1) ESTUDAR SNDROME CONSUMPTIVA definio, etiologia, fisiopatologia, quadro clnico, diagnstico,

tratamento.
DEFINIO
A sndrome consumptiva, consuntiva ou wasting a condio de perda involuntria de peso maior que 10%
do peso basal. caracterizada pela atrofia muscular e depleo da massa magra corporal (sarcopenia). O
definhamento um sinal de desnutrio em consequncia de alimentao inadequada, mal absoro ou
hipermetabolismo. Pode-se definir esta sndrome com a perda de mais de 10% (USP 5%) do peso em 6 meses sem
que se tenha tentado faz-lo.
A Sndrome Consumptiva configura-se como um estado complexo de interao entre anorexia, perda de
massa gorda e magra, distrbios psicolgicos e piora acentuada da qualidade de vida; merece, portanto, ser alvo de
estudo e acompanhamento mdico e investigao da doena de base.
A sndrome consumptiva acompanha-se de aumento da morbidade, da mortalidade e maior suscetibilidade a
infeces oportunistas e tumores.
.Perdas de peso maiores que 1 kg/dia (correspondente a 1 L de gua corprea) sempre so decorrentes de
desidratao, e no de perda de massa muscular ou gordura. Perdas de peso involuntrias > 20% do peso basal so
associadas pronunciada disfuno de rgos e sistemas e caquexias.
Desnutrio ou inanio a carncia de nutrientes, que pode ser global, acompanhada de emagrecimento e/
ou caquexia, ou parcial, referindo-se especificamente a um ou mais nutrientes, podendo ou no ocorrer
emagrecimento.
A desnutrio energtico-proteica ou desnutrio calrico-proteica (DEP) o estado patolgico caracterizado por
aporte inadequado de energia e proteina.
ETIOLOGIA

Diferena de Caquexia: Extrema reduo do peso corporal, caracterizada pela reduo

tanto da musculatura esqueltica como da massa de tecido gorduroso e da massa
ssea. A menor massa ssea predispe os doentes osteoporose e a eventuais fraturas
patolgicas. A reduo do fluxo sanguneo perifrico acarreta diminuio da capacidade
oxidativa dos msculos esqueltico e impede que os tecidos recebam os substratos
necessrios para seu turnover proteico e crescimento normal, com consequente piora da

- A Sndrome Consumptiva configura-se como um estado complexo de interao entre anorexia, perda de massa
gorda e magra, distrbios psicolgicos e piora acentuada da qualidade de vida; merece, portanto, ser alvo de estudo
e acompanhamento mdico e investigao da doena de base. Este processo, em especial para as neoplasias,
envolve a produo de citocinas, liberao de fatores proteolticos e lipolticos e alterao no metabolismo
intermedirio. Perda de peso significativa pode ser definida como perda maior que 5,0% do peso habitual no perodo
de 6 a 12 meses. Perda de peso maior que 10,0% considerada estado de desnutrio associado deficincia
humoral e celular mediada. Ocorre por:
Metabolismo acelerado: Neoplasias (Trato gastrointestinal, mama, sistema geniturinrio, pulmo, pncreas,
fgado, hematolgicas), hipertireoidismo, feocromocitoma, ICC, infeces crnicas, doenas inflamatrias
crnicas, doenas do colgeno, doenas inflamatrias crnicas intestinais, doenas reumticas, excessiva
atividade fsica, doenas associadas com perdas anormais de elementos nutritivos, fstulas do tubo
gastrintestinal, doenas febris, tuberculose, SIDA/AIDS;
Perdas anormais de elementos nutritivos: diabetes mellitus, sndromes de m absoro e fstulas do tubo
gastrintointestinal;
Anorexia ou ingesto alimentar reduzida: neoplasias, anemia, sndromes paraneoplsicas, AIDS, tuberculose,
infeces crnicas, doena de Addison e hipogonadismo. Segundo dados da literatura, em torno de 80% de
pacientes com cncer avanado cursam com a "Sndrome Consumptiva Crnica".
Medicamentos: sedativos (sonolncia), antidepressivos (boca seca), clonidina (sonolncia), diurticos (clicas),
antinflamatrios no hormonais (nusea), digoxina (nuseas), teofilina (dispepsia), suplementos tireoidianos
(ansiedade), levodopa (ansiedade), agentes quimioterpicos (nuseas e vmitos).
*Em pacientes febris cada grau adicional de temperatura aumenta o consumo em cerca de 7%.
FISIOPATOLOGIA
Divide-se a base fisiopatolgica da perda de peso em trs categorias: diminuio da ingesto de alimentos,
metabolismo acelerado ou aumento da perda de energia. A perda de peso pode ser traduzida como um sintoma de
desordem multifatorial que inclui alterao da ingesta calrica, da absoro intestinal, da motilidade intestinal, do uso
de medicamentos e abuso de drogas ou da produo aumentada de substncias endgenas como TNF, a IL-6,
substncias bombesina-like e fatores liberadores de corticotropina.
-Outros fatores como nusea e vmito causados pela quimioterapia tambm so importantes processos associados
perda de peso, bem como dor oncolgica e compresses tumorais do trato gastrintestinal, quando provocam disfagia
e distenso abdominal.
Fisiopatologicamente, a perda ponderal ocorre como resultado de diminuio do aporte de energia, aumento do gasto
energtico e perda de energia, podendo culminar em caquexia e suas complicaes. Porm, essa diviso didtica,
pois, geralmente, ela multifatorial, principalmente no paciente idoso:
Diminuio de aporte de energia: refere-se a jejum digestivo/celular, como anorexia, dificuldade de
mastigao e deglutio, falta de acesso alimentao e saciedade precoce.

