dietoterapiaII Modulo1

ISCISA ESTeSL, 2011 | Mdulo I
Curso de Nutrio
Semestre V
DIETOTERAPIA II
Mdulo 1: Tratamento Diettico em Doenas Endcrinas e
Metablicas
Tratamento Diettico em Doenas Endcrinas e Metablicas
Contedos temticos:
1. Obesidade
2. Sndrome Metablica
3. Diabetes Mellitus
4. Afeces da Glndula Tiroideia
7. Avaliao de
conhecimentos
5. Doenas da Glndula Supra Renal

6. Aplicao prtica dos temas abordados
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ISCISA ESTeSL 2011
Objectivos a atingir:
1. Reconhecer o impacto epidemiolgico de doenas do foro
endcrino e metablico a nvel mundial.
2. Saber identific-las
diagnstico.
pelos
sinais,
sintomas
critrios
de
3. Reconhecer a importncia clnica do controlo destas doenas, de

forma a controlar os sintomas e prevenir as co-morbilidades
associadas.
4. Conhecer as recomendaes teraputicas gerais e a sua amplitude
(diferentes abordagens).
5. Reconhecer a importncia da teraputica nutricional no plano de
tratamentos destas doenas.
3
ISCISA ESTeSL 2011
Objectivos a atingir:
6. Reconhecer os objectivos da interveno nutricional nas diferentes
patologias.
7. Aplicar a dietoterapia (centrada nos objectivos).
8.
9.
Desenvolver raciocnio clnico-nutricional

conhecimentos tericos prtica clnica.
aplicar
os
Solucionar casos clnicos.
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OBESIDADE
ISCISA ESTeSL 2011
Obesidade no Mundo
Organizao Mundial da Sade (OMS)
2005 1.6 bilies de adultos com excesso de peso.
Pelo menos 400 milhes com obesidade.
Pelo menos 20 milhes de crianas (idade < 5
anos) com excesso de peso.
2015 estima que 2.3 bilies tero excesso de peso.
E mais do que 700 milhes sero obesos.
International Obesity Taskforce (IOTF)

2010 aproximadamente 1.0 bilio de adultos com excesso
de peso e cerca de 475 milhes com obesidade.
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Obesidade em Moambique
2003: IOTF indica que 3,9% das mulheres

so obesas.
2010: Ministrio da Sade indica que, apesar

dos ndices de desnutrio em Moambique, a
prevalncia da obesidade de 22,9%, com uma
maior prevalncia nas cidades, cerca de 30,5%.
Estilo de vida sedentrio, baixa actividade fsica

e ingesto energtica no saudvel excessiva.
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Obesidade - definio
Organizao Mundial da Sade
A Obesidade a acumulao anormal ou excessiva de gordura, que
pode prejudicar a sade.
A Obesidade
excesso de peso
= excesso de massa gorda
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Mtodos para avaliar a obesidade

Composio
corporal
Distribuio da
gordura localizada
IMC
Pregas cutneas
Bioimpedncia
elctrica
Dual-energy X-ray
absorptiometry
(DEXA)
Peso debaixo de
gua
Permetro da
cintura
Relao cinturaanca
Tumografia axial
computorizada
(TAC)
Ultrasom
Ressonncia
magntica
Ingesto
alimentar
Gasto
energtico
Registo alimentar
Calorimetria
das 24h
indirecta
anteriores (ou
das 72h)
Questionrio do
nvel de
Questionrios de
actividade fsica
frequncia
alimentar
Detector de
movimento
Clculo da
composio da Monitorizao do
dieta
ritmo cardaco
(macronutrientes)
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Mtodos para avaliar a Obesidade

ndice de Massa Corporal (IMC) = Peso (kg) / Altura2(m)
(Ou ndice de Quetelet)
Classificao
IMC (kg/m2)
Baixo peso
Inferior a 18.5
Baixo*
Normal
18.5 24.9
Mdio
Excesso de peso
25.0 29.9
Aumentado
Obesidade
Risco de co-morbilidade
30.0 e superior
Classe I
30.0 34.9
Moderado
Classe II
35.0 39.9
Severo
Classe III
40.0 ou superior
* Risco elevado se cancro ou doenas infecciosas
Muito severo
Definio da OMS e IOTF
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ISCISA ESTeSL 2011

O IMC o indicador mais utilizado para avaliar o excesso de peso e a
obesidade na populao:
Rpido, fcil de aplicar, reprodutvel
Baixo custo
Boa correlao com a massa gorda total
Mas
No fornece uma descrio exacta da composio corporal, ou seja,
no distingue a massa gorda da massa livre de gordura.
No pode ser aplicado em determinadas condies: crianas (tabelas
de percentis), idosos (IMC especfico), grvidas, atletas.
IOTF, CDC
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Pregas cutneas
(bicipital, tricipital, suprailaca, subescapular)
- avaliao da gordura subcutnea
- preditivo da massa gorda corporal
- baixa reprodutibilidade
Bioimpedncia elctrica
- mede a % de gordura corporal
(ideal: de 25 a 30% para a e de 15 a 20% para o )
- preciso e reprodutibilidade
(a gordura um mau condutor elctrico)
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Permetro da cintura
um dos mtodos mais utilizados para avaliar a distribuio da
gordura corporal e correlacion-la com o risco de doena
cardiovascular.
Mastem baixa reprodutibilidade (medio entre a ltima costela e
a crista ilaca).
Relao cintura:anca
Classifica a obesidade quanto ao formato, de acordo com a
distribuio da gordura.
Ateno: uma anca grande pode camuflar um abdmen grande.
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Permetro da cintura e risco associado
Risco
elevado
Risco muito
elevado
Homem
94cm
102cm
Mulher
80cm
88cm
Quando elevado, associado a maior risco de doenas:

Diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, hipertenso arterial e doenas
cardiovasculares (em indivduos com um IMC entre 25 e 34,9 kg/m2).
WHO (2007), Diabetes Care (1994)
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Tipos de obesidade e risco associado

Distribuio da gordura corporal: indicador importante de alteraes
metablicas e cardiovasculares
Obesidade andride, central ou abdominal: a maior parte do
tecido adiposo localiza-se acima da linha do umbigo.
Maior risco de mortalidade e de
doenas (diabetes tipo 2, dislipidmias,
hipertenso arterial, aterosclerose)
Obesidade ginide: o tecido adiposo est

preferencialmente localizado ao nvel
gluteo-femoral.
WHO (2007), Diabetes Care (1994)
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Obesidade e coco-morbilidades associadas

Doenas cardiovasculares
Dislipidmias
Diabetes Mellitus Tipo 2 e Insulino-resistncia
Cancro (endomtrio, mama, clon)
Apneia do sono obstrutiva
Hiperuricmia
Inflamao/ateroesclerose
Osteoartrite
Alteraes gastrointestinais (hrnia do hiato, colelitase, etc.)
Infertilidade
Journal of the ADA (2004)

Am Fam Physician. (2010)
Stress psicossocial
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Etiologia da Obesidade
Doena multifactorial
Factores genticos
Sistema Nervoso
Sistema Endcrino
OBESIDADE
Alimentao
Actividade Fsica
Ambiente
Adaptado de: Frhbeck G (2005) in Clinical Nutrition NS
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Hereditariedade
Factores genticos e familiares
Factores demogrficos (idade, gnero, etnia)
Factores socioculturais
Factores comportamentais (alimentao, actividade fsica)
Sistema Nervoso (o sistema nervoso simptico e a medula da suprarenal desempenham papel importante na homeostase, podendo
influenciar o consumo de alimentos, o dispndio de energia, a TMB em
repouso e o equilbrio das gorduras)
Frmacos (agentes anablicos,
sulfonilureias, contraceptivos, etc.)
esterides,
anti-depressivos,
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Causas endcrinas da obesidade
Dispndio energtico reduzido:
Consumo energtico aumentado:
- Hipotiroidismo
- Sndrome de Cushing
- Hipogonadismo (homens)
- Insulinoma
- Dfice na hormona do crescimento
Causas hipotalmicas:
Tumores, leses devido a irradiao ou a infeco, S. Prader-Willi.
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Gasto
energtico
Gordura
subcutnea
Ingesto
energtica
Balano Energtico Positivo

Desequilbro na balana energtica Obesidade
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Ingesto energtica
O apetite influenciado por factores

cognitivos, socioculturais, sensoriais,
neuroendcrinos,
gastrointestinais,
metablicos e comportamentais.
O Hipotlamo o centro regulador do metabolismo

energtico (integra informaes com diferentes origens).
Sinais de adiposidade
Sinais de saciedade
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Ingesto energtica (cont.)
Os sinais (hormonas, neurotransmissores,
pptidos) que influenciam a ingesto
alimentar so mediados no hipotlamo:
Sinais de adiposidade (ou orexignicos):
Glucocorticides,
grelina,
hormona
de
crescimento, neuropptido y, etc.
Hipotlamo
Sinais de saciedade (ou anorexignicos):

Colecistiquinina, bombesina, leptina, glucagon,
insulina, norepinefrina, serotonina, etc.
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Exemplo para homem de 70 kg
Gasto energtico
Kcal/dia
O gasto energtico total (GET) reflecte

a soma de 3 componentes major:
25%
3000
Actividade fsica
1) Taxa de Metabolismo Basal*
Ef. trmico alimentos
10%
2000
2) Termognese
1000
* Ou Taxa de Metabolismo em Repouso (TMB)
Taxa
metablica
durante o
sono
Taxa
metablica
basal
3) Actividade Fsica
65%
0
Frhbeck G (2005) in Clinical Nutrition NS
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Gasto energtico (cont.)
1. Taxa de Metabolismo Basal:
Energia necessria para a manuteno das funes fisiolgicas bsicas.
2. Termognese:
Termoreguladora (calor produzido para manter temperatura corporal).
Induzida pelos alimentos (calor libertado associado absoro, transporte e
metabolismo de alimentos recentemente ingeridos).
Adaptativa (calor produzido na dissipao de energia ingerida excessivamente).
3. Actividade Fsica:
Componente que varia mais no clculo do GET.
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Tratamento da Obesidade
Sendo a obesidade uma doena multifactorial, de etiologia complexa,
o tratamento deve ser tambm multifactorial e em abordagem
multidiscplinar (profissionais especializados):
1 Abordagem comportamental
2 Interveno nutricional e diettica
3 Plano de actividade fsica
4 Teraputica farmacolgica
Interveno mdica
5 Teraputica cirrgica
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ISCISA ESTeSL 2011
A primeira etapa do tratamento a base para cada uma das etapas
subsequentes e consiste em dieta, estilo de vida menos sedentrio,
actividade fsica e alteraes do comportamento. Se a perda de 5 a
10% do peso no for alcanada, num prazo de seis meses, a etapa
seguinte o mesmo tratamento bsico combinado com medicao. A
ltima etapa so novamente as primeiras recomendaes, mas agora
combinadas com cirurgia baritrica.
WGO Practice Guidelines: Obesity (2009)
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ISCISA ESTeSL 2011
13
Abordagem comportamental
Promover a alterao do estilo de vida e dos comportamentos
associados ingesto alimentar.
- auto-monitorizao
- controlo do stress
Apoio multidisciplinar
- controlo dos estmulos
Todos os intervenientes
- reestruturao cognitiva
Psiclogo
- suporte social
- grau de motivao
- preveno de recidivas (manter o peso ideal)

