FISIOTERAPIA NAS CARDIOPATIAS CONGNITAS.

So denominadas cardiopatias congnitas todas as alteraes estruturais e/ou funcionais do

sistema circulatrio que culminam com disfuno do fluxo de sangue. Portanto, podem estar
comprometidas desde a estrutura das cavidades do corao at a anatomia dos vasos da base.
Essas alteraes ocorrem essencialmente por um defeito na formao embrionria do sistema
cardiocirculatrio. Devemos considerar que no perodo que compreende da terceira sexta semana
de gestao ocorrem os principais eventos da formao do corao, como a septao dos trios e
ventrculos, do canal atrioventricular e de grandes vasos da base. Pode-se dizer que essa fase
crtica para o desencadeamento de processo de m-formao na diferenciao celular, que altera o
desenvolvimento do corao e das estruturas adjacentes, terminando por provocar alteraes na
velocidade e direo do fluxo de sangue para os diversos rgos e sistemas. (Sarmento, 166p.
2007).
So fatores que sabidamente predispem as doenas cardacas de origem embrionria:
rubola materna, uso de drogas (lcool, nicotina, injetveis, cocana, maconha, etc.), uso de
medicamentos teratognicos e exposio radiao. comum tambm a associao com outras
sndromes genticas, como a sndrome de Down, de Marfan, de Pierre-Robin, de Turner, entre
outras, ou ainda ms-formaes em outros rgos e sistemas, como lbio leporino e fenda
palatina. Faz-se necessrio lembrar, ainda, que as ms-formaes do corao e dos vasos podem
associar-se entre si, e essa associao determina a viabilidade da correo cirrgica e o
prognstico. (Sarmento, 166p., 2007).
O diagnstico das cardiopatias congnitas feito por meio da observao criteriosa de
alguns sinais clnicos, sendo os principais a cianose, a taquipnia e a presena de sopro cardaco.
Idealmente, o diagnstico de cardiopatia congnita deve ser feito antes que o RN apresente quadro
clnico grave, preferencialmente antes da alta da maternidade. (Ateno Sade do RecmNascido ministrio da sade, 2011).
As crianas portadoras de cardiopatia congnita so mais suscetveis a pneumonias de
repetio, baixos ganho ponderal, crises de hipxia, limitao ao exerccio fsico e insuficincia
cardaca durante a evoluo clnica (Sarmento, 2007) e frequentemente desenvolvem alteraes da
mecnica respiratria (complacncia e resistncia pulmonar) (Stayer AS, et al., 2004). As
principais complicaes pulmonares ps-cirurgia cardaca peditrica observadas no estudo de
(Felcar, et al., 2008) foram: atelectasia, pneumonia, derrame pleural, pneumotrax, hipertenso
pulmonar, hemorragia pulmonar e paralisia diafragmtica, sendo as duas primeiras alteraes mais
frequentes.
Nesse contexto, o fisioterapeuta tem sido solicitado na equipe multidisciplinar em sade de alguns
servios, nos perodos pr, peri e ps-operatrio, para melhorar o quadro clnico do paciente,
prevenir e recuperar complicaes pulmonares, auxiliar na reabilitao social, reduzir os efeitos
deletrios provenientes da cirurgia e da restrio ao leito (Sofia RR, Almeida LG, 2000; Abud KC,
Vieira GJ, Mendes J., 2010). Tambm existe uma tendncia melhora do volume corrente
expiratrio, da complacncia e resistncia pulmonar (Main E, et al., 2004), e reduo do tempo de
internao hospitalar (Hulzebos EH, et al., 2006; Leguisamo CP, Kalil RAK, Furlani AP., 2005).
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DISCUSSO

H particularidades cirrgicas importantes a serem consideradas durante o manuseio

fisioteraputico no perodo pr e ps-operatrio em cirurgia cardaca peditrica. O estado do
paciente no ps-operatrio imediato de cirurgias cardacas (POICC) depende de trs fatores: 1)
cardiopatia diagnosticada, 2) presena de malformaes associadas ao quadro cardaco e 3)
procedimento cirrgico realizado, que envolve o tempo de durao da cirurgia, drogas e
anestsicos aplicados, tempo de ocluso artica e de CEC, do volume de diurese transoperatria e

de hemoderivados sanguneos recebidos, alm de intercorrncias transoperatrias (Abud KC, Vieira