 Aumento do gasto energtico: ocorre por catabolismo aumentado desadaptado, por liberao de hormnios
e cininas inflamatrias, como nas doenas orgnicas, e/ou excesso de atividades fisicas, como nos maratonistas.
Aumento de perdas de energia: pode ocorrer pela pele (febre, sudorese profusa), pela urina (glicosria,
proteinria) e pelas fezes (esteatorreia), com diminuio da incorporao dos nutrientes, gua e sais minerais,
podendo se manifestar por poliria, vmitos e m absoro.
Pacientes oncolgicos: geralmente apresentam baixa ingesto alimentar consequente a vrios fatores, como
perda do olfato, hiporexia, incapacidade de alimentar-se por distrbios da mastigao e deglutio associados a
imunodepresso e quimioterpicos, infeco secundria com disgeusia (alterao do sabor), xcrostomia e mucosites
secundrias, disfagia, nuseas, vmitos. clicas e distenses abdominais, ascites, m absoro por mucosa careca
ou invaso/resscco tumoral, saciedade precoce por gastroparesia elou ao de citocinas inflamatrias no centro da
fome, dor crnica e depresso.
O insulto catablico tambm induz aumento de hormnios catablicos (adrenalina e cortisol). diminuio dos
hormnios anablicos (insulina, GH e testosterona), aumento acentuado da converso de aminocidos em glicose
pelo figado pela neoglicogc!nese, rpida quebra de musculatura com utilizao de aminocidos como fonte de
energia (sobretudo com consumo do aminocido glutarnina). canalizao anormal de nutrientes (produo excessiva
acima das necessidades de glicose). falta de cetose, indicando que a gordura no a maior fonte de caloria e
ausncia de resposta do catabolismo ao aporte de nutrientes. A ao catablica induz caqucxia muscular ou doena
resultante de demanda aumentada de produo de energia, porm ineficiente, levando a produo predominante de
calor (perda de energia). A resposta alterada insulina e a diminuio da lipase dos tecidos adiposos, indu1.indo
hiperglicemia e hipertrigliceridemia, podem tambm contribuir para a falta de apetite em pacientes oncolgicos.
DIAGNSTICO CLNICO E DIFERENCIAL
1) Anamnese
- A idade representa fator fundamental no diagnstico diferencial. A presena de emagrecimento e hiporexia cm
pessoa jovem do sexo feminino, sem sinais de inflamao na anamnese, sugere fortemente a presena de anorexia
nervosa.
Por outro lado, histria semelhante em paciente com idade acima de 40 anos sugere depresso, hipotireoidismo ou
hipertireoidismo apattico.
A mesma anamnese em paciente acima de 65 anos sugere alterao da mecnica de deglutio ou menor acesso
aos alimentos (distrbios psquicos como demncia e depresso, ausncia ou mau estado de dentes ou dentadura
inadequada, leses orais como candidase, alterao neurolgica/muscular da mastigao ps-AVC ou outras
doenas degenerativas, institucionalizao ou abandono).
- Durante investigao etiolgica de sndrome consumptiva, necessrio perguntar ao paciente sobre seu apetite,
atividade fsica, como o padro da perda de peso (flutuante ou estvel), por quanto tempo vem perdendo peso e se
a perda voluntria ou involuntria.
1. Perda de peso: constatao, grau e velocidade.
2. Apetite: diminuio ou aumento. Avalia-se se o paciente emagreceu porque diminuiu a ingesto de
alimentos (perda de apetite) ou se, apesar de no ter parado ou at de ter aumentado a entrada de nutrientes
(aumento do apetite e polifagia). houve gastos e/ou perdas de energia na urina ou fezes superiores ao aporte
energtico.
3. Inflamao: presente ou ausente. Seu marcador clnico mais especifico a febre, porm a sua ausncia
no exclui inflamao. Entre as causas inflamatrias, podem ser citadas cncer, infeces, doenas autoimunes,
doenas intestinais inflamatrias
Antecedentes pessoais, hbitos e vcios Rever medicaes, uso de drogas ilfcitas, lcool e tabaco (que
so causas de emagrecimento e fatores de risco para tumores e doenas crnicas), dieta, comorbidades (DM, ICC,
DPOC, cirurgias, enteropatias, vermino ses, amebfase, pancreatites, hepatites, internaes).
Suspeita-se de dependncia de drogas em indivduos com postura de isolamento, mau rendimento escolar,
agressividade, tremores, conjuntivite, rinite. Histria social como finanas, transporte, suporte social, comportamento
sexual, viagens que sugerem riscos para doenas infectocontagiosas.
Antecedentes familiares Cnceres (mama, trato gastrintestinal, pulmo, clon, prstata), doenas
benignas do trato gastrintestinal (gastrite, clon irritvel, divcrticulite, plipos, enteropatias inflamatrias como doena
de Chron e retocolite), depresso e outras doenas psiquitricas, hipertireoidismo, integridade cognitiva como
dcmencia, distrbio neurolgico.
- Como auxlio no raciocnio diagnstico para sndrome consumptiva, Robbins publicou regra mneumnica que
consiste em nove Ds de causas de perda de peso no idoso:
Dentio: alterao na cavidade oral;
Disfagia;
Distrbio do paladar (Disgeusia);
Diarria;
Depresso;
Doena crnica;
Demncia;
Disfuno (fsica, cognitiva e psicosocial) ou dependncia;