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ISCISA ESTeSL 2011
Interveno nutricional e diettica
1 Fase: definio de objectivos
Quais as vantagens na perda de peso (ganhos em sade)?
Quais os obstculos e dificuldades que podem surgir?
O doente quer perder peso?
Motivao e interesse pessoal ou o mdico mandou?
Definir objectivos realistas, tendo em conta o grau

de obesidade e as caractersticas individuais.
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ISCISA ESTeSL 2011
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2 Fase: definio da estratgia nutricional e diettica
Conhecer o estilo de vida (ex. profisso, horrios, famlia, grau
de actividade fsica) e os hbitos alimentares do doente.
Corrigir os erros alimentares detectados.
Explicar os pressupostos do plano nutricional.
Definir o plano alimentar.
Fornecer ferramentas prticas .
Acompanhar, monitorizar, redefinir (plano alimentar e
objectivos), valorizar os pequenos ganhos, motivar.
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A teraputica diettica
1. Polifraccionamento
2. Restrio calrica total
3. Restrio de lpidos (gorduras)
4. Restrio de glcidos simples (aucares)
5. Protenas
6. Fibra
7. gua
30
ISCISA ESTeSL 2011
15
1. Polifraccionamento
- vrias refeies dirias, de pequeno volume e baixo aporte
calrico de cada vez;
- curtos intervalos de tempo entre as refeies;
- distribuio dos macronutrientes;
- ateno ao jejum nocturno.
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2. Restrio energtica
A energia mnima para um adulto de peso normal de 0,8 kcal/kg. No
geral, 22 a 25 kcal/dia, para manter 1 kg de peso corporal.
Para promover o emagrecimento, a ingesto calrica deve
ser inferior ao gasto energtico:
A reduo de 500 a 1000 kcal/dia do valor total da dieta, leva
perda de 0,5 a 1 kg em uma semana (sem alteraes na prctica
de actividade fsica).
32
ISCISA ESTeSL 2011
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2. Restrio energtica (cont.)
Dietas de moderada
reduo calrica
Dietas de baixo
valor calrico (lowcalorie diet LCD)
Dietas de muito baixo

valor calrico (very lowcalorie diet VLCD)
- 500 kcal/dia em
relao ao habitual
800 a 1500 kcal/ dia
< 800 kcal/dia
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ISCISA ESTeSL 2011
2. Restrio energtica (cont.)
As LCD (ou dietas hipocalricas) levam, normalmente, perda de
8% do peso num perodo de 3 a 8/12 meses;
As VLCD favorecem uma maior perda de peso inicial (15-20%),
mas, a longo prazo, o total de peso perdido no difere das LCD, e
com risco de recuperao do peso. Estas dietas no so
aconselhadas (apenas se indicao clnica para emagrecimento
rpido, e sempre com superviso mdica).
ABESO (2003)
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ISCISA ESTeSL 2011
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3. Restrio de lpidos
Reduzir os lpidos (gorduras) na dieta uma forma de diminuir a
densidade energtica da alimentao. Incluir maioritariamente lpidos
com efeito protector cardiovascular;
Recomendaes: =ou< a 30% do valor energtico total (VET) da
dieta em lpidos, dos quais: menos de 7% de cidos gordos
saturados (SFAs), mais de 20% de cidos gordos monoinsaturados
(MUFAs) e igual ou superior a 10% de cidos gordos poliinsaturados
(PUFAs). O colesterol total deve ser < 200mg.
ABESO (2003)
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ISCISA ESTeSL 2011
Acerca das gorduras

cidos gordos saturados aumentam o colesterol (1% de SFAs na dieta = 2,7
mg colesterol/dl de sangue).
O cido palmtico, presente na carne, corresponde, em mdia, a 60% da
ingesto de SFAs na dieta (elevado efeito hipercolesteremiante).
O cido lurico presente no coco saturado, mas por ser facilmente oxidado,
menos prejudicial sade.
Os triglicridos de cadeia mdia (TCM) podem contribuir para a preveno de
doena cardiovascular por favorecerem a oxidao dos cidos gordos de cadeia
longa (mirstico e palmtico), que so os mais aterognicos.
Os cidos gordos de cadeia curta so sintetizados por bactrias do clon, a
partir da fermentao das fibras e do amido resistente. Estes cidos podem
diminuir a sntese heptica de colesterol.
ABESO (2003)
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ISCISA ESTeSL 2011
18
Acerca das gorduras

A substituio de parte dos SFAs da dieta por MUFAs diminui os nveis de
colesterol total, triglicridos, glicose e aumenta a fraco HDL (colesterol bom);
O azeite contm cerca de 77% dos cidos gordos sob a forma de MUFA.
Contm ainda elevado teor em vitamina E, antioxidante, que protege da
peroxidao lipdica e consequente formao de radicais livres.
Os PUFAs tm um importante efeito na proteco cardiovascular: o aumento de
1% de PUFA na dieta equivale reduo de 1,4 mg colesterol/ dl sangue;
O mega 6 (n-6) est presente em leos vegetais e o mega 3 (n-3) est
presente nos peixes. O perfeito equilbrio entre os megas, associado
diminuio de peso, tem um efeito sinergtico na melhoria da insulinemia,
glicemia e perfil lipdico.
ABESO (2003)
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ISCISA ESTeSL 2011
4. Restrio de glcidos simples (aucares)
Recomendaes: 50 a 60% do VET da dieta em glcidos.
Preferir alimentos de baixo ndice glicmico: diminuem a insulinemia e
a resistncia insulina, favorecem a adequada manuteno da glicemia,
melhoram o perfil lipdico, prolongam a sensao de saciedade e
suprimem a fome.
ABESO (2003)
38
ISCISA ESTeSL 2011
19
5. Protenas
Dietas hiperproteicas so desaconselhadas:
- Excesso de protena animal: consumo de purinas e de cidos gordos
saturados concentraes de cido rico e de colesterol-LDL
risco de gota e de doenas cardiovasculares.
- Deficincia em nutrientes protectores (ex. fibra, vitaminas, minerais).
- Dietas hiperproteicas e hiperlipdicas induzem cetose com quebra do
msculo. A perda de peso deve-se perda de gua e de glicognio.
Frhbeck G in Clinical Nutrition NS (2005)
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ISCISA ESTeSL 2011
Interveno nutricional e diettica (11)
6. Fibra alimentar
A dieta deve fornecer 20 a 30 g de fibra por dia.
(hortalias e vegetais, cereais integrais, leguminosas, fruta fresca)
7. gua
importante manter uma hidratao adequada (gua e
bebidas no aucaradas): 1ml/kcal/dia ou 30ml/kg peso/dia.
ABESO (2003)
40
ISCISA ESTeSL 2011
20
Plano de Actividade Fsica
Aumenta o consumo energtico

