Cdigo.

F-SHA-018
Elaborado Por: SSST

Ficha Mdica del Trabajador

Versin: Original

DATOS PERSONALES
Nombre y Apellido:

C.I:

Fecha Elab: Julio 2014

Derecho

Grupo Sanguneo:
SI

NO

Direccin de Habitacin:
Telfono de Habitacin:

Telfono Celular:

Lugar de Nacimiento:

E-mail:

Fecha de Nacimiento:

Edad:

Sexo:
Mas ___ Fem___

Profesin/Ocupacin:

Cargo:

Fecha de Ingreso:

Nombre y Apellido Cnyuge:

Telfono Celular:

Telfono Trabajo:

ANTECEDENTES LABORALES
Nombre ltima Empresa donde Trabajo:

Cargo Ocupado:

Tiempo de Servicio:

Tareas que Desempeaba:

1)
2)
3)
4)
5)

Trabaj con Carga Fsica:

SI _____ NO _____

SI _____ NO _____

Al finalizar su relacin laboral le practicaron algn Examen Mdico:

Conoci usted los resultados del Exmen Mdico:

SI _____ NO _____

ANTECEDENTES MDICOS GENERALES

En general goza de buena Salud?

Ha sido hospitalizado alguna Vez?

SI _____ NO _____

Ha recibido anestesia general?

SI _____ NO _____

Es alrgico algn medicamento o comida en particular?

SI _____ NO _____

Diga a que es alrgico:?

SI _____ NO _____

Tiene o ha tenido en forma frecuente alguna de las alteraciones que mencionan a continuacin? Marque con una cruz
1.- Enfermedades de la piel

SI

NO

13.- Dolor de pecho

SI

NO

2.- Enfermedades de la visin

SI

NO

14.- Enfermedades del higado

SI

NO

3.- Usa anteojos areos

4.- Usa lentes de contacto

SI
SI

NO
NO

15.- Dificultad para tragar

16.- Acidez

SI
SI

NO
NO

5.- Enfermedades de la audicin

SI

NO

17.- Diarrea

SI

NO

6.- Bronquitis

SI

NO

18.- Dificultad para orinar

SI

NO

7.- Sinusitis

SI

NO

19.- Enfermedades genitales

SI

NO

8.- Asma

SI

NO

20.- Dolor de Cabeza

SI

NO

9.- Tose peridicamente

10.- Presin Alta

SI
SI

NO
NO

21.- Mareos - Vrtigos

22.- Desmayos

SI
SI

NO
NO

11.- Presin Baja

SI

NO

23.- Convulciones

SI

NO

12.- Palpitaciones

SI

NO

24.- Accidentes

SI

NO

Continua ...

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Ficha Mdica del Trabajador

25.- Tristeza

NO

32.- Lumbago

SI

NO

SI

NO

33.- Fracturas

SI

NO

SI
SI

NO
NO

34.- Pie Plano

35.- Enfermedades infecciosas

SI
SI

NO
NO

SI

NO

36.- Dolor en las piernas

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

26.- Problemas para dormir

27.- Nerviosismo
28.- Traumatismo de crneo
29.- Dolores en las articulaciones
30.- Dolores en los huesos

SI

NO

37.- Aumento de Colesterol

31.- Ha aumentado o bajado de peso en el

ltimo ao

SI

NO

38.- Enfermedades genitales

39.- Fuma o Fum?

SI

40.- Hace cuanto tiempo dejo de fumar? ___________________

NO

42.- Toma Bebidas alcohlicas?

41.- Cuntos fuma? Menos de 5 diarios ____

Ms de 5 diarios ____

NO

NO

Especifique cantidad: ____________________

Mas de 10 diarios ____

Mas de 20 diarios ____
43.- Toma medicamentos? SI

SI

Solo lo hago los fines de Semana: ____________________

Especifique cantidad: ____________________
40.- Cules? _________________________________________________________

Tiene o ha tenido algunas de las alteraciones que mencionan a continuacin? Marque con una cruz
1.- Tuberculosis

SI

NO

9.- Epilepsia

SI

NO

2.- Diabetes

SI

NO

10.- Disritmia

SI

NO

3.- Hepatitis
4.- Gota

SI
SI

NO
NO

11.- Vrices
12.- Cncer

SI
SI

NO
NO

5.- Enfermedades del corazn

SI

NO

13.- Tumor

SI

NO

6.- Clculos en los riones o vescula

SI

NO

14.- Quistes

SI

NO

7.- Hernia

SI

NO

15.- Bocio

SI

NO

8.- Hemorroides

SI

NO

16.- Otros _____________________________

SI

NO

1.- Amgdalas

SI

NO

7.- Apndice

SI

NO

2.- Odo

SI

NO

8.- Hernia

SI

NO

SI
SI

NO
NO

Usted ha sido Operado ? Marque con una cruz

3.- Senos
4.- lcera

SI
SI

NO
NO

9.- Hernia Lumbar

10.- Vrices

5.- Vescula

SI

NO

11.- Amputaciones

SI

NO

6.- tero

SI

NO

12.- Otras: ____________________________

SI

NO

Qued con alguna secuela de la (s) operaciones ? SI

NO

Desea agregar algo o aclarar alguno de los tems ?

Adolece de Algo que no ha sidfo especficado en esta ficha ? __________________________________________________________

El Trabajador
Declaro que la informacin suministrada en esta ficha la he contestado a m mejor saber y entender y
que no he ocultado ningn dato que sera importante que se conociese

Servicio de Seguridad y Salud Laboral

La Informacin contenida en esta ficha es confidencial y solo sirve apoyo para el control
epidemiolgico del trabajador. Por lo que no podr ser utilizado para ningn otro fin.

Nombre y Apellido: ________________Firma: ____________

Firma del Trabajador: ______________________

Nombre y Apellido: ________________Firma:_____________

Fecha: ________________ Hora: ___________

Fecha: ________________ Hora: ___________

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