Drogas.
- Outra regra mneumnica para lembrar-se dos diagnsticos diferenciais para perda de peso MEALSON
WHEELS:

Medication: medicamentos
Emotional problems: problemas emocionais,
principalmente depresso
Anorexia nervosa, alcoolismo
Late Life parania
Swallowing: deglutio
Oral factors: fatores orais
No Money: problemas financeiros
Wandering ou comportamentos alterados
H: hiper/hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, hipoadrenalismo
Enteric problems: problemas entricos
Eating: problemas para se alimentar sozinho
Low salt, low cholesterol: dieta sem gordura e sal
Stones, social problems: problemas sociais
- Existem diversos instrumentos validados que podero auxiliar na avaliao da perda de peso do paciente,
tal como Mini Nutritional Assessment (MNA), que avalia o risco de desnutrio em idosos, e inclui a medida
de circunferncia do brao (valores menores que 22 cm para mulher e 23 cm para homem so sugestivos de
deficincia crnica de energia).

Exame fsico
- O exame fsico do paciente com perda de peso deve ser detalhado e incluir exame da pele (observar sinais
de desnutrio, deficincia vitamina e oligoelementos), cavidade oral, avaliao da tireide, propedutica
cardiovascular, pulmonar e abdominal, toque retal, palpao de linfonodos, exame neurolgico, incluindo o
Mini Exame do Estado Mental, medidas antropomtricas para clculo do IMC(kg/m2), alm dos sinais vitais.

