatory medicine. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995.
Bennett C, Plum F, editors. Cecil textbook of medicine. Philadelphia, PA: W. B.
Saunders, 1996.
Epstein E. Cmo debemos revisar a un paciente adulto en el consultorio?.
Rev Hosp Ital Bs As 1993;13(3):22-33.
Fullard E, et al. Promoting prevention in primary care: controlled trial of low
technology, low cost approach. Br Med J 1987;294:1080-2.
Gardner P, et al. Immunization of adults. N Engl J Med 1993;328:1252-8.
Gerberding JL. Management of occupational exposure to blood-borne viruses.
N Eng J Med 1995;332:444-51.
Goroll AH. Primary care medicine. 3rd ed. Philadelphia, PA: J. B. Lippincott, 1996.
Hayward RS, et al. Preventive care guidelines: 1991.
1991;114:758-83.

Ann Intern Med

Nichol KL, et al. The efficacy and cost effectiveness of vaccination against
influenza among elderly persons living in the community. N Engl J Med
1994;331:778-84
Oboler SK, et al. The periodic physical examination in asymptomatic adults. Ann
Intern Med 1989;110:214-26
The periodic health examination: 2. 1985 update. Canadian Task Force on the
Periodic Health Examination. Can Med Assoc J 1986;134:724-7.
Rose G. Strategy of prevention: lessons from cardiovascular disease. Br Med J
1981;282:1847-51.
Sox HC, Jr. Preventive health services in adults. N Engl J Med 1994;330:1589-95.

SINCOPE
Ver algoritmo (pg. 177)

20

La causa ms frecuente de sncope en la poblacin general es el sncope vasovagal

o neurocardiognico (NCG). El primer paso luego del diagnstico de un sncope es
diferenciar las causas cardacas de las no cardacas. La mayor edad, cardiopata
subyacente y el traumatismo asociado son factores de peor pronstico. Si se
sospecha una causa cardaca de sncope, o si ha habido un sncope luego de un
traumatismo importante, debe indicarse la internacin.
Manejo del sncope vasovagal
Un nico episodio de sncope vasovagal no requiere ningn tratamiento. Se pueden
proponer medidas no farmacolgicas, como el aumento de la ingesta de sal, el uso
de medias elsticas y evitar situaciones desencadenantes como el ayuno, la
bipedestacin prolongada, etc.
Manejo de la recurrencia de sncope vasovagal
Las drogas de eleccin en los pacientes con sncope previamente inexplicado y tilt
test positivo (sncope vasovagal) son los beta bloqueantes: atenolol 25 a 100mg
por da, o propranolol 40 a 240mg por da (ver ms datos acerca de estas drogas en
Hipertensin arterial). Otros agentes posibles son los inihibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina como la fluoxetina, la paroxetina (20mg por da) y la
sertralina. El etiladrianol (efortyl ) no mostr ser efectivo.
Manejo del sncope por hipotensin ortosttica
No levantarse bruscamente de la cama, usar medias elsticas, evitar estar mucho
tiempo parado, contraer los gemelos para aumentar el retorno venoso, revisar el uso
de drogas depletoras de volumen y vasodilatadores, tratar la patologa subyacente
(diabetes, alcoholismo, Parkinson, drogas, etc.). Si es necesario: indicar
fludrocortisona (0.1 a 1mg por da).
Manejo del sncope de causa cardaca
Se indica un marcapaso para los bloqueos auriculoventriculares de alto grado, las
bradicardias severas y, en raras ocasiones, los sncopes de origen vasovagal con
pausas sinusales prolongadas.
Bibliografa

Bass E, et al. Syncope and near syncope. En: Barker LR, Burton J, Zieve P. Principles
of ambulatory medicine, 4th ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995 : 1123-31.

Benditt DG, et al. Tilt table testing for assessing syncope. American College of
Cardiology. J Am Coll Cardiol 1996:28:263-75

Brignole M, et al. A controlled trial of acute and long term medical therapy in tilt
induced neurally mediated syncope. Am J Cardiol 1992:70:339-42

21

Cox MM, et al. Acute and long-term beta-adrenergic blockade for patients with
neurocardiogenic syncope. J Am Coll Cardiol 1995:26:1293-8.
Day SC, et al. Syncope En: Diagnostic strategies for common medical problems
American College of Phisycians, Philadelphia, 1991:489-498.

Garca Civera R, et al. Arritmias cardacas (X). Sncope vasovagal. Fisiopatologa,

diagnstico y tratamiento. Rev Esp Cardiol 1993:46:648-58

Goroll AH. Evaluation of syncope. En: Goroll, Mulley, May. Primary care medicine. 3rd
ed. Philadelphia, PA: J.B. Lippincott, 1995. p.111-7.
Hart GT. Evaluation of syncope. Am Fam Physician 1995:51:1941-8
Kapoor WN, et al. A prospective evaluation and follow-up of patients with syncope
Engl J Med 1983:309:197-204.

Kapoor WN, et al. Diagnostic and prognostic implications of recurrences in patients

with syncope , Am J Med 1987:83:700-8.

Kapoor WN, et al. Psychiatric illnesses in patients with syncope. Am J Med

1995:99:505-12.

Kapoor WN, et al. Upright tilt testing in evaluating syncope: a comprehensive

literature review. Am J Med 1994:97:78-88.

Kapoor WN. Evaluation and management of the patient with syncope. JAMA
1992:268:2553-60.

Kapoor WN. Hypotension and syncope. En: Braunwald E, editor. Heart disease: a
textbook of cardiovascular medicine. 4th ed. Philadelphia, PA: W. A. Saunders, 1992. p.
875-86.
Kapoor WN. Syncope in older patients. J Am Geriatr Soc 1994:42(4):426-36.

Klein GJ, et al. Electrophysiological testing.The final court of appeal for diagnosis?
Circulation 1995:92:1332-5.

Mahanonda N, et al. Randomized double blind, placebo controlled trial of oral atenolo
in patients with unexplained syncope and positive upright tilt table test results. Am
Heart J 1995:130:1250-3.

Manolis AS. et al. Syncope: current diagnostic evaluation and management. Ann Intern
Med 1990:112:850-63.
ASMA
Definicin

22

El asma es una enfermedad crnica con exacerbaciones agudas que se caracteriza

por presentar hiperreactividad bronquial e inflamacin crnica de la mucosa
respiratoria, con crisis de obstruccin reversible de la va area.
Clasificacin
- Asma leve intermitente: menos de dos episodios de sntomas leves por semana,
asintomtico entre los episodios de crisis, exacerbaciones leves y de corta duracin,
menos de dos episodios de sntomas nocturnos por mes, no hay alteracin del
crecimiento en los nios.
- Asma leve persistente: hasta dos episodios de sntomas por semana,
exacerbaciones que pueden o no interferir con la actividad fsica, menos de dos
episodios de sntomas nocturnos en el mes, no hay alteracin del crecimiento en los
nios.
- Asma moderada: sntomas diarios y uso diario de beta 2 adrenrgicos, limitacin
de la actividad cotidiana durante las exacerbaciones, ms de dos exacerbaciones
por semana, ms de un episodio de sntomas nocturnos por semana, no hay
alteracin del crecimiento en los nios.
- Asma severa: sntomas continuos, actividad fsica y cotidiana limitada,
exacerbaciones muy frecuentes, sntomas nocturnos muy frecuentes, puede haber
alteracin del crecimiento en los nios.
Objetivos teraputicos
1) Mantener al paciente asintomtico y sin crisis la mayor cantidad de tiempo, y con
los menores efectos adversos, 2) Prevenir las exacerbaciones, 3) Estabilizar lo
antes posible la funcin pulmonar en los episodios de crisis y 4) Evitar la muerte del
paciente.
Medidas teraputicas generales
El paciente asmtico y la familia deben estar educados acerca de: 1) Tcnica de
administracin de frmacos inhalatorios (ver al final), 2) Reconocimiento temprano
de la sintomatologa y de una crisis, 3) Conductas a seguir ante el agravamiento de
la sintomatologa, 4) Conductas a seguir ante cuadros infecciosos respiratorios, 5)
Conocimiento de factores desencadenantes y agravantes de los sntomas, 6)
Conocimiento bsico de la funcin y de los efectos adversos ms frecuentes de las
distintas drogas que utiliza y 7) Control de los factores desencadenantes: tabaco,
alergenos e irritantes inhalatorios, drogas, factores psicolgicos personales y
familiares.
Ver algoritmo de manejo del paciente con asma estable (pg. 169)
Siempre indicar beta 2 reglados (4 a 6 veces por da) con las infecciones
respiratorias altas y considerar el uso de corticoides sistmicos si las
exacerbaciones son severas.

23

Esquema de manejo farmacolgico escalonado del asma estable en los nios

Es igual al del adulto, con las siguientes diferencias: a) Los beta 2 se utilizan
siempre con aerocmara con adaptador facial o nebulizador; b) En el asma leve
persistente puede usarse tanto CI como cromoglicato; c) En el asma moderada
pueden usarse CI a dosis medias solos o CI a dosis medias ms un beta 2 de
accin prolongada en los nios mayores de 3 aos o aminofilina y d) An no est
estudiado muy bien el efecto de los IRL en los nios menores de 6 aos, por lo que
no se recomienda utilizarlos antes de esta edad.

Beta 2 adrenrgicos de accin corta

Indicaciones: se usan para el alivio de los sntomas. Son la droga de primera
eleccin en la fase aguda, por su rpido comienzo de accin y por ser los
broncodilatadores ms potentes. En el asma crnica siempre deben administrarse a
demanda, segn la sintomatologa y la necesidad del paciente, y no en forma
reglada a intervalos fijos. En los pacientes con asma leve pueden usarse como
nica droga para el control de la enfermedad. En el asma por ejercicio pueden
usarse 30 minutos antes de realizar la actividad fsica.
Drogas: salbutamol, fenoterol, terbutalina, clembuterol, isoetarina. Todas tienen
eficacia clnica similar a dosis equivalentes, con iguales efectos teraputicos y
adversos. La va inhalatoria es siempre de eleccin. La va oral no se recomienda
por su absorcin errtica. Se pueden administrar con aerosol (con o sin
aerocmara) o con nebulizador.
Beta 2 adrenrgicos de accin prolongada
A diferencia de los beta 2 de accin corta, los beta 2 de accin prolongada se
utilizan en forma regalada: cada 12 horas para la sintomatologa persistente en el
asma moderada cuando con dosis moderadas de corticoides inhalatorios no se
logr controlar la enfermedad, antes de dormir para el manejo de los sntomas
nocturnos en la fase estable o 30 minutos antes de realizar actividad fsica para
controlar el asma por ejercicio. No se recomienda usar beta 2 de accin prolongada
en pacientes que no utilizan corticoides inhalatorios en forma reglada. Las drogas
son salmeterol y formoterol, ambas de igual eficacia a dosis recomendadas. La
duracin del efecto es de aproximadamente 12 horas.
Corticoides inhalatorios (CI)
Indicaciones: 1) Asma leve persistente (dosis bajas), 2) Asma moderada (dosis
medias) y 3) Asma severa (altas dosis). Los CI se utilizan en forma reglada. Se
utilizan por lo general dos veces al da, aunque tambin pueden utilizarse una vez al
da para mejorar la adherencia.

24

Droga
Beclometasona
Adultos
Nios
Budesonida
Adultos
Nios
Flunisolida
Adultos
Nios
Fluticasona
Adultos
Nios

Dosis
(g/da)

bajas Dosis
(g/da)

medias Dosis
(g/da)

100-500
50 350

500-800
350-650

>800
>650

200-400
100-200

400-600
200-400

>600
>400

500-1000
500-750

1000-2000
750-1250

>2000
>1250

50-250
50-175

250-650
175-450

>650
>450

altas

Corticoides sistmicos (CS)

Indicaciones: 1) Para el manejo de la crisis asmtica aguda moderada y severa, 2)
Para evitar la recada en pacientes dados de alta de la guardia, 3) Asma severa
(asociado a CI en altas dosis y a inhibidores de los leucotrienos.
Con el objeto de ganar control, en cualquier momento y fase de la enfermedad
se puede indicar un curso de 7 das de corticoides por va oral. Sin embargo,
debido a los efectos adversos del uso prolongado de corticoides, hay que
utilizarlos el menor tiempo posible y a la menor dosis efectiva para controlar la
sintomatologa, monitorizando las utilidades teraputicas.
Cromoglicato
Indicaciones: 1) Droga alternativa en el asma por el ejercicio, 2) Droga de
mantenimiento de primera eleccin (junto con los CI) en los nios ya que,
prcticamente, carece de efectos adversos.
Inhibidores de los receptores de los leucotrienos (IRL)
Estas drogas estn llamadas a reemplazar a los corticoides inhalatorios y tendran
las mismas indicaciones que ellos, aunque son ligeramente menos efectivos. La
ventaja es que se utilizan por va oral y la desventaja es que an no se conoce su
seguridad a largo plazo porque se usan hace muy poco tiempo. Las drogas que
estn en el mercado son: montelukast, zafirlukast y pranlukast. La posologa del
montelukast: adultos y mayores de 15 aos: un comprimido de 10mg antes de
acostarse en una nica toma diaria. Nios entre 6 y 14 aos: 1 comprimido
masticable de 5mg antes de acostarse en una nica toma diaria.
Tcnica de administracin de frmacos inhalatorios sin aerocmara: 1) Agitar
el aerosol, 2) Tomarlo entre los dedos pulgar e ndice con la boquilla hacia abajo, 3)
Colocar el aerosol a 3 4cm de distancia de la boca, con la boca abierta, 4) Exhalar
antes de disparar como mnimo el volumen corriente o toda la capacidad vital, 5)
Comenzar a inspirar por la boca y disparar coordinadamente con el inicio de la
25

inspiracin, 6) La inspiracin debe ser lenta, profunda y mxima ( por lo menos 5 a 6

segundos), 7) Llegar hasta la capacidad pulmonar total, 8) Retener la respiracin 10
segundos, 11) Exhalar lentamente, 12) Enjuagar la boca.
Tcnica de administracin de frmacos inhalatorios con aerocmara: 1) Agitar
el aerosol, 2) Colocarlo en el extremo de la cmara para el aerosol, 3) Exhalar antes
de disparar como mnimo el volumen corriente o toda la capacidad vital, 4) Rodear
la boquilla con la boca, 5) Accionar el aerosol dentro de la aerocmara, 6) Inspirar
por la boca en forma lenta, profunda y mxima durante 5-6 segundos (1 inspiracin
con aerocmara sin vlvulas), 7) Llegar hasta capacidad pulmonar total, 8) Retener
la respiracin 10 segundos. Exhalar lentamente, 9) Enjuagar la boca. Ventajas de la
aerocmara: aumenta la disponibilidad de droga en los que no logran coordinar el
disparo con la inhalacin (ancianos o nios), disminuye la incidencia de candidiasis
oral, ronquera, tos y efectos adversos sistmicos. Se debe utilizar una cmara
espaciadora siempre que sea posible ya que simplifica y mejora la tcnica de
administracin. En los nios menores de 10 aos no deben usarse aerosoles
inhalatorios sin cmara espaciadora.
Bibliografa
Adams SL, et al. The emergent approach to asthma. Chest
Suppl):422s-5s.

1992:101(6

Barnes PJ. A new approach to the treatment of asthma. N Engl J Med

1989:321:1517-27.
Donahue JG, et al. Inhaled steroids and the risk of hospitalization for
asthma. JAMA 1997:277:887-91.
Grampian Asthma Study of Integrated Care (GRASSIC). Effectiveness of
routine self monitoring of peak flow in patients with asthma. BMJ
1994:308:564-7.
Guidelines for management of asthma: a summary. British Thoracic Society
and others. BMJ 1993:306:776-82.
Guidelines for management of asthma in adults: I - Chronic persistent
asthma. Statement by the British Thoracic Society, Research Unit of the Royal
College of Physicians of London, Kings Fund Centre, National Asthma
Campaign. BMJ 1990:301:651-3.
Guidelines for management of asthma in adults: II - Acute severe asthma. .
Statement by the British Thoracic Society, Research Unit of the Royal College
of Physicians of London, Kings Fund Centre, National Asthma Campaign.BMJ
1990:301:797-800.
Larsen GL. Asthma in children. N Engl J Med 1992:326:1540-6.

26

Littenberg B. Aminophylline treatment in severe, acute asthma. A metaanalysis. JAMA 1988:259:1678-84.

McFadden ER Jr., et al. Asthma. Lancet 1995:345:1215-20.
McFadden ER Jr., et al. Asthma. N Engl J Med 1992:327:1928-37.
Nelson HS. b-adrenergic bronchodilators. N Engl J Med 1995:333:499-506.
Newman SP. Aerosol deposition considerations in inhalation therapy.
Chest 1985:88(2 Suppl):153s-60s.
North of England Asthma Guideline Development Group. North of England
evidence based guidelines development project: summary version of
evidence based guideline for the primary care management of asthma in
adults. BMJ 1996:312:762-6
Rees J, et al. ABC of asthma. Asthma in children: treatment. BMJ
1995:310:1522-7.
Rees J, et al. ABC of asthma. Chronic asthma. General management. BMJ
1995:310:1400-1.
Rees J, et al. ABC of asthma. Treatment of chronic asthma. BMJ
1995:310:1459-63.
Rowe BH, et al. Effectiveness of steroid therapy exacerbations of asthma:
a meta-analysis. Am J Emerg Med 1992:10:301-10.
Shim CH, et al. Evaluation of severity asthma: patients versus physicians.
Am J Med 1980 68:11-3.
Spitzer WO, et al. The use of b-agonists and the risk of death and near
death from asthma. N Engl J Med 1992:326:501-6.
Stein LM, et al. Early administration of corticosteroids in emergency room
treatment of acute asthma. Ann Intern Med 1990:112:822-7.
White CS, et al.
Acute asthma. Admission chest radiography in
hospitalized adult patients. Chest 1991 100:14-6.

HIPERCOLESTEROLEMIA
Rastreo

27

Se debe realizar a: 1) Hombres entre 40 a 70 aos y mujeres entre 50 a 70 aos:

cada 5 aos; 2) Segn el juicio clnico, a personas de alto riesgo, de diferente edad o
sexo, que se aproximan a estas edades; 3) Pacientes con xantomas, o con historia
familiar de enfermedad coronaria (EC) precoz o de dislipidemia gentica: una vez
durante la juventud, repetir a los 30 aos y, si no hay dislipidemia, repetir cada 5
aos desde los 40 aos en los hombres y desde los 50 en las mujeres; 4) Diabticos
adultos: cada 1 a 3 aos, segn indicacin clnica y 5) A todos los pacientes con
enfermedad coronaria (EC), enfermedad arterial carotdea o vascular perifrica:
anualmente.
El rastreo debe hacerse con: el dosaje del colesterol total (CT), triglicridos (TG) y
HDL colesterol (HDL), con 12 a 14 horas de ayuno. Con estos datos puede
calcularse el valor de la lipoprotena de baja densidad o LDL = CT (HDL - TG/5) ,
siempre que el valor de los TG sea <400mg%.
Metas teraputicas
Dependen de la valoracin del riesgo cardiovascular. Para calcular el riesgo de
desarrollar EC a 10 aos se debe tener en cuenta los factores de riesgo coronario
(ver tabla).
Factores de riesgo coronario (FRC): 1) Edad: hombres 45 aos, mujeres 55
aos o postmenopusicas sin tratamiento de reemplazo hormonal; 2) Historia
familiar de EC precoz en un familiar de 1 grado (hombres 55 aos, mujeres 65
aos); 3) Tabaquismo: fumar 1 o ms cigarrillos por da en la actualidad; 4)
Hipertensin arterial: al menos 140/90 en 2 oportunidades, o tomar medicacin
antihipertensiva. No incluye pacientes con terapia no farmacolgica y presin
normalizada; 5) Diabetes mellitus con los siguientes criterios en 2 oportunidades:
glucemia al azar 200mg% ms sntomas clnicos, glucemia en ayunas en plasma
venoso 126mg% o test de tolerancia con 2hs post 75g de glucosa 200mg%; 6)
Hipertrofia ventricular izquierda: no es considerados por todos los grupos de
expertos (slo el TWG). Mientras la obesidad y el estilo de vida sedentaria son FRC,
su inclusin puede sobrestimar el riesgo, por lo que ningn grupo los incluye.
Quedan a criterio clnico.
Metas segn el riesgo cardiovascular
FRC

Nivel de Riesgo
riesgo
EC a 10
aos
4 Muy alto
40%
EC
3
Alto
20 a 39%
2

Moderado 10 a 19%

Bajo

<10%

Iniciar DROGAS si
LDL (mg%)
CT/HDL
135
>5
174
>6
193
>7
232
>8

Metas (mg%) de
LDL
CT/HDL
TG
<96,5
<4
<177
<135
<5
<177
<155
<6
<177
<193
<7
<266

y
y
y
y
y

28

Manejo
Se establecen las metas en base al riesgo y luego se indica tratamiento no
farmacolgico. Si luego de un tiempo (6 meses), el paciente tiene valores de LDL o
de CT/HDL por encima del valor indicado para iniciar tratamiento farmacolgico, ste
estara indicado. Igualmente, aunque se indiquen drogas, el tratamiento no
farmacolgico debe continuarse.

29

Algoritmo de manejo de la hipercolesterolemia (TWG98)

Poblacin general

Educacin general sobre hbitos

alimentarios y actividad fsica.

Hombres entre 40 a 70 aos y

a) Personas de alto riesgo, de diferente edad o

sexo, que se
aproximan a las edades de la izquierda: usar el
juicio clnico; b) Pacientes con xantomas, historia
familiar de EC precoz o de dislipidemia gentica:
una vez durante la juventud, repetir a los 30 aos y,
si no hay dislipidemia, repetir cada 5 aos desde
los 40 aos en los hombres y los 50 en las mujeres;
c) Diabticos adultos: cada 1 a 3 aos, segn
indicacin clnica; d) Pacientes con EC,
enfermedad arterial carotdea o vascular perifrica:
anualmen te

mujeres entre 50 y 70 aos.

Rastreo con CT, HDL y TG

(ayuno de 12 horas)

Los valores son superiores a las METAS (despus de repetir el dosaje)?

[METAS segn los FRC (edad, antecedentes familiares, tabaquismo e hipertensin
arterial): 1 FRC: LDL < 193, CT/HDL < 7 y TG <266; 2 FRC: LDL < 155, CT/HDL
<6 y TG <177; 3 FRC: LDL < 135, CT/HDL < 5 y TG <177; 4 EC: LDL < 96,5,
CT/HDL < 4 y TG < 177].

S
Indicar dieta, actividad fsica, y controlar
en 6 meses con CT, HDL y TG (si el paciente

NO
Dosar CT, HDL y TG al ao, o a
los cinco aos, segn cada
paciente, sus FRC, su dieta, etc.

tiene EC debe iniciarse, adems, tratamiento

farmacolgico) .
S
Logra llegar a valores inferiores a las metas?
NO

30

NO
Los valores a los que logra llegar son mayores que las metas pero menores que el
umbral para dar drogas? [UMBRAL para dar drogas: 1 FRC: LDL 232 CT/HDL
>8; 2 FRC: LDL 193 CT/HDL >7; 3 FRC: LDL 174 CT/HDL >6; 4
EC: LDL 135 CT/HDL >5]

NO

Los valores estn por encima

del umbral para iniciar drogas?

Decidir dar drogas segn

el juicio clnico y cada
paciente.

S
Iniciar tratamiento farmacolgico: la droga a elegir depende del juicio del
mdico, del riesgo del paciente y de su perfil lipdico (
LDL o LDL y TG:
estatinas, LDL y

TG
o

TG
y

HDL:
fibratos.

31

Tratamiento no farmacolgico

Modificar todos los FRC modificables.

Dieta: adecuada ingesta de fibras solubles, vitaminas, minerales y antioxidantes
mediante el consumo de una amplia variedad de vegetales, frutas, granos
enteros, legumbres, nueces y semillas de soja, ingesta de pescado, 2 a 3 veces
por semana. Usar lcteos descremados, solos o en comidas, carnes y pollo
magros. Limitar la ingesta de grasas saturadas, aceites vegetales parcialmente
hidrogenados, comidas fritas y otras ricas en grasas y carbohidratos refinados.
Actividad fsica.
Considerar terapia de reemplazo hormonal (TRH): para las mujeres
postmenopusicas que no tengan antecedentes de cncer de mama o
coagulopata y tengan otras indicaciones de reemplazo como sntomas
menopusicos u osteoporosis y CT/HDL >6, utilizando estrgenos transdrmicos
si los TG>266mg%. No usar en mujeres que ya han tenido angor o infarto.
Seguimiento del tratamiento no farmacolgico
1) Repetir el perfil lipdico en 1 a 6 meses, dependiendo del nivel de riesgo y la dieta
basal; 2) Reforzar los cambios en el estilo de vida; 3) Evaluar la necesidad de indicar
terapia con drogas; 4) Si no est indicado utilizar drogas, evaluar anualmente.

Tratamiento farmacolgico
Eleccin de la droga
Perfil lipdico
LDL
LDL y TG
LDL y TG

1 eleccin
Estatinas
Estatinas
Fibratos
o
nicotnico
Triglicridos y Fibratos
o
HDL
nicotnico

2 eleccin
Resinas
Acido nicotnico o fibratos
cido Terapia combinada
cido Terapia combinada

32

Dosis y forma de administracin

DROGA

DOSIFICACION
Inicial

Gemfibrozil

1200mg

Fenofibrate

200mg

Acido
nicotnico

100
250
mg/da

Pravastatina
Simvastatina

10mg
10mg

Cerivastatina

0.3mg

Tiempo
hasta el
aumento
no
necesario
no
necesario
4 a 7 das

4
a
semanas
y
segn
LDL

Mantenimiento

Mxima Forma de
administracin

1200mg

200mg

1.5-2g/da
(en
1
a
3
semanas llegar a
3g)
10-40mg
6 10-20mg

Atorvastatina 10mg
EConj.+
MPA

600mg 30 AA y
AC
100mg DA y DC

6
a con las comidas
7g/da
(evitar
el
estmago vaco)
1g, 3 veces/da
80mg
Son ms efectivas
40/80mg en dosis divididas.

0.3 mg
80mg

Si se dan una vez

por da
Es mejor por la
tarde.

no
es
necesaria

0.625 mg/da + 1.250mg

5mg slo por 10 +
das
10mg
Referencias: E.Conj: estrgenos conjugados, MPA: medroxiprogesterona, AD:
antes del desayuno, AA: antes del almuerzo, AC: antes de la cena, DA y DC:
despus del almuerzo y cena respectivamente, : minutos.
Efectos adversos: todos los grupos tienen efectos adversos gastrointestinales. Se
puede observar hepatitis con cualquier droga. Si las transaminasas se elevan por
encima de 3 veces el valor normal se debe suspender la medicacin. La miositis es
muy infrecuente y se puede ver con fibratos y estatinas. La hipersensibilidad puede
presentarse con cualquiera.
Seguimiento
Repetir el perfil lipdico en pacientes con medicacin cada 6 a 12 meses y evaluar
los efectos de una nueva droga a las 6 semanas. Si no hay respuesta con la
medicacin consultar a un especialista en lpidos.
Bibliografa
Baron RB. Management of hipercholesterolemia. 1992
Bradford RH, et al. Expanded Clinical Evaluation of Lovastatin (EXCEL) study
results. I. Efficacy in modifying plasma lipoproteins and adverse event profile

33

in 8425 patients with moderate hypercholesterolemia. Arch Intern Med

1991;151:43-9.
Canadian Consensus Conference on Cholesterol: final report: The Canadian
Consensus Conference on the Prevention of Heart and Vascular Disease by
Altering Serum Cholesterol and Lipoprotein Risk Factors. Can Med Assoc J
1988;139 (11 suppl):1-8.
Cooper GL, et al. Blood lipid measurements. Variations and practical utility.
JAMA 1992;267:1652-60.
Frick MH, et al. Helsinki Heart Study: primary-prevention trial with gemfibrozil in
middle-aged men with dyslipidemia. Safety of treatment, changes in risk
factors, and incidence of coronary heart disease. N Engl J Med 1987;317:123745.
Goodman Gilman A, editor, et al. Goodman y Gilman Las bases farmacolgicas
de la teraputica. 8 ed. Buenos Aires: Panamericana, 1991.
Grady D. Evaluation and management of lipids in women. 1992.
Grodstein F. Postmenopausal hormone therapy and mortality. N Engl J Med
1997;336:1769-75.
Henderson BE, et al. Decreased mortality in users of estrogen replacement
therapy. Arch Intern Med 1991;151:75-8.
Kafonek SD, et al. Treatment of hypercholesterolemia in the elderly. Ann Intern
Med 1990;112:723-5.
Krahn M, et al. Comparison of an aggressive (U.S.) and a less aggressive
(Canadian) policy for cholesterol screening and treatment. Ann Intern Med
1991;115:248-55.
Kristiansen IS, et al. Cost effectiveness of incremental programmes for lowering
serum cholesterol concentration: is individual intervention worth while? BMJ
1991;302:1119-22.
The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial Results.
Reduction in incidence of coronary heart disease. JAMA 1984;251:351-64.
Muldoon MF. Lowering cholesterol concentrations and mortality: a quantitative
review of primary prevention trials. BMJ 1990;301:309-14.
Oliver MF. Might treatment of hypercholesterolemia increase non-cardiac
mortality? Lancet 1991;337: 1529-31.

34

Periodic health examination, 1993 update: 2. Lowering the blood total

cholesterol level to prevent coronary heart disease. Canadian Task Force on
the Periodic Health Examination. Can Med Assoc J 1993;148:521-38.
Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart
disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S).
Lancet
1994;344:1383-9.
Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel of
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. The
Expert Panel. Arch Intern Med 1988;148:36-69.
Rossouw JE, et al. The value of lowering cholesterol after myocardial infarction.
N Engl J Med 1990;323:1112-9.
Schulman KA, et al. Reducing high blood cholesterol level with drugs. Costeffectiveness of pharmacologic management. JAMA 1990;264:3025-33.
Shepherd J, et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men
with hypercholesterolemia. D. N Engl J Med 1995;333:1301-7.
Smith GD, et al. Cholesterol lowering and mortality: the importance of
considering inicial level of risk. BMJ 1993;306:1367-73.
Smith GD, et al. Plasma cholesterol concentration and mortality. The Whitehall
Study. JAMA 1992;267: 70-6.
Strandberg TE, et al. Long-term mortality after 5-year multifactorial primary
prevention of cardiovascular diseases in middle-aged men. JAMA
1991;266:1225-9.
Summary of the second report of the National Cholesterol Education Program
(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation , and Treatment of High Blood
Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel II). JAMA 1993;269:3015-23.
Taylor WC, et al. Cholesterol reduction and life expectancy.
incorporating multiple risk factors. Ann Intern Med 1987;106:605-14.

A model

WHO cooperative trial on primary prevention of ischemic heart disease with

clofibrate to lower serum cholesterol: final mortality follow up. Report of the
Committee of Principal Investigators.
Lancet 1984;2:600-4.
EVALUACION PREQUIRURGICA
Ver algoritmo (pg. 184)

35

Profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP)

Indicaciones: todos los pacientes mayores de 40 aos que son operados de una
ciruga ortopdica de los miembros inferiores, o de una ciruga pelviana, o de una
ciruga tumoral en el abdomen, y que la anestesia dure ms de 30 minutos,
corresponden al grupo de alto riesgo de complicaciones trombticas postquirrgicas
(TVP/TEP) y deben recibir profilaxis pre y postquirrgica.
Los pacientes mayores de 40 aos, operados de cualquier otra ciruga que las
mencionadas, que duren ms de 30 minutos, y que tengan factores de riesgo como
obesidad, inmovilizacin prolongada, cncer, venas varicosas, estrogenoterapia o
parlisis, corresponden al grupo de riesgo moderado y la decisin de hacer profilaxis
depender del juicio clnico.
Esquemas teraputicos para la profilaxis de TVP/TEP
a) Mtodo con heparina de bajo peso molecular
Indicamos un esquema con nadroparina aplicada en inyecciones subcutneas. En
los pacientes de alto riesgo debe indicarse una inyeccin 12 horas antes de la
ciruga ortopdica o 2 horas antes de la ciruga general, y luego otra inyeccin a las
12 horas de terminada la ciruga, otra a las 24 horas de terminada la ciruga, y luego
se contina con una inyeccin diaria, durante todo el perodo de riesgo
(habitualmente 10 das y nunca menos de 7 das), o hasta tanto se establezca la
deambulacin activa del paciente. La dosis depende del peso del paciente. Para
pacientes de 51 a 70Kg, se utilizan inyecciones de 0.3ml (7.500 UI) en el
preoperatorio y hasta el tercer da, y de 0.4ml a partir del cuarto da. Para los
pacientes que pesan menos de 51Kg, se utilizan 0.2ml y 0.3ml respectivamente y
para aquellos que pesan ms de 70Kg se utilizan 0.4ml y 0.6ml respectivamente. En
los pacientes de riesgo moderado puede simplificarse el esquema indicando 7.500
UI por da.
Las ventajas de la heparina de bajo peso molecular, comparndola con la heparina
sdica, es que demostr ser ms efectiva para disminuir el riesgo relativo de
TVP/TEP y que no requiere monitoreo de KPTT. La principal desventaja es que es
mucho ms cara.
b) Mtodo con heparina sdica.
Es menos efectivo que el mtodo anterior, ms barato y requiere control con KPTT
(hay que llevarlo a 1.5 del valor basal) . La dosis recomendada es comenzar con
5.000 UI, 2 horas antes de la ciruga y luego continuar cada 12 horas hasta la
deambulacin del paciente.
Bibliografa
Bartlett RH,et al. Studies on the pathogenesis and prevention of postoperative
pulmonary complications. Surg Gynecol Obstet 1973:137:925-33.

36

Celli BR, et al. A controlled trial of intermittent positive pressure breathing,

incentive spirometry and deep breathing exercise in preventing pulmonary
complications after abdominal surgery. Am Rev Respir Dis 1984:130:12-5.
Celli BR. What is the value of preoperative pulmonary function testing ? Med
Clin North Am 1993:77:309-25.
Goldberger AL, et al. Utility of the routine electrocardiogram before surgery and
on general hospital admission. Critical review and guidelines. Ann Intern Med
1986:105:552-7.
Goldman L, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical
procedures. N Engl J Med 1977:297(16):845-9.
Kaplan EB, et al. The usefulness of preoperative laboratory screening. JAMA
1985:253(24):3576-81.
Narr BJ, et al. Preoperative laboratory screening in healthy Mayo patients: costeffective elimination of tests and unchanged outcomes. Mayo Clin Proc
1991:66:155-9.
Rapaport SI. Preoperative hemostatic evaluation: Which tests, if any ? Blood
1983:61:229-31.
Robbins JA, et al. Preoperative evaluation of the healthy patient. Med Clin North
Am 1979;63:1145-56.
Suchman AL, et al. How well does the activated partial thromboplastin time
predict postoperative hemorrhage ? JAMA 1986:256:750-3.
Tape TG, et al. How useful are routine chest x-rays of preoperative patients at
risk for postoperative chest disease? J Gen Intern Med 1988:3:15-20.
Zibrak JD, et al. Indications for pulmonary function testing.
1990:112:763-71.

Ann Intern Med

OSTEOPOROSIS
Definicin
Es una enfermedad definida por la disminucin de la masa sea que determina
que se produzcan fracturas frente al mnimo trauma. Se considera osteoporosis a
toda disminucin de la densidad sea medida por densitometra sea (DMO)
de -2.5 desvos estndares por debajo de la densidad sea de una mujer
normal premenopusica (T score). Los valores entre -1 y -2.5 se definen como
osteopenia.

37

Indicaciones de la densitometra (DMO)

a) Pacientes con factores de riesgo para osteoporosis: menopausia precoz
(antes de los 45 aos), amenorrea secundaria prolongada, hipogonadismo primario,
terapia con corticoides (ms de 5 a 7.5mg de deltisona por da, durante un ao o
ms), anorexia nerviosa, sndrome de mala absorcin, hiperparatiroidismo,
insuficiencia renal crnica, mieloma mltiple, hipertiroidismo, inmovilizacin
prolongada, artritis reumatoidea, trasplantes, etc.; b) Pacientes con evidencia
radiolgica de osteopenia, deformidad vertebral o ambas; c) Pacientes con
fracturas previas de mueca, de cadera o de columna; d) Monitoreo del
tratamiento : toda pacientes tratada con drogas especficas para la osteoporosis
(bifosfonatos, vitamina D, calcitonina o fluoruros) o pacientes tratadas con terapia de
reemplazo hormonal (TRH) a causa de una osteoporosis secundaria y e) Toda
paciente que se quiera realizar una DMO y que su decisin de realizar
tratamiento o no est slo determinada por su riesgo de fractura.
Se recomienda solicitar DMO de la columna lumbar (un rea) en los primeros aos
luego de la menopausia y de la columna lumbar y el cuello del fmur (dos reas)
luego de los 65 aos.
Ver algoritmo (pg. 178)
Medidas generales preventivas
1) Generales: reducir el consumo de tabaco y de alcohol. Recomendar la actividad
fsica, 2) Prevencin de las cadas: la disminucin de la visin, la alteracin del
balance y el uso de psicofrmacos, especialmente las benzodiacepinas, predisponen
a las cadas. Alternativas vlidas son la visita al hogar para mejorar la seguridad, la
fisioterapia para mejorar el balance, verificar el correcto uso de frmacos y el control
de las causas mejorables de la visin como las cataratas, uso de lentes, tratamiento
del glaucoma, etc., 3) TRH: es el tratamiento farmacolgico preventivo de
eleccin, 4) Calcio: aumentar el calcio de la dieta (es la mejor forma de que el
calcio se absorba). Un vaso de leche o un yoghurt o una porcin de queso (50g)
aportan 300mg de calcio cada uno. Si la paciente no consume calcio, deben
indicarse 1.5g por da en una o dos tomas diarias. Las tabletas masticables son las
que mejor se toleran. Se indican entre las comidas, excepto en los gerontes, en
quienes se indican con las comidas. Puede producir sensacin de pesadez y dolor
abdominal, 5) Vitamina D: los requerimientos se logran con una buena exposicin al
sol y con la ingesta de lcteos. Cuando sta es insuficiente, puede suplementarse
con 400 a 800 UI de vitamina D por da.
La evidencia a favor del uso de vitamina D y del calcio (como suplementos no
dietario) en forma preventiva es contradictoria. Debera ser una indicacin formal en
los gerontes institucionalizados donde hay dficit de aporte. Se debe insistir en
aportar calcio y vitamina D mediante la dieta y la exposicin al sol. Cuando el aporte
es insuficiente, se debe suplementar en forma farmacolgica, independientemente
del uso de TRH.

38

Tratamiento farmacolgico de la osteoporosis

1) TRH: es el tratamiento de eleccin, 2) Alendronato: es un bifosfonato que
acta inhibiendo la resorcin sea. La dosis es de 10mg por da , en una nica toma
diaria. Debe ingerirse en ayunas, acompaado de abundante agua, por lo menos 30
minutos antes de ingerir cualquier alimento. Despus de la toma del medicamento se
DESACONSEJA recostarse para evitar la esofagitis; 3) Vitamina D: la evidencia es
muy contradictoria. La dosis es la misma que arriba, la vitamina D3 (calcitriol) a
dosis de 0.25 a 0.50ug/da, con suplemento de calcio es eficaz, principalmente en
gerontes o en pacientes con osteoporosis secundaria al uso de corticoides, 4)
Calcitonina: es un antirresortivo. Es una buena opcin teraputica en pacientes
con dolor ya que tiene un efecto analgsico. El ms importante elemento en contra
es su elevado costo y su falta de eficacia a largo plazo. La dosis es de 100UI por
da.
Seguimiento: DMO para evaluar la respuesta al tratamiento.
Conductas recomendadas para la prevencin y el tratamiento de la
osteoporosis
- Prevencin primaria a todas las mujeres: ver antes en medidas generales
- Pacientes con osteopenia diagnosticada por DMO (T entre -1 y -2.5): reforzar
los tratamientos preventivos y recomendar TRH.
- Pacientes con osteoporosis diagnosticada por DMO (T menor a -2.5), sin
evidencias de fractura: reforzar los tratamientos preventivos. Estas pacientes
deben recibir tratamiento para osteoporosis. Siempre que se pueda, se prefiere
TRH, si est contraindicada o la paciente no la acepta, puede utilizarse
alendronato. En ambos casos se recomienda agregar calcio y vitamina D.
- Pacientes con evidencias clnicas (dolor) o radiogrficas de fractura vertebral:
reforzar los tratamientos preventivos. La paciente con dolor deber hacer reposo y
tomar analgsicos (AINE y, eventualmente, opiceos). Una opcin para el
tratamiento del dolor es el uso de calcitonina. Se recomienda la terapia fsica
(caminatas o natacin) y la rehabilitacin kinesiolgica. Puede ser necesario el uso
de un soporte para la columna (corset), evitando mantenerlo ms de 15 a 30 das
porque la inmovilizacin puede empeorar la osteoporosis. El tratamiento
farmacolgico es indispensable: calcio (1.5 a 2g por da) y vitamina D (400 a 800 UI
por da). Si se puede, y la paciente lo acepta, se recomienda TRH. Tambin se
puede usar alendronato.
- Pacientes con fractura de cadera: ciruga (recordar utilizar heparina de bajo peso
molecular en forma profilctica). Luego de la ciruga los pacientes deberan recibir
TRH ms calcio a dosis de 1.5 a 2g por da ms vitamina D. El alendronato es una
alternativa. Reforzar los tratamientos preventivos y profundizar particularmente en la
prevencin de cadas. Es recomendable realizar visitas al hogar para prevenir
accidentes. Recomendar el uso de lentes, de asientos para bao y evitar drogas que
produzcan hipotensin ortosttica o ansiolticos. En pacientes inmovilizados es
importante colocar proteccin en forma de almohadillas en la regin de la cadera.

39

Bibliografa
- Primary care medicine. Goroll-May-Mulley. 3ra edicion.
Stanford JL, Weiss NS, Voigt LF,et al . Combinede Estrogen and Progestin Hormone
Replacement therapy in relatio to risk of breast cncer in middle -aged women. JAMA
1995; 274:137-42
The Writing Group of the PEPI TRIal. Effects of hormone Therapy on Bone Mineral
Density. Results from The Postmenopausal Estogen /Progestin Intervention Trial (
PEPI trial) Jama 1996;276:1389-1396
Colditz GA, Hankinson SE, Hunter DJ,et al. The use of estrogens and progestins and
risk of breast cncer in postmenopausal womwn . NEJM 1995;332:1589-93
Grodstein F, Stampfer MJ, Manson Je, et al. Postmenopausal estrogen and
progestin use and the risk of cardiovascular disease . NEJM 1996;335:453-61
Newcomb Pa, Longnecker MP, Storer BE, et al. Long term hormone replacement
therapy and risk of breast cncer in postmenopausal women. Am J Epidemiol
1995;142:788-95
Col NF , Eckman MH, Karas RH, et al. Patient -specific decisions about hormone
relacement therapy in pos menopausal women. JAMA 1997;277:1140-7
Schneider DL, Barret- Connor EL, Morton Dj, Timing of menopausal estrogen for
optimal bone mineral density: The Rancho Bernardo Study. JAMA 1997;277543-7
- The prevention and treatment of osteoporosis. NEJM vol327:620-27
- Strategies for prevention of osteoporosis and hip fracture. BMJ vol 303:453-59.
- Prevention of menopausal osteoporosis. NEJM vol325:1189-95.
- Screening for osteoporosis. Ann Int Med. Vol 112:515-28
- Vtamine D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women. NEJM
1992:327;1637-42
- Osteoporosis: Who should be treated?. Proceeding of a symposium. The American
Journal of Medicine. 1995. Vol98 (2A).
- Consensus developement conference: Diagnosis, profilaxis and treatment of
osteoporosis. Am J Med 1993;94:646-50
-Bone Densitometry in clinical practice. BMJ 1995;310:1507-10.
Khosla S, Riggs L. Concise review for primary care physicians. Tratment options for
osteoporosis . Mayo Clinics Proc 1995; 70:978-982
Dargent Molina P, Favier F, Grandjean H, et al. Fall -related factors and risk of hip
fracture : the EPIDOS prospective study. Lancet 1996: 348:145-49
Black D , Cummings S , Karpf D, et al . Randomised trial of effect of alendronate on
risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Lancet 1996;348:1535-41
Karpf D, Shapiro D, Seeman E,et al. Prevention of vertebral fracures by alendronate.
A meta - analysis. JAMA 1997; 277:1159-1164

DIABETES

Criterios diagnsticos de diabetes (DBT)

40

1) Presencia de sntomas clnicos como poliuria, polidipsia y prdida de peso

inexplicada ms una glucemia 200mg/dl (11.1mmol/L) en cualquier momento, 2)
Aumento de la glucemia en ayunas (GA) con un valor 126mg/dl (7mmol/L) (en
ayunas se refiere a 8 horas luego de la ltima ingesta de alimentos) o 3) Glucemia
200 mg/dl luego de 2 horas de una carga oral con 75 gramos de glucosa disuelta
en agua (PTOG 2hs). Los resultados anormales deben repetirse en un da
diferente con cualquier mtodo, a menos que el paciente tenga
descompensacin metablica aguda y glucemia 200mg/dl.

