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Sndromes inflamatrias oligo e poliarticulares:

Prof Cludia
slides???
3 cenrios diferentes:
(1) Moa, 32 anos, com dor e edema articular h 2 meses em punhos, MCF,
IFP e MTF. Tem rigidez matinal de vrias horas, principalmente em mos,
fadiga intensa, sem outras queixas.
Aqui: aumento de volume de interfalangianas, MCF e punhos.
(2) Homem, 32 anos, dor e edema articular que comeou de forma insidiosa
h 4 meses em IF primeiro dedo da mo, 3a interfalangeana do p direito e
tornozelo esquerdo. No tem queixa de dor na coluna, mas tem leses de
pele que comearam antes do quadro articular.
(3) Pedro, 22 anos, com dor e edema articular h 8 meses que pega joelhos,
tornozelo esquerdo, esse dedinho aqui que t inchado, esse daqui tambm
t um pouco. Dor nos ps, calcanhares e regio anterior do trax. Tem
fadiga e rigidez matinal em torno de 60 minutos.
1a etapa do diagnstico de uma pessoa com artrite quando tem mais de
uma articulao comprometida: qual o padro de comprometimento
articular?
-> Padro de poliartrite simtrica aditiva de pequenas articulaes(1) ->
Artrite reumatide??
-> Oligoartrite assimtrica aditiva, sem comprometimento axial (2)
-> Oligoartrite asssimtrica aditiva com comprometimento axial (3) ->
Espondiloartrites?
Artrite reumatoide
Como o padro? Artrite inflamatria crnica poliarticular, caracterizada
por sinovite (inflamao que leva eroso do osso).
Manifestaes extra articulares: cutneas, vasculares e oculares
Espondiloartrites
Como o padro? Alm da artrite, h comprometimento axial(coluna,
sacroilaca - sacroileite, entesite e espondilite)
Faz eroso, mas em seguida ossifica.
Manifestaes extra articulares: um pouco diferentes. (ela falou articulares,
mas eu acho que no ) -> cutneas, gastrintestinais e oculares.

Como isso acontece?


Tudo comea no complexo HLA (brao curto do cromossomo 6) - so 3
classses (1,2,3). Na classe 2, tem esse pedacinho chamado DR, que tem o
dr1 e dr4 que d a susceptibilidade gentica para a AR(produo de
autoanticorpos). No brao curto de classe 1, HLA do tipo 1b (?) que para as
espondiloartrites o 1b27.
Para a AR, esse background gentico vai provocar a produo de
autoanticorpos e para 1t27, um marcador gentico, mas no leva
produo de autoanticorpos.

A rtrite r e u m a to id e
Co m o o p adro?
A rtrite in fl a m a t ria
cr n ica p o lia rtic u la r,
ca ra c te riza d a p o r
sin o v ite (in fl a m a o q u e
le v a e ros o d o o sso ).
M a n ife sta e s ex tra
a rtic u la re s: c u t n e as ,
v a sc u la re s e o c u la re s
H L A c la sse 2 D R 1 /D R 4
A n tic o rp o s: Fa to r
re u m a to id e e a n ti-C C P
(a n tic o rp o a n tip ro te n a
citru lin a d a )
E stru tu ra lm e n te :
in fl a m a o d a s in v ia ->
form a o d o PA N U S
in fl a m a trio -> e ro so
su b c o n d ra l
M u lh e re s, 3 5 -5 0 a n o s
(se o lig o a rtrite + sexo
fem in in o -> H D A R !)
Lo c a liza o : p s, m o s,
M C F , IF P , M T F. Jo e lh o ,
co to v e lo , o m b ro.
S in o v ite a tla n toa x ial.
N d u lo su b cu t n e o ,
v a sc u lite e
ce ro c o n ju n tiv ite se c a .
HF +
E x a m e s: H e m o g ra m a ,
V S H ,P C R. Fa to r
re u m a to id e (a n ti-C C P
m u ito c a ro), FA N , a n tiS M , e tc. R x d e m o s,
U S G (e st g io s in iciais),
R N M (d v id a /d e fi n i o )

Vamos para a artrite reumatoide primeiro...