Inspeo observao clinica simples do paciente ao se aproximar da sala de atendimento:

capacidade de deambular e expressar-se, psiquismo/ humor/lucidez, posies antlgicas, fcies tpicas e
atrofias musculares. Se houver alterao de sensrio, fazer o Minimental. A constatao de ictcricia sugere
infiltrao heptica do processo ou anemia bcmolitica; cianose central com rufdos pulmonares aponta para
insuficincia respiratria ou cardiovascular secundria a inflamaes pulmonares, como tuberculose,
pneumonites e DPOC ou ICC.
A anemia pode ser secundria a patologia consumptiva e/ou carencial; as mucosas da cavidade oral e
faringea podem demonstrar xerostomia, infeces secundrias e abscessos dentrios; lngua careca, aftas
juntamente a anemia e parestesias apontam para doena carencial vitamnica e, se associadas a diarreia,
sugerem m absoro.

Dados vitais, a presso arterial e pulsos perifricos devem ser medidos com o paciente na posio
deitada e sentada com as pernas abaixadas (para constatar hipotenso ortosttica secundria a
desidratao, doena cardiovascular ou neuropatia perifrica); a frequncia respiratria avalia dispneia e a
temperatura pode acusar a presena de febre (diagnstico de patologia inflamatria).

Palpao, palpao dos gnglios, tireoide e pulsos perifricos (palpao e ausculta). O encontro de
massas palpveis sugere tumores e infeces; sinais de estase jugular, pulsos finos, sopros carotideos, B3,
ruidos pulmonares, edemas perifricos e congesto heptica sugerem patologias crnicas graves (ICC,
DPOC, DM)
Exames Complementares Iniciais
Se a anamnese e o exame fisico apontam o diagnstico etiolgico, a pesquisa laboratorial deve ser
direcionada para sua constatao precisa e conduta o mais precocemente possvel, associada a exames de
avaliao da disseminao da doena e suas repercusses laboratoriais. Porm, se a semiologia no
permitiu pistas para o diagnstico, deve-se basear a pesquisa laboratorial em duas fases: presena ou no
de inflamao e avaliao nutricional global. Os seguintes exames complementares so sugeridos:
1) hemograma
2) eletrlitos
3) glicemia
4) Funo renal e heptica
5) TSH
6) Sorologia para HIV
7) Protena C Reativa
8) Parasitolgico de fezes
10) Urina 1
11) PPD
- Embora concentraes de albumina srica, pr albumina, transferrina, colesterol e contagem de leuccitos
possam ajudar a estabelecer o diagnstico de desnutrio, suas determinaes no contribuem para
determinar a causa do problema. Na ausncia de alterao no exame fsico e nos exames iniciais

complementares, deve-se seguir a investigao com exames de rastreamento para cncer, conforme sexo e
idade (tabela 4).
TRATAMENTO
Visam maior recuperao possivcl da funo fisiolgica adaptada com capacitao fsica, melhora da
funo muscular e orgnica e competncia imunolgica. Requerem um tempo muito maior que o tempo de
instalao do processo e est baseado, na pratica, em 3 pontos:
1. Definir metas significativas e possiveis: peso, composio corprea, fora, desempenho e status,
apetite e qualidade de vida especificos individualmente para cada paciente.
2. Definir medidas de tratamento (multidisciplinar):
Nutrio, A dieta deve conter refeies pequenas e frequentes e ser balanceada para impedir ganho
predominante de gordura, se possivel, dentro das preferncias do paciente. Clculo de macro e
micronutrientes da dieta: deve ser baseado no clculo de gasto de energia.
Medicao, as drogas anabolizantes/orexgenas mais estudadas so glicocorticoides, progesterona,
derivados de testosterona, GH, ornitina e derivados canabinoides, como dronabinol, nabilona.
Fisioterapia, exerccio de resistncia (peso) para aumentar a musculatura contrapondo-se ao ganho
de massa de gordura (efeito anabolizante).
Dentista, avaliao bucal e de deglutio (otorrinolaringologista).
Assistncia social, acesso s necessidades bsicas (abrigo, alimentao), tratamento de distrbios
do humor. Incluso (sensibilizao, orientao, adeso, participao e interveno) da familia no tratamento.
3. Para perdas de peso causadas por doena especifica, deve-se seguir a terapia prescrita no
tratamento da causa de base.