GJ, Mendes J., 2010; Joo PRD, Faria Junior F., 2003).
A fisioterapia est indicada com o objetivo de reduzir o risco de complicaes pulmonares,
consequentes de fatores como anestesia geral, inciso cirrgica, CEC, tempo de isquemia,
intensidade da manipulao cirrgica e nmero de drenos torcicos, reteno de secrees
pulmonares, atelectasias e pneumonias no perodo pr operatrio, bem como trat-las no psoperatrio, pois contribui para a ventilao adequada e o sucesso da extubao (Felcar JM, 2008;
13. Nicolau CM, Lanhz AL., 2007).
No pr-operatrio, realizada a avaliao fisioteraputica com o objetivo de identificar
aqueles com risco aumentando de desenvolver complicaes pulmonares, alm de servir como
parmetro inicial de acompanhamento no ps-operatrio. Avaliaes dos volumes e capacidades
pulmonares, fora muscular respiratria, fatores de risco clnicos e/ou cirrgicos so as medidas de
eleio nesse perodo. (Fisioterapia Respiratria em Neonatologia e Pediatria).
Outras orientaes de grande valia so a importncia de se explicar criana e a sua famlia
ou acompanhantes o objetivo da fisioterapia no ps-operatrio, a explicao e orientao das
tcnicas desobstrutivas (tosse), exerccios de expanso pulmonar (padres ventilatrios seletivos
ou inspirometria de incentivo), apoio abdominal e a mobilizao precoce no leito. (Fisioterapia
Respiratria em Neonatologia e Pediatria).
O suporte fisioteraputico inicia-se na chegada da criana ao CTI. O profissional vai
colaborar com a equipe para adequar o posicionamento do paciente no leito e garantir a devida
locao de acessos vasculares, drenos e da cnula traqueal, sabido o risco de deslocamento desses
durante o transporte do centro cirrgico. Posteriormente, preconiza-se a realizao de avaliao
fisioteraputica no POICC, que inclui: inspeo da expansibilidade da caixa torcica, ausculta
pulmonar, anlise da radiografia de trax, interpretao da gasometria arterial associada
avaliao da gravidade do quadro clnico e de discusso com a equipe do CTI, verificao do
suporte ventilatrio, medida da saturao perifrica de oxignio (SpO 2) e monitorizao de outros
sinais vitais (Abud KC, Vieira GJ, Mendes J., 2010; Joo PRD, Faria Junior F., 2003).
A funo do sistema respiratrio indiscutivelmente afetada durante e aps as cirurgias
cardacas, principalmente em funo da dor. A alterao da mecnica ventilatria proveniente da
inciso cirrgica, situao encontrada ps esternotomia e da prpria antomo-fisiologia decorrente
do procedimento, leva diminuio da complacncia pulmonar no POCC. (Michele B. Casca, Lvia
B. de Andrade, Murilo C. A. de Britto., 2006).
O grau de alterao da funo pulmonar decorrente do processo cirrgico depende de
fatores como a manipulao da cavidade pleural, altas fraes de oxignio administrado durante a
ventilao mecnica, deslocamento ceflico do diafragma causado pelos anestsicos e
bloqueadores neuromusculares, compresso dos pulmes por estruturas do mediastino e pela
esternotomia, alm da inatividade pulmonar causado pelo uso da CEC que favorece o acumulo de
lquido intrapulmonar e o colapso adicional de unidades alveolares, diminuindo ainda mais a
eficincia das trocas gasosas (Lvia ARCNCIO, et al.,2008 - Cuidados pr e ps-operatrios em
cirurgia cardiotorcica: uma abordagem fisioteraputica). Estas alteraes repercutem na relao
ventilao-perfuso, acarretando diminuio da capacidade residual funcional e da capacidade
vital, formao de atelectasias nas pores dependentes dos pulmes, alteraes significativas dos
movimentos do diafragma, aumento do shunt intrapulmonar e desenvolvimento de hipoxemia.
(Dyhr T, et al., 2004; Gonalves LO, Cicarelli DD., 2005) e (Fisioterapia Respiratria em
Neonatologia e Pediatria).
As tcnicas utilizadas pela fisioterapia no ps-operatrio de cirurgia cardaca descritas na
literatura incluem a mobilizao precoce no leito (Felcar JM, 2008), posicionamento, (Felcar JM,

