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GERIATRIA (IAM)

Por Krisleine Glaucia Rodrigues RA: 1299930010

TERAPEUTA:
DATA:

HORRIO:

Hrs.

1) ELEMENTOS DE IDENTIFICAO:
Paciente:
Data de nascimento:
Sexo: M( )

Idade:

F( )

Profisso:
End. (R. /Av.):
Complemento:
Bairro:

Cep:

Cidade:

Est.:

Telefone:
E-mail:

anos

2) HISTRICOS:

Tabela I: HISTRICO ESPORTIVO

1 Praticou algum tipo de atividade fsica recentemente?
( ) Sim
( ) No
2 Qual atividade praticou, por quanto tempo e quantas vezes por
semana?

3 - Tempo de atividade fsica por semana?

( ) Hrs.
4 Possveis restries prtica de atividades fsicas?
( ) Sim
( ) No
5 Quais restries?

Tabela II : HISTRICO NUTRICIONAL

1 Est em dieta para ganhar ou perder peso?
( ) Sim
( ) No
Ganhar Peso ( ) Perder Peso( )
2 Quantas vezes por dia voc se alimenta?
( ) Vezes
3 Voc toma algum tipo de remdio para emagrecer?
( ) Sim
( ) No
Baixo Risco Sujeitos jovens assintomticos (Homens < 45 anos:
Mulheres <55 anos) e que no tenham mais que um fator de risco.
Risco Moderado Sujeitos idosos (Homens 45 anos: Mulheres 55
anos) ou que tenham dois ou mais fatores de risco.
Alto Risco Indivduos com um ou mais sinais/sintomas ou doena
cardiovascular (cardaca, vascular perifrica ou crebro-vascular)
pulmonar (doena pulmonar obstrutiva crnica, asma) ou metablica
(doena metablica 1 e 2, problemas de tireide, doenas renais ou do
fgado conhecidas. Trs ou mais fatores de risco.

FATOR DE RISCO:
Tabela III: Fatores de Risco para Doena Coronariana
1 - DIABETES - Tem diabetes de qualquer tipo? Glicemia de jejum acima
de 110 mg/dL em duas ocasies distintas?
( ) Sim Tipo I ( ) Tipo II

( ) No

2- DIABETES Faz uso de Insulina?

( ) Sim
( ) No
3- PRESSO ARTERIAL - Acima de 140/90 mmgHg, em duas ocasies
distintas ou usa medicamento anti-hipertensivo?
( ) Sim
( ) No
4- COLESTEROL - Acima de 200 mg/L ou usa medicamento para
controle do colesterol.
( ) Sim
( ) No
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5 - OBESIDADE: IMC 30 Kg /m ou circunferncia da cintura > 100
cm?
( ) Sim
( ) No

6 - SEDENTARISMO - Atividade profissional sedentria e pouca

atividade fsica?
( ) Sim ( ) No / ( ) Ativ. Fsica regular ( ) Nenhuma ativ. Fsica
7 - TABAGISMO Tem o hbito de fumar?
( ) Sim
( ) No
8 H quanto tempo fuma? Mdia de quantos cigarros por dia?
( ) Isento

( ) Meses

( ) Anos

( ) Por dia

8 - HISTRIA FAMILIAR - Infarto do miocrdio (ataque cardaco) e/ou

revascularizao coronariana (ponte de safena) e/ou morte de Pai ou
irmo (antes de 55 anos) e/ou Me ou irm (antes dos 65 anos)?
( ) Sim

( ) No

3) ESPECIFICIDADES:
Tipo de vida: Sedentrio ( )
Somatotipo: Endomorfo ( )

Destreinado( )
Mesomorfo( )

Atleta( )
Ectomorfo( )

4) PRESSO ARTERIAL(PA):
PAS:

mmhg

PAD:

mmhg

FcRep.:

bpm

(Freqncia Cardaca de Repouso)

(PA) ADULTOS (MAIORES DE 18 ANOS)

Sistlica

Presso Arterial (mmHg)

Diastlica
Categoria

< 130

< 85

Normal

130-139

85-89

Normal Limtrofe

140-159

90-99

Hipertenso Leve (estgio 1)