2) ESTUDAR AS CAUSAS DE PERDA DE PESO INVOLUNTRIA COM OU SEM PERDA DO APETITE

PERDA DE PESO INVOLUNTRIA COM AUMENTO DO APETITE
- Esta condio est associada com aumento do gasto energtico ou perda de calorias pelas fezes ou urina.
Neste caso, a quantidade de calorias ingeridas insuficiente para suprir o dficit energtico. So causas
deste tipo de condio: hipertireoidismo, diabetes mellitus (DM) descompensado, sndrome de m absoro,
feocromocitoma, aumento importante de atividade fsica.

-Hipertireoidismo, a perda de peso est associada com aumento do gasto energtico basal e com o
dficit na absoro intestinal devido ao aumento da motilidade gastrointestinal. Em idosos com
hipertireoidismo, tambm pode ocorrer a associao desta doena com anorexia. Aumento de termognese,
hipersensibilidade s catecolaminas e degradao muscular, clinicamente representados por astenia,
palpitao, tremores distais, sudorese quente, insnia e hiperdefecao. Apesar de os pacientes
apresentarem polifagia, geralmente o catabolismo sobrepe-se e ocorre emagrecimento. No hipertireoidismo
apattico em idosos, pode ocorrer emagrecimento sem aumento de apetite.

-Diabetes mellitus descompensado, principalmente no DM tipo

1, a causa da perda de peso est associada deficincia de insulina
(hormnio anablico) e hiperglicemia com glicosria (diurese
osmtica), causando depleo de lquido extra e intracelular
(desidratao).

-Feocromocitoma glicocorticoides, glucagon e catecolaminas

antagonizam os efeitos da insulina por serem mediadores liberados de
"fuga" (catabolizantes}, aumentando o gasto de energia e a liberao
de nutrientes com hiperglicemia, protelise e liplise. Esses fatos
justificam o emagrecimento, a astenia, os tremores, a hipertenso e a
sudorese fria encontrados em alguns tumores autnomos produtores
desses hormnios, como o feocromocitoma (tumor neuroendcrino
produtor de catecolaminas).

-Sndrome de m-absoro: independentemente da etiologia

a m-absoro pode cursar com perda de peso e aumento de apetite.
Nem sempre se encontra um quadro de diarreia ou mesmo rudos
hidroareos aumentados. Outro ponto importante que quando cursa
com doenas inflamatrias intestinais, costumam causar perda de peso
com diminuio de apetite. Aumento de atividade fsica: Desbalano entre perdas e ingesto

PERDA DE PESO INVOLUNTRIA COM DIMINUIO DO APETITE

Neste grupo de doenas incluam-se as doenas psiquitricas como depresso, fase manaca do distrbio
bipolar, distrbio de personalidade e parania, uso crnico de drogas, doenas como cncer,
endocrinopatias, doenas crnicas, doena pulmonar obstrutiva crnica e doenas gastrointestinais. A perda