2008; Balachandran A, Shivbalan S, Thangavelu S, 2005) exerccios respiratrios (Silva NLS, et al.,
2006), tcnicas de induo de tosse, (Balachandran A, Shivbalan S, Thangavelu S, 2005; Silva
NLS, et al., 2006) expirao forada, AFE (acelerao do fluxo expiratrio), (Campos RS, et al.,
2007) vibrao na parede torcica, percusso, (Felcar JM, 2008; Balachandran A, Shivbalan S,
Thangavelu S, 2005; Silva NLS, et al., 2006), compresso, ( Silva, NLS, et al., 2006) manobra de
reexpanso, (Andrejaitiene J, Sirvinskas E, Bolys R., 2004) hiperinsuflao manual, (Felcar JM,
2008; Silva NLS, et al., 2006) aspirao, (Felcar JM, 2008; Balachandran A, Shivbalan S,
Thangavelu S, 2005).
Alm de dispositivos que tm como objetivo melhorar a funo pulmonar, como a presso
positiva contnua em vias areas (CPAP), presso positiva em dois nveis (BiPAP), presso positiva
expiratria (EPAP), respirao com presso positiva intermitente (RPPI) e espirometria de incentivo
(EI). Muitas dessas tcnicas so utilizadas em diferentes pases, porm no h um consenso
absoluto sobre qual terapia respiratria mais eficaz. A interveno motora tem grande significado
para o restabelecimento da capacidade funcional, pois maximiza a velocidade em que as atividades
habituais podem ser reassumidas. (Simone CAVENAGHI, et al., 2009 - Importncia da fisioterapia
no pr e ps-operatrio de cirurgia cardaca peditrica Rev Bras Cir Cardiovasc 2009; 24(3): 397400) e (Fisioterapia Respiratria em Neonatologia e Pediatria).
MANOBRAS E ESTUDOS.
Os autores concluram que a AFE em crianas com diagnostico de pneumonia foi eficaz no
aumento da saturao de pulso de oxignio, na reduo da frequncia cardaca e da frequncia
respiratria promovendo assim, uma funo pulmonar adequada para esses pacientes.
No primeiro consenso brasileiro de VM em pediatria e neonatologia, a Manobra de
Recrutamento Alveolar (MRA) tem grau de recomendao C, por existirem poucos estudos
randomizados em crianas. A MRA um procedimento que tm por finalidade o aumento da
presso transpulmonar, a fim de promover a abertura do maior nmero possvel de alvolos e com
isso melhorar a distribuio do gs alveolar (Dyhr T, et al., 2004; Gonalves LO, Cicarelli DD,
2005). Desse modo, esta abordagem maximiza as trocas gasosas, melhora a oxigenao arterial e
minimiza as leses pulmonares induzidas pela ventilao mecnica, conhecidas como volutrauma,
atelectrauma e biotrauma ((Neves VC, Koliski A, Giraldi DJ, 2009).
A recomendao que ela deva ser implementada em crianas com insuficincia
respiratria aguda associada presena de colapso alveolar, todas as vezes que houver
necessidade de FiO2 acima de 40% para obter SaO 2 de 90% a 95%. Este mesmo consenso
considera a relao PaO2/FiO2 um dos principais parmetros diagnsticos de LPA/SDRA, podendo
ser um importante indicador para a realizao do recrutamento alveolar (Fioretto JR, et al., 2009).
A principal funo da fisioterapia respiratria em pacientes peditricos contribuir para a
remoo de secrees traqueobrnquicas (Balachandran A, Shivbalan S, Thangavelu S., 2005) e
obter melhor expanso pulmonar, prevenir ou reverter atelectasias (Nicolau CM, Lahz AL., 2007),
e diminuir o risco de infeces pulmonares. A fisioterapia ocupa hoje papel relevante,
especialmente em pacientes sob ventilao mecnica (Jerre G. et al., 2007).

CLASSIFICAO:

As CC se apresentam em dois grupos distintos: as ACIANOGNICAS, em que a saturao

arterial de oxignio encontra-se acima de 90% e as cianognicas, caracterizadas pelo valor de
saturao abaixo de 90%, com possvel cianose. No primeiro grupo, encontram-se condies em
que h leso de septo interatrial ou interventricular (alterando o correto funcionamento do sistema
cardiovascular e do fluxo sanguneo), shunt esquerda-direita ou ainda outras anomalias, como por
exemplo Coarctao de aorta,
PERSISTNCIA DO CANAL ARTERIAL (PCA - resulta de uma resposta inadequada do