Cabe destacar que, en los ltimos aos, existe una tendencia a asociar una segunda
droga antes de llegar a las dosis mximas de la primera. La probabilidad de control
adecuado con monoterapia es aproximadamente la mitad que con la asociacin de
drogas, y disminuye con el tiempo de duracin de la DBT, con la obesidad y con la
inadecuada adherencia del paciente al tratamiento.
Metas del tratamiento de la DBT
PARAMETRO DE
LABORATORIO

IDEAL

Glucemia en ayunas

Hemoglobina glicosilida
Glucosuria
Colesterol

80 120
mg/dl
80 160
mg/dl
< 7%
0
< 200 mg/dl

HDL colesterol
Triglicridos

> 45 mg/dl
< 150 mg/dl

Indice de masa corporal en los

varones
Indice de masa corporal en las
mujeres
Tensin arterial

Glucemia postprandial

ACEPTABLE

MALO

< 140 mg/dl

> 140 mg/dl

< 180 mg/dl

> 180 mg/dl

>8%
> 0.5 mg/dl
> 240 mg/dl

< 25

7a8%
< 0.5 mg/dl
200-239
mg/dl
> 40 mg/dl
150-200
mg/dl
< 27

< 24

< 26

> 26

<130/85

<140/90

>140/90

< 35 mg/dl
> 200 mg/dl
> 27

Tratamiento
Medidas generales

41

Pese a que la terapia insulnica es imprescindible para el tratamiento de la DBT tipo

1, y a que muchos DBT tipo 2 requerirn tratamiento farmacolgico con medicacin
oral o insulina, la actividad fsica y la dieta, conjuntamente con la educacin
continua del DBT, son los pilares fundamentales del tratamiento de la DBT.
a) Actividad fsica: mejora la sensibilidad perifrica a la insulina, mejora la
tolerancia a la glucosa en algunos individuos, se suma a la dieta para promover la
prdida de peso y mantenerlo, disminuye los factores de riesgo coronarios, puede
disminuir la dosis de insulina y de medicacin oral, aumenta la capacidad de trabajo,
enriquece la calidad de vida y mejora la autopercepcin de salud y bienestar.
Indicacin: se les debe aconsejar actividad fsica a todos los pacientes DBT, a
aquellos con mayor riesgo de padecerla, a pacientes con otros factores de riesgo
coronario como HTA, dislipidemia, obesidad. Tipo de ejercicio: bicicleta o natacin
para pacientes con neuropata, y caminatas, jogging o bicicleta para los hipertensos.
b) Dieta: Prcticamente no existe una dieta especfica para los diabticos. La
mayora de las recomendaciones dietticas son las mismas que para la poblacin
general. Objetivo: lograr un peso adecuado segn la interpretacin que haga el
mdico y el paciente de la posibilidad de ese paciente de alcanzarlo y mantenerlo a
largo plazo. Tipo de dieta: la alimentacin debe ser balanceada en hidratos de
carbono, grasas, protenas y fibras. Se deben evitar los carbohidratos de rpida
absorcin como los dulces (muy poca evidencia lo avala). Nmero de ingestas: es
importante el fraccionamiento en 4 comidas para el DBT tipo 2 y en 4 comidas y 2
colaciones para el tipo 1. Recordar: COLAMI (coma la mitad o, srvase en plato
de postre).
Tratamiento farmacolgico
Sulfonilureas (SU)
Indicaciones: DBT tipo 2 cuando, luego de 3 meses de tratamiento con un plan de
alimentacin y de actividad fsica, no se consigue un control adecuado. Las
sulfonilureas son ms apropiadas para los DBT tipo 2 leves, de comienzo en la
madurez, que no son obesos ni insulinopnicos.
Todas las SU se indican 30 minutos antes de las comidas y es muy importante
recordarle al paciente que no debe olvidarse de comer despus de tomar la
pastilla porque si no come puede sentirse mal (hipoglucemia). La duracin del
efecto alcanza las 24 horas con todas las SU, por lo que pueden darse en una sola
dosis diaria cuando sta es pequea (hasta 10mg para glibenclamida y glipizida y
hasta 4mg para glimepirida). Si se usa una sola dosis diaria, sta puede indicarse
antes del almuerzo o antes de la cena (esto queda a eleccin del paciente en base a
cul es la comida ms importante). Habitualmente, se comienza con una dosis baja
(dosis inicial) una vez por da y se va aumentando cada 1 a 4 semanas, hasta que
se alcanza la meta de glucemia, o hasta dosis mximas divididas en 2 a 3 tomas
diarias (siempre 30 minutos antes de las comidas).
Glibenclamida: Dosis inicial: 2.5 a 5mg. Dosis promedio: 10mg por da. Dosis
mxima: 20mg por da. Glipizida: Dosis inicial: 2.5mg. Dosis promedio: 15mg por

42

da. Dosis mxima: 40mg por da( es la aprobada por la FDA pero la mxima efectiva
se considera 20 mg/da)(mximo 15mg por toma) Est particularmente indicada en
los pacientes con alteraciones renales). Glicazida: Dosis inicial: 80mg. Dosis
promedio: 160mg por da. Dosis mxima: 320mg por da. Est particularmente
indicada en los pacientes con alteraciones renales. Glimepirida: Dosis inicial: 1 a
4mg. Dosis promedio: 4mg. Dosis mxima: 8 mg por da.
Efecto adverso ms importante
Hipoglucemia (ver sntomas en insulina): es el efecto adverso ms frecuente de
las SU y se presenta en el 6% de los tratados. Segn la droga, en orden creciente
de frecuencia: glipizida, clorpropamida y glibenclamida.
Pacientes con insuficiencia renal crnica (IRC)
Elegir glipizida y gliclazida si el clearance de creatinina es >30ml/min, o en
pacientes ancianos en quienes hay una disminucin franca fisiolgica del clearance
de creatinina. Cuando el clearance es <30ml/min, debe usarse insulina. Para
calcular el clearance de creatinina puede usarse la siguiente frmula: 140 edad/creatinina srica (en mujeres x 0.85).
Precauciones
Todas las SU se acumulan en los pacientes con alteracin de la funcin heptica y
en los ancianos. La clorpropamida, debido a su larga vida media, tiene una mayor
tendencia a la acumulacin en pacientes con compromiso de la funcin renal y, por
lo tanto, aumenta el riesgo de hipoglucemia. No aconsejamos utilizar esta droga
(y por eso no la describimos).
Respuesta inicial: depende de la glucemia basal en ayunas. Se espera un
descenso de la glucemia de 60mg/dl y de Hb A1C de 1,5 a 2% aproximadamente.
Tienen mayor probabilidad de responder adecuadamente los DBT de menos de 5
aos de evolucin, con hiperglucemias de ayuno leves a moderadas (la
hiperglucemia severa disminuye la absorcin de las SU), con peso adecuado o
ligeramente excedido y que nunca han requerido insulina o usaron dosis bajas
(menos de 30 UI/da).
Fallo primario a las SU: es la falta de respuesta inicial. Se ve en alrededor de un
35% de los pacientes con DBT tipo 2 no seleccionados. Las causas ms frecuentes
de fallas primarias a las SU son la falta de adhesin al plan alimentario y a la
actividad fsica.
Fallo secundario a las SU: es la falta de respuesta luego de la adecuada respuesta
inicial. Se observa en un 5 a un 10% de los pacientes por ao y se debe a
problemas relacionados: a) con el paciente (falta del cumplimiento de la dieta, de la
actividad fsica, pobres conocimientos sobre la enfermedad o situaciones
intercurrentes), b) con la DBT (aumento de la deficiencia insulnica y/o de la
resistencia a su accin) o c) con la teraputica (dosificacin inadecuada,
desensibilizacin de la clula beta a la accin de la SU, disminucin de absorcin de

43

SU por hiperglucemia, administracin concomitante de drogas que aumentan la

glucemia)
Biguanidas (en la Argentina slo est la metformina)
Indicaciones
1) DBT tipo 2 con obesidad y/o hiperlipemia que no responde a la dieta y a la
actividad fsica luego de 3 meses de tratamiento, 2) Tratamiento adyuvante de las
SU cuando el paciente no logr alcanzar las metas o tratamiento combinado con
otros hipoglucemiantes o con insulina, 3) Insulinorresistencia y 4) Hipersensibilidad o
fracaso primario y secundario a las SU.
Eficacia
Produce una disminucin de la glucemia y la hemoglobina glicosilada (HbA1C) de
60mg/dl y 1.5 a 2 g/dl, respectivamente.
Forma de prescripcin
Dosis: de 1 a 2g por da. La droga debe tomarse con las comidas. En la prctica,
suele comenzarse con un comprimido de 500mg con el almuerzo y con la cena y
luego puede aumentarse de a 500mg cada dos semanas hasta la meta deseada o
hasta llegar a la dosis mxima (2g). Tambin pueden usarse los comprimidos de
liberacin prolongada (AP) en una o dos tomas diarias de 850mg (dosis mxima
1700 mg/da)
En un paciente que no responde adecuadamente a la dieta y a la actividad fsica en
un lapso de 3 meses, se puede comenzar tratamiento con metformina o SU. Si es
obeso o hiperlipidmico conviene comenzar con metformina. La asociacin de SU
con metformina tiene un efecto aditivo para alcanzar la meta sobre la glucemia y la
hemoglobina glicosilada. Los efectos adversos ms comunes de la metformina son
los gastrointestinales y el ms serio, aunque raro, es la acidosis lctica.
Otros hipoglucemiantes (no los recomendamos como parte del manejo bsico
o inicial. Los mencionamos con dos objetivos: a) Que el mdico los
reconozca y b) Que el mdico los utilice asociados a las SU o a la
metformina o a la insulina).
Acarbosa: retarda la absorcin de los carbohidratos, controlando la glucemia
postprandial y compensando, en parte, el retraso de la secrecin de insulina en
pacientes con DBT tipo 2 tratados con dieta sola o con SU. Es particularmente
efectiva en pacientes que tienen hiperglucemia postprandial significativa. Se utiliza
cuando la otra medicacin oral no es suficiente, en tratamiento combinado.
Disminuye, adems, la concentracin srica de triglicridos. La dosis es de 50 a
150mg, divididas en 2 3 tomas al comenzar cada comida (almuerzo y cena). Se
inicia a dosis bajas (25mg una o dos veces por da) y se aumenta lentamente (25mg
por da, cada 2 a 4 semanas).

44

Benfluorex: aumenta la sensibilidad perifrica a la insulina, pero no su secrecin.

Tiene accin hipolipemiante. Podra indicarse en la DBT tipo 2 asociada a la
obesidad y/o hiperlipemia. La dosis es de 150mg con la cena inicialmente, y luego se
aumenta a 300 y 450mg en la 2 y 3 semana respectivamente en tomas divididas
con el desayuno, el almuerzo y la cena. Los efectos adversos incluyen nuseas,
vmitos, epigastralgias y diarreas, astenia y somnolencia. No tiene riesgo de
acidosis lctica. Est contraindicada en los pacientes con pancreatitis crnica, en el
embarazo y en la DBT con severa insulinopenia.
Acipimox: es un derivado del cido nicotnico. Estara indicado en los DBT tipo 2
con hipercolesterolemia leve e hipertrigliceridemia. La dosis recomendada es de
750mg por da.
Repaglinida: aumenta la secrecin de insulina pero no est relacionada a las SU.
Su rpida absorcin intestinal, con una vida media menor de una hora, y su
completo metabolismo heptico a metabolitos inactivos la convertiran en la insulina
oral para la administracin preprandial, especialmente til en ancianos y pacientes
con patologa renal. La dosis de comienzo es de 0.5mg, 3 veces al da, 15 minutos
antes de las comidas. Se aumenta cada semana hasta un mximo de 16mg por da.
INSULINA
Indicaciones de la insulinoterapia
1) DBT tipo 1, 2) DBT tipo 2 con falla a las SU, solas o combinada con metformina,
3) DBT y embarazo ( DBT gestacional o embarazo en diabtica conocida), 4) DBT
post-pancreatectoma o secundaria, 5) DBT con pancreato, nefro o hepatopatas y 6)
Situaciones de estrs en DBT tipo 1 o en DBT tipo 2 (desnutricin, infecciones
graves, traumatismos, ciruga, alimentacin enteral o parenteral, accidente
cerebrovascular u otras enfermedades que requieran internacin).
Forma de prescripcin
Dosis: de 0.6-0.7 U/Kg/da, con un rango de 0.2 a 1U/Kg/da. Los que requieren
menos de 0.5 U/Kg/da tienen, en general, secrecin endgena. Los obesos tienen
mayor necesidad por la resistencia de los tejidos perifricos (hasta 2 U/Kg/da).
Cuando se asocia a tratamiento oral previo es aconsejable iniciar con una dosis
nocturna de 0.1 a 0.5 U/Kg de peso. Tipos de insulina segn su origen: existen
insulinas de origen bovino, porcino y humano. La humana es la de menor
antigenicidad, tiene un comienzo de accin ms rpido y una duracin ms corta
que la insulina porcina y sta comienza antes y dura menos que la bovina. Uso de
insulina humana: se prefiere en el embarazo, para uso intermitente, en pacientes
con alergia a la insulina animal y en principiantes de la terapia con insulina. Tipos
segn duracin: se utiliza insulina cristalina, rpida o corriente; intermedia (NPH) y
lenta, semilenta o ultralenta y mezclas. En la Argentina, las ms usadas son la
rpida y la intermedia (NPH). La mezcla de cristalina y NPH no altera las
caractersticas de la primera, en cambio, con la lenta se reduce la disponibilidad de
la cristalina. La insulina de accin prolongada tiende a no usarse porque su larga

45

vida media hace difcil su dosificacin, tardando varios das en lograr una
concentracin srica estable.
Insulina cristalina o corriente: va de administracin: subcutnea (SC),
intramuscular (IM) o endovenosa (IV), en bomba o en infusin continua. Las 2
ltimas slo en situaciones de emergencia (coma hiperglucmico no cetsico,
cetoacidosis DBT y perioperatorio de los DBT tipo 1 y 2). Es de duracin corta.
NPH: va de administracin: SC, antes de las principales comidas. Se indica en DBT
tipo 2, en una nica dosis nocturna que puede ayudar a normalizar la glucemia
matinal de ayuno. Es de duracin intermedia.
Hay una amplia variabilidad interindividual en la cintica de accin de la insulina, el
pico de hipoglucemia puede variar en un 50%, gran parte de estas diferencias se
deben a la absorcin SC, sobre todo con insulina NPH.
Insulina

Accin

Comienzo

Efecto
Duracin
mximo
60 2 a 4 horas 5 a 8 horas

Va

Cristalina

Rpida

SC-IM-EV

NPH

Intermedia

30 a
minutos.
1 a 2 horas

Lenta

Intermedia

1 a 2 horas

Protamin
a-Zn

Prolongad
a

3 a 4 horas

6 a
horas
8 a
horas
18 a
horas

12 16 a 24 horas

SC

14 18 a 24 horas

SC

24 24 a 36 horas

SC

Forma de aplicacin: guardar el frasco de insulina en un lugar fresco, lejos de la luz

o en la heladera (no en el congelador). Retirarlo 15-20' antes de usarlo. Debe
agitarse lentamente, frotndolo con las dos manos para que tome mayor
temperatura antes de usar. Luego de que se forme el precipitado observar que el
polvillo blanco quede en el fondo del frasco y NO suspendido. Mirar siempre la
fecha de vencimiento y la concentracin. Aplicar por va SC en la regin abdominal,
deltoidea en su cara externa, mitad superior de los glteos y cara anterior y externa
de los muslos. Utilizar jeringas de insulina de 40-80 100 U/ml, segn lo indicado, y
agujas cortas y finas para uso SC: 10/5 o 15/5.
Al explicarle al paciente la forma de administracin, imaginemos cada paso como si
lo tuviramos que hacer nosotros mismos: lavarse las manos con agua y jabn,
agitar el frasco suavemente, cargar la jeringa con la misma cantidad de aire que la
dosis de insulina que se quiere inyectar, pasar alcohol y pinchar la goma del frasco,
introducir el aire aspirando luego la insulina, retirar la aguja y la jeringa del frasco,
eliminar las burbujas con un golpe seco del ndice sobre la jeringa, y por ltimo,
pinchar la piel en la regin elegida a 90, aspirar e inyectar la insulina y retirar la
aguja y la jeringa, frotando con alcohol.

46

Esquemas teraputicos
Objetivos en la DBT tipo 1: 1) Eliminar el estado catablico que puede conducir a
la cetoacidosis, al coma y a la muerte, 2) Eliminar la cetonuria y 3) Lograr la
normoglucemia pre y post prandial, con normalizacin de la hemoglobina glicosilada.
Los dos primeros objetivos pueden lograrse con una terapia insulnica
convencional, esto es, una o dos inyecciones de insulina de accin intermedia, con
el agregado o no de insulina rpida. El logro de la normoglucemia en general se
consigue con la terapia insulnica intensificada, que implica la administracin de
insulina basal, automonitoreo repetido, ajustes de dosis de acuerdo a la glucemia,
ejercicios e ingestas alimenticias previstos y gran esfuerzo en educacin
diabetolgica.
Objetivos en la DBT tipo 2: 1) Lograr la normoglucemia pre y post prandial, con
normalizacin de la hemoglobina glicosilada. 2) Corregir el principal defecto de la
DBT tipo 2: la hiperglucemia de ayuno.
Terapia insulnica convencional: lo habitual es comenzar con 20 a 40 U de
insulina NPH, antes del desayuno, y variar la dosis de acuerdo al perfil glucmico y a
la cetonuria. El ajuste de dosis se hace variando un 5 a 10% de la dosis diaria cada
2 3 das (aproximadamente 2 a 4 U por vez).
Esquema prctico de manejo tomado del Dr. Maximino Ruiz:
Desayuno
+
0

Almuerzo Merienda
+
+
+
0/+

Cena
+
0

Conducta
Aumentar la dosis matinal de NPH.
Agregar insulina regular en mezcla
A.D, o asociar biguanida A.A.
+
0/+
0
0
Agregar NPH o biguanida A.C.
0
0
+
0/+
Aumentar la NPH matinal.
0
0
0
+
Agregar insulina regular o biguanida
A.M, o disminuir los hidratos de
carbono en el almuerzo y en la
merienda
+: glucemia por encima de lo deseado. 0: glucemia adecuada. A.D, A.A, A.M y A.C:
significa antes de desayuno, almuerzo, merienda y cena respectivamente. I.:
insulina.
Complicacin ms importante de la terapia insulnica
Hipoglucemia: se presenta con o sin sntomas (sensacin de hambre e inquietud,
languidez epigstrica, cefalea, cambios de conducta, visin borrosa, sudoracin,
debilidad, taquicardia, temblor, palidez, confusin, prdida de conocimiento,
convulsiones y coma). Las manifestaciones leves son muy comunes, las graves
tienen una frecuencia de 0.54 episodios por paciente y por ao, es decir 1 de cada 2
pacientes tratados con insulina van a tener una hipoglucemia por ao. Cuanto ms
agresivo el esquema de insulinizacin, ms frecuente la hipoglucemia.
Recomendar: cartel de identificacin, y tener siempre a mano caramelos o pastillas.
47

Ensear cules son los sntomas en los pacientes que se inician en la

insulinoterapia.
Bibliografa
Anderson JW, et al. High-fiber diet for diabetes. Safe and effective treatment.
Posgrad Med 1990; 88(2): 157-61, 164, 167-8.
Anderson JW, et al. Dietary fiber: an overview. Diabetes Care 1991; 14(12): 112631.
Barnard RJ, et al. Long term use of a high-complex-carbohydrate, high-fiber,
low-fat diet and exercise in the treatment of NIDDM patients. Diabetes Care
1983; 6(3): 268-73.
Bikowski RM, et al. Glycemic control: arguments for and against. Prim Care
1988; 15(2): 311-26.
Crofford OB. Metformin. N Engl J Med 1995; 333(9): 588-9.
DeFronzo RA, et al. Efficacy of metformin in patients with non-insulindependent diabetes mellitus.. The Multicenter Metformin Study Group. N Engl J
Med 1995; 333(9): 541-9.
Diabetes mellitus. Med Clin North Am 1988; 72(6).
Freeman WL. The dietary management of non-insulin-dependent diabetes
mellitus in the obese patient. Prim Care 1988; 15(2): 327-52.
Gilman AG, editor. Goodman y Gilman Las bases farmacolgicas de la
teraputica. 8 ed. Buenos Aires: Panamericana, 1991.
Harris MI. Classification and diagnostic criteria for diabetes mellitus and other
categories of glucose intolerance. Prim Care 1988; l5(2): 205-25.
Helmrich. SP, et al. Physical activity and reduced occurrence of non-insulindependent diabetes mellitus. N Eng J Med 1991; 325(3): 147-52.
Kamper AL, et al. Effect of enalapril on the progression of chronic renal failure.
A randomized controlled trial. Am J Hypertens 1992; 5(7): 423-30.
Lebovitz HE. Oral hypoglycemic agents. Prim Care 1988; 15(2): 353-59.
Manson JE, et al. A prospective study of exercise and incidence of diabetes
among US male physicians. JAMA 1992; 268: 63-7.
Nathan DM. Long-term complications of diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;
328(23): 1676-85.

48

Porte D Jr, et al. Mechanisms for hyperglycemia in type II diabetes mellitus:

therapeutic implications for sulfonylurea treatment--an update. Am J Med
1991; 90(6A): 8S-14S.
Ravid M, et al. Proteinuria, renal impairment, metabolic control, and blood
pressure in type 2 diabetes mellitus. A 14-year follow-up report on 195
patients. Arch Intern Med 1992; 152(6): 1225-9.
Riccardi G, et al. Effects of dietary fiber and carbohydrate on glucose and
lipoprotein metabolism in diabetic patients. Diabetes Care 1991; 14(12): 111525.
Ruiz M, et al. Diabetes mellitus. 2 ed. Buenos Aires: Akadia, 1994.
Screening guidelines for diabetic retinopathy. American College of Physicians,
American Diabetes Association and American Academy of Ophthalmology. Ann
Intern Med 1992; 116(8): 683-5.
Singer DE, et al. Tests of glycemia in diabetes mellitus. Their use in
establishing a diagnosis and in treatment. Ann Intern Med 1989; 110(2): 125-37.
Stumvoll M, et al. Metabolic effects of metformin in non-insulin-dependent
diabetes mellitus. N Engl J Med 1995; 333(9): 550-4.
The pharmacological treatment of hyperglycemia in NIDDM. American Diabetes
Association. Diabetes Care 1995; 18(11): 1510-8.
Yki-Jarvinen H, et al. Comparison of insulin regimens in patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus. N Eng J Med 1992; 327: 1426-33.

PROBLEMAS FRECUENTES EN COLOPROCTOLOGA

Principales diagnsticos diferenciales de los problemas
anorectales
PROBLEMA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Dolor o disconfort Hemorroides, fisura anal, fstula, absceso
anal
perirectal, quiste pilonidal infectado, cncer
de ano, infecciones.
Disconfort rectal
Rectitis, absceso perirectal, bolo fecal,
proctalgia fgax.
Prurito anal
Exceso de humedad, oxiurius, escabiosis,
eccema,
diabetes,
agentes
tpicos
irritantes, fisura, cncer, neurodermatitis,
infecciones.
Incontinencia
Ciruga rectal, enfermedades neurolgicas,
enfermedad perianal.

49

Hemorroides
Clasificacin: I) solamente sangran, II) prolapsan ante el esfuerzo pero pueden
reducirse, III) prolapso permanente.
Tratamiento
Slo es necesario tratar las hemorroides que provoquen molestias al paciente. En la
mayora de los casos no es necesaria la remocin de las hemorroides.
Medidas locales para alivio sintomtico: a) Baos de asiento: agua caliente o tibia
*-o anestsicos tpicos: supositorios y/o cremas con hidrocortisona al 1%-2.5%.
Se recomienda utilizar pramoxina como anestsico local y evitar la benzocana y la
lidocana porque son muy sensibilizantes. Evitar los corticoides fluorados y c)
Cambios de la dieta: aumentar el volumen y ablandar la materia fecal, aumentando
el contenido en fibras de la dieta o con laxantes de volumen (para ver ms datos ver
el captulo de constipacin). Recordar que los laxantes irritantes deben evitarse.
Educacin para prevenir la recurrencia de los sntomas: aumentar el contenido
en fibras de la dieta, tomarse el tiempo necesario para evacuar el intestino, evitar el
uso de laxantes irritantes, comenzar con baos de asiento al primer indicio de
recurrencia, higienizar la zona anal y perianal sin frotar vigorosamente.
Indicaciones quirrgicas: sangrado recurrente, prolapso, dolor intratable,
trombosis o, simplemente, si no responden a las medidas anteriores. Hay varios
mtodos, dependen de la experiencia del cirujano y de los recursos disponibles en la
comunidad: ligadura con banda de goma, fotocoagulacin con infrarrojo, criociruga,
hemorroidectoma.
Manejo del ataque de dolor
Aplicar hielo en las primeras horas. Una vez pasado el dolor, se recomienda
continuar con baos calientes, tres veces al da.
Manejo de la trombosis hemorroidal
Mantenerse recostado, aplicar hielo local, analgsicos sistmicos (pueden requerirse
opiceos) y laxantes de volumen. El tratamiento conservador puede ser exitoso al
cabo de 3 a 5 das. De todos modos, hay que derivar al cirujano para la eventual
remocin del trombo. Las hemorroides que se trombosan y producen agudsimo e
inmanejable dolor deben tratarse con escisin y remocin del trombo con anestesia
local.
Fisura anal
Las fisuras anales se manifiestan con dolor, sangrado menor, constipacin e
irritacin. La inspeccin de la zona suele bastar para el diagnstico.

50

Tratamiento
En principio, es conservador: baos de asiento tibios, ablandar y dar volumen a la
materia fecal con laxantes de volumen (fibras, salvado), uso de analgsicos tpicos
(con precaucin porque pueden sensibilizar la piel) o sistmicos (pacientes con
mucho dolor que no cede con las medidas locales). Si se requieren opiceos hay
que reforzar las medidas para evitar la constipacin. No se recomienda usar
supositorios. Una opcin para el manejo de la fisura anal crnica es el uso de
nitroglicerina tpica al 0.2%: funciona como un relajante del esfnter anal externo.
La eficacia es >60%. Se coloca 1cm2 de crema en la regin perianal, 3 veces por da
(es mejor aplicarla antes de evacuar as el esfinter se encuentra relajado). Las
cremas con nitroglicerina tpica an no estn a la venta en nuestro pas y hay que
mandarlas a preparar.
Tratamiento quirrgico: deben derivarse al especialista los pacientes cuyos
sntomas no resuelven en un mes o los que presentan intenso dolor desde el
comienzo.
Absceso perianal y fstulas
Los abscesos perianales son la complicacin aguda de la infeccin de una
glndula anal. La propagacin vertical y distal hacia el margen anal es la ms
frecuente. Los sntomas habituales son el dolor anal y el disconfort rectal sumados a
la presencia de una masa evidente o descubierta por el tacto rectal. Las fstulas son
la secuela crnica de la infeccin de una glndula anal. La queja principal de los
pacientes es el drenaje de secrecin persistente o recurrentemente.
Tratamiento: es siempre quirrgico.
Prurito anal
El 25% de los casos est relacionado con una patologa anorectal (fisuras, fstulas,
hemorroides o papilomas). Otro 25% se relaciona con dermopatas (psoriasis, liquen
plano o candidiasis). En este grupo de etiologas incluimos los oxiurius. En el 50%
de los casos el prurito anal es de causa idioptica.
Tratamiento
Primero: descartar dermopatas y hemorroides, Segundo: tratamiento emprico de
la oxiuriasis: la droga de eleccin es el pamoato de pirantel, 11mg/Kg, en una dosis
nica, sin exceder el gramo. Forma prctica en adultos: 3 comprimidos juntos, en
nios menores de 8 aos: frasco (5 ml) de suspensin y en nios de 8 a 15 aos:
1 frasco entero. Otras: pamoato de pirvinio. Forma prctica en adultos y nios
mayores de 8 aos: 4 comprimidos o un frasco de jarabe, en los menores: medio
frasco. Mebendazol en dosis nica de 100mg en adultos. Los nios deben recibir
5ml de suspensin (una cucharadita). Contraindicacin: embarazo.

51

Los antioxiurius son casi 100% efectivos y el alivio de los sntomas se logra en 2
das. Debe recomendarse la higiene de las manos luego de evacuar el intestino y
antes de comer. El da en que se realiza el tratamiento es aconsejable lavar la ropa
de cama y la ropa personal con detergente y agua caliente. Es necesario el
tratamiento de todos los convivientes debido a la ruta fecal-oral de infestacin. Esta
causa de prurito anal es poco probable en los adultos, pero el tratamiento es
prcticamente inocuo y puede curar el prurito.

Tercero: utilizar medidas que actan interrumpiendo el crculo vicioso y permitiendo

la cicatrizacin de la piel daada: mantener la regin anal limpia lavndola (de ser
posible) luego de defecar, evitar jabones medicinales y talcos perfumados que
pueden sensibilizar la piel, secar la regin suavemente y sin frotarla, es aconsejable
el uso de papeles humedecidos para bebs, evitar la ropa interior de fibras sintticas
ya que mantienen la zona hmeda, evitar las comidas muy condimentadas o
picantes, usar guantes de algodn para dormir con el fin de reducir el dao por el
rascado inconsciente, pueden indicarse lociones tpicas con calamina . Los
corticoides locales deben usarse por periodos breves para evitar la atrofia cutnea.
Conducta ante el paciente con proctorragia
La mayora de los pacientes que consultan por proctorragia en el consultorio, no han
tenido una prdida hemtica severa y tienen signos vitales normales. Una vez
descartada la gravedad del caso, se debe proceder a la evaluacin del sitio y de la
causa del sangrado. Si el paciente es joven (menor de 50 aos), no tiene
antecedentes familiares de cncer colorectal y la causa del sangrado es obvia (se
evidencia por el examen fsico, como en el caso de las hemorroides o de la fisura),
no es necesario realizar otros estudios complementarios. El manejo ser sintomtico
tal cual se describi en los contenidos anteriores. Si el paciente es joven pero la
causa de sangrado no se evidencia por el examen fsico, deber estudiarse hasta
evidenciar la causa de sangrado. Todos los pacientes mayores de 50 aos con
proctorragia deben ser estudiados con lo que llamaremos evaluacin completa del
colon: a) RSC + colon por enema o b) fibrocolonoscopa. Los pacientes
mayores de 50 aos con proctorragia, que refieren antecedentes de hemorroides o a
los que se les encuentra patologa anorectal banal deben ser igualmente estudiados
con la evaluacin completa ya que en casi la mitad de ellos se encuentra otra causa
responsable del sangrado.

52

Cncer colorectal
Rastreo
En los pacientes de riesgo habitual (poblacin general), se recomienda una
aproximacin personalizada desde los 50 aos. Los esquemas deben adaptarse a
los recursos locales y a las preferencias del paciente. El American College of
Physicians recomienda realizar screening entre los 50 y 70 aos mediante
rectosigmoideoscopa flexible, colonoscopa o colon por enema cada 10 aos.
Tambin puede ofrecerse sangre oculta en materia fecal anual a los pacientes que
no acepten estas intervenciones. La Fuerza de tareas americana (USPTF) y la
mayora de las autoridades (Sociedad Americana de Cncer, Asociacin de
Gastroenterlogos Americanos, la Sociedad Americana de Endoscopa Digestiva y
el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos) recomienda SOMF anual,
acoplado o no a RSC cada 3 a 5 aos.
Tratamiento
Siempre quirrgico. En el cncer de colon, la quimioterapia adyuvante es til en el
estadio 3. La evidencia de su eficacia es menos concluyente en el estadio 2 y el rol
de la radioterapia an no est clara. Todos los pacientes con cncer de recto (en
cualquier estadio) parecen beneficiarse con la radioterapia preoperatoria y los
pacientes con estadios 2 y 3 de alto riesgo (T3, T4, obstruidos o perforados) se
benefician, adems, con la terapia adyuvante combinada (ciruga ms quimioterapia
ms radioterapia).
Seguimiento
Examen fsico, hemograma, FAL, antgeno carcinoembrionario (CEA) y Rx de trax
un mes luego de la ciruga curativa. Si la FAL es normal no estara indicada la
ecografa heptica. En los pacientes asintomticos, el seguimiento se puede realizar
cada 6 meses. La colonoscopa debe realizarse a los 6 meses, y luego cada 2 aos
para la deteccin de cnceres metacrnicos. La conducta a seguir depende de los
hallazgos (plipos, nuevo tumor o mucosa normal). La determinacin del CEA debe
hacerse cada 6 meses los dos primeros aos. Si en la determinacin preoperatoria
estaba elevado, debe confirmarse su descenso 2 a 4 semanas luego de la misma. Si
el CEA aumenta 30% o ms por mes del nivel postoperatorio, debe investigarse la
recurrencia o metstasis. No hay an buena evidencia que el monitoreo con CEA
salve vidas. En el seguimiento hay que estar alerta a los sntomas abdominales, de
anemia o prdida de peso.
Bibliografa
Barry MJ. Screening for colorrectal cancer. En: Goroll AH, et al. Primary care
medicine. 3rd ed. Philadelphia: J.B.Lippincott, 1995. p. 311-9.
Hancock BD. ABC of colorectal diseases. Anal fissures and fistulas. BMJ 1992;
304(6831): 904-7.

53

Hancock BD. ABC of colorectal diseases. Haemorrhoids. BMJ 1992; 304(6833):

1042-4.
Jones DJ, et al. ABC of colorectal diseases. Sexually transmitted diseases and
anal papillomas. BMJ 1992; 305(6857): 820-3.
Jones DJ, et al. ABC of colorectal diseases. Investigation of colorectal
disorders. BMJ 1992; 304(6832): 974-7.
Jones DJ. ABC of colorectal diseases. Lower gastrointestinal haemorrhage.
BMJ 1992; 305(6845): 107-10.
Jones DJ. ABC of colorectal diseases. Pruritus ani. BMJ 1992; 305(6853): 575-7.
Lieberman DA. Management of common anorectal disorders by the internist. En:
Stults BM, Dere WH, editors. Practical care of the ambulatory patient. Philadelphia:
W.B. Saunders, 1989. p. 171-9.
Mandel JS, et al. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for
fecal occult blood Minnesota Colon Cancer Control Study. N Engl J Med 1993;
328: 1365-71.
Ratkin GA. Adjuvant therapy for colon and rectal cancer. Am Fam Physician
1997; 55(7): 2487-92, 2495-6.
Selby JV, et al. A case-control study of screening sigmoidoscopy and mortality
from colorectal cancer. N Engl J Med 1992; 326: 653-7.
Toribara NW, et al. Screening for colorectal cancer. N Engl J Med 1995; 332(13):
861-7.
U.S. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services. 2nd.
ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996.
Winawer SJ, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic
polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1993; 329:
1977-81.
Winawer SJ, et al. Randomized comparison of surveillance intervals after
colonoscopic removal of newly diagnosed adenomatous polyps. The National
Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1993; 328: 901-6.

54

PROBLEMAS FRECUENTES EN GERIATRA

Demencia: es un sndrome caracterizado por el deterioro progresivo de las

funciones intelectuales, comparado con un nivel previo. Este deterioro incluye la
memoria as como tambin otras funciones cognitivas (lenguaje, orientacin,
praxias, pensamiento abstracto, visuoconstruccin, resolucin de problemas) y debe
ser lo suficientemente severo como para producir un deterioro funcional (social,
ocupacional, actividades de la vida diaria). La demencia ms frecuente y ms
estudiada es la enfermedad de Alzheimer (EAZ).
MANEJO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EAZ)
Rastreo: No esta indicado en pacientes asintomticos.
Manejo no farmacolgico: objetivos: disminuir el estrs familiar y de los
cuidadores, prevenir complicaciones, posponer institucionalizacin y preservar la
calidad de vida del paciente y de su familia. Recursos comunitarios: Grupos de
autoayuda, Asociaciones de voluntarios, Centros de capacitacin de cuidadores,
ALMA: Asociacin de Ayuda para las personas con el Mal de Alzheimer.
Manejo farmacolgico: hasta el momento no existen drogas que hayan
demostrado que logran "frenar" o "curar" la demencia. Esto no significa que no haya
nada para hacer o que no se usen drogas en esta enfermedad, lo que sucede es
que el uso de las mismas es sintomtico o experimental
Drogas que se postulan como tiles para la prevencin o el retraso de la progresin
de la EAZ
Inhibidores de la colinesterasa: a) Tacrina: podra retrasar o modificar el curso de
la EAZ. La dosis inicial es de 40mg por da en 4 tomas de 10mg durante 6 semanas.
Luego debe ser elevada a 80mg por da (si no hubo aumento de las transaminasas
hepticas). Si el paciente tolera el tratamiento se sube la dosis hasta 120-160mg por
da; b) Donepezil: ha demostrado ser eficaz y segura para tratar la EAZ. Mejora el
estado de alerta y el comportamiento en el 5% de los pacientes tratados. La dosis es
de 5mg/da. Se administra como una nica dosis diaria, preferiblemente por la
noche, por lo menos por un mes, hasta comprobar la tolerancia. Si es bien tolerado
se eleva la dosis a 10mg/da (tambin en una nica dosis por la noche). Se puede
esperar hasta tres meses para ver si hay respuesta; c) Vitamina E: en algunos
estudios ha presentado algunos efectos beneficiosos. La dosis recomendada es de
2.000 UI por da, en dos tomas repartidas, cada 12 horas.
Drogas para el manejo sintomtico (trastornos de la conducta, etc.)
Se indican ante: 1) Alteraciones de la conducta que producen un dao potencial
para el paciente y/o los cuidadores (paciente agresivo) y 2) Interferencia en las
funciones del cuidador en la atencin del paciente (slo en el caso de que el
cuidador sea uno solo y sea necesario que el paciente duerma toda la noche para
que el cuidador pueda descansar).

55

Se utilizan antipsicticos, tranquilizantes y antidepresivos con dosis e intervalos

menores que para los trastornos psiquitricos. Los vasodilatadores cerebrales
(dihidroergotoxina, etc.) y los complejos vitamnicos no tienen ninguna utilidad
comprobada en el manejo de estos pacientes.
ENFERMEDAD DE PARKINSON (EP)
Definicin
La EP se caracteriza por temblor, rigidez, bradiquinesia e inestabilidad postural.
Otras manifestaciones clnicas de la enfermedad son: incoordinacin, micrografia,
disartria, disfagia, visin alterada, deterioro de la mirada hacia arriba,
blefaroespasmo, reflejo glabelar, prdida del olfato, facies ammica, seborrea,
constipacin, deformidad de manos y pies, distonas, cifoescoliosis, dolor y sntomas
sensoriales, urgencia miccional, disminucin de la libido, disfuncin sexual erctil,
congelamiento, depresin y demencia.
Diagnstico: 1) Presencia durante un ao o ms de dos de los tres sntomas
cardinales motores (temblor, rigidez y bradiquinesia). La inestabilidad postural no se
incluye porque aparece tardamente en la EP y 2) Respuesta al tratamiento con
levodopa (hasta 1 gramo por da durante al menos un mes) con un grado de mejora
de moderado a marcado. La duracin de la mejora debe ser de un ao o ms.
La importancia del diagnstico temprano de la EP es controvertida. Hay
estudios que sugieren que el comienzo del tratamiento con levodopa en los primeros
tres aos del comienzo de la EP disminuye la mortalidad por esta enfermedad. Por
otro lado, otros especialistas sugieren que es mejor retardar el comienzo de la
levodopa (hasta tres aos) para que los efectos adversos de la misma aparezcan
ms tardamente. La levodopa mejora funcionalmente a estos pacientes por lo que,
en general, una vez hecho el diagnstico no se retarda el comienzo de la droga a
baja dosis.
Manejo del paciente con EP
El tratamiento de la EP se basa en tres aspectos principales: la rehabilitacin, el
tratamiento farmacolgico y el apoyo psicosocial.
1) Rehabilitacin: en los estadios tempranos, los ejercicios de elongacin y la
estimulacin neurosensorial suelen ser el primer peldao del tratamiento preventivo
y a veces tambin teraputico. Tambin es importante educar al paciente y a sus
cuidadores sobre las actividades fsicas que debern realizar para mejorar los
sntomas y retrasar la progresin de las discapacidades. Las estrategias de
rehabilitacin no farmacolgicas juegan un rol importante.
2) Tratamiento farmacolgico: los principales determinantes para decidir cundo
iniciar el tratamiento y con qu droga comenzar son la capacidad funcional del
paciente y la extensin de la discapacidad. El tratamiento con drogas
antiparkinsonianas es el primer mtodo de control de los sntomas. Las drogas

56

actan reemplazando o manteniendo la dopamina del cerebro o estimulando los

receptores.
a) Levodopa
Indicacin: es la droga de primera eleccin para la EP, aunque no necesariamente
la primera en usarse. El comienzo temprano de la levodopa (primeros tres aos)
disminuye la mortalidad de los enfermos de Parkinson y mejora mucho la calidad de
vida. La controversia de comenzar inmediatamente con levodopa es por el efecto de
acumulacin que tiene esta droga.
Eficacia: es eficaz para el control del temblor, la rigidez y la bradiquinesia. Dosis:
los pacientes que comenzaban con dosis altas desarrollaban rpidamente los
efectos adversos ms incapacitantes, por eso, se recomienda comenzar con dosis
bajas (200 a 400 mg/da) divididas en varias tomas para que la absorcin de la
droga sea lo ms homognea posible (1/4 comprimido cada 6 horas). Si el paciente
responde bien, puede continuar as hasta que clnicamente haya que aumentar la
medicacin, o agregar otra. De esta manera, se retarda la aparicin de fluctuaciones
del tratamiento y los fenmenos de pico de dosis. Adems, este esquema retrasa el
periodo de mayor discapacidad funcional.
b) Anticolinrgicos
Los ms utilizados son el trihexifenidilo y el biperideno. Se los indica para el
temblor y la rigidez. En los casos en que el sntoma ms importante es el temblor,
se recomienda comenzar con anticolinrgicos hasta que la rigidez o la bradiquinesia
se hagan ms pronunciadas y se deba comenzar con levodopa. Dosis: iniciar dosis
bajas, y aumentar gradualmente hasta que ocurra el beneficio, o hasta que
aparezcan efectos adversos. Para el trihexifenidilo, la dosis es de 5 a 10mg/da
(mxima 20mg/da). Comenzar con 5mg, dividido en dos tomas diarias (por ejemplo,
medio comprimido de 5mg cada 12 horas). La dosis del biperideno es de 2 a
12mg/da. Si es inefectiva se suspende lentamente.
c) Antihistamnicos
El ms utilizado es la difenhidramina. Indicaciones: temblor y rigidez. Efectos
adversos: boca seca, confusin y letargo. Dosis: 25 a 50mg por da, puede
aumentarse hasta 100mg. En los ancianos, el jarabe es ms fcil de usar.
d) Agonistas dopaminrgicos
Los ms utilizados son la bromocriptina y la pergolida. Indicaciones: se puede
utilizar antes del inicio de levodopa, o una vez iniciada, para retrasar el uso de dosis
ms altas. Su asociacin ayuda a una menor incidencia de disquinesias y
fluctuaciones. Dosis: para bromocriptina la dosis inicial es de 1.25mg cada 12
horas. Luego se aumenta 2.5mg cada 2 semanas hasta el beneficio o la aparicin de
efectos adversos. La dosis de mantenimiento es de 10 a 30mg/da. La dosis inicial
de pergolida es de 0.05mg por da, durante dos das. Luego se aumenta 0.10 a

57

0.15mg cada tres das, hasta obtener resultado ptimo. La dosis media se ubica en
3mg por da.
e) Tolcapone
Es un potente inhibidor selectivo de la catecolmetiltransferasa que, al administrarlo
junto con levodopa, mantiene la concentracin de la misma ms estable y hace que
se requiera menos dosis. Dosis: 1 comprimido de 100g, tres veces al da, por va
oral. La primera dosis se toma junto con la levodopa y las otras dos a las 6 y 12
horas despus.
f) L- Deprenyl o Selegilina: fue retirada del mercado ya que existe evidencia que
aumenta la mortalidad al combinarse con levodopa sin conferir beneficios clnicos.
Otras drogas como la idebenona, el bifemelano y las vitaminas no han mostrado
efectos beneficiosos en el tratamiento de la enfermedad. Las benzodiacepinas
deben usarse con cautela y slo por perodos breves.
En el paciente sintomtico se aconseja comenzar con levodopa a dosis bajas ms
un agonista dopaminrgico o tolcapone, para retardar la aparicin de la
discapacidad y los efectos adversos importantes (pico de dosis, fluctuaciones),
adems de disminuir la mortalidad a largo plazo. El manejo farmacolgico de la EP
es, en gran medida, artesanal, y exige cierta experiencia clnica. Es recomendable
que el mdico de familia maneje a los pacientes con EP en forma conjunta con el
neurlogo. Es importante que el mdico de familia conozca el tratamiento para no
perder contacto con el paciente y as poder ayudarlo en reas tan importantes como
la depresin asociada a la enfermedad, el consejo a la familia y el seguimiento
horizontal.
INCONTINENCIA DE ORINA (IO)
Definicin
1) IO transitoria: aparece en forma sbita y se debe a una causa fcilmente
corregible. El tratamiento depende de la causa: si es secundaria a una infeccin
urinaria, se trata con antibiticos; si es por una vaginitis atrfica, se trata con vulos
de estrgenos (la falta de los mismos suele producir ardor y molestias que producen
incontinencia); si es por un bolo fecal, se evacua, y si es secundaria a un frmaco
(diurticos) se intenta cambiarlo por otro medicamento.
2) IO permanente: en general, las causas de la IO permanente son ms difciles de
solucionar que las de la IO transitoria.
IO de urgencia (IOU): el paciente no logra llegar al bao cuando siente deseos de
orinar. El volumen de orina es de moderado a importante, y el residuo post
miccional es pequeo.
Medidas no farmacolgicas: 1) Orinar a intervalos cortos (cada 2 horas); 2)
Colocar un orinal debajo de la cama.
58

Medidas farmacolgicas: se puede reforzar la inhibicin cerebral del detrusor,

"planchar" el msculo, o ambas si el paciente est muy sintomtico o no responde a
una sola droga.
Imipramina o amitriptilina: actan reforzando la inhibicin de los ncleos pontinos
cerebrales sobre el detrusor. Dosis: 10 a 25mg por da (bajas dosis) en una sola
toma diaria por la noche. Para ms datos ver captulo de ansiedad y depresin.
Oxibutinina: es una amina terciaria que inhibe la accin de la acetilcolina en los
puntos colinrgicos postganglionares aumentando la capacidad vesical y retrasando
el deseo inicial de orinar al reducir el nmero de impulsos motores que llegan al
msculo. No bloquea los efectos de la acetilcolina en las uniones neuromusculares
esquelticas ni en los ganglios autonmicos. La dosis diaria es de 2.5 a 20mg. Se
puede indicar en dos tomas diarias, aunque es preferible una sola toma por la noche
(por el efecto sedante).
La eleccin de la droga depende de las caractersticas del paciente (intentndose
aprovechar otras utilidades de las drogas). Si, por ejemplo, el paciente tiene
insomnio o fibromialgia aprovechamos la amitriptilina o la imipramina. Si su estado
funcional no es bueno, se prefiere la oxibutinina para evitar la hipotensin ortosttica
de los tricclicos que podran aumentar las cadas.
IO de esfuerzo (IOE): es la prdida involuntaria de orina con los esfuerzos. El
residuo post miccional es pequeo. Este tipo de incontinencia est relacionado
con la presencia de prolapso uterino y el tratamiento depende del grado de laxitud
del diafragma urogenital (grado o gravedad del prolapso terovaginal). Si es
grave, el tratamiento es quirrgico mientras que los casos ms leves responden
bien a las siguientes medidas.
Ejercicios perineales (Keggel): sirven para fortificar los msculos pelvianos. Son
sencillos pero es importante realizarlos en forma repetida y bajo control del
kinesilogo (al menos hasta aprender a realizarlos bien). Consisten en contracciones
abdominales que refuerzan el diafragma urogenital y el esfnter uretral (al orinar
cortar varias veces el chorro y retener). Esta contraccin debe ser sostenida durante
10 segundos, soltar otros diez, y volver a contraer. As repetir 3 series de 10
contracciones por la maana , tarde y noche. Como al principio no es fcil mantener
tanto tiempo se recomienda comenzar con contracciones de 3 segundos luego 5
hasta llegar a mantener 10. Logran revertir la IOE en el 70% de las mujeres que no
tenan indicacin de ciruga. Si se obtienen resultados positivos se deben mantener
los ejercicios por tiempo indefinido, aunque con menor intensidad (por ejemplo 3
series una sola vez al da).
Estrgenos locales (acetato de hidroxiestrona) slo sirven para la atrofia vaginal.
Indicaciones: sirve para tratar la IO transitoria que se produce por la atrofia del
epitelio uretral. Aunque no cura la incontinencia permanente, puede al mejorar la
atrofia y la IOE. Dosis: un vulo por noche durante 10 das, y luego tres veces por
semana.

