Republica Bolivariana De Venezuela

Ministerio Del Poder Popular Para La Defensa

Universidad Nacional Experimental
Politcnica De Las Fuerzas Armadas
Puerto Ordaz-Estado Bolvar
T.S.U Enfermera
Semestre Seccin 2

Proceso de enfermera aplicado a Usuaria 59aos con DX: DIABETES

MELLITUS TIPO II quien se encuentra hospitalizada en el servicio de
medicina interna del hospital uyapar, ubicado en puerto Ordaz Edo
Bolvar.

Profesora:

Bachiller:

Lcda. Maria Sanchez

Duque Kemberlis
C.I: 20.013.373

Puerto Ordaz, Mayo 2016

NDICE
Introduccin
Objetivo general
Objetivos especficos
Historia de la enfermera
Modelo de la enfermera
Capitulo I

Cuadro fisiopatolgico

Proceso de Enfermera
Valoracin subjetiva
Valoracin objetiva
Lista de problemas y necesidades
Diagnostico de enfermera
Plan de cuidado
Plan educativo
Conclusin
Bibliografa
Anexo
Ficha farmacolgica
Soapie

INTRODUCCION

Para el profesional de enfermera es de suma importancia la aplicacin del

proceso de cuidado enfermera, en la cual comprende sus cinco etapas que son
valoracin, diagnostico, planificacin, ejecucin y evaluacin el cual son los pasos
a seguir relacionados, Que permite satisfacer necesidades interferidas, resolver
problemas de salud que afecte al ser humano en su contexto, familia y comunidad.
Es por ello que el presente trabajo se llevo a cabo teniendo la finalidad de aplicar
el proceso de cuidado a usuaria con DX: diabetes mellitus tipo II, quien se
encuentra hospitalizado en el servicio de medicina interna del hospital uyapar,
ubicado en puerto Ordaz -Edo Bolvar. La motivacin de este caso clnico es
brindar los cuidados de enfermera
En relacin con el caso en estudio quedo estructurado de la siguiente manera:
Objetivo general, objetivos especficos, marco terico, historia de enfermera,
Modelo de. Valoracin subjetiva, valoracin objetiva, antecedentes personales,
antecedentes familiares lista de problemas y necesidades, diagnostico de
enfermera, planes de cuidado, recomendaciones, conclusin, bibliografa

OBJETIVO GENERAL

Proceso

de enfermera

aplicado a usuaria de 59 aos con DX:DIABETES

MELLITUS TIPO II, quien se encuentra hospitalizado en el servicio medicina

interna del hospital uyapar, ubicado en puerto Ordaz Edo bolvar.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Valorar a usuaria por medio de la aplicacin de diferentes mtodos y

tcnicas de recoleccin de datos.

Formular los diagnsticos de enfermera de acuerdo a los problemas de

salud detectados.

Planificar las acciones de enfermera que contribuyan a solucionar o a

disminuir los problemas de salud detectados.

Ejecutar las acciones de enfermera planificadas.

Evaluar si se ha conseguido los objetivos establecidos.

CAPITULO I

HISTORIA DE ENFERMERIA

DATOS PERSONALES
Nombre y Apellido: M H.
Edad: 59 aos
Sexo: femenino
Direccin: castillito, puerto Ordaz
Lugar de nacimiento: carupano Estado sucre
Fecha de nacimiento:23-02-1956
Motivo de ingreso: visin borrosa, dolor, aumento de volumen y cambio
de coloracin en pierna izquierda

RESUMEN DEL CASO

Se trata de usuaria procedente de la localidad quien refiere inicio de
enfermedad el dia 25-12-2015 cuando presenta visin borrosa, dolor
aumento de volumen y cambio de coloracin en el pies izquierdo por lo cual
acude a el servicio de emergencia quien es evaluada por el medico de
guardia quien decide su ingreso con DX: DIABETES MELLITUS TIPO II

MODELO DE ENFERMERIA
Margaret Jean Harman Watson Surge, en parte como respuesta a una
observacin de los continuos cambios producidos en las organizaciones de Salud,
con un enfoque excesivamente mdico, tcnico, y a su vez, econmico, que poco
a poco van daando los valores del Cuidado y de la Enfermera
Teora del cuidado Humano.
Cuidado: Proceso entre dos personas con una dimensin propia y personal, en el
que se involucran los valores, conocimientos, voluntad, y compromisos en la
accin de cuidar.
Campo fenomenolgico: Corresponde a la persona en su totalidad de experiencias
de vida humana, abarcando sentimientos, sensaciones, pensamientos, creencias,
objetivos, percepciones. Es decir, es todo lo que construye la historia de vida del
individuo tanto en el pasado, presente y futuro.
Conceptos:
-Transpersonal: ir ms all del propio ego, lo que permite alcanzar conexiones
espirituales ms profundas en la promocin de la comodidad y la sanacin del
paciente
-Cuidado transpersonal: intenta conectarse y abrazar el espritu o el alma de los
dems a travs de los procesos de cuidados y de tratamientos y estar en relacin
autntica, en el momento.
Relacin transpersonal de cuidado:
Depende del compromiso moral de la enfermera de proteger y realzar la dignidad
humana as como el ms profundo y/o ms alto yo, mas all de la situacin de

