3.

Explique el mecanismo de produccin del granuloma en la tuberculosis, haga un

anlisis de sus elementos estructurales, detalle su evolucin patobiolgica y
establezca diferencias histopatolgicas con otras enfermedades granulomatosas.
Las caractersticas anatomopatolgicas de la tuberculosis, como los granulomas
caseificantes y la cavitacin. Son la consecuencia de la hipersensibilidad tisular
destructiva que forma parte de la respuesta inmunitaria del paciente. Como las clulas
efectoras para ambos procesos son las mismas, la hipersensibilidad tisular tambin
seala la adquisicin de inmunidad frente al germen. La secuencia de los
acontecimientos desde la Inhalacin del inculo infeccioso hasta la contencin del foco
primario.
Cuando una cepa virulenta de una micobacteria consigue acceder a los endosomas de
los macrfagos (proceso mediado por varios receptores de los macrfagos, incluido el
receptor de maosa del macrfago y los receptores para el complemento, que reconocen
varios componentes de las paredes de las micobacterias), los grmenes son capaces de
inhibir las respuestas microbicidas normales porque impiden que los lisosomas se
fusionen con la vacuola fagoctica. Esta falta de formacin del fagolisosoma permite
que las micobacterias proliferen sin control. Por tanto, la fase ms precoz de la
tuberculosis primaria (durante las primeras 3 semanas) en los pacientes no
sensibilizados se caracteriza por la proliferacin bacilar dentro de los macrfagos
alveolares pulmonares y los espacios areos, con las consiguientes bacteriemia y
diseminacin a mltiples zonas. A pesar de la bacteriemia, la mayor parte de los
pacientes en este estadio estn asintomticos o presentan un cuadro seudogripal leve.
La constitucin gentica
del paciente puede influir
sobre la evolucin de la
enfermedad. En algunas
personas
con
polimorfismos del gen de
la protena N R A M P I
(del
ingls
natural
resistance-associated
macrophage protein I,
protena
I de los
macrfagos asociada a
resistencia natural), la
enfermedad puede progresar desde este punto sin desarrollo de una respuesta
inmunitaria eficaz. La NRAMPI es una protena transportadora de iones
transmembranosos presente en los endosomas y lisosomas, y que, segn se cree,
contribuye a la destruccin de los microbios.
El desarrollo de inmunidad mediada por clulas se produce en torno a las 3 semanas de
la exposicin. Los antgenos de la micobacteria procesados alcanzan los ganglios
linfticos de drenaje y se presentan a los linfocitos T CD4 por las clulas dendrticas y

los macrfagos. Bajo la influencia de la IL-12 secretada por los macrfagos, se generan
linfocitos T CD4+ del subgrupo ThI, capaces de secretar IFN-7.
El IF N -7 liberado por los linfocitos T CD4+ del subgrupo T h I es clave para la
activacin de los macrfagos. A su vez, los macrfagos activados liberan una serie de
mediadores y regulan al alza la expresin de genes con importantes efectos distales,
como: I) TNF, clulas que, posteriormente, se activan y diferencian para dar origen a los
histiocitos epitelioides tpicos de la respuesta granulomatosa; 2) expresin del gen de
la xido ntrico sintasa inducibie (NOS), que aumenta las concentraciones de xido
ntrico en el foco de infeccin con una excelente actividad antibacteriana, y 3)
generacin de especies reactivas del oxgeno, que pueden tener actividad antibacteriana.
Se debe recordar que el xido ntrico es un potente agente oxidante, que genera
intermediarios del nitrgeno reactivos y otros radicales libres, responsables de la
destruccin oxidativa de varios elementos de las micobacterias, desde la pared celular al
ADN.
Los defectos de cualquiera de los pasos de la respuesta de Th I (incluida la produccin
de IL-12, IFN--y, TNF u xido ntrico) provocan la aparicin de un granuloma mal
formado, la ausencia de resistencia y la progresin de la enfermedad. Las personas con
mutaciones hereditarias en cualquiera de los componentes de la va ThI resultan
extremadamente susceptibles a las infecciones por micobacterias.
En resumen, la inmunidad frente a una infeccin tuberculosa est mediada,
principalmente, por los linfocitos TH I, que estimulan los macrfagos para que eliminen
las bacterias. Esta respuesta inmunitaria, aunque es, en gran medida, eficaz, se produce
a costa de la hipersensibilidad y de la destruccin tisular acompaante. La reactivacin
de la infeccin o la nueva exposicin a los bacilos en una persona sensibilizada
previamente da lugar a la rpida movilizacin de una reaccin defensiva, aunque
tambin produce necrosis tisular. Al igual que la hipersensibilidad y la resistencia
aparecen de forma paralela, tambin la prdida de la hipersensibilidad (que est
indicada por la negatividad a la tuberculina en una persona con prueba positiva para
esta) puede ser un signo ominoso de que se ha desvanecido la resistencia frente al
germen.

 Sarcoidosis
Aunque la sarcoidosis se considera aqu como ejemplo de una neumopata restrictiva, es
importante recordar que se trata de una enfermedad multisistmica de etiologa
desconocida que se caracteriza por granulomas no caseificantes en muchos tejidos y
rganos. Otras enfermedades, como las infecciones micobacterianas y fngicas, y la
beriliosis, a veces producen tambin granulomas no caseificantes; por tanto, el
diagnstico histolgico de sarcoidosis es de exclusin. Aunque la afectacin
multisistmica de la sarcoidosis se puede manifestar con muchos cuadros clnicos, la
principal manifestacin inicial, en la mayora de los casos, es la linfoadenopata hiliar
bilateral, la afectacin pulmonar, visible en las radiografas de trix. La afectacin
cutnea y ocular se produce en aproximadamente el 25% de los casos cada una de ellas
y, en ocasiones, puede ser la manifestacin inicial de la enfermedad.
La caracterstica histopatolgica diagnstica de la sarcoidosis es el granuloma
epitelioide no caseificante, independientemente del rgano afectado. Esta lesin es una
acumulacin bien definida y compacta de clulas epitelioides rodeadas por una zona
externa formada, fundamentalmente, por linfocitos T CD4 +. Las clulas epitelioides
proceden de los macrfagos y se caracterizan por citoplasma eosinfilo abundante con
ncleos vesiculosos. No es infrecuente ver clulas gigantes multinucleadas
entremezcladas formadas por la fusin de macrfagos. Hay una fina capa de

fibroblastos laminados perifricos al granuloma que, con el tiempo, proliferan y

depositan colgeno, que sustituye a todo el granuloma por una cicatriz hialinizada.
Neumonitis por hipersensibilidad
La neumonitis por hipersensibilidad es una neumopata inflamatoria de mecanismo
inmunitario que afecta, principalmente, a los alvolos y, por tanto, con frecuencia se
denomina alveolitis alrgica. La mayora de las veces es una enfermedad ocupacional
que se debe a una mayor sensibilidad a antgenos inhalados, como el heno mohoso
(tabla 12-5). Al contrario que el asma bronquial, en la que los bronquios son el objetivo
de la lesin del mecanismo inmunitario, la lesin en la neumonitis por hipersensibilidad
se produce en los alvolos. Por ltimo, se manifiesta como una neumopata
predominantemente restrictiva con disminucin de la capacidad de difusin, de la
distensibilidad pulmonar y del volumen pulmonar total. Las exposiciones ocupacionales
son variadas, aunque los sndromes comparten hallazgos clnicos y anatomopatolgicos
y probablemente tengan una fisiopatologa muy similar.
Eosinofilia pulmonar
La eosinofilia pulmonar se divide en las categoras siguientes:
Neumona eosinfila aguda con insuficiencia respiratoria, caracterizada por inicio
rpido con fiebre, disnea, hipoxia e infiltrados pulmonares difusos en la radiografa de
trax. El lquido del LBA suele contener ms del 25% de eosinfilos. Hay una rpida
respuesta a los corticoesteroides.
Eosinofilia pulmonar simple (sndrome de Loeffler), que se caracteriza por lesiones
pulmonares temporales, eosinofilia sangunea y una evolucin clnica benigna. Los
tabiques alveolares estn engrosados por un infiltrado que contiene eosinfilos y
algunas clulas gigantes.
Eosinofilia tropical, producida por la infeccin por parsitos helmnticos.
Eosinofilia secundaria, que aparece, por ejemplo, asociada a asma, alergias, frmacos
y algunas formas de vasculitis.
Neumona eosinfila crnica idioptica, caracterizada por agregados de linfocitos T y
eosinfilos dentro de las paredes de los tabiques y de los espacios alveolares,
tpicamente en la periferia de los campos pulmonares, y se acompaa de fiebre elevada,
sudores nocturnos y disnea. Es un diagnstico de exclusin, una vez que se han
descartado otras causas de eosinofilia pulmonar.
BIBLIOGRAFA
Kumar V, Abbas A, Aster J. Robbins Patologa humana. 9na ed. Espaa: Elsevier; 2013.
Rubin R, Strayer D. Rubin Patologa: Fundamentos clinicopatolgicos en medicina. 6ta
ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2012.