Avances en Salud Mental Relacional / Advances in Relational Mental Health

ISSN 1579-3516 - Vol. 10 - Nm. 3 - Diciembre 2011

rgano de expresin de la Fundacin OMIE y AMSA Avances Mdicos
Revista Internacional On-line / An Internacional On-line Journal

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL MANEJO DE EPISODIOS

DEPRESIVOS Y TRASTORNOS DEPRESIVOS RECURRENTES.
PRINCIPALES RESULTADOS DE SU ELABORACIN

Dra. Martha Mara Fors Lpez (Especialista de segundo grado en Bioestadsticas. MSc en Farmacologa.
MSc en Estadstica aplicada. Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clnicos)
Calle 200 esquina 21, Atabey, Playa, Habana, Cuba. mfors@infomed.sld.cu
Dra. Yenia Sotolongo Garca (Especialista de primer grado en Psiquiatra. Hospital Clnico Quirrgico 10
de Octubre)
Dra. Paula Lomba Acevedo (Especialista de primer grado en Psiquiatra. Centro Comunitario de Salud
mental. Guanabacoa)
Lic. Yuleidy Mrida Gonzlez (Licenciada en Comunicacin Social. Centro Nacional Coordinador de
Ensayos Clnicos)
MSc. Carmen Viada Gonzlez (Licenciada en matematicas y en Ciberntica. MSc en Estadstica aplicada.
Centro de Inmunologa Molecular)

RESUMEN
Introduccin: Las Guas de Prctica Clnica (GPC) son herramientas necesarias para enfrentar los retos de
la prctica mdica y contribuyen a brindar una atencin mdica satisfactoria. Estas guas se disean
teniendo en cuenta las mejores evidencias cientficas y formulando recomendaciones graduadas segn
su fuerza. La depresin constituye un problema de salud pblica en Cuba. Materiales y mtodos: Esta
investigacin describe el proceso de elaboracin de una gua con estas caractersticas para el manejo de
episodios depresivos y para trastornos depresivos recurrentes en el paciente cubano entre 18 y 64 aos
de edad, as como la validacin de su calidad con el instrumento AGREE. La metodologa propuesta para
la adaptacin de esta gua, incluye el desarrollo de estrategias de bsqueda de informacin cientfica y
de lectura crtica para la utilizacin de la misma en la clasificacin del nivel de evidencias y para graduar
la fuerza de las recomendaciones formuladas. Resultados: Se formularon doce preguntas clnicas para
las cuales se elaboraron un total de 38 recomendaciones graduadas, sustentadas en 48 evidencias
cientficas. Conclusiones: La gua alcanz puntuaciones elevadas en la mayora de los aspectos
analizados segn revisores externos y se concluy que puede ser Recomendada en la prctica mdica
cubana.
Palabras clave: Guas de Prctica Clnica. Episodios depresivos. Instrumento AGREE.

2011 CORE Academic, Instituto de Psicoterapia

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Principales resultados de su elaboracin

SUMMARY
Introduction: Clinical Practice Guidelines (CPGs) are tools to meet the challenges of medical practice and
help to provide satisfactory medical care. These guidelines are designed taking into account the best
scientific evidence and making recommendations graded according to their strength. Depression is a
public health problem in Cuba. Materials and methods: This study describes the elaboration of a guide
for the management of depressive episodes and recurrent depressive disorders in Cuban patients
between 18 and 64 year-old as well as the validation of its quality through the AGREE instrument. We
used to adapt the guide a proposed methodology that includes the development of search strategies of
scientific documents and critical reading of them to be used in the classification of the level of evidence
and to grade the strength of recommendations. Results: Twelve clinical questions were raised which
produced a total of 38 recommendations supported by 48scientific evidences. Conclusions: The guide
reached high scores in most of the issues discussed and external reviewers found it to be recommended
in medical practice in Cuba.
Key words: Clinical Practice Guidelines. Depressive episodes. The AGREE instrument.