3
E s p o n d ilo a rtrite s
C o m o o p a d r o ?
A l m d a a rtrite , h
c o m p ro m e tim e n to
a x ia l(c o lu n a , s a cro ila ca
- sa cro ile ite , e n te site e
e sp o n d ilite )
Fa z e ro so , m a s e m
se g u id a o ssifi ca
M a n ife sta e s ex tra
a rtic u la re s: u m p o u co
d ife re n te s. (e la fa lo u
a rtic u la re s, m a s e u a c h o
que no )
H L A c la sse 1 , tip o 1 B 2 7
(m a rc a d o r g e n tic o d a
e sp o n d ilita
a n q u ilo sa n te )
A n tic o rp o s: N o te m
a n tic o rp o s e sp e c fi c o s
p a ra a v a lia o.
E s tru tu ra lm e n te :
E n te site -> d e s tru i o
d o osso -> in fl a m a o
re d u z
-> re p a ra o /p ro d u o
te c id u a l d e n o v o te c id o
s se o (sin d e sm fi to ).
E p id e m io lo g ia : H om e n s,
jo v e n s (< 4 5 a ), b ra n co s
(c a u ca sia n o s)
C la ss ifi c a d a s e m :
e sp o n d ilite
a n q u ilo sa n te , a rtrite
p so ri tic a, a rtrite
re a tiv a , a rtrite a sso c ia d a
a D II.
C rit rio s p a ra d o r
lo m b a r in fl a m a t ria
(A S A S ) - 4 /5 - id a d e < 4 5
a n o s, in c io in sid io so ,
m e lh o ra c o m o
exe rc c io , n o m e lh ora
c o m o re p o u so , m e lh o ra
a n oite
S a c ro ile ite , a x ia l,
o lig o a rticu la r
a ssim tric o ,
p rin c ip a lm e n te d e M M II.
U v e te, p so ra s e , D II. H F
+++.
A rtrite re ativ a ->
q u e ra to d e rm a
h e m o rr g ico e b a la n ite
c irc in a d a
H e m o g ra m a , V S H , PC R ,
H L A B 2 7 , R x sa c ro ila c a
(g ra d u a o sa c ro ile te ),
U S G (m a is em A R , R N M
(fo rte su sp e ita c ln ic a e
rx n o rm a l)

Quando eu tenho um Ag estranho, o sistema imune fagocita, apresenta e


desencadeia uma resposta imune. Com um autoantgeno a mesma coisa produz anticorpos contra ele.
Na artrite reumatoide, o background gentico causa um desequilbrio
imunolgico e determinadas substncias (eptopos ou pedaos de
protenas) passam a ser enxergados como estranhos. H produo de
autoanticorpos contra eles.
Um desses o fator reumatoide (imunoglobulina que reage com a frao FC
de outra imunoglobulina - IgG, um autoanticorpo classicamente associado
com a AR. s vezes no incio negativo, s positivando mais tardiamente.
Outro anticorpo que mais precoce o anti CCP (anticorpo antiprotena
citrulinada). Ele ataca protenas citrulinadas ( o que ? onde est?). Existe
um processo fisiolgico ou patolgico, dependendo do agente, chamado de
citrulinizao de protenas ou de aminocidos. Ele pega uma arginina e
troca esse radical H2N por um oxignio atravs da ao dessa enzima PAD,
e ela citruliniza a arginina, transformando em citrulina. Esta citrulina alvo
desse anticorpo (anti ccp). Por que isso acontece? Existem alteraes
genticas que podem estar associadas com o HLA, ambientais (como o
cigarro - piora prognstico) e infeces tambm podem fazer esse processo.
Essa anticorpo vai atacar determinadas protenas que foram modificadas e
que apareceram devido a esse desencadeamento da auto imunidade.
Normalmente, essa protena citrulina existe, mas no alvo do anti-gene.
Figurinha -> protenas citrulinadas em indivduo saudvel + induo de
autoimunidade (quebra a tolerncia) -> maturao dos anticorpos anti-CCP
-> a artrite vai piorando. Quanto mais se responde a essa protena, mais a
doena piora.
Outra figura -> resume o que acontece: fatores genticos + ambientais
(como o cigarro) -> produo de anticorpos anti citrulina -> resposta
imunolgica (
Ag apresentado a clula T -> resposta humoral ->
produo dos anticorpos / linf B produzem citocinas -> linf T e B se
estimulam mutuamente - h hiperativao de linfcitos) -> inflamao da
sinvia (predileo dos anticorpos pela sinvia) -> AR e desenvolvimento da
doena.
Como funciona nas espondiloartrites?
Espondilite, artrite psoritica no so doenas autoimunes, so doenas
autoinflamatrias -> como se tivesse uma perpetuao da resposta
inflamatria por mecanismo gentico, se autoinflama). No h um anticorpo
para avaliar a doena, um mecanismo gentico que gera uma inflamao
prolongada.
90% dos pacientes com espondilite tm HLA B-27 +. O contrrio no
verdade, das pessoas que tm HLA B-27 +, s 30% desenvolvem