59

Fenilpropanolamina: fortifica el esfnter vesical. La dosis es de 50 a 100mg por

da, divididas en dos tomas diarias.
Imipramina: igual que para IOU, pero la dosis puede ser mayor (10 a 100mg /da).
c) IO por rebosamiento (IOREBO): se debe generalmente a la obstruccin del
tracto de salida vesical por hiperplasia prosttica benigna (HPB). Se caracteriza por
presentar prdida de orina en forma constante y en pequeas cantidades. El residuo
post miccional est aumentado y esto puede acarrear trastornos como hidronefrosis
y posterior insuficiencia renal. El tratamiento depende de la causa que la origina y,
en general, es de resorte del especialista. En el caso de la obstruccin por HPB
(ver tratamiento de HPB). En el caso de la disminucin de la contraccin por
atona del detrusor, el tratamiento debe hacerse con alfa antagonistas o agonistas
(betanecol) que producen mejora en estos casos.
Bibliografa
Beck JC, editor. Geriatrics review syllabus: a core curriculum in geriatric
medicine, 1991-1992 program. New York, (NY): American Geriatrics Society,
c1991.
Bennet GJ, et al. The essentials of health care of the elderly. London: Edward
Arnold. 1992.
Brocklehurst JC, et al., editors. Textbook of geriatric medicine and gerontology.
4th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1992.
Comparisons of therapeutic effects of levodopa, levodopa and selegiline, and
bromocriptine in patients with early, mild Parkinson's disease: three year
interim report. Parkinson's Disease Research Group of the United Kingdom. BMJ
1993;307(6902):469-72.
Downton JH. Falls in the elderly. London: Edward Arnold, 1993.
Evans JG, et al., editors. Oxford textbook of geriatric medicine. Oxford: Oxford
University Press, 1992. caps. 504-8
Guglielmucci E, et al. Movimientos anormales en el anciano: fisiopatologa,
clnica y teraputica. Rev Arg Ger y Ger 1987;7:161-78.
Ham RJ, et al. Atencin primaria en geriatra. Casos clnicos. 2 ed. Barcelona:
Mosby / Doyma Libros, 1995.
Kelley WN, comp. Medicina interna. Buenos Aires: Panamericana, 1990. v. 2, caps.
504-9
Koller WC. Initiating treatment of Parkinson's disease. Neurology 1992;42(1 suppl
1):33-8.

60

Ledesert B, et al. The impact of a comprehensive multi-dimensional geriatric

assessment programme on duration of stay in a French acute medical ward.
Age Aging 1994;23:223-7.
Lees AJ. Comparison of therapeutic effects and mortality data of levodopa and
levodopa combined with selegiline in patientes with early, mild
Parkinson'disease. Parkinson's Disease Research Group of the United Kingdom.
BMJ 1995;311(7020):1602-7.
Marsden CD. Parkinson's disease. Lancet 1990;335(8695):948-52.
Minkler M, et al. Ten principles for geriatric health promotion. Health Promotion
1988;3(3):277-85.
Nadeau SE. Parkinson's disease. J Am Geriatr Soc 1997;45:233-40.
Pathy MS, editor. Principles and practice of geriatric medicine. 2nd ed.
Chichester: John Wiley & Sons, 1991.
Patterson C. Preventive health care. Lancet 1995;345(8965):1611-5.
Pommerenke FA, et al. Improving and maintaining preventive services. Part 1:
Applying the patient model path model. J Fam Pract 1992;34:86-91.
Pommerenke FA, et al. Improving and maintaining preventive services. Part 2:
Practical principles for primary care. J Fam Pract 1992;34:92-7.
Tobin GW. Incontinence in the elderly. London: Edward Arnold, 1992.
van Weel C, et al.
1995;345(8964):1549-51.

Falls,

community

care

perspective.

Lancet

Zazove P, et al. A criterion-based review of preventive health care in the

elderly. Part 2. A geriatric health maintenance program. J Fam Pract
1992;34:320-47.

TABAQUISMO
Ver ALGORITMO (pg. 179, 180, 182)
Tratamiento
El consejo mdico breve ha demostrado ser una intervencin altamente costo
efectiva para los adultos fumadores. Su costo es bajo y su eficacia cercana al 5%,
su mayor inconveniente es que los mdicos no hablan del tema con sus pacientes.
Determinar fecha para dejar de fumar (lapso que conviene no sea mayor a dos
semanas despus de la fecha de la consulta). Entre la consulta y el da elegido, el

61

mdico sugiere realizar las siguientes conductas: 1) No tener cigarrillos en la casa ni

en el automvil, 2) Evitar el cigarrillo en circunstancias de mayor estrs, 3) Salir a
caminar si tiene urgencia de fumar, 4) Prepararse para un tiempo de tensin, 5) No
fumar en ciertos lugares (casa, auto, trabajo), 6) Posponer algunos cigarrillos
durante 15 minutos, 7) Comprar slo un paquete por vez, 8) Escribir despus de
cada cigarrillo la hora y la causa que lo llev a fumarlo, 9) Cambiar de marca cada
vez que fume, 10) Fumar marcas con menos nicotina, 11) Fumar con la mano
opuesta, 12) Lavarse los dientes antes de fumar, 13) Sacar los ceniceros y
encendedores de la casa, 14) Disminuir por unos das el alcohol y el caf, 15) Evitar
por unos das las amistades que fumen, 16) Usar tcnicas de relajacin si conoce
alguna.
Tratamiento farmacolgico: puede ser de dos tipos: a) Sustitutos de nicotina y b)
Bupropion. La mayor efectividad es usando ambas drogas (de 16.4% a 35.5%).
a) Sustitutos de nicotina
Ofrecen una concentracin de nicotina en sangre inferior a la aportada por los
cigarrillos, pero suficiente como para controlar alguno de los sntomas de
abstinencia. Logran aumentar la tasa de dejadores entre un 5 y un 30%. Se
presentan en forma de chicles o parches transdrmicos. Se deben iniciar el da
que el paciente eligi para dejar de fumar. La nica contraindicacin es que el
paciente los use y siga fumando.
Chicles: los chicles deben masticarse lentamente para no liberar toda la nicotina de
golpe, y pueden utilizarse cada vez que el paciente tiene ganas de fumar. Tiempo
recomendado de sustitucin: de 2 a 3 meses.
Parches: se utiliza un parche por da y se cambia todos los das. Se lo coloca sobre
la piel del torso, abdomen, muslo, hombro o glteos (conviene rotar el sitio). El
paciente siempre tiene que tener un parche puesto. Se sugiere utilizar parches de
30cm (contienen 52.5mg de nicotina) en los que fuman ms de 20 cigarrillos por
da, de 20cm (35mg de nicotina) en los fumadores de 10 a 20 cigarrillos por da y
de 10cm (17.5mg de nicotina) en los fumadores de menos de 10 cigarrillos/da.
Tiempo recomendado de tratamiento: de dos a tres meses.
b) Bupropion
Es un antidepresivo que parecera inhibir un centro cerebral relacionado con la
adiccin y que demostr mejorar las tasas de abstinencia al tabaco. Eficacia : logra
aumentar al doble la tasa de dejadores.
Dosificacin: se comienza una semana antes de la fecha especfica para dejar de
fumar con una dosis de 150mg por da en una nica toma diaria que se mantiene
durante 8 semanas posteriores a la misma (9 semanas de tratamiento total). Si el
paciente es muy adicto, luego de tres das de usar 150mg, puede aumentarse la
dosis a 300mg por da.

62

Seguimiento
Es recomendable citar al paciente para evaluar la evolucin en 3 4 entrevistas
programadas y para controlar que no reemplace el tabaco por otra adiccin (la ms
habitual es la comida por lo que se recomienda fortalecer la recomendacin de la
actividad fsica y de la dieta).

Alcoholismo

Definicin
Se define como tener recurrentes problemas (familiares, educacionales, legales,
financieros, mdicas u ocupacionales) asociados al hecho de tomar alcohol. Los dos
conceptos claves de cualquier definicin son la prdida de control y el uso
continuado de alcohol.
Consumo mximo normal en un hombre: vino: 192ml (un vaso) por da o un litro
y medio por semana; cerveza: 462ml por da o 3 litros de por semana; whisky:
360ml por semana.
Ver ALGORITMO de valoracin y manejo de pacientes con problemas de
alcohol (pg. 179. 180, 183)
Diagnstico
1) Problemas recurrentes por tomar alcohol, 2) Uso de alcohol recurrente que
interfiere con la salud, el trabajo o la funcin social, 3) Alcoholemia mayor de
300mg/dl y 4) Hepatitis alcohlica.
Rastreo
CAGE (se dice que el CAGE es positivo cuando una de las respuestas es s. Con
una respuesta positiva la sensibilidad es del 70% y la especificidad del 80%): C: (cut
down = disminuir) Sinti alguna vez ganas de disminuir la bebida?; A: (annoyed =
molesto) Lo ha criticado o molestado alguien porque tomaba?; G: (guilt = culpa)
Se sinti alguna vez culpable porque tomaba mucho?; E: (eye opening = al
despertar) Toma a veces algo por la maana para sentirse mejor?
Test de las dos preguntas: 1) Ha tenido problemas con el alcohol?; 2) Cundo
fue la ltima vez que tom?
Si la respuesta a la pregunta 1 es afirmativa y la respuesta a la pregunta 2 es: en el
da previo a la consulta, la sensibilidad es del 91.5%. La sensibilidad con slo la
respuesta afirmativa a la pregunta 1 es del 70.2%.

63

El alcoholismo es una enfermedad muy prevalente con importantes consecuencias

deletreas para la salud del paciente y su familia, de difcil diagnstico y tratamiento,
con pocos xitos teraputicos y una alta tasa de recada. Una vez hecho el
diagnstico de alcoholismo, el objetivo debe ser ayudar al paciente a lograr la
abstinencia. A veces es necesario internar al paciente para evitar el sndrome de
abstinencia (sobre todo cuando no se cuenta con el recurso de la familia).
Alcohlicos Annimos y ALANON son excelentes recursos para el tratamiento
del alcoholismo.
Bibliografa
Chapman S. Tobacco control. BMJ 1996; 313(7049): 97-100
Coleman P. Overview of substance abuse. Prim Care 1993; 20(1): 1-18.
Goroll AH et al. Primary care medicine. 3rd de. Philadelphia, PA: Lippincott, 1996.
Nutt DJ, et al. Neuropharmacological and clinical aspects of alcohol withdrawal.
Ann Med 1990; 22(4): 275-81.
Ockene JK, et al. A residents training program for the development of smoking
intervention skills . Arch Intern Med 1988; 148(5): 1039-45.
Persson J, et al. Prevalence of excesive or problem drinkers among patient
attending somatic outpatients clinics: A study of alcohol related medical care.
BMJ 1987; 295(6596): 467-72.
Peto R, et al. Mortality from smoking worldwide. Br med Bull 1996; 52(1): 12-21.
Peto R, et al. Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation
from national vital statistics. Lancet 1992; 339(8804): 1268-78.
Skinner HA, et al. Identification, of alcohol abuse using laboratory tests and a
history of trauma. Ann Intern Med 1984; 101(6): 847-51.
Wilson DM, et al. A randomized trial of family physician intervention for
smoking cessation. JAMA 1988; 260(11): 1570-4.

HIPERTENSION ARTERIAL (HTA)

Definicin
Es la elevacin persistente (en al menos 3 visitas separadas) de la tensin arterial
(TA) que puede afectar ciertos rganos en forma especfica, provocando un dao.
Se define dao de rgano blanco a las siguientes entidades: hipertrofia ventricular
64

izquierda (HVI), enfermedad coronaria (EC), presencia de proteinuria o de falla

renal, retinopata hipertensiva y enfermedad cerebrovascular (para que estas
entidades sean consideradas dao de rgano blanco, ste tiene que haber sido
provocado por la HTA).
La HTA no complicada es aquella en la que no existe an dao de rgano blanco
ni otras alteraciones de importancia que determinen una situacin especial en el
manejo de la HTA (embarazo, diabetes, arritmia, etc.) y representa el grupo ms
numeroso de pacientes que atiende el mdico de atencin primaria.

Clasificacin (JNC VI, 1997)

Categora

Presin arterial sistlica Presin arterial diastlica

(mmHg)
(mmHg)
<130
<85
130-139
85-89

Normal
Normal alta
Hipertensin
Estadio 1 (leve)
140-159
90-99
Estadio 2 160-179
100-109
(moderada)
Estadio 3 180
110
(severa)
Si la presin arterial sistlica y la presin arterial diastlica pertenecen a diferentes
categoras, se deber considerar la categora ms severa para clasificar el estadio
de la TA del paciente (criterio ms agresivo).

Rastreo
Es una recomendacin de tipo A en todos los pacientes mayores de 21 aos. Se
debe registrar la TA a los normotensos en cada consulta, o por lo menos una vez
cada 2 aos. Los grupos de alto riesgo (mayores de 65 aos, diabticos, pacientes
con enfermedad cardiovascular, tabaquistas, hipercolesterolmicos, obesos, etc.),
debern controlarse a menores intervalos.

Tratamiento
Objetivo: alcanzar y mantener una tensin arterial menor a 140/90 mmHg.
La conducta teraputica depende del riesgo individual: Grupo A: ausencia de
enfermedad cardiovascular, ausencia de dao de rgano blanco, ausencia de otros
factores de riesgo coronario (FRC), Grupo B: ausencia de enfermedad
cardiovascular, ausencia de dao de rgano blanco, presencia de uno o ms FRC,
excepto DBT y Grupo C: presencia de enfermedad cardiovascular, presencia de
dao de rgano blanco o DBT.

65

Estadio
en Grupo A
Grupo B
Grupo C
base a la TA
(mmHg)
Normal alta
Modificacin de estilos Modificacin
de Terapia con
(130-139/85de vida *
estilos de vida *
drogas
89)
Estadio 1
Modificacin de estilos Modificacin
de Terapia con
(140-159/90de vida hasta 12 estilos de vida hasta drogas
99)
meses **.
6 meses **
Estadios 2 y Terapia con drogas
Terapia con drogas
Terapia con
3
drogas
(160/100)
*: Estos pacientes no requieren drogas. **: Estos pacientes requerirn drogas si
luego del periodo indicado (6 a 12 meses) no logran disminuir sus valores de TA.
Todos los pacientes con tratamiento farmacolgico debern, adems, modificar sus
estilos de vida.
Ver ALGORITMO (pg. 185, 186 y 187)
Medidas generales
a) Educacin; b) Reduccin de peso; c) Restriccin de sodio; d) Mantenimiento del
potasio; e) Restriccin del alcohol; f) Actividad fsica y g) Control de otros factores
de riesgo.
Eleccin de la droga
La accin farmacolgica de muchas drogas no es inmediata y hay que esperar al
menos un mes para hacer el diagnstico de respuesta inadecuada. Recordar que la
droga de eleccin para comenzar el tratamiento antihipertensivo en los pacientes
con HTA no complicada es la hidroclorotiazida a bajas dosis.
Caracterstica del
paciente
HTA no complicada

Ancianos
Asma / EPOC
Hipercolesterolemia
Insuficiencia cardaca
Disfuncin sistlica
Disfuncin diastlica

Droga de eleccin

Droga alternativa

Hidroclorotiazida a bajas Atenolol/Verapamilo/Cloni

dosis
dina/
Diltiazem/Propranolol/Ena
lapril
Hidroclorotiazida a bajas Verapamilo/Clonidina/Ate
dosis
nolol
Hidroclorotiazida a bajas Verapamilo/Clonidina/Dilti
dosis
azem/ Enalapril
Hidroclorotiazida a bajas Enalapril
dosis*
/Diltiazem/Verapamilo
Furosemida
Bloqueantes clcicos
Enalapril
Atenolol

66

Enfermedad coronaria
HTA sistlica aislada

Propranolol/Atenolol
Hidroclorotiazida/Enalapril
Hidroclorotiazida a bajas Bloqueantes
clcicos/
dosis/ Atenolol
Enalapril
DBT
Hidroclorotiazida a bajas Bloqueantes clcicos
dosis/ Enalapril
Insuficiencia renal
Verapamilo/Diltiazem/
Atenolol/Propranolol/Enal
Furosemida/ Metildopa
april
Estenosis renovascular Enalapril
Verapamilo/Furosemida
Embarazo
Metildopa
Continuar
tratamiento
Preeclampsia
Bloqueantes clcicos
habitual excepto IECA
Cefalea vascular
Propranolol
Atenolol- Verapamilo
* a menos que se documente un aumento significativo del colesterol, y esto implique
indicacin o aumento de la medicacin hipocolesterolemiante (considerar usar en
estos pacientes indapamida).
a) Diurticos: son las drogas de eleccin para iniciar el tratamiento de los
hipertensos no complicados. Hidroclorotiazida: comenzar con 12.5 a 25 mg
diarios, en una nica toma diaria (preferentemente por la maana), con un rango de
mantenimiento entre 12.5 y 50 mg por da, segn la respuesta del paciente;
Clortalidona: se comienza con 12.5 mg diarios, llegando a una dosis de
mantenimiento de 25 mg por da. Los diurticos del asa (furosemida) se reservan
para los casos en los que existe cada del filtrado glomerular (menos de 30-40
ml/min) o sntomas ms severos de IC (sobrecarga severa).
b) Beta bloqueantes: son las drogas de eleccin en los pacientes hipertensos con
enfermedad coronaria ya que reducen la morbimortalidad cardiovascular, el riesgo
de muerte sbita y de reinfarto en los pacientes que han sufrido infarto agudo de
miocardio y presentan un efecto antianginoso. Atenolol: se inicia con dosis bajas
de 12.5 mg, una vez al da. El rango teraputico es de 12.5 a 100 mg. Dosis ptima:
la que logra mantener una frecuencia cardaca basal entre 50 y 60 latidos y que no
asciende ms del 25% durante un ejercicio leve y no ms del 50% durante un
ejercicio intenso.
c) Inhibidores de la enzima convertidora (IECA): indicados en pacientes con
HTA acompaada de estenosis unilateral de la arteria renal, insuficiencia cardaca,
DBT con hiperfiltracin glomerular (proteinuria) o esclerodermia. Disminuyen la
mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardaca (IC) y, probablemente, la
disminucin de la progresin a la insuficiencia renal de los pacientes con
hiperfiltracin glomerular y proteinuria. Pareceran ser ms efectivos que otros
antihipertensivos para reducir la HVI. El IECA ms utilizado es el enalapril. Su
rango teraputico es de 2.5 a 40mg y puede usarse en una o dos tomas diarias.
d) Bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (BRAII): slo se utilizan
en pacientes que requieren especficamente un IECA, pero que desarrollan tos
durante el tratamiento. La droga ms utilizada del grupo es el losartan (rango
teraputico de 25 a 100mg, en una toma diaria).
e) Bloqueantes clcicos: en pacientes con HTA asociado al sndrome de Raynaud.
Los bloqueantes clcicos no deberan considerarse como primera lnea del
67

tratamiento farmacolgico en la HTA no complicada. Se aconseja usar

preparaciones de accin retardada. El diltiazem se presenta en comprimidos de
liberacin prolongada, se puede indicar una o ms tomas diarias y el rango
teraputico diario es de 180 a 360mg. La amlodipina se administra en una sola
toma diaria y el rango teraputico es de 2.5 a 10mg; para el verapamilo el rango
teraputico diario es de 120 a 240mg, divididos en 1 2 tomas.
g) Otras drogas (de uso slo en la HTA refractaria y en casos especiales): alfa
bloqueantes, bloqueantes centrales, bloqueantes perifricos.
Tratamiento farmacolgico combinado
Buenas combinaciones
Beta bloqueantes + tiazidas
Beta bloqueantes + nifedipina
IECA + diurtico
Beta bloqueantes + alfa bloqueantes

Malas combinaciones
Beta bloqueantes + verapamilo
(peligrosa)
Beta bloqueantes + IECA
Bloqueante clcico + tiazidas
IECA + diurticos ahorradores de
potasio

La consulta de urgencia
a) No est indicado bajo ninguna circunstancia administrar cpsulas de nifedipina
sublingual (puede ocasionar isquemia miocrdica o cerebral); b) Las
benzodiacepinas no son agentes antihipertensivos, no es adecuado el diagnstico
de presin nerviosa; c) El tratamiento antihipertensivo debe ser realizado por el
mdico de cabecera (salvo ante una encefalopata hipertensiva, uso de cocana o
de anfetaminas, que pueden elevar la presin en forma aguda). Las conductas
intempestivas en la guardia pueden provocar dao y diagnsticos errneos.
Emergencia hipertensiva: es una situacin rara y que requiere disminuir la TA en
forma inmediata (no necesariamente a valores normales) para prevenir o limitar el
dao de rgano blanco. Se incluyen la encefalopata hipertensiva (sntomas
neurolgicos y papiledema), la hemorragia intracraneana, la angina inestable, el
IAM, la insuficiencia cardaca aguda con edema agudo de pulmn, el aneurisma
disecante y la eclampsia.
Urgencia hipertensiva: situacin en la cual es deseable reducir la TA en algunas
horas. Se incluyen los niveles ms elevados de la HTA estadio 3, la HTA con edema
de papila, las complicaciones de dao de rgano blanco progresivas y la HTA
perioperatoria severa.
Bibliografa
Amery A, et al. Efficacy of antihypertensive drug treatment according to age,
sex, blood pressure, and previous cardiovascular disease in patients over the
age of 60. Lancet 1986; 2(8507): 589-92.

68

Automated ambulatory blood pressure and self-measured blood pressure

monitoring devices: their role in the diagnosis and management of
hypertension. American College of Physicians. Ann Intern Med 1993; 118(11):
889-92.
Collins R, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2,
Short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in
their epidemiological context. Lancet 1990; 335(8693): 827-38.
Dahlof B, et al. Reversal of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients.
A metaanalysis of 109 treatment studies. Am J Hypertens 1992; 5(2): 95-110.
Fahey TP, et al. What constitutes controlled hypertension?. Patient based
comparison of hypertension guidelines. BMJ 1996; 313(7049): 93-6.
Five-year findings of the hypertension detection and follow-up program. I.
Reduction in mortality of persons with high blood pressure including mild
hypertension. Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative
Group. JAMA 1979; 242(23): 2562-71.
Fletcher AE, et al. How far should blood pressure be lowered? N Engl J Med
1992; 326(4): 251-4.
Gueyffier F, et al. Effect of antihypertensive drug treatment on cardiovascular
outcomes in women and men.
A meta-analysis of individual patient data from randomized, controlled trials.
The INDANA Investigators. Ann Intern Med 1997; 126(10): 761-7.
Hardman, JL, editor in chief. Goodman and Gilmans The pharmacological basis
of therapeutics. 9th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 1995.
Insa JT, et al. Drug treatment of hypertension in the elderly: a meta-analysis.
Ann Intern Med 1994; 121(5): 355-62.
Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure.
Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. Intersalt
Cooperative Research Group. BMJ 1988; 297(6644): 319-28.
Jackson R, et al. Management of raised blood pressure in New Zealand: a
discussion document. BMJ 1993; 307(6896): 107-10.
Jackson RT, et al. Guidelines for managing raised blood pressure: evidence
based or evidence burdened? BMJ 1996; 313(7049): 64-5.
Kaplan, NM. Clinical hypertension. 6th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994.
Limansky RB, et al. MI for the Multicentric Group for the Study of Hypertension
and Risk Factors. Arterial hypertension prevalence in Argentina [abstract]. J
Hypertens-Suppl. 1992; 10 (4): S37.

69

Littenberg B. A practice guideline revisited: screening for hypertension. Ann

Intern Med 1995;122(12): 937-9.
MacMahon S, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1,
Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies
corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990; 335(8692): 765-74.
Midgley JP, et al. Effect of reduced dietary sodium on blood pressure: a metaanalysis of randomized controlled trials. JAMA 1996; 275(20):1590-7.
Mulrow CD, et al. Hypertension in the elderly. Implications and generalizability
of randomized trials . JAMA 1994; 272(24): 1932-8.
OBrien E, et al. ABC of hypertension. 3rd ed. London: BMJ Publishing Group,
1995.
The periodic health examination: 2. 1985 update. Canadian Task Force on the
Periodic Health Examination. Can Med Assoc J 1986; 134(7): 724-7.
Psaty BM, et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies
used as first-line agents. A systematic review and meta-analysis. JAMA
1997; 277(9): 739-45.
Recommendations from the Canadian Hypertension Society Consensus
Conference on the Pharmacologic Treatment of Hypertension. Can Med Assoc J
1989; 140(10): 1141-6.
Sever P, et al. Management guidelines in essential hypertension: report of the
second working party of the British Hypertension Society.
BMJ 1993;
306(6883): 983-7.
Sinaiko AR. Hypertension in children. N Eng J Med 1996; 335(26): 1968-73.
The Sixth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-46.
Smith WC, et al. Control of blood pressure in Scotland : the rule of halves. BMJ
1990; 300(6730): 981-3.
Summary of 1993 World Health Organisation-International Society of
Hypertension guidelines for the management of mild hypertension.
Subcommittee of WHO/ISH Mild Hypertension Liaison committee. BMJ 1993;
307(6918): 1541-6.
U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. 2nd
ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996.

70

Wilber JA, et al. Hypertension: a community problem. Am J Med 1972; 52(5): 65363.
DISPEPSIA,
LCERA
GASTRODUODENAL
GASTROESOFGICO (RGE)

(UGD)

REFLUJO

Ver algoritmo (pg. 170)

Tratamiento emprico de la dispepsia
Objetivo
El tratamiento emprico no tiene como fin curar a los pacientes sino posponer los
estudios de manera tal que aquellos con padecimientos autolimitados sean excluidos
de estudios diagnsticos innecesarios. En la mayor parte de los casos (dispepsia no
ulcerosa) utilizamos las drogas como placebo. Por lo tanto, es importante considerar
sus efectos adversos y su precio.
Medidas generales
Identificar cules son los alimentos que precipitan los sntomas, y excluirlos. Reducir
o eliminar los analgsicos (AINES), el caf, el tabaco y el alcohol.
Tratamiento farmacolgico
En todos los casos, la duracin del tratamiento es de, por lo menos, 4 a 8 semanas.
No hay una relacin muy definida entre el tipo de medicacin elegida y el alivio de
los sntomas.
1. Anticidos: son ms tiles en pacientes con dispepsia tipo reflujo o tipo ulcerosa,
y con sntomas leves. Es ms frecuente utilizar las presentaciones lquidas (jarabes).
Deben utilizarse media hora despus de comer, o entre las comidas, y/o al
acostarse. La dosis habitual es de 5 a 10ml por toma.
2. Anti-H 2 (antihistamnicos tipo 2 o bloqueantes H2): son levemente eficaces
para aliviar los sntomas de la dispepsia. La droga ms usada es la ranitidina, a
dosis de 150mg dos veces por da o 300mg, 2 horas antes de dormir. Puede darse
con o sin las comidas.
3. Procinticos: son tiles en el 50% de los pacientes con sntomas atribuibles a
dismotilidad. Domperidona: 10mg, 15 a 30 minutos antes de las comidas;
Metoclopramida: 5 a 10mg, 15 a 30 minutos antes de las comidas. El cisapride se
utiliza slo en aquellos pacientes con sntomas nocturnos de reflujo gastroesofgico
(RGE) refractario a otros tratamientos.
4. Sucralfato: la dosis es de 1g, una hora antes de cada comida.

71

Seguimiento
Si el paciente responde adecuadamente al tratamiento, se puede medicar ya sea por
un tiempo definido (4 a 8 semanas), y luego suspenderlas, o dejar que el paciente
las utilice a demanda (recurrencia o exacerbacin).
Tratamiento de la lcera gastroduodenal (UGD)
Medidas generales
Suspender el tabaco, la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINES). No
hay evidencias que avalen el uso de las "dietas blandas", as como la
discontinuacin del alcohol o de la cafena (t, mate, caf).
Tratamiento farmacolgico de la UGD por AINES (H. Pylori negativo)
Ranitidina, 150mg cada 12 horas, durante 4 a 8 semanas para las lceras
duodenales y durante 8 a 12 semanas para las lceras gstricas. Si no responde,
debe indicarse omeprazol. Esta droga se utiliza a una dosis de 20mg, en una toma
diaria por la maana, preferentemente antes de comer, durante 4 semanas para las
lceras duodenales y durante 8 semanas para las gstricas.
Tratamiento farmacolgico de la UGD con H. pylori positivo
Objetivo: curar la lcera y erradicar el H. Pylori.
Recomendamos el siguiente esquema en el que todas las drogas se toman dos
veces por da (mencionamos la dosis de cada toma), durante 10 a 14 das (hay
evidencia de eficacia slo con 7 das): omeprazol 20mg ms claritromicina 500mg
ms amoxicilina 1g (o metronidazol 500mg). Recordar que se recomienda tomar
los antibiticos con las comidas y el omeprazol antes de comer.
Seguimiento
No es necesario confirmar la erradicacin del H. Pylori luego del tratamiento, sobre
todo en los pacientes de bajo riesgo que han cumplido correctamente el esquema
indicado. En la mayora de los pacientes en quienes se erradic el H. Pylori, puede
evitarse el tratamiento de mantenimiento, sobre todo si se confirm la erradicacin
del germen.
Reflujo gastroesofgico (RGE)
Tratamiento por etapas

72

Etapa I: Medidas no farmacolgicas: elevar la cabecera de la cama (muy efectiva ),

evitar el uso de muchas almohadas, bajar de peso, evitar comer en las 3 horas
previas a acostarse, evitar el caf, el t, los ctricos, el chocolate, los picantes, la
menta, el alcohol y el tabaco. Anticidos: media hora despus de cada comida y
antes de acostarse.
Etapa II: agregar ranitidina, 150mg dos veces por da.
Etapa III: reemplazar la ranitidina por omeprazol, 20 a 40mg por da, en una nica
toma. Su costo es ms elevado que el de la ranitidina.
Etapa IV: agregar metoclopramida, 5 a 10mg, 3 a 4 veces por da (antes de las
comidas) o sucralfato 1g, cuatro veces por da (antes de las comidas).
Etapa V: ciruga (esta indicacin debe ser consultada con el especialista).
Seguimiento
La duracin del tratamiento del RGE es artesanal, y depende de cada paciente.
Bibliografa
Barker R. Ambulatory medicine. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995.
Baron TH, et al. Gastrointestinal motility disorders during pregnancy. Ann Intern
Med 1993; 118(5): 366-75.
Briggs AH, et al. Cost effectiveness of screening for and eradication of
Helicobacter pylori in management of dyspeptic patient under 45 years of age.
BMJ 1996; 312(7042): 1321-5.
Bytzer P, et al. Empirical H2-blocker therapy or prompt endoscopy in
management of dyspepsia. Lancet 1994; 343(8901): 811-6.
Continuous ambulatory esophageal pH monitoring in the evaluation of patients
with gastroesophageal reflux. Diagnostic and Therapeutic Technology
Assessment. JAMA 1995; 274(8): 662-8.
Chan FK, et al. Randomised trial of eradication of Helicobacter pylori before
non-steroidal anti-inflammatory drug therapy to prevent peptic ulcers. Lancet
1997; 350(9083): 975-9.
Gabriel SE, et al. Risk for serious gastrointestinal complications related to use
of nonsteroidal anti-inflamatory drugs. Ann Intern Med 1991; 115(10): 787-96.
Goodwin CS, et al. Helicobacter pylori infection. Lancet 1997; 349(9047): 265-9.
Goroll AH, et al. Primary care medicine. 3rd ed. Philadelphia, PA: J.B. Lippincott,
1996.

73

Hentschel E, et al. Effect of ranitidine and amoxicillin plus metronidazole on the

eradication of Helicobacter pylori and the recurrence of duodenal ulcer. N Eng
J Med 1993; 328(5): 308-12.
Hopkins RJ, et al. Helicobacter pylori: the missing link in perspective. Am J Med
1994; 97(3): 265-77.
Langman MJ, et al. Risks of bleeding peptic ulcer associated with individual
non-steroidal anti-inflammatory drugs. Lancet 1994; 343(8905): 1075-8.
Marshall BJ. The 1995 Albert Lasker Medical Research Award. Helicobacter
pylori. The etiologic agent of peptic ulcer. JAMA 1995; 274(13): 1064-6.
Moayyedi P, et al. Validation of a rapid whole blood test for diagnosing
Helicobacter pylori infection. BMJ 1997; 314(7074): 119.
Ofman JJ, et al. Management strategies for Helicobacter pylori-seropositive
patients with dyspepsia: clinical and economic consequences. Ann Intern Med
1997; 126(4): 280-91.
Parsonnet J, et al. Modelling cost-effectiveness of Helicobacter pylori screening
to prevent gastric cancer: a mandate for clinical trials. Lancet 1996; 348(9021):
150-4.
Patel P, et al. Prospective screening of dyspeptic patients by Helicobacter
pylori serology. Lancet 1995; 346(8986): 1315-8.
Pope CE 2nd. Acid-reflux disorders. N Engl J Med 1994; 331(10): 656-60.
Silverstein FE, et al. Misoprostol reduces serious gastrointestinal complications
in patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflammatory
drugs. A randomized, double-blind placebo-controlled trial. Ann Intern Med
1995; 123(4): 241-9.
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFRICA
Ver algoritmo (pg. 192)
Manejo de la arteriopata perifrica
El tratamiento es, en principio, siempre mdico y conservador, salvo cuando existen
indicaciones quirrgicas (ver luego). Objetivos del tratamiento: aumentar la
capacidad para realizar ejercicio sin dolor, evitar las complicaciones locales (lceras
arteriales, atrofia cutnea y gangrena) y prevencin secundaria de la enfermedad
coronaria y cerebrovascular.

74

Medidas generales
1) Dejar de fumar, 2) Bajar de peso, 3) Realizar caminatas hasta el punto del
dolor, 4) Cuidar los pies, 5) Control de los lpidos: LDL a 130 mg%, 6)
Tratamiento de la HTA. Dar pautas de alarma: consultar a su mdico
inmediatamente si se presenta un cambio sbito en los sntomas, como dolor
prolongado, frialdad, cambio de coloracin o inhabilidad para mover el pie o la
pierna.
Medidas farmacolgicas
Pentoxifilina: est indicada en pacientes con claudicacin moderada. Los efectos
teraputicos se notan entre las 5 y 6 semanas. La dosis es de 400mg, tres veces por
da.
Agentes antiagregantes (aspirina y dipiridamol): tienen un rol importante en la
prevencin de la enfermedad coronaria, pero no hay estudios sobre sus efectos
sintomticos en la arteriopata perifrica.
Beta bloqueantes: no demostraron ser perjudiciales para la arteriopata perifrica.
Bloqueantes clcicos: no producen mejora en la claudicacin.
Tratamiento quirrgico
Consiste en la ciruga de revascularizacin que podr ser by pass o angioplastia.
Indicaciones: claudicacin intolerable que impide realizar actividades habituales en
pacientes con buen pronstico y mala respuesta al tratamiento mdico; dolor
isqumico de reposo; cambios gangrenosos; lceras arteriales que no cicatrizan.
Manejo del aneurisma de la aorta abdominal
Rastreo
En hombres mayores de 60 aos, mediante palpacin abdominal, como parte del
examen peridico de salud y mediante ecografa si se sospecha su presencia por
palpacin o se trata de un pacientes de alto riesgo de arterioesclerosis
(recomendacin de tipo C).
Indicaciones quirrgicas
Ciruga de urgencia: ruptura aneurismtica (mortalidad quirrgica del 50%).
Ciruga electiva: tiene una mortalidad del 5% (rango del 1.4 al 6.5%). Se la sugiere
en pacientes con sntomas compatibles con expansin del aneurisma que tienen
una expectativa de vida superior a los dos aos, y en pacientes con aneurismas
> 5cm y con una expectativa de vida superior a los dos aos. La conducta
cuando el aneurisma es de 4 a 5cm es controvertida. En ellos, la conducta ms
utilizada es la observacin y el seguimiento ecogrfico cada 3 a 6 meses (si el
crecimiento es mayor a 0.5cm de dimetro por ao, se recomienda la ciruga).

75

Manejo de las vrices

Medidas generales
En vrices pequeas, asintomticas y por las que el paciente no demanda una
atencin especializada (retardan el proceso y disminuyen los sntomas): a) Evitar el
sobrepeso, b) Evitar el uso de ropas ajustadas, c) Evitar estar prolongadamente de
pie, d) Mantener, cuando sea posible, los miembros inferiores elevados y e)
Incrementar la actividad fsica.
Las medias de soporte contribuyen a mantener comprimidas las venas varicosas y
a disminuir el edema. Es una media especial que acta por presin, comprimiendo el
paquete varicoso y restableciendo el sentido de la circulacin de las perforantes. La
presin debe superar los 20mmHg. Deben colocarse por la maana, antes de que
exista edema y utilizarse todo el da. Deben colapsar la vrice, an cuando el
paciente est de pie. Recordar que las llamadas medias de descanso no tienen
utilidad teraputica ya que no logran comprimir la vrice.
Medicacin sintomtica
Los frmacos ms utilizados son los flavonoides, la diosmina y los rutsidos.
Ninguno tiene accin comprobada. Algunos estudios europeos sugieren que podran
aliviar sintomticamente. Existen en el mercado asociaciones de estos compuestos
con antiinflamatorios cuyo efecto es atribuible al antiinflamatorio y no al venotnico.
Escleroterapia y reseccin parcial
Se las utiliza para las varicosidades superficiales o telangiectasias venosas,
frecuentemente asintomticas pero que causan mucha preocupacin esttica,
existen ciertas alternativas que debern evaluarse con el paciente. La
escleroterapia se indica en: venas varicosas subcutneas pequeas y no
complicadas que no se asocian con una significativa incompetencia valvular o
telangiectasias inaceptables desde el punto de vista esttico. No es otra cosa que la
trombosis qumica de una vena por lo que la repermeabilizacin (recidiva) es
frecuente. La reseccin parcial se indica ante la presencia de una vrice aislada.
Tratamiento quirrgico
Indicaciones: Venas varicosas persistentemente sintomticas, insatisfaccin
cosmtica, episodios recurrentes de tromboflebitis superficial, dermatitis o lcera
asociada al terreno varicoso. La safenectoma se indica cuando hay vrices
mltiples y el sistema profundo es permeable. El clipado endoscpico de los vasos
comprometidos se indica cuando hay vrices y trastornos trficos extensos
asociados (pigmentacin, piel engrosada) lo que indica que hay un padecimiento de
ambos sistemas, superficial y profundo (perforantes)

76

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)

Definicin
La EPOC es una enfermedad irreversible y progresiva, pero esto no significa que
todos los pacientes llegarn a etapas terminales o invalidantes. Los nicos
tratamientos que demostraron aumentar la sobrevida de la enfermedad son el
abandono del consumo del tabaco y la oxigenoterapia. El tratamiento farmacolgico
no demostr alterar la sobrevida del paciente, pero es muy til para mejorar la calidad
de vida y la clase funcional ya que atena los sntomas cardinales de la enfermedad:
la disnea, la tos y la expectoracin.
Ver algoritmo (pg. 171)
Objetivos del tratamiento del paciente con EPOC
Eliminar los factores de riesgo, mejorar los patrones de obstruccin, aliviar la
sintomatologa, mejorar la calidad de vida, prevenir las complicaciones y detener el
progreso de la enfermedad para mejorar el pronstico a largo plazo.
Manejo del paciente estable
Suspensin total del tabaquismo: FUNDAMENTAL YA QUE MODIFICA EL
CURSO DE LA ENFERMEDAD.
Vacunacin antigripal anual y antineumocccica slo una vez. Solicitar RxTx y
electrocardiograma (recordar que la nica utilidad de estos estudios es para
poder compararlos ante la presencia de complicaciones o de patologas
asociadas).
Eventual programa de rehabilitacin fsica: series de caminatas, 3 a 4 veces por da,
durante 5 a 15 minutos. Debe aumentarse gradualmente. Rehabilitacin
kinsica: indicada en pacientes con una produccin de secreciones mayor a 30ml
por da, y con dificultad para expectorar. Se indica entre 2 a 4 por veces por da,
durante 30 minutos luego del broncodilatador. Ambas controlan la disnea y
mejoran la calidad de vida.
Decidir el uso de corticoides inhalatorios: como slo el 10 al 20% de los pacientes
se benefician con los corticoides inhalatorios (los que tienen un componente de
hiperreactividad bronquial), es necesario realizar una prueba teraputica con
prednisona por va oral (0.5mg/Kg/da) durante 14 a 21 das. Se considera una
respuesta positiva el aumento del VEF1 del 20% al 30%, comparado con el
previo a la prueba. En este caso, se recomienda utilizar corticoides inhalatorios
como nica medicacin, o en forma conjunta con el tratamiento farmacolgico
escalonado (ver abajo). Si la respuesta es negativa, se comienza con el
tratamiento escalonado.

77

Tratamiento farmacolgico escalonado

a) Ipratropio (anticolinrgico): puede utilizarse como aerosol o como solucin
nebulizable. Es un potente broncodilatador de comienzo de accin lenta (pico de
accin a los 60 minutos) pero de duracin prolongada (240 a 480 minutos). La dosis
por disparo es de 18ug. Se debe comenzar con 2 a 3 disparos cada 6 horas. Pueden
utilizarse hasta 6 disparos cada 6 horas, sin mayores efectos adversos. Existe un
efecto sinrgico broncodilatador cuando se utiliza bromuro de ipratropio combinado
con beta 2 adrenrgicos. Debido a su lento comienzo de accin no es una droga de
primera eleccin en las exacerbaciones de la EPOC.
b) Beta 2 adrenrgicos: se utilizan como drogas de segunda lnea cuando, con
dosis mximas de bromuro de ipratropio (6 disparos cada 6 horas), no se logra
controlar la disnea. Deben utilizarse por va inhalatoria. Tienen un comienzo de accin
ms rpido (a los 5 minutos) pero menor potencia y duracin broncodilatadora que el
ipratropio (ver el captulo de asma).
c) Aminofilina: debe usarse como droga de tercera lnea en la EPOC, asociada a los
beta 2 y a los anticolinrgicos. Su principal accin tiene relacin con la mejora de la
performance muscular respiratoria ya que la accin broncodilatadora es leve. La dosis
recomendada es de 400 a 900mg por da. Debe comenzarse con dosis bajas y
monitorizar, a la primera o segunda semana, los niveles de aminofilina en sangre, ya
que tiene un bajo ndice teraputico y mltiples interacciones con drogas (se proponen
niveles en sangre no superiores a 8 a 12mg/ml).
d) Corticoides orales: las indicaciones son limitadas. Se utilizan bsicamente en las
exacerbaciones y en los pacientes con enfermedad avanzada en los que con
ipratropio, ms beta 2, ms aminofilina a dosis mximas, no se logra controlar la
enfermedad en forma ptima. Deben usarse por el mnimo tiempo posible y
objetivarse la respuesta teraputica con pruebas espiromtricas luego de 2 semanas
de tratamiento. Si la respuesta teraputica es positiva se debe ir disminuyendo la
dosis hasta alcanzar la mnima dosis necesaria para mantener los efectos
teraputicos. Si la respuesta es negativa (no hay cambios), debe suspenderse.
El objetivo del tratamiento farmacolgico de la EPOC es el control de la
sintomatologa. Antes de pasar a una nueva droga es importante que el mdico se
asegure de que la misma est siendo utilizada en forma correcta (adherencia, uso de
cmara espaciadora, etc.) y que se ha alcanzado la dosis mxima. La respuesta a
cada droga debe evaluarse en forma individual, mediante la evaluacin de la mejora
sintomtica y espiromtrica. Si no hay respuesta positiva la droga debe ser retirada.
7. Educacin: del paciente y la familia sobre tcnica de administracin de frmacos
inhalatorios, conductas a seguir durante las exacerbaciones.
8. Supervisin del paciente en cada consulta. Control anual mediante estudios
funcionales. Gases en sangre en pacientes con obstruccin moderada y severa
para evaluar la necesidad de la indicacin de oxigenoterapia.

78

9. Evaluar, en los pacientes en clase funcional IV, las indicaciones de transplante de

pulmn. Incluir al paciente y a la familia en la toma de decisiones teraputicas y en
las conductas a seguir durante los estadios terminales.
Manejo del paciente con una exacerbacin de la EPOC
Instruir al paciente y a sus familiares para que consulten precozmente. La droga de
primera eleccin es el beta 2. Puede agregarse bromuro de ipratropio. Ambas por
va inhalatoria, en nebulizacin, controlando los niveles de la presin arterial de CO2
(PaCO2), si se administran conjuntamente con oxgeno. Los aerosoles con cmara
espaciadora son una opcin igualmente efectiva. El uso de aminofilina por va
endovenosa es controvertido. En las crisis moderadas y severas debe usarse
corticoides orales o intravenosos (2.5mg/Kg de hidrocortisona intravenosa cada 6
horas 0.5mg/Kg/da de prednisona por va oral). Luego de controlada la crisis, debe
continuarse por lo menos 48 a 72 horas con prednisona oral en dosis de 20 a 40mg
por da, en una nica toma diaria por la maana. En las exacerbaciones moderadas y
severas est indicado el uso de antibiticos. Si es posible, previo a su uso, debera
realizarse un examen directo y un cultivo de esputo. En el manejo emprico est
recomendado comenzar con drogas betalactamasa resistentes como
trimetroprima/sulfametoxazol (160/800mg cada 12 horas), amoxicilina/clavulnico
(500mg cada 8 horas), roxitromicina, azitromicina, cefadroxilo, cefuroxima,
amoxicilina/sulbactam, durante 10 a 14 das.
Es conveniente solicitar una RxTx y un ECG para descartar una patologa cardaca o
infecciosa asociada. Se debera realizar una espirometra (EFR). Si se dispone de
saturometra digital debera monitorizarse la saturacin de la hemoglobina (SaO2). Si
sta es menor a 90%, o el resultado espiromtrico indica una obstruccin moderada y
severa, est indicado monitorizar los niveles de O2 y CO2 sanguneos (gases en
sangre). El aporte de oxgeno (O2 ) est indicado con una PaO2 <60mmHg. Cuando
se administra O2, es importante controlar los niveles de PaCO2, dado que pueden
aumentar. En este caso, debe usarse la menor dosis de O2 posible.
Criterios de internacin
Agudizacin de la disnea, tos o secreciones que no se logran controlar con la
medicacin ambulatoria. Parmetros de insuficiencia respiratoria aguda, manejo de la
insuficiencia cardaca derecha asociada, neumona y neumotrax, procedimientos
diagnsticos invasivos (broncoscopa, biopsias).
Bibliografa
American Thoracic Society Standards for the diagnosis and care of patients with
Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Asthma, Am J Respir Crit Care Med
152:s77-s120.
Albert R, Is Pulmonary Rehabilitation an Effective Treatment for Chronic
Obstructive Pulmonary Disease ? No, Am J Respir Crit Care Med 1997:155: 78183.