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Principales resultados de su elaboracin

1. INTRODUCCIN
La introduccin de descubrimientos cientficos en la prctica clnica habitual es limitada sobre todo
debido al costo elevado del desarrollo de nuevas teraputicas, lo que ha contribuido a abrir una brecha
entre los conocimientos cientficos y su aplicacin en beneficio de los pacientes.1
Una de las propuestas que permiten la introduccin de los conocimientos ms avanzados en la prctica
mdica es el desarrollo de Guas de Prctica Clnica (GPC) basadas en evidencias cientficas. Ellas
constituyen un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemtica para ayudar a
profesionales a tomar decisiones sobre la atencin sanitaria ms apropiada, y a seleccionar las opciones
diagnsticas o teraputicas ms adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condicin
clnica especfica.2
Los trastornos mentales son enfermedades que afectan el rea cognitiva, las emociones y control del
comportamiento, e interfieren en el funcionamiento dentro del marco familiar y laboral. Representan
aproximadamente el 14% del total de la carga global de las enfermedades debido a su alta prevalencia,
comienzo temprano, persistencia y disfuncionabilidad.3
La depresin afecta a personas de cualquier edad o sexo y est generalmente sujeta a aislamiento
social, pobre calidad de vida y al incremento de la mortalidad por diversas razones.4 Ocupa la cuarta
causa del total de la carga global de las enfermedades y es el contribuyente ms importante de la carga
no fatal de enfermedades.5 Esta alta contribucin a la carga de enfermedad es debida a una
combinacin de la alta prevalencia de la depresin, su gran afectacin en el funcionamiento, su
aparicin en edades tempranas de la vida y su curso altamente recurrente. La depresin es catalogada
como un desorden episdico, con una alta tasa de remisin, recurrencias sucesivas y suicidio. Dos
tercios de los suicidios, problema grave de salud prevenible, estn relacionados con la depresin;
aproximadamente el 15% de individuos diagnosticados cometen acto de suicidio, y alrededor de 877
000 personas mueren por esta causa cada ao. 6
Segn datos de la Organizacin Panamericana de la Salud, se estima que el nmero de personas con
trastornos mentales en la Regin de las Amricas aumentar de 114 millones en 1990 a 176 millones en
el 2010. En el ao 2000, este tipo de trastorno representaba un 24% de la carga de enfermedades en la
regin y era la depresin el principal componente de esa carga. 7
En nuestro pas no existe un estudio nacional que describa la prevalencia de la depresin, sin embargo,
existen reportes de estudios en reas de salud especficas que estiman que la depresin es
frecuentemente observada en nuestra poblacin y que las cifras pudieran oscilar entre 12 y 18% de la
poblacin estudiada. (Len Mario, Lomba Paula, comunicacin personal, 2009)
Segn el ltimo anuario estadstico publicado en el ao 2009, la tasa bruta de lesiones autoinflingidas
intencionalmente del pas fue de 13.1 x 100 000 habitantes, tales estadsticas ubican dichas lesiones
entre las diez primeras causas de muerte.8 Desde el ao 2000 estas tasas han disminuido lentamente,
no obstante, no deja de ser ste un problema de salud que se mantiene en constante vigilancia.
La elevacin de la calidad de la atencin mdica puede alcanzarse a travs de diferentes mtodos y uno
de ellos es modificar los patrones de manejo de la enfermedad. Un ejemplo fehaciente son las Guas de
Prctica Clnica. Estas guas se disean teniendo en cuenta las mejores evidencias disponibles y
formulando recomendaciones graduadas segn su fuerza.

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Principales resultados de su elaboracin

