Ortptica e Cincias da Viso

Mdulo: Ortptica I Fisiologia da Viso Binocular e Ambliopia

Material Didtico: Msculos Extrnsecos Oculares: nomenclatura e inervao

Profa. Viviam Kazue And Vianna Secin

Mini Currculo

Doutora e Mestre em Educao pelo Programa de Ps-Graduao em Educao da Universidade do Estado

do Rio de Janeiro (PROPED/UERJ). Graduada em Ortptica pelo Instituto Brasileiro de Medicina de
Reabilitao (IBMR). Especialista em Neurofisiologia e em Educao Psicomotora pelo Instituto Brasileiro
de Medicina de Reabilitao (IBMR). Formao em Posturologia Mtodo Bricot pelo Colge International
de tude de la Statique (CIES/SP).
Experincia como docente (1994-2013) e coordenadora (1997-2013) do Curso Superior de Ortptica do
IBMR. Experincia clnica h mais de 20 anos na rea de Ortptica.. Membro do Conselho Brasileiro de
Ortptica (CBORT), tendo exercido o cargo de Coordenadora da Comisso Cientfica (2000-2010).

EMENTA:

Os estudantes da Ps-Graduao sero apresentados aos fundamentos tericos da Morfologia,

Fisiologia da Viso Binocular e aos conceitos relacionados aos aspectos introdutrios da Semiologia
Ortptica: conceitos de Percepo Simultnea Retiniana, Fuso Binocular, Estereopsia e
Correspondncia Sensorial Retiniana. Sero discutidos temas relacionados s Leis Inervacionais
aplicadas ao sistema oculomotor. O controle vergencial e suas disfunes, o controle acomodativo
e suas disfunes, aos principais distrbios sensoriais da viso binocula. Aspectos ortpticos
semiolgicos especficos. Conceito de Ambliopia, sua classificao e estratgias teraputicas
principais.
OBJETIVO GERAL:

Conhecer os fundamentos tericos da Morfologia e da Fisiologia da Viso Binocular aplicados ao

estudo da Semiologia Ortptica.

CONHECIMENTO Ao final desse mdulo voc dever conhecer

O sistema binocular em seus aspectos anatmicos e fisiolgicos.

Os principais elementos da Semiologia Ortptica (sensorial e motora).
COMPETNCIAS Ao final desse mdulo voc dever ser capaz de
Reconhecer as estruturas anatmicas, a fisiologia bsica e as principais disfunes do sistema binocular.

Realizar testes sensoriais e motores oculares bsicos da Semiologia Ortptica.

ATITUDE Ao final desse mdulo voc dever ter mudado sua atitude para:

. Empreender estudos semiolgicos bsicos da rea de sade visual ortptica.

CONTEDO PROGRAMTICO
Introduo contedos terico-prticos relacionados Fisiologia da Viso Monocular e
Binocular e da Semiologia Ortptica: os msculos extrnsecos e intrnsecos oculares
(anatomia, inervaes e aes), os 3 Eixos de Fick, as rotaes oculares (dues) e binoculares
(verses e vergncias), Leis inervacionais de Sherrington e de Hering, conceito de Horptero e
a Diplopia Fisiolgica, conceito de rea fusional de Panum, conceito de correspondncia
sensorial retiniana, estereopsia, controles vergenciais binoculares, controles acomodativos
binoculares.

Distrbios vergenciais, acomodativos e sensoriais binoculares: diplopia, supresso,

correspondncia sensorial anmala e a fixao excntrica.
Definio do conceito de Ambliopia e sua classificao: estrabsmica, anisometrpica,
exanpsica, por altas ametropias. Estratgias teraputicas em Ambliopia. Discusso e
aspectos prticos semiolgicos ortpticos: testes de dues e verses, Luzes de Worth,
Vidros estriados de Bagolini, Ponto Prximo de Convergncia, Ponto Prximo de Acomodao,
Estereoteste de Titmus e Frisby).