79

Badgett R et al, Can Moderate Chronic Obstructive Pulmonary Disease be

diagnosed by Historical and Physical Findgs Alone ?, Am J Med 1993: 94:188-96.
Braun S et al, Comparison of Ipratropium Bromide and Albuterol in Chronic
Obstructive Pulmonary Disease : A Three- Center Study , Am J Med 1991: 91:s28s32.
Celli B, Is Pulmonary Rehabilitation an Effective Treatment for Chronic
Obstructive Pulmonary Disease ? Yes , Am J Respir Crit Care Med 1997:155: 78081.
Celli B, Current Thoughts Regarding Treatement of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease, Medical Clinics of North America 1996: 80: 589-610.
Chapman K, Therapeutic Algorithm fot Chronic Obstructive Pulmonary Disease,
Am J Med 1991: 91:s17-s23.
Figueroa Casas J y col, Consenso Argentino de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica
Medicina 1994: 54: 671-96.
Friedman M et al, A Multicenter Study of Nebulized Broncodilatador Solutions in
Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Am J Med 1996: 100:s30-39.
Jones P et al, Quality of Life Changes in COPD Patients Treated with Salmeterol,
Am J Respir Crit Care Med 1997:155: 1283-89.
Kanner R, Early Intervention in Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Medical
Clinics of North America 1996: 80: 523-547.
Levin D et al, Addition of Anticholinergic Solution Prolongs Bronchodilatador
Effect of 2 Agonits in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease,
Am J Med 1996:100:s40-s47.
Petty T et al, The National Mucolytic Study, Chest 1990: 97:75-83.
Schapira R, The Value of the Forced Expiratory Time in the Physical Diagnosis of
Obstructive Airways Disease, JAMA 1993: 270: 731-36.
Schapira R, The Outpatients Diagnosis and Management of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease, J Gen Int Med 1995:10:40-55.
Silverman E, Risk Factors for the Development of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease, Medical Clinics of North America 1996: 80: 501-21.
Tashkin D et al, Results of Multicenter Study of
Bronchodilatador Solutions, Am J Med 1996:100:s62-s69.

Nebulized

Inhalant

80

HEPATITIS VIRAL
HEPATITIS
A
Diagnstico
Alta
serolgico en sensibilidad
la etapa
y
aguda
especificidad
de la IgM
anti hepatitis
A en la
etapa
aguda.

Diagnstico
serolgico en
la etapa
crnica

Incubacin
Va de
transmisin

No.

HEPATITIS
B
HBsAg (+)
en el 75%
de los
casos.
IgM
anticore (+)
en casi el
100% de
los casos.

HEPATITIS
C
Sensibilidad
del anti virus
hepatitis C
segn
tiempo de
infeccin:
40% a las
10 sem,
80% a las
15 sem y
100% a las
20 sem.
HBsAg (+)
Anti virus
y
hepatitis C
IgG
anticore (+)

HBsAg (+) y
No.
IgG anticore
(+)
IgM o IgG
anti virus
hepatitis D
15 a 60 das. 35 a 150 30 a 90 das
35 a 150
15 a 60 das.
das.
das.
Parenteral- Parenteral ParenteralFecal-oral. oral-sexualy ?
contacto
Fecal-oral.
perinatal.
ntimo
sexual.
Nios.
Todos.
Todos.
Todos.
Jvenes.

Grupo etario
predominante
Riesgo de
0.1 - 0.2% 0.2 - 1% de 0.2 - 1% de
enfermedad de los casos los casos
los casos
fulminante
detectados. detectados. detectados.

Riesgo de
cronicidad

Riesgo de
transmisin
perinatal

HEPATITIS HEPATITIS
D
E
HBsAg (+).
IgM anti
IgM anti
hepatitis E
virus
detectable
hepatitis D. por ELISA,
todava no
disponibles.

No.

No.

Neonatos
90%
Nios
50%
Adultos
10%
Ancianos
50%
90% si
HbeAg (+)
19% si
HBeAg (-)

50-90% de
los
infectados.

6%.

Mayor que Poblacin

en hepatitis general
B sola.
1 -2%.
Embarazada
s 10-20%.
Mayor que
hepatitis B
No.
sola.

??

No.

81

Riesgo por
pinchadura
de aguja
Periodo de
infectividad

Prevencin

Profilaxis
pasiva
Vacuna

No.

6-30%.

3-10%.

2-3
Si hay
Durante anti
semanas en HbsAg (+)
virus
incubacin
y
hepatitis C
tarda y fase raramente
(+) y ARN
clnica
con
virus
temprana. anticore (+) hepatitis C
solamente.
(+).
Higiene.
Higiene.
Higiene.
Vacuna.
Vacuna.
Gammaglob
Gammaglob Inmunoglob
ulina
ulina inmune
ulina
inmune
srica.
hepatitis B. srica ???

80% de
75-80% de
eficacia.
eficacia.
94% de
90% de
eficacia.
eficacia.
Indicaciones
Casos
Neonatos,
de la vacuna particulares. adultos de
riesgo y
adolescent
es.
Esquema
Dos dosis Tres dosis
clsico
separadas a los 0, 1 y
por 6 a 12
6 meses.
meses.
Dosis segn
2-18 aos
10 g
edad en aos
720
10 20
adultos
g
1440
Tratamiento
IFN .
enf. crnica

Incierta.

??

No.

Durante
anti
virus
hepatitis D
(+)
ARN virus
hepatitis D
(+).
Higiene.
Vacuna
contra la
hepatitis B.

Similar a la
hepatitis A.

Incierta.

Incierta.

Higiene.

IFN .

Bibliografa
Alter MJ, et al. The changing epidemiology of hepatitis B in the United States.
Need for alternative vaccination strategies. JAMA 1990; 263(9): 1218-22.
}Arias. Practical guide for high risk pregnancy and delivery. 1993 Mosby Year
Book inc 372-4.
Becherer PR. Viral hepatitis. What have we learned about risk factors and
transmission? Postgrad Med 1995; 98(1): 65-74.

82

Bennett C, editor, et al. CECIL textbook of medicine. 20th ed. Philadelphia, PA:
W.B. Saunders, 1996. p. 762-71.
Bloom BS, et al. A reappraisal of hepatitis B virus vaccination strategies using
cost-effectiveness analysis . Ann Intern Med 1993; 118(4): 298-306.
Bradley DW. Hepatitis E virus: a brief review of the biology, molecular virology,
and immunology of a novel virus. J Hepatol 1995; 22(1 Suppl): 140-5.
Carballal G, et al. Virologa mdica. Buenos Aires: El Ateneo, 1991. p. 302-23.
Echeverra RF, et al. Prevalencia de infeccin por virus B en odontlogos del
distrito 1 de la Provincia de Buenos Aires. Acta Gastroenterol Latinoam 1988;
18(4): 253-62.
Gentile AS de, et al. Control epidemiolgico de la infeccin por virus B en el
equipo de salud de un hospital peditrico. Rev Hosp Nios B Aires 1995; 37(161):
406-17.
Gentile AS de, et al. Vacuna antihepatitis B. En: Lpez EL. Vacunas en la
prctica peditrica. Buenos Aires: Eduardo L. Lpez, 1996. p. 201-17.
Goroll AH, et al. Primary care medicine. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott, 1996.
p. 319-325, 399-407.
Hoofnagle JH, et al. The treatment of chronic viral hepatitis. N Engl J Med 1997;
336(5): 347-56.
Mangione R, et al. Delayed third hepatitis B vaccine dose and immune
response. Lancet 1995; 345(8957): 1111-2.
McMahon BJ, et al. Acute hepatitis B virus infection: relation of age to the
clinical expression of disease and subsequent development of the carrier state.
J Infect Dis 1985; 151(4): 599-603.
McQuillan GM, et al. Seroepidemiology of hepatitis B virus infection in the
United States. 1976 to 1980. Am J Med 1989; 87(3A): 5s -10s.
Mittal SK, et al. Hepatitis B-potential of perinatal transmision in India . Trop
Gastroenterol 1996; 17(3): 190-2.
Moffet HL. Pediatrics infectious diseases: a problem-oriented approach. 3rd ed.
Philadelphia, PA: J.B. Lippincott, 1989. p. 379-87.
Moyer L, et al. Prevention of hepatitis A virus infection. Am Fam Physician 1996;
54(1): 107-14.
Neuschswander Tetri BA. Common blood tests for liver disease. Which ones are
most useful? Postgrad Med 1995; 98(1): 49-63.

83

Olynyk JK, et al. Hepatitis C. Recent advances in understanding and

management. Postgrad Med 1995; 98(1): 79-94.
Petry LJ. Immunization controversies. J Fam Pract 1993; 36(2): 141-3.
Prevencin de la hepatitis por virus A. Comit de infectologa. Comit de
Gastroenterologa. Arch Arg Pediatr 1995; 93: 140-3.
Rakel RE, editor. Textbook of
Saunders, 1995. p. 1211-4.

family practice. 5th ed. Philadelphia, PA: W.B.

Schujman L, et al. Riesgo relativo de transmisin del virus de la hepatitis C en

pacientes politransfundidos. Medicina B Aires 1994; 54(3): 199-202.
Sherlock S. VI International Symposium on Viral Hepatitis: summary. J Hepatol
1995; 22(1 Suppl): 160-4.
Stratton KR, et al. Adverse events associated with childhood vaccines other
than pertussis and rubella. Summary of a report from the Institute of Medicine.
JAMA 1994; 271(20): 1602-6.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR (ECBV)

Definicin
AIT (accidente isqumico transitorio): es un dficit neurolgico de instalacin
brusca, que generalmente dura menos de 5 minutos, y que se resuelve en forma
ntegra (sin secuelas) dentro de las 24 horas.
ACV (accidente cerebrovascular): en ingls stroke, es el dficit neurolgico de
instalacin brusca, con disfuncin neurolgica focal ms que global. Los sntomas
duran ms de 24 horas o resultan en la muerte antes de las 24 horas. Los
sntomas se perpetan, con fluctuaciones o no, por ms de 3 semanas y, despus
de una adecuada investigacin, aparentan tener un origen vascular no traumtico.
Diagnstico de AIT
Debemos recordar que en general el diagnstico de AIT es retrospectivo y se basa
en un interrogatorio minucioso. Hay que hacer un buen diagnstico diferencial con
sntomas sincopales o presincopales, convulsivos, histeriformes o de vrtigo
perifrico. El diagnstico de AIT implica la necesidad de realizar determinadas
intervenciones. Hacer un diagnstico incorrecto puede desencadenar una cascada
de estudios o la utilizacin de una medicacin en forma crnica que pueden poner
en riesgo la salud del paciente.

84

El AIT no incluye:
Sntomas no focales, NO aceptables como evidencia de AIT. Ej: prdida del
conocimiento, mareos, debilidad generalizada, confusin mental, dficit visual
asociado a depresin del sensorio, incontinencia fecal o urinaria.
Cualquiera de los siguientes sntomas si estn aislados: vrtigo, diplopa,
disfagia, prdida del equilibrio, tinnitus (acfenos), sntomas sensitivos limitados
a una parte de un miembro o de la cara, escotomas centellantes, amnesia, drop
attacks (cadas sin prdida del conocimiento), disartria aislada (algunos la
incluyen como AIT posible).
Tratamiento del AIT
Control de los factores de riesgo cardiovascular
HTA, DBT, hipercolesterolemia. Consejo diettico y antitabquico, educacin sobre
eventos neurolgicos, especialmente en poblacin ms aosa y consejo sobre el
ejercicio fsico (el ejercicio disminuye el riesgo de ACV en un 40%)
Antiagregacin plaquetaria
Est indicada en todos los pacientes con antecedentes de AIT, ACV, IAM o angina
inestable y en los pacientes con soplos carotdeos asintomticos. En todos estos
casos, la recomendacin de indicar la antiagregacin plaquetaria de por vida.
Pueden utilizarse las siguientes drogas:
a) Acido acetil saliclico o aspirina (AAS): las dosis recomendadas son de 300mg
a 1200mg por da, en una nica toma. Las dosis menores (hasta 30mg) mostraron
efectos beneficiosos con menor incidencia de eventos hemorrgicos y menor
incidencia de efectos gastrointestinales.
b) Ticlopidina: es un antiagregante que slo est indicado en pacientes con
contraindicacin absoluta para usar aspirina o que no toleran dicha droga. Es
eficaz para disminuir los eventos cerebrovasculares tanto en los hombres (reduccin
del riesgo relativo del 28%) como en las mujeres (34%). La dosis es de 250mg, dos
veces por da, con la cada comida.
c) Dipiridamol: es un antiagregante plaquetario cuya eficacia, comparada con la de
la AAS no presenta diferencias significativas, por lo que no tiene indicacin en el
tratamiento de la ECBV.
d) Anticoagulacin: slo est indicada en aquellos pacientes previamente
antiagregados que presentan un nuevo ACV o AIT. En los pacientes con ACV
cardioemblico, la prevencin de la reembolizacin debe ser sopesada con el riesgo
de sangrado.
e) Endarterectoma carotdea (EDC): est indicada en los pacientes con estenosis
severa de la cartida (70-99%) que sufrieron un ACV menor o un AIT en los ltimos

85

4 meses. Pacientes con estenosis carotdea asintomtica > al 60%: la EDC

disminuye el riesgo relativo de ACV ipsilateral y de cualquier ACV perioperatorio o
de muerte en un 53% (diferencia de riesgo relativo). Pacientes con estenosis
moderada (30-69%): an no hay datos concluyentes. Pacientes con estenosis
leve (<30%): la EDC no demostr ser beneficiosa.
Conducta ante el AIT agudo
Remitir al paciente a un centro de atencin mdica y controlarlo por 24 horas (estar
alerta ante la posibilidad de un AIT progresivo o una complicacin como el ACV).
Luego de evaluar al paciente y establecer el diagnstico presuntivo de AIT (habiendo
descartado otros diagnsticos diferenciales), se debe intentar detectar la causa
probable del evento.
Bibliografa
A comparison of two doses of aspirin (30 mg vs. 283 mg a day) in patients after
a transient ischemic attack or minor ischemic stroke. The Dutch TIA Trial Study
Group. N Engl J Med 1991; 325(18): 1261-6.
Atkins D, et al. Cholesterol reduction and the risk for stroke in men. A metaanalysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 1993; 119(2):136-45.
Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with highgrade carotid stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
Collaborators. N Engl J Med 1991; 325(7): 445-53.
Bronner LL, et al. Primary prevention of stroke. N Engl J Med 1995; 333(21): 1392400.
Carotid surgery versus medical therapy in asymptomatic carotid stenosis. The
CASANOVA Study Group. Stroke 1991; 22(10): 1229-35.
Cerebrovascular Survey Report for Joint Council Subcommittee on
Cerebrovascular
Disease:
National
Institute
of
Neurological
and
Communicative Disorders and Stroke and National Heart and Lung Institute.
Rochester, NY: Whiting, 1980.
Cholesterol, diastolic blood pressure, and stroke: 13.000 strokes in 450.000
people in 45 prospective cohorts. Prospective studies collaboration. Lancet
1995; 346(8991-8992): 1647-53.
Endarterectomy for asymptomatic artery stenosis . Executive Committee for the
Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA 1995; 273(18): 1421-8.
Feussner JR, et al. When and how to study the carotid arteries. Ann Intern Med
1988; 109(10): 805-18.

86

Grotta JC, et al. Prevention of stroke with ticlopidine: who benefits most? TASS
Baseline and Angiographic Data Subgroup. Neurology 1992; 42(1): 111-5.
Guide to clinical preventive services. Report of the U.S. Preventive Task Force.
2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996.
Hobson RW, et al. Efficacy of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid
stenosis. The Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Eng J Med 1993;
328(4): 221-7.
Kay R, et al. Low-molecular-weight heparin for the treatment of acute ischemic
stroke. N Engl J Med 1995; 333(24): 1588-93.
Lewis RF, et al. Predictive power of duplex ultrasonography in asymptomatic
carotid disease. Ann Intern Med 1997; 127(1): 13-20.
Kelley WN, director. Medicina interna. Buenos Aires: Panamericana, 1990.
MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients
with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. European carotid
Surgery Trialists' Collaborative Group. Lancet 1991; 337(8752): 1235-43.
Preliminary report of the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study. N Engl J
Med 1990; 322(12): 863-8.
Randomised controlled trial of streptokinase, aspirin, and combination of both
in treatment of acute ischaemic stroke. Multicentre Acute Stroke Trial--Italy
(MAST-I) Group. Lancet 1995; 346(8989): 1509-14.
Samuels MA. Manual of neurology. Diagnosis and therapy. 4th ed. Boston: Little,
Brown, 1991.
Sox HC Jr., editor. Common diagnostic tests. Use and interpretation: with
guidelines approved by the American College of Physicians. 2nd ed.
Philadelphia, PA: American College of Physicians, [1990?].
Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study. Final results. Circulation 1991;
84(2): 527-39.
Swedish Aspirin Low-Dose Trial (SALT) of 75 mg aspirin as secondary
prophylaxis after cerebrovascular ischaemic events. The SALT Collaborative
Group. Lancet 1991; 338(8779): 1345-9.
Wannamethee G, et al. Physical activity and stroke in British middle aged men.
BMJ 1992; 304(6827): 597-601.
Wolf PA, et al. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the
Framingham Study. Stroke 1991; 22(8): 983-8.

87

Wyngaarden JB, editor, et al. Cecil textbook of medicine. 19th ed. Philadelphia,
PA: W.B. Saunders, 1992.
SOPLOS CARDACOS
Definicin
Cuando un mdico ausculta un soplo, lo primero que debe determinar es si se trata
de un soplo inocente o patolgico. Los soplos inocentes son aquellos que se
auscultan en un corazn sin ninguna anormalidad anatmica o funcional
significativa. No requieren ningn tipo de seguimiento y no se transforman en
patolgicos. Son siempre sistlicos, generalmente de corta duracin y de baja
intensidad, crescendo-descrecendo (romboidales) y clsicamente no se irradian
hacia ningn lado.
Rastreo
La auscultacin cardaca en busca de soplos que puedan ser la manifestacin de
una enfermedad cardaca (valvulopatas, cardiopatas congnitas o hipertrofia
septal) debe ser parte del examen fsico recomendado en el paciente asintomtico.
Ver algoritmo (pg. 191)
Prevencin de endocarditis bacteriana (EB)
Enfermedades cardacas asociadas con EB CON recomendacin de profilaxis:
1) Categora de alto riesgo: vlvulas cardacas protsicas (incluyendo bioprotsis y
homoinjertos), antecedente de EB previa, cardiopatas complejas cianotizantes
(ventrculo nico, transposicin de grandes vasos, tetraloga de Fallot), shunts o
conductos quirrgicos; 2) Categora de riesgo moderado: otras cardiopatas
congnitas (conducto arterioso, CIV, CIA de tipo osteum primum, coartacin artica y
aorta bicspide), enfermedad valvular adquirida (reumtica o colgena),
miocardiopata hipertrfica, prolapso valvular mitral con regurgitacin o vlvula
engrosada.
Enfermedades cardacas no asociadas con EB y que NO tienen recomendacin
de profilaxis (en estas entidades el riesgo de EB es mnimo, es decir, no es mayor
que el de la poblacin general): CIA aislada del tipo ostium secundum, CIA o ductus
o CIV reparados quirrgicamente (sin comunicacin residual luego de seis meses),
by pass coronario previo, prolapso valvular mitral sin regurgitacin, soplos
fisiolgicos o inocentes, enfermedad de Kawasaki previa sin disfuncin valvular,
fiebre reumtica previa sin disfuncin valvular, marcapasos cardacos
(intravasculares y epicrdicos) e implantes.

88

Recomendaciones de profilaxis segn el tipo de procedimientos

Procedimientos en los que SI se recomienda la profilaxis en los pacientes con
riesgo moderado o alto: 1) Odontolgicos: extracciones dentales, procedimientos
periodontales incluyendo ciruga, raspados, sondajes o revoque; implantes o
reimplantes; endodoncia; implante de fibras antibiticas gingivales; implantes de
bandas de ortodoncia; anestesia local intraligamentaria; limpieza profilctica o
implantes donde se anticipa sangrado; 2) Tracto respiratorio: tonsilectoma
o
adenoidectoma, ciruga de la mucosa respiratoria, broncoscopa con broncoscopio
rgido; Tracto gastrointestinal*:esclerosis de vrices esofgicas, dilatacin de
estrechez esofgica, colangiografa endoscpica retrgrada con obstruccin biliar,
ciruga del tracto biliar y de la mucosa intestinal; Tracto genitourinario: ciruga
prosttica, cistoscopa, dilatacin uretral.
Procedimientos en los que NO se recomienda la profilaxis en los pacientes con
riesgo moderado o alto: 1) Procedimientos odontolgicos: odontologa
restauradora (incluye reparacin de caries y reemplazo de piezas); anestesia local
(no intraligamentaria); procedimientos endodnticos intracanal; reparaciones;
remocin de suturas; oclusiones con acrlico; toma de impresiones orales;
tratamientos con flor; radiografas; ajuste de ortodoncia; pulido de diente primario;
Tracto respiratorio: intubacin endotraqueal, broncoscopa con broncoscopio flexible
con o sin biopsia**, timpanostoma; Tracto gastrointestinal: ecocardiografa
transesofgica**, endoscopa con o sin biopsia gastrointestinal**; Tracto
genitourinario: histerectoma vaginal*, parto por va vaginal**, cesrea. En tejido no
infectado: cateterismo uretral, dilatacin y curetaje uterino, aborto teraputico,
procedimientos de esterilizacin, insercin o remocin de DIUs; Otros: cateterismo
cardaco, incluyendo angioplastia con baln y stent coronario, incisin o biopsia de
piel (con antisepsia), circuncisin.
* La profilaxis slo se recomienda para pacientes de alto riesgo y es opcional para
pacientes de riesgo intermedio.
** La profilaxis es opcional en pacientes de alto riesgo.
Rgimen de profilaxis para pacientes con riesgo moderado o alto de EB
Adultos: amoxicilina 2 g por va oral, 1 hora antes del procedimiento
Nios: amoxicilina 50 mg/Kg por va oral, 1 hora antes del procedimiento.
En los pacientes alrgicos a la penicilina puede usarse 1 hora antes del
procedimiento: clindamicina (adultos: 600 mg y nios: 20 mg/Kg), cefalexina o
cefadroxilo** (adultos: 2 g y nios: 50 mg/Kg), azitromicina o claritromicina (adultos:
500 mg y nios: 15 mg/Kg).
*La dosis total peditrica no debe exceder la dosis de adultos; ** Las cefalosporinas
no deben utilizarse en individuos con reacciones de hipersensibilidad inmediata
(urticaria, angioedema o anafilaxis) a las penicilinas.
Manejo de cada valvulopata

89

1) Estenosis artica (EA): Profilaxis de EB. Seguimiento en pacientes

asintomticos: ecodoppler color anual. Reemplazo valvular artico en:
1) Pacientes sintomticos y 2) Pacientes oligosintomticos con rea valvular
<0.8cm2, o gradiente transvalvular 50 mmHg; Precaucin: descartar enfermedad
coronaria antes de la ciruga (se asocia frecuentemente).
2) Estenosis mitral (EM): Profilaxis de EB. Pacientes asintomticos: no
requieren tratamiento. Pacientes sintomticos: el tratamiento obedece al de la
condicin que genera el sntoma (fibrilacin auricular aguda, crnica, etc.).
Indicacin de reemplazo valvular: 1) Pacientes con sntomas de insuficiencia
cardaca o sntomas progresivos, 2) Pacientes oligosintomticos o con sntomas de
esfuerzo y rea valvular menor de 1cm2 y 3) Pacientes asintomticos con
hipertensin pulmonar.
3) Insuficiencia artica (IA): Profilaxis de EB. Seguimiento de pacientes
asintomticos: anual con examen fsico, ECG, Rx de Tx y ecocardiograma.
Pacientes sintomticos: requieren tratamiento de la insuficiencia cardaca, y
consulta al especialista. Tratamiento mdico: los vasodilatadores retrasan la
indicacin de ciruga. Indicacin de la ciruga: en todos los pacientes
sintomticos, preferentemente antes del desarrollo de una severa insuficiencia
cardaca izquierda. La ciruga debe ser realizada antes de que la fraccin de
eyeccin caiga por debajo del 55%, o el dimetro de fin de distole exceda los
55mm.
4) Insuficiencia mitral (IM): Profilaxis de EB. Pacientes con fibrilacin auricular
(FA): debe revertirse, salvo en casos en que la aurcula izquierda es muy grande, o
cuando el tiempo de evolucin de la FA es muy prolongado, en cuyos casos la
arritmia se considera refractaria. Pacientes sintomticos: los sntomas obedecen a
la insuficiencia cardaca. El tratamiento sigue las pautas generales del de la
insuficiencia cardaca (ver tratamiento de insuficiencia cardaca). Indicacin de
ciruga: 1) Pacientes sintomticos desde clase funcional III, 2) Cada de ms de
60% de la fraccin de eyeccin, 3) Dimetro de fin de sstole del VI mayor a 45 mm.
5) Miocardiopata hipertrfica (MCH): Profilaxis de EB. Pacientes
asintomticos: a pesar de que el riesgo de muerte sbita est incrementado en los
pacientes asintomticos, an no est demostrado que el tratamiento con
betabloqueantes o verapamilo reduzcan su incidencia. Slo se les debe recomendar
evitar el ejercicio intenso. Pacientes sintomticos (disnea, dolor torcico,
palpitaciones, pre-sncope o sncope): requieren tratamiento; Medicacin de
eleccin: betabloqueantes y bloqueantes clcicos (previenen la muerte sbita);
Pacientes severamente sintomticos y refractarios al tratamiento: se les realiza
un marcapaseo cardaco de dos cmaras (ventrculo y aurcula) que reduce los
sntomas como la progresin de la hipertrofia.
6) Comunicacin Interauricular (CIA): No est indicada la profilaxis de EB. El
nico tratamiento es la intervencin quirrgica. Indicaciones: 1) Flujo pulmonar
mayor de 1 veces el flujo sistmico y 2) Hipertensin pulmonar leve.

90

7) Prolapso de vlvula mitral (PVM): La profilaxis de EB slo est indicada en los

pacientes con vlvulas engrosadas o redundantes y en la insuficiencia valvular con
regurgitacin. Tratamiento especfico: no requiere. Es importante tranquilizar a los
pacientes asintomticos. Pacientes con arritmia sintomtica: se los medica con
bloqueantes. La utilizacin de antiarrtmicos para prevenir la muerte sbita es
controvertida. Seguimiento: depender de la severidad del prolapso.

Bibliografa
Shapiro EP: Common Cardiac Disorders Revealed by Auscultation of the Heart. En
Barker RL, Burton JR, Zieve PD (eds): Principles of Ambulatory Medicine, 4th. ed.
Baltimore, Williams and Wilkins, 1995.
Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management of the Adult Patient, 3rd
edition, Allan H. Goroll et al. Lippincott Company, Philadelphia 1995.
Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 4th edition, Eugene
Braunwald et al. W. B. Saunders Company, 1992.
La prctica de la Cardiologa. Normas del Massachusetts General Hospital, segunda
edicin, Kim A. Eagle y col. Editorial Panamericana, 1991.
Primary Pediatric Care, 2nd edition, R. Hoekelman et al. Mosby Year Book, 1992.
Rothmann A, Goldberger AL, Aids to cardiac auscultation. Ann Intern Med 1983;
99:346-353.
Lembo NJ, Dell`Italia LJ, Crawford MH, ORourke RA. Bedside diagnosis of systolic
murmurs. New Engl J Med 1988; 318:1572-1578.
Devereux RB, Kramer-Fox R, Kligfield P. Mitral valve prolapse: Causes, clinical
manifestations, and management. Ann Intern Med 1989;111:305-317.
Dajani et al. Prevention of bacterial endocarditis: Recomendations by the American
Heart Association. Cli. Infect. Dis 1997; 25: 1448-58.
Coughlin HC. Mitral valve prolapse: Is echocardiography yielding too little or too
much to the practicing physician?. Am J Med. 1989;87:367-369.
Hershman WY, Moskowitz MA, Marton KI, Balady GJ. Utility of echocardiography in
patients with suspected mitral valve prolapse. Am Jl Med. 1989;87:371-376.
Nishimura RA, McGoon MD, Shub C, Miller FA Jr, Ilstrup DM, Tajik AJ.
Echocardiographically documented mitral valve prolapse. Long term follow up of 237
patients. New Engl J Med. 1985;313:1305-9.
Cardiologa Actual 1, primera edicin, Carlos Bertolassi y col. Editorial Intermdica,
1992.

91

Craige E. Should auscultation be rehabilitated ?. New Engl J Med. 1988;318:16111613.

Carabello BA, Crawford FA. Valvular heart disease. N Engl J Med 1997 ; 337 :32-41
Manual of Clinical Problems in Cardiology. Little, Brown and Company. Fifth edition
1995.
Carol D. Berkowitz Pediatrics A Primary Care Approach. Saunders Philadelphia
1996.
LUMBALGIA
Definicin
Lumbalgia simple: comienzo entre los 20 y los 50 aos, dolor localizado en la zona
lumbar baja con irradiacin a la parte superior de los glteos. La causa es de tipo
mecnico, vara con la actividad fsica, vara en el tiempo, el paciente tiene un buen
estado clnico, el pronstico es bueno.
Compromiso de una raz nerviosa: dolor unilateral en un miembro inferior
(generalmente, ms intenso que el de la lumbalgia simple), dolor irradiado por
debajo de la rodilla, generalmente hasta el pie o los dedos, parestesias en la misma
distribucin, signos de irritacin de una raz nerviosa (Lasegue positivo, trastornos
en los reflejos osteotendinosos, en la sensibilidad o en la fuerza motora), limitada a
una raz nerviosa, pronstico razonable (50% de recuperacin del episodio agudo
dentro de las seis semanas).
Compromiso de la cola de caballo o trastorno neurolgico generalizado:
trastornos miccionales, incontinencia fecal o trastornos del tono del esfnter anal,
anestesia en silla de montar, compromiso de ms de una raz nerviosa o dficit
motor progresivo, nivel sensitivo.
Ver Algoritmo (pg. 188)
Criterios de riesgo para una posible patologa seria en la columna
Presentacin antes de los 20 aos o despus de los 55 aos, traumatismo
importante (cada desde una altura), dolor no mecnico (duele en reposo, no vara
con la actividad fsica), progresivo, constante, dolor torcico, antecedentes de
cncer, tratamiento crnico con corticoides, adiccin intravenosa, HIV, paciente en
mal estado clnico, prdida de peso, compromiso neurolgico extenso.
Manejo del paciente con lumbalgia aguda (LGA)
Medidas generales

92

1) Descartar causas secundarias de lumbalgia (cncer, infeccin, fractura

vertebral o compromiso neurolgico): no es necesario realizar ningn examen
complementario.
2) Psicoeducacin: destinada a los pacientes y sus familias. Explicar que el dolor
ms intenso y la limitacin de la actividad mejorarn en algunos das (usualmente 4
a 6), que alrededor del 10% de los pacientes tendr sntomas persistentes hasta
luego de pasado el episodio, pero, en la mayor parte, stos no limitarn su actividad
diaria y, que cuanto ms se tarda en volver al trabajo, menor es la posibilidad de
volver a trabajar.
Tratamiento sintomtico
1) Manejo farmacolgico del dolor: el paracetamol, indicado a intervalos
regulares, es efectivo para disminuir el dolor en la LGA. Si esta droga no produce
alivio, se recomienda utilizar el ibuprofeno o el diclofenac como segunda lnea de
tratamiento. Si estas dos estrategias no producen control del dolor, se debe
considerar el uso de opiceos dbiles o asociaciones de AINE ms opiceos dbiles
y, eventualmente, se puede agregar un curso corto (menos de una semana) de
relajantes musculares (350mg de carisoprodol cada 8 horas). Si es posible, debe
evitarse el uso de morfina o derivados potentes y no usarlos por ms de dos
semanas. No se recomienda el uso de corticoides, benzodiazepinas ni de
antidepresivos en el tratamiento de la LGA.
2) Modificacin de la actividad: recomendar mantenerse tan activos como les sea
posible y continuar con las actividades habituales. NO se debe recomendar el
reposo en cama o el reposo prolongado.
3) Ejercicios para la columna.
4) Tratamientos fsicos: se puede considerar la manipulacin dentro de las 6
primeras semanas para pacientes que necesitan ayuda adicional para controlar el
dolor o que tienen dificultades para volver al trabajo. Los agentes fsicos, la traccin
pelviana, las plantillas, los realces en los zapatos y los soportes lumbares no tienen
indicacin basada en la evidencia para el tratamiento del dolor en la lumbalgia
aguda.
5) No hay evidencia para recomendar los tratamientos con inyecciones ni la
acupuntura.
Manejo del paciente con sospecha hernia de disco (HD)
El paciente presenta lumbalgia con citica (se detecta un probable compromiso de
una raz nerviosa). El manejo inicial es similar al de la lumbalgia aguda, aunque en
el caso de la lumbalgia con citica severa, puede recomendarse el reposo en cama
como tratamiento sintomtico durante algunos das (menos de una semana).
Indicacin quirrgica de la lumbalgia con citica (secundaria a una HD): a)
Sndrome de cola de caballo (urgencia quirrgica), b) Dficit neuromotor

93

persistente, invalidante, severo o progresivo y c) Dolor citico persistente o

invalidante, despus de 6 semanas de tratamiento conservador adecuado (no es
una indicacin quirrgica clara).
Manejo del paciente con lumbalgia crnica
La lumbalgia crnica es una entidad menos prevalente que la lumbalgia aguda. Sin
embargo, enfrenta al mdico a un problema que consume gran cantidad de recursos
(incluido l mismo) con resultados pobres. Una vez descartados diagnsticos que no
se hicieron en la evaluacin inicial de la lumbalgia aguda, como estenosis espinal,
espondilolistesis graves, espondilitis anquilopoytica, etc., se debe orientar la
evaluacin hacia el nivel psicosocial. La fibromialgia debe considerarse en estos
cuadros.
CERVICALGIA
Ver algoritmo de cervicalgia (pg. 189)
Manejo de la cervicalgia
Se recomienda el tratamiento activo temprano y evitar el reposo en cama. El
tratamiento activo consiste en la movilizacin precoz y los ejercicios de elongacin,
asistidos por un kinesilogo o por el mdico, si conoce la tcnica. Educar al paciente
para corregir los malos hbitos posturales.
Tratamientos manuales: manipulacin, masajes y movilizacin mostraron un
beneficio marginal en el alivio del dolor a corto plazo. Fisioterapia y traccin: no
hay evidencia suficiente como para recomendarlas en pacientes con cervicalgia.
Tratamiento farmacolgico: igual que para la lumbalgia aguda.
Pacientes con compromiso radicular: limitacin de la actividad, uso de un collar
cervical por no ms de dos semanas.
Pronstico
El 75% de los pacientes con cervicalgia se recupera luego de un mes de comenzado
el episodio, independientemente del tratamiento recibido. Como en el caso de la
lumbalgia aguda, el primer paso es no medicalizar el problema. Se debe informar
acerca de las caractersticas benignas del cuadro y de su evolucin.

HOMBRO DOLOROSO
Ver el algoritmo (pg. 190)

94

Diagnstico
El diagnstico diferencial del hombro doloroso es eminentemente clnico, por lo que
el uso rutinario de imgenes no aporta datos al diagnstico. stos deberan usarse
ante la sospecha de fracturas o de patologa serias o incapacitantes del manguito de
los rotadores, con el objetivo de proveer una opcin teraputica quirrgica. En los
casos de sospecha de patologa crnica o de traumatismo, la radiografa puede ser
de utilidad para aclarar el diagnstico. Ante la sospecha de ruptura del tendn del
manguito, la resonancia magntica nuclear es de eleccin. La artrografa es el gold
standard y se usara en los casos en los que no se cuenta con resonancia. La
ecografa en manos experimentadas tiene buena exactitud.
Tratamiento del sndrome del arco doloroso (bursitis subacromial y tendinitis
del supraespinoso) y de la tendinitis bicipital.
AINE , infiltraciones con corticoides (ver aproximacin al paciente con sntomas
musculoesquelticos), terapias fsicas (onda corta, lserterapia), el objetivo es
evitar la capsulitis adhesiva.
Ejercicios para evitar la capsulitis adhesiva son: a) De rotacin completa: pasiva,
ejercicios pendulares activos (de Codman), b) Ejercicios isotnicos: con tensores,
o trepando la pared con los dedos y c) Ejercicios isomtricos: para fortalecer la
musculatura. Se deben realizar 2 3 veces por semana durante por lo menos 30
minutos.
Siempre es aconsejable indicar restriccin de movimientos que desencadenen dolor,
especialmente los que sean repetitivos por encima de la cabeza, con abduccin o
flexin anterior. Nunca se debe inmovilizar la articulacin.
Capsulitis adhesiva
Se denomina as a la disminucin dolorosa y progresiva de la movilidad del hombro
en todas las direcciones (hombro congelado). El mdico de familia debe recomendar
ejercicios para prevenir la aparicin de capsulitis adhesiva en todos los pacientes
que se presentan con hombro doloroso.
El tratamiento se basa en: a) Infiltracin intrarticular con corticoides en pacientes
con enfermedad leve a moderada, b) Kinesioterapia intensiva para tratar de mejorar
la movilidad, en primer lugar de tipo pasivo y luego de tipo activo y en los lmites de
los movimientos, una vez que se super el dolor inicial y c) AINE para el dolor

Bibliografa
Hresko M. Thoracic and lumbosacral Spine. En Steinberg G, et al.
Ramamurtis Orthopaedics in Primary Care. 2th. Edition.
Baltimore, Williams& Wilkins, 1992, p. 132-158.
Hadler N. Occupational musculoskeletal disorders. 1a. ediition. New
York, Raven Press, 1993, p. 73- 99.

95

Ulrich Bueff H. Low back pain. En Paiement G. PRIMARY CARE :

Clinics in office practice, june 1996, vol.23, number 2.
Philadelphia, W. B. Saunders, 1996, p. 345-364.
Balano K. Anti- inflamatory Drugs and myorelaxants. En Paiement G.
PRIMARY CARE : Clinics in office practice, june 1996, vol.23,
number 2. Philadelphia, W. B. Saunders, 1996, p. 345-364.
National Low Back Pain Clinical Guidelines, the Royal College of
General Practitioners, 1996.
Acute Low Back Pain .Clinical Practice Guideline, number 14. U.S.
Department of Health and Human services. Public Health Service.
Agency for Health Care Policy and Research. December 1994.
Deyo R, Conservative therapy for low back pain. JAMA, 1983 :
250 :1057-62.
Deyo R. et al, Herniated Lumbar Interevertebral Disc. Ann Int Med,
1990 :112 : 598-603.
Deyo R. et al, What can the history and Physical examination tell us
about low Back Pain ? JAMA, 1992 :286 :760- 765.
Conservative exercises were effective for acute low- back pain after 5
years. ACP journal Club. 1995, sept- oct ; 123-33.
Chemonucleolysis and disc Surgery for Lumbar Disk herniation. ACP
journal Club. 1992 sept- oct ; 117 :44.
Exercise for acute Low Back Pain. ACP journal Club. 1994 Mar-Apr ;
1203 : 39.
Reinforcement of light normal activity reduced sick leave in low- back
pain. ACP journal Club. 1995 Sept- Oct ; 123 :32.
Spinal manipulation for Back and Neck pain : a review. ACP Journal
Club. 1993 Mar-April ; 118 : 61-2.
Daltroy L,et al, a Controlled trial of Educational Program to Prevent Low
Back Injuries. N Eng J Med 1997 :337 :322-328.
Van den Hoogen H., et al., Pain and Health Status of Primary Care
Patients with Low Back Pain. J Fam Pract 1997 ; 44 : 187-192.
Jenner J, et al. , Low Back Pain. BMJ
Lahad A., et al., The effectiveness of Four Interventions for the
Prevention of Low Back Pain. JAMA 1994 ;272 :1286-91.

96

Malvimaara A., et al., The Treatment of Low Back Pain- Bed Rest,
Exercises, or Ordinary Activity? N Eng J Med 1995 ;332 : 351-5.
Shekelle P., et al., Spinal Manipulation for Low Back Pain. Ann Int Med
1992 ; 117 : 590-598.
Koes B, et al., Physiotherapy exercises and Back Pain : a blinded review.
BMJ 1991 ; 302 : 1572-6.
Carey T., eet al., The Outcomes and costs of Care for Acute Low Back
Pain among patients seen by primary care practitoners, chiropractors
and orthopedic surgeons. N Eng J Med 1995 ; 333 : 913- 17.
Jensen M., et al., Magentic Resonance imaging of the Lumbar Spine in
people without back pain. N Eng J Med 1994 ; 331 : 69-73.
Frymoyer J. Back Pain and Sciatica. N Eng J Med 1988 ; 318 : 291-299.
Hadler N. Occupational musculoskeletal disorders. 1a. edition. New
York, Raven Press, 1993, p. 73- 99.
Monaham J. Cervical Spine. En Steinberg G, et al. Ramamurtis
Orthopaedics in Primary Care. 2th. Edition. Baltimore, Williams&
Wilkins, 1992, p. 132-158.
Boyd R. Evaluation of neck pain. En Goroll A. et al. Primary Care
Medicine.Third Edition. Philadelphia, J.B.Lippincott Company, 1995.
P. 752-754.
Spinal manipulation for Back and Neck pain : a review. ACP Journal
Club. 1993 Mar-April ; 118 : 61-2.
Aker P. et al., Conservative mangement of mechanical neck pain :
systematic overview and meta- analysis. BMJ1996 ; 313 : p. 12916.
Karlberg M. et al. Dizziness of suspected cervical origin distinguished by
posturographic assesment of human postural dynamics.. J Vestib
Res 1996 Jan ; 6(1) : 37 (abstract).
Karlberg M. et al. Postural and symptomatic improvement after
physiotherapy in patients with dizzines of suspected cervical origin.
Arch Phys Med Rehabil 1996 Sep;77(9) : 874.
Norre M. Cervical vertigo. Diagnostic and semiological problem with
special emphasis upon cervical nystagmus. Acta Otorhinolaryngol
Belg 1987 ; 41(3) : 436(abstract).

97

Gross A et al.manual therapy in the treatment of neck pain. Rheum Dis

Clin North Am 1996 Aug ;22(3) : 579(abstract).
Skargren E. et al. Cost and effectiveness analysis of chiropractic and
physiotherapy treatment for low back and neck pain. Six month
follow-up. Spine 1997 Sep 15 : 22(18) : 2167 (abstract).
Goss T. Shoulder and Upper arm. En Steinberg G, et al. Ramamurtis
Orthopaedics in Primary Care. 2th. Edition. Baltimore, Williams&
Wilkins, 1992, p. 132-158.
Boyd R. Evaluation of neck pain. En Goroll A. et al. Primary Care
Medicine.Third Edition. Philadelphia, J.B.Lippincott Company, 1995.
P. 752-754.
Smith D. et al. Painful Shoulder Syndromes : Diagnosis and
Management. JGIM 1992 ; 7 : 328- 339.
Zuckerman J. Et al. The Painful Shoulder : Part I. Extrinsisc
Chard M. et al. The long term outcome of rotator cuff tendinitis- a
review study. Br J Rheumatol 1988 ; 27 : 385- 389.
Winters J. Et al. Comparison of physioterapy, manipulation, and
corticosteroid injection for treating shoulder complanits in
general practice : randomized, single blind study. BMJ 1997 ;
314 : 1320-5.
Adebajo A. et al. A prospective double blind dummy placebo
controlled study comparing triamciniolone hexacetonide
injection with oral diclofenac 50 mg TDS in patients with rotator
cuff tendinitis. J Rheumatol 1990 ; 17 : 1207-10.
Van der Heijden G. et al. Steroid injection for shoulder disorders : a
systematic review of randomized clinical trials . B J Gen Pract
1996 ; 546 : 309-316.
Van Der Windt D. et al. Shoulder disorders in general practice :
incidence, patient charaacteristics, and management. Ann
Rheum Dis 1995 ; 54 : 959- 964.
Van Der Windt D. et al. Shoulder disorders in general practice :
prognostic indicators of outcome. Br J Gen Pract 1996 ; 46 : 519523.
Mena H. The pain of acute Bursitis/ tendinitis of the shoulder. Am J
Med 1986 ; 80 : 140-144.

98

Vecchio P. et al. Community survey of shoulder disorders in teh

elderly to assess the natural history and effects of treatments.
Ann Rheum Dis 1995 ; 54 : 152- 154.
Croft P. et al. The clinical course of shoulder pain : prospective
cohort study in primary in primary care. BMJ 1996 ; 313 : 601-2.