canal imaturo ao aumento da saturao arterial de oxignio. Pode evoluir com fechamento
espontneo tardio.),
DEFEITO DO SEPTO ATRIOVENTRICULAR (DSAV - Defeito Septal Atrioventricular
resulta da falncia da fuso dos coxins endocrdicos responsveis pela formao da
poro baixa do septo atrial, da poro alta do septo ventricular, pela diviso do canal
atrioventricular em dois orifcios valvares atrioventriculares e pela formao de parte das
valvas tricspide e mitral.),
COMUNICAO INTERVENTRICULAR (CIV-defeito do septo ventricular, 15-20%),
COMUNICAO INTERATRIAL (CIA - defeito do septo atrial, 5 a 10% das
cardiopatias congnitas, mais comum no sexo feminino. ),
ANOMALIA DE EBSTEIN (Deslocamento apical dos folhetos septal e s vezes o
posterior da valva tricspide, com displasia destes. Pode ocorrer em vrios graus. Pode
estar associado a CIA.), entre outras.
J o grupo de CC CIANOGNICAS, caracterizado pelas patologias que desencadeiam
hipofluxo pulmonar, normo ou hiperfluxo pulmonar, como a
TETRALOGIA DE FALLOT (consistem na presena de obstruo da via de sada do
VD (VSVD) por estenose infundibulovalvar pulmonar em graus variveis associado a
existncia de comunicao interventricular, dextroposio da aorta com origem
biventricular da valva artica e hipertrofia de VD.) ,
ATRESIA PULMONAR (Consiste na ausncia de conexo entre o VD e a Artria
Pulmonar),
TRANSPOSIO DE GRANDES ARTRIAS (TGA - resulta em uma inverso na posio
e inter-relao espacial das grandes artrias e discordncia na conexo ventrculo
arterial : Aorta emerge anteriormente do ventrculo direito e conduz sangue insaturado
proveniente do retorno venoso sistmico; Artria pulmonar emerge posteriormente do
ventrculo esquerdo e conduz sangue oxigenado proveniente do retorno venoso pulmonar.
A TGA chamada de simples ou clssica quando existe integridade do septo ventricular e
ausncia de obstruo na via de sada do VE ( 50% dos casos). ),
Drenagem anmala de veias pulmonares, Sndrome do corao esquerdo hipoplsico, entre
outras.

COMPLICAES
Dentre as complicaes respiratrias pode-se citar a leso de nervo frnico,
Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo (SDRA), Embolia pulmonar, pneumotrax,
pneumopericrdio, edema pulmonar, pneumonia, atelectasias, derrame pleural e
hipoxemia.
Atelectasias so caracterizadas pela perda de volume pulmonar com colapso parcial
ou total de uma determinada rea das vias areas e so complicaes muito freqentes
no ps operatrio de cirurgia cardaca, podendo ser desencadeadas por anestesia geral,

tosse ineficaz, incurses respiratrias superficiais, derrame pleural, entre outros.

Frequentemente, acarretam diminuio da expanso pulmonar e o aumento do trabalho
ventilatrio.
A dor causada pela inciso cirrgica leva a uma diminuio dos movimentos
torcicos, dificultando a tosse e as respiraes profundas, bem como as mudanas de
decbito; alm destes, outros fatores como distenso abdominal, que acarreta a
diminuio dos volumes pulmonares e a confuso mental, que dificulta a colaborao dos
pacientes, representam risco para desenvolvimento de complicaes pulmonares. 15 A
dificuldade em tossir, edema
pulmonar, atelectasias de repetio e dficits neurolgicos aumentam a incidncia dos
casos de pneumonias nosocomiais, da mesma forma que o tempo prolongado de
intubao e de ventilao mecnica ocasionam alteraes respiratrias (tosse produtiva e
descompensao respiratria aguda)
A paralisia ou paresia do nervo frnico uma complicao comum no ps
operatrio de cirurgia cardaca e, em crianas menores, o risco de uma disfuno
respiratria maior se comparado ao dos adultos devido configurao torcica e a
importncia do diafragma na ventilao alveolar. Nesses casos, aumenta a dependncia
da ventilao mecnica e, proporcionalmente, o risco de pneumonia.
PR E PS OPERATRIO

A AVALIAO consiste na observao da expansibilidade torcica, da saturao

perifrica de oxignio, radiografia de trax, gasometria arterial, ausculta pulmonar,
verificao do suporte ventilatrio e discusso da gravidade do quadro com a equipe.
Aps avaliao, o profissional deve-se atentar para possveis complicaes, como
sndrome do baixo dbito cardaco, intubao seletiva e outras complicaes respiratrias,
como a hipertenso pulmonar.
Os procedimentos no PR OPERATRIO incluam manobras de desobstruo,
reexpanso pulmonar, apoio abdominal e orientao aos pais e acompanhantes com
capacidade de compreenso. J no perodo PS OPERATRIO, alm das tcnicas de
desobstruo (tapotagem, vibrao e drenagem postural, seguidas de aspirao das vias
areas) e reexpanso pulmonar, tambm foi utilizada a mobilizao precoce.
Posicionamento adequado no leito frente aos acessos vasculares, drenos e cnula traqueal
e evitando posturas antlgicas. Alm desses cuidados, o ajuste de parmetros da
ventilao mecnica e a avaliao das condies respiratrias.