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Bsica
ALVES, Milton Ruiz (Org.). BICAS, Harley E. A.; SOUZA-DIAS, Carlos R. ; ALMEIDA, Henderson C.. ESTRABISMO. CBO - Srie
Oftalmologia Brasileira. 3 Ed. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 2013.
SOUZA-DIAS, Carlos Ramos; GOLDCHMIT, Mauro. OS ESTRABISMOS: teoria e casos comentados. Rio de Janeiro: Cultura Mdica:
Guanabara Koogan, 2011.
YAMANE, Riutiro. SEMIOLOGIA OCULAR. 3 Edio. Rio de Janeiro: Cultura Mdica,2008

Complementar
DIAZ, Julio Prieto; DIAS, Carlos Souza. ESTRABISMO. 5 Edio. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 2009.
SECIN, V.K.A.V.; Pfeiffer, M.L. (Orgs) CADERNOS DE ORTPTICA. Goinia: Ed,PUC, 2009.
VON NOORDEN, G K. BINOCULAR VISION AND OCULAR MOTILITY. Theory and Management of Strabismus. 5 th Ed. St Louis:
Mosby, 1996.

AULA 03:
Objetivos: Entender e Aplicar
-

Compreender diferentes conceitos relacionados ao estudo das principais alteraes da

viso binocular (diplopia, confuso sensorial, supresso, correspondncia anmala
retiniana, fixao excntrica,

Conhecer e aplicar testes especficos ortpticos empregados na avaliao das alteraes

da viso binocular estudadas.

Metodologia:
-

Emprego de metodologias ativas de aprendizagem (aula expositive dialogada e aula

prtica de aplicao conceitual por meio de testes ortpticos especficos em equipe e
elaborao de cartes de procedimentos ortpticos para avaliao e nota)

TEMAS DA AULA 03: DISTRBIOS DA VISO BINOCULAR

1. Correspondncia Sensorial Anmala

2. Fixao Excntrica

3. Aplicao dos conceitos atravs de testes:

-

Filtro vermelho para avaliao de fuso, diplopia, supresso, CR.

Vidros estriados de Bagolini para CRN e CRA

Ps-Imagem de Bielschowsky para CRN e CRA

CORRESPONDNCIA RETINIANA ANMALA (CRA)

CORRESPONDNCIA RETINIANA ANMALA - CRA

Na existncia de um estrabismo manifesto de incio

precoce, o sistema visual se adapta a essa condio
motora anormal criada pelo desvio ocular.

A CRA seria uma adaptao sensorial na tentativa de

restaurar alguma forma de cooperao binocular.

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CORRESPONDNCIA RETINIANA ANMALA - CRA

Segundo DIAZ E DIAS, 2002, p.26.

Na CRA, o paciente apresenta viso binocular nica

na existncia de estrabismo manifesto, com fuso
anmala e alguma estereopsia.

No um fenmeno exclusivamente retnico e, sim,

o resultado das interrelaes dos circuitos retinogeniculocorticais de ambos os olhos.
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CORRESPONDNCIA RETINIANA ANMALA - CRA

Segundo DIAZ E DIAS, 2002, p.26.

Os principais sistemas neuronais modificam

dinamicamente a arquitetura retinotpica
primitiva de uma rea extramacular do olho
desviado,
estabelecendo
novas
relaes
funcionais com o sistema geniculocortical do
olho fixador.

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CORRESPONDNCIA RETINIANA ANMALA

Segundo DIAZ E DIAS, 2002, p.27.
A CRA implica a possibilidade de fuso binocular
de elementos no correspondentes retinianos
em estrabismos manifestos precoces / infantis.

Quanto menor o desvio, a rea extrafoveal

apresenta melhor resoluo espacial e maior a
possibilidade de fuso cortical em CRA.

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CORRESPONDNCIA RETINIANA ANMALA

Movimentos Anmalos de Fuso (MAF)

Semelhantes aos reflexos de fuso, so
movimentos de reposicionamento binocular, em
CRA, quando se alteram as relaes sensoriais
pelo uso de prismas (reduo de desvio).

Ou seja, os MAFs retomam o desvio original.

Diaz e Dias, 2002, p.27.

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CORRESPONDNCIA RETINIANA ANMALA

Exemplo: na ETD
Mudana na direo visual subjetiva do olho
no fixador (OD), em relao ao contralateral
fixador (OE).

