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Tambin con la destacada

participacin del
Dr. Emilio Aguirre Gas y el
Dr. Aquiles Brindis Rodrguez

Rehabilitacin y
Reconstruccin
Oclusal

Lic. en Psicologa Martha Patricia Garca Teruel


Dr. Luis Magaa Ahedo
Dr. Jos Felipe Guerrero Martnez
Dra. Laura Alejandra Herrera Cataln
Dr. Jos Pablo Prez Aguilar
Dr. Salvador Verstegui Rodrguez
Dr. Manuel de la Rosa Ramrez
C Dr. Gerardo de la Paz Domnguez
Dr. Jos Antonio Rivera Gutirrez
Dr. Miguel Tapia
"7^ Dn Roberto Mendoza de Elas
Dra. Patricia V. Padilla Castelo
Ct Dra. Alvina Nava Nava
im^ Dr. Juan Carlos Sols Farrs
Dr. Jorge Infante Llamas
C Dra. Alicia Carmen Romero y Ramrez
Dr. MC . Hctor Urquiza Marn
T.F. Marcela Michel
Dr. Hctor Molina Guzmn
Dr. Guillermo Martnez Martnez
Dr. Alfonso Fernndez Cano
Dr. Eduardo Rojas H.
Dr. Jos Manuel Acosta
Dr. Javier Snchez Torrest
O Dr. Jorge Carlos Guzmn M.
Dra. Martha Trejo
Dr. Carlos Prado Bocanegra
Dr. Emilio Aguirre Gas
Dr. Aquiles Brindis Rodrguez

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IR_EHABILITACIN Y

RECONSTRUCCIN
OCLUSAL

Erik Martnez Ross


Profesor titular de Oclusin y de Disfuncin
Temporomandibular (posgrado)
Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo

Luis Magaa Ahedo


Profesor titular de Oclusin.
Universidad Autnoma de Baja California

Rehabilitacin y Reconstruccin Oclusal

Correccin de estilo y redaccin:


Vicente Preciado Zacaras
Ilustracin interiores:
Erik Martnez Ross
Luis Magaa Ahedo
Ilustracin portada:
Alessandra Parachini
Diseo portada:
Miguel ngel Snchez M.
Diseo editorial:
Laura Anell Padrn Muoz

Ediciones Cullar, S.A.


Miln 2706 Col . Providencia
C.P. 44620 Guadalajara, Jal.
Mxico.

Primera edicin, 1996.


Segunda edicin, 2000
Tercera edicin, 2003

Este libro no puede ser reproducido total o parcialmente,


sin la autorizacin escrita del editor.
ISBN 968-7022-14-0
Derechos reservados conforme a la ley.
Reg. Cmara Nac. Edit. N 00167.
Impreso en Mxico/Printed in Mexico.

Colaboradores:
Dr. Emilio Aguirre Gas
Lic. en Psicologa Martha Patricia Garca Teruel
Dr. Luis Magaa Ahedo
Dr. Jos Felipe Guerrero Martnez
Dra. Laura Alejandra Herrera Cataln
Dr. Jos Pablo Prez Aguilar
Dr. Salvador Verstegui Rodrguez
Dr. Manuel de la Rosa Ramrez
Dr. Gerardo de la Paz Domnguez
Dr. Jos Antonio Rivera Gutirrez
Dr. Miguel Tapia
Dr. Roberto Mendoza de Elas
Dra. Patricia V. Padilla Castelo
Dra. Alvina Nava Nava
Dr. Juan Carlos Sols Farrs

Dr. Aquiles Brindis Rodrguez


Dr. Jorge Infante Llamas
Dra. Alicia Carmen Romero y Ramrez
Dr. MC . Hctor Urquiza Marn
T.F. Marcela Michel
Dr. Hctor Molina Guzmn
Dr. Guillermo Martnez Martnez
Dr. Alfonso Fernndez Cano
Dr. Eduardo Rojas H.
Dr. Jos Manuel Acosta
Dr. Javier Snchez Torrest
Dr. Jorge Carlos Guzmn M.
Dr. Martha Trejo
Dr. Carlos Prado Bocanegra

Con contribuciones de:


Dr. Carlos Arciga Gonzlez
Dr. Gabriel Arriola Lainz
Dr. Jos Martn Toranzo Fernndez

Prefacio:
Las condiciones que deben darse para lograr la excelencia en el trabajo odontolgico
realizado por las distintas especialidades, sern expuestas en esta obra en forma
continuada y tcita.
El resultado final ptimo est dictado por los preceptos y normas derivados de
las siguientes bases:
a) La rehabilitacin muscular y articular previa a todos los procedimientos reconstructivos.
b) Los conceptos encaminados hacia la devolucin o a la conservacin de la Relacin Cntrica mandibular, consecuente con la Fisiologa.
c) El diagnstico adecuado, derivado de las dos bases anteriores.
El tratamiento ser congruente con el diagnstico encontrado.
La responsabilidad cabal recae en el que desea la excelencia en sus resultados; la norma de calidad la establece cada uno dentro del marco de su ejercicio
profesional.
El pronstico vara en funcin de los resultados del tratamiento seguido; si el
tratamiento est basado en el conocimiento de la naturaleza de los fenmenos
biomecnicos del sistema gntico, ste tendr una previsin ms precisa del odontlogo sobre la posible evolucin de cada caso.
Este libro est dedicado a todos aquellos estudiosos de la Oclusin que deseen conservar, mejorar u obtener el liderato propio de aquellos que han triunfado.
El camino de la Oclusin Orgnica est lleno de triunfadores.

Erik Martnez Ross

i te tortura la ansiedad, y muerdes,


crece prfida neurosis en tu boca;
recuerda, mortal, que la salud que pierdes
est en el hbito que t provocas.
E.
E.M.R.

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Captulo 1
Anatoma y fisiologa aplicada
Pg.
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Captulo 2
Sistema gntico
Pg.

Anatoma y fisiologa aplicada


Planimetra anatmica
Base osteolgica
Temporal
Escama del temporal
Porcin petrosa
Porcin mastoidea
Huesos de la cara
Maxilar superior
Maxilar inferior
Cuerpo
Ramas
El cndilo
Base miolgica
Fisiologa muscular
Electromiografia
Reflejos y receptores nerviosos
Msculos masticadores
Masetero
Temporal
Pterigoideo interno
Pterigoideo externo
Alteraciones de los msculos
masticadores
1 Dolor miofascial o reumatismo
muscular
II Miositis
111 Hipertonicidad
IV Mioespasmo
V Contractura
VI Neoplasia
VII Hipertrofia
Msculos Asociados
Occipital
Msculos de la nuca
Esternocleidomastoideo
Suprahioideos
Infrahioideos
Resumen
Funciones del sistema gntico
a) De supervivencia
b) De afecto
c) De expulsin
d) De comunicacin

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"Ocultos"
"Visibles"
Movimientos mandibulares
Factores de la oclusin orgnica
Relacin cntrica
Oclusin cntrica
Oclusin patolgica
Clasificacin de Moluus de las relaciones
patolgicas
Transtrusin
Factores fijos y modificables de la oclusin
orgnica
Factores fijos
Relacin cntrica
Concepto
Nomenclaturas
Relacin cntrica en el infante
Centros de rotacin
Trayectorias condilares
Trayectorias condilares en la oclusin
infantil
Orientacin del plano oclusal
Trayectorias condilares en el adulto
Factores modificables
Espiral dinmica y torque progresivo
El girodonto de Charles E. Stuart
Armona de las arcadas
Armona de las arcadas en ortopedia
maxilar
Discrepancias esquelticas severas
Armona de las arcadas dentarias en prtesis
fija
Dimensin vertical
DV en bruxistas
DV en desdentados
DV en el infante
Relaciones dentolabiales
Relaciones dentales en prostodoncia total
Sobremordidas
Cmo debe ser la gua anterior
Eventos neurolgicos de la gua incisal
Posturas mandibulares
Instrumentacin (semiajustable)
El articulador dental

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117

El arco facial en la instrumentacin


semiajustable (esttico)
Sistema de registro en los centros
de rotacin
Plano horizontal de referencias
(plano eje-orbitario)
Orientacin espacial de las arcadas
Toma del arco facial (ARTROMAX) y toma

de registros oclusales
Procedimientos preoperatorios
Procedimientos clnicos
Procedimientos de laboratorio
Bibliografa
Oclusin orgnica
Topografa oclusal
Desoclusin
Posiciones diagnsticas
Desoclusin canina
Reconstruccin oclusal y oclusin orgnica
Contactos interoclusales
Elementos de oclusin
Elevaciones
Depresiones
Encerado oclusal
Reglas y leyes de oclusin
Determinantes y reglas verticales
Determinantes y reglas horizontales
Plano de oclusin
Aplicacin prctica de los principios de oclusin
orgnica
Fotognatografa
Bibliografa

Captulo 3
Axiografia como mtodo auxiliar
en el diagnstico de la ATM
121
121
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124
124
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16

Captulo 1
Generalidades
Mtodos de diagnstico de los trastornos
internos de la ATM
Objetivos de axiografia diagnstica
Estadios de la lesin discal
Captulo II
Axiografa sagital
Descripcin de las partes que componen
el axigrafo Whip-Mix
Bibliografa

Captulo 4
Relacin del latigazo del cuello

con la disfuncin temporomandibular


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136
136
137
139
140

El latigazo del cuello


Dao en la ATM
Mecanismos del dao
Resultados de estudios recientes
Diagnsticos y recomendaciones clnicas sobre
el tratamiento
Bibliografa

Captulo 5
Parafunciones
143
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146
146

Parafunciones
Apretamiento y rechinamiento
Rechinamiento
Apretamiento
Tratamiento

Captulo 6
El estrs como causante de parafuncin
151
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161

Introduccin
Captulo 1
Defmicines
Estrs
Captulo II
Sndromes, causas y tratamiento del estrs
a) Sndromes y sntomas del estrs
b) Las causas profundas del estrs
c) Inventario de sntomas
d) Escala del estrs
e) Consejos para una vida plena
Bibliografa
Captulo III
Factores emocionales en el dolor no
orgnico de la ATM
Percepcin del dolor y reaccin

Ansiedad y dolor
Bibliografa
Captulo IV
Parafunciones
a) Bruxismo
b) Apretamiento y rechinamiento
c) Diferencias entre Bruxismo diurno y nocturno

162

Bibliografa

162
162
163
163
164

d) Bruxismo nocturno y DTM


Naturaleza del bruxismo nocturno
Prevalencia del bruxismo nocturno
Efectos del bruxismo nocturno
El paciente se puede presentar con una
apariencia de cara corta
Se supone que la enfermedad periodontal,
resulta del bruxismo
Etiologa del bruxismo nocturno
Varias drogas tambin han sido reportadas
como iniciadoras del bruxismo nocturno
Hay evidencias de predisposicin gentica
para algunas formas de bruxismo nocturno
Diagnstico del bruxismo nocturno
El diagnstico puede requerir varias
visitas y varias formas de tratamiento
Tratamiento a corto plazo
Manejo a largo plazo
Resumen
Bibliografa

165
165
165
165
166
166
166
167
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Captulo 7
Desgaste dental una enfermedad
o conjunto de sntomas
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174
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175
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181
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182

Introduccin
Actividades del sistema masticatorio
Bruxismo
Trauma de la oclusin
Apretamiento, oclusionismo o bruxismo
cntrico
Sndrome de compresin dental SCD
Sntomas de SCD
Seales y sntomas del SCD
Conclusiones
Bibliografa

Captulo 8
Manifestaciones periodontales
de la oclusin patolgica
185
188
188
189
189

Trauma oclusal
Examen clnico
Movilidad dental
Fremitus
Otros datos objetivos

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191
191
191
191
192
192

Evaluacin radiogrfica
Modelos de estudio
Tratamiento del trauma oclusal
Tratamiento de emergencia
Indicaciones
Alternativas teraputicas para el periodonto
Ajuste oclusal (desgaste selectivo)
Ferulizacin dentaria
Ortodoncia
Odontologa restauradora
Consideraciones periodontales en el tratamiento
de los trastornos de las ATM
Resumen
Bibliografa

Captulo 9
Disfuncin temporomandibular
195
195
196
200
200

Disfuncin temporomandibular
Base artrolgica
Epidemiologa de la disfuncin de ATM
Conclusiones
Bibliografa

Captulo 10
Epidemiologa de la disfuncin
temporomandibular
203
203
203
206

Epidemiologa
Disfuncin
Epidemiologa de la disfuncin
temporomandibular
Factores que afectan a la funcin masticatoria

Captulo 11
Fisiologa de la articulacin sinovial
211
211
212
212
212
213
214
214

Articulaciones de la cabeza
De los huesos del crneo (entre s)
De los huesos de la cara (entre s y con
el crneo)
De la mandbula con el crneo
Regin maseterina
1. Lmites superficiales
2. Forma exterior y exploracin
3. Planos superficiales

17

214 Msculo masetero


215 4. Aponeurosis maseterina
215 5. Contenido del compartimiento maseterino
215 6. Plano esqueltico
215 Arco cigomtico
215 Rama del maxilar inferior
216 Articulacin temporomaxilar
216 Medios de unin
217 Relaciones de la partida, conducto auditivo
217 Relaciones superficiales
217 Relaciones superiores
217 Relaciones inferiores
217 Relaciones anteriores
217 Relaciones posteriores
217 Relaciones mediales
218 Acceso quirrgico
218 Diseccin
219 Articulacin temporomandibular
219 Superficies articulares
221 Medios de unin de la ATM
222 Cpsula articular
222 Ligamentos
223 Ligamentos intrnsecos
223 Ligamentos auxiliares o extrnsecos
223 Ligamentos colaterales
224 Complejo disco-cndilo
225 Desajustes articulares
225 Desajustes del complejo disco-cndilo
225 Desplazamiento del disco
226 Dislocacin del disco con reduccin
226 Dislocacin del disco sin reduccin
227 Incompatibilidades estructurales
227 Adherencias
227 Alteraciones morfolgicas
228 Artrosis
229 Padecimientos mimticos

Captulo 12
Articulacin temporomandibular
anatoma histolgica
233 Antecedentes
236 Justificacin
237 Objetivo
237 Material y mtodos
238 Resultados
239 Discusin
239 Conclusiones

18

240 Fotografas (Articulacin temporomandibular


y Anatoma histolgica)
244 Bibliografa
245 Historia clnica

Captulo 13
Anlisis oclusal examen
del sistema estomatolgico
251 Historia clnica
251 Historia y examen
252 Evaluacin
252 Formato de la historia completa para pacientes
con DTM
252 Historia completa y examen de DTM
253 Examinacin del sistema articular,
las ATM
255 Examinacin del sistema articular,
los msculos
256 Examinacin del sistema articular,
la oclusin
259 Bibliografa
259 Reporte de investigacin clnica

Captulo 14
Manejo clnico del paciente con DTM
en el tratamiento ortodntico
263 Introduccin
263 Diagnstico ortodntico del paciente
con DTM
263 Elementos clsicos del diagnstico
ortodntico
264 Adiciones diagnsticas del paciente
con complicaciones de DTM
264 Historia clnica
265 Clasificacin de trastornos
temporomandibulares
268 Proceso diagnstico
268 Evaluacin fsica
268 Montaje de modelos
268 Terapia conservadora
269 Terapia oclusal con guarda
269
Set up funcional
269 Plan de tratamiento
269 Conclusiones
274 Bibliografa

Captulo 15
Mtodos auxiliares diagnsticos
277 Imgenes y radiografas
277 Radiografas
277 Tomografa
278 Artrografa
279 Complicaciones de la tcnica
279 Tomografia computarizada
280 Resonancia magntica
281 Principios fsicos de la RM
282 Resonancia magntica de la ATM
285 Bibliografa

Captulo 16
Imagenologa de la ATM
289 La imagenologa de la articulacin
temporomandibular ATM
290 Estudios simples
290 Tomografa (linear, hipocicloidal)
291 Tomografia computarizada
291 Resonancia magntica
292 Artrografia
292 Consideraciones diagnsticas de los procesos
patolgicos ms frecuentes en la ATM
292 Lesiones traumticas
293 Artritis reumatoide
294 Enfermedad articular degenerativa
294 Disfuncin temporomandibular
295 Malformaciones congnitas
296 Desrdenes neoplsicos
296 Bibliografa

Captulo 17
Recorte y reubicacin de los dientes
299 Introduccin
299 Clasificacin del set up
299 Consideraciones preliminares
302 Factores y leyes de oclusin en ortodoncia
302 ndice de Bolton
302 Diagnstico ortodncico y planeacin
cefalomtrica
303 Instrumental, accesorios y material necesarios
303 Informacin preliminar al corte
303 Mediciones de referencia

303 Forma de las arcadas


304 Procedimientos preliminares a la construccin
304 Construccin de set up convecional con el
procedimiento cefalomtrico
306 Sntess del procedimiento
306 Bibliografa
307 Otros mtodos auxiliares en el diagnstico
307 Terapias conservadoras
308 Cinco teraputicas rehabilitadoras
318 Ajuste oclusal de oclusin orgnica
320 Tcnica de Stuart (1962)
322 Tcnica de Martnez Ross (1978)
323 Tcnica de Martnez Ross (1983)
323 Observaciones

Captulo 18
Tratamiento de disfuncin
temporomandibular que causa dolor
e inflamacin con analgsicos antipirticos
y antiinflamatorios no esteroideos
327 Tercera (la farmacolgica)
328 Efectos farmacolgicos de utilidad
teraputica
328 Mecanismos de accin
328 Actividad analgsica
328 Actividad antiinflamatoria
329 Actividad antitrmica
329 Farmacocintica
329 Efectos adversos
330 Interacciones medicamentosas
330 Salicilatos
330 Para-aminofenol
330 Pirazolonas
330 Derivados del cido propinico
330 Derivados metilados del Indol
332 cido antranlico
332 Piroxicam
332 Sulfonamdicos
332 Bibliografa

Captulo 19
La fisioterapia en los desrdenes
temporomandibulares
335 Cuarta (la fsica)
335 Calor

19

335 Fro
335 Movilizaciones manuales
335 Ejercicios musculares
336 Ultrasonido
336 Estimulacin electrogalvnica
336 TENS
336 Lser
336 Agentes anestsicos
337 Retroaccin biolgica
337 1. Factores predisponentes
338 2. Factores desencadenantes
338 a) Macrotraumas
338 b) Microtraumas
338 3. Factores perpetuantes
338 1. Evaluacin
338 Caractersticas de los componentes
articulares
338 Evaluacin manual de las ATMs
338 Apertura vertical
338 Prueba de movimientos laterales
339 Prueba en retrusiva
339 Prueba de traslacin
339 Prueba de compresin superior
con protrusin
339 Prueba de presin superior
339 Prueba de distraccin
339 11. Aspecto emocional y de conducta
340 111. Estado de los msculos de la masticacin
340 Dolor miofascial
340 IV. Condicin postura]
340 Objetivos de la fisioterapia en los desrdenes
TM
341 Termoterapia
341 Crioterapia
341 Calor superficial
341 Calor profundo
341 Electroterapia
341 Masoterapia
342 Movilizacin
342 Reeducacin postural
342 Bibliografa

Captulo 20
Aspectos psicolgicos en la disfuncin
temporomandibular
345 Quinta (la psicolgica)
345 Factores psicolgicos en la etiologa de los DTM

20

346 Caractersticas emocionales


y de personalidad
346 Estrs
347 Los hbitos orales y la DTM
347 Bruxismo nocturno
347 El dolor crnico
348 Factores psicolgicos que influyen
en la percepcin del dolor
348 Desesperanza aprendida
349 Evaluacin psicolgica en los desrdenes
temporomandibulares
349 Intervencin teraputica en los desrdenes
temporomandibulares
349 Bibliografa
350 Teraputicas complementarias
350 Bioestimulacin
350 Biomagnetismo
351 Estimulacin lser
351 Estudio de aplicacin clnica
352 Bibliografa

Captulo 21
Ortopedia y disfuncin
355 Teraputicas reconstructivas
355 Teraputica ortopdica
355 Ortopedia y disfuncin
355 Ortopedia
355 Ortopedia funcional de los maxilares
355 Aparatos funcionales u ortopdicos
355 Aparatos funcionales
355 Dinmicos
355 Historia
357 Ventajas de la ortopedia
357 Beneficios por el uso de aparatos
bimaxilares
358 Estmulo funcional
358 Modificaciones verticales
358 Modificaciones sagitales
358 Cambio sagital en maxilar inferior
358 Expansin
358 Entrecruzamiento
358 Respuesta condlea
359 Movimiento dentario
359 Correccin de la Clase II segn TM Graber
360 Exploracin de ATM en el nio
360 Fracasos de la ortopedia
360 Bibliografa

Captulo 22
Trastornos de la articulacin
temporomandibular en los nios y adolescentes
a causa de la respiracin oral
363 Trastornos de la articulacin temporomandibular
en nios y adolescentes a causa de la
respiracin oral
363 Correlativos clnicos de la DTM en nios
364 Estructura y desarrollo normal de la ATM
365 Proporcin relativa del tamao de la cara y crneo
del nacimiento al adulto
365 Breve semblanza de los elementos anatmicos y
funcionales de la ATM
365 Los desajustes articulares
366 Teora de la disfuncin temporomandibular
causada por el hbito o la necesidad
de respirar por la boca
366 Sndrome de respiracin oral
367 Descenso de lengua
368 Manifestaciones faciales
368 Manifestaciones faciales del respirador oral
369 Manifestaciones generales asociadas
369 Msculos inspiradores
369 Msculos espiradores
369 Anlisis comparativo del respirador normal
y el respirador oral
370 Tratamiento
371 Conclusiones
371 Regulador de funcin diseado por
el Dr. Frankel
372 Bibliografa

Captulo 23
Teraputica ortodncica
375 Teraputica ortodncica
376 Oclusin orgnica en ortodoncia
377 Examen radiogrfico
378 Objetivos gnatolgicos del tratamiento
de ortodoncia

378 Bibliografia
379 Caso clnico ortopdico-ortodncico
379 Resumen diagnstico
380 Plan de tratamiento
382 2do. resumen diagnstico
382 Plan de tratamiento
382 Resultado final

Captulo 24
Diagnstico oclusal en ortodoncia
385 Diagnstico oclusal en ortodoncia
387 Bibliografa

Captulo 25
Teraputica oclusal reconstructiva
391 Teraputica oclusal reconstructiva
391 Importancia de la doble impresin
391 Procedimientos preliminares
392 Ventajas
392 Obtencin de los modelos
392 Orientacin de los rodetes de cera
392 Plano oclusal
393 Sobremordida
393 Colocacin de los dientes
394 Curva anteroposterior
395 Curva transversa
396 Impresin fisiolgica
397 Bibliografa
397 Oclusin orgnica en prostodoncia parcial
removible
397 Implantes osteointegrados y oclusin orgnica
398 Seleccin de los pacientes candidatos
a los implantes
399 Tratamiento quirrgico
399 Tratamiento prostodncico
400 Teraputica quirrgica
400 Patologa quirrgica de la articulacin
temporomandibular
400 Consideraciones anatmicas
401 Alteraciones articulares
405 Tratamientos invasivos (quirrgicos)
409 Bibliografia

Captulo 26
Nociones de reumatologa
413 Introduccin
413 La articulacin temporomandibular
en las enfermedades reumticas
413 Afeccin de la ATM en las enfermedades
reumticas
413 Osteoartritis
413 Artritis reumatoide

21

414 Artritis crnica juvenil


414 Espondilitis anquilosante
415 Artritis psorisica
415 Otras
415 Evaluacin por imagen de la ATM
415 Exploracin radiolgica de la ATM
416 Enfermedades reumticas ms frecuentes
416 Osteoartritis
416 Cuadro clnico
416 Patogena
416 Laboratorio y gabinete
417 Tratamiento
417 Artritis reumatoide
417 Factores predisponentes
417 Cuadro clnico
417 Respuesta inmune en la AR
417 Estudios de laboratorio
417 Estudios de gabinete
418 Tratamiento
418 Artritis crnica juvenil
418 Cuadro clnico
418 Cuadro sistmico
418 Cuadro poliarticular
418 Cuadro pauciarticular
418 Tratamiento
418 Espondilitis anquilosante
419 Cuadro clnico
419 Examen fsico
419 Estudios de laboratorio
419 Estudios radiogrficos
419 Patologa

22

419 Comportamiento extraarticular


419 Tratamiento
419 Artritis psorisica
419 Etiologa
419 Cuadro clnico
420 Estudios de laboratorio y gabinete
420 Tratamiento
420 Lecturas recomendadas

Captulo 27
Algologa temporomandibular
423 Introduccin
423 Manejo interdisciplinario de desrdenes
temporomandibulares
427 Bibliografa

Captulo 28
El odontlogo y la fotografa clnica
431 El odontlogo y la fotografa clnica
432 Lentillas de acercamiento (close-up)
432 Tubos de extensin
432 Teleconvertidor o teleconversor
432 Lentes macro
432 Fuelles de extensin
433 El valor de las imgenes
436 Bibliografa

Anatoma y fisiologa aplicadas

Contenido

Anatoma y fisiologa aplicadas


Planimetra anatmica
Base osteolgica
Temporal
Escama del temporal
Porcin petrosa
Porcin mastoidea
Huesos de la cara
Maxilar superior
Maxilar inferior
Cuerpo
Ramas
El cndilo
Base miolgica
Fisiologa muscular
Electromiografa
Reflejos y receptores nerviosos
Msculos masticadores
Masetero
Temporal
Pterigoideo interno

Pterigoideo externo
Alteraciones de los msculos masticadores
1 Dolor miofascial o reumatismo muscular
11 Miositis
111 Hipertonicidad
IV Mioespasmo
V Contractura
VI Neoplasia
VII Hipertrofia
Msculos Asociados
Occipital
Msculos de la nuca
Esternocleidomastoideo
Suprahioideos
Infrahioideos
Resumen
Funciones del sistema gntico
a) De supervivencia
b) De afecto
c) De expulsin
d) De comunicacin

Anatoma y fisiologa aplicada


DR. ERIK MARTNEZ Ross

El estudio prctico de los conceptos anatomofisiolgicos


antecede a todo lo dems, porque ellos son el fundamento
de donde emanan los muy variados y diversos temas de
esta obra.
Para comprender los principios de la Oclusin Orgnica se estudian tres bases:
a) Base osteolgica.
b) Base miolgica.
c) Base artrolgica.

apreciacin que se busque. La fig. 1.1. nos muestra el plano frontal en apreciacin AP.
Dos de los tres planos (frontal y horizontal) se cortan
siempre atravesando al eje intercondilar.
En el plano sagital dividir en dos mitades aparentemente iguales, que nos permite estudiar dos segmentos:
uno derecho y otro izquierdo, dependiendo desde donde
se observa o hacia donde se coloca, el objeto de estudio.
El plano sagital se puede encontrar coincidiendo con la
lnea media o con planos paralelos a l (laterales). La fig.
1.2. nos presenta el segmento derecho de un crneo visto
en el plano sagital.

PLANIMETRA ANATMICA

Para estudiar el cuerpo humano en general y nuestras bases en particular, consideraremos los siguientes planos espaciales, llamados tambin cartesianos:
1. Plano frontal, vertical o coronal (fig. 1.1).
2. Plano sagital, de simetra o de orientacin (fig. 1.2).
3. Plano horizontal o transversal (fig. 1.3).
Fig. 1. 2. Plano sagital.

El plano frontal divide en dos mitades al crneo, a la


cabeza o a los modelos de estudio; el corte imaginario o
real se realizar dejando un segmento anterior y otro posterior. Su estudio se realiza colocando al sujeto frente al
observador, logrando una doble observacin: de adelante
hacia atrs (AP) y de atrs hacia delante (PA), segn la

Fig. 1.1. Plano frontal.

El plano horizontal divide en dos mitades desiguales:


una superior y otra inferior, lo que permite la observacin
desde arriba hacia abajo y desde abajo hacia arriba, de
acuerdo con el punto de importancia que se quiera sealar.
En la fig. 1.3. se aprecian ambas mitades.

Fig. 1 .3. Plano horizontal.

25

A su vez estos Planos originan tres dimensiones: anchura, altura y longitud (profundidad).
1. Plano frontal = Anchura
2. Plano sagital = Altura
3. Plano horizontal = Longitud
Ocasionalmente, la altura puede medirse tambin desde el plano frontal.
Es axiomtico en el estudio de la Fsica que para comprobar el movimiento de un slido en el espacio son necesarios, por lo menos, tres puntos de observacin y que todos
los movimientos deben referirse a las tres dimensiones en
cada punto.
BASE OSTEOLGICA

Los huesos de la cabeza se distinguen en los que corresponden al esqueleto del crneo y los que forman los huesos de la cara. El primero grupo forma la caja que contiene
el encfalo y el segundo se halla situado por abajo y adelante del crneo.
El esqueleto del crneo est formado por ocho huesos. Cuatro, dos temporales y dos parietales, son pares y
se encuentran simtricamente colocados.
Los otros cuatro, frontal, etmoides, esfenoides y
occipital, son impares y estn colocados en la lnea media.
Slo un par de huesos craneales ocupan nuestra atencin para su estudio: los temporales.
La descripcin se har en forma compendiada, resaltando slo lo que pueda ser informativo y til para el estudio de
la oclusin.
Temporal
(del latn temporalis, en relacin con la sien)
Los huesos temporales estn situados a los lados de la parte media de la base del crneo, extendindose por las caras
laterales de ste.
Cada uno de ellos se articula por delante con el esfenoides, por detrs con el occipital y por arriba con el parietal.
El temporal del adulto resulta de la soldadura de tres piezas, mismas que son independientes en el embrin: la escama, el hueso timpnico y la roca. Como consecuencia de su
desarrollo, pueden distinguirse en el temporal tres porciones.
La parte anterosuperior es aplanada transversalmente
y recibe el nombre de regin escamosa o escama.
Por detrs de sta sobresale una masa voluminosa o
regin mastoidea.

26

Entre ambas y por debajo de ellas existe una prolongacin piramidal, de direccin horizontal, llamada regin petrosa o roca del temporal.

Escama del temporal


Datos sobresalientes. Es ms o menos semicircular de forma y muestra una cara externa y otra interna. La parte superior de la externa, lisa y casi plana, va recubierta por el
msculo temporal; la parte inferior o inferointerna queda
separada de la superior por la apfisis cigomtica. Se distinguen en sta dos porciones: una libre o apical y otra de implantacin o basa]. La porcin libre es alargada desde adelante hacia atrs, aplanada transversalmente, y tiene la cara
externa, donde se inserta el msculo masetero, convexa.
En el borde superior horizontal se inserta la aponeurosis
temporal: el inferior, grueso y rugoso, da origen al masetero.
La extremidad posterior o banal es aplanada de arriba
abajo, tiene su cara superior acanalada y en ella se deslizan los haces posteriores del msculo temporal. Se prolonga longitudinalmente por su borde superior, y recibe el
nombre de raz longitudinal de la apfisis cigomtica. De
la parte anterior de la porcin basal y por su cara inferior,
sale una prolongacin alargada transversalmente, lisa y
convexa de adelante hacia atrs, que forma el borde anterior de la cavidad glenoidea, es el cndilo del temporal o
raz transversa de la apfisis cigomtica, y constituye parte de la articulacin con el maxilar inferior. Su nombre clnico actual es el de eminencia articular (fig. 1.4,1). En la
unin de la raz longitudinal y de la transversa (la eminencia articular) existe un tubrculo llamado, tubrculo cigomtico anterior.
En la parte inferior de la porcin basal de la apfisis
cigomtica y vuelta ya hacia el lado inferior del crneo, se
encuentra una concavidad elptica de eje mayor transversal, denominado cavidad glenoidea. Por su fondo atraviesa la cisura timpanoescamosa anterior o cisura de GLASER
que la divide en una porcin anterior articular, perteneciente a la escama y otra posterior no articular, correspondiente a la porcin petrosa o roca. La longitud de la dimensin mediolateral de los componentes temporales es
de 18 mm y en la direccin anteroposterior de 18 mm lateralmente y 14 mm en el medio.'
Por dentro de la eminencia articular una superficie plana y lisa de forma triangular, es la superficie plana sub-

' Hansson T., Honee W., Hesse J ., Jimnez V. Disfuncin crneomandibular. Barcelona: Praxis ; 1988: 17-23.

msculos; los msculos son el estilohioideo, el estilogloso y


estilofarngeo y los ligamentos estilomaxilar y estilohioideo.
La base est constituida por el orificio del conducto
auditivo externo, por detrs del cual se extiende la regin
mastoidea y por encima la escama temporal.
El vrtice es truncado y rugoso, y se halla ocupado por
el orificio donde se termina anteriormente el conducto carotdeo.
Porcin mastoidea
(del griego mastos (mastos), mama, pezn)

Fig. 1.4. Eliminacin del segmento posterior para evaluar la


funcin anterior en RC.
1. Eminencia articular.
2. Porcin anterior (articular).
3. Porcin posterior (no articular).
4. Cisura de GLASER (cisura timpanoescamosa anterior).
5. Superficie plana subtemporal.

temporal; la pared de la caja glenoidea del articulador representa esa superficie.

Datos sobresalientes. Est colocada en la parte posteroinferior del temporal, por detrs del conducto auditivo externo. Se distinguen en ella una cara externa, otra interna y
un borde circunferencial.
Los tres cuartos inferiores de la cara externa estn
constituidos por una superficie convexa y rugosa donde se
originan los msculos esternocleidomastoideo, esplenio y
pequeo complexo.
Esta cara se prolonga hacia abajo en una eminencia
aplanada transversalmente que es la apfisis mastoidea.
La cara interna de la apfisis lleva en la parte superior un
surco anteroposterior o canal digstrico, que sirve de origen
al vientre posterior del msculo digstrico.
El borde de la porcin mastoidea es grueso y rugoso,
articulndose por arriba con el parietal, mientras por delante
va a fundirse con la escama y con la roca.

Porcin petrosa
(del latn petra, piedra)
Huesos de la cara
Datos sobresalientes . Tiene forma de pirmide cuadrangular, con base vuelta para afuera y atrs, en tanto que el vrtice, truncado , se dirige hacia adentro y adelante. Posee,
por consiguiente , cuatro caras , cuatro bordes, una base y
un vrtice.
Las caras anterosuperior son endocraneales y de poca
importancia para los objetivos de esta obra. La cara anteroinferior situada por detrs de la cisura de GLASER, forma
la parte no articular de la cavidad glenoidea y constituye la
pared anterior del conducto auditivo externo.
Esta cara est provista de un saliente dirigido hacia
abajo que rodea la base de la apfisis vaginal . Ms hacia
adentro se prolonga horizontalmente , formando la apfisis tubaria.
La cara posteroinferior destaca en la parte externa una
apfisis muy larga en forma de espina y dirigida hacia abajo,
adelante y adentro, llamada apfisis estiloide, en el cual se
inserta el ramillete de RIOLANO, conjunto de ligamentos y

Los huesos de la cara se dividen en dos porciones, llamadas maxilar. La inferior est integrada nicamente por el
maxilar inferior; la superior, en cambio, es muy compleja
y est constituida por trece huesos: doce de ellos estn dispuestos por pares, a un lado y otro del plano sagita] o simtrico, mientras el restante es impar y coincide con este plano
espacial. Los huesos pares son los maxilares superiores,
los malares, los unguis, los cornetes inferiores, los huesos
propios de la nariz y los palatinos. El impar es el vmer.

Maxilar superior
(del latn maxilla, quUada)
Este hueso constituye la mayor parte de la mandbula superior. Su forma se aproxima a la cuadrangular, siendo algo
aplanada de afuera a adentro.

27

Presenta las siguientes partes: dos caras , cuatro bordes, cuatro ngulos y una cavidad , antro o seno maxilar.
Cara interna. En el lmite de su cuarta parte inferior
destaca una saliente horizontal, de forma cuadrangular, denominado apfisis palatina. Esta apfisis, ms o menos
plana, tiene una cara superior lisa, que forma parte del piso
de las fosas nasales, y otra inferior rugosa que forman gran
parte de la bveda palatina.
El borde externo de la apfisis est unido al resto del
maxilar, en tanto que su borde interno , muy rugoso , se adelgaza hacia atrs y se articula con el mismo borde de la
apfisis palatina del maxilar opuesto.
El borde anterior de la apfisis palatina forma parte
del orificio anterior de las fosas nasales. Su borde posterior se articula con la parte horizontal del hueso palatino.
Por delante de la cara superior de la apfisis se encuentra un gran orificio u orificio del seno maxilar, llamado
tambin antro de HiGHMORE.
Cara externa. Se observan: la foseta mirtiforme, limitada posteriormente por la eminencia o giba canina. Por
detrs y arriba de la giba destaca un saliente transverso, de
forma piramidal, o apfisis piramidal.
Esta apfisis presenta una base, por la cual se une al resto del hueso, un vrtice , truncado o rugoso , que se articula
con el hueso malar, tres caras y tres bordes. La cara superior u orbitario es plana y forma parte del piso de la rbita.
En la cara anterior se abre el agujero suborbitario.
Entre dicho agujero y la giba canina , existe una depresin
llamada fosa canina.
La cara posterior de la apfisis piramidal corresponde por dentro a la tuberosidad del maxilar.
Bordes. De los cuatro bordes del maxilar superior son,
de particular inters, el posterior y el inferior.
El borde posterior es grueso y redondeado y constituye la llamada tuberosidad del maxilar superior.
El borde inferior, llamado tambin alveolar presenta los
alveolos dentarios , donde se alojan las races de los rganos
dentarios.
Maxilar inferior
El maxilar inferior conocido universalmente como mandbula (del latn mandibula-mndere masticar) es en el recin nacido un simple arco que se extiende de un conducto
auditivo externo al otro ; su rama ascendente es muy oblicua, casi no existe, y forma con el cuerpo del hueso un
ngulo muy obtuso ; los cndilos corresponden al borde
alveolar de la regin incisiva , y tanto el ngulo del maxilar
como la apfisis coronoides se presentan como simples

28

apfisis; a partir del borde anterior de la apfisis coronoides


se esbozan las lneas oblicuas que se dirigen al mentn. La
presencia de los folculos dentarios hacen tomar un aspecto especial a la rama horizontal , que aparece ancha, gruesa, abultada por los grmenes dentarios ; el reborde alveolar
representa los dos tercios de la longitud que tendr ms
tarde. El ngulo del maxilar es en el recin nacido muy
abierto y obtuso y su forma definitiva est influida poderosamente por la evolucin que sufre el sistema gntico y el
desarrollo de los msculos masticadores . En ese momento
se consideran en el maxilar inferior anatmica y fisiolgicamente dos porciones : en primer lugar la que lleva los rganos dentarios , denominada hueso alveolar, y en segundo trmino la que se halla encargada del soporte o fijacin
de los msculos masticadores, denominada hueso basal.
Datos sobresalientes. Ocupa la porcin anterior e inferior de la cara y forma l solo la mandbula inferior; se
puede considerar dividido en un cuerpo y dos ramas.

Cuerpo
Tiene forma de herradura, cuya concavidad se halla vuelta
hacia atrs.
Cara anterior (fig. 1.5. ). Lleva en la lnea media una
cresta vertical, conocida como snfisis mentoniana.
Su parte inferior, ms sobresaliente , se denomina eminencia mentoniana.
Hacia fuera y atrs de la cresta se encuentra un orificio,
el agujero mentoniano por donde salen nervios y vasos
mentonianos . Ms atrs an, se observa una lnea saliente,
dirigida hacia abajo y hacia delante , que partiendo del borde
anterior de la rama ascendente, va a terminar en el borde
inferior del hueso ; se llama lnea oblicua externa y sobre
ella se insertan los siguientes msculos: el triangular de
los labios, el cutneo del cuello y el cuadrado de la barba.
Cara posterior. Presenta, cerca de la lnea media, cuatro
tubrculos llamados apfisis geni , de los cuales los dos superiores sirven de insercin a los msculos genioglosos,
mientras sobre las dos inferiores se insertan los geniohioideos. Partiendo del borde anterior de la rama ascendente, se
encuentra una lnea saliente , lnea oblicua interna o milohioidea, que sirve de insercin al msculo milohioideo. Inmediatamente por fuera de las apfisis geni y por encima de
la lnea oblicua, se observa una foseta o foseta sublingual,
que aloja la glndula del mismo nombre. Ms afuera an, por
debajo de dicha lnea y en la proximidad del borde inferior, hay otra foseta ms grande , llamada foseta submaxilar,
que sirve de alojamiento a la glndula submaxilar.

Fig. 1.5. Cara anterior (cuerpo)


A = Snfisis mentoniana
B = Eminencia mentoniana
C = Agujero mentoniano
D = Lnea oblicua externa.

Bordes. El borde inferior del cuerpo es romo y redondeado. Lleva dos depresiones o fosetas digstricas, situadas una a cada lado de la lnea media; en ellas se inserta el
vientre anterior del msculo digstrico. El borde superior
o borde alveolar, presenta una serie de cavidades o alveolos
dentarios.
El borde superior del cuerpo mandibular (fig. 1.6.) es
el elemento ms significativo para nuestro estudio.

Cara externa. Su parte inferior es ms rugosa que la


superficie, ya que sobre aquella se inserta el msculo masetero.
Cara interna. En la parte media de esta cara, hacia la
mitad de la lnea diagonal imaginaria que va del cndilo
hasta el comienzo del borde alveolar, se encuentra un agujero amplio, denominado orificio superior del conducto
dentario; por l se introducen el nervio y los vasos dentarios inferiores. Una saliente triangular o espina de Spix,
sobre el cual se inserta el ligamento esfenomaxilar, forma
el borde anteroinferior de aquel orificio. Tantd este borde
como el posterior se continan hacia abajo y adelante, hasta
el cuerpo del hueso, formando el canal milohioideo. En la
parte inferior y posterior de la cara interna, una serie de
rugosidades bien marcadas sirven de insercin al msculo
pterigoideo interno.
Bordes. El borde anterior est dirigido oblicuamente
hacia abajo y adelante.
Se halla excavado en forma de canal, cuyos bordes
divergentes se separan al nivel del borde alveolar, continundose sobre las caras interna y externa con las lneas
oblicuas correspondientes.
El borde posterior, liso y obtuso, recibe el nombre de
borde parotdeo.
El borde superior es el ms importante de los elementos sealados con anterioridad por ser en l donde se ubica
el cndilo del maxilar inferior.
Este borde posee una amplia escotadura, denominada escotadura sigmoidea, situada entre dos gruesos salientes: la apfisis coronoides por adelante y el cndilo por
detrs. La primera es de forma triangular, con vrtice superior, sobre el cual viene a insertarse el msculo temporal.
(fig. 1.7.)

Fig. 1. 6. Borde superior del cuerpo y de las ramas.


El eje mayor del cdigo est dirigido oblicuamente
hacia delante y afuera.

Ramas
En nmero de dos, derecha e izquierda, son aplanadas transversalmente y de forma cuadrangular; el plano definido
por cada una de ellas es vertical y su eje mayor est dirigido oblicuamente hacia arriba y hacia atrs. Tienen, por
consiguiente, dos caras y cuatro bordes.

Fig. 1. 7. Plano sagital.

29

El cndilo
(del griego KCvyt7`Oc (kndilos), prominencia, nudo)
Es de forma elipsoidal, aplanado de adelante hacia atrs,
pero con eje mayor dirigido oblicuamente hacia delante y
afuera; convexo en las dos direcciones de sus ejes, se articula con la cavidad glenoidea de la escama del temporal. Se
une al resto del hueso, merced a un estrechamiento llamado cuello del cndilo, en cuya cara interna se observa una
depresin rugosa donde se inserta el haz inferior del msculo pterigoideo externo.
El cndilo mandibular presenta dos superficies: la anterosuperior y la posterosuperior, stas han sido denominadas actualmente con el trmino de superficie articular cefalada; la superficie articular superior correspondiente a la
escama del temporal ha sido denominada superficie articular craneada.2
Entre otros cndilos conocidos del cuerpo humano figuran: el cndilo lateral del hmero; los cndilos laterales
y medios del fmur y los cndilos occipitales.
El borde inferior se contina insensiblemente con el
borde inferior del cuerpo del maxilar inferior. Por detrs, al
unirse con el borde posterior forma el ngulo del maxilar
o gonin.
Los estudios de necropsias sealan un promedio de medicin mediolateral para el cndilo, de 20 mm y de 10 mm
anteroposteriormente, incluyendo el grosor de los tejidos
blandos.' Estas mediciones se aproximan con los promedios encontrados por W. Solberg et al: 15.5 mm mediolateralmente y 7.1 mm, en la direccin anteroposterior.4
Para adentrarnos en el estudio de las bases anatmicas concernientes a la Oclusin Orgnica, es conveniente
sealar el conocido axioma gnatolgico que resume la importancia de conocerlas:
"Las superficies articulares seas guan a los movimientos mandibulares; los msculos activan esos movimientos, y los ligamentos los limitan".
Este axioma muestra la necesidad de estudiar las bases para comprender la interaccin que entre ellas se establece, ayudndonos a entender las fases rehabilitadoras y
reconstructivas que son la meta de nuestro texto.
2 Blaustein DI, Heffez LB. Arthroscopic atlas of the temporomandibularjoint. Philadelphia: Lea & Febiger ; 1990:1-3.

' berg T., Carlsson GE, Fajers CM. The temporomandibularjoint:


A morphological study on a human autopsy material . Acta Odontol Scan
1971; 29:349.
4 Hansson T. Temporomandibular joint changes related to dental
occlusion . En: Solberg WK, Clark GT. Temporomandibular joint problems : Biologic diagnosis and treatment. Chicago : Quintessence Books;
1980:129-43.

30

Brevemente, se expuso la Base Osteolgica y a continuacin seguir la Miolgica, dejando para ms adelante
y en su oportunidad la explicacin de la Base Artrolgica.

BASE MIOLGICA

Cuatro pares de msculos predominan en el estudio de la


Oclusin: ellos son los llamados masticadores:
Maseteros, temporales, pterigoideos internos y pterigoideos externos.
Mientras mejor sea conocida la anatoma descriptiva y
la fisiologa de estos msculos ms accesible ser el diagnstico. El conocimiento mnimo que se requiere del estudioso,
es determinar los orgenes y las inserciones de ellos, para
lograr palpaciones digitales reveladoras y tiles; asimismo, saber la accin que cada uno de ellos realiza, facilitar la deduccin clnica necesaria para un buen diagnstico
y su consecuente corroboracin despus de un tratamiento
conservador (rehabilitador).

Fisiologa muscular
La rehabilitacin, que siempre precede a la reconstruccin,
comienza corrigiendo las alteraciones musculares; esto ser
tratado ms detalladamente en una seccin posterior.
La rehabilitacin no slo restaurar las funciones alteradas de los elementos del sistema gntico, sino que consecuentemente lo har con los desajustes articulares en forma
progresiva, y directamente proporcional a la recuperacin
lograda en los msculos.
Las articulaciones temporomandibulares estn subordinadas a los msculos de la masticacin, especialmente
los pterigoideos externos por eso todos los intentos de rehabilitacin, deben dirigirse primero a todos ellos.
El tejido muscular representa el 80% del peso total
del adulto. Son rganos biomecnicamente especializados
y diseados para efectuar movimientos, caracterstica sobresaliente del ser humano.
Es esencial y bsico tener conocimientos de su estructura para comprender el funcionamiento de los msculos.
Los efectos mecnicos que ocasionan los movimientos, se llevan a cabo por la produccin de tensin muscular
celular y por el acortamiento de las clulas que constituyen
el msculo. Tpicamente, los msculos se conectan con
los huesos a travs de estructuras elsticas llamadas tendones. stos no tienen participacin activa en la contraccin, pero sirven para desarrollar una funcin pasiva en

transmitir tensin, de las clulas musculares individuales


hacia los huesos.
La estructura de los msculos consiste en numerosas
clulas musculares o fibras musculares como tambin se
les llama. Esta fibra est cubierta con una vaina especial
llamada sarcolema, que es anloga a la membrana celular
de otros tipos de clulas. El componente inmediato ms
pequeo de la clula muscular es la fibrilla; existen un buen
nmero de ellas en cada clula muscular que se extienden
de un extremo al otro de la clula. Estas fibrillas, a su vez,
consisten en pequeos haces llamados filamentos; las fibrillas contienen dos tipos: unas ms grandes y otras de
menor tamao.
Las ms grandes de las dos, son conocidas generalmente como filamentos "gruesos" y contienen, en casi su totalidad, una protena conocida como miosina. Las ms pequeas o ligamentos "delgados" son ms complejas y contienen
por lo menos tres diferentes protenas, entre las que destaca
la actina.
Es sabido que estos dos filamentos son los responsables del mecanismo de la contraccin muscular.
Desde el punto de vista mecnico, la contraccin de un
msculo puede manifestarse de dos modos: contraccin isomtrica, sin alteracin de su longitud; y contraccin isotnica, con acortamiento del msculo, lo que determina un
trabajo muscular cintico motor o positivo, o bien un alargamiento del mismo, que determina un trabajo de freno o negativo. En las contracciones isomtricas, el msculo se pone
en tensin, realizando un trabajo activo que inmoviliza las
diversas partes del cuerpo, y en las contracciones isotnicas
se produce un trabajo visible; el movimiento.
Desde el punto de vista bioqumico la degradacin de
ATP (Adenosintrifosfato) en ADP (Adenosindifosfato) libera la energa utilizada en la contraccin muscular. La
degradacin de fosfocreatina libera la energa para reconstituir el ATP a partir del ADP. La molcula de cido fosfrico liberada en la transformacin del ATP se combina con
la glucosa (por descomposicin del glucgeno para formar glucosa monofosfato). La glucosa monofosfato se
descompone en cido lctico, liberando una molcula de
cido fosfrico que vuelve a formar fosfocreatina. El cido lctico se utiliza en la resntesis de glucgeno, y el ciclo
comienza nuevamente.

flan a la contraccin muscular. La electromiografia (EMG)


puede ser de gran utilidad para estudiar las actividades reflejas y la conduccin nerviosa, as como una ayuda diagnstica y confirmadora de la presencia de parafunciones.
El mtodo est basado en la deteccin de las llamadas
corrientes elctricas de accin, que recorren las fibras musculares durante las contracciones, y en su posterior amplificacin para poder ser registradas. El registro se obtiene con
el uso de agujas implantadas o electrodos de superficie, en el
msculo. La grfica resultante depende del nmero de unidades motrices e indica el estado en que se encuentra la
placa neuromuscular. Esta tcnica tiene un notable inters
diagnstico, manifestando la existencia de lesiones nerviosas y/o musculares (parlisis, tono muscular, etc.); con
la EMG se puede inferir sin concluir, la existencia de alteraciones neuromusculares.
Si un msculo sano, normalmente inervado y voluntario se encuentra en reposo, no hay registro de seales de
actividad en los electrodos de superficie. Pero, al menor
movimiento o mnima contraccin, los electrodos superficiales "recogern" las descargas elctricas emanadas. De
estudios electromiogrficos se ha deducido que, en un paciente que presente desarmonas oclusales o padezca de la
articulacin temporomandibular, los msculos responsables de los movimientos mandibulares estn pobremente
coordinados o a menudo extremadamente sobrecargados.
Cuando un msculo est en reposo, una pequea cantidad
de energa es liberada para mantener una ligera tensin
conocida como tono. El tono es como un alerta continua
que mantiene al msculo constantemente preparado para
actuar.

Electromiografia

Las actividades parafuncionales, especialmente el apretamiento y el bruxismo, pueden ser monitoreadas y ocasionalmente pueden registrarse fuera del consultorio por medio de aparatos electrnicos porttiles de medicin que el
paciente puede usar de da y/o de noche.
Por s misma la EMG no concluye un diagnstico de
parafuncin y/o disfuncin temporomandibular; otros mtodos auxiliares diagnsticos deben emplearse antes de hacer un diagnstico definitivo.
La meta de la rehabilitacin del sistema gntico es recuperar el tono muscular perdido y establecer los mecanismos para lograr su permanencia; si tono es "la accin
recrproca de la sinergia muscular",5 es menester conservarlo y apartarlo de la presencia de restauraciones defectuosas, prtesis y piezas en mala posicin, que actan como

Es un mtodo auxiliar diagnstico que estudia los registros


grficos de los procesos elctricos intrnsecos que acompa-

5 Martnez Ross E. Oclusin orgnica. Mxico, DF: Salvat Mexicana de Ediciones; 1985:30.

31

iniciadores de seales sensoriales a un sistema reflejo, que


guiar a la mandbula, por medio de su musculatura, a posiciones alejadas de contactos prematuros y nocivos.
Estos contactos oclusales prematuros son evitados a
expensas de la musculatura que intenta llevar a la mandbula a posiciones oclusales de menor o nula interferencia.
Con el tiempo, puede lograrse una posicin oclusal de conveniencia o habitual fuera de la Relacin Cntrica, en la
cual los estmulos protectores estn disminuidos; entonces, la musculatura hace lo posible para volver a localizar
esta posicin de menor o nula interferencia en cada movimiento oclusal. Claro est, que esta posicin de mnima o
nula interferencia se encuentra y se mantiene a expensas
de una funcin muscular anormal y generadora de alteraciones.
Como resultado del continuado esfuerzo de ser guiada, la musculatura se fatiga y se acumulan en ella los productos metablicos.
Estos, hacen que las terminaciones sensoriales se estimulen, dando por resultado la localizacin consciente o
provocada por el dolor.
El papel auxiliar que desempean algunos msculos
posteriores del cuello, puede lograr un alivio temporal en
la musculatura mandibular.
Sin embargo, si las partes de la oclusin que ocasionan desarmonas no son corregidas, veremos que en las
musculaturas mandibular y posterior del cuello (o en parte
de cada una) aparecen signos de sobreactividad, fatiga,
espasmo y dolor. Este testimonio est basado en la observacin que se ha hecho en relacin a la asociacin que
existe entre ciertos problemas de oclusin y la participacin de la musculatura posterior y lateral del cuello, a pesar de sus distancias anatmicas y clnicas.
La actividad del tono se mantiene por unidades motoras profundamente localizadas y escasas en nmero.
Por eso es que con el electrodo superficial no se logra registro alguno, porque slo unas cuantas unidades motoras
diseminadas en diferentes regiones del msculo estn activadas. Por lo tanto, un msculo sano y en reposo no evidencia inervacin suficiente para ser registrado electromiogrficamente y slo muestra una lnea recta al ser amplificado.
La postura mandibular est edificada sobre el tono
muscular, que es un estado de contraccin muscular reflejo constante.
En los pacientes que tienen discrepancias oclusales
o trastornos en sus articulaciones, se ha notado la ausencia
de un patrn electromiogrfico de descanso o reposo en
sus msculos. Cuando existe una marcada alteracin en

32

los msculos maseteros y temporales se presenta una constante descarga elctrica de baja intensidad, aun cuando la
mandbula est en la supuesta posicin de descanso. Esta
descarga elctrica sostenida y la ausencia de reposo son
caractersticas de alteracin muscular, debido a la sobreactividad de descarga neural. No es de sorprenderse que
estos sujetos se quejen de fatiga y cansancio en su musculatura. Al haber alteracin hay dolor; la intensidad depende del umbral del dolor en cada paciente.
Se concluye que los msculos deben estar mantenidos en "estado de aptitud" (tono) por el flujo continuo de
estmulos.

Reflejos y receptores nerviosos


Un reflejo es una respuesta a un estmulo sensorial. La
respuesta tiene lugar gracias a un arco reflejo que incluye
receptor, un transmisor y un efector. Un receptor es cualquier tipo de terminacin nerviosa sensitiva; capaz de detectar una de las sensaciones corporales como el tacto, presin, gusto, vista, etc. Una vez captada la sensacin, se
transmite la seal por la neurona transmisora y finalmente
el efector es el msculo esqueltico o uno de los rganos
internos, como el corazn, intestinos o una glndula, que
pueden controlarse por los nervios.
La descripcin que sigue slo se refiere a las respuestas musculares.
Los reflejos son simples o complejos; pueden distinguirse
tambin en innatos o aprendidos.
Son innatos: Los reflejos ingnitos, los primitivos, los endgenos.
Son aprendidos: Los adquiridos, los condicionados.
La contraccin de un msculo estriado es producida
generalmente por reflejos; a pesar de que este tipo de musculatura est bajo el control de la voluntad, su actividad es
en general automtica.
Para poder mantener un reflejo condicionado, ste
debe ser constantemente reforzado.
Los reflejos tambin pueden clasificarse en:
1. Propioceptivos, por ejemplo, los reflejos posturales
de la mandbula;
2. Tactoceptivos (del tacto);
3. Nociceptivos (reflejos protectores, en caso de que un
movimiento produzca dolor o molestia).

Un ejemplo comn de reflejo nociceptivo en la boca,


sera: comiendo, se muerde sobre una semilla, inmediatamente el movimiento se frena y se reversa al de apertura,
evitando as la injuria sobre los rganos dentarios.
Un receptor es una terminacin nerviosa destinada a responder a distintos estmulos o cambios del medio ambiente.
Existen dos tipos de receptores en el sistema nervioso: los exteroceptores y los interoceptores.
Los receptores que responden a los cambios del ambiente exterior, como dolor, tacto, presin y temperatura,
son los exteroceptores.
Los que responden a los cambios en el ambiente interior
y que se encuentran en los ligamentos parodontales, tendones, msculos, vsceras, etc., son llamados interoceptores.
Si estos son estimulados por movimientos propios del
cuerpo, darn informacin que influenciar los movimientos y posiciones del cuerpo y los limitar.
Los interceptores pueden ser:
a) Vsceroceptores, que median los impulsos de los vasos sanguneos, vsceras, etc.
b) Propioceptores, que son excitables por la presin, el
estiramiento y los cambios de tensin. Estos se encuentran en los ligamentos parodontales, articulaciones temporomandibulares, msculos de la masticacin,
en sus tendones (GoLGI), e integran el control neuromuscular de la mandbula.
Todos los receptores tienen un umbral crtico y si la
intensidad del estmulo est por debajo de l, la recepcin
y la reaccin se nulifica. Este umbral crtico vara de acuerdo
al individuo y no es constante ni en el mismo sujeto. Por
ejemplo, si un sujeto bebe lquido muy caliente, le puede
ser muy dificil tolerarlo, pero la ingestin de lquidos aumentando su temperatura gradualmente permitir que pueda soportar temperaturas ms elevadas de lo que poda en
un principio. Este fenmeno se conoce como "adaptacin".
Dicho de otro modo, el individuo se adapta a estmulos continuados y esta adaptacin aumenta su umbral crtico. Esta es la razn por la cual una presin continuada
puede causar enfermedad, lesin o destruccin del parodonto antes de que el individuo se percate de ello.
Afortunadamente, el dolor se adapta muy poco y por
ello acta como seal de alarma por largos perodos de
tiempo contra la presencia de condiciones patolgicas.
En toda la musculatura esqueltica del cuerpo, adems de terminaciones sensitivas para el dolor y la presin
profunda, se encuentran propioceptores llamados husos
musculares. Los husos musculares informan al SNC la lon-

gitud instantnea de las fibras musculares y la velocidad


de cambio de esa longitud, y lo hace "comparada" su propia longitud con la de la fibra muscular que lo rodea. Los
msculos elevadores mandibulares contienen una gran cantidad de husos, mientras que los abatidores contienen pocos.
Las funciones principales de los husos son:
a) Mantener la posicin de descanso fisiolgico de la
mandbula.
b) Controlar la fuerza de contraccin muscular.
Al ser estirados los msculos elevadores de la mandbula por accin de la gravedad al abatirse la mandbula,
los husos musculares son estimulados porque su longitud
con respecto a la de las fibras musculares que lo rodean ha
sido alterada. Esto provoca que las terminaciones sensitivas manden impulsos al ncleo mesenceflico del trigmino. Los impulsos van entonces desde ah al ncleo motor
trigeminal, el que ocasiona que el msculo elevador se contraiga manteniendo as la posicin fisiolgica de descanso. Este reflejo es el miottico de traccin.
Si la contraccin del msculo elevador se retarda inesperadamente (por una partcula alimentaria ms resistente
que las dems), la fibra nerviosa motora origina que el huso
muscular se contraiga. El resultado de esto, es que el msculo se contraiga con ms fuerza para poder mantener su
relacin longitudinal con el huso (sistema de servocontrol).
Si por el contrario el bolo alimentario se parte (como al
comer una galleta), las fibras musculares se contraen ms
rpidamente que el huso, en ese instante. Esta disparidad
longitudinal hace que la fuerza de contraccin disminuya, para que el msculo vuelva a su relacin normal con el huso.
Cuando las piezas mandibulares han llegado a la posicin de Oclusin Cntrica, los husos musculares inhiben
la contraccin elevadora.
Es muy importante sealar, por su aplicacin clnica
en sus diversos procedimientos, que la posicin de la cabeza del sujeto tiene gran influencia sobre la actividad
muscular y fuerza de la mordida, y aun el ritmo masticatorio se ve alterado si se cambia la posicin.
Esto atribuye a los estmulos provenientes de los husos musculares en los msculos del cuello. Cuando se discuta o mida la posicin de la mandbula y los movimientos
masticatorios, debe tenerse en cuenta la posicin del cuello del sujeto.'

