Rev Psiquiatr Urug 2013;77(1):68-74

Acerca de un caso clnico de patologa dual,

Comunicacin
breve

Autores
La Redes
Mdica psiquiatra. Asistente de
Clnica Psiquitrica, Hospital
Vilardeb, Facultad de Medicina,
Universidad de la Repblica.
Uruguay.

Mara Soledad Brescia

Mdica psiquiatra. Asistente de
Clnica Psiquitrica, Hospital
Vilardeb, Facultad de Medicina,
Universidad de la Repblica.
Uruguay.

Margarita Wschebor
Mdica psiquiatra. Prof. Adjta.
de Clnica Psiquitrica, Hospital
Vilardeb, Facultad de Medicina,
Universidad de la Repblica.
Uruguay.

Maximiliano Gutirrez
Mdico. Residente de Psiquiatra, Hospital Vilardeb, Clnica
Psiquitrica de la Facultad de
Medicina, Universidad de la
Repblica. Uruguay.

Correspondencia:
lia.redes@gmail.com

de psicosis y consumo de sustancias

Introduccin
Definimos a los pacientes portadores de
patologa dual como aquellos que presentan
tanto un trastorno por uso de sustancias como
otro trastorno psiquitrico mayor.1
El diagnstico de esta comorbilidad no
es sencillo, ya que la presencia de abuso de
sustancias hace que el diagnstico de ambos
trastornos sea ms complicado. La impor
tancia de su identificacin radica en que los
pacientes que la padecen presentan mayor
morbilidad, menor probabilidad de buenos
resultados con el tratamiento inicial, mayores
tasas de recadas, hospitalizaciones, suicidio y
menor adhesin al tratamiento.1 En su curso
puede haber perodos en los que predomine
uno u otro trastorno, siendo en ocasiones
impredecible su patocronia.2
Son diversos los mecanismos planteados para
explicar la presencia de estos dos trastornos:

1. La psicopatologa como factor de riesgo

para los trastornos adictivos y/o como
modificador de la evolucin de este ltimo.
2. Asociacin gentica entre determinados
trastornos psiquitricos y los trastornos
por uso de sustancias.
3. Aparicin de sntomas psiquitricos en la
evolucin de la intoxicacin crnica con
una sustancia de abuso.
4. Surgimiento de los trastornos como una
consecuencia de uso de sustancias y su
persistencia con la abstinencia.
5. Presentacin de ambos trastornos de forma
simultnea, sin relacin.
6. El uso de sustancias como forma de au
tomedicacin.1

En cuanto a la prevalencia de los pacientes

con trastorno por uso de sustancias, aproxi
madamente un 50% tiene al menos otro
trastorno psiquitrico (ms frecuentemente
un trastorno del estado de nimo o trastorno
de ansiedad) y casi el 30% de los pacientes con
trastornos psiquitricos tiene el antecedente
de abuso de sustancias.1
Especficamente, la presencia de comorbi
lidad entre un trastorno por dependencia o
abuso de sustancias y un trastorno psictico
supera el 60%.3 Se plantea que la mitad de
los pacientes con esquizofrenia abusa de
drogas o alcohol.4
A nivel nacional, se llev adelante un estudio
en la sala de emergencia del Hospital Vilardeb
en el ao 2008, con el objetivo de detectar un
consumo reciente de marihuana y cocana en
pacientes con sntomas psicticos. Se reali
z un test en orina para deteccin de estos
txicos a aquellos pacientes que ingresaron
a la sala de observacin con diagnstico de
trastorno psictico segn la CIE10. Fueron
excluidos los pacientes con trastornos del hu
mor. El 72,6% de la poblacin estudiada tuvo
como diagnstico esquizofrenia y el 18,2%,
diagnstico de trastornos psicticos agudos
y transitorios. La prevalencia de consumo
reciente fue de 17,9%.5
En un estudio realizado en un Centro de
Rehabilitacin en Montevideo, 42% de los
varones y 15% de las mujeres con diagnstico
de esquizofrenia presentaban antecedente de
consumo abusivo de sustancias psicoactivas
ilegales.6
En lo concerniente a su tratamiento, hasta
el momento no existen en Uruguay dispositi
vos especializados para su abordaje. Existen
servicios de atencin generales para trastor