Obs. - As fveas passam a ter direes visuais

diferentes (no correspondentes).
- O elemento retiniano nasal de OD passa a
apresentar um direo visual comum e anmala
fvea de OE.

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TERMINOLOGIA: NGULO OBJETIVO

o ngulo de desvio mensurado pelo examinador com testes especficos,

podendo ser em graus ou em dioptrias prismticas.
A = 100 . Tan
A = desvio em graus

= desvio em Dp

Em termos clnicos:
Para desvios de at 30Dp, a relao de 4 graus = ~ 7 Dp

TERMINOLOGIA: NGULO SUBJETIVO

o ngulo de desvio informado pelo paciente, mensurado a partir da
observao da separao das imagens diplpicas.

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Em CRN e CRA
-CRN: ngulo objetivo = ngulo subjetivo

-CRA: ngulo objetivo ngulo subjetivo

ngulo de anomalia: ngulo objetivo - ngulo subjetivo

Diaz e Dias, 2002, p.28.

CORRESPONDNCIA RETINIANA ANMALA ( HARMNICA )

A adaptao sensorial bem sucedida:
A fvea do olho fixador adquire uma direo visual comum
com a rea extrafoveal do olho estrbico e o desvio
totalmente neutralizado sensorialmente.
A mudana da direo visual subjetiva engloba toda a
dimenso do desvio.

Desvio Objetivo = Desvio Subjetivo

(O)
(S)

http://pt.slideshare.net/rajukaiti/detail-of-suppression-and-ac

CORRESPONDNCIA RETINIANA ANMALA ( NO-HARMNICA)

Se a adaptao sensorial parcial:

A mudana da direo visual subjetiva no compensa
totalmente a dimenso do desvio .

ngulo Objetivo ngulo Subjetivo

Em CRA

NGULO DE ANOMALIA

a distncia angular que no olho desviado separa a fvea da rea extramacular

correspondente com a fvea do olho fixador.

Diaz e Dias, 2002, p.28.

http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=1-2193-2353 (Modificado)

Diplopia Paradxica
Exemplo: Paciente Esotrpico com CRA
Aps cirurgia do estrabismo, o paciente refere diplopia cruzada.
Pela CRA, a fvea se mantm no ps-operatrio como um ponto temporal, com percepo do
campo nasal e no central.

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http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=1-2193-2353

Diplopia Paradxica
Exemplo: Paciente Exotrpico com CRA
Aps cirurgia do estrabismo, o paciente refere diplopia homnima.
Pela CRA, a fvea se mantm no ps-operatrio como um ponto nasal, com percepo do
campo temporal e no central.

http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=1-2193-2353

O uso do filtro vermelho

no estrabismo com CRN

ESTRABISMO COM CORRESPONDNCIA RETINIANA NORMAL

- Teste do filtro vermelho
Antepor o filtro vermelho no olho no estrbico (OE)

Se ETD: paciente percebe diplopia homnima

Se XTD: paciente percebe diplopia cruzada.

Obs. distncia entre as luzes ter a dimenso do desvio e

pode ser medida pelo teste da Cruz de Maddox.
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O uso do filtro vermelho na diferenciao

entre:
- Supresso com CRN
- Supresso com CRA

SUPRESSO com CRN

Diagnstico Diferencial pelo teste do prisma vertical de base superior (10Dp BS)
Exemplo: ETD
Antepor no olho no estrbico (OE) um filtro vermelho.
Antepor no olho estrbico (OD) um prisma de 10Dp BS .

Se Supresso de OD o prisma mover a luz branca acima

do escotoma de supresso retiniano e o paciente
perceber a localizao da diplopia corretamente no
espao, com a luz branca abaixo e direita da luz
vermelha (diplopia homnima).
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SUPRESSO com CRA

Diagnstico Diferencial pelo teste do prisma vertical de base superior (10Dp BS)
Exemplo: ETD
Antepor no olho no estrbico (OE) um filtro vermelho.
Antepor no olho estrbico (OD) um prisma de 10Dp BS .

Se CRA: o paciente perceber a diplopia no espao, mas

a luz branca se localiza incorretamente diretamente
abaixo da luz vermelha (diplopia vertical).