En Cuba no existe una Gua de Prctica Clnica basada en evidencias para el manejo de trastornos
depresivos, que es la que se propone en este trabajo investigativo. El Sistema Nacional de Salud (SNS)
incorpora los nuevos avances cientficos a la atencin de la poblacin como estrategia de trabajo a fin
de reformular conceptos, modernizar su tecnologa y revitalizar sus procedimientos. Disponer de una
gua con estas caractersticas, donde el especialista u otro profesional encuentre recomendaciones
especficas y detalladas que le permitan tomar decisiones adecuadas sobre la conducta a seguir con un
paciente determinado, en momentos crticos, es de gran utilidad sobre todo cuando no hay algn
experto disponible a quien consultar. Para conseguir una reduccin de la carga de la enfermedad
depresiva es necesario disponer de evidencias respecto a estrategias de intervencin en salud mental
que sean eficaces, generalizables y asumibles por el sistema sanitario en el que se van a llevar a cabo. La
implementacin de esta gua facilitara una uniformacin a lo largo del pas del manejo de los trastornos
depresivos abordados en este trabajo y una prescripcin racional de los frmacos antidepresivos
existentes.
A pesar de la experiencia y la habilidad que poseen los especialistas de Psiquiatra y el personal de salud
que junto a ellos labora, a veces se hace necesario una validacin externa de esta experiencia clnica. La
Psiquiatra est utilizando, cada vez ms, estndares para la atencin del paciente con trastornos
mentales y a pesar de que las guas no sustituyen a un especialista de calidad, pueden brindar
informacin relevante a diferentes especialistas del SNS. La finalidad de esta gua es generar
recomendaciones para el manejo ptimo de los trastornos depresivos. Su objetivo fundamental es que
los profesionales de la salud que brindan atencin al paciente deprimido tengan una gua que pueda
optimizar la conducta a seguir con los mismos.
En este trabajo se exponen los principales resultados obtenidos en la elaboracin de esta GPC

2. OBJETIVO
Describir los principales resultados de la elaboracin de una gua de prctica clnica basada en
evidencias cientficas para el manejo de pacientes con episodios depresivos y con trastornos depresivos
recurrentes.

Materiales y Mtodos
Se elabor una gua dirigida al manejo de pacientes cubanos de ambos sexos, edad entre 18 y 64 aos
con episodio depresivo leve, moderado o grave o con un trastorno depresivo recurrente segn la
Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10). Para la elaboracin de la gua se utiliz un manual
titulado Metodologa de elaboracin-adaptacin-actualizacin de guas de prctica clnica9 que permite
la adaptacin de guas ya publicadas para la enfermedad y que solamente necesiten elaboracin de
nuevas preguntas, adaptar, o actualizar las existentes. Se consult adems el documento nombrado
Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico10que
constituye una metodologa validada internacionalmente para la confeccin de GCP.

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Principales resultados de su elaboracin

Para la evaluacin y validacin de la gua elaborada, cuatro revisores externos al desarrollo de esta gua
utilizaron el Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation Collaboration (AGREE), instrumento
recomendado de forma internacional para la validacin de GPC.
Una versin preliminar de la gua fue revisada por un grupo de seis especialistas (un Licenciado en
Ciencias farmacuticas, un especialista en Comunicacin, un especialista en Farmacologa Clnica, dos
especialistas en Psiquiatra y un especialista en Bioestadsticas), los cuales revisaron el documento y
emitieron valiosas sugerencias. Despus de realizadas las correcciones necesarias, se emiti un
documento en formato de una Gua de Practica Clnica, el cual sufri un proceso de revisin externa por
parte de cuatro revisores que no participaron en la elaboracin de la GPC y cuyos resultados aparecen
ms adelante. Se hicieron las correcciones de estilo necesarias y se defini el documento como apto
para su publicacin.

3. RESULTADOS
Se formularon un total de 12 preguntas clnicas. Los aspectos que se tuvieron en cuenta para la
redaccin de las mismas fueron el tipo de poblacin a la cual va dirigida esta gua y la situacin
especfica del pas en relacin a la salud mental, segn la experiencia de los profesionales que
integraron el eqipo elaborador de la gua. Se tuvo en cuenta adems, la variabilidad en la prctica
mdica y el posible impacto de las recomendaciones sobre los indicadores de morbilidad en esta
enfermedad.
Las preguntas clnicas se clasificaron en los siguientes acpites: Diagnstico (2 preguntas), Tratamiento
farmacolgico (6 preguntas), Psicoterapia (1 pregunta) y Otros tratamientos (3 preguntas).
Se localizaron 6 guas referentes al manejo de la depresin. Estas guas fueron analizadas y valoradas
por cuatro evaluadores utilizando el instrumento AGREE. Del total de guas localizadas, por
recomendacin de la metodologa espaola empleada, se utilizaron fundamentalmente dos guas bases
para la adaptacin de la GPC.
En el 100% de las preguntas clnicas se encontr al menos una revisin sistemtica publicada en la base
de datos Cochrane, lo cual indica que las evidencias encontradas son de alta calidad para emitir
recomendaciones seguras.
Se clasificaron 48 evidencias que sustentaron la formulacin de las recomendaciones que aparecen en la
gua. Del total de evidencias, 27 (56,2%) fueron clasificadas de 1a, el 31,2% de 1b y el 6,1% de 2a; esto
constituy ms del 80,0%, considerndose evidencias de alto nivel pues se sustentaron sobre revisiones
sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados. En todos los acpites estudiados el 40,0% de las
evidencias se clasific como 1a. Se encontr slo una evidencia clasificada con nivel bajo en el acpite
Tratamiento farmacolgico. (Tabla 1)

