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Una
aproximacin al pensamiento de este autor
N4 1996 ALCMEON 19 Dr. Tito Antonio Rosan Sumario
l presente trabajo tiene por objeto presentar los aspectos ms relevantes del pensamiento de
Hagop S. Akiskal sobre el diagnstico y la clasificacin de los trastornos afectivos. Si bien la
bibliografa consultada ha sido variada, el material que constituye el grueso de este artculo fue
tomado del anlisis de la publicacin intitulada Diagnosis and classification of Affective
Disorders: new insights from clinical and laboratory approaches, Psychiatric Developments, 2,
123160,
1983.
Entendemos que la idea central o nuclear del pensamiento de Akiskal alrededor de la cual
articula la mayor parte de su argumentacin para intentar organizar una clasificacin de los
trastornos afectivos, es la siguiente: La utilizacin conjunta de marcadores clnicos y de los
marcadores biolgicos emergentes puede ayudar, en gran medida, a dilucidar las dudas que se
plantean en el diagnstico diferencial.
Afirma este autor que la no supresin respuesta anormal del cortisol plasmtico en el Test
de Supresin con Dexametasona (DST) y el acortamiento del perodo de latencia REM en el
Test de Latencia REM (RLT), son los dos hallazgos biolgicos ms coherentemente replicados en
la enfermedad depresiva. Hace referencia, tambin, a la utilidad complementaria de la respuesta
en la prueba TRH-TSH y a la excrecin urinaria de 3-metoxi-4-hidroxi-feniletil-glicol (MHPG).
Concluye, adems, que las diferencias entre subtipos afectivos son tanto categricas como
dimensionales, y propone a partir de ello una clasificacin de los trastornos afectivos.
Introduccin
Para Akiskal la Psiquiatra ha debido probar su utilidad intentando demostrar que los trastornos
mentales y en particular los trastornos afectivos se pueden identificar y diferenciar de
manera confiable, de modo tal que los diagnsticos tengan valor predictivo. Para este propsito
se trat de avanzar en la validacin de los diagnsticos a travs de tcnicas de laboratorio,
convirtindose las mismas en elementos de exploracin para el descubrimiento de las
continuidades y discontinuidades biolgicas en el heterogneo campo de los trastornos del
estado de nimo. Sin embargo, el desarrollo de estas tcnicas y por ende su fiabilidad, est en
directa relacin con el uso coherente de criterios fenomenolgicos firmes. Es as que el valor del
tiempo de latencia REM como marcador psicobiolgico de la depresin clnica pudo establecerse
en funcin del esquema previamente compuesto por la Washington University de Saint Louis,
que distingue las depresiones primarias de las depresiones secundarias. De manera similar, el
DST, para alcanzar el diagnstico de melancola, fue desarrollado en un marco clnico del cual se
excluyeron las depresiones neurticas del grupo de criterio para depresiones endgenas.
Por otra parte, el autor se hace eco de Kendell cuando ste afirma que el pensamiento
psiquitrico ha estado dividido desde hace mucho tiempo en funcin del aporte de la tradicin
hipocrtica, que conceptualiza la enfermedad como un crecimiento dimensional a partir de
caractersticas premrbidas, y de lo que en oposicin sostiene la escuela platnica al postular
que las enfermedades deben ser categorizadas en formas ideales distintas unas de otras. La
visin dimensional, de apariencia confusa, presenta un atractivo clnico inmediato que es
atrayente en primer lugar para el pensamiento psicoanaltico, en tanto que el abordaje
categrico (cuyo ejemplo puede ser la ingente tarea de Kraepelin), de aspecto ms cientfico,
debe enfrentar la evidente superposicin sintomatolgica observable en la clnica entre los
diversos
trastornos
psiquitricos.
La revisin llevada a cabo por Akiskal para establecer la validez de las distinciones categricas
entre estados afectivos y no afectivos y entre los diferentes trastornos afectivos, se realiz sobre
las bases de criterios fenomenolgicos, datos genticos y resultados de las tcnicas de
laboratorio.
Desarrollo
La primera cuestin que aborda el autor es la distincin entre estados afectivos normales y
estados afectivos mrbidos. A este propsito plantea el interrogante sobre cul es la lnea
divisoria entre una respuesta de tristeza adaptada a la prdida y la tristeza mrbida de la
Para este autor muchos casos esquizoafectivos, especialmente los de curso bipolar,
pertenecen al grupo de los trastornos afectivos. Afirma que las evidencias actuales sealan que
la presencia de signos schneiderianos ocasionales no son suficientes para el diagnstico de
esquizofrenia ni tampoco la observacin aislada de deterioro asociativo y afectividad
amortiguada. Llega as a la siguiente conclusin: El estado mental de corte de un episodio
psictico parece menos importante que su curso longitudinal, para el diagnstico diferencial.
