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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico
y teraputico del ojo seco
M. Garca Gonzleza, E. Arranz Mrqueza y M.A. Teusa,b
a

Vissum Madrid. bServicio de Oftalmologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
El ojo seco o queratoconjuntivitis seca (QCS) se define
como un trastorno de la pelcula lagrimal provocado tanto
por un dficit en la produccin lagrimal como por un
exceso de evaporizacin de la misma, o por alteraciones
cualitativas de su composicin, lo que origina alteraciones
de la superficie ocular.
Los pacientes con ojo seco pueden presentar una amplia
variedad de sntomas de disconfort ocular, y es interesante
destacar que en muchos casos dicha sintomatologa no se

correlaciona con los signos clnicos que se observan. Por

ello, en los ltimos aos se han propuesto mltiples tests
diagnsticos que muestran una mayor correlacin entre la
severidad de la patologa de la superficie ocular y la
sintomatologa referida por el paciente. Con relacin a todo
ello se propone el siguiente algoritmo diagnstico del ojo
seco basado en sus sntomas, signos clnicos y pruebas
diagnsticas (fig. 1).

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Sntomas de irritacin ocular

Los principales sntomas asociados a la QCS son la sensacin
de cuerpo extrao, quemazn, irritacin, picor, escozor, fotofobia o fatiga ocular. Es caracterstica la exacerbacin de los
sntomas con ciertas actividades visuales (uso del ordenador,
lectura) y en los ambientes secos o calurosos, con las corrientes de aire o viento y con el humo. Asimismo, los pacientes
que tienen un dficit en la produccin de lgrima se suelen
encontrar peor al final del da, mientras que los que tienen un
problema evaporativo asociado a una enfermedad de las glndulas de Meibomio se encuentran peor por las maanas.

Anamnesis
Es fundamental conocer la historia ocular previa, preguntando por el uso de lentes de contacto, antecedentes de alergia
ocular, infecciones (fundamentalmente herpes simple o zoster), ciruga corneal (especialmente LASIK) y el uso de medicaciones tpicas o sistmicas.
Entre los antecedentes personales hay que descartar enfermedades autoinmunes (sndrome de Sjgren, artritis reumatoide, lupus, etc.), enfermedades hematopoyticas (linfoma,
hipergammaglobulinemia), enfermedades sistmicas (diabetes, sarcoidosis, etc.) y neurolgicas (parlisis del VII par).
Es muy importante registrar las medicaciones que toma
el paciente, ya que es bien conocida la relacin directa de
muchos frmacos con el ojo seco. Entre ellos, los ms fre-

cuentemente asociados a QCS son los antihistamnicos, anticolinrgicos, antidepresivos, bloqueadores beta, anticonceptivos orales, antidiarreicos y los retinoides.

Exploracin fentobiomicroscpica
del ojo seco
Una exhaustiva exploracin de la superficie ocular con la
lmpara de hendidura es fundamental a la hora de hacer el
diagnstico de la QCS y de acercarnos a su mecanismo etiopatognico.
El examen debe empezar por la cara y los prpados, prestando especial atencin al movimiento de parpadeo (que
debe ser completo y frecuente) y al correcto aposicionamiento del margen palpebral a la superficie ocular. Es importante descartar la presencia de blefaritis estafiloccica y
la disfuncin de las glndulas de Meibomio (blefaritis seborreica).
Seguidamente valoraremos el aspecto de la pelcula lagrimal (que suele contener muchos restos) y la altura del menisco lagrimal, que suele estar reducida en la QCS (menor de
0,3 mm).
Es fundamental observar el aspecto directo y tras la tincin con colorantes de la crnea y la conjuntiva. Los colorantes ms utilizados son la fluorescena, que tie la superficie
corneal denudada de epitelio y el rosa de Bengala, que tie
las clulas epiteliales corneales y conjuntivales patolgicas
y las sanas no protegidas por una pelcula lagrimal adecuada.
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Sntomas de irritacin ocular

Historia clnica, oftalmolgica y medicamentos

Exploracin (crnea y anejos)

Tincin con fluorescena/rosa de Bengala

Tiempo de ruptura lagrimal

Normal

Reducido

Considerar otros problemas

con la pelcula lagrimal

Inestabilidad de la
pelcula lagrimal

Test de Schirmer
Test de aclaramiento de fluorescena
Otros: citologa de impresin, osmolaridad lagrimal, anlisis proteico
Alterado

Normal

Deficiencia en la
produccin lagrimal

Signos patolgicos en las

glndulas de Meibomio
S

Ausencia del reflejo nasolacrimal

Presencia de autoanticuerpos sricos
Score > 3 en la tincin con rosa de Bengala
Tincin marcada con fluorescena
S

Sndrome de Sjgren

Enfermedad glndula
de Meibomio

No

No

Exposicin
Lentes de contacto
Alteracin del parpadeo

No sndrome de Sjgren
Enfermedad de la glndula lagrimal
Obstruccin ductus glndula lagrimal
Ausencia del reflejo de lagrimeo

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico del ojo seco.

