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SALUD

PROBLEMA Y DEBATE
MARIO TESTA
Mdico Sanitarista
Presentamos conjuntamente los trabajos de Mario Testa y de Mara Elena
Ferrario de Pruden para abrir un espacio de reflexin acerca de la temtica
planteada. Como los dos autores hablan desde una experiencia personal en
el lugar del paciente, cabra escuchar las voces de tantos que ocupan otros
lugares en la misma escena.
EL HOSPITAL: Visin desde la cama del paciente al viejo Victor de la cama seis.
El da viernes 11 de septiembre de 1992 me colocaron un marcapaso definitivo en
el Hospital P., un instituto especializado en cardiologa. Una semana antes, el
viernes 4, me haban colocado un marcapaso transitorio en la unidad coronaria del
Hospital F., reconocido como uno de los mejores del municipio de buenos Aires.
Fui enviado a mi domicilio el da mircoles 16, terminando mi periplo de 12 das
por los tres servicios en los que estuve internado. Este es el relato de mis
vivencias de ese periodo.
La intencin al presentarlo es dar a conocer una visin del hospital desde un
mirador no convencional al que los trabajadores de salud no estamos
acostumbrados. Lo hago con la conviccin de que estas notas pueden convertirse
en una apelacin a mis colegas los trabajadores de salud- para despertar la
necesidad de un dilogo acerca de las tareas que realizamos habitualmente en
nuestro quehacer hospitalario y acerca de las configuraciones organizativas que
se crean con nuestro apoyo tcito o explicito.
En ningn caso las descripciones que siguen deben tomarse como una crtica
puntual al comportamiento individual de una determinad persona o de un grupo
profesional. Tampoco pienso que puedan lograrse modificaciones a corto plazo en
los comportamientos institucionales, pero no tengo dudas acerca de la necesidad
de un dilogo que comience a romper las intrincadas barreras en las que todos
nos encontramos apresados.
Llegue a la unidad coronaria del Hospital F., en una ambulancia (a cuyo conductor
le hice solicitar que no hiciera sonar la implacable y aterradora sirena) e
inmediatamente me fue colocado un marcapaso transitorio y una gua para la
medicacin intravenosa. Tres electrodos torcicos me conectaban a un monitor
que registraba en forma continua el trazado electrocardiogrfico y la frecuencia del
pulso. La sala donde me encontraba me permita ver el lugar desde donde el
personal (mdicas/os, enfermeras/os y otros preparaban o realizaban sus tareas).
No poda, en cambio. Ver a mis compaeros/as de infortunio, aunque si poda
orlos cuando se manifestaban en voz o ruidos suficientemente altos. A mi lado
derecho agonizaba una mujer madura pero no vieja (tal vez algo ms joven que

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yo). A mi izquierda se recuperaba sin problemas alguien experimentado en estas
lides. Mas lejos otras voces adquiran presencia espordicas. Desnudo en la
cama (un calzoncillo protega un resto de pudor) el principal contacto se
estableca, como es natural, con el personal de enfermera, del que dependa para
mi peridica necesidad de orinar, adems de recibir la medicacin que me era
inyectada por la gua intravenosa. Pregunta (ma): qu es eso?; respuesta: un
elixir de juventud; pienso: es lo que me hace falta; digo: gracias.
Despus de una breve visita de Asia comienza la larga noche hospitalaria llena de
ruidos, voces, alarmas de los monitores, quejas. Un paciente llama varias veces
con pedidos que no logro identificar; al parecer quiere ir al bao, quitarse la gua,
nada de ello es posible. Al da siguiente oigo a alguien que comenta que ese
paciente no es apto para estar en ese lugar. A las cinco de la maana me
despiertan para tomarme un electrocardiograma de rutina, que se va a repetir
durante los once das siguientes. Ms tarde en la maana aparecen una mujer y
dos hombres al pie de mi cama. Deduzco por su actitud que son mdicos. Uno
de ellos robusto, de bigote- dialoga con la mujer petisa, rubia-, el otro alto,
flaco- se mantiene independiente. Los tres miran los electrocardiogramas: el que
me tomaron al ingresar, otro de control despus de la colocacin del marcapaso y
e matutino de rutina. Ninguno de los tres me mira ni me dice nada. Robusto de
bigote mirando fijamente al centro de la galaxia: el seor estaba tomando algn
medicamento antes del episodio?; rubia petisa mirndome por primera vez: seor,
estaba tomando algn medicamento antes de ste episodio?, yo mirando a la
rubia petisa: no; ella mirando a robusto de bigote: no. Intervalo silencioso; luego
robusto de bigote siempre con la mirada fija en el mismo punto del espacio
exterior, qu edad tiene el seor?, rubia petisa mirndome: seor, qu edad
tiene?; yo: sesenta y siete, ella mirando a robusto de bigote: sesenta y siete. La
pareja dialogante se retira sin otro comentario. El flaco alto permanece un
momento ms siempre mirando los electrocardiogramas y luego se retira sin haber
abierto la boca ni dirigirme una sola vez la mirada. Yo me quedo, no se por qu
pienso que puedo estar convirtindome en un pez.
Mientras tanto mi vecina de la derecha ha fallecido y su lugar es reacomodado
para recibir un nuevo paciente, otra mujer. Me entero que mi ex vecina haba sido
sometida a la colocacin de un marcapaso un ao atrs y ello no contribuye a
mejorar mi nimo pero me acuerdo de alguna amiga que hace ms de quince
aos que porta el suyo y ello me sirve de consuelo.
Primer fin de semana en el hospital. Escucho msica alternando radio clsica con
FM tango. Leo un par de libros. Mientras tanto Asia y mis colegas amigos tienden
una red de solidaridad que apoya de muchsimas y eficaces maneras mi
recuperacin: Todos los das escucho de labios de Asia la larga lista de llamados
telefnicos que recibe desde dentro y fuera del pas y yo acumulo ese pequeo
tesoro de nombres, rostros, memorias, que facilitan el trnsito por lo que ya se va
configurando no slo como la larga noche sino la temible noche hospitalaria.
Frente al distanciamiento que expresa el seor del dilogo? Con la rubia petisa
recibo casi con agrado el tuteo del personal: date vuelta, levanta la cola, vas a
tomar la sopa?. Pero lo mejor es la solucin que encuentran las enfermeras para

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el tratamiento social del paciente, que encuentro de alguna manera- pleno de
algo que se parece a la simpata: beb y mueco son los dos trminos que
recuerdo. Este ltimo sobre todo me llama la atencin, pienso: qu me habr
querido decir?, sobre todo tratndose de una mujer joven y bonita; despus
reflexiono que no me encuentro en una situacin donde puedo ejercer mis
conocidos (por mi) recursos de seduccin y descarto cualquier vanidad masculina.
El lunes por la maana soy examinado por el jefe del servicio junto a un grupo de
mdicos, entre ellos un amigo mo, y del jefe, me comenta al odo que ste llama
al servicio donde estamos el Flatrogenic Center. Me hacen alguna prueba par
comprobar algo y deciden que para completar el diagnstico y decidir el tipo de
marcapaso a colocar e necesario tomar un ecocardiograma. Me entero que no se
puede tomar el ecocardiograma (en el Hospital F!) porque falta alguna pieza del
equipo. Pero de poder resolver esa carencia tampoco es posible colocar el
marcapaso definitivo porque falta otra pieza del equipo correspondiente (en el
Hospital F)!. Algn pajarito travieso informa al subdirector del hospital quien soy.
El subdirector viene a darme personalmente explicaciones de la situaciones. La
red de solidaridad de los compaeros se moviliza y ese mismo da soy traslado
(una delas personas que se acerca a la camilla para despedirme es la enfermera
bonita que ahora me llama mueco pero me desea buena suerte) al Hospital P.,
en una ambulancia a la que tambin solicito que no agregue su cuota de
contaminacin snica al ambiente ya saturado de las calles porteas. Me hacen
caso.
Desde el lunes 7 por la tarde estoy en la unidad de terapia intensiva del Hospital P.
Me colocan una tercera gua para la medicacin intravenosa porque las dos
anteriores han terminado en sendas flebitis. Lo mismo va a ocurrir con sta y con
la cuarta el da siguiente; pregunto por qu tienen que realizar este procedimiento
y me responden que sera largo de explicar, afirmo que puedo tomar cualquier
medicamento por boca y que mi absorcin es excelente por lo que pido al mdico
de guardia que haga suspender la implacable colocacin de guas; lo consigo y
dejo de sufrir por ese motivo. El panorama ha cambiado algo. Desde el lugar
donde estoy, si esfuerzo un poco la extensin de la cabeza, puedo ver a travs de
una ventana un enorme cedro solitario en medio de los edificios, es un indudable
progreso. Si me incorporo alcanzo a ver el lugar donde el personal controla
pacientes y tareas y tambin a los cubculos donde otros pacientes esperan, como
u nombre lo indica (es decir pacientemente), lo que haya de suceder. Me dan de
comer, para mi sorpresa, una comida excelente. Comienza entonces una larga
espera medida con patrones de impaciencia.
Pero pronto percibimos la
contradiccin, porque somos, por definicin, pacientes. Al que no se entera de
eso desde el comienzo la vida hospitalaria le tiene reservada algunas sorpresas
desagradables. A las cinco de la maana (como en F) electrocardiograma para lo
que hay que retirar las cobijas, encender la luz fluorescente que por esos
refinamientos de la arquitectura hospitalaria se encuentra ubicada justo encima de
la cabeza del paciente. Si uno tiene la desgracia de estar dormido el efecto debe
ser similar al de un electroshock, pero como se trata de enfermos cardacos debe
estar calculado como parte del tratamiento. Pienso en mi viejo hospital de hace ya
mucho tiempo; en una de las paredes del consultorio donde trabajaba haba una

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cermica con una inscripcin que deca: El reposo sigue siendo el mejor
tratamiento de la enfermedad firmada por Antonio Cetrngolo.
Poco tiempo despus (a lo mejor uno no ha tenido tiempo de volver a dormirse)
llega la auxiliar de laboratorio para la extraccin de sangre (no sent el pinchazo
ninguna de las veces que lo hizo: gracias) y poco despus las mucamas para la
limpieza cotidiana del piso (pero no del techo; debe ser porque el personal mira de
arriba hacia abajo; como los enfermos miran de abajo hacia arriba pueden ver que
la tierra se acumula en los artefactos de la iluminacin que se encuentran encima
de la cama desde donde pueden descargar la tierra acumulada sobre las heridas
quirrgicas y otras partes del objeto encamado; vuelvo a no decir nada. Despus
es la higiene personal que me devuelve algunas de mis caractersticas humanas,
con o sin ayuda del personal de enfermera (una enfermera me confiesa: esto es
lo que se llama un bao simblico, no por ello menos bienvenido). Desayuno y
estamos dispuestos a enfrentar la maana, que siempre viene cargada de
presagios: me harn hoy la eco?, me indicarn hoy el tipo de marcapaso
conveniente para mi caso?, me llevarn hoy al quirfano?, me trasladarn hoy a
otra sala con menos restricciones que sta?, me darn hoy el permiso para
regresar a mi hogar?
Algunas de las preguntas formuladas, en mi caso, tuvieron respuestas en su
momento porque funcion la red de solidaridad externa que mis amigos haban
construido, en base a la insistencia ante los mdicos responsables de las
decisiones que haba que tomar, para que esas decisiones se tomaran. El martes
al medioda me hicieron el ecocardiograma y ese mismo da por la tarde mis
compaeros me trajeron el aparatito de marras. La colocacin se demor hasta el
viernes por las dificultades de compatibilizacin entre los diversos especialistas
que se requera para la intervencin. Pero por fin se hizo y todo anduvo sobre
rieles. La rutina prosigue: hay visitas a la hora de las comidas, una sola persona
por cama, aunque en mi caso algunos colegas me visitan a deshoras, al fin y al
cabo las reglas han sido hechas, como todo el mundo sabe, tambin para ser
quebradas, y si no que lo diga la corte Suprema de Justicia y los Ministros de la
Nacin, para no hablar de los legisladores nacionales tambin llamados padres (y
madres supongo) de la Patria. Las primeras horas de la tarde son aprovechables
para dormir, o por lo menos descansar dela tensin matutina, leer o escuchar
msica. En algunos de esos intervalos recibo la visita del capelln de la institucin
con quien tengo un interesante dilogo en torno a mis lecturas; le interes en
particular el libro de Dora Barrancos Anarquismo, educacin y costumbres en la
Argentina de principios de siglo. La merienda apenas alcanza a interrumpir ese
oasis de paz y todo ello termina con el premio del da que es la segunda visita
durante la hora dela comida. Despus vuelve a comenzar la larga, inquietante,
temible noche hospitalaria.
Cambia el turno del personal, los que hemos tenido la desgracia de dormirnos
somos despertados para los controles nocturnos: temperatura, presin arterial,
frecuencia de pulso, distrada mirada al monitor que sigue impertrrito y solitario
registrando vaya Dios a saber qu, todo en medio de encendido y apagado de
luces y conversaciones en voz alta que a veces se prolongan hasta las dos o tres

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de la maana, matizadas con algn juego de naipes o con escarceos amorosos
ms interesantes que una telenovela de Andrea del Boca. Nadie a mi izquierda, a
mi derecha el viejo Victor en la cama seis. Es una figura simptica de maneras
desenfadadas. Todos lo llaman abuelo. Es viejo, tiene ms de ochenta aos, al
parecer ochenta y dos, pero no es seguro porque no responde a las preguntas con
coherencia total, a veces dice una cosa y otras cambia, no s si a propsito para
confundir a su interlocutores o porque el confuso es l. Durante el da est ms o
menos tranquilo porque el personal atiende sus demandas. Adems varios
familiares lo visitan (en rigurosa sucesin de a uno). Pero durante la noche la
cosa cambia y ah se revela que Victor no es muy paciente. Comienza
arrancndose algunos de los tubos que lo conectan a la medicina (tiene varios en
diversos orificios naturales o artificiales). Como lo que se ha arrancado es una
gua perifrica deciden colocarle una gua central, es decir una canalizacin de
una vena del cuello, pero se las arregla para arrancrsela tambin creando una
mini crisis en el servicio. Resultado: le atan las manos y vuelven a colocarle la
gua (renuncio a saber a dnde). Una enfermera me cuenta que el abuelo tiene
insuficiencia cardiaca izquierda y derecha y trastornos broncopulmonares crnicos
adems de algn problema de vejiga. Recuerdo mis pocas de neumonlogo y
puedo imaginarme el cuadro y los desequilibrios que produce. Pienso: por qu
tiene que estar internado en un servicio de terapia intensiva?. Al rato vuelvo a
pensar: por qu cualquiera de nosotros tiene que estar internado en un servicio
de terapia intensiva? No s la respuesta. No digo nada.
Las siete noches que pas en el servicio son materia para un escritor. Durante
ese periodo le los cuentos del ltimo libro publicado de Garca Mrquez y volv a
tener la sensacin de que ese autor no es ms que un plagiario. Porque durante
mi vida de algunos aos en el Caribe escuche a viejos pescadores y campesinos
contar los cuentos que despus le hicieron ganar el premio Nobel y ahora se
repeta la situacin. Qu diferencia entre las atrocidades que le ocurren a esa
mujer que llega a un lugar para hablar por telfono y queda encerrada por el resto
de sus das, con la sensacin de indefensin que experimentamos los pacientes
de un servicio hospitalario?
Pero el viejo Victor no era muy paciente; pas de las vas del hecho a tratar de
resolver sus problemas de otras maneras, desarrollando diversas estrategias,
todas condenadas de antemano al fracaso. Pidi favores para s: soy un pobre
viejo, djenme ir a mi casa. Suplic: por el amor de Dios!, llvenme a la parada
del colectivo que yo ah me arreglo. Reclam a gritos por sus pantalones y el
resto de su ropa (debo confesar que yo haba hecho el mismo reclamo a mi mujer,
en un momento que estaba menos confuso que el viejo Victor pero posiblemente
algo mas psictico; la diferencia entre los dos era que l expresaba en voz alta lo
que yo deca en voz baja a Asia o Mara). Cuando ninguna de estas cosas dio el
resultado esperado recurri al soborno: piba, cunto ganas?, te doy veinticinco
pesos si me traes mi ropa; no tengo plata aqu pero maana mi familia me trae. Ni
siguiera as, entonces el reclamo se hizo ms decidido: patrullero, me tienen
secuestrado! vengan a rescatarme! Todo esto ocurra por la noche, entre las once
y las tres o cuatro de la maana hasta que el agotamiento o el efecto de algn
medicamento lograba crear cierta calma en el servicio. A veces durante el da el

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viejo apelaba a la solidaridad de los que estbamos ah: todos somos prisioneros!
Y yo crea entender que no slo se refera a nosotros, es decir a los pacientes
encamados, sino tambin a los que nos cuidaban desde su funcin como
trabajadores hospitalarios.
Pero tampoco en este caso encontr ninguna
respuesta.
Oigo, en algn momento en que el viejo duerme, el comentario que una mdica
hace a un colega: este paciente no debera estar aqu, habra que enviarlo a la
sala de clnica Mdica del Hospital R, pero el problema es que ellos son ms
iatrognicos que nosotros (es la segunda vez que escucho este trmino durante
mi internacin, las dos en boca de mdicos). Cuando alguien, por lo comn el
personal de enfermera, ocasionalmente algn mdico, daban alguna respuesta a
sus inquietudes era generalmente una respuesta equvoca o falsa: maana va a ir
a su casa, aguante un poco para mejorarse y ponerse fuerte. Pero la respuesta
ms frecuente al viejo o a cualquiera de nosotros ante cualquier solicitud o
reclamo- era: qudese tranquilo, sin duda la frase ms oda durante todo el
tiempo que estuve internado. Quisiera saber si alguien es capaz de mantenerse
tranquilo en una situacin como la descrita. El da lunes 14 me trasladaron a otro
piso del mismo hospital, en una habitacin donde comparta con otro paciente que
vena del mismo lugar que yo el nuevo rgimen y las nuevas normas. Si all era
obligatorio estar desnudo y acostado, ac era obligatorio estar con pijama y
permitido (en algunos casos) levantarse. Descubr al lado de nuestra habitacin
un bao con una ducha con agua caliente y goc del primer bao no simblico.
Eso, junto con la visin del parque que tenamos desde las ventanas del hospital,
donde la temperatura primaveral haca que se juntaran jvenes a tomar sol en
vestimenta adecuada para ello, me hizo recuperar algunas de mis condiciones
ms humanas y tambin las ganas de irme de all lo ms pronto posible. Pero no
iba a ser tan fcil.
Debi notarse mi inquietud porque la primera noche una enfermera me dio un
comprimido que ingenuamente tom. Al da siguiente estuve somnoliento y
enojado sin saber por qu durante todo el da. Cuando por la noche nuevamente
me dieron la pastilla pregunt de qu se trataba y la enfermera me contest: lo
ignoro, a lo que respond que pensaba que se trataba de propleo y que me
negaba a tomarlo por temor a la intoxicacin. Me di cuenta de que el humor dela
enfermera no haba aceptado de buen grado la broma que, justo reconocerlo,
tampoco haba sido hecha de buen grado. Mientras tanto esperaba el examen del
funcionamiento del marcapaso para que se me diera el alta hospitalaria, pero por
dificultades de coordinacin eso no se pudo realizar el da martes y amenazaba
prolongarse en forma indefinida sin razones claras que lo justificaran. Por lo que
el da mircoles hice saber (va Asia y Mara) que o me daban el alta o me iba sin
ella. La mdica que me atendi en esa circunstancia me pregunt cul era la
razn de mi inquietud y si acaso me haban tratado mal en el servicio donde me
encontraba. Esa misma mdica (que conoca mi profesin y mi especialidad de
sanitarista) haba comentado conmigo durante la instalacin del marcapaso
definitivo la necesidad de reformar los servicios hospitalarios y la dificultad para
hacerlo dadas las caractersticas ideolgicas de muchos de los personajes

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involucrados. Me dieron el alta y me fui a mi casa en el que se convirti en uno de
los das mas felices de mi vida.
Aqu terminan las ancdotas. Contadas as y en retrospectiva algunas parecen
graciosas. Desde la cama donde las viv no me hicieron ninguna gracia.

TEORA DEL HOSPITAL


(con el perdn de Ramn Carrillo)

En momentos en que escribo estas lneas leo en el ltimo libro de Gastao Wagner
de Sousa Campos de Reforma da Reforma, repensando a Sade, (Hucitec, Sao
Paulo, 1992): ...gostara de comentar un aspecto particular da atengao a Sade,
que considero pouco criticado e que tem grandes repercussoes sobre a eficacia
dos servicos producidos. Refiro-me ao fato de que naassistencia individual o
sujeito que sempre tomado como se foie um objeto inerte pasivo, como um ser
incapacitado de esbocar cualquer reacao, positiva ou negativa, as acoes do
agente que trata de cura... Esta observacin de Gastn coincide con mi
experiencia pero considero que amerita una reflexin ms profunda, en el sentido
de que la objetualizacin del paciente es una necesidad de la eficacia del
procedimiento teraputico (este desacuerdo con el autor citado no es una
venganza por la crtica que l me hace en las pginas 21 y siguientes de ese
mismo libro; al contrario, forma parte del debate necesario para llevar las acciones
de salud y las formas organizativas de los servicios al nivel que merecemos y
necesitamos en nuestros pases). De modo que la transformacin del paciente en
objeto no es un hecho circunstancial y aislado, sino que es el reconocimiento de
que un paciente -cualquier paciente- y tambin cualquier persona es al mismo
tiempo un sujeto y un objeto. El episodio de la enfermedad, sobre todo cuando se
trata de una enfermedad somtica, de origen biolgico o que afecta rganos
definidos en forma bien particularizada, hace que se destaque el carcter objetal
del individuo que padece el episodio y acenta la necesidad del tratamiento de ese
particular objeto. Una vez afirmado esto vuelvo a coincidir con mi amigo Gastn
respecto a que el desconocimiento de la subjetividad y tambin de la socialidad
del paciente disminuye la eficacia de la intervencin.
Pero an cuando no fuera as, las consecuencias de una objetalizacin
incontrolada son indudablemente negativas, pero no slo negativas par el paciente
sino tambin para los trabajadores de salud, tal vez los primeros en sufrir las
consecuencias del permanente contacto con el dolor y la muerte. As es como
define la psiquiatra Ana Pitta la relacin que se establece entre trabajadores
hospitalarios y pacientes que estudia en su libro Hospital, dor e morte como oficio
(Hucitec, Sao Paulo, 1990) [la cita de dos textos de autores brasileos se
corresponde con la mayor reflexin que ese pas viene desarrollando desde hace
unos veinte aos en torno a estos temas. Me causa tristeza pensar que algunos
de los argentinos que colaboramos en esa reflexin nos hemos encontrado con

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dificultades en nuestro propio pas para desarrollar una tarea similar en mbitos
institucionales o sociales, a pesar de los esfuerzos que algunos grupos siguen
intentando insistentemente].
No es el nico riesgo. La tendencia a transformar al paciente en objeto lleva a los
trabajadores del hospital a cometer errores en su trabajo profesional debido a la
confianza que generan los datos objetivos obtenidos mediante los diversos
aparatos que registran diversas funciones del paciente. En mi caso no hubo un
interrogatorio clnico que poda haber aportado datos significativos para el mejor
diagnstico o para poder orientar mejor la teraputica, como por ejemplo el saber
que soy normalmente bradicrdico, o que mi tiempo de recuperacin de frecuencia
bsica despus de un ejercicio es muy rpido (probablemente como consecuencia
de actividades deportivas durante mi adolescencia y juventud). Tampoco se
realiz un examen clnico cuidadoso: ninguno de los mdicos que me auscult o
examin los ECG mir mis piernas para ver si haba edemas o si tengo vrices, a
pesar de que se me estaba inyectando heparina. Y esto es mala medicina.
Insisto: considerar al paciente en su condicin de objeto es una necesidad parcial
de la atencin del paciente, pero cuando esa necesidad se absolutiza genera
errores como el recin sealado y sufrimientos (de los pacientes y de los
trabajadores de salud) innecesarios. La siguiente consideracin es que esta
situacin no es resoluble en la actualidad en la medida en que no se revean las
caractersticas organizativas de la atencin hospitalaria. Es decir que no se puede
resolver apelando al buen juicio del personal mdico o de enfermera (aunque
alguna mejora se puede lograr con esa apelacin, debidamente sustentad por el
apoyo externo que algunos profesionales pueden aportar).
Los mdicos o por lo menos algunos de ellos- saben que el desconocimiento de
la individualidad o la socialidad del genera problemas de diversa ndole; en
articular, saben que en ciertas circunstancias su actividad es iatrognica como lo
demuestran los comentarios al respecto referidos en los servicios de unidad
coronaria y terapia intensiva de los hospitales F. y P. tambin son concientes de la
existencia de cuestiones ideolgicas que traban la resolucin de problemas
hospitalarios, como se hace evidente en el dilogo con una de las mdicas que me
atiende. Pero se encuentran impotentes para modificar los comportamientos
frente a las circunstancias que impone la prctica hospitalaria. Creo que el caso
del personal de enfermera es an ms grave, lo que se traduce en un mayor
sufrimiento de ese personal, debido a que se encuentra en permanente contacto
con los enfermos, establecindose como el mecanismo de intermediacin entre la
enfermedad y la sociedad. Esta funcin articuladora requiere una preparacin
muy especial para poder ser realizada con xito sin que ello signifique una carga
insoportable para quien tiene que cumplirla. Algunos datos del libro de Ana Pitta
resultan reveladores en cuanto muestran caractersticas de distintos servicios y
circunstancias, aunque sera importante el anlisis de esas caractersticas en
nuestro medio.
Las diferencias principales entre estos dos grupos a los que se restringir mi
observacin es que el personal mdico conserva un grado de autonoma mucho
mayor que el de enfermera junto a un contacto mucho menor con los enfermos,

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de manera que puede elaborar sus contradicciones con mayor libertad al mismo
tiempo que puede alejarse fsicamente de la fuente de los problemas que es el
trato directo con el enfermo. Al ser transformado ese trato en una cuestin tcnica
se facilita el apartamiento. Estas caractersticas apuntan a una cierta proteccin
del mdico lo que le evita e riesgo directo de manifestaciones agudas de
enfermedad (aunque es conocida la patologa de los mdicos que los hace
vctimas de enfermedades que acortan su vida respecto a las de otros
profesionales).
Para el personal de enfermera la cosa cambia pues su trabajo se encuentra ms
normado que el de otros trabajadores de salud. El contacto permanente con los
pacientes inclusive fsico- constituye sin duda una de las razones por las que
resulta difcil escapar al alejamiento que protege el personal mdico. Las
consecuencias de ambas circunstancias se manifiesta (en el trabajo de Pitta)
como trastornos agudos (es decir de aparicin inmediata) tanto orgnicos como
mentales. La reaccin al sometimiento a los mdicos pero tambin a otras
autoridades- es el someter a los enfermos (o a sus visitantes) creando
consciente o inconscientemente una atmsfera de sutil o abierta represin. De
nuevo, este comportamiento es ineludible en las condiciones organizativas
hospitalarias. El resultado sobre el enfermo de las normas impuestas junto a los
comportamientos de los trabajadores del hospital es la anulacin simultanea de su
individualidad y de su socialidad: es decir, el paciente asume inconscientemente
su caracterstica de objeto que es lo nico que puede garantizarle un trnsito
adecuado por la institucin, porque responde adecuadamente a las necesidades
del servicio. Este comportamiento del que soy un ejemplo (por lo menos parcial)
permite resolver adems las necesidades del enfermo en cuanto objeto, pero
deteriora sus caractersticas y capacidades como sujeto. No me cabe duda de
que sal del Hospital P. siendo un objeto que funcionaba mejor que cuando entr
(aunque an tengo alguna duda acerca de si las cosas no podan haber sido
resueltas de otra manera), pero tengo una imborrable sensacin de haber sufrido
un deterioro como sujeto, ya que no pude expresar mi solidaridad con el viejo
Victor porque no me anim a manifestrsela a l ni a los trabajadores
hospitalarios, porque tena miedo. En esta relacin institucional que no vacilo en
calificar de perversa, todos salimos perdiendo.
No parece muy necesario insistir en la necesidad de objetalizacin de los
enfermos (demasiado insiste la docencia de la medicina en ello)!) pues forma
parte del conocimiento consciente (e inconsciente) del persona que trabaja en
salud. En cuanto a la necesidad simultnea e interrelacionada- de considerar la
subjetividad y la socialidad del enfermo remito a mis trabajos anteriores contenidos
en Pensar en Salud (OPS, Buenos Aires, 1990) y Pensamiento Estratgico y
Lgica de Programacin (OPS, Buenos Aires, 1989). En Ensear Medicina,
del primer texto citado digo, (pgina 52 y siguiente): El hecho de considerar la
institucin mdica como un aparato ideolgico tiene indudables consecuencias
para el anlisis de los comportamientos que desarrollan, tanto los profesionales
dela medicina (no slo mdicos), como la poblacin que utiliza los servicios. Las
consecuencias ms importantes van a manifestarse en forma de cambios en la
manera de considerar los problemas que presenta el ejercicio de la medicina,

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tanto par quienes la ejercen como para quienes son objeto de la misma. No es lo
menos importante el que esos cambios tiendan a facilitar una aproximacin entre
unos y otros, puesto que el distanciamiento existente es la principal dificultad
para una consideracin a fondo de todos esos problemas. La significacin
que tiene esta manera de visualizar la funcin social del personal de salud no
puede se demasiado enfatizada, puesto que es la base real de una verdadera
toma de conciencia de ese personal, lo cual abre el camino para las necesarias
redefiniciones que estamos buscando en el triple terreno de la docencia, la
investigacin y la prctica mdica. Esto no puede interpretarse como un ataque a
la funcin mdica de la medicina. Debe quedar bien en claro que esa funcin no
slo es necesaria, sino que cualesquiera sean las condiciones existentes en
nuestros pases, se seguir cumpliendo y es de desear que se cumpla dela mejor
manera posible. [subrayado agregado].
En el otro texto citado afirmo (parte 2, pgina 170): La ideologa de los
profesionales de salud se refleja en el lenguaje con que se menciona a las
personas que solicitan su ayuda: son 'pacientes' en el mejor de los casos,
'enfermos' cuando el entorno va de la consulta privada al hospital, 'demandantes',
para la visin global economicista la medicina negocio- de esa visin; nunca se
trata de personas reales y concretas. Este lenguaje, verbalizacin del saber
mencionado, tiene un correlato y un esfuerzo- en la prctica que se realiza: lo
concreto de esa prctica es el tratamiento de las personas como objetos de
trabajo (ver Ensear Medicina), pero como objetos aislados y fragmentados. En
el trabajo citado, se sustenta la tesis de que el objeto de trabajo de la medicina es
el cuerpo enfermo, pero el cuerpo como objeto histrico concreto, contextualizado.
Si se lo viera de esa manera, el paciente se transformara en persona y pasara a
desempear el papel de un actor social, de un verdadero protagonista dela
situacin que enfrentara, junto con el profesional y asesorado por ste, para
conjurar el peligro.
Es claro que no es suficiente el reconocimiento de la
institucin mdica como aparato ideolgico para lograr las modificaciones que se
requieren. Es imprescindible considerar la cuestin institucional desde el punto de
vista epistemolgico y metodolgico pero ello tampoco puede hacerse a partir de
consideraciones formales. Es necesario enfocar al hospital como institucin
analizando sus determinaciones para lo que deberemos adoptar procedimientos
que permitan observar su funcionamiento desde adentro, es decir
comprometiendo a sus trabajadores en el anlisis. En suma, lo que se requiere e
un proceso de desinstitucionalizacin hospitalaria (comenzando sin duda por sus
segmentos ms conflictivos como son dos de los que hemos comentado en estas
notas). Este proceso no es fcil por la poca visibilidad que tiene para el pblico
en general la imagen que hemos reflejado aqu, la que forma parte de lo que he
llamado la doble barrera ideolgica en el terreno de la salud (ver en la parte 3 de
mi Pensamiento Estratgico y Lgica de Programacin [op. Cit.] Sntesis
diagnstica). Es ms fcil enfrentar este problema en otros terrenos como es el
de los manicomios, pues all la represin es mucho ms clara y la iatrogenia (en la
forma de la cronificacin) ms obvia. Pero el problema es el mismo.
Por lo dems no est claro cules son las modificaciones que hay que introducir y
tampoco si existe un modelo para ello; para m, lo que se necesita e abrir una

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discusin en torno a estos temas que involucre a todo el personal que tiene que
ver con los mismos pacientes incluidos. Si se me pidiera opinin sobre el temario
dela discusin dira que no debe existir un temario: la discusin debe ser abierta,
incluyndose todo aquello que cada quien considere necesario. Pienso que yo
propondra cosas como repensar si los criterios que definen las prioridades que
regulan las normas del comportamiento hospitalario son adecuados. Mi respuesta
provisoria es que no lo son, pues se encuentran centrados en las necesidades
(aunque alguien podra decir en las rutinas) de la institucin hospitalaria y no en
las necesidades de los enfermos, en una inversin caracterstica de muchas otras
circunstancias similares de la sociedad actual (pienso en los criterios
empresocntricos de la actividad econmica en lugar de os pueblocntricos
propuestos por Oscar Varsavsky) lo que apunta a la dificultad de su resolucin.
Esta manera de enfocar el problema conducira sin duda a proponer nuevas
formas organizativas en las que entraran temas tales como a necesidad de tomar
en cuenta la salud de los trabajadores de la salud y ms all de eso, su
subjetividad y socialidad. Habra que volver sobre el tema del equipo de salud y
es obvio que todo esto arrastrara a la totalidad de los temas que tienen que ver
con la salud pblica, que yo preferira llamar medicina social.
Un debate de esta amplitud y apertura es altamente improbable hoy en Argentina,
a pesar de que cada vez ms grupos adquieren clara conciencia de su necesidad
y hasta realizan esfuerzos considerables en esta direccin (pienso en las mltiples
actividades que van construyendo lentamente la plataforma necesaria para llegar
a esta discusin). La improbabilidad est determinada por la corriente opuesta
representada en las polticas oficiales que desde el Estado y la sociedad (es decir
desde el pensamiento hegemnico), pero muy particularmente desde el gobierno
(es decir desde el pensamiento dominante) fortalecen los saberes y las prcticas
que desprecian las visiones no positivistas de la ciencia en cualquiera de sus
terrenos. Pero esa improbabilidad no nos har cejar en nuestra permanente
apelacin al debate, porque sabemos que la riqueza de conocimientos atesorada
por los trabajadores de salud puede abrir un camino nuevo para que se recupere
la solidaridad que derrote la infamia de las polticas actuales.