Favorece a reduo da massa gorda
Previne a perda de massa magra
Promove a formao de massa magra
Melhora a funo cardiorespiratria
Melhora a presso sangunea
150 minutos por semana de

uma actividade fsica de
intensidade moderada.
a sensibilidade insulina
[ ] de colesterol total e triglicridos
30 minutos, 5 dias por semana
nveis de colesterol-HDL
Ajuda a manter o peso desejvel
Physical Activity Guidelines for Americans (2008)
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ISCISA ESTeSL 2011
A PIRMIDE DA ACTIVIDADE FSICA
21
SNDROME METABLICA
ISCISA ESTeSL 2011
Sndrome Metablica
uma condio fisiopatolgica comum que pode estar na origem de
muitas doenas crnicas. A obesidade desempenha um papel central
nesta sndrome.
A sua presena aumenta o risco de surgir diabetes e cardiopatia.
Atribui um risco 3 vezes superior de desenvolver ataque cardaco ou
acidente vascular cerebral.
A sua prevalncia tem vindo a aumentar rapidamente a nvel mundial,
juntamente com as crescentes taxas de obesidade infantil e os estilos
de vida sedentrios.
Tem uma prevalncia elevada na populao adulta (20 a 25%), e pode
ser detectada logo na infncia.
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ISCISA ESTeSL 2011
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Sndrome Metablica diagnstico clnico (1)

Definio da IDF1 - 2005
Ter obesidade central: definida por valores de circunferncia da cintura 94
cm no homem e 80 cm na mulher*, e pelo menos dois dos quatro factores
seguintes:
Triglicridos: 150 mg/dl (1.7 mmol/L), ou em tratamento.
Colesterol-HDL: < 40 mg/dl (1.03 mmol/L) em homens e < 50 mg/dl (1.29
mmol/L) em mulheres, ou em tratamento.
Tenso arterial: sistlica 130 ou diastlica 85 mmHg, ou tratamento para
hipertenso arterial diagnosticada previamente.
Glicose plasmtica em jejum: 100 mg/dl (5.6 mmol/L), ou diagnstico
prvio de diabetes tipo 2.
* Valores de referncia para populao europeia, sendo os valores diferentes para as vrias etnias.
1IDF
International Diabetes Federation

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Sndrome Metablica diagnstico clnico (2)

Definio do ATP III1 - 2005
Diagnstico quando 3 ou mais condies esto presentes:
Permetro da cintura: 102 cm no homem e 88 cm na mulher*.
Triglicridos: 150 mg/dl (1.7 mmol/L), ou em tratamento.
Colesterol-HDL: < 40 mg/dl (1.03 mmol/L) em homens e < 50 mg/dl (1.29
mmol/L) em mulheres, ou em tratamento.
Tenso arterial: sistlica 130 ou diastlica 85 mmHg, ou tratamento para
hipertenso arterial diagnosticada previamente.
Glicose plasmtica em jejum: 100 mg/dl (5.6 mmol/L), ou em tratamento.
* Os valores para os asio-americanos so de 90/80.
1
ATP III Adult Treatment Panel III do National Cholesterol Education Program
46
ISCISA ESTeSL 2011
23
Sndrome Metablica
Caracteriza-se pela ocorrncia concomitante de obesidade,
intolerncia glicose (ou diabetes tipo 2), hipertenso arterial e
dislipidmia.
Desequilbrios nutricionais e, mais especificamente, ingesto calrica
excessiva, esto na origem de cada uma destas condies.
HIPERINSULINMIA
Factor comum a todas estas condies clnicas.
a consequncia da resistncia insulina.
Tappy&Schwarz (2005) in Clinical Nutrition NS
Factor de risco independente

para o desenvolvimento de DCV.
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ISCISA ESTeSL 2011
Sndrome Metablica
Relao da obesidade com a resistncia insulina
Obesidade
ginide
Obesidade
andride
Sensibilidade insulina
comparada com
indivduos no obesos
Menos 23% Menos 55%
Secreo de insulina em
comparao com
indivduos no obesos
Mais 350%
Mais 315%
Waine C (2007) A Obesidade e o controlo de peso nos cuidados primrios
48
ISCISA ESTeSL 2011
24
Sndrome Metablica - tratamento

Objectivo: reduzir o risco de DCV e de diabetes tipo 2.
Interveno primria
Promoo de estilos de vida saudveis:
Restringir moderadamente a ingesto energtica (promover a perda
de peso de 5 a 10% no primeiro ano).
Aumentar a prtica de actividade fsica.
Alterar os hbitos alimentares (composio da dieta).
Interveno secundria
Terapia farmacolgica nos indivduos cuja alterao dos estilos de vida
no suficiente e apresentam risco elevado de DCV.
IDF (2005)
49
ISCISA ESTeSL 2011
Objectivos
Aumentar a sensibilidade insulina;