salud.
Es la ocasin en la que la enfermera y otra persona se conectan para el cuidado
humano con un punto de contacto en un tiempo y espacio determinado. Tiene la
habilidad de expandir la capacidad humana.
Momento de
cuidado:
Es necesario el rescate del aspecto humano, espiritual y transpersonal, en la
prctica clnica, administrativa, educativa y de investigacin por parte de los
profesionales de enfermera es por esto que se basa en siete supuestos bsicos:
1. El cuidado slo se puede manifestar de manera eficaz y slo se puede practicar
de manera interpersonal.
2. El cuidado comprende factores de cuidados que resultan de satisfacer ciertas
necesidades humanas.
3. El cuidado eficaz promueve la salud
y el crecimiento personal o familiar.
4. Las respuestas derivadas del cuidado
aceptan a la persona no slo como es, sino como la persona puede llegar a ser.
Se baso en Teoras filosficas de otros Profesionales, entre ellos el trabajo de:
Nightingale (enfermera),
Leininger (antroploga),
Hegel (filosofo),
Kierkegaard (filosofo y telogo),
Gadow y Yalom (psiquiatra),
5. Un entorno de cuidado ofrece el desarrollo del potencial, a la vez que permite
elegir para la persona la mejor accin en un momento determinado.
6. El cuidado es ms salud-gentico que la curacin. La prctica del cuidado
integra el conocimiento biofsico al conocimiento de la conducta humana para
generar o promover la salud y ofrecer cuidados a los enfermos. As pues, una
ciencia del cuidado complementa perfectamente una ciencia de curacin.

CUADRO FISIOPATOLOGICO
Etiologa
La diabetes tipo 2 es
una enfermedad que
dura toda la vida
(crnica) en la cual
hay un alto nivel de
azcar (glucosa) en la
sangre.

Signos y sntomas

Fatiga
Hambre
Aumento de la
sed
Aumento de la
miccin
Visin borrosa
Disfuncin erctil
Dolor o
entumecimiento
en los pies o las
manos

Complicaciones
La diabetes puede
dificultar el control de
la presin arterial y el
colesterol. Esto
puede llevar a un
ataque cardaco,
accidente
cerebrovascular y
otros problemas.
Puede resultar difcil
que la sangre circule
a sus piernas y pies.

Tratamiento

al principio es bajar los altos

niveles de azcar en la sangre.
Los objetivos a largo plazo son
prevenir problemas a raz de la
diabetes.
tener una alimentacin
saludable y balanceada,
hiposodica
hacer
ejercicio regularmente
tomar los medicamentos en las
dosis indicadas
chequear los niveles de azcar
en sangre regularmente

FICHA FARMACOLOGICA
Nombre Generico

Nombre Comercial

Presentacin

Dosis

Administracion

Ranitidina

Tanidina

Cada ampolla de 2ml

contiene 150mg

150mg

Fluconazol

Diflucan

150 mg, Caja por 1 150 mg /dia

intravenoso

cpsula de 150 mg.

ser administrado a

tres Via Oral

intravenosa.
veces al da.

una

via

debe

velocidad

mxima de 200 mg
/hora, por infusin
metronidazol

flagyl

continua.
Frasco de 120 ml. Adultos: 500 a Via intravenosa via
Caja por 100 tabletas 750
de 500 mg

mg oral

3/da v.o de 5 a
10

das

ertapenem

meropenem

Insulina mix

Humalog mix

ketoprofeno

profenil

Caja x 10 fcos

Humalog Mix 75-25

1 g : Cada 8
horas

Via intravenosa

0.5UI/Kg/dia(DM Via subcutanea

tipo I)
0.5UI/Kg/dia(DM
tipoII)
Envase conteniendo 1 ampolla de
Intramuscular
Endovenoso
6 ampollas y envase 100 mg en el
Oral
conteniendo
48 da.s.o.s
Gel
ampollas.

