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Hora de Inicio (a.m. /p.m.): Anote la hora en que se da inicio a la labor utilizando
Hora de Finalizacin (a.m. /p.m.): Anote la hora en que termin el trabajo utiliza
Nombre y Cedula: Coloque los nombres completos de los trabajadores que ejec
Firma: En este espacio cada trabajador deber firmar.
LISTA DE CH
Empresa:
Area/Proceso:
Lugar de Trabajo:
DESCRIPCION
PLANEACION D
1
2
3
4
AREA DE TR
5
12
13
VERIFICACION DE PUNTOS DE
14
15
16
CLACULO DE DISTANCI
VARIABLE
A: Altura del trabajador
Ingrese valores
B: Longitud de la Eslinga
C: Absorvedor de choque
E: Factor de seguridad
1.06
0.9
D: Distancia de cada
F=Distancia de Cada
libre
La distancia anclaje-obstculo es mayor o igual a la
distancia libre de cada?
PLAN DE RE
17
18
ea las instrucciones para su correcto diligenciamiento, responda con letra legible y sin
s casillas.
ceso de la empresa que solicit el trabajo, ej.: Mantenimiento, Mercadeo, Riesgo, Produccin, rea Inm
claramente el rea o sitio especfico donde se realizar el trabajo, por ejemplo: Techo, fachada, poste d
, etc.
a): Hace referencia a la fecha en que se desarrollar el trabajo en alturas, coloque en su orden da, me
que se da inicio a la labor utilizando hora y minutos en am o pm, Por ejemplo: 08:45 am, 10:20 pm.
ra en que termin el trabajo utilizando hora y minutos en am o pm, Por ejemplo: 10:45 am, 09:20 pm.
LISTA DE CHEQUEO
Ciudad:
Fecha de realizacion del Trabajo (dd/mm/aaaa):
Hora de Inicio (a.m./p.m.):
la actividad:_________ mts.
ANALISIS DE LA TAREA
DESCRIPCION
Si
PLANEACION DE LA LABOR
s de apoyo
ese valores
No
1.06
0.9
S _x008c_No
_x008c_
PLAN DE RESCATE
llidos (Ejecutor)
Firma
Firma
bajo.
,062mt)
mo un 30%.
m/aaaa):
N/A