Evitar o excesso de peso e a obesidade (ou reverter, se existente);
Reduzir as oscilaes glicmicas (doentes diabticos);
Reduzir o risco de doena cardiovascular;
Melhorar o controlo da hipertenso arterial.
Tappy&Schwarz in Clinical Nutrition NS (2005)
50
ISCISA ESTeSL 2011
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Medidas
Reduzir o aporte calrico total (para reduzir a insulino-resistncia);

Fraccionar a ingesto alimentar ao longo do dia de forma a proporcionar
uma maior saciedade e controlar as glicmias;
Reduzir a ingesto de lpidos e aumentar o consumo de glcidos
complexos (para reduzir a glicmia, insulinmia e lpidos plasmticos).
Reduzir a ingesto de sdio.
Oliveira MJ. in Manual sobre Insulino-resistncia; GEIR-SPEDM (2009)
51
ISCISA ESTeSL 2011
Sndrome Metablica
Ingesto energtica
De acordo com o grau de actividade fsica e com o IMC.
Dieta hipocalrica (mas so desaconselhadas as VLCD < 800kcal).
Uma ingesto calrica controlada promove a reduo do peso, aumenta
a sensibilidade insulina e reduz os cidos gordos livres circulantes.
Glcidos: 50-60% do VET
Composio
da
dieta
Protenas: 15-20% do VET

Lpidos: at 30% do VET (SFA <7-10%, PUFA
<=10%, MUFA >= 10%); colesterol total<200mg)
52
ISCISA ESTeSL 2011
26
Sndrome Metablica
Glcidos
Incentivar a ingesto de glcidos ricos em fibras (gros, cereais
integrais, leguminosas, frutas), que pela sua digesto mais lenta
conduzem a menores variaes da glicmia, so mais saciantes e
concorrem para a diminuio do colesterol-LDL.
Fibra: 20 a 30g / dia
ndice Glicmico (IG): considerar??
Efeitos a longo prazo??
Alimentos com baixo IG e ricos em

fibra versus aumento do C-HDL,
aumento da sensibilidade insulina
e reduo do risco de DM2.
Frutose como edulcorante no recomendado.

53
ISCISA ESTeSL 2011
Sndrome Metablica
Protenas
Ingesto recomendada 0,8 a 1,0 g/kg peso corporal/dia (adulto)
Ingesto proteica isolada no conduz a aumento da glicmia.
Ingesto de protenas animais versus ingesto de gordura animal
(colesterol propriedades aterognicas DCV).
Dietas ricas em protenas e baixas em glcidos??
Perda de peso rpida mas com risco de aumentar a longo
prazo; risco de > C-LDL e DCV.
54
ISCISA ESTeSL 2011
27
Sndrome Metablica
Lpidos
<10% de c. gordos saturados: melhora o perfil lipdico e a sensibilidade
insulina. Se nveis de C-LDL aumentados, reduzir para <7%.
Ingesto de colesterol < 200mg/dia.
Evidncias:
dietas com <10% SFA e ricas em glcidos reduzem o C-HDL e
aumentam os TGs e a glicmia ps-prandial e a insulinmia.
dietas ricas em MUFA aumentam a sensibilidade insulina (sem efeito
se ingesto de lpidos >38% do VCT. Devem representar pelo menos
10% do aporte total de lpidos).
55
ISCISA ESTeSL 2011
Sndrome Metablica
Lpidos (cont.)
cidos gordos mega 3 (n-3):
TGs e a trombogenicidade
Melhoram a actividade plaquetria
C-HDL
Contudo, tambm elevam C-LDL e no tm efeito no controlo
glicmico.
Recomendado: 2 a 3 refeies de peixe por semana.
56
ISCISA ESTeSL 2011
28
Sndrome Metablica
lcool
A ingesto regular de pequenas quantidades de lcool eleva o C-HDL e
a secreo de insulina estimulada pela glicose e reduz a
gluconeognese heptica, reduzindo a insulino-resistncia.
Homem: < 40 gramas por dia
Mulher: < 20 gramas por dia
Contudo
O lcool responsvel pela elevao dos TGs, fornece calorias vazias
e induz risco de hipoglicmia, sobretudo nos diabticos insulinotratados.
57
ISCISA ESTeSL 2011
DIABETES MELLITUS
ISCISA ESTeSL 2011
29
Diabetes Mellitus no Mundo

Segundo a OMS 2010: 285 milhes de diabticos
2030: prev-se 438 milhes
A prevalncia global de 6,4% (3,8% no continente africano).

70% dos diabticos vive em pases em vias de desenvolvimento e
menos de metade das pessoas so diagnosticados. Sem diagnstico e
tratamento atempado, as complicaes e morbilidade associadas
doena aumentam exponencialmente.
85 a 95% so diabticos tipo 2. Destes, 80% dos casos pode ser
prevenido (alimentao e actividade fsica).
World Diabetes Foundation (2010)
59
ISCISA ESTeSL 2011
Diabetes Mellitus em Moambique

No existem dados estatsticos sobre a taxa de prevalncia de diabetes
em Moambique. Segundo a Associao Moambicana de Diabetes AMODIA, o nmero de casos aumentou de 500 para 3500, entre o anos
2005 e 2010.
Como causas aponta:

- Hbitos alimentares inadequados
- Custo de vida elevado
- Baixa actividade fsica
AMODIA (2010)
60
ISCISA ESTeSL 2011
30
Diabetes Mellitus em Moambique

Implementao do RAPIA - Rapid Assessment Protocol for Insulin
Access em Moambique:
Maputo, Beira, Lichinga
RAPIA
Detecta os problemas/barreiras nas entidades prestadoras de
cuidados de sade aos diabticos.
Avalia a disponibilidade de infra-estruturas,
especializados e materiais/equipamentos para
tratamento e cuidados.
profissionais
diagnstico,
American Diabetes Association (2005)
61
ISCISA ESTeSL 2011
Diabetes Mellitus definio