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CORRESPONDNCIA RETINIANA ANMALA

Sugesto de Leitura Complementar:

Fonte para conceitos e bases neurofisiolgicas:
http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=1-2193-2353

Fonte para reflexo sobre tratamentos:

DIAZ, J P; DIAS, C S. Estrabismo. 4a Ed. Santos: So Paulo, 2002 (p.22-33)

http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=1-2193-2353

EXEMPLOS DE TESTES PARA CORRESPONDNCIA RETINIANA

TESTE DE PS-IMAGEM DE BIELSCHOWSKY

http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=1-2193-2353

TESTE DE PS-IMAGEM DE BIELSCHOWSKY

http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=1-2193-2353

TESTE DE PS-IMAGEM DE BIELSCHOWSKY

Olho fixador: flash horizontal

Olho estrbico: flash vertical

http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=1-2193-2353

TESTE DE PS-IMAGEM DE BIELSCHOWSKY

http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=1-2193-2353

TESTE DE PS-IMAGEM DE BIELSCHOWSKY

ET, XT ou HT e CRN
Ortotropia e CRN

Esotropia (OD) e CRA

Pseudofvea na retina nasal.
Fvea OD passa a atuar como
ponto da retina temporal ,
percebida no CV nasal.

Fvea mantm sua

correspondncia normal e relao
com CV central.

Exotropia (OD)e CRA

Pseudofvea na retina temporal.
Fvea OD passa a atuar como
ponto nasal, sendo percebida no
CV temporal.
http://link.springer.com/chapter/10.1007/978-0-387-21753-6_11#page-1

TESTE DE PS-IMAGEM DE BIELSCHOWSKY

Vantagem: a resposta no varia com a mudana da posio do olhar.

http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=1-2193-2353

TESTE DOS VIDROS ESTRIADOS DE BAGOLINI

http://www.zabbys.net/ophthalmic/zabbys-bagolini-striated-glasses-zbsg.html

https://www.good-lite.com/Details.cfm?ProdID=704

TESTE DOS VIDROS ESTRIADOS DE BAGOLINI

Concebido para reduzir a influncia da testagem dissociante (filtros

vermelho/verde), que se afastam das condies usuais de viso e que podem
afetar o resultado.

http://www.zabbys.net/ophthalmic/zabbys-bagolini-striated-glasses-zbsg.html

TESTE DOS VIDROS ESTRIADOS DE BAGOLINI

Os culos com lentes estriadas so planos, portanto sem poder refracional,
no alterando o estado de acomodao binocular.
As finas estrias no alteram significativamente a acuidade visual e esto
dispostas a 45o e 135o em cada olho.

http://www.zabbys.net/ophthalmic/zabbys-bagolini-striated-glasses-zbsg.html

TESTE DOS VIDROS ESTRIADOS DE BAGOLINI

O paciente fixa binocularmente uma pequena luz (estmulo fusionvel) atravs das
lente estriadas distncia de leitura ou para longe, com sua correo ptica
Em cada olho, o paciente perceber que a luz observada atravessada por uma linha
em uma direo (perpendicular ao eixo das estrias) e se fusionadas formam um X.

http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=1-2193-2353

TESTE DOS VIDROS ESTRIADOS DE BAGOLINI

VISO BINOCULAR NORMAL, CRN, SEM ESTRABISMO.

http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=1-2193-2353

TESTE DOS VIDROS ESTRIADOS DE BAGOLINI

SUPRESSO EM OD

http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=1-2193-2353

TESTE DOS VIDROS ESTRIADOS DE BAGOLINI

DIPLOPIA

http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=1-2193-2353

TESTE DOS VIDROS ESTRIADOS DE BAGOLINI

ORTOFORIA, CRN E ESCOTOMA FOVEAL EM OD.

ESTRABISMO MANIFESTO, CRA E ESCOTOMA DE SUPRESSO CENTRAL

http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=1-2193-2353

Teste de Luzes de Worth

Fuso Binocular Normal ou

Estrabismo Manifesto com CRA

Supresso em OD

Supresso em OE

Diplopia Homnima

http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=1-2193-2353

Que teste usar?