En el ojo seco los hallazgos corneales ms frecuentes son la

epiteliopata (o queratitis) punteada (fig. 2), los filamentos y
placas mucosas adheridos a la crnea, la queratinizacin y la
ulceracin corneal. Adems, es conveniente explorar la sensibilidad corneal (ausente en patologas neurotrficas).
En muchos pacientes con QCS moderada, el examen
fentobiomicroscpico es irrelevante y por ello se desarrollaron varias pruebas diagnsticas con el fin de evaluar y gradar
de forma ms objetiva esta patologa1,2.
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Tiempo de ruptura lagrimal

La reduccin en el tiempo de ruptura lagrimal indica inestabilidad de la pelcula lagrimal. Para valorar el tiempo de
ruptura lagrimal (BUT) se instila una gota de fluorescena
en el fondo del saco lagrimal, se le dice al paciente que parpadee para que la pelcula lagrimal teida se distribuya homogneamente, midindose el tiempo que tarda en aparecer
el primer islote de desecacin de la pelcula lagrimal teida.

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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DEL OJO SECO

Reflejo nasolagrimal
Consiste en introducir una torunda en la nariz que estimula
el lagrimeo reflejo. Este reflejo se encuentra abolido en el
sndrome de Sjgren.
Otros tests menos empleados son la medicin de la osmolaridad de la lgrima (aumentada en el ojo seco, siendo
diagnstico un valor mayor de 312 mOsm/l) y el anlisis proteico de la misma (el contenido en lisozima y lactoferrina se
encuentra disminuido en el ojo seco).

Tratamiento del ojo seco

Fig. 2. Paciente afecto de ojo seco moderado, con tincin punteada corneal en el
tercio inferior, puesta de manifiesto en la exploracin con luz azul y tras la aplicacin tpica de fluorescena.

El tiempo medio de aparicin de este islote es de 10 segundos, por lo que un tiempo de ruptura lagrimal menor indica
inestabilidad de la pelcula lagrimal, sea cual sea su etiologa.

Test de Schirmer
El test de Schirmer permite identificar aquellos ojos secos
ocasionados por una hiposecrecin lagrimal. Consiste en colocar una tira de papel de filtro doblada en un extremo en el
borde palpebral inferior. A los 5 minutos se valora el nmero de milmetros de tira que se han humedecido con la lgrima, siendo normal humedecer ms de 15 mm en el test de
Schirmer 1 (que mide la secrecin basal y la refleja al no emplear anestsico) y ms de 10 mm en el test de Schirmer 2
(que mide slo la secrecin basal ya que usa anestsico que
anula el lagrimeo reflejo).

Test de aclaramiento
de fluorescena
Una caracterstica de varios tipos de QCS es la reduccin del
aclaramiento lagrimal. Se valora instilando una gota de fluorescena en el fondo del saco inferior y a los 15 minutos se
compara el color de una muestra de la lgrima con una escala visual estandarizada.

Citologa de impresin
Consiste en obtener unas capas superficiales de epitelio por
aplicacin de un papel de filtro en varias zonas de la conjuntiva. En los ojos secos graves el epitelio conjuntival muestra
cambios patolgicos, como metaplasia escamosa y disminucin en la densidad de clulas caliciformes, as como una infiltracin de clulas inflamatorias, sobre todo en los casos de
sndrome de Sjgren.

El tratamiento del ojo seco tradicionalmente ha consistido

en lubricar la superficie ocular, si bien cada vez ms el tratamiento va dirigido a suprimir la respuesta inflamatoria que se
sabe que est implicada en la patogenia del ojo seco.

Tratamiento ambiental
Es importante la puesta en prctica de una serie de sencillas
medidas para evitar situaciones de la vida cotidiana que empeoran el ojo seco. As, es til evitar las corrientes de aire directas sobre la cara, evitar la sequedad ambiental empleando
humidificadores o recipientes de agua sobre los radiadores y
evitar la polucin ambiental (polvo, humos de tabaco, etc.).

