Vol. 14, Nm.

1 Enero-Abril 2006
pp 24-28

Trabajo de revisin

Manejo avanzado de heridas

Lic. Enf. Imelda Flores Montes*
* Clnica de Manejo Avanzado de Heridas. Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.

RESUMEN

ABSTRACT

La curacin de heridas se puede definir como aquella tcnica

que favorece el tejido de cicatrizacin en cualquier lesin hasta
conseguir su remisin, este proceso es natural y normalmente
no requiere de tratamientos especiales; sin embargo existen
heridas crnicas que no concluyen este proceso por diversos
factores subyacentes, en estos casos es necesario intervenir,
por ejemplo en las lceras por presin, las lceras vasculares y
las heridas quirrgicas que cierran por segunda intencin. El
personal de enfermera que atiende este tipo de lesiones requiere del conocimiento de los elementos que fundamentan la curacin avanzada. La Clnica de Manejo Avanzado de Heridas
del Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez, proporciona tratamiento al paciente que cursa con alteracin en el
proceso normal de cicatrizacin, eliminando todas las barreras
que impiden la regeneracin tisular por medio de apsitos activos que mantienen a la herida en un entorno hmedo, con lo
que se ha mostrado mayor costo-beneficio al disminuir el nmero de curaciones, as como el tiempo de hospitalizacin.
Esta revisin tiene como objetivo mostrar los principios de la
curacin avanzada de heridas.

Cure of hurts can be defined as that technique that favors tissue cicatrization in any lesions until achieving its complete
remission. This is a natural process and does not normally
requires special treatments, however, there are some chronic
or recurrent hurts that do not finish this process due to subjacent processes. In those cases, it is necessary to take some intervention; for example, in case of ulcers produced by high
blood-pressure, vascular ulcers or surgical hurts that cicatrize in the second intention. The infirmary staff giving assistance in this kind of lesions requires the knowledge of the elements laying the foundations of advanced cures. The Clinic
of Advance Management of Hurts at the National Institute of
Cardiology Ignacio Chvez supplies treatment to patients
experiencing alterations in normal cicatrization processes,
tearing down all the barriers that may impede tissue regeneration through the use of active dressing or poultice that
maintain hurts in a wet ambient. This last fact has demonstrated a better cost-benefit relation in order to decrease the
number of cures and lessen hospital stay. This review has the
objective of showing the principles of advanced cure in hurts.

Palabras clave: Curacin avanzada, apsitos activos,

ambiente hmedo.

Key words: Advanced cure, active dressings or poultices, wet

ambient.

INTRODUCCIN

Recibido para publicacin: abril 2006.

Aceptado para publicacin: mayo 2006 .
Direccin para correspondencia:
Lic. Enf. Imelda Flores Montes.
Juan Badiano Nm. 1 Seccin XVI Tlalpan, D.F. 14080
Tel. 55 73 29 11 Ext. 1383
E-mail: imeldafm@hotmail.com

La cicatrizacin de las heridas es un proceso natural que normalmente no requiere de tratamientos especiales, sin embargo, existen heridas crnicas o
complicadas que no cicatrizan debido a la existencia
de factores subyacentes, en estos casos es necesario
intervenir; ejemplo de estos casos son: las lceras
por presin, las lceras vasculares y las heridas quirrgicas que cicatrizan por segunda intencin.

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Hasta hace poco tiempo el cuidado

:rop odarobale
de las heridas
FDP
se centraba especialmente en un tratamiento de proteccin de las mismas
VC ed
conAS,
diversos
cidemihparG
materiales como
antispticos, gasas, apsitos absorbentes, entre
otros, los cuales a travs del tiempo searap
han modificado, por lo que existen en la actualidad mtodos de
curacinacidmoiB
adecuados
arutaretiL
para todo
:cihpargideM
tipo de lesiones. La
Clnica de Manejo Avanzado de Heridas del Instituto
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
Nacional
de Cardiologa Ignacio Chvez proporciona
tratamiento al paciente con alteracin en el proceso
normal de cicatrizacin siguiendo los principios de
curacin de heridas y eliminando todas las barreras
que impiden la regeneracin tisular, con lo que se ha
mostrado mayor costo-beneficio al disminuir el nmero de curaciones, as como el tiempo de hospitalizacin. Esta revisin tiene como objetivo mostrar el
proceso actual que se desarrolla para la curacin de
una herida, basado en evidencia cientfica que sustenta la toma de decisiones, y al mismo tiempo dar a
conocer los nuevos elementos que constituyen la curacin avanzada.
ANTECEDENTES
Desde que existe la cultura humana existen tambin
tentativas y esfuerzos para evitar y curar enfermedades. Una de las primeras medidas teraputicas debieron ser las relacionadas con el tratamiento de heridas: las lesiones producidas por dentelladas de animales salvajes, por armas o por accidentes, provocaban
la aplicacin de primeros auxilios de forma instintiva
para poder calmar las consecuencias y como materiales de cura o vendaje se utilizaban principalmente hojas, resina, tierra, fibras de tallo y corteza, etc. Durante el siglo XVI hubo una serie de descubrimientos
como la introduccin del debridamiento con bistur, la
aplicacin de drenajes en heridas supurantes, que
propiciaron un importante impulso en la ciencia de la
medicina. En la historia del tratamiento de heridas se
habla de mantenerlas secas mediante la absorcin de
las secreciones que generan, hasta que en el ao 1962
se publicaron los trabajos de Winter relativos al tratamiento hmedo, en el que establece que antes que
nada, no dejar secar la herida.1 Winter demostr de
manera experimental que las lesiones cutneas cubiertas por una lmina impermeable, presentaban
una curacin dos veces ms rpida a diferencia de las
que eran expuestas al aire, lo que fue corroborado
posteriormente por otros investigadores. A partir de
entonces han surgido una gran cantidad de apsitos
para el cuidado de las heridas que aportan productos
de cura en ambiente hmedo, que junto al manejo

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global
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
del paciente actan de forma sinrgica en la
curacin
cihpargidemedodabor
de sta y ayudan al restablecimiento de la
salud del paciente.2
El manejo tradicional de las heridas que an se
utiliza en varias instituciones de salud consiste en la
limpieza diaria con antispticos y gasa, sin embargo,
lo que se requiere para que los procesos bioqumicos y
enzimticos se produzcan y con ello surja la regeneracin celular, son condiciones de pH, temperatura y
humedad determinados, ya que las heridas necesitan
un medio acuoso para la reproduccin de clulas, al
utilizar gasa que es material seco y absorbente este
proceso no se logra.3 Existen en la actualidad diversos materiales que van proporcionando las condiciones que requiere la lesin para mejorar; el impacto
de implementar este tratamiento es tal, que en Estados Unidos hace 20 aos se constituy en una especialidad mdica.
CURACIN DE HERIDA
Como sabemos, el proceso de cicatrizacin es un proceso dinmico y complejo en donde cada fase presenta una necesidad especfica. Se han desarrollado sistemas completos de curacin de heridas con el objetivo de atender la necesidad de cada tipo de herida en
cada etapa del proceso de cicatrizacin,4 por lo que
actualmente existen una gama de materiales y apsitos disponibles, cuya funcin es: proteger la herida
de contaminacin y del trauma, proporcionar compresin si se anticipa el sangrado o la inflamacin,
permitir la aplicacin de medicamentos, absorber el
exudado y favorecer el debridamiento del tejido necrtico. La condicin del rea de la herida y la funcin deseada determinarn el tipo de apsito que se
utilizar, por lo que la herida debe evaluarse para
determinar el plan de tratamiento ms conveniente.5
La curacin se puede definir como aquella tcnica
que favorece el tejido de cicatrizacin en cualquier herida hasta conseguir su remisin, la curacin tiene
como objetivo, el cierre completo de la herida o la preparacin de sta para ciruga. Actualmente existen
dos formas de realizarla: La tradicional o la avanzada. La curacin tradicional es aquella que se realiza
en ambiente seco, utiliza apsitos pasivos, medicamentos tpicos (antispticos, antimicrobianos, otros)
y es de frecuencia diaria o mayor. La curacin avanzada es aquella que se realiza en un ambiente hmedo, fisiolgico, utiliza apsitos activos, no usa tpicos
en lo posible y su frecuencia va a depender de las condiciones locales de la herida,6 los elementos ms importantes de la curacin avanzada son:

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a) el ambiente hmedo fisiolgico, sin duda ste es el

nuevo concepto que ha cambiado los principios de
las curaciones; Winter y Scales, en 1963, realizan
el primer estudio experimental que demuestra que
la cicatrizacin en ambiente hmedo es ms rpida que aquella que se realiza en ambiente seco.7 A
esta evidencia le han seguido una serie de trabajos que ratifican este hecho, Vrankx y cols. hacen
una extensa revisin del tema y plantean que el
ambiente hmedo tiene efectos biolgicos como
prevenir la desecacin celular, favorecer la migracin celular, promover la angiognesis, estimular
la sntesis de colgeno y favorecer la comunicacin intercelular. Todos estos elementos se traducen en efectos clnicos como: menos dolor, aislamiento trmico, debridamiento autoltico, mayor
velocidad de cicatrizacin y mejor calidad de la cicatriz;8 ante esta evidencia parece claro que el ambiente hmedo debe ser utilizado para realizar
una curacin, ya que otorga a la herida un medio
lo ms natural posible para que los procesos de
reparacin tisular se lleven a cabo sin alteraciones; al proporcionar este medio semioclusivo y
hmedo, se mantiene un pH levemente cido y
una baja tensin de oxgeno en la superficie de la
herida, lo que estimula la angiognesis, adems de
mantener una temperatura y humedad adecuadas
que favorecen las reacciones qumicas, la migracin celular y el debridamiento del tejido esfacelado. Todas estas cualidades que aportan los nuevos
conceptos de curacin avanzada son las mismas
caractersticas que tiene una herida en las primeras etapas durante su evolucin natural.9
b) los apsitos, si existiera un apsito ideal, ste debera mantener un ambiente hmedo fisiolgico,
ser una barrera aislante y protectora que permita
el intercambio gaseoso y una adecuada circula-

cin sangunea, que remueva secreciones, ser

adaptable, flexible y de fcil manipulacin, libre de
contaminantes y txicos, tener un adhesivo que
no lesione y permitir cambios sin trauma o dolor.10 Lamentablemente este apsito no existe debido a lo dinmico de los procesos biolgicos involucrados, por lo que es necesario el entendimiento
de cada uno de ellos y sus indicaciones. Los apsitos se pueden clasificar segn su localizacin y su
complejidad: segn su localizacin se dividen en
_
primario el que va en contacto directo con la he_
_
rida y secundario el que va sobre el primario
para proteger y sostener; segn su complejidad se
dividen en pasivos, activos y mixtos6 (Cuadro I).
APSITOS ACTIVOS
Tull o mallas de contacto, constituidos por
gasa tejida o prensada de malla ancha, uniforme y
porosa embebida en petrolato, no se adhiere, protege el tejido de granulacin y es adaptable.
Apsitos transparentes, protegen el tejido de
granulacin y debridan el tejido necrtico.11
Espumas hidroflicas, tambin conocidas como
foam o hidrocelulares, son de poliuretano de alta
tecnologa, adherente y permeable a los gases, altamente absorbente; tiles en la proteccin del tejido
de granulacin y epitelizacin, se pueden usar en
heridas infectadas, estos apsitos manejan bien el
exudado de moderado a abundante; los hidrocelulares estn diseados para combinar los efectos beneficiosos de su aplicacin que son la absorcin y
sujecin, siempre mantienen su estructura trilaminar, formada por tres capas: una en contacto con
la lesin, otra intermedia hidrocelular suave y altamente absorbente, y la exterior que acta de barrera bacteriana e impermeable a fluidos.12

Cuadro I. Clasificacin de apsitos segn su complejidad.

Pasivos

Activos

Mixtos

Gasas
Apsito tradicional
Espumas

Tull o mallas de contacto

Apsitos transparentes
Espumas hidroflicas o hidrocelulares
Hidrocoloides
Hidrogel
Alginatos
Apsitos de plata

Apsitos con elementos mezclados

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Fuente: Ministerio de Salud. Gua Clnica de Manejo y Tratamiento de Heridas y lceras. Santiago: Minsal, 2000.

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Hidrocoloides, que son tiles para debridar pero

principalmente para epitelizar, no manejan bien el
exudado abundante, ni se deben usar en caso de infeccin por ser altamente oclusivos, en condiciones
clnicas normales producen una interfase gelatinosa de mal olor al estar en contacto con la herida
que no debe confundirse con infeccin.
Hidrogel, el cual se presenta en un gel amorfo o
lminas, compuesto de polmeros espesantes y humectantes ms agua y absorbentes, til para debridamiento autoltico.
Alginatos, son polisacridos naturales derivados
de algas marinas, tienen gran capacidad absorbente, crean un medio hmedo y clido favoreciendo la cicatrizacin, indicados en heridas con
abundante exudado.13
Apsitos de plata, formados de plata, la cual se
conoce como un efectivo antimicrobiano, reduce el
riesgo de colonizacin y acta eliminando los microorganismos que causan la infeccin o retrasan el
proceso de cicatrizacin.14 Los antimicrobianos locales estn indicados ante la sospecha clnica de infeccin local, existe un gran nmero de preparaciones
que han demostrado ser eficaces en reducir los recuentos bacterianos en heridas, sin embargo se ha
demostrado que el cido actico, el cloramfenicol y
las soluciones yodadas son extremadamente txicas
para los fibroblastos y queratinocitos.15 Los preparados con plata son tpicos tiles por su amplio espectro antibacteriano, antifngico y antiviral y por
no tener efectos dainos sobre la cicatrizacin.14 La
infeccin de las heridas y por consiguiente un retraso de la cicatrizacin, plantean importantes retos al
personal de salud para decidir las opciones teraputicas idneas ya que la intervencin precoz es vital.16

CONCLUSIONES
La curacin avanzada de heridas no es slo una
moda, sino una forma de tratamiento avalada por
evidencia, ya que al ser ms espaciada y con apsitos
ms fciles de aplicar, ha demostrado ser ms cmoda tanto para el paciente como para el tratante. La
Clnica de Manejo Avanzado de Heridas del Instituto
Nacional de Cardiologa proporciona tratamiento
con este tipo de curaciones a los pacientes que presentan heridas crnicas o complicadas, ya que se ha
demostrado el efecto benfico del tratamiento hmedo sobre la cicatrizacin de las heridas a travs de
promover las distintas fases del proceso de cicatrizacin como son: el debridamiento, la estimulacin de
la angiognesis, la granulacin y la epitelizacin.
As mismo, mltiples estudios han hecho evidente el
notable ahorro, si bien porque disminuyen el nmero de curaciones o porque el paciente no requiere
permanecer hospitalizado hasta la resolucin de la
herida, siendo manejado por medio de la consulta externa, con la ventaja de que los familiares pueden
aprender a realizar curaciones por lo fcil que se
hace la aplicacin de los apsitos.
Ningn apsito es adecuado para todo tipo de heridas y pocos estn indicados durante todas las fases
del proceso de cicatrizacin, por lo que el entendimiento de la fisiologa de una herida, el manejo multidisciplinario y el conocimiento de las variadas opciones teraputicas nos permitirn tratar una herida
con evidencia cientfica, para as dejar de lado lo mstico y lo rutinario.
REFERENCIAS
1.

El conocimiento de estos apsitos es un reto, el

no asumirlo sita al profesional de enfermera en
riesgo del uso incorrecto y puede condicionar en la
herida efectos adversos; la decisin clnica del tipo
de apsito a utilizar depende de la etapa evolutiva
de la herida, y se basa en las ventajas y desventajas
que nos ofrece cada uno de ellos y el objetivo que se
desea alcanzar. Es esencial que los profesionales de
salud que participen en la curacin avanzada con
apsitos, aprendan a realizar una valoracin integral del paciente ya que es bsico para la planificacin del tratamiento de la lesin, lo ms importante
es diagnosticar y tratar la causa subyacente de la
herida siendo este paso fundamental para conseguir
la cicatrizacin y obtener los mejores resultados
con la utilizacin de apsitos activos.17

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