Sugesto:
Usar testes menos dissociantes para deteco da CRA (Bagoliini)
e os mais dissociantes para avaliar a profundidade da CRA (Filtro
Vermelho ou Ps-imagem).
Diaz e Dias (2002, p.29)

Fixao Excntrica Retiniana

Fixao Excntrica Retiniana (Von Noorden, 1996)

Condio associada principalmente ambliopia por estrabismo.
um fenmeno monocular em que o olho utiliza uma rea diferente da
fvea ao fixar um objeto visual.
. Caracterstica:
Fixao no foveolar de um olho quando o olho contralateral ocludo.

Classificao de Bangerter da Fixao em Ambliopia

(Von Noorden, 1996, p.229)

I. FIXAO CENTRAL (FOVEOLAR)

II. FIXAO EXCNTRICA (NO FOVEOLAR)

III. NO FIXAO

Fixao Excntrica e Acuidade Visual

Quanto maior a excentricidade de

fixao, pior a acuidade visual do
olho amblope.

http://webvision.med.utah.edu/book/part-viii-gabac-receptors/visual-acuity/

TIPOS DE FIXAO EXCNTRICA

Von Noorden, 1996, p.229

Parafoveolar (adjacente ao reflexo foveolar)

Parafoveal (externa, mas prxima ao limite foveal)
Perifericamente excntrica (entre o limite foveal e o disco ptico, ou mesmo, alm dele)

Obs. Para Von Noorden evita-se o termo paramacular, devido a sua vaga definio oftalmoscpica.

FIXAO EXCNTRICA (NO FOVEOLAR)

. Pode se dar em situaes de

excentricidades horizontais e/ou
verticais.

Fixation Photographs - Von Noorden, p.230. Fig.13-19

FIXAO EXCNTRICA

A excentricidade deve ser:

- Nasal nas ETs

Foveolar

Parafoveolar

- Temporal nas XTs

Perifericamente Excntrica

Exceo: comportamento em fixao paradoxal.

Von Noorden, p.230. Fig.13-19

FIXAO EXCNTRICA

Fixao Paradoxal
- Em desvios consecutivos ps-cirrgicos.
ET (com ambiopia e FE ) => XT

Foveolar

Parafoveolar

(e vice-versa)

Perifericamente Excntrica

Von Noorden, p.230. Fig.13-19

FIXAO EXCNTRICA

. Pode

ser estvel ou instvel*, assim

como a fixao central.

* Von Noorden alerta para a diferenciao entre esse caso, que ocorre ocluso do olho
bom, e a oscilao vertical monocular espontnea e pendular que ocasionalmente est
presente em ambliopias profundas : Fenmeno de Heimann- Bielschowsky
Von Noorden, p.230. Fig.13-19

Investigao da Fixao Excntrica

Von Noorden, p.231. Fig.13-20

Mtodo Oftalmoscpio de Cuppers (Visuoscpio):

Projeta-se uma pequena estrela como um objeto de fixao sobre a retina.
A posio na retina indica a rea de fixao retiniana.

Investigao da Fixao Excntrica

Mtodo Projetoscpio de Keeler

(usa como alvo o Linksz Star Grid)

Alvo centro-aberto, estrela de 4 pontas

envolto em 2 crculos concntricos
que
subentendem ngulo de 3o a 5o na retina.

http://www.ijo.in/showbackissue.asp?issn=03014738;year=1969;volume=17;issue=6;month=November-December

Investigao da Fixao Excntrica

- O olho fixador ocludo e o paciente solicitado a olhar o alvo.
-A posio do alvo na retina registrada.
- O paciente indagado se o alvo aparenta estar direto em frente.

http://pt.slideshare.net/sivatejachalla/amblyopia-its-management-by-sivateja-challa

Investigao da Fixao Excntrica

O paciente indagado se o alvo aparenta estar direto em frente.

-Sim (FE Verdadeira): indica mudana da direo visual principal da fvea para o ponto excntrica.

-No (Olhar Excntrico): fvea mantm sua localizao central e o alvo visto em rea excntrica.
Von Noorden, p.234