A diabetes uma doena crnica caracterizada pelo aumento dos
nveis de acar (glucose) no sangue = HIPERGLICMIA.
Alimentos Amido e aucares Digesto Glucose
Depois de absorvida
entra na circulao
sangunea para ser
utilizada pelas clulas,
como fonte de energia.
A insulina produzida nas clulas dos ilhus de Langerhans do pncreas e
funciona como a chave que abre a porta das clulas para a glucose entrar.
Se a insulina no for suficiente, ou existir resistncia sua aco, a glucose
acumula-se no sangue (hiperglicmia), no alimentando as clulas.
62
ISCISA ESTeSL 2011
31
Diabetes Mellitus conceito

Grupo de doenas metablicas caracterizadas por estados de
hiperglicmia, que resultam de:
- Defeitos na secreo da insulina (destruio auto-imune das
clulas -pancreticas e consequentemente deficit de insulina)
- Defeitos na aco da insulina (alteraes que levam resistncia
aco da insulina)
A hiperglicmia est associada a complicaes agudas e a longo
prazo, com disfuno e insuficincia de vrios rgos.
A diabetes uma doena crnica e requer cuidados mdicos
permanentes e auto-controlo por parte do doente, para prevenir as
complicaes.
American Diabetes Association ADA (2010)
63
ISCISA ESTeSL 2011
Diabetes Mellitus - complicaes

Complicaes agudas:
Cetoacidose diabtica
Coma hiperglicmico hiperosmolar
Hipoglicmia
Complicaes tardias:
Retinopatia (cegueira)
Nefropatia (insuficincia renal crnica)
Neuropatia perifrica (lceras no p, amputaes)
Neuropatia autonmica
Doena aterosclertida
APDP (2009)
64
ISCISA ESTeSL 2011
32
Diabetes Mellitus factores de risco
Factores de Risco
Ter familiares prximos com Diabetes (hereditariedade)
Ter Obesidade (sobretudo se obesidade central)
Ter nveis elevados de colesterol total
Ser hipertenso
Ter tido diabetes durante a gravidez
Doentes com afeces pancreticas e endcrinas
APDP (2009)
65
ISCISA ESTeSL 2011
Diabetes Mellitus sintomas

Sintomas tpicos associados Hiperglicmia
Urinar em grande quantidade e mais vezes - POLIRIA
Sede constante e intensa - POLIDPSIA
Fome constante e difcil de saciar - POLIFAGIA
Sensao de boca seca XEROSTOMIA
Fadiga
Comicho (prurido) no corpo (sobretudo ao nvel dos orgos genitais)
Alteraes da viso (viso turva)
Consequncias graves: cetoacidose diabtica, coma hiperosmolar e hipoglicmia
Associao Protectora dos Diabticos de Portugal - APDP (2009)
66
ISCISA ESTeSL 2011
33
Diabetes Mellitus classificao
Diabetes Tipo 1 ou Insulino-dependente (resulta da destruio das

clulas -pancreticas, com absoluta deficincia de insulina)
DM1 ou DMID 5 a 10% dos casos
Diabetes Tipo 2 ou Insulino-independente (resulta de uma reduo

progressiva na secreo de insulina, secundria a insulino-resistncia)
DM2 ou DMNID 90% dos casos
Diabetes Gestacional (diagnosticada durante a gravidez)
Diabetes secundria a outras patologias (ex. deficincias genticas

no funcionamento das clulas -pancreticas ou na aco da insulina,
efeito de frmacos, doenas do pncreas excrino, etc.)
American Diabetes Association (2010)
67
ISCISA ESTeSL 2011
Diabetes Mellitus critrios de diagnstico
1. HgA1C 6.5% (anlise feita em laboratrio)

OU
2. Glicose em jeum 126 mg/dl (7.0 mmol/l). Jejum significa no
ingerir calorias durante pelo menos 8 horas de seguida.
OU
3. Glucose plasmtica a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) s 2h da
Prova de Tolerncia Oral Glicose (PTGO).
OU
4. Ter sintomas de diabetes e valor ocasional de glicmia 200
mg/dl (11.1 mmol/l).
ADA (2010)
68
ISCISA ESTeSL 2011
34
Diabetes Mellitus tratamento
ISCISA ESTeSL 2011

A. Avaliao inicial
- classificar a diabetes e detectar a presena de complicaes.
B. Interveno multidisciplinar
- equipa de profissionais de sade
- aliana teraputica
- educar o doente diabtico (estratgias teraputicas)
- certificar que o doente compreendeu os ensinos para
conseguir um auto-controlo eficaz. Ateno s caractersticas do
doentes (ex. Idade, grau de escolaridade, apoio familiar, etc.)
ADA (2010)
70
ISCISA ESTeSL 2011
35

C. Controlo glicmico
C.1. controlo dos valores analticos

- auto-controlo: avaliao e registo das glicmias ao longo do
dia, feita pelo doente ou familiar/cuidador. Permite conhecer a
variao da glicmia ao longo do dia e ajustar a teraputica
(farmacolgica e nutricional).
- anlises HgA1C (pelo menos 2 vezes por ano). Valores de A1C
inferiores a 7% reduzem o risco de complicaes microvasculares e
neuropticas.
ADA (2010)
71
ISCISA ESTeSL 2011

C.2. Controlo especfico mediante os valores/tipo de diabetes
a) Diabetes tipo 1:
Terapia intensiva com insulina. Insulinas de aco rpida, aco
intermdia e de aco lenta.
b) Diabetes tipo 2:
Combinao de antidiabticos orais (frmacos) e alterao do estilo de
vida (teraputica nutricional e actividade fsica). Incluir outros
agentes (ex. Insulina) se necessrio um melhor controlo.
ADA (2010)
72
ISCISA ESTeSL 2011
36
Diabetes Mellitus - tratamento

Teraputica farmacolgica aprovada em Moambique:
Anti-diabticos orais:
Sulfuniloreias: aumentam a produo de insulina pelas clulas beta.
Biguanidas (metformina e fenformina): reduzem a resistncia dos
receptores perifricos insulina e inibem a gluconeognese
heptica.
Insulinas: de aco rpida, intermdia e lenta.