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nos psiquitricos y recursos especficos para

pacientes con psicosis o abuso de sustancias.
Esto en principio facilitara la accesibilidad
de los pacientes a los servicios de asistencia,
pero dificulta la realizacin de un tratamiento
integral: el tratamiento de ambas patologas
realizado en paralelo o en forma secuencial
resulta menos eficaz, fundamentalmente en
los casos ms graves.7
En el caso de Uruguay la mayora de las
instituciones especializadas en trastornos por
abuso de sustancias no ingresa a sus programas
personas con diagnstico de psicosis e incluso
en algunos casos no acepta pacientes que re
quieran tratamientos con psicofrmacos. En
los centros de rehabilitacin para pacientes

con trastornos psicticos, la existencia de

abuso de sustancias actual aplaza o excluye
el ingreso.
Cules son hoy las estrategias posibles en
Uruguay para lograr una asistencia integral
de las personas con patologa dual?
Como aporte en este sentido, es de inte
rs comunicar el siguiente caso clnico en
el cual se pone en evidencia la complejidad
diagnstica en la patologa dual y cmo la
articulacin de diferentes miradas e inter
venciones (psicolgica, psiquitrica y social)
brinda herramientas muy valiosas para la
resolucin de dificultades diagnsticas y
teraputicas en la atencin de personas con
psicosis y consumo de sustancias.

Comunicacin
breve

Historia clnica

L. Redes, M.S. Brescia, M. Wschebor, M. Gutirrez |Revista de Psiquiatra del Uruguay|Volumen 77 N 1 Junio 2013|pgina 69

Comunicacin
breve

Grfico 1

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Ficha patronmica. Enzo tiene actualmente

24 aos, vive en Montevideo con sus abuelos
paternos. Soltero, sin hijos. Sin pareja. No
trabaja desde hace dos aos. No estudia. Curs
primaria completa y secundaria hasta 4.o ao
con buen rendimiento acadmico. Realiz
trabajos espordicos no formales, como mozo,
pen de obra, recepcionista en un hostal, dict
clases de capoeira, reparti folletos.
Antecedentes familiares psiquitricos.
Dos hermanos con trastorno por consumo de
pasta base de cocana (pbc) y cannabis (thc),
uno de ellos privado de libertad por rapia.
Antecedentes personales mdicos.
Asmtico, fumador, hipotiroidismo.
Antecedentes personales psiquitricos.
A los 16 aos inicia un consumo diario de
marihuana y alcohol. A los 19 aos, consumo
espordico de cocana.

Notas del grfico

Primera internacin:
A los 22 aos en Argentina presenta su pri
mera internacin psiquitrica durante 5 meses
(abril de 2011) por orden judicial, cursando
un episodio psictico agudo en contexto de
consumo de mltiples sustancias (alucinge
nos: ayahuasca, Salvia divinorum, lsd, entre
otros). Luego es repatriado va consulado.
Segunda internacin:
En febrero de 2012 presenta su segunda
internacin psiquitrica. Es enviado nueva
mente por juez por un episodio de excitacin
psicomotriz, heteroagresividad fsica hacia
su abuelo en contexto de ideacin delirante
de dao y perjuicio, mstico religiosa: Me
hacen magia negra, como no me quieren en
su casa. Yo les respond rompiendo cosas
materiales que parece ser lo que ms les im
porta, a mecanismo interpretativo e intuitivo
y alucinatorio: voces que vienen de afuera,
demasiadas personas, me dicen que me van
a violar, toda la gente me hablaba por te
lepata y despus no, la telepata no existe.
Lenguaje desorganizado. Humor irritable

y hostil. Marcada reticencia. Alteracin de

conductas basales.
Al ingreso, la deteccin para metabolitos
de txicos en orina es (+) para thc y (-) para
cocana.
Entre octubre y diciembre, reiteradas
consultas en servicio de emergencia por
trastornos conductuales con un intento de
autoeliminacin, conductas heteroagresivas y
abandono de tratamiento. Recibi diferentes
planes farmacolgicos, que luego no cumpli.
Tercera internacin:
Ingresa en diciembre de 2012. Presenta
ideas delirantes: Escucho que todos me
quieren violar. Neologismos: Todos conocen
el circunciclo: el ciclo de la vida. Tambin
ideas de muerte y elementos de automatis
mo mental: Todo a travs de la telepata.
Comando alucinatorio.
Se plantean como diagnsticos: trastorno
por consumo de polisustancias en abstinen
cia superior a seis meses y esquizofrenia
descompensada.
Al inicio se restituye el tratamiento farma
colgico anterior. En la evolucin agrava la
sintomatologa delirante y agrega ideas de
muerte y autoeliminacin.
En sala se realizan cambios farmacolgicos:
se cambia de antipsictico atpico, indicndose
risperidona 6 mg/da y un isrs.

Comunicacin
breve

Discusin de la evolucin clnica

En los ltimos dos aos, Enzo ha presentado
tres internaciones psiquitricas; la primera
en Argentina (abril de 2011) con un diagns
tico al alta de episodio psictico secundario
a consumo de sustancias. Luego, dos inter
naciones en Hospital Vilardeb (febrero de
2012 y diciembre de 2012), la primera de
ellas por orden judicial. En ambas ingresa
con sintomatologa delirante y trastornos
conductuales.
El primer planteo diagnstico fue, como
se dijo, el de un trastorno psictico inducido
por sustancias. En la evolucin, luego de un
perodo de abstinencia de ms de seis meses,

L. Redes, M.S. Brescia, M. Wschebor, M. Gutirrez |Revista de Psiquiatra del Uruguay|Volumen 77 N 1 Junio 2013|pgina 71

Comunicacin
breve

la persistencia de sintomatologa negativa

y la reagudizacin con sntomas delirantes
consolidan el diagnstico de esquizofrenia.

Anlisis de las estrategias de intervencin

y la evolucin

*Proyecto de Seguimiento postalta a pacientes del Hospital

Vilardeb de Facultad de Psicologa de la Udelar, supervisora
Prof. Adj. Mercedes Couso.

Luego de la primera internacin en Argen

tina, despus de ser repatriado se controla
ambulatoriamente en policlnica perifrica de
psiquiatra en Uruguay. Cumple irregularmente
con los controles y el tratamiento farmaco
lgico. Mantiene un consumo frecuente de
marihuana y alcohol, y espordico de cocana.
Entre esta internacin y la siguiente se
destaca un pobre funcionamiento global, no
logrando concretar ningn proyecto ni a corto
ni a mediano plazo.
En la segunda internacin (febrero de
2012), con el tratamiento instituido, mejora la
irritabilidad y la hostilidad, remiten las ideas
delirantes y no reitera trastornos de conducta.
Establece un buen vnculo con el equipo
mdico. Se realizan entrevistas psiquitricas
diarias, con un abordaje social y familiar,
de las que surge una grave conflictiva fa
miliar, que en inicio impide el retorno a su
hogar: estilo vincular violento, con historia
de maltrato desde la niez, mantenido en la
adolescencia; abuelos aosos con problemas
de salud, alcoholismo del abuelo, abuela con
patologa orgnica y dificultad para sostener
las decisiones tomadas. Ambos hermanos
con trastornos por consumo de sustancias.
Ausencia de otras figuras de referencia.
En esta instancia se disea un proyecto tera
putico en el cual se plantean como objetivos
jerarquizar la abstinencia, para mantener
la remisin sintomtica, posibilitando una
evaluacin diagnstica y promover un mejor
funcionamiento ocupacional, familiar y social.
Como recursos se integra el acompaamiento
a la familia por parte de estudiantes de psicolo
ga, con supervisin docente,* quienes realizan
un seguimiento semanal domiciliario, con el
objetivo de apoyar la continuidad del trata
miento y promover el proceso de apropiacin

de alternativas viables para elaborar y llevar

adelante un proyecto de vida. Se contacta con
el centro pblico especializado en adicciones
Portal Amarillo y se solicita la evaluacin
de la posibilidad de ingreso del paciente en
el programa de rehabilitacin ambulatoria.
Se coordinan las entrevistas de evaluacin
durante el perodo de hospitalizacin, siendo
aceptado su ingreso.8
En junio se otorga el alta hospitalaria.
En la evolucin del seguimiento ambula
torio, concurre regularmente al centro de
rehabilitacin Portal Amarillo durante tres
meses hasta que es dado de alta.
Se mantiene en abstinencia, cumpliendo
con los controles peridicos en policlnica de
psiquiatra, inicialmente con un residente en
la policlnica de la Clnica Psiquitrica de la
Facultad de Medicina en el Hospital Vilardeb
y posteriormente en la policlnica de referencia
de la zona. Durante este perodo cumple el
tratamiento farmacolgico. Entretanto contina
el seguimiento semanal a domicilio por parte
de estudiantes de psicologa por cinco meses.
Se destaca un pobre funcionamiento global
entre las internaciones, no logrando concretar
ningn proyecto ni a corto ni a mediano plazo.
En octubre, coincidiendo con el cese de
concurrencia a rehabilitacin, comienza a
discontinuar las consultas en la policlnica
de su zona. Por conflictos en su casa, pasa
algunas noches durmiendo en refugios.
En el perodo de octubre a diciembre de
2012, realiza dos consultas en emergencia de
Hospital Vilardeb, permaneciendo por corta
estada en sala de observacin (grfico 1).
A instancias de los estudiantes de psicologa
que continan el seguimiento domiciliario,
consulta nuevamente en el hospital y en
diciembre de 2012 presenta su tercera hospi
talizacin por un nuevo episodio psictico con
ideas delirantes e ideas de muerte, estando
en abstinencia.
Comienza entonces una segunda etapa de
abordaje teraputico con el diagnstico de
esquizofrenia ya establecido.
Durante la nueva internacin, se inicia el
proceso de psicoeducacin hacia la familia y

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el paciente, centrado en la inclusin de otra

patologa la esquizofrenia, adems de la
del trastorno por consumo de sustancias ya
conocido. Esto resulta de particular dificultad
en el caso de Enzo, ya que sostiene haber su
perado el problema que requera tratamiento
farmacolgico (el uso de sustancias), lo que
jerarquiza la necesidad de supervisin.
En esta internacin, presenta una mejora
en la sintomatologa productiva, manteniendo
los sntomas negativos.
Persiste la grave conflictiva familiar que
impide el retorno al hogar.
Frente a este diagnstico clnico y familiar,
se plantea el ingreso a un centro de medio
camino que permita la continuidad del trata
miento clnico y farmacolgico y el desarrollo
de un programa de rehabilitacin adecuado
a su problemtica.
En marzo de 2013 se entrevista con la unidad
de Egreso Asistido del Hospital Vilardeb y
el equipo de Benito Menni (Centro de medio
camino). De esta evaluacin se decide su
ingreso, que se concreta en abril. Ha tenido
una buena insercin, manteniendo claramente
el predominio de sintomatologa deficitaria.

Conclusiones
En la ausencia de una estructura especializada que realizara el abordaje integral para esta
patologa, se dise un proyecto teraputico
con los recursos existentes, funcionando como
red de sostn e intervencin, articulando
decisiones y acciones.
En una primera etapa, durante la segunda
internacin, se elabor un proyecto terapu
tico que permiti el desarrollo de estrategias
de seguimiento en simultneo y coordinada
mente: asistencia postalta por un equipo
de farmacodependencias (Portal Amarillo),
seguimiento domiciliario por parte de estu
diantes de psicologa y controles con residente
de psiquiatra en policlnica de la Facultad
de Medicina. Esto posibilit la abstinencia
y consolid una alianza teraputica entre el
sistema de atencin, el paciente y su familia.

A los tres meses postalta, disminuye el

nmero y tipo de recursos asistenciales que
intervienen: finaliza el tratamiento en el
centro especializado en adicciones una vez
alcanzado el objetivo de abstinencia durante
al menos seis meses.
Se mantiene estabilizado clnicamente y
pasa a asistirse en la policlnica perifrica,
persistiendo un marcado apragmatismo.
Luego discontina el tratamiento y presenta
una reagudizacin que requiere rehospitali
zacin en la cual se confirma el diagnstico
de esquizofrenia. Comienza entonces una
segunda etapa de abordaje teraputico con
el diagnstico ya establecido y con evidencia
de buena respuesta ante el tratamiento. Esta
etapa incluye un seguimiento clnico frecuente,
un tratamiento farmacolgico continuo y un
programa de rehabilitacin y acompaamiento
que funcionan en forma articulada.
En esta etapa, el dispositivo en red, en
funcin de las necesidades identificadas y de
los recursos disponibles, incluy el alta a un
hogar de medio camino con el fin de favorecer
la continuidad del tratamiento y el desarrollo
de un proceso de rehabilitacin que incluyera
actividades fuera del centro.
Lo expuesto nos invita a reflexionar. Aun
en ausencia de un sistema especializado que
trate esta patologa, fue posible un abordaje
integral en el marco acadmicoasistencial
universitario, dado que se logr realizar un
trabajo en red con los dispositivos existentes.
Esto nos permiti optimizar los recursos
disponibles, captar precozmente la descom
pensacin y reinstalar y adecuar el abordaje,
lo que conllev una mejor evolucin.

Comunicacin
breve

Agradecimientos
A nuestra docente, Prof. Agda. Dra. Sandra
Romano, por motivarnos, instruirnos e
impulsarnos en la instrumentacin de un
proyecto teraputico que permiti el abordaje
interdisciplinario de una situacin clnica
compleja como la patologa dual.

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Comunicacin
breve

A todos aquellos que intervinieron en la

realizacin e implementacin de este proyecto
con gran dedicacin y empeo: residente y
posgrados de psiquiatra, Gastn Ricci, Paola
Pereira, Ignacio de Mattos y Julin Lans;
interno de facultad de psicologa, Martn
Mazzella, estudiantes de psicologa Gervasio
Nez y Malvina Prado y su supervisora Prof.
Adj. Mercedes Couso y nuestra Lic. Asistente
Social, Lydia Giorgeff.

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