LITIASIS BILIAR (LB)

Manejo de los pacientes con litiasis biliar asintomtica
La mayor parte de los pacientes con LB asintomtica no requiere tratamiento hasta
que no se desarrollen sntomas de la enfermedad.
Indicaciones quirrgicas de la LB asintomtica
Se recomienda la ciruga preventiva en los pacientes con anemia drepanoctica,
enfermedades hemolticas, anormalidades vesiculares que aumenten el riesgo de
cncer, vescula calcificada. pacientes con clculos excepcionalmente grandes,
pacientes que irn a transplantes no hepticos, pacientes muy jvenes, pacientes
con plipos vesiculares sintomticos.
Manejo de los pacientes con litiasis biliar sintomtica
Los sntomas de la LB muchas veces son leves y no requieren tratamiento. Si los
sntomas son molestos, generalmente el paciente requerir atencin mdica. El
tratamiento definitivo de la LB sintomtica (cuadro compatible con clicos biliares
con o sin sntomas de dispepsia acompaantes) y de los pacientes con
antecedentes de complicaciones secundarias a la LB es la ciruga. Los pacientes
con un primer episodio de clico biliar podran ser observados antes de decidir la
ciruga ya que tienen una chance razonable de permanecer libres de sntomas.
Tratamiento mdico sintomtico (ver tratamiento del dolor)
1) Calmar el dolor: se utilizan fundamentalmente los AINE (ibuprofeno o
paracetamol). Los antiespasmdicos asociados a los analgsicos son utilizados
frecuentemente. Los opiceos potentes en lo posible no deberan utilizarse por la
posible induccin del espasmo del esfnter de Oddi. 2) Dieta: evitar los
colecistoquinticos (frituras, grasas, etc.).
Tratamiento Quirrgico
Colecistectoma abierta: complicaciones rondan el 5 al 15% (infeccin de la herida,
eventracin, hemorragia, atelectasia, bridas y el riesgo anestsico) y estn muy
influenciadas por los patrones de comorbilidad y la presencia de colecistitis o litiasis
coledociana. Las tasas de mortalidad reportadas son del 0.1 al 0.3% en casos no
complicados. El tiempo de recuperacin postoperatorio es, en promedio, de 3 a 7
99

das en el hospital. Luego de 3 a 6 semanas, el paciente puede volver a sus

actividades habituales.
Colecistectoma por va laparoscpica: esta ciruga se ha transformado en el
tratamiento de eleccin de la LB sintomtica. La morbilidad (5-10%) y la mortalidad
(0-1%) son comparables a la colecistectoma abierta. La ciruga laparoscpica es
apropiada para casi todos los pacientes, inclusive en los obesos. Este procedimiento
es algo ms caro que la colecistectoma abierta, los costos totales se reducen ya
que los gastos de internacin son menores al ser sta ms breve.
Tratamiento de la colecistitis aguda y de la pancreatitis biliar aguda
Estos pacientes deben internarse inmediatamente para efectuar un pronto
diagnstico y consultar a ciruga. El tratamiento mdico es por lo general efectivo
para controlar el cuadro. Sin embargo, como todos los pacientes con esta entidad,
debern operarse tarde o temprano. Actualmente, la conducta ms eficaz es realizar
la colecistectoma precoz.
En los pacientes con pancreatitis biliar aguda, no debera realizarse la
colecistectoma antes de que se resuelva la entidad clnica y se normalicen los
valores de amilasa.
Bibliografa
Ghiloni BW. Current Treatment Options. Am Fam Physician 1993;48(5):7628.
Tait N, Little JM. The Treatment of gallstones. BMJ 1995;311:99-105.
Jaffe PE. Gallstones. Who are good candidates for nonsurgical
treatment? Postgrad Med 1993;94(6):45-52;7.
Goldschmid S, Brady PG. Approaches to the management of cholelithiasis
for the medical consultant.
Med Clin North Am 1993;77(2):413-26.
Hofman AF. Primary and secondary prevention of gallstone disease:
implications for patient management and research priorities. Am J Surg
1993; 165(4):541-8.
Dennison AR, Azoulay D, Oakley N, Paraskevopoulos JA, Maddern GJ. What
should I do about my patients gall stones?. ? Postgrad Med
1995;71:725-9.
Evehart JE. Contributions of obesity and weight loss to gallstone disease.
Ann Intern Med 1993;119(10):1029-35.

100

Aucott JN, Cooper GS, Bloom AD Aron DC. Management of gallstones in

diabetic patients. Arch Intern Med 1993;153(9):1053-8.
Philips EH. Controversies in the management of common bile duct
calculi. Surg Clin North Am 1994;74(4):931-48.
Philips EH, Liberman M, Carroll BJ, Fallas MJ, Rosenthal RJ, Hiatt JR. Bile
duct stones in the laparoscopic era. Is preoperative sphinterotoma
necessary? Arch Surg 1995; 130(8):880-5.
American College of Physicians. Guidelines for the treatment of
gallstones. Ann Intern Med 1993;119:620.
NIH Consensus Development Panel on Gallstones and Laparoscopic
Cholecystectomy. Gallstones and laparoscopic cholecystectomy. JAMA
1993;269:1018.
Goroll AH. Primary Care Medicine-Third Edition-Chapter 69: Management of
Asymptomatic and Symptomatic Gallstones
CONSTIPACION
Prevencin
Est indicada en pacientes que debern permanecer en cama o que recibirn
indefectiblemente drogas constipantes (opiceos, antidepresivos tricclicos, etc.). Se
debe prescribir una dieta con alto contenido en fibras, beber abundante agua y,
eventualmente, indicar laxantes de volumen. En pacientes con tendencia a la
constipacin, es conveniente utilizar la medicacin que produzca la menor
constipacin.
Tratamiento con medidas generales
Reasegurar al paciente y explicarle que no hay nada serio por lo cual preocuparse.
Es til en pacientes con miedo al cncer. Educarlos para evitar el abuso de laxantes
irritativos y, si es posible, suspenderlos. Promover la actividad fsica. Chequear toda
la medicacin que toma el paciente y que pueda interferir con el movimiento
intestinal. Tomar mayor cantidad de lquido (recomendacin de expertos). Aumentar
las fibras de la dieta (frutas con cscara, vegetales de hoja, cereales integrales) ya
que se necesitan 15 gramos de fibras por da (ejemplo de fibras de salvado: ALL
BRAN, se compra en el supermercado o en el almacn). Puede comenzarse con dos
cucharadas soperas de fibra en la leche o en el yogur, y aumentarlas segn la
respuesta y la tolerancia. Instruir al paciente para que dedique un tiempo establecido
para la evacuacin intestinal. El restablecimiento del funcionamiento colnico lleva
semanas. El paciente debe conocer este dato ya que habitualmente espera
resultados inmediatos y, al no obtenerlos, recurre nuevamente a los laxantes
irritativos y a los enemas, conspirando as contra las medidas enunciadas.

101

Tratamiento farmacolgico
Si las medidas anteriores fracasan, y el paciente insiste en recibir medicacin.
1) Laxantes de volumen: son seguros para el uso crnico. El ms recomendado y
conocido es el psyllium, y su dosis es de 2 cucharaditas de t o un sobrecito del
polvo, o de 2 comprimidos por da con 250ml de agua. Se recomienda tomarlo con la
comida (una o dos veces por da). El efecto laxante comienza luego de 24 horas.
Otros son el policarbfilo clcico (2 a 8 tabletas por da) y el polietilenglicol (la
dosis usual es de 2 sobres por da).
2) Laxante estimulantes o irritativos: los ms comunes son la
fenolftalena(AGAROL), el bisacodyl, la cscara sagrada y la cassia angustifolia.
Todos estos laxantes pueden generar disturbios electrolticos, diarrea ficticia y
nefritis. Pasan a la leche materna y, una pequea dosis, puede afectar al lactante.
El uso de los laxantes estimulantes o irritativos debe evitarse. Adems de los efectos
adversos mencionados, el uso crnico de estos laxantes puede generar constipacin
a largo plazo.
3) Laxantes osmticos: se encuentra el aceite de ricino y la lactulosa (indicada en
pacientes con encefalopata heptica).
4) Agentes emolientes (ablandadores): entre estos laxantes tenemos el docusato
de sodio y la vaselina pueden ablandar la materia fecal.
Constipacin en los nios
La constipacin funcional es la causa ms frecuente de constipacin en los nios.
Debe proporcionarse una ingesta adecuada de fluidos y fibras para prevenir y tratar
la constipacin. En los lactantes, puede suministrarse jugo de ciruelas y azcar
negra. En nios ms grandes, puede agregarse, adems: cereales, frutas y
vegetales ricos en fibras. Debe estimularse a los nios a que no retrasen la
evacuacin intestinal cuando sienten ganas. El tratamiento farmacolgico slo se
emplea si las medidas generales fracasan. La va oral es la ideal y los laxantes de
volumen son los preferibles.
COLON IRRITABLE (CI)
Definicin
Dolor o disconfort abdominal por ms de 3 meses, que se alivia con la defecacin
y/o se asocia a un cambio de consistencia en las heces, y/o a un cambio en la
frecuencia de la evacuacin, y se acompaa de dos o ms de los siguientes
sntomas al menos durante el 25% del tiempo (tres meses): 1) Frecuencia "alterada"
de las deposiciones (ms de tres por da o menos de tres por semana), 2) Alteracin
en la forma de la materia fecal (heces acintadas, tipo bolita, etc.), 3) Alteracin en el
"pasaje" de la materia fecal (urgencia o sensacin de evacuacin incompleta), 4)
Presencia de moco en la materia fecal y 5) Meteorismo o distensin abdominal.

102

Manejo
El mejor esquema teraputico es el que se basa en la severidad de los sntomas y
en el grado de discapacidad que stos producen. Al criterio de severidad, debe
agregarse el del sntoma predominante (constipacin, dolor, diarrea, distensin).
1) Manejo de los pacientes con sntomas leves: reaseguro, educacin y
modificaciones dietticas, o de hbitos de vida. Deben identificar los alimentos que
gatillan los sntomas y eliminarlos. Se desaconseja el caf, la lactosa, las comidas
ricas en grasas y el alcohol. En caso de constipacin, se recomienda el aumento de
las fibras o los laxantes de volumen (psyllium).
2) Manejo de los pacientes con sntomas moderados: estos pacientes tienen, por
lo general, una mayor prevalencia de problemas psicosociales. A las medidas
higinico-dietticas anteriores pueden agregarse: llevar un diario o agenda de los
sntomas durante 2 a 3 semanas a fin de que el paciente tome conciencia de los
desencadenantes, factores emocionales asociados, etc.
3) Manejo de los pacientes con sntomas severos: adems de las medidas
mencionadas arriba, estos pacientes se benefician con antidepresivos. La
prescripcin de antidepresivos debe acompaarse de una explicacin ya que a la
mayora de los pacientes les cuesta reconocer la depresin o la asociacin de sus
sntomas con un problema psicosocial. Independientemente del tratamiento utilizado,
el paciente debe ser controlado a intervalos regulares. Debe irse del consultorio
con la fecha para la prxima cita.
Manejo del paciente con CI segn el sntoma predominante
a) Si predomina el dolor: deben emplearse anticolinrgicos como la trimebutina.
Se indica un comprimido de 100 o de 200mg, antes de cada comida principal. Las
combinaciones con ansiolticos no tienen beneficio demostrado, y pueden generar
adiccin a las benzodiacepinas.
b) Si predomina la diarrea: se utiliza la loperamida, un comprimido de 2mg
despus de cada deposicin diarreica. La dosis mxima es de 16mg por da. Si se
decide utilizar antidepresivos, es preferible emplear un antidepresivo tricclico como
la amitriptilina, en dosis de 50 a 100mg/da, en una sola toma antes de dormir.
c) Si predomina la constipacin: debe aumentarse el contenido de fibras de la
dieta o emplear laxantes de volumen como el psyllium (ver arriba).

OBESIDAD (OB)
Definicin
En los adultos:
de 25 a 27.

Sobrepeso: ndice de masa corporal o body mass index (BMI)

103

Obesidad: a un BMI >27. Tambin puede definirse a la OB severa al

BMI >31 y OB mrbida a aquella de BMI >39.
En los nios:
se utilizan tablas especialmente diseadas para percentilar al
nio en base a su BMI. Un valor por encima del percentilo 95 establece
el diagnstico de OB infantil. El BMI se calcula as: peso/altura al
cuadrado.
Prevencin
Destinada a los nios obesos de 3 a 9 aos, con antecedentes de padres obesos.
Se basa en trabajar con el ncleo familiar, promoviendo un plan de alimentacin
saludable, actividad fsica, hbitos y conductas saludables. El objetivo teraputico en
un nio obeso es evitar el incremento de peso y no provocar la prdida del mismo.
Abordaje teraputico
La OB es una enfermedad crnica, de origen heterogneo, con una alta tasa de
fracaso teraputico (la mayora recupera el peso basal a los 5 aos de tratamiento).
La dificultad consiste en promover y lograr cambios en los hbitos, en las reglas
familiares y culturales, en el esquema corporal y en las conductas compulsivoadictivas.
Indicacin de tratamiento
1) Sobrepeso superior al 30% del peso total corporal ideal, 2) BMI > 30, 3) OB con
distribucin abdominal y 4) OB con trastornos metablicos asociados (DBT, HTA,
dislipemias, antecedentes familiares de enfermedad coronaria).
Objetivos teraputicos:
1) Lograr una significativa prdida de peso sostenida en el tiempo (descenso del 5%
del peso total corporal o un punto del BMI por ms de un ao), 2) Mejorar los
factores de riesgo asociados y 3) Incorporar hbitos saludables (alimentacin
adecuada, actividad fsica, controles peridicos de salud, recreacin y socializacin).
Causas de fracaso teraputico
1) La dieta como nico tratamiento, 2) Dificultad en incorporar a la actividad fsica
como pilar teraputico y 3) No considerar a la obesidad como una enfermedad
crnica.
Tratamiento
1) Plan Alimentario: se basa en cuatro ingestas como mnimo en el da, pudindose
agregar dos ingestas opcionales (colaciones). En los nios nunca deben utilizarse
dietas restrictivas, prefirindose el uso de dietas ricas en fibras y vegetales. Por
sobre todo, se debe estimular la actividad fsica y los cambios en el estilo de vida de
todos los integrantes de la familia. Las dietas restrictivas no son recomendadas

104

debido al efecto yo-yo que producen, el peso se recupera ms fcilmente luego de

cada nueva dieta. La dieta restrictiva es la causa que desencadena, ms
frecuentemente, una recada en los trastornos de la alimentacin (bulimia o
anorexia).
2) Plan de actividad fsica: es el mejor predictor del xito teraputico en el
tratamiento de la OB y el sobrepeso, y es fundamental para el mantenimiento del
peso luego del tratamiento. Debe ser diaria y crnica (toda la vida). Debe ser
aerbica (caminar, nadar, trotar, bicicleta) y de lenta implementacin ya que casi el
100% de los OB son sedentarios.
3) Programas grupales y multidisciplinarios: son fundamentales en el tratamiento
y mantenimiento de los pacientes obesos. Su conformacin debe ser
multidisciplinaria para dar un abordaje ms integral.
4) Tratamiento farmacolgico: la farmacoterapia puede ser utilizada como otra
herramienta teraputica, aunque deben asociarse a otras medidas teraputicas. Se
puede indicar como tratamiento inicial en pacientes con antecedentes de OB infantil
u OB severa y mrbida, y aquellos que fracasaron a una terapia adecuada.
a) Frmacos anorexgenos: 1) Catecolaminas: el ms comnmente usado es el
mazindol. Indicaciones: se utiliza en pacientes obesos que no sean ansiosos y no
tengan hipertensin arterial. Puede ser de utilidad en los obesos somnolientos.
Dosis: 1mg, 3 veces por da; 2) Serotoninrgicos: Indicaciones: pacientes obesos
ansiosos, hiperquinticos, con diabetes no insulino dependiente. Tambin se los
usa, por actuar como moduladores, en aquellos pacientes que presentan
compulsiones y/o bulimia. La droga ms comnmente utilizada es la fluoxetina. Se
comienza con 20mg/da y, pasada una semana, si la tolerancia es buena, se
aumenta a 40, 60, y hasta 80mg/da, progresivamente (segn necesidad). Los
mejores resultados anorexgenos se obtienen con dosis de 60mg. Una forma de
valorar su eficacia es interrogar por el nmero de atracones diarios, la otra es la
mejora del nimo, ms manifiesto en obesos deprimidos; 3) Sibutramina: puede
usarse para el tratamiento de la obesidad acompaada de una dieta con bajas
caloras. La dosis es de un comprimido de 10mg en una nica dosis por la maana.
b) Frmacos que inhiben la absorcin intestinal de grasas: el orlistat es, por
ahora, el nico frmaco de este grupo. La dosis es de 360mg por da, divididas en
tres tomas de 120mg, que deben tomarse durante las comidas (o hasta una hora
despus).
El rol ms importante del mdico de familia es ayudar al paciente obeso a cambiar sus
hbitos de vida (plan alimentario y plan de actividad fsica) y, si es posible, que se
incorpore a un programa grupal y multidisciplinario. El uso de medicacin debera
restringirse slo para aquellos pacientes en los cuales el riesgo de comorbilidad
(enfermedad cardiovascular, DBT, HTA) es muy elevado y en los pacientes con OB
mrbida, antecedentes de OB infantil o fracaso reiterado de otros tratamientos. La
medicacin debe pensarse como una herramienta ms del plan teraputico integral, y
no como un recurso aislado.

105

Bibliografa
Abenhaim L, et al. Appetite-suppressant drugs and the risk of pulmonary
hypertension. International Primary Pulmonary Hypertension Study Group. N Engl J
Med 1996; 335(9): 609-16.
Bennett WI. Beyond overeating. N Engl J Med 1995; 332(10): 673-4.
Brjeson M. The aetiology of obesity in children. A study of 101 twin pairs. Acta
Paediatr Scand 1976; 65(3): 279-87.
Bouchard C, et al. Basic and clinical aspects of regional fat distribution. Am J
Clin Nutr 1990; 52(5): 946-50.
Braguinsky J, et al. Obesidad. Buenos Aires: El Ateneo, 1996.
Brook CG, et al. Influence of heredity and environmental in determination of
skinfold thickness in children. Br Med J 1975; 2(5973): 719-21.
Clment K, et al. Genetic variation in the beta 3-adrenergic receptor and an
increased capacity to gain weight in patients with morbid obesity. N Engl J Med
1995; 333(6): 352-4.
Connolly HM, et al. Valvular heart disease associated with fenfluraminephentermine. N Engl J Med 1997; 337(9): 581-8.
Denke MA, et al. Excess body weight. An underrrecognized contributor to high
blood cholesterol levels in white American men. Arch Intern Med 1993; 153(9):
1093-103.
Graham DJ, et al. Further cases of valvular heart disease associated
fenfluramine-phentermine. N Engl J Med 1997; 337(9): 635.
Keys A. The biology of human starvation. Minneapolis: University of Minnesota
Press, c1950.
Leibel RL, et al. Changes in energy expenditure resulting from altered body
weight. N Engl J Med 1995; 332(10): 621-8.
Lindpaintner K. Finding an obesity gene-- a tale of mice and man. N Engl J Med
1995; 332(10): 679-80.
Mark EJ, et al. Fatal pulmonary hypertension associated with short-term use of
fenfluramine and phentermine. N Engl J Med 1997; 337(9): 602-6.
Paffenbarger RS Jr, et al. The association of changes in physical-activity level
and other lifestyle characteristics with mortality among men. N Engl J Med
1993; 328(8): 538-45.

106

Perri MG, et al. Effects of four maintenance programs on the long-term

management of obesity. J Consult Clin Psychol 1988; 56(4): 529-34.
Pi-Sunyer FX. Medical hazards of obesity. Ann Intern Med 1993; 119(7 Pt 2): 65560.
Rodin J. Cultural and psychosocial determinants of weight concerns. Ann Intern
Med 1993; 119(7 Pt 2): 643-5.
Rothblum ED. Women and weight: fad and fiction. J Psychol 1990; 124(1): 5-24.
Saldaa Garca C, et al. Obesidad. Barcelona: Martnez Roca, 1987.
Weight cycling. National Task Force on the Prevention and Treatment of
Obesity. JAMA 1994; 272(15): 1196-202.
Whitaker RC, et al. Predicting obesity in young adulthood from childhood and
parenteral obesity. N Engl J Med 1997; 337(13): 869-73.
Williamson DF. Descriptive epidemiology of body weight and weight change in
U.S. adults. Ann Intern Med 1993; 119(7 Pt 2): 646-9.
Wise SD, et al. Clinical studies with fluoxetine in obesity. Am J Clin Nutr 1992;
55(1 Suppl): 181s-184s.
LITIASIS RENAL
Manejo del clico renal
1) Calmar el dolor: el dolor suele ser de moderado a severo y el tratamiento
depende de la severidad del mismo. Los AINEs producen analgesia, disminuyen el
flujo renal y la produccin de orina. Los antiespasmdicos relajan el msculo liso
ureteral. Los ms utilizados son el propinoxato o la escopolamina. El calor tambin
es til para disminuir el dolor. Los opiceos constituyen el tratamiento de eleccin
del clico renal. La va endovenosa (IV) es la ms utilizada en la guardia porque
permite una analgesia rpida, continua y graduable, que es muy til para los
pacientes que tienen nuseas o vmitos. La utilizacin de otras vas como la oral,
sublingual o transrectal tambin es vlida, y puede ser de mucha utilidad en casos
donde no se cuenta con una va endovenosa o cuando el dolor no es tan intenso. 2)
Confirmar el diagnstico: suele confirmarse con el interrogatorio. Adems, es til
solicitar un examen completo de orina, Rx de abdomen frente o del rbol urinario,
ecografa. El urograma excretor es el gold standard pero no se lo utiliza de rutina. 3)
Descartar una infeccin: por la clnica (fiebre, disuria, polaquiuria, etc.) o por la
sospecha en el sedimento (piocitos). En ese caso debe solicitarse un urocultivo y
comenzar un esquema antibitico emprico; 4) Evaluar si el clculo puede
eliminarse espontneamente: clculos <5mm de dimetro: se eliminan
espontneamente. Clculos de 5 a 10mm: se eliminan en un 50%. Clculos de ms
de 10mm: es muy difcil que puedan eliminarse solos. Si el clculo no se elimina
luego de 6 semanas debe interconsultarse con el urlogo.

107

Motivos de internacin: 1) Controlar el dolor si es imposible aliviarlo en la guardia o

si ste dura ms de 3 a 4 das, vmitos incoercibles, 2) Litiasis asociada a
pielonefritis (requiere tratamiento antibitico endovenoso), 3) Infeccin en pacientes
obstruidos y 4) Paciente monorreno con signos de obstruccin.
Indicaciones luego del clico: 1) Pasado el dolor, aumentar la ingesta lquida
para aumentar la diuresis y disminuir la sobresaturacin, 2) Dieta sin excesos de
purinas y con bajo contenido de sodio, 3) Realizar una actividad fsica moderada,
4) Explicarle al paciente que es muy comn que el dolor reaparezca, lo cual no
est vinculado a un cuadro ms grave o ms complicado. 5) Recuperar el clculo y
analizarlo en el laboratorio.
Manejo ambulatorio del paciente con litiasis renal
Pacientes con un episodio inicial o primer episodio de litiasis que NO presenten
factores agravantes (presencia de mltiples clculos en ambos riones, alto riesgo
de litiasis severa por la historia familiar, nios y crecimiento considerable de los litos
en menos de un ao): se recomienda realizar una evaluacin inicial o bsica:
identificacin de factores de riesgo, evaluacin del clculo, calcemia, uricemia,
creatinina y electrolitos, orina completa, urocultivo (si hay signos de infeccin), Rx y
ecografa renal (o urograma excretor).
Manejo luego de la evaluacin bsica del paciente ambulatorio
Pacientes con calcio srico normal alto o alto: solicitar dosaje de parathormona.
Si se confirma hiperparatiroidismo deber consultarse con el endocrinlogo. El
tratamiento es quirrgico.
Pacientes con hiperuricemia: determinar la uricosuria de 24hs (el riesgo de litiasis
recurrente es mayor si hay hiperuricosuria). Tratamiento de la hiperuricosuria: 1)
Dieta: no debe ser excesivamente estricta . Reduccin de la ingesta de comidas
ricas en purinas (hgado, rin, mollejas) y aumento de la ingesta de lquidos (2 litros
de diuresis por da). 2) Alcalinizacin de la orina: es quiz la medida ms efectiva
para prevenir la precipitacin del cido rico, puede utilizarse citrato de potasio. La
dosis es de 0.5 a 2mEq/Kg/da, dividido en 2 3 tomas (generalmente 2 sobres de
30mEq diluidos en agua y divididos en, por lo menos, dos tomas). La dosis debe
ajustarse segn el PH urinario (debe ser >6.5). Si el PH es mayor a 6.5, se debe
aumentar la dosis. 3) Allopurinol: Indicaciones: Falla de las medidas anteriores
(la orina no puede alcalinizarse o si la eliminacin de cido rico contina siendo
ms de 650mg/da una vez alcalinizada la orina y cumplida la dieta). Dosificacin:
Se indica con leche o con las comidas. Puede comenzarse con 100mg por da y, de
ser necesario, aumentar hasta 300mg/da, teniendo como objetivo lograr una
uricosuria por debajo de 500-600mg/da. Requiere ajuste en la insuficiencia renal
y heptica: Clearance de creatinina de 30 a 60 ml/min: 50% de la dosis; menor de
30 ml/min: 75% de la dosis.
Pacientes con PH urinario > 6.2: descartar: 1) Acidosis tubular renal (acidosis
metablica hiperclormica acompaada de hipocitraturia) y 2) Litiasis infecciosa

108

(estruvita): infeccin por un germen desdoblador de la urea. Son clculos de gran

tamao y presentan un caracterstico aspecto coraliforme. Deben manejarse por el
urlogo. La litotricia no es efectiva.
Pacientes que presentan signos de infeccin en la orina: si en el sedimento
urinario se encuentran piocitos, debe sospecharse el diagnstico de infeccin. En
ese caso, debe solicitarse un urocultivo con antibiograma.
Pacientes que presentan cristales en la orina: orientan el diagnstico etiolgico
del lito. Es importante destacar que la cristaluria aislada (sin antecedentes de litiasis)
no debe tomarse como un hecho patolgico salvo cuando se hallan cristales de
cistena.
Pacientes en los que se detecta un deterioro de la funcin renal: el dosaje de
creatinina es til para descartar este diagnstico. Si la creatinina es elevada, debe
evaluarse si la insuficiencia renal se debe a la litiasis (habitualmente pacientes con
litos en ambos riones) o a otra causa. A estos pacientes NO se les debe realizar un
urograma excretor. Los pacientes con deterioro de la funcin renal secundaria a litos
deben ser consultados con el urlogo.
Interconsulta con el urlogo: 1) Rin no funcionante o monorrenos, 2)
Obstruccin ureteral, 3) Litos de ms de 10mm que no se eliminen, 4) Infeccin
intratable, 5) Dao renal progresivo y 6) Litos de cistena o estruvita.
Pacientes que presentan un segundo episodio o que tienen factores
agravantes en un primer episodio: se recomienda realizar una evaluacin
completa

Nmero de veces
Volumen urinario
Calcio
Estado cido base
Fsforo
cido rico
Creatinina
Sodio
Potasio
Oxalato
Citrato
Urocultivo (si hay piuria o
sntomas)
PH (orina completa)
Cistena

Sangre
1
2
X
X
X
X
X
X
X

1
X
X

Orina 24hs
2
X
X

X
X
X

X
X
X

X
X
X

X
X

X
X

109

Manejo especfico de ciertas entidades

Hipercalciuria
La mayora de los pacientes con litiasis clcica tendr hipercalciuria idioptica. Si
la hipercalciuria es el nico hallazgo positivo, estamos frente a un paciente con
hipercalciuria idioptica (en todo paciente con litiasis clcica e hipercalcemia se debe
descartar hiperparatiroidismo primario). El manejo de esta entidad se basa en dos
medidas: la dieta y el tratamiento farmacolgico.
Dieta: a) Normoclcica tienen menos recurrencias que aquellos con restriccin
clcica, b) Pobre en protenas: hasta 1gr/Kg/da (disminuye la eliminacin de calcio,
la produccin de cido rico y aumenta la eliminacin de citrato), c) Rica en
potasio: el bicarbonato de potasio en la dieta se asocia a una reduccin del 50% en
el riesgo de desarrollar litiasis clcica. Los alimentos ricos en potasio son el tomate y
la banana y d) Pobre en sodio: la ingesta excesiva de sodio se relaciona con mayor
calciuria.
Tratamiento farmacolgico: Tiazidas: producen una disminucin de la absorcin
intestinal de calcio y un aumento de la reabsorcin tubular renal. Reducen la
excrecin de calcio en un 50% a un 60% y la recurrencia de litiasis clcica en un
50%. Las ms utilizadas son la hidroclorotiazida y la clortalidona. Dosis: la dosis
exacta para la prevencin de la recurrencia es an incierta. Se recomienda para la
hidroclorotiazida 25mg, una o dos veces por da y para la clortalidona 50mg por da.
Otras
Hiperoxaluria: la base del tratamiento consiste en la reduccin del oxalato y el
aumento de calcio en la dieta (ste se une al oxalato en el intestino evitando su
absorcin). La colestiramina se une a las sales biliares y al oxalato, disminuyendo
su absorcin. Dosis: 4 a 16gr por da.
Hipocitraturia: se asocia a otra alteracin (hipercalciuria, hiperoxaluria, etc.) y as
logra favorecer la produccin de litiasis. Los pacientes con hipocitraturia se
benefician con los suplementos orales de citrato.
Cistinuria: es rara y suele manifestarse a edades tempranas. El tratamiento
consiste en aumentar la diuresis a 3 a 4 litros por da y alcalinizar la orina. Los
clculos no responden a la litotricia. Los clculos por cistena son de manejo
exclusivo del nefrlogos y urlogo. Su curso es agresivo.
Pacientes con litiasis clcica a los que no se les detecta ninguna anomala: se
han realizado estudios en estos pacientes que sugieren que las tiazidas y el
allopurinol logran disminuir el riesgo de recurrencia de la litiasis.
Procedimientos urolgicos para destruir y eliminar los clculos
Litotricia extracorprea por ondas de choque: se indica cuando hay litos de 10 a
25mm. Es un procedimiento ambulatorio, no se usa anestesia y es realizado por el
urlogo. La efectividad supera el 90%. Contraindicaciones: 1) Absolutas: la uropata
obstructiva orgnica distal al clculo (impide la eliminacin normal de los fragmentos

110

producidos), 2) Relativas: Trastornos de la coagulacin no corregidos, infecciones

urinarias activas no tratadas, litiasis coraliforme y embarazo.
Adems, existen otros procedimientos: nefrolitotricia percutnea, litotricia
ureteral endoscpica, disolucin medicamentosa, extraccin endoscpica y
ciruga a cielo abierto.

Bibliografa
Barker LR, editor, et al. Principles of ambulatory medicine. 5 th de. Baltimore: Williams
& Wilkins, 1998.
Goroll AH, et al. Primary care medicine: office evaluation and manegment of the
adult patient. 3 rd de. Phladelphia: Lippincott, 1995.
Consensus Conference. Prevention and treatment of kidney stones. JAMA 1988; 260
(7): 977-981.
Woolhandler S, et al. Urianalysis screening. JAMA 1989; 262 (9): 1214-1219.
Mohr DN, et al. Asyntomatic microhematuria and urologic disease. JAMA 1986; 256
(2): 224-229.
ATENCIN DEL ADOLESCENTE
Interrogatorio
Cada consulta de un adolescente debe aprovecharse para realizar prcticas
preventivas y evaluar conductas de riesgo.
Regla del HEADSSS
Home (Hogar): evaluar con quin vive, cambios familiares recientes, empleo de los
padres.
Employment-Education (empleo y educacin): escolaridad, rendimiento, repiti o
fue expulsado?, tiene amigos en la escuela?, cules son sus planes
para el futuro?
Activities (actividades): qu hace en su tiempo libre?, qu hace para divertirse?,
est siempre triste?, con quin se divierte?
Drugs (drogas): us alguna vez drogas ilegales? tabaco, alcohol o anablicos?
todava los utiliza? tiene amigos usando o vendiendo droga?
Sexual activity (actividad sexual): cul es su orientacin sexual?, es sexualmente
activo/a? edad de inicio?, nmero de parejas?, uso de preservativos
u otro mtodo anticonceptivo?, historia de abuso fsico o sexual.
Suicide/depression (suicidio/depresin): est siempre triste, cansado o
desmotivado? piensa que no vale la pena vivir o pens en hacerse
dao? tiene algn plan suicida?

111

Safety (seguridad): usa cinturn de seguridad o casco?, se expone a situaciones

de alto riesgo?, hay armas de fuego en el hogar?
Aspectos importantes del examen fsico
Se recomienda realizar el examen fsico al menos un vez al ao.
Talla y peso, tensin arterial, determinacin del grado de
maduracin sexual, visin, control odontolgico, Papanicolaou en
las adolescentes que se iniciaron sexualmente.
Evaluacin de la escoliosis: no hay suficiente evidencia para recomendar u oponerse
al rastreo de la escoliosis idioptica. Los pacientes con escoliosis severa (rotacin
mayor a 30) se benefician con la ciruga o el cors. La conducta con los pacientes
con escoliosis no severas es controvertida.
Consejo mdico
Prevencin de accidentes: indicar el uso del cinturn de seguridad o del casco
cada vez que manejen o viajen en auto o en moto. Recomendar la abstencin del
consumo de alcohol al conducir y poner fuera del alcance las armas de fuego que
haya en el hogar, como tambin las sustancias txicas y los medicamentos.
Uso de sustancias: el mdico debe: 1) Realizar rastreo y consejo de consumo
excesivo de alcohol, 2) Consejo antitabaco y 3) Realizar consejo sobre
consumo de drogas ilegales. No se recomienda utilizar de rutina los
cuestionarios para la deteccin del uso o abuso de sustancias ilegales.
Sexualidad: el uso del preservativo debe recomendarse como el mtodo ms eficaz
para prevenir el embarazo y el contagio de enfermedades de transmisin sexual.
Otros consejos: realizar una dieta equilibrada, adecuada en calcio, limitada en
grasa y colesterol, actividad fsica regular, cepillado de los dientes, uso de flor y
control peridico odontolgico. En aquellas adolescentes que planean
embarazarse, debe indicarse profilaxis con cido flico. Hay que evaluar el
acceso a armas de fuego o a medicaciones peligrosas (psicofrmacos).
Inmunizaciones (ver captulo de prevencin)

ANEMIAS
Valores normales de hemoglobina: nios de 6 meses a 6 aos: 10.5 a 14.5g/dl, de
7 a 12 aos: 11 a 16g/dl, hombres adultos: 13.5 a 17.5g/dl, mujeres adultas: 12 a
16g/dl y embarazadas: 11 a 13.5g/dl.
Rastreo: la evidencia disponible es insuficiente para recomendar o no el rastreo de
la anemia en la poblacin adulta asintomtica excluyendo las embarazadas o en los
nios asintomticos (Recomendacin C). Se recomienda rastrear a las embarazadas
con dosaje de Hb en la primera visita del control prenatal (ver seguimiento del
embarazo normal).

112

Causas ms importantes de anemia

Microcticas
Normocticas
Macrocticas
VCM<80fl
VCM de 80 a 100fl
VCM>100fl
Deficiencia de ANEMIA HEMOLTICA. FACTORES Dficit de vitamina
hierro (RDW). INTRNSECOS DEL ERITROCITO: B12 (RDW).
Anemia de las ESFEROCITOSIS
(RDW), Dficit de cido
enfermedades HEMOGLOBINOPATAS
(RDW). flico (RDW).
crnicas
aplsica
FACTORES EXTRNSECOS DEL Anemia
(RDW).
ERITROCITO:
INDUCIDA POR (RDW).
Talasemias
DROGAS (RDW), AUTOINMUNE Hepatopata crnica
(RDW).
(RDW), POR MICROANGIOPATAS (RDW).
Anemia
Hipotiroidismo
(RDW).
sideroblstica Anemia de enfermedades crnicas severo.
(RDW).
Sndromes
(RDW).
mielodisplsicos
Insuficiencia renal crnica (RDW).
Estadios tempranos de deficiencia (RDW).
Anemia
de hierro (RDW).
sideroblstica
Anemia sideroblstica (RDW).
(RDW).
Anemia aplsica (RDW).
Anemia mixta (deficiencia de hierro y
de vitamina B12).
RDW: coeficiente de variacin eritrocitario: RDW >15% y RDW <15%.
Anemias microcticas
Ver Algoritmo diagnstico (pg. 172)
Resumen de las caractersticas diagnsticas de las anemias microcticas segn
los parmetros de laboratorio.
Anemia

Hemoglobina
VCM
RDW
Ferritina
TIBC
PST
Sideremia
Hierro en MO*

baja
bajo
alto
baja
alta
baja
bajo

Anemia enf.
Talasemia
ferropnica
baja
normal o bajo
bajo
normal o alta
baja
baja
baja
presente

Anemia
crnicas
sideroblstica
baja
baja
normal, bajo o alto muy bajo
alto
bajo
alta
normal
alta
normal
baja
alta normal
alta
normal
presente
presente

*Mdula sea
1) Anemia ferropnica (AF)
Causas de AF: 1) Aumento de los requerimientos (embarazo, crecimiento, lactancia,
adolescencia); 2) Disminucin de la ingesta (infancia, vejez); 3) Disminucin de la

113

absorcin de hierro (cirugas gstricas, acloridia, enfermedad celaca); 4) Aumento

de las prdidas (gastrointestinales, hipermenorrea, menstruacin).
Evaluacin: toda AF en un hombre o en una mujer postmenopusica debe asumirse
como expresin de una enfermedad potencialmente grave. Si no hay signos obvios de
sangrado (metrorragia, melena, proctorragia, etc.) la evaluacin debe orientarse hacia
la bsqueda de un sangrado en el tubo digestivo. Los pacientes con AF a los que no
se les detecta una lesin gastrointestinal tienen buen pronstico. Sin embargo, en
ocasiones puede ser necesario consultar con el especialista para decidir cmo
continuar los estudios en estos pacientes.
Tratamiento en los adultos (se basa en el control de la causa y en el suplemento
con hierro).
La dosis es de 200mg por da de hierro elemental en una o dos tomas diarias. La
va oral es de eleccin. El hierro se absorbe ms si se toma lejos de las comidas
pero con las comidas se tolera mejor. Es importante que el tratamiento se extienda
por 4 a 6 meses despus de normalizada la Hb.
La va parenteral slo debe usarse si hay: 1) intolerancia por VO, 2) Patologa
malabsortiva (enfermedad inflamatoria intestinal) o 3) Requerimiento de gran
cantidad de dosis debido a un sangrado continuo. La absorcin por la va
intramuscular (IM) es impredecible, aumenta el riesgo de abscesos y se asocia con
la aparicin de sarcomas en el sitio de inyeccin. Respuesta al tratamiento: puede
confirmarse con la elevacin del recuento de reticulocitos luego de 10 das del inicio.
Transfusin de sangre: slo en aquellos pacientes hemodinmicamente
descompensados o que presenten una patologa que empeore con valores de Hb
bajos (enfermedad coronaria o enfermedad pulmonar severa).
TRATAMIENTO EN LOS NIOS
La absorcin del hierro de la leche materna es marcadamente ms alta que la de
vaca (50% vs 10%).
Medidas generales preventivas: 1) Estimular la alimentacin con leche materna
hasta por lo menos el 5to o 6to mes, 2) Si se usa leche de vaca, se recomienda que
sea fortificada (12mg de hierro/litro), 3) Cuando se introducen los alimentos slidos,
incorporar aquellos ricos en hierro
En la Argentina, podra recomendarse el siguiente esquema
En los nios nacidos a trmino y sin factores de riesgo (ver abajo) indicar
profilcticamente 1mg/Kg/da, desde los 4 a los 12 meses.
En los nios con factores de riesgo (bajo nivel socioeconmico, prematurez, bajo
peso al nacer, parto con

114

hemorragias importantes, anemia materna, ingesta de leche de vaca no fortificada

antes de los 6 meses de vida) indicar preventivamente 2mg/Kg/da desde los 2 a los
12 meses (mximo 15mg/da).
Continuar con 1mg/Kg/da en los nios de 1 a 2 aos que presentan inapetencia o
dieta pobre en hierro.
Indicar 3mg/Kg/da de hierro (dosis teraputica) a todos los nios < de 4 meses con
diagnstico de AF.
Manejo de los nios con AF: la causa carencial es por lejos la ms prevalente, el
tratamiento debe iniciarse directamente como prueba teraputica luego del hallazgo
de una Hb baja y debe ser siempre el paso preliminar a la indicacin de otros estudios
de laboratorio. Es mejor administrar el hierro alejado de las comidas porque se
absorbe ms (hay que darlo alejado de la leche porque sta acta como quelante,
impidiendo su absorcin). Si el nio responde al aporte exgeno de hierro, el mdico
deber evaluar la dieta y asegurar un adecuado aporte. Si no responde al aporte
exgeno de hierro se descarta la causa carencial y corresponder considerar otras
enfermedades.
2) Talasemia
Se caracteriza por ser microctica, hipocrmica, RDW bajo y ferritina normal o alta.
Tratamiento: no requiere un tratamiento especfico. No hay necesidad de administrar
suplementos a menos que existan dficits asociados (cido flico, hierro, etc.).
Rastreo: en embarazadas descendientes de grupos raciales con alta prevalencia de
talasemia (pases del Mediterrneo, Asia o frica) se aconseja rastrear la presencia
de hemoglobinopatas mediante hemograma, extendido de sangre perifrica y
electroforesis de Hb. Si la mujer es portadora, debe evaluarse a la pareja y si ambos
son portadores descartarse el diagnstico de talasemia homocigota durante el
embarazo (anlisis de las vellosidades corinicas) para el tratamiento y seguimiento
por el especialista. Algunos recomiendan rastreo y consejo gentico preconcepcional
en parejas de alto riesgo.
Anemias macrocticas
a) Dficit de vitamina B12: la anemia perniciosa es la causa ms frecuente de
anemias megaloblstica por dficit de B12. Se caracteriza por VCM >100fl y RWD
>15%. Tratamiento: se administra vitamina B12. La ms utilizada es la
cianocobalamina. Va de administracin: la va parenteral es ms til debido a que la
mayora de los dficits son por malabsorcin. Dosis: administrar entre 100-1000g de
cianocobalamina o hidroxicobalamina diariamente por va IM por 1-2 semanas, luego,
se contina con la misma dosis 2 veces por semana durante un mes y, finalmente, se
utiliza la misma dosis mensual de por vida. Los pacientes con afeccin neurolgica
son los que especialmente se benefician con tratamientos continuos (mensuales).
Respuesta al tratamiento: suele ser rpida en los casos leves a moderados, con un
marcado aumento del recuento de reticulocitos a las 72 horas. La recuperacin
neurolgica puede demorar 6 a 12 meses. Si el trastorno neurolgico persisti por
ms de un ao puede no resolverse a pesar del tratamiento. Precaucin: los
pacientes con anemia severa tienen riesgo de desarrollar hipokalemias importantes
durante el tratamiento a causa de la incorporacin de potasio a las clulas nuevas. (es

115

importante monitorizar la concentracin srica de K). Los pacientes con dficit de

vitamina B12 no requieren la co-administracin de cido flico.
b) Dficit de cido flico: es inapropiado prescribir slo cido flico sin la
confirmacin del dficit de vitamina B12 ya que en estos casos puede incrementarse
el compromiso neurolgico. Tratamiento: 1 a 2mg diarios de cido flico por VO.
Respuesta al tratamiento: los depsitos se recuperan a las 4 a 5 semanas de
iniciado el tratamiento. En los casos persistentes (malabsorcin, malignidad,
hemodilisis, psoriasis) el tratamiento debe ser crnico.
Bibliografa
Drew Prova, Andrew Henson. ABC of Clinical Haematology, BMJ publishing group.
First publishing 1998
G. Chamberlain ABC of Antenatal Care BMJ publishing group. Second publishing
1998. Pag. 43-46
R Panzer, E Black, P Griner. Diagnostic strategies for common medical problems
Copyright1991 by the American College of Physicians. Pag. 448-467.
D. Little. Primary Care Reports. The Practical Journal for Primary care
Physicians.Volume 3, number 20. 1997
D. Rockey, J. Cello Evaluation of gastrointestinal tract in patiens with iron deficiency
anemia. N Engl J med 1993; 329:1691-5
M. Brigden A systematic approach to macrocytosis. Posgraduate medicine Mayo
1995vol 97 nro5, 171-186
T. De Loughery. Anemia: an appoach to diagnosis 1992
E. Mohler. Iron deficiency and anemia of chonic disease. Posgraduate medicine
Septiembre 15, 1992 vol 92 nro4, 123-128
R. Brown Normocycit and macrocytic anemias. Posgraduate medicine Junio 1991vol
89 nro8, 125-136
F. Oski. Iron deficiency in infancy and chilhood N Engl J med 1993; 329:190-193
Goroll, L May, A. Mulley. Primary Care Medicine. Third edition pag 444-455, 468-472
Guide to clinical preventive serices. Report of the U.S preventive Task Force 2nd ed.
Baltimore Williams & Wilkins, 1996. Chapter 43 Pag. 485-494; Chapter 22 Pag
231- 242
F. Epstein. Pernicious anemia N Engl J Med 1997; 337:1441-1448

116

Anemias: Reproduccin de criterios de orientacin de consultorios externos

docentes. Hospital de nios de Buenos Aires, Ricardo Gutierrez
Octubre 15, 1975 Nro. 15
P. Moses, R. Smith. Endoscopic evaluation of iron deficiency anemia. Posgraduate
Medicine August 1995 vol 98 nro 2, 213-226
Gomila, P. Armelini. Anemias nutricionales en la infancia. Programa Nacional de
Actualizacin Peditrica (PRONAP). Editado por la Sociedad Argentina de
Pediatr a. Subcomisin de educacin continua. Pag. 57-77.
M. Brigden, Iron deficiency anemia Posgraduate Medicine, March 1993 vol 93 nro. 4,
181-190
S Tenner, C. Rollhauser, F. Butt. Sideroblactic anemia Posgraduate Medicine
November 15 1992, vol 92 nro7 147-150
B. Lozoff, G Brittenham, A. Wolf. Iron deficiency anemia and iron therapy effects on
infants developmental test performance. Pediatrics 1987, June 79 (6) : 981-995
F. Oski. A Honig . The effects of trerapy on the developmental scores of iron-deficient
infants. J Pediatrics 1978, January; 92(1): 21-25
T. Walter. Infancy: mental and motor development. Ann J Clin Nutr 1989 September;
50(3 suppel) 655-661
Bruner, A. Joffe, A Duggan. Randomized study of cognitive effects of iron
supplementation in non-anemic iron-deficient adolescent girls
Lancet 1996 Octubru 12; 348 (9033):992-996
T. Walter. Effects of iron deficiency anaemia on cognitive skills in infancy and
childhood. Bailleres Clin Haematol 1994 December; 7 (4): 815-827
D. Stevens, A Nelson. The effects of iron in formula milk after six months of age. Arch
Dis Child 1995 September; 73(3): 216-220
J. Cook, B. Skikne. Iron deficiency: definition and diagnosis J Inter Med 1989
November; 226(5): 349-355
P. Idjradinata, E Pollitt. Reversal of developmental delays in iron deficient- anaemic
infants treated with iron Lancet 1993 Jan 2; 341(8836); 1-4
ANSIEDAD, DEPRESIN E INSOMNIO
ANSIEDAD

117

Definicin
Es una sensacin de temor y disconfort acompaada de sntomas fsicos
(sudoracin, taquicardia, etc.) que, cuando interfiere con la vida laboral o cotidiana
del paciente, se convierte en un problema mdico. Se asocia frecuentemente a la
depresin, y debe diferenciarse del abuso de sustancias.
Tratamiento farmacolgico
Indicacin: pacientes que presentan sntomas por ansiedad (inquietud, irritabilidad,
tensin muscular, sudoracin, boca seca, diarrea, nusea, palpitaciones, temblor,
dificultad para conciliar el sueo) que interfieren en su calidad de vida.
Benzodiacepinas (BZ)
Son las drogas de eleccin para el tratamiento de la ansiedad. Adems del efecto
ansioltico producen sedacin progresiva, hipnosis, estupor, amnesia antergrada,
hipotona y relajacin muscular. Disminuyen la latencia del sueo y el nmero de
despertares y previenen el desarrollo de complicaciones como la agorafobia y la
depresin en los pacientes con crisis de angustia. La eleccin de la droga debe
basarse en sus caractersticas.
Caractersticas farmacocinticas de las BZ
Droga
Diazepam
Alprazolam

Dosis
usual
2 a 10mg
0.5 a 2mg

Rango
de
dosis
2 a 10mg
0.75 a 10mg

Tomas
diarias
3a4
2a4

Lorazepam

2 a 4mg

2 a 6mg

2a3

Clonazepam

0.5 a 1mg 0.5 a 4mg

Bromazepam 1.5 a 3mg

Prazepam
20 a 60mg

1a2
2a3
1

Vida media
eficaz
larga
12
a
24
horas
12
a
18
horas
24
a
48
horas
intermedia

Equivalencias: Alprazola m: 0.5; Clo nazepa m: 0 .25; Lo ra zepam: 1 ; Diazepam : 5 ;

Prazepam: 10; Broma zepam: 3 mg .
Tratamiento especfico
Crisis de angustia
Se requiere el alivio rpido de los sntomas que, en general, se logra con las BZ. Las
drogas de eleccin son el alprazolam (0.25mg a 2mg cada 6 horas), el
clonazepam (0.25 a 2mg cada 12 horas) o lorazepam sublingual (0.5 a 2mg). El
tratamiento se instaura por un tiempo variable de 6 a 12 meses. La tasa de
recurrencia al suspender el tratamiento es de cerca del 70%.