espondilite. Explicao: Gentica interage com fatores ambientais para o


seu desenvolvimento.
H vrias teorias: HLA B-27 reconhece antgenos estranhos (serve para
defesa) e apresenta para os linfcitos- reconhece bactrias, pedaos de
bactrias -> mimetismo molecular -> apresenta e depois reconhece
pedaos parecidos (eptopos prprios parecidos com os das bactrias) e
provoca a doena. Acredita-se que essas bactrias so intestinais, havendo
uma relao forte entre espondiloartrites e doenas intestinais. Tem outras
teorias que ele se dobra de uma forma equivocada, etc e etc. O que precisa
saber que um marcador gentico da espondilite anquilosante.
Depois que h o desencadeamento inflamatrio da autoimunidade,
na AR vai haver a inflamao da sinvia:
Aqui a sinvia, membrana por fora vermelhinha e o rosinha a sinvia. Ela
tem clulas de defesa. O mecanismo inflamatrio chega aqui e comea a
fazer inflamao, que se chama PANUS (tecido inflamatrio da AR- com
muita citocina, fica na bordinha do osso).A sinovite comea com a juno da
sinvia e osso subcondral e esse panus comea a fazer eroso no osso - vai
comendo pedacinho do bordo. Mecanismo bsico da AR: eroso.
Entesite -> uma das caractersticas da ESPONDILOARTRITE.
(ntese= insero do tendo do msculo no osso). Aonde tem ntese,
inflama. H ntese tambm na coluna, por isso h envolvimento axial.
Assim como inflama o tendo do calcanhar, inflama tambm a coluna.
Inflama, produz citocinas. Um micromioma intestinal tem uma relao muito
intensa com as espondiloartrites. Inflamou a beiradinha da vrtebra aqui,
inflamou aqui -> no incio faz eroso, igual a AR, mas ela tenta reparar o
processo atravs de ossificao, que quando forma os sindesmfitos, que
vai impedir o paciente de mexer a coluna. Inflamao -> destruio do osso
-> inflamao reduz -> produo tecidual de novo tecido sseo
(sindesmfito). - ANQUILOSE
AR x ESPONDILITE -> So diferentes do ponto de vista gentico,
fisiopatolgico e de estrutura tambm.
Epidemiologia:
AR-> prevalncia mais ou menos igual no mundo inteiro (0,5-1%) - mais
homognea que na Espondiloartrite. Mais frequente em mulheres. No HC:
70% mulheres (7:1). Pico entre 35-50 anos, mas pode aparecer em outras
idades, mulheres mais jovens ou mais velhas. Espondiloartrites -> variam
de acordo com a presena do HLAB27 na populao estudada (mais
frequente em populao caucasiana, alta na Europa, baixa na frica). Mais
comum em homens. No HC: tem 2 ou 3 mulheres. Doena de homens e
jovens. As espondilites tendem a comear mais cedo que as outras doenas
do grupo.
A diferena aumenta nas idades reprodutivas (35-50 anos) -> 3:1, 4:1.