de peso devido ao cncer (sndrome anorexia-caquexia) comum e ocasionalmente pode ser a nica
manifestao de tumores ocultos.
-Afeces gastrointestinais benignas, tais como lcera e colecistite, tambm tm sido causas de
perda de peso em 11,0 a 17,0% dos pacientes investigados.
-Paciente com AIDS, a perda de peso sintoma relativamente comum, mas ao contrrio dos
cnceres, esta reduo de peso est associada primariamente diminuio da ingesto calrica, j que o
gasto energtico igual ao paciente sem a doena. A perda de peso lenta e progressiva nesses pacientes se
deve diminuio do aporte de energia por anorexia, mucosites e diarreia, mesmo se acompanhada de
diminuio das atividades fisicas. Situaes de perda rpida de peso sugerem aumento de cininas
inflamatrias circulantes, que geralmente acompanhado de recrudescimento da doena, ativao e/ou
estabelecimento de doena oportunista secundria.
-Cncer: perda de peso
involuntria pode ser a nica
manifestao da doena em
muitos
casos.
Os
gastos
energticos
e
a
anorexia
parecem ser mediados por
citocinas como TNF-a, IL-6 e por
protena
C-Reativa.
Outros
fatores contribuem para o
quadro: o prprio tratamento com quimioterpicos e radioterapia que per si induzem anorexia, nuseas e
vmitos, sintomas da prpria doena como disfagia, dor abdominal, empaxamento por hepatoesplenomegalia
ou massas abdominais, distenso abdominal por ascite, m-absoro por invaso tumoral ou resseco
cirrgica de segmentos intestinais.
-Dentre as endocrinopatias, a insuficincia adrenal, a deficincia de glicocorticides gera
anorexia, nuseas e perda de peso; casos de hiperparatireoidismo que cursam com hipercalcemia levam a
perda de peso por anorexia (porm, isso mais freqente em pacientes com cncer em que os nveis de
clcio tendem a ser maiores); pacientes idosos com hipertiroidismo podem, paradoxalmente, apresentar
perda de apetite junto com a perda de peso.
-Hipocortisolismo: os pacientes com sindrome de Addison emagrecem por vmitos e diarreia e, por
vezes, podem apresentar desidratao com tontura, hipotenso ortosttica e astenia por conta da deficincia
de mineralocorticoide concomitante. Os estados de hipcrcalcemia podem induzir vmitos, distenso
abdominal e falta de ingesto alimentar por anorexia e torpor. Porm, esse quadro clnico mais comum em
pacientes oncolgicos que em portadores de hiperparatireoidismo.
-Pacientes com doenas psiquitricas frequentemente apresentam perda de peso como critrio de
diagnstico, como por exemplo, na depresso maior (perda de mais de 5,0% em um ms). A caquexia pode
ser induzida por uso crnico de neurolptico e deve ser descontinuada neste caso. O uso crnico do
lcool, nicotina, opiceos e estimulantes do sistema nervoso central diminuem o apetite e causam
perda de peso. Outro distrbio psiquitrico, a anorexia nervosa classificada como perda de peso
voluntria.
-Nas doenas cardiopulmonares, a perda de peso relaciona-se insuficincia cardaca (caquexia
cardaca) ou doena pulmonar obstrutiva crnica. A hipxia, a ativao neuroendcrina crnica e a
maior suscetibilidade a infeces nos pacientes pulmonares e cardiopatas terminais induzem a um estado de
inflamao perene e hipcrcatabolismo. Essas cininas, alm de aumentarem o metabolismo basal e perda da
massa magra, induzem anorexia por ao no centro da saciedade no sistema nervoso central,
autoperpetuao a liberao de TNF-alfa e outras interleucinas, como IL-1 beta e IL-6, alm de ativar a
migrao de clulas inflamatrias e expresso de molculas de adeso.
-Doenas neurolgicas como o acidente vascular cerebral, demncias, esclerose mltipla,
Parkinson, podem estar associadas com alterao de motilidade gastrintestinal bem como disfagia,
alterao do olfato, paladar (disgeusia), constipao, disfuno esfincteriana e falta de apetite. A doena de
Parkinson relaciona-se com anorexia e aumento do gasto energtico. Uremia induz anorexia, nusea e
vmito, assim como perda de protena pela urina, por exemplo, na sndrome nefrtica, contribuindo para o
balano negativo calrico. Pacientes em situaes de isolamento social tendem a apresentar diminuio
do apetite. Nos idosos, o isolamento se refere no apenas ao ato de comer, mas tambm dificuldade em
comprar e preparar os alimentos.
-Doenas infecciosas crnicas: tuberculose, endocardite subaguda e artrite reumatoide, tambm
foi encontrado aumento das cininas inflamatrias quando acompanhadas por perda de peso, em especial o
TNF-alfa.
-Idoso: A colecistocinina, hormnio da saciedade, encontra-se aumentada em pacientes idosos,
sendo responsvel pela "anorexia fisiolgica da idade. Classificaram as causas de perda de peso em idosos
patolgico em quatro categorias: social (queda do poder econmico por aposentadoria, perda da renda
prpria ou sustento de familiares), psiquitrica (demncia, depresso). secundrias s condies mdicas
(doena e/ou remdios) e relacionadas idade (mecnica da deglutio. envelhecimento dos sistemas).