118

Trastornos por ansiedad generalizada

Puede usarse cualquiera de las BZ disponibles en nuestro pas. La patologa es
fluctuante y el tratamiento puede durar desde das hasta seis meses. Como drogas
alternativas pueden usarse antidepresivos tricclicos.
Desorden obsesivo-compulsivo y desorden por estrs post traumtico
La droga de eleccin es la fluoxetina a dosis de 60 a 80mg por da. Tambin son
efectivos la fluvoxamina, sertralina y paroxetina. La clomipramina tambin ha
mostrado ser efectiva en dosis de 50 a 300mg por da. La duracin depende del
caso, pudiendo asociarse betabloqueantes para el control de los sntomas
perifricos de ansiedad, ansiolticos para las crisis de angustia y carbamazepina
para los estados de excesiva agresividad. Igualmente, recomendamos indicar una
consulta psiquitrica para confirmar diagnstico y monitorizar el tratamiento.
Fobias
Fobias simples: la droga de eleccin es cualquier BZ. Se utilizan de la misma forma
que para las crisis de angustia o la ansiedad generalizada, pero se indican dos horas
antes de la exposicin a la situacin fbica (ej.: dos horas antes del vuelo en avin);
Fobias sociales: 1) Betabloqueantes como el propranolol (10 a 40mg) o atenolol
(50 a 100mg) una hora antes de exposicin, 2) BZ como el alprazolam, fluoxetina o
inhibidores de la monoaminooxidasa en dosis antidepresivas.
Manejo del insomnio
Es fundamental realizar un adecuado diagnstico diferencial y descartar la
existencia de: a) Otro trastorno de base: ansiedad, depresin, patologa
respiratoria, cardaca, etc.; b) Medicacin: descongestivos nasales, anfetaminas,
bebidas con cafena; c) Drogas: cocana, estimulantes y d) Hbitos inadecuados:
actividad fsica antes de dormir, averiguar hora de acostarse y de levantarse,
siestas, el tiempo de conciliacin, actividades en la cama como televisin, trabajo,
lectura, alcohol.
Medidas generales: Antes de dormir: promover una situacin confortable y calma,
evitar la realizacin de ejercicios fsicos que producen excitacin, evitar la ingesta de
abundantes fluidos y de cafena, nicotina y bebidas alcohlicas. En la cama: evitar
actividades distintas de dormir o mantener relaciones sexuales como estudiar, mirar
televisin, comer, leer o trabajar, etc.

119

Intervenciones conductuales: tienen un efecto ms sostenido que el de la

medicacin. Un ejemplo de una intervencin conductual especfica puede ser: no
permanecer en la cama por ms de 20 minutos si el paciente no se puede dormir, e
ir a otra habitacin hasta que el sueo vuelva. Levantarse todas las maanas a la
misma hora, incluso los fines de semana y los feriados. Indicar al paciente que haga
el monitoreo e informe la cantidad de horas que est en la cama. Restringir la
cantidad de horas que est en la cama al tiempo que duerme y aumentar
semanalmente 15 minutos al inicio de la noche y 15 minutos a la maana siempre y
cuando ocupe el 85% del tiempo en dormir.
Tratamiento farmacolgico
Se recomienda medicar slo a los pacientes con insomnio transitorio o a corto
plazo. La droga de eleccin es una BZ de vida media corta e inicio rpido como el
midazolam o zolpidem. Se aconseja comenzar con una dosis baja, aumentarla poco
a poco y suspender paulatinamente luego de una o dos noches de sueo tranquilo,
no prolongando el tratamiento ms all de tres semanas. El efecto de la medicacin
es limitado y controvertido en el insomnio crnico (se considera que en estos
pacientes el efecto de las BZ hipnticas puede aumentar el tiempo total del sueo a
lo sumo en 20-40 minutos).
Antihistamnicos: difenhidramina: 25mg, 40 minutos antes de dormir, si a las 2
noches se observa que no es eficaz se aumenta a 50mg; hidroxicina: 25mg 2 horas
antes de ir a dormir. Slo estn indicados en casos en los que no se pueda dar una
BZ o cuando se desea el efecto sedante diurno. Son bien toleradas por los ancianos.
Benzodiacepinas (BZ): 1) Midazolam y zolpidem: tienen un rpido comienzo de
accin (1 a 2 horas) y una corta duracin, por lo que inducen el sueo rpidamente
sin producir sedacin al da siguiente. Rara vez, producen insomnio de rebote con la
supresin. Se indican para el insomnio de conciliacin. La dosis de midazolam es
de 7.5 a 15mg y la de zolpidem de 10mg. Ambas se toman antes de acostarse. 2)
Flunitrazepam: presenta una larga duracin de accin y un efecto acumulativo. Es
la nica alternativa en nuestro pas para el insomnio de mantenimiento o
despertar temprano, aparte de los antidepresivos utilizados en el insomnio
secundario a la depresin. La dosis es de 1 a 4mg, media hora antes de ir a dormir.
3) Lorazepam: es la BZ ms segura para los ancianos y hepatpatas. La dosis es
de 2 a 4mg, dos horas antes de dormir.
Depresin y distimia
Definiciones
La depresin mayor se caracteriza por: 1) El propio sujeto refiere presencia de
nimo deprimido la mayor parte del da (en los nios puede ser irritabilidad) o
prdida del inters o de la capacidad para el placer en todas, o casi todas, las
actividades. Estas deben acompaarse de por lo menos 5 de los siguientes
sntomas durante un perodo de 2 semanas, y stos deben provocar un cambio
respecto a la actividad previa: prdida importante del peso (5% o ms) sin hacer

120

rgimen o aumento de peso (en los nios puede ser fracaso en aumentar el peso
esperable), insomnio o hipersomnia, agitacin o enlentecimiento psicomotor, fatiga o
prdida de energa todos los das, disminucin de la capacidad para pensar o
concentrarse, casi todos los das, pensamiento recurrente de muerte (no slo temor
a la muerte), ideacin suicida recurrente con o sin un plan especfico o intento de
suicidio; 2) Los sntomas no deben cumplir los criterios para un episodio manacodepresivo, 3) Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo, 4) Los
sntomas no se deben a los efectos de una sustancia o una enfermedad mdica y 5)
Los sntomas no estn explicados por un duelo, y persisten por ms de 2 meses.
La distimia se diferencia de la depresin por: 1) La ausencia de ideas suicidas y de
pensamientos recurrentes de muerte, 2) El paciente no est agitado ni tiene
enlentecimiento psicomotor, 3) No hay prdida del inters o de la capacidad para el
placer y 4) Su principal sntoma es el nimo triste, y ste dura por lo menos dos aos
(puede no estar durante hasta dos meses). Es ms frecuente en la poblacin
femenina, los menores de 65 aos, personas solteras y de bajos recursos, y se
asocia con la depresin.
Manejo de la depresin y de la distimia

Educacin al paciente
Se debe explicar al paciente que la depresin es una enfermedad tratable, que
existe una predisposicin gentica (antecedentes familiares), que las drogas
antidepresivas no producen dependencia y que el 75% de los pacientes tienen una
respuesta favorable a los antidepresivos comunes. La base del tratamiento de la
depresin es la medicacin antidepresiva, aunque la psicoterapia representa un
tratamiento complementario muchas veces til. Es importante informar al paciente
que los efectos antidepresivos de las drogas no se manifiestan hasta luego de un
tiempo (tres a seis semanas), ya que, en general, la presencia de efectos adversos
en el primer tiempo y la falta de mejora rpida, desalientan al paciente y favorecen
el abandono del tratamiento. Por este motivo, la contencin telefnica o las visitas
semanales favorecen una mejor adhesin al tratamiento y una menor tasa de
abandono.
Tratamiento farmacolgico
Considerarlo en todo paciente que rene criterios de depresin o de distimia (hay
menor evidencia de su eficacia en la distimia).
Las drogas disponibles son los antidepresivos tricclicos (ATC) y los inhibidores de la
recaptacin de serotonina (IRS)

121

Droga

Efecto
anticolinr
gico
Imipramina
+++
Amitriptilina ++++
Desipramina ++
Nortriptilina
+++
Doxepina
+++
Clomipramina ++++
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
+
Fluvoxamina +
Venlafaxina
+
Trazodone

Sedacin

Hipotensin
ortosttica

Convulsio Nuseas
nes

++
++++
++
+++
++++
++++
-/+
++
++
+ / ++
+++

++++
++++
+++
++
+++
++++
0
0
0
0
+
+++

++
+++
++
++
++
++
-/+
+
+

+
+
+
+
+
+
+++
+++
+++
++++
++
+

Dosis, modo de administracin y costo estimado de los ATC e IRS de uso ms

frecuente
Droga
Amitriptilin
a (*)
Imipramina
(*)
Desipramin
a (*)
Nortriptilin
a (*)
Doxepina
Clomiprami
na (*)
Trazodone
Fluoxetina

Dosis
diaria Tomas
inicial (*)
diarias

Rango
diario (mg)

Costo
mensual (#)

50

50 a 300

Ms barato
5 a 12

Tres

25

25 a 150

50

75 a 300
50 a 300

50
10 a 20

Sertralina
50
Paroxetina 20
Venlafaxina 25 o 37.5

50 a 600
Una por la 10 a 80
maana
50 a 200
10 a 50
Dos o tres 75 a 375

Intermedio
10 a 17

Ms costoso
40 a 66

(*) Las dosis reportadas corresponden a las recomendadas en EE.UU. Debido a los
efectos adversos y para mejorar la adherencia, en ocasiones es necesario iniciar el
tratamiento con dosis ms bajas (ms usuales en Europa y Argentina).
(#) Costo mensual del tratamiento estimado en Argentina (en u$s).

122

Hiprico o St Johns Wort

Es un remedio que proviene de una hierba cuyo mecanismo de accin podra ser la
inhibicin de la monoaminooxidasa A y B, con algn efecto sobre la recaptacin de
aminas, aumentando los niveles presinpticos de dopamina, serotonina y
norepinefrina. La eficacia sera comparable a la de los ATC a bajas dosis. Los
efectos adversos son menores que los de los ATC a bajas dosis. La ventaja de esta
droga es su utilidad en pacientes aprehensivos a los antidepresivos clsicos, con
depresin leve a moderada ya que proviene de una hierba. Las desventajas son que
las preparaciones de hierbas no suelen estar adecuadamente estandarizadas y no
se conoce la dosis exacta del principio activo usado. La dosis es de 1 a 2
comprimidos por da. Se supone que la duracin del tratamiento es comparable a los
antidepresivos clsicos pero no hay estudios a ms de 8 semanas.
Bibliografa
Barker LR, editor, et al. Principles of ambulatory medicine. 3rd ed. Baltimore:
Williams & Wilkins, 1991.
Beasley CM Jr., et al. Fluoxetine: activating and sedating effects at multiple
fixed doses. J Clin Psychopharmacol 1992; 12(5): 328-33.
Cole JO. The drug treatment of anxiety and depression. Med Clin North Am 1988;
72(4): 815-30.
Diagnosis and treatment of anxiety disorders. Washington, DC: American
Psychiatric Press, 1989.
[Depression]. Prim Care 1991; 18(2). (Nmero completo).
Eisenberg L. Treating depression and anxiety in primary care. Closing the gap
between knowledge and practice. N Engl J Med 1992; 326(16): 1080-4.
Goroll AH. Primary care medicine: office evaluation and management of the
adult patient. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, 1995.
Gram L. Fluoxetine. N Engl J Med 1994; 331(20): 1354-61.
Marks J. Benzodiazepines: a 1990 update. Introduction. Hosp Pract Off Ed 1990;
25(Suppl 2): 5-7.
Mellinger GD, et al. Prevalence and correlates of the long-term regular use of
anxiolytics. JAMA 1984; 251(3): 375-9.
Pary R, et al. Identifying and treating patients with panic attacks. Am Fam
Physician 1992; 46(3): 841-8.
Pathare SR, et al. ABC of mental health. Psychotropic drug treatment. BMJ
1997; 315(7109): 661-4
123

Perez-Stable EJ, et al. Depression in medical outpatients. Underrecognition and

misdiagnosis. Arch Intern Med 1990; 150(5): 1083-8.
Potter WZ, et al. The pharmacologic treatment of depression.
1991; 325(9): 633-42.

N Engl J Med

Rall TW. Hipnticos y sedantes; etanol. En: Gilman AG, editor. Goodman y
Gilman Las bases farmacolgicas de la teraputica. 8 ed. Buenos Aires:
Panamericana, 1991. p. 345-80.
Romach MK, et al. Characteristics of long-term alprazolam users in the
community. J Clin Psychopharmacol 1992; 12(5): 316-21.
Roy-Byrne PP, et al. Benzodiazepine withdrawal: overview and implications for
the treatment of anxiety. Am J Med 1988; 84(6): 1041-52.
Shader RI, et al. Use of benzodiazepines in anxiety disorders. N Engl J Med
1993; 328(19): 1398-405.
Woods JH, et al. Use and abuse of benzodiazepines. Issues relevant to
prescribing. JAMA 1988; 260(23): 3476-80.

CEFALEA

Migraa
Definicin
a) Al menos 5 episodios que cumplan los criterios de b) a d); b) Episodios de cefalea
que duran entre 4 y 72 horas (sin tratamiento, o con tratamiento insuficiente); c)
Cefaleas que tienen al menos dos de las siguientes caractersticas: 1. Localizacin
unilateral, 2. Calidad pulstil, 3. Intensidad moderada a severa (impide la actividad
fsica), 4. Agravamiento con la actividad fsica habitual y d) Durante la cefalea,
deben presentarse al menos una de las siguientes caractersticas: 1. Nuseas y/o
vmitos, 2. Fotofobia y fonofobia.
Tratamiento
La educacin debe involucrar a su familia e implica explicar claramente el
diagnstico y los objetivos del tratamiento as como participar en la identificacin de
los desencadenantes de los episodios para evitarlos. Los tratamientos no
farmacolgicos de la migraa incluyen reposo, disminucin de la exposicin a
estmulos, tcnicas de relajacin, psicoterapia, terapia conductista, quiropraxia,
acupuntura, yoga, etc.

124

Tratamiento farmacolgico abortivo

Las drogas que pueden usarse son los AINE (con o sin coadyuvantes), la
ergotamina o el sumatriptan.
a) Antiinflamatorios no esteroides (AINE): son simples, seguros y bien tolerados.
Se pueden utilizar solos o con coadyuvantes como la metoclopramida o la cafena
(para ver datos acerca de los AINE ver el captulo de dolor).
b) Tartrato de ergotamina: Administracin: puede administrarse por va oral o
rectal (la absorcin por va oral es ms errtica y la co-administracin de cafena
mejorara su absorcin). Dosis: 1mg cada 30 minutos, hasta aliviar el dolor, hasta
un mximo de 6mg/da o 10mg/semana. Nios: slo en los mayores de 6 aos, a
dosis de 0.5-1mg/dosis, y puede repetirse a intervalos de 20-30 minutos, hasta un
mximo de 4mg/da. La ergotamina sola puede exacerbar las nuseas y vmitos, por
lo que debe utilizarse asociada a un antiemtico.
c) Sumatriptan: Dosis y administracin: puede utilizarse por va oral (dosis de
100mg, hasta un mximo de 300mg diarios) o subcutnea (dosis de 6mg, hasta un
mximo de 12mg diarios). No existe suficiente experiencia sobre su uso en los nios.
Tratamiento farmacolgico profilctico: indicado en pacientes con migraa que
presentan: 1) Uno o dos ataques por mes que producen discapacidad por tres das o
ms; 2) Ineficacia, intolerancia o contraindicacin del tratamiento abortivo; 3)
Requerimiento de tratamiento abortivo 2 o ms veces por semana y 4) Migraa con
patrn predecible (por ejemplo, en los ataques asociados a la menstruacin).
a) Betabloqueantes: la droga de eleccin para el tratamiento profilctico de la
migraa es el propranolol. Se comienza con 20mg cada 12 horas por va oral,
aumentando la dosis gradualmente, segn los sntomas del paciente, hasta un
mximo de 240mg/da. Si luego de 6 semanas de tratamiento a dosis mxima no se
logra mejora sintomtica, la droga debe discontinuarse lentamente. Otros
betabloqueantes, como el atenolol (requiere slo una dosis diaria), el nadolol y el
metoprolol tambin han mostrado efectividad. La falla de un betabloqueante no
predice la ineficacia de otra droga del mismo grupo, por lo que es apropiado intentar
el tratamiento con las distintas drogas. En los nios se utiliza propranolol como
primera droga, aunque an no se ha comprobado su efectividad. La dosis habitual
es de 1-2mg/kg/da, pero se sugiere comenzar con dosis menores.
Para ver ms datos acerca de estas drogas ver el captulo de Hipertensin arterial.
b) Amitriptilina: es una buena alternativa cuando los betabloqueantes estn
contraindicados. Se recomienda comenzar con 25mg diarios, por la noche, hasta
una dosis mxima de 100mg/da. La mayora de los pacientes responde a la semana
de tratamiento, aunque conviene aguardar 6 semanas hasta considerarla inefectiva
si la sintomatologa no mejora (para ms datos ver el captulo de Ansiedad y
Depresin).
c) Bloqueantes clcicos: el ms usado es el verapamilo. Es menos efectivo que
las drogas mencionadas con anterioridad, reservndose slo para los pacientes con

125

intolerancia a las mismas. La dosis usual oscila entre los 160 y 360mg/da (para ver
ms datos acerca de estas drogas ver el captulo de Hipertensin arterial).
Cefalea Tensional
Definicin
a) Al menos 10 episodios previos de cefalea que cumplan los criterios b a d; b)
Cefalea que dure entre 30 minutos y 7 das; c) Presencia de al menos dos de estas
caractersticas: 1. Dolor gravativo u opresivo (no pulstil), 2. Intensidad leve a
moderada, 3. Localizacin bilateral, 4. No se agrava con la actividad fsica habitual y
d) Ambas de las siguientes: 1. Ausencia de nuseas y vmitos, 2. Ausencia de
fonofobia y fotofobia (o presencia de slo uno de los dos).
Tratamiento
Los tratamientos conservadores tienen como objetivo reducir la contractura muscular
(cuando est presente) o el estrs psicolgico.
Las drogas de primera eleccin para los episodios de cefalea tensional, en pacientes
de cualquier edad, son los AINE en las mismas dosis que las mencionadas para el
manejo de la migraa.
En los casos de dolor crnico, puede intentarse el tratamiento con amitriptilina en las
mismas dosis que con la migraa (esta droga ha demostrado ser eficaz en el 65%
de los pacientes).
Cefalea tipo cluster
Definicin
Al menos 5 ataques que cumplan los criterios b a d; b) Dolor severo unilateral orbital,
periorbital y/o temporal de 15 a 180 minutos (3 hs) de duracin (sin tratamiento); c)
Cefalea asociada al menos a uno de los siguientes signos, presentes del mismo lado
del dolor: 1. Congestin conjuntival, 2. Lagrimeo, 3. Congestin nasal, 4. Rinorrea, 5.
Sudoracin facial, 6. Miosis, 7. Ptosis, 8. Edema palpebral y d) Frecuencia de los
ataques de 1 a 8 por da.
Tratamiento
Para abortar el dolor, instaurar, en el momento del ataque, oxigenoterapia al 100%
(7 litros/minuto), durante 10 a 15 minutos desde el comienzo del dolor. Otro
tratamiento, utilizado para abortar el dolor es la administracin de lidocana al 4%
por va nasal del lado del dolor. Tambin se puede utilizar ergotamina inhalatoria o
sublingual que tiene una efectividad del 70-80%, en dosis similares a las usadas en
la migraa. En algunos casos, es til la instalacin de un tratamiento profilctico, que
se suspender luego de dos semanas libres de sntomas. Entre las drogas utilizadas
con fines profilcticos se encuentran: prednisona en dosis de 40 a 60mg/da,
verapamilo, en dosis de 240 a 480mg/da ergotamina 1 a 2mg, 2 horas antes de
acostarse cuando las crisis son nocturnas (se utiliza cuando los ataques son
predecibles). En algunos casos resistentes a estos tratamientos ha resultado exitosa
126

la administracin de litio. Todas estas drogas se utilizan por va oral.

Neuralgia del trigmino
Se caracteriza por la aparicin recurrente de paroxismos de dolor unilateral, en
reas de distribucin de una o ms ramas del nervio trigmino. Los paroxismos
duran 20 a 30 segundos como promedio, se reiteran con frecuencia durante el da,
intercalndose entre ellos, intervalos libres de dolor. El tratamiento ms eficaz es
con carbamazepina, a una dosis de 100 a 200mg, dos a tres veces por da. La dosis
de mantenimiento oscila entre los 400 y 800mg diarios. En los casos en que el dolor
no remite, puede asociarse difenilhidantona, 200 a 400mg diarios. Como ltima
opcin al tratamiento del dolor se encuentra el tratamiento quirrgico, que consiste
en la lesin selectiva del nervio con un electrodo de radiofrecuencia.
Tratamiento de la disfuncin tmporo-mandibular
Se le debe recomendar al paciente que utilice dietas blandas, corte los alimentos en
pequeos bocados y evite las comidas duras y los chicles. El calor local y los
masajes sobre los msculos de la masticacin pueden ayudar en la disminucin de
los sntomas. Cuando el dolor es importante se pueden utilizar AINEs a dosis
habituales y, eventualmente, benzodioazepinas que, por su efecto miorrelajante,
contribuyen a reducirlo. El uso de mordillos de descanso durante la noche es otra
opcin a tener en cuenta.

Bibliografa
Diamond S.Headache.The Medical Clinics of North America.Philadelphia:Saunders
Company;1991.
Dalessio DJ.Diagnosing the severe headache.Neurology 1994;44 (Suppl 3):S6-S12.
Baumel B.Migraine:A pharmacologic review with newer options and delivery
modalities.Neurology 1994;44(Suppl 3):S13-S17.
Silberstein SD, Lipton RB.Overview of diagnosis
migraine.Neurology 1994;44(Suppl 7):S6-S16.

and

treatment

of

Walling AD.Cluster headache.American Family Physician 1993;47:1457-63.

MacGregor EA. The doctor and the migraine patient:improving compliance.Neurology
1997;48(Suppl 3):S16-S20.
Breitman F, Figueroa C, Maza IR, Albizuri N, Elmeady P, Gaioli y col. Aspectos
clnicos de la migraa en pediatra. Evaluacin prospectiva sobre 100 casos de
cefaleas crnicas y recurrentes. Medicina Infantil 1995;2:167-176.

127

INSUFICIENCIA CARDIACA (IC)

Definicin
La IC es un sndrome clnico que se origina cuando existe una incapacidad
ventricular para generar un volumen minuto adecuado a los requerimientos
metablicos tisulares.
Medidas generales para todos los pacientes con IC
1) Consejo al paciente y la familia:Instruir sobre los sntomas y signos que sugieren
un empeoramiento de la IC y las pautas a seguir en el caso de que esto ocurra.
Indicar control diario del peso corporal y consultar en caso de un incremento superior
a 1.5 a 2.5kg en 2 das, 2) Corregir los factores agravantes o precipitantes, 3)
Aconsejar realizar ejercicio fsico regular (caminar o andar en bicicleta) en los
pacientes con IC en clase funcional (CF) I a III. Desaconsejar: el ejercicio fsico
intenso y los ejerciios isomtricos, 4) Aconsejar el abandono del tabaco, 5) Restringir
la ingesta diaria de sodio, 6) Evaluar la restriccin de lquidos (La restriccin debe
ser estricta en los casos de hiponatremia), 7) Limitar el consumo de alcohol, 8)
Indicar las vacunas antigripal y antineumocccica.

Tratamiento farmacolgico de los pacientes con disfuncin sistlica del

ventrculo izquierdo (DSVI)
Diurticos
Indicados en todos los pacientes que tienen sobrecarga de volumen. Las tiazidas se
utilizan en los casos de sobrecarga leve. Para la hidroclorotiazida se recomienda
comenzar con 12.5 a 25mg diarios, en una nica toma diaria (preferentemente por la
maana), con un rango de mantenimiento entre 12.5 y 50mg por da, segn la
respuesta del paciente. La dosis mxima recomendada es de 50mg por da.
Inhibidores de la enzima convertidora (IECA)
Indicados en todos los pacientes asintomticos con DSVI significativa (FE<40%), y
todos los pacientes con IC en CF de I a IV deben recibir IECA.
La droga patrn es el enalapril. Debera iniciarse a dosis bajas (dosis de inicio:
2.5mg cada 12 horas) con el objetivo de llegar a 10mg cada 12 horas. La dosis
mxima es de 20mg cada 12 horas.
Otros como lisinopril y perindopril presentan como ventaja que pueden administrarse
una sola vez al da.
Digital
Indicada principalmente en los pacientes con IC, DSVI y fibrilacin auricular (FA). En
los pacientes con ritmo sinusal y DSVI sintomtica que ya reciben diurticos, IECA,
la digoxina podra tambin ser til ya que aumenta la tolerancia al ejercicio y la
fraccin de eyeccin.

128

Dosis: 1) En los pacientes estabilizados la dosis de inicio de digoxina y de

mantenimiento es de 0.25mg/da, alcanzndose niveles teraputicos en 5-7 das, 2)
Pacientes menos estables: dosis de carga oral de 1-1.25mg en el primer da (en 4
5 tomas) y luego continuar con 0.25mg/da en una toma. Se debe tomar un
comprimido por da y no es necesario suspender la digoxina durante el fin de
semana como suele hacerse y 3) En pacientes con mala funcin renal,
trastornos de la conduccin, bajo peso o ancianos: la dosis de mantenimiento
debera ser 0.125mg/da.
Beta bloqueantes
Estn indicados en los pacientes con DSVI en clase funcional II-III, clnicamente
estables, que ya reciben tratamiento con IECA, diurticos y, eventualmente,
digitlicos. Su uso requiere un seguimiento estrecho por lo que estos pacientes
deberan seguirse conjuntamente con el cardilogo. Puede usarse metoprolol (dosis
inicial, 12.5 mg/da en una o dos tomas, dosis mxima buscada 200mg/da,
carvedilol, dosis inicial 6.25mg/da, en una o dos tomas, dosis mxima buscada
50mg/da o atenolol 12.5mg/da, dosis mxima buscada 50-100mg/da.
Anticoagulacin oral
Indicada en pacientes con fibrilacin auricular, trombos luego de un IAM o
embolismo documentado.
Amiodarona
Indicada en pacientes post IAM con arritmias ventriculares o baja fraccin de
eyeccin y en pacientes con severa DSVI en clase funcional III/IV (con o sin
arritmias ventriculares). La dosis de carga es de 800mg/da (no es necesario dividir
la dosis en varias tomas) durante 1 2 semanas y la dosis de mantenimiento es de
200mg/da.
Espironolactona
Debera indicarse (junto con los diurticos, los IECA y la digital) en todo
paciente con DSVI en clase funcional III-IV. La dosis es de 25mg, una vez al da
y, si hay progresin sintomtica de la IC luego de 8 semanas, puede
aumentarse a 50mg diarios, siempre y cuando el paciente no haya desarrollado
hiperkalemia.

Tratamiento farmacolgico de los pacientes con disfuncin diastlica del

ventrculo izquierdo (DDVI)
Las drogas de eleccin son los diurticos y los nitratos.
La indicacin de los diurticos es similar a lo explicado para la DSVI.
El objetivo del uso de los nitratos es mejorar los sntomas del paciente, puede
usarse el dinitrato de isosorbide, cuya dosis inicial es de 10mg, 3 veces por da (no
se ha evaluado cul sera la dosis ptima). Podra llegarse a una dosis mxima de
129

80mg, 3 veces por da, segn necesidad. Otra opcin vlida, en los pacientes con
problemas de adherencia al tratamiento, sera el uso de nitratos de liberacin
prolongada como el mononitrato de isosorbide, a dosis de 60mg por da.
Los bloqueantes clcicos y los beta bloqueantes deben considerarse de segunda
lnea, luego de los diurticos y los nitratos. La digital y la amiodarona NO estn
recomendados. Los IECA pareceran mostrar una tendencia a disminuir el riesgo de
muerte y demorar la reinternacin pero hay pocos ensayos que demuestren su
efectividad en pacientes con DDVI.
Bibliografa
Cleland JGF, Habib F. Assessment and diagnosis of heart failure. J Intern Med 1996;
239(4): 317-25.
Badgett RG, Lucey RC, Mulrow CD. Can the Clinical Examination Diagnose LeftSided Heart Failure in Adults? JAMA 1997;277:1712-1719.
Williams JF, Bristow MR, Fowler MB, et al. Guidelines for the evaluation and
Management of Heart Failure: report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
(Committee on Evaluation and Management of Heart Failure). Circulation. 1995; 92:
2764-2784.
Konstam MA, Dracup K, Bottoroff MB, et al. Heart Failure: Management of Patients
with Left Ventricular Systolic Dysfunction.
AFP 1994:50(3): 603-616.
Nattel S. Newer developments in the management of atrial fibrillation. Am Heart J
1995; 130: 1094-106
Doval HC, Nul DR, Grancellini HO, Perrone SV, Bortman GR, Curiel R. Randomised
Trial of low-dose amiodarone in congestive heart failure: Grupo de Estudio de la
Sobrevida en la Argentina (GESICA). Lancet. 1994; 334: 493-498.
Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, et al. Amiodarone in patients with congestive
heart failure and asymptomatic ventricular arrhythmia. Survival Trial of
Antiarrhytmic Therapy in Congestive Heart Failure. N Engl J Med. 1995; 333: 7782.
Packer M, Bristow MR, Cohn JN, et al. The effect of carvedilol on morbidity and
mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med 1996; 334: 1349-55.
Heidenreich PA, LeeTT, Massie BM,. Effects of Beta -Blockade in Patients with
Heart Failure: A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. J Am Coll Cardiol
1997; 30: 27-34.

130

Pitt B, Segal R, Martinez FA, et al. Randomised trial of Losartan vs captopril in

patients over 65 with heart failure (Evaluation of Losartan in the Eldery Study,
ELITE). Lancet 1997; 349: 747-52
McKelvie RS, Teo KK, McCartney N, et al.Effects of Exercise Training in Patients
With Congestive Heart Failure: A Critical Review. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 78996.
Karon BL. Diagnosis and Outpatient Management of Congestve Heart Failure. Mayo
Clin Proc 1995; 70: 1080-1085.
Federman M, Hess M. Differentiation between systolic and diastolic dysfunction. Eur
Heart J 1994; 15 Suppl D: 2-6
Douglas Wigle E, Rakowiski H, Kimball BP, et al. Hypertrophic
Cardiomyopathy.Clinical Spectrum and Treatment. Circulation. 1995; 92: 16801692
Actualizaciones en la Enfermedad de Chagas. Simposio satlite, Crdoba
Noviembre 1992.
Vasan RS, Benjamin EJ, Levy D. Congestive Heart Failure With Normal Left
Ventricular Systolic Function. Arch Intern Med 1996; 156: 146-157.
Cuneo C. Normas de Atencin del Infectado Chagsico Crnico. Revista Federacin
Argentina de Cardiloga 1993; 22(3):357-359.
MAREO Y VERTIGO

Vrtigo perifrico
Vrtigo posicional benigno (VPB): el paciente con VPB consulta porque, cuando
mueve la cabeza o cambia de posicin, tiene la sensacin de que las cosas dan
vueltas a su alrededor o que l gira alrededor de las cosas (vrtigo). Esta
sensacin puede ser muy intensa y acompaarse de nuseas y vmitos. Los
sntomas mejoran si el paciente se queda quieto y, de hecho, el paciente est
asintomtico cuando no mueve la cabeza. En el VPB el paciente no tiene
acfenos, disminucin de la audicin ni nistagmus espontneo. El nico dato del
examen fsico que puede ser positivo es la maniobra de Barany (sensibilidad del
78%). El resto del examen fsico es normal.
El tratamiento ms til es la indicacin de ejercicios que permiten ir agotando el
estmulo y logrando, progresivamente, que los sntomas disminuyan o
desaparezcan. Puede agregarse tratamiento farmacolgico sintomtico (ver abajo).
Sin embargo, su eficacia es dudosa
Ejercicio 1: el paciente se acuesta en la cama, adopta la posicin que le provoca
el vrtigo, espera a que se le pase, se sienta y repite el movimiento hasta que no le

131

provoque ms sntomas (habitualmente 5 veces); Ejercicio 2 : el paciente se sienta

en la cama y realiza movimientos reglados: llevar la cabeza hacia adelante y atrs
10 veces, hacia un costado 10 veces y luego hacia el otro lado. Este ejercicio se
repite 3 a 4 veces por da.
Laberintitis, neuronitis vestibular o vestibulopata perifrica: el paciente con
laberintitis tambin consulta por vrtigo, que es intenso y frecuentemente asociado
a nuseas y vmitos. A diferencia del VPB, los sntomas son constantes y no
mejoran aunque se quede quieto. El paciente tiene nistagmus espontneo y el
resto del examen es normal. La maniobra de Barany es positiva. El tratamiento
farmacolgico sintomtico es muy til y necesario (ver ms abajo). Cuando los
sntomas son muy intensos se necesita el reposo en cama. Si los vmitos son tan
severos que comprometen la hidratacin, o el paciente no est en condiciones de
manejarse solo, debe indicarse la internacin. Es un cuadro de evolucin benigna.
Los sntomas disminuyen con el transcurso de los das y, por lo general,
desaparecen antes de las 6 semanas.
Vrtigo post-traumtico: la aparicin de un cuadro similar al VPB das o semanas
despus de un traumatismo de crneo es comn, sobre todo en pacientes
mayores. La evolucin es benigna y el tratamiento similar al VPB.
Enfermedad de Menire: episodios paroxsticos de vrtigo intenso, no relacionados
con las posiciones ni los movimientos, de minutos a horas de duracin. Durante los
ataques, el paciente presenta acfenos, hipoacusia y sensacin de odo lleno. La
evolucin es imprevisible. Existen formas autolimitadas, que se curan por completo
luego de algunas crisis, sin llegar a la hipoacusia definitiva. Otras veces, la
enfermedad evoluciona a lo largo de los aos en forma de brotes, con intervalos
asintomticos de duracin variable. Estos pacientes tienen hipoacusia fluctuante que
evoluciona, con el transcurso de los aos, hacia una hipoacusia irreversible. No
existe un tratamiento claramente efectivo. Durante el ataque, suele indicarse reposo
y tratamiento sintomtico (ver abajo). En el periodo intercrisis habitualmente se
utilizan diurticos (hidroclorotiazida), pero la respuesta a este tratamiento es
muy variable.
Cinetosis (motion sickness): se observa en los pacientes con una sensibilidad
especial para algunos estmulos capaces de desencadenar cuadros vertiginosos:
viajes en barco, avin, auto, etc. El tratamiento preventivo suele resultar efectivo si
se inicia alrededor de una hora antes de la exposicin al desencadenante. Los
frmacos y su posologa son similares a los del tratamiento del vrtigo perifrico
(ver abajo). Si el estmulo va a durar varios das (por ej. un viaje en barco) no es
necesario mantener el tratamiento ya que los sntomas suelen disminuir
espontneamente.
Tratamiento farmacolgico sintomtico del vrtigo perifrico
Es slo sintomtico y de efectividad variable. Puede utilizarse dimenhidrinato, en
dosis de 50mg, 3 a 4 veces por da por va oral. Puede tomarse con las comidas o
con el estmago vaco. Otra opcin es la escopolamina , en dosis de 2 a 4
comprimidos diarios o 10 a 40 gotas, 2 a 4 veces por da . Los parches de 1.5mg se

132

cambian cada 3 das, y se colocan detrs de la oreja. Como todos los cuadros
vertiginosos son autolimitados, hay que ir suspendiendo la medicacin y evaluar si
recurren los sntomas.
ACN, MICOSIS SUPERFICIALES Y DERMATITIS

Ver algoritmo de ACN VULGAR (pg. 173)

El diagnstico del acn es clnico. Puede clasificarse en: Grado I: slo hay
comedones, Grado II: hay comedones y ppulas, Grado III: hay comedones, ppulas
y pstulas y Grado IV: aparecen, adems, ndulos o quistes. Los grados II y III
pueden unificarse con el concepto de acn inflamatorio. Es una enfermedad benigna
y autolimitada. Sin embargo, si no se trata correctamente puede dejar cicatrices
emocionales y en la piel que pueden durar toda la vida. Por eso, el aspecto ms
interesante de la evaluacin del acn es determinar cunto le preocupa la
enfermedad al paciente.
Tratamiento
Medidas generales
Dieta: la mayora de los trabajos publicados no encontraron una correlacin entre la
dieta y este trastorno. Sin embargo, hay pacientes que empeoran con ciertos
alimentos.
Cuidado de la piel: la limpieza o suciedad de la cara no se relaciona con el acn.
Es importante advertir a los pacientes que la limpieza excesiva y el uso de cepillos o
esponjas incluso puede agravarlo. Debe recomendarse lavar la cara slo con las
manos y usar jabones neutros (jabn blanco de lavar la ropa, jabn de glicerina) o
ligeramente bactericidas. Evitar los cosmticos con base aceitosa. Indicar slo
maquillaje lquido o en polvo (no en crema). Contraindicar el apretado de granitos. El
acn suele mejorar en verano y empeorar en invierno. No se recomienda la
exposicin prolongada al sol ni el uso de luz ultravioleta artificial.
Manejo del acn en el que slo hay comedones (acn grado I)
Droga de eleccin: cido retinoico. Mecanismo de accin: comedoltico. El
tratamiento debe comenzar con concentraciones bajas: crema al 0.025% o gel al
0.01%. Se recomienda usar una pequea cantidad en toda la cara, por la noche,
antes de dormir. En las primeras dos semanas puede haber un ligero enrojecimiento,
descamacin y exacerbacin del acn.
La evaluacin recin debe hacerse a las 8 semanas. Si pasado ese tiempo el
paciente mejor, puede continuarse con la misma concentracin. Si la mejora fue
parcial o leve, y la droga fue bien tolerada, puede usarse la misma concentracin
dos veces por da o aumentarla (crema al 0.05% al 0.1% y gel al 0.025% al

133

0.05%). Si no hubo mejora, debe cambiarse el tratamiento. El cido retinoico est

contraindicado en el embarazo o en mujeres que planeen quedar embarazadas
porque tiene un efecto teratognico, tambin en pacientes con habitual exposicin al
sol o que no puedan utilizar proteccin solar mientras estn utilizando esta droga.
Manejo del acn inflamatorio (acn grado II: con ppulas y acn grado III: con
pstulas)
a) Tratamiento local antibacteriano: si el acn es leve (comedones y algunas
ppulas y pstulas), puede indicarse slo tratamiento tpico. ste consiste en el uso
de un agente antibacteriano local, que puede ser perxido de benzolo, eritromicina
o clindamicina.
En la prctica, existen varios esquemas posibles para tratar el acn inflamatorio
leve: 1) Perxido de benzolo solo (por la noche), 2) Perxido de benzolo por la
noche y eritromicina o clindamicina por la maana, 3) Perxido de benzolo por la
noche y cido retinoico por la maana (esta opcin es ideal cuando hay un gran
componente mixto: ppulas y comedones), 4) cido retinoico por la noche y
eritromicina o clindamicina por la maana (tambin pueden aplicarse los dos juntos)
y 5) Eritromicina o clindamicina sola (por la maana).

b) Tratamiento antibitico por va oral (VO): indicado si el acn inflamatorio no

mejora luego de 8 semanas de tratamiento local, o si el paciente se presenta
inicialmente con un acn inflamatorio extenso. Existen otras indicaciones relativas
como en pacientes con acn y piel oscura que estn desarrollando mculas
hiperpigmentadas, en los que se aprietan los granitos en forma irresistible, pacientes
con desempleo atribuido al acn y pacientes con acn leve, pero muy preocupados
o deprimidos por este problema.
Tetracicilina: es la droga de primera eleccin por su eficacia y su bajo costo. La
dosis es de 500mg, dos veces por da, y el comprimido debe tomarse media hora a
una hora antes de las comidas, con un sorbo de agua (evitar la leche). Los
anticidos, el hierro y los lcteos pueden interferir con su absorcin. Una vez
iniciada, debe usarse durante 6 a 8 meses por lo menos. Si luego de 3 meses el
paciente est peor o no mejora, debe rotarse el antibitico (eritromicina en vez de
tetraciclina o minociclina) y, si tampoco hay respuesta, indicar isotretinona por va
oral.
Minociclina: es una droga muy efectiva. La dosis es de 100mg por da, en dos
tomas de 50mg. Es ms cara que la tetraciclina pero mucho ms cmoda porque
puede tomarse con las comidas (aunque la absorcin es mayor si se toma media
hora antes de las comidas, con un vaso de agua). Adems, existe una frmula de
liberacin sostenida de una toma diaria de 100mg.
Eritromicina: es una alternativa en pacientes que no puedan usar tetraciclina o
minociclina, pero es menos efectiva y tiene mayor intolerancia gastrointestinal. La
dosis es de 500mg, dos veces por da

134

Manejo del acn noduloqustico (acn grado IV)

Este tipo de acn debe tratarse en forma agresiva porque deja cicatrices
importantes. El tratamiento de eleccin es la isotretinona por va oral. Esta droga
puede curar a aproximadamente el 70% de los pacientes con acn. La dosis es de
0.5 a 1mg/Kg/da por 4 a 6 meses (el 15 % de los pacientes requiere mayor tiempo).
La tasa de recidiva es del 31% a los 9 aos y el retratamiento es seguro. Algunos
pacientes requieren 3 a 5 cursos. Esta droga est absolutamente contraindicada en
las mujeres que puedan quedar embarazadas. Otras indicaciones de la
isotretinona por va oral son: 1) Pacientes con acn que ha respondido
relativamente bien al tratamiento convencional pero que no ha mejorado como el
paciente quisiera o que ha recado rpidamente al dejar el tratamiento antibitico por
va oral, 2) Pacientes que tienen foliculitis por Gram negativos como complicacin
del tratamiento antibitico por va oral y 3) Pacientes dismorfofbicos: son pacientes
con acn leve o moderado pero que estn tan severamente obsesionados por este
trastorno que no pueden llevar una vida normal.
Seguimiento
Si la respuesta es buena puede evaluarse al paciente cada 4 meses. El tratamiento
del acn se extiende por los aos que dura la entidad (habitualmente desde los 14 a
los 20 aos). La mayora de los pacientes con acn inflamatorio que desean
mantenerse libres de lesiones requieren tratamiento tpico siempre y cursos anuales
de 6 a 8 meses con alguno de los antibiticos por va oral mencionados. El mdico
de familia debera derivar al dermatlogo a todo paciente con acn cicatrizal, con
quistes, o que no ha mejorado luego de 2 a 3 meses de tratamiento.
MICOSIS SUPERFICIALES

Tratamiento tpico
Los agentes antimicticos tpicos que ms se utilizan en la actualidad son los
imidazoles y las alilaminas. La duracin del tratamiento vara segn el tipo y
extensin de las lesiones. Suele ser de dos a seis semanas. Se recomienda
suspender el tratamiento dos semanas despus de la desaparicin de las
lesiones.
Imidazoles: inhiben la sntesis de ergosterol. Son todos igualmente efectivos. El
ketoconazol, el oxiconazol y el sulconazol permanecen ms tiempo en los tejidos
y pueden usarse una vez por da. El clotrimazol, el miconazol y el econazol deben
usarse dos veces por da.
Alilaminas: inhiben la sntesis de ergosterol pero tienen un ligero efecto
antiinflamatorio. La droga ms conocida de este grupo es la terbinafina. Debido a
que persisten mucho tiempo en la piel, pueden aplicarse slo una vez por da, y
muy poca cantidad de crema es eficaz.

135

Nistatina: aumenta la permeabilidad de la membrana celular de la levadura y se

usa exclusivamente para las infecciones por Cndida. Las cremas con nistatina
pueden causar dermatitis por contacto
Otros antifgicos tpicos: violeta de Genciana: (efectivo y econmico pero
puede irritar la piel, permanganato de potasio: til para la Cndida, cido
undecilnico y tolnaftato: efectivos y poco txicos. Tienen casi la misma
eficacia para tratar el pie de atleta que los imidazoles.
La asociacin entre antifgicos locales y corticoides tpicos es muy comn,
pero su uso es controvertido. El corticoide tpico es muy til para tratar la
inflamacin, pero el uso prolongado de corticoides tpicos potentes puede causar
efectos adversos como atrofia cutnea, sobrecrecimiento fngico, estras, eritema,
telangiectasias, y no permitir la curacin de la infeccin. Esto determina que slo
puedan asociarse estas dos drogas en la etapa inicial del tratamiento de las micosis
(5 a 7 das) y que el mdico deba siempre explicarle al paciente los riesgos del uso
crnico para evitar la ulterior automedicacin.
Tratamiento por va oral (VO)
Indicaciones: infecciones muy extendidas, lesiones en el cuero cabelludo, en la
cara, en las uas, en las palmas y en las plantas, o para cualquier lesin que no
responda adecuadamente al tratamiento tpico. La duracin del mismo, con
cualquiera de las drogas que mencionaremos abajo, depende del tipo de lesiones
tratadas (ver luego), y vara de 2 a 6 semanas para las lesiones de la piel, y de 3
a 4 meses para la afeccin ungueal.
Ketoconazol: es efectivo tanto para los dermatofitos como para las levaduras.
Se recomienda tomarlo con las comidas para mejorar la tolerancia
gastrointestinal. La dosis habitual por VO es de 200mg por da, en una sola
toma diaria.
Itraconazol: aparentemente, sera menos hepatotxica que el ketoconazol y, por
ende, ms segura para su uso prolongado. La dosis habitual por VO es de
100mg por da, en una sola toma diaria.
Terbinafina: es muy efectiva contra todos los dermatofitos, pero no tanto para la
Cndida. La dosis habitual es de 250mg por da, en una sola toma diaria. No es
necesario solicitar anlisis de laboratorio para monitorizar el tratamiento.
Fluconazol: es particularmente efectivo para las candidiasis, aunque su espectro
antimictico es similar al del ketoconazol. Se puede tomar con los alimentos.
Griseofulvina: inhibe la mitosis fngica actuando sobre la estabilidad de los
microtbulos. Actualmente ha sido reemplazada por las drogas mencionadas arriba
porque tarda mucho tiempo en hacer efecto. Su uso est restringido a los nios, en
quienes se usa bsicamente para la tia del cuero cabelludo o para tratar lesiones
extensas por otros dermatofitos (el nico de importancia en los nios es el

136

Microsporum canis). La dosis usual es de 10 a 15mg/Kg/da, en dos tomas diarias.