CAPITULOII

PROCESO DE ENFERMERIA
Es un mtodo sistemtico de brindar cuidados humanistas eficientes centrados
en el logro de resultados esperados apoyndose en un modelo cientfico realizado
por un personal de enfermera.
SISTEMTICO: Como el mtodo de solucin de problemas, consta de cinco
fases que son: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin en los
que se llevan a cabo una serie de acciones deliberadas para obtener los
resultados esperados.
DINMICO: A medida que adquiera ms experiencia, podr moverse hacia atrs
y hacia delante entre las distintas fases del proceso, combinando en ocasiones
distintas actividades para conseguir el mismo resultado final. Por ejemplo, las
enfermeras principiantes con frecuencia necesitan valorar metdicamente a un
usuario antes de llegar a formular un diagnstico, mientras que las enfermeras
expertas con frecuencia sospechan de inmediato la presencia de un determinado
diagnstico y luego valoran ms estrechamente a la persona para determinar si es
correcto o no.
HUMANSTICO: Porque los cuidados se planifican y se ejecutan teniendo en
cuenta las necesidades, intereses, valores y deseos especficos de la persona,
familia o comunidad. Como enfermeras debemos considerar la mente, el cuerpo y
el espritu, ver el ser humano de una manera holstica. Nos esforzaremos por
comprender los problemas de salud de cada individuo y el correspondiente
impacto del mismo en la percepcin de bienestar de la persona y en su capacidad
para las actividades de la vida diaria. Centrado en los objetivos (resultados). Las
fases del proceso enfermero estn diseados para centrar la atencin en si la
persona que demanda los cuidados de salud obtiene los mejores resultados de la

manera ms eficiente. Los requerimientos ms especficos de documentacin

proporcionan los datos clave que pueden estudiarse para optimizar los resultados
en otras personas en situacin similar.
Por qu aprenderlo? El proceso enfermero proporciona la base para los
exmenes para la provisin de plazas en el sistema pblico de salud, por lo que
necesita estar familiarizada con l para poder responder a las preguntas. Cada
vez

dependemos

ms

de

los

planes

de

cuidados

estandarizados

computarizados; para poder usar esta informacin de manera segura, debe

dominar los principios que rigen el proceso enfermero. Slo cuando sea una
enfermera que se rige por la reflexin, en vez de una enfermera centrada en las
tareas, estar en el mundo actual. Slo entonces ser capaz de pensar
crticamente sobre cmo lograr los objetivos finales enfermeros para:

Prevenir la enfermedad y promover, mantener o restaurar la salud (en las

enfermedades terminales para controlar la sintomatologa y fomentar el
confort y el bienestar hasta la muerte).

Potenciar la sensacin de bienestar y la capacidad para actuar segn los

roles deseados.

Proporcionar cuidados eficaces y eficientes de acuerdo con los deseos y

necesidades del individuo.

Hallar formas de aumentar la satisfaccin del usuario al administrarle

cuidados de salud

ETAPAS DEL PROCESO ENFERMERIA

Presentamos aqu una breve descripcin de lo que hay que hacer en cada fase
del proceso enfermera.
VALORACIN: Recoger y examinar la informacin sobre el estado de salud,
buscando evidencias de funcionamiento anormal de riesgo que pueden generar
problemas de salud (por ej. Tabaquismo). Tambin puede buscar evidencias de los
recursos con que cuenta el cliente.
DIAGNSTICO: (Identificacin de los problemas). Analizar los datos e identificar
los problemas reales y potenciales, que constituyen la base del plan de cuidados.
Tambin hay que identificar los recursos, que son esenciales para desarrollar un
plan de cuidados eficiente.
PLANIFICACIN: Aqu hay que realizar cuatro cosas clave, que son:
Determinar las prioridades inmediatas. Qu problemas requieren una atencin
inmediata? Cules pueden esperar? En cules debe centrarse la enfermera?
Cules puede delegar o referir a otros? Cules requieren un enfoque
multidisciplinar?

Fijar los objetivos (resultados) esperados. Exactamente, Cmo se

beneficiar la persona de los cuidados enfermeros? Qu podr hacer el

usuario y cundo?
Determinar las intervenciones. Qu intervenciones, acciones enfermeras,

prescribir para prevenir o tratar los problemas y lograr los objetivos?

Anotar o individualizar el plan de cuidados. Escribir su propio plan o
adaptar un plan estndar o computarizado para responder a la situacin
especfica del usuario?

EJECUCIN: Puesta en prctica del plan pero no solo actuar-. Piense y

reflexione sobre lo que est haciendo.
EVALUACIN: Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han
conseguido los objetivos establecidos. Contine con su planeacin o modifquela
si es necesario.