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Principales resultados de su elaboracin

Tabla 1. Clasificacin de las evidencias encontradas por niveles segn acpites.

Acpites

Niveles de evidencia
1a

1b

2a

2b

Total

(100%)

(0%)

(0%)

(0%)

(0%)

(0%)

(8,3%)

Tratamiento
farmacolgic
o

14

11

29

(48,4%
)

(38,0%)

(6,8%)

(0%)

(3,4%)

(3,4%)

(60,4%)

Psicoterapia

(40,0
%)

(40,0 %)

(0%)

(0%)

(10,0%
)

(0%)

(10,4%)

10

(70,0%
)

(20,0%)

(10,0%
)

(0%)

(0%)

(0%)

(20,8%)

27

15

48

(56,2%
)

(31,2%)

(6,1%)

(0%)

(4,5%)

(2%)

(100%)

Diagnstico

Otros
tratamientos

Total

Se formularon un total de 38 recomendaciones, la mayora se consideran recomendaciones slidas pues

aproximadamente el 96,0% fueron clasificadas de A y B. Para el acpite Diagnstico, el 75,0% de las
recomendaciones se clasificaron como B, mientras que una recomendacin fue A. En el acpite
Tratamiento Farmacolgico fueron formuladas la mayor cantidad de recomendaciones; se observa la
misma cantidad de Recomendaciones A y B, para el 42,9% respectivamente. En caso de las
recomendaciones formuladas para la Psicoterapia, el 85,7% se consideraron B y el 14,3% A. En el caso
de Otros tratamientos el 75,0% de las recomendaciones se graduaron de A mientras que de B el resto.
(Tabla 2)

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Tabla 2. Clasificacin de las recomendaciones formuladas por fuerza de graduacin segn acpites.

Acpites

Diagnstico

Tratamiento
farmacolgico

Psicoterapia

Otros tratamientos

Total

Fuerza de graduacin de las recomendaciones

A

Total

(25,0%)

(75,0%)

(0%)

(0%)

(100%)

21

(42,9%)

(42,9%)

(4,8%)

(9,5%)

(100%)

(14,3%)

(85,7%)

(0%)

(0%)

(100%)

(75,0%)

(25,0%)

(0%)

(0%)

(100%)

17

18

38

(44,7%)

(47,3%)

(2,7%)

(5.3%)

(100%)

Evaluacin y Validacin. Uso del Instrumento AGREE.

El objeto del instrumento AGREE es ofrecer un marco sistemtico para el anlisis de los componentes
claves que determinan la calidad de las guas, incluyendo la elaboracin y documentacin del proceso.
Los dominios que menos puntuacin alcanzaron fueron la participacin y aplicabilidad, no coincidiendo
con otras guas realizadas para evaluar otras patologas, en que los dos dominios de menos puntaje son
la aplicabilidad y la independencia editorial.
En relacin a la Aplicabilidad, uno de los dominios de ms bajo puntaje s coincide con lo descrito en
otras guas; se puede afirmar en el caso particular de esta gua que el no incorporar estudios de costos
para la implementacin de las recomendaciones de la gua limit la obtencin de una puntuacin ms
elevada en este dominio.
El puntaje del dominio Participacin es bajo comparado con los dems dominios, porque en el momento
de su evaluacin no se haba realizado un pilotaje entre los usuarios finales de la gua, aunque s una
prueba a escala reducida. En relacin a la Independencia editorial, a diferencia de otras guas, la

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presente propuesta no estuvo financiada por instituciones externas a la de los autores por lo que recibi
el mximo de puntos por los revisores externos. (Tabla 3)

Tabla No 3. Validacin por AGREE de la GPC elaborada segn revisores externos

Alcance

Participacin

Rigor

Claridad

Aplicabilidad

Independencia
editorial

3,8

2,3

3,7

3,4

2,4

3,9

Una gua se puede considerar metodolgicamente aceptable si en todos y cada uno de sus apartados
presenta una valoracin superior al 60%. Como se observa en la Tabla 4, el puntaje alcanzado en cuatro
de las reas es superior al 60%, esto indica que esta propuesta puede ser considerada como
Recomendada para el uso en la prctica mdica, pues todos los dominios se encuentran entre el 30 y el
60%.