160-179

100-109

> 180

> 110

> ou= 210

> ou=120

Hipertenso Muito Severa (4)

> 140

< 90

Hipertenso Sistlica Isolada

Hipertenso Moderada (estgio 2)

Hipertenso Severa (estgio 3)

(PA) CRIANAS E ADOLESCENTES

Presso Arterial (mmHg)
Os valores dos percentis 90 e 95 da presso arterial para cada faixa etria
so normalizados para o percentil da estatura da criana e adolescente.
Valores da PA Sistlica e Diastlica
Classificao
Menores que o percentil 90

Normal

Entre os percentis 90 e 95

Normal Limtrofe

Maiores que o percentil 95

Hipertenso Arterial

5)I.M.C.(ndice de massa corprea):

Peso:

Kg

Altura:

Comentrio IMC:

Peso

Kg

Estatura

IMC (IMC = Peso/Estatura2)=

IMC

Referncia de Altura:
(Ref. Alt.)
Pequena Altura

Classificao de Altura:
Masculino
130 a 160 cm

Feminino
121 a 149 cm

Mdia Altura

161 a 169 cm

150 a 158 cm

Grande Altura

+ de 170 cm

+ de 159 cm

Classificao do estado nutricional de adultos segundo o IMC:

IMC (kg/m2)
<16
16,0 - 16,9
17,0 - 18,4
20,0 25,0
26,0 30,0
>30,0 - 34,9
35,0 - 39,9
40,0

Classificao
Magreza grau III
Magreza grau II
Magreza grau I
NORMAL
Pr-obeso
Obesidade grau I
Obesidade grau II
Obesidade grau III

ROTEIRO DE ANAMNESE (IAM) - EXPLICATIVO:

Identificao

(ID):

Iniciais

do

nome

(p.

ex:

S.

J.),

idade,

sexo,

cor

(leucodermo/melanodermo/faiodermo), estado civil (solteiro, casado, vivo), profisso,

naturalidade, nacionalidade, residncia atual/anteriores, internaes prvias. (Aqui somente
o nmero, lembrando que as especificaes como motivo da internao e procediementos
prvios fazem parte da HMP), etc (demais dados relevantes que identifiquem o paciente).

Queixa Principal (QP): Sintomas referidos pelo paciente. Sempre as palavras do paciente.
No requer SIC, nem aspas. Por exemplo: Dor nas juntas.

Histria da Doena Atual (HDA): Como comeou a doena? H quanto tempo est
doente? Sintomas sbitos/gradativos, fatores ou situaes que o desencadearam ou o
acompanharam em seu incio. Localizao, intensidade, periodicidade. Relao com as
funes orgnicas. Como evoluiu (estvel, piora, melhora)? Sintomas Atuais? Tratamentos
anteriores?
Dor ( importante esmiuar o declogo da dor): localizao, irradiao, qualidade/carter,
intensidade, durao, evoluo, relao com funes orgnicas, fatores de agravo, fatores de

alvio e fatores associados.

Localizao: Onde inicia a dor? Irradia para alguma outra regio ou localizada?
Irradiao: Para onde a dor vai, irradia se espalha? (Usar o termo que fique melhor para o
entendimento do paciente).

Qualidade/carter: queimao, pontada, pulstil, clica, constritiva, contnua, cclica,

profunda, superficial.
Intensidade: a dor mais forte que o Sr. j sentiu? Em uma escala de 0-10 quanto seria essa
dor?

Durao: Aps o incio quanto tempo dura a dor? Constante? intermitente?

Evoluo: A primeira vez que o Sr. sentiu a dor j foi com a mesma fora que atualmente?
Ou Comeou mais leve e foi piorando (progressiva)?

Relao com funes orgnicas: p. ex.: dor retroesternal associada vmitos.