Se absorbe mejor con las comidas (cuanto ms grasosas mejor).
Tratamiento de los distintos tipos de micosis
Aqu se comentan las indicaciones y datos tiles para la prescripcin en cada
entidad. Los detalles de dosificacin, efectos adversos, interacciones y
contraindicaciones se encuentran en las descripciones de las drogas arriba.
Micosis de los pliegues (pie de atleta, ingle, axila)
Debe usarse tratamiento tpico. Si la afeccin es muy extensa puede usarse
ketoconazol, itraconazol o terbinafina por VO a dosis habituales durante 15 das. La
micosis plantar no responde al tratamiento tpico y slo puede curarse utilizando la
VO. Las drogas recomendadas son el itraconazol a dosis habituales durante 30 das
(o dos tomas diarias de 200mg durante 7 das) o la terbinafina a dosis habituales
durante 14 das.
Datos tiles: la micosis de los pliegues suele ser recidivante y difcil de erradicar.
Sugerimos indicar: a) Recomendaciones generales: secarse bien los pliegues con
una toalla seca despus de baarse, utilizar ropa interior de algodn, usar
calzoncillos tipo boxer (no slip), no usar calzado apretado ni abotinado y b)
Tratamiento especfico: utilizar crema antimictica (una o dos veces al da, segn
la elegida) hasta que la lesin haya curado. Luego, usar la crema dos semanas ms.
Si no hay respuesta, debe indicarse un micolgico directo y un cultivo por la
eventualidad de que se trate de otra entidad. Si las lesiones son muy extensas o
muy recalcitrantes, puede indicarse tratamiento VO.
Onicomicosis
a) Lesiones distales, localizadas en una o dos uas, causadas por dermatofitos
o por Cndida: pueden tratarse con lacas de tioconazol al 28% y cido
undecilnico, dos veces por da o de amorolfina, una vez por semana. La laca se
aplica en la ua como cualquier esmalte y se deja. Una vez por semana puede
limarse la ua afectada (tasa de curacin: 50%).
b) Lesiones con compromiso proximal o que estn localizadas en ms de dos
uas: no responden al tratamiento local. Droga de eleccin: terbinafina por VO a
dosis habituales durante 3 a 4 meses (tasa de curacin 80 al 95%). Esta droga no es
muy efectiva para la candidiasis ungueal.
c) En las onicomicosis extensas por Cndida, puede indicarse fluconazol, una
dosis semanal de 150mg por VO, durante tres meses.
d) La paroniquia candidisica crnica puede tratarse con cualquier crema
antifngica, dos veces por da, durante 6 meses. Si la paroniquia es muy severa,
tambin puede usarse la VO (itraconazol o fluconazol). Algunos autores
recomiendan asociar un curso de antibiticos por VO (eritromicina, cefalexina, etc.)
ya que suele coexistir una infeccin bacteriana por Pseudomonas.

137

Pitiriasis versicolor (PV)

Localizada: cremas antifngicas. Extensa o muy dispersa (ms frecuente): es
ms cmoda la VO. Puede usarse ketoconazol, un comprimido de 200mg, una
vez por da por 10 das o 10ml de suspensin oral de adultos (este esquema
puede repetirse con un descanso de 10 das) o itraconazol, 200mg en una toma
diaria (dos comprimidos de 100mg), por 7 das. Tambin puede friccionarse el
cuerpo con un champ de ketoconazol al 2% o de sulfato de selenio dejando
actuar el producto entre 10 y 30 minutos antes del bao, durante 15 das. Luego
del tratamiento, las manchas de la PV pueden persistir durante varios meses hasta
que la piel se repigmenta. Casi la mitad de los pacientes con PV recidivan. Muchos
de ellos requieren terapia de mantenimiento. En este caso, el paciente puede
repetir el tratamiento a demanda o utilizar los siguientes esquemas profilcticos:
a) Tomar un comprimido de 200mg de ketoconazol los das 1, 2 y 3 de cada mes,
durante seis meses, b) Friccionar el cuerpo una vez por semana con los champes
y la forma mencionados arriba y c) Mandar a preparar la siguiente locin que debe
friccionarse por la noche, una vez por semana: Tiosulfato de sodio 25, cido
saliclico 1, propilenglicol 10, alcohol isoproplico 10, agua 100.
Candidiasis
La candidiasis cutnea del adulto puede tratarse en forma tpica con cremas con
nistatina o con imidazoles, dos veces por da, hasta que la lesin desaparezca (2 a
3 semanas). Para que mejore ms rpidamente, puede asociarse un corticoide
tpico los primeros 5 das. Si este tratamiento no es efectivo puede usarse
itraconazol o fluconazol por VO durante 10 a 14 das. Para la balanopostitis
tambin puede ser til indicar una cucharadita de borato de sodio en agua tibia.
Para la candidiasis del paal en los lactantes se recomienda: a) Lavar la cola una
vez por da con jabn neutro, b) Secar bien el pis y luego aplicar un antisptico y c)
Sacar la caca con un algodn embebido en leo calcreo y luego aplicar un
antifngico local. Las pastas son mejores que las cremas porque no se van con la
humedad
Otras tias por dermatofitos
Tia del cuero cabelludo: griseofulvina por VO durante 6 semanas (la duracin
depende de la evolucin), pasadas las cuales debe realizarse un nuevo cultivo.
Se recomienda continuar con la medicacin hasta dos semanas ms despus del
ltimo cultivo negativo. El nio puede volver a la escuela pasados 10 das de
haber comenzado a recibir la droga; tia de la cara: se recomienda la VO ya que
el tpico suele ser inefectivo. Puede usarse ketoconazol, itraconazol o terbinafina
a dosis habituales durante 15 das; tia de la mano: siempre requiere
tratamiento por VO por 30 das. Se recomienda usar itraconazol o terbinafina a
dosis habituales, y evitar el ketoconazol; tia del cuerpo: puede ser local si las
lesiones no son extensas, o por VO si son extensas. Puede usarse ketoconazol,
itraconazol o terbinafina a dosis habituales durante 15 das (recordar que, en los
nios, la nica droga autorizada para el tratamiento por VO es la griseofulvina).

138

3) Dermatits o eccema

Dermatitis por contacto (DC)

La base del tratamiento de la DC est en la identificacin y la posterior
eliminacin del agente que la provoca
Herramientas teraputicas
1) Baos y compresas hmedas. En las lesiones localizadas, se recomienda
aplicar una compresa astringente, durante no ms de cinco das, para evitar el
resecado de la piel. Una forma de prepararlas es con sulfato de aluminio, se
disuelve un sobre en un cuarto litro de agua y se aplica en forma de compresas
hmedas, dos o tres veces por da.
2) Emolientes: Su uso est muy recomendado en la dermatitis atpica, en la
dishidrosis y en la DC crnica. Son cremas que mantienen la humedad y suavizan
la piel. Si se les agrega urea al 5% o cido lctico al 2% funcionan, adems, como
atrapadores del agua.
3) Corticoides tpicos (CT): son muy tiles porque aceleran la curacin y alivian
rpidamente los sntomas.
4) Corticoides sistmicos: en lo posible no deben usarse. Sin embargo, son muy
tiles y se indican en la DC aguda severa ya que "cortan" rpidamente la
inflamacin, en la DC aguda con vesculas o bullas o cuando estn comprometidos
los genitales o reas extensas de la cara. La dosis de prednisona por VO es de
0.7mg/Kg/da, y puede disminuirse en dos semanas.
5) Antibiticos: la piel afectada por la dermatitis es ms propensa a sobreinfectarse
con bacterias u hongos. En caso de impetiginizacin (costras color miel) se usan
antibiticos por VO, como las cefalosporinas de primera generacin (cefalexina).
6) Antihistamnicos: alivian el prurito pero nunca lo calman del todo. La
hidroxicina parecera tener un efecto especial sobre la piel. La dosis es variable y
se utiliza la va oral.
Recomendaciones generales para el tratamiento de la DC irritativa crnica de
las manos
a) Reducir o evitar la exposicin al agente irritante, tanto en el trabajo como en la
casa. b) Evitar el trabajo con las manos mojadas, c) Cuando se trabaja con agua,
sacarse los anillos, usar guante doble (un guante blanco de algodn y arriba un
guante de goma comn), y evitar el agua muy caliente, d) No lavarse las manos muy
frecuentemente, e) Lavarse las manos con jabones suaves, agua tibia, y secarse
muy bien, especialmente entre los dedos, f) Usar siempre un emoliente despus del
lavado, g) Usar guantes cuando hace fro, o en ambientes con mucho polvo.

139

Tratamiento de las distintas dermatitis

Dishidrosis
El tratamiento se basa en el uso de CT y de emolientes a demanda, usando los
primeros para el brote y los segundos como mantenimiento. Un tratamiento emprico
que le da resultado a algunos pacientes es el bao de tabaco (hervir un paquete de
tabaco en una olla con 3 litros de agua, se guarda ese lquido en la heladera y se
usa para hacer baos de 10 minutos, dos o tres veces por da). En casos severos,
puede hacerse un curso corto de corticoides por VO. Tambin es efectiva la
fototerapia con psoralenos (PUVA).
Dermatitis del paal (DP)
Medidas generales: mantener el rea del paal lo ms seca posible, recomendar
el uso, en lo posible, de paales descartables, cambiarlos con frecuencia, usar
leo calcreo o aceite de cocina comn cada vez que se limpia la caca (limpiando
de adelante hacia atrs) y lavar la cola slo una vez por da con jabones suaves y
neutros (jabn de glicerina o blanco de lavar la ropa). Lo ideal, sobre todo en
verano, es dejar al beb desnudo para que se cure rpidamente. Si se usan
paales de tela, debe recomendarse lavarlos con jabn blanco y ponerles vinagre
en el enjuague. Tratamiento especfico: aplicar crema despus de limpiar la caca
con leo, y antes de poner el nuevo paal. Lo que hacen todas estas pastas es
proteger la piel de la humedad crnica. Si el mdico considera que hay, adems,
invasin por Cndida, debe agregarse una pasta antifngica y, si las lesiones se
impetiginizan, puede agregarse pasta blanca. Si la inflamacin es severa pueden
usarse CT como la hidrocortisona, teniendo en cuenta todos los recaudos del uso
de estas drogas.
Dermatitis seborreica del adulto (DS)
Manejo de la caspa: lavado peridico con un champ efectivo. Pacientes sin
costras: lavado diario con un champ con ketoconazol al 2%. Una vez que la caspa
est controlada (no hay ms caspa o hay muy poca) el paciente puede intentar usar
el mismo champ da por medio, y luego cada tres das, cada cuatro, etc., hasta
encontrar cul es su necesidad individual. Pacientes con mucha descamacin o
que tienen costras: suelen no responder al ketoconazol y requieren champes
ms fuertes (coaltarados o con sulfato de selenio). Si luego de un mes, el
tratamiento con estos champes no es efectivo (es habitual que esto ocurra en los
pacientes con muchas costras) puede agregarse una locin de un CT de alta
potencia. Se aplican dos o tres gotas por da en las regiones afectadas del cuero
cabelludo luego del lavado con champ. Una vez controlado el cuadro, el CT se
retira y se reinstala si hay un brote.
Manejo de las lesiones en la cara y el cuerpo: el lavado con los champes citados
mejora la DS de la cara. Tambin puede agregarse una crema antifngica local, dos
veces por da Si con estas medidas las lesiones no mejoran y estn muy
eritematosas, puede agregarse hidrocortisona al 1%, o asociarse esta droga con un

140

antifngico. En la cara y en el cuerpo, es mejor usarla en forma de crema y, en la

barba, bigote, conducto auditivo externo y cejas, en forma de locin. El CT debe
usarse slo durante algunos das (no ms de una semana), y en poca cantidad.
Puede aplicarse hasta dos veces por da y, una vez mejorado el cuadro, debe
volverse a la crema con ketoconazol para prevenir las recurrencias.
Dermatitis seborreica del nio
La DS infantil se cura (con o sin tratamiento) en aproximadamente 6 semanas. Las
lesiones del cuero cabelludo (las ms frecuentes) pueden no tratarse, reasegurar a
los padres y explicarles que se van solas o indicarse la descostracin con aceite de
cocina o lociones coaltaradas que se dejan actuar 3 horas y luego se descostra
raspando con una tarjetita. En la piel, deben usarse bsicamente emolientes, evitar
el jabn y utilizar, eventualmente hidrocortisona al 1%.
Dermatitis atpica (DA)
El tratamiento de la DA se basa en el uso de CT de alta potencia durante algunos
das y luego, cuando el cuadro ya est controlado parcialmente, se rota a un CT de
baja o de mediana potencia ms un emoliente, dos veces por da. Lo ideal es usar
slo emolientes peridicamente despus del bao. En la cara y en los nios slo
puede usarse hidrocortisona al 1%. El uso prolongado de CT puede causar
taquifilaxia. sta puede evitarse usando los CT de alta potencia slo en los brotes, y
emolientes cuando la dermatitis est un poco mejor. Los pacientes que no
responden al tratamiento mencionado pueden intentar con fototerapia con
psoralenos (PUVA) e incluso con ciclosporina. No deben usarse corticoides
sistmicos. Deben evitarse factores externos que exacerban la DA como los
irritantes, los jabones fuertes, el mojado y secado frecuente de la piel y el contacto
con indumentaria spera (ej. lana). Hay que evitar los alergenos respiratorios y
ciertos alimentos puede ser importante en casos aislados. Algunos pacientes con DA
se sobreinfectan (impetiginizacin) y requieren antibiticos por VO.
Recomendaciones generales: a)Tratar al paciente y no al eccema, b) Evitar
prometer la curacin completa. c) Ser realista en cuanto a la factibilidad de la
aplicacin de los tratamientos indicados, d) Asegurarse de que el paciente
comprenda cmo hacer el tratamiento, e) Recomendar usar bsicamente emolientes
para mantener la piel blanda y poco jabn para no resecarla, f) Asegurarse de que el
paciente (o los padres) comprenda muy bien el efecto y el uso apropiado de los CT.
Eccema numular o discoide
El tratamiento es con emolientes y CT de alta potencia. Si es recurrente puede
usarse un CT de mediana potencia cada tres das como profilaxis. En los casos muy
severos puede usarse fototerapia con psoralenos (PUVA).
Bibliografa
Barker R, et al. Ambulatory Medicine. 5th ed. Baltimore: Williams &Wilkins, 1999.
Buxton PK. ABC of Dermatology. 3rd ed. London: BMJ Publishing Group, 1998.

141

Fitzpatrick TB, et al. Color atlas and synopsis of clinical dermatology. 3rd de.
New York. McGraw-Hill, 1997.
Cunliffe WJ. Acne. London: Martin Dunitz Ltd, 1989.
Nguyen QH, et al. Management of acne vulgaris. Am Fam Physic 1994;
50:89-96.
Bergus GR, et al. Superficial Tinea Infections. Am Fam Physic 1993;48:259-268.
Burns Diehl K. Topical antifungal Agents: An Update. Am Fam Physic
1996;54:1687-1692.
Klaus, MV. Contact dermatitis. Am Fam Physic 1993;48:629-632.
Zug, KA. Eczematous dermatitis: a practical review. Am Fam Physic
1996;54:1243-1250.
Denning DW, et al. Fungal nail disease: a guide to good practice (report
of a Working Group of the British Society for Medical Mycology). BJM,
1995;311:1277-81.
Glyn V Evans, E. Double blind, randomised study of continuous
terbinafine compared with intermittent itraconazol in treatment of
toenail onycomycosis. BMJ, 1999;318:1031-5.
Larralde, M. Dermatologa. En: PRONAP94: Programa Nacional de
Actualizacin Peditrica/Sociedad Argentina de Pediatra. Buenos Aires,
c1994.md 2, p.11-32.
HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA Y CNCER DE PRSTATA

Hiperplasia prosttica benigna (HPB)

Estrategias teraputicas
Indicaciones quirrgicas: retencin urinaria y cualquiera de las siguientes
condiciones que sean claramente secundarias a la HPB: sntomas intratables,
infeccin urinaria recurrente o persistente, macrohematuria persistente o
recurrente, residuo postmiccional muy elevado, cambios en los riones,
urteres o vejiga causados por la obstruccin, litiasis vesical, flujo urinario muy
bajo e insuficiencia renal.
El concepto ms importante es recordar que la HPB es una entidad cuyo manejo es
sintomtico y que en los pacientes con sintomatologa leve, lo ideal es mantener
conducta expectante (si desean un tratamiento activo, probablemente la mejor
opcin sea la fitoterapia, aunque algunos autores sugieren que los pacientes con

142

sntomas leves y prstatas grandes podran beneficiarse con el finasteride a largo

plazo) y, en los pacientes con sntomas moderados o severos, hay que ofrecer
las tres opciones (expectante, tratamiento mdico y tratamiento quirrgico) para
que el paciente, luego de evaluar cunto le molestan los sntomas y de discutir con
su mdico las distintas opciones, incluyendo riesgos y beneficios de cada una, elija
una de ellas.
Conducta expectante
Implica no realizar un tratamiento activo pero monitorizar el curso de la
enfermedad y reevaluar peridicamente al paciente. La probabilidad de que los
sntomas mejoren con la conducta expectante es del 30% al 55% (igual que el
placebo).
Tratamiento mdico
Si el paciente elige tratamiento mdico, la droga de eleccin para mejorar los
sntomas es la terazosina. Los descongestivos prostticos son efectivos, no
tienen efectos adversos, pero su beneficio es ms controvertido. El finasteride
se utiliza para reducir el tamao prosttico en los pacientes sintomticos con
prstatas grandes. En estos pacientes, puede indicarse finasteride y
bloqueantes en forma conjunta como tratamiento inicial, y luego de un ao se
saca el bloqueante y puede dejarse el finasteride.
Bloqueantes alfa1 (
1) adrenrgicos
La droga ms utilizada es la terazosina. La dosis usual es de 5 a 10mg por
da. La vida media es de 12 horas, pero puede administrarse en una sola toma
diaria, preferentemente antes de dormir (para evitar la hipotensin
ortosttica). Se recomienda iniciar el tratamiento en forma escalonada antes
de dormir, comenzando con 1mg, y luego aumentando lentamente a 2mg, 5mg
y 10mg (hasta una dosis mxima de 20mg), segn la respuesta del paciente.
La respuesta teraputica es relativamente rpida (algunas semanas). La
mejora sintomtica es del 40% al 86%. Es una excelente opcin farmacolgica
en los pacientes hipertensos en los que, adems de controlar los sntomas de
la HPB, puede funcionar como droga antihipertensiva. En los normotensos, el
efecto hipotensor es muy leve y no dificulta su uso.
La doxazosina no difiere mayormente de la terazosina aunque algunos autores
sugieren que, como su vida media es ms larga (22 horas), tendra menos
efectos adversos. La dosis usual es de 2 a 4mg por da, en una nica toma
antes de dormir. Dosis inicial: 1mg. Dosis mxima: 8mg. La tamsulosina es
un bloqueante selectivo de los receptores 1A (este subtipo de receptores 1
estara slo en la prstata). La eficacia de esta droga es similar a la de las otras
dos. La dosis es de 0.4mg por da, en una toma diaria, y no es necesario
titularla ni prescribirla antes de dormir. La dosis mxima es de 0.8mg.

143

Finasteride
Se indica slo en los pacientes con prstatas grandes (>40cc). La dosis es de 5mg
por da, en una nica toma diaria, y se puede tomar en cualquier momento del da.
Fitoterapia (descongestivos prostticos)
Hay ms de 30 compuestos. Los ms utilizados son la Serenoa repens, el
Pygeum africanum y el sistosterol. No se conoce bien su mecanismo de
accin. Se sugiere que la S. repens tendra un efecto antiestrognico,
antiandrognico y/o antiinflamatorio y que sera ms efectiva que el placebo.
Los efectos adversos de la fitoterapia en general son casi iguales a los del
placebo.
3) Tratamiento quirrgico
La ciruga es el tratamiento que ofrece la mejor respuesta sintomtica pero, a su vez,
es el que tiene el mayor riesgo de complicaciones.
La reseccin transuretral (RTU) es la tcnica quirrgica ms utilizada. La
probabilidad de mejora sintomtica es del 75 al 96%. La intervencin es breve,
se utiliza anestesia peridural o general y se extrae tejido prosttico por va
uretral. El alta puede darse a los 2 3 das. La complicaciones asociadas con
la RTU se presentan en el 5% al 30%. Las complicaciones tempranas son el
sangrado (que puede persistir por seis semanas) y la infeccin. Las
complicaciones tardas son: estrechez uretral, contractura del cuello vesical e
incontinencia (0.7% a 1.5%). La complicacin tarda ms frecuente (66% de los
pacientes operados) es la eyaculacin retrgrada.
Existen otras tcnicas quirrgicas como la incisin transuretral (ITU), lser,
radiofrecuencia y electrovaporizacin transuretral. La prostatectoma a
cielo abierto se usa para prstatas excesivamente grandes (>de 50cc) o
cuando hay patologa vesical asociada (litiasis, divertculos). Luego de
cualquiera de los procedimientos quirrgicos mencionados queda tejido
prosttico remanente, por lo que el paciente puede presentar, a largo plazo, CP
o HPB recidivada.
Cncer de prstata (CP)
Rastreo: es hoy una de las prcticas ms controvertidas de la medicina preventiva.
Los mdicos de familia deben conocer perfectamente la controversia para asesorar
correctamente a sus pacientes.
Antgeno prosttico especfico (APE)
Valores normales de APE segn la edad: de 40 a 49 aos: hasta
2.5ng/ml, de 50 a 59 aos: hasta 3.5ng/ml, de 60 a 69 aos: hasta
4.5ng/ml y de 70 a 79 aos: hasta 6.5ng/ml. Velocidad de APE: un
aumento de ms del 20% (o ms de 0.8ng/ml/ao) indica un mayor

144

riesgo de malignidad; Densidad del APE: una densidad

>0.15ng/ml/cm3 es muy sugestiva de CP, Porcentaje de APE libre:
cuanto menor es el porcentaje de APE libre, mayor es el riesgo de
CP. Los valores de corte estn entre el 15% (menor sensibilidad y
mayor especificidad) y el 30% (mayor sensibilidad y menor
especificidad).
Estadios del CP
Estadio A = T1 No Mo = incidental; Estadio B = T2 No Mo = tumor
limitado a la prstata en el tacto rectal; Estadio C = T3 y T4 No Mo =
tumor invasivo localmente; Estadio D = CP diseminado o
metastsico.
Tratamiento
La mayora de los especialistas de los EE.UU. y de la Argentina recomiendan
ser agresivos y sugieren ofrecer: tratamiento agresivo (ciruga o radioterapia) a
los pacientes con una expectativa de vida de ms de 10 aos (menores de 70
aos) y estadios T1 y T2; tratamiento conservador (conducta expectante y
eventual hormonoterapia) a los mayores de 75 aos o a pacientes menores de
75 aos con muchas condiciones de co-morbilidad (otras enfermedades) cuya
expectativa de vida sea baja; tomar la decisin de tratar en forma activa o
tomar conducta expectante segn cada caso individual en los pacientes entre
70 y 75 aos y, en los estadios T3 y T4, probablemente la mejor opcin sea la
radioterapia asociada o no a la hormonoterapia.
Es importante destacar que los autores europeos recomiendan ser menos
agresivos y sugieren ofrecer conducta expectante en la mayora de los casos.
Tumor localizado : el tratamiento es controvertido. Opciones: a) Ciruga
(prostatectoma radical retropbica): es el tratamiento ms recomendado en
los pacientes menores de 70 aos (o con una expectativa de vida mayor a 10
aos) y el que ms posibilidades ofrece de cura a largo plazo. Permite una
estadificacin precisa y un buen control local del tumor. La principal
complicacin es la disfuncin sexual erctil (25 a 75%) que se produce porque
se secciona el paquete vasculonervioso que permite la ereccin. Otras
complicaciones son la incontinencia urinaria (10%) y la estrechez uretral (5%).
Adems, existen complicaciones de toda ciruga pelviana, como la trombosis
venosa profunda, la perforacin abdominal con necesidad posterior de
colostoma y la muerte (1%). Requiere una internacin de 2 3 das y un
periodo de recuperacin de un mes; b) Radioterapia: es igual de efectiva para
curar el CP que la ciruga, al menos en los primeros diez aos. Se recomienda
en pacientes en los cuales est contraindicada la ciruga mayor (mayores de 70
aos). No requiere internacin ni anestesia y no hay riesgo de incontinencia
urinaria. Se administra una sesin de rayos todos los das, por 4 a 6 semanas.
Tiene como principal dificultad el manejo del paciente con biopsia positiva
postradioterapia y la menor exactitud de la estadificacin ya que no puede
hacerse linfadenectoma porque dificulta el tratamiento. Tiene como principales
complicaciones: cansancio, disfuncin sexual erctil (20-50%), cistitis crnica

145

(10-15%) y rectitis crnica (10%). La radioterapia puede aplicarse en forma

externa o interna (radioterapia intersticial); c) Conducta expectante (o sea, no
hacer ningn tratamiento y seguir clnicamente al paciente): algunos estudios
demuestran que sta determina una mejor calidad de vida que el tratamiento
agresivo.
Tumor metastsico: en el estadio D, el tratamiento es paliativo. La teraputica
se basa en el tratamiento hormonal cuyas opciones son: orquiectoma,
leuprolide (un anlogo de la LHRH que acta inhibiendo la secrecin de FSH y
LH) y flutamida (un antiandrgeno).
Bibliografa
Barker LR, editor et al. Principles of ambulatory medicine. 4th ed. Baltimore:
Williams & Wilkins, 1995.
Goroll AH. Primary care medicine. 3rd ed. Philadelphia, PA: J. B. Lippincott, 1996.
Clinical Practice Guideline for Benign Prostatic Hyperplasia: Diagnosis and
Treatment (Agency for Health Care Policy and Research publication no 940582).
Du Beau CE. Controversies in the management of benign prostate
hypertrophy. Adv Intern Med 1992;37:55-83.
Lieber MM. Pharmacologic Therapy for Prostatism. Mayo Clin Proc 1998;73:590596.
Wilt TJ, et al. Saw palmetto extracts for treatment of benign prostatic
hyperplasia. JAMA 1998; 280: 1604-1609.
McConnell, J, et al. The effect of finasteride on the risk of acute urinary
retention and the need for surgical treatment among men with benign
prostatic hyperplasia. N Eng J Med 1998, 338:557-563.
Lepor H, et al. The efficacy of terazosin, finasteride, or both in HPB. N Eng J
Med 1995, 332: 75-79.
Kirby R. Benign Prostatic Hyperplasia: medical treatment provides short term
symptom relief and reduces complications. BMJ 1999: 318:343-4.
Garnick MB, et al. Prostate cancer: emerging concepts. Part I & Part II. Ann
Intern Med 1996;125:118-125 &125:205-212.
Naitoh J, et al. Diagnosis and treatment of prostate cancer. Am Fam Physician
1998;57:1531-1539.
Budenholzer BR. Prostate-specific antigen testing to screen for prostate
cancer. J Fam Pract 1995;41:270-278.

146

Coley, CM, et al. Clinical Guideline: Early detection of prostate cancer. Part I:
Prior probability and effectiveness of tests. Ann Intern Med 1997;126:394406.
Coley, CM, et al. Clinical Guideline: Early detection of prostate cancer. Part II:
Estimating the risks, benefits and costs. Ann Intern Med 1997;126:468-479.
American College of Physicians. Clinical Guideline: Part III. Screening for
prostate cancer. Ann Intern Med 1997;126:480-484.
Spann, SJ Prostate cancer screening-Whats a physician to do? Am Fam
Physician 1997;56:1563-1568.
Lefevre, ML. Prostate cancer screening: more harm than good? Am Fam
Physician 1998; 58: 432-438.
Chodak GW. Results of conservative management of clinically localized
prostate cancer. N Engl J Med 1994;330:242-248.
Harwood RH. Review: should we screen for prostate cancer? Age and ageing
1994;23:164-168.
APROXIMACION AL PACIENTE CON SINTOMAS MSCULO-ESQUELTICOS

Problemas no articulares (tendinitis, bursitis, etc.)

Tratamiento general para todas las entidades
Todos estos trastornos pueden tratarse con AINEs por va oral (referirse al captulo
de dolor) o local (parches y geles) durante 15 das, o con inflitraciones o recurriendo
a la fisioterapia. La decisin de realizar una inflitracin como tratamiento inicial
depende de la prctica del mdico y de las carctersticas del paciente pero,
ltimamente, hay evidencia de que la infiltracin puede ser el tratamiento inicial de
eleccin para la mayora de estos trastornos. En todos los casos, si quedan dudas o
el tratamiento inicial falla, es conveniente realizar una consulta con un reumatlogo o
un ortopedista.
Manejo de cada entidad
Epicondilitis (codo de tenista) y epitrocleitis (codo del golfista): Infiltracin: 1 a
2ml de hexacetonida de triamcinolona (5mg por mililitro) en el lugar de mximo dolor.
Evitar las actividades que producen dolor, usar codera, aplicar hielo en forma local
durante 15 minutos, 2 a 3 veces por da.
Bursitis olecraneana: su tratamiento depende de la causa que la origin. Siempre
hay que realizar una puncin para descartar una infeccin o un ataque de gota.
Si el lquido es claro puede realizarse un tratamiento local con hielo, indicarse un

147

AINE por 10 a 14 das y reposo por una semana o puede infiltrarse la articulacin
con corticoides. Si el lquido es turbio debe sospecharse una infeccin y debe
cultivarse y comenzar con un tratamiento antibitico emprico que cubra Estafilococo
dorado. Nunca debe infiltrarse la articulacin si se sospecha una infeccin.
Tendinitis de De Quervain: inmovilizacin del pulgar y la mueca con una frula y
dos semanas de tratamiento con AINE. Si el dolor no cede (algunos autores
sugieren indicarla apenas comienzan los sntomas) puede infiltrarse la vaina
tendinosa con un corticoide. Si luego de tres infiltraciones el dolor no cede, hay que
considerar la ciruga.
Dedo en gatillo (dedo en resorte): en el tratamiento inicial se puede indicar una
frula para inmovilizar el dedo por 10 a 14 das y, si el dolor es importante, un
tratamiento corto con AINEs. Si el dolor contina, la infiltracin con corticoides puede
ser una alternativa, slo reservndose la ciruga para aquellos pacientes que no
mejoran (incisin liberadora a nivel de la vaina estenosada, sin extirpar nunca el
ndulo).
Ganglin (quiste sinovial): debido a su curso benigno, slo se recomienda la
extraccin quirrgica en los que son muy grandes o molestos.
Contractura o enfermedad de Dupuytren: los tratamientos convencionales
(extensiones de los dedos con masajes o con frulas, el calor, el ultrasonido o los
AINE) no son efectivos. La ciruga aparece como nico tratamiento, aunque no es
siempre resolutiva ya que puede recidivar.
Bursitis trocantrea: en la mayora de los casos el paciente requerir una
infiltracin de la bursa con corticoides, logrando, de esta manera, calmar
rpidamente el dolor en el 90% de los casos.
Bursitis prepatelar (pre-rotuliana): debe realizarse una puncin para descartar
una infeccin o un ataque de gota. Si el lquido es claro se realiza un tratamiento
local con hielo, un AINE por 10 a 14 das y reposo por una semana. Si persiste el
dolor se puede realizar una infiltracin con corticoides. Si el lquido es turbio
(sospechoso de infeccin) se debe cultivar y comenzar con tratamiento antibitico
emprico (el germen ms frecuente hallado es Estafilococo dorado).
Bursitis anserina (tendinitis de la pata de ganso): el tratamiento consta en hielo,
AINE y reducir o sustituir la actividad que la exacerbe. La infiltracin con corticoides
slo se realiza si el dolor no mejora con tratamiento o si el dolor nocturno es
intolerable.
Tendinitis aquiliana: el tratamiento consta de un programa de ejercicio de
estiramiento (apoyando las palmas en la pared, se estira un miembro inferior con la
planta apoyada en el piso mientras el otro miembro inferior est flexionado 90, se
ejerce presin estirando el tendn de Aquiles por 10 segundos y se descansa), un
AINE para disminuir la inflamacin, o baos de contraste (consisten en colocar dos
recipientes con agua, uno con hielo y otro con agua caliente y sumergir el pie
durante 30 segundos en cada recipiente en forma alternante durante 5 minutos).

148

Fascitis plantar: el 95% de los pacientes mejoran con el uso de una talonera de
siliconas o de goma, baos de contraste (ver en tendinitis aquiliana), AINE, hielo,
calzado deportivo para disminuir la inflamacin y ejercicios de estiramiento del
tendn de Aquiles y de la fascia plantar (estando parado, sujetndose con las dos
manos en una silla y colocando los dos pies juntos, se realiza una flexin con las dos
rodillas, dejando las plantas apoyadas el mayor tiempo posible en el piso durante el
ejercicio. El paciente debe sentir como se estiran las plantas de los pies. Sostener la
tensin por diez segundos y descansar). Si luego de 8 semanas persiste el dolor
puede infiltrarse con corticoides. Si los sntomas persisten ms de 6 meses, o no hay
mejora, hay que interconsultar a un ortopedista para una eventual resolucin
quirrgica.
Fibromialgia
El paciente debe recibir informacin adecuada en cuanto a que la fibromialgia no
acorta la vida y no produce deformidad. Debe recomendarse evitar la cafena y el
alcohol, y promover la reduccin del estrs. El paciente debe tomar una actitud
activa como realizar ejercicio fsico aerbico regular. Los beneficios pueden tardar
meses en aparecer (explicar esto para evitar el abandono). El ejercicio ms
adecuado es el aerbico, con un incremento gradual de su intensidad (caminar,
nadar, bicicleta, correr, etc.). La droga de eleccin para el manejo sintomtico de la
fibromialgia es la amitriptilina (ver el captulo de ansiedad y depresin).
Osteoartritis (OA)
Medidas generales
La base de todo tratamiento para la OA comienza con la educacin (lograr
compromiso personal y familiar), el mantenimiento de un peso ptimo y la
realizacin de ejercicio : son tiles los ejercicios que aumentan la fuerza muscular..
El calzado debe ser de horma ancha, con una suela acolchada, siendo el ideal una
zapatilla deportiva de suela ancha. La fisiokinesioterapia permite preservar el
rango de movimiento, aumentar la fuerza muscular y resolver la contractura
muscular acompaante que, muchas veces, es la causa del dolor. La aplicacin de
calor en la articulacin afectada tambin puede reducir el dolor. La onda corta y el
ultrasonido son procedimientos costosos y no aumentan los beneficios que se
consiguen con el ejercicio. An no hay evidencia suficiente como para avalar el uso
de lser, la acupuntura, la estimulacin transcutnea o la aplicacin de campos
electromagnticos (magnetoterapia).
Tratamiento farmacolgico (ver captulo de tratamiento del dolor)
Se reserva para los pacientes en los que el resto de las medidas no logran disminuir
los sntomas. El principal objetivo es disminuir el dolor y, debido a que la OA es una
enfermedad crnica, el medicamento elegido debe ser seguro (menos efectos
adversos) y accesible (econmico, prctico, etc.). Lo ideal es el paracetamol. Los
opiceos se reservan slo para los pacientes con una exacerbacin aguda que no
responden a dosis mximas de AINEs y se recomienda utilizarlos por periodos

149

cortos de 1 o 2 das. La capsaicina tpica demostr ser eficaz para disminuir el

dolor en la OA de rodilla.
La infiltracin intraarticular con corticoides se reserva para los pacientes con un
componente inflamatorio asociado (lquido intraarticular) o en los casos en los que el
dolor no calma con el tratamiento por va oral. Su uso es limitado, no
recomendndose ms de tres infiltraciones por ao. Los pacientes con artritis
persistente, inestabilidad, mala alineacin en las articulaciones que soportan peso,
dolor o incapacidad severos y los que no responden al tratamiento deben evaluarse
en conjunto con el ortopedista para decidir la necesidad de una tratamiento
quirrgico (prtesis total o artrodesis).
Manejo del ataque agudo de gota (ver captulo de tratamiento del dolor)
En el ataque agudo slo se debe tratar el dolor y recin pasado ste debe evaluarse
la indicacin de un tratamiento crnico para disminuir la uricemia. El tratamiento de
primera eleccin para calmar el dolor es con AINEs a dosis habituales. Luego de la
respuesta inicial (suele ser rpida) se recomienda reducir la dosis a la mitad y
continuar con el tratamiento hasta la remisin total del ataque (generalmente se
produce a los 7 das).
Una alternativa para pacientes que no pueden recibir AINEs es la colchicina (no se
utiliza como tratamiento de primera eleccin ya que su uso est limitado por la tasa
de efectos adversos gastrointestinales y por el riesgo de intoxicacin).
Los corticoides administrados por va oral o intramuscular son una alternativa
efectiva para los pacientes con dolor que no cede con los tratamientos anteriores o
tienen contraindicado el uso de AINE o de colchicina. Puede indicarse prednisona en
dosis de 20 a 40mg por da, por 7 a 10 das.
Profilaxis de los ataques agudos de gota
El tratamiento de eleccin para prevenir nuevos ataques de gota es la colchicina.
Siempre debe intentarse este tratamiento antes de iniciar otras medidas
farmacolgicas para disminuir la uricemia ya que esta droga es efectiva para
disminuir los ataques recurrentes de gota en un 94% de los casos. La dosis de
colchicina es de 0.5 a 1mg por da. La droga es slo efectiva si se mantienen
uricemias bajas o normales. La duracin del tratamiento no ha sido establecida, pero
se recomienda continuarlo por 3 a 6 meses luego de haber normalizado la uricemia.
Correccin de la hiperuricemia
La hiperuricemia debe corregirse slo en los pacientes con nefrolitiasis, con gota
tofcea o crnica o en aquellos con ataques de gota recurrente sin respuesta a la
colchicina profilctica.
Manejo del paciente con hiperuricemia asintomtica
No se recomienda el tratamiento con drogas. Es prudente determinar las causas de
la hiperuricemia y tratarlas de ser posible (obesidad, consumo elevado de alcohol,

150

consumo de fructosa, ejercicio prolongado, enfermedad renal, tiazidas, salicilatos a

bajas dosis). La dieta contribuye slo en un 10%, por lo que no se recomienda una
dieta estricta en estos pacientes. Algunos autores sugieren disminuir la uricemia si
los valores son mayores a 11mg%.
Bibliografa
Beachley MC et Al.Radiology of Arthritis. Primary Care, 1993:20,771
Primary Care Medicine de Goroll AH, 3a edicin, Editorial Lippincott 1995,p807
Pincus T. A Pragmatic Approach to Cost-Effective Use of Laboratory Tests and
Imaging Procedures in Patients with Musculoskeletal Symptoms. Primary Care,
1993:20,795
Wolfe Frederick. The Natural History of Rheumatoid Arthritis. J Rheumatol 1996
(suppl 44)23:13-22
Brown James H. MD, Deluca Salvatore A. MD.The radiology of Rheumatoid Arthritis.
Am. Fam. Phy.1995 : 521372-80.
Barland Peter MD, Gibofsky Allan MD JD, Lipstein Esther MD. New horizons :
progress in the treatment of the reumatic diseases. Am. J. Med. 1996 : 100
(2A) : 1S-51S.
Peter E. Lipsky MD, Harold C Simmons MD MP. Algorithms for the diagnosis and
manegement of musculoskeletal complaints. Am. J. Med. 1997: 103 (6A).
Bradley JD et al. Comparison of an Antiinflammatory Dose of Ibuprofen, an Analgesic
Dose of Ibuprofen and Acetaminophen in the Treatment of Patients with
Osteoarthritis of the Knee. NEJM 1991;325:87
Carr MM. Osteoarthritis of the Thumb: Clinical Aspects and Management. Am Fam
Phys 1994;50:995
Felson DT et al.Weight Loss Reduces the Risk for Symptomatic Knee Osteoarhritis in
Women: The Framingham Study. Ann Int Med 1992;116:535
Gororll AH. Management of Osteoarthritis, en Primary Care Medicine de Goroll AH,
3a edicin, Editorial Lippincott 1995,p790
Jones A et al. Osteoarthritis, BMJ 1995;310:457
Liang MH et al. Management of Osteoarthritis of the Hip and Knee. NEJM
1991;325:125
March L. n Of 1 Trials Comparing a Nonsteroidal Antiinflammatory Drug with
Paracetamol in Osteoarthritis. BMJ 1994;309:1041

151

Clauw DJ. Fibromialgia: More Than Just a Musculoskeletal Disease. Am Fam Phys
1995;52:843851
Felson DT et al. The natural history of fibromyalgia. Arthritis Rheum 1986;29:1522
Goroll, May, Mulley. Primary Care Medicine, Lippincot 1995, pp799-801
Agarwal A. Gout and Pseudogout,en Primary Care, Dec 1993, Vol 20,839-855
Barker et al. Ambulatory Medicine, 1995.pp932-939
Berger et al. Renal Function in Gout. IV An Analysis of 524 Gouty Subjects Including
Long Term Follow Up Studies. Am J Med 1975;59:605
Campion E et al. Asymptomatic Hyperuricemia, Risks and Consequences in the
Normative Aging Study. Am J Med 1987;82:421
Emmerson BT. The Management of Gout. NEJM 1996;334:445-451
Goroll et al. Primary Care Medicine. Lippincot 1995 pp778-780, 795-798
Liang et al. Asymptomatic Hyperuricemia: The Case for Conservative Management.
Ann Int Med 1978;88:666
Panzer et al. Diagnostic Strategies for common medical problems, American College
of Physicians,1991.pp318-324
Yu T et al. Impaired Renal Function in Gout. Its Association with Hyprtensive Vascilar
Disease and Intrinsic Renal Disease. Am J Med 1982;72:95
TUBERCULOSIS (TBC)
Vacunacin
Debido a la falta de eficacia de la BCG en la prevencin de la enfermedad en los
adultos, en Argentina se ha eliminado la dosis de refuerzo de los 16 aos del
calendario obligatorio de vacunacin.
Es muy controvertido el uso de BCG en personas con alto riesgo de infeccin
(trabajadores de la salud) con PPD negativa. Los estudios sugieren que la conducta
ms adecuada es realizar un seguimiento anual de esta poblacin para identificar si
hay viraje tuberculnico y, eventualmente, ofrecer quimioprofilaxis una vez
descartada la enfermedad, ya que el uso de BCG (que desencadena reactividad a la
tuberculina) podra interferir en la deteccin de una infeccin reciente por M.
Tuberculosis.

