Uropata obstructiva alta y litiasis urinaria.

El medio de contraste es txico para el rin y ms an si hay infeccin, si

es diabtico a veces estn con medicamentos que no dan la posibilidad de
usar un medio de contraste, glibenclamida por ejemplo. Por lo tanto el
estudio de eleccin es el Pielotac o en su defecto una ecografa. Lo que hay
que buscar es la dilatacin de la va urinaria, si existe una dilatacin implica
que hay una obstruccin, eso puede ser un clculo o un tumor que
comprime la va excretora, cualquier cosa que comprima el urter. De
manera que hay que tener siempre presente que los procesos infecciosos de
la va urinaria se asocian a obstruccin y esto puede ser una litiasis o
cualquier otro fenmeno obstructivo como una hidronefrosis por ejemplo,
una alteracin de la unin pieloureteral, un urter obstructivo primario, lo
que encuentren en los libros pero eso es importante y hay que tenerlo
presente en la evaluacin de la.
Caso 2
Un hombre de 40 aos obeso que consulta en atencin primaria por
un clico renal izquierda, interrogado relata que este es el 3er
episodio en los ltimos 2 aos, habiendo eliminado clculos. Entre
sus antecedentes destaca ciruga por un bypass gstrico hace 5
aos. En la radiografa renal simple se ve una imagen calcificada de
5mm en el trayecto del urter plvico izquierdo.
Hiptesis diagnstica: Urolitiasis izquierda clcica secundaria a una
hiperoxaluria.
Diagnstico diferencial: Pancreatitis aguda y una ulcera pptica,
ms que nada por la ubicacin izquierda se descarta el clico biliar
y colecistitis aguda.
Exploratoria: Como ya tiene una radiografa renal, pensamos en
realizar una Pielotac para evaluar los diagnsticos diferenciales y
para ver la., tambin un sedimento de orina para ver si hay
infeccin asociado o alguna alteracin en el sedimento. Y
exmenes generales para evaluar funcin renal.
Tratamiento: En agudo seria el tratamiento del dolor con analgesia
con Aines y si nos responde se pueden utilizar opiceos, tambin
utilizar alfa-bloqueadores para facilitar la diuresis (disminuir la
presin de la via urinaria). Esperar si elimina espontneamente el
clculo o sino hacer
Pregunta del Doc: Porque supones que es una litiasis por oxalato
de calcio?
Responde Gabo: Por el antecedente del bypass gstrico, porque se produce
una malabsorcin que se asocia hiperoxaluria. El oxalato casi elimina todo lo
que se come y en el caso de que haya malabsorcin no hay una unin de
oxalato a calcio a nivel intestinal, como no hay esta unin hay ms oxalato y
se absorbe ms oxalato y eso pasa a la orina y en la orina a nivel renal
favorece la precipitacin de sales de calcio.

Comentario del Doc: Es un hecho muy importante el oxalato con muy

pocas variaciones en la dieta se tiene una hiperoxaluria, y la absorcin del
oxalato depende del calcio. Y muchas veces habrn escuchado que a los
pacientes que tienen clculos les dicen que no coman calcio, no coma queso
y no tome leche, eso es un error. Los pacientes que no tienen una
hipercalciuria absortiva de origen intestinal por exceso de ingesta, no tienen
ninguna contraindicacin de ingesta calcio, por el contrario les hace mal
porque si bajan la dieta de calcio aumenta el oxalato y tienen hiperoxaluria
y hacen clculos. Los pacientes deben consumir 1000mg de calcio al da
para evitar la absorcin de oxalato, y esto se ve en pacientes con diarreas
crnicas o que pierden sales biliares en los cuales el calcio se une a la grasa
y se saponifica, y el oxalato se absorbe libremente. Es una de las pocas
cosas de la litognesis que uno debera tener claro porque explica muchas
medidas que hay que indicarles a los enfermos para disminuir la recurrencia
de los clculos.
En el tratamiento hay dos cosas importantes: el tratamiento del clico renal
calmar el dolor con AINES porque tienen un efecto analgsico y
antiinflamatorio, los clculos en el urter son cuerpos extraos que
producen una reaccin inflamatoria y edema de la mucosa y eso hace que
sea ms difcil eliminarlo. Si bloqueamos estos 2 mecanismos vamos a
facilitar la eliminacin del clculo. Si agregamos alfa-bloqueadores estamos
favoreciendo la dilatacin del urter y la expulsin del clculo. Debemos
asociar siempre el AINES, hay algunos que usan prednisona incluso, y la
Tamsulosina. Y este tiene que ser un tratamiento que se lleve el paciente a
su casa y uno no le debe decir que tome los analgsicos cuando tenga
dolor, porque si tiene dolor y toma Ketoprofeno no le va a pasar el dolor, a
las 2 horas va a tener recin un efecto analgsico, mientras este con el
clculo tiene que estar cubierto con AINES y la Tamsulosina. Por supuesto
hay que tener las precauciones por cuantos das va a tomar para proteger la
mucosa gstrica. Los espasmolticos no estn prescritos, se pueden usar
cuando hay dolor muy intenso y no hay nada ms que ponerle, lo
importante no es dejarle el espasmoltico por das porque el enfermo no va
a botar el clculo pues se paraliza la peristalsis del urter y el clculo no
sale.
Ahora en cuanto el tamao del clculo, un clculo de 5mm ubicado en el
urter terminal probablemente se va a eliminar espontneamente, sobre el
95% se elimina. Es prudente esperar hasta 6 semanas para la eliminacin
del clculo, si un clculo no se ha eliminado a esa altura probablemente no
se va a eliminar. Si en el policlnico ven pacientes que han esperado ms
tiempo, algunos hasta 2 meses, es porque no tenemos como operarlos. Un
clculo del urter terminal que no se elimina tiene una sola posibilidad que
hacer una ureterorenoscopa, poner un instrumento fino que pasa a travs
de la uretra, llega al urter y saca el clculo. La litotricia extracorprea que
es un procedimiento no invasivo, tiene menos rendimiento que la
ureterorenoscopa, por lo tanto mi eleccin es la ureterorenoscopa para
todos los clculos que estn bajo la arteria iliaca.
Pregunta: Los alfa-bloqueadores y los AINES se dan siempre que el clculo
es de 5mm o menos? Aqu se hace un tratamiento extendido, si uno cree
que el clculo se va a eliminar hay que tratar con alfa-bloqueadores y
AINES, es cierto lo de 5mm o menos siempre salen casi todos. (Ms detalles
no se escuchan :S)

Pregunta: Cundo se decide realizar tratamiento mdico por cuntos das

se deja? La Tamsulosina mantenerla todo lo posible, el problema de los
AINES es que tienen limitaciones por el problema gstrico, se dan entre 810 das y de ah para. Si despus vuelve el dolor uno puede volver a
utilizarlos, pero hay que tener presente que una indicacin del tratamiento
quirrgico de los clculos es el dolor, si un paciente que a pesar del
tratamiento tiene dolor y no quiere seguir sufriendo uno lo opera, eso es
vlido. Imagnate un paciente que tiene que tiene gastritis y no puede
recibir analgesia oral es un paciente al que darle posibilidades de
tratamiento. Hay que ver el contexto del paciente, es mejor que este con la
piedra, que este con analgsicos o liberarlo luego.
Desde el punto de vista del mdico general este es un clculo que se puede
manejar perfectamente, ustedes ven que tiene los sntomas, le dan
tratamiento y (11.16) Si siguen la radiografa durante un par de semanas
lo pueden derivar perfectamente.
Pregunta: Y la nefronectoma percutnea?? Consiste en hacer un trayecto
desde el cliz inferior y la piel e instalar un tubo que mide 1cm de dimetro,
a travs de ese tubo uno tiene una conexin con la va excretora y con
instrumentos especiales uno manipular los clculos, puede fragmentarlos,
retirar los fragmentos y hacer incluso algunas intervenciones. Eso hoy da
se reserva para clculos que miden ms de 2cm de su dimetro mayor en el
rin, en la va, en la pelvis o en un cliz. Si el clculo es menor de 2cm
est indicada la litotricia extracorprea porque fragmenta el clculo y uno
tiene que eliminar los fragmentos y la cantidad de fragmentos puede ser
tan grande que se caigan todos al urter y lo llenen, y formen lo que se
llama un empedrado. En cambio si uno ese mismo clculo lo aborda por va
percutnea extrae todos los fragmentos.
Caso 3
Paciente de 16 aos que consulta por un clico renal derecho de 2
das de evolucin, relata el antecedente de haber presentado
hematuria hace un ao luego de una cada. El examen fsico
muestra un paciente en buen estado general y en el examen
abdominal se palpa una masa sensible en el flanco derecho.
Hiptesis diagnsticas y diagnstico diferencial:
- Litiasis por el dolor tipo clico pero lo que nos complicaba era la
edad que era muy temprana como para que tenga una litiasis.
- Tumor renal ya que tena la triada de hematuria, dolor y masa
palpable pero con 16 aos los tumores renales son poco frecuentes.
- Malformaciones congnitas que son ms precoces y en este caso
podra ser una hidronefrosis congnita que se da normalmente por
las estenosis pieloureterales.
Exploratoria: Pensamos en hacer una UroTac pero no sabamos
cmo estaba la funcin renal as que hay que pedir crea, ver con
una ecografa si se aprecia alguna dilatacin o una Pielotac
tambin. Tambin pedir sedimento, cuantificar los glbulos rojos y
ver si son dismrficos.

Tratamiento: Si fuera un tumor renal o una hidronefrosis hay que

operar que son las principales alternativas teraputicas y si
efectivamente tuviramos una litiasis tendramos que ver
dependiendo del tamao si realizamos tratamiento mdico o
quirrgico.
Comentario del Doc: Si a este paciente le hubieran hecho una radiografa
renal simple hubiera sido normal, siempre que uno tiene un paciente con un
clico renal y una radiografa renal simple normal hay que buscar la causa
del clico renal basndose en las estadsticas segn la edad. Si es un
paciente de 40 aos probablemente tenga un clculo, si es un adolescente a
lo mejor tiene una patologa congnita, no solo una hidronefrosis sino
cualquier otra malformacin. No debemos quedarnos siempre con un
diagnstico sino que ir ms all y ver otras posibilidades, ver cun vlidas
son esas posibilidades y seguir adelante. Podramos hacer un scanner y nos
va a dar el diagnstico, pero no nos va a hablar sobre la funcin renal. Si
encontramos un rin dilatado con el parnquima adelgazado, como ocurre
habitualmente en la hidronefrosis cuando uno la diagnostica tardamente, a
uno le queda la duda sobre cul es la funcin renal, y eso es lo que adems
uno tiene que hacer si el rin no contrasta bien en la TAC o en la
pielografa, hay que medir la funcin renal con un renograma DMSA.
Pregunta: El renograma DMSA es lo mismo que el renograma diurtico?
No, hay 2 tipos de renograma uno es el renograma diurtico y el otro es
para la funcin por separado. El DMSA es para funcin por separado lo que
hace es cuantificar el porcentaje de funcin que tiene cada rin, no nos
dice cul es la funcin renal global, pero nos dice que porcentaje asume
cada rin. Y el renograma diurtico cuantifica la obstruccin a nivel
ureteral, inyectando un radioistopo y luego un diurtico para determinar el
aclaramiento que tiene la pelvis renal del compuesto. De esta manera se
sabe si hay obstruccin o no, cuando la eliminacin del compuesto ocurre
antes de 10 minutos la funcin es normal, si esta entre 10-20 sospechoso
de obstruccin y si es mayor de 20 minutos esta obstruido y debe operarse
para mejorar la funcin.
Pregunta: En este caso lo que nos hace sospechar una malformacin es el
antecedente del traumatismo, la edad? La edad, otra cosa que t
mencionas recin que es importante es que los riones patolgicos tienden
a sangrar fcilmente con los traumatismos y eso se ve en las personas
jvenes, con traumatismos mnimos tienen hematuria. La posibilidad de
tener un clculo a esa edad es mnima, pero antes estn los tumores de
Wilms pero que son muy raros.
Caso 4
Hombre de 55 que consulto ayer por un clico renal izquierdo y
hematuria de 4 das de evolucin. En el servicio de urgencia se le
hizo una radiografa renal simple que no evidenci ningn hallazgo
y un sedimento de orina que tena 50 glbulos rojos por campo y
presencia de cristales de cido rico. Se le indic consultar hoy en
el policlnico.
Hiptesis diagnstica: Litiasis urinaria por cristales de cido rico,
por el hallazgo de los cristales en la orina y por la hematuria que
orienta a la litiasis y el clico.

Diagnstico diferencial:
-

Pielonefritis, que fue descartada por la ausencia de

compromiso del estado general, por el examen de orina, por
ausencia de fiebre y que el dolor que manifiesta la
Pielonefritis es un dolor permanente en la fosa renal y no de
tipo clico.
Pancreatitis
Linfoma y leucemia en tratamiento, ya que estos cuadros
generan por el metabolismo aumentado de las purinas
aumentan el cido rico que podra predisponer al desarrollo
del clculo. (El doctor resume diciendo que habra que
descartar una enfermedad mieloproliferativa en tratamiento)

Exploratoria: Pielotac para evaluar la va urinaria y exmenes

complementarios: uricemia, creatinina y pH urinario.
Pregunta del Doc: La Pielotac apoyara el diagnstico de clculo de
cido rico? No, no va a ayudar en el diagnstico diferencial del
clculo porque los clculos de cido rico se ven igual que los
clculos de calcio en el scanner. Los clculos de cido rico son
radiolcidos a los rayos X, no a la TAC. Cuando hagan una Pielotac
van a ver el clculo, igual que si fuera de calcio, puede que la
densidad les ayude pero no la imagen.
Comentario del Doc: Seguir una lnea de accin, no pedir exmenes
dems para cubrirse las espaldas. Si la posibilidad de que sea una
Pielonefritis la descartamos por el dolor tipo clico o la ausencia de fiebre no
es necesario pedir PCR y VHS por ejemplo. Est bien plantearse los
diagnsticos diferenciales pero no descartarlos todos con exmenes.
Tratamiento: Si se trata de clculos de cido rico las indicaciones
serian mejorar la hidratacin del paciente (2 litros diarios de agua),
manejo con AINES, citrato de potasio o bicarbonato para disolver el
clculo, alfa-bloqueadores para ayudar a la eliminacin del clculo,
disminuir el consumo hiperproteico y si tiene hiperuricemia sera
conveniente agregar halopurinol.
Comentario del Doc: Lo ms probables es que si el clculo era de cido
rico no lo va a eliminar, se va a disolver y es muy importante el control del
pH urinario, si administramos alcalinizantes de la orina hay que medir el pH
urinario.
Pregunta: Cada cunto seria el control del paciente? Lo que uno teme
cuando hay un clculo es que se produzca obstruccin y se produzca dao
renal. La mayor parte de los clculos no son completamente obstructivos,
pasa orina y eso quiere decir que la presin en la va urinaria disminuye y
eso significa que la dilatacin y el dao se van postergando, de manera que
lo recomendable es esperar 4-6 semanas con un clculo antes de
proponerle la ciruga al paciente. Sobre esto estn todas las variaciones que
uno podra ver en el estudio radiolgico, si el paciente no tiene dilatacin
por ejemplo, uno puede esperar mucho ms, lo que uno siempre cuida es
que no se produzca dilatacin y si se produce dilatacin descomprimirla en
el tiempo adecuado para que esta no sea permanente y no exista dao
renal. Una de las cosas importantes de las clases de litiasis renal es que los
clculos daan los riones, si uno deja los clculos a evolucin espontanea

provocan insuficiencia renal. Lo otro que produca insuficiencia renal hace

aos era la ciruga por los clculos, ya que era una ciruga compleja y se
perdan muchos riones por cirujanos poco experimentados porque la
ciruga se ha hecho menos invasiva con las tcnicas modernas, por lo que el
dao renal secundario a las cirugas ha desaparecido.
Pregunta: El tratamiento para un clculo de cido rico mayor a 5mm? El
tratamiento es mdico, alcalinizar la orina, etc.
Caso 5
Paciente hombre de 50 aos consulta en el servicio de urgencia por
dolor lumbar derecho de hace 2 das. En la anamnesis recalca que
no tienen sntomas de obstruccin urinaria baja sin embargo le
llama la atencin que en las ultimas 24hrs no ha orinado. El examen
muestra a un paciente en buenas condiciones generales, afebril,
abdomen blando y depresible, dolor en flanco y fosa iliaca derecha
a la percusin lumbar de ese lado. El perfil bioqumico: una crea de
3, una radiografa renal simplecalcificada de 5mm en el trayecto
del urter plvico derecho.
Hiptesis diagnostica y diagnstico diferencial: Insuficiencia renal
aguda secundaria a una urolitiasis en rin nico o una urolitiasis
bilateral, ya que a pesar de tener sntomas en un solo lado en el
otro rin puede ser un clculo que este por ejemplo en un clice
que tambin provoque la insuficiencia renal. Tambin pensamos
que puede ser un en un solo rin, el otro rin debera compensar
y no estar en anuria.
No se habla del diagnstico diferencial, al menos queda claro que la
apendicitis retrocecal no podra ser :P
Exploratoria: Pielotac y un hemograma, para descartar el proceso
infeccioso, porque la urolitiasis se puede complicar con un proceso
infeccioso. (Segn el Doc el hemograma no viene al caso porque no
hay sintomatologa infecciosa).
Tratamiento: Ureterorenoscopa, porque hay que descomprimir
rpido porque hay insuficiencia renal aguda.
Comentario del Doc: En parte es lo que han dicho sus compaeros. Qu
hacer cuando un paciente dice que no orina, las anurias obstructivas en
general son bien toleradas, pueden tener por ejemplo 9 mg/dl de creatinina,
no tener hiperkalemia, tampoco acidosis importante, casi uno no se da
cuenta que est en anuria.
Qu plantearse frente a la anuria, en primer lugar clculos, litiasis bilateral,
que generalmente son de cido rico los que con mayor frecuencia llevan a
la anuria por litiasis bilateral. Un clculo caliciliar (en los clices) no lleva a
anuria, (los compaeros haban plantado un calculo ureteral a un lado y
caliciliar al otroes raro que los caliciliares produzcan un clico renal, dolor
lumbar puede ser.
De manera que hay que pensar cuando un paciente esta en anuria que
debe comprometer a ambos riones, o que obstruyan a ambos urteres y en
este caso tenemos los clculos bilaterales, son raros los de calcio son mas
frecuentes cuando precipita el cido rico de forma masiva en ambos

urteres, tambin puede ser secundario a un cncer prosttico que va por el

piso de la vejiga y compromete a los urteres. Tambin al paciente puede
ser monorreno y en este caso cualquier cosa lo puede obstruir y en las
mujeres siempre pensar en cncer crvico uterino porque es lo que las mata
al final.
Con respecto al abordaje, sonda vesical y la exploratoria va a ser el Pielotac
que demuestre dilatacin de la va urinaria o dao renal irreversible.
El tratamiento de urgencia es descomprimir la va urinaria por una
nefrostoma directo desde la zona lumbar, o poniendo un doble jota.
Hace referencia al sistema de doble J, pero por el ruido ambiental no se
escucha.
Vamos a hacer una revisin rpida, ms que nada para tener un orden.
UROPATIA OBSTRUCTIVA ALTA ETIOLOGIA DE LA OBSTRUCCION
Es con lo que uno ms lucha para preservar la funcin renal y las causas
son muchsimas.

HIDRONEFROSIS: lo que uds. vieron por obstruccin de la unin

pieloureteral , que es una enfermedad congnita, que hoy da se
diagnostica fundamentalmente intratero e incluso se puede tratar
dentro de l o dentro de los primeros das de nacido.
TUMORES DEL URETER, que es rara
TUBERCULOSIS la cual produce fibrosis del urter y obstruccin.
CALCULOS
URETEROCELE Obstructivo, que es una malformacin congnita
donde hay una dilatacin del urter terminal y a veces con
estrechez del orificio donde se evaca la orina.
VALVULAS URETERALES tambin congnita.
URETER RETROCAVO pasa por detrs de la cava o de las iliacas
FIBROSIS RETROPERITONEAL por enfermedad general de origen
desconocido que a veces se produce por medicamentos y se
produce una placa fibrosa que envuelve a los urteres.
ESTENOSIS POR RADIOTERAPIA, que produce arteritis y lesin de la
mucosa.
CANCER E HIPERPLASIA PROSTATICA
CANCER CERVICO UTERINO
TUMORES RETROPERITONEALES.

EFECTOS DE LA OBSTRUCCION
Los defectos ms mediatos de la obstruccin
DILATACION DE LA VIA URINARIA y con esto disminuye la presin y
el efecto nocivo sobre el nefrn que es lo que queremos proteger. Es
un mecanismo de defensa.
DETERIORO DE LA FUNCION RENAL, si la obstruccin persiste.
DETERIORO DE LA FUNCION RENAL
La funcin no se pierde por dilatacin de la va urinaria, es un mecanismo
de defensa, sino porque se generan fenmenos de vasocontriccin arterial

que llevan al deterioro del intersticio ? y cambindose las gradientes de

presin.
FENOMENOS VASCULARES
o VASODILATACION PRECOZ
PROSTAGLANDINA E2
o VASOCONSTRICCION
SISTEMA RENIN-ANGIOTENSINA
TROMBOXANO A2
FENOMENOS COMPENSATORIOS

DILATACION DE LA VIA URINARIA

REFLUJO URINARIO
PIELOVENOSO
PIELOLINFATICO
PIELOSINUSAL

Adems de la dilatacin de la va urinaria, hay otro sistema que tiende a

conservar la funcin renal que es el REFLUJO URINARIO de agua desde la
pelvis renal hacia los linfticos, al sistema venoso e incluso al espacio
perirrenal.
DILATACION DE LA VIA URINARIA
Uds. Ven como se produce la
dilatacin,
ac
tenemos
una
ecografa, donde todo lo negro
corresponde a la va excretora con
orina y el urter. Se va produciendo
dilatacin y a medida que eso
ocurre el urter se va elongando y
por eso se produce esa tortuosidad
ya que se va curvando sobre s
mismo. Si eso se mantiene por
mucho tiempo, la fibra muscular se
atrofia y aparece fibrosis entre las fibras musc. perdindose tanto la
capacidad de peristalsis del urter como de conductora de la orina.

En esta otra imagen, es tal la dilatacin que el rin ya no le queda corteza

Ac tenemos los clculos coraliformes, que provocan dao renal por dos
mecanismo: por obstruccin la cual es silenciosa y progresiva de baja a alta

presin porque van obstruyendo la pelvis renal y

los clices y el otro mecanismo es porque los
clculos de estruvita o de fosfato amonio
magnesiano son por infeccin, no hay otra causa.
Son los ms peligrosos, la mortalidad antes de la
era moderna de la Cx de los clculos en USA era
alrededor de un 30%.
Como ustedes ven son clculos que llenan la
pelvis y emiten ramas hacia los clices y los mas
complejos llenan toda la cavidad caliciliar.

DETERIORO DE LA FUNCION FUNCION

RENAL RESIDUAL?
Frente al dao por obstruccin me interesa saber, cual es la funcin que
tiene ese rin, lo vamos a conservar o lo vamos a eliminar y eso lo vamos
a medir a travs de un DMSA que va medir la funcin por separado.
CINTIGRAMA RENAL DMSA
Nos van a dar la
funcin as, el rin
derecho 44% y el
izquierdo 55%

HIDRONEFOSIS
ESTENOSIS DE LA UNION PIELO URETERAL

Ac tenemos un rin de nefrectoma, donde est

absolutamente ausente la corteza renal, los clices
dilatados, se ve la pelvis y ms abajo la zona estrecha y el
urter es normal.
Ha dejado de ser una patologa de los urlogos adultos e
infantiles, solamente los vemos en aquellos de lenta
evolucin y que tienen una lesin parcial de la unin y un
vaso polar, una arteria que cruza por abajo.
La arteria
polar cruzando una zona poco funcional de la unin
pieloureteral puede agravar la obstruccin y llevar al
deterioro de la funcin renal.

Signos de la hidronefrosis, con dilatacin de la pelvis renal con

urter normal, es lo clsico. Ac tenemos distintas imgenes de un
scanner o urotac y una Rx renal simple.

Cul es la diferencia entre la Urotac y el

Pielotac, es el uso del medio de contraste, el
urotac lo usa y la pielotac no. El pielotac no usa
medio de contraste ev, por lo que puede usarse en
la urgencia y es muy rpido, no requiere
preparacin.
Si ustedes piden una pielografa de eliminacin,
debe prepararse el intestino, sacar el gas y las
deposiciones (laxante) y usar medio de contraste,
por lo que si est obstruido va a demorar en
eliminarse, el rin ocluido tiene fallas en la
concentracin, concentra menos el medio de
contraste
y no se va a contrastar el urter,
GRADO DE OBSTRUCCION? CINTIGRAMA RENAL DTPA
entonces esas son las ventajas del pielotac sobre la
pielografa de eliminacin y sobre la radiografa
renal simple. Irradia un poco ms, pero no ms que
la pielografa de eliminacin.

Cun obstruido est el rin comprometido. En este caso hay que hacer un
DTPA, si demora menos de 10 minutos, es normal y se trata de un rin
sano. Si demora ms de 20 minutos tengo un rin obstruido y tiene que
desobstruirse.

TRATAMIENTO

PIELOPLASTIA
ABIERTA o convencional.
LAPAROSCOPICA
ENDOPIELOTOMIA, es un tratamiento endoscpico.
LITIASIS URINARIA

Es una enfermedad en aumento en los pases en desarrollo, se relaciona

con aumento de los estndares de vida, con algunas profesiones como los
que trabajan en hospitales, pilotos de aviones y va aumentando en la
medida que hay acceso a la medicina. Es ms frecuente en los hombres
adultos y lo otro importante es la recurrencia de la litiasis renal, el 50%
recurre.

PREVALENCIA 10-15%
PROBABILIDAD DE TENER 1 CALCULO EN LA VIDA 1 A 15%
RELACION HOMBRE- MUJER 3-2/1
4 A 6 DECADA DE LA VIDA

LITOGENESIS
Por qu se forman los clculos, es un fenmeno complejo
sobre el cual hay varias teoras, pero ninguna explica
completamente la formacin de ellos
La formacin de clculos es un fenmeno complejo
donde la precipitacin de los cristales depende de
la saturacin, temperatura, ph y de sustancias
inhibidoras.
Desde ahora hay una serie de imgenes a las cuales no se
refiere y dice que las veremos durante la rotacin de
urologa.

ALTERACIONES METABOLICAS
Hay algunas cosas bien conocidas, hay muchas alteraciones metablicas
relacionadas con los clculos, de ellas en cuanto a la composicin, las ms
frecuentes son las que contienen calcio (85%) y de ellos los ms frecuentes
son los de oxalato de calcio.
En cuanto a las alteraciones bioqumicas la hipercalciuria es lo
predominante.

Hipercalciuria, las causas son:

o Absortiva
o Resortiva
o Renal

Otras alteraciones :
Hiperoxaluria
Hiperuricosuria, no la que forma cristales de acido rico, sino la que
forma clculos de calcio, lo que se explica porque los uratos
monosdicos se unen a los factores protectores como el citrato o el
pirofosfato, haciendo que el calcio no tenga inhibidores para su
precipitacin. En el fondo un desbalance entre inhidores y
promotores de la precipitacin de calcio.
Hipernatriuria
Hiperfosfaturia
Hipocitraturia
o Otros inhibidores:magnesio, sulfato, pirofosfato, uropontina)
LITIASIS URINARIA NO CALCICA

Clculos de cido rico. Se ven rara vez en nuestro medio,

probablemente porque no los diagnosticamos
Clculos de cistina. Son radiolcidos, prcticamente no los vemos.
Clculos de fosfato amonio magnesiano. Son los ms frecuentes,
tambin se conocen como de estruvita.

En cuanto a la clnica, lo ms frecuente es que tengan un clico renal,

pero tambin pueden debutar por infeccin urinaria o por dao renal crnico
y en esos casos hay que confirmar si hay o no clculos. As si tenemos una
pielonefritis aguda en la cual la fiebre no ha cedido y no responde a los

tiempos normales, tambin hay que investigar obstruccin urinaria en

aquellos casos donde hay un rin daado por dilatacin

DOLOR RENAL

Se produce generalmente por distensin de la capsula renal por

obstruccin o inflamacin. Cuando es por obstruccin ser un clico por
inflamacion es un dolor permanete.
Referido al ngulo costovertebral, bajo la 12 costilla.
Se irradia al flanco y regin umbilical. Puede irradiarse al testculo o labio
mayor ipsilateral.
El dolor por inflamacin es permanente, el debido a la
obstruccin es clico
Puede asociarse a sntomas digestivos debido al estimulo. Porque todo lo
que ocurre dentro del abdomen se refleja en el ganglio celiaco y adems
por la proximidad de los otros rganos intraperitoneales y hay naseas y
vmitos (se inflama el peritoneo).
Reflejo del ganglio celiaco o por proximidad de los rganos
intraperitoneales.

COLICO RENAL

Dolor de origen intraperitoneal rara vez es clico. En

cambio el dolor del clico renal que es un rgano
retroperitoneal es tpicamente
clico cuando es
obstructivo.
El dolor intraperitoneal puede irradiarse al hombro por
lo que podemos descartar que sea renal.
El dolor por pancreatitis o ulcus perforado puede
irradiarse al dorso, pero duele ms en epigastrio.
El paciente con dolor de origen intraperitoneal esta
quieto.(peritonitis)
El paciente con clico renal esta inquieto; trepa por las
paredes, no tiene un posicin que le calme el dolor (muchas veces se
confunde un lumbago pero este no se mueve) y se
toma el flanco.

Con respecto a la exploratoria, sabemos que el

examen de eleccin es la TC sin contraste o pielotac , pero
tambin hay que saber evaluar una Rx renal simple sabiendo que su
rendimiento es menor y la ecografa. La eco no es un buen examen para
clculos de la va urinaria porque no vemos bien el urter? (no se escucha
)
Tratamiento

del dolor, del episodio agudo: AINES, opiceos, analgsicos ev

si son necesarios, agregando tamsulosina para la eliminacin
del clculo.
o del clculo: si es de calcio la expulsin, si es cido rico su
disolucin
o de la litiasis recurrente. Hay varias definiciones, se supone que
es aquel que forma ms de un clculo al ao y requiere de un
estudio metablico para determinar la causa que determina
que los forme. Los que tienen litiasis mltiple, calculo bilateral,
los que son monorrenos (cada calculo los deja en anuria)
deben estudiarse.
El estudio metablico es un poco complicado, hay que estudiarlos en
condiciones normales y de sobrecarga de calcio y en general son pocos los
centros que lo hacen. La mayora de los urlogos se dedican a sacarlos y no
ha estudiarlos y muchas veces se nos olvidan que son recurrentes, es cierto
que la mayor parte de los enfermos no son recurrentes, pero hay que tener
cuidado con aquellos que vienen mas de una vez al ao o que necesita un
procedimiento invasivo para eliminarlo .
o

Complicaciones

infeccin
insuficiencia renal
TRATAMIENTO EMPIRICO

Aumentar ingesta de agua, la deshidratacin favorece la formacin

del calcio por sobresaturacin. Significa orinar 2 l al da,
aproximadamente 8 veces.
Disminuir ingesta de sodio, es algo clarsimo, aumenta la incidencia
de litiasis. La natriuresis provoca hipercalciuria o sea aumenta la
disponibilidad de calcio para precipitar con el citrato.
Ingesta normal de calcio (1000 mg). As disminuye la cantidad
disponible en la orina.
Disminuir ingesta proteica. Lo que provoca es una acidosis
metablica la cual aumenta la eliminacin de calcio y con ello la
disminucin del citrato.
Jugo de ctricos, es algo controversial. Se promueve el jugo de lima en
USA por la gran cantidad de citrato de potasio y la naranja tambin.