AMODIA (2010)
73
ISCISA ESTeSL 2011

D. Teraputica nutricional
74
ISCISA ESTeSL 2011
37

Objectivos:
Obter e manter as glicmias prximas dos valores normais;
Prevenir e tratar (se existente) a obesidade, a dislipidmia e a
hipertenso arterial;
Prevenir ou reduzir o risco das complicaes crnicas da diabetes;
Prevenir as hipoglicmias graves;
Proporcionar as necessidades nutricionais individuais, tendo em
considerao as caractersticas do doente.
ISCISA ESTeSL 2011

Deve ser instituda em indivduos com pr-diabetes (glicmia em jejum
> 100 mg/dl e < 126 mg/dl)
A alimentao da pessoa com diabetes deve ser semelhante
aconselhada para a populao em geral, ou seja, saudvel,
equilibrada e adaptada s necessidades (idade, peso, altura, gnero,
actividade fsica), tendo por base as IDR*.
O doente diabtico com excesso de peso ou obesidade deve seguir
as recomendaes dietticas para o emagrecimento, adaptadas
teraputica farmacolgica e aos objectivos teraputicos.
* Ingesto Diettica de Referncia
ISCISA ESTeSL 2011
38

D. Teraputica nutricional Ingesto Energtica
Frmula Diettica para atingir o VET
Protenas: 15 a 20% do VET (se funo renal normal)

Lpidos: 30% do VET (seguir recomendaes obesidade)
Glcidos: 50 a 55% do VET
APDP (2009)
77
ISCISA ESTeSL 2011

D. Teraputica nutricional - Glcidos
O tipo e a quantidade de glcidos influenciam os valores da glicmia
Amido
Lactose
Frutose
Aucares
Po
Leite
Fruta
Doces
Farinhas/cereais
Iogurtes
Sumos de fruta
Refrigerantes
Batata
Arroz, massa
Leguminosas
-Distribuio ao longo do dia

- Equivalncias
- Combinao de alimentos (digesto/saciedade)
- ndice Glicmico
78
ISCISA ESTeSL 2011
39

D. Teraputica nutricional - Glcidos
Diabetes Tipo 2: distribuio e moderao pelas vrias refeies.
Combinao de aucares de absoro rpida e aucares de absoro
lenta.
Diabetes Tipo 1: conjugar com o esquema de insulina.
Se esquema convencional: glcidos segundo esquema na DM2
Se esquema com insulina de aco rpida: ajustar o n de pores
glicdicas por cada refeio.
1 poro (ou equivalente) glicdica = 12 g de glcidos
79
ISCISA ESTeSL 2011

D. Teraputica nutricional - Fibra
Legumes / hortalias
Fruta
Leguminosas
Cereais e derivados integrais (ou pouco refinados)
Complexos no digerveis, ajudam a controlar a saciedade, a glicmia ps

prandial (aps a refeio), o colesterol total e regulam o trnsito intestinal.
80
ISCISA ESTeSL 2011
40

D. Teraputica nutricional Adoantes
Adoantes calricos
Adoantes no calricos
Frutose
Calorias = aucar (4 kcal/g)
Interfere mais lentamente na glicmia
Ingesto elevada pode aumentar os TGs
Polilcoois
(Sorbitol, xilitol, manitol, maltitol, isomalte)
Metade das calorias do aucar
Ingesto
elevada
pode
provocar
flatulncia / diarreia
Sacarina, ciclamato de sdio,

aspartame,
acessulfame
K,
sucralose
No aumentam as glicmias
Podem ser consumidos, com
moderao
O aspartame no deve ser
consumido
por
pessoas
com
fenilcetonria.
81
ISCISA ESTeSL 2011

D. Teraputica nutricional Alimentos para diabticos
No so necessrios para controlar as glicmias

Podem conter ingredientes que influenciam a resposta glicmica e o
controlo de peso corporal
Geralmente levam a comportamentos de consumo livre
Preo??
Relao custo-benefcio??
82
ISCISA ESTeSL 2011
41

E. Actividade Fsica
Recomendao
O doente diabtico deve realizar actividade fsica regularmente,

pelo menos 150 minutos por semana. O ideal a actividade fsica
aerbia de intensidade moderada (de acordo com a
capacidade/resistncia fsica e condio cardaca).
ADA (2010)
83
ISCISA ESTeSL 2011
Afeces da Glndula
Tiroideia
ISCISA ESTeSL 2011
42
Afeces da Glndula Tirideia

Hipotiroidismo
Primrio: por insuficincia da glndula tiroideia.
Secundrio: devido existncia de doena hipofisria ou hipotalmica.
Hipertiroidismo
Primrio: Doena de Graves, Bcio txico multinodular, etc.
Secundrio: adenoma hipofisrio secretor de TSH.
Neoplasias da tiride
A grande maioria so tumores benignos (adenomas).
Malignos (carcinomas).
Harrison 16 Edio (2006)
85
ISCISA ESTeSL 2011
Hipotiroidismo
Sinais e
Sintomas
spedm-tiroide.org
ISCISA ESTeSL 2011
43
Hipertiroidismo
O bcio o aumento do tamanho da glndula
tiride. Quando existe pouco iodo no organismo,
a tiride capta o iodo circulante e aumenta de
volume.
As necessidades de iodo so maiores nas crianas
e adolescentes, e nas mulheres grvidas e
lactantes.
Fontes de iodo: peixe e marisco. Para compensar a
falta de acesso a estes alimentos em algumas
populaes, suplementou-se o sal de cozinha
sal iodado.
Tiride
Segundo o INE (2003), 53,7% da populao

moambicana utiliza sal iodado.
ISCISA ESTeSL 2011
Hipertiroidismo
Sinais e
Sintomas
spedm-tiroide.org
ISCISA ESTeSL 2011
44
Neoplasias da tiroideia
Risco de compresso:
Esfago disfagia
Traqueia dispneia
Nervo larngeo alteraes da voz
Tiride
hiperactiva
Adequar a alimentao
sintomatologia
89
ISCISA ESTeSL 2011
Doenas da Glndula
Supra Renal
ISCISA ESTeSL 2011
45
Doenas da Glndula Supra Renal