* Se tiver um homem com oligoartrite -> HD espondiloartrite. Se for


mulher com oligoartrite -> HD AR at que se prove o contrrio.
* Se aparecer antes dos 16 anos, se chama de forma juvenil, que muitas
vezes no so diagnosticadas. Pode no tratar e a doena se arrasta,
paciente todo anquilosado (espondilite anquilosante).
Classificao espondiloartrites:
obs: espondiloartropatias soronegativas - no se usa mais esse nome -> foi
tirado o soronegativa e se chama s espondiloartrite, para dizer que
inflamatria.
Separada em AXIAL e PERIFRICA.
1) Espondilite anquilosante muito mais axial que perifrica. (dor
lombar, sacroilete - muito mais que artrite perifrica).
2) Artrite psoritica muito mais perifrica que axial (mais parecida com
a AR). Pode ter ou no psorase -> como se d o diagnstico?
comprometimento das interfalangeanas distais -> AR poupa a IFD, no
AR!).
3) Artrite reativa -> sndrome de Reiter - artrite, uretrite e conjuntivite
(era um nazista - no se usa mais o nome sndrome de Reiter por causa
disso). Muito mais perifrica que axial
4) Artrite associada a DII (retocolite ulcerativa e doena de Chron) ->
espondilite, artrite perifrica que pode ou no estar associada com a
atividade da doena intestinal.
Quadro que separa a manifestao clnica de cada doena do grupo... Ver no
slide!
HLA-B27 mais associado a doena axial que perifrica.
Detalhar a anamnese:

Oligo ou poliarticular?
Simtrica ou no
Mais em MMII? MMSS?
Rigidez matinal?
Tem entesite? - dor quando aperta aqui na frente, no calcanhar, no
cotovelo?
Lombalgia mecnica ou inflamatria?
Manifestaes extraarticulares

* Critrios para dor lombar inflamatria:


ASAS (Spondiloarthrites assessment) - quiseram incluir todas as
doenas do grupo. Paciente com lombalgia CRNICA(>3 meses)! Se
tiver pelo menos 4 dos 5 fatores inflamatria:

a) Idade <40 anos (comeou antes disso). No existe espondilite


anquilosante que comece depois dos 40 anos!! vozinho com 70
anos, que chega com lombalgia h 3 anos, com rx que tem
ostefitos grandes-> no espondilite! hiperostose esqueltica
etc..
b)Incio insidioso
c)Melhora com o exerccio
d)No melhora com o repouso
e)Dor a noite que melhora ao se levantar
AR: localizao predominante mos e ps, principalmente de MCF, IFP e
MTF. D em joelho, cotovelo, ombro tambm. Padro poliarticular simtrico.
No d entesite. Comprometimento da coluna cervical - sinovite atlantoaxial
(sinvia em torno do processo odontide) -> instabilidade atlantoaxial.
Manifestaes extraarticulares: ndulo subcutneo, vasculite e olho seco
sndrome de sjogren 2a - hoje no tem mais, s a primria. Chama de
ceroconjutivite seca). Histria familiar +.
Espondiloartrites: predileo pela sacroilaca - pode pegar grandes
articulaes de MMII e ombro. Tende a ser mais axial. Padro oligoarticular
assimtrico, principalmente de MMII. Comprometimento de toda extenso
da coluna. Entesite especialmente de tendo de Aquiles. Manifestaes
extraarticulares: Uvete (principal), seguida de psorase e DII. Histria
familiar +++.
Exame fsico:
-Art perifricas - procurar edema, calor e dor. GALS. Palpar cada articulao
e comparar.
Mostra algumas imagens:
Aqui uma mo - artrite de IFP, MCF. mais difcil de ver artrite que o
tornozelo, etc..
Comprometimento de IFD -> no artrite reumatoide.
Dactilite -> dedo todo inchado
Artrite de MTF
Artrite de IFP e punho
-Entesite -> normalmente se procura no calcanhar - paciente de costas e
observa -> esse aqui magrinho e esse aqui gordinho. Todos os pontinhos
vermelhos locais de entese: crista ilaca, EIAS, L5, joelho, cotovelo, face
anterior do trax -> dores.