Medidas higinicas y tratamiento fsico

Es importante realizar masajes en los prpados, ya que con
ello aumenta la liberacin de los componentes de la lgrima.
En los pacientes con disfuncin meibomiana es recomendable la aplicacin de compresas calientes sobre los prpados y
la limpieza mecnica de los mismos con productos jabonosos.

Lgrimas artificiales
El tratamiento sustitutivo con lgrimas artificiales contina
siendo la primera lnea de tratamiento del ojo seco. Disponemos en la actualidad de una enorme variedad de lgrimas
que se diferencian por su composicin y viscosidad. As, en
funcin de la sintomatologa del paciente y de la gravedad
del ojo seco, deberemos prescribir unas u otras, aunque en
general los ungentos se reservan para el uso nocturno debido a la visin borrosa que dejan. Es importante recordar que
ninguna lgrima que se paute ms de 4 veces al da debe llevar conservantes (prescribir envases monodosis) y es importante pautar un nmero mnimo de instilaciones, a los que el
paciente aadir eventualmente alguna gota ms segn sus
necesidades.
El principal inconveniente de las lgrimas artificiales es
que slo producen un alivio temporal y que no revierten el
mecanismo patognico al no tener efecto antiinflamatorio
directo.
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PATOLOGA OFTLMICA Y OTORRINOLARINGOLGICA

Suero autlogo
Se est empleando en los ltimos aos como tratamiento sustitutivo. A diferencia de la lgrima artificial, el suero autlogo contiene mltiples factores de crecimiento como la fibronectina, vitamina A, factor de crecimiento epitelial y el factor
de crecimiento tumoral beta as como inhibidores potentes de
la inflamacin como el antagonista del receptor de la interleucina 1 (IL-1) e inhibidores de las metaloproteinasas, por lo
que adems de lubricar acta sobre el mecanismo patognico
del ojo seco. Mltiples estudios han demostrado su eficacia
tanto sintomtica como en la mejora de la superficie ocular3,
pero debido a su especial preparacin y al riesgo potencial de
infecciones su uso se reserva para ojos secos severos.

Tratamiento etiolgico
con frmacos antiinflamatorios
El uso de corticoides tpicos en el ojo seco es altamente eficaz, sobre todo en los casos de queratitis filamentosa, produciendo una rpida mejora tanto de los signos como de los
sntomas. Sin embargo, los efectos secundarios asociados
a su uso crnico (catarata, glaucoma) limitan su indicacin a
las exacerbaciones del ojo seco. Actualmente se estn desarrollando varios estudios clnicos que estudian la eficacia de
la ciclosporina A tpica4 y los resultados son prometedores
en los ojos secos moderados y severos. Tambin se est empleando la doxiciclina sistmica en aquellos ojos secos asociados a patologa meibomiana.

Secretagogos
La pilocarpina sistmica (Salagen) est indicada para el tratamiento del ojo seco grave asociado al sndrome de Sjgren,

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aunque sus efectos secundarios sistmicos colinrgicos limitan su uso.

Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico se reserva para aquellos pacientes
que no mejoran a pesar de un tratamiento mdico intensivo.
La tcnica de eleccin es la oclusin punctal reversible (colocando unos tapones de silicona en los puntos lagrimales inferiores o dentro del canalculo inferior) o irreversible (cauterizando el punto lagrimal), lo que favorece una mayor
retencin de la pelcula lagrimal. Otras tcnicas propuestas
para el tratamiento de los ojos secos con defectos epiteliales
persistentes o ulceracin estromal marcada son la tarsorrafia
y la ptosis palpebral inducida por toxina botulnica. Tambin
se han propuesto trasplantes de glndulas salivares, sobre
todo en los casos de Stevens-Johnson y la atrofia glandular
inducida por radiacin, con resultados dispares.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
1. Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ. Cornea: fundamentals,

diagnosis and management. St Louis: Mosby; 2005.

2. Murube J, et al. Ojo seco. Mesa redonda del 73 congreso de la

S.E.O. Granada: 1997.

3. Kojima T, Ishida R, Dogru M, Goto E, Matsumoto Y, Kaido M,

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severe dry eye disease: a prospective randomised case-control
study. Am J Opthalm. 2005;130(2):242-6.
4.
Wilson SE, Perry HD. Long-term resolution of chronic dry eye
symptoms and signs after topical cyclosporine treatment. Ophtalmology. 2007;114(1):76-9.