6 Kawamura Y. Neurogenesis of mastication . En: Frontiers of oral


physiology, Vol. 1: Physiologyofmastication. Basel: S . KargerAG, Verlag
fr Medizin und Naturwissenschaften ; 1974: 95-99.

33

Si existen obstculos oclusales, la musculatura se fatiga


ms fcilmente porque tiene que ser guiada a una posicin
lo menos anormal posible. Esta fatiga causa dolor, ya que
las sustancias que lo producen al fatigarse el msculo estimulan las terminaciones nerviosas sensitivas, y el dolor altera
la fuerza de la contraccin muscular, el ritmo masticatorio
y probablemente disminuye el nmero de ciclos oclusivos
(mordidas) a los que se somete el bolo alimentario.
El mejor entendimiento de la fisiologa muscular y de
los mecanismos de dolor han contribuido significativamente al conocimiento de las disfunciones masticatorias y temporomandibulares. La gnesis del dolor muscular; los efectos secundarios del dolor profundo; la modulacin de los
impulsos dolorosos; la electromiografia, han abierto el pensamiento en la comprensin de los procesos gnticos.
Una terminologa ms uniforme y universal; una clasificacin general de alteraciones musculares; una categorizacin de la disfuncin temporomandibular; una conceptualizacin ms fisiolgica en los diseos y tcnicas de las
teraputicas, nos han llevado a unificar conceptos y a formar criterios ms aceptables en cuanto a los factores etiolgicos y su manejo. La cooperacin interdisciplinaria donde
la jerarqua la establece el inters del paciente y no la vanidad del profesional consultado, nos ha mostrado vas razonables y fisiolgicas para establecer nuestros tratamientos.
An falta por hacer, pero a la luz de la Fisiologa las
tinieblas de la mediocridad se desvanecen.

Msculos masticadores
Masetero
(del griego taaETSp (masetr), taaaTi)at
(masasthai), masticar)
El msculo (del latn musculus, de mus, ratn). Se halla
constituido por un haz superficial, ms voluminoso, dirigido oblicuamente hacia abajo y atrs, y otro haz profundo, oblicuo hacia abajo y adelante.
El haz superficial se origina sobre los dos tercios anteriores del borde inferior del arco cigomtico e inferiormente
en el ngulo mandibular y sobre la cara externa de ste.
El haz profundo se origina en el borde apfisis y tambin en la cara interna de la apfisis cigomtica; sus fibras
se dirigen luego hacia abajo y hacia delante, yendo a terminar sobre la cara externa de la rama ascendente de la
mandbula (fig. 1.8.).
Accin. La misin del masetero consiste en elevar la
mandbula.

34

Fig. 1.8. Masetero (base miolgica)


A - Vector que representa la direccin de la fuerza ejercida
por el haz superficial.
B = Vector que representa la direccin de la fuerza ejercida
por el haz profundo.

Adems, es el primer responsable del apretamiento sobre las superficies oclusales. Por su hiperactividad, debida
a contracciones isomtricas sostenidas, desencadenadas por
indiscutible estrs emocional, ocasiona la parafuncin ms
comn y femenina (por su incidencia) de todas: el apretamiento.
El masetero es el msculo que primero se somete a la
palpacin digital al hacer la obligada historia clnica; dicha indagacin se efecta sobre el origen, la insercin, los
bordes anterior y posterior y la masa muscular, sucesivamente. El conocimiento previo de la anatoma descriptiva
del msculo, facilitar la palpacin; es indispensable que
el paciente coopere haciendo una contraccin isomtrica
cada vez que el operador hace su palpacin, ayudando as
a que el msculo sobresalga y se distinga fcilmente, especialmente en sujetos obesos (ambos sexos) o barbados.
La presin digital no debe exceder de dos kilos; el operador desarrollar sta contra una balanza casera para incorporar esa propiocepcin en su manejo clnico.
La digitacin sobre todos los msculos debe ser sincrnica y bilateral, con el doble propsito de que el operador distinga las variaciones en los tejidos (calor local en la
piel); su forma (hipertrofias) y su consistencia (dura, compacta, fluctuante, blanda, etc.) al ser sometidos a la presin digital simultnea, y permitir que el paciente pueda
diferenciar las diversas sensaciones en el mismo momento
de la presin. De este modo paciente y operador se unen
con un solo propsito: descifrar la presencia de molestias
o dolores. El dolor y la molestia pueden ser espontneos o
provocados por la digitacin en la palpacin; en ambas

posibilidades, el resultado a la exploracin de cada msculo, debe ser anotado cuidadosamente en la Historia Clnica de cada paciente, para desprender diagnsticos de presuncin, y ms tarde al repetir la maniobra, corroborar el
xito del tratamiento propuesto al no despertarse dolor y/o
molestia alguna sobre las zonas previamente adoloridas.
Las sensaciones de las presiones y de la resistencia en
los msculos sern debidamente anotadas por escrito al ir
haciendo los recorridos digitales necesarios, al tiempo que
el odontlogo va haciendo apreciaciones mentales (datos,
pistas, detalles) que lo lleven a presumir y a clasificar los
fenmenos que acusa su paciente. No hay detalle mnimo,
todo es importante; las expresiones corporales y faciales
del paciente, sus actitudes, sus respuestas, sus comentarios nos llevarn a un diagnstico inicial asertivo.
En este msculo existen zonas, especialmente en su
borde anterior, donde es comn encontrar reacciones de
molestia o dolor a la palpacin.
El odontlogo, con frecuencia encuentra que el paciente responde vivamente a la presin digital del haz superficial, encontrando que no es necesariamente ste el que despierta molestia-dolor sino la presencia de la glndula
partida que materialmente cubre gran parte de la masa
muscular de este haz.
La presencia de un ndulo fibrostico en su borde anterior dara una respuesta positiva a la presin.
La inflamacin o infeccin de la desembocadura del
conducto de STENON tambin ocasionar dolor-molestia en
el borde anterior.
El infarto de un ganglio preauricular puede damos una
respuesta dolorosa y/o molesta sobre la misma zona. El
odontlogo debe precisar esta informacin con cuidado
antes de concluir que el msculo est hipertnico, espstico,
con contractura o trismus.
La glndula partida puede encontrarse con un proceso
inflamatorio o con una sialolitiasis o alguna lesin traumtica que haga responder con dolor o molestia la palpacin digital, confundiendo al odontlogo que busca con
ella determinar problemas musculares.
La presencia de un ndulo fibrostico es comn en
msculos que han sido sobreactivados con abuso, o en inmovilizaciones crnicas. Su tamao vara desde el de una
lenteja hasta el de un chcharo; puede coincidir este ndulo con una zona de "gatillo" (trigger area) como se explicar en otro espacio.
El msculo masetero es uno de los principales elevadores de la mandbula, junto con el pterigoideo interno y el
temporal. Por su posicin facial, los procedimientos electromiogrficos y la palpacin se realizan con relativa facilidad.

Cuando el paciente ejecuta una contraccin isomtrica,


el odontlogo deber colocar sus dedos (ndices y medios)
sobre la regin que desea palpar, preguntando al paciente
su reaccin a la presin ejercida en determinada zona. Debern hacerse las anotaciones pertinentes en su Historia,
usando la clave de una cruz (+) para molestia; dos cruces
para dolor (++) y tres cruces para dolor agudo (+++). Esta
clave se usar a la palpacin de todos los msculos involucrados generalmente en las parafunciones y sus resultantes disfunciones. El operador debe apreciar el tono muscular prevalente y no dejar de palpar simultneamente en
ambos lados, para poder discriminar las diferencias, al tiempo de que el paciente puede sentirlas y distinguirlas. Si se
desea palpar los maseteros sin que los msculos temporales se contraigan, se har en posicin protrusiva mandibular,
cuando los bordes incisales superiores hagan contacto con
sus antagonistas inferiores.
Algunos autores' aaden otras acciones a los maseteros: ayudar en una propulsin simple; auxiliar en los movimientos mandibulares laterales extremos.
El tiempo exploratorio incluye lo que se llama prueba
de provocacin; en esta prueba el paciente debe contraer
fuertemente estos msculos, antagonizando firmemente las
molares, durante un minuto cronometrado. Esta sobreactividad voluntaria despertar dolor y/o molestia en uno o
los dos maseteros, asimismo, el operador avezado podr
determinar el curso (irradiacin) de la respuesta a otras
zonas, determinando la posibilidad o la corroboracin de
la presencia de una parafuncin. sta, puede ocasionalmente traducirse en dolor y/o molestia en los msculos temporales. Muchas veces, esta prueba ocasiona y repite las cefaleas que manifiesta el paciente en esa zona. El resultado
positivo o negativo de la prueba debe asentarse por escrito
en la Historia Clnica, en ese momento. Este dato servir
para auxiliar en el diagnstico y para corroborar xito en el
tratamiento, al no responder positivamente a la prueba despus de instituir el tratamiento conservador, un mes despus
de iniciada la o las terapias conducentes.

Temporal
(del latn tempora, sien)
Es un msculo voluminoso que tiene la forma de un ancho
abanico, cuya base est dirigida hacia arriba y atrs y cuyo
vrtice corresponde a la apfisis coronoides de la mand-

Ramfjord SP, Ash MM. Occlusion . Philadelphia: W.B. Saunders;


1966: 4-12.

35

bula. Se le conocen cuatro orgenes: 1 en la lnea curva


temporal inferior; 2 en toda la extensin de la fosa temporal; 3 en los dos tercios superiores de la cara profunda de
la aponeurosis temporal; y 4 en la parte media de la cara
interna del arco cigomtico y hasta en la cara interna del
tendn de origen masetero.
Las fibras musculares que nacen de estos diversos puntos van a terminar en las dos caras de una lmina fibrosa,
que si bien al principio est escondida en el espesor del
msculo, se exterioriza pronto, convertida en un tendn
de 1 2 cm de ancho, que se inserta en el vrtice, los dos
bordes y, sobre todo, en la cara interna de la apfisis coronoides: algunos fascculos se fijan en el borde anterior de
la rama ascendente de la mandbula hasta las cercanas del
espacio retromolar.
El msculo temporal (fig. 1.9.) tiene tres componentes
funcionales independientes, con fibras paralelas a la direccin de las partes: las fibras anteriores son casi verticales,
las fibras medias tienen un curso oblicuo, y las posteriores
son casi horizontales, antes de arquearse hacia abajo para
encontrar la mandbula
Accin. Su misin general consiste en elevar la mandbula y tambin en dirigirla hacia atrs.
El msculo temporal es el principal posicionador de
la mandbula durante su elevacin, y parece ser el ms susceptible de los masticadores a la presencia de interferencias
oclusales.
Normalmente, son las fibras anteriores (verticales) las
que se contraen poco despus de que el resto de las fibras
(oblicuas y horizontales) se hayan contrado para elevar la

Fig. 1.9. Temporal (Base miolgica)


A = Direccin de las fibras anteriores.
B = Direccin de las fibras medias.
C = Direccin de las fibras posteriores.

36

mandbula. Estas mismas fibras anteriores ayudan a retruir


la mandbula, cuando ella est en una posicin protrusiva.
Las fibras medias o verticales son francamente elevadoras.
Las fibras posteriores (horizontales) de un lado se activan en los movimientos mandibulares de abduccin del
mismo lado; la retrusin bilateral de la mandbula desde
una posicin protrusiva involucra a todas las fibras del msculo, especialmente a las fibras posteriores u horizontales.
Se debe conservar un tono igual (isotona) en todas
las partes del msculo en la posicin de descanso o reposo
mandibular, en ausencia de interferencias oclusales. Las
acciones de las diferentes partes del msculo deben ser similares, durante la contraccin isomtrica de un cierre oclusal sin disturbios funcionales o presencia de interferencias
oclusales. Un cierre oclusal fuerte responde con contracciones isomtricas iguales en todas sus fibras, en presencia o en ausencia de interferencias oclusales.
La palpacin exploratoria de este msculo se har en
la misma forma que el masetero, teniendo cuidado de hacerlo por grupos o sea en tres partes: anteriores, medias y posteriores. El grupo anterior es el ms relevante de patologa
y el que se hipertrofia ms frecuentemente en la mujer.

Pterigoideo interno
(pterigoideo medial)
(del griego ittiepyrytiov (pterygion), aleta de pez)
La misin principal de este msculo es la de elevar la mandbula en forma sinrgica con el masetero y temporal.
Constituye el "masetero interno" de algunos autores,
denominacin justificada por la forma, la situacin y la
direccin del cuerpo muscular. (fig. 1.10.)
Tiene cuatro orgenes: 1 la cara interna del ala externa de la apfisis pterigoides, 2 en el fondo de la fosa pterigoidea, 3 en parte de la cara externa del ala interna, y
por medio de un fascculo bastante fuerte, denominado fascculo palatino de JuvARA, en 4 la apfisis piramidal del
palatino. Desde estos lugares, sus fibras se dirigen hacia
abajo, atrs y afuera para terminar merced a lminas tendinosas que se fijan en la porcin interna del ngulo mandibular y sobre la cara interna de la rama ascendente.
Las fibras del msculo masetero se continan, a nivel
del borde inferior de la mandbula, con las del pterigoideo
interno.
Accin. Su principal funcin es elevar la mandbula;
participa tambin en los movimientos de lateralidad durante
la masticacin.

Fig. 1. 11. Pterigoideo lateral (base miolgica).


A = Vector del haz esfenoidal.
B = Vector del haz pterigoideo.

Fig. 1.10. Pterigoideo medial (base miolgica). Vector que


representa la direccin de la fuerza ejercida por el msculo.

Estos msculos se activan acentuadamente durante la


protrusin simple, y lo hacen mucho menos, si la protrusin
y la apertura ocurren simultneamente. En movimientos
protrusivos y laterales combinados, la actividad del pterigoideo interno no sobrepasa a la del temporal.
Su palpacin, algo difcil, se efecta introduciendo el
dedo ndice hacia la regin posterior de la boca abierta a su
mxima apertura, no dolorosa. El dedo homlogo, por el
exterior, recorrer el msculo masetero, para guiar la palpacin interna, siguiendo su forma y direccin usando la propiocepcin digital. La palpacin por el ngulo mandibular, es
poco recomendable porque el msculo siempre reacciona
con dolor y/o molestia, confundiendo al operador.

Pterigoideo externo
(pterigoideo lateral)
Estos msculos, motores de la transtrusin, se hallan divididos en dos haces, uno superior o esfenoidal y otro inferior o pterigoideo (fig. 1.11).
El origen del haz esfenoidal es la superficie cuadriltera del ala mayor del esfenoides. El origen del haz pteriogoideo se fija sobre la cara externa del ala externa de la
apfisis pterigoides.
Las fibras de ambos haces convergen hacia fuera y
terminan por fundirse al insertarse en la parte anterior e
interna del cuello del cndilo, en la cpsula articular y en

la porcin anterior correspondiente al disco interarticular.


Accin. Su misin principal es protruir al cndilo llevando consigo al mismo tiempo al disco interarticular. Este
disco est insertado al cuello del cndilo lateral y medialmente y permanece en su cavidad glenoidea en los movimientos pequeos, pero sigue al cndilo en las excursiones mandibulares ms amplias.
El papel de cada uno de los haces, se explicar detalladamente en el captulo de Disfuncin.
Los msculos pterigoideos externos (o laterales) alcanzan su mxima actividad antes que otros msculos, en
aperturas normales no restringidas. Por ello, el msculo
pterigoideo externo parece estar involucrado en todos los
movimientos protrusivos (contraccin simultnea de ambos pterigoideos) y de apertura de la mandbula. El msculo
tambin se activa en las transtrusiones, auxiliado por el
macetero, el pterigoideo interno y los haces anteriores y
posteriores de los temporales, al contraerse aisladamente;
cuando estos movimientos son alternativos y rpidos, se
llaman de diduccin, y son los principales en la masticacin.
El msculo pterigoideo externo mueve el cndilo hacia delante cuando el pterigoideo interno del mismo lado
mueve el cuerpo mandibular hacia el lado opuesto. La direccin y la cantidad del movimiento medial de este cndilo
(mediotrusin), estn dictadas por la concavidad interior
de la cavidad glenoidea (superficie plana subtemporal); si
esta concavidad est ms acentuada de lo que el cndilo
opuesto puede acomodar en una simple rotacin, este cndilo rotador debe moverse hacia fuera (laterotrusin). Se
explica as anatmicamente el movimiento de transtrusin,
llamado tambin de lateralidad, de diduccin o de BENNETT.
La palpacin de los pterigoideos laterales (o externos)
es dificil porque su acceso intraoral limita la digitacin; asimismo la palpacin slo llega a las vecindades del mscu-

37

lo, dando respuestas diversas, aunque muchas veces dolorosas.


Este msculo est involucrado en mltiples excursiones mandibulares, siendo por eso que responde con dolor
y/o molestia con mucha frecuencia. La versatilidad en sus
contracciones, as como la rapidez con que debe contraerse, lo exponen a hipertonicidades y a espasmos.
La palpacin se ejecuta de la siguiente manera: el msculo pterigoideo externo del lado derecho del paciente es
palpado con la yema del dedo ndice izquierdo del operador, cuando el paciente ejecuta una pequea apertura mandibular acompaada de una lateralidad derecha suficiente
para que el dedo sea introducido con una direccin hacia
atrs, arriba y desde ah doblarse en direccin a la lnea
media, para tocar las inmediaciones del msculo; ms nunca el msculo propiamente, dada la localizacin anatmica
del mismo.
El msculo del lado izquierdo se palpar de la misma
manera descrita para el msculo derecho, pero se har con
el ndice derecho.
Antes de pasar a revisar brevemente los msculos perimasticatorios, es conveniente aadir algunos conocimientos sobre el dolor y sobre las muy particulares caractersticas de las llamadas zonas de "gatillo" (trigger areas).
El dolor agudo debe diferenciarse del crnico con el
propsito de establecer su manejo y tratamiento. El dolor
agudo, generalmente est asociado con una causa bien definida, que tiene un curso caracterstico, y que desaparece
despus de la curacin. El dolor con ms de seis meses de
duracin, se considera crnico.
El dolor agudo sirve un propsito biolgico: como
mecanismo protector o como seal de alarma. Tiene una
aparicin sbita, est bien limitado, es pasajero, y generalmente no presenta un problema diagnstico. El dolor agudo responde a las tradicionales terapias mdicas, dentales
y quirrgicas. Si este dolor no es diagnosticado o tratado
oportunamente, puede convertirse en crnico.
Por otro lado, el dolor crnico no tiene un propsito
biolgico, no est limitado y es permanente. Las terapias
efectivas empleadas para combatir el dolor agudo son insatisfactorias y hasta contraindicadas cuando se emplean
para el dolor crnico. Mientras la duracin del dolor contina, el dolor se centraliza ms y sus caractersticas clnicas se intensifican por factores psicolgicos. El dolor agudo est asociado con la ansiedad, el dolor crnico lo est
con la depresin.
El dolor agudo puede considerarse un sntoma de una
enfermedad, pero el dolor crnico es una enfermedad en s
misma.'

38

Alteraciones de los msculos masticadores


Las alteraciones ms frecuentes son: 1 el dolor miofascial
o reumatismo muscular; II miositis ; 111 hipertonicidad; IV
espasmo ; V contractura; VI neoplasias y VII hipertrofia.'

1 Dolor miofascial o reumatismo muscular


El dolor as llamado, presenta caractersticas que incluyen
las zonas de "gatillo". Estos puntos o zonas de "gatillo" se
encuentran en los msculos, tendones y fascias y se identifican por ser sensibles a la presin digital, al tiempo que
despiertan dolor o molestia en zonas clnica y anatmicamente distantes, llamadas zonas de referencia. El punto
"gatillo" suele activarse cuando el operador palpa los diversos msculos, que respondern vivamente en zonas de
referencias predecibles, por patrones ya conocidos. La patognesis del dolor miofascial no est del todo comprendida.
Para inactivar la zona "gatillo" se emplean inyecciones anestsicas locales, hielo, o atomizaciones seguidas
de estiramientos musculares o con aplicaciones de TENS.
La teora ms aceptada hoy en da nos dice que una
isquemia localizada, as como una sobreactividad muscular exagerada pueden causar la caracterstica sensibilidad
del punto "gatillo".
Las zonas de "gatillo" miofasciales ms importantes,`
para las regiones cabeza-cuello y sus zonas de referencias
caractersticas, se manifiestan en los msculos pterigoideo
externo y en el interno, el esternocleidomastoideo (clavicular), y en el haz profundo del masetero; ellos originan dolor y/o molestia en las zonas de referencia localizadas en:
el odo y en la articulacin temporomandibular.
Esta alteracin muscular, descrita anteriormente como
Clase 1 en la clasificacin de MARTNEZ Ross" engloba todas las manifestaciones de dolor, espasmo muscular y rigidez articular, propias de otros msculos esquelticos, cuyo
asiento primordial son los msculos, sus ligamentos, aponeurosis y fascias, sin que medien ni inflamacin (miositis)
ni trastornos degenerativos (distrofias musculares).

8 Pertes RA, Heir GM. Chronic Orofacial Pain. Dental Clinics of


Northamerica 1991; 35 (1): 123-39.
9 McNeill C. Temporomandibular disorders. Chicago: Quintessence Books; 1993: 52-55.
' Travel JG. Simons DG. Myofascial pain and dysfunction: The
trigger point manual. Baltimore: Williams & Wilkins; 1983: 63-158.
" Martnez Ross E. Oclusin Orgnica. Mxico DF: Salvat Mexicana de Editores; 1985: 9-11.

La fibromialgia, conocida tambin como miofascitis,


miofibrositis o fibrositis, se incluye entre el reumatismo
muscular, pero no es especfica de los msculos masticadores.
La exploracin fsica, se suele encontrar aumento de
volumen (hipertrofia) de los msculos afectados, que adems pueden ser dolorosos o responder con molestia a la
palpacin. El msculo masetero es el ejemplo ms evidente de esta condicin.
Otro factor predisponerte es la tensin emocional, que
como mecanismo primitivo de defensa causa dolor, mismo que redunda en mayor tensin y ms espasmo. El clsico
crculo vicioso: dolor-espasmo-dolor.
Este crculo es extraordinariamente frecuente; su comprensin y estudio son importantes, ya que en l caen, y lo
hacen en forma crnica, muchos pacientes de los que se
engloban bajo el trmino de dolor miofascial o reumatismo muscular.
Los pacientes con esta alteracin muestran un comn
denominador no siempre ostensible, que es un estado emocional alterado, por ello, al elaborar el plan teraputico de
estos pacientes, es de suma importancia tomar en cuenta
sus trastornos psicolgicos, sin lo cual la solucin del problema ser incompleta, temporal y poco satisfactoria.
Debido a que, en un principio, el paciente tiende a
rechazar la relacin entre sus conflictos emocionales y la
presencia de espasmo y dolor o molestia, conviene no involucrar aspectos psicolgicos en las primeras consultas;
en trminos prcticos, es mejor que sea el propio paciente
quien, guiado por el odontlogo, llegue a la conclusin de
que su cuadro fsico est en directa y estrecha relacin con
situaciones psicolgicamente adversas; el odontlogo sabr escoger el momento adecuado para unir los ncleos de
ansiedad con el espasmo/dolor y concientizar al paciente
sobre ese vnculo. En esa forma, el paciente aprende a relacionar sus emociones con su patologa disfuncional, ayudando al odontlogo a superar sus dolencias.
El conocimiento de los signos y sntomas que se presentan a continuacin servirn para confirmar una alteracin muscular miofascial y facilitarnos un diagnstico
asertivo y cabal:
1. Dolor en las articulaciones o alrededor de ellas (provocado con la palpacin o espontneo).
2. Dolor o molestia a la palpacin muscular.
3. Una oclusin que no califique positivamente las conocidas cuatro posiciones diagnsticas.
4. Presencia comprobada de parafunciones , especialmente apretamiento y bruxismo.

5. Estrs emocional sospechado o confirmado.


6. Ruidos articulares (espontneos y/o provocados).
7. Desplazamiento o dislocacin del disco interarticular.
8. Cefaleas idiopticas.
Cualquier cefalea persistente o cclica, debe ser diagnosticada por un neurlogo calificado; si no se encuentra
un diagnstico o si los tratamientos previos han fracasado,
se impone un examen funcional extenso del sistema gntico
del paciente. Si en el examen inicial se encuentra el diagnstico dentro del sistema gntico, debe iniciarse un tratamiento farmacolgico u oclusal, o ambos.
Las cefaleas ms comunes relacionadas con las disfunciones temporomandibulares, son: vasculares, de tensin muscular y una combinacin de ambas.`
Cefalea vascular. Se encuentra con mayor frecuencia en pacientes con migraa. La migraa, por regla general, se presenta en forma de crisis y est limitada a un lado
de la cabeza. El dolor comienza habitualmente en los ojos
o alrededor de ellos. Este dolor va acompaado con frecuencia de nuseas, vmitos y diversas alteraciones sensoriales. En algunos casos la migraa es precedida por
signos prodrmicos, como depresin y campo visual obscurecido.
Cefalea por tensin muscular. Este tipo de cefalea es
muy corriente. Normalmente se caracteriza por un "dolor
opresivo". El paciente siente como si le ataran la cabeza
fuertemente. Con frecuencia se seala el dolor en la regin
fronto-occipital y temporal de la cabeza. Muchas veces, la
zona dolorosa coincide con la palpacin del grupo anterior al msculo temporal.
"Una persona irritada o que teme las agresiones, sean originadas en el ambiente o en su psiquismo, est muscularmente
contrada.
Las contracciones musculares originadas por la presencia de conflictos se producen tambin en la cabeza.
Los msculos ms contrados son los que estn alrededor del crneo.
Los enfermos sienten un gorro, una banda o un torniquete doloroso en la cabeza. Estos dolores se irradian a la
nuca y a la espalda, pues los msculos de estas regiones, al
igual que los masticadores, tambin se contraen. Los msculos ceflicos y cervicales de estas personas, suelen ser
sensibles cuando son presionados, y a veces se encuentran
en ellos ndulos dolorosos"."

Z Hansson T., Honee W, Hesse J, Jimnez v. opus cit., pp.66-69.


" Garma A. Psicoanlisis del dolor de cabeza. Buenos Aires: Ed.
Paidos; 1969: 55-66.

39

Cefalea combinada. Este tipo combinado de cefalea


puede presentar alternativa o simultneamente , las caractersticas de una cefalea vascular y de una cefalea de tensin muscular.
Los descubrimientos clnicos que abundan la informacin son:
1. Apertura mandibular limitada (30 mm o menos).
2. Desviaciones mandibulares, especialmente a la apertura y al cierre.
3. Sin lmite de edades (ms frecuente: 17-37 aos).
4. Ms mujeres afectadas.
5. Dolor o molestias, generalmente unilaterales.
6. Presencia de malos hbitos: masticar chicle, deglucin atpica, onicofagia, almohadas muy duras o altas,
hbitos oro-dento-linguales, etc.
7. Oclusin no orgnica, por prtesis defectuosas, ajustes por desgaste mal realizados, ortodoncia incompleta,
etctera.
8. Dolor y/o molestias al realizar alguna de las funciones propias del sistema gntico.
9. Distancia interoclusal inadecuada (iatrogenia).
10. Macrotraumas maxilofaciales o microtraumas a la articulacin.
11. Zonas de "gatillo".
12. Los sntomas aumentan con la funcin.
Los descubrimientos radiogrficos son nulos y de mnimo valor diagnstico.

II Miositis
Unos de los criterios diagnsticos, es su aparicin retardada (hasta 48 horas) despus de una infeccin o de una lesin. La inflamacin caracterstica de esta alteracin muscular, aumenta el dolor localizado con los movimientos
mandibulares, y al mismo tiempo los limita. La miositis
aparece como consecuencia de una sobrecarga prolongada o desusada. El trmino miositis se divide entre dos tipos de respuesta inflamatoria: inflamacin intersticial e inflamacin muscular clnicamente manifiesta; en la primera
no hay turgencia, ni aumento en la actividad EMG, ni zonas de "gatillo"; se manifiesta clnicamente con adolorimiento. En la segunda, el msculo en su totalidad, presenta
dolor agudo constante e inflamacin y turgencia generalizadas. La inflamacin puede ocurrir tambin en las inserciones tendinosas del msculo; en ese caso, la inflamacin se
denomina tendinitis o tendomiositis.

40

III Hipertonicidad
La hipertonicidad es una respuesta protectora inducida del
SNC caracterizada por una limitacin en los movimientos, dificultad de manipulacin y dolor. De esta manera,
los movimientos mandibulares se restringen y protegen,
principalmente para evitar o disminuir el dolor.
Esta accin protectora puede evitar disfunciones dolorosas de la ATM, por ejemplo: chasquidos con dolor, o
puede disminuir el dao resultante de un procedimiento
traumtico o lesin regional.
En la bibliografa odontolgica aparece el trmino
"trismus histrico", donde la hipertonicidad protectora
acta restringiendo movimientos debidos a desrdenes psicolgicos agudos.14
El criterio diagnstico ms relevante, es la eliminacin
del dolor agudo presente en la funcin, cuando la mandbula
est en posicin de reposo; los msculos dejan de contraerse.
IV Mioespasmo
El mioespasmo ("calambre"), es la contraccin tnica involuntaria y abrupta de un msculo esqueltico. Las contracciones pueden ser tnicas y clnicas; las primeras son persistentes durante un perodo de tiempo; las clnicas son de
duracin momentnea.
Cuando ocurre el espasmo, el msculo se acorta en
forma ostensible; limita notoriamente el rango de los movimientos y presenta dolor. El espasmo es una contraccin
continua,y puede diferenciarse de la hipertonicidad, en que
el resultado de la electromiografa acusa una contraccin
involuntaria sostenida, aun en posicin de descanso.
Ocasionalmente, se puede apreciar una fasciculacin en
el msculo.
V Contractura
La contractura muscular (trismus crnico, fibrosis muscular), se caracteriza por una resistencia muscular crnica al
estiramiento, como resultado de la fibrosis en los tendones de soporte, en los ligamentos y en las propias fibras
del msculo.
Generalmente no es dolorosa, y puede ser causada por
trauma, infeccin o desrdenes sistmicos, resultando consecuentemente una severa hipomovilidad.

la Revington PJ, Peacock TR, Kingscote AD. Temporomandibular


joint dysfunction: A case of hysterical trismus. Br DentJ 1985; 158: 55-56.

VI Neoplasia
Las neoplasias en los msculos masticadores son crecimientos nuevos, anormales e incontrolables del tejido muscular. Pueden ser malignos con dolor. Un ejemplo tpico
de neoplasia muscular, es el mixoma.

la palpacin simultnea y simtrica se har colocando los


dedos (ndice y medio) donde se localiza este msculo.
Como con todos los msculos que se palpan, se har
la anotacin pertinente y oportuna (en el mismo momento) en la Historia Clnica, de cada una de las respuestas
dolorosas o molestas ocasionadas durante esta indagacin
clnica digital. No es comn que los msculos occipitales
respondan positivamente a la palpacin.

VII Hipertrofia
Aumento de volumen normal de un msculo. No es doloroso per se a pesar del aumento masivo, que ocasionalmente
limita los movimientos mandibulares.

Msculos asociados
Estos msculos, a pesar de las distancias anatmicas y clnicas desde la oclusin dentaria y de la articulacin temporomandibular, presentan sintomatologa dolorosa, generalmente por causas indirectas ocasionadas por las disfunciones
temporomandibulares establecidas o por las parafunciones incipientes o crnicas.
Como estos msculos no pueden contraerse isomtricamente a voluntad, el paciente debe seguir instrucciones
precisas para realizar movimientos que accionan a determinados msculos y de esa manera hacer resaltar su alteracin y descubrir o corroborar la presencia de zonas adoloradas o con molestia.
En anatoma topogrfica se presenta la capa musculoaponeurtica que se compone de dos msculos: uno anterior o msculo frontal y otro posterior o msculo occipital,
reunidos ambos por la aponeurosis epicraneal.
El msculo frontal, regularmente, no se asocia a la sintomatologa que nos ocupa, por lo que no ser aqu tratado.

Occipital
El msculo occipital (existen dos, uno a la derecha y otro
a la izquierda) es un msculo aplanado, de forma cuadriltera, situado en la parte posterior de la regin occipitofrontal.
Se inserta por detrs en los dos tercios externos de la lnea
occipital superior y parte vecina de la apfisis mastoides;
de aqu se dirige hacia arriba y adelante para terminar en
el borde posterior de la aponeurosis epicraneal.
Para accionar estos msculos, el paciente ser instruido para extender su cabeza primeramente hacia arriba
(viendo al techo), y despus hacia abajo (viendo al suelo);

Msculos de la nuca
Este grupo de la parte posterior del cuello est formado por
varios pares de msculos que estn encargados principalmente de los movimientos de la cabeza. Ellos estn dispuestos en cuatro distintos: el primer plano est ocupado por la
parte superior de un msculo ancho y delgado, el trapecio.
Su accin es la de doblar la cabeza hacia atrs a la vez que
dirige la cara al lado opuesto.
El segundo plano est constituido por los msculos
siguientes; esplenio, angular, romboides y serrato menor
(posterior y superior).
De ellos el ms importante es el esplenio: msculo
ancho y delgado que ocupa toda la altura de la regin. Cuando se contrae solo, extiende la cabeza, la inclina hacia su
lado y lleva la cabeza al lado correspondiente; cuando ambos esplenios obran juntamente, doblan la cabeza hacia
atrs.
El tercer plano comprende tres msculos longitudinales, que son, yendo de adentro afuera:
1. El complexo mayor, potente msculo extensor de la
cabeza cuando se contrae el mismo tiempo que el del
lado opuesto.
2. El complexo menor, que mueve hacia atrs la cabeza,
al mismo tiempo que la inclina hacia el lado que se
contrae.
3. El transverso del cuello cuando se contrae simultneamente, extiende la columna cervical sobre la dorsal.
En el cuarto plano, por debajo de los complexos encontramos los dos rectos, los dos oblicuos y otros. Todos
estos msculos son extensores de la cabeza y de la columna cervical; adems, los rectos y los oblicuos son en cierto
grado rotadores de la cabeza.
La dificultad de palpar este tipo de msculos, por su
disposicin por planos, slo nos permite una palpacin generalizada, sin poder precisar el grupo exacto que pudiese
estar involucrado. Por lo tanto, la palpacin se realiza, para

41

el trapecio (primer plano): haciendo que el paciente gire


su cabeza hacia la derecha y al mismo tiempo eleve su
hombro derecho; punto seguido, que gire su cabeza hacia
la izquierda y al mismo tiempo eleve su hombro izquierdo; el operador coloca sus dedos sobre la superficie muscular de cada lado para determinar la presencia de dolor o
molestias a la palpacin.Tericamente, por las dificultades anatmicas para palpacin de los planos ms internos,
el paciente gira su cabeza, alternativamente, a izquierda y
derecha, para finalizar extendindola; el operador tiene ambas manos en la nuca apreciando las respuestas. Estas respuestas tampoco son comunes.
El comportamiento muscular preciso de estos y otros
msculos slo se puede realizar por medio de la electromiografia (EMG), con electrodos de aguja. Las conclusiones clnicas de las palpaciones siempre podrn ser cuestionadas, por las razones anatmicas expuestas.

Esternocl eidom astoideo


Es un msculo robusto, alargado y aplanado que se halla
colocado por debajo del cutneo y se extiende de la articulacin estemoclavicular a la apfisis mastoides del hueso
temporal.
Accin. La accin simultneamente de los msculos
provoca la flexin de la cabeza. Si slo acta un msculo,
ste inclina la cabeza hacia su lado, imprimindole un movimiento de rotacin.
Si al realizar la palpacin, dividimos en tres tercios a
este msculo, se facilitar la recoleccin de datos al "pellizcamiento" que por tercios va efectuando el odontlogo.
Para realizar esta maniobra se pide al paciente ejecutar un
giro extremo hacia el lado derecho y a la vez una inclinacin, para resaltar el msculo; el operador lo pellizcar,
por tercios, haciendo las anotaciones pertinentes. El tercio
superior y el medio (en ese orden) son los que frecuentemente responden con dolor molestia. La respuesta dolorosa en este msculo, es muy comn cuando hay presencia
de parafunciones.
El msculo izquierdo se pellizcar de la misma manera (por tercios), haciendo el asentamiento de datos en la
Historia Clnica.
La desaparicin gradual o definitiva de molestias en
esa zona determinar en el acierto diagnstico y el xito
de la terapia instituida. Las molestias en estos msculos,
alejados de la zona oclusal, tipifica y nos da un ejemplo
claro de cmo pueden repercutir a distancia los problemas
disfuncionales del sistema gntico.

42

Suprahioideos
Reciben este nombre por estar situados por encima del hueso hioides y son los siguientes : digstrico, estilohioideo,
milohioideo y geniohioideo.
De ellos, son de particular importancia el digstrico y
el geniohioideo ; estos msculos en sinergia con los
pterigoideos externos (haces pterigoideos) y con el auxilio de la inclinacin de la eminencia articular, ms la fuerza de gravedad, hacen descender a la mandbula. Cuando
el digstrico contrae su vientre anterior, hace abatir la mandbula cuando permanece fijo el hueso hioides.
El geniohioideo , segn donde tome su punto de apoyo, elevar el hueso hioides o abatir la mandbula. Eigild
Meller en Frontiers of Oral Physiology, le da ms importancia al msculo milohioideo como abatidor, que al
geniohioideo, y lo marca como el iniciador de ese movimiento.' S
La posicin topogrfica del vientre anterior del
msculo digstrico hace factible su palpacin; siendo
el ms superficial , permite que el operador coloque su dedo ndice en la zona de su insercin y haga ligera presin ascendente, al tiempo que el paciente ejecuta una
deglucin voluntaria -Se anotarn los efectos de esa palpacin.

Infrahioideos
Estos msculos, raramente son afectados por las disfunciones o parafunciones. Ellos son: estemocleidohioideo,
omohioideo, esternotiroideo y el tirohioideo.

Resumen
(de la base miolgica)
La presencia del antagonismo muscular ha sido comprobada.
Los msculos esquelticos estn dispuestos en forma
antagnica alrededor de un hueso. Un msculo est disefiado para llevar a un hueso a una direccin dada, y otro
msculo lo est para oponerse a esa direccin.
El siguiente cuadro sinptico ejemplifica el sistema
de antagonismo muscular:

15 Moller E. Action of the muscles of mastication . En: Frontiers of


oral physiology, vol. 1: Physiology of mastication. Basel: S . Karger AG,
Verlag fr Medizin und Naturwissenschaften ; 1974: 133-56.

Msculos:
Flexores Extensores
Abductores Aductores
Supinadores Pronadores
Elevadores Depresores
Retractores Protractores
Inversin Eversin
El antagonismo muscular se advierte en varios msculos: los temporales y los maseteros acentan su actividad
durante la etapa final de la apertura mxima mandibular,
para limitarla.
El antagonismo en los haces posteriores del temporal
que retruyen la mandbula, se hace evidente al oponerse a
la accin protrusiva del pterigoideo externo.
Los haces posteriores horizontales del temporal tambin son antagonizados por sus haces anteriores, por el
haz superficial del masetero y en cierto grado, por el pterigoideo interno.
El msculo pterigoideo externo del lado derecho mueve la mandbula hacia la izquierda; el pterigoideo externo
del lado izquierdo la mueve hacia la derecha. En otras palabras, es un antagonismo que cruza la lnea media operando sobre un hueso, la mandbula, que tambin cruza la lnea media del cuerpo.
Los msculos suprahioideos y los infrahioideos antagonizan con los componentes de cierre de los msculos
masticadores.
Los msculos anteriores del cuello pueden tambin
retruir la mandbula.
Un ejemplo tpico e importante es el antagonismo entre
un elemento del disco interarticular, la lmina inferior y el
haz superior o esfenoidal del msculo pterigoideo externo; la incoordinacin de ellos trae como consecuencia alteraciones en el complejo disco-cndilo.
Si se define sinergia como una accin simultnea de
diversas funciones simples que contribuyen al desarrollo
de una nica funcin compleja, entenderemos que ningn
par de msculos, por ellos mismos, podrn efectuar una
accin muscular determinada sin el apoyo de los dems.
Es por esto, que la necesidad de rehabilitar todos los msculos involucrados en el funcionamiento del sistema gntico,
se hace imperativa. No es debido, iniciar y menos concluir
una reconstruccin oclusal sin haber efectuado, hasta lograr la asintomatologa y la sinergia muscular ptima, la
rehabilitacin muscular.
Se ha demostrado electromiogrficamente que el abatimiento o depresin mandibular se efecta al contraerse

los pterigoideos externos, los digstricos y geniohioideos,


auxiliando a ellos la inclinacin de la eminencia articular
y la fuerza de la gravedad.
La elevacin o cierre mandibular obedece a la contraccin de los pterigoideos internos, maseteros y temporales.
Los movimientos de lateralidad (laterotrusiones) se
efectan como resultado de la contraccin ipsilateral del
temporal y las contracciones contralaterales del pterigoideo
interno y del externo.
La retrusin se efecta por la accin de los haces medios y posteriores del msculo temporal.
Los suprahioideos tambin estn activos en la retrusin.
FUNCIONES DEL SISTEMA GNTICO

Es evidente y comprobable que los movimientos mandibulares y sus consecuentes resultados se efectan por la
accin muscular. El sistema gntico est subordinado a la fisiologa muscular; las funciones irrestrictas y competentes, se deben fundamentalmente a los msculos sanos, o a
los que han sido apropiadamente rehabilitados.
De las principales funciones del sistema gntico, es
sin duda la ms trascendental la que se refiere a la masticacin. Sin embargo, los movimientos masticatorios no slo
comprenden movimientos mandibulares y condilares.
De las observaciones clnicas se han encontrado las
siguientes funciones y se han clasificado como sigue:

a) De supervivencia
La masticacin es una funcin compleja que tambin comprende movimientos linguales, faciales y de la musculatura del cuello. Todos esos movimientos se hallan sincronizados entre s y con la respiracin, y no puede considerarse
que la masticacin ha concluido sino hasta que se deglute
el bolo alimentario.
De las funciones del sistema gntico, la respiracin y
la deglucin son innatas; la masticacin y la fonacin son
aprendidas.
El desmenuzamiento de los alimentos no slo es mecnico, sino tambin biomecnico, bacteriolgico y enzimtico. La masticacin es condicionada, aprendida y de funcin automtica; asimismo lo son los movimientos de la
lengua, carrillos y labios.
Las cspides palatinas y las linguales se necesitan para
ayudar a la lengua a sostener al alimento en posicin, para
un mejor desmenuzamiento.

43

El msculo masetero en la laterotrusin presenta una


actividad mayor que el masetero de la mediotrusin, tanto
en amplitud como en frecuencia y duracin de la contraccin. Esta amplitud, frecuencia y duracin de la contraccin,
disminuye en los maseteros al pasar la accin desde la incisin hasta la deglucin temporal, que generalmente exhibe
una cantidad igual de actividad durante todo el ciclo masticatorio, excepto en las primeras mordidas. Las caractersticas individuales en cada sujeto son tan importantes como
la clase y textura del alimento ingerido.
Durante la masticacin natural, la direccin y el grado de desplazamiento mandibular varan mucho. Ahlgreen y
Owall encontraron que la mandbula se abre de 10 a 20 mm,
mientras que se inclina hacia un lado de la lnea media de
3 a 6 mm. Aunque se pasa por la oclusin cntrica en cada
movimiento de mordida, el camino por donde llega la mandbula a esta posicin, es variable, aun en la misma persona.16
La apertura comienza desde la oclusin cntrica a una
direccin ligeramente inclinada hacia un lado; desde ah la
mandbula regresa a la oclusin cntrica por el lado opuesto, siguiendo su trayectoria hasta la fase final. El lado hacia el cual se inclina la mandbula al abrir, es ligeramente
opuesto al lado donde est el bolo alimenticio (el bolo se
coloca del mismo lado del cndilo de la laterotrusin).
Los molares inferiores se colocan del lado del bolo, y
siguen estando en ese lado durante la primera fase del cierre. En la parte final, se cierra fuertemente la mandbula y
se tritura el alimento hasta llegar a la posicin de oclusin
cntrica o mxima intercuspidacin. El contacto entre molares no ocurre durante las primeras mordidas (ciclos oclusivos), pero al final de ellas s hay algunos contactos interoclusales.
La razn por la cual regresa la mandbula a la oclusin dentaria por el lado opuesto al que sali, se explica
gracias a la relacin entre las caras oclusales de los molares
antagonistas y la inclinacin buco-lingual del eje mayor
de los molares y premolares; esta inclinacin est diseada para resistir mejor las fuerzas oclusales.
El nmero de veces promedio que el bolo debe ser
masticado, hasta ser deglutido, es entre 60 y 70; desde luego, hay una gran variedad entre individuos. El nmero y
tiempo de las mordidas son, sin embargo, marcadamente
constantes en algunos sujetos. Algunas personas mastican
ms concienzudamente que otras; pero los hbitos de mas-

ticacin (patrn masticatorio) parecen ser tan estables


y establecidos desde muy temprana edad , que el modo y
nmero de mordidas permanecen inalterables . Es interesante saber que el efecto de la prdida de dientes no se
compensa con una masticacin ms prolongada o ms concienzuda.
Con alimentos pulposos blandos puede faltar el movimiento de transtrusin. Los alimentos fibrosos y correosos, tales como las cortezas de frutas crudas , las verduras

16 Ahlgren J, Owall B. Muscular activity and chewing force: A polygraphic study of masticatory movements. Arch Oral Biol., 1970;

"Atkinson HF, Shepherd RW. Temporomandibular joint disturbances and the associated masticatoru pattcros. Austrl Dent J, 1961; 6:

15:271-80.

219-22.

44

fibrosas y especialmente las carnes cocidas, requieren de


mayor presin y dan lugar forzosamente a la transtrusin.
Aunque la mayora de las personas tienen preferencia
por un lado para masticar, en personas con dientes naturales y artificiales , la porcin principal del bolo alimenticio
se mueve de un lado al otro, a menos de que se trate de un
bolo pegajoso (chicle).
Las partes oclusales ms importantes , desde el punto
de vista masticatorio, son las crestas marginales; y que cortan las fibras y las partculas grandes del bolo, evitando el
empaquetamiento entre los espacio interproximales. Es por
esto, que las caras oclusales que presentan desgaste, deben considerarse como entidades patolgicas. El corte siempre se verifica por un punto de contacto en movimiento;
dos superficies planas no cortan , slo aplastan. Cuando las
crestas oclusales se hallan normalmente localizadas y formadas, estn en armona con los movimientos mandbulares; cuando no lo estn, se convierten en intiles instrumentos de masticacin , y sern una amenaza para la integridad
articular y la salud del parodonto.
El patrn de cierre no es el mismo que el de apertura.
Al cierre , la accin se reversa ; esto es lo que produce la
clsica grfica de gota de agua (plano frontal) o lgrima
del ciclo masticatorio.
La poca frecuencia diaria con que se emplea la masticacin: una hora, la excluye en cierta forma, de ser un factor etiolgico importante de las disfunciones.
Los casos que tienen una oclusin orgnica o estn
muy cerca de ella, muestran un patrn masticatorio ms
simple y regular que aquellos carentes de las caractersticas de la Oclusin Orgnica.
Desde 1961, Atkinson y Shepherd17 observaron un ritmo alterado y patrones irregulares de masticacin en pacientes con disfuncin temporomandibular . En 1978, el
grupo de estudios sobre oclusin FALTA de la ciudad de
Mxico comprob experimentalmente por medio de la fo-

tognatografia (mtodo precursor de los estudios electrnicos actuales), que despus de efectuar un ajuste oclusal
por desgaste mecnico, previo uso de un "guarda" oclusal,
la masticacin tiende a hacerse bilateral en casi todos los
sujetos, y que se necesitan menos movimientos mandibulares y ciclos oclusivos para triturar el bolo."
Tambin se aumenta la apertura mxima y la protrusin
mandibular. A medida que se logra una mayor apertura,
los movimientos horizontales de la mandbula se hacen
ms restringido.
La masticacin es la ms dinmica de las funciones
del sistema gntico; los msculos masticadores estn trabajando a su mxima potencia. Al mismo tiempo, es una
funcin lbil donde las deficiencias morfolgicas: ausencia de rganos dentarios, maloclusiones, disparidades esquelticas, etc, deben compensarse mediante movimientos alternos y fuerzas oclusales variantes.
La mecnica masticatoria est basada en la sinergia de
los msculos masticadores y msculos asociados; la evaluacin de ello se hace y comprueba por medio de la electromiografia.
Se requiere de un control nervioso muy preciso que
permita ejercer fuertes contactos oclusales sin daar al
parodonto, y que tambin ejerza la capacidad de lograr las
debidas y oportunas compensaciones y adaptaciones durante la funcin masticatoria.
Otros estudios realizados concluyen que las glndulas por la tensin de los msculos maceteros, y que estos
estimulan a las glndulas durante una actividad vigorosa.
El trabajo adicional en un lado de la boca duplica el desarrollo de las glndulas salivales, mientras que en el lado opuesto se produce una reabsorcin y a veces hasta atrofia, con
adelgazamiento del carrillo. La naturaleza ha diseado este
sistema salival de modo que las glndulas slo respondan
del lado de la boca donde se efecta la masticacin, probndose as que estas segregan slo bajo presin.
Los msculos tienen un punto de mxima presin,
cuando llegan a l, los mecanoreceptores actan relajndolos, abatiendo la mandbula, para comenzar otros ciclos
oclusivos.
La masticacin ha sido estudiada por variados y diversos mtodos.
Primero, por observacin directa; despus con variadas formas de imgenes: cinematografa radiolgica; sistemas fotopticos, electrnicos, etctera.

18 Facta, Grupo de estudios sobre oclusin. Cambios funcionales


en la dinmica mandibular despus del ajuste oclusal. Rey. ADM 1978,
35(2): 104-11.

Como se ha mencionado, de las funciones propias del


sistema gntico, son sin duda trascendentales: la masticacin, la deglucin, la fonacin y la respiracin; pero las
funciones del sistema gntico con intervencin de otros
elementos constituyentes del mismo, son variadsimas y
es deber del odontlogo preservarlas o rehabilitarlas para
que todos sus pacientes puedan realizarlas sin restriccin
alguna.
La masticacin sera prcticamente imposible sin los
movimientos sinrgicos de los labios, carrillos, lengua y
msculos hioideos.
Estas estructuras intervienen en la masticacin de la
siguiente manera: colocan el alimento en posicin de ser
mordido, ayudan a la identificacin de las propiedades fsicas y el tamao de las partculas alimentarias yen la limpieza oral, prenden al alimento y lo presionan contra el paladar
y los dientes, forman el bolo alimenticio y lo transportan
para su deglucin.
Importancia de la lengua. En el infante recin nacido, la lengua tiene un tamao aproximado al tamao adulto, como no lo tiene ningn otro rgano en la cara, slo
con excepcin del cerebro.Su crecimiento, mucho ms
avanzado que el de los maxilares, cesa, mientras estas otras
partes continan su desarrollo hasta los veinte aos.
En la lengua se encuentra el sentido del gusto, que
evita que se ingieran alimentos dainos al organismo, provocando su expulsin de la boca, y tambin proporciona
la satisfaccin psicolgica de comer, en cooperacin con
el olfato.
La lengua tiene un principal papel en la masticacin:
mueve el alimento hacia una posicin correcta con el fin
de masticarlo; cuando es necesario pasar el bocado de un
lado a otro, es la lengua la que lo hace, obligando a la
mandbula a efectuar una transtrusin. Este hecho, cientficamente comprobado, invlida la teora de que la masticacin se efecta slo abatiendo y cerrando la mandbula.
Para mantener una musculatura tnica es necesario revisar
que la transtrusin se efecta sin restricciones ocasionadas por interferencias oclusales.
La lengua comprende grupos de msculos extrnsecos e intrnsecos.
Estos tienen una insercin en la mandbula o en el
crneo, y en el otro extremo terminan libremente en la parte mvil de la lengua, y no tienen inserciones en estructuras seas. As pues, la contraccin de estos msculos pueden producir movimientos rpidos de protrusin, retraccin
y desviaciones laterales de la lengua. Estos msculos extrnsecos forman un eslabn constante entre sus posiciones y
movimientos, de tal suerte que cualquier movimiento late-

45

Beber, para mantener o restablecer el tenor de agua


normal en el organismo, es otra funcin de supervivencia
del sistema gntico.
Al hacerlo, la mandbula debe ejecutar un desplazamiento anterior y descendente para acomodar los labios
en posicin tal, que impida el derramamiento del lquido
ingerido. Como una gran cuchara se coloca la mandbula
en esta posicin, para realizar el acto de beber sin restricciones. Una disfuncin temporomandibular, puede disminuir
la capacidad de beber, y llegar al grado de impedirlo. El lquido puede ser absorbido mediante un tubo; la mandbula deber tambin adoptar una posicin antero-inferior para
realizar esta funcin, aunada a una succin suplementaria.

b) De afecto:
La succin puede ser tambin una funcin que exprese fsicamente un sentimiento amoroso.
Lamer y besar son formas comunes de manifestaciones cariosas, y debern realizarse sin restriccin alguna.

c) De expulsin:
El vmito es un acto completo cuyo resultado final es la
evacuacin, por la boca, del contenido gstrico. Precedido
casi siempre por arcadas, puede comprometer la integridad fsica de un individuo que, por disfuncin temporomandibular, tenga restringida la apertura mandibular mxima requerida para lograr la expulsin.
La tos requiere conjuntar movimientos espiratorios
bruscos y violentos, mediante los cuales el aire contenido
en las vas respiratorias es expulsado al exterior. Su accin
debe llevarse a cabo irrestrictamente, sin aumentar la molestia (por msculos alterados) que de por s implica toser.
Escupir es arrojar fuera de la boca cualquier lquido o
cuerpo que desagrade o que voluntariamente se desee expulsar. Una musculatura rehabilitada o sana permitir estas y

48

otras acciones sin tropiezos o molestias. Hacer buches con


agua o colutorios es otra modalidad de esta accin.
Soplar es despedir aire por la boca, con violencia o
sin ella. Un artesano soplador de vidrio vera muy comprometida su tarea con una hipertonicidad muscular.
Estornudar pone en juego a msculos y articulaciones cuando el aire de los pulmones se despide con estrpito y violencia por una espiracin involuntaria y repentina.

d) De comunicacin:
La fonacin es una de las cuatro funciones fundamentales del sistema gntico : la respiracin y la deglucin que
son innatas , y la masticacin y la fonacin que son aprendidas.
Como funcin capital requiere que el aire espirado produzca con vibraciones de las cuerdas vocales y articulndose en la cavidad bucal , la voz humana. La diccin ser
ms fiel y ms clara , en relacin directa con la salud miolgica y articular de los individuos . Presenta muchas variantes y modalidades que deben ejecutarse limpiamente : hablar
alto o bajo ; en susurro ; murmurando ; cuchicheando. Gritar, silbar, sisear, abuchear. Rer (sonrer; carcajear). Cantar,
sin lograr las mximas aperturas mandibulares y protrusiones que este ejercicio requiere, limitara e invalidara
estas expresiones artsticas , hasta que la musculatura fuese rehabilitada.
Las expresiones anmicas en general se reflejan fielmente por el concurso ilimitado de contracciones miofaciales. Toda manifestacin de dolor y de esfuerzo o de depresin deben aparecer bien distinguidas en los rostros
humanos, y toda manifestacin sonora debe transmitirse
sin impedimento : quejas, gemidos . La mnima resaltar las
expresiones que indiquen determinacin o estupor. El concurso de una lengua salida aumentar la mofa. Apretar y
rechinar la dentadura en forma pasajera slo expresa tensin fsica y apoyo para empujar o cargar objetos pesados,
y no la presencia de hbitos viciosos.