-Squeeze test -> artrite inicial. Pode ser um indicativo que vai evoluir
para uma doena inflamatria crnica - apertar MCF e MTF.
-Art. sacroilaca -> parte posterior - tentar palpar essa rea aqui (onde
termina a coluna lombar) -> alguns pacientes tm sensibilidade posterior.
Pode ter dor palpao. Teste de Patrick (comprometimento de sacroilaca
-> dor posterior do lado oposto/ comprometimento de coxofemoral-> dor
anterior do mesmo lado). Descrever como: Patrick + direita etc... Schober
para definir a mobilidade/ fazer tambm a palpao.
-Manifestaes extraarticulares:
Psorase pode acompanhar tanto os quadros de espondilite quanto de
artrite
psoritica. Espondilite clssica: espondilite, sacroilete
e
comprometimento axial puro pode ter leso de psorase. E pode ter artrite
psoritica com manifestaes perifricas.
Psorase ungueal - faz alteraes em dedal, hiperceratose.
Manifestao da artrite reativa -> Ceratoderma blenorrgico e balanite
circinada?? (no entendi direito). So alteraes clssicas da sndrome de
reiter: penta -> artrite, uvete, uretrite, ceratoderma blenorrgico e balanite
circinada.
Olho -> uvete -> lombalgia + olho ardendo, doendo, dificuldade de viso,
fotofobia -> encaminhar ao oftalmo, porque uvete CEGA. Nos pacientes
com uvete, cerca de 40% tem espondilite no diagnosticada.
Fotos: psorase, pai e filha. Artrite psoritica -> alteraes ungueais
(alteraes em dedal, hiperceratose e desceratose??).
Exames a serem solicitados
Pede a rotina:
Hemograma, VSH, PCR (atividade inflamatria, inespecfico).
Fator reumatoide -> para quem pedir? Quem tem clnica de artrite
reumatoide (se tiver lombalgia e entesite -> no precisa pedir!). Pedir
primeiro que o anticorpo anti-CCP. Se vier negativo e a suspeita for forte, se
for modificar a conduta, pode pedir o anti-CCP (custa 300 reais- o SUS no
paga!). Hansenase d artrite de punho, IF -> muito parecido com artrite
reumatoide e d fator reumatoide + -> pede anti-CCP -> se altos ttulos,
artrite reumatoide.
No precisa
reumatoide.