Por hiperfuno da SR:
Sndrome de Cushing (excesso de produo de cortisol)
Hiperaldosteronimo
O cortisol um glucocorticide,
imunosupressor e anti-inflamatrio
Por hipofuno da SR:

Doena de Addison (causada pela produo insuficiente de
glucocorticides; 60 a 70% doena auto-imune)
Hipoaldosteronismo
Harrison 16 Edio (2006)
91
ISCISA ESTeSL 2011

S. Cushing sinais e sintomas
Obesidade central
HTA
Osteoporose
Diabetes mellitus
Hipocalimia
Alcalose metablica
Labilidade emocional
Amenorreia e hirsutismo
Acne
92
ISCISA ESTeSL 2011
46

D. Addison
93
ISCISA ESTeSL 2011
Em suma
A Obesidade uma doena de origem multifactorial e de

tratamento complexo, que est directamente relacionada com
outras patologias.
A obesidade central (de pior prognstico), quando associada a

outros factores de risco (alteraes lipdicas, alteraes da glicmia,
HTA), pode dar origem Sndrome Metablica.
A Sndrome Metablica aumenta o risco de Doena Cardiovascular

e de Diabetes tipo 2.
A Diabetes Mellitus uma doena crnica caracterizada por

estados de hiperglicmia, que, quando mal controlada, pode
originar complicaes graves para a sade (algumas irreversveis).
Outros transtornos endcrinos (ex. doenas da tiride e da suprarenal) podem originar sintomas relacionados com o estado
nutricional, com prejuzo para a sade.
47
Em suma
Assim, o objectivo clnico a preveno destas patologias ou, se j

instaladas, reduzir o risco de complicaes (co-morbilidades
associadas).
Assim, alm das abordagens mdico-cirrgico-farmacolgicas, a

nutrio desempenha um papel fulcral no tratamento destas
patologias.
A interveno/terapia nutricional deve ser vista como um todo, na

sua vertente comportamental (ensinar e promover a adopo
hbitos alimentares saudveis) e na sua vertente de dietoterapia
mais direccionada a cada caso, com o objectivo de controlar e
melhorar sintomas, promover um estado nutricional saudvel e
permitir uma melhor qualidade de vida a doentes crnicos.
A prtica regular de actividade fsica um dos aspectos obrigatrios

a considerar na interveno nutricional e deve ser encorajada por
todos os profissionais de sade que intervm junto destes doentes.
48

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Tratamento Diettico em Doenas Endcrinas e Metablicas

5. Doenas da Glndula Supra Renal

ISCISA ESTeSL, 2011 | Mdulo I

Tratamento Diettico em Doenas Endcrinas e Metablicas

3. Reconhecer a importncia clnica do controlo destas doenas, de

Tratamento Diettico em Doenas Endcrinas e Metablicas

Desenvolver raciocnio clnico-nutricional

Solucionar casos clnicos.

ISCISA ESTeSL, 2011 | Mdulo I

Tratamento Diettico em Doenas Endcrinas e Metablicas

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Tratamento Diettico em Doenas Endcrinas e Metablicas

International Obesity Taskforce (IOTF)

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Tratamento Diettico em Doenas Endcrinas e Metablicas

2003: IOTF indica que 3,9% das mulheres

2010: Ministrio da Sade indica que, apesar

Estilo de vida sedentrio, baixa actividade fsica

Tratamento Diettico em Doenas Endcrinas e Metablicas

ISCISA ESTeSL, 2011 | Mdulo I

Tratamento Diettico em Doenas Endcrinas e Metablicas

Mtodos para avaliar a obesidade

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Mtodos para avaliar a Obesidade

* Risco elevado se cancro ou doenas infecciosas

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Tratamento Diettico em Doenas Endcrinas e Metablicas

Mtodos para avaliar a obesidade

Tratamento Diettico em Doenas Endcrinas e Metablicas

Mtodos para avaliar a obesidade

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ISCISA ESTeSL, 2011 | Mdulo I

Tratamento Diettico em Doenas Endcrinas e Metablicas

Mtodos para avaliar a obesidade

Tratamento Diettico em Doenas Endcrinas e Metablicas

Permetro da cintura e risco associado

Quando elevado, associado a maior risco de doenas:

ISCISA ESTeSL, 2011 | Mdulo I

Tratamento Diettico em Doenas Endcrinas e Metablicas

Tipos de obesidade e risco associado

Obesidade ginide: o tecido adiposo est

WHO (2007), Diabetes Care (1994)

Tratamento Diettico em Doenas Endcrinas e Metablicas

Obesidade e coco-morbilidades associadas

Journal of the ADA (2004)

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Tratamento Diettico em Doenas Endcrinas e Metablicas

Tratamento Diettico em Doenas Endcrinas e Metablicas

ISCISA ESTeSL, 2011 | Mdulo I

Tratamento Diettico em Doenas Endcrinas e Metablicas

Dispndio energtico reduzido:

Consumo energtico aumentado:

Tratamento Diettico em Doenas Endcrinas e Metablicas

Balano Energtico Positivo

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Tratamento Diettico em Doenas Endcrinas e Metablicas

O apetite influenciado por factores

O Hipotlamo o centro regulador do metabolismo

Tratamento Diettico em Doenas Endcrinas e Metablicas

Sinais de saciedade (ou anorexignicos):

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