Sistema gntico
Contenido
Sistema gntico
"Ocultos"
"Visibles"
Movimientos mandibulares
Factores de la oclusin orgnica
Relacin cntrica
Oclusin cntrica
Oclusin patolgica
Clasificacin de MORRis de las relaciones patolgicas
Transtrusin
Factores fijos y modificables de la oclusin orgnica
Factores fijos
Relacin cntrica
Concepto
Nomenclaturas
Relacin cntrica en el infante
Centros de rotacin (ejes)
Trayectorias condilares
Trayectorias condilares en la oclusin infantil
Orientacin del plano oclusal
Trayectorias condilares en el adulto
Factores modificables
Espiral dinmica y torque progresivo
El girodonto de Charles E. Stuart
Armona de las arcadas
Armona de los arcos dentarios en ortopedia maxilar
Discrepancias esquelticas severas
Armona de las arcadas dentarias en prtesis fija
Dimensin vertical
DV en bruxistas
DV en el paciente desdentado
DV en el infante
Relaciones dentolabiales
Relaciones dentales en prostodoncia total
Sobremordidas (vertical y horizontal)

Cmo debe ser la gua anterior


Eventos neurolgicos de la gua incisal
Posturas mandibulares
Referencias bibliogrficas
Instrumentacin (semiajustable)
El articulador dental
El arco facial en la instrumentacin semiajustable
Sistema de registro en los centros de rotacin
Plano horizontal de referencias
(plano eje-orbitario)
Orientacin especial de las arcadas
Toma del arco facial (ARTROMAX) y toma de registros
oclusales
Procedimientos preoperatorios
Procedimientos clnicos
Procedimientos de laboratorio
Bibliografa
Oclusin orgnica
Topografa oclusal
Desoclusin
Posiciones diagnsticas
Desoclusin canina
Reconstruccin oclusal y oclusin orgnica
Contactos interoclusales
Elementos de oclusin
Elevaciones
Depresiones
Encerado oclusal
Reglas y leyes de oclusin
Determinantes y reglas verticales
Determinantes y reglas horizontales
Plano de oclusin
Aplicacin prctica de los principios de oclusin orgnica
Fotognatografa
Bibliografa

Sistema gntico
DR. ERnc MARTNrEZ Ross

Para estudiar y aplicar clnicamente los conceptos bsicos


de rehabilitacin y de reconstruccin oclusal, es necesario
definirlos y darles precedencia.
La rehabilitacin, es un proceso de recuperacin del
individuo afectado de una disminucin a causa de un padecimiento.
Debe reintegrar al paciente al mximo nivel de sus capacidades fsicas, psquicas y sociales. En otras palabras,
la rehabilitacin siempre preceder a la reconstruccin y
sta se efectuar solamente despus de la recuperacin total
de los elementos del sistema gntico afectados.
Por sus caractersticas para conseguir la mxima recuperacin de funciones, la rehabilitacin siempre antecede
a la reconstruccin oclusal.
La reconstruccin oclusal, con sus variadas modalidades, consiste en ordenar, reponer o restaurar los elementos
afectados del sistema gntico, de manera que ste recobre
u obtenga las funciones originales perdidas o disminuidas.
Deber ocupar un segundo lugar, siguiendo los patrones
de la Oclusin Orgnica, tratando de conservar y obtener
las caractersticas funcionales propias de los elementos
sanos del sistema gntico. Estos conocimientos y sus secuencias, debern estar presentes en todo momento clnico para poder integrar el sistema gntico. Este concepto
ser la clave para determinar un diagnstico acertado.
El sistema gntico se compone de cuatro elementos
interrelacionados:

"Ocultos"
1. Msculos (p.ej., espasmos)
2. Articulaciones (p.ej., ruidos articulares)

"Visibles"
3. Parodonto (p.ej., movilidad)
4. Dentadura (p.ej., desgaste oclusal y/o incisal).
Los ejemplos sealados entre parntesis, son manifestaciones patolgicas; la numeracin corresponde al orden
en que son afectados los elementos.
Por lo tanto, para que la Odontologa no se ejerciera
en dos niveles: el que slo comprende las curaciones de

los elementos "visibles" y la que slo contempla el grupo


de "ocultos"; todo procedimiento operatorio que termine
cabalmente, deber aunar los cuatro elementos, para poder calificarlo.

MOVIMIENTOS MANDIBULARES

El conocimiento de los movimientos mandibulares es esencial para la comprensin de (1) la Oclusin Orgnica;
(2) del diagnstico y tratamiento de las articulaciones temporomandibulares; (3) del efecto de la oclusin en la salud
periodontal; (4) la elaboracin de las formas oclusales de
las reconstrucciones; (5) la dinmica muscular.
Bsicamente, existen dos componentes de los movimientos condleos: rotaciones y traslaciones.
Las rotaciones son pequeas, pero de gran importancia y se llevan a cabo alrededor de lneas imaginarias llamadas ejes. Una rotacin es el movimiento de un cuerpo
en tomo aun eje o aun punto. Si gira en tomo a un eje fijo,
cada uno de los puntos del cuerpo describe una circunferencia.
Las traslaciones son desplazamientos de un cuerpo en
forma tal que todos sus puntos describen trayectorias idnticas, es decir, tienen la misma direccin y la misma velocidad en un instante dado.
De acuerdo al conocimiento de los tres planos espaciales y para fines prcticos se estudian cinco ejes:
1. Eje intercondilar horizontal
2. Eje vertical intracondilar derecho
3. Eje vertical intracondilar izquierdo
4. Eje sagital intracondilar derecho
5. Eje sagital intracondilar izquierdo
Es axiomtico en el estudio de la Fsica que para comprobar el movimiento de un slido en el espacio, son necesarios por lo menos tres puntos de observacin y todos los
movimientos deben referirse a las tres dimensiones en cada
punto.
Las rotaciones y las traslaciones de los movimientos
condleos van unidas en el trabajo funcional, con excepcin del movimiento de apertura-cierre, que puede efectuarse sin traslacin, hasta una apertura de 15mm, en promedio. (fig.2.1.)
Es de especial importancia sealar la existencia de
dos relaciones en el estudio de la Oclusin Orgnica: la
relacin dentaria por un lado. Y la relacin mandibular
por otro. De su comprensin y de la debida corresponden-

51

La relacin dentaria es interoclusal por definicin y


puede estar en concordancia con la relacin mandibular
o puede no estarlo.
Es obligacin del odontlogo actualizado, vincular ambas relaciones antes de proceder a ningn tipo de reconstruccin.
Proceder, iniciando un tratamiento rehabilitador para
lograr la interaccin fisiolgica de la relacin mandibular
con la dentaria.
La inobservancia de este principio fundamental, ha
trado por consecuencia generalizada, la ejecucin de trabajos reconstructivos considerando slo los elementos "visibles" del sistema gntico. Los resultados patolgicos no
tardarn en aparecer o de perpetuarse en los casos que
no fueron rehabilitados previamente.
Fig. 2.1. La relacin cntrica puede existir en un recorrido
de 15 mm sobre el eje intercondilar, cuando ste est
en su posicin posterior lmite (slo rotacin).

FACTORES DE LA OCLUSIN ORGNICA

El hombre, como entidad biolgica y fisiolgica ha sido


sometido a estudios y tratamientos de su boca, principalmente sobre hiptesis puramente mecnicas y no ha sido
estudiado en armona con sus necesidades fisiolgicas.
Es el conocimiento de los factores de la oclusin y de
las leyes que los rigen, la base para unificar los criterios
dispares acerca de ella. Slo el estudio profundo de esos
factores, eliminar las controversias u las diversas escue-

cia entre ambas, depender su aplicacin clnica y de laboratorio, as como el resultado teraputico final.
La relacin mandibular corresponde exclusivamente,
a la posicin que guarde este elemento en reciprocidad
con el crneo. Esta relacin puede estar en concordancia con una funcin sin restricciones, o pueden estar fuera
de ella.

FACTORES DE LA OCLUSIN ORGNICA


Elementos del sistema gntico
que los determinan:
FACTORES Fijos ............ ..........................................................................................

Articulacin temporomandibular y

a) Relacin Cntrica
b) Centro de ejes de rotacin
c) Trayectorias condilares

Sistema neuromuscular

FACTORES MODIFICABLES ..........................................................................................

1. Armona de las arcadas


2. Dimensin Vertical
3. Relaciones Dentolabiales
4. Sobre mordidas, verticales y horizontales
5, Topografa oclusal
6. Plano de Oclusin
Curva anteroposterior (Spee)
Curva de compensacin (Wilson)

Dentadura y parodonto

Espiral dinmica

Cuadro 2.1. Factores de la oclusin orgnica . Los factores fijos, aunque inalterables deben estar
en consonancia con los factores modificables.

52

las de pensamiento; pues estos factores existen en cada


uno de los pacientes y son eminentemente fisiolgicos.
Existen dos tipos de factores: los inalterables, fijos o
caractersticos a cada individuo; y los modificables por
las manos del operador (cuadro 2.1).

Relacin cntrica
Si partimos de la base de que no slo los rganos dentarios son los que guan a la mandbula, sino su accin neuromuscular, entenderemos la importancia de la Relacin Cntrica y su aplicacin clnica y de laboratorio.
La Relacin Cntrica es una posicin de la mandbula
relativa al crneo, que se establece momentneamente en
condiciones de salud, cuando el sujeto:
1. Deglute (primera fase: bucal).
2. Ocluye voluntariamente (con o sin esfuerzo fsico adicionado; como por ejemplo, al empujar o cargar objetos pesados).
3. Es manipulado por el operador.
Si el sistema gntico est sano o ha sido rehabilitado,
esta posicin corresponder a cuando los cndilos mandibulares se encuentren en su posiciones ms posteriores, ms
superiores y medias, con respecto a sus cavidades glenoideas (fig.2.2). En estas condiciones el disco interarticular
permanece por arriba y por delante de los cndilos.
Esta es una Relacin Cntrica Postero-superior. Esta
posicin se dar, en un sistema gntico asintomtico, solamente a cada deglucin (fase bucal), a cada manipulacin
requerida por el operador, o a voluntad del sujeto. Si consideramos que la deglucin se ejecuta durante todo el da,
dos veces por minuto y si el sujeto se mantiene despierto
diez y seis horas diariamente, habr deglutido 1920 veces.
Si consideramos que el sujeto est dormido ocho horas
diarias, le correspondern 480 degluciones considerando
una deglucin por minuto durante cada noche. Esto nos da
un total de 2400 veces que el sujeto deglute en 24 horas; si
la deglucin se lleva a cabo en un segundo, habrn transcurrido 2400 segundos o sea 40 minutos al da en que el paciente asintomtico llega a una Relacin Cntrica Posterosuperior. Es en esta posicin de Relacin Cntrica, desde
donde se realizan, con una manipulacin apropiada: los ajustes oclusales por desgaste mecnico para "guardas" y para
la dentadura natural. Los ajustes oclusales en modelos, y
los "remontajes" que se hacen en el "articulador" desde la
correspondiente RC o sea, donde el cndilo metlico est
en su posicin ms posterosuperior y media (fig. 2.2).

Fig. 2.2. Representacin mecnica de la relacin


cntrica (RC) mandibular.

Las pantografas mandibulares totales, la axiografia y


los registros interoclusales de Relacin Cntrica (para hacer "montajes"); asimismo, la localizacin del eje horizontal intercondilar y la posicin diagnstica y/o corroboradora
manipulada de Relacin Cntrica Posterosuperior se buscan en esa relacin.
Esta posicin es a la que deber llegar el cndilo mandibular al deglutir (primera fase), despus de haber efectuado las muy diversas funciones voluntarias o condicionadas,
requeridas por la Fisiologa mandibular.
El cndilo en un sistema gntico asintomtico, se encontrar arriba y adelante dentro de sus respectivas cavidades glenoideas, en una Relacin Cntrica Anterosuperior
o Funcional, durante 23 horas con veinte minutos al da;
tiempo que se empleara para el descanso mandibular y para
colocarse en todas las dems posiciones y excursiones que
la mandbula requiere para su cabal funcionamiento.
Dada la concordancia entre las proposiciones expresadas, el autor infiere que existen dos posiciones condleas
compatibles:
1. La Relacin Cntrica Posterosuperior
2. La Relacin Cntrica Anterosuperior
La Posterosuperior se emplear, como ya se dijo, para
procedimientos instrumentales y para efectuar la deglucin en su fase bucal, acto que marca el final de la funcin
mandibular.
La Anterosuperior (funcional), en el individuo sano, marca el inicio de todas las funciones mandibulares,
menos la deglucin. La Posterosuperior marca el final de
ellas.

53

cntrica. De no darse esta vinculacin, resultar a corto o


largo plazo, dependiendo de la adaptacin de cada individuo, una oclusin patolgica (OP).
La siguiente "frmula" recordar esta necesidad:

RC

OC

00

RC

OC

ONO

Donde:
RC = Relacin Cntrica (posterosuperior)
OC = Oclusin Cntrica
OP = Oclusin Patolgica
Fig. 2.3. Plano frontal. Oclusin cntrica (OC).

La RC Posterosuperior corresponder a la vertiente


posterosuperior del cndilo; la RC Anterosuperior o funcional corresponder a la vertiente anterosuperior del cndilo.
El rango de movimiento entre ambas Cntricas, en condiciones de salud, es de 0 a 2 mm.
En condiciones anmalas, fuera de la Relacin cntrica (Posterosuperior), la posicin de los cndilos corresponder, respecto a sus cavidades glenoideas, a la de ms arriba, adelante y ocasionalmente media; el disco interarticular
se encuentra ahora hacia abajo y por delante de los cndilos;
la oclusin dentaria no coincide con la Relacin cntrica
Posterosuperior.
Es por lo anteriormente expuesto que se debe sealar,
al ensearse la Relacin Cntrica, cul es la posicin que
guarda la mandbula en un momento dado, as como el estado de salud del sistema gntico, para poder argumentar
con precisin sobre este controversial tema.

Oclusin cntrica
Es la posicin de la mandbula relativa al maxilar superior
en la cual existe la mxima intercuspidacin dentaria, sin
considerar la Relacin Cntrica. Esta definicin es tambin vlida cuando el mximo contacto interoclusal es sobre rodillos de cera, prtesis y rganos dentarios o combinacin entre ellos. (fig.2.3)
Se llama tambin: oclusin cntrica (OC); oclusin
habitual; oclusin de conveniencia; mxima intercuspidacin y oclusin dentaria.
La expresin mxima de salud en el sistema gntico,
ser aquella dada por la congruencia fisiolgica de la Relacin cntrica posterosuperior en armona con la Oclusin

54

00 = Oclusin Orgnica
ONO = Oclusin No Orgnica

La presencia de Oclusin No Orgnica (ONO) abre la


posibilidad precoz o tarda hacia la Oclusin Patolgica.

Oclusin patolgica
Oclusin Patolgica (OP) es aquella oclusin (orgnica o
no orgnica) que manifiesta sntomas articulares, musculares, dentarios y/o parodontales reconocibles.
Un esquema oclusal no orgnico impide o inhibe:
a) Las posiciones funcionales de la 0O (p.ej., protrusiva
b) Las relaciones dentarios y mandibulares (p.ej., RC con
OC)
c) Las funciones mandibulares
Se dan combinaciones entre stas.
Las posiciones mandibulares pueden emplearse como
posiciones diagnsticas.
En algunos casos, la incongruencia de relaciones
(mandibular y dentaria) no se toma patolgica. Los exmenes peridicos de estas oclusiones determinarn la necesidad de corregirlas.
A la luz de conocimientos actuales, derivados de la
experiencia clnica, se nos demuestra que en la mayora de
los casos, cualquier esquema oclusal no ser por s mismo,
un factor causal de patologa, sino un elemento intermediario resultante entre los disturbios emocionales y aparicin
de parafunciones; y/o de las interferencias y la aparicin de
disfunciones, con sus mltiples consecuencias.
1. Desrdenes musculares, p.ej., hipertonicidad muscular.
2. Desajustes articulares, p.ej., ruidos articulares.

3. Desarmonas dentarias, p.ej., desgaste oclusal y/o incisas.


4. Problemas periodontales, p.ej., movilidad.
Se puede afirmar que cualquier oclusin asintomtica
(orgnica o no orgnica) se torna patolgica:
1. En presencia de alteraciones emocionales (con o sin
problemas oclusales) que la precipitan, y que establecen primero, parafunciones que resultarn, frecuentemente, en disfunciones temporomandibulares.
II. En presencia de prematuridades o interferencias existentes o nuevas, o de alteraciones existentes o nuevas
de la Dimensin Vertical (con o sin problemas emocionales) que la precipitan, y establecen disfunciones temporomandibulares que resultarn, frecuentemente, en parafunciones.
Si algn esquema oclusal no orgnico, se vislumbra
como predisponente de una oclusin patolgica, deber
instituirse de inmediato el tratamiento adecuado para prevenir daos futuros.
La vieja clasificacin de relaciones oclusales patolgica' sirve de apoyo, nuevamente, para analizar esta ltima
posibilidad, bajo la ptica de los enunciados expuestos.
Cuando la patologa se presenta en la oclusin dentaria, sta repercute en todos los elementos del sistema, pero
principalmente en las articulaciones temporomandibulares.
A un cambio dado en la posicin de los dientes cambio en
la posicin de la mandbula y en ambos cndilos. Si el cndilo de un lado se mueve en una direccin, el opuesto se
mover en forma correspondiente y compensatoria a ese movimiento, por ser la mandbula un hueso nico.
Si estos movimientos son obligados por una oclusin
no organizada, los resultados morbosos ya sean mnimos y
obvios, afectarn a las estructuras de las articulaciones con
su cohorte sintomtica.
La falta de armona entre la oclusin cntrica y la relacin cntrica lleva o mantiene casi siempre al individuo en
una oclusin no orgnica, aun cuando la musculatura se
adapte a esas malas posiciones. Existen excepciones.
Si existe armona de relaciones, sta ser conducente
a una oclusin orgnica, fisiolgica o "normal". Es factible, que en algunos individuos con un grado de adaptabilidad mayor, no presenten sintomatologa alguna, aunque
no existe una buena interaccin de relaciones. Estos suje-

' Moi ius HG. Pathological temporomaxillary mandibular relations.


J Periodont; 1951; 22:210.

tos deben examinarse peridicamente , pues aunque no se


presenten signos o sntomas evidentes, pueden existir alteraciones en alguno o algunos de los elementos del sistema
gntico, en forma incipiente, y en un tiempo dado puede
aparecer o acelerarse un proceso morboso.
Por otro lado, an habiendo una buena concordancia
entre la RC y OC, pueden haber factores que predispongan a la OP, por ejemplo, cspides que ocluyen entre las
crestas marginales , actuando como mbolos y favoreciendo el empaquetamiento de alimentos fibrosos, ocasionando
as trastornos en el parodonto . Otro ejemplo : coincidencia
de oclusin cntrica y de relacin cntrica, pero no coincidencia en movimientos laterales o protrusivos. Estos casos son los menos, pero se debe tener el espritu abierto
para toda informacin y no excluir una oclusin no orgnica por el hecho de encontrarse RC + OC. Otro ejemplo,
sera cuando la distancia interoclusal ha sido parcial o totalmente obliterada, aunque el paciente est en RC.
La etiologa de los contactos oclusales (prematuridades y/o interferencias) puede dividirse en dos categoras:
Causas directas, que consisten en anormalidades de
los dientes y de las arcadas dentarias.
Causas indirectas, que consisten en las anormalidades de otros elementos , que a su vez afectan a dientes y a
sus arcadas.
Causas directas . Todo individuo tiene un patrn de
crecimiento genticamente predeterminado ; por la inmensa cantidad de combinaciones genticas, los tamaos de la
mandbula y del maxilar superior no siempre coinciden.
En tales casos , aunque los dientes sean normales, la disparidad en los tamaos de los arcos dentarios no permitirn
una oclusin con relaciones normales.
Son importantes , los factores hereditarios , que ocasionan diferencias de tamao y anatoma de los dientes; estas
variaciones no permitirn el desarrollo de relaciones oclusales normales.
El desgaste excesivo de toda o casi toda la dentadura,
as como la falta de dientes posteriores causarn una oclusin patolgica.
Los rganos dentarios que no son reemplazados, permiten extrusiones de piezas antagonistas , adems de rotaciones, angulaciones , inclinaciones , etc. de dientes vecinos; es consecuente que estas condiciones no permitirn
una oclusin orgnica.
Las caries , con su secuela de gran prdida de estructura dentaria, producen resultados semejantes a los que se
atribuyen a la prdida de rganos.
Las restauraciones individuales colocadas en supra,
en infraoclusin o con anatoma defectuosa se traducen en

55

detrimento del sistema gntico por los obstculos oclusales


originados.
La reconstruccin oclusal realizada sin la instrumentacin adecuada y sin previa rehabilitacin muscular y articular puede ser causa directa de desplazamientos condilares, musculatura desordenada y OP.
Los procedimientos ortodnticos, que slo consideran a los dientes como meta del tratamiento, presentan muy
a menudo condiciones patolgicas en la oclusin y sntomas
articulares.
Otras causas directas pueden ser: los dientes supernumerarios; los congnitamente ausentes, las extracciones
prematuras; la retencin de los dientes despus del tiempo
de exfoliacin; la erupcin tarda de los permanentes.
La ciruga ortogntica que no considera la Relacin
cntrica como referencia constante en sus tcnicas, puede
ser otro agente causal directo de oclusin patolgica.
Causas indirectas. Las causas indirectas de obstculos oclusales son casi todas de categora parodontal y periapical. Estas causas de patologa pueden iniciar movilidad en los dientes con la consecuente relacin adversa en
la oclusin. Los distintos hbitos, como son el sostener una
boquilla, clavos o alfileres entre los dientes, pueden resultar patolgicos.
Existen tumoraciones y quistes, generalmente benignos, que causan una mala posicin dentaria por la presin
interior ejercida sobre sus races. En raras ocasiones, la tuberosidad del maxilar superior es tan voluminosa que obliga
a que el paciente busque oclusiones excntricas de conveniencia para poder ocluir. En forma semejante, la enca inflamada alrededor de un tercer molar inferior en erupcin,
obliga al paciente a ocluir fuera de lugar, predisponiendo
una oclusin patolgica.
Los traumatismos, las malformaciones congnitas, las enfermedades propias de la articulacin temporomandibular
y las fracturas pueden ocasionar oclusiones patolgicas.
Las fracturas reducidas, las no reducidas y las impropiamente reducidas son otras causas indirectas.
Todas las cirugas abiertas de mandbula y/o cndilos,
resultarn en cambios oclusales.
Las parlisis de los nervios motores propios del sistema gntico causan la falta de coordinacin muscular durante la funcin.
En los casos mencionados bajo la categora de causas
indirectas, el tratamiento debe ir enfocado primero hacia
la causa indirecta y despus hacer una rehabilitacin, seguida de un ajuste oclusal por desgaste mecnico.
El obstculo oclusal existe cuando al cerrar la mandbula, una parte de un diente choca con otra de un diente an-

56

tagonista impidiendo el cierre oclusal desde una Relacin


cntrica. Al ocurrir el contacto interoclusal, las posiciones
condilares cambian y el sistema neuromuscular se irregulariza. Este choque desva a la mandbula hacia una posicin
anormal, originando disturbios secundarios en las articulaciones y sus elementos constituyentes. A veces, los sntomas de los desarreglos secundarios se hacen tan severos que
la causa primaria se ignora y el odontlogo se apresura a
tratar los sntomas secundarios, olvidando la causa inicial.

Clasificacin de MORRIs de las relaciones patolgicas


Esta clasificacin est basada en las investigaciones del
doctor HG Moiuus y servirn al estudioso para entender
mejor cmo la presencia de obstculos fsicos predisponen a tornar patolgica una oclusin.
La presencia de factores emocionales en el cuadro clnico agravar y dificultar el tratamiento.
Clase 1: Relacin protrusiva . Cuando la mandbula
se acerca hacia su cierre oclusal, encuentra una prematuridad (generalmente unilateral) que obliga a desviarse en
una direccin lateroprotrusiva. Consecuentemente, los cndilos se desplazan a posiciones ectpicas predisponiendo
al establecimiento de una oclusin no orgnica. En un gran
nmero de casos, la prematuridad se encuentra entre los
dos primeros premolares. Este hecho obedece seguramente, a que estas piezas son las primeras que detienen el cierre oclusal. Otra razn puede ser que el primer premolar
superior hace erupcin en diferente tiempo que el inferior,
siendo la extrusin la que ocasione la prematuridad.
Es muy importante sealar que esta Clase 1 de Moxuis (fig.2.4) puede confundirse con una Clase III de ANGLE,
si no se hace la manipulacin mandibular exigida. Igual-

Fig. 2.4. Clase I: Relacin creativa.

Fig. 2.5. Clase II: Relacin retrusiva.

Fig. 2.7. Clase IV.: Relaciones laterales.

mente puede confundirse con una oclusin cruzada anterior.


Clase II: Relacin retrusiva . El caso ms repetido es
cuando las crestas marginales mesiales de un tercer molar inferior ocasionan una prematuridad con el aspecto distal de
las crestas marginales del segundo molar superior (fig. 2.5);
en estas condiciones la mandbula es guiada distalmente y
los cndilos son forzados a otra posicin. Otros tipos de
prematuridades pueden repetir esta Clase II.
Clase III : Relacin vertical aumentada . Esta relacin
est ocasionada la mayora de las veces por obturaciones
o prtesis colocadas en supraoclusin. (fig. 2.6.)
Clase IV: Relaciones laterales. Se encuentra que en
estas relaciones, la mandbula es desviada hacia la derecha o hacia la izquierda cuando el paciente hace el cierre
final. Este tipo de relaciones se presentan en individuos
que tienen una oclusn cruzada posterior, ya sea en la re-

gin de premolares. Al ir a ocluir, las cspides antagnicas al entrar en contacto, desvan la mandbula hacia una
posicin lateroprotrusiva donde finalmente termina el cierre oclusal. Esto infiere un esfuerzo muscular continuado
y un estado de alerta del sistema neuromuscular, con sus
consecuencias patolgicas en articulaciones y dientes
(fig.2.7).
Clase V: Relacin vertical disminuida. Esta condicin puede ser causada por la prdida y falta de piezas
posteriores (unilateral o bilateralmente); por desgaste oclusal y/o incisal excesivo o por erupcin parcial de la dentadura permanente.
La masticacin unilateral puede ocasionar una desviacin del cndilo hacia atrs y hacia la lnea media del lado
donde no existen dientes, debido a la contraccin muscular sin apoyo dentario (fig. 2.8). Es posible tambin, que el
cndilo del lado donde existen dientes pueda afectarse si

Fig. 2.6. Clase III. Relacin vertical aumentada.

Fig. 2.8. Clase V.- Relacin vertical disminuida.

57

Son prematuridades aquellos obstculos oclusales que


encuentra la mandbula al realizar la excursin hacia el cierre oclusal; son interferencias aquellos obstculos oclusales que aparecen en las excursiones laterales (transtrusin).
Las manifestaciones de la Oclusin Patolgica en las piezas dentarias se revelan al observar su topografia. Los signos
ms evidentes son: las facetas de desgaste (bruxofacetas)
y las superficies planas e inclinadas. Los incisivos fracturados, mellados o cortados, son muchas veces signos de Oclusin Patolgica, las erosiones gingivales tambin lo son.
Las restauraciones tambin ofrecen evidencia de oclusin no orgnica, por ejemplo: la persistente fractura de
una o varias obturaciones de amalgamas de plata; las facetas
brillantes sobre las incrustaciones y coronas.
Las races de las piezas ofrecen evidencia radiogrfica
de oclusin no organizada, cuando se observan resorciones
apicales. La hipertrofia del cemento localizada, se nota en
piezas sometidas a una fuerza oclusal continua y excesiva.
Las fracturas del tercio apical pueden ser originadas por
una oclusin no orgnica.
Los desgastes oclusales y/o incisales pueden ocasionar

Los siguientes sntomas diagnsticos de OP se manifiestan en la pulpa dentaria: sensibilidad exagerada debido a una pulpa hipermica por trauma de la oclusin.
Cuando las fuerzas son anormales y la resistencia del
tejido pulpar es baja, puede resultar una pulpitis con una
eventual muerte pulpar. Si la resistencia pulpar es alta, reaccionar a las fuerzas anormales depositando dentina secundaria.
Se pueden observar radiogrficamente recesiones pulpares, obliteraciones de la cmara y clculos (pulpolitos) ocasionados por trauma de la oclusin. La ms comn de las
manifestaciones de la Oclusin Patolgica en las piezas
es, sin duda, el desgaste oclusal y/o incisa]. El desgaste no
debe considerarse fisiolgico si es irregular y est presente slo en algunas piezas y tampoco si es excesivo y presente en
todas las piezas. El desgaste, para llamarse fisiolgico, no
debe alterar las caras oclusales y ellas deben conservar las
caractersticas cuspdeas, algo despreciadas, pero conservando todos sus elementos topogrficos. Un desgaste oclusal orgnico debe distribuirse igualmente de ambos lados
de las arcadas y debe desarrollarse con extrema lentitud,
para que, cuando el individuo llegue a su senectud, puedan
apreciarse an los elementos de oclusin casi intactos.
La edad no debe considerarse como factor causal del
desgaste oclusal y/o incisa]. Existen muchos pacientes nios, adolescentes y jvenes adultos, que muestran desgastes oclusales e incisales excesivos e irregulares, que demuestran los contrario.
Cuando se examinan oclusiones con dentaduras gravemente depreciadas se observa en un gran nmero de casos
que el periodonto es fuerte y firme y se aduce que el desgaste ha provocado un hueso sano y una enca firme. Se tergiversan los conocimientos, pues las piezas se desgastan
porque el hueso es duro y no se hace duro por el desgaste
de las piezas.
Se ha dicho y escrito innumerables veces que son los
alimentos abrasivos los que causan los desgastes. Es curioso
sealar que no son la causa del desgaste en el hombre "civilizado", como podra serlo en los hombres de vida rudimentaria. En el hombre urbano, son las partculas de esmalte
desprendidas durante el bruxismo las que causan por su
accin abrasiva, el desgaste oclusal y/o incisal.
El efecto de los alimentos abrasivos sobre las superficies oclusales se manifiesta por concavidades redondeadas y lisas y no por facetas brillantes como las producidas
por el bruxismo.
Las facetas de desgaste, los planos inclinados o superficies oclusales planas, son deformidades adquiridas y nun-

sensibilidad extrema, debido a la exposicin de la dentina.

ca puede justificarse su presencia como parte del enveje-

hay una interferencia oclusal lo suficientemente grande


como para forzar el cndilo.
La mandbula acta como una palanca (los dientes actan como punto de apoyo) cuando la funcin es unilateral, esto explica por qu es el cndilo opuesto el que recibe el dao.
Cuando estamos en presencia de una oclusin predisponente patolgica (ONO), se entiende que los cndilos
no guardan una posicin adecuada con respecto a sus cavidades glenoideas. Por lo tanto, las excursiones laterales,
lateroprotrusivas y protrusivas de la mandbula no seguirn un trayecto definido y sern anrquicas. La Relacin
Cntrica es la base desde la cual deben hacerse todos los
movimientos excntricos. Una oclusin cntrica incorrecta
causar slo movimientos excntricos incorrectos; esta desorganizacin ir seguida de la formacin de prematuridades
e interferencias que despreciarn ms al sistema gntico.
Se consideran:
1. Las prematuridades como los choques cuspdeos ms
lesivos.
2. Las interferencias de la mediotrusin (balance) les siguen en dao provocado.
3. Las interferencias de la laterotrusin (trabajo) son
menos lesivas que las de la mediotrusin.
4. Las interferencias protrusivas son las menos dainas.

58

cimiento y como normalidad . Es este principio, tradicionalmente aceptado, lo que ha hecho pensar a muchos profesionistas que en presencia del desgaste no debe intervenirse.
La intervencin debe hacerse de inmediato , pues de
otra manera continuar. La primera intencin es la de rehabilitar el sistema gntico, especialmente msculos y articulaciones, antes de proceder a la reconstruccin.
Sin cspides , no hay oclusin. Despus de terminar la
rehabilitacin deben establecerse las medidas inmediatas
necesarias para reproducir las cspides.
La llamada "erupcin continua" de las piezas es normal cuando el desgaste oclusal y/o incisal se efecta en
forma regular y mnima. Si el desgaste es severo , el mecanismo de "erupcin continua" no ser suficiente para compensar la inevitable prdida de la Dimensin Vertical.

Fig. 2. 9. Plano sagital, Laterotrusin complejas:


Sur, Pro, De, Re simple: S.

Transtrusin
El prefijo latino trans- significa, entre otras acepciones "de
un lado al otro". Trusus (latn) significa "desplazamiento".
La mandbula, en condiciones de salud, tiene la capacidad de desplazarse, en forma voluntaria o refleja, de un lado (derecho) al otro (izquierdo), sin restricciones. Esta posibilidad recibe el nombre de transtrusin. La transtrusin
es tambin conocida con los nombres de: movimiento de lateralidad; desplazamiento lateral; movimiento de BENNETT;
diduccin.
La transtrusin se divide en dos partes: laterotrusin
y mediotrusin.
Si el cuerpo, ramas y cndilos de determinada mandbula, modelo inferior "montado" en articulador o de esqueleto, se dirigen hacia un lado (derecho o izquierdo), indistintamente, ese lado recibe el nombre de: Laterotrusin, lado
de "trabajo" o ipsilateral.
El lado opuesto a la laterotrusin, ser siempre llamado: Mediotrusin, Lado de "balance" o Contralateral.
Este fenmeno se da tambin, lo mismo para el lado
derecho que para el izquierdo.
Para evitar confusiones, debe explicarse al lector o al
oyente, hacia donde se dirige la mandbula, para especificar posiciones.
* Transtrusin
*Laterotrusin *Mediotrusin

zar hacia abajo , hacia en medio y hacia delante (recordar


siglas A.M.A.)
La laterotrusin se puede efectuar de varias maneras
(fig. 2.9 ) La ms elemental es cuando el cndilo de laterotrusin se dirige hacia fuera sin ninguna complejidad; esta
modalidad se llama: Laterotrusin Simple.
La laterotrusin se efecta tambin con movimientos
llamados complejos.
Cuando el cndilo se dirige hacia fuera y simultneamente
hacia delante, recibe el nombre de lateroprotrusin.
Cuando el cndilo se dirige hacia fuera y simultneamente hacia abajo, recibe el nombre de Laterodetrusin.
Cuando el cndilo se dirige hacia fuera y simultneamente hacia atrs, recibe el nombre de Laterorretrusin.
Cuando el cndilo se dirige hacia fuera y simultneamente hacia arriba, recibe el nombre de Laterosurtrusin.

Existen tambin en la laterotrusin , movimientos complejos mixtos (fig. 2.10).


Cuando el cndilo se dirige hacia fuera y simultneamente
hacia arriba y adelante recibe el nombre de laterosurprotrusin. 6 (Fig. 2,10)
Cuando el cndilo se dirige hacia fuera y simultneamente hacia abajo y adelante recibe el nombre de Lateroprodetrusin.7 (Fig. 2,10)
Cuando el cndilo se dirige hacia fuera y simultneamente hacia atrs y hacia abajo recibe el nombre de Lateroderretrusin. 8 (fig. 2,10)

En la laterotrusin el desplazamiento del cndilo siempre ser hacia fuera (derecha o izquierda), en contraste, el
cndilo opuesto (el de la mediotrusin), siempre se despla-

Cuando el cndilo se dirige hacia fuera y simultneamente hacia atrs y hacia arriba recibe el nombre de Laterorresurtrusin.9 (Fig. 2,10)

59

Fig. 2.10. Laterotrusin complejas mixtas.

En todos los casos, el cndilo de la mediotrusin se


dirige hacia abajo, en medio y hacia delante (AMA).
Estas nueve posibilidades de laterotrusin ocurre como
consecuencia de las muy variadas formas anatmicas de
las superficies articulares seas y posiblemente a los desplazamientos y dislocaciones del disco interarticular. Estas
posibilidades no pueden ocurrir en un mismo individuo,
slo se darn posibilidades distintas para cada articulacin, dentro de cierto rango de similitud, p.ej., de un lado
una laterotrusin simple y del lado opuesto del mismo sujeto una laterorretrusin; nunca una lateroprotrusin de un
lado con una laterorretrusin del otro.
Para su estudio y anlisis del movimiento, la laterotrusin simple, la lateroprotrusin y la laterorretrusin se
observarn mejor en el plano espacial horizontal.
Para su estudio y anlisis del movimiento, en el plano
frontal se estudiarn mejor, la laterosurtrusin y laterodetrusin (Fig. 2.11)

El estudio y comprensin de los movimientos condleos complejos mixtos se efectan en el plano sagital.
Como se explic, la mediotrusin se efectuar hacia
abajo, en medio y hacia delante en todos los casos, pero
cada cndilo tendr su movimiento caracterstico propio
de cada sujeto, influenciado por la anatoma de la superficie plana subtemporal (cara interna de la cavidad glenoidea). Las laterotrusiones complejas y las complejas mixtas estn influenciadas por las caractersticas individuales
de la mediotrusin. Este fenmeno se conoce como "regulacin del tiempo de la transtrusin" (timing de los estadounidenses).
Esta transtrusin puede ser "inmediata" o "progresiva". Existen tambin la "distribuida", la "precoz" y la "compuesta" que no sern aqu estudiadas.
Es "inmediata", cuando el cndilo de la mediotrusin
tiene que desplazarse hasta encontrar la pared interna de
la cavidad glenoidea (superficie plana temporal), y desde
ah deslizarse hacia delante y abajo, ocasionando un desplazamiento del cndilo de laterotrusin hacia fuera seguido
de una rotacin.
Es "progresiva", cuando el cndilo de la mediotrusin
se desliza hacia delante y abajo siguiendo (sin ir a encontrarla) la anatoma de la pared interna de la cavidad glenoidea (superficie plana subtemporal), ocasionando que el
cndilo de laterotrusin rote hacia afuera.
La importancia de estos conocimientos estriba en su
aplicacin prctica, que consiste en determinar las caractersticas de la topografa oclusal para cada paciente en particular, segn sus muy particulares movimientos condleos.
Mientras ms sofisticada es la instrumentacin, ms
descompone y analiza las necesidades de las formas oclusales requeridas para cada caso, como son: la elaboracin
de las alturas de la cspides de las restauraciones, as como
la profundidad de sus fosas; o tambin la direccin de los
surcos y de las crestas oclusales.

FACTORES FIJOS Y MODIFICABLES DE LA OCLUSIN


ORGNICA

Luis MAGAA AHEDO*

Aclaracin : Los factores de la Oclusin Orgnica, fueron


descritos por Beverly B. McCollum.24 Otros autores',',2",43
han explicado el captulo original que fue publicado en 1955.
Fig. 2.11. Plano frontal, Laterorretrusin complejas:
Sur, De simple: S.

60

* Profesor titular de Oclusin, Universidad Autnoma de Baja


California.

El presente resumen, cuyo contenido y esencia son los


mismos, tiene dos diferencias bsicas en contraste al original:
a) La interpretacin personal de los autores que intentan
acoplar el manejo de los factores de oclusin a las
dems especialidades odontolgicas.
b) La concepcin de la armona de los arcos dentarios como factor modificable, que en la publicacin original
fue considerado como fijo, debido a que el estudio de
la fisiologa aplicada al sistema masticatorio, se enfoc en un principio al campo de la prostodoncia, por la
necesidad de justificar la ubicacin y funcionamiento
de las arcadas dentarias.
Se denominan "Factores de la oclusin orgnica" a
las partes anatmicas que tienen influencia o contribuyen
a un buen cierre de los dientes.39
Ocluir es el final de una funcin, que ocurre desde cualquier posicin excntrica a una posicin esttica cntrica.
Una oclusin es imposible sin dientes; es imposible
sin un sistema neuromuscular que la active. La oclusin
seria imposible si las articulaciones temporomandibulares fueron inmovilizadas; por lo tanto los nervios, los msculos, los dientes con sus bases seas y las articulaciones temporomandibulares, son factores de la Oclusin
Orgnica."'
En trminos generales los factores de oclusin son de
dos clases:
1. Los Factores Fijos, que se localizan en las ATM; no
pueden modificarse y constituyen el complejo funcional ginglimo-artrodial (rotacin-traslacin). Son los
factores que van a gobernar los procedimientos clnicos que requieran de la modificacin en dientes, arcadas y bases seas. Los factores fijos de la oclusin son:
Relacin Cntrica Condilar
Centros de Rotacin (ejes)
- Eje intercondilar
- Ejes verticales
- Ejes sagitales
Trayectorias Condilares (artrodia)
- Inclinacin
- Curvatura
- Transtrusin
2. Los Factores Modificables , que se localizan en los
dientes, arcadas y bases seas ; pueden ser modifica-

dos y constituyen los elementos de trabajo de la Odontologa Restauradora, la Ortodoncia, la Ortopedia


Maxilar y la Ciruga Ortogntica.
Los factores modificables de la oclusin pueden
estar alterados, su modificacin se efectuar bajo consigna de los factores fijos.
Los factores modificables de la oclusin son:
Armona de arcadas
- Relacin esqueltica anteroposterior y
- Relacin esqueltica mediolateral
- Dimensin vertical
- Altura intermaxilar
- Relacin esqueltica vertical
Relaciones dentolabiales
Sobremordidas
- Horizontal (overjet)
- Vertical (overbite)
Plano de oclusin
- Inclinacin anteroposterior
- Curva anteroposterior
- Espiral dinmica (torque progresivo)
Topografia oclusal
- Torque progresivo:
a) altura de cspides
b) profundidad de fosas
- Forma geomtrica de las arcadas
a) direccin de surcos
b) direccin de crestas.

FACTORES Fijos

Relacin cntrica
Se sabe que la RC, es la nica posicin condilar repetible
y estable '34,29,43 por lo que cualquier modificacin a las bases
seas y/o a las arcadas dentarias, se valora desde este factor fijo de la oclusin dental.
La RC, siempre ha sido definida desde el punto de vista anatmico, el presente apartado tiene el propsito de conceptualizarla desde los aspectos funcionales a fin de reforzar su comprensin y aplicacin clnica.
Fuera de la RC estamos en un posicin mandibular falsa, con riesgo de adoptar un trastorno funcional que puede
degenerar en enfermedad.
Son pocos los casos que pueden ser trabajados en oclusin habitual y esa decisin se toma con profundo conocimiento de causa y consecuencia.

61

Punto inicial del trayecto


condiar y posicin terminal

de bisagra (RC)
Posicion limite
anterior del
trayecto condilar

Fig. 2.12. Trayecto condilar protrusivo desde RC


hasta la posicin anterior extrema (apertura).

Fig. 2.13. Proyeccin de la mandbula hacia arriba y atrs


(flechas blancas) para el cierre mandibular

Concepto

Este fenmeno de proyeccin posterior y superior,


tambin se aprecia en la dinmica mandibular (fig. 2.13).
Analicemos ahora la trayectoria de cierre mandibular
y la trayectoria retrusiva. Notaremos que la proyeccin mandibular converge con la posicin de cierre: atrs y arriba
(Oclusin Orgnica). La oclusin orgnica no permitir
que la mandbula se fuerce ms all del lmite impuesto
por el contacto rgido de los dientes, a menos de que pre-

La RC, es la posicin terminal de bisagra.11 ,24 Esta es la premisa bajo la cual se desarrollar el presente concepto. Para
hablar de una posicin terminal debe entenderse que la
trayectoria de un cuerpo que se mueve en el espacio corre
de un punto a otro.46 Un punto ser el inicio (RC) y el otro
una postura extrema mandibular (fig. 2.12).

valezca la oclusin patolgica.


En condiciones normales, la posicin terminal de bi-

Nomenclaturas

sagra o RC (ms atrs y ms arriba) coincide con la posicin terminal de cierre u OC.16,18,24,43

Trayecto Condilar: Espacio que debe recorrer el cndilo


de un punto a otro.46
Proyeccin del Trayecto: Direccin(es) principal(es)

Cuando estas relaciones son coincidentes (fig. 2.14),


todas las fuerzas son iguales y opuestas en dientes y articulaciones.4o-43

del trayecto condilar.


Posicin Lmite: Puntos terminales del trayecto y que en
el cndilo representan la competencia funcional del mismo.
Posicin de Cierre: Posicin de oclusin y soporte dentario del cierre mandibular.
Proyeccin mandibular: Direccin(es) principal(es)
del trayecto mandibular.
En el plano sagital cualquier trayecto condilar propulsivo, produce una trayectoria curvilnea de direccin
anterior y hacia abajo. El retorno condilar se proyecta
en sentido inverso, tanto, hasta llegar a una posicin lmite del cndilo (atrs y arriba) o Relacin Cntrica
(fig. 2.12). Esta posicin lmite es ligamentosa y debe estar soportada por la oclusin dental, hecho que contribuir
en el mantenimiento de la integridad histolgica de las
ATM.4

Fig. 2. 14. Coincidencia de la Relacin y la Oclusin


cntricas: 00.

62

Relacin cntrica en el infante


La relacin sea de las superficies articulares, tiene su origen embrionario en la sptima semana de vida intrauterina.?
La formacin y maduracin de la articulacin diartrsica, se
hace a partir de la proliferacin de tejido mesenquimatoso,20 que da origen al blastema temporal (novena semana)
es decir que las ATM se originan de dos centros embriolgicos separados que crecen uno hacia el otro.'
La octava semana se caracteriza por la diferenciacin
de cartlago articular condilar.
En la novena semana aparece una diferenciacin de
los msculos pterigoideos externos y maseteros.
Es en la onceava y doceava semanas cuando se dan los
cambios de forma condilar (hemisfera). El disco es ya aplanado, pero el cndilo y el disco no han entrado en contacto
con el hueso temporal. Las cavidades articulares no han sido completamente formadas. Aparece la cpsula articular.
En la catorceava semana el crecimiento del blastema
condilar, favorece su encuentro con el primordio del hueso
temporal. Se produce la cavitacin articular, dando origen
a los compartimentos superior e inferior. Se diferencian
los ligamentos.
Finalmente durante la quinceava semana aparece el
reflejo de Deglucin y todos los elementos articulares se
encuentran bien diferenciados.'
Una vez madura la articulacin (hitolgicamente hablando), esta relacin anatomica ser activada por el sistema neuromuscular.
Unos msculos que se mueven en una direccin y otros
que antagonizan a los primeros (antagonismo muscular).
La fase intermedia del antagonismo muscular, neuromuscularmente corresponde al tono muscular, a la postura y tambin a la relacin embrionaria de los tejidos articulares que
constituyen la Relacin Cntrica.
Los nicos msculos esquelticos capaces de contraerse en el alumbramiento, son aquellos que involucran la supervivencia.
Los reflejos que activan esas funciones son la respiracin, deglucin, fonacin y succin; estos reflejos se ensayan en el tero.
El neonato mueve su mandbula para establecer las
funciones, cuando mantiene el reposo, restablece la relacin
articular embrionaria y por lo tanto la Relacin Cntrica.`
La RC, es una posicin refleja natural en el infante.
A partir del octavo mes de vida, aparecen los incisivos temporales.
Cuando estos hacen contacto, inician una fuente de
informacin propioceptiva que monitorea al sistema nervio-

so central, la ubicacin de la pieza esqueltica (la mandbula). La mandbula tiende a cerrar en el mismo lugar, reforzando la posicin articular de la RC.
El sistema nervioso central crea un programa neuromuscular.s
Con la aparicin de los primeros molares permanentes se refuerza el reflejo y el sistema masticatorio se encuentra listo para el aprendizaje de la masticacin. Con la presencia de los primeros molares, la mandbula puede ejercer
mayores presiones y en la medida en que erupcionan los
dems dientes, se retroalimentan los reflejos de cierre y postural y la relacin Dientes-Articulaciones se hace estable.
La masticacin es un reflejo aprendido y la regulacin de la contraccin rtmica sucesiva se lograr con la
ingesta de los alimentos slidos.
Por supuesto que la actividad propioceptiva de los
msculos y articulaciones participar en la integracin final del reflejo masticatorio.
La relacin refleja articulaciones-dientes slo se perder por defectos del crecimiento, del desarrollo, por malformaciones, hbitos, parafunciones o tratamientos dentales
deficientes. Otras causas, como las directas e indirectas ya
se mencionaron cuando se trat la oclusin patolgica.

Centros de rotacin (ejes)


La articulacin temporomandibular como articulacin diartrsica del tipo ginglimo-artrodial (rotacin-traslacin) lleva a cabo movimientos rotatorios en la cavidad articular
inferior o compartimento inframeniscal.4,8,9.22,25'42
Esta capacidad de movimientos junto con los movimientos traslatorios del compartimento suprameniscal, proporcionan a las articulaciones gran rango de movimiento,
lo que posibilita a la mandbula cumplir con su cometido
funcional.
Esta mezcla de movimientos produce trayectos paraboloides que determinan la disposicin helicoidal del plano
oclusal (Espiral Dinmica) y la inclinacin del mismo.43
Por lo tanto, cuando se requiera analizar la oclusin o efectuar procedimientos de reconstruccin oclusal, no slo basta con reproducir los trayectos condilares, tambin hay que
localizar los centros de rotacin, registrarlos y transportarlos al articulador.
Los ejes o centros de rotacin mandibular son cinco
(fig. 2.15):
a) Un eje intercondilar horizontal, que se proyecta de
cndilo a cndilo.

63

El registro de los ejes verticales, se logra midiendo la


anchura facial con las olivas del arco, desde los meatos
auditivos. Esta distancia slo puede ser estimada a valores
promedios de:
a) Distancia intercondilar corta, equivalente a 96 mm.
b) Distancia intercondilar mediana, equivalente al 10 mm.
c) Distancia intercondilar larga, equivalente a 124 mm.

Fig. 2.15 Centros de rotacin


a) Eje intercondilar: Rotacin durante la apertura , cierre
(MAC) y movimientos laterales.
b) Eje vertical derecho: Rotacin durante el movimiento lateral derecho (MLD).
b') Eje vertical izquierdo: Rotacin durante e l movimiento lateral izquierdo (MLI).
e) Eje sagital derecho : Rotacin durante el movimiento latera! derecho.
c') Eje sagital izquierdo : Rotacin durante el movimiento lateral izquierdo.
Nota: Durante la masticacin todos los ejes rotan simultneamente en el lado de trabajo y tambin se trasladan por efecto de
la transtrusin.

Nota: Estos valores son del sistema quick mount diseado por
el Dr. Charles E. Stuart, en la instrumentacin Whip-Mix.
Los ejes sagitales son una consecuencia fsica de la
interseccin entre el eje intercondilar y el vertical.
Los ejes se activan en todos los movimientos mandibulares y rotan de 10 a 30 grados segn el eje y el movimiento. El movimiento de apertura desde RC a la posicin
postura! fisilgica o "de descanso" es el ms amplio y los
movimientos de trabajo con ngulos de Bennett de poca
angulacin, son los ms cortos.
Los ejes o centro de rotacin tambin se desplazan,
por lo que su mecnica no es netamente rotatoria.
Este maravilloso complejo biomecnico ginglimo-artrodial, describe trayectorias paraboloides que constituyen
la liga orgnica: "Forma-Funcin".
Durante el movimiento de transtrusin (lateralidad),
todos los ejes del lado de la laterotrusin (trabajo) rotan y

b) Dos ejes verticales; uno para cada cndilo.


c) Dos ejes sagitales; uno para cada cndilo.

se trasladan lateralmente hacia fuera, mientras que los del


lado opuesto (mediotrusin o balance) orbitan en relacin
a los primeros.2,4,8,9,16,21,24,29,34,40,43 Durante el movimiento de

Antao, los centros de rotacin eran localizados con


el localizador de eje intercondilar,6 parte del articulador
totalmente ajustable.33
Los procedimientos requeran un intrumento costoso,
de difcil manejo y por lo tanto de largo entrenamiento.
Hoy, los centros de rotacin se localizan con el arco facial
esttico y con la ms sencilla de las maniobras.
Es importante hacer notar que el sistema de localizacin con la instrumentacin ajustable, logra un registro
exacto, mientras que el uso de la instrumentacin semiajustable lo hace promediado. El uso de los centros de rotacin promediados ha demostrado ser un sistema eficiente
y suficiente para las tareas diagnsticas y teraputicas; su
adopcin mundial lo ratifica.
El registro de los centros de rotacin a partir del arco
facial esttico se efecta colocando las olivas en los meatos
auditivos y en estrecha relacin con la piel de la zona posterior del tragus. Esta referencia anatmica, fue usada por
la constante que existe entre la posicin del meato auditivo con el eje intercondilar.0.3

64

protrusin todos los ejes de ambos lados se trasladan hacia delante y hacia atrs durante el retorno a RC. Durante
la apertura y cierre, el eje intercondilar rota hacia delante
y atrs, mientras no exceda la posicin postural (PP) fisiolgica de descanso.

Ms all de la PP se inicia la translacin de los cndilos


y por tanto la traslacin de todos los ejes.
El valor clnico de reconocer y usar los centros de rotacin del paciente, radica en lograr montajes de modelos,
con alto grado de fidelidad.
Este tipo de montaje tiene sus limitaciones que generalmente pertenecen a ejercicios ms delicados. Sus indicaciones se sealan en el cuadro 2.4.

Trayectorias condilares
Las trayectorias condilares bsicas son: a) Protrusin y
Retrusin; b) Laterotrusin, derecha e izquierda en sentidos propulsivos (lateroprotrusin) y retropropulsivo
(laterorretrusin); c) Apertura y Cierre.

Deber considerarse , respecto a las trayectorias


condilares, su direccin principal de trayecto , su inclinacin, su curvatura y el lapso en el que ocurre el movimiento, o mejor dicho la Regulacin del Tiempo de Transtrusin
(Timing of transtrusion).
Las trayectorias condilares son otro factor que determina el arreglo de la oclusin. Determinan:
1. Plano de Oclusin.
- Inclinacin del plano de oclusin.
- Curva anteroposterior del plano de oclusin (curva de Spee)
- Curva transversa del plano de oclusin (curva de
Wilson)
- Forma de la tabla oclusal (Espiral dinmica o torque progresivo)
Nota: La forma del plano de oclusin tambin est significativamente determinada por el patrn de crecimiento (biotipo craneofacial).
2. Altura de las cspides-profundidad de las fosas.
3. Direccin de los surcos y crestas (forma de las arcadas dentarias)
4. Inclinacin de las vertientes de las cspides.

Biomecnicamente las trayectorias condilares como determinantes de la oclusin, se dividen en dos clases, como
lo muestra el cuadro 2.2.

Trayectorias condilares en la oclusin infantil


El funcionamiento de la oclusin entre los infantes y los
adultos es regida por los mismos principios, aunque existe
una diferencia antropomtrica y al proceso de crecimiento
y desarrollo craneofacial.
Esencialmente el crneo del infante es ms corto en todos sentidos, siendo el dimetro vertical el ms significativo.
La oclusin infantil tiene una tendencia horizontal. El
patrn funciona] es tambin horizontal, porque es un mecanismo estimulador del crecimiento.48
La eminencia articular del infante desde el nacimiento hasta los seis aos es aplanada y con poco ngulo de
inclinacin, hasta esa edad experimenta poco crecimiento.
El cndilo mandibular, plano y poco desarrollado; la anatoma oclusal plana y la posicin de los dientes anteriores,
con escasa sobremordida, dando lugar al patrn de funcionamiento horizontal.
Es as como la dentadura infantil inicia su periodo de
denticin mixta.

Determinantes Verticales

Elemento sobre el que tienen influencia

inclinacin de la eminencia articula

Altura de cspides estampadoras,


sobremordida vertic a l ( overbite ) .

Curvatura de la errcnencia artlcuiar

Altura de cspides estampadoras,


concavidad palatina.

Movimientos laterosur y laterodetrusivos ................

Altura de cspides cortadoras.

BiotIpo craneofaclal dolicocfalo, .... - ............ -

Mayor inclinacin del plano oclusal,


torque progresivo ms pronunciado.

Determinantes Horizontales

Elemento sobre el que tiene influencia

Angula de BSNNerr ........

Direccin de surcos del lado de la mediotrusin


(balance). Sobremordida horizontal (overiet.

Desplazamiento lateral progresivo o ........ ..........


inmediato (side shit1

Direccin de surcos del lado de la mediotrusin.


Sobremordida horizontal.

Movimientos lateropro o laterorretrusivos..

Direccin de surcos en el lado de la latrotrusin


(trabajo) . Sobremordida horizontal ,

Distancia intercondilar .................. _.......................

Surcos de (de la medio y la laterotrusin).

Biotipo craneotacial braquicfalo .......... ...... .._.....

Menor inclinacin del plano oclusal,


Torque progresivo menos pronunciado.

Nota . La Inclinacin de las Vertientes (tercer determinante) es una consecuencia de la suma de las determinantes
verticales con las horizontales-

Cuadro 2. 2. Divisin de las trayectorias condilares como determinantes de la oclusin.

65

Factor Infente de 6 aos

Adulto

Eminencia articular .............. Aplanada con radio muy amplio ............ Curva, con radio corto
Angula muy disminuido
....Angula
muy aumentado
(poco desarrollo).... ... - ... - .,
....
Cndilo ................................ Escaso contorno.................................. Herniesfrico
Trayectorias ......................... Horizontal .....,.......... ........ ..................... Vertical
Maxilares ............................. Cortos ........... ........ .,,........ ......... ............ Con crecimiento vertical
Rama Ascendente ..... .._....... Corta... ............................................... Con crecimiento vertical
Plano de Oclusin................ Posicin alta en relacin al plano

eje-orbitario ......................................... D escend ido por el crecimiento

Cuadro 2.3 Diferencias anatmicas entre el infante de seis aos y el adulto, que tienen influencia sobre el esquema funcional.

A partir de los seis aos una serie de eventos del crecimiento va verticalizando en mayor o menor grado la anatoma craneofacial. El cuadro 2.3 muestra las diferencias anatmicas entre un nio y un adulto.
El patrn de crecimiento horizontal se va transformando en vertical. Se extiende por patrn vertical, un patrn de
cierre mandibular inclinado haciendo confluencia hacia la
zona oclusal.
La verticalizacin del patrn de cierre tiene su mxima
expresin en el ltimo nivel de crecimiento en la pubertad.
An el biotipo craneofacial braquicfalo, tiene la tendencia a verticalizar el patrn funcional, aunque en los biotipos faciales dolicocfalos, es ms evidente. El biotipo
craneofacial dolicocfalo, tiende a provocar desoclusiones
francas, mientras que el biotipo braquicfalo se caracteriza
por abrir un menor espacio desoclusivo.
La gua anterior de los dientes incisivos, participa en
la verticalizacin del patrn de cierre, en consecuencia, son
las articulaciones y los dientes los responsables de este fenmeno.
Las bondades funcionales del patrn de cierre vertical sern sealadas en el apartado de Gua Anterior -

Orientacin del plano oclusal


Las caractersticas del plano oclusal, siempre se han tratado como inciso aparte. Su inclusin en el apartado de
Trayectorias Condilares obedece a que su forma y disposicin, son consecuencias de la mezcla de las trayectorias
condilares y el biotipo facial, por lo tanto sern revisadas simultneamente.
Ocluir (cierre mandibular) es una funcin compleja, porque el cierre ocurre en mltiples formas.