152

Rastreo: Prueba de la tuberculina (PPD)

La poblacin con indicacin de rastreo con PPD es aquella que se beneficia con la
deteccin precoz de la enfermedad. En ella se incluyen: 1) individuos positivos para
HIV (debe hacerse precozmente para poder iniciar profilaxis en los positivos), 2)
contactos cercanos de casos de TBC bacilferos confirmados, 3) pacientes con RX
TX sugestiva de lesin por TBC, 4) utilizadores de drogas intravenosas, 5) pacientes
institucionalizados (ante PPD negativa, se recomienda prueba en dos pasos), 6)
poblacin carcelaria, 7) trabajadores de la salud y 8) nios menores de 4 aos que
no recibieron BCG.
La PPD se considera positiva si:
La induracin mide entre 5 y 10mm en nios con sospecha de TBC por hallazgos
clnicos y radiolgicos compatibles con TBC activa o previa; en nios o adultos en
estrecho contacto con personas con TBC confirmada; en nios o adultos con
alguna condicin inmunosupresora (positividad para HIV, alteracin de la
inmunidad celular, etc.) y en adultos con hallazgos radiolgicos sugestivos de
TBC.
La induracin mide entre 10 y 15mm en nios menores de 4 aos, en nios
expuestos a adultos de alto riesgo (infectados por HIV, adictos a drogas
intravenosas, etc.), en nios con enfermedades crnicas (enfermedad de
Hodgkin, insuficiencia renal crnica, etc.) y en poblacin general que vive en
regiones de alta incidencia o prevalencia de TBC (por ejemplo, Argentina).
La induracin es mayor a 15mm en cualquier nio mayor de 4 aos sin otro factor
de riesgo o en poblaciones de baja incidencia de TBC sin mayor riesgo
identificable.
Quimioprofilaxis
La quimioprofilaxis con isoniazida (INZ) durante 6 meses en pacientes con PPD
positiva y RX TX sugestiva de lesin inicial, reduce la progresin a TBC activa en un
70% a los 5 aos en quienes cumplen al menos con un 80% de las dosis
profilcticas.
En Argentina se recomienda la quimioprofilaxis a individuos con PPD positiva si: 1)
son contactos convivientes de un caso confirmado y se descarta enfermedad activa,
2) son pacientes HIV positivos, 3) son personas que reciben tratamiento
inmunosupresor prolongado o padecen alguna condicin crnica que induzca
inmunosupresin.
La quimioprofilaxis se realiza con 300mg de isoniazida por da durante 6 meses
siempre y cuando se haya descartado TBC activa (enfermedad) por medio de una
RX TX y, eventualmente, esputos seriados
Los pacientes mayores de 35 aos que reciben quimioprofilaxis con INZ deben
monitorearse mediante hepatograma basal (previo al tratamiento) y control de
transaminasas hepticas cada 1 2 meses. Es necesario suspender la droga si las
transaminasas triplican el valor basal o quintuplican los valores normales.
Tratamiento del paciente con TBC

153

El esquema bsico para el tratamiento de la TBC debe incluir una combinacin de 4

drogas: isoniazida (INZ), rifampicina (RMP), pirazinamida (PZN) y etambutol (ET) o
estreptomicina (EM) ya que el bacilo tiene la capacidad de desarrrollar resistencia
cuando se utiliza un rgimen insuficiente. El esquema de 4 drogas ha demostrado
ser muy efectivo, an en los casos de resistencia a la INZ.
El tratamiento antituberculoso consta de dos fases: la de inicio o intensiva y la de
consolidacin. Siempre que sea posible, la fase de inicio debe incluir el uso de INZ
y RMP. Los tratamientos cortos (6 meses) que utilizan estas drogas asociadas a
PZN y/o ET, demostraron tener igual efectividad que tratamientos ms prolongados
(9 a 12 meses). Cuando no se pueden asociar INZ y RMP por resistencia o
toxicidad, los esquemas alternativos deben prolongarse por 18 a 24 meses.
De acuerdo a la forma de administracin, el tratamiento antituberculoso puede ser
continuo diario (el paciente toma la medicacin todos los das) o intermitente
supervisado (el paciente toma la medicacin en das determinados y sta es
suministrada por un agente sanitario bajo control y seguimiento estrictos).
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL MANEJO DE LA TBC
Mujeres embarazadas
En las mujeres embarazadas no debe demorarse el tratamiento de la TBC. El
esquema inicial aconsejado es INZ, RMP y ET ya que la EM tiene efectos txicos
sobre el feto. No existen suficientes datos con respecto a la PZN como para
recomendarla durante el embarazo. La lactancia no debe interrumpirse, ya que la
concentracin de droga en la leche materna no es txica para el recin nacido.
Pacientes con infeccin por HIV
Los pacientes positivos para HIV son ms susceptibles a la infeccin por TBC y
su pronstico es ms grave. Aquellos que comienzan el tratamiento antituberculoso
deben ser evaluados para iniciar una terapia antiretroviral al mismo tiempo.
Idealmente, dada la complejidad que implica el manejo de los pacientes HIV
positivos con TBC, se debera contar con una estructura que garantizara la terapia
supervisada, la participacin de especialistas con experiencia en su manejo y el uso
de regmenes que incluyan rifabutina en lugar de RMP. Esta ltima alternativa
permite continuar con los inhibidores de las proteasas en aquellos pacientes que
reciben tratamiento antiretroviral y antituberculoso simultneamente, evitando la
suspensin de la terapia antiretroviral necesaria cuando se usa RMP.
En estos pacientes la respuesta al tratamiento antituberculoso y el tiempo de la
negativizacin de la baciloscopa no parecen ser diferentes a los observados en
pacientes HIV negativos y los tratamientos se prolongan en funcin de la
combinacin de drogas que se utilizan.
El surgimiento de cepas de bacilos de TBC resistentes a las drogas de primera lnea,
en especial INZ y RMP, se ha transformado en la gran amenaza que atenta contra la
posibilidad de lograr un control mundial de la TBC y representa el punto de contacto
ms notable entre esta enfermedad y el HIV. La magnitud global del problema en el
mundo no es bien conocida. Los reportes de la literatura sugieren altos niveles de
resistencia en muchos lugares pero en general los estudios estn basados en

154

poblaciones no representativas o no logran diferenciar entre pacientes con y sin

tratamiento antituberculoso previo.
TBC multirresistente
Se habla de resistencia primaria cuando la TBC es producida por bacilos
resistentes a una o ms drogas antituberculosas en pacientes vrgenes de
tratamiento. La resistencia adquirida es la que se produce en aquellos pacientes
que han recibido tratamiento en algn momento de su vida durante por lo menos un
mes. En general, la resistencia adquirida se produce por la falta de adherencia a los
tratamientos y/o la ingesta de una sola droga (en general, INZ) por perodos
prolongados.
La TBC multiresistente aumenta casi 100 veces los costos del tratamiento (hasta
$250.000) en los pases industrializados y reduce notablemente la posibilidad de
sobrevida de los pacientes.
En los pacientes inmunocomprometidos, la infeccin con bacilos multirresistentes
evoluciona rpidamente a TBC activa con alta mortalidad. Estos bacilos se
transmitirn no slo a otros pacientes inmunocomprometidos sino tambin a
contactos inmunocompetentes que, en general, no progresan inmediatamente a
enfermedad tuberculosa, pero pueden desarrollar una TBC por reactivacin en algn
momento de su vida y constituir otro caso de TBC multirresistente. No existe
evidencia alguna de que los bacilos multirresistentes sean ms virulentos que los
sensibles, pero la demora en la identificacin y el inicio de una terapia adecuada, de
por s dificultosa, empeora francamente el pronstico.
En los casos de TBC multirresistente siempre deber realizarse tratamiento
supervisado. En general se aconsejan 4 drogas si la resistencia a la INZ es mayor al
4%. La seleccin del esquema de tratamiento depender de los estudios de
sensibilidad y del grado de resistencia a cada droga particular. Se recomienda
continuar el tratamiento durante los 24 meses siguientes a la negativizacin de los
cultivos. La tasa de recadas una vez finalizado el tratamiento alcanza casi el 20%
en algunos reportes. Dada la limitada respuesta al tratamiento mdico, en algunos
casos se ha sugerido la ciruga de reseccin si la enfermedad est localizada y el
paciente tiene buena reserva, ya que esta conducta parece disminuir la tasa de
recadas.

155

Algoritmo de decisin para contactos de TBC infecciosa

NO

El contacto est
inmunodeprimido?

SI
Tiene
previa

historia
de
PPD

SI

Realizar PPD
con 2 testigos
Es anrgico?

NO

Infeccin no
reciente.
Evaluar
terapia
preventiva

Hacer
PPD

NO
PPD positiva?

NO
Contacto de
alto riesgo?

SI

SI

RX TX y esputo
sugieren TBC
activa

SI

Probable infeccin reciente.

Considerar terapia preventiva
una vez descartada la TBC
activa

NO

SI

Iniciar
tratamient

Contacto de alto
riesgo?*

Repetir PPD a las 12

semanas.
Considerar
terapia preventiva hasta
definir infeccin

NO

Control
clnico
estricto

Considerar
infeccin reciente.
Iniciar
terapia
preventiva

*Contactos de alto riesgo: convivientes, contactos sociales o laborales que

commparten muchas horas diarias (ms de 6 horas por da).
Contactos de moderado riesgo: aquellos que comparten 4 a 6 hs. diariascon el
enfermo.
Contactos de bajo riesgo: contactos ocasionales.

156

Algoritmo de decisin para contactos de TBC probablemente resistente

Probabilidad de infeccin
con M. Tuberculosis
multiresistente

baja

intermedia o alta

Contacto HIV positivo

o inmunodeprimido?

Manejo habitual de
contactos TBC

NO
El M.Tuberculosis
aislado de la fuente es
resistente 100% a INZ y
RMP?

NO

Manejo habitual de
los contactos TBC

SI

Considerar terapia
preventiva con
multiples drogas

SI

Considerar terapia
preventiva con
multiples drogas o
control clnico

157

BIBLIOGRAFA
American Thoracic Society Ad Hoc Committee.Treatment of Tuberculosis and
Tuberculosis Infection in Adults and Children. Clinical Infectious Diseases.1995;21:
9-27.
Barnes P, Barrows S. Tuberculosis in the 1990s. Ann Internal Med. 1993;119:400410
Catanzaro A. Value of direct amplified test for diagnosis of tuberculosis. The Lancet.
June 1996 347:1500-1501.
Ciment J. Report calls for elimination of tuberculosis in the US by 2010. BMJ
1999;319:535 .
Coker R Lessons from New Yorks tuberculosis epidemic. BMJ 1998, 317:616
Coker R. Public health, civil liberties, and tuberculosis BMJ 1999;318:1434-1435
Colditz GA, Brewer TF,Berkey CS. Efficacy of BCG vaccine in the prevention of
Tuberculosis: meta-analysis of the published literature JAMA; 1994, 271:698:672).
Farmer P, Kim JY. Community based approaches to the control of multidrug resistant
tuberculosis: introducing DOTS-plus, BMJ 1998, 317:671-674
Jacobs RF, and Abernathy RS. The treatment of tuberculosis in children. Pdriatric
Infections Disease. 11985; 4: 513-517.

Jornadas sobre Tuberculosis. Ministerio de Salud y Accin Social. Argentina. MarzoAbril 1996. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Emilio Coni.
Management of persons exposed to multidrug resistant tuberculosis. MMWR
1992,41 No RR-11
Mandell GL, Gordon DR, Bennet JE. Principles and Practice of Infectious Diseases.
3rd ed.1990. Churchill Livingstone Inc., New York.
Prevention and Treatment of Tuberculosis Among Patients Infected with Human
Immunodeficiency Virus: Principles of Therapy and Revised Recommendations
MMWR 1998 47(RR20);1-51
Raviglione M.;Snider D.,Kochi A.Global Epidemiology of Tuberculosis. Morbidity and
Mortality of a Worldwide Epidemic. JAMA. 1995;273:220-226
Reunin Anual del Consejo Confederal de Control de la Tuberculosis. Santa Fe,
Argentina, 11 y 12 de noviembre de 1999

158

Sass P. Tuberculosis Infection and Disease in Children. American Family Physician.

1996; 53: 2087-2094.
Sbarbaro J. Tuberculosis in
Challenge.1995; 108:58s-62s.

the

1990s.

Epidemiology

and

Therapeutic

Starke JR and Correa AG. Management of mycobacterial infection and disease in

children. Pedriatr Infec Dis J. 1995; 14: 455-470.
Starke JR and Correa AG.Jereb J. Resurgence of tuberculosis in children. The
Journal of Pedriatrics. 1992; 120: 839-855.
The challenge of Tuberculosis: statements on global control and prevention. Lancet
Conference. Sept 1995,346:809-819.
Wilkinson D, Squire SB,Garner P. Effect of preventive treatment for tuberculosis in
adults infected with HIV: Systematic review of randomised placebo control trials. BMJ
1998, 317:625-629
Zumla A, Grange JM. Doing something about tuberculosis. BMJ 1999;318:956-956

PATOLOGIA AGUDA DE LA VIA AEREA SUPERIOR

FARINGITIS AGUDA (FAG)

Tratamiento sintomtico
Preparaciones de uso local (colutorios, caramelos), a base de anestsicos tpicos,
antiinflamatorios y sustancias bacteriostticas, que se utilizan para mitigar la
sintomatologa. Existen mltiples remedios caseros (leche caliente con miel,
grgaras con agua tibia y sal, etc.) y colutorios que son utilizados frecuentemente.
Tratamiento antibitico para la FAG por Estreptococo beta hemoltico del
grupo A (EBHGA)
Droga de primera eleccin: penicilina va oral (Penicilina V o fenoximetilpenicilina).
La dosis en los adultos es de 250.000 a 500.000 U cada 8 horas por 10 das y en
los nios de 50.000 U/Kg/da (no superar la dosis de los adultos) cada 8 horas por
10 das (los tratamientos de menos das son menos efectivos). En aquellos
pacientes que no pueden recibir la medicacin por va oral puede utilizarse
Penicilina G benzatnica por va intramuscular. Para adultos una sola dosis de
1.200.000 U y para los nios una sola dosis de 50.000 U/Kg (no superar la dosis de
adultos).
Esquemas alternativos por va oral para el tratamiento de la FAG por EBHGA:
Amoxicilina: 750mg por da, una sola toma diaria, por 10 das (este esquema slo
est recomendado para los adultos); Amoxicilina/clavulnico: 500mg cada 8 horas

159

por 10 das (adultos) y 40mg/Kg/da cada 8 horas por 10 das (nios); Eritromicina:
500mg cada 6 horas por 10 das (adultos). Se recomienda tomarla con las comidas.
Claritromicina: 250mg cada 12 horas por 10 das (adultos) y 7.5mg/Kg/da cada 12
horas por 10 das (nios); Azitromicina: 500mg/da, una sola toma diaria, por 3 das
(adultos) y 10mg/Kg/da, una sola toma diaria, por 3 das (nios).
RESFRIO COMUN (RC)
Definicin
Es una enfermedad aguda, epidmica, de origen viral y autolimitada en el tiempo (se
cura sola). Se caracteriza por rinorrea y estornudos que pueden acompaarse de
obstruccin nasal (congestin), astenia leve, fiebre (habitualmente menor a 38.3C),
mialgias, cefaleas, disfona, tos seca y odinofagia.
Tratamiento
Es un una enfermedad viral autolimitada que no requiere tratamiento especfico.
Debemos educar al paciente, esperar y, eventualmente, indicar tratamiento
sintomtico (que es el que se menciona a continuacin).
Tratamiento sintomtico de eleccin en los nios: Indicar vapor 3 a 5 veces por
da. Nunca indicar realizar el vapor con un olla con agua hirviendo ya que puede
provocar serios accidentes.
Descongestivos nasales: producen vasoconstriccin local a nivel de la mucosa
respiratoria, disminuyendo la obstruccin nasal, la rinorrea y los estornudos. 1) Los
descongestivos nasales locales tienen un comienzo de accin rpido pero causan
congestin nasal de rebote, que puede persistir varias semanas despus de
suspendida la droga. Los descongestivos nasales locales de accin corta
(pseudoefedrina, nafazolina, fenilefrina) se usan cada 4 horas y no deben usarse por
ms de 3 das, mientras que los de accin larga (oximetazolina, xilometazolina) se
usan cada 8 a 12 horas y no deben usarse por ms de 7 das. Estas drogas nunca
deben usarse en nios menores de 2 aos; 2) Los descongestivos nasales orales
tienen un comienzo de accin ms lento. No producen congestin nasal de rebote,
pudindose utilizar hasta que desaparezcan los sntomas. Se administran cada 8 a
12 horas y los ms utilizados son la fenilefrina, la pseudoefedrina y la
fenilpropanolamina. Nunca deben usarse en nios menores de 2 aos.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): se utilizan para tratar la cefalea, las
mialgias y la hipertermia asociadas al RC. Puede utilizarse paracetamol, aspirina,
ibuprofeno o dipirona (para ver ms datos referirse al captulo de dolor).
Antitusivos: slo se utilizan para tratar la tos seca, irritativa, no productiva. No
deben usarse cuando la tos es productiva porque aumentan el riesgo de neumona
bacteriana. Los ms efectivos son los derivados de la morfina: a) Dextrometorfano:
se utiliza tres veces por da: dosis en adultos: 30mg/dosis (dosis mxima
120mg/da), nios de 2 a 6 aos: 7.5mg/dosis y nios de 6 a 12 aos: 15mg/dosis
(dosis mxima: 60mg). No se recomienda usarlo en los menores de 2 aos.

160

Vacunas: No se dispone actualmente de una vacuna que cubra la totalidad de los

virus capaces de provocar RC. Cada tipo viral tiene varios serotipos y la infeccin no
deja inmunidad cruzada. La vacuna polivalente para el virus Influenza tipo A
(vacuna antigripal) cubre los serotipos virales ms prevalentes de las epidemias de
los aos anteriores. Se aplica por va intramuscular o subcutnea por lo menos 6
semanas antes del pico estacional.
Tratamientos que NO demostraron ser efectivos: antihistamnicos, expectorantes,
antibiticos (slo estn indicados como profilaxis en los pacientes que sufren otitis
media aguda recurrente. La presencia de rinorrea mucopurulenta no es indicacin de
antibioticoterapia), vitamina C, vacunas orales.

OTITIS MEDIA AGUDA (OMA)

Manejo de la OMA
Existen controversias acerca de los beneficios del tratamiento antibitico de la OMA
(tanto en nios como en adultos). La mayora de las asociaciones de la Argentina
recomiendan el tratamiento con antibiticos (recomendacin tipo C).
Tratamiento de eleccin: amoxicilina o trimetoprima-sulfametoxazol (TMS) por 10
das.
Droga
Amoxicilina
TMS*

Dosis adultos
Dosis nios
500mg c/8 horas
40mg/Kg/da, c/8 horas
160/800mg c/12 horas 3-6mg/Kg/da, c/12 horas

Si el mdico decide utilizar antibiticos en un paciente con OMA, y el paciente tiene

buen estado general, no tiene factores de riesgo y existe la posibilidad de seguimiento
estrecho, puede intentarse un tratamiento antibitico de menor duracin o de menos
dosis diarias que los esquemas citados arriba.
Casos especiales: 1) en pacientes menores de 2 meses debe cubrirse a los
grmenes entricos gramnegativos y 2) Si el paciente se encuentra en mal estado
general, debe evaluarse la necesidad de indicar una timpanocentesis.
Antibiticos de segunda eleccin: tienen mayor espectro. Incluyen a las
cefalosporinas de segunda y tercera generacin (cefaclor, ceftriaxona), macrlidos
de segunda y tercera generacin, amoxicilina/clavulnico, amoxicilina/sulbactam.
Efectividad: similar a la amoxicilina o la TMS. Indicaciones: a) Pacientes
inmunosuprimidos, b) Falla teraputica a las 48-72 horas, c) Alta prevalencia
documentada de grmenes resistentes y d) OMA en pacientes con OMA recurrente
que reciben profilaxis antibitica.

161

Droga
Cefaclor

Dosis
adultos
500mg

Ceftriaxona
Claritromicina*

500mg IM
250mg

Azitromicina

500mg

Amoxicilina/clavuln 500mg
ico**

Dosis nios Frecuencia

2040mg/Kg/da
50mg/ Kg IM
7.5mg/Kg/d
a
10mg/Kg/da

cada 8 horas
nica dosis
cada 12 horas

Una nica toma

por 3 das
40mg/Kg/da cada 8 horas

*Los comprimidos de liberacin sostenida pueden darse en una sola dosis diaria.
**(Se calcula por la trimetoprima y la amoxicilina)
Otitis media aguda recurrente: se la define como 3 episodios de OMA en 6 meses
o 4 episodios en un ao, con periodos libres de enfermedad entre cada episodio.
Estos pacientes deben recibir profilaxis antibitica con los mismos antibiticos que
en la OMA (amoxicilina, TMS) pero con la mitad de la dosis diaria, administrada en
una nica toma nocturna durante 2 a 6 meses. Si un paciente que recibe profilaxis
antibitica desarrolla una OMA, debe recibir antibiticos de segunda lnea y luego
continuar la profilaxis con un antibitico distinto al que vena utilizando.
SINUSITIS AGUDA (SA)
Definicin: la SA es una enfermedad autolimitada de etiologa infecciosa,
principalmente bacteriana, que afecta la mucosa de una o ms senos paranasales,
con sintomatologa menor a 3 semanas de duracin. Se caracteriza por congestin
nasal, cefalea, descarga nasal purulenta, dolor facial y la presencia o no de fiebre.
Predictores clnicos de SA: dolor en el maxilar superior, cambio de coloracin en la
descarga nasal, persistencia de sntomas pese a la utilizacin de descongestivos
nasales, secreciones purulentas y transiluminacin positiva.
Tratamiento
Existen controversias en cuanto a los beneficios del tratamiento antibitico de la SA.
La gran mayora de los estudios demuestran escasos o nulo beneficio de los
antibiticos en la mejora sintomtica y en la disminucin del periodo sintomtico. La
mayora de los expertos y asociaciones cientficas recomiendan el tratamiento con
antibiticos de la SA tanto en los nios como en los adultos.
Manejo de adolescentes y adultos con sospecha de SA
Alta sospecha clnica de SA (ms de 3 predictores clnicos): comenzar
directamente con el tratamiento con antibiticos y no solicitar estudios
complementarios para la confirmacin diagnstica.

162

Baja probabilidad de SA (uno o ningn predictor clnico): no solicitar estudios

complementarios y no indicar tratamiento y buscar otro diagnstico.
Probabilidades intermedias de SA (2 predictores clnicos): confirmar el
diagnstico con Rx de senos paranasales y aguardar los resultados para
comenzar el tratamiento.
Manejo de los nios en los que se sospecha SA
Alta sospecha clnica: si el nio presenta a) Fiebre y descarga nasal
mucopurulenta, su estado general es bueno y el cuadro persiste por ms de 10
das o b) Fiebre muy alta con gran cantidad de rinorrea purulenta. En estos casos,
se recomienda comenzar con el tratamiento antibitico.
Sospecha intermedia o baja (nio con fiebre, descarga nasal mucopurulenta, buen
estado general y no ms de 10 das de evolucin): se debe considerar que el
paciente tiene un RC, se puede usar tratamiento sintomtico, no se deben usar
antibiticos y se debe controlar de cerca. Se recomienda tratar de confirmar el
cuadro con Rx, teniendo en cuenta la edad del paciente en relacin al grado de
desarrollo de los senos paranasales.
Tratamiento sintomtico: similar al del resfro comn.
Tratamiento antibitico
Tratamiento antibitico de primera eleccin: la trimetoprima/sulfametoxazol
(TMS) por 7 a 10 das (a las mismas dosis que en la OMA) tanto para nios como
adultos.
Tratamiento de segunda eleccin: se reserva para aquellos pacientes que no
mejoran pasados 3 4 das de comenzado el tratamiento. Estos son los mismos que
los de segunda eleccin para la OMA.
Criterios de internacin: a) Mal estado general, b) Inmunocompromiso y c)
Sospecha de complicaciones intracraneanas.
Bibliografa
Centor RM, et al. Throat cultures and rapid test for diagnosis of group A
streptococcal pharyngitis. Annals of Internal Medicine 1986; 105 (6): 892-9.
Dippel DJ, et al. Management of children with acute pharyngitis: A decision
analysis. Journal of Family Practice 1992; 34 (2): 149-59.
Dowell SF, et al. Priciples of judicious use of antimicrobial agents for pediatric
upper respiratory tract infections. Pediatrics 1998; 101 (1): 163-84.
Hillner BE, et al. What a difference a day makes : A decision analysis of adult
streptococcal pharyngitis. Journal of General Internal Medicine 1987; 2: 244-50.

163

Komaroff AL, et al. The prediction of streptococcal pharyngitis in adults. Journal

of General Internal Medicine 1986; 1: 1-7.
Hendeles L. Efficacy and safety of antihistamines and expectorants in
nonprescription cough and cold preparetions. Pharmacotherapy 1993;13 (2):1548.
Mossad SB, et al. Zinc Gluconate Lozanges for treating the common cold. Annals
of Internal Medicine 1996; 125 (2): 81-8.
Mossad SB. Treatement of the common cold. BMJ 1998; 317: 33-6.
Del Mar CH, et al. Are antibiotics indicated as initial treatement for children with
acute otitis media ? A meta- analysis. BMJ 1997;314: 1526-9.
Dowell SF, et al. Otitis Media Principles of Judicious Use of Antimicrobial
Agents. Pediatrics 1998; 101 (1): 163-5.
Froom J, et al. Antimicrobials for Acute Otitis Media ? A review from the
International Primary Care Network. BMJ 1997; 315: 98-102.
Green SM, et al. Single Dose Intramuscular Ceftriaxone for Acute Otitis Media in
Children.
Pediatrics 1993; 91 (1): 23-30.
Rosenfeld RM, et al. Clinical Efficacy of Antimicrobial Drugs for Acute Otitis
Media: Meta- analisys of 5400 Children from thirty-three Randomized Trial.
Journal Pediatr 1994; 14: 731-7.
Stool SE, et al. Otitis Media with Effusion in Young Children. Clinical Practice
Guideline, No12. AHCPR publication No 94-0622 Rockville, July 1994.
Van Buchen FL, et al. Therapy of Acute Otitis Media : Myringotomy, Antibiotics or
Neither ?. Lancet 1981; 2 : 883-87.
De Bock GH, et al. Antimicrobial treatement in acute maxillary sinusitis: a metaanalysis. J Clin Epidemiol 1997; 50 (8):881-90.
Herr RD. Acute Sinusitis: Diagnosis and treatement. Am. Family Physcian 1991; 44
(6): 2055-62.
Low DE, et al. A practical guide for the diagnosis and treatement of acute
sinusitis. CMAJ 1997 156 (S6): S1-S14.
Van Buchem FL, et al. Primary care based randomised placebo controlled trial of
antibiotic treatement in acute maxillary sinusitis . Lancet 1997; 349: 683-7.

164

Williams JW, et al. Clinical evaluation for sinusitis : Making diagnosis by history
and physical examination. Annals of Internal Medicine 1992; 117(9): 705-10.

165

ALGORITMO GENERAL DE MANEJO DE LOS MAC EN EL CONSULTORIO

Cualquier paciente que consulta
por control de salud.

Paciente con pareja estable.

Consejo sobre el uso del preservativo y

sobre cmo utilizarlo.

Paciente sin pareja estable que busca

un mtodo anticonceptivo.

En lo posible, citar con la pareja

Explicar los diferentes MAC,

con sus pros y sus contras.

Evaluar las contraindicaciones

de algunos de ellos.

Dejar que los

pacientes elijan
libremente

166

INFECCIONES URINARIAS
ALGORITMO DE MANEJO DE LA DISURIA AGUDA EN LA
MUJER ADULTA
Paciente con disuria aguda
Hay secrecin vaginal o irritacin?

No

Patologa urolgica. Inmunocompromiso.

Antecedentes de infecciones urinarias en la infancia.
Antecedentes de recadas o de varias infecciones
en el ltimo ao. Sntomas por ms de 7 das.
Diabetes.
S
No

Realizar examen pelviano

y considerar.

VAGINITIS

Solicitar urocultivo y sedimento

urinario y considerar

Pareja sexual con uretritis. Pareja nueva.

Antecedentes de gonorrea. Comienzo solapado.

PIELONEFRITIS SUBCLINICA

S
Realizar examen pelviano y
considerar.

No
URETRITIS
INFECCIN URINARIA (ITU) BAJA
(puede solicitarse sedimento urinario o no).

167

PROBLEMAS TIROIDEOS EN LA ATENCION AMBULATORIA

NDULO TIROIDEO
Rastreo: no est indicado.
Ndulo palpable (habitualmente mayor de 1.5cm): puncin biopsia por aspiracin con aguja fina
(permite establecer el diagnstico en el 85% de los casos).

Puncin biopsia por aspiracin con aguja fina

Inadecuada

Benigno

Repetir

Observar

Ndulo caliente

Sospechoso*

Maligno

Centellograma

Ciruga

Ndulo tibio/fro

*Algunos autores recomiendan ciruga siempre.

168

ESQUEMA DE MANEJO FARMACOLGICO ESCALONADO DEL ASMA

ESTABLE EN LOS ADULTOS Y ADOLESCENTES

Asma leve intermitente

preventiva).

Beta 2 a demanda (no necesita medicacin

No
Usa beta 2 ms de 2 veces por semana?
Seguir as.
S
Asma leve persistente
IRL)

CI a dosis bajas en una o dos aplicaciones diarias (o

ms beta 2 a demanda.
No
Usa beta 2 todos los das, o aumenta la necesidad
basal de beta 2?
S

Asma moderada

CI a dosis medias ms beta 2 de accin larga,

especialmente por la noche (evaluar la necesidad de
adicionar IRL), ms beta 2 a demanda.

Usa beta 2 todos los das o aumenta la necesidad

basal de beta 2?
S
Asma severa

CI a dosis altas, ms beta 2 de accin larga, ms IRL

ms aminofilina, ms CS, ms beta 2 a demanda.

CI: corticoides inhalatorios. IRL: inhibidores de los receptores de los leucotrienos.

169

MANEJO DEL PACIENTE CON DISPEPSIA

PACIENTE CON DISPEPSIA

Descartar clnicamente entidades especficas como

litiasis vesicular, colon irritable o reflujo gastroesofgico

Evidencia clnica de enfermedad orgnica:

(melena, anemia, prdida de peso, disfagia, vmitos) o
comienzo de los sntomas luego de los 45 aos

SI

FEDA

NO
Considerar otros elementos de riesgo como:
antecedentes de lcera previa, tabaquismo,
caractersticas de la personalidad del paciente,
sntomas de larga data, antecedente de ingesta
de AINES, edad mayor a 45 aos.

SI

NO
ALTERNATIVA 1

ALTERNATIVAS 2 y 3
(estas opciones no son vlidas para
pacientes mayores de 45 aos o con
antecedentes importantes de uso de AINES)

Tratamiento emprico
por 4 a 8 semanas

Mejora

Empeora,
o los sntomas
recurren luego
del tratamiento

Seguimiento

Serologa para
H. pylori

Positiva

Alternativa 2
FEDA

Negativa

Alternativa 3

FEDA (si hay lcera se

indica un tratamiento para
erradicar el H. Pylori, y si no
se indica tratamiento para la
dispepsia no ulcerosa)

Tratamiento
sintomtico
y reaseguro

Tratamiento
para erradicar el H. Pylori
(si no mejora o empeora, chequear la
erradicacin o evaluar la necesidad de
indicar una FEDA)

170

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)

Disnea crnica
Tos productiva crnica

Espirometra con
patrn obstructivo

La obstruccin es crnica
y no es reversible

EPOC
PACIENTE ESTABLE

EXACERBACION

Suspensin del tabaquismo

RxTx y ECG basal
Vacunacin antineumocccica
nica dosis
Vacunacin antigripal anual

Prueba teraputica
con corticoides orales

Positiva

RxTx y ECG
Cultivo de esputo
Espirometra
Saturometra
Gases en sangre

Negativa

Corticoides inhalatorios
Persistencia de
los sntomas

Mejora clnica
Mejora clnica

Bromuro de ipratropio
3 a 6 puffs 6 veces da
Persistencia de los sntomas

Agregar 2 adrenrgicos
2 a 6 puffs 4 veces da

Contina
tratamiento

2 adrenrgicos
Corticoides
Ipratropio
Antibiticos
Oxigenoterapia

Evaluar criterios de
internacin

Mejora clnica

Persistencia de los sntomas

Agregar prednisona oral 40 mg/da

durante 14 das

Rehabilitacin fsica y kinsica

Educacin sobre tcnica de administracin de frmacos inhalatorios
Control anual mediante estudios funcionales
Si la obstruccin es moderada o severa dosar gases en sangre
para eventual indicacin de oxigenoterapia.

Reducir hasta la mnima dosis

posible

Si no se interna control
ambulatorio estricto
clnico y funcional

La mejora o la falta de respuesta al tratamiento se debe objetivar con pruebas espiromtricas o con pruebas de
tolerancia al ejercicio a los 14 das de instaurado el tratamiento. Si no hay mejora, debe suspenderse la droga
adicionada.

171

ANEMIAS MICROCTICAS
ALGORITMO DIAGNSTICO

VALOR DE FERRITINA*

Bajo

Ferropenia

Baja

Anemia de las
enfermedades
crnicas

Hb A2 aumentada

Talasemia

Normal
o
aaaaaaaalto

alto

Ferremia/TIBC

Normal o alta

Electroforesis de Hb

Normal

PMO

Anemia
sideroblstica

PMO: puncin de mdula sea.

172

ACN, MICOSIS SUPERFICIALES Y DERMATITIS

ACN VULGAR

Evaluar cunto preocupa y qu tratamientos us. Indicar medidas generales. Explicar que todos los tratamientos
recin pueden evaluarse pasados dos meses. Advertir sobre los efectos adversos esperados de cada uno de
ellos.
Slo hay comedones

Algunas ppulas y pstulas

cido retinoico 0.05%

Perxido de benzolo 5%

Muchas ppulas y pstulas

Quistes

Perxido de benzolo 5% (10%)

+ minociclina 100mg por da
Mejora

Mejora

No mejora. Mejora

No mejora*

Ir disminuyendo la minociclina
y mantener el tto local.

Seguir as.

c. retinoico 0.1%

Seguir as

P. benzolo 10% y/o agregar

eritromicina local al 2%

Mejora

No mejora*

No mejora*

Isotretinona por va oral indicada por un mdico con experiencia

173

TBC

ALGORITMO DE DECISIN PARA CONTACTOS DE TBC INFECCIOSA

El
contacto
est
inmunodeprimido?

NO

SI

Tiene historia previa de

PPD positiva.

SI
Infeccin
no
reciente. Evaluar
terapia preventiva

Realizar PPD
con 2 testigos

NO

Es anrgico?

NO

Hacer
PPD
PPD positiva?

NO
Contacto de alto
riesgo?

SI

RX TX y esputo
sugieren TBC
activa

SI
Probable infeccin reciente.
Considerar terapia preventiva una vez
descartada la TBC activa

SI
Iniciar
tratamien

NO

Contacto de alto
riesgo?*
Repetir PPD a las 12
semanas. Considerar terapia
preventiva
hasta
definir
infeccin

NO
Control
clnico
estricto

SI

Considerar
infe
reciente. Iniciar te
preventiva

*Contactos de alto riesgo: convivientes, contactos sociales o laborales que commparten muchas horas diarias (ms de 6 horas
por da).
Contactos de moderado riesgo: aquellos que comparten 4 a 6 hs. diariascon el enfermo.
Contactos de bajo riesgo: contactos ocasionales.

174

ALGORITMO DE DECISIN PARA CONTACTOS DE TBC PROBABLEMENTE

RESISTENTE

Probabilidad de infeccin
con M. Tuberculosis
multiresistente
Manejo habitual de
contactos TBC

baja

intermedia o alta

Contacto HIV positivo

o inmunodeprimido?

SI
NO

El M.Tuberculosis
aislado de la fuente es
resistente 100% a INZ y
RMP?

NO
Manejo habitual de
los contactos TBC

Considerar terapia
preventiva con
multiples drogas

SI
Considerar terapia
preventiva con
multiples drogas o
control clnico

175

PATOLOGIA AGUDA DE LA VIA AEREA SUPERIOR

1) FARINGITIS AGUDA (FAG)

Faringitis aguda (FAG)

Paciente menor de dos aos?

SI

Conducta expectante

NO

Paciente con probabilidad alta de EBHGA (3 4 criterios)*, antecedentes de fiebre reumtica, poblacin
cerrada durante una epidemia de FAG por EBHGA o conviviente de un paciente con FAG por EBHGA
documentada?
SI
NO
Tratamiento antibitico con penicilina
SI
Paciente mayor de 25 aos?

Tratamiento sintomtico

176

SINCOPE

Interrogatorio, Ex Fsico (ECG si corresponde)

DIAGNOSTICO

SUGESTIVO

NEGATIVO

Cardiopata
Sncope Vasovagal ( NCG)
Sncope Situacional
Hipotensin Ortosttica
Inducido por Drogas
Arritmia por ECG

No Cardiopata

Ecocardio

1 Epis

Recurr

Holter

Monitoreo Activ x Pac

Tilt Test

Observac

Electrofisiolgico

Enf SNC
Sncope
Alterac.
(AIT, Robo de
Seno
Psiqitr.
Subcl., Migraa Carotdeo
Posible Convuls,
Foco Neurolgico)

Tilt test
Ev.Psiq
Holter

Cardaco

Reducc

Arritmia

Vol. Min
EEG
TAC
Angiografa

Masaje
Carotdeo

Eval .
Psiquiatr

Ecocardio
Holter
CPK
Loop record
Centello VQ Electrofisiol
(si sosp TEP)

177

ALGORITMO FINAL DE OSTEOPOROSIS

CON TODAS LAS MUJERES PERIMENOPAUSICAS EL MEDICO DEBERA PLANTEAR LA PROBLEMTICA DEL
CLIMATERIO YA SEA SI ESTAN ASINTOMATICAS O SI CONSULTAN POR SNTOMAS CARACTERSTICOS

A lo largo del captulo hemos intentado describir en forma desprejuiciada la evidencia actual de este
tema tan controvertido. Probablemente el lector encuentre que nos es difcil decir qu hay que hacer.
Esto es as porque realmente no se sabe muy bien qu hay que hacer. Creemos que es importante que
los alumnos revisen el concepto enunciado en el objetivo nmero 5 en el cual planteamos que cuando
hay controversia sobre lo que se debe hacer, el mdico debera asesorar a sus pacientes y no decirles
lo que deben hacer. Intentaremos resumir el captulo en forma esquemtica reconociendo que an
quedan muchos puntos no definidos.
Pasos a seguir ante las pacientes perimenopusicas en general
Evaluacin inicial: antecedentes personales y familiares y examen fsico
Evaluar contraindicacin de la
TRH

SI

No
Informar sobre la
TRH y evaluar la
aceptacin

Reforzar prcticas
preventivas

NO

Aceptara el tratamiento

paciente
sintomtica

Ofrecer THR

DMO con T score con

osteopenia u osteoporosis
establecida

Paciente asintomtica

Riesgo elevado de
enfermedad
cardiovascular

Riesgo elevado de
cncer de mama

Sin riesgo cardiovascular, con riesgo

elevado de osteoporosis

178

TABAQUISMO Y ALCOHOLISMO
CLASIFICACIN Y NIVELES DE PREVENCIN

problemas con el
alcohol

prevencin
terciaria
dependientes

abusadores
tomadores de
riesgo

malos usadores

prevencin
secundaria

usadores pesados
usadores normales
tomadores de
bajo riesgo

no usadores

prevencin
primaria

179

ESQUEMA COMBINADO DE LAS FASES DE CONDUCTA DE LOS

PACIENTES Y EL MODELO DE 6 PASOS

1) Screening

Negativo

Fin de la evaluacin

Positivo

Fases de la conducta

2) Valoracin

Precontempladores

3) Educacin al paciente

Contempladores

4) Acuerdo del grado de gravedad del paciente

5) Negociacin de un plan de manejo

Manejo del problema actual

o los problemas vinculados
con el alcohol.

Preparacin

Accin

Consejos del mdico

atencin primaria

Referir a un
programa de tratamiento

Visitas de seguimiento

Mantenimiento

Recada

180

ESQUEMA CONCEPTUAL DEL INICIO DEL TRATAMIENTO DEL

SNDROME DE ABSTINENCIA

DETOXIFICACIN

Bajo riesgo

AMBULATORIA

moderado riesgo

Alto riesgo

HOSPITALIZACION PARCIAL

INTERNACION

REHABILITACION

SEGUIMIENTO

181

ALGORITMO DE CONDUCTA Y MANEJO DE LOS TABAQUISTAS

(Fase de precontemplacin)
Dar informacin y consejo mdico

no

Fuma?

Desea dejar?

Alguna vez...

Cundo?
no

Fum

s (mantener la abstinencia)

Ahora
(Fase de accin)

no
Proponer tratamiento
en prxima visita
Est expuesto a los efectos
adversos del cigarrillo?

Fecha para dejar de fumar

sugerencias
eventual uso de sustituto de nicotina
recitar para control

no

FIN
Tratamiento exitoso
Educar sobre
riesgos del fumador
pasivo

Seguimiento

Recada
Revalorar
Reeducar
Retratar

182

ALGORITMO PARA LA VALORACION Y MANEJO DE PACIENTES CON

PROBLEMAS CON EL ALCOHOL
TOMA BEBIDAS ALCOHOLICAS
NUNCA

A VECES

PREGUNTAR SI HUBO
PROBLEMAS CON EL
ALCOHOL EN EL PASADO

CAGE
NEGATIVO

NO

FIN

POSITIVO

SI
DETERMINAR CANTIDAD y
FRECUENCIA ( RIESGO DE
MAL USO Y ABUSO)

EVITE PRESCRIBIR
DROGAS DEL TIPO
SEDANTES, NARCO
TICOS

BAJO

ALTO

CONSEJO MEDICO
SEGUIM IENTO

PREVENCION DE
ACCIDENTES

VALORACION MEDIANTE DATOS SUGESTIVOS DEL EXAMEN FSICO, EVENTUAL USO

DE ESTUDIOS DE LABORATORIO, INTERROGATORIO A LA FAMILIA, SEGUIMIENTO
CLINICO HASTA CONFIRMAR O DESCARTAR EL DIAGNOSTICO DE ALCOHOLISMO

ALCOHOLISMO (ABUSO O DEPENDIENCIA)

TOMADOR PESADO O MAL USADOR

INTENTAR MODELO DE 6 PASOS

OBJETIVO FINAL

OBJETIVO FINAL: LOGRAR DESARROLLAR

HABITOS NORMALES O LA ABSTINENCIA

LOGRAR LA ABSTINENCIA

183

EVALUACION PREQUIRURGICA

Pacientes obviamente sanos

( exceptuando el motivo de
la ciruga )

Cuestionario de screening
Evaluacin de riesgo cardiovascular
Toma de TA y pulso

Todo Normal

Menor de 40 aos

41 a 59 aos

No requiere otra evaluacin excepto la derivada

del tipo de ciruga

ECG
Creatinina
Glucemia
Lo que derive
del tipo de
ciruga

Mayor de 60 aos

ECG, Rx Tx,
Creatinina
Glucemia
Hemograma
Lo que derive del tipo de ciruga

Algn dato anormal

o riesgo CV aumentado

Profundizar Historia
Clnica y Examen
Fsico

Segn datos obtenidos ECG, Rx Trax, EFR,

Hemograma Ionograma
Tests de Coagulacin

184

HTA

RESUMEN Y ALGORITMOS FINALES

La HTA representa uno de los problemas de salud ms frecuentes en la prctica de un mdico de familia. Como
problema crnico, presenta grandes desafos para lograr transmitir al paciente y su familia la magnitud del mismo
sin al mismo tiempo medicalizarlo excesivamente. Dado que se trata de un factor de riesgo cardiovascular y no de una
enfermedad, en la mayora de las ocasiones, explicarle al paciente la diferencia sin que ste minimice el problema,
exige del mdico paciencia y dedicacin. La HTA es tambin fascinante en cuanto a la complejidad de sus relaciones e
interacciones con otros problemas cardiovasculares y las slidas bases epidemiolgicas que sustentan la mayora de
las intervenciones clnicas.
Sin embargo, la HTA no es slo un problema clnico enmarcado en la esfera mdica. De todos los hipertensos, la
proporcin de pacientes controlados es decepcionante. La falta de control de los hipertensos es un problema de salud
pblica y el foco de intervencin debera ser tanto la comunidad como los pacientes afectados. Los pases que
mejoraron la tasa de control y redujeron las complicaciones cardiovasculares y la mortalidad global actuaron de esta
manera. As tenemos que actuar en la Argentina y en el resto de los pases de Latinoamrica.

ALGORITMO DE MANEJO DE LA HTA NO COMPLICADA

DIAGNOSTICO DE HTA

MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
Reduccin de peso, moderacin en el consumo de alcohol, reduccin de la sal de la dieta, cesacin del
tabaquismo, actividad fsica regular.

Respuesta inadecuada*

Despus de 3 a 12 meses
(de acuerdo a la presencia de otros
FRC o DOB)
Respuesta adecuada*

185

INICIAR TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

CON DIURETICOS O BLOQUEANTES
Rta adecuada*
Continuar medidas no farmacolgicas

Seguimiento clnico

Respuesta inadecuada*

Aumentar dosis
Sustituir por otra droga
Agregar una droga de
de la droga
(slo si hay efectos adversos)
otra clase
(en principio no hacerlo)
(la mejor alternativa)

Respuesta adecuada*
SI
NO
Agregar una segunda o tercera droga y/o diurticos si an no estaban prescriptos
*Respuesta se refiere al logro de la TA esperada o considerable progreso del paciente hacia la meta
teraputica deseada.

186

ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LA HTA REFRACTARIA AL TRATAMIENTO

El paciente cumple las indicaciones mdicas?

no

Es el rgimen adecuado?

no

Son posibles las interacciones entre drogas?

no

Tiene hipertensin de consultorio?

no

Se trata de pseudohipertensin?
s

no

Ha sido excluida la HTA secundaria?

no

Alterar empricamente
el tratamiento

TA no
controlada

Control adecuado
de la TA

Reevaluar los mecanismos

involucrados

187

ALGORITMO PARA LA EVALUACION Y EL MANEJO DE LA LUMBALGIA

AGUDA
Lumbalgia Aguda
(menos de 6 semanas de duracin)

descartar dolor referido

(v.g. abdomen, urinario etc.)

Signos de alarma
Para enfermedad sistmica
nerviosa

Compromiso de raz

NO

SI

Lumbalgia simple

Investigar

Retencin urinaria
(sndrome de cola de

caballo)
Urgencia quirrgica
Psicoeducacin
Expectativa de recuperacin en 4 a 6 semanas
nada serio
No son necesarias Rx
No es necesaria consulta con el especialista

SI

Tratamiento sintomtico
AINEs a intervalos fijos
Evitar reposo en cama
mantenerse activo
Calor o hielo

Existe mejora del dolor?

NO

Ajustar los analgsicos

Aumentar la actividad fsica
Volver al trabajo o a la
actividad fsica normal

Ajustar los analgsicos

Considerar manipulacin
Aumentar la actividad fsica
progresivamente
Existe mejora del dolor?
SI

NO

Volver al trabajo o a la
actividad fsica normal

SI
Derivacin al especialista o
familiar
plan teraputico adecuado

Considerar terapia fsica

Reevaluar por signos de alarma
(especialmente psicosociales)
Existen signos de alarma?
NO
Psicoeducacin, intervencin
rehabilitacin activa

188

ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LA CERVICALGIA

Cervicalgia

DESCARTAR ANGINA DE PECHO,

ANEURISMA DE AORTA TORACICA

SIGNOS DE ALARMA

PARA ENFERMEDAD SISTEMICA

TRAUMATISMO

NO

Movilizacin precoz
Reposo en cama
Ejercicios AINE
(segn necesidad)
Educacin

COMPROMISO RADICULAR

SI

INVESTIGAR
CON RX

Reposo en cama
collar blando (segn
necesidad)AINE
Educacin

189

ALGORITMO PARA EL MANEJO DEL HOMBRO DOLOROSO

Dolor agudo en el hombro

Descartar causas extrnsecas (dolor

referido, tumor pulmonar, etc.) y fracturas

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Bursitis subacromial/
tendinitis del supraespinoso

- abduccin dolorosa entre 60 y 120

(arco doloroso positivo )
- posible flogosis en cara anterior
- infiltracin con lidocana reduce el
subacromial
dolor

tendinitis bicipital

- tendn largo del bceps

doloroso a la palpacin
- flexin contra resistencia
positiva

ruptura parcial o total del

manguito de los rotadores

- dolor agudo luego de un trauma

- debilidad (ruptura parcial) o
imposibilidad(total) de abduccin
- similar a bursitis

- motilidad normal

TRATAMIENTO
Restriccin de movimiento
Ejercicios (de Codman o similar)
AINEs a intervalos regulares
infiltracin (en casos severos
refractarios)

RUPTURA TOTAL
- interconsulta con el
especialista
- considerar ciruga

190

ALGORITMO PARA EL MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON UN SOPLO

SOPLO

Historia clnica
Examen fsico

Diastlico

Sistolico

Patolgico

Dudoso

Inocente

ECO

Cardiopata congnita
o valvulopata

Normal
Reaseguro

Profilaxis de EB si corresponde.

Control y seguimiento.

Interconsulta al
especialista

Si hay dudas, el paciente tiene

criterios de gravedad o es quirrgico.

La lnea llena indica que es la (o las) opciones de eleccin. La lnea de puntos indica que es
una opcin vlida, pero depende del caso individual.

191

ARTERIOPATIA PERIFERICA (AP)

Interrogatorio compatible con
claudicacin intermitente.

Evaluar la probabilidad previa de AP:

(edad, sexo, tabaquismo, diabetes, presencia de otra enfermedad
vascular arterioesclertica).
Palpacin de los pulsos.

< 0.8

Indice tobillo brazo

(flujo doppler).

Confirma AP

0.81 a 0.99
Indeterminado.
Repetir en tres ocasiones
y sacar un promedio.

< 0.9

0.91 a 0.99

> 1.1

Descarta AP

>1

Realizar ndice tobillo brazo

en ejercicio hasta el punto de la claudicacin
o laboratorio vascular (Ecodoppler o Trplex)

192