de

FAN,

anti-RRP,

anti-SM

junto

com

fator

HLAB27: para quem tem clnica de espondiloartrite e s pede uma


vez, no repetir!!
RX simples de mos

- normal
-Artrite reumatoide -> eroso!! Osteopenia justaarticular (uma das
caractersticas das artrites inflamatrias, d mais em AR - osso mais
pretinho), reduo do espao articular. PROVA!! 1) Osteopenia 2) reduo do
espao 3) eroso - > 1 e 3 fazem parte do critrio de AR. QC de artrite
reumatoide -> Rx de mos e ps
RX de sacroilacas
-QC de espondiloartrite -> Rx de sacroilacas.
-normal
-Alterado: irregularidade (perde a superfcie lisa), reduo do espao,
esclerose subcondral (rea mais branca) e eroses (d pra ver melhor na
outra imagem). Pseudoalargamento (faz parte da irregularidade).
-Graduao da sacroilete em 3 graus:
1) normal
2) Mais irregular, com algumas eroses, reduo discreta do espao
3) J no tem mais espao praticamente, v linha bem fininha
4) Anquilose total
Definio de espondilite: Bilateral grau 2 ou unilateral grau 3 ou 4.
USG: fantstico para artrites iniciais- mostra inflamao intraarticular,
derrame articular. Esse foguinho a inflamao que aparece pelo doppler.
Quando eu coloco a escala de cinza fica assim aqui lquido e aqui a
sinvia, o tecido, aqui msculo. Quando t inflamado, aparece um
foguinho. fantstico para derrame, inflamao e eroso. Diagnstico mais
precoce que o RX. USG da entese da unha -> quando ela inflama e tem
comprometimento da IFD, acende tambm no doppler. Barato, fcil
execuo, no invasivo, mas operador-dependente. Aqui uma dactilite.
RNM: Casos em que se tem dvida, casos que precisam de melhor
definio quanto destruio. Mostra perfeitamente as eroses que s
vezes no so vistas no RX. E o que fica preto no osso edema sseo,
inflamao. Aqui lquido e aqui mostrando toda a inflamao que tenho no
corte axial.
Aqui a ressonncia da sacroilaca -> forte suspeita clnica e rx normal
(situao em que se pede) - deve estar no incio da sacroilete. Tudo isso
inflamao da sacroilaca. Irregularidade da articulao, edema sseo
enorme, sacroilete em atividade. No T1, a gordura branca e no T2 preta.
Cintilografia ssea -> No deve mais ser solicitada para NENHUMA doena
inflamatria!!

Critrios da AR estabelecida - quero dar o dg antes de estar


estabelecida, antes de o paciente ter eroso.
Rigidez, artrite de mos simtrica, ndulo reumatoide. Critrio de artrite
inicial (<1 ano de evoluo) -> artrite, sorologia (fator reumatoide, antiCCP), durao de sintomas, provas inflamatrias (VHS, PCR aumentados).
Para aplicar os critrios, deve-se afastar outras possibilidades (artrite da
chikungunya, artrite da hansenase etc).
Critrios da Espondiloartrites
espondiloartrites.

(2012):

Separa

grupo

de

Dor lombar e pacientes com sintomas perifricos somente. A eu vou ou


pela sacroilete na imagem ou pelo B27 +. Se ele tiver outras caractersticas
das espondiloartrites, posso caracterizar como sendo do grupo.
Se B27+, uvete, PCR elevado -> classificado como espondiloartrite. (2
caractersticas + B27 +)
Sem comprometimento axial, s com artrite, entesite ou dactilite ->
classificar usando as outras caractersticas do grupo.
obs: professora disse que os critrios estavam errados, ela copiou e colou
errado, iria mandar os certos...
Quando encaminhar ao reumato?

Artrite, edema, sinovite em 3 ou + articulaes com durao > 6


semanas, com rigidez matinal e/ou squeeze teste + -> encaminhar
com suspeita de AR. Se tiver uma semana, esperar mais! No precisa
pedir exames.
Dor lombar crnica que comeou depois dos 45 anos de idade -> no
encaminhar como suspeita de espondilite! Dor lombar crnica em
jovem, encaminhar como suspeita de espondilite.
Dor lombar inflamatria -> sacroilete no rx ou HLAB27 + ->
1 em cada 5 pctes com dor lombar inflamatria, tm espondilite.
B27 + -> 1 em cada 3 podem desenvolver espondilite, somente 1 vez
(s fazer 1 vez)
O exame de imagem no recomendado para triagem pelo custo...
Se fez, no entanto, pode utilizar como critrio para encaminhar ao
reumato.

Tempo recomendado para tratamento = janela de oportunidade:


Precisa tratar antes de anquilosar, entortar a unha -> Responsabilidade do
clnico em diagnosticar e tratar! Jovens preguiosos, no querem trabalhar,
esto inventando etc etc (muitos mdicos pensam assim). Precisa
investigar, dar mais valor s queixas!
Dedo em botoeira (hiperflexo da IFP e extenso da distal) , em pescoo de
cisne (hiperextenso da IFP e flexo da distal).

