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INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR LISTA DE

Antes de diligenciar la lista de chequeo, lea las instrucciones para su co


enmendaduras llenando la totalidad de las casillas.

Empresa: Coloque el nombre de la empresa en la que se ejecutara el trabajo.

Ciudad: Coloque la Ciudad o Municipio del lugar de trabajo donde se ejecutar e


Lugar de Trabajo: Cuando la empresa tenga diferentes lugares de trabajo, anote e
rea/Proceso: Anote el nombre del rea o proceso de la empresa que solicit el
etc.

Ubicacin donde se realiza el trabajo: Anote claramente el rea o sitio especfic


alumbrado pblico, pozo, subestacin elctrica, etc.

Fecha de Realizacin del Trabajo (dd/mm/aaaa): Hace referencia a la fecha en q

Hora de Inicio (a.m. /p.m.): Anote la hora en que se da inicio a la labor utilizando

Hora de Finalizacin (a.m. /p.m.): Anote la hora en que termin el trabajo utiliza

Tipo de trabajos en alturas a realizar: Describa de manera clara el tipo de traba

Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad (mts): Coloque la alt

Anlisis de la tarea: Evalu si los tems a evaluar cumplen o no con la descripci

Calculo de la distancia libre: Para realizar este clculo tenga en cuenta:


A= Distancia medida desde la argolla dorsal del usuario hasta la superficie en d
B= Longitud de la eslinga (entre 0,9mt y 1,7mt)
C=Longitud mxima del reductor de impacto despus de la cada libre. (Segn l
E=Margen de seguridad, este se puede establecer como una longitud fija o com

Tipo de trabajos en alturas a realizar: Describa de manera clara el tipo de traba

Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad (mts): Coloque la alt

Anlisis de la tarea: Evalu si los tems a evaluar cumplen o no con la descripci

Calculo de la distancia libre: Para realizar este clculo tenga en cuenta:


A= Distancia medida desde la argolla dorsal del usuario hasta la superficie en d
B= Longitud de la eslinga (entre 0,9mt y 1,7mt)
C=Longitud mxima del reductor de impacto despus de la cada libre. (Segn l
E=Margen de seguridad, este se puede establecer como una longitud fija o com
D=Es la distancia a recorrer en caso de una cada libre en funcin de la ubicaci
F=Distancia total de cada libre
F= (A+B+C+D) x E

Nombre y Cedula: Coloque los nombres completos de los trabajadores que ejec
Firma: En este espacio cada trabajador deber firmar.

Ejecutor: Es la persona que cumple con requisitos de capacitacin, entrenamien

Nombre y Cedula de la persona que autoriza: Coloque la cedula y el nombre com


Firma de la persona que autoriza: En este espacio el trabajador que autoriza el

Emisor: Es la Persona que ha sido entrenada, evaluada y por lo tanto es calific


seguridad para trabajo en alturas, y que adems posee la autoridad suficiente pa
caractersticas.

LISTA DE CH
Empresa:
Area/Proceso:
Lugar de Trabajo:

Ubicacin donde se realiza el trabajo:

Tipos de trabajos en alturas a realizar:

Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad:_________ mts.


ANALISIS DE
ITEMS

DESCRIPCION

PLANEACION D
1
2
3
4

Se cuenta con procedimiento especifico y claro para la labor a desarro


Se dispone de los elementos necesarios para trabajar en alturas.
El personal esta certificado para desarrollar trabajos en altura.
Se verifico que los sistemas de acceso cumplan con la distancia mnim
separacin de 1.2 metros de circuitos elctricos energizados.

AREA DE TR
5

El rea de ejecucin de la labor se encuentra limpia, ordenada y es op


ejecucin de la tarea.

Se sealizo y delimito el rea de trabajo, teniendo en cuenta la zona d

EPP Y VERIFICACION DE SISTEMA D


7
8
9
10
11

Casco con barbuquejo de tres puntos de apoyo


Guantes
Botas de seguridad
Gafas de seguridad
Proteccin auditiva

12

Estn los trabajadores autorizados entrenados en el uso de los EPP y e


proteccin contra cadas.
Estn todos los elementos de proteccin contra cadas en buen estado

13

VERIFICACION DE PUNTOS DE
14
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16

Si el trabajo requiere el uso de una lnea de vida o dispositivo fijo, est


certificada.
Existen puntos de anclajes seguros (Certificados, estructurales, autor
Se tienen adaptadores de anclaje certificados y en buen estado.

CLACULO DE DISTANCI
VARIABLE
A: Altura del trabajador

Ingrese valores

B: Longitud de la Eslinga
C: Absorvedor de choque
E: Factor de seguridad

1.06
0.9

D: Distancia de cada
F=Distancia de Cada
libre
La distancia anclaje-obstculo es mayor o igual a la
distancia libre de cada?

PLAN DE RE
17

Se conoce el plan de respuesta a emergencia del rea.

18

En el desarrollo de su tarea es observado de forma continua.


Cedula, Nombres y Apellidos (Ejecutor)

Nombre y Cedula de la persona que autoriza

O PARA DILIGENCIAR LISTA DE CHEQUEO PARA TRABAJO EN ALTURAS

ea las instrucciones para su correcto diligenciamiento, responda con letra legible y sin
s casillas.

n la que se ejecutara el trabajo.

gar de trabajo donde se ejecutar el trabajo.


erentes lugares de trabajo, anote el nombre de la Dependencia de la empresa donde se realizar el tra

ceso de la empresa que solicit el trabajo, ej.: Mantenimiento, Mercadeo, Riesgo, Produccin, rea Inm

claramente el rea o sitio especfico donde se realizar el trabajo, por ejemplo: Techo, fachada, poste d
, etc.

a): Hace referencia a la fecha en que se desarrollar el trabajo en alturas, coloque en su orden da, me

que se da inicio a la labor utilizando hora y minutos en am o pm, Por ejemplo: 08:45 am, 10:20 pm.

ra en que termin el trabajo utilizando hora y minutos en am o pm, Por ejemplo: 10:45 am, 09:20 pm.

a de manera clara el tipo de trabajo que realizar

ar la actividad (mts): Coloque la altura aproximada en que se desarrollara el trabajo.

uar cumplen o no con la descripcin.

e clculo tenga en cuenta:


del usuario hasta la superficie en donde este se encuentre soportado. (metros)
mt)
despus de la cada libre. (Segn la norma ANSI Z 359.1 no debe exceder los 1,062mt)
lecer como una longitud fija o como un porcentaje adicional al calculo de mnimo un 30%.

LISTA DE CHEQUEO
Ciudad:
Fecha de realizacion del Trabajo (dd/mm/aaaa):
Hora de Inicio (a.m./p.m.):

Hora de finalizacin (a.m./p.m.):

la actividad:_________ mts.
ANALISIS DE LA TAREA

DESCRIPCION

Si
PLANEACION DE LA LABOR

fico y claro para la labor a desarrollar.


arios para trabajar en alturas.
sarrollar trabajos en altura.
so cumplan con la distancia mnima de
os elctricos energizados.
AREA DE TRABAJO

ncuentra limpia, ordenada y es optima para la

bajo, teniendo en cuenta la zona de cada.

Y VERIFICACION DE SISTEMA DE PROTECCION CONTRA CAIDAS

s de apoyo

entrenados en el uso de los EPP y el sistema de

ccin contra cadas en buen estado.


VERIFICACION DE PUNTOS DE ANCLAJE Y CONECTORES

nea de vida o dispositivo fijo, est debidamente

(Certificados, estructurales, autorizados).


ertificados y en buen estado.
CLACULO DE DISTANCIA DE CAIDA LIBRE

ese valores

No

1.06
0.9

S _x008c_No
_x008c_

Si la respuesta es NO, la configuracin del sistema utilizado no es segura. E


uso de un sistema de restriccin.

PLAN DE RESCATE

mergencia del rea.

rvado de forma continua.

llidos (Ejecutor)

Firma

rsona que autoriza

Firma

etra legible y sin

donde se realizar el trabajo.

go, Produccin, rea Inmobiliaria,

Techo, fachada, poste de

que en su orden da, mes y ao.

8:45 am, 10:20 pm.

o: 10:45 am, 09:20 pm.

bajo.

,062mt)
mo un 30%.

m/aaaa):

N/A

utilizado no es segura. Evalu el

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