VALORACION SUBJETIVA

Al momento de la valoracin realizada, aplicando los patrones funcionales de

MARYORIE GORDON, al paciente M.H, el cual se encuentra acompaado de su
hermana.
Patrn 1: Percepcin-Manejo De La Salud:
Refiere el paciente que su salud la consideraba buena, porque realizaba deportes
para mantenerse sana, le preocupa estar hospitalizada, anhela estar en su casa y
compartir con sus hijos.

Patrn 2: Nutricional-Metablico:
Refiere el paciente que se encuentra bajo dieta y para lla es un cambio total ya
que desde su ingreso ha perdido peso de 4 kg aproximadamente. Su piel es
escamosa y deshidratada.

Patrn 3: Eliminacin:
Refiere no tener estreimiento, va al bao frecuentemente sin usar laxantes.

Patrn 4: Actividad-Ejercicio:

Refiere realizar actividad fsica, como trotar para calmar la depresin, no tiene
limitaciones para el aseo personal.

Patrn 5: Sueo-Descanso:
Refiere tener insomnio, no puede conciliar bien el sueo desde que est
hospitalizada.

Patrn 6: Cognitivo-Perceptual:
Refiere tener deficiencia visual, tiene sensibilidad al frio.

Patrn 7: Autopercepcin-Auto Concepto

El paciente se describe como una persona sencilla, cooperadora, se siente
deprimida por estar enferma y que la ayude la bendicin de Dios.

Patrn 8: Rol-Relaciones:
Refiere el paciente, no tener problemas familiares, tiene muchas amistades y fin
de semana mayormente compartan juntos.

Patrn 9: Sexualidad-Reproduccin:
Refiere el paciente que tiene 7 hijos, su actividad sexual hasta hace poco era
activa.

Patrn 10: Adaptacin-Tolerancia Al Estrs:

Refiere el paciente que ha perdido parte de sus amistades, para controlar la

depresin es hacer ejercicios, no le gustara cambiar nada de su vida, toma
decisiones sola.

Patrn 11: Valores-Creencias:

Refiere el paciente que desde que est hospitalizada le pide mucho a Dios que la
ayude a afrontar las cosas con serenidad y resignacin, le gusta la visita de
pastores cristianos durante su hospitalizacin.

VALORACION OBJETIVA

VALORACIN POR SISTEMAS.

Aspecto General

Talla: 1,57 cm
Peso: 56 kg
Temperatura: 37C
Pulso: 57 x min.
Respiracin: 20 x min.
Presin arterial: 120/100 mmHg

1. SISTEMA NEUROLGICO
Al momento de la valoracin se encuentra consciente, ubicado en tiempo
espacio y persona, con un nivel de comunicacin claro, cooperador y
Coherente
2. SISTEMA RESPIRATORIO
Paciente no manifiesta disnea pero siente cansancio.
3. SISTEMA CARDIOVASCULAR
Paciente con frecuencia cardiaca normal, pulso tomado a nivel radial.

4. SISTEMA GASTROINTESTINAL
Paciente Con Abdomen de forma plana y blanda, con presencia de estras.

5. SISTEMA GENITOURINARIO
Paciente con genitales de aspecto normal, manifestado por una miccin
normal volumen normal color claro.
6. SISTEMA MUSCULO ESQUELTICO (piel)
Paciente evidencia piel con edema micosis a nivel de los pies y uas
agrietadas en la palpacin puntos dolorosos en pies iziquierdo.

CAPTULO III

LISTADO DE PROBLEMAS Y NECESIDADES

Problemas
deterioro de la diambulacion .

necesidades
Ayudar a el paciente a ponerse
de pie y a deambular distancias
determinadas con ayuda

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Dx: Deterioro de la deambulacion R/C infeccin de piel en partes blandas
(erisipela) E/P habilidades para caminar

PLAN DE CUIDADO

DX: Deterioro de la deambulacion R/C infeccin de piel en partes blandas (erisipela) E/P habilidades para
Plan de cuidado de

Resultados

Accin de Enfermera

Enfermera Teora
Esperados
Margaret
Jean
Harman El
paciente
Watson

mejorara

la meta de la enfermera en si forma

la
de

Continua

es brindar cuidado humano, caminar en un

pero esto no tiene sentido sino laxo
se comprende en el significado horas
de cuidar

caminar

de

72

Evaluacin

Animar al paciente a practicar

evaluacin
cambios de posicin
colocar el interruptor de
posicin en la cama al alcance
de su mano
vestir al paciente con prendas
comodas

la

PLAN EDUCATIVO
Objetivo general o terminal: al culminar las secciones educativa se logro que el paciente y los
familiares que conocieran todo lo referente de la diabetes mellitus tipo II y como prevenirla