Aunque admite la posibilidad de una tercera psicosis, ni esquizofrnica ni afectiva, advierte
Akiskal sobre la existencia de evidencias que sugieren que gran parte de la superposicin entre
psicosis afectivas y psicosis esquizofrnicas corresponde al campo afectivo.
Otra rea en la cual la clnica para el diagnstico diferencial suele plantear serios interrogantes
es aquella que involucra a las depresiones dementiformes o pseudodementiformes, ya que la
existencia de perturbaciones cognitivas obliga a descartar la demencia verdadera.
Como primera conclusin de lo expuesto hasta aqu, es posible afirmar que los trastornos
afectivos presentan un cuadro clnico mltiple. Hay argumentos convincentes sigue Akiskal
para la conceptualizacin de los trastornos afectivos como desrdenes polimorfos, con
manifestaciones somticas, psicomotoras, emocionales, cognitivas y caracterolgicas. En este
contexto el uso conjunto de indicadores clnicos y de marcadores biolgicos emergentes puede
ayudar, en gran medida, a dilucidar las dudas que se presentan en el diagnstico diferencial.
La clasificacin de los trastornos afectivos ha sido y sigue siendo un resonante tema de
debate, de modo concreto para la distincin entre depresin endgena y depresin neurtica (y
sus variantes). Cita el autor a este respecto las divergencias entre los psiquiatras de conviccin
meyeriana y los kraepelinianos. En este punto se adhiere a las expresiones de Kendell, quien
caracteriza esta discusin como un debate tipo A-tipo B. Los meyerianos, algunos de los cuales
crearon la escuela Maudsley, se afirmaron en el argumento de la continuidad, que sostiene que
la diferencia entre los subtipos afectivos tiene que ver con la gravedad o severidad de los
cuadros clnicos (diferencia cuantitativa): es la llamada hiptesis unitaria. Con este criterio, las
depresiones tipo A se caracterizan por ser enfermedades ms severas y agudas en tanto que las
tipo B consisten en cuadros ms bien leves y con tendencia a la cronicidad. En opinin
encontrada se halla la propuesta kraepeliniana y de sus seguidores, que construye una posicin
dicotmica: la hiptesis binaria, que fue desarrollada por el grupo de Newcastle upon Tyne.
Segn esta visin, las depresiones tipo A (endgenas, endogenomrficas, autnomas, psicticas
o vitales) son consideradas cualitativamente distintas del gran universo depresivo conocido,
respectivamente, como exgeno, caracterolgico, reactivo, neurtico o personal, que constituye
la enfermedad tipo B. No obstante la aparente solidez de esta ltima hiptesis (a la que han
suscripto la mayor parte de los abordajes nosolgicos oficiales), se han alzado crticas contra la
dicotoma endgena-exgena por presentar cierta incongruencia con las modernas
conceptualizaciones acerca de la interaccin entre lo hereditario y lo ambiental, segn las cuales
la mayora de los trastornos de base gentica requieren un aporte considerable del entorno para
su
expresin
fenotpica.
Dejando de lado los fundamentos de raigambre etiolgica de la clasificacin anterior y siguiendo
la postura de otros nosologistas que propiciaron apoyarse en la fenomenologa para la distincin
de los trastornos afectivos, el autor hace referencia al aporte de Gillespie, que distingue las
denominadas depresiones autnomas de las reactivas. Las primeras seran aquellas que, una
vez establecidas, continan su curso clnico a pesar de haber desaparecido el evento
desencadenante y sin resultar significativamente influenciadas por los factores psicosociales
introducidos durante el tratamiento. Por su parte, las depresiones reactivas son claramente
sensibles a los factores psicosociales generados por el equipo de salud y/o la familia, a tal punto
que son suficientes para aliviar o modificar la perturbacin anmica. Considerando que la
verdadera importancia de un esquema nosolgico debe ser su capacidad predictiva en la
respuesta a los tratamientos, es evidente que se necesitan elementos clnicos independientes
del concepto de autonoma para concretar las bases de una nosologa que sirva para dicha
finalidad.