Fatores de agravo: Existe algo que piora a dor? (posio, alimentao, movimentao,
decbito...)
Fatores de alvio: Existe algo que alivia/melhora a dor? Posio, horrio do dia,
movimentao, medicao (qual?).
Fatores associados: demais fatores relacionados dor.
Lembrar de perguntar e colocar aqui tudo que tiver relao com o sintoma guia,ok? No precisa
repetir no ISDAS.
Interrogatrio sobre os diversos aparelhos e sistemas (ISDAS):
Sintomas Gerais: febre, astenia, alterao do peso (ganho/perda, de tanto para tanto),
sudorese, calafrios, prurido, alteraes do revestimento cutneo, alteraes do desenvolvimento
fsico, ictercia, cianose, mialgia.
Cabea e pescoo:
o Face, pescoo: dor, alterao dos cabelos, plos.
o Olhos: sensao de corpo estranho, queimao ou ardncia, dor ocular e cefalia, prurido,
lacrimejamento ou epfora, sensao de olho seco, xantopsia, iantropsia, cloropsia, alucinaes
visuais, vermelhido, diminuio da acuidade visual (ambliopia ou amaurose), diplopia,
fotofobia, nistagmo, escotoma e secreo (purulenta, aquosa...).
o Ouvidos: diminuio da acuidade auditiva, dor, otorria, otorragia, prurido, disacusia
(hipoacusia, surdez e anacusia), zumbidos, vertigem e tontura.
o Nariz: espirros, rinorria, obstruo, epistaxe, alterao na fonao, diminuio do alfato.
o Boca e anexos: alteraes do apetite, sialose, halitose, glossalgia, sangramento (gengival
lingual).
o Tireide: dor, ndulos.
o Linfonodos: dor, adenomegalia. Caractersticas do ndulo: localizao, tamanho,
mobilidade, consistncia, sensibilidade, alteraes na pele, volume, textura, quantidade.
Sistema Cardiovascular:

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o Corao: dor, palpitaes, dispnia, intolerncia aos esforos, tosse e expectorao, chieira,
hemoptise, desmaio (sncope e lipotmia), alterao do sono, cianose, edema, astenia e
posio de ccoras.
o Artrias: dor, modificaes da cor e da temperatura da pele, alterae trficas e edema.
o Veias: dor, alteraes trficas (celulite, hiperpigmentao, eczema, lceras

dermatofibrose), hemorragias e hiperidrose.

Sistema Respiratrio:
o Nariz e Cavidades paranasais: dor, espirro, alteraes do olfato, obstruo nasal, rinorria ou
corrimento nasal, epistaxe, dipnia e alteraes da fonao.
o Faringe: dor de garganta, odinofagia, dispnia, disfagia, tosse (frequncia, tonalidade,
presena ou no de expectorao seca ou produtiva -, relao com o decbito, perodo em
que predomina) e halitose.
o Laringe: dor, dispnia, alteraes da voz, tosse e pigarro.
o Traquia, brnquios, pulmes e pleura: dor torcica, tosse, expectorao (volume, cor,
transparncia e consistncia serosa, mucide, purulenta e hemoptica), hemoptise
(precedida por nusea e vmito?), vmica, dispnia (aos grandes, mdios, pequenos esforos
ou repouso paroxstica noturna, ortopnia, platipnia, trepopnia), chieira, cornagem e
tiragem.
o Diafragma e mediastino: dor, soluo e dispnia.
Sistema Gastrointetinal:
o Cavidade bucal: dor, halitose e sangramento gengival. Alteraes de apetite (polifagia ou
hipororexia. Inapetncia ou anorexia).
o Esfago: disfagia, odinofagia, pirose, dor esofagiana, regirgitao, eructao, soluo, sialose
e hematmese.
o Estmago: dor, nuseas, vmitos, dispepsia e pirose.
o Intestino delgado: diarria, esteatorria, dor, distenso abdominal, flatulncia e dispepsia,
hemorragia digestiva (hematmese, enterorragia e melena).
o Clon, reto e nus: dor, diarria, obstipao, sangramento anal, prurido anal, distenso
abdominal, nuseas, vmitos, anemia e emagrecimento.
o Fgado, vescula e vias biliares: dor, ictercia, nuseas e vmitos.
o Pncreas: dor, nuseas e vmitos, ictercia, diarria e esteatorria.
Rins e Vias urinrias:
o Alteraes miccionais (hesitao, urgncia, modificao do jato urinrio, reteno urinria,
incontinncia), alterao do volume e do ritmo urinrio (oligria, anria, poliria, disria,

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polaciria, frequncia, noctria), alteraes da cor da urina (hematria, hemoglobinria,

mioglobinria, porfirinria, urina turva), alteraes do cheiro da urina, odor, edema e febre.
o rgos genitais masculinos: dor, priapismo, hemospermia, corrimento uretral, disfunes
sexuais e manifestaes relacionadas com a atividade endcrina dos testculos.
o Mama: dor, ndulos e secreo papilar.
o Sistema Hemolinfopotico: astenia, hemorragia, febre, adenomegalias, esplenomegalia,
hepatomegalia, dor, ictercia, manifestaes cutneas.
o Ossos: dor e deformidades.
o Articulaes: dor, rigidez ps-repouso, artrite, crepitao articular e algumas manifestaes
sistmicas, principalmente febre, astenia, perda de peso e anorexia.
o Coluna vertebral: dor, rigidez muscular.
o Msculos: fraqueza muscular, dificuldade para andar, mialgia.
o Sistema nervoso: transtornos da conscincia, dor de cabea, dor na face, tontura e vertigem,
convulses e outros movimentos involuntrios, ausncias, automatismos, amnsia,
transtornos visuais, transtornos auditivos, manifestaes digestivas, alteraes da
sensibilidade, da motilidade voluntria e da marcha, transtornos esfincterianos, transtornos
do sono, transtornos das funes cerebrais superiores e do estado mental.

Histria Mrbida pregressa (HMP): Doenas prprias da infncia, doenas crnicas Diabetes Mellitus, Hipertenso arterial sistmica, doenas reumticas, neoplasias,
procedimento cirrgicos, acidentes e traumatismos, choques emocionais e motivos de
intranqilidade. Internaes prvias e seus motivos.

Histria Mrbida familiar (HMF): Pai, me, irmos, descententes, cnjuge. Doenas
crnicas - Diabetes Mellitus, Hipertenso arterial sistmica, doenas reumticas e neoplasias
na famlia.

Histrico fisiolgico e social (HFS): Condies de nascimento e desenvolvimento,

alimentao

(qualitativa/quantitativamente),

repouso, sono, lazer, atividade

fsica,

puberdade, menarca, histria sexual, gestaes partos e abortos, hbitos, lcool, tabagismo,
drogas ilcitas, condies de trabalho, riscos profissionais, condies domsticas, coabitao
com pessoas doentes, condies da habitao (se h luz eltrica, saneamento bsico etc).
ROTEIRO EXAME FSICO

Sinais vitais: PA (mmHg), FC (bpm), FR (irpm), Temperatura corporal (C).

Ectoscopia:
Inspeo geral:

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Estado geral: BEG, REG ou MEG.

Nvel de conscincia e orientao: LACO.
Fala e linguagem: disfonia/afonia (alt. de timbre), dislalia, disartria, disfasia, disgrafia,
dislexia.
Estado de nutrio: bem, pouco ou mal. Quantificar. P. ex: +/++++.
Estado de hidratao: bem, pouco ou mal. Quantificar. P. ex: +/++++.
Fscies: mixedema, hipocrtica, renal, parkinsoniana, acromeglica, cushingide, leonina,
depresso.
Atitude e decbito: ortopnia, genupeitoral, ccoras, parkinsoniana, basedowiana,

dorsal/ventral/lateral.
Postura e atitude: boa, sofrvel, m, cifose, escoliose, lordose;
Movimentos involuntrios: tremor, coria, atetose, tiques;
Biotipo: brevilneo, mediolneo e longilneo.
Pele e fneros: colorao, continuidade, umidade, textura, espessura, temperatura,

elasticidade, mobilidade, rubor, sensibilidade, leses elementares.

Mucosas: colorao, umidade/hidratao (Quantificar. P. ex: +/++++.), presena de leses.
Fneros: cabelos (tipo de implantao, distribuio, quantidade, colorao, brilho); unhas.
Tecido celular subcutneo
Normal, troficidade (hiper ou hipo), tonicidade (espasticidade, flacidez).

Pulsos:
Radiais (parede, frequncia, ritmo, amplitude, tenso, tipo de onda, comparao bilateral);
perifricos: pedioso, tibial posterior, poplteo, femoral, carotdeo, axilar, braquial, radial,
temporal.
Cabea e pescoo:
Tamanho e forma do crnio (normocefalia, micro, macro)
Superfcie do couro cabeludo (Salincias, depresses, pontos dolorosos)
Expresso facial
Exame dos olhos e superclios (edema, retrao palpebral, reflexo fotomotor consensual)
Exame do nariz (deformidades, rubicundez)
Exame dos lbios (colorao, forma, textura, flexibilidade)
Exame da cavidade bucal (mucosa oral, lngua, gengivas, palato, dentes, glndulas)
Exame otorrinolaringolgico: pavilho auricular, canal auditivo externo, membrana
timpnica membrana timpnica ntegra, translcida, brilhante, tringulo luminoso de
Politzer visvel.
Exame da tireide (palpvel/impalpvel).
Exame do trax:
Pulmes:

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Inspeo: esttica forma, abaulamento, depresso; dinmica tipo respiratrio, tiragem,

expansibilidade.
Palpao: estrutura, expansibilidade, frmito toracovocal (FTV)
Percusso
Ausculta: sons normais (som claro pulmonar, som traqueal, respirao brnquica, som
broncovesicular, murmrio vesicular); sons anormais: estertores, roncos, sibilos, estridor,
atrito pleural), sons vocais (broncofonias); padro simtrico/assimtrico.
Corao:
Inspeo e palpao: abaulamento, ictus, batimentos visveis/palpveis.
Ausculta: mitral, tricspide, acessria, pulmonar, artica nulhas normofonticas (BNF),
ritmo regular (RR), sem sopros (SS).
Ausculta: rudos hidroareos (RHA), borborigmos, sopros sistlicos ou sistodiastlicos.
Palpao: superficial (sensibilidade, pontos dolorosos gstrico, cstico biliar, apendicular,
esplnico, uretrais; hrnias) e profunda: fgado, bao, rins.
Percusso: timpnico, hipertimpnico, macicez, submacicez.
Exame do abdome:
Inspeo- retraes, abaulamentos, circulao colateral(cabea de medusa/ aranhas
vasculares), ausculta- rudos hidroareos presentes? Aumentados/ diminudos...,
Palpao superficial e profunda (dor? Localizar. Informar na descrio se compresso ou
descompresso...), percusso. Perguntar ao paciente se ele sente dor em alguma regio e
deixar a mesma por ltimo.
Percusso: timpanismo?macicez? hepato/esplenomegalia? Massa? pulstil, delimitvel,
mvel? Traube livre? Observar presena de hrnias/ abaulamentos.
Ausculta: Rudos hidroareos (RHA) presentes.
rgos genitais:
Masculinos: inspecionar pnis, bolsa escrotal (circunciso, tamanho, leses, corrimento)
Feminimo: Corrimento, leses. Inspecionar mama.
Coluna vertebral:
Observar perfil da coluna, pedir para inclinar para frente (observar presena de escoliose).

Articulaes:
Forma e volume, posio das estruturas, mobilidade preservada?, alteraes das massas
musculares, presna de sinais inflamatrios, modificao das estruturas circunjacentes,
crepitaes, estalidos e movimentaes.

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Extremidades: membors superiores e inferiores:

Inspeo das veias: Edema? Varizes?
Palpao dos pulsos arteriais (radiais,tibiais posteriores, pediosos- informar se os pulsos so
cheios e simtricos) e gnglios linfticos(axilares, inguinais). Observar articulaes:
Mobilidade preservada? Se no, qual movimento limitado/dificultoso, extenso, flexo?
H presena de deformidades, desvios, rigidez, sinais flogsticos (dor, rubor/eritema, calor,
turgor/edema).
Sistema nervoso:
(ver exame fsico neurolgico)

Fonte: PORTO, Celmo Celeno. Exame Clnico - Bases para a Prtica Mdica. 6 ed. Rio de
Janeiro: Guanabara-Koogan, 2008.