66

1. Radial, desde la posicin postural (fisiolgica de descanso).


2. Desde una posicin protruida.
3. Desde una posicin excntrica lateral (izquierda o derecha).
4. Cierres rtmicos del ciclo masticatorio.
El acto de ocluir sucede idealmente, en 28 dientes cuya
posicin entre ellos no es idntica. Cada diente mantiene
una ubicacin propia, dada por su posicin y su orientacin al complejo articular de ambas articulaciones. Ocluir
es una actividad de deslizamiento cuyo contacto final se
logra entre 28 cspides estampadoras, librando 84 surcos
funcionales, actividad que ser empatada con las posiciones y trayectos condilares.
Por lo tanto, la intencin de la naturaleza de inclinar y
curvar bidimensionalmente el plano de oclusin, es para
lograr la armona dinmica dento-craneal. El siguiente razonamiento mecnico, da una idea fsica del concepto anteriormente expuesto.
Hagamos dos piezas cuadrangulares; una superior y
otra inferior con indentaciones rigurosamente cuadradas
y coincidentes en tamao (fig. 2.16), notaremos que las
piezas pueden ser ensambladas slo verticalmente.
Si las piezas cuadrangulares con sus indentaciones son
sometidas a la accin circular de una bisagra (fig. 2.17),
ahora no podrn separarse ya que las indentaciones necesariamente debern tener arreglos semicirculares para lograr dicho propsito.
Cambiemos ahora la posicin de la bisagra; esta vez
en una relacin ms parecida a la de la ATM (fig. 2.18).
De nueva cuenta las indentaciones no pueden separarse
porque el centro de rotacin demanda un nuevo arreglo
con el fin de lograr la apertura y el cierre. La actual posi-

cin del centro de rotacin y su relacin con el plano de cierre se hace mecnicamente inconveniente.
Cul ser entonces la disposicin correcta para efectuar una adecuada oclusin y desoclusin ? Veamos los siguientes pasos:

Fig. 2.16. Piezas cuadrangulares con indentaciones


cuadradas coincidentes.

1. Incline el plano de cierre . Note como una vez hecha


la inclinacin la pieza cuadrangular superior adopta la forma de maxilar y la inferior de mandbula.
(fig. 2.19.)
2. Si la inclinacin es insuficiente , se curva el segmento
posterior. Se hace necesaria una curva anteroposterior
para orientar el plano de cierre a los centros de rotacin (fig. 2.20).
3. Fabrique las indentaciones distales al centro de rotacin ms grandes y las mesiales cada vez ms pequeas. La maniobra, facilita el cierre (fig. 2.21).
Esto mismo ocurre en la denticin permanente, donde
las cspides de los ltimos molares son las ms pequeas

Fig. 2. 17. Las indentaciones requieren paredes semicirculares Fig. 2 . 19. Inclinacin del plano de cierre para favorecer la
para que puedan separarse por la accin de la bisagra .
oclusin y desoclusin.

Fig. 2.18. Cambio de posicin del eje de bisagra.


La separacin, an as, no es posible.

Fig. 2. 20. Incorporacin de la curva anteroposterior, para


favorecer an ms la oclusin y desoclusin.

67

Fig. 2. 21. Las indentaciones mesiales al eje, ms cortas


y las distales ms largas , compensando los arcos
de cierre mandibular.

Fig. 2. 23 Relacin dentocraneal de un infante


de 7 aos de edad.

Trayectorias condilares en el adulto


y van aumentando su tamao conforme se alejan de los
centros de rotacin . Ahora el esquema mecnico adopta la
forma esqueltica de la cara. (figs. 2.22 y 2.23)
Conclusin: La disposicin del plano de oclusin en
cuanto a su inclinacin y curvatura, la form el patrn de
crecimiento y desarrollo para compensar los arcos de cierre en el momento de ocluir.

A todo el ejemplar anterior, hay que aadir el efecto de las


trayectorias condilares (artrodias), que determinar la inclinacin mediolateral de los dientes (Curva de Wilson),
como la ilustra la fig. 2.24.

Fig. 2. 24. Curva de Wilson.

Las artrodias son un juego de deslizamiento bilateral, cuya resultante funcional se observa en la forma de la
tabla oclusal (Espiral dinmica, fig. 2.25) y la disposicin
axial de los dientes (fig. 2.26). Si colocamos una regla flexible en la zona de los dientes posteriores y pedimos al paciente que muerda, esta se retorcer en forma helicoidal.
Esa es la espiral dinmica, que no es ms que la resultante

Fig. 2.22. Antropometra craneofacial del recin nacido


y del adulto. Se observa la tendencia al crecimiento vertical.

68

Fig. 2.25 Transtrusiones derecha e izquierda (a). Resultante


oclusal de las transtrusiones: espiral dinmica (b).

es la suma de efectos entre los trayectos de laterotrusin y


mediotrusin (trabajo y balance).
Despus de este anlisis nos daremos cuenta que la
curva de Wilson no existe como tal, porque cada par de
dientes tiene una curva y que adems no es necesariamente simtrica.
El fenmeno es apreciable en la tabla oclusal. Observe la fig. 2.25 y note cmo el plano oclusal tambin vara
progresivamente para formar la espiral dinmica.

El girodonto de Charles E. Stuart


Fig. 2. 26 Se observan: a) cndilo de la laterotrusin;
b) cndilo de la mediotrusin; c) lado de la laterotrusin
(trabajo); d) espiral dinmica y torque progresivo;
e) lado de la mediotrusin (balance).

tridimensional de las trayectorias condilares de laterotrusin (trabajo) y mediotrusin (balance).44


El torque progresivo es la misma manifestacin observada en la posicin axial de los dientes. Esta tesis demuestra que la curva de Wilson como tal no existe, porque
cada diente tiene una posicin axial particular y tambin
vara de lado a lado de la arcada.

FACTORES MODIFICABLES

La formacin del plano oclusal se hace en el periodo de la


denticin mixta, cuando los dientes erupcionan progresivamente.
El patrn de erupcin dental, es un proceso de encuentro interdental cuya acomodacin final se debe a las trayectorias condilares y al crecimiento y desarrollo craneofacial.
Esta dual relacin morfo-funcional (crecimiento-movimiento) conforma la interdigitacin dental. Durante el
proceso de erupcin, a base de giros, inclinaciones y torque,
los dientes se acomodan a la forma-funcin constituyendo
el desarrollo de la oclusin.
Este fenmeno fue explicado y demostrado con el Girodonto de STUART.25 Instrumento que a base de giros, inclinaciones y torque, logra que dientes antagonizados puedan
hacerse coincidentes en funcin, no importando la clase de
trayectorias programadas o la antropometra determinada.

Espiral dinmica y torque progresivo


Como se mencion renglones arriba y a manera de reafirmacin, entenderemos por torque la inclinacin mediolateral
del eje axial del diente.
Si observamos el torque del segundo molar superior
(fig. 2.26), notar que ste tiene mucha inclinacin. Este
hecho es ms notorio en el biotipo facial dolicocfalo; el
biotipo facial braquicfalo tiene menos torque.
La causa del fenmeno, es por la influencia del trayecto condilar del lado de la laterotrusin (trabajo).
El aumento de torque, hace la cspide cortadora ms
corta y la estampadora ms alta, por lo que la inclinacin
final del torque lo determinar la media entre los trayectos
la laterotrusin y mediotrusin (trabajo y balance).
Si observamos el torque del segundo molar es menor,
porque empieza a tomar efecto el cndilo del lado contrario (fig. 2.26). As sucesivamente, si observamos ahora el
segundo premolar disminuye el torque, sigue disminuyendo en el primer premolar hasta el canino, cuya inclinacin

Armona de las arcadas


Aclaraciones:
1. La armona de las arcadas dentarias depender de la
armona de la relacin esqueltica.
2. La relacin esqueltica y la armona de las arcadas
slo pueden ser valoradas desde las posicin de Relacin cntrica (Factor fijo de la oclusin orgnica), fuera
de esta postura nos enfrentamos a una falsa posicin
mandibular.
3. El anlisis de la oclusin se hace desde los movimientos reales del paciente (Factor fijo de la oclusin orgnica).
El dentista que modifica los arcos dentarios (ortodoncista, ortopedista maxilar, cirujano ortogntico y prostodoncista) no puede iniciar el tratamiento dental, hasta defi-

69

nir la relacin esqueltica a la que se est enfrentando. La


intencin inicial es la de relacionar correctamente las bases
seas para que posteriormente, se relacionen con normalidad
los arcos dentarios. El primer intento de armona esqueltica lo hace la naturaleza durante el proceso de crecimiento
y desarrollo craneofacial, pero los factores de herencia,
filogenia y hbitos, entre otros, se transforman en las principales causas que malrelacionan las piezas seas.

Armona de los arcos dentarios en ortopedia maxilar


Si estos factores causales (ver causas de la oclusin patolgica, p. 54) evitan el crecimiento seo armnico, entonces la ortopedia maxilar debe contribuir hasta donde sea
posible en el intento de relacionar correctamente las bases
seas. Estos procedimientos deben ser aplicados en la infancia, porque el crecimiento craneofacial y el patrn funcional, son de donde se echa mano para obtener el mejor
de los resultados.
La ortopedia maxilar al igual que otras especialidades,
tiene grandes limitaciones y es por eso que su aplicacin
debe ser oportuna.
Las grandes discrepancias esquelticas, la edad avanzada y la falta de cooperacin del paciente son los principales obstculos del ortopedista dentomaxilar.
Por lo tanto, cuando se decida aplicar una tcnica de
este tipo, vale la pena considerar las posibilidades del caso.
Una vez logrado el control esqueltico, ya sea ptimo
o limitado, la ortodoncia interceptiva es el siguiente recurso del que puede valerse para armonizar arcos dentarios.
El alineamiento de los arcos dentarios deber hacerse
al final del crecimiento grueso (13 anos de edad aproximadamente) y en esta fase el esquema oclusal se refmir ortodnticamente y si el caso lo requiere tambin con ajuste
oclusal por desgaste mecnico.
El tratamiento ortopdico es loable, y su ubicacin como primer nivel de prevencin en el contexto de la salud
merece ser considerado.
La ortopedia maxilar tendr un intenso desarrollo cientfico en aos venideros, esfuerzo dirigido al control de la
armona esqueltica en el albor de la infancia.

En el caso de discrepancias oclusales leves, con toda


seguridad el acto ortodntico arreglar la discrepancia de
las arcadas , organizando la oclusin por medio de movimientos dentarios . O bien si el paciente tuviera caries generalizada, o cualquier causa que justifique la elaboracin
de coronas, entonces la prostodoncia ser el medio para
organizar la oclusin.
El ajuste oclusal por desgaste mecnico siempre ser
el recursofinal para el refinamiento del esquema oclusal.
Debe hablarse de una discrepancia severa, cuando los
medios preventivos fueron insuficientes para evitarlo o moderarlo. Estos casos limitan potencialmente la solucin dejando esquemas oclusales deficientes y es aqu donde toma
lugar la tcnica correctiva.
La ltima opcin es el acto quirrgico ortogntico. Esta
posibilidad se llevar a cabo en pacientes que no tuvieron las
alternativas anteriores y bsicamente se indicar en pacientes
con una demanda rigorista por mejorar la funcin y/o esttica.
El acto quirrgico ortogntico es fsicamente severo y
debemos informar ampliamente al paciente sobre su mecnica y riesgos . Es prudente ensayar el acto quirrgico en
un montaje de modelos , montados en articulador semiajustable. La maniobra permitir pronosticar la posicin mandibular que ms convenga para los fines funcionales y estticos. El postoperatorio quirrgico debe ser favorable al
ortodoncista, los desplazamientos seos son gruesos y casi
siempre los casos se refinan ortodnticamente.
El ensayo sobre modelos de yeso montados en articulador, agilizar la comunicacin interdisciplinaria y permitir definir las pretensiones , limitaciones y posibilidades del caso.
Algunos postoperatorios quirrgicos tambin pueden
estar involucrados con tratamientos protsicos . En este caso

La discrepancia esqueltica, afecta la armona de los arcos


dentarios limitando la posibilidad de estabilizar un esque-

la posicin sea debe ser favorable a las relaciones dentarias con la idea de lograr un buen esquema oclusal.
Las grandes discrepancias esquelticas no tratadas
quirrgicamente , siempre dejan esquemas oclusales deficientes, por lo tanto es importante hacer notar al paciente
sobre las complicaciones disfuncionales que le van a representar el resto de su vida. Estos pacientes pueden ser controlados con el uso nocturno de un guarda oclusal.
Son muchas las personas que no aceptan la alternativa quirrgica u ortodntica y es importante hacerles saber,
que ellos pueden recibir proteccin nocturna, cuando el
hbito se manifiesta ms intensamente de manera subconsciente (vase: bruxismo).
Los trminos domsticos siempre sern preferibles en
la comunicacin con el paciente . Es recomendable expli-

ma oclusal ptimo.

car que si tom la decisin de mantenerse as, le ser pro-

Discrepancias esquelticas severas

70

porcionado un aparato plstico en el que se modelar una


mordida funcional y que deber usarlo por las noches, hasta
que decida hacerse el tratamiento definitivo.

El ajuste oclusal por desgaste mecnico en pacientes


sin gua anterior ser incompleto y deficiente (revisar ajuste
oclusal).
Dimensin vertical

Armona de las arcadas dentarias en prtesis fija


La armona de las arcadas se convierte en un factor fijo de
la oclusin en el ejercicio de la Prostodoncia y en algunos
casos de Ortodoncia correctiva. Son muchos los pacientes
que no aceptan la alternativa quirrgica y muchos los casos en que la discrepancia esqueltica es tan leve que no
afecta significativamente la esttica y/o la funcin.
En el caso de la Prostodoncia (total, fija o removible), la
discrepancia esqueltica severa dejar relaciones funcionales adversas que comprometern la estabilidad del caso. Por
otro lado la anatoma dental se ve modificada ante la necesidad de antagonizar los dientes en la mejor relacin oclusal
posible. Sera deseable, trabajar siempre con pacientes de
relaciones seas armnicas, pero esa no es la realidad y es
prudente ensayar el acto prottico en cera (encerado oclusal
diagnstico) para definir las limitaciones del caso y las
deficiencias que permanecern en el mismo. Es sano comunicrselas al paciente, antes de intervenir en boca.
La desarmona esqueltica y/o de arcadas, produce una
relacin atpica en la oclusin de los dientes anteriores,
que vara en el grado de severidad. El plan de tratamiento
estar en relacin directa a la magnitud de la discrepancia.
Las relaciones oclusales atpicas de los dientes anteriores se ilustran en la fig. 2.27.
A excepcin de la oclusin borde a borde, las dems
relaciones atpicas de los dientes anteriores, tienden a generar retraccin gingival y prdida de hueso alveolar, debido
a la falta de estimulacin oclusal.
Siempre que exista una relacin oclusal de este tipo,
habr carencia de "Gua Anterior" y por lo tanto, interferencias oclusales.

La dimensin vertical (DV) es la distancia entre dos puntos


fijos, uno en los maxilares y otro en la mandbula, a boca
cerrada. Puede ser cualquier medida de altura que fije una
posicin de la mandbula con respecto al resto de la cara.
La DV debe considerarse desde la posicin de RC,32
fuera de esa postura, el paciente mantiene una DV adaptada, excntrica.
La DV adaptada ocasionalmente puede ser funcional
aunque en la mayora de los casos este elemento constituye la base de la Oclusin Patolgica y por tanto del funcionamiento traumtico.
La oclusin habitual con sus desgastes, son la huella
de la altura que el patrn de crecimiento y desarrollo crearon. Dentalmente hablando, esa es la altura correcta, siempre y cuando no exista un proceso de crecimiento vertical
desmedido o una mordida profunda; esquemas que requieren la modificacin.
La DV al igual que la armona esqueltica pueden
modificarse mediante la ortopedia maxilar durante el periodo de crecimiento con resultados satisfactorios y conviene no modificarla durante la vida adulto.
Los aumentos de DV es prtesis fija y ortodoncia con
una conveniencia mecnica para facilitar los tratamientos
dentales, situacin que a veces se traduce en resultados
adversos a la funcin.
La excepcin son las mordidas profundas que se caracterizan por una disminucin fsica de la altura facial.
En esos casos, el incremento mejora notablemente la funcin. En la terapia funcional la esttica y la cosmtica son
una resultante de la resolucin funcional."

Dimensin vertical en bruxistas

Fig. 2. 2 7. Plano sagital. Relaciones oclusales atpicas


valoradas desde RC: a) mordida abierta; b) prognatismo;
e) posicin borde a borde ; d) sobremordida horizontal
aumentada; e) mordida profunda.

En contra de lo que se cree, la DV no se encuentra disminuida en el paciente bruxista, es la base sea y la fibromucosa
las que han crecido provocando esa falsa apariencia. Cuando un diente se desgasta, ste tiende a recuperar su contacto y para ello debe extruirse. Al extruirse, el hueso y la mucosa acompaan al diente. A eso se debe que la mayora de
los bruxistas aparenten una disminucin de la DV en la
zona anterior manteniendo una correcta relacin en el segmento posterior, porque casi todos los bruxistas desarrollan el hbito en relacin protrusiva.

71

El bruxista compulsivo (hbito que sobrepasa los lmites de frecuencia, intensidad y duracin) a largo plazo,
puede aplanar todos los dientes dando la apariencia de una
total disminucin de la DV.
En opinin personal, a este tipo de pacientes no debera aumentrseles la altura por las siguientes razones:
1. La DV no est disminuida.
2. Si la DV es aumentada para dar espacio en la zona anterior, entonces rompemos el equilibrio vertical de la
zona posterior, que podra concluir en un aumento de
movilidad dentaria.
3. La funcin del paciente bruxista est desequilibrada,
sus reflejos musculares sobreexcitados ; la posicin
mandibular inestable y ejerciendo una parafuncin que
en la mayora de los casos tiende a rechazar las modificaciones efectuadas.
Alternativa teraputica para el paciente bruxista.
En principio, al paciente bruxista se le debe intentar hacer
una terapia muscular a base de guardas oclusales. Como
es sabido, los hbitos parafuncionales severos en adultos
(succin digital, deglucin atpica, bruxismo, etc.) tienen
retroalimentaciones propioceptivas anormales que el cerebro ha recibido durante muchos aos y el cambio de propiocepcin es muy difcil de lograr, requieren de tiempo y
la mayor parte de las veces, la terapia es infructuosa.
El bruxismo es neurgeno y su solucin real, debe iniciarse con terapia psicolgica. La funcin del guarda oclusal
ser reprograrnadora y protectora. La terapia neurooclusal no
debe ser breve y si el paciente no demanda mejoramiento
esttico es recomendable aplicar tcnicas conservadoras,
para el mantenimiento del caso.
Si el paciente demanda cambios estticos, que a veces
son la causa principal de la consulta, entonces se deber
aplicar una solucin mltiple basada en:

un metal cermico,acompaarlo de preferencia con


metales nobles con alto contenido de oro.
6. Ferulizar todas las coronas posibles para evitar desplazamientos dentarios.
7. Dejar troneras amplias para facilitar la higiene ya que
estos pacientes por lo regular tienen periodontos fuertes con crecimiento de hueso,pero suelen desarrollar
periodontopatas degenerativas severas despus de los
tratamientos reconstructivos.
8. Si el incremento de la dimensin vertical es inexorable, procurar aumentar lo menos posible.
9. El caso clnico terminado, debe protegerse permanentemente con un guarda oclusal nocturno, prensado en
acrlico para bases de dentaduras.
10. Es conveniente hacer una revisin semestral del caso
y por lo menos tomar una serie radiogrfica periapical
anual a fin de valorar la adaptacin del periodonto.
El tratamiento ortodntico en este tipo de pacientes
est potencialmente limitado por las caractersticas propias del hueso y la gran inestabilidad funcional.
Otros conceptos. La DV involucra una relacin esqueltica vertical que vara segn el biotipo craneofacial. Un
crecimiento seo vertical desmedido incrementa la DV y
cambia la expresin facial (altura facial). Las alteraciones
ms comunes son los aumentos indiscriminados, las restauraciones supraoclusin, los movimientos ortodnticos sin
control; mesializaciones, extrusiones o posiciones oclusales
cspide a cspide, intervenciones quirrgicas sin control
oclusal, hbitos y defectos de crecimiento. Estos son los
procesos ms comunes que la alteran. Una DV disminuida
slo es agresiva si la reduccin es severa (desdentados totales). Natan Allan Shore haba reportado ya desde finales
de los aos 50, procesos degenerativos en las ATM de pacientes desdentados.

1. Los elementos de rehabilitacin anteriormente expuestos.


2. Informacin suficiente para que el paciente se informe de los riesgos de rechazo y tratamiento reincidente.
3. Alargamientos de coronas con ciruga periodontal.
Afortunadamente estos pacientes tienen races fuertes, suele haber hipercementosis y mucosa muy fibrosa.
Todo esto favorece la ciruga periodontal.
4. Endodoncias.
5. Coronas con tabla oclusal metlica y de preferencia
con metales de dureza tipo II. Si se toma la opcin de

72

Fig. 2. 28. Registro de RC con la DV determinada.

Dimensin vertical en el paciente desdentado


Determinar la correcta DV se hace mediante tcnicas de
medicin o estimacin relativa (fig. 2.28). Las pruebas de
expresin facial, esttica y fontica son aceptadas.8'9,32,33,44
La expresin facial es el primer indicativo de una correcta altura y la fontica, la determinante que lo confirma.32
La variacin de la dimensin vertical ocasiona dislalias
de las letras "R" (rotacismo), "S" (sigmatismo) y "F; aunque tambin pueden ser alteradas por una posicin dentolabial inadecuada.32 E. Pound sugiere la posiciones dentarias de las figs. 2.29, 2.30 y 2.3 1, como parte del proceso
para determinar la DV.

Fig. 2.29. Cuando se determina la DV se hace desde RC.

dase de posicin ratrusin cierre


A , de la S

III

ninguna

II ^^ Gb^
Fig. 2. 30. Posiciones de dientes anteriores que contribuyen
a la obtencin de la DV en pacientes con diversas
relaciones esquelticas.

SOBREMORDIDA
HOWLONTAL
(OVERJET)

La variacin de la DV afecta el espacio interoclusal


en la posicin fisiolgica de descanso, a pesar de que los
msculos dan respuesta rpida de adaptacin.

La dimensin vertical en el infante


Mucho se ha dicho en relacin a las variaciones de la dimensin vertical , se especula que el aumento de sta en
pacientes adultos, puede originar procesos disfuncionales
de la(s) ATM y hasta provocar una parafuncin.
La experiencia nos ha dicho que siempre es mejor conservar la altura de la DV esqueltica del paciente . Pero hay
casos que hacen la excepcin y nos referimos a los pacientes clase II con mordida profunda. Los incrementos de altura, en esos casos deben efectuarse con prudencia , levantando siempre la menor cantidad posible.
Debe reconocerse la diferencia entre una dimensin vertical disminuida (slo es posible en desdentados totales) o
una dimensin vertical que no alcanz su mximo desarrollo
(es el caso de infantes y adultos clase esqueltica tipo II).
Cuando se altera la DV, debe separarse el origen dental
del origen esqueltico, porque en los infantes, el control ortopdico vertical se logra con relativa facilidad cuando la
terapia es aplicada oportunamente . El apoyo del estudio cefalomtrico es fundamental en la terapia ortopdica. La DV
en el infante es corta acorde a la antropometra de la edad.
El primer indicio de relacin vertical ocurre en los primeros meses de vida con la erupcin de los incisivos temporales y se refuerza con la erupcin de los primeros molares
temporales . La DV del infante es una dimensin transitoria puesto que estar variando con los aos. Tiene su mximo desarrollo en la tercer etapa de crecimiento (pubertad)
y se hace estable en la adolescencia.
Las variaciones posteriores a esta edad son imperceptibles. La DV ser determinada por factores de herencia
(genotipo) y factores del medio ambiente (fenotipo ) corres-

11 1
DINENSNVERTICALY
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VERTICAL
(OVERDITE)

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POVICION DE LA'S' v,.

I \ ' ESPACIO DEL NABLA

Fig. 2. 31. Relaciones de esttica, fontica y funcin.

Fig. 2. 32. Relacin dentolabial entre incisivos superiores


y labio inferior, para lograr una fontica adecuada.

73

ponde al ortopedista maxilar vigilar su proceso de desarrollo a fin de que esta relacin llegue a buen trmino en la
formacin del esquema oclusal del adolescente.

Relaciones dentolabiales
Establecida la relacin esqueltica y la dimensin vertical, pueden ya considerarse las relaciones dentolabiales
(fig. 2.32). Esta parte constituye el elemento esttico del
aparato masticador. La posicin labial de los dientes, la
forma y color son quiz, el principal factor de demanda
del paciente y como ya se hizo notar, la cosmtica es una
resultante de una funcin equilibrada.
La cefalometra es el medio que determina con lujo
de detalles esta relacin; herramienta fundamental y cotidiana en la ortopedia, ortodoncia y ciruga ortogntica,
aunque no es de valor en la odontologa reconstructiva ya
que la relacin dentolabial no puede cambiarse. Ocasionalmente, en casos de ortodoncia preprottica o prtesis postquirrgicas, el estudio cefalomtrico puede ser til. La
posicin labial de los dientes est ntimamente ligada al
desarrollo esqueltico y ambas relaciones determinan la
armona de los arcos dentarios.
Se estima primero la relacin dentolabial superior, en
los tres planos de referencia espacial. El conjunto de los
seis dientes anteriores superiores puede orientarse ms arriba
o abajo, ms afuera o adentro y alineados a la lnea media
facial. La lnea media es una implicacin estrictamente esttica. Un sistema masticatorio funcionalmente equilibrado,
puede prescindir del alineamiento, sin embargo su establecimiento en la geometra facial, es un objetivo prioritario.
El eje axial de los incisivos centrales se dispone de arriba hacia abajo, de adentro hacia fuera y de distal a mesial.
Este eje puede ser medido cefalomtricamente. La posicin labial de los incisivos se aproxima a esa medicin.
La inclinacin axial de los otros incisivos es similar,
sin embargo se exhiben las variaciones propias del torque
progresivo. La relacin dentolabial superior determina la
inferior, siempre y cuando haya una buena relacin esqueltica. La relacin funcional entre dientes anteriores, superiores e inferiores, est determinada por las sobremordidas
horizontales y verticales que sern sealadas ms adelante.

El clnico debe desarrollar una habilidad en el manejo de


los aspectos estticos a fin de alcanzar la relacin ptima.
El rodillo superior es la maqueta de la futura posicin
dentolabial, as que conviene determinarla con precisin
para evitar rearticulaciones de los dientes artificiales.
Las implicaciones estticas de la articulacin de dientes artificiales as como su tcnica son descritas en los textos de prostodoncia total.
El Dr. Earl Pound,32 describe en su manual de prostodoncia total, las diferentes relaciones dentarias que se aplican a las distintas clases esquelticas. Su propsito: disponer las relaciones dentolabiales de manera particular a cada
relacin esqueltica, para lograr un ptimo de funcin. Esta
regla puede ser til en los procedimientos reconstructivos.

Sobremordidas (vertical y horizontal)


Las sobremordidas horizontal y vertical determinan la parte
funcional del segmento dental anterior. La oclusin de dientes anteriores es una relacin llena de eventos neurolgicos
reguladores de las posturas y movimientos mandibulares.
Se entiende por sobremordidas al traslape de los dientes anteriores superiores sobre los inferiores . Ese traslape
ocurre en dos dimensiones del espacio : horizontal y vertical. Por lo tanto es sobremordida vertical , la medida vertical
entre los niveles de los bordes incisales de los dientes anteriores superiores e inferiores (fig. 2.33).
Es sobremordida horizontal la distancia horizontal medida entre el borde incisal de los dientes superiores y la
superficie labial de los inferiores . La conjuncin de ambas
sobremordidas forman el ngulo interincisal.
Al conjunto de los seis ngulos incisales , se les llama
Gua anterior (GA).

Relaciones dentolabiales en prostodoncia total


En la prostodoncia total, las relaciones dentolabiales se
determinan mediante la orientacin del rodillo superior.

74

Fig. 2.33. a) Sobremordida vertical; b) sobremordida


horizontal; e) ngulo interincisal; d) ngulo desoclusivo.

B
500 ,V

a) Temporal derech(
b) Masetero derecho
e) temporal izquierdo
b) Maselero izquierdo

A. Electromiograma hecho durante un movimiento laterotrusivo izquierdo con guarda oclusal provisto de gua
anterior y desoclusin anterior y desocusin posterior. La desoclusin posterior fue iniciada e indicada por
la lnea vertical.

B. Electromiograma hecho mientras el mismo sujeto de la fig. A efectu un movimiento laterotrusivo derecho
con su denticin natural en contacto. Todos los msculos fueron involucrados.

La funcin oclusal de la GA, es la de crear la separacin de los arcos dentarios durante los movimientos excntricos (Desoclusin).
Los caninos derechos, en la transtrusin hacia la derecha (movimiento lateral derecho); el canino izquierdo, para
el movimiento lateral izquierdo (transtrusin a la izquierda); y los doce anteriores ms los primeros premolares inferiores, para el movimiento protrusivo.
Varios autores coinciden en que la dentadura humana natural debe trabajar con el principio de la GA, ya que
la atribuyen como funcin protectora y conservadora de
los elementos anatmicos del sistema masticatorio. La GA
tiende a verticalizar las trayectorias mandibulares intentando hacer dinmicamente congruentes los trayectos
condilares, a los dentarios. La GA es ms vertical que horizontal?'
Su relacin vertical-horizontal es de 2:1.
En 1958, A. D'Amico acu el trmino de Gua Canina y estableci que cuando los caninos estn en una posicin de cierre, los movimientos lateral y protrusivo estn
limitados por los dientes anteriores, as que cuando el intento es para hacer un movimientos excntrico, hay una
reaccin involuntaria cuando los caninos entran en contacto. La reaccin, es un inmediato rompimiento de la contraccin, por parte de los msculos temporal y masetero;
ambos reducen la magnitud de la fuerza aplicada.
La longitud de las races de los caninos y su estructura anatmica de soporte en el proceso alveolar dan testimo-

nio de la intencin de la naturaleza, as como del significado de la funcin.`


La razn por la que el canino es capaz de soportar la
fuerza lateral se debe a que biomecnicamente, su posicin es la media dinmica entre los trayectos de laterotrusin (trabajo) y de mediotrusin (balance) [Trpode dinmico]; y tambin, a que la posicin canina es la zona ms
distante de los centros de rotacin. Cuanto ms lejos se localiza un diente de la zona de accin muscular y de los
centros de rotacin, menor fuerza puede recibir.
Fsicamente, las palancas son ms eficientes bajo dos
condiciones:
a) Cuando el brazo de palanca es ms largo.
b) Cuando la fuerza resultante se localiza cerca del punto de rotacin (vase palancas).
La causa por la que un diente posterior no puede sustituir al canino obedece a que un contacto en esta zona se
convierte en un fulcrum que tiende a balancear la mandbula precisamente en la interferencia.`
Cuanto ms posterior es la interferencia, es ms severa porque el rompimiento de palanca es ms fuerte.'
EH Williamson y DO Lundquist, estudiaron el efecto
electromiogrfico de los msculos temporales y maseteros,
cambiando a los mismos pacientes el esquema oclusal.49
En la serie fotogrfica WL-1 se muestran los resultados
electromiogrficos registrados.

75

De acuerdo a lo observado en los electromiogramas


de la serie WL- 1, se puede concluir que:
Slo cuando la desoclusin posterior es obtenida mediante una apropiada Gua anterior, puede entonces, la
actividad muscular ser reducida.
La GA, se organiza una vez valorada la relacin
esqueltica y determinadas la dimensin vertical y la relacin dentolabial superior, desde la posicin condilar de
Relacin Cntrica.
El patrn de funcionamiento horizontal en el adulto,
es destructivo; potencializa la fuerza de contraccin mus-

cular provocando un deterioro prematuro. El patrn horizontal es tpico del paciente bruxista compulsivo quien ha
aplanado la GA ocasionando daos en dientes, periodonto,
sistema neuromuscular y articulaciones temporomandibulares. Los pacientes con mordidas abiertas, sobremordidas
horizontales aumentada, prgnatas, seudoprgnatas y con
cualquier relacin incisal atpica, poseen patrones de movimiento horizontal.
Verticalizar el patrn de funcionamiento, es una meta
del tratamiento dental preventivo o correctivo en los pacientes adultos.

D
1500,V

a) Temporal derecho
1 sec

b) Masetero derecho
c) Temporal izquierdo
b) Masetero izquierdo

F
1500 pV

sec

a) Temporal derecho
b) Masetero derecho
c) Temporal izquierdo
b) Masetero izquerao

C. Este sujeto tena una relativa buena oclusin con pocas interferencias en los movimientos excntricos. El
electromiograma muestra disminucin de la actividad en la desoclusin posterior (lnea vertical) durante el
movimiento laterotrusivo izquierdo.

D. Cuando el guarda fue insertado en el mismo paciente de la fig. C y todos los dientes posteriores
desocluyeron (lnea vertical). Una dramtica disminucin en la actividad electromiogfica fue observada.
E. Electromiograma hecho durante un movimiento excntrico mientras el guarda estaba provisto de gua
anterior. La lnea vertical indica la desoclusin de los dientes posteriores.
F.
Con la eliminacin de la gua anterior no disminuye la actividad muscular, elctricamente registrada, en el
mismo paciente de la fig. E.

76

Cmo debe ser la gua anterior


1 El contacto de los incisivos inferiores contra la concavidad palatina debe ser puntiforme. A menor superficie de contacto la relacin funcional es mejor.
En realidad existe un espacio de 0.002" entre los bordes incisales y cspides de los caninos contra las concavidades palatinas. Este espacio es creado por el uso. En
un procedimiento de reconstruccin oclusal si dejamos
contacto, el espacio virtual se fabricar con el tiempo.
El contacto de superficie es tpica del paciente bruxista.

Fig. 2.35. Analizando la direccin de los ejes mayores


de los centrales inferiores.

La extensin de contacto de los dientes anteriores


est en relacin al grado de la parafuncin y la edad
del paciente.
2. La ubicacin de contacto de los incisivos se localiza
justo a la distancia media entre la gingiva y el borde incisal,48 esto, por supuesto que en pacientes sin retraccin
gingival (fig. 2.34). Para los pacientes con prdida de
tejido habr que estimar la posicin ms conveniente.
3. La relacin entre incisivos, dispone un ngulo entre
ejes axiales de 150 grados.
4. El eje axial inferior, debe ser perpendicular al radio que
hace el arco de cierre del eje intercondilar (fig. 2.3 5).
Esto hace que el cierre oclusal a nivel anterior, aplique la fuerza a los ejes mayores de los dientes y haga
ms eficiente la funcin.'
El instrumento de medicin mostrado en las figs.
2.35 y 2.36, es un diseo hecho por W. McHorris y
modificado por E. Aguirre Gas, su ejemplo sealado
se logr en un articulador Dexter.'

Fig. 2.34. Contacto incisal ptimo (posicin en RC).


Concepcin de William McHorris.

Fig. 2. 36. La direccin de los ejes mayores de los caninos se


analizan desde el cndilo del lado opuesto.

Fig. 2.37. El ngulo desoclusivo puede modificarse.

77

El eje axial puede ser modificado mediante tratamiento ortodntico. En prtesis fija, slo podr analizarse su posicin a fin de determinar el pronstico del
plan de tratamiento.
5. El ngulo incisal ser siempre ms abierto en los incisivos centrales, e ir disminuyendo hacia los caninos.
6. La concavidad palatina debe ser curva, para que los
impactos de cierre disminuyan su fuerza.
7. El ngulo desoclusivo (fig. 2.3 7) puede modificarse.48
Ya se hizo notar que se pretende hacer congruente el
trayecto condilar con los trayectos dentarios.
Este fenmeno puede medirse mediante un instrumento especializado',' a fin de arreglar con ms precisin, la concavidad palatina (fig. 2.38).

Eventos neurolgicos de la gua anterior


Experimentalmente se ha comprobado que el hombre es
capaz de detectar la presencia de partculas muy pequeas
entre las superficies oclusales de los dientes y principalmente en los dientes anteriores, as como de percibir fuerzas muy pequeas aplicadas a los mismos.
Los receptores localizados en las estructuras de soporte
dental y aun en los mismos dientes, junto con las terminaciones propioceptivas localizadas en los msculos, articulaciones y tendones, controlan a travs de reflejos complejos, la postura mandibular y los movimientos que efectan
las funciones.
Los mecanorreceptores periodontales representan un
problema particularmente dificil para su estudio, debido a
su inaccesibilidad para una estimulacin directa. Hasta que
este problema se resuelva, sus propiedades sern conocidas parcialmente; pero esto no significa que la participacin propioceptiva del tejido de soporte no pueda ser dilucidada.
Posturas mandibulares
Las diferentes partes del cuerpo, guardan entre s ciertas
relaciones que constituyen la postura. Las posturas cambian en cada especie y en cada parte del cuerpo.
La postura tpica del hombre, es la erecta; postura activa
que se produce, mantiene y restablece, por medio de los reflejos. Las posturas pasivas son propias de los invertebrados.
Los reflejos posturales tambin llamados reflejos de
"actitud". Fueron clasificados por Magnus en: estticos y
estatocinticos. Los primeros actan durante el reposo y
los segundos intervienen durante el movimiento.

78

Fig. 2.38. Analizador de dientes anteriores superiores'


montado en un articuladoez' Whip-Mix; Louisville,
Kentucky.z Dexter; Indexter, Mxico, D.F.

Es dificil comprender las reacciones del cuerpo cuando intervienen un conjunto de partes y un conjunto de mecanismos neurolgicos, as que conviene estudiar reflejos
simples, para entender los mecanismos posturales; por
ejemplo, en la postura del tronco y el cuello, interviene el
laberinto con su sistema tridimensional de los conductos
semicirculares y su complejo nervioso (reacciones estticas generales).
Una reaccin esttica local es una respuesta ms simple que facilita el estudio.
Un miembro a veces se emplea como instrumento para
diferentes fines (rascar, rasguar, maniobrar, etc.); se mueve
libre e independientemente al resto del cuerpo, sta es una
reaccin esttica local. El miembro a veces se transforma en
un pilar fuerte, rgido, capaz de soportar el peso del cuerpo, (reaccin positiva de sostn) en un reflejo esttico
segmentario. As que los reflejos estticos de la postura se
clasifican en:
1. Reaccin esttica local.
2. Reaccin esttica segmentaria.
3. Reaccin esttica intersegmentaria.
4. Reacciones estticas generales.
Los dos primeros reflejos, interesan la funcin de un solo miembro o ser bilaterales, en un segmento medular. Los
dos segundos, se llevan a cabo en varios segmentos medulares e incluyen reflejos labernticos y tnicos del cuello.
Los reflejos posturales de la mandbula son estticos
locales y segmentarios al involucrar elementos nerviosos
opuestos.
Los reflejos estticos tienen un doble origen: a) propioceptivos y b) exteroceptivo.
El SN integra dos tipos de posiciones mandibulares:

1. Posiciones de funcin:
- Posicin Postural (PP).
- Posicin de Oclusin.
2. Posiciones de competencia fsica:
- Posicin de mxima apertura.
- Posicin de mxima protrusin.
Las posiciones de funcin, son estados de actividad
continua, mientras que las de competencia fsica son consecuencia de una funcin determinada.
La mandbula es una pieza esqueltica suspendida de
la base del crneo, fija a las ATMs y sostenida por la musculatura. Su postura antigravitatoria se mantiene y restablece por medio del reflejo miottico o reflejo esttico local.
La postura es un cambio preparatorio y de inicio a
cualquier funcin de la musculatura esqueltica. Dicho
desde el punto de vista oclusal, los movimientos mandibulares se inician y terminan desde la PP.
Cuando la mandbula se eleva por la accin de los
msculos elevadores se encuentra con el lmite rgido que
provocan los dientes (oclusin), condicin funcional que slo ocurre con esta pieza sea del cuerpo.
La Oclusin es una posicin momentnea y final de
un movimiento determinado. Sus funciones son:
Mantener la centricidad mandibular.
Regula la contraccin rtmica sucesiva de la masticacin.
Apoyar la mandbula durante el acto deglutivo.
Contribuir en el corte de la va area anterior.
Contribuir en el proceso de la fonoarticulacin.
El contacto dentario en el cierre, estimula los mecanorreceptores periodontales, generando una excitacin
nerviosa que se registra en el bulbo raqudeo. La estimulacin sucesiva crea un programa neural capaz de lograr una
respuesta muscular que hace que la mandbula cierre con
previsin, en el mismo lugar (patrn de cierre).
Entonces el Patrn de Cierre, lo determina la propiocepcin periodontal. Es de consideracin que el patrn de
cierre puede condicionarse a una posicin funcional o a
una posicin ectpica. Y tambin es de considerarse, que
los patrones de cierre pueden modificarse mediante fisioterapia oclusal (guardas oclusales).
Cuando el cierre ocurre en direccin vertical (deglucin) el arco mandibular se estampa contra el maxilar para
hacer el corte de la va area anterior. La mandbula reconoce su posicin de cierre y ocluye con precisin sin necesidad de ajustar el movimiento.

El reflejo de apertura es producido por un estmulo de


corta duracin.
Experimentalmente, la destruccin de tejido suave
adyacente y de tejido pulpar no inhiben el reflejo, siendo
que la anestesia local s lo elimina. Este estudio supone que
los mecanorreceptores periodontales son los responsables
de la respuesta observada.
Kawamura y Nishiyama48 investigaron la proyeccin
bulbar de la presin aferente en dientes (presin manual
en gatos); encontrando que la mayora de los lugares en el
cerebro donde la respuesta poda ser detectada, fueron
excitadas mediante la presin.
Cuando la mandbula ocluye desde una posicin excntrica lateral, durante el ciclo masticatorio (masticacin)
la trayectoria encuentra el contacto del canino. Este diente
supuestamente produce tres fenmenos:
1. El canino colocado justo en el medio dinmico entre
los trayectos de mediotrusin (balance) y laterotrusin
(trabajo), ubica la zona donde los msculos masticadores, reducen su intensidad contrctil y por lo tanto
su fuerza.
2. La verticalidad de la concavidad palatina, va incrementando la fuerza, a medida de que se aproxima a la oclusin cntrica.
3. El contacto propioceptivo del canino regula el patrn
de cierre excntrico, organizando el deslizamiento intercuspdeo en el cierre logrando la confluencia del
ciclo masticatorio a la zona de oclusin.
Los dientes posteriores tienen diferente calidad propioceptiva, ellos detienen el cierre y mantienen la posicin.

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80

INSTRUMENTACIN (SEMIAJUSTABLE)

articulador utilizado) y sus indicaciones en distintos procedimientos odontolgicos.

Luis MAGAA AHEDO

En el ao de 1887 J. Bixby sugiere por vez primera un mecanismo para transportar los modelos del paciente al articulador. Antes de este tiempo, el montaje de modelos era
una tcnica arbitraria y no es sino hasta principios del siglo XX que George Snow introduce su arco facial cuya
popularidad se extendi hasta la dcada de los cuarenta.
El arco facial de Snow segn la idea de Bixby, relacionaba
la posicin condilar arbitraria con las arcadas dentarias y
careca de un plano de medicin y una constante para relacionar los modelos en el articulador. El desarrollo de estas
ltimas condiciones de diseo, las logr Wadsworth quien
adems dise y manufactur un articulador con guas
condilares ajustables. Todos estos elementos constituyeron el Arco Facial Esttico que cuarenta aos despus fue
revolucionado por Charles E. Stuart con el diseo del articulador WHiP-Mix. Los diseos que se destacan en este
arco facial son: El uso de las olivas para la localizacin de
los centros de rotacin y el Nasion para la obtencin del
plano de referencia a partir del borde infraorbitario. Estos
elementos han sido tan populares que su uso se ha perpetuado en casi todos los diseos manufacturados desde los
sesenta, hasta hoy.
En 1925, Beverly B. MacCollum con auspicio del grupo GNATOLGICO DE CALIFORNIA, desarrolla el Arco Facial
Cinemtico con el propsito de localizar el eje intercondilar
verdadero y poder efectuar la pantografia. Actualmente,
su principio es aplicado a las dos nicas instrumentaciones
ajustables en el mundo: STUART y DENAR as como a los
articuladores ajustados por Pantografia Sagital: GERBER,
TMJ, PANADENT, SAM y WHIP-Mix 8200.

El articulador dental
La Odontologa Restauradora, es uno de los ejercicios de
mayor demanda en la prctica dental. Las tareas que de esta disciplina requieren del apoyo que brinda el desarrollo
moderno de equipo, materiales e instrumentos. De estos
ltimos, el articulador dental es una herramienta de aplicacin invaluable cuando se trata de restaurar o corregir la
oclusin dental. En el articulador se pueden construir dentaduras completas, dentaduras parciales, prtesis de coronas y puentes extensos; as como, realizar el anlisis funcional de las denticiones natural y artificial. En el cuadro
2.4 se encuentran relacionados el tipo de montaje (o de

"Hay que darse cuenta que los articuladores no tienen cerebro. Incluso comprando el mejor de los instrumentos del
mercado, ste no tiene posibilidades mgicas y ningn milagro va a ocurrir cuando se trabaja con l. Una de las mejores analogas con el articulador, es el microscopio. Si no se
conocen las bases de la histologa, bacteriologa, etc.; aun
con el mejor microscopio y el ms fino de los aumentos,
slo se ver una preparacin coloreada que no servir para
el diagnstico.
Esto sera el equivalente a mirar un caso ya montado
en el articulador. Este casi no sera significativo para nosotros, si no conociramos la ciencia de la oclusin".*,'

El arco facial en la instrumentacin semiajustable


El arco facial es un transportador de relaciones dentocraneales que orienta los modelos de estudio o trabajo del paciente en el articulador (duplicador de posicin y movimientos); el arco facial registra una relacin antropomtrica
real, que hace fidedigno el movimiento mandibular. En el
rango de los articuladores semiajustables, el grado de reproductibilidad posee la tolerancia suficiente para lograr
diagnsticos y tratamientos con precisin.
El arco facial posee tres mecanismos que lo hacen del
rango de los semiajustables. Estos pueden cambiar de forma, materiales y diseo pero no en sus principios.
El propsito de registrar y transportar relaciones dentocraneales es factible mediante los siguientes sistemas:
1. Sistema para localizar los cincos centros de rotacin,
(eje intercondilar, ejes verticales y ejes sagitales).
2. Sistema para registrar plano horizontal de referencia
(plano eje-orbitario).
3. Sistema para posicionar tridimensionalmente las arcadas en el espacio.
Estos sistemas y mecanismo del arco facial, estn generalmente diseados para registrar promedios y facilitar su manejo; tal es el caso del mundialmente popular quick mount
de la empresa WHiP-Mlx, diseado por CE Stuart, quien
introdujo al diseo de los mismos, el Nasion y las Olivas.
Dicho de otro modo, el arco facial posee, olivas para
localizar centros de rotacin; tercer punto de referencia,
para localizar plano horizontal de referencia (nasion o
infraorbitario); y una horquilla, que registra la posicin
espacial de las arcadas.

81

Tipo de ejercicio

Diagnstico protsico rutinario ............................ . ..................... ........x


Diagnstico protsico con alto grado
de dificultad... ................................................... .................... ..................... .........x
Anlisis oclusal funcional ...... ................... ........... .. ........... .......... ........ ............. ....... ..x
Encerado oclusal diagnstico .......... ................... ... ............... .... .. .......... .... .......

.... ....x

Diagnstico quirrgico ortogntico ....................... .................... . ............ ........ ........ ......... .... ........... x
Diagnstico ortodntico........................................ ..................... .................... .........x
Evaluaciones transoperatorias ortodnticas .... ...... ....... .............. .... .....x
Manufactura de provisionales ...... .................... ..... .......... x
Manufactura de coronas individuales ....... ............. ........ ..x
Manufactura de puentes parciales posteriores ....... .... .................. . ........x
Manufactura protsica de arcada o arcadas
en segmentos posteriores ........... ....................... ..................... ................. .... .........
Organizacin de la oclusin de dientes anteriores ..................... ..................... .................... ........x
Manufactura de prtesis total con dientes
de acrlico o porcelana ....... .... ......... ........... ....... ............. ........ ......... x
Manufactura de prtesis total con caras
oclusales metlicas .............. ........ ...................... .................... . ..................... ......... x
Diseo de prtesis parcial removible ........ ............ ........ ............. ......... x
Manufactura de pnticos de plstico
para removibles................................................ .........x
Procedimientos de investigacin....... ............. . ...... ...... ..... . ....... ............ . ... .... ..................... ... ... .............. ............ X
Procedimientos de enseanza...... .......................... . ... . ................ . .................... .. . ..................
.................... - .... - ..... X
Abreviaturas: A. Antagonizador de bisagra o vertical; B. Articulador promediado; C. Articulador semiajustable;
D. Articulador ajustable con pantografia a plano sagita]; E. Articulador totalmente ajustable.

Cuadro 2.4. Tipo de articulador a utilizar (montaje) y algunas de las rutinas en que estn indicados los distintos tipos.

El arco facial del tipo quick mount fue concebido en mite medir las piezas esquelticas para evaluar sus posiel mbito de la Prostodoncia; y es hoy por hoy, el sistema bles cambios.
de eleccin de casi todos los diseos semiajustables en el
mundo. El quick mount tiene la limitacin de no poder
Sistema de registro de los centros de rotacin
registrar ninguna relacin medida, todas son promediadas
por lo que no es la mejor eleccin en los diagnsticos ortodntico, ortopdico y quirrgico ortogntico. Es preciso que, antes de abordar el tema y dar la explicaLos arcos facial con ajustes, adaptan sus sistemas de cin racional del cmo se localizan los centros de rotacin,
registro a la precisa antropometra del paciente, lo que per- se entienda que por el simple acto de ubicar las olivas del

82

arco facial en los meatos auditivos, la maniobra registra


los centros de rotacin.
Sugerencia: revise el captulo de fisiologa del movimiento mandibular.
El primer propsito del arco facial es determinar la
posicin del eje de apertura y cierre de la mandbula (eje
intercondilar) el cual tiene dos objetivos:
a) Fijar los puntos de referencia para lograr la transportacin de la cabeza del paciente al articulador.
b) Usar esos mismos puntos para determinar el plano
horizontal de referencia.
El arco facial se orienta a la cara del paciente, adaptndolo a puntos de referencia fsicos, localizados o medidos. Estos puntos de referencia son: a) los extremos
terminales del eje intercondilar, uno a cada lado de la cara,
y; b) uno en la zona anterior (borde infraorbitario).
En la localizacin de un eje exacto, los extremos terminales se marcan con puntos sobre la piel del paciente.
En la instrumentacin semiajustable, la ubicacin de la oliva, registra un valor promedio y confiable.
Los ejes verticales estn representados por los cndilos
que guan la rotacin lateral de la mandbula. Algunos
semiajustables varan su anchura condilar a valores del tipo:
largo, mediano y corto. Actualmente la tendencia en uso,
es fijar la distancia intercondlea a 110 mm que es el valor
correspondiente a: mediano.
Los ejes verticales son localizados con las olivas del arco, midiendo la distancia entre ellas. De los valores del quick
mount se estima que entre 12 y 13.5 cm de anchura, se
promedia el valor mediano; a ms de 13.5 cm se promedia
el largo; y a menos de 12 cm se promedia la distancia corta. Dicho de otra forma, la anchura facial del paciente determinada por las olivas, establece la posicin de los ejes
verticales.
Finalmente los ejes sagitales, por principio fsico son
una consecuencia de los anteriores. Fsicamente slo es posible ubicar el eje sagita] en la interseccin de los dos anteriores, de modo que los tres se intersectan en un punto para
determinar los movimientos rotatorios de la mandbula.

Plano horizontal de referencias (plano eje-orbitario)


Muchas de las modificaciones hechas en dientes y arcadas
pueden ser medidas, por consiguiente necesitamos un plano de referencia para lograr calibrarlas. Ese plano se extiende desde el eje intercondilar de uno y otro lado de la cara

hasta un tercer punto en la zona anterior denominado tercer punto de referencia que deber ubicarse en el borde
infraorbitario derecho del paciente. Esta es la razn por la
que el plano horizontal se referencia en un articulador es
llamado plano eje-orbitario.
Es conveniente hacer notar que este plano no es el de
Frankfort, ya que ste se extiende del punto cefalomtrico
porion al borde infraorbitario y por tanto, sern divergentes en sentido posterior.
El nasion, es un punto cefalomtrico que se usa para
registrar el borde infraorbitario, con un aditamento llamado asimismo, Nasion. Como ya se dijo, sta es una aportacin de CE Stuart quien aprovech la curvatura que hacen,
la articulacin de los huesos frontal con los nasales para
apoyar el aditamento y facilitar el manejo. Este "nasion"
tiene una dimensin fija de una pulgada entre el centro de
apoyo y la ranura que fija el arco; sta es la distancia promedio que existe entre el nasion y el borde infraorbitario.
Recientemente, la casa IvocLAR introdujo un Nasion
ajustable, que da la dualidad de facilitar el manejo y adaptar el registro al biotipo craneofacial.
Cuando el ejercicio a realizar, comprometa discrepancias severas de crecimiento, ser preferible usar arcos faciales ajustables aunque el articulador sea promediado.

Orientacin espacial de las arcadas


El plano de cierre en un adulto, tiene una disposicin compleja; no es recto ni tampoco semicircular, no posee parmetros geomtricos perfectos o exactos. El plano de cierre
del adulto tiene una disposicin espiral muy caprichosa,
determinada por:
1. El movimiento articular, compuesto de rotaciones y
traslaciones.
2. La forma sea de la cavidad glenoidea, que determina
el tipo de rotacin y traslacin para cada individuo.
3. La mezcla de movimientos articulares derechos e izquierdos.
4. El crecimiento y desarrollo craneofacial.
5. El biotipo craneofacial.
Ese plano de cierre o plano oclusal, mantiene una relacin de posicin con el complejo articular, es especfica
para cada crneo y, se registra cuando el paciente ocluye
en la horquilla del arco facial.
Adems, al registrarse , queda automticamente orientado el plano eje-orbitario.

83

El arco facial no slo registra una relacin antropomtrica y orientacin real, hace tambin que la reproduccin de los movimientos sea verdadera. Esta razn, explica el por qu pueden ser confiablemente usados los promedios de un articulador.

TOMA DEL ARCO FACIAL (ARTROMAX)


Y TOMA DE REGISTROS OCLUSALES

Fig. 2.39.
El arco facial nos auxiliar a transportar de manera precisa al articulador, los puntos anatmicos de referencia y la
posicin en que se encuentra orientado el maxilar superior. El arco facial es indispensable para hacer el montaje
del modelo superior. Para el montaje del modelo inferior,
nos serviremos de los registros oclusales.

Procedimientos preoperatorios
Para la toma del arco facial:
a) Cubra la horquilla del arco facial con cera rosa, procurando duplicar el espesor en la zona anterior, ya que
como la apertura mandibular es radial, siempre habr
menos espacio en la zona de los molares (fig. 2.39).
b) Inserte los estiletes en los portaestiletes del brazo lateral, y fjelos en posicin cntrica a partir de las escalas milimetradas (fig. 2.40).

Fig. 2.40.

Procedimientos clnicos
Para la toma del arco facial:
1. Una vez realizados los dos pasos anteriores, reblandezca la cera en agua caliente o a la flama, introduzca
la horquilla a la boca orientndola al permetro de la
arcada superior y a la lnea media, pida al paciente
que muerda con suavidad slo para sostener la horquilla. Rectifique la orientacin de la barra frontal y
cuando est satisfecho pida al paciente que muerda
con firmeza a fin de general el registro (fig. 2.41).
Rectifique con pasta zinquenlica.
2. Inserte el brazo lateral en la barra frontal, deslizndola hacia adentro para ubicar la oliva en el meato auditivo (fig. 2.42). Sostenga la oliva contra el tragus, y
paralelice el estilete a la barra frontal fijndola a la
misma (figs. 2.43 y 2.44). Repita operacin con el
brazo del lado contrario (fig. 2.45).

84

Fig. 2.41. Horquilla y barra frontal orientadas


en la boca y cara del paciente.

Fig. 2. 42. Imagen que muestra cmo se lleva


el brazo lateral a la barra frontal.

Fig. 2.43. Imagen que muestra cmo se fija


el brazo lateral.

Fig. 2. 44. Brazo lateral fijo con el estilete paralelo


a la barra frontal

Fig. 2. 46. La varilla vertical posee una ranura intermedia


que seala la posicin donde ser fijada.

Fig. 2. 47. Retirando el arco facial de la cara del paciente.

Fig. 2.48. Imagen que muestra los estiletes liberados


de los meatos auditivos.
Fig. 2. 45. Imagen que muestra los dos brazos
laterales fijos.

3. Registre el tercer punto de referencia, fijando la varilla vertical en la marca correspondiente (fig. 2.46).
4. Afloje los prisioneros de los estiletes y desplcelos
hacia fuera para que las olivas desalojen los meatos
auditivos (fig. 2.47). Repita la operacin con el estilete del lado contrario (fig. 2.48). El arco de la cara
del paciente (fig. 2.49).

Fig. 2. 49. Forma correcta de retirar el arco facial.

85

Para la toma de registros oclusales:


Como ya se mencion, el modelo inferior se relaciona con el superior, por medio de un registro intermaxilar.
Este registro puede ser de dos tipos:
1. Registro de relacin cntrica , que debe ser aplicado
en los siguientes casos:
- Reconstruccin oclusal de arcadas completas (superior y/o inferior).
- Procedimientos de reconstruccin oclusal que requieran la modificacin de la posicin mandibular.
- Anlisis oclusal funcional.
- Diagnstico prottico.
- Diagnstico ortodntico.
- Ensayo quirrgico ortogntico.
- Diagnstico ortopdico.
- Ensayos pedaggicos.
2. Registro de oclusin habitual , que puede ser aplicado en los siguientes casos:
- Procedimientos de reconstruccin oclusal no extensos y que no justifiquen la modificacin de la
oclusin del paciente.
- Procedimientos protticos simples.
- En ausencia de signos y sntomas de Oclusin patolgica.
De lo anterior, deducimos que la Relacin Cntrica es
tambin una posicin de registro. En el articulador, esta
posicin se representa por un punto de rotacin generado
por los cndilos mecnicos.
Por su propia rigidez, la posicin es estable en el articulador. En el paciente pueden haber variaciones, que el
clnico debe registrar.
Expresado en otra forma, la relacin cntrica puede
ser mal registrada, sobre todo en casos de inestabilidad
articular.
La RC coincide con la posicin terminal de bisagra. Si
observamos un trayecto pantogrfico ya sea de la apertura,
protrusin o lateralidad, en su direccin de retorno; geomtricamente el trayecto termina atrs y arriba (figs. 2.12 y
2.13); de aqu, la definicin de BB McCollum sobre la
RC: "Relacin Cntrica es la posicin ms superior, posterior y media del movimiento condilar". Esta posicin debe
estar soportada por la oclusin dental a fin de evitar cambios estructurales e inestabilidad articular (fig. 2.14).
Si observamos la representacin diagramtica de los
movimientos lmite en el plano sagital (banana de POSSELT),

86

tambin apreciaremos que el retorno de la mxima apertura al cierre total, termina en un punto extremo superior
limitado por los dientes. El retorno de la mxima protrusiva
al cierre total, termina en un punto extremo posterior, limitado tambin por los dientes. Este punto terminal (ms
atrs y ms arriba), de la mxima intercuspidacin, debe
ser concordante al punto extremo (atrs y arriba) de la RC
condilar, a fin de optimizar la relacin dentocraneal que
proporcionar la estabilidad articular.
Como en la mayora de los casos clnicos, los dientes
no coinciden con la RC condilar (discrepancia oclusal);
entonces los montajes diagnsticos se realizarn en RC,
para efectuar un plan de tratamiento.
La modificacin de la oclusin, implica un ejercicio
tcnico complejo, con riesgos y responsabilidades que van
ms all de la prctica general.
Tcnica para el registro de RC:
Para obtener el mejor resultado en el registro de RC,
conviene que se haga terapia neuromuscular previa, que
induzca al paciente a una relajacin muscular y que el dentista entrene la maniobra antes de hacer el registro final.
El registro se logra interponiendo un material plstico
entre los dientes, generalmente es cera dura. El registro de
cera es inestable, por lo que prcticamente hay que usarlo
inmediatamente despus de fabricado. La cera dura es buen
material pero el dentista deber tomar sus precauciones
para evitar fallas.
Una segunda opcin es la cera con residuo de aluminio (aluwax), que brinda una dureza extra que conviene a
estas tareas.
Otra opcin, son los registros duros de lmina de aluminio como el registro PANADENT, diseado por Robert Lee.
Este registro es una lmina rgida de aluminio a la que se le
colocan gotas de modelina (tabbites), que se distribuyen
sobre la lmina de aluminio para estabilizar los contactos dentarios. Este tipo de registro es muy estable, pero con el inconveniente de ser poco adaptable para mordidas profundas
donde hay que recortarlo para adaptarlo correctamente.
Cualquier tcnica puede ser efectuada con precisin,
siempre y cuando el operador sepa lo que est haciendo.
El registro de cera:
- Reblandezca una hoja de cera rosa dura calibre 1.5 mm
en agua caliente (puede hacerse a la flama); en el agua
es ms uniforme el calentamiento.
- Doble uno de sus extremos para duplicar el grosor en
la zona de los dientes anteriores, y estampe el modelo
de estudio o trabajo contra la cera.