En cuanto a las diferencias entre depresin psictica y depresin neurtica, la primera
corresponde al cuadro clnico en cuya descripcin estn presentes la sintomatologa delirante y
los trastornos alucinatorios, ms o menos congruentes con el cambio afectivo mrbido y la
neurtica a los estados depresivos ms leves sin los citados sntomas. Esta dicotoma psicticaneurtica padece una notoria debilidad conceptual, ya que el grupo neurtico es definido
exclusivamente por la ausencia de los rasgos caractersticos del otro tipo. Su principal mrito (y
quizs el nico) es la posibilidad de predecir la respuesta al tratamiento, de modo particular a la
electroconvulsoterapia, en la depresin psictica. En lo que hace a la presunta continuidad de
Lo inesperado de este estudio fueron los resultados prospectivos a tres y cuatro aos: del
conjunto de esta cohorte depresiva neurtica, alrededor del 40% desarroll en ese perodo
episodios sindrmicos endgenos, manacos o psicticos. Estos hallazgos guardan
coherencia con otros realizados por Klerman en el National Institute of Mental Health, todo lo
cual sugiere que la depresin neurtica no es una entidad nosolgica autnoma. Concluye
Akiskal que las implicancias de lo expuesto con respecto a la dicotoma endgeno-neurtica, son
las
siguientes:
1) La presencia de precipitantes psicosociales (factores desencadenantes) no es relevante para
la clasificacin de los trastornos afectivos.
2) Las depresiones menores son heterogneas y una proporcin sustancial de las mismas son
precursoras de trastornos afectivos importantes.
3) La severidad de la enfermedad no distingue entre los subtipos depresivos.
4) La patologa del carcter no distingue los dos tipos de depresin.
El concepto de depresin endgena recibi un gran apoyo con el Test de Supresin con
Dexametasona (DST) desarrollado por Carroll en la Universidad de Michigan, quien encontr que
hasta dos tercios de los depresivos endgenos son no supresores. Este hallazgo de laboratorio
es probablemente el que ha sido replicado con mayor coherencia en el mbito de la Psiquiatra y
sugiere claramente una perturbacin biolgica, esto es: la desinhibicin del eje hipotlamohipfiso-adrenal, perturbacin que subyace en la mayora de las depresiones endgenas y las
separa del inmenso campo de las depresiones neurticas. Sin embargo y pese a esta prueba, no
es posible afirmar con total certeza que las depresiones neurticas son no biolgicas. Slo puede
concluirse con seguridad que la anormalidad en el DST define un grupo endgeno relativamente
homogneo. En definitiva, refiere el autor que la dicotoma endgeno-neurtica ha llevado a la
identificacin de un tipo depresivo autnomo que puede evidenciar un factor precipitante o
carecer de l, que con frecuencia presenta antecedentes hereditarios, que tiende a recurrir, que
puede llegar a profundidad psictica o cambiar a mana, que exhibe desinhibicin lmbicodienceflica en la secrecin de cortisol y que responde favorablemente a los tratamientos
somticos: es la denominada depresin endgena, la cual se distingue de un gran universo de
padecimientos depresivos neurticos, reactivos que no alcanzan a constituir una entidad
nosolgica diferenciada.
No elude Akiskal abordar la problemtica de la distincin entre depresin primaria versus
depresin secundaria. Presentado de una manera sencilla, puede decirse, siguiendo el esquema
metodolgico de Saint Louis, que la enfermedad depresiva primaria o depresin primaria es
el sndrome diferenciado en el cual la perturbacin del estado de nimo no es parte de otro
trastorno psiquitrico ni enfermedad mdica incapacitante y constituye el determinante principal
de la psicopatologa. Por su parte la depresin secundaria se define como un trastorno del
estado de nimo cronolgicamente superpuesto a un trastorno no afectivo pre-existente,
incluyendo tambin trastornos mdicos incapacitantes. El objetivo principal de este esquema es
determinar con fines de investigacin clnica una poblacin pura de estados depresivos
primarios no contaminada por trastornos no afectivos, como ser: esquizofrenia, sociopata,
somatizacin, ansiedad, trastornos fbicos y obsesiones, alcoholismo, drogadependencia,
sndromes orgnicos cerebrales, retardo mental, anorexia nerviosa, homosexualidad
egodistnica y transexualismo. La virtud metodolgica del esquema de Saint Louis es, segn el
autor, la eliminacin de trminos y principios de clasificacin cargados de implicancias
etiolgicas y la factibilidad de incluir en el mismo las numerosas depresiones clnicas que de otra
manera quedaran perdidas en el difuso concepto de depresin neurtica. Llegado a este punto,
el autor establece la siguiente comparacin entre depresiones primarias y secundarias:4
Depresin primaria:
1)
Por
definicin:
ausencia
de
un
trastorno
no
afectivo
pre-existente.
2) Sintomatologa: signos tan prominentes como los sntomas (depresin objetiva).
3) Percepcin de la enfermedad por el paciente: como una ruptura definible de la personalidad.
4) Antecedentes familiares de enfermedad afectiva: 2 o 3 generacin consecutiva; linajes
argados.
5) Curso: ms episdico que crnico.
6) Pronstico: generalmente favorable.
7) Latencia REM: acortada.
Depresin secundaria: