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2014
CDU: 616+614+575(866)
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador
Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta. Gua de Prctica Clnica.
Quito: Ministerio de Salud Pblica, Direccin Nacional de Normatizacin - MSP; 2014.
---- 64p: tabs: gra: 18x25 cm.
ISBN- 978-9942-07-708-0
1. Salud pblica
2. Osteognesis imperfecta
3. Gentica
4. Ecuador
5. Gua de prctica clnica
6. Protocolo mdico. Procedimientos
Esta obra est bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 3.0 Ecuador,
y puede reproducirse libremente citando la fuente sin necesidad de autorizacin escrita, con fines de enseanza y
capacitacin no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.
Cmo citar esta obra:
Ministerio de Salud Pblica. Diagnstico y tratamiento del paciente con osteognesis imperfecta. Gua de Prctica
Clnica. Quito: MSP; 2014. Disponible en: www.salud.gob.ec
Impreso por El Telgrafo
Correccin de estilo: La Caracola Editores
Hecho en Ecuador - Printed in Ecuador
Autoridades MSP
Mgs. Carina Vance
Dr. David Acurio
Dra. Vernica Espinosa
Dra. Gabriela Aguinaga
Edicin general
Direccin Nacional de Normatizacin
Contenido
1. Descripcin general de esta Gua de Prctica Clnica
11
Clasificacin CIE-10
12
2. Justificacin
12
3. Propsito de esta GPC
13
4. Aspectos metodolgicos
13
5. Evidencias y grados de recomendacin
14
6. Preguntas que responde esta GPC
14
7. Aspectos generales de la OI
15
8. Diagnstico, caractersticas clnicas, diagnstico diferencial
21
9. Clasificacin
25
10. Tratamiento
31
11. Control mdico
41
12. Aspectos generales del cuidado de la salud del nio
45
13. Apoyo psicolgico, emocional y social
49
14. Abreviaturas
50
15. Referencias
51
Anexos54
Profesionales que
participan en la
atencin
Clasificacin de la
enfermedad CIE-10
Categora de la GPC
Usuarios potenciales
de la Gua
Organizacin
desarrolladora
Poblacin blanco
Fuente de
financiamiento
Pacientes con OI
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador
Intervenciones y
Diagnstico y tratamiento del paciente con OI
acciones consideradas
Esta gua fue adaptada mediante la metodologa ADAPTE, a partir de la
siguiente gua de atencin:
Metodologa
Validacin
Conflicto de inters
Actualizacin
11
Clasificacin CIE-10
Q780 Osteognesis imperfecta
Tipo
Localizacin cromosmica
166200
17q21.33
166210
II
7q21.3, 17q21.33
259420
III
7q21.3, 17q21.33
166220
IV
605497
VII
610682
VIII
1p34.2
610339
IX
15q22.31
610915
XV
12q13.12
259440
VI
17p13.3
615220
11p15.5
613982
XIII
8p21.3
610915
XIV
9q31.2
259440
XI
17q21.2
615220
XII
12q13.13
613982
11q13.5
2. Justificacin
La intervencin temprana, as como el manejo integral e interdisciplinario sistematizado
de esta patologa, permitir su diagnstico precoz, tratamiento oportuno y seguimiento
adecuado, mejorando la calidad de vida de los pacientes. Esta GPC conforma un conjunto de
recomendaciones desarrolladas de manera sistemtica y con sustento en el mayor nivel de
evidencia cientfica disponible, cuyo propsito es optimizar y estandarizar el manejo, mejorar el
uso de recursos, y los mecanismos de referencia y contrarreferencia de los pacientes con OI.
12
4. Aspectos metodolgicos
El Modelo de Atencin Integral en Salud (MAIS) propone un fortalecimiento del primer nivel
de atencin como puerta de entrada al sistema, basado en atencin integral, con continuidad
y con un enfoque familiar, comunitario e individual. La especificidad del primer nivel de
atencin ser explcita en el set de instrumentos asistenciales en salud, las acciones que
deban realizarse en los niveles superiores se mencionarn segn su especificidad teniendo
en cuenta la realidad y los principios de accesibilidad, calidad y eficiencia consagrados en
la Constitucin y el Sistema Nacional de Salud (SNS). El Ministerio de Salud Pblica, como
rector del SNS, la ha diseado como parte de una propuesta metodolgica compuesta por un
set de instrumentos que incluyen:
13
Recomendacin
/R
14
Tratamiento
4. Cul es el tratamiento farmacolgico que ha demostrado mayor eficacia y seguridad para
mejorar la calidad de vida del paciente con OI?
5. Cul es la eficacia, efectividad y seguridad del tratamiento con bifosfonatos en el paciente
con OI?
6. Cul es el tratamiento ortopdico de los pacientes con OI?
Seguimiento
7. Cules son los cuidados y el manejo de los nios y nias con OI?
8. Cul es y cmo se debe realizar el seguimiento del paciente con OI?
7. Aspectos generales de la OI
La OI es una enfermedad gentica rara conocida como enfermedad de los huesos de
cristal. Esta gua es, por lo tanto, una introduccin a la OI y una referencia para ayudar a los
profesionales de la medicina a que tomen las mejores decisiones clnicas.2
Definicin2-8
Evidencia/Recomendacin
Nivel/Grado
La OI es una condicin hereditaria del tejido conectivo (vase grfico 1). El colgeno
es una molcula proteica que forma una fibra llamada tropocolgeno, que a su vez
est formado por tres cadenas polipeptdicas denominadas cadenas alfas. Las tres
cadenas se enrollan y se fijan formando una hlice triple.
1). El colgeno tipo I se caracteriza porque la molcula de tropocolgeno est
constituida por dos cadenas alfa 1 idnticas y una segunda cadena que se denomina
alfa 2, que tiene una secuencia de aminocidos distinta. Predomina en los huesos,
cartlagos y en la dermis. Son las fibras ms gruesas de todas. Tienen el bandeado
transversal, la periodicidad transversal bien desarrollada, bien caracterstica, y
constituyen el colgeno ms importante desde el punto de vista estructural.
1a- A
15
Evidencia/Recomendacin
Nivel/Grado
Poco menos del 10% de los casos de OI se cree que es causado por mutaciones
recesivas en otros genes en la va del colgeno. Se han identificado mutaciones
en los genes para la prolil 3-hidroxilasa (LEPRE1) y para la protena asociada al
cartlago (CRTAP).
En las personas con OI tipos V y VI no se evidencia mutaciones en los genes del
colgeno tipo I.
La caracterstica ms distintiva de la OI son los huesos frgiles, que se fracturan con
facilidad.
1a- A
1b- A
Fuente y elaboracin: Matthew D, Shoulders and Ronald T, Raines. Collagen structure and stability.
Department of Chemistry and Department of Biochemistry, University of Wisconsin, Madison, Wisconsin 53706;
email: raines@biochem.wisc.edu. 200910
16
Composicin de la
cadena
Smbolo(s)
del gen
Detalles
estructurales
Localizacin
Patologa
[1(I)]2[(I)]
COL1A1,
COL1A2
300 nm, 67 nm
fibrillas en banda
Piel, tendn,
hueso
Osteognesis
imperfecta,sndrome
de EhlersDanlos,
hiperostosis cortical
infantil (enfermedad de
Caffey)
II
[1(II)]3
COL2A1
Cartlago,
humor vtreo
Colagenopata tipo II y XI
III
[1(III)]3
COL3A1
Piel, msculo
IV
[1(IV)2[2(IV)]
COL4A1 por
COL4A6
390 nm dominio
globular C-terminal,
no fibrilar
Lmina basal
Sndrome de
Alport, sndrome de
Goodpasture
[1(V)][2(V)][3(V)]
COL5A1,
COL5A2,
COL5A3
390 nm dominio
globular N-terminal,
fibras pequeas
Tejido
intersticial
VI
COL6A1,
[1(VI)][2(VI)][3(VI)] COL6A2,
COL6A3
Miopata de Ulrich,
miopata de Bethlem,
dermatitis atpica
VII
[1(VII)]3
Epidermolisis bullosa
distrfica
COL7A1
Epitelio
17
Composicin de la
cadena
Tipo
Smbolo(s)
del gen
Detalles
estructurales
Localizacin
Patologa
Destaca por la
abundancia de
hidroxiprolina.
Es un
Est formado por tres componente
cadenas proteicas
de lamatriz
subendotelial
EC1, EC2, EC3 y
por secuencias no
colagnicas
VIII
[1(VIII)]3
COL8A1,
COL8A2
IX
[1(IX)][2(IX)]
[3(IX)]
COL9A1,
COL9A2,
COL9A3
[1(X)]3
COL10A1
XI
Cartlago
hipertrfico y
mineralizante
Distrofia corneal
polimrfica posterior 2
Enfermedad de
Fairbanks, displasia
epifisiaria mltiple
Displasia metafisiaria de
Schmid
Se desconoce an
18
Aparicin y prevalencia2, 3, 6, 11
Se estima que la OI se produce en 1 de cada 12.000 a 15.000 nacimientos. Esto
significa que, en el Ecuador, en donde existen alrededor de 350.000 nacimientos por
ao, nacern cada ao aproximadamente 30 nios con OI. Se estima entonces que
podra haber 1166 casos a nivel nacional.
1b-B
1a-A
Esperanza de vida2, 4, 6, 10
La esperanza de vida vara con el tipo de OI.
Las formas leves y moderadas de OI no afectan la esperanza de vida.
La forma deformante de OI tipo III puede reducir progresivamente la esperanza de vida
debido a la susceptibilidad a la infeccin respiratoria y compromiso cardiovascular,
aunque cada vez es ms comn que la gente viva hasta una edad adulta mayor.
La forma ms severa de OI, que es la OI tipo II, es tambin la ms rara y con frecuencia
es mortal en el perodo neonatal. Las formas graves de herencia recesiva de OI son
tambin fatales. Se siguen estudiando opciones de tratamiento. Estas incluyen la
asistencia respiratoria para que los nios puedan prescindir del respirador, y el uso
de bifosfonatos.
1a-A
1a-A
Se han descrito ms de 800 mutaciones en los genes COL1A1 y COL1A2, que estn
localizados respectivamente en los cromosomas 7 y 17.
1a-A
1a-A
19
Menos del 10% de los casos de OI se cree que son causadas por mutaciones
recesivas en los genes en la va de colgeno. Se han identificado las mutaciones
en los genes para la prolil 3-hidroxilasa (LEPRE1) y para la protena asociada al
cartlago protena (CRTAP).
2b-B
2b-C
Herencia2, 12, 13
En la mayora de las familias, la OI se hereda en un patrn mendeliano autosmico
dominante. A menudo, la OI se hereda directamente de un padre afectado. La
probabilidad de herencia es del 50%, es decir, no todos los hijos de una persona
con OI van a heredar la enfermedad; pueden heredar el gen y ser transmisores de
la misma.
1a-A
1a-A
1a-A
1b-B
2b-B
1b-B
1a-A
20
1a- A
1a- A
1a- A
1a- A
1b- A
c. Un examen fsico
Los hallazgos radiolgicos pueden incluir osteopenia (baja densidad sea),
fracturas (nuevas, subclnicas o cicatrices viejas), arqueamiento de los huesos
largos, compresiones vertebrales y presencia de huesos wormianos en las suturas
craneales. Los huesos wormianos, que son pequeas islas seas en el crneo,
donde normalmente hay una hoja intacta de huesos, se ven en aproximadamente el
60% de las personas con OI.
1a- A
Las pruebas de laboratorio que estn disponibles para las formas dominantes y
recesivas de OI incluyen:
a. Pruebas bioqumicas de colgeno es un anlisis basado en protenas de los
fibroblastos cultivados de una muestra de piel
b. Prueba molecular de colgeno: anlisis de genes mediante anlisis de ADN de
los genes COL1A1 y COL1A2 de una muestra de sangre o saliva.
1a- A
21
1a- A
1a- A
La biopsia de hueso, cuando sea posible, se toma del hueso ilaco que puede identificar
todos los tipos de OI. Una biopsia sea es invasiva, y requiere anestesia general.
Personal especializado debe procesar la muestra y leer las placas patolgicas. Un
nio debe pesar por lo menos 22 libras o 10 kilogramos, para ser un candidato para
el procedimiento. Esta se puede obtener durante la ciruga ortopdica.
1a- A
1a-A
1a-A
2a-B
Las anomalas de los huesos pueden incluir: forma anormal de las costillas, pectus
carinatum o pectus excavatum, curvatura de los huesos largos, compresiones
vertebrales, curvaturas espinales, escoliosis, cifosis leve y una forma anormal del
crneo.
1a-A
22
1a-A
1b-B
1a-A
El desarrollo motor grueso puede ser retrasado debido a las fracturas y/o a la
hipotona.
Estos retrasos en el desarrollo pueden incluir el dficit de autocuidado, los
aplazamientos en la deambulacin y dificultad para la manejar las sillas de ruedas.
La inteligencia es normal.
En alrededor de un 5% de todos los casos de OI, la formacin de callo exuberante,
que por lo general sigue a una fractura o a un procedimiento quirrgico, indica OI
tipo V.
23
1a-A
Un nio con desarrollo muscular normal puede verse afectado por fracturas, debilidad
muscular; talla baja, forma y proporcin anormal del cuerpo; desalineacin de los
huesos largos y articulaciones, y dolor.
2b-B
Los nios con OI requieren de rehabilitacin, terapia fsica y terapia del lenguaje para
el control de los msculos de la cavidad oral, de manera permanente. La natacin es
uno de los ejercicios recomendados para los nios con OI.
2b-B
1a-A
En los nios, especialmente aquellos con OI tipo III, puede llegar a aplanarse la
parte posterior del crneo debido a la fragilidad sea, por lo que se recomienda la
fisioterapia tempranamente.
Problemas musculoesquelticos2
La escoliosis es un problema grave en algunos tipos de OI. Las consideraciones incluyen lo
siguiente:
La prevalencia de deformidades de la columna vertebral entre las personas con OI
grave es alta.
Las deformidades de la columna vertebral aumentan con la edad. Es comn la rpida
progresin, y debe realizarse seguimiento de la deformidad de las curvaturas.
Las rtesis son de utilidad limitada. Esto no detiene la progresin de la curva, y puede
causar daos en los nios ms afectados. Se est estudiando el uso de aparatos
ortopdicos personalizados para nios con escoliosis leve y tipo de OI. Actualmente
en el pas se utiliza un cors teraputico, sobre todo en pacientes con OI tipo III,
que presentan problemas respiratorios por la escasa capacidad torcica debido a la
deformidad de la columna.
Una curva de evolucin rpida puede requerir ciruga de fusin (artrodesis vertebral:
fusin de dos huesos de la espalda para corregir problemas en la columna vertebral).
La cifosis afecta a muchos nios con OI.
Las fracturas por compresin de la columna vertebral se producen en todos los
tipos de OI. Las familias necesitan instruccin sobre cmo evitar las actividades que
pongan en riesgo la columna vertebral y la forma de protegerla de lesiones.
24
2b-B
9. Clasificacin2, 3, 6
Las descripciones de los tipos de OI proporcionan informacin para el mdico y la familia
sobre el pronstico de una persona, pero no pueden predecir el resultado funcional. El
esquema de clasificacin OI ha seguido evolucionando a medida que se ha descubierto
nueva informacin sobre la OI, siendo la clasificacin de base la elaborada por David Sillence.
Tipo I
La OI tipo I es la forma ms leve y ms comn de la enfermedad. Esto representa el
50% de la poblacin total con OI.
Se manifiesta con fragilidad sea leve, presenta pocas fracturas y mnimas
deformidades de las extremidades.
Pueden ocurrir luxaciones de codo y de hombro con ms frecuencia en nios con OI
que en nios sanos.
Algunos nios tienen pocos signos evidentes de OI o de fracturas. Otros experimentan
mltiples fracturas de los huesos largos, fracturas por compresin de las vrtebras,
y dolor crnico.
Los intervalos entre las fracturas pueden variar considerablemente.
Despus de que termina el crecimiento, la incidencia de fracturas se reduce
considerablemente.
Las esclerticas azules estn presentes en el 50% de los casos.
1a-A
/R
25
1a-A
Los nios con OI y sus padres necesitan apoyo emocional en cada nueva etapa de
desarrollo. Los familiares deben llevar la documentacin del diagnstico de OI para
evitar acusaciones de abuso de menores en salas de emergencia.
1a-A
2b-B
Tipo II
OI tipo II es la forma ms severa.
Al nacer, los nios con OI tipo II tienen extremidades muy cortas, pechos pequeos
y crneos blandos.
Las piernas estn a menudo en una posicin de pata de rana.
Los hallazgos radiolgicos son caractersticos e incluyen ausente o limitada
mineralizacin craneal, cuerpos vertebrales planos, fmures muy cortos, telescpicos
y anchos, a menudo las costillas son cortas, anchas y hay evidencias de malformacin
de los huesos largos.
1a-A
26
1a-A
Tipo III
La OI tipo III es el tipo ms grave entre los nios que sobreviven al perodo neonatal.
El grado de fragilidad del hueso y la tasa de fractura varan ampliamente.
Este tipo se caracteriza por defectos estructurales del colgeno tipo I. Esta mala
calidad de colgeno de tipo I est presente en cantidades reducidas en la matriz sea.
Al nacer, los nios generalmente tienen las extremidades cortas e inclinadas
ligeramente, pechos pequeos y un crneo suave.
Son comunes los problemas respiratorios y para deglutir.
En el nacimiento, pueden haber mltiples fracturas de huesos largos, incluyendo
muchas fracturas de costillas. La tensin del msculo en hueso blando y la interrupcin
de los ncleos de crecimiento llevan a inclinarse y a la progresiva malformacin.
Los nios tienen una estatura notablemente corta y los adultos miden por lo general
menos de 102 centmetros.
Con frecuencia se producen curvaturas de la columna, fracturas por compresin de
las vrtebras, escoliosis y deformidades torcicas.
La estructura alterada de las placas de crecimiento da un aspecto a las metfisis y
epfisis parecido a las palomitas de maz.
La cabeza suele ser grande en relacin al tamao del cuerpo.
1a-A
2b-B
2b-B
27
Tipo IV
Las personas con OI tipo IV se encuentran moderadamente afectadas. Su condicin
vara desde la de relativamente pocas fracturas, como en OI Tipo I, o formas severas
como en OI tipo III.
El diagnstico se puede hacer al nacer, pero a menudo ocurre despus, ya que el nio se
puede fracturar con facilidad al momento de caminar.
Se pueden presentar deformidades seas al momento del nacimiento.
Las deformidades seas, en algunos casos, impiden que el paciente pueda ponerse de
pie.
Las personas con OI tipo IV tienen retraso del crecimiento moderado a grave, que es uno
de los factores que los distingue clnicamente de personas con el tipo I.
El arqueamiento de los huesos largos es comn, pero en menor medida que en el Tipo III.
Las esclerticas son a menudo de color azul claro en la infancia, pero la intensidad del
color vara.
La esclertica puede irse aclarando hasta ser blanca en la infancia o en la adultez
temprana.
La talla del nio puede ser menor que el promedio para su edad.
Pueden estar presentes fracturas de los huesos largos, la compresin vertebral, escoliosis
y laxitud ligamentaria.
1a-A
28
Tipo V
La OI tipo V es moderada en severidad. Es similar a la OI tipo IV en trminos de
frecuencia de fracturas y el grado de deformidad esqueltica.
La caracterstica ms notable de este tipo es la presencia de grandes callos
hipertrficos en la mayora de huesos, en sitios de fractura o en procedimientos
quirrgicos.
Tambin pueden surgir de forma espontnea callos hipertrficos.
La calcificacin de la membrana intersea entre el radio y el cbito del antebrazo,
restringe la rotacin y puede causar luxacin de la cabeza radial.
Las mujeres embarazadas con OI Tipo V deben ser tamizadas de antemano para
callos hipertrficos en el hueso ilaco.
La OI tipo V es de herencia dominante y representa el 5% de casos de OI moderada
a grave.
1a-A
Tipo VI
La OI tipo VI es extremadamente rara. Es moderada en severidad y similar en
apariencia y sntomas a la OI tipo IV.
Este tipo se caracteriza por un defecto caracterstico en la mineralizacin sea que se
observa en la biopsia de hueso.
El modo de herencia es probablemente recesivo, pero an no ha sido identificado.
1a-A
1a-A
29
Tipo VII
Algunos casos de OI tipo VII se asemejan OI tipo IV en muchos aspectos relacionados
con la apariencia y los sntomas.
Otros casos se asemejan OI tipo II, con la excepcin de que los recin nacidos tienen
esclertica blanca, cabezas pequeas y caras redondas.
Son comunes los hmeros y fmures cortos.
Es comn la talla baja.
Es comn la coxa vara (es una deformidad proximal del fmur caracterizadas por la
disminucin del ngulo cervicodiafisiario)
1a-A
Tipo VIII
Los casos de OI tipo VIII son similares a los tipos de OI II o III en apariencia y en
sntomas, excepto porque presentan esclerticas blancas.
Se caracteriza por una deficiencia grave en el crecimiento y desmineralizacin
extrema del esqueleto.
1a-A
3-D
2b-B
3-D
30
1a-A
2b-B
1a-A
3-D
1a-A
2b-B
3-D
Debido a que no existe una cura para la OI, el tratamiento se centra en minimizar las
fracturas, en la correccin quirrgica de la deformidad, la reduccin de la fragilidad
sea con el aumento de la densidad sea, reduccin al mnimo del dolor y maximizar
la motricidad y la funcin independiente.
E- 4
E- 4
2. Tratamiento ortopdico
3. Tratamiento farmacolgico
4. Rehabilitacin, incluyendo hidroterapia y actividad fsica
31
1a-A
Se recomienda evitar actividades que fuercen la columna vertebral, como juegos que
impriman fuerza y torsin de tronco y cuello.
1a-A
2a-B
Se recomienda mantener un ambiente seguro. Para los nios pequeos, esto incluye
mantener el suelo libre de obstculos que podran causar un accidente.
2a-B
2a-B
R-D
Enfoque. Para las personas con OI, el dolor asociado con las fracturas mltiples
puede conducir a un sufrimiento innecesario y, cuando no se trata, puede resultar
en una enfermedad crnica. Dado que el dolor puede afectar la capacidad de una
persona para llevar una vida productiva, el dolor crnico es un importante problema
de salud y un grave problema socioeconmico para los pacientes. Se requiere
un enfoque multidisciplinario que incluye especialistas en medicina, psicologa y
rehabilitacin para el tratamiento adecuado. El objetivo del tratamiento es una terapia
eficaz que no solo reducir o eliminar el dolor, sino que tambin permitir alcanzar
el bienestar mental y una mejora notable en la funcin fisiolgica.
E-4
E-4
32
El dolor agudo se caracteriza por ser de corta duracin, de curso predecible y, por
presentar una buena respuesta al tratamiento. El dolor crnico es un dolor que dura
ms de lo previsto para la curacin e interfiere con la vida normal. Los tejidos daados
se han curado, pero el dolor contina. El mensaje de dolor puede ser desencadenado
por tensin muscular, rigidez, debilidad o espasmos. Las respuestas no verbales
para el dolor incluyen el aumento de la frecuencia cardaca y de la presin arterial,
as como la inmovilizacin de la parte lesionada con el fin de evitar el dolor con
el movimiento. Cualquiera que sea la causa del dolor crnico, los sentimientos de
frustracin, enojo y miedo hacen que el dolor sea ms intenso. El dolor crnico con
frecuencia puede disminuir la calidad de vida de una persona desde el punto de
vista psicolgico, social y fsico. El dolor es la causa ms frecuente de sufrimiento y
discapacidad en estos pacientes.
E-4
La OI se asocia tanto con el dolor agudo como con el crnico, que resultan de mltiples
fracturas, aplastamientos vertebrales, deformidad de las articulaciones, osteoartritis,
contracturas, deformidades/mala alineacin de las extremidades, y dolor abdominal
recurrente. El manejo del dolor para la OI, tanto en adultos como en nios, requiere la
evaluacin y la aplicacin de un rgimen que debe abordar la presentacin de mltiples
facetas del dolor agudo y crnico. Con el aumento de la longevidad de los individuos con
OI, la incidencia de los sndromes de dolor en relacin con cambios degenerativos se
vuelve ms probable. Un enfoque interdisciplinario para el manejo del dolor es siempre
el mejor.
E-4
Calor y fro. El calor en forma de duchas calientes o bolsas de agua caliente puede
aliviar el dolor crnico o la rigidez muscular. Las compresas fras o bolsas de hielo
proporcionan alivio del dolor porque adormecen los nervios sensibles al dolor en el rea
afectada. El fro tambin puede prevenir la hinchazn y la inflamacin. El calor o hielo se
debe aplicar durante 15 a 20 minutos a la vez en la zona dolorida, y se debe colocar una
toalla hmeda entre la piel y el origen del fro o el calor para proteger la piel. Las toallas
calientes o bolsas de agua caliente en el microondas proporcionan una fuente rpida de
calor. Una toalla hmeda que ha sido bien escurrida y se congela puede proporcionar
alivio del dolor. La congelacin de una bolsa de plstico con cierre llena de agua hace
una buena bolsa de hielo. Se recomienda consultar un fisioterapista para determinar la
temperatura idnea que debe utilizarse.
/R
/R
33
/R
/R
/R
/R
Hipnosis. Puede ser utilizada para reducir la percepcin del dolor de una persona.
Algunas personas pueden ser hipnotizadas por un terapeuta y se les da una sugerencia
poshipntica que reduce el dolor que sienten, mientras que a otros se les ensea la
autohipnosis y pueden hipnotizar a s mismos cuando el dolor interrumpe su capacidad
para funcionar. La autohipnosis es una forma de entrenamiento de relajacin. Un
psiclogo o psiquiatra puede ayudar a las personas a lidiar con los sentimientos de
depresin, frustracin y rabia que a menudo acompaan el dolor crnico.
/R
Los medicamentos para el dolor. Para ser ms eficaz en el alivio del dolor, los
medicamentos deben administrarse antes de que aparezca el dolor y ciertamente
antes de que empeore. Deben administrarse antes de procedimientos dolorosos o
antes de la realizacin de una actividad que puede ser dolorosa, como ejercicios
de respiracin profunda despus de una fusin espinal. Es ms fcil prevenir el
dolor en lugar de tratar de aliviarlo. Idealmente deben ser administrados por va oral,
sublingual o intravenosa. Las inyecciones intramusculares son dolorosas y son el
ltimo recurso.
R-D
34
R-D
R-D
Analgsicos tpicos. Una variedad de cremas de uso tpico tambin puede aliviar
el dolor cuando se frotan directamente en el rea del dolor. Su efecto es variable y
no siempre reducen el dolor.
R-D
R-D
R-D
R-D
35
La gravedad de la OI
Clavo de Dubow-Bailey
Fassier-Duval
Clavos Rush
Clavos Williams
36
1a-A
1a-A
Dificultades de intubacin
Ruptura de la piel
La presente gua autoriza a los establecimientos de salud del tercer nivel de atencin la
adquisicin de los clavos descritos en la misma.
E-4
R-D
37
R-D
R-D
R-D
R-D
NO administrar bifosfonatos a los nios que han sido sometidos a cirugas recientes.
Se debe esperar al menos cuatro meses antes de retomar el tratamiento, con el fin
de evitar el retraso en la formacin del callo seo.
R-D
R-D
38
3-D
3-D
2b-B
39
Hipocalcemia
Hipofosfatemia
Hipocalcemia
Sangre
Generales y
lugares de
administracin
Sistema
nervioso
Fiebre y
sntomas
similares a
gripe
Local: dolor,
flebitis,
enrojecimiento,
edema,
induracin
Dolor seo
transitorio,
mialgias,
dolor
generalizado
Nuseas,
vmitos,
diarreas,
anorexia, dolor
abdominal
Agitacin,
convulsiones,
mareo,
letargia
Dispepsia
Anemia
Poco
frecuente
Pruebas
funcionales
hepticas
anormales
Linfocitopenia
Aumento de rea
en sangre
Msculo
Gastrointestinal
esqueltico
3-D
2b-B
3-D
1a-A
2b-B
2b-B
40
2a-B
2a-B
3-D
2a-B
1a-A
Las mutaciones especficas en los genes del colgeno pueden predisponer a las
personas a un aneurisma artico.
Tejido conectivo2
El aumento de la fragilidad capilar provoca una tendencia a tener equimosis con
facilidad.
En personas con OI, se ha observado la disminucin de la retencin de plaquetas y
reduccin del factor VIII de coagulacin.
La piel de las personas con OI es ms rgida y menos elstica de lo normal. Las
personas con OI pueden ser propensas a cicatrices ms pronunciadas luego de una
sutura (queloides).
Las personas con OI tienen reducida fuerza muscular. El problema puede ser
importante en las personas con las formas moderadas y severas de OI.
1a-A
41
Endcrino2
La deficiencia de la hormona del crecimiento es poco frecuente entre los nios con OI.
Un estado hipermetablico es comn en OI. Los sntomas incluyen los siguientes:
Sudoracin excesiva
1a-A
Las mujeres jvenes con OI tienen una menarquia tarda en comparacin con las
mujeres no afectadas.
Ojos y visin2
El espesor escleral es normal en la OI tipo I.
La esclertica puede ser delgada en los otros tipos de OI.
El color escleral est relacionado en parte a radiolucidez o transparencia escleral,
pero tambin est relacionada con la forma en la matriz anormal de la esclertica que
dispersa ciertas longitudes de onda de luz.
El espesor corneal se reduce en todos los tipos de OI.
1a-A
El halo corneal puede ser visto en nios con OI tipo I, pero no parece estar asociado
con hipercolesterolemia.
La incidencia de la miopa es mayor en personas con OI que en la poblacin no
afectada.
Gastrointestinal2
El estreimiento es comn, por lo que es necesario asesorar nutricionalmente o
derivar a un especialista.
La protrusin acetabular (malformacin plvica) y otras deformidades plvicas
pueden contribuir al estreimiento en nios gravemente afectados.
1a-A
Audicin2
Debido a las anormalidades estructurales y de los huesos del odo, las personas con
OI a menudo desarrollan prdida de la audicin en la tercera dcada de la vida.
Otras alteraciones que pueden afectar la audicin incluyen la forma irregular del
pabelln de la oreja, con muescas.
Tambin est presente el color rosa de la pared interna del odo medio y problemas
vestibulares.
El mdico debe revisar regularmente la audicin de un nio con OI.
Una evaluacin audiolgica formal por un especialista con experiencia en la
evaluacin de nios debe realizarse a los tres o cuatro aos, o antes de comenzar la
escuela. El nio, a partir de entonces, debe ser evaluado cada tres aos.
Los nios con audicin en el lmite pueden necesitar exmenes anuales.
42
1a-A
1a-A
Medicacin2
Se debe valorar la dosis del medicamento con el peso de un nio, no con la edad,
incluso en los nios mayores y adolescentes.
Algunos medicamentos antiinflamatorios no esteroides se han relacionado con la
consolidacin sea retardada despus de una fractura.
1a-A
Neurolgico2
La invaginacin basilar del crneo puede presentarse en los nios con las formas
ms severas de OI siendo una complicacin potencialmente mortal. Su incidencia
es desconocida.
La hidrocefalia se ha reportado en algunos nios con formas graves de OI. Una
cabeza grande no puede ser un signo cierto de hidrocefalia y puede no requerir la
derivacin.
1a-A
Nutricin2
Los nios con OI necesitan una dieta balanceada que contenga suficiente agua,
fibra, calcio y vitamina D calibrada a su edad y tamao. Para ello es necesaria la
intervencin de un especialista en nutricin.
Para ayudar a evitar la obesidad en los nios con movilidad limitada, es necesaria la
asesora nutricional.
1a-A
Dolor2
Es un mito que los nios con OI sienten menos dolor que los otros pacientes. Al
contrario, los cuadros de dolor son muy severos.
El dolor seo puede ser significativo y de tipo crnico.
1a-A
R-D
Los recin nacidos y los nios con dolor crnico y agudo, especialmente por las
fracturas de fmur, a menudo requieren analgsicos ms potentes que el acetaminofn
o ibuprofeno durante cortos perodos de tiempo.
1a-A
43
Los lactantes y nios que sufren de dolor crnico pueden estar molestos e irritables,
este dolor no debe confundirse con clico, y pueden resistirse a mover la parte del
cuerpo adolorida o pueden estar letrgicos.
Los lactantes no puede localizar el dolor, por lo tanto, la irritabilidad puede ser un
signo de fractura o de fisura, lo cual no es visible en los Rx.
1a-A
Afectacin renal2
La hipercalciuria es comn en pacientes con OI moderada y grave. Los clculos renales
afectan solo a un estimado de 20% de las personas con OI que tienen la condicin.
Alta dosis de suplementos de calcio puede contribuir a clculos renales.
1a-A
Funcin respiratoria2
La disminucin del volumen del trax y las deformidades seas pueden provocar un
trastorno restrictivo pulmonar en los casos de OI grave.
Las complicaciones pulmonares pueden ocurrir debido a fracturas costales,
cifoescoliosis, debilidad muscular la pared torcica, trastornos de las vlvulas del
corazn y la bronquitis crnica o asma.
Las alteraciones del colgeno del pulmn tienen un impacto negativo sobre la funcin
pulmonar.
Las complicaciones respiratorias, como la neumona, son una causa importante de
muerte entre los pacientes con OI, especialmente entre las personas con OI tipo III.
1a-A
Dientes2
Aproximadamente el 50% de los nios con OI tienen DI.
La gravedad de la DI no est relacionada con la gravedad de los problemas
esquelticos del nio.
La gravedad puede variar entre los miembros afectados de una misma familia.
Los dientes primarios son siempre ms afectados que los dientes permanentes.
Puede ser necesaria la colocacin de bolsas protectoras para evitar que los dientes
de leche se rompan.
La maloclusin es comn.
Es posible realizar tratamiento de ortodoncia.
La ciruga ortogntica puede ser necesaria debido a la hipoplasia del maxilar superior
y los cambios en la posicin de los huesos basales.
44
1a-A
1b-A
Se deben tomar precauciones para evitar causar una fractura al realizar exmenes
fsicos
1b-A
Vacunas
No existen contraindicaciones en relacin a la vacunacin. Los nios con OI pueden
recibir las mismas vacunas que los nios no afectados, de acuerdo al esquema oficial
del MSP.
Algunos nios con OI, debido al compromiso respiratorio y el riesgo de tos inducida
por fracturas de costillas, pueden beneficiarse de la vacuna contra la neumona y la
influenza.
1a-A
Infecciones respiratorias
Los nios con cualquier tipo de OI tienen una predisposicin general a las infecciones
respiratorias.
Las infecciones respiratorias pueden ser ms graves en los nios con OI tipo III.
1a-A
Reanimacin cardiopulmonar
No existen contraindicaciones para la reanimacin cardiopulmonar.
Ajustar la fuerza de las compresiones para lograr la profundidad deseada.
Es probable que los nios con OI necesiten compresiones menos profundas que los
nios no afectados.
1a-A
45
Tamizaje
Se deben realizar exmenes de rutina para evaluar la visin y la audicin.
En el momento en que un nio con OI cumple los tres aos de edad, son necesarias
las pruebas de audicin por un mdico especialista con experiencia en evaluacin
de nios. Se recomiendan las pruebas audiolgicas antes de la entrada en escuela.
Los exmenes de escoliosis se deben comenzar a una edad temprana.
2b-B
Las pruebas de densidad sea son necesarias si el nio recibe tratamiento con
bifosfonatos.
Peso
El peso debe ser estrechamente monitoreado porque la obesidad aumenta la carga
para el esqueleto.
La asesora nutricional puede ser beneficiosa, especialmente para los nios con talla
baja y deambulacin disminuida, por parte de un especialista en nutricin.
2b-B
Ropa de cama
Un colchn de cuna estndar es el ms adecuado.
No deben utilizarse las camas de agua.
Una almohadilla de gel puede ser necesaria para proteger la parte posterior del
crneo.
1a-A
Paales
No se debe levantar al nio por los tobillos al cambiar el paal. Se podra causar una
fractura.
El cuidador debe colocar una de las manos debajo de las nalgas del nio para
levantarlo y con la otra retirar y sustituir el paal.
1b-A
2b-B
2b-B
1b-A
Los nios deben ser cambiados de posicin con frecuencia durante el da. Se debe
buscar posiciones beneficiosas para el beb con OI como llevarlo en el hombro del
cuidador o en posicin decbito lateral.
2b-B
46
Alimentacin
La leche materna es una excelente fuente de caloras para los nios, incluyendo
aquellos con OI. Los nios sin OI grave deben ser capaces de amamantarse.
Algunos nios con OI muestran un reflejo de succin dbil y pueden requerir lactadas
pequeas y frecuentes.
Los nios con formas severas de OI pueden tener dificultad para respirar y/o deglutir,
lo que puede poner en peligro su capacidad de comer. El equipo multidisciplinario
deber buscar estrategias de alimentacin que fomenten la ingesta de leche materna.
La combinacin de baja estatura, problemas de alimentacin y crecimiento lento
puede confundirse con retraso en el desarrollo.
1b-A
Se recomienda sacar los gases a un nio con OI con mucho cuidado, con toques
suaves, y posiblemente con acolchado sobre la mano, o frotando suavemente la
espalda del beb.
Los nios pequeos pueden necesitar un programa de alimentacin diseado por
un nutricionista clnico o un terapeuta de motricidad bucal para ayudar a hacer la
transicin a los alimentos blandos (ablactacin).
1b-A
Los nios con fracturas pueden ser inmovilizados con un yeso o una frula para
reducir el movimiento y proporcionar estabilizacin.
Estos nios no deben colocarse boca abajo sobre su estmago debido a que puede
ocurrir asfixia.
Se debe tener cuidado al cambiar de ropa al nio, su ropa de cama o sus vendajes
para proteger sus brazos, muecas, dedos, piernas y tobillos.
NO se debe jalar las extremidades a travs de las mangas o las piernas del pantaln
al vestir al nio ya que se puede causar fracturas.
Es importante que los lactantes con OI reciban afecto y que sean acariciados
permanentemente por sus padres y otros cuidadores.
47
Los nios pueden llevarse en el hombro de la persona que les cuida. Esta debe
agacharse para recoger al beb de una superficie plana evitando levantar al beb
cuando la persona tiene el tronco recto, porque puede golpearlo.
Regularmente se debe alternar el hombro que se utiliza para apoyar al nio, para
ayudarle a desarrollar diferentes msculos del cuello.
1b-A
Una vez que el nio ha logrado controlar la cabeza y el cuello, puede llevarlo hacia
delante, contra el pecho del cuidador. Coloque una mano sobre el pecho del nio y
otro debajo de las nalgas.
Colocar almohadillas de gel debajo de la cabeza del nio cuando l o ella estn
de espaldas.
1b-A
48
3-D
1a-A
Los problemas de salud mental de los nios con OI son similares a las de otros nios
con condiciones crnicas de salud. Estos incluyen los siguientes:
Depresin
En la escuela2
Las familias pueden necesitar ayuda del personal de salud para que proporcionen
informacin sobre OI en la escuela. Tal informacin debe incluir lo siguiente:
El entorno fsico de la escuela debe ser adaptado para el nio con OI, al igual
que el programa de educacin fsica.
Es importante que los maestros y personal docente sepan que aunque el nio tiene
una condicin mdica crnica, l o ella tienen la misma necesidad de desarrollo
intelectual e interaccin social que los dems estudiantes.
Para que se consiga una adecuada inclusin social del paciente es indispensable
contar con instituciones educativas del Estado, adaptadas para recibir a personas
con discapacidad, es decir romper todas las barreras arquitectnicas. Y sobre todo
capacitar al personal de la institucin y a los alumnos sobre la OI.
1a-A
49
Alentar a los nios a ser sus propios defensores. Pueden hablar en los servicios
de salud directamente y proveer su propio historial mdico.
14. Abreviaturas
CRTAP: protena asociada al colgeno
DI: dentinognesis imperfecta
FDA: Agencia de Drogas y Alimentos
GPC: Gua de Prctica Clnica
IGF1: factor intermedio de crecimiento tipo 1
LEPRE: prolil-hidoxilasa
MSP: Ministerio de Salud Pblica
OI: osteognesis imperfecta
ONM: osteonecrosis de la mandbula
RANKL: ligando de receptor activador para el factor nuclear B
SNS: Sistema Nacional de Salud
TENS: estimulacin nerviosa elctrica transcutnea
50
2b-B
15. Referencias
1. OMIM. Herencia Mendeliana en el Hombres, catlogo de los genes humanos y trastornos
genticos [homepage on the internet]. Baltimore: Johns Hopkins University c 1966-2014.
Available from http://omim.org/
2. National Institutes of Health, Osteoporosis and Related Bone Diseases, National
Resource Center. Guide to Osteogenesis Imperfecta for Pediatricians and Family
Practice Physicians. Bethesda: National Institutes of Health; Nov. 2007.
3. Barnes AM, Chang W, Morello R, Cabral WA, Weis M, Eyre DR, et al. Deficiency of
cartilage-associated protein in recessive lethal osteogenesis imperfecta. N Engl J Med.
2006 Dec 28; 355 (26): 2757-64.
4. Byers PH, Krakow D, Nunes ME, Pepin M; American college of medical genetics. Genetic
evaluation of suspected osteogenesis imperfecta (OI). Genet Med. 2006 Jun; 8 (6): 383-8.
5. Cabral WA, Makareeva E, Colige A, Letocha AD, Ty JM, Yeowell HN, et al. Mutations
near amino end of alpha1(I) collagen cause combined osteogenesis imperfecta/EhlersDanlos syndrome by interference with N-propeptide processing. J Biol Chem. 2005 May
13; 280 (19): 19259-69.
6. Cabral WA, Chang W, Barnes AM, Weis M, Scott MA, Leikin S, et al. Prolyl 3-hydroxylase
1 deficiency causes a recessive metabolic bone disorder resembling lethal/severe
osteogenesis imperfecta. Nat Genet. 2007 Mar; 39 (3): 359-65.
7. Dawson PA, Marini JC. Chapter 5: Osteogenesis Imperfecta. In Econs MJ (ed). The
Genetics of Osteoporosis and Metabolic Bone Disease. New York:Humana Press; 2000:
75-94.
8. Marini JC. Chapter 704: Osteogenesis Imperfecta. In Behrman RE (ed). Nelsons
Textbook of Pediatrics. 16th ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 1999: 2128-2130.
9. Alberto Juan Solari. Gentica Humana. Fundamentos y aplicaciones en Medicina. 3th
ed. Buenos Aires, Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2004.
10. Shoulders MD, Raines RT. Collagen structure and stability. Annu Rev Biochem. 2009;
78: 929-58.
11. Rauch F, Glorieux FH. Osteogenesis imperfecta. Lancet. 2004 Apr 24; 363 (9418): 1377-85.
12. Kuurila K, Grnman R, Johansson R, Kaitila I. Hearing loss in children with osteogenesis
imperfecta. Eur J Pediatr. 2000 Jul; 159 (7): 515-9.
13. Marini JC. Chapter 44: Heritable Collagen Disorders. Klippel JH, Dieppe PA eds,
Rheumatology. 2nd ed. London: Mosby; 1998.
14. Morello R, Bertin TK, Chen Y, Hicks J, Tonachini L, Monticone M, et al. CRTAP is required
for prolyl 3- hydroxylation and mutations cause recessive osteogenesis imperfecta. Cell.
2006 Oct 20; 127 (2): 291-304.
51
52
53
Anexos
Anexo 1
Nivel de evidencia y grados de recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por la Escuela
de Medicina de la Universidad McMaster de Canad. La MBE es la utilizacin consciente,
explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el
cuidado de los pacientes individuales.
Existen diferentes formas de gradar la evidencia en funcin del rigor cientfico del diseo de
los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria. Aunque hay diferentes escalas de gradacin
de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
La Escala Modificada de Shekelle y colaboradores clasifica la evidencia en niveles (categoras)
e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para
establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros de 1 a 4 y las letras a y b (minsculas).
En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora Evidencia
1a
1b
2a
2b
Modificado de:
Shekelle PG, Wolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999 Feb 27; 318
(7183): 593-6.
54
Anexo 2
Cuadro de principales clavos-varillas ortopdicas en relacin al hueso por intervenir
Hueso por
intervenir
Clavo-varilla
Clavo-varilla intramedular telescpica:
Nio en crecimiento
Fmur
Duvow Bailey
Potencial de crecimiento limitado
Rush
Hueso pequeo
Tibia
Hueso de mayor dimetro
Nio en crecimiento con huesos
pequeos
Hmero
Cbito y
radio
Fassier-Duval
Kirschner
Rush
Clavo elstico de titanio
Fassier-Duval
Kirschner
Fassier-Duval
Adolescente
Kirschner
Fuente y elaboracin: Abad, H. Protocolo para el tratamiento ortopdico y quirrgico en la osteognesis imperfecta.
Hospital de Nios Baca Ortiz. Quito. 2013
55
Anexo 3
Protocolo de administracin de bifosfonatos en pacientes con OI
Protocolo de Francis H. Glorieux y Frank Rauch. Universidad de McGill, Montreal
Canad, 2008. Se reproduce con autorizacin.
cido zoledrnico
(disponible en CNMB)
El zolendronato debe reconstituirse en 5 mL de agua
estril y diluirse en 50 mL de solucin salina.
Permanece estable durante 24 horas.
56
Velocidad de administracin
(mL/h)
12,5
15
25
30
40
65
130
Anexo 4
Medicamentos avalados por esta GPC
cido zoledrnico/zoledronato
Cdigo ATC
M05BA08
Indicacin avalada
en esta gua
Para uso en pacientes con OI, a discrecin del especialista con evaluacin
del riesgo beneficio del paciente.
Forma farmacutica/ Solucin concentrada para infusin: 0,8 mg/mL (ampolla x 5 mL)
concentracin
Polvo para inyeccin: 4 mg
Dosis
Precauciones
Dosis: 0,05 mg/kg y ciclo en infusin lenta de una hora, mximo 3 mg da,
cada cuatro a seis meses.
57
Cdigo ATC
M05BA08
Frecuentes: nusea, fiebre, fatiga, vmito, constipacin, disnea, diarrea,
anorexia. Neutropenia, leucopenia, anemia, linfopenia. Dolor de huesos,
artralgia, cefalea, mareo, insomnio. Infeccin del tracto urinario. Ansiedad.
Reacciones de fase aguda, despus de tres das de iniciar la administracin:
fiebre, fatiga, dolor de los huesos o artralgias, mialgias, escalofros y
sntomas similares a la influenza, los cuales pueden persistir por ms de
30 das.
Efectos adversos
Interacciones
Seguridad en el
embarazo
Contraindicado. Categora C
Seguridad en
lactancia
58
Paracetamol
Cdigo ATC
N02BE01
Indicacin avalada
en esta gua
Va parenteral:
Dosis
50 kg:
Alcoholismo crnico.
Alteraciones hepticas o renales.
Deficiencia de G6PD.
Precauciones
Desnutricin crnica
Deshidratacin severa
Riesgo de hepatotoxicidad a dosis altas y en administracin crnica.
No se recomienda utilizar ms de un producto que contenga paracetamol.
Contraindicaciones
59
Cdigo ATC
N02BE01
Frecuentes: exantemas, urticaria, prurito, nusea.
Poco frecuente: fiebre medicamentosa, lesiones de mucosas.
Efectos adversos
Interacciones
Seguridad en el
embarazo
Seguridad en
lactancia
60
Anexo 5
LISTA DE DISPOSITIVOS MDICOS ESENCIALES Y DE DIAGNSTICO IN VITRO PARA
OSTEOGNESIS IMPERFECTA
Cdigo
Nombre genrico
Especificaciones tcnicas
12-042-1
12-082-1
BOLSA DE HIELO
25-799-1
COMPRESAS/
EMPAQUETADURAS FRAS
RELLENAS CON GEL
16-896-1
ALMOHADILLA DE GEL
25-164-1
VENDA DE ALGODN 4
25-164-2
VENDA DE ALGODN 6
25-164-3
VENDA DE ALGODN 8
25-172-1
VENDA SINTTICA 3
25-172-2
VENDA SINTTICA 4
25-172-3
VENDA SINTTICA 5
25-172-4
VENDA SINTTICA 2
12-712-3
MICRONEBULIZADOR
PEDITRICO
16-162-2
FRULA PEDITRICA
12-700-2
12-729-1
AGUJA KIRSCHNER
16-078-1
CLAVOS RUSH
16-078-2
CLAVO WILLIANS
16-078-3
61
Nombre genrico
Especificaciones tcnicas
16-078-4
CLAVOS QUIRRGICOS
TELESCPICOS FASSIERDUVAL /BAILEY-DUBOW
19-220-1
62