Corte la cera al ras de las huellas dentarias.


Refuerce con una tira de cera, el centro de registro.
Selle las costuras con una esptula caliente (esptula N 7).
Lleve el registro al arco superior y sostngalo de
ambos lados con los dedos ndice y pulgar.
Gue la mandbula a RC con firmeza (no aplique
fuerza) buscando la posicin terminal de bisagra
y estampe la mandbula contra la cera creando
huellas poco profundas. El registro no debe presentar perforaciones.

Fig. 2.51. Vista posterior del articulador


con el arco facial conectado.

Procedimiento de laboratorio
1. Conexin del arco facial al articulador
Ajustes a desarrollar:
a) Fije el resorte de cntrica (fig. 2.51).
b) Incline las cajas glenoideas a 30 (vase, fig. 2.52).
c) Coloque el vstago incisal en posicin de 0 (fig. 2.53).
La perforacin con que exprofesso cuentan cada una de
las olivas del arco facial, sern a continuacin adaptadas a
su respectivo perno de conexin en el articulador (fig. 2.54).
Iniciando as, la conexin del arco facial al articulador.
La adaptacin de las olivas a los pernos de conexin
(fig. 2.50) se logra al aflojar los tornillos que aseguran los
estiletes milimetrados que tiene en uno de sus extremos a
las olivas (el otro extremo es puntiforme ). Es necesario
ahora, centrar el arco facial, cntrelo usando las escalas
milimetradas de los estiletes . Los milmetros desplazados
de la marca central en el estilete de un lado , tendrn que
ser compensados y empatados o igualados , en el estilete
del lado contrario (figs. 2.54 y 2.55).

Fig. 2. 52. Caja glenoidea


Fig. 2. 53. Vstago incisa!,
derecha, inclinada a 30. colocado en posicin de T.

Fig. 2. 54. Vista posterior de la conexin del arco facial. El perno


de conexin penetra en la cavidad de la oliva para fijar el arco.

Fig. 2.50. Vista frontal del articulador mostrando


los pernos de conexin.

La varilla vertical , que nos haba registrado el tercer


punto de referencia, ser usada ahora para dar estabilidad
a la conexin del arco facial . Fije la varilla vertical del
arco en la marca correspondiente (fig. 2.25), y a 90 en
relacin a la mesa de trabajo (fig. 2.56).

87

Varilla vertical ubicada en la ranura intermedia, que seala


la posicin donde ser fijada.
Fig. 2. 58. Vista lateral del articulador
con el modelo superior montado.

Una vez endurecido el yeso (fig. 2.58), retire el arco facial; el caso estar listo para montar el modelo inferior.
La figura 2.58 muestra al articulador con el modelo
superior montado y el vstago incisal a 00.
3. Montaje del modelo inferior:
Fig. 2 .56. Vista anterior de la conexin. Las varillas verticales
estn posicionadas a 90 en relacin a la mesa de trabajo.

2. Montaje del modelo superior:


Una vez que se ha conectado el arto facial al articulador, y con el resorte de cntrica activado ; abra la rama superior del articulador y coloque el modelo superior sobre
el registro oclusal de la horquilla del arco facial, asegurndose de su correcto asentamiento (fig. 2.57).
Prepare el yeso de montaje y cubra el modelo y la platina de montaje (la cual debe estar asentada sin interferencias en la rama superior ). Cierre la rama superior y haga
las adiciones de yeso que sean necesarias.

Ajustes a desarrollar:
a) Mantenga la inclinacin de las cajas glenoideas en 30.
b) Asegure la cntrica del instrumento, contra la expansin por fraguado del yeso, usando unas ligas o elsticos que mantengan cerradas las ramas superior e inferior del articulador.
c) Incremente la dimensin vertical del instrumento con
el vstago incisal 4 mm; a fin de compensar el grosor
del registro.
d) Invierta el articulador (fig. 2.59) y en esta posicin:
1. Coloque el registro interoclusal (Registro de Cntrica) con extremo cuidado para no deformarlo.
2. Relacione el modelo inferior al registro y asegure su perfecto asentamiento.
3. Fije el modelo a la platina de montaje, de la misma forma que se hizo con el superior.
La tcnica de montaje que se ha descrito usa los siguientes promedios:

Fig. 2.57. Coloque el modelo superior sobre el registro


de la horquilla y asegrese de su correcto asentamiento.

88

Distancia intercondilar de 110 mm (equivalente al


valor: mediano).
Inclinacin del trayecto condleo a 30.
Curvatura de la eminencia articular a 3/4 de pulgada.
Desplazamiento lateral progresivo (movimiento de
Bennett) de 7.

Fig. 2.59.

Fig. 2. 60. Vista lateral del articulador con los modelos


de diagnstico montados.

4. Ajuste de las Trayectorias Condilares


El ajuste de las trayectorias condilares se puede lograr de dos maneras:

6.

a) Con pantografia, en el articulador totalmente ajustable.


b) Con registros de relacin excntrica (check bites) en
el articulador semiajustable.

Si el montaje es confiable, estamos listos para el ejercicio a que d lugar. La fig. 2.60 muestra los dos modelos
una vez que han sido montados en el articulados.

El mtodo de registros de relacin excntrica puede


ser hecho con un registro protrusivo , si los ngulos de Bennett son promediados; o dos laterales, si el ngulo de Bennett
es ajustable.
En la Instrumentacin ARTROMAx se usa el registro excntrico protrusivo.

Desarrollando los siguientes pasos:


1. Prepare un registro de cera similar al de RC, pero esta
vez con el grosor de la zona posterior aumentado.
2. Llvelo a la boca del paciente y hgalo protruir hasta la posicin de mxima protrusin; pida al paciente que muerda con fuerza. En ese momento las huellas oclusales registran la posicin protruida del
cndilo.
3. Coloque las cajas glenoideas del articulador a 100.
4. Lleve el registro de cera al montaje y haga coincidir
las huellas del registro protrusivo.
5. Los cndilos descienden y se deben inclinar las eminencias del articulador, hasta hacerlas tocar las esferas condlas; fije los prisioneros de las cajas glenoideas.

Verifique clnicamente que las relaciones intermaxilares y los movimientos mandibulares sean fidedignos.

Bibliografa
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9. Whip-Mix. Articulador y Arco Facial. Kentucky, USA.


1962.

89

OCLUSIN ORGNICA

DR. ERIK MARTNEZ Ross

La oclusin orgnica (00) es aquella que rene biomecnicamente las tres estabilidades (fig. 2.6 1) necesarias para
su preservacin:
1. Estabilidad anterior.
2. Estabilidad oclusal.
3. Estabilidad articular.
De no existir en forma natural, es necesario incorporarlas a la oclusin que se trate de reconstruir, previa rehabilitacin.
La Oclusin Orgnica natural o reconstruida debe permitir los movimientos, las posiciones, las relaciones, y las funciones propias del sistema gntico, sin ninguna restriccin.
Para suprimir una Oclusin Patolgica es necesario
conocer las caractersticas propias de una 00. stas, y las
tres estabilidades requeridas, sern la clave y meta para
devolver la fisiologa perdida, deteriorada o insuficiente.

Topografa oclusal
La topografa oclusal de una 00 se conserva durante toda
la vida del paciente; es por ello que debemos conocerla
muy bien para poder incorporar sus caractersticas a aque-

Fig. 2. 61. Caractersticas complementarias de la estabilidad


en la oclusin orgnica.

90

llas oclusiones patolgicas que le perdieron o que estn en


fases deteriorantes.
La naturaleza, privilegi a un reducido nmero de personas con una oclusin orgnica; de ellas, hemos aprendido y copiado sus caractersticas, para poder reconstruir
una gran mayora de casos.
La oclusin orgnica, es comn denominador para todas las especialidades de la odontologa que bregan con
ella. La Oclusin Orgnica puede incorporarse sin dificultades en la Ortodoncia, en la Ortopedia Maxilar, en la Ciruga Ortogntica, en la Parodoncia, en las Prtesis, y en el
ajuste oclusal por desgaste mecnico.
El cambio morfolgico de las superficies oclusales obedecer a causas no naturales como son el trauma, el desgaste, la caries, los procedimientos iatrognicos.
Como se apunt en el tema de Oclusin Patolgica, la
morfologa de los dientes naturales no es per se, causa de
la mayora de los problemas; sino que son las adversas relaciones posicionales de los dientes superiores sobre los
inferiores, cuando la mandbula se aproxima a su cierre oclusal, lo que crea una parte de los problemas de oclusin.
Para reconstruir una oclusin protsicamente, no slo
deben incorporarse los elementos mencionados sino que
tambin deben aparecer los factores Fijos y los Modificables de la oclusin, inteligentemente incorporados por
medio de sus leyes, normas y determinantes.
La Oclusin Orgnica es oclusin natural. Del estudio de estas oclusiones se ha derivado el conocimiento y
aplicacin de sus caractersticas sobresalientes: concepto
cspide-fosa, tripodismo, desoclusin canina y protrusiva,
estabilidad triple, etc.
La 00 es mejor y siempre preferible, que la llamada
Oclusin Balanceada, entre otras causas, porque las cspides palatinas de los premolares y molares ocluyen en
fosas, y no entre crestas marginales, empacando alimentos
fibrosos interproximalmente. Con la Oclusin Orgnica
podemos elaborar superficies oclusales ms reducidas, para
que reciban las fuerzas oclusales alineadas con los ejes
mayores de los dientes, en un arreglo cspide-fosa.
Con la Oclusin Orgnica podemos eliminar las fuerzas tensionales laterales sobre molares y premolares, facilitando la accin de desocluir, y haciendo que recaiga sobre los dientes anteriores.
La Oclusin Orgnica es la que mejor armoniza con
el mecanismo msculo-condilar. La biomecnica es la mejorjustificacin para la creacin de una 00. Para obtener
una biomecnica inmejorable fue necesario comprender y
conocer cada detalle de la topografa oclusal y su relacin
con los movimientos mandibulares. En 00 deseamos que

Fig. 2.62. Concepto de trpode. Estos molares en oclusin,


vistas en el plano frontal, muestran 2 de los 3 contactos
posibles de cada cspide, aprecindose: contactos A y B en la
cspide vestibular del molar inferior; y contactos By C en la
cspide palatina del molar superior. De manera analgica, las
esferas, vistas en el plano horizontal, muestran los 3 puntos de
contacto (en diferentes elementos estructurales) con que se
enfrentara una cspide al encontrar una fosa.

la Oclusin Cntrica (OC) se verifique cuando los cndilos


guardan la posicin ms superior, ms posterior y media
dentro de sus cavidades glenoideas (RC).
Cuando la oclusin est bien organizada, cada cspide tendr su fosa correspondiente y antagonista para hacer
el contacto interoclusal.
Este contacto deber ser como un trpode; es decir,
que cada cspide haga contacto con tres puntos de la fosa
correspondiente (concepto de trpode ); lo anterior se puede comparar a los contactos puntiformes entre cuerpos esfricos (fig. 2.62).
Estos contactos interoclusales se realizan consultando
los movimientos excntricos de las cspides , para permitir
que stas "viajen" desde Cntrica hacia laterotrusin o hacia
mediotrusin, a lo largo de senderos proporcionados por
los surcos oclusales; stos se encuentran situados de tal
manera que no permiten la friccin o el choque . Consultando los movimientos mandibulares podremos determinar:
a) la direccin de las crestas y de los surcos oclusales;
b) la altura de las cspides y la profundidad de las fosas; y
c) determinar la concavidad de los dientes anteriores
superiores.
Con un instrumento ("articulados") que reproduzca
mecnicamente el complejo articular y en el cual podamos
establecer relaciones crneo-mandibulares semejantes a las

del paciente, podremos vincular cada elemento de oclusin con principios mecnico-fisiolgicos verificables. De
esta manera ha sido posible integrar y relacionar el mecanismo bucal bajo leyes, axiomas y postulados mecnicos,
fsicos y geomtricos, que se aceptan como irrefutables.
Puede decirse, sin temor a contradicciones serias, que se
ha resuelto la integracin de la oclusin y que debe considerarse este estudio y su aplicacin, como una ciencia.
La Oclusin Orgnica ha ayudado grandemente a la
Periodoncia, a la Ortodoncia y a la Prostodoncia; en esta
ltima, la ferulizacin por grupos ha permitido estabilizar
dientes mviles, la Oclusin Orgnica origina un medio
ambiente que favorece la estabilidad y la reparacin de los
tejidos afectados.
Es incalculable el valor de la ortodoncia para conseguir mejores relaciones de los dientes para prtesis. Ella
nos permite:

a) hacer menos mutilantes las reparaciones;


b) hacer ms favorable la tensin sobre los dientes;
c) mejorar las relaciones periodnticas; y
d) producir resultados estticos.
En prostodoncia total, los pacientes han sido beneficiados por el uso de caras oclusales metlicas , aplicando
los mismos principios de oclusin y desoclusin que se
usan para prtesis fija y para ajustar la oclusin por desgaste mecnico.
La aplicacin de estos principios sobre las prtesis
que han sido colocadas sobre los implantes intraseos,
protegern y conservarn el enorme esfuerzo protsicoquirrgico involucrado en su realizacin.
En prostodoncia, las dentaduras parciales y los puentes removibles realizados con estos principios, han eliminado, particularmente en la relacin periodontodiente, el
uso de los llamados rompefuerzas (stress-breakers) entre
la silla y los soportes.

Desoclusin
Cuando se estudia oclusin, debe conocerse tambin la
importancia de la desoclusin. La desoclusin fisiolgica
resulta de:
1. la apertura de la mandbula por accin muscular y
gravitacional;
2. la inclinacin y curvatura de la eminencia articular; y
3. las sobremordidas verticales de caninos e incisivos.

91

El concepto de la Oclusin Orgnica naci y se deriv,


del estudio de las caractersticas sobresalientes de las caras
oclusales y de las concavidades palatinas, de los dientes anteriores de dentaduras naturales en buen estado y en sujetos
vivos. El estudio de tales oclusiones nos muestra cmo deben
colocarse las cspides para que funcionen mejor y duren ms.
El odontlogo puede copiar estas caractersticas al reconstruir una boca, consultando primero de los dictados
de los movimientos mandibulares. Estas dentaduras se encuentran generalmente en adolescentes y jvenes adultos,
as como en personas de caras redondas. El odontlogo
puede tomar impresiones de ellas, "montarlas" en un "articulador" y estudiar los cierres de los dientes, as como el
arreglo de las cspides en las diferentes excursiones desde
Cntrica y hacia Cntrica. De esta manera, se puede apreciar
cmo las cspides se ajustan a las determinantes condleas; puede observarse tambin, cmo un paciente incide,
corta y tritura sus alimentos. Un estudio como el descrito,
ensea ms que un libro o cien ilustraciones. Es posible
encontrar personas mayores de los setenta aos con estas
caractersticas, que pueden muy bien analizarse.
Las cspides palatinas deben hacer contacto en fosas
distales inferiores. Las cspides vestibulares inferiores lo
harn en fosas mesiales superiores.
La cspide que ocluye en una fosa antagonista se denomina cspide estampadora . La cspide que no tiene fosa antagonista correspondiente se denomina cspide cortadora.
Son estampadoras: las cspides palatinas y las vestibulares inferiores. Son cortadoras: las vestibulares superiores y las linguales inferiores (fig. 2.63).
La oclusin cntrica (OC) en una Oclusin Orgnica
(00) debe llenar tres requisitos:

Fig. 2.64. Plano frontal. Vista posteroanterior (PA) de una


oclusin cntrica (OC) en un modelo de estudio.

1. Todos los dientes cierran al mismo tiempo, con el eje


intercondilar en su posicin ms distal.
2. En la excursin hacia oclusin cntrica, las piezas no
deben tocarse en ninguna parte y en ningn tiempo.
Es decir, las cspides no deben desviar a la mandbula, ni guiar su cierre.
3. En un cierre mandibular relacionado cntricamente, cualquier movimiento hacia delante o hacia un lado requiere de una desoclusin inmediata. Esta oclusin cntrica,
es la posicin de mximo cierre mandibular (fig. 2.64).
La posicin mandibular fisiolgica ser aquella en que
la Oclusin Cntrica (OC) armonice y se vincule, sin restricciones, con la Relacin Cntrica (RC) dando por resultado una Oclusin Cntrica de Relacin Cntrica, y por
consecuencia una Oclusin Orgnica:
OC+RC=00
Cuando la dentadura est en OC, los contactos oclusales son numerosos, pero de reducido tamao.

Posiciones diagnsticas

Fig. 2.63. Plano sagital. Se observan las 8 cspides


cortadoras (c) y las 10 estampadoras (e) en una dentadura

con todas sus piezas. Lado derecho.

92

Las posiciones que requiere la mandbula para realizar sus


funciones biomecnicas deben realizarse sin restricciones.
La Oclusin Orgnica marca ciertas posiciones caractersticas, que deben conocerse bien e incluirse en las reconstrucciones oclusales, y que sirven tambin para determinar un
diagnstico y para corroborar tratamientos; son las posiciones diagnsticas.
Cuando la mandbula se proyecta hacia delante y abajo para lograr una posicin protrusiva (posicin diagnstica

Una oclusin con estas caractersticas permite que la


persona use sus piezas por grupos especializados, o todas
juntas si as lo desea.

Fig. 2.65. Posicin diagnstica N 4: protrusiva.

Fig. 2. 66. Posicin diagnstica N2: laterotrusin derecha.

Podr hacer contactos iguales, en forma bilateral, mesiodistal y buco-lingualmente en OC; en esa forma se protegen los dientes anteriores. La Oclusin Orgnica es tambin llamada de proteccin mutua, porque la persona
podr usar sus incisivos sin colisiones cspideas posteriores. Podr triturar alimentos entre premolares y molares
sin choques o prematuridades que causen dao en los dientes anteriores. Con alimentos muy demenuzados, podr
confinar el contacto de los posteriores a un solo lado de la
boca, y podr tambin desgarrar alimentos con el canino,
sin tropiezos.
Puesto que la masticacin se lleva a cabo mientras las
piezas inferiores "viajan", es importante que las cspides
estampadoras se deslicen cerca de las cortadoras y que se
aproximen momentneamente, sin tocarse. Las cspides
estampadoras inferiores (vestibulares), se deben deslizar
cerca de las cortadoras superiores (vestibulares), sin que
haya choques. Las cspides cortadoras inferiores (linguales) deben deslizarse cerca de las estampadoras superiores
(palatinas), pero sin contactos.

N 4, vase fig. 2.65); est en posicin de realizar una funcin: la incisin.


En Oclusin Orgnica, las superficies oclusales deben separarse dejando en contacto, slo los bordes incisales
superiores e inferiores cuando se est en posicin protrusiva. En esta posicin, los caninos superiores puede llegar
a tocar las cspides vestibulares de los primeros premolares
inferiores.
El nmero ideal de contactos incisales es de seis superiores contra ocho inferiores. En la prctica, ese nmero
puede disminuir hasta tener cuatro superiores contra cuatro inferiores, sin perder su funcionalidad y su desoclusin
posterior.
En Oclusin Orgnica, si la mandbula hace una laterotrusin derecha (fig. 2.66) o izquierda (fig. 2.67), slo los
caninos deben hacer contacto para lograr esa posicin, sin
interferencias posteriores.
Si la mandbula hace un movimiento lateral y protrusivo, los incisivos laterales superior e inferior pueden hacer contacto.
La nica posicin mandibular en la que premolares y
molares tengan contactos interoclusales, debe ser la de OC
+ RC (fig. 2.68).

Fig. 2. 67 Posicin diagnstica N3: laterotrusin izquierda.

Fig. 2.68. Posicin diagnstica N1: manipulacin a RC (RC


+ OC = 00) u oclusin orgnica.

93

Es tambin importante que cada cspide estampadora


tenga relaciones ntimas o de proximidad con los surcos
antagonistas en la laterotrusin, pero que no haga contacto en el "viaje" hacia su fosa:
1. Las cspides estampadoras inferiores en la mediotrusin, balancean sobre surcos oblicuos superiores (palatinos), cuando el lado opuesto est en laterotrusin;
2. Las cspides estampadoras inferiores, trabajan sobre
surcos bucales transversos superiores y balancean
sobre surcos oblicuos palatinos; y
3. Las cspides estampadoras superiores trabajan sobre
surcos transversos linguales inferiores y balancean
sobre surcos oblicuos bucales inferiores.
Toda cspide estampadora requiere de tres surcos: uno
para la laterotrusin; otro para la mediotrusin y otro para
la protrusin.
Estos surcos deben estar en concordancia con las direcciones en que "viajan" las estampadoras. Estos senderos de las cspides son las resultantes de la posicin craneal de las piezas dentarias (distancia de una
pieza en relacin a sus ejes condleos y al plano sagital).
Y de la naturaleza de los movimientos traslatorios condilares.
La altura de las cspides y la profundidad de sus fosas
est regida por los Factores de la Oclusin Orgnica, que
a su vez estn determinados por los movimientos mandibulares.
La oclusin orgnica es protectora en esencia.
Cuando los premolares y molares se llevan a una Oclusin Cntrica vinculada con la Relacin Cntrica, protegen
a los incisivos y caninos; los caninos protegen a premolares y molares haciendo una desoclusin inmediata, los incisivos, mediante una pronta desoclusin, separan las premolares y molares.
El diseo, el arreglo y los movimientos interrelacionados de las restauraciones inferiores contra las superiores, demandan una mecnica de alto grado. Hermanar materiales inertes con tejidos vivos es una tarea que requiere
conocimientos, juicio y habilidad. Para que las restauraciones de una reconstruccin sean duraderas deben: 1) evitar
fracturas de las piezas; 2) preservar la integridad de la pulpa dentaria y, 3) no daar al parodonto.
La mecnica del diseo es de primordial importancia.
Las cualidades de duracin, de las cspides de la restauracin y las de sus antagonistas, dependen del buen diseo
biomecnico con que se hayan hecho. La colocacin orga-

94

nizada de las cspides debe ser una respuesta a la dinmica mandibular.


Las formas que siguen un patrn acorde con la mecnica, resisten mejor el desgaste.

Desoclusin canina
Cuando los caninos superiores estn en una posicin oclusal
y sea correctas, los movimientos lateroprotrusivo y el
protrusivo est limitado, de tal suerte, que cuando se hace
el intento de mover la mandbula lateral o protrusivamente,
interviene una reaccin involuntaria cuando los caninos
opuestos se tocan. Esta reaccin refleja consiste en un rompimiento inmediato de la tensin de los msculos temporal
y masetero, eliminando o inhibiendo la magnitud de la fuerza aplicada y logrando una desoclusin posterior ptima.
La longitud de sus races y la estructura anatmcia de
la base sea de soporte, dan testimonio de la intencin de
la naturaleza para su funcin especfica.
"Esta relacin funcional permite los impulsos propioceptivos
del periodonto de los caninos, y los transmite a los receptores musculares para asegurar la posicin de descanso cuando se hace el intento de llevar a la mandbula a relaciones
excntricas".

A. D`Amico
Los caninos superiores evitan que las cspides de los
premolares y molares choquen en las excursiones laterales
(latero y mediotrusiones). Si las cspides de los molares y
premolares no estn colocadas en armona con los movimientos mandibulares, los caninos se desgastarn rpidamente (en seis meses pueden verse desgastados).
Puesto que los caninos son fcilmente desgastados,
necesitan proteccin, y ella la obtienen, en protrusiva, de
los incisivos; y en cntrica, de los molares. Esto es una
oclusin de proteccin mutua.
Los caninos no guan, ni tampoco son elevadores de
la oclusin.
Cuando guardan una posicin correcta, sirven para
marcar un alto a los movimientos excntricos; esto es de
gran importancia en prostodoncia total, pues el paciente
siente cundo debe suspender el movimiento lateral excntrico fuera del ciclo masticatorio y as conservar la prtesis en su sitio.
Se afirma que cuando los caninos faltan o protsicamente es imposible colocarlos bien, como en el caso de
una sobremordida anterior horizontal severa, se pierde la

Fig. 2.69 Laterotrusin derecha, protegida


por desoclusin canina.

propiocepcin y su utilidad desaparece. Esto es cierto hasta


cierto grado, pero si consideramos que la propiocepcin
del canino inferior permanece intacta, el problema no es
tan grave como parece a simple vista. Adems, la propiocepcin de las piezas vecinas puede ayudar a llevar a cabo
el cometido de la Oclusin Orgnica. A deficiencia del canino estar el primer premolar como sustituto; a falta de
ste ser el segunda premolar y as, a veces logramos la
desoclusin hasta en molares (fig. 2.69).
En una oclusin orgnica, las piezas dentarias estn especializadas por grupos: incisivos, caninos, premolares y
molares. Los incisivos con grandes bordes cortantes, cortan
con facilidad los alimentos aprehendidos. Los caninos, con
ayuda de las manos y una extensin de la cabeza, desgarran
los alimentos fibrosos y duros. Los premolares se usan para
desmenuzar grandes trozos y los molares para triturarlos.
En la oclusin orgnica, los elementos de la dentadura estn de tal suerte organizados, que cualquier grupo
puede funcionar adecuadamente sin choques cuspdeos de
los dems grupos. Para lograr una oclusin cntrica que
permita el uso libre y completo de los grupos especializados, deben consultarse primero, las posiciones excntricas.
Muchos conceptos de oclusin han sido basados en
estudios casusticos de dentaduras desgastadas, y hasta la
fecha se siguen divulgando.

Si existen planos inclinados en una dentadura, es que ella


est desgastada; si est sin cspides se tratar de una oclusin predisponentemente patolgica. Los planos inclinados
oclusales no deben copiarse en una reconstruccin oclusal.
Una reconstruccin oclusal debe copiarse de piezas naturales
que no hayan sido desgastadas. Las piezas dentarias con
cspides se acoplan ms fcilmente que las que no las tienen.
La Oclusin Balanceada es aquella que permite que
todas las piezas se toquen en todas las excursiones mandibulares. Se origin esta idea, inspirada en los prostodoncistas de antao, que usaban este mtodo en sus prtesis
con el fin de evitar su desalojamiento o cada. Su uso se
extendi a los parodoncistas y a muchos odontlogos que
restauran la oclusin. La oclusin balanceada no es aceptable por las siguientes razones:
1. En la oclusin balanceada, son tantas las piezas que
hacen contacto en tan diferentes partes, que el paciente pierde la sensacin de localizar su cierre mandibular.
En consecuencia, toda boca en oclusin balanceada
est fuera de la Relacin Cntrica.
2. En la oclusin balanceada los factores de desoclusin no
se toman en cuenta; al deslizarse la mandbula para incidir, no hay desoclusin, puesto que las sobremordidas
anteriores son insuficientes Esto evita el necesario y
protector funcionamiento por grupos especializados.
3. Al impedirse la desoclusin, es fcil obstruir la distancia interoclusal . Esto evita que la mandbula descanse; los pacientes se quejan de cansancio y desarreglos
musculares.
Se puede aadir, que la oclusin balanceada es indeseable porque la funcin de la masticacin es deficiente,
pues superficies oclusales planas no cortan, slo aplastan
el alimento. Adems, la oclusin balanceada favorece las
parafunciones. En bocas afectadas con periodontopatas,
el resultado de una oclusin balanceada ser el aumento
del trauma de la oclusin.

Contactos interoclusales
Eximio AGUIRRE GAS*

RECONSTRUCCIN OCLUSAL Y 00

Para mantener al sistema estomatogntico en condiciones

El doctor Angle, precursor de la Ortodoncia, manifest:


"Oclusin es la relacin normal de los planos oclusales inclinados cuando los maxilares cierran".

de salud es necesario, entre otras cosas, que al hacer oclu* Ex profesor de Oclusin : Centro de Investigacin y Especializacin en Rehabilitacin Oral [CIEROI y Universidad Tecnolgica de Mxico.

95

Sin los dientes posteriores, mantengan una posicin estable de la mandbula con respecto al crneo. La estabilidad
mandibular se debe presentar tanto en sentido anteroposterior como en sentido medio-lateral.
Desde el plano frontal (o corona]) recordemos, que al
hacer oclusin los dientes se presentan tres tipos de contactos (vase fig. 2.62, p. 91) interoclusales:
El que se da entre la inclinacin interna de una cspide vestibular superior, contra la inclinacin externa de una
cspide vestibular inferior, se conoce como Contacto A.
Contacto B: es el que existe entre la inclinacin interna de una cspide palatina superior, contra una inclinacin interna de la cspide vestibular inferior.
Contacto C: es el que se presenta entre la inclinacin
externa de una cspide palatina superior, contra la inclinacin interna de una cspide lingual inferior.
Esta disposicin de contacto interoclusales proporciona estabilidad en sentido medio-lateral. Si por algn motivo, no est presente el contacto A pero estn presentes el B
y el C se mantiene estable la oclusin. Si el contacto C, no
est presente pero contamos con el A y el B, tambin es
estable la oclusin; pero, si el contacto B no est presente,
tendremos contactos deslizantes y no podr existir estabilidad.
Desde el plano sagital deberemos tener estabilidad en
sentido antero-posterior y para ello, debern existir contactos interoclusales en inclinaciones mesiales y en inclinaciones distales. Aquellos contactos que se presentan entre
inclinaciones distales superiores e inclinaciones mesiales
inferiores, evitan que la mandbula se deslice hacia delante y reciben el nombre de: Topes oclusales en relacin cntrica; aquellos contactos que se presentan entre inclinaciones distales inferiores, se contraponen a los topes y son
llamados Estabilizadores (fig. 2.70).
De lo anterior podemos concluir que al hacer oclusin los dientes posteriores, las cspides estampadoras se
relacionan con sus fosas antagonistas haciendo contacto
tres puntos alrededor de una cspide contra tres puntos
alrededor de una fosa.

Fig. 2.70 Contactos interoclusales en una reconstruccin


oclusal superior []]y en su antagonista inferior [21.
Clasificacin y tipo de los contactos, donde:
A: contactos A = Estabilizador en inclinaciones Mesiales.
Tope, en inclinaciones Distales.
B: contactos B = Estabilizadores.
C. contactos C = Estabilizador, en inclinaciones Mesiales.
Tope, en inclinaciones Distales.
T: tope de estabilidad anteroposterior.
E. estabilizador anteroposterior.

Dentro del grupo de las Elevaciones estn:


a) cspides;
b) crestas marginales;
c) crestas triangulares;
d) crestas suplementarias, y
e) crestas centrales.
En el grupo de las Depresiones tenemos:
a) surcos de desarrollo;
b) surcos suplementarios, y
c) fosas.
Elevaciones
Cspides

Elementos de oclusin
Si analizamos las caras oclusales de los dientes posteriores, podremos observar que existen ciertas formaciones en
altorrelieve y bajorrelieve, que conocemos con el nombre
de Elementos de Oclusin (fig. 2.7 1) y que se dividen en
dos grandes grupos: el grupo de las Elevaciones y el de las
Depresiones.

96

Las cspides son las partes ms elevadas de las caras oclusales, es el primer elemento en aparecer en la cavidad bucal durante la erupcin dentaria, y de acuerdo a su funcin
se les divide en:
a) Cspides estampadoras.
b) Cspides cortadoras.

las marginales, que cortan las fibras y partculas grandes,


evitando as, el empaquetamiento entre los espacios interproximales. Se describirn a continuacin los distintos tipos de crestas oclusales.

Fig. 2.71. La misma reconstruccin oclusal de la figura


anterior [1. Superior, 2. Inferior] nos sirve ahora para
ilustrar los diferentes Elementos de Oclusin;
presentes, todos, en ella:

Crestas marginales
Las crestas marginales, son aquellas elevaciones que
unen entre s a las cspides y forman el margen o permetro de las caras oclusales anatmicas de los dientes posteriores; tienen dos inclinaciones o vertientes, una que se dirige
hacia la cara oclusal (inclinacin interna), y otra que se dirige hacia fuera de la cara oclusal (inclinacin externa).
Estas crestas adquieren su nombre de acuerdo a la zona
del diente que estemos observando, as que pueden llamarse: cresta marginal, cresta marginal distal, cresta marginal distal de la cspide palatina, cresta marginal mesial
de la cspide vestibular, etctera.
Crestas triangulares

Elevaciones: Cspides
Crestas marginales
Crestas triangulares
Crestas suplementarias
Crestas centrales
Depresiones: Surcos de desarrollo
Surcos suplemetarios
Fosas

Cspides estampadoras
Son las cspides palatinas en dientes superiores y las
vestibulares en dientes inferiores ; mismas que al hacer oclusin los dientes , se relacionan o "estampan " en una fosa
antagonista, logrando ciertos contactos oclusales que proporcionan estabilidad mandbular, y mantienen la dimensin vertical.
Cspides cortadoras
Son las cspides vestibulares en dientes superiores y
las linguales en dientes inferiores; estas cspides, no ocluyen en ningn lugar, en ningn momento, contra ningn
diente antagonista. Como su nombre lo indica, durante la
funcin de la masticacin, viajan muy cercanamente de
los dientes antagonistas "cortando" los alimentos, pero adems, protegen a los tejidos blandos adyacentes.

Las crestas triangulares son aquellas elevaciones que


se encuentran "recostadas" en las caras oclusales y que se
dirigen al centro de la cara oclusal hacia cada una de las
cspides o bien, de cada una de las cspides viaja una cresta
triangular hacia el interior de la cara oclusal. A estas crestas triangulares se les reconoce un "lomo" o parte ms elevada y dos inclinaciones o verticales, una que se dirige a
mesial y otra que se dirige a distal, y por su direccin las
crestas triangulares pueden ser oblicuas o transversas.
Crestas suplementarias
Las crestas suplementarias son pequeas crestas triangulares que sirven para desmenuzar alimentos; tienen un lomo y
dos inclinaciones, una mesial y una distal . Por regla general
estas crestas se encuentran localizadas entre un surco de
desarrollo y un surco sumplementario (stos ltimos, se-rn
descritos con el siguiente apartado). La fig. 2.72 nos muestra de manera sobresaltada, el Elemento de oclusin del que,
nos hemos venido hasta aqu ocupando : las elevaciones.

Depresiones
Surcos
Surcos de desarrollo

Crestas
La porcin oclusal ms importante de los dientes, desde el
punto de vista masticatorio, son las crestas, especialmente

Los surcos de desarrollo son aquellas depresiones que


dividen a los lbulos de desarrollo de los dientes posteriores entre s; no solamente corren de mesial a distal abrindose
en forma de "Y" hacia las reas de contacto interproximal,

97

Fig. 2.72. Elementos de oclusin: Elevaciones. La imagen


presenta resaltados, los lmites de las crestas (para su mejor
ubicacin); tambin se indican: las puntas de las cspides
cortadoras con un punto negro; y las de las cspides
estampadoras con un punto hueco [1. Superior. 2. Inferior].

sino que tambin corren hacia vestibular y hacia palatino


en molares superiores y hacia vestibular y lingual en molares inferiores. Estos surcos estn formados por dos paredes que al mismo tiempo son las inclinaciones de las crestas triangulares y suplementarias.
Surcos suplementarios
Los surcos suplementarios corren a los lados de las
crestas triangulares limitando sus inclinaciones mesiales y
distales adquiriendo forma de "U" o de "V". Tanto los surcos de desarrollo como los surcos suplementarios sirven
para que viajen por ellos las cspides antagonistas en los
diferentes movimientos mandibulares y para el escape de
los alimentos.

Fig. 2.73. Elementos de oclusin : Depresiones: La imagen


muestra deforma remarcada, los distintos surcos y fosas
[1. Superior. 2. Inferior].

Fosas
Las fosas son la parte ms profunda de las caras oclusales,
desde donde nacen todas las elevaciones o donde confluyen
todas las depresiones. Existen dos tipos de fosas, las que al
hacer oclusin los dientes reciben cspides antagonistas, y
las que no lo hacen. Se dice que "en relaciones normales", todas las cspides estampadoras de premolares inferiores ocluyen en fosas mesiales de premolares superiores y todas las
cspides estampadoras de premolares superiores ocluyen en
fosas distales de premolares inferiores. En general, no reciben cspides las fosas distales de premolares superiores, ni
las fosas mesiales de premolares y molares inferiores.
La figura (2.73) exhibe, de manera remarcada, las Depresiones. La fig. (2.74) nos muestra en la boca del paciente,
la reconstruccin oclusal que nos ha venido sirviendo de
ejemplo, con todos sus elementos de oclusin.

Fig. 2.74. Reconstrucciones oclusales superior [1] inferior [2], en la boca del paciente.

98

Encerado oclusal
AQUILES BRINDIS RODRGUEZ*
GABRIEL ARRIOLA LAINZ* *

La oclusin orgnica, considerada como la oclusin ideal,


como la nica que se organiza con el resto del cuerpo humano, como la que, cuando est presente, no existe patologa
del aparato masticatorio o sistema gntico ; logra su grado
mximo de eficiencia o grado de excelencia cuando se incorporan todos los elementos de oclusin en una topografia oclusal.
La posibilidad de poder incorporar todos los elementos de oclusin en una cara oclusal, nos la brinda el adicionar cera por goteo ; tcnica que fue ideada por Everit Payne
y que posteriormente fue modificada por Peter K. Thomas,
quien la dio a conocer al mundo entero.
PK Thomas , para hacer ms gil el procedimiento,
ide adems , la instrumentacin para tal efecto, creando 5
instrumentos que llevan su nombre (fig. 2.75).

Fig. 2.76. Tcnica de Lpez Chejin para la localizacin


de cspides y fosas (modelo superior).

Fig. 2.77. Localizacin previa de fosas y cspides en un


modelo inferior con la tcnica de R. Lpez Chejin.

Fig. 2.75. Juego de instrumentos PK Thomas (PKT)


para encerado oclusal. Estn numerados del 1 al 5
en el orden que aqu se aprecia de izquierda a derecha.

Fue Rafael Lpez Chejin, quien incorpor la localizacin previa de cspides y fosas, facilitando con ello an
ms la realizacin de la tcnica.
El procedimiento en s, consiste en ir incorporando
uno a uno los elementos de oclusin, como describiremos
a continuacin:

* Jefe del rea de Oclusin.


** Profesor titular de Anatoma Dental. Universidad Intercontinental.

Con el instrumento PKT-1 se adiciona cera en forma


de cono (fig. 2.78), para dar formacin a las cspides, empezando por las estampadoras superiores o palatinas y luego
las estampadoras inferiores o vestibulares . Esto es, con el
fin de visualizar la ubicacin correcta de las cspides.
Debe de corroborarse la perfecta colocacin y orientacin de las cspides realizando movimientos de protrusin,
mediotrusin (balance) y laterotrusin (trabajo) cuidando
que los conos que forman las cspides no se contacten en
ningn movimiento (figs. 2.79 y 2.80).
Con el mismo instrumento N 1 se procede a adicionar cera para dar formacin a la cresta marginal, de tal
forma que se unan las cspides entre s, para formar el
contorno de la cara oclusal ; este procedimiento deber hacerse al mismo tiempo en la pieza antagonista, para lograr
un perfecto acoplamiento . Este paso, por su apariencia recibe el nombre de "boca de pescado" (figs. 2.81 y 2.82).

99

Una vez que se ha determinado este segundo paso del


encerado, ser necesario realizar movimientos de cierre y
excntricos del articulador y observar con detenimiento
tanto por vestibular como por palatino el resultado obtenido; pues en este momento se logran los primeros puntos
de tope y estabilizadores (figs. 2.83 y 2.84), segn el PK
Thomas, ste podra ser el paso del encerado ms crtico,
a la vez que el ms importante.

Fig. 2.78. Colocacin de un cono de cera


con el instrumento PKT-1.

Fig. 2.81 Formando las crestas marginales.

Fig. 2.79. Los conos de cera que darn lugar a las cspides
no deben hacer contacto entre s, (Articulador cerrado: OC).

Fig. 2.82 La forma conocida como boca de pescado se


observa en el 1 er. premolar.

Fig. 2. 80. Tampoco debern hacer contacto los conos en los


movimientos de latero, medio y protrusin. En la imagen:
laterotrusin derecha (mediotrusin izquierda).

Todos los contornos debern alisarse con el instrumento


PKT-4.

100

Fig. 2. 83 Resultados del segundo paso vistos por vestibular.

Con el instrumento PKT-3 deber darse forma a los


surcos, tanto a los de desarrollo, con sus deltas correspondientes; como a los suplementarios, que son los lmites de
las crestas triangulares (figs. 2.88 y 2.89).

Fig. 2. 84. Resultados observados por palatal.

Fig. 2. 86. Las crestas triangulares de la cara oclusal


superior, han sido colocadas.

Fig. 2.85. Colocacin de las crestas triangulares.

Con el instrumento N 1 el N 2, dependiendo de la


cantidad de cera que uno vaya a usar, se empiezan a elaborar las crestas triangulares, que van de cada una de las cspides hacia el surco central de desarrollo; el vrtice truncado, estar orientado hacia la cspide y su base hacia la
lnea media; por cada una de las cspides, deber existir
una cresta triangular (fig. 2.85).
Al igual que las crestas marginales, las crestas triangulares debern hacerse al mismo tiempo que sus antagonistas, checando con movimientos excntricos del articulador,
posibles contactos indeseables (figs. 2.86 y 2.87).
Ahora es necesario usar el instrumento ms agudo
(PKT-2, extremo delgado), depositando cera para llenar
lo que sern las fosas. Es importante que, cada vez que se
aada cera se cierre el articulador, para checar un posible
exceso de la misma. Para corroborar posibles contactos
prematuros, debern aplicarse con ayuda de un pincel,
estearato de zinc, para opacar la cera; debiendo abrillantarse
en cuanto existan dichos contactos.

Fig. 2.87. Al mismo tiempo que sus antagonistas , tambin se han


incorporado las crestas triangulares en las piezas inferiores.

Fig. 2. 88. La inscripcin de los surcos de desarrollo


y de los suplementarios, da lugar a la formacin
de las crestas suplementarias (arcada superior).

101

Fig. 2.89. Detalle final del tallado de los surcos


(arcada inferior).

Fig. 2.91. La situacin de la figura anterior,


para el maxilar inferior

Como se dijo anteriormente, cada paso a realizar deber checarse, tanto en el cierre del articulador como en los
diferentes movimientos.
Al tallar los surcos suplementarios, se da formacin a
las crestas suplementarias, que nos ayudan a establecer el
tripodismo en el asentamiento de las cspides en sus fosas
correspondientes, as pues, entre un surco suplementario y
un surco de desarrollo existe una cresta suplementaria.
En caso de poca elevacin de una cresta, sea triangular, suplementaria o marginal; con el instrumento N 1 o
N 2 deber agregarse ms cera; en caso de estar sobrados
de sta, deber eliminarse con el instrumento PKT-5 hasta
lograr la formacin de puntos de contacto (y no de reas
de contacto).
CE Stuart, apoyado en los estudios realizados por el
antroplogo ingls, DM Shaw (1924), nos dice que lo ideal
es lograr un encerado de 16 dientes posteriores y 144 pun-

tos de contacto, correspondindoles 5 puntos de contacto


a cada premolar y 13 a cada molar. Cubrindose as, los
aproximadamente 4 mmz de superficie total de contacto
oclusal, que Shaw refiere en sus estudios antropolgicos.
Las figs. 2.90 y 2.91 muestran un aceptable nmero
de puntos de contacto.
El encerado oclusal por adicin (de cera), es pues, un
procedimiento fcil de realizar, rpido y muy exacto, que
todo odontlogo que pretenda restaurar o reponer un diente, no slo debe conocer sino poderlo ejecutar.

Fig. 2. 90. Nmero aceptable de puntos de contacto


conseguidos en la reconstruccin oclusal superior.

102

REGLAS Y LEYES DE OCLUSIN

Luis MAGAA AHEDO

Los factores de oclusin tratados al inicio del captulo,


producen un rango de movimiento mandibular propio para
cada sujeto. Este rango es como la huella digital; son tan
numerosas las combinaciones que no se encuentran dos
patrones oclusales iguales.
Las Reglas y Leyes de la Oclusin (RLO) son una serie de preceptos que ayudan a organizar el esquema oclusal
del paciente; ayudan a individualizar su funcin.
Las RLO pretenden crear compatibilidad biomecnica
entre la dinmica oclusal y la dinmica articular.
Como se ha tratado de demostrar, el esquema oclusal
est influenciado por el tipo de crecimiento craneofacial,
el cual determina el rango de movimiento mandibular, stos a su vez (biotipo craneofacial y rango de movimiento)
establecen el patrn oclusal.
Las RLO se dividen en dos clases; reglas verticales y
reglas horizontales. Las primeras modifican la altura cus-

Fig. 2.92. La altura de las cspides es un componente de


movimiento vertical [11. La direccin de los surcos es un
componente de movimiento horizontal[2]-

Fig. 2.94. Aspectos geomtricos de la Espiral Dinmica


(Torque Progresivo) [11. Tabla oclusal de una arcada
superior donde se aprecian: a. Inclinacin del plano
de oclusin; b. Curva anteroposterior (o de SPEE); y
c Curva transversa (compensatoria, o de W!LSON) [21.

En esos cuadros, se har constante mencin a aspectos aislados de las figuras que a continuacin se detallan
para que sirvan de marco de referencia:

Fig. 2. 93 La inclinacin de las vertientes es la resultante


tridimensional de la suma de los componentes verticales
con los horizontales [11. Composicin geomtrica
de las vertientes de un molar [21.

pdea y profundidad de fosas, las segundas modifican la


direccin de surcos, crestas y la amplitud o estrechez de
las arcadas (fig. 2.92).
La inclinacin de las vertientes es una resultante mecnica, de la suma de las determinantes verticales y horizontales (fig. 2.93).
Otra categora ms, propuesta por el autor y no incluida en el artculo original de Charles E. Stuart, es el biotipo
facial, el cual tiene influencia sobre la inclinacin del plano oclusal y la pronunciacin de la espiral dinmica o
torque progresivo (fig. 2.94).
Los Determinantes y las Reglas verticales tanto en el
plano frontal como en el sagital, se presentarn a continuacin a manera de Cuadro. Lo propio se har con los
Determinantes y las Reglas horizontales, tratados stos en
el plano horizontal.

Fig. 2.95. A. Mayor ngulo de la eminencia articular;


B. Menor ngulo de la eminencia articular; C.
LateroDEtrusin; D. LateroSURtrusin.

Fig. 2.96. E. Mayor sobremordida horizontal en relacin


a la vertical; F. Mayor sobremordida vertical en relacin
a la horizontal.

103

Fig. 2.97. G. Torque ms pronunciado: cspide cortadora


ms corta y cspide estampadora ms alta; K. Torque menos
pronunciado: cspide cortadora ms alta y cspide
estampadora ms corta.

Fig. 2.100. A. Menor ngulo mediotrusivo ; B. Mayor ngulo


mediotrusivo ; C. Lateroprotrusin; D. Laterorretrusin

2
mesial

mesial

) Sumosd.la

distal

Fig. 2.98. A. Mayor ngulo de la eminencia articular;


B. Menor ngulo de la eminencia articular; C. Cspides
ms altas ; D. Cspides ms bajas.

Fig. 2.101. Influencia del ngulo de Bennett y de la


laterotrusin en la direccin de los surcos mediotrusivos (de
balance) A y B; y laterotrusivos (de trabajo) C y D; [I Piezas
inferiores; 2 Piezas superiores].

Fig. 2.99. A. Mayor radio de curvatura; B. Menor radio de curvatura

Fig. 2.102 Arcada inferior. /A.- Mayor distancia intercondilar.


B.- Menor distancia intercondilar.

104

Fig. 2.103 Arcada superior


A. Mayor distancia intercondilar.
B. Menor distancia intercondilar.
[1 Mandbula ; 2 Maxilar].

Fig. 2.104. A. Menor desplazamiento lateral.


B. Mayor desplazamiento lateral.

Determinantes y reglas verticales


Regla
Plano frontal Determinante
Mediotrusin

ngulo de la eminencia articular:


A mayor ngulo de la eminencia articular (fig. 2.95
A), mayor puede ser la sobremordida vertical en relacin
a la horizontal, en el canino del lado opuesto al movimiento (fig. 2.96 F),y ms altas pueden ser las cspides estampadoras (ms torque) (fig. 2.97 G).

A menor ngulo de la eminencia articular (fig. 2.95


B), mayor debe ser la sobremordida horizontal en relacin
a la vertical, en el canino del lado opuesto al movimiento
(fig. 2.96 E); y ms bajas (menor torque) deben ser las
cspides estampadoras (fig. 2.97 G).

105

Regla
Plano frontal Determinante
Laterotrusin

Tipo de laterotrusin:
A mayor lateroDEtrusin (fig. 2.95 C), mayor puede
ser la sobremordida vertical en relacin a la horizontal (fig.
2.96 F), y ms altas (menor torque) pueden ser las cspides cortadoras (fig. 2.97 H).

A mayor lateroSURtrusin (fig. 2.95 D), mayor debe


ser la sobremordida horizontal en relacin a la vertical (fig.
2.96 E); y ms cortas (mayor torque) deben ser las cspides cortadoras (fig. 2.97 G).

Plano sagita)

Determinante
Protrusin

Regla
ngulo de la eminencia articular:
A mayor ngulo de la eminencia articular (fig. 2.98
A), mayor puede ser la sobremordida vertical en relacin
a la horizontal (fig. 2.96 F), y ms altas pueden ser todas
las cspides (fig. 2.98 C).

106

Regla
Plano sagita) Determinante
Protrusin

Plano sagita)

Determinante
Curvatura de la
eminencia articular

ngulo de la eminencia articular:


A menor ngulo de la eminencia articular (fig. 2.98
B), menor debe ser la sobremordida vertical en relacin a
la vertical, (fig. 2.96 E); y ms bajas deben ser todas las
cspides (fig. 2.98 D).

Regla

Radio de curvatura:
A mayor radio de curvatura de la eminencia articular
(fig. 2.99 A); la sobremordida vertical puede ser mayor en
relacin a la horizontal (fig. 2.96 F), y ms altas pueden
ser todas las cspides (fig. 2.98 C).

A menor radio de curvatura de la eminencia articular


(fig. 2.99 B); la sobremordida vertical debe ser menor en
relacin a la horizontal (fig. 2.96 E); y ms cortas deben
ser todas las cspides (fig. 2.98 D).

107

Determinantes y reglas horizontales


Plano horizontal

Determinante
Mediotrusin

Regla

ngulo mediotrusivo (de Bennett:


A menor ngulo mediotrusivo (fig. 2.100 A), los surcos de la mediotrusin [balance] son ms distales en dientes inferiores (fig. 2.101, 1-A), y ms mesiales en superiores (fig. 2.101, 2A). La sobremordida vertical puede ser
mayor en relacin a la horizontal (fig. 2.96 F).

A mayor ngulo mediotrusivo (fig. 2.100 B), los surcos de la mediotrusin [balance ] son menos distales en
dientes inferiores (fig. 2.101 , 1-B), y menos mesiales en
superiores (fig. 2.101, 2B). La sobremordida vertical debe
ser menor en relacin a la horizontal (fig. 2.96 E).

r^7
B

Plano frontal

Determinante
Laterotrusin

Regla
Tipo de laterotrusin:
A mayor lateroPROtrusin (fig. 2.100 C), los surcos
laterotrusivos [de trabajo] ms se inclinan hacia distal en
los dientes inferiores (fig. 2.101, 1-C), y hacia mesial en
los superiores (fig. 2.101, 2-C). La sobremordida horizontal debe ser mayor en relacin a la vertical (fig. 2.96 E).

108

Regla
Plano frontal

Determinante
Laterotrusin Tipo de laterotrusin:

A mayor lateroRREtrusin (fig. 2.100 D), los surcos


de la laterotrusin (balance) ms se inclinan hacia mesial
en los dientes inferiores (fig. 2.191, 1 -D) y hacia distal en
los superiores (fig. 2.101, 2-D). La sobremordida vertical
puede ser mayor en relacin a la horizontal (fig. 2.96 F)

Distancia intercondilar

La distancia en s misma:
A la mayor distancia intercondilar (fig. 2.103, ] A),
todos los surcos son ms distales en los dientes inferiores
(fig. 2.102 A) y ms mesiales en los superiores (fig. 2.103,
A).

A menor distancia intercondilar (fig. 2.103, 1 B) todos


los surcos son menos distales en los dientes inferiores (fig.
2.102 B) y menos mesiales en los superiores (fig. 2.103,
2B).

109

Plano horizontal

Determinante
Distancia
intercondilar

Transtrusin

Desplazamiento lateral (side schift)


A menor desplazamiento lateral (fig. 2.104 A) los surcos mediotrusivos (balance) son ms distales en los dientes inferiores (fig. 2.101, 1-A) y ms mesiales en superiores (fig. 2.101, 2a). La sobremordida vertical puede ser
mayor en relacin a la horizontal (fig. 2.96 F).
A mayor desplazamiento lateral (fig. 2.104 B) los surcos mediotrusivos (de balance) son menos distales en los
dientes inferiores (fig. 2.191 1 B) y menos mesiales en superiores (fig. 2.101, 2B). La sobremordida vertical debe
ser mayor en relacin a la horizontal (fig. 2.96 E).

La forma como se desplazan los centros de rotacin a


travs de las artrodias se le denomina "Regulacin del tiempo de transtrusin" (timing). Esta regulacin establece en
juego biomecnico activado por el sistema neuromuscular,
donde se determina la altura cuspdea, profundidad de fosas, direccin de surcos y crestas, y profundidad de la gua
anterior.

Regla

Plano de oclusin

Amplitud de las arcadas:


El biotipo craneofacial (dolicocfalo: alargado; BraquiceA mayor distancia intercondilar, mayor amplitud de falo; ensanchado, redondeado; y Mesocfalo; longitud
las arcadas .
media , normocfalo) determina la forma de la tabla oclusal.
A menor distancia intercondilar, mayor amplitud de La tabla oclusal es la superficie interoclusal de contacto y
las arcadas. su forma es generada por la funcin.

110

La forma de la Tabla Oclusal es sinnimo de Espiral


Dinmica. Esta compleja representacin diagramtica se
estructura, por la composicin y adicin tridimensional de:
1. Inclinacin del plano de oclusin.
2. Curva anteroposterior (o de Spee).
3. Curva transversa (compensatoria, o de Wilson).
El biotipo craneofacial dolicocfalo, tiende a:
1. Inclinar ms el plano oclusal.
2. Disminuir la curva anteroposterior.
3. Pronunciar ms la curva transversa.
4. Pronunciar el torque progresivo.
A mayor inclinacin del plano de oclusin menor curva anteroposterior. A menor inclinacin del plano de oclusin, mayor curva anteroposterior.
El biotipo craneofacial mesocfalo es una resultante
biomecnica intermedia entre los biotipos anteriores.
Todo el funcionamiento en los biotipos craneofaciales
mencionados es normal. Los aspectos patolgicos son generados por las causas directas e indirectas de la oclusin patolgica y la RLO nos permitirn rehabilitar las funciones.
La aplicacin prctica de las RLO no es un ejercicio
sencillo. Se requiere cobrar experiencia y por supuesto,
instrumentar los casos en un articulador semiajustable.

APLICACIN PRCTICA DE LOS PRINCIPIOS DE 00

DR. Luis MAGAA AHEDO

Fotognatografa
El Grupo de Estudios sobre Oclusin Facta fue fundado
en el ao de 1972. Su objetivo principal fue el de estudiar
la Oclusin Dental , del resultado de este esfuerzo, se deriv la preparacin de un cuerpo docente y un grupo de investigacin.
Los trabajos del GRUPO FACTA* concretaron mltiples
presentaciones cientficas y publicaciones nacionales e internacionales.

De estas tareas el grupo fue distinguido con el 1 Premio Nacional de Investigacin de la Asociacin Dental
Mexicana en el ao de 1982; y con Mencin Honorfica
en el II Concurso Nacional de Fotografa Cientfica del
Centro Universitario de Comunicacin de la Ciencia de la
Universidad Nacional Autnoma de Mxico, en el ao de
1983.
El presente material, es un resumen de las actividades
cientficas que el grupo realiz, en relacin al estudio del
movimiento mandibular.
El primer desarrollo sobre el tema, lo constituy el
diseo y manufactura de un fisigrafo usando el principio
fotogrfico (Fotografa de exposicin de tiempo prolongado). Al sistema se le denomin, Fotognatografia (de fotos, luz; gnatos, mandbula; y graf, escribir).
El sistema consiste en fijar a la mandbula una fibra
ptica, cuya fuente lumnica puede ser captada por las lentes de tres cmaras fotogrficas, ubicadas: una en el plano
frontal, otra en el plano sagital y la ltima en el plano horizontal. Las tres cmaras fijadas a brazos metlicos anclados al techo. La cabeza del paciente, fija a un cefalostato
en el respaldo de un silln dental. Y, una fuente de luz a
travs de una fibra ptica conectada a los dientes incisivos
centrales.
El paciente efecta un ejercicio mandibular, guiado
por una voz grabada (masticar, posiciones diagnsticas y/
o movimientos mandibulares limtrofes). La funcin es fotografiada a base de la exposicin de tiempo prolongado
sobre la pelcula fotosensible. A las grficas obtenidas se
les llam Fotognatogramas.
Cabe aqu enlistar un pequeo glosario:
Fotognatografa (Fggf.): Tcnica especializada para la
obtencin de los fotognatogramas.
Fotognatograma (Fggr): Imagen de la funcin masticatoria
y/o movimientos mandibulares.
Fotognatgrafo (Fgf): Instrumento especializado para la
obtencin de los fotognatogramas.
Fotognatografista (Fggs): Persona responsable de la obtencin de los fotognatogramas.
El sistema sirvi para registrar y valorar:
1. La funcin masticatoria.
2. La incoordinacin muscular.

* Grupo Facta: director: Erik Martnez Ross. Miembros fundadores. Emilio Aguirre Gas, Aquiles Brindis R., Jos Cabaas Paz, Jorge Infante
Llamas, Elizabeth Prez Cruz, Miguel Ricardez B., Manuel Takane Watanabe. Otros socios activos: Lauro Cant S., Rodrigo Escalante, Ernesto
Figueroa, Luis Magaa Ahedo, Flora Nurko, Jorge Pars A, Carlos Rosas M, Jose Luis Terrs S.

111

3. La disfuncin temporomandibular
- Chasquidos
- Limitacin de los movimientos
4. Sistema de evaluacin en la recuperacin fisiolgica
muscular y articular, ante la terapia de:
- Ajuste oclusal por desgaste mecnico
- Guardas oclusales
El mtodo fotognatogrfico fue en su tiempo, un sistema que permiti medir la funcin masticatoria, la dinmica mandibular y permiti hacer investigacin clnica en
el rea de la rehabilitacin.
Actualmente este tipo de registros se hacen con tecnologa electrnica y los objetivos siguen siendo los mismos.
El mtodo fotognatogrfico, prob ser eficaz como
instrumento de medicin, fundamentalmente para el estudio y diagnstico del sistema neuromuscular, articulaciones temporomandibulares y la funcin masticatoria.

112

Los trabajos del grupo Facta demostraron en los setentas, las bondades teraputicas de las tcnicas de Ajuste
Oclusal por Desgaste Mecnico y de la Terapia de Guardas Oclusales.
Tcnicas cuya eficacia, eran hasta entonces parcialmente conocidas.
Sin duda, estos trabajos cientficos coadyuvaron arraigando confianza en una tecnologa que era del dominio de pocos.
La fotognatografa fue difundida en la Repblica
Mexicana, Latinoamrica, Asia, Europa, Australia y Estados Unidos a travs de los congresos de la Academia Internacional de Gnatologa. Las conclusiones grficas de
estos trabajos son elocuentes. A pesar de la aparicin de
los sistemas electrnicos con los que ahora se registra la
funcin, las conclusiones funcionales de las terapias aplicadas no dejan que desear.
Los casos que a continuacin se presentan son una
seleccin de las imgenes mostradas en las publicaciones
del Grupo y testimonio de lo anteriormente expuesto.

Fggr. 1 Incoordinacin muscular (A) y chasquido articular (B) en un paciente antes de


la Terapia de Guarda Oclusal (plano frontal).
Fggr. 2 Mismo paciente tras 8 das de Terapia de Guarda Oclusal (plano frontal).
Fggr. 3 El mismo caso despus de 20 das de portar el Guarda Oclusal (plano frontal).
Serie fotognatogrfica N 1. Esta serie revela la recuperacin fisiolgica de los movimientos mandibulares lmite en el plano frontal, ante la terapia de guardas oclusales. El fotognatograma 1 muestra con la letra "A" una incoordinacin muscular y con la letra "B" un
chasquido intermedio durante el cierre mandibular hacia el lado izquierdo. La apertura mxima
del paciente, muy restringida. Estos datos fueron registrados previamente en la Historia
Clnica.
El fotongatograma 2 (transoperatorio), tomando despus de ocho das de uso del guarda
oclusal, muestra la recuperacin muscular del movimiento izquierdo, el incremento de la
apertura mxima y cambios en la posicin del chasquido.
El fotognatograma 3 tomado 20 das despus del uso de guarda oclusal, seala un notable
incremento en el movimiento de apertura y cambios notables en el chasquido articular izquierdo. Despus de estos trabajos, se sugiere hacer registros transoperatorios durante dos
meses posteriores a la terapia oclusal.

113

Fggr . 4 Movimientos mandibulares en una persona sin parafunciones (plano frontal).


Fggr. 5 Registro de los mismos movimientos en otro individuo sin manifestaciones patolgicas.
(plano frontal). O.RC= Oclusin coincidente con relacin cntrica.
Fggr. 6 Vista lateral del fggr. 5 (plano sagital).
Fggr. 7 Movimientos mandibulares en una persona con parafunciones (plano frontal).

Fggr. 8 Registro de los mismos movimientos en otro individuo con problemas disfuncionales (plano
frontal) OC= Oclusin Cntrica. RC= Relacin Cntrica.
Fggr. 9 Vista lateral del fggr. 8 (plano sagital).
Serie Fotognatogrfica N 2 Los Fotognatogramas 4, 5 y 6, muestran respuestas de movimiento de
pacientes sin manifestaciones patolgicas o parafuncionales. Los dos primeros realizados en el plano
frontal y el N 6 en el plano sagital.
Los fotognatogramas 7, 8 y 9 muestran el lado opuesto de los primeros. Las grficas corresponden a
pacientes con problemas disfuncionales (incoordinacin muscular, chasquidos, interferencias oclusales
etc.) En estos fotognatogramas se hace evidente la diferencia de posicin entre RC y OC, en contraste a
las grficas 4, 5 y 6 sealadas con las letras O.RC que denotan la concordancia de posiciones.

114

Fggr. 10 Fggr. 11 Fggr. 12


Registro preoperatorio Registro preoperatori Registro preoperatorio
(plano frontal) (plano sagita]) (plano horizontal)

Fggr. 13 Fggr. 14 Fggr. 15


Registro postoperatorio Registro postoperatorio Registro postoperatorio
(plano frontal) (plano sagital) (plano horizontal)

Serie Fotognatogrfica N 3. Registro tridimensional del ciclo masticatorio y de movimientos lmite de la mandbula (pre y postoperatorios), ante la terapia de guardas aclusales.
Los fotognatogramas 10, 11 y 12 muestran el registro preoperatorio de un paciente que se
encontraba con severa incoordinacin del ciclo masticatorio en el plano frontal (fggr. 10) y
observe en el plano horizontal (fggr. 12) cmo la funcin masticatoria se efecta mesializada
en relacin al fotognatograma postoperatorio, del mismo plano (fggr. 15) que revela la
distalizacin de la funcin, acompaada de una franca recuperacin fisiolgica y coordinacin neuromuscular del ciclo masticatorio (fggr. 13). Funcin masticatoria registrada 20
das despus de practicado el ajuste oclusal.

115

Fggr. 16 Sobreposicin de las curvaturas de apertura y de cierre, debido a incoordinacin muscular (plano sagital).
Fggr. 17 Curvaturas tpicas del movimiento de apertura en el mismo paciente, tras 20 das de uso del guarda oclusal, (plano sagital).
Serie fotognatogrfica N 4. El fotognatograma 16, efectuado en el plano sagita], que seala la sobreposicin del
movimiento de apertura y cierre por incoordinacin muscular. Transoperatorio 20 das despus de efectuada la
terapia de guarda oclusal, en la que se ven las curvaturas propias del movimiento de apertura (letra "C").

19

Fggr. 18 Registro del movimiento con caractersticas del "normal" en el paciente de la serie fggr. 4, despus de 8
das de usar el guarda oclusal (plano sagita]).
Fggr. 19 Registro del mismo individuo del fggr. 18, diez minutos despus de serle retirado el guarda oclusal que
us por 8 das.
Serie fotognatogrfica N S. En el fotognatograma 18, el mismo paciente de la serie fggf. Anterior fue registrado
despus de ocho das de tratamiento con el guarda oclusal colocado en boca. La representacin diagramtica del
movimiento en el plano sagital se exhibe normal (Angulo desoclusivo, mxima protrusin regular, trayecto de
apertura regular y el cierre mandibular con sus trayectorias curvas caractersticas).
En el fotognatograma 19, se presenta el mismo paciente del fggr. 18 con un registro tomado diez minutos despus
de retirado el guarda tras ocho das de tratamiento.
La informacin propioceptiva cambi en pocos minutos a pesar de la retroalimentacin de ocho das (biofeedback).

116

Comentarios

Bibliografa

La oclusin organizada desde la posicin condilar de RC


y con una Gua Anterior adecuada, incrementa la calidad
funcional de las articulaciones temporomandibulares y la
actividad neuromuscular.
Estas dos caractersticas deben ser el objetivo mnimo de los tratamientos restaurativo, ortodntico, ortopdico
y/o quirrgico ortogntico.

1. Facta. Grupo de estudios sobre oclusin. Cambios funcionales en la dinmica mandibular despus del ajuste oclusal.
Rev ADM 1978; 35(2): 104-11.
2. Facta, Grupo de estudios sobre oclusin. 1 Premio Nacional de Investigacin de la ADM 1982.
3. Gonzlez LA. Influencia del equilibrio oclusal en los movimientos mandibulares durante la masticacin (tesis profesional) Guadalajara, Universidad de Guadalajara; 1972.

117

Axiografa como mtodo auxiliar


en el diagnstico de la ATM

Captulo I

Contenido

Captulo 1 Mtodos de diagnstico de los trastornos internos


Axiografa como mtodo auxiliar en el diagnstico de la ATM
de la ATM Objetivos de axiografa diagnstica
Generalidades Estadios de la lesin discal

Axiograria como mtodo auxiliar


en el diagnstico de la ATM
DR. JOS FELIPE GUERRERO MARTNEZ

GENERALIDADES

Los trastornos temporomandibulares, son primariamente


de patologa de la propia articulacin. La existencia de un
contorno articular anmalo es casi siempre indicativo de
fuerzas prolongadas excesivas que han sobrecargado la articulacin y sus componentes.
Una articulacin normal, sana, se encuentra alineada
en el centro de su disco, tanto el cndilo como el tubrculo
articular son convexos y se encuentran cubiertos de fibrocartlago sobre una densa capa de hueso cortical (fig. 3.1-1).
El disco se encuentra firmemente unido a los polos
interno y externo del cndilo. Los tejidos retrodiscales que
componen la unin posterior bilaminar del disco estn intactos (fig. 3.1-2)

En una articulacin sana todos sus componentes anatmicos se encuentran perfectamente alineados. Cuando
estos componentes pierden su armona causado por trauma oclusal principalmente, comienza un desarreglo interno del complejo cndilo-disco.
Para abordar los problemas de la ATM, existen diferentes mtodos de diagnstico indicados para determinar el
tipo especfico del problema temporomandibular.
Abordaremos especficamente el mtodo diagnstico
axiogrfico sagital en este artculo.

Mtodos de diagnstico de los trastornos


internos de la ATM
Existen numerosos mtodos para el diagnstico de los trastornos internos. Pero generalmente se requiere de una combinacin de mtodos para descubrir todas las particularidades del problema. Algunos mtodos utilizados, adems
de una historia clnica detallada, son los siguientes:
1. Observacin clnica del movimiento mandibular.
2. Test de manipulacin.
3. Palpacin.
4. Tcnicas radiogrficas.
5. Resonancia magntica.
6. Tomografia computarizada.
7. Modelos diagnsticos montados.
8. Axiografia.
9. Tratamiento oclusal diagnstico.

Fig. 3.1.1. ATM Sana, (A. B) Zona bilaminar,


(D.A.) Disco articular, (M. Pte) Msculo pterigoideo
externo, (C) Cndilo mandibular.

Fig. 3.1.2. Complejo cndilo-disco, (D.A.) Disco articular,


(PI.) Polo interno, (PE) Polo externo, (C) Cndilo
mandibular.

Los trastornos del complejo cndilo-disco, se entienden si tambin se comprende la secuencia de acontecimientos que dan lugar al trastorno, junto con los posibles factores responsables.
El tipo de trastorno del disco ms discutido es el desplazamiento anterior, que indica que el cndilo se ha deslizado distalmente ms all, de la banda posterior del disco.
O bien, que el disco se ha desplazado hacia delante con
respecto al cndilo que presiona contra los tejidos vasculares e inervados, situados detrs del disco.
De los mtodos de diagnstico que registran grficamente los movimientos de los cndilos, lo es la axiografia
y la pantografia.
La pantografia como mtodo de diagnstico en odontologa, sirve para duplicar los movimientos de los cndilos
de una manera semejante a como estn los cndilos en el
crneo. Este registra los trayectos de los cndilos y los duplica mecnicamente.

121

Axiografa como mtodo auxiliar


en el diagnstico de la ATM

Captulo II

Contenido

Captulo II Descripcin de las partes que componen el axigrafo


Axiografa como mtodo auxiliar en el diagnstico Whip-Mix
de la ATM
Bibliografa
Axiografa sagital . Trayectos bsicos

Axiografa como mtodo auxiliar


en el diagnstico de la ATM
DR. JOS FELIPE GUERRERO MARTNEZ

El mtodo axiogrfico permite tener un diagnstico de la


patologa de ATM, ya que este examen instrumental permite
obtener valores individuales del ngulo de Bennett, la gua
condlea y los centros de rotacin del eje de bisagra terminal.
Conocer los trayectos bsicos que realizan los estiletes y
sus puntas inscriptoras, permitirn al operador conocer lo
bsico o normal de unaATM, y de ah partir para interpretar la posible patologa y el desarreglo interno de la ATM.

Fig. 3.2.4. (D) lnea de balance, (C) lnea de trabajo. Se


proyecta hacia atrs.

AXIOGRAFA SAGITAL. TRAYECTOS BSICOS

Las grficas aqu mostradas son para tener una base en


una articulacin sana normal , y de ah partir para ver si
hay patologa de ATM reversible o irreversible.

Fig. 3.2. 5. Si el estilete en Fig. 3.2.6. Si el estilete


un movimiento de apertura regresa por abajo en el mismo
REGRESA por arriba la movimiento la patologa es de
patologa es reversible .
carcter reversible.

En la axiografia, localizando el eje condilar y trazando


con precisin sus movimientos tridimensionalmente, pueden
analizarse los patrones de movimientos de cada cndilo.

Fig. 3.2.1. Articulacin Fig. 3.2.2. Articulacin sana


sana lado derecho. lado derecho. Lnea de
Lnea (A) Apertura, balance se proyecta hacia
lnea (B) Protrusiva. adelante. Debe regresar el
estilete por la misma lnea.
Disco desplazado: que se desplaza y se reduce, patologa reversible.

Fig. 3.2.3. Articulacin sana lado derecho. Lnea de trabajo


(C) se proyecta hacia atrs; lnea (D) balance.

Disco desplazado y despus reduce, esto es patolgico y no se repara.

129

Bibliografa
1. Dawson. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de los problemas oclusales, cap. 9 y 10 pp. 138, 173, 222, 223. T.
Edicin en espaol. Ao 1989 by c.v. Mosby company.
2. Articuladores y arcos faciales. E. Pessina. M. Bosco, Am
Vinci. Pg. 45 Masson 1995.
3. Quintassence tcnica. Abril 1992 vol. 3 no. 3 pp. 181, 185,
186. Edicin espaola editorial Doyma. Impresa en Espaa, primera impresin.

Fig. 3. 2.17. Banderas laterales con papel milimtrico,


estiletes en posicin con sus puntas inscriptoras . En el papel
milimtrico se hacen los trazos bsicos como es el eje
orbitario, registros de cntrica para de ah al examen
axiogrfico de ATM.

132

4. Fotografas (1, 3, 4, 6, 10, 11, 13, 14, 15) tomadas del libro
de P. Dawson 28 edicin en espaol. Evaluacin de los problemas oclusales, versin espaola de la 28 edicin de la obra
original en lengua inglesa. 1991 Salvat Editores S.A. Mallorca 45, 49 Barcelona, Espaa, pp. 131, 143, 166, 220, 223.
5. Comentarios personales Dr. Luis Magaa A. 1993 Patologa
reversible e irreversible del complejo cndilo-disco, diagnstico con mtodo axiogrfico. Morelia, Mich. Mxico.

rj
Relacin del latigazo del cuello
con la disfuncin temporomandibular

Contenido

Relacin del latigazo del cuello con la disfuncin Mecanismo del dao
temporomandibular Resultados de estudios recientes
El latigazo de cuello Diagnstico y recomendaciones clnicas sobre
Dao en la ATM por latigazo de cuello el tratamiento
Dao en la ATM Bibliografa

Relacin del latigazo del cuello


con la disfuncin temporomandibular

Esta nocin es sumamente discutida y no ha logrado unificar los criterios en torno a su significado y definicin. La
misma literatura mdica difiere en cuanto a la precisin y
sentido de este concepto en relacin con el efecto en el organismo del fenmeno mismo. Suelen asociarse al latigazo
de cuello nociones tales como distensin, esguince, dislocacin, luxacin, aceleracin, desaceleracin , hiperflexin,
hiperextensin, etc. Como quiera que sea, el latigazo de
cuello, entre otras formas, llega a ocurrir en personas sentadas en vehculos que son golpeados violentamente, normalmente por alcance , por otro vehculo. En tal caso, la
vctima es proyectada hacia delante, al mismo tiempo que
la cabeza es lanzada hacia atrs, producindose muchas
veces, entre otras lesiones, un esguince cervical agudo como resultado de una reaccin de hiperextensin que resulta de los cambios bruscos en el movimiento del cuerpo; es
decir, en las aceleraciones y desaceleraciones que se presentan violentamente.
El diagnstico evidentemente debera sealar la patologa, as como el punto , o los puntos anatmicos de las
lesiones.
El impacto por alcance mueve abruptamente la porcin inferior del cuerpo hacia delante . La cabeza se queda
momentneamente en su sitio, pero siendo pesada y estando sostenida por un delgado soporte flexible, se arquea
hacia atrs por un movimiento de extensin . El movimien-

to es rpido y coge desprevenido al reflejo muscular de


proteccin, venciendo as a la influencia limitante de los
ligamentos que normalmente deberan estar protegidos por
la contraccin muscular. El resultado es un hiperextensin
de grado diverso.
Al continuar la fase extensora, los msculos flexores
protectores se contraen, produciendo un movimiento de
rebote y un efecto compresivo. No existe una verdadera
flexin del cuello, puesto que la lnea de traccin de estos
msculos, en un cuello completamente extendido, tiene un
ngulo de accin diferente sobre el eje de la columna; esta
accin es paralela, ms bien que oblicua, a la columna cervical, por lo que su efecto es compresivo ms que de flexin.
Por lo tanto, resulta un movimiento de hiperextensin seguido de una hiperflexin compresiva.
La flexin, con rebote en extensin, ocurre en una lesin por desaceleracin. La persona que se mueve hacia
delante, se detiene sbitamente y la porcin inferior del
cuerpo se para repentinamente, mientras que la cabeza
suspendida y pesada se desplaza hacia delante por inercia
para realizar un arco de flexin. Si el impacto es brusco,
inesperado o vence al mecanismo de extensin, causa hiperflexin. El rebote ocurre por la accin refleja de los
msculos extensores y de la inercia de reversa. El arco
distorsionado de reextensin somete a tensin a las estructuras del cuello y se produce, por lo tanto, hiperextensin
e hiperflexin que causan esguinces y subluxacin.
La excesiva cantidad de variables asociadas con el latigazo de cuello tanto las relacionadas con las caractersticas
de los vehculos involucrados: sus velocidades, sus direcciones de movimiento, sus masas, sus estructuras, as como
las que tienen que ver con las caractersticas individuales
de las vctimas, entre ellas la elasticidad de su cuello, la posicin de la cabeza en el momento del impacto, etc., hacen

Fig. 4. 1. Durante el alcance, al cabeza se arquea hacia atrs


producindose una hiperextensin de grado diverso (a),
seguida de una hiperflexin compresiva (b).

Fig. 4. 2. Durante los impactos frontales (desaceleraciones),


la cabeza, suspendida y pesada, se desplaza violentamente
hacia delante en un movimiento de arco de f exin.

DRA. LAURA A. HERRERA CATALN

EL LATIGAZO DE CUELLO

135

I I I I _ .,1

II. III , 1 I I., I

de este fenmeno un evento sumamente complicado, que ha


pretendido ser explicado y modelado matemticamente con
poco xito. Igualmente la diversidad de lesiones que pueden producirse no solamente en el cuello, sino tambin en
muchas otras partes del cuerpo, es amplia y requiere de una
mayor comprensin y estudio.

DAO EN LA ATM POR LATIGAZO DE CUELLO

Dao en la ATM
De acuerdo a Robert E. Brossman (1), quien recientemente realiz un estudio clnico relacionado con la lesin en la
ATM en pacientes involucrados en accidentes traumticos,
tales como los accidentes de trfico, se encontr que las
vctimas presentaron episodios traumticos que las condujeron a las reas de emergencia de los hospitales. El estudio se orient a evaluar particularmente el dao en la ATM,
mismo que normalmente ha sido poco tomado en cuenta
en este tipo de circunstancias.
El traumatismo en la ATM comnmente presenta su
nica forma de agravamiento una vez que se ha rebasado la fase dramtica del proceso de recuperacin, cuando
los yesos y los vendajes se han retirado, y cuando se supone que el paciente puede comenzar una vida normal.
Un estudio realizado en 1992 en la Universidad de Toronto,
revel que pacientes con daos en la ATM resultantes de
accidentes automovilsticos fueron de los ms difciles
de tratar, tanto desde el punto de vista de la duracin del
tratamiento y de la respuesta del paciente, como por las
frecuentes dificultades adicionales relacionadas con depresin.
Es relativamente fcil comprender el traumatismo en
las ATM como resultado de accidentes en los que la cara
se impacta contra el volante, el tablero y otros objetos al
interior del vehculo. Lo que es ms difcil de entender es
el dao que en la ATM puede producir un cambio violento
en la direccin del movimiento del cuello, aun sin que la
cabeza se impacte con algn objeto; esto es un "latigazo".
Se sabe que el latigazo en accidentes automovilsticos puede ocurrir a velocidades en el rango de los 32 a los
100 km/h.
El dao mandibular puede presentarse como consecuencia del latigazo, y tambin puede verse asociado con
otros traumatismos. El dao cervical del latigazo puede
ocurrir como consecuencia de un cambio violento en el
movimiento de la cabeza y el cuello en colisiones automovilsticas a bajas velocidades. Generalmente se asocia a

136

Fig. 4.3. El considerable grado de libertad tridimensional


de la ATM (D: desplazamientos, M. giros), asociados a las
intensas fuerzas producto de los violentos cambios en la
velocidad durante los accidentes vehiculares (aceleraciones
o desaceleraciones), pueden producir traumatismos en la ATM.

impactos por alcance, aunque puede ocurrir en impactos


provenientes en cualquier direccin.
El latigazo puede producir lesiones tambin en brazos, manos y dedos. Durante el tpico alcance automovilstico, la cabeza de la vctima es repentina y violentamente
hiperextendida sobre la espina cervical, el cuerpo es impulsadojunto con el asiento y el auto hacia el frente por el impacto y la cabeza trata, por la inercia, de conservar su movimiento original, antes del choque. Al mismo tiempo, la
mandbula, con su capacidad de libre movimiento respecto a la cabeza, tiende a seguirse moviendo en la direccin
original. El cambio de aceleracin producida por el impacto, desencadena violentas fuerzas con efectos indeseables
para la mandbula y cuello de la vctima.

Mecanismo del dao


La ATM durante su funcionamiento normal se desliza y
rota a diferencia de otras articulaciones . Sus requerimientos deslizantes hacen que la ATM carezca de una cpsula
fibrosa y sujetante en todo lo largo de su periferia. Dicho
de otra forma, la mayor parte del rea frontal de la ATM
tiene una cpsula incompleta que permite al cndilo la libertad de deslizarse hacia el frente y hacia debajo de la
eminencia articular del crneo. Es posible, especialmente
durante los accidentes automovilsticos, que los cndilos
sean forzados completamente hacia el frente, ms all de
las cuencas de la articulacin.
Este grado de libertad de la mandbula , aunado al peso
de los tejidos , la lengua y los dientes asociados a ella (alrededor de %2 o 3/4 de Kg.), permiten que al momento del

impacto, tanto la cabeza como la mandbula tiendan a conservar su inercia inicial , pero su relativa movilidad y sus
masas distintas implicar para ambas, tremendas fuerzas
debidas al sbito cambio en la aceleracin.
Probablemente el 50% de la poblacin mundial tenga
una anatoma normal de la ATM, la que consta de un pequeo disco articular de fibrocartlago interpuesto entre los
cndilos y sus cuencas en el crneo ; el otro 50% usualmente tiene algn grado de relacin anormal articular discocndilo, debida a mltiples factores . Esto nos indicar que
mucha gente puede vivir con tales anormalidades sin padecer dolor o presentar disfuncin.
El disco articular en s mismo es una pequea masa en
comparacin con toda la mandbula, y normalmente est
unido elsticamente al cndilo en direccin de los polos
medial y lateral.
Los cndilos estn medio unidos a la estructura de los
alrededores de la junta en el crneo mediante ligamentos
capsulares relativamente delgados y dbiles. Por lo anterior, las porciones delanteras de estas juntas no cuentan
con una cpsula completa que envuelva la articulacin. El
propsito de esta debilidad estructural aparente es permitir el movimiento deslizante que ocurre normalmente al abrir
la boca.
Durante los accidentes automovilsticos , la mandbula de la vctima puede desencajarse a travs de sus lmites
capsulares (los tendones). Su masa de una libra, una vez
puesta en movimiento en una direccin , tiende a conservar ese estado . Los elementos limitantes al movimiento de
la mandbula son la articulacin capsular, los msculos y
eventualmente tambin la piel de la parte baja de la cara.
La unin lateral y medial polar de los discos con los cndilos, hace posible que estos ltimos sean arrastrados por
los primeros . La velocidad es el factor ms importante en

Fig. 4.4. Lafig. A, muestra la posicin normal de la ATM


(m: menisco, c: cndilo, e: eminencia). Lafig. B, ilustra
el desencajamiento mandibular, en el que el cndilo (c),
se desplaza ms all de la eminencia (e), pudiendo ocurrir
aplastamiento y perforacin del menisco (m), en la zona
de la eminencia.

el anlisis del sistema completo; cuando la velocidad durante el incidente alcanza un cierto valor, la masa mandibular podra fcilmente rebasar cualquier freno o lmite
interpuesto por los tejidos de la cara, y desencajarse para
terminar lejos del sitio del accidente. Las repercusiones de
largo plazo de los sobrevivientes de accidentes automovilsticos son siempre un aspecto muy importante a no perder de vista.
Cuando la mandbula repentinamente acelera ms all
que el resto del crneo en el milisegundo inicial del accidente, puede rasgar la cpsula articular. Los cndilos mandibulares, siendo parte de la estructura, pueden apretar violentamente uno o ambos discos articulares entre ellos y las
rampas de las prominencias del crneo. Este apretamiento
puede producir mnimamente contusiones del disco o de
los tejidos marginales, o, en el caso de individuos que previamente presentaban dislocacin parcial del disco, pude
producir hematomas, e incluso diversos grados de aplastamiento de los ligamentos marginales o del disco mismo.
La maceracin o aplastamiento de los tejidos, puede conducir al desarrollo eventual de perforacin del disco cartilaginoso articular y de los tejidos inmediatos a ste, lo cual
puede ocurrir incluso tiempo despus del dao.

Resultados de estudios recientes


Relacin entre el latigazo cervical y la DTM:
estudio con IMRN.
(Garca R. Jr., Arrington JA 1996).
De acuerdo con estos investigadores, sntomas en ATM se
presentan comnmente en pacientes accidentados en auto
con hiperextensin, hiperflexin, lesiones de la espina cervical (latigazo cervical).
Las relaciones entre el latigazo y la DTM fueron documentadas con IRM, en 87 accidentes de pacientes,
vctimas de latigazo cervical, quienes presentaron sntomas de ATM sin traumas directos en cara cabeza o mandbula y no teniendo sntomas en ATM previos al accidente.
164 pacientes de ATM fueron evaluados por desarreglos internos, inflamacin y flujo, utilizando imgenes calibradas TI y T2.
Un alto porcentaje de los pacientes de ATM mostr
signos anormales: 72% desplazamiento de disco con reduccin; 15% desplazamiento de disco sin reduccin; 69%
efusin; 51% inflamacin o edema, 95% anormalidades
totales de ATM.

137

El elevado porcentaje de anormalidades de ATM en


este estudio muestra de manera significativa la relacin
estrecha entre latigazo cervical y los daos en la ATM.
Latigazo mandibular lesin por extensin -flexin
de la ATM.

(Levandoski RR., 1993)


El factor ms comn contribuyente en los desrdenes de
ATM es el trauma crneo-cervical. Esto es fuertemente
soportado por las referencias bibliogrficas y un amplio
rango de experiencia clnica.
El trauma es tambin uno de los factores ms observados cuando se realiza un plan de tratamiento relacionado
con la oclusin. Sin embargo, el plan de tratamiento debe
tratar de identificar lesiones previas que han causado daos permanentes a la articulacin, ya que puede ocurrir
que el paciente durante el tratamiento suponga que la terapia oclusal haya sido la causa de la intensificacin de los
sntomas.
La observacin cuidadosa del pre-tratamiento de la
DTM es extremadamente importante y puede tener un impacto sustancial en el curso final de la teraputica.
DTM resultante de accidentes de trfico:
estudio australiano
(Probert TC; Wiesenfeld D; Reade PC. 1994)
La relacin entre el desorden de la DTM y el traumatismo
de la cabeza y cuello no es muy clara. Un anlisis estadstico
retrospectivo de la Comisin de Accidentes del transporte de Victoria, Australia de 1987, permiti identificar a las
personas que fueron tratadas de DTM resultante de accidentes de trfico. 28 personas con DTM, fueron identificadas
sobre un total de 20,673 individuos que requirieron servicios mdicos.
En este estudio, los desrdenes en la ATM por los que
los individuos fueron tratados no fueron comnmente asociados con traumas directos o indirectos en las ATM (nicamente el 0.4% de los individuos con fracturas mandibulares y el 0.5% con daos por latigazo presentaron para su
tratamiento una disfuncin en IaATM). Las mujeres presentaron mayor incidencia de tratamiento de la DTM, con respecto a los hombres en proporcin de 5 a 2. Tambin se
observ que el 75% de los individuos mostraron sntomas
de la DTM inmediatamente despus del accidente y, alrededor del 96%, en los 2 primeros meses. En este estudio, el
25% de los individuos pasaron por ms de un cirujano dentista para ser atendidos y se concluy que la DTM fue una

138

razn poco comn por la cual stos pacientes buscaron


tratamiento as como tambin fueron raras las consultas
como consecuencia de fracturas mandibulares y daos por
latigazo.
Modelado de la dinmica de la mandbula,
cabeza y cuello durante el latigazo
(Schneider K; Zernicke RF; Clark G. 1989)
Las clnicas reportan signos y sntomas de DTM en mltiples pacientes que han experimentado colisiones por alcance sufriendo hiperextensin del cuello. Con objeto de corelacionar las DTM con las colisiones automovilsticas por
alcance y de cuantificar esa co-relacin, los autores perfeccionaron un modelo cabeza cuello, agregndole una
mandbula mvil y mejoraron la simulacin por computadora de los movimientos de la mandbula durante choques
por alcance a 15 y 30 millas por hora. Las simulaciones
iniciales brindaron resultados cinemticos y dinmicos promisorios, tales como: el ngulo relativo entre la cabeza y
la mandbula (ngulo de la apertura de la mandbula), pudieron predecirse los torques de IaATM, as como los desplazamientos y las aceleraciones del centro de masa de la mandbula; sin embargo, los valores absolutos y los resultados
obtenidos deben tomarse con cautela en tanto que el modelo anterior no sea validado con datos experimentales.
A pesar de ello, este estudio con modelos se muestra
muy prometedor en cuanto a la informacin dinmica cuantitativa generada en torno al sistema mandbula-cabezacuello, sometido a cargas impulsivas.
Tensin cervical y latigazo mandibular:
Efectos sobre el aparato craneomandibular.
(Mannheimer J; Attanasio R; Cinotti WR;
Pertes R. 1989).
Uno de los daos ms comunes que puede conducir a multitud de problemas es la tensin cervical y el latigazo mandibular resultantes de accidentes de trfico.
Los autores aseguran que muchas de las personas con
DTM, resultante de accidentes de trfico, no se recuperaron plenamente de dichos daos, desarrollando reas adicionales de dolor y disfuncin semanas o meses despus
del accidente, y o presentando traumas mayores que probablemente requieran intervencin quirrgica. Ms que las
fracturas o dislocaciones de las vrtebras cervicales que
pueden ser fcilmente discernibles por medio de anlisis
radiolgicos, dos factores primarios conducen frecuentemente a la prolongacin del dolor a lo largo de la rehabili-

tacin y al desarrollo de problemas en estructuras adyacentes, tales como la regin craneomandibular.


Estos factores son:
1. Las deficiencias de la oportuna y certera evaluacin
diagnstica y su relacin definitiva con la intervencin teraputica.
2. La mnima vigilancia y supervisin de la relacin entre las estructuras de los cuartos superiores.
Causas y diagnosis de desrdenes de ATM.
(Jaw Joints and Allied Musculo-Skeletal Disorders
Foundation, Inc. 1997)
De acuerdo a esta Fundacin, existen muchas causas de
los desrdenes de la ATM, por lo que determinar la causa
especfica en cada caso, es muy importante, tomando
en cuenta de que hay una amplia variedad de causas conocidas.
La Fundacin JJAMD INC., cree que se ha hecho poco
nfasis en el estrs emocional y en la maloclusin. La investigacin est comenzando a evidenciar otras causas no reportadas, atribuidas o asociadas con la DTM.
JJAMD ha completado un estudio de investigacin en
dos fases denominado "Perfiles de individuos con DTM".
El estudio en combinacin con el Departamento de Salud
Pblica de Massachusetts, ayudar a mejorar el conocimiento que permitir tener un mejor perfil de los pacientes
con DTM y clasificar sus disfunciones.
En esencia la DTM ocurre cuando las dos ATM no
trabajan juntas en armona sincronizada. El desalineamiento de las ATM puede alterar el delicado balance entre los
sistemas neuromuscular y msculo-esqueltico, lo que puede resultar en dao tisular, relajamiento muscular y expansin del dolor y disfuncin hacia todo el cuerpo.
Segn JJAMD, las causas ms frecuentes escritas o
habladas acerca de la DTM son:
a) Maloclusin: cmo los dientes ocluyen.
b) Estrs: Bruxismo, apretamiento.
c) Daos por latigazo en accidentes vehiculares.
d) Golpes en la cabeza.
e) Malformaciones hereditarias, en oclusin y en articulaciones mandibulares ATM.
J) Cambios artrticos en las articulaciones.
Existe una reaccin causa efecto entre la oclusin y
las ATM.
Causas frecuentemente atribuidas:

1. Deficiente o inadecuado cuidado dental.


2. Falta de dientes.
3. Hbitos orales (morder hielos, etc.).
4. latrogenias causadas por tratamientos mdico-dentales.
Causas menos frecuentemente atribuidas a la ATM,
pero de las que se empieza a hablar ms, como causas probables.
1. El crecimiento y desarrollo prenatal de las ATM y del
complejo crneo-facial puede ser afectado por la nutricin, el tabaquismo y el alcohol.
2. Trabajo de parto difcil y el uso de frceps.
3. Disciplina: golpes en la cabeza.
4. Violencia fsica en mujeres y nios.
5. Malos hbitos posturales, dormir, uso de telfono, pararse, sentarse, etc.
6. Uso de artculos de moda y vanidad: mochilas, bolsas, ciruga cosmtica, etc.
7. Accidentes o traumas en la cabeza: daos deportivos,
cadas en el trabajo, equitacin y ejercicios de fuerza.
8. Diagnstico fuera de tiempo o equivocado del dao o
del traumatismo.
9. Riesgos ocupacionales: msicos, cargadores, etc.

Diagnstico y recomendaciones clnicas


sobre el tratamiento
Brossman R.E.(l), afirma que en su experiencia clnica,
continuamente ve pacientes semanas o meses despus que
han estado involucrados en una situacin traumtica como
accidentes automovilsticos, y que el trauma de la articulacin temporomandibular es una lesin comnmente observada en dichos pacientes como consecuencia de ese episodio traumtico. Asegura que la incidencia de este tipo
de lesiones es relativamente alta en casos de accidentes
automovilsticos, lo cual, al parecer, no es investigado
rutinariamente como una lesin potencial, ni tratado con
mucha intensidad en la mayora de las vctimas. Se asume
que este descuido puede ser: 1. Relacionado a la circunstancia de que muchas vctimas de accidentes automovilsticos sufren frecuentemente severas lesiones de miembros
o del cuerpo, que requieren una inmediata atencin mdica enfocada hacia las lesiones ms graves, para asegurar
la supervivencia del paciente provocndose por lo tanto
una verdadera omisin de la DTM. 2. Que no hay realmente
mucho que el terapeuta de la sala de emergencias o ningu-

139

na otra persona en el ambiente del hospital pueda ofrecer,


en relacin al tratamiento inmediato de este tipo de lesiones. El propsito de eso, dice Brossman, no es criticar a
nadie involucrado con la ayuda de personas vctimas de
accidentes, aunque s pretende centrar la atencin sobre
este tipo particular de lesiones que parece estar relegado
en el periodo inmediato al accidente.
Por otra parte, la gran variedad de sntomas hace difcil el correcto diagnstico de la DTM. Adems, la mayora de los sntomas mimetizan y encubren muchos otros
desrdenes, tales como dolor miofacial, fibromialgias, sndrome de la fatiga crnica y tinitus.
El diagnstico correcto de la DTM sigue siendo un
desafo mdico-dental: Mano a mano con el examen fsico
de los sntomas, los RX y las IRMN, se est logrando incrementar el xito en el diagnstico. La IRMN es una tcnica que permite ver al interior de las articulaciones y sus
tejidos suaves circundantes. En ocasiones, artrogramas, RX
e IRMN deben emplearse conjuntamente. El diagnstico
certero es el primer paso de un tratamiento efectivo, por lo
que resulta esencial muchas veces contar cuando menos
con un par de opiniones independientes antes del inicio de
la terapia. Para el diagnstico de la DTM por latigazo, es
importante valorar tanto la posibilidad de lesiones fsicas,
como posibles factores sicolgicos presentes.
Frecuentemente en virtud de la amplia variedad de
sntomas y signos indicativos de la DTM su diagnstico se
hace despus de que el paciente se queja de disfuncin o
de dolor en la cabeza, cara, mandbulas y articulaciones,
cuello y hombros. Sin embargo, el dolor y la disfuncin en
otras partes del cuerpo pueden tambin resultar de IaATM.
Los sntomas de la ATM incluyen dolor y disfuncin que
pueden irradiarse a todo el cuerpo desencadenando mlti-

140

ples dolores de cabeza, dolor en la cara, en los senos, orejas, ojos, dientes, msculos del cuello, espalda y calambres en las piernas. Los chasquidos y sonidos en 1aATM,
la incapacidad de cerrar o abrir la boca libremente y la
dificultad para masticar y tragar, son tambin con frecuencia evidentes. Todos estos sntomas de dolor y disfuncin
pueden ser temporales o crnicos (durante ms de 6 meses), o irreversibles.

Bibliografa
1. Brossman, Robert E. rebross@ovnet.com. Temporomandibular Joint Trauma-Mandibular Whiplash Injury, West Virginia USA.
2. Schneider K; Zemicke RF; Clark G. Modeling ofjaw-headneck dinamics during whiplash, J. Dent Res, 1989,
California USA.
3. Probert TC; Wiesenfeld D; Reade PC. Temporomandibular
pain dysfunction disorder resulting from road traffic accidenta (an Australian study), Int. J. Oral Maxillofac Surg,
1994, Victoria, Australia.
4. Levandoski RR. Mandibular whiplash. Part 11. An extension
flexion injury of the temporomandibularjoints, Funet Orthod
Journal, 1993, USA.
5. Garca R. Jr.; Arrington JA. The relationship between cervical whiplash and temporomandibular joint injuries: an
MRI study, Cranio, 1996, Florida, USA.
6. Jaw Joints & Allied Musculo-Skeletal Disorders Foundation,
Inc. Causes & Diagnosis of Temporomandibular Joints (TMJ)
Disorder, 1997, Boston, MA., USA.
7. Mannheimer J; Attanasio R; Cinotti WR; Pertes R. Cervical strain and mandibular whiplash: effects upon the
craniomandibular apparatus, Clin Prev Dent Journal, 1989,
USA.

Parafunciones

Contenido

Parafunciones
Apretamiento y rechinamiento
Rechinamiento
Apretamiento (oclusionismo)
Tratamiento 146

Parafunciones

Y, que entonces, el apretamiento y el bruxismo pueden simbolizar que "la oclusin":

DR. ERIK MARTNEZ Ross

En el subtema de Oclusin Patolgica (vase p. 54) se mencion que cuando los signos y sntomas nos muestran que
la integridad del sistema gntico se encuentra amenazada;
en presencia de alteraciones emocionales (con o sin problemas oclusales), se precipita la Oclusin Patolgica, la cual
perpeta las parafunciones; que a su vez, desembocarn
en disfunciones temporomandibulares.
El sinnimo de bruxismo "neurosis oclusal", sealado hace varias dcadas, nos revela cmo el odontlogo
empezaba a vincular las neurosis con la aparicin de trastornos corporales.
Las parafunciones son afecciones vinculadas a factores emotivos. Las emociones, provocan por mediacin del
sistema nervioso vegetativo, modificaciones metablicas
y alteraciones de la funcin de un rgano; as por ejemplo
el miedo, puede provocar un aumento de la glucemia, una
descarga de adrenalina, una aceleracin del sistema cardiaco y un aumento de la presin arterial y del peristaltismo
intestinal.
Cada emocin repercute de modo distinto en cada individuo. Existen funciones ms frgiles y rganos ms sensibles frente a las consecuencias de un estado emotivo excesivo, prolongado o mal encauzado. As, una violenta emocin
podr provocar en un individuo una crisis de angustia; en
otro, un episodio de hipertensin arterial; y en otros, diversas erupciones cutneas.
Los ejemplos podrn ser numerosos, pero en cada caso
se puede encontrar la matriz nica psicosomtica, es decir, un modo particular de reaccionar ante una contrariedad o una situacin psicolgica de angustia.
El trmino psicosomtico no es sinnimo de enfermedad imaginaria; debe considerarse como autntica enfermedad.
La patogenia psicosomtica desempea un papel importante en muchas afecciones del sistema gntico.
Es dificil establecer el por qu determinado individuo
"escoge" inconscientemente al sistema gntico para somatizar sus angustias. En el Manual de psicologa para odontlogos' se aventur la siguiente gnesis conceptual:
"La posibilidad de que la personase encuentra psicolgicamente reviviendo su antigua relacin con el pecho materno"

' MARTNEz Ross E., LoNNGI R. Manual de psicologa para odontlogos . Mxico, DF: Ed. Ciencia y Cultura Lationamericana; 1989.

1. Rechaza a un pecho intrusivo, invasor, que en la fantasa del paciente provocara, si es introducido, peligros y amenazas, por ejemplo, la fantasa de ser daado por leche mala, "envenenada", que proviene de la
madre. Esta sera una explicacin de la parafuncin
ms frecuente: el apretamiento.
2. Otra posibilidad sera, cuando est introducido el pecho en la boca, ste debe ser devorado y destruido
(triturado) para evitar los posibles daos por su presencia. Podra ser la explicacin en casos de bruxismo.
3. El asegurar que el pecho no se escape, cerrando, podra ser otra explicacin del apretamiento; lo que hablara de la inseguridad de no contar previsiblemente
con la presencia del pecho (smbolo de la madre) que
es vivida como tranquilizadora y protectora.
En presencia de parafunciones, como son el apretamiento; el rechinamiento; morderse los labios; morderse
los carrillos; morderse la lengua; morderse las uas, o formas sustitutivas como masticar chicle; la teraputica debe
orientarse en una doble direccin: por un lado, el tratamiento de la parafuncin y, por otro lado, la teraputica del
trastorno psicolgico subyacente.
Desde el punto de vista psicolgico, el tratamiento
psicoteraputico est indicado en todos los casos. Se trata
generalmente de procedimientos breves, de sostn, para
aclarar al sujeto el papel de las situaciones emotivas traumticas en la gnesis de su parafuncin y ofrecerle un apoyo
para la solucin de sus conflictos. Cuando el conflicto tiene un mecanismo profundo, es til aconsejar un tratamiento ms especfico, de tipo psicoanaltico.
Las medidas dietticas, el uso de psicofrmacos y consejos generales de soporte, son favorables para la solucin
del problema y son tiles como tratamientos colaterales
asociados a las tcnicas psicoteraputicas.
Como hbito inconsciente, la parafuncin puede eliminarse o por lo menos disminuirse con tcnicas que cambien el comportamiento del individuo ante la presencia de
factores que estimulen su ansiedad.
Algunos malos hbitos simples (p. ej; morderse las
uas), puede modificarse y eliminarse, en cuanto el paciente
es alertado del dao que ste puede causarle. Los hbitos
persistentes, requerirn de programas ms estructurados
para lograr modificaciones de comportamiento ms efectivos. Deben considerarse varias opciones, que van desde
los consejos y advertencias generalizadas de apoyo moral,

143

hasta programas de relajacin aprendida , hipnosis y la retroaccin biolgica (bio-feedback). Esta ltima, es una terapia estructurada en la teora de que cuando un individuo
recibe informacin sobre un cambio deseado (eliminar una
parafuncin que le daa), y es apoyado profesionalmente para hacerlo, el cambio seguramente se realizar.
El entrenamiento para la retroaccin biolgica emplea equipo que mide la actividad biolgica; p. ej., electromiografia de superficie (EMG), para medir y controlar
la actividad muscular. Diversos estudios han demostrado
que su uso facilita el entrenamiento para lograr la relajacin muscular, y por consecuencia disminuir y a veces eliminar la parafuncin . Este mtodo debe emplearse como
coadyuvante de la terapia con aparatos ortopdicos interoclusales, de otra forma, su utilidad ser solamente temporal.
Las parafunciones son hbitos neurticos intra o extraorales , lesivos y persistentes que simulan actividades
propias del sistema gntico sano, sin ningn propsito funcional. Por ejemplo rechinar, simula una desmenuzacin
del bolo alimenticio.
El odontlogo est obligado a presentar al paciente la
vinculacin entre sus manifestaciones dentarias y los disturbios emocionales; este alertamiento predispone al paciente a seguir las indicaciones del odontlogo con relacin a
iniciar una terapia psicolgica en conjuncin con la odontolgica o de hacerla posteriormente , si la terapia ortopdica con aparatos interoclusales y otras, no elimina la parafuncin . El paciente debe aprender a relacionar la emocin
con la iniciacin o la permanencia de la parafuncin, para
que ayude a su eliminacin.

APRETAMIENTO Y RECHINAMIENTO

Son los dos hbitos estomatolgico-neurticos ms conocidos y los que requieren de terapias conducentes a lograr
su eliminacin con ms frecuencia.
El apretamiento se presenta cuando la oclusin acta como intermediaria entre la emocin y la contraccin
muscular esttica resultante (de los elevadores), sin
asociarse a funcin alguna.
El hbito puede presentarse de manera diurna y/o nocturna; prevalece ms en el sexo femenino y es sin duda, la
ms nociva de las dos parafunciones.
El rechinamiento se presenta cuando la oclusin acta
como intermediaria entre la emocin y las contrac-

144

ciones musculares dinmicas resultantes, sin asociarse a funcin alguna. Puede ser diurno y/o nocturno.
Sin la participacin intermediaria de la oclusin estas
parafunciones no existiran.
Para conocer el grado de lesin ocasionado por estas
parafunciones sobre el sistema gntico, es necesario analizar las respuestas patolgicas que en cada uno de sus elementos se pudieran producir.

Rechinamiento Apretamiento
Msculos
Articulaciones
Dentadura
Parodonto

*
**
*

**
*
**

(Cinco) (Siete)

En esta tabla simplificada, podemos apreciar, que los


msculos estn ms afectados en el apretamiento, por la
contraccin isomtrica continuada e intensa a la que estn
sometidos por largos y excesivos periodos de tiempo; esta
sobreactividad ocasiona a su vez, una hipertonicidad y una
hipertrofia, que se traducen en una potencia mayor de fuerza
ejercida sobre la oclusin.
Las articulaciones estarn ms comprometidas en presencia del apretamiento , debido a la fuerte compresin a la
que estn sometidas las partes constituyentes de las articulaciones temporomandibulares , va musculatura sobrepasada de sus funciones.
La dentadura estar seriamente daada en el rechinamiento al perder gradualmente su topografa oclusal; en
contraste con el apretamiento , que no la modifica.
El parodonto recibir en el apretamiento fuerzas oclusales adversas de direccin anormal , intensidad excesiva
y duracin frecuente, que no permiten reposo . El rechinamiento permite milisegundos intermitentes isotnicos de
reposo, lo que se traduce en un dao ligeramente menor
(fig. 3.1.).

Rechinamiento
Varios sinnimos han sido descritos para referirse a esta
parafuncin:
Bruxomana , bricodoncia, briquismo , bricomana,
efecto KAROLY, neurosis oclusal , stridor dentium; entre los

repercusiones iniciales en la dentadura se manifestarn en premolares, en molares, o en ambas.


Nota: la traslacin de dentro hacia fuera, ha sido llamada: movimiento de Bennett, desviacin lateral, movimiento de diduccin, trayectoria de Bennett, o actualmente: transtrusin.

Fig. 5.1. Efectos de un bruxismo avanzado.


Cierre oclusal en RC, despus de la rehabilitacin.

ms conocidos. Sin embargo el que parece estar ms difundido es el de bruxismo.


El bruxismo [del griego brykhein (brykhein) rechinamiento de los dientes, y el sufijo -ismo] o rechinamiento,
se manifiesta clnicamente por excursiones involuntarias de
la mandbula, que producen una friccin interoclusal intermitente, sobre piezas seleccionadas inconscientemente.
No hay duda que el Bruxismo es una manifestacin
local de una condicin general psicolgicamente inducida
(neurosis, estrs). Es la expresin de una tensin emocional continuada y no concientizada, as como de tendencias
agresivas o de angustia somatizadas en la boca. Se han
descubierto y comprobado nexos entre la agresividad y el
Bruxismo. Al ser una expresin oral de la agresividad, se
observa con ms frecuencia en individuos que cursan con
severos transtornos de conducta.
El Bruxismo es una parafuncin que se presenta con
ms frecuencia en individuos de sexo masculino.
'Los movimientos mandibulares del Bruxismo, son el resultado de la bsqueda inconsciente de la Relacin Cntrica del paciente, eliminando obstculos oclusales que se lo
impiden".2

El Bruxismo se puede llevar a cabo de varias maneras:

b) Con movimientos de diduccin amplios en cada desplazamiento lateral , y fuerte rechinamiento interoclusal. Al igual que el tipo anteriormente descrito , se lleva
a cabo de manera alterna en ambos lados de la arcada
dentaria y sus repercusiones , sern tambin en premolares, en molares, o en ambas.
c) Rechinando las pieza desde relacin cntrica hasta una
excursin lateral, y retornando a cntrica; repitindose el ciclo.
d) Deslizando la mandbula desde cntrica hasta una posicin protrusiva, y retornando ; la funcin se realiza
sobre los bordes incisales de los dientes anteriores solamente.
e) Rechinando slo los bordes incisales de los dientes
anteriores en una posicin lateroprotrusiva.
f) Friccin de los bordes de los dientes anteriores inferiores contra las concavidades palatinas , con movimientos mixtos e irregulares que producen facetas
brillantes en forma de escaln.
El tipo de desgaste oclusal y/o incisal indicar la modalidad con que cada paciente ejercita su Bruxismo. Debe
anotarse en la Historia Clnica el rango de desgaste observado, y la localizacin del mismo; a su vez, se anotar el
grado de sensibilidad.
La siguiente escala3 puede servir para esos efectos:
Grado 1 Slo desgaste de esmalte.
Grado 2 Desgaste de la dentina.
Grado 3 Reduccin de la extensin de la corona en
un tercio de su tamao original, o desgaste
avanzado (lingual o vestibular).
Grado 4 Reduccin de la extensin de la corona en
ms de un tercio o lesin pulpar.

a) Con movimientos mandibulares (o movimientos de diduccin) cortos, es decir de 1-2 mm en cada desplazamiento lateral; acompaados de fuerte rechinamiento
interoclusal. Regularmente el hbito se efecta alternadamente en ambos lados de la arcada dentaria y sus

La extensin de los desgastes y su consecuente observacin clnica pueden detectarse ms fcilmente, secando
las superficies oclusales e intensificando la luz sobre las
superficies con un espejo de boca.

2 MnarNEz Ross E. Oclusin. 2a ed. Mxico, DF: Vicova Editores;


1978: 481.

' HANSSON T, HONNEE W, HESSE J, JIMNEZ V. Disfuncin crneomandibular. Barcelona : Praxis; 1988:65.

145

La observacin de facetas de desgaste, se facilita, observndolas sobre los modelos de estudio.


Normalmente, es posible guiar la mandbula hacia la
oclusin, de manera que las facetas encajen unas en otras
(bruxo-posicin); el paciente es instruido para que ejecute
movimientos, y corroborar as la presencia del bruxismo
que se repite (voluntariamente), siguiendo, sin dificultad,
el curso dado por la forma y direccin de las facetas. El
Bruxismo presenta uno o ms de los siguientes signos y
sntomas clnicos:
1. Facetas de desgaste sobre las piezas dentarias.
2. Desgaste oclusal y/o incisal excesivo y desigual.
3. Tono muscular aumentado, y resistencia a la manipulacin mandibular.
4. Hipertrofia de los msculos masticadores, especialmente maseteros y temporales.
5. Movilidad aumentada de las piezas, sin parodontopata
evidente.
6. Sonido apagado a la percusin.
7. Sensacin de cansancio en los msculos masticadores,
al despertar por las maanas.
8. Traba de la mandbula; tendencia a morderse los labios, los carrillos o la lengua.
9. Msculos masticadores adoloridos a la palpacin.
10. Dolor o molestias en las articulaciones temporomandibulares (espontneas o provocadas por palpacin).
11. Masticacin y/o deglucin con dolor dentario.
12. Sensibilidad pulpar al fro.
13. Sonidos audibles del Bruxismo (no se presenta en todos los casos).
Como consecuencias resultantes del Bruxismo, se deducen los siguientes supuestos:
1. Si las piezas dentarias y el parodonto son slidos y la
articulacin temporomandibular resistente, se presentarn mialgias y espasmos.
2. Si las piezas dentales y el parodonto son slidos, pero
la articulacin temporomandibular es dbil, aparecer dolor o molestias en la articulacin.
3. Si la pieza dentaria es dbil, pero su parodonto y la
articulacin temporomandibular son slidas, aparecer
desgaste oclusal.
4. Si la pieza dentaria y la articulacin temporomandibular son slidas y su parodonto dbil, aparecer movilidad dentaria y agravamiento de los fenmenos de
parodontolisis.

146

Apretamiento (oclusionismo)
El apretamiento se reporta con ms frecuencia en individuos de sexo femenino.
Esta parafuncin se produce de las siguientes maneras:
a) Ejerciendo una presin muscular isomtrica vertical,
esttica y directa entre los bordes incisales antagonistas.
b) Empujando los incisivos inferiores en forma esttica
y prolongada hacia delante y directamente sobre los
dientes anteriores.
c) Por presin muscular isomtrica, unilateral, constante y directa sobre premolares y molares.
Por presiones alternantes.
e) Por presin isomtrica sostenida sobre todas las piezas dentarias.
f) Por apretamientos verticales, discontinuos, sin movimientos mandibulares (cualquier modalidad), pero por
breves periodos de tiempo. Esta modalidad es la menos lesiva.
Puede haber excepciones o combinaciones. El hbito
suele alternarse con el Bruxismo o puede cambiarse por l.
Lo mismo sucede a los bruxistas, quienes cambian o
alternan su hbito con el apretamiento.

Tratamiento
En trminos generales e indistintamente del tipo de parafuncin de que se trate, la terapia rehabilitadora anteceder a cualquier otra.
La primera opcin ser la de instituir la terapia de
"guarda" por sobre cualquier otra. Los aparatos ortopdicos
interoclusales, "guardas" o "correctores oclusales", estn
indicados para lograr la vinculacin de las relaciones perdidas (la mandibular y la dentaria); lograr la ptima realizacin de las posiciones y de las funciones propias del
sistema gntico, a travs de la oportuna intervencin de
movimientos mandibulares irrestrictos, consecuencia de la
musculatura y de una articulacin rehabilitada. Todo ello
aliviar las tensiones y posibilidades de recurrencia de los
distintos hbitos neurticos. (ver: primera teraputica
rehabilitadora, p. 305).
Podrn incluirse las terapias fsica y farmacolgica a
juicio del odontlogo, para reforzar o complementar la terapia "oclusal".

Punto seguido, se efectuar el ajuste oclusal por desgaste mecnico. Previo protocolo, realizado sobre los modelos de estudio "montados" en un articulador semiajustable, se proceder a realizarlo sobre las piezas naturales
del paciente; con el objeto de lograr la estabilidad de las
relaciones y funciones antes que se proceda a la reconstruccin oclusal del caso, si es que sta est indicada.
La reconstruccin oclusal total es el tratamiento ideal
porque nos ofrece permanencia del caso rehabilitado.
El Bruxismo y el Oclusionismo no son compatibles con
la Oclusin Orgnica. De ah, la necesidad de explicar muy
ampliamente a un presunto paciente de reconstruccin
oclusal, los peligros que entraan estos hbitos neurticos
en contra de la conservacin y permanencia de las piezas

dentarias restauradas. Esto es especialmente cierto en el


oclusionismo, que an con una reconstruccin perfectamente instrumentada y realizada, puede reiniciarse o continuar. No tanto as en el Bruxismo, el cual puede inhibirse
o eliminarse reconstruyendo el segmento dentario anterior,
de tal manera que se logren buenas desoclusiones laterales
y protrusivas, disminuyendo as el dao causado por el
Bruxismo recidivante o de imposible eliminacin.
La terapia psicolgica, y la conciencia plena del hbito y de sus caractersticas subconscientes ligadas al estrs
emocional, debern estar siempre presentes en las mentes
del paciente y del operador, como medios auxiliares efectivos para lograr la erradicacin de estos padecimientos
psicosomticos.

147

El estrs como causante


de parafuncin
Captulos 1, II,III,IV

Contenido

El estrs como causante de parafuncin


Introduccin
Captulo 1
Definiciones
Estrs
Captulo II
Sndrome, causas y tratamiento del estrs
Sndromes y sntomas del estrs
Las causas profundas del estrs
Inventario de sntomas
Escala del estrs
Consejos para una vida plena
14 puntos para aumentar su felicidad
Bibliografas
Captulo III
Factores emocionales en el dolor no orgnico
de la A.T.M.
Percepcin del dolor y reaccin
Ansiedad y dolor
Bibliografa
Captulo IV
Parafunciones

Bruxismo
Apretamiento y rechinamiento
Diferencias entre Bruxismo diurno y nocturno
Bibliografa
Bruxismo nocturno y D.T.M.
Naturaleza del bruxismo nocturno
Prevalencia del bruxismo nocturno
Efectos de bruxismo nocturno
El paciente se puede presentar con una
apariencia de cara corta
Se supone que la enfermedad periodontal,
resulta del bruxismo
Etiologa del bruxismo nocturno
Varias drogas tambin han sido reportadas
como iniciadoras del bruxismo nocturno
Hay evidencias de predisposicin gentica
para algunas formas de bruxismo
nocturno
Diagnstico del bruxismo nocturno
El diagnstico puede requerir varias visitas
y varias formas de tratamiento
Tratamiento a corto plazo
Manejo a largo plazo
Resumen
Bibliografa

El estrs como causante de parafuncin


DR. JOS PABLO PREZ AGUILAR

INTRODUCCIN

La presente tesis es con la finalidad de cumplir con el requisito de oposicin para dar por concluido el Diplomado
de Disfuncin Temporomandibular. He tratado de resumir
algunos de los captulos del tema del "estrs" como causante de parafunciones.
Uno de los motivos por lo que me interes en este tema es el aumento de pacientes que vemos a diario en nuestra consulta privada con alguna parafuncin; sobre todo
bricomanas, oclusionismo y bruxismo. Quizs las circunstancias del tiempo que nos ha tocado vivir, el desplome de
nuestra economa, la falta de oportunidades de trabajo, las
devaluaciones de nuestra moneda, la prdida de valores
humanos, etc. Todo ellos nos produce incertidumbre, angustia y depresin, esto lo resumimos en una sola palabra:
"estrs".
CAPTULO 1

En otro tiempo sola usarse en fisica para designar un


esfuerzo mecnico semejante paralelismo, aparece en las
expresiones, "me encuentro tenso y voy a estallar", es mecnica si uno quiere que una tensin no origine desperfecto y dicha tensin debe permanecer ocasional y quedar
por debajo del trmino umbral ya veremos cmo acontece
lo mismo con el estrs. El profesor Hans Selye (fisilogo
canadiense) tom el mismo trmino estrs para usarlo en
fisiologa, definiendo el estrs como una respuesta no especfica del organismo a todo estmulo.
El estrs es la manera en que reacciona el organismo
de cara a un cambio; ahora bien, la vida no es sino un perfecto cambio, en consecuencia, el estrs resulta til; es lo
que posibilita el vivir dentro de un entorno cambiante.
En realidad, el estrs atae tanto a los cambios en bien
como en peor. Estar enamorado es un estrs enorme, podra ser considerado como un estrs dichoso, a la inversa
hay un estrs que termina y desemboca en angustia.
La angustia se produce ante una situacin sin salida,
bloqueada.
Estrs (1986 Selye)
"Respuesta no especfica del organismo
ante una demanda".

Definiciones

Estrs
La psicologa, la psicopatologa y la medicina psicosomtica ha manejado el trmino estrs con una libertad impropia de los rigores de la ciencia y no slo se trata de la dificultad que puede ofrecer su traduccin a otros idiomas,
puesto que tampoco los anglosajones estn muy seguros
de lo que significa como concepto, para algunos es sinnimo de sobresalto, para otros equivalente de malestar, y
para la mayora, exponente de tensin.
Las primeras versiones mdicas del estrs se apoyaron en la idea de que el organismo era un sistema encargado
de mantener el equilibrio interno u homoestasis, mediante
mecanismos de retroalimentacin (Cannon 1932), del mismo modo que el termostato mantiene estable la temperatura del agua, al recibir la informacin del termostato que le
registra. Es un modelo inviable porque una visin as implica estabilidad retroalimentacin y, por lo tanto, de crecimiento. No obstante, se entendi el estrs como reaccin
de alarma vehiculada a travs de la actividad simptica
adrenal y se supuso una relacin causal entre enfermedad
y ruptura homoesttica.

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DE LAS RESERVAS

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1141. HIC:AIXI

FIRIIFLOLIA

DEI.

RSRRFS

Bibliografias ConsultadasValds Manuel y Toms de Flores


Psicologa del estrs 1985 Pg. 10-11
Editorial Martnez Roca Libros Universitarios y Profesionales
Barcelona, Espaa Coleccin Salud 2000

151

CAPTULO II

Sndrome, causas y tratamiento del estrs


Sndromes y sntomas del estrs
El sndrome del estrs se define como una combinacin de
3 elementos. El ambiente, los pensamientos negativos y
las respuestas fsicas. Estos interactan de tal manera que
hacen que una persona se sienta ansiosa, colrica o deprimida, casi todas las personas que padecen dolor emocional tratan de averiguar la causa. Normalmente el culpable
es el ambiente. La relacin de sucesos positivos y negativos parecen determinar el clima emocional, a menudo pueden recordar lo que pas o cmo empez.
Pero esto es una ilusin que se ve ayudada por el lenguaje.
Consideramos las afirmaciones del tiempo esto supuso un impacto para m "me saca de mis casillas", "tengo la
estupidez del lunes por la maana". De ellas podemos deducir que los sentimientos son un resultado directo de los
estmulos ambientales. La verdad es que los sucesos del
mundo son slo el primer paso del sndrome del estrs,
tambin son necesarios los pensamientos que clarifican e
interpretan aquellos sucesos y una respuesta fsica que se
interpreta como una emocin particular.
La ansiedad nos lleva a la angustia. Los sucesos, los
pensamientos y la activacin del cuerpo constituyen el sndrome del estrs. El resultado de la angustia una emocin
dolorosa. Si una persona clasifica un suceso como peligroso
se interpreta la relacin del cuerpo como miedo, entonces
sienten miedo; examinemos la experiencia de un fracaso
amoroso, fracasar en el amor puede ser doloroso. Pero dicho dolor no resulta directamente de un suceso intenso y
nuevo. Ocurre cuando una persona se dice a s mismo "y si
sobro" o "parece que no hay solucin".
Cuando estas afirmaciones tambin van acompaadas de tensin fsica, que se interpreta como ansiedad, entonces la persona se convierte en un blanco de ideas para
la ansiedad.
Existen dos frmulas bsicas para explicar el sndrome del estrs:

1. La emocin es meramente un suceso fisiolgico, una


reaccin qumica en el organismo que crea sentimientos automticamente. La activacin fisiolgica, por s
misma, no produce emociones.
2. Un estado de activacin fisiolgica para el que no
existe una explicacin inmediata lleva a la persona
que lo desee a evaluarlo y comprenderlo.
Esto le lleva a buscar activamente en su ambiente una
explicacin apropiada o "etiquetaje" de activacin. La eleccin de etiqueta determina la respuesta emocional.
La intervencin cognitiva del estrs es el arte de utilizar
la cabeza, utilizando mtodos de autoinstruccin que puede ayudarle a cambiar su forma de afrontar los problemas.
Una persona puede aprender a reestructurar los patrones de su antiguo pensamiento que crnicamente produce
ansiedad, clera y depresin. Otros estn destinados a las
formas de informar al cuerpo cundo debe relajarse; puede aprender a eliminar el estrs calmando sus respuestas de
alarma y desentumecimiento de los msculos tensionados.
Dondequiera que intervenga el sndrome del estrs se
est actuando para romper el crculo de retroalimentacin
negativa. Los pensamientos negativos y la activacin fisica
ya no podrn incrementarse hasta producirnos emociones.

Las causas profundas del estrs


Las causas profundas del estrs no residen en las agresiones del medio ambiente, sino en nuestra propia conducta;
no hay necesidad para que se produzca el estrs de que
cambie nuestro trabajo o de ir a vivir al campo, el estado
estresado desgraciado o enfermo de un ser humano no es
su estado normal sino fruto de sus errores conscientes e
inconscientes. Antes bien, en el hombre todo induce a la
alegra, basta para ello con respetar unas cuantas normas
sencillas. En nuestros das las causas profundas del estrs
suelen ser:
a) La alimentacin inadecuada.
b) El sedentarismo.
c) La no observancia de los ritmos biolgicos.

d) La ausencia de ideas positivas y de vida interior.


1. Estmulo ambiental > activacin fisiolgica > pensamientos negativos = emocin dolorosa.
2. Estmulo ambiental > pensamientos negativos > activacin fisiolgica = emocin dolorosa.
Shachter (1962) obtuvo las siguientes conclusiones.

152

Hoy en da la alimentacin habitual tiende ms a las


carnes fras que a una dieta vitalizadora. Nuestros esparcimientos se dividen entre el telfono y la televisin, el cine,
el ordenador y la natacin con aletas. Los espectculos
nocturnos junto con las discotecas, son otras tantas activida-

des de lo ms apreciado y el ideal ms corriente sin vida,


es ganar dinero. Nada tiene de extrao que el estrs sea
universal. Despus de tan triste cuadro, volvamos a la pgina, vivimos en una poca difcil, pero fantstica y rica en
posibilidades.
El estrs bloquea la absorcin de nuestros nutrimientos, nuestra circulacin de energa y la eliminacin de toxinas. A la larga, agota nuestro sistema nervioso, debido a la
incapacidad de adaptacin a los elementos naturales y a
la capacidad de comunicacin con nosotros mismos, con
los dems y con el mundo espiritual. Es la fuente de nuestra cada vez ms numerosas enfermedades psicosomticas,
que no son slo funcionales. La hipertensin arterial, el
infarto de miocardio y el cncer, que son los ms grandes
responsables de la mortalidad actual, forman parte, por
supuesto, de esas dolencias que, a su vez, integran el precio que hay que pagar por el progreso. El estrs pasa as a
convertirse en el primer agente de nuestras enfermedades
tpicas de la civilizacin, comprometiendo nuestra salud y
nuestra felicidad (tanto personal como colectiva).
Las verdaderas causas profundas del estrs, que, de
hecho constituyen los cuatro aspectos fundamentales mencionados al principio, son:
Ante todo la fuente primordial del estrs: el estrs bioqumico que implica en nuestros das la alimentacin, con
todas sus consecuencias directas para los sistemas , digestivo, inmunitario y neurolgico.
En segundo lugar la falta de respeto a nuestro reloj
biolgico que, a pesar de todo, sigue siendo extraordinariamente preciso y del que dependen todas nuestras secreciones hormonales y todo el psiquismo.
Adems, la ausencia total del ejercicio fsico como
consecuencia del sedentarismo generalizado y con el subsiguiente defecto en la respiracin, agravado todo ello por
un hiperactivismo mental que, por desgracia, queda reducido al simple pensamiento operacional al ser del saber, el
poseer y la rentabilidad econmica.
Y por fin la ausencia de vida interior, de conciencia y
de ideas positivas que han quedado encerradas con demasiada frecuencia dentro de unas instituciones religiosas mal
comprendidas en las que hemos perdido de vista lo esencial.

Inventario de sntomas
A fin de que se pueda determinar exactamente qu sntomas son los que se pueden aliviar, se deber rellenar el siguiente inventario, que puede clarificar muchsimo cmo
responder cada persona al estrs.

Puntu los sntomas relacionados con el sndrome del


estrs mencionados a continuacin, segn el grado de malestar que produce, usando para ello la siguiente escala de
diez puntos:
Malestar ligero Malestar moderado Malestar extremo
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Escala del estrs


Qu grado de tensin (estrs) revela su puntaje, cierto estrs
o presin es necesaria para vivir, pero demasiado, es peligrosa. Los doctores Thomas Homes y Richard H. Rabe,
desarrollaron en la Escuela de Medicina de la Universidad
de Washington una escala para medir el estrs o las tensiones segn 43 "acontecimientos de la vida".
Se dice que una persona con puntaje inferior a 150 en
la escala tiene slo un 37 por ciento de posibilidades de
enfermarse durante los prximos aos y un puntaje de 150
a 300 eleva las posibilidades en enfermarse en un 51 por
ciento y un puntaje superiora 300 significa un 80 por ciento
de posibilidades de enfermarse gravemente. Para saber el
puntaje revise los acontecimientos aplicndolos a lo vivido por usted, a los ltimos 12 meses, luego sume los valores y le dar el puntaje total.
Calificacin acontecimiento Puntaje
1. Muerte del cnyuge
2. Divorcio
3. Separacin matrimonial
4. Condena en prisin
5. Muerte de un familiar cercano
6. Enfermedad o lesin
7. Matrimonio
8. Cesanta
9. Reconciliacin matrimonial
10. Jubilacin
11. Cambio en la salud de un familiar
12. Embarazo

100
73
65
63
63
53
50
47
45
45
44
40

13. Dificultades sexuales

39

14. Incorporacin a una familia


15. Readaptacin a una actividad
16. Cambio en el estatus financiero
17. Muerte de un amigo cercano
18. Cambio aun trabajo diferente
19. Cambio en carga de dificultades matrimoniales
20. Hipoteca o prstamo superior a 10 000 dlares

39
39
38
37
36
35
31

153

Grado de malestar Grado de malestar (1-10)


despus de dominar
la intervencin cognitiva
del estrs

Sntomas
(Ignore aquellos que no haya experimentado)
Ansiedad en situaciones especficas
Exmenes
Cumplimiento de plazos
Entrevistas
Otros
Sntomas
Ansiedad de las relaciones personales
Esposa
Padres
Nios
Otros
Ansiedad general: independientemente de la situacin o la gente implicada
Desesperacin
Impotencia, ineficacia
Baja autoestima
Hostilidad
Clera
Irritabilidad
Resentimiento
Fobias; especificar objeto o situacin
Obsesiones, pensamientos no deseados
Tensin muscular
Falta de decisin
Gula
Consumo de tabaco
Problemas de bebida
Juego de azar
Derroche
Dolor fsico/enfermedad
Compulsiones
Insomnio
Dificultad para conciliar el sueo
Fantasas sexuales no deseadas
Conductas sexuales no deseadas
Perfeccionismo
Ineficacia para solucionar problemas

154

21. Ejecucin de hipoteca o prstamo


22. Cambio en las responsabilidades de trabajo
23. Hija o hijo deja la casa
24. Problemas con parientes polticos
25. Meta personal pendiente
26. Cnyuge que comienza o termina de trabajar
27. Comienzo o trmino del colegio
28. Cambios de las condiciones de vida
29. Revisin de los hbitos personales
30. Problemas con el jefe
31. Cambio en las condiciones y horas de trabajo
32. Cambio de casa
33. Cambio de colegio
34. Cambio en los hbitos de recreacin
35. Cambio en las actividades de la iglesia
36. Cambio en las actividades sociales
37. Hipoteca o prstamo inferior a 10,000 dlares
38. Cambio en los hbitos de dormir
39. Cambio en el nmero de reuniones familiares
40. Cambio en los hbitos alimenticios
41. Vacaciones
42. Epoca de Pascua (Navidad)
43. Una infraccin menor a la ley

30
29
29
29
28
26
26
25
24
23
20
20
20
19
19
18
17
16
15
15
13
12
12

Consejos para una vida plena

derrotas, la sensacin deprimente de ser un fracaso, se


combate en forma ptima haciendo un caudal de todos los
logros del pasado que nadie puede poner en duda.
Dicha accin consiste en inventariar la efectividad para
restablecer la confianza que es necesaria para el xito futuro. Hay algo an en la carrera ms modesta de la cual te-ner
orgullo al recordar.. .uno se sorprendera al ver cunto puede
servir esto en circunstancias que todo parece irremediable.
Al enfrentarse a una tarea muy dolorosa pero indispensable para lograr la meta, no hay que dilatarla; hay que
cortar inmediata y directamente un absceso para eliminar
el dolor, en lugar de prolongarlo frotando con suavidad la
superficie.
Hay que tener conciencia que los hombres no fueron
creados iguales, an cuando evidentemente deberan tener
un derecho al nacer igual para todos, despus del nacimiento dentro de una sociedad libre, su desempeo deber
determinar su progreso. Siempre habr guas y seguidores, pero los guas o dirigentes debern mantenerse solamente en la medida en que sirvan a los seguidores al conquistar su afecto, respeto y gratitud.
Finalmente no hay que olvidar que no existe una frmula para el xito y que sirva igualmente para todo el
mundo. Todos somos diferentes y tambin lo son nuestros
problemas, lo nico que tenemos en comn es nuestra subordinacin a perder las leyes biolgicas fundamentales que
gobiernan nuestro ser, incluyendo al ser humano.

POR: HANS SELYE M.D.

El hombre con su S.N.C. altamente desarrollado es esencialmente vulnerable a las lesiones psquicas y existen diversas modalidades sutiles para minimizarlas.
He aqu unas pocas que yo considero tiles, aun cuando
sistemticamente se quiera conseguir el amor. No pierda
el tiempo tratando de hacerse amigo de un perro rabioso.
Admita que no existe la perfeccin, pero en cada categora de progreso algo es prioritario o mximo; sintase
satisfecho de luchar por eso.
Cualquiera que sea la situacin que enfrente en la vida,
considere primero si realmente vale la pena su lucha o esfuerzo.
Trate de tener presente, en todo momento, los aspectos gratos de la vida y las acciones que puedan mejorar su
situacin. Trate de olvidar todo lo que irremediablemente
es feo o doloroso. Este es probablemente, el ms efectivo
de reducir las tensiones mediante lo que yo he denominado diversin mental involuntaria.
Nada paraliza la eficiencia ms que la frustracin; nada
mejora ms la eficiencia que el xito. An de las mayores

14 puntos para aumentar su felicidad


POR: BRBARA PERUZZI

"La mayora de las personas no aprovechan su potencial


de felicidad, en cambio, confian en la felicidad casual o
accidental que se logra mediante la experimentacin", de
acuerdo al Dr. Michael W. Fordyce, profesor en el Edison
Community College en Fort Myers, Florida.
El programa, resultado de las investigaciones del Dr.
Fordyce, respecto a la naturaleza y causas de la felicidad,
constituye la base de un libro, "Los catorce puntos fundamentales de un programa para la felicidad".
Estas son sus sugerencias:
1. Fortalezca su relacin ms ntima "una relacin amorosa ntima es probablemente su inversin nmero uno
en la felicidad. Desarrolle y aumente la suya".
2. Dedique ms tiempo a la sociabilidad "las personas
felices son activas en todos los niveles sociales", t-

155

mese el tiempo para interactuar con su familia y amistades.


3. Sea ms activo " la gente feliz desarrolla una vida plena, dedique su tiempo y energa a ocuparse de una serie de actividades gratas".
4. Planifique las cosas y organcese en forma ms adecuada, " la organizacin le da a uno un sentido de orientacin en la vida, en trminos generales ". "Cuando se
conoce lo que se quiere hacer y lo que se quiere obtener en la vida, se est en una situacin favorable para
tomar decisiones respecto a la propia felicidad".
5. Mejore su amistad , " acepte a los dems por lo que
son y hgase presente cuando su ayuda sea necesaria,
ser un verdadero amigo permite o brinda una oportunidad para intercambiar ideas o sentimientos a nivel personal ", "tambin le da a uno la posibilidad de alguien
en quin confiar, alguien que est presente para compartir actividades".
6. Vivir el da "la gente feliz constantemente no se preocupa del futuro ni se inquieta por el pasado".
Concntrese en la situacin de hoy en las decisiones
de hoy.
7. Baje sus expectativas . " Las expectativas demasiado
elevadas ms all del plano ideal, a menudo conducen a grandes desilusiones".
Es mejor ser modesto en las metas, eso brinda
una mejor posibilidad de alcanzarlas.
8. Pensar en forma positiva "enfocar los aspectos buenos de la vida, consiste simplemente en una seleccin
de lo que hay que decir para ocupar la mente con cosas negativas o positivas".

156

9. Libere esos sentimientos negativos "hable sobre ellos


con alguien de su confianza y le ayudar a aliviar su
carga".
10. Deje de preocuparse "el 90 por ciento de las cosas
que la mayora de las personas analizan con preocupacin, nunca ha llegado a cumplirse". La felicidad
es un estado mental grato satisfactorio y nunca se podr lograr si constantemente se tienen temores.
11. Conzcase mejor, "trate de averiguar lo que quiere de
la vida y lo que necesita para ser feliz".
12. Valore su felicidad, tenga conciencia de la felicidad
que tiene, "cuando se reflexiona sobre la felicidad se
tiende a aumentar la conciencia que se tiene de ella,
llegar as a valorar la felicidad y a comprender su
importancia".
13. Desarrolle una personalidad extrovertida la "gente feliz tiende a ser extrovertida y comunicativa debido a
que se enriquece a travs de una vida activa y plena".
14. Haga algo importante, dedique su tiempo en su trabajo o durante su tiempo libre, a tareas de la vida que
considera importantes o significativas.

Bibliografas
1. Comby Bruno Control del "estrs"Edicin 1989 Coleccin
de Medicina Prctica Mensajero S.A.Bilbao, Espaa
2. Tcnicas Cognitivas para el Tratamiento del Estrs, Mathew,
Mackay, Martha Davis, Patrick Famins Ediciones Roca
1981-1985-1988 Barcelona, Espaa
3. M. RickettsFuncin y disfuncin de la articulacin temporomandibular Editado en Santiago de Chile 1986.

CAPTULO I I

Factores emocionales en el dolor


no orgnico de la A.T.M.
La humanidad conoce hace mucho el hecho de que una
emocin fuerte puede desorganizar totalmente la funcin
del cuerpo . La ansiedad, como la que acompaa la amenaza de muerte inminente , puede inmovilizar por completo a
una persona , esto ocurre mediante una descarga global sobre todo al sistema nervioso autnomo , produciendo sntomas tales como la palpitacin cardiaca, desmayo , debilidad, diarrea , vmitos, etc., o por otra parte , puede haber
prdida del control sobre los msculos estriados , con manifestacin de parlisis aparente , mediante flacidez involuntaria o espasticidad dolorosa.
Estos fenmenos extremos se hallan ilustrados en la
neurosis de guerra, o en el caso de accidentes civiles repentinos y fueron estudiados a fondo desde la primera guerra
mundial.
Ha sido ms difcil registrar y documentar los caminos sinuosos a travs de los cuales , la tensin crnica y los
grados ms sutiles de la ansiedad comn, alteran la funcin normal del organismo y producen una variedad desconcertante de sntomas psicosomticos que se oponen al
diagnstico simple.
El papel de la emocin en la generacin de cefaleas,
dolores de espalda, lcera pptica, colitis ulcerativa, asma
y otros sntomas psicosomticos aceptados , se comprende
mejor que los sntomas bucales dentales, aunque se han
ido recogiendo pruebas pertinentes a estas reas (Moulton,
1955 A).
Aunque los dientes parecen prestarse ms a mecnicos, no ha de sorprender que incluso aqu, los factores emocionales desempeen un papel importante , puesto
que la cara y la boca tienen una importancia tan profunda,
para los seres humanos, desde la infancia hasta la vejez.
La boca es la primera fuente de placeres corporales. Ello
puede ser una razn para que el dolor en esta zona sea
tan perturbador. De la infancia en adelante , la boca se usa
como fuente de satisfaccin sensorial , como la succin, la
alimentacin , o el beso, tambin como arma de defensa: el
morder, discutir o atacar con palabras (Every 1960). La
boca contina desempeando un papel importante en
la expresin de los deseos sexuales por una parte, y de
clera, autodefensa y determinacin por otra. El antiguo
conocimiento del "lenguaje del cuerpo" se manifiesta en
expresiones tales como "rechino los dientes con rabia" o

aprieta su mandbula con determinacin, puesto que la boca


es un orificio sensible, esencial para la respiracin, la alimentacin y la deglucin; su inmovilizacin o invasin,
tiende a producir un sentimiento especial de desamparo
y pnico en mucha gente. En la adultez la boca y la cara
siguen investidas de importancia emocional profunda, no
slo por su papel en la atraccin sexual, sino tambin porque la conciencia de s mismo de la persona, se identifica
totalmente con su aspecto facial; as, cualquier cambio
en el aspecto o funcin de la zona vital, puede emitir ramificaciones prolongadas ms all de hechos fsicos inmediatos.
El desarrollo del carcter, influye mucho sobre el uso
de la boca (Moulton 1957) el individuo pasivo, dependiente, tiende a desarrollar una expresin facial aniada, expectante o aptica, que denota el deseo pasivo de ser cuidadoso
como un nio, sigue comiendo alimentos blandos mucho
despus de la edad en que esto es lo normal, su oclusin se
ver afectada, puesto que la masticacin de alimentos duros es necesaria para el desarrollo adecuado de los msculos mandibulares. Estos individuos tambin son ms susceptibles a sndromes tales como la subluxacin crnica
de la mandbula; por otra parte, la persona rgida, hostil,
que mastica, puede usar con exceso sus msculos masticatorios y desarrollar el hbito del bruxismo, los dientes se
frotarn o apretarn, con resultado general de la tensin o
en un esfuerzo especfico por controlar la expresin de clera inadecuada.
Los hbitos prolongados de rechinamiento o apretamiento generan efectos de largo alcance y producen irritacin periodontal y periodontitis o dolor crnico. Este
ltimo puede conducir a un crculo vicioso en que el espasmo causa dolor, que a su vez lleva a un espasmo mayor y al aumento del dolor, por causa de la interrupcin de
los patrones fisiolgicos normales, en que la contraccin
alterna con la relajacin. La persona tensa, ansiosa, cuya
tensin de los msculos mandibulares se halla siempre
aumentada, es incapaz de tolerar los procedimientos odontolgicos sin desarrollar espasmo y dolor excesivo; tiene mayor sensibilidad al dolor, como si las vas nerviosas se hallaran ya sobrecargadas y no pudieran asimilar
adecuadamente el exceso de excitacin. As hay varios
caminos diferentes por los cuales los factores emocionales aumentan el dolor o lo causan en realidad. (Moulton 1955 B). La ansiedad es capaz de alterar la respuesta del paciente al dolor orgnico o, por otra parte, conducirlo a sentir dolor real sin que haya lesin estructural alguna.

157

Percepcin del dolor y reaccin


La sensacin de dolor, comienza con la estimulacin de
los rganos terminales apropiados. El impulso que resulta
es llevado por las vas de conduccin hasta los centros
receptores centrales, donde los impulsos se descifran de
modo que se convierten en comprensibles para el ser humano. La reaccin al dolor que sigue no es slo fsica, tal
como el retiro de un dedo quemado de la llama, sino que
tambin consta de un componente psquico que depende
del significado que el dolor tiene para una persona en particular en un momento determinado, puesto que la percepcin final del dolor se concibe metafricamente como "un
juicio de valor de la corteza cerebral", la experiencia pasada, la memoria y el aprendizaje se convierten en factores importantes en la determinacin de la respuesta completa de un ser humano a una experiencia dolorosa, por
ejemplo, un paciente puede reaccionar con exageracin a
un estmulo doloroso, dado porque para l significa la
muerte o alguna amenaza grave para su equilibrio emocional, su control o su integridad corporal, este paciente parece representar una "respuesta exagerada" al dolor, que para
l es muy real e importante. Otro paciente podr suprimir
la reaccin al dolor porque halla muy peligroso admitir
que tiene dolor, tiende a ser estoico y sufrido, en los dos
casos, la informacin del dolor se halla alterada y el cuadro que recibe el mdico se distorsiona o es inexacto en
razn de la actitud emocional del paciente.
Es importante sealar, que el umbral de percepcin
del dolor es constante en la mayora de las personas en
circunstancias similares, mientras que la reaccin a la sensacin original de dolor vara enormemente segn los
individuos.

Ansiedad y dolor
En contraste con el problema de la reaccin variada a estmulos dolorosos, tambin es el problema de la ansiedad que en realidad produce dolor. Es importante diferenciar entre los diversos mecanismos que intervienen aqu,
para que nuestro criterio sea racional y no mstico.
Son tres mecanismos principales:
1. La tensin emocional puede conducir al espasmo de
los msculos estriados. Esto ocurre verbigracia, cuando el tallado prolongado de dientes genera el espasmo de los msculos que mueven la articulacin temporomandibular, la conciencia, el dolor y limitacin de

158

los movimientos, la denominada "cefalea tensional"


es el resultado del espasmo de los msculos del crneo, cuello y hombros, a la palpitacin se perciben
ndulos duros del msculo espstico que pueden ser
extremadamente sensibles, esto responde a mensajes
o a la inyeccin intramuscular (Schwartz 1963), as
como a la eliminacin de la fuente de tensin, lo ltimo por supuesto, es con frecuencia muy difcil, pero
la mejora dura ms tiempo.
2. La ansiedad puede conducir a una disfuncin difusa
del sistema autnomo, por va del cerebro medio y las
conexiones hipotalmicas, entonces, el dolor ser
consecuencia del espasmo o dilatacin de los vasos
sanguneos y generara hiperemia o isquemia de los
tejidos. Este mecanismo produce el dolor en los llamados dolores de cabeza vasculares o en jaquecas ms
intensas, en estos casos suele haber otros signos de
actividad autnoma excesiva, tal como el enrojecimiento, sudoracin, o cambios en el contenido qumico y volmen del flujo salival, tambin es posible que
haya alteraciones en la vascularizacin de las encas.
3. El mecanismo histrico que produce dolor es, quizs,
el ms obscuro y el de explicacin ms dificil (Borlan
1953). En la histeria, la ansiedad conduce al dolor o a
la parestesia sin prueba alguna de disfuncin perifrica,
por ello, los sntomas son por completo subjetivos,
sin signos objetivos. Aqu, parecera que la excitacin
del sistema nervioso central que resulta de la ansiedad fuera convertida en forma directa, en los centros
cerebrales superiores, en un tipo de actividad nerviosa que se interpreta como dolor. El conflicto original
del paciente parece estar desconectado de los sntomas fsicos resultantes de l. No est al tanto de lo
que perturb en un principio y se queja de sus sntomas fsicos. Es frecuente que el paciente dramatice
sus sntomas de manera "histrica" tpica y describa
las sensaciones con expresiones raras y dramticas.
Es importante establecer la diferencia entre este
proceso de conversin de la ansiedad en sntomas fsicos y la hipocondra. El hipocondriaco genuino es
consciente de su fingimiento. El histrico se haya muy
ansioso por olvidar o reprimir su conocimiento sobre
lo que est molestando, sus sntomas le son tiles slo
si desconoce lo que encubren, por ello, necesita ser
"engaado" por sus sntomas, tanto cuanto precisa "engaar" al mdico. Los sntomas se ubican en el lugar
de su conocimiento de una situacin intolerable en la
vida, que se siente incapaz de enfrentar directamente
por esta razn el paciente se resiste muchas veces a

renunciar a sus sntomas con rapidez, aunque se lo


expliquen, trata de aferrarse a ellos como un mtodo
familiar para manejar su ansiedad. Es menester, reeducar al paciente, poco a poco, para que halle otras
maneras de canalizar sus conflictos, y no decirlo con
rudeza. Es importante comprender, que este tipo de
dolor es muy real para el paciente que lo sufre, hay
que subrayar que ningn dolor es imaginario, por mas
que no comprendamos del todo cmo se produce, no
slo es inadecuado dar esa expresin al paciente, sino
que ello le dar motivos para ser hostil, puesto que se
siente incomprendido, lo cual se justifica.

Bibliografa
1. Laszlo Schwartz, D.D.S.Exprofesor de la Escuela de Odontologa de Ciruga Dental y Bucal Universidad de Columbia, Nueva York
2. Charles M. Chayes, D.D.S.Profesor asociado de la Escuela
de Odontologa de Ciruga Dental y Bucal Universidad de
Columbia, Nueva York
3. Ruth E. MoultonDolor Facial y Disfuncin Mandibular
Editorial Mundi S.A.I.C. y F.Buenos Aires, Argentina Enero 1973 Ttulo del Original:Facial Pain and Mandibular
DysfunctionW.B. Saunders Company Filadelfia -LondresToronto

159

CAPTULO IV

Parafunciones
a) Bruxismo.
b) Oclusionismo (apretamiento).

Bruxismo
El sinnimo de bruxismo, "neurosis oclusal", sealado hace
varias dcadas, nos revela cmo el odontlogo empezaba
a vincular las neurosis con la aparicin de trastornos corporales.
Las parafunciones son afecciones vinculadas a factores emotivos. Las emociones provocan por mediacin del
sistema nervioso, modificaciones metablicas y alteracin
de la funcin de un rgano; as, por ejemplo, el miedo,
puede provocar un aumento en la glucemia, una descarga
de adrenalina, una aceleracin del sistema cardiaco, aumento de la presin arterial y peristaltismo intestinal; cada emocin repercute de modo distinto en cada individuo.
Existen funciones ms frgiles y rganos ms sensibles frente a las consecuencias de un estado emotivo excesivo prolongado o mal encauzado. As, una violenta emocin
podr provocar a un individuo una crisis de angustia; en
otro, un episodio de hipertensin arterial; y en otros, diversas erupciones cutneas.
Los ejemplos podran ser numerosos, pero en cada
caso, se pueden encontrar la matriz nica psicosomtica,
es decir, un modo particular de reaccionar ante una contrariedad, o una situacin psicolgica de angustia.
El trmino psicosomtico no es sinnimo de enfermedad imaginaria; debe considerarse como una autntica enfermedad.
La patogenia psicosomtica desempea un papel importante en muchas afecciones del sistema gntico.
Es difcil establecer el por qu determinado individuo
"escoge" inconscientemente, al sistema gntico para somatizar su angustia. En el Manual de Psicologa para Odontlogos, del Dr. Martnez Ross se aventur la siguiente
gnesis conceptual:
"La posibilidad de que la persona se encuentra psicolgicamente reviviendo su antigua relacin con el pecho materno".

Y que entonces, el apretamiento y el bruxismo pueden simbolizar que la "oclusin":

160

1. Rechaza un pecho intrusivo, invasor, que en la fantasa del paciente provocara, si es introducido peligros
y amenazas; por ejemplo, la fantasa de ser daado
por leche mala "envenenada" que proviene de la madre, sta sera una explicacin de la parafuncin ms
frecuente: el apretamiento.
2. Otra posibilidad sera, cuando est introducido el pecho en la boca, ste debe ser devorado y destruido
(triturado), para evitar los posibles daos por su presencia, podra ser la explicacin en casos de bruxismo.
3. El asegurar que el pecho no se escape, cerrando, podra ser otra explicacin del apretamiento; lo que hablara de la inseguridad de no contar previsiblemente
con la presencia del pecho (smbolo de la madre) que
es vivida como tranquilizadora y protectora.
En presencia de parafunciones, como son el apretamiento, el rechinamiento, morderse los labios, morderse
los carrillos, morderse la lengua, morderse las uas o formas sustitutivas como masticar chicle; la teraputica debe
orientarse, en una doble direccin, por un lado, el tratamiento de la parafuncin y, por otro, la teraputica del trastorno psicolgico subyacente.
Desde el punto de vista psicolgico, el tratamiento
psicoteraputico est indicado en todos los casos. Se trata
generalmente de procedimientos breves de sostn, para
aclarar al sujeto el papel de las situaciones emotivas traumticas en la gnesis de su parafuncin y ofrecerle un apoyo
para la solucin de sus conflictos. Cuando el conflicto tiene un mecanismo profundo, es til aconsejar un tratamiento ms especfico de tipo psicoanaltico.
Las medidas dietticas, el uso de psicofrmacos y consejos generales de soporte, son favorables para la solucin
del problema y son tiles como tratamientos colaterales
asociados a las tcnicas psicoteraputicas.
Como hbito inconsciente, la parafuncin puede eliminarse o por lo menos disminuirse con tcnicas que cambien el comportamiento del individuo ante la presencia de
factores que estimulen su ansiedad.
Algunos malos hbitos "como morderse las uas", puede modificarse y eliminarse en cuanto el paciente es alertado del dao que ste puede causarle. Los hbitos persistentes, requerirn de programas ms estructurados para
lograr modificaciones de comportamiento ms efectivos,
deben considerarse varias opciones, que van desde los consejos y advertencias generalizadas de apoyo moral, hasta
programas de relajacin aprendida, hipnosis y la retroaccin biolgica (biofeedback). Esta ltima es una terapia estructurada en la teora de que cuando un individuo recibe

informacin de un cambio deseado (eliminar una parafuncin que le daa y es apoyado profesionalmente para hacerlo, el cambio seguramente se realizar).
El tratamiento para la retroaccin biolgica emplea
un equipo que mide la actividad biolgica por ejemplo,
electromiografia de superficie (EMG), para medir y controlar la actividad muscular.
Diversos estudios han demostrado que su uso facilita
el entrenamiento para lograr la relajacin muscular y por
consecuencia disminuir y a veces eliminar la parafuncin.
Este mtodo debe emplearse como coadyuvante de la terapia con aparatos ortopdicos interoclusales , de otra forma su utilidad ser solamente temporal.
Las parafunciones son hbitos neurticos infra o extra orales, lesivos y persistentes que simulan actividad propia del sistema gntico, sano , sin ningn propsito funcional. Por ejemplo, rechinar, simula una desmenuzacin del
bolo alimenticio.
El odontlogo est obligado a presentar al paciente,
la vinculacin entre sus manifestaciones dentarias y los
disturbios emocionales ; este alertamiento predispone al paciente a seguir las indicaciones del odontlogo con relacin a iniciar una terapia psicolgica en conjuncin con la
odontolgica o de hacerla posteriormente, si la terapia ortopdica con aparatos interoclusales y otras, no eliminan la
parafuncin . El paciente debe aprender a relacionar la emocin con la iniciacin o la permanencia de la parafuncin,
para que ayude a su eliminacin.

Apretamiento y rechinamiento
Parafunciones
Son los hbitos estomatolgicos neurticos ms conocidos y los que requieren terapias conducentes a lograr
su eliminacin con ms frecuencia.
El apretamiento se presenta cuando la solucin acta
como intermediaria entre la emocin y la contraccin muscular esttica resultante (de los elevadores ) sin asociarse
con funcin alguna.
El hbito puede presentarse de manera diurna y/o nocturna; prevalece ms en el sexo femenino y es sin duda, la
ms nociva de las dos parafunciones.
El rechinamiento se presenta cuando la oclusin acta como intermediaria entre la emocin y contracciones
musculares dinmicas resultantes , sin asociarse a funcin
alguna, puede ser diurno o nocturno , sin la participacin
intermediaria de la oclusin , estas parafunciones no existiran.

Para conocer el grado de lesin ocasionado por estas


parafunciones sobre este sistema gntico, es necesario analizar las respuestas patolgicas que en cada uno de sus
elementos se pudieran producir.

Rechinamiento Apretamiento
Msculos
Articulaciones
Dentadura
Parodonto

**
*
(cinco)

**
*
**
(siete)

En esta tabla simplificada, podemos apreciar, que los


msculos estn ms afectados en el apretamiento, por la
contraccin isomtrica continuada e intensa a la que estn
sometidos por largos y excesivos perodos de tiempo; esta
sobreactividad ocasiona a su vez, una hipertonicidad y una
hipertrofia, que se traducen en una potencia mayor de fuerza
ejercida sobre la oclusin.
Las articulaciones estarn ms comprometidas en presencia del apretamiento, debido a la fuerte compresin a
la que estn sometidas a las partes constituyentes de las articulaciones temporomandibulares, va musculatura sobrepasada de sus funciones.
La dentadura estar seriamente daada en el rechinamiento al perder gradualmente su topografa oclusal; en
contraste con el apretamiento , que no la modifica.
El parodonto recibir el apretamiento, fuerzas oclusales adversas , de direccin anormal, intensidad excesiva
y duracin frecuente , que no permita reposo.
El rechinamiento permite mili segundos intermitentes
isotnicos de reposo, lo que se traduce en un dao ligeramente menor.

Diferencias entre Bruxismo diurno y nocturno


El bruxismo ms intenso se presenta generalmente por la
noche ; pero muchos individuos rechinan durante el da
cuando estn bajo tensin.
El rechinamiento o los movimientos de trituracin de
los dientes, son ms comunes durante la noche mientras
que la presin o apretamiento u (oclusionismo segn Dr.
M. Ross) es ms comn en el da . Sin embargo, ambos
pueden presentarse durante el da como durante el sueo;
si una persona duerme sobre la espalda y junta los dientes

161

(al deglutir o por otra causa) y el maxilar se encuentra en


posicin retrusiva, los dientes pueden cerrarse en relacin
cntrica y desencadenar bruxismo si existen interferencias
en el recorrido retrusivo. Cuando una persona duerme de
lado se puede poner en contacto durante el cierre, las interferencias en las excursiones laterales desencadenando
tambin bruxismo. Algunos autores han encontrado que el
bruxismo ocurre principalmente cuando el sueo llega a
su segundo nivel (estado de sueo), asociado al REM, movimientos corporales y ritmo cardiaco acelerado. Tambin
se ha observado que los maxilares se aproximan entre s al
presentarse el reflejo de deglucin de saliva que es mayor
en los estadios iniciales y finales del sueo.
Los relativos verbales de la actividad mental obtenidos por medio del despertar experimental no indican que
haya relacin entre el bruxismo y algn tema especfico
que pudiera ser causa de tensin. El bruxismo diurno est
relacionado con tensin emocional, puede aumentar en
perodos de tensin emocional (exmenes) tensin premenstrual (-factor precipitante comn del bruxismo cclico-), tambin en esfuerzos cotidianos tales como conducir
el automvil rpidamente con trnsito, etc.
Es ms comn observar en este apartado el bruxismo
del tipo cntrico, donde aumenta el tono muscular (isomtrico); contraccin habitual de los msculos del maxilar
sin la presencia de ninguna situacin obvia de urgencia
fsica o psquica este tipo es subconsciente.

Bibliografia
1. Ramfjord P. Sigurd, Ash, Major M. OclusinEditorial
lnteramericanaY EdicinMxico 1983Original Oclusin
Ibid. Ao 1971 Editorial W. B. Saunders Co.

Bruxismo nocturno y D. TM
El bruxismo es el rechinar de los dientes de manera no
funcional durante el sueo. Da la impresin que no tiene
un propsito funcional y puede guiar hacia condiciones
patolgicas incluyendo la D.T.M., desgaste dental, dolor
en el periodonto, hipertrofia de los msculos masticadores
y dolores de cabeza.
Recientemente, algunos clnicos han fallado en la diferenciacin del bruxismo diurno y el nocturno. Ahora se sabe
con certeza que son dos problemas diferentes que ocurren
en estadios diferentes de conciencia, con diferente etiologas y que requieren diferente tratamiento. Este artculo

162

est enfocado al bruxismo nocturno. Se observar la naturaleza del bruxismo nocturno, sus efectos, y las teoras de
su etiologa.
Concluimos con una revisin de las estrategias de diagnstico y tratamiento. Los D.T.M. se refieren a un grupo a
la masticacin y condiciones de disfuncin con etiologas
nicas y algunas ocasiones complejas. Este captulo se enfoca a subgrupos de condiciones T.M. que parece que se
relacionan con el bruxismo nocturno.

Naturaleza del bruxismo nocturno


Estudios de laboratorio en personas dormidas no han dado
una vista de cmo ocurre el bruxismo actualmente, como
se muestra en la figura 6.4.1.
El bruxismo comnmente se presenta en dos patrones
bsicos:
a) Bruxismo rtmico, con movimientos a manera de masticacin.
b) Bruxismo prolongado, con grandes contracciones isotnicas de los msculos de la mandbula.
Estas fuertes contracciones musculares pueden ocurrir con la mandbula, en posicin intercuspdea o con posiciones excntricas de la mandbula. Se han observado
perodos de contraccin substancial que continan, durante 300 segundos, suficientemente largos para producir el
dolor y fatiga en los msculos masticatorios.
El bruxismo ha sido reportado durante cada estadio
del sueo; (Fig. 6.4.1) sin embargo, la mayora de los episodios aparecen durante el estadio de sueo II.
El bruxismo tambin ocurre frecuentemente cuando
se va de un estadio de sueo profundo, hacia un ligero y
puede ser inducido por intentos en que el sujeto que est
durmiendo se quiere despertar; consecuentemente, algunos episodios de bruxismo parece que son parte de un fenmeno de estimulacin. Esos episodios de bruxismo, son

Fig. 6.4.1. Electromiografia de la actividad muscular


del masetero derecho e izquierdo durante un episodio
de bruxismo nocturno.

acompaados por otros signos de estimulacin, incluyendo un incremento en el ritmo cardiaco y en la respiracin,
cambios de resistencia galvnica en la piel y aparicin del
complejo K, en el electroencefalograma (EEG).
Los episodios bruxistas son ms frecuentes durante la
madrugada entre las tres y las seis de la maana, cuando
los episodios de estimulacin aumentan. Los patrones de
sueo en el (E.E.G.) de los bruxistas son normales, nos
indica que no existen lesiones corticales o cerebrales. Asimismo, bruxistas que han sido despertados no han reportado contenidos de concurrencia mental asociados con el
rechinido, a pesar de que la mayora de los episodios de
bruxismo parecen ocurrir durante el estadio II, y durante
le estimulacin evidencias recientes sugieren que el bruxismo que ocurre durante el movimiento rpido de los ojos
(MRO) puede ser mucho ms daino para las estructuras
ovales, el (MRO) el bruxismo en estadio (MRO) ser discutido posteriormente. La severidad del bruxismo nocturno
flucta de noche a noche y se semana a semana. Ha sido
descubierto que el bruxismo muy marcado tpicamente ha
seguido por das que son estimulados emocional o fsicamente en el paciente estresado (FUNCH y GALE), reportaron niveles aumentado de bruxismo en pacientes estresados,
un ejemplo de los cambios de los niveles de bruxismo en un
perodo mayor de 31 das en un paciente (como se muestra
en la fig. 6.4.2). Como ocurre con otros desrdenes relacionados con el estrs, el bruxismo es ms comn entre
los 19 y 45 aos de edad.

Prevalencia del bruxismo nocturno


El desgaste dental y otros sntomas relacionados con el
bruxismo se han encontrado en la mayora de los individuos, sin embargo, slo del 5% al 20% de la poblacin admiten el bruxismo, debido a que el bruxismo ocurre durante el sueo. La mayora de los bruxistas no se dan
cuenta de su comportamiento a menos, que se lo digan sus
padres, esposa, hijos o compaero de cuarto, se supone
que la mayora de las personas tienen pequeos perodos
de bruxismo, durante algn tiempo de sus vida, sin embargo, solamente un 5% de ellos, adquieren un bruxismo patolgico.
La prevalencia de bruxismo en nios es aproximadamente igual a la que se ha encontrado en adultos. Como resultado, generalmente se le puede catalogar juntos a los nios y
a los adultos, sin embargo la evidencia sugiere que el bruxismo entre los nios es un problema separado, con factores etiolgicos diferentes y tambin procedimientos de manejos diferentes. El bruxismo es comn entre los nios de

25.000

C
20,000

e,rre, del

pele w n su
compaero

vabajo

15,000

0
5,000

10

15

20

25

?0

Fig. 6.4.2. Sueo Nocturno.- Los niveles del bruxismo


nocturno arriba de un perodo de 31 das, tal como
se midi en la actividad electromiogrfica integrada
del masetero derecho. El paciente era una seorita
estudiante de odontologa de 22 aos.

3 a 12 aos de edad. Se desconoce si el bruxista infantil se


convertir en un bruxista adulto.

Efectos de bruxismo nocturno


El resultado comnmente reportado del bruxismo es el desgaste. Se ha observado un desgaste excesivo de los dientes
en ambas denticiones y puede ser localizado en un solo
diente o involucrar varios dientes. El desgaste severo en
los dientes anteriores presenta un problema esttico para
algunos pacientes. En dientes posteriores , las superficies
oclusales pueden estar desgastadas hasta un nivel ms bajo
del rea de contacto interproximal, creando problemas de
espacio o de impactaciones de comida . En algunos casos
de bruxismo severo la altura vertical de la cara puede estar

Fig. 6.4.3. Paciente bruxista joven con severo desgaste


dentario anterior y posterior.

163

reducida debido al desgaste de los dientes y a las presiones intensas del rechinido.

El paciente se puede presentar con una apariencia


de cara corta
El rechinido dental tambin ocurre con algunas fuerzas dirigidas lateralmente sobre el diente. Estas fuerzas nos pueden
llevar a la movilidad dental o a cspides fracturadas. Las
superficies rugosas de las cspides fracturadas pueden ser
extremadamente irritantes para la lengua, los labios y las
mejillas. El desgaste dental debido al bruxismo tambin
puede resultar en problemas pulpares. Bajo condiciones
normales de uso, la dentina secundaria se deposita para
proteger la pulpa conforme los dientes van siendo desgastados gradualmente. Sin embargo, con un bruxismo severo el desgaste dental puede progresar ms rpidamente que
el depsito de dentina secundaria, en estos casos puede
existir dolor e hipersensibilidad a los cambios de temperatura. En los casos severos, puede ocurrir exposicin pulpar
teniendo como resultado una pulpitis y muerte pulpar.
Los efectos del bruxismo en las articulaciones musculares y ligamentos del aparato masticatorio no han sido
identificados fcilmente, pero normalmente son problemas
serios para el paciente; un bruxismo nocturno prolongado
o intenso puede resultar en dolor muscular a la masticacin,
fatiga y disminucin en el deslizamiento, chasquido, cierre
muy fuerte de la mandbula y limitaciones en los movimientos mandibulares.
En casos severos, se ha reportado la luxacin de los
cndilos mandibulares. Esto va acompaado por el adelgazamiento del cartlago, desgaste del disco articular y estrechamiento de los ligamentos capsulares. Tambin, el desgaste
severo de los dientes posteriores est asociado con movimientos de la cabeza condilar que pueden comprometer las
habilidades funcionales de la mandbula. Una historia larga
de bruxismo nos puede llevar a un chasquido de laA.T.M.
debido a la dislocacin del disco o a la remodelacin de la
A.T.M. El chasquido puede ocurrir transitoria y frecuentemente seguido por noches de gran bruxismo. Esto sugiere
un origen muscular como puede ocurrir en la hiperactividad
o a la falta de coordinacin de la musculatura. Otro efecto
frecuente y doloroso del bruxismo nocturno es el dolor
miofacial y dolores de cabeza o las contracciones musculares. El msculo temporal que se encuentra a un lado de la
cabeza, se contrae fuertemente durante los episodios de
bruxismo. El bruxismo puede ser la fuente de dolor de cabeza en cierta tensin muscular, comnmente se ha reportado como un gran dolor o rigidez y embotamiento.

164

Fig. 6.4.4. Los msculos temporales que cruzan por fuera


y a un lado de la cabeza normalmente son dolorosos
durante el bruxismo nocturno. Estos pacientes pueden
presentar sntomas de dolor de cabeza a la contraccin
muscular de esta rea.

Los sntomas de dolor miofacial y disfuncin descritos por Travell y Simons son resultado frecuente de bruxismo nocturno. Normalmente los sntomas aumentan conforme
avanza el da, se han encontrado palpitaciones o puntos
mviles con la palpacin de los temporales. (Fig. 6.4.4.)
La hipertrofia muscular de un bruxismo prolongado
puede ser observada, especialmente en los msculos maceteros. Los msculos elongados normalmente se observan
en forma bilateral y pueden causar obstruccin de conducto parotdeo. A esto se le llama sndrome partido-masetero
y frecuentemente imita los sntomas asociados con la
parotiditis y la sialolitiasis.
Los efectos a corta y a larga distancia del bruxismo
infantil an no se comprenden completamente. El dolor a
la masticacin y a la disfuncin son poco comunes en nios y puede existir una relacin entre el bruxismo nocturno en nios y dolor muscular, y en las condiciones del
A.T.M. en adultos. Esto necesita estudios futuros. Parece
que los efectos del bruxismo pueden depender del estadio
del sueo durante el cual ocurren. Datos recientes sugieren que las formas ms grandes de destruccin en el bruxismo ocurren durante el estadio del sueo. (R.E.M.) (rpido movimiento de los ojos).
Durante el sueo (R.E.M.), los reflejos, espinales son
suprimidos y parece que tambin se suprime la propiocepcin y los reflejos protectores de la mandbula que previenen el dao.

Esto es apoyado por reportes de la supresin del reflejo espina] H durante el bruxismo nocturno, durante el
sueo (R.E.M.). De cualquier manera puede ser que la gran
fuerza masticatoria y el aumento del estrs ocurre, durante
el bruxismo en sueo (R.E.M.), resultando los problemas
destructivos que se han observado en ciertos pacientes.

Se supone que la enfermedad periodontal, resulta


del bruxismo
La resecin e inflamacin gingival, bolsas periodontales y
la resorcin de hueso alveolar, fueron considerados como
resultado directo del bruxismo; sin embargo , ahora generalmente se acepta que el bruxismo no causa enfermedad periodontal ; al contrario, el bruxismo es considerado como
un factor agravante y puede aumentar la prdida de hueso
en los pacientes que tienen enfermedad periodontal, en suma, la mayora de los pacientes con bruxismo nocturno
presentan poco desgaste dental y movimientos peridicos
de los msculos masticatorios despus de levantarse. Los
sntomas normalmente que autolimitan , y el desgaste dental no es excesivo , en la mayora de los pacientes , sin embargo, es aproximadamente el 5% de la poblacin, un bruxismo nocturno prolongado intenso , da como resultado un
desgaste dental, dolor muscular y cambios degenerativos
en la A.T.M. Es esencial que el bruxismo nocturno no sea
considerado como un factor etiolgico ; en el dolor de cabeza y en contraccin muscular.

el sueo, son mucho mayores durante perodos que los pacientes reportan como el bruxismo estrs. Clnicamente es
comn encontrar que los sntomas del bruxismo aparecen
durante perodos de situaciones difciles en la vida, tales
como problemas matrimoniales , exmenes escolares y situaciones intolerables de trabajo. El bruxismo y los sntomas que lo acompaan , frecuentemente se suspende en
cuanto se resuelve el estrs del problema que se est viviendo.

Varias drogas tambin han sido reportadas como


iniciadoras del bruxismo nocturno
Se ha reportado bruxismo con el uso de anfetaminas y dosis teraputicas del L-dopa. Los pacientes con deskinecia
tarda tambin han presentado bruxismo y se cree que est
relacionada con el uso prolongado de fenotiacina. Finalmente, algunos pacientes han aumentado el bruxismo nocturno, relacionado con el uso del alcohol . Basado en esos
factores precipitantes del bruxismo , la mayora de las teoras postulan que el bruxismo involucra un estudio del
S.N.C., sin embargo, los mecanismos an no se comprenden y no hay un entendimiento en cuales de las estructuras
del S.N. C. estn involucrados. El bruxismo nocturno ocurre ms en nios con daos cerebrales y en los retrasados
mentales. Por lo tanto, el hecho de que el bruxismo ocurra
frecuentemente en individuos sanos sin deficiencias neurolgicas obvias, indican causas en adicin con aquellas
asociadas con serios desrdenes del S.N.C.

Etiologa del bruxismo nocturno


El reporte ms comn como factor de precipitacin del
bruxismo nocturno, es el estrs emocional (como se muestra en las fig. 6.4.2 y 6.4. 5), los niveles de bruxismo durante

Fig. 6.4.5. La relacin entre el estrs emocional, actividad


muscular nocturna (bruxismo) y dolor facial, es documentado
en esta joven mujer, quien fue monitoreado por 6 meses.

Hay evidencias de predisposicin gentica para


algunas formas de bruxismo nocturno
El soporte para esto incluye evidencia de que los hijos de
los pacientes que fueron rechinadores durante su infancia
estn ms expuestos a ser bruxistas tambin . Tambin, se
han encontrado que los bruxistas difieren de los no bruxistas
en distintas escalas emocionales de personalidad. Los bruxistas son ms agresivos y tienen una mayor frecuencia de
desrdenes nerviosos. Tambin muestran ms tendencias
hostiles, ansiedad e hiperactividad.
Histricamente , los contactos prematuros de los dientes y las discrepancias en las mordidas , "mordida" en donde se asume que es la causa del bruxismo . Los contactos
dentales inapropiados o "interferencias oclusales", pareca que afectaban los metano-receptores periodontales y
el reflejo de excitacin de la mandbula al cierre muscular.
Se crea que el bruxismo era un instinto del paciente para
reducir las interferencias consecuentemente, los ajustes

165

oclusales por el desgaste dental realizado por el dentista,


era la eleccin lgica del tratamiento, en cuanto los mtodos permitieron reducir el bruxismo, se descubri que el
bruxismo nocturno no estaba ntimamente relacionado con
las interferencias oclusales. Muchas restauraciones colocadas a propsito en la boca del paciente no evitaban el
bruxismo y los ajustes oclusales para eliminar las discrepancias oclusales tampoco detenan el bruxismo . En efecto,
no todos los bruxistas tienen contactos prematuros oclusales
y no todos los individuos con problemas oclusales rechinan sus dientes. Consecuentemente , ya que la colocacin
de los dientes es importante en la distribucin de las fuerzas del bruxismo, no se considera que sea un factor causal
del bruxismo nocturno.
Resumiendo , el bruxismo es un desorden central mediano del sueo comnmente precipitado por el estrs emocional , durante el da, frecuentemente asociado con una
respuesta certera durante el sueo. El bruxismo , durante el
(R.E.M.), ocurre menos frecuentemente pero puede tener
mayores efectos destructivos en el aparato masticatorio.
Podramos especular que el bruxismo est controlado por
cambios emocionales que acompaan al estrs psicolgico o fsico. La probabilidad de bruxismo tambin se puede incrementar con diferentes drogas; ya que no se encuentran evidencias para demostrar que las discrepancias en
los contactos dentales causan bruxismo , hay algunos datos
soportando una predisposicin gentica para el rechinamiento nocturno de los dientes. Hay una necesidad de tener un buen conocimiento de la etiologa del bruxismo
nocturno.

Diagnstico del bruxismo nocturno


La facilidad con la que se realiza el diagnstico de bruxismo
nocturno, vara. Algunas personas se informan de su bruxismo por medio de su pareja. As que, slo el 20% de los
episodios bruxistas se acompaan de ruido. Consecuentemente un gran porcentaje de los adultos y nios desconocen que son bruxistas y por lo tanto, no pueden identificarse ellos mismos como bruxistas.
Los patrones de desgaste en los dientes probablemente sea la mejor gua en el diagnstico del bruxismo nocturno. La superficie incisal de los caninos maxilares, normalmente son los primeros en mostrar desgaste.
Las fosetas oclusales suaves y ligeras, frecuentemente son indicativos de un bruxismo activo, mientras que las
fosetas de desgaste evidentemente que da la apariencia de
tener superficies dentales de esmalte remanente ; indica en
un bruxista que ha parado de rechinar o cuyos dientes se

166

han movido de contacto. Muchos bruxistas han utilizado


un plano de mordida oclusal de plstico o una guarda oclusal prevista por el dentista. Cuando la utilizan slo de noche el desgaste de esos aparatos nos da una clara evidencia
de bruxismo nocturno. La movilidad dental sin la presencia de enfermedad periodontal avanzada y fractura de las
cspides tambin puede sugerir actividad bruxista.
En algunos casos, los episodios bruxistas primero presentan "deslizamiento" y despus rechinido , como resultado, existe muy poco desgaste dental . Sin embargo, estos
pacientes reportan otros sntomas tales como dolor muscular o de la A.T.M . fatiga, o sonidos al levantarse . Los dolores
de cabeza en el rea temporal anterior as como hipertrofia muscular del masetero, tambin son importantes sntomas para el diagnstico.
La administracin de 5 mg. de diazepm, antes de dormirse durante una semana puede ayudar a confirmar la sospecha de bruxismo nocturno. El paciente puede reportar
una reduccin en los sntomas ya que el diazepm reduce
el bruxismo en la mayora de los individuos . El uso a corto
tiempo de un electromiogrfico nocturno nos puede dar
resultados similares despertando al sujeto en cuanto comienza cada episodio de bruxismo.
Debido a que el bruxismo nocturno es altamente variable de noche a noche, los sntomas frecuentemente desaparecen y reaparecen en intervalos irregulares haciendo dificil el diagnstico.