Luxao, subluxao. Luxam para o lado de c que o mais fraco (se voc
tentar rodar a mo para o lado ulnar, desvia mais, mais fraco).
Artrite psoritica -> forma deformante
Ndulos reumatoides -> aparece em doenas de longa evoluo. A princpio
esttico, mas determina pior prognstico, normalmente com fator
reumatoide mais elevado.
Alteraes oculares -> so gravssimas e podem levar o paciente
cegueira. Tanto as uvetes quanto as escleromalcias. Isso rompe e cega o
paciente. D na AR e nas espondilites tambm.
Moa com artrite juvenil, crnica de tornozelo, de punho e tinha uvete ->
ficou cega e depois morreu de chikungunya. Tomava um imunossupressor
para tratar a cegueira e no conseguiu sobreviver.
Espondilite -> no se admite mais que fique assim! H terapias suficientes
para evitar isso, em paciente jovem que trata no incio! considerada uma
impercia, imprudncia mdica fazer isso acontecer.Eles perdem totalmente
a mobilidade da coluna, no conseguem encostar e na hora de deitar ficam
assim, s encostam com apoio
No olha no horizonte -> para olhar para voc enquanto t atendendo, tem
que descer da cadeira para poder olhar.
Sindesmfitos que se tornam no processo reparativo da inflamao->
formam as pontes que d aspecto da coluna em gangorra. ascendente,
pode chegar at o pescoo. Diminui a mobilidade.
A dor da espondilite pode ser intermitente -> quando anquilosa, geralmente
a dor desaparece. Durante a fase ativa da doena, h perodos de piora e
melhora. Alguns mesmo sem anquilosar podem entrar em remisso. H
vrios tipos de espondilite, algumas mais benignas, mais malignas, mais
constantes, mais intermitentes.
Tratamento:
No medicamentoso:
Atividade fsica (diminuir nos perodos de inflamao) - no h proibio
para nenhuma atividade fsica em doenas inflamatrias. Melhora citocinas,
melhora tudo da doena - menos eroso em AR.
Fisioterapia (melhora mobilidade, postura, provoca analgesia e
previne/diminui as deformidades).
Terapia ocupacional (no tem mo, limitao da coluna - ajuda a proteger a
articulao etc)
Medicamentoso:

AINES - para a AR ajuda no incio um pouco, mas no h resposta fantstica


se tiver muita artrite. Na espondilite, o paciente responde ao antiinflamatrio -> ajuda no diagnstico (inclusive t no critrio de
espondiloartrite) e prediz a resposta a outros medicamentos que vou fazer
pra ele, quando tira, piora de novo.
Corticoide - melhora tudo na AR e no funcional oral para espondiloartrite,
s se for intra- articular (em junta, em entese). Muda a histria natural da
AR - evita eroso e deformidades quando comea cedo.
Metotrexato-> AR (1a droga de escolha para essa). Espondiloartrite -> s
funciona para as formas perifricas. Para a coluna no resolve!!
Atendimento no posto -> paciente com artrite -> artrite reumatoide ->
corticoide + metotrexato (comea com 15 mg/semana). Para
espondiloartrite quando chega: d sulfassalazina em vez de metotrexato
(serve para a forma perifrica e axial, no muito usada na AR). A droga de
2a e 3a linha vai tomar quando chegar na reumato (nefonamida - substitui o
metotrexato e os biolgicos - para a AR e espondiloartrite).
Biolgicos - anticorpo monoclonal que produzido que voc vai de encontro
a um alvo teraputico especfico. Anti-TNF foram os primeiros biolgicos.
Alguns bloqueiam IL-6, linfocito B, sinalizao com linfcito T.
S tem que afastar que no infeco (ex: hansenase) para fazer o
tratamento.
Usa o metotrexato at o paciente entrar em remisso. Se engravidar tem
que suspender etc... Pode engravidar aps 3 meses da parada do
metotrexato. A nefonamida mais teratognica que o metotrexato.