Tabla 4. Porcentaje alcanzado por rea o dominio.

Alcance

Participacin

Rigor

Claridad

Aplicabilidad

Independencia
editorial

94,0%

41,6%

83,0%

77,0%

47,0%

95,8%

(0,94)

(0,416)

(0,83)

(0,77)

(0,47)

(0,958)

4. CONCLUSIONES
Las Guas de Prctica Clnica ordenan y sintetizan el estado del conocimiento existente y se consideran
medios efectivos para mejorar el proceso de salud pblica en trminos de calidad y eficiencia. Los
trastornos depresivos por su alta prevalencia y por la variabilidad en su manejo representan un
problema de salud y precisan de la elaboracin de una Gua de Prctica Clnica para uniformar los
criterios diagnsticos y de manejo de los episodios depresivos, as como para promover una prescripcin
ms eficiente de los medicamentos disponibles en el pas.
La Gua de Prctica Clnica propuesta se elabor utilizando recomendaciones basadas en evidencias
cientficas de alta calidad con posibilidades de ser adoptada como poltica sanitaria. La misma rene los

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requisitos para ser Recomendada pues el contenido cientfico de esta gua es correcto ya que las
recomendaciones se han elaborado de forma rigurosa siguiendo una metodologa vlida.

Agradecimientos
Agradecemos a las personas de la Agencia de evaluacin de tecnologas sanitarias del Pas Vasco
(OSTEBA) por su colaboracin y apoyo confeccin de esta investigacin.

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5. BIBLIOGRAFA
1. Centre for Medicines Research (CMR) International, 2005/2006 Pharmaceutical R&D Factbook,
Chapter 6, September 2005.
2. Weinmann S, Koesters M, Becker T. Effects of implementation of psychiatric guidelines on
provider performance and patient outcome: systematic review. Acta Psychiatr Scand
2007;115:42033.
3. Prince M, Patel V, Saxena S, Maj M, Maselko J, Phillips MR, et al. No health without mental
health. Lancet 2007;370:859-77.
4. Word Health Organization. Depresin Geneva: (Fecha de acceso Octubre 2009) Disponible en
http://www.who.int/mental_health/management/depression/definition/en,
5. Ustun TB, Ayuso-Mateos JL, Chatterji S, Mathers C, Murray JL. Global Burden of Depressive
Disorders: Methods and Data Sources. British Journal of Psychiatry 2004;184(5):38692.
6. Chisholm DK, Sanderson K, Ayuso-Mateos JL, Saxena S. Reducing the Burden of Depression: a
Population-Level Analysis of Intervention Cost-Effectiveness in 14 Epidemiologically Defined
Sub-Regions (WHO-CHOICE). British Journal of Psychiatry 2004;184(5):393403.
7. Periago MR. La salud mental: una prioridad de salud pblica en las Amricas. Rev Panam Salud
Pblica 2005;18(4/5):223-8.
8. Ministerio de Salud Pblica de Cuba. Anuario Estadstico de Salud 2009. La Habana: MINSAP
2010.
9. Etxeberria A, Rotaeche R, Lekue I, Merino M, Villar M. Descripcin de la metodologa de
elaboracin- adaptacin-actualizacin empleada en la Gua de Prctica Clnica sobre asma de la
CAPV. Proyecto de investigacin comisionada. Vitoria Gasteiz. Departamento de Sanidad.
Gobierno Vasco, 2005.
10. Grupo de trabajo de GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de
Salud. Manual Metodolgico Madrid: Plan Nacional para SNS del MSC, Instituto Aragons de
Ciencias de la Salud-I+Cs;2007, Guas de Prctica Clnica del SNS: I+Cs No. 2006/01.

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