EMBARAZO:

E l nio es producto de un embarazo planeado?

No ( )

Si

Estuvo l a madre b a j o v i g i l a n c i a mdica?

No { )

Si

( )

Nmero

de

Marque una
Embarazo:
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)

embarazos
de

previos

l a s siguientes

incluyendo

complicaciones

abortos
durante

el

D i f i c u l t a d para l a concepcin
Sarampin
Hinchazn excesiva
Neumona
o t r o s ( i n c o m p a t i b i l i d a d de RH, e t c . )
Traumas Maternos: Describa
H o s p i t a l i z a c i o n e s durante e l embarazo: Causa:
Rayos X durante embarazo: En qu mes:
Medicamentos usados en e l embarazo: Cules
Ingestin de a l c o h o l durante e l embarazo: f r e c u e n c i a :
Consumo de c i g a r r i l l o durante e l embarazo: f r e c u e n c i a :

( ) Pre eclampsia o Eclampsia

{ ) Vmito excesivo
( ) Problemas Emocionales
( ) Anemia
( ) Ganancia de peso anormal
( ) Rubola
{ ) Sangrado V a g i n a l
( ) Presin A r t e r i a l A l t a
( ) Otro t i p o de drogas consumidas durante e l
embarazo:
NACIMIENTO

A l nacimiento d e l nio, que edad tena l a madre?

Padre

edad d e l

Edad de l a madre a l nacimiento d e l p r i m e r h i j o

E l nio naci en un h o s p i t a l ? S i

No

Donde?

Duracin d e l embarazo
semanas.
Peso
del
nio
al
nacer
gramos
Duracin d e l p a r t o ___________ horas. Puntaje d e l
apgar
Condiciones d e l nio a l
nacimiento
Condiciones
de
la
madre
al
nacer
el
Seale cuales de l a s s i g u i e n t e s complicaciones
durante e l n a c i m i e n t o .
{
(
(
{
(

)
)
)
)
)

nio

ocurrieron

Uso de Frceps
Nacimiento en podlica (de p i e s o sentado)
Parto i n d u c i d o
Cesrea
Otras complicaciones d e l p a r t o :
Describa
Incubadora:

No

Si

Cuanto tiempo?

( ) I c t e r i c i a : F o t o t e r a p i a : No
Si
Cuanto
t i empo ?
( ) Problemas r e s p i r a t o r i o s inmediatamente despus d e l
parto:
Describa

Necesit oxgeno?

No

Si

Fue anestesiado durante e l p a r t o ?

anestesia?

Cuanto tiempo?
No

Duracin de l a estada en e l h o s p i t a l :
Madre:
das
das

Si

Qu clase de

Beb:

DESARROLLO

A que edad realiz e l nio por primera vez l o s i g u i e n t e .

f a v o r i n d i q u e ao/mes.

Por

Voltearse
B a j a r escalas
Sentarse s o l o
Mostrar atraccin o inters p o r e l sonido
Gatear
Entender l a s primeras p a l a b r a s
Pararse s o l o
Hablar l a s primeras palabras
Caminar s o l o
Habl con f r a s e s
Subir escalas
E l nio f u e alimentado a l seno? No
Si
Cuando f u e destetado?
E l nio f u e alimentado con bibern? No
Si
Cuando f u e destetado?
Cuando se l e ense a c o n t r o l a r esfnteres?
En e l Da _______ En l a noche
Se orin en l a cama despus d e l entrenamiento?
No
Si
Hasta que edad?
Se ensuci en l a cama despus d e l entrenamiento?
No
Si
Hasta que edad?
Hubo alguna razn mdica para que se mojara o ensuciara en l a
cama?
No
Si
Descrbala por f a v o r :
x_

E l nio t u v o alguno de l o s s i g u i e n t e s problemas? S i l o s t u v o

descrbalos.
D i f i c u l t a d para caminar

No

Si

Lenguaje poco c l a r o

No

Si

D i f i c u l t a d e s en l a alimentacin

No

Si

Bajo de peso

No

Si

Sobrepeso

No

Si

Clicos..

No

Si

Trastornos d e l sueo

No

Si

Trastornos a l i m e n t i c i o s

No

Si

D i f i c u l t a d e s para aprender a montar en b i c i c l e t a

No
Si
D i f i c u l t a d e s para aprender a b r i n c a r
No
Si

D i f i c u l t a d e s para aprender alanzar o a t r a p a r . - . .

No
Si
Durante l o s primeros c u a t r o aos; e l nio t u v o algn problema
e s p e c i a l en alguna de l a s s i g u i e n t e s reas?
Alimentacin

No

Si

H a b i l i d a d motora

No

Si

Somnolencia

No

Si

Rabietas temperamentales.....

No

Si

Insomnio

No

Si

F a l t a de motivacin

No

Si

Separacin de l o s padres.........
L l a n t o excesivo

No
No

Si
Si

Cul mano usa e l nio para e s c r i b i r o d i b u j a r ?

Comer?
______________
Otro ( l a n z a r , e t c . )
EL nio ha s i d o obligado a cambiar de mano? No

Si

HISTORIA MDICA

ENFERMEDADES/LESIONES DE LA NIEZ
Marque l a enfermedad que e l nio haya t e n i d o e i n d i q u e l a
edad (ao/mes).
(
(
(
(

Sarampin
Rubola
Papera
Viruela

)
)
)
)

Tuberculosis

Tosferlna

)
Fiebre

)
(

) Heridas en l a cabeza:

) Coma o prdida de c o n c i e n c i a : Describa

) Fiebre a l t a

Fiebre

escarlatina

Describa

continua:

Describa
Describa

Reumtica:

Difteria:

Describa

Meningitis:

Describa

Encefalitis:

Describa

Describa

Anemia:
Fiebre

p o r encima

de

40

Describa

Describa o t r a s enfermedades graves o cirugas:

Enfermedad/Cirugia

Edad

Este nio ha tomado medicamentos p o r l a r g o tiempo (ms de 6

meses)?
No
Si
Cuando?
De qu
clase?

Por
favor indique
s i actualmente t i e n e alguno de l o s
s i g u i e n t e s problemas, en caso a f i r m a t i v o por f a v o r e s c r i b a
conque f r e c u e n c i a .
RESPITATORIOS
Resfriados f r e c u e n t e s
Si
Tos crnica
Si
Asma.
Si
Sinusitis
Si

No
No
No
No

CAPACIDAD DE ADAPTACION
Indique s i e l nio t i e n e l a s s i g u i e n t e s destrezas
(habilidades):
Se V i s t e s o l o
Si
Compra r e g a l o s para l o s dems....
Si
Sabe como p e d i r ayuda o encontrar
Si
Dice "por f a v o r " y " g r a c i a s "
Si
Ha r e c i b i d o un s u b s i d i o ?
Si
Como l o ha gastado?

No
No
l a casa

s i se p i e r d e

No

No
No

Se baa s o l o
Si
Ayuda en l a s t a r e a s domsticas
Si
Tiene buenos modales en e l comedor.
Si
Dice l a hora correctamente.
Si

No
No
No
No

HISTORIA E D C A T i m

PREESCOLAR
E l nio a s i s t e o asisti a l p r e e s c o l a r ? .............. No
Si
A qu edad?
Cuantas horas a l da?
Cuantos das a l a
semana?
Tuvo algn problema en e l p r e e s c o l a r ?
No
Si
Describa:

A s i s t e o asisti a l Jardn I n f a n t i l ?
Tuvo algn problema en e l Jardn I n f a n t i l ?
Describa:

No
No

Si
Si

PRIMARIA/SECONDARIA
Por f a v o r i n d i q u e s i e l nio ha t e n i d o alguna de l a s
siguientes experiencias escolares:
Ha p e r d i d o algn ao e s c o l a r ?
Cuando y porqu?

No

Si

Ha s a l t a d o algn grado en escuela?

Cuando y porqu?

No

Si

Ha t e n i d o d i f i c u l t a d e s con l a l e c t u r a ?
Describa:

No

Si

Ha t e n i d o d i f i c u l t a d e s con l a s matemticas? No
Describa:

Si

Ha obtenido malas c a l i f i c a c i o n e s ? No, ___ S i ____ Describa l a s

calificaciones
recientes:

Ha s i d o examinado para educacin e s p e c i a l ?

Cuando?

No

Si

Actualmente ha sido ubicado en clases de educacin e s p e c i a l ?

No
Si
Qu t i p o de clases?
Horas por da:
No l e gusta a s i s t i r a clase?
F a l t a a l a escuela frecuentemente?
Porqu?

No
No

Si
Si

Si est en secundaria, cuando obtendr su grado?

Tiene u s t e d algn concepto sobre l a c a l i d a d de l a escuela o

sus p r o f e s o r e s ?
No
Si
Describa: