Universidad Nacional de La

Rioja

Dolor Electiva III

Manejo en la clnica
Dra. Raquel Gmez
Pascale

Objetivos de Aprendizaje

Reconocer estructuras anatmicas y

la fisiologa
involucradas en dolor: receptores,
transmisin, modulacin,
reas de integracin, aspecto
emocional del dolor
Saber evaluar los aspectos
semiolgicos del dolor
Diferenciar entre dolor Somtico y
Neuroptico
Revisin de patologas que cursan con
Dolor
Tratamientos actuales analgsicos y
neuromoduladores
La palabra dolor proviene del latin doloris
y del verbo latino dolere
La ciencia que estudia el dolor se denomina
algologa.
Definicin

El dolor es una experiencia subjetiva

sensorial, somtica y emocional
desagradable.
Consecuencia de un dao tisular o por
compromiso de la va somatosensitiva
central o perifrica

Es un problema multidimensional:
psicofsico y sociocultural, trasciende
al paciente, se proyecta a la familia y
a la sociedad
Desde el punto de vista anatmico se
reconocen las siguientes estructuras

El Receptor perifrico de dolor

La fibra aferente sensitiva perifricas
con la 1 neurona en el nervio
Raqudeo (ganglio de la Raiz
Posterior)
La Va Aferente Sensitiva Central y
sistemas Moduladores
rea somestsica primaria y de
asociacin (Lbulo Parietal)
Areas Lmbicas de procesamiento
emocional del dolor
Receptor
Estructura especializada capaz de
responder
a un
determinado estmulo

Estmulo: Tacto, Temperatura,

Presin, Posicin , Dolor
Receptores Superficiales: en
piel y mucosas
Receptores Profundos :
msculos , articulaciones ,
ligamentos, huesos
Receptores Viscerales: responden a
estiramiento (clico) o a estmulos
qumicos
Receptores Especiales: visin,
audicin, olfato, gusto

Los receptores de dolor o

Nociceptores
Presentes en

Piel, mucosas, crnea,

Articulaciones , Tejido
conectivo,
Fascias, ligamentos
Msculos, tendones, paredes de vasos

Transduccin
La estimulacin de un nociceptor
desencadena un potencial de accin
(PA) en una fibra del Sistema Nervioso
Perifrico

El PA o excitacin de una fibra

nerviosa desencadena la apertura de
canales inicos con movilizacin de
Na, Ca, Mg, K, y de neurotransmisores
vid

Transmisin - Tipos de fibras

Nerviosas
Fibra A mielinica (gruesa) se
estimula con sensaciones de tacto
presin - vibracin - posicin Fibra B mielinica (menor calibre) fibra
autonmica, fro - dolor puntiforme
(alfiler)
Fibra C amielnica (fina)
calor - dolor quemante

SN Autnomo
transmisin
x fibra B
Mielnica

Transmisin
Velocidad de conduccin nerviosa de
cada fibra
Fibra A: 15 a 120 metros por seg vid
Fibra B: 3 a 15 metros por seg
Fibra C: 0.2 a 3 metros por seg vid

El estmulo de dolor, despolariza la

fibra C, con apertura de canales
inicos, el impulso nervioso viaja por
el nervio perifrico hasta el ganglio
de la raz posterior del nervio raqudeo
Hace sinapsis en las
astas Posteriores medulares,
cruza al lado opuesto,
Y asciende por el tronco
Como va Espinotalmica o
Lemnisco Espinal.
Neurotransmisores ( NT) de dolor

En Mdula :
Sustancia P ( receptor NK1)
Glutamato ( receptor NMDA)
Pptido relacionado gen calcitonina
(PRGC)
La va asciende como Lemnisco lateral
hasta la 3 neurona de
la va
Ncleo Ventrolateral
del Tlamo

Percepcin
Desde Tlamo, las
fibras se proyectan
hacia la
Corteza Parietal primaria, que percibe
el dolor somtico. Su caracterstica,
es reconocida por la corteza Parietal
de Asociacin. (gnosia)

El dolor visceral se integra en la

corteza Insular
La respuesta emocional al dolor se
integra en el Sistema lmbico

Modulacin de la transmisin sinptica

vid
Desde las astas dorsales y a traves del
tronco, la va es modulada por ncleos
1- Serotoninrgicos ( rafe medio)

2 -Noradrenrgicos (locus cereleus bulboespinales )

3- Sistemas
Opioides

Sistema
Opioide
(sustancia
gris

Periacueductal -SGPA)
Las encefalinas (decapptidos
endgenos) endorfinas y dinorfinas se
unen al receptor u en ganglios
sensitivos, mdula, tronco cerebral,
corteza y localizaciones perifricas
Inhiben a adenilciclasa , reduce la
conversin a AMPc en la sinapsis , se
abre canal de K y cierra el de CA, con

hiperpolarizacin y
regulacin del dolor

Semiologa Dolor
Tiempo de Evolucin: agudo crnico
sbito - insidioso
Frecuencia: (cuando)
transitorio: recurrencia - permanente
espontneo provocado paroxstico
- diurno nocturno
Localizacin: (donde) superficial,
profundo, visceral, referido (dolor

difuso por isquemia o espasmo de

msculo liso)
Intensidad: leve Moderado Severo:
escala 1-10 caritas
(cuanto)

Carcter (cmo)
Opresivo - punzante - pulstil quemante o ardiente (urente)
lancinante (pinchazo) - clico
(oleadas) Sordo (ni grave ni agudo,
molesto)
Tpico atpico
Vsceras insensibles: parnquima
Pulmonar y Heptico.

Duele la cpsula hptica, bronquio, la

pleura, peritoneo o el pericardio,
conductos biliares
Clasificacin fisiopatolgica del dolor

1 Nociceptivo ( involucra al
nociceptor )

Somtico o Visceral : Agudo Crnico

2 Neuroptico
( compromete la va
somatosensitiva
periferica /central)

Agudo- CrnicoParoxstico Recurrente

3 Dolor Aumentativo por

hipersensibilizacin central sin
evidencia de lesin

Dolor Nociceptivo

Causado por injuria mecnica, trmica

o qumica del Receptor , en presencia
de un sistema nervioso intacto.
Clnica

Somtico: dolor localizado, en

banda ancha
Visceral : dolor
diferido

difuso y a veces

Intensidad: Moderado a
severo
Dolor Nociceptivo Somtico
Receptor y fibra sensitiva C en la
lesin
Superficial: piel, mucosas
Profundo: hueso, msculo,
articulacin
Visceral : traco-abdominal

Dolor Neuroptico

Consecuencia de una lesin en el

sistema somatosensitivo
Central o perifrico
Fibra perifrica ,
plexo, raz raqudea
mdula, tronco,
tlamo
La noxa (drogas, inflamacin, tumor,
trauma, radiacin) altera el axn
normal modificando su actividad
electrofisiolgica
Clnica : Severo en banda fina,

Dolor Neuroptico

Fisiopatologa
La fibra alterada, expresa ms canales
de Na y de CA con mayor
despolarizacin del axoplasma

En la Mdula dorsal, aumenta la

expresin de receptores y NT (sust PGlu) con hiperactividad en ambos
sentidos:
hacia el nervio perifrico y hacia la
va Espinotalmica y encfalo - el
sntoma cardinal es la Alodinia
Sntomas asociados al dolor
Parestesia: sensacin anormal
espontnea o inducida
(pinchazo, hormigueo,
entumecimiento)

Disestesia: sensacin anormal ,

espontnea o inducida desagradable
(quemante , agujas) Es una forma
especial de parestesia
Neuralgia:

Dolor de tronco nervioso

Urente, lancinante , paroxstico,

como un rayo
(trigmino glosofarngeo)
Alodinia: percepcin anormal de
un estmulo
no doloroso
como dolor (cualidad diferente)
El tacto (estesia) induce dolor por el
sistema
de
compuertas daadas disestesia concepto de
Reinervacin anmala Al lesionarse
la fibra C, la fibra de tacto genera
como un brote injertado en la fibra C,
por lo que al estimular con tacto, se
genera dolor (hasta las caricias
duelen)

Hipersensibilidad de la Va Emocional
Dolor
Corteza frontal medial- Corteza
Cingulo anterior,
corteza insular anterior - Amgdala,
Ncleo Accumbens, Hipotlamo.
Etiologas de dolor Neuroptico
perifrico
Trauma /Amputacin dolor de
Miembro Fantasma
Compresin: Sndrome tnel carpiano
Invasin tumoral de plexo en CA
de mama
Irradiacin del plexo Ca de Mama
Infecciones :
neuropata por HIV
Neuropata por Herpes Zoster

Trastornos genticos y metablicos

Dolor neuroptico
Diabetes:

PNP a fibra fina

Neuropata autonmica:
hipotensin ,
urgencia miccional , disfuncin
erctil,
gastroparesia

Sndrome Radicular, lumbocitica

Hernia disco: compresin raiz
Sensitiva Dolor
Neuroptico
Ciatalgia

Ej. De Dolor Neuroptico Crnico a

nivel Central
Post ACV en Tlamo
Esclerosis Mltiple
Injuria traumtica de Mdula

Patologas que presentan dolor

crnico por hipersensibilizacin
central
Fibromialgia
Migraa
Sndrome de Colon Irritable
Dolor de pecho no cardaco

Sntesis
El dolor se transmite desde el
receptor, por la va aferente del
nervio perifrico hasta el asta dorsal
medular, libera NT, asciende por el
tronco hasta Corteza Parietal y
corteza Lmbica
La modulacin se ejerce por vas
descendentes del tronco inhibiendo al
asta posterior de la mdula

Tratamiento del dolor

Escala Analgsica propuesta por la
OMS

Dolor Leve

Moderado

Severo

Tratamiento farmacolgico 1 escaln

- dolor Leve
1 AINES (AntiInflamatorios No
Esteroideos)
Mecanismo de accin:

Inhiben la sntesis de prostaglandinas,

a travs de la inhibicin de la enzima
ciclooxigenasa (COX)

Aspirina : Inhibicin irreversible a la

COX. Propiedades analgsicas,
antipirticas y antiinflamatorias
Ibuprofeno : idem anterior
Analgsico a dosis bajas, y
antiinflamatorio a dosis alta.
Paracetamol: antipirtico
(termoregulacin hipotalmica)
tambin posee accin analgsica.

Diclofenac : Efecto analgesico y

antiinflamatorio ms potente que
otros AINES. Inhibe sintesis de
prostaglandinas.
Meloxican:
Inhibicin irreversible a la COX 2
A.A.A. con menos efectos secundarios
g.intestinales
Ketorolac : potente analgsico,
antiinflamatorio y antipirtico,
comparable a los opiceos (anti cox 2)
Se lo debe indicar por un corto
perodo de tiempo (2 das).
Indicaciones:
Cirugas, Dismenorreas, Mialgias,
Artralgias
Reacciones adversas:
Gastritis, lcera,
hemorragia digestiva alta.

Indicados en dolor Nociceptivo

somtico y visceral agudo

2 Escaln: Dolor Moderado Opioides Dbiles:

Tramadol: vida media de 6 hs.
Analgsico de accin central, agonista
puro no selectivo de los receptores
opioides ,
Indicacin: C/ 6 8 hs. (econmico)
25-50 mg/d

Oxicodona : Vida
media: 8-12 hs . Ms
caro
Agonista de receptor mu y kappa. No
tiene techo teraputico - Oxicontin 10
-20 40 mg.
Indicacin: C/ 12 hs
Efectos indeseables: vmitos,
constipacin, somnolencia
3 escaln - Analgsicos opioides
potentes
Dolor agudo: De vida media corta ( 2,5
a 3,5 hs)

Morfina: IV- IM- SC bajo costo 530 mg - agonistas u

Frmula magistral para SC. (rescate

break down)

Fentanil y Remifentanil: agonistas

u (encefalinas, endorfinas) y
Kappa.

iv. 25 mcg x 5 ml - bajo costo - parche

transdermico: 25 -50-75 mcg Indicacin: C/ 72 hs (Duragesic)
Efectos indeseables: Bradic.
Hipotensin, depresin respirat.

Meperidina (Demerol) agonista u

menos potente que morfina
50 - 100 mg Via oral o EV - bajo
costoDolor Somtico / Visceral
agudo/crnico: 2 lnea

Metadona (gobbidona) agonista

opioide mu y kappa afecta la
percepcin y la respuesta
emocional al dolor. Anti NMDA (anti
receptor glutamato)
til cuando hay tolerancia a otros
opiceos y en programas de
abstinencia x herona (opioide)
vida media larga (24 a 36 hs)

Via Oral, rectal , parenteral

Efectos opioides indeseables:

Miosis ( se usa para medir

efectividad analgsica)
Sudoracin, nauseas, boca seca,
constipacin, confusin,
somnolencia
Dolor Neuroptico: neuralgias,
lumbalgias, metstasis
Se asocia Neuromoduladores de
dolor
Pregabalina: bloqueo del canal de
calcio al unirse a la subunidad
alfa.2
25 50 75 150 c/12 hs.
Gabapentina: igual a Pregabalina Vm: 6 hs. 300 -600 C/ 6 hs.
Amitriptilina 25: bloquea la
recaptacin de noradrenalina.
Bloquea canales de Na y al
receptor NMDA

Indicacin: 25 a 75 mg c/ 24 hs sedativo y anticolinrgico (boca

seca, hipotensin y retencin
urinaria)

Dolor Neuroptico crnico

Venlafaxina y Duloxetina: recaptan
Noradrenalina y Seroton regulando las
vas descendentes en tronco y mdula
espinal
Menos efectos indeseables, mas
costosos.
Desvelafaxina: mayor afinidad con el
transportador de Noradr
Dolor Neuroptico paroxstico
Neuralgia trigmino: severo
terebrante

Carbamazepina : daes bloqueo

canales rpidos de Na.
Lamotrigina: daes con igual
mecanismo , til en la neuropata a
fibra fina por HIV y toxicidad x
antiretrovirales

En

neuralgia postherptica: parches

de lidocana al 5% opcin asociar a
tramadol, amitriptilina,pregabalina
o GBP

En dolor neuroptico se
combinan frmacos de
distintos mecanismos accin
ISRSN: Duloxetina y venlafaxina
Tricclicos ( recaptan NA)
amitriptilina
Bloqueo de canales Ca ( sub alfa 2
delta: pregabalina y gabapentina

Bloqueo canales de NA:

carbamazepina lamotrigina:
neuralgia del Trigmino
Bloqueo de NMDA (glutamato)
Topiramato
Abordajes Alternativos del dolor
crnico
El dolor crnico requiere medidas
farmacolgicas y no farmacolgicas
Terapias cognitiva- conductual :
psicoeducacin
Rehabilitacin fsica Ultrasonido
electroanalgesia
Acupuntura
Programa de ejercicios aerbicos/
estiramiento

Bloqueos de nervios

Estimulacin termal

Estimulacin electrica transcutnea

Prdida de peso