CONCLUSIN
Objetivo especifico

Proporcionar

Contenido

Estrategias
Tcnica
Recursos

Evaluacin

el Diabetes mellitus tipo II

conocimiento a el paciente
y los familiares sobre la
diabetes mellitus tipo II la
importancia de una dieta
hiposodica

Concepto
Causas
Consecuencias
Riesgo
Prevencin

Seccion
Humanos:

Preguntas

Y
Estudiantes de
enfermera de la Respuestas
U.N.E.F.A
Exposicin oral
Paciente
familia

Materiales:
Trptico,
Rotafolios,
papel,
lpiz,
marcadores
y
colores

Luego de la satisfactoria culminacin de este estudio de caso clnico, he

llegado a la conclusin de que el proceso de enfermera constituye una
herramienta bsica y primordial en la labor cotidiana del personal de
enfermera, debido a que mediante esta metodologa de trabajo el personal
interacta con el paciente para conseguir los datos necesarios para
identificar y formular los diagnsticos de enfermera de acuerdo a las
necesidades y problemas detectadas, para tratar de disminuir o
satisfacerlas.

de

Cabe destacar, la importancia de los conocimientos tericos, cientficos que

debe tener la enfermera relacionada con la patologa del paciente, ya que
as sus cuidados sern oportunos y eficaces.
Es importante mencionar que con ayuda del equipo de salud logre los
objetivos propuestos al inicio de este estudio del caso, Profundice mis
conocimientos en relacin a la aplicacin del proceso de enfermera e
indague sobre el tema de la diabetes mellitus tipo II, sus signos y sntomas
quedando as claras algunas dudas que tenia presente.

RECOMENDACI
ONES

Mantener una comunicacin constante con el enfermo y de esta manera

estar al pendiente de sus problemas y necesidades.

En caso de aumento de glicemia, emplear las acciones necesarias, entre

ellos el uso de medicamentos adecuado y alimentacin hiposodica.

Orientar a la familia en educacin para la salud, para que de esta manera

ayuden a la pronta recuperacin del usuario.

Tratar al paciente de forma adecuada, recordando que por su estado de

salud se encuentra sensible y un trato inapropiado podra alterar an ms
su estado.

BIBLIOGRAFA

Medspain Http. // www.medspain.com/ant/n13

Medlineplus www.nlm.nil.gor/medilineplus.
Demedicina.com

NANDA International

Edicin 2009 2011 Diagnsticos Enfermeros, definiciones y clasificacin 20092011

Los Diagnsticos Enfermeros, revisin crtica y gua prctica, 7 a edicin

Autora Mara Teresa Luis Rodrigo

ANEXOS

S:

EVOLUCION DE ENFERMERIA ESTILO SOAPIE

El paciente refiere que sufre de diabetes mellitus tipo II manifiesta que su

forma de vida ha cambiado drsticamente, no se siente ni tiene la capacidad

fsica y la mayor parte de su tiempo piensa en sus hijos.

O:Se trata de paciente M.H adulta femenina de 59aos de edad ubicado en

tiempo espacio y persona, precedente de la localidad quien refiere inicio de
enfermedad actual desde el da 26-.12-2015, presentando visin borrosa dolor,
aumento de volumen y cambio de coloracin en pierna izquierda

A: Ansiedad r/c amenazas de cambio de salud

Riesgo del nivel de glucemia inestable R/C aporte diettico monitoracion
inadecuada de la glucemia

-Alteracin del bienestar fsico

-Alteracin de la temperatura corporal R/C fiebre M/P escalofro

P:

Orientar al paciente y familiar sobre los medicamentos y darle apoyo

emocional

I: Orientar al paciente y familiar sobre los medicamentos y darle apoyo

emocional.

E:

Objetivo parcialmente logrado, paciente colabora con la administracin

de medicamento, fomento de charla y aceptacin.

TRATAMIENTO

Ranitidina: 50mg v.ev cada 12 horas

Fluconazol : 200mg via endovenosa cada 12horas

Metronidazol: 500mg via endovenosa cada 8 horas

Ertapenem: 1gr via endovenosa O.D

Biotamol: 2,5mg via oral O.D

Losartan potsico: 50mg via oral O.D

Atrovastatina: 80mg via oral O.D

Omega: 1 tableta via oral O.D

Tretanol: 1tableta via oral O.D

Insulina mix: pre desayuno 26uni, pre cena 12 uni via subcutnea