El diagnstico puede requerir varias visitas y varias


formas de tratamiento
Tratamiento del bruxismo nocturno. No hay una cura absoluta para el bruxismo en la actualidad; sin embargo, existen diferentes estrategias para limitar los efectos adversos
del bruxismo. Como siempre, cualquier acercamiento hacia la terapia , debe comenzar con una explicacin del problema. El paciente debe darse cuenta que el desorden en la
mayora de los casos es el resultado de un estilo de vida
estresante que la ltima responsabilidad para el problema
est en manos del paciente.

Tratamiento a corto plazo


Las estrategias que han sido encontradas efectivas para la
desaparicin temporal de los sntomas agudos relacionados con el bruxismo incluyen terapia fisica, la utilizacin
del electromiogrfico nocturno, y terapia farmacolgica.
El dolor miofacial o neuralgia asociado con el bruxismo
nocturno, puede ser manejado con los procedimientos de

sivo de los dientes, se pueden colocar coronas y puede ser


utilizado un guarda nocturno de proteccin.

Manejo a largo plazo

Fig. 6.4.6. El desgaste en caninos ayuda a identificar a un


paciente bruxista. El maxilar inferior debe ser posicionado
lateralmente y protusivamente para alinear las facetas de
desgaste superiores e inferiores. Los pacientes generalmente
no se percatan de su bruxismo y niegan el poner sus dientes en
estas posiciones laterales excesivas.

terapia mdica y fisica descritos por Travell y Simons; estas modalidades incluyen la secuencia de masaje y espray,
calor, inyeccin y procana al 0.5% en solucin salina, ejercicios rtmicos ligeros y estimulacin elctrica transcutnea.
La bio-estimulacin nocturna es til para la supresin
a corto tiempo de bruxismo nocturno. El tratamiento incluye el uso de un electromiogrfico portable durante las
horas del sueo que despierta el paciente al inicio de los
episodios de bruxismo, mientras que este mtodo permite
slo una mejora temporal; la supresin del bruxismo probablemente dure ms si el paciente se despierta totalmente
durante varios minutos despus de cada episodio.
El manejo farmacolgico a corto plazo del bruxismo
puede ser totalmente efectivo en las condiciones agudas.
La administracin de 5 mg. de diazepm 30 min antes de
dormir relaja el bruxismo nocturno y sus sntomas por corto perodo de tiempo; puede suprimir algunos perodos de
bruxismo y en realidad puede suprimir la actividad nocturna
del bruxismo. Sin embargo, no se recomienda una terapia
con diazepm a largo plazo ya que cada vez se requiere de
mayores dosis. Algn estudio sugiere el uso de meto carbamol (robaxin) una droga que tiene un efecto bloqueador
prolongado sobre los reflejos simpticos motores, como
un medicamento efectivo para el control del bruxismo.
Como un tratamiento para el bruxismo destructivo que
ocurre durante (R.E.M.) se puede elegir antidepresivos que
suprimen el (R.E.M.) para disminuir temporalmente la
cantidad de (R.E.M.) durante el cual se supone que aparece el bruxismo destructivo. El bruxismo en los nios da
como resultado serios problemas, as es que normalmente
no se hacen tratamientos agresivos. Se les avisa a los padres que el nio cambiar su comportamiento de los 6 a
los 12 aos de edad. En casos extremos un desgaste exce-

El tratamiento a largo plazo del bruxismo nocturno se completa mejor por un programa comprensivo del control del
dolor pidindole al paciente que cambie su estilo de vida.
O con un plano de mordida oclusal. Los programas del
control del estrs incluyen consejos, terapia del comportamiento, bioretroalimentacin, hipnosis, relajacin progresiva, cambios ocupacionales diseados para reducir el nivel de estrs en la vida del paciente. Esos programas son
ideales para pacientes cuya salud mental general es adecuada, que estn bien motivados, y que se dan cuenta de la
tensin emocional de experimentan y que quieren cambiar. Los programas normalmente incluyen retroalimentacin electromiogrfica del masetero, retroalimentacin trmica, ejercicios de relajacin grabados para uso casero y
el desarrollo de sus actividades. El problema con esos programas es la motivacin del paciente. El plano de mordida
an es el procedimiento superior de tratamiento para sntomas de bruxismo sin importar la etiologa. El incremento en los sntomas se han observado del 80% al 90% de los
pacientes a pesar de que menos de la mitad realmente
muestran una reduccin de la actividad bruxista por lo tanto,
mientras la mayora de los pacientes continan rechinando en el plano de mordida oclusal, ellos han reducido los
sntomas a la redistribucin de las fuerzas.
Para aquellos pacientes con ms serios disturbios psicolgicos, se pueden requerir consejos psicolgicos o psiquitricos. El resultado de la terapia psicolgica frecuentemente
no es inmediato por lo tanto se puede utilizar un plano oclusal para proteger al paciente durante el perodo de terapia.
El uso de diazepm durante algunas noches tambin
es efectivo con los sntomas agudos. Como en cualquier
tratamiento se necesita un asesoramiento peridico de la
efectividad de la terapia y se incorporan ajustes en cuanto
se necesitan. El asesoramiento de la efectividad del tratamiento casi siempre es difcil debido a la naturaleza cclica del bruxismo. Es dificil determinar si la disminucin de
los sntomas es debido a la terapia o simplemente a la naturaleza cclica del desorden.

Resumen
Este captulo ha discutido los aspectos importantes del
bruxismo nocturno y su relacin con desrdenes del sistema masticatorio y dolores de cabeza. Se ha credo que el

167

bruxismo es un desorden en el sueo relacionado con


el estrs que ocurre en hombres y mujeres, en nios y adultos. En la mayora de los pacientes, el bruxismo resulta
slo un desgaste menor dental; sin embargo, puede convertirse en extremadamente severo con dao, ocurriendo
esencialmente en cada parte del aparato masticatorio. El
bruxismo nocturno no debe ser considerado como un factor etiolgico en los dolores musculares de cabeza.
La terapia aguda a corto plazo puede incluir terapia fsica, bioretroalimentacin, electromiografa nocturna y medicacin para disminuir la ansiedad y aumentar el
sueo.
El manejo a largo plazo normalmente incluye algunas
formas de reduccin del estrs, cambios en el estilo de
vida y un guarda oclusal o plano oclusal para proteger los
dientes y el sistema masticatorio.

168

Bibliografa
1. Dr. Erik Martnez Ross Dr. Luis Magaa Rehabilitacin y
Reconstruccin Oclusal
2. Dr. Erik Martnez Ross Profesor titular de oclusin y de
D.T.M. (Postgrado) Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo
3. Dr. Luis Magaa Ahedo Profesor titular de oclusin Universidad Autnoma del Estado de Mxico Editorial Cullar,
S.A.
4. Bibliografia de bruxismo nocturno y D.T.M. John D. Rugh
and Jay Hartan Nocturnal Bruxism and Temporo Mandibular
Disorders Department of Oral and Maxillofacial Surgery
University of Texas Health Science Center. San Antonio
Texas 78284 Advances in Neurology. Vol. 49: Facial
Dyskinesia. Edited by Joseph Jankavic and Eduardo Tolsa.
Rayen Press. New York 1988.

Desgaste dental
Una enfermedad o conjunto de sntomas

Contenido

Desgaste dental: una enfermedad o conjunto


de sntomas
Introduccin
Actividades del sistema masticatorio
Bruxismo
Trauma de la oclusin

Apretamiento, oclusionismo o bruxismo cntrico


Sndrome de compresin dental SCD
Sntomas de SCD
Seales y sntomas del SCD
Conclusiones
Bibliografa

Desgaste dental
Una enfermedad o conjunto de sntomas
DR. SALVADOR VERSTEGUI RODRGUEZ

pleta en su diseo oclusal original, de modo que el deterioro de la morfologa dental natural no est predestinado.
En nuestros tiempos la calidad de vida ha mejorado a
punto que de tan slo en los Estados Unidos hay ms de
32 000 personas con ms de 100 aos de edad, y son muy
pocos los que an conservan su denticin completa.

INTRODUCCIN

A manera de antecedentes , podramos considerar el desgaste dentario como una afeccin que nace con la humanidad, la cual hasta nuestros das la ha seguido padeciendo.
No solamente se encuentra distribuida a travs del
mundo, sino que estudios y hallazgos paleontolgicos indican que el hombre ha estado expuesto desde pocas prehistricas , y ha sido un azote antiguo y constante. Por lo
que ninguna raza es inmune y ninguna regin se encuentra
libre de padecerla.
La presencia de dientes con caras oclusales planas en
los crneos de nuestros ancestros nos dicen que este extrao fenmeno ha existido por siglos (fig. 7.1 ), convirtindose en el mayor factor etiolgico de los desrdenes craneomandibulares y sus secuelas.
En el hombre de la Chapelle-Aux-Saints , que vivi en
el perodo paleoltico tardo del hombre de Neanderthal se
observa un patrn de resorcin sea, caracterstica de
periodontitis.
Entre los antiguos egipcios hace ms de 4000 aos
los maxilares de las momias en este perodo , presentan
una forma horizontal y generalizada de prdida de hueso,
as como defectos seos verticales , aislados generalmente
relacionados con la periodontosis , que como sabemos son
consecuencias principalmente dadas por irritantes locales
ms trauma oclusal y otros factores asociados (fig. 7.2)
Se conoce el da de hoy por medio de la fisiologa del
sistema estomatogntico que si un aparato masticatorio
funciona perfectamente en armona y coordinacin con las
diferentes estructuras que lo forman , los rganos dentarios estn capacitados para permanecer toda la vida del
individuo (fig. 7.3).
No hay una buena razn para que la longevidad de los
dientes de un hombre no sea igual a la de su vida.
Los dientes con caras oclusales planas de nuestros
ancestros indican que esta enfermedad ha cobrado su cuota por siglos. De hecho , es comn que an muchos profesionales odontlogos han asumido errneamente que es
una seal normal del proceso de envejecimiento , pero hay
muchos ancianos que an mantienen una dentadura comNota: Las citas bibliogrficas se mencionan al final del artculo.

Fig. 7. 1. Dientes muy antiguos con caras oclusales planas.

Fig. 7.2. Prdida sea ms irritantes agregados-

Fig. 7.3. La longevidad de los dientes debe ser de acuerdo


a toda la vida del individuo.

171

1 I11 111 . , I , 1

8-

Se han considerado cuatro enfermedades causadas por


compresin dentaria, que son las ms notables por sus efectos de desgaste dental ; ms delante daremos las caractersticas ms importantes, las definiciones y efectos de cada
una. Mientras tanto la consideraremos como una enfermedad del aparato estomatogntico.
Es una enfermedad que afecta a ms de diez millones
de personas tan slo en Estados Unidos. Como los snto-

llamado "el gran impostor". Muchas de sus vctimas no


saben que la padecen, y la mayora puede que ni siquiera
haya odo hablar de ella, porque hemos aprendido a vivir
tolerndola . Puede producir dolores en los msculos
mandibulares , en el rostro, en el cuello y los hombros, en
los ojos y en los senos maxilares, puede ocasionar mareos
y hasta prdida parcial del odo, tambin dolor de cabeza
y ATM' s. Debido a esta gran variedad de sntomas, muchas veces se dan diagnsticos equivocados o no se diagnostica en absoluto . Como resultado, muchas personas van
de mdico en mdico y de especialista en especialista, sin
encontrar remedio para sus dolores . Algunos desesperados, acuden a psiquiatras, y otros ingieren grandes cantidades de calmantes y/o analgsicos.
La American Equilibration Society dice que cuando
las articulaciones temporomandibulares no estn equilibradas, pueden producir "la peor clase de tensin fsica,
pues el cuerpo no tiene manera de hallar alivio". A diferencia de lo que sucede con un miembro lesionado , que puede
dejarse en reposo , las articulaciones mandibulares y sus
correspondientes msculos estn activos todo el tiempo,
da y noche.
Respecto a las consecuencias de una tensin constante sobre estas articulaciones y msculos en particular, el
dentista neoyorquino Harold Gelb, autoridad en problemas de IaATM, escribe: "la tensin hace que los msculos
de la cabeza, el cuello y los hombros , que ya estn tensos,
se contraigan . Por esta razn, la circulacin sangunea en
estos msculos queda limitada, y en las zonas donde la
circulacin es ms deficiente aumentan los desechos
metablicos, que forman dentro del tejido unos puntos
activadores del dolor (efecto gatillo). Estos puntos pueden
transmitir el dolor a cualquier parte del cuerpo ; por ejemplo, un punto activador del dolor ubicado en el hombro
puede provocar un dolor intenso en el costado de la cabeza y simular una migraa. Debido a que la mayor parte de
la tensin provocada por el desequilibrio de la mandbula
se centra alrededor de los tejidos de la cabeza, el cuello y
los hombros, la mayora de los sntomas se perciben en
esa regin".
La American Dental Association explica que cuando
los msculos y articulaciones mandibulares no pueden
trabajar juntos de forma adecuada , suele producirse una
contraccin muscular. Dichas contracciones provocan dolor, hipersensibilidad y hasta pueden daar los tejidos. Con
el tiempo las propias articulaciones y msculos se daan y
se dificulta an ms su capacidad de trabajar correctamente. Esto provoca ms contracciones , ms dolores y ms

mas son parecidos a los de otras enfermedades, se le ha

dao.

Existen enfermedades asociadas a diferentes causas y


efectos que contribuyen al desgaste de las estructuras duras de los dientes , provocndoles erosin , atricin, abrasin, fractura y ltimamente abfraccin.
Estas enfermedades tienen diferentes etiologas y causan efectos devastadores en los diferentes tejidos blandos
como msculos, ligamentos y ATM, en las estructuras duras del sistema masticatorio, como dientes y huesos, pero
todas tienen un factor comn de agresin que es la fuerza
de compresin; de ah que han recibido diferentes denominaciones y de las cuales enlistaremos slo algunas:
Marie y Pietriewicz describen en 1907 como desorden la Bruxoman ie, efectos Karoli, Bruxismo, Stridor Dentium, Bruxismo Cntrico y Excntrico; mencionados por
Youdelius. Sndrome de Compresin Dental por Mc Coy.
Sndrome de ATM, Trauma de la Oclusin, Rechinamiento,
Bricodoncia, Briquismo, Neurosis Oclusal, Apretamiento, Trastornos Temporomandibulares (ADA, W. Bell). Sndrome de Costen, Oclusionismo mencionado por Martnez
Ross.
Tantas definiciones y terminologas confunden muchas veces al lector, pero si las tomramos en cuenta para
establecer un diagnstico diferencial , as s que nos sera
de gran utilidad comprender el por qu de sus nomenclaturas.
Si observamos detenidamente concluimos que todas estas enfermedades son la lesin , a las estructuras mas
no a la fuerza oclusal, por lo tanto comprendemos que dicha presin es fundamental para el perfecto estado de salud de nuestro aparato masticatorio, el cual necesita desde
el punto de vista metablico y estructural la estimulacin
mecnica de la fuerza oclusal , la cual es proporcionada
por los msculos de la masticacin y regida por diferentes
efectos.
a) La fuerza con que se aplica;
b) Tiempo de aplicacin;
c) Las veces que se aplica, y
d) La direccin de la fuerza.

172

ACTIVIDADES DEL SISTEMA MASTICATORIO

Existen dos categoras principales de actividad realizadas


por el sistema estomatogntico: funcin normal y parafuncin. McCoy menciona una tercera funcin de "descanso".
La primera son actividades musculares muy controladas y sincronizadas que permiten que el sistema masticatorio lleve a cabo las funciones necesarias con un mnimo
de lesin de todas las estructuras. Los reflejos de proteccin constantemente estn presentes y evitan las posibles
lesiones causadas por los contactos dentarios. La interferencia en los contactos dentarios durante la funcin tiene
efectos inhibidores en la actividad muscular funcional. En
consecuencia, las actividades funcionales estn influidas
directamente por el estado oclusal.
La masticacin, los contactos leves y ocasionales durante el habla, la deglucin, la tos y el bostezar, etc., tambin son considerados como funciones normales. Todas
las otras formas de contacto de presin de los dientes son
parafuncionales.
Con los tejidos de soporte en buen estado de salud,
las funciones normales son homoestticas, aun bajo las condiciones de morfologa oclusal ms desfavorables. Las tensiones de funciones normales son nocivas nicamente cuando
la denticin ha padecido una prdida de hueso alveolar o
resorcin apical.
Las parafunciones no son homoestticas, ya que se
realizan a un nivel subconsciente y reflejo controlado y
tienden a prolongarse durante las horas de sueo y an durante las horas de vigilia, cuando la atencin consciente
del paciente se encuentra dirigida hacia otras cosas. Por
esto suelen ser nocivas aun bajo las condiciones periodontales y oclusales normales.
Toda la sobrecarga oclusal se convierte en lo que se
conoce como "actividad parafuncional".
El tiempo aproximado que una persona mantiene sus
dientes en contacto cntrico, en un perodo de 24 horas,
vara segn el criterio de diferentes autores que van desde
quince minutos en 24 horas citado por McCoy, 17.5 minutos descrito por Glickman, 20 minutos citado por Dos Santos y as sucesivamente; todos coinciden que un aumento
de este tiempo es lesivo e inconveniente (fig. 7.4).
Drum, W. (1962) acu la palabra "parafuncin" para
distinguir a los hbitos intraorales no funcionales: apretamiento y/o rechinamiento.
A pesar de las muy variadas, vastas y controvertidas
publicaciones sobre las parafunciones, no se ha precisado
hasta hoy, en forma definida, cul es la etiologa que predomina para la aparicin de las parafunciones: la psicol-

Fig. 7.4. Contacto cntrico fisiolgico.

gica, la odontolgica. Ahora tambin se habla de una gentica y otra en relacin a trastornos S.N.C. (Okeson).
Martnez Ross y colaboradores proponen una hiptesis, basados en observaciones directas, documentacin bibliogrfica y en estudios psicomtricos para determinar
los orgenes psicolgicos de las parafunciones, realizados
en el Instituto de Actualizacin Odontolgica para Graduados de Morelia, con pacientes parafuncionados, debidamente comprobados por la presencia clnica de las caractersticas somticas conocidas, y sujetos de control, que las
parafunciones, especialmente Bruxismo y/o apretamiento, son sntomas inequvocos de desorden emocional.
Las conclusiones del estudio marcaron que el 83% de
bruxistas y/o apretamiento presentaban dificultades para
canalizar la agresin. De acuerdo con la hiptesis se les
considerara como personalidades pasivo-agresivas. De
ellos, hasta un 33% puede ser manifiestamente agresivos.
De dichas conclusiones, definitivamente la agresin
es una caracterstica determinante para la iniciacin de parafunciones.
El odontlogo deber estar dispuesto para referir a
sus pacientes con el profesional psicoterapeuta calificado,
que ser aquel que tenga una preparacin psicoanaltica
competente.
Contados autores han considerado que las parafunciones sean expresiones bucales de la agresividad. S.C.
Miller ha escrito: "En cada caso de rechinamiento de dientes hay un defecto en la medida que la personalidad emplea para medir la agresin. En todo caso de Bruxismo, el
centro del problema est basado en el funcionamiento de
la personalidad".
H.M. Goldman y sus colaboradores declaran: "Los
psiquiatras observan el Bruxismo y el apretamiento co-

173

mo manifestaciones orales de las agresiones subconscientes".


En nuestro pas, Alvarado N. declara despus de un
estudio original entre los nexos de la agresividad y el
Bruxismo efectuado en 1976 y dirigido por Martnez Ross,
que "en presencia de interferencias oclusales, por mnimas que stas sean puede manifestarse el Bruxismo como
una expresin de la agresividad".
Han sido sealadas varias y diferentes teoras psicolgicas originadoras de las parafunciones. Mencionaremos
algunas de las ms relevantes que respaldan de una u otra
forma estas teoras.
Moulton, N. B. y Engel, G. L., revisaron el fenmeno
y sus sntomas, desde el punto de vista psicoanaltico y
apuntaron a los problemas sexuales inconscientes y a los
problemas emocionales como factores etiolgicos.
Dumbar sugiri que los dientes podran simbolizar sexualidad; podran verse como rganos de una funcin ertica.
Lefer, L. sugiri que los sntomas de disfuncin temporomandibular relacionados al Bruxismo, podran verse
como reaccin de conversin, resultante de conflictos emocionales sobre necesidades inconscientes de dependencias
o agresividad.
En Madrid (Espaa) Jimnez, V. et al, haciendo estudios de estrs y capacidad emocional con el test de Eysecnk
personality inventory, adaptado a la poblacin espaola,
descubri puntuaciones elevadas de neurotismo en los pacientes parafuncionales, vinculando as los factores psicolgicos con las manifestaciones clnicas de apretamiento
y/o rechinamiento.
Martnez Ross y colaboradores proponen hiptesis
dinmicas que pueden conducir a una comprensin ms
profunda en la explicacin de las parafunciones. Creemos
que stas pudieran aparecer en la relacin temprana del
lactante con la calidad y naturaleza de la relacin oral que
establece con el pecho, smbolo de la madre en esta etapa.
Hemos considerado 4 enfermedades que estn vinculadas entre s. Describimos brevemente las tres ms estudiadas o conocidas: Bruxismo, Trauma de Oclusin y Oclusionismo. Pero desarrollaremos ms ampliamente una cuarta enfermedad llamada Sndrome de Compresin Dental
(S.C.D.) (McCoy) por considerar que las teoras y estudios bsicos presentados no han sido muy divulgados.

BRUXISMO

Del griego "brykhein", rechinamiento de dientes , y del sufijo "ismo", tendencia ; se manifiesta clnicamente por ex-

174

cursiones involuntarias de la mandbula que producen una


friccin interoclusal intermitente sobre piezas seleccionadas inconscientemente, existen dos factores relacionados
ntimamente con su mecanismo, el factor emocional o psicolgico y el factor oclusal; sin embargo, se han agregado
otras nuevas teoras.
Okeson sugiere que algunas medicaciones pueden aumentar los episodios bruxsticos. Algunos estudios sugieren que puede haber una predisposicin gentica al Bruxismo. Y tambin en otras investigaciones se ha indicado
la existencia de una relacin entre el Bruxismo y los trastornos del SNC.
Los factores emocionales varan desde la agresin reprimida, tensin emocional, ansiedad, clera, etc. Como
el problema central de la vida.
Los factores oclusales incluyen puntos de contacto
prematuros, cntricos e interferencias cuspdeas, dentro de
los movimientos excursivos de la mandbula.
Se encuentra relacionado tambin con un estado de
hipertonicidad de los msculos de la masticacin que son
afectados por la oclusin, emocin, dolor o molestia. Se le
conoce tambin como Bruxismo excntrico o frotamiento.
Puede estar limitado a un solo par de dientes o afectar segmentos enteros de la denticin, debido al movimiento mandibular la contraccin muscular es isotnica. Sus manifestaciones son atricin de la superficie oclusal, lesin del
parodonto, trastornos de la ATM, y musculatura asociada.

Trauma de la oclusin
En 1978 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la
define como una lesin del periodonto causada por sobrecarga de los dientes; proveniente directa o indirectamente
de los dientes del maxilar opuesto. Las fuerzas oclusales
excesivas tambin pueden perturbar la funcin de los msculos de la masticacin y causar espasmos dolorosos, daar la ATM o producir desgaste excesivo.
Los signos ms comunes son: Aumento de movilidad
dentaria y prdida sea, as como algn tipo de enfermedad periodontal y pulpar, aunque todava no han sido bien
establecidas todas las relaciones entre trauma de oclusin
propiamente dicha. Se ha considerado esta enfermedad
como aguda y crnica.
La fase aguda es consecuencia de un cambio brusco
en la magnitud de la fuerza oclusal; tal como el generado
por una reconstruccin fuera del plano oclusal.
El trauma crnico nace de los cambios graduales en
la oclusin producidos por la atricin, desplazamiento y

extrusin de los dientes combinado con los hbitos parafuncionales.


Todos los trabajos sobre discrepancia de la superficie
oclusal alcanzan rangos dimensionales que van de 8 a 20
micras; las cuales pueden ser percibidas fcilmente entre
dientes antagonistas y es capaz de activar el umbral sensitivo del sistema masticatorio (fig. 7.5). Una imperfeccin
de 2 micras en la superficie oclusal, imposible de detectar
clnicamente, puede desencadenar impulsos aferentes desde
el ligamento peridontal y producir un obvio malestar (reflejo nociceptivo).
Aunque durante su vida, una persona tiene que producir un desgaste funcional para mantener la estabilidad
de sus topes en cntrica; cualquier discrepancia puede derivar la actividad abusiva de las fuerzas oclusales. Sea como
fuere la presencia de trauma de la oclusin puede ser prueba de la prdida de coordinacin neuromuscular.
Fig. 7.5. Reflejo nociceptivo.

Apretamiento, oclusionismo o bruxismo cntrico


Se presenta cuando la oclusin acta como intermedia entre la emocin y la contraccin muscular esttica resultante (de los msculos elevadores) sin funcin alguna; es la
ms nociva de las parafunciones.
El hbito puede ser diurno y/o nocturno, afectando
ms el sexo femenino. Se le denomina como Bruxismo
cntrico. Youdelius los describe como contacto prolongado y repetitivo de los dientes, sin movimientos mandibulares o con movimientos mnimos. Los oclusionistas rara vez
muestran atricin oclusal excesiva; por lo que el desgaste
dentario es muy leve y en el rea inmediata a la del descanso en cntrica, adems lo que s es un signo patognmico
es la migracin dentaria y el aflojamiento dental (fig. 7.6).
Los trastornos de la ATM y de la musculatura asociada
caractersticas del apretamiento, suelen acompaarse de
manifestaciones periodontales y son el resultado de contraccin muscular isomtrica prolongada. Estas a su vez
conducen a una disminucin local progresiva de la circulacin sangunea, acumulacin de productos metablicos
terminales y fatiga de los msculos involucrados.

en principios de ingeniera, en la ciencia biomdica, en la


evidencia emprica y sentido comn, y la define como sigue:
"El Sndrome de Compresin Dental (SCD) es un nombre
contemporneo para una condicin de siglos de antigedad
en la cual la gente rechina, y/o comprime sus dientes con
una presin tal que puede exceder muy fcilmente las 500
libras sobre pulgada cuadrada, y se aplica simultneamente
a los dientes, ligamentos, msculos , huesos y la articulacin temporomandibular (ATM)".

La etiologa es muy controversial pero generalmente


se marcan dos fuentes, las de origen odontognico y las de
origen psicolgico, saber cul es primero y cul es despus es un reto en realidad serio; adems existe un gran

Sndrome de compresin dental SCD


El sndrome de compresin dental es un trmino que el
doctor Gene McCoy de San Francisco , California acua
en el ao de 1991 para designar una enfermedad que afecta al sistema masticatorio , la cual es una hiptesis basada

Fig. 7.6. Diastema causado por migracin dentaria, efecto


patognico de apretamiento u oclusionismo.

175

nmero de las cuales nada tienen que ver con la salud general o la forma gentica de los dientes, las cuales mencionamos como razones no dentales:

Ejercicios fsicos o deportes donde se emplea fundamentalmente la fuerza fisica, remo, luchas, levantamiento de pesas, etctera.
Mental o psicolgica: ansiedad, estrs, miedo, placer,
agresin, enojo, ira, represin, etctera.
Mdico: como respuesta de esfuerzo hacia un dolor
determinado en alguna rea del cuerpo, etctera.
Drogas: cocana, anfetaminas, etctera.
Medios masivos de informacin: pelculas de accin
o terror en el cine, en TV, programas estresantes, aun
los dibujos animados favoritos de los nios, los cuales presentan rostros de superhroes con los dientes
apretados y los msculos en expresin de violencia;
todo eso enviando un mensaje subliminal de estrs al
espectador.

Teora odontognica. El SCD puede ser iniciado por


desarmonas en la oclusin dental tal como contactos prematuros. La mayor parte del tiempo la mandbula y los
msculos de la masticacin deberan estar en descanso fisiolgico con los dientes antagonistas a dos o tres milmetros unos de otros. Cuando los dientes se juntan, como al
tragar, todos los contactos oclusales deberan ser simultneos y con igual distribucin de esfuerzo de manera que se
dirigiera un vector de fuerza directo al centro del diente.
Pero si uno o ms dientes se expone a niveles incrementados
de esfuerzo, el resultado es una incomodidad irritante no
slo para el diente sino tambin para las otras estructuras
que componen el sistema gntico. El paciente por este hecho responde comprimiendo sus dientes a fin de aliviar el
dolor.
La teora psicolgica propone que un nmero significativo de personas comprime sus dientes bajo estrs.
Okinoura los divide en Bruxista con Tensin, los cuales
slo se activan durante el da como respuesta al estrs, y
sus resultados en pruebas psicolgicas seran ms altas en
disturbios emocionales y agresividad.
Los Bruxistas sin Tensin, son los bruxistas genuinos
porque lo hacen mientras duermen y porque estn
genticamente dispuestos para hacerlo, son menos agresivos y de clase social ms alta con familiares con el mismo
problema.
Desde una perspectiva de ingeniera el esfuerzo excesivo en los dientes puede ocurrir de dos modos, Dimensin Vertical Incrementada y Carga de Compensacin.

176

Fig. 7.7. Superficie oclusal desgastada en forma plana.

Dimensin vertical incrementada . Al haber un incremento de la dimensin vertical por una restauracin ligeramente ms alta que lo normal (0.5 mm) este diente en
cuestin se ha demostrado que recibe el doble de carga
segn Anderson y Picton. De aqu se deriva la teora de
que la dimensin vertical puede iniciar una parafuncin y
basada en los estudios de Jankelson y confirmados por
Ramfjjord y Blankenship, a los cuales aplicaron cemento
en las superficies oclusales de los dientes de 10 pacientes,
fue una induccin a la parafuncin que se detuvo cuando
se les removi el incremento de cemento.
Carga de compensacin . Antes de que las superficies
oclusales sean alteradas por alimentos abrasivos o por alguna parafuncin existe un contacto mnimo en los vrtices
de las cspides y un espacio amplio entre sus planos inclinados. Cuando hay un deterioro en la arquitectura original
del diente la superficie de contacto oclusal se incrementa
y el espacio entre los planos inclinados desaparece resultando superficies planas (fig. 7.7) que requieren ms fuerza para poder triturar alimentos, ms hiperactividad de
msculos y ocasionalmente microtrauma a ATM.
La carga de compensacin se define como una aplicacin indeseable de fuerza lateral, la carga de compensacin introduce fuerzas de carcter destructivo las cuales
actan horizontalmente en los dientes y hueso ms que las
benficas fuerzas verticales. Esto crea por consecuencia
movimientos de torque que producen esfuerzos alternados
de tensin y compresin en la cresta del hueso alveolar
resultando en fatiga del tejido duro (fig. 7.8).

Sntomas de SCD

Dientes sensibles a cambio de temperatura, en especial al fro, lo dulce y lo cido.

Recesin gingival alrededor del cuello de los dientes


(fig. 7.10).

Prdida de hueso alveolar en lugares aislados.

Exostosis . Astillamiento y/o fractura del esmalte (fig.


7.11 y 7.12).

Fig. 7.8. Efecto de fatiga en diferentes tejidos duro y blandos.

Sabor metlico en la boca en algunas ocasiones.


Msculos adoloridos en boca, mandbula y cuello.
Inexplicables dolores de cabeza.
Chasquidos en ATM y/o dolor y sensibilidad al abrir
y cerrar.
Migracin dentaria, dientes flojos.
Radiogrficamente dientes con clculos pulpares
(pulpolitos).
Dientes con superficies oclusales planas (fig. 7.9). Estos son algunos de los sntomas que se ven con ms
frecuencia.

Fig. 7.10. Recesin gingival.

Algunos de los signos extrabucales son:

Msculos maseteros agrandados en la porcin lateral


de la cara en ocasiones tambin los msculos temporales.

Fig. 7. 9. Algunos sntomas ms frecuentes en el SCD una vez


que son superadas las tolerancias estructurales normales.

Fig. 7.11. Exostosis o Torus mandibular.

Fig. 7.12. Astillamiento y fractura del esmalte.

177

Fig. 7.13. Hoyuelos en superficies oclusales.

Fig. 7.14. Defectos en forma de cua en cuello.

Fig. 7. 13a. Hoyuelos en cspides y superficies pulidas.

Fig. 7.15. Abfraccin.

Hoyuelos perfectamente formados y pulidos en las superficies oclusales de los dientes posteriores (fig. 7.13
y 7.13a).
Abfracciones (defectos en forma de cua en el cuello
de los dientes) (fig. 7.14 y 7.15).
Huellas de mordida en mucosa de los carrillos o bordes de la lengua.

Al encontrarse tantas y tantas evidencias algunas que


nosotros ya conocemos, otras ms que es tan comn verlas
y otras que ni siquiera nos damos por enterados, hemos
tratado de obtener algunas explicaciones o teoras en base
a los efectos.
A continuacin explicaremos algunas que creemos son
las desconocidas.
Msculos adoloridos y dolores de cabeza. Al estar los
msculos en una posicin de hipertonicidad, acumulan metabolitos de desecho y provoca produccin de cidos que
podran congestionar los vasos provocando alguna migraa o neuralgia.
Los chasquidos pueden ser por los efectos del micro-

178

trauma a ATM, sea desplazando el disco en forma patolgica, perforndolo o por la distensin de los ligamentos
que lo contienen.
La migracin o el aflojamiento dental puede ser por
la direccin y la intermitencia de la fuerza en un ligamento
periodontal dbil o un hueso en resorcin por presin.
La exostosis es explicada por un fenmeno llamado
Teora Piezoelctrica, la cual considera bsicamente que
diente y hueso estn compuestos de cierta cantidad de colgeno, y cuando este es comprimido, se produce una cantidad de electricidad negativa y positiva, los iones negativos
pueden fcilmente estimular el crecimiento del hueso. Tambin se ha especulado que los iones positivos estn siendo
emitidos a travs de reas de alto esfuerzo llevando con
ellos partculas de las estructuras de los dientes, una situacin que puede explicar el sabor metlico que la gente
experimenta en la boca de vez en cuando.
Recesin gingival. Son ejemplos de fatiga en forma
de muesca en la enca alrededor del cuello de los dientes
en una boca por lo dems sana y ha sido objeto de controversias entre los dentistas por muchos aos, W. 1. Ferrier

Fig. 7.16. Muescas en enca.

Fig. 7.18. Efectos de fatiga de tejidos que no son


causados por friccin de cepillo.

(1931) escribi : "Su etiologa parece estar oculta en el misterio" (fig. 7.16).
En 1914 el Dr. Black analiz algunas teoras ms populares y escribi : "No puedo encontrar ninguna teora adecuada, ni puedo tener alguna qu proponer que no tenga
caractersticas que la vuelvan imposible."
En 1982 la teora de la friccin del cepillo de dientes
surge como una posible explicacin, pero las evidencias
clnicas no apoyan esta teora como lgica o vlida (fig.
7.17 y 7.18). Como consecuencia millones de pacientes
son instruidos para cepillarse de arriba hacia abajo pero
ste no es el caso.
Los festones de McCall y las fisuras de Stillman han
sido tambin propuestas pero no existen tampoco pruebas
cientficas, se cree que slo pueden ser una coincidencia.
La teora que propone el Dr. McCoy desde un punto
de vista ingenieril, es obvio que el esmalte cerca de la unin
amelocementaria est fuertemente estresada por las cargas axiales clnicas, no slo causa fallas en el tejido duro
sino que tambin son las responsables pero es desencadenada por los disparadores psicolgicos , la gente est apli-

cando presin inconscientemente para aliviar el estrs en


los cuellos, las fuerzas resultantes magnifican la tensin
en esta rea para crear defectos en las encas.
Astillamiento y fractura. Defectos en forma de cua
en el cuello de los dientes (abfracciones, de las races "Ab"
lejos y "Fractio" quebrar) (fig. 7.19 y 7.20). Es una prdida patolgica de sustancia en el tejido duro causado por
fuerzas de carga biomecnica, Gruppo (1991). Esta teora
est basada en los principios de la biomecnica la cual
estudia el comportamiento mecnico de estructuras y materiales vivos.
La denticin est sujeta al deterioro por dos procesos
completamente diferentes. Una forma es el proceso de
desgaste oclusal y la segunda se manifiesta a s misma en
la deformacin que se define como factores de fatiga. La
fatiga es un estado de debilidad producido por el esfuerzo
repetido, provocando una falla fsica en la materia. Algu-

Fig. 7.17. Se crea que estos despus eran por cepillado inadecuado.

Fig. 7. 19. Abfraccin.

179

Fig. 7.20. Abfraccin complicada por una invasin


bacteriana, provocando caries de cuello.

Fig. 7.22. Mtodo de compresin que us el Dr. J. A. Hood


para demostrar lafexin dental.

ticidad . Coloc dientes en un marco de carga y aplic presin (fig. 7.22). La tcnica de la fuerza congelada que se
utiliz demostr un acortamiento real del diente en sentido oclusogingival , y un incremento en su dimetro bucolingual, sacando como una interesante conclusin que los
dientes son flexibles, lo cual es un asunto raramente discutido.
Por lo tanto podemos pensar que en base a la flexin
de presin se forma un rea de fatiga , en ingeniera estas
reas o lneas (segn la lnea) son llamadas " lneas de LuFig. 7.21 . Elementos finitos, estudio terico que muestra las
tensiones generadas en las estructuras internas de una corona.

nos de estos ejemplos de fatiga en los dientes son reas


erosionadas en forma de cua en la unin amelocementaria
o cuello y son producidas por fuerzas de tensin separando los prismas del esmalte.
En 1975 un grupo de ingenieros (Selna, Shilling y
Kerr) de UCLA us el mtodo del elemento finito para
estudiar el esfuerzo generado en un premolar como resultado de las fuerzas de oclusin.
Este mtodo es una tcnica matemtica que se adapta
bien al anlisis de esfuerzos en los dientes y las restauraciones porque puede representar estrechamente la geometra, cargas y la falta de homogeneidad en el sistema estudiado (fig. 7.21). El resultado, un rea de susceptibilidad
en forma de hendidura o planos defectuosos en la unin
amelocementaria.
Otro trabajo ms antiguo y poco conocido fue el del
Dr. J. A. Hood en 1968, en el cual demostr la inusual
flexibilidad de los dientes en su artculo, en el New Zealand
Dental Journal, "Estudios experimentales acerca de la deformacin de los dientes", usando un mtodo de fotoelas-

180

der" o bandas de salto molecular. El significado en el diente


o en cualquier material bajo el esfuerzo se les observa como
unas lneas paralelas y ondulantes por la realineacin de
sus molculas . Un ejemplo muy claro de este efecto es la
accin de doblar un alambre hacia atrs y hacia delante y
examinar la configuracin que toma su superficie en el punto de ms flexin, si lo hacemos muchas veces notaremos
que hay desprendimiento de partculas , fatiga, generacin
de calor y fractura (fig. 7.23 a la 7.26). Suceder lo mismo en nuestros dientes?

Fig. 7.23. Alambre acerado sin tensin.

Fig. 7.24. Repetidas flexiones muestran algunos


desprendimientos de materia.

Fig. 7.27. Fractura en un implante por tensin.

Por todos estos estudios y teoras se entiende que el


SCD ha sido el responsable directo o indirecto de que los
desrdenes temporomandibulares alcancen proporciones
epidmicas hoy en da.
Las seales patognomnicas del SCD son muy importantes herramientas, pero su conocimiento y comprensin no es del dominio comn en la comunidad dental. A
continuacin daremos algunos apuntes para que sean como
gua al investigar estas seales.
Prevalencia. Entre 100 pacientes (50 h, 50 m) en un
rango de edad de 17 a 76 aos.

Fig. 7.25. Punto de fatiga del material, por someterse


a repetidas tensiones.

Seales y sntomas del SCD

Total

Mujer

Hombre

Seales de SCD
Conocimiento de padecer SCD

95
61

96
66

94
56

DTM

34

36

32

Sensibilidad al fro y/o dulce

54

62

46

Crecimiento en volumen muscular


Cara oclusal plana

12
58

10
56

14
60

Exostosis

54

48

60

Abfraccin
Hoyuelos

58
67

54
68

62
66

Fig. 7.26. Falla del material por fatiga y fractura.

Creemos que por estas teoras hemos visto fenmenos de fatiga o fractura en nuestros materiales restauradores,
desde amalgama, acrlico, metal vaciado, aleaciones porcelana y ltimamente implantes (fig. 27).

Es muy importante notar que en el total del 95% de los


pacientes mostraron una o ms seales de SCD. Sin embargo slo el61 % estaba consciente de su condicin y en base
a esto es muy importante que el dentista y el paciente reconozcan las seales visuales que identifican esta condicin.

181

CONCLUSIONES

El SCD ha podido sobrevivir por la falta de entendimiento


y por ignorancia del facultativo adems por ser una enfermedad silenciosa. La falta de conciencia del paciente, la
ignorancia en el diagnstico, la confusin en cuanto a su
etiologa, falta de consenso acerca del tratamiento efectivo, las deficiencias en las enseanzas actualmente de oclusin para poder explicar los problemas adecuadamente.
Se recomienda mantener la morfologa original del
diente que cualquier diente que se integre al ambiente oral
duplique su morfologa y fisonoma original. Los pacientes sern educados hacindoles ver lo benfico de la masticacin vertical y lo perjudicial de la masticacin horizontal.
La materia de oclusin es an la materia ms controversia) en nuestro campo porque hay muy poca informacin acerca de cmo el dentista promedio o el especialista
ven las seales de dolor de la ATM.
En mayo de 1993 se public en el Journal ofAmerica
Dental Association un estudio en el cual participaron expertos en DTM, psiclogos, dentistas generales y especialistas dentales.
El resultado. Un total y completo desacuerdo entre
todos los participantes, en la mayora de las teoras oclusales de causa y tratamiento.
Las reconstrucciones totales son muy sofisticadas y
serias reconstrucciones de la denticin superior e inferior,
teniendo como meta una relacin armnica entre el maxilar, la mandbula, el cndilo, la denticin y los msculos
de la masticacin. Los profesionales que se especializan
en reconstrucciones totales de la boca, dedican una gran
parte del tiempo resolviendo los problemas de los pacientes involucrados. An y cuando las filosofas difieren en la
metodologa de estas prtesis, se percibe que por su experiencia y calidad, la mayor parte de los casos tienen resultados satisfactorios. No se est criticando dichos procedimientos, pero tambin se ha visto, y lo peor, es que se ha
enseado que las prtesis son diseadas para llenar un

182

hueco en la boca, el espacio es definido por mrgenes,


diente proximal, mejilla, lengua y la denticin opuesta, si
el antagonista es plano sin duda la nueva prtesis lo ser
tambin. Usualmente no hay una adherencia a una filosofa gnatolgica al disear una prtesis, es un simple proceso de mantener un estado oclusal.
Por lo tanto, podemos concluir que si basramos todas nuestras experiencias y conocimientos a la luz de una
oclusin orgnica se podran prevenir y curar a tiempo estas
enfermedades, a la vez que se ira deteniendo gradualmente la prevalencia de las mismas.

BIBLIOGRAFA

1. Dos Santos, Jos, Gnatologa, principios y conceptos. Pgs.


112-114. 1992. Actualidades Mdico Odontolgicas Latinoamericanas, S.A.
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1982, pgs. 76-146, CECSA.
3. Martnez Ross, Erik. Manual de psicologa para odontlogos, Editorial Ciencia y Cultura de Mxico, 1989, pgs.
93-96.
4. Martnez Ross, Erik. Rehabilitacin y reconstruccin oclusal. 18 edicin, Ediciones Cullar, Mxico, 1996, pgs. 141143, 145-147.
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37-158, 164-165.
6. Glickman, Irving. Periodontologa clnica, 48 edicin, Interamericana, 1974, pgs. 46-66, 321-346.

7. McCoy, Gene. On the longevity of teeth. Oral Implantology,


Volumen XI, No. 2, 1983.
8. McCoy, Gene. The etiology of gingival erosion.
9. McCoy, Gene. Dental compresion syndrome, a closer look
with a new perspective.

10. McCoy, Gene. Dental compresion syndrome, a new look at


an old disease, Coronado Calif. Sep. 18-22-1991.
11. McCoy, Gene. Examining the role of oclusion in the function
and disfunction of the human mastication system. 1995.

Manifestaciones periodontales
de la oclusin patolgica

Contenido

Manifestaciones periodontales de la oclusin patolgica


Trauma oclusal
Examen clnico
Movilidad dental
Fremitus
Otros datos objetivos
Evaluacin radiogrfica
Modelos de estudio
Tratamiento del trauma oclusal
Tratamiento de emergencia

Indicaciones
Alternativas teraputicas para el periodonto
Ajuste oclusal (desgaste selectivo)
Ferulizacin dentaria
Ortodoncia
Odontologa restauradora
Consideraciones periodontales en el tratamiento
de los trastornos de las ATM
Resumen
Bibliogrficas

Manifestaciones periodontales
de la oclusin patolgica
DR. MANUEL DE LA ROJA RAMREZ

Universalmente, es aceptado que las enfermedades inflamatorias y destructivas como la gingivitis y la periodontitis
son la respuesta de los efectos de la placa dentobacteriana
a los tejidos periodontales.I4*
Sin embargo, existen otros factores que influyen en la
accin de las bacterias sobre el husped acentuando sus
efectos dainos; entre estos factores locales, como las restauraciones defectuosas, malformaciones dentarias o respiracin bucal; se encuentra el Trauma oclusal.

mento, el hueso y el cemento), a consecuencia de fuerzas


oclusales traumticas.
La oclusin traumtica es por lo tanto la fuerza oclusal
que sobrepasa la resistencia o tolerancia de los tejidos de
soporte periodontal.
Estas fuerzas traumticas causan daos: inflamatorios
en el ligamento; y destructivos en el hueso alveolar y en el
cemento radicular (fig. 8.1 y 8.2); pudiendo ocurrir aun
sin la presencia de placa dentobacteriana.2
Se puede por lo tanto afirmar que la lesin traumtica
oclusal se origina en los tejidos de soporte periodontal como consecuencia de la falta de adaptacin a fuerzas oclusales lesivas y excesivas (figs. 8.3-8.5).

TRAUMA OCLUSAL

El trauma oclusal o trauma de la oclusin es la lesin que


aparece en los tejidos de soporte periodontal (como el ligaFig. 8.3. Paciente con trauma oclusal secundario, malposicin
y mordida cruzada. La oclusin traumtica no afecta la enca.

Fig. 8.1. Periodontitis activa y trauma oclusal secundario. El


paciente acudi a consulta por el espaciamiento y migracin
dentaria hacia labial. Esta es una respuestafrecuente a la oclusin.

Fig. 8.4. Radiografia periapical del caso de lafig. 3.2; el


trauma oclusal se manifiesta por: inflamacin del ligamento,
prdida de definicin de la lmina dura, reabsorcin vertical,
y defectos estructurales en el cemento : adelgazado.

Fig. 8.2. Imagen radiogrfica del caso anterior. Segmento


vertical, la falta de lmina dura y la inflamacin del ligamento.

* Nota del editor: La lista de referencias bibliogrficas citadas en


este apartado, est localizada en la p. 192.

Fig. 8.5. Colgajo mucoperistico que muestra la lesin


de trauma oclusal con reabsorcin vertical, en el incisivo
central superior derecho.

185

La adaptacin a interferencias oclusales excesivas depende entre otros factores locales, de los factores individuales: como la tensin o estrs emocional, que puede producir rigidez muscular como sucede en el bruxismo, hbito
que origina contactos oclusales no funcionales ya sea continuos o intermitentes. El bruxismo se considera una falta
de adaptacin oclusal, que puede mostrar signos, como facetas de desgaste y movilidad mnima dental, sin que se
observen cambios destructivos radiogrficos.
La lesin trauma oclusal es reversible cuando las fuerzas oclusales son balanceadas, ya sea por adaptacin de los
tejidos periodontales o por terapia oclusal y periodontal. El
trauma oclusal no produce gingivitis ni la agrava, su efecto es directo a las estructuras de soporte (figs. 8.6-8.8).

Otros factores locales pueden influir en su distribucin


como son la maloclusin o malposicin dentaria, hbitos
predisponentes de parafunciones, trauma por impacto de
alimentos, odontologa restauradora defectuosa, entre otros.
Las fuerzas traumatizantes pueden presentarse por un
contacto prematuro con parafunciones de adaptacin como
el bruxismo.
Lindhe, define el trauma de la oclusin como las alteraciones patolgicas o los cambios de adaptacin en el periodonto como, resultantes de una fuerza traumtica producida por los msculos masticadores.
Esta definicin tambin incluye alteraciones en las
articulaciones temporomandibulares, en los msculos de
la masticacin y en la pulpa dental.'
La Organizacin Mundial de la Salud, defini al trauma de la oclusin en 1978, como una lesin del periodonto
causada por sobrecarga de los dientes, proveniente directa
o indirectamente de los dientes del maxilar opuesto.
Se reconocen dos tipos de trauma oclusal: la forma primaria o dao tisular provocado cuando el periodonto tiene
altura normal y est sano; y la forma de trauma secundario,
donde las fuerzas oclusales causan lesin a un periodonto
reducido de altura por enfermedad periodontal (no necesariamente activa). Las dos lesiones son del mismo tipo,
independientemente de la altura del hueso de soporte.
Estudios de autopsias humanas han mostrado relacio-

Fig. 8.6. Trauma oclusal con inflamacin de ligamento,


rarefaccin de la lmina dura, reabsorcin vertical, y
diastemas. Las coronas actuaron como oclusin traumtica.

Fig. 8.7. Colgajo mucoperistico del caso de la fig. 3.6. Obsrvese


la reabsorcin vertical en relacin a las coronas traumticas.

Fig. 8. 8. Vista palatina del caso de las figs. 3.6y 3.7 con
reabsorcin sea vertical producida por oclusin traumtica.

186

nes de causa-efecto entre oclusin, placa y lesiones periodontales; sin embargo, estos estudios han sido cuestionados y son polmicos. 3,4,5,7

Glickman (1965 y 1967), descubri y afirm que en


los dientes traumatizados oclusalmente, se produce una destruccin sea diferente a la de un diente no traumatizado,
y que una oclusin traumtica es un factor codestructivo
etiolgico que facilita la propagacin de la inflamacin
hacia el hueso alveolar, creando efectos seos angulares
directos y verticales.'
Mientras por otra parte Waehaug (1979), estudiando
los efectos de la oclusin traumtica en autopsias, concluy
que los defectos seos angulares y las bolsas infraseas se
presentan tanto en reas afectadas por el traumatismo oclusal como en reas no afectadas por el traumatismo oclusal
y que la prdida de insercin de tej idos blandos en el diente y la reabsorcin sea, son el resultado de lesiones asociadas a placa dentobacteriana subgingival solamente."
Sin embargo, el hecho de que exista o no alteracin de
la va de distribucin de la inflamacin causada por la placa dentobacteriana con la presencia de un factor codestructivo ocasionado por el trauma oclusal, no significa que
no exista relacin alguna entre stos dos procesos destruc-

Es inconcebible que una gran cantidad de odontlogos


no preparen prtesis provisionales funcionales ni estticas
por el temor de perder al paciente! Cuando sta, es una
parte indispensable para la preparacin del periodonto que
ha sido daado por la colusin patolgica y la enfermedad
periodontal.

Fig. 8.9. Colgajo mucoperistico de un rea de molares


con trauma oclusal. El hueso en el segundo molar tiene
un defecto vertical. Las crestas marginales de las piezas
muestran mesetas y cornisas, que reflejan los efectos
de adaptacin a la oclusin traumtica.

tivos (fig. 8.9), ya que estudios y experiencias clnicas del


grupo sueco de Nyman, Lindhe y Simmons han mostrado
cambios en el tejido conectivo supraseo cuando la oclusin traumtica y la movilidad dental estn presentes.'''
Las experiencias clnicas de destacados investigadores, de nuestros residentes del posgrado, y personales; nos
han enseado que las piezas con movilidad clnica no responden favorablemente al tratamiento periodontal como
los dientes firmes.
Otros estudios tambin han demostrado que los dientes con aumento de movilidad y ligamento inflamado, tienen bolsas ms profundas y muestran ms prdida sea
que los dientes sin movilidad.' (fig. 8.1)
Es tambin de nuestra experiencia clnica con los residentes del posgrado y de la experiencia personal, el convencimiento de que la estabilizacin temporal es benfica
durante el tratamiento periodontal del trauma oclusal, por
los siguientes motivos:
1. Absorbe el choque oclusal.
2. Permite contactos oclusales bilaterales de la misma
intensidad.
3. Organiza un esquema oclusal de acuerdo al patrn
mandibular natural de cada paciente (clasificacin de
Angle).
4. Feruliza en arco, ayudando a distribuir las fuerzas oclusales en toda la arcada.
5. Nos ayuda a definir pilares de soporte protsico.
6. Adapta al paciente a la funcin masticatoria y fontica, contribuyendo a restaurar la fisiologa facial y a su
esttica.
7. Prepara periodontalmente los tejidos a la prtesis y,
prepara tambin al paciente para esta prtesis (periodontal), que cumple funciones ms limitadas por lo
reducido del periodonto.' (figs. 8.10-8.12)

Fig. 8.10. Radiografa que muestra incisivos centrales superiores


con trauma oclusal, ligamentos inflamados, reabsorcin vertical,
y movilidad creciente o (progresiva) previa a su tratamiento.

Fig. 8.11 . Prtesis temporal de acrlico utilizada para estabilizar


los incisivos superiores durante el tratamiento periodontal.

Fig. 8.12. Radiografa de los incisivos superiores que han


sido estabilizados antes del tratamiento periodontal. El
ligamento est menos inflamado y la movilidad ha disminuido.

187

EXAMEN CLNICO

El diagnstico de las alteraciones periodontales causadas


por la oclusin patolgica o trauma oclusal se hace clnica
y radiogrficamente.
Clnicamente el dato ms indicativo, es la presencia
de movilidad dental yfremitus. Los dos signos reflejan la
inflamacin que existe en el ligamento periodontal. Esta
inflamacin puede tambin causar dolor, el cual comnmente no es definido en cuanto a su localizacin, excepto
en casos de trauma agudo el cual procede comnmente de
la pieza dental extruida.

Movilidad dental

Fig. 8.14. Colgajo mucoperistico de la fig. 3.11.


Comprobndose , la reabsorcin vertical en el primer
premolar y el primer molar. El resto de la cresta alveolar est
abultada, como adaptacin previa a la oclusin traumtica.

La movilidad dental es la medicin del desplazamiento


(horizontal y vertical) de los dientes cuando una fuerza es
aplicada en direccin bucolingual con los mangos de dos
espejos bucales.
La movilidad se registra en grados, 1, II y III:
Grado 1 Es la movilidad menor de 1 mm a partir del
eje axial de la pieza.
Grado 11 Es la movilidad hasta de 2 mm,
Grado III Es la movilidad mayor de 2 mm.
Existen tambin un grado IV de movilidad opcional,
para registrar el movimiento en direccin axial, cuando la
pieza es depresible verticalmente; ste ltimo grado de
movilidad es comn observarlo en piezas con mal pronstico (figs. 8.13-8.16).

Fig. 8. 15. Tratamiento de la reabsorcin de el primer molar


de lafig. 3.11 y 3. 12. La regeneracin fue favorecida al
remover el premolar extruido por la oclusin traumtica.

Fig. 8.16. Extraccin del primer premolar (que presentaba


movilidad IV), para beneficiarla cicatrizacin de el primer molar.

Fig. 8.13. Trauma oclusal secundario. Se observa


reabsorcin vertical en el primer premolar, con extrusin,
producto de la inflamacin. El primer molar tambin muestra
una reabsorcin vertical, menos avanzada.

188

Hay tambin una forma automatizada de registrar la


movilidad dental por medio de un dispositivo vibrtil electrnico (Periotest. Siemens AG, Dental Division).

Frem itus
Elfremitus es la medicin de la vibracin de un diente cuando ste se pone en contacto oclusal. Para detectar el fremitus, se coloca la yema del dedo ndice en contacto ligero sobre la superficie labial o vestibular de los dientes superiores.
El paciente ocluye los dientes en mxima intercuspidacin y los desplaza en las diferentes posiciones de contacto, los dientes que son desplazados son identificados
por la vibracin palpable y visible. Comnmente esto se
realiza en dientes superiores, excepto cuando existe mordida cruzada que permite hacerlo en dientes inferiores.
El fremitus se clasifica en tres tipos:
Clase 1 Vibracin ligera o leve, el movimiento es detectado slo por palpacin.
Clase II Vibracin moderada palpable no visible.
Clase III Vibracin palpable y visible de tipo avanzado.
Elfremitus difiere de la movilidad en que es el propio
paciente quien aplica la fuerza de contacto oclusal y sta
puede ser muy variable. En cambio la movilidad es provocada por el examinador y puede ser ms constante, adems se puede apreciar en todas las piezas y en todos los
casos.'
Otros datos objetivos
Adems de la movilidad y el fremitus que son los signos
ms observables en el trauma oclusal , existen otros datos
objetivos que aunque menos frecuentes , son muy indicativos y contribuyen al diagnstico del trauma oclusal.
En orden de examen clnico son:
1. Desviacin del maxilar inferior. Esto se nota al ocluir los
dientes del paciente; el maxilar inferior se desva hacia
la derecha o hacia la izquierda, es importante registrar
los primeros dientes que se ponen en contacto, para
comprobarlo con los registros al ocluir completamente.
2. Desplazamiento, de dientes en el cierre. Es otra manifestacin de movilidad y fremitus, comnmente el
diente se mueve hacia vestibular o lingual.
3. Blanqueamiento de la enca marginal de un diente mvil. Es un signo muy franco de movilidad por trauma
oclusal.
4. Facetas de desgaste. Aunque reflejan por s solas adaptacin al contacto oclusal, si hay otros signos presentes de trauma oclusal debern corregirse redondendolas, dejando un punto de contacto interoclusal. Las

facetas de atricin y la ausencia de otros signos de


trauma no necesariamente indican traumatismo oclusal.
5. Migracin de dientes. Es ms comn en el trauma secundario a enfermedad periodontal avanzada o prdida de hueso soporte. Comnmente el paciente la nota
por la presencia de diastemas, o dientes extruidos o
girados.
6. Empaquetamiento de alimentos es otro signo de trauma oclusal. Frecuentemente es causado por variaciones de las crestas marginales, que pueden haberse alterado en altura por desgaste oclusal o atricin; as
como por restauraciones defectuosas, en tales casos
deben reconstruirse con nuevas restauraciones o bien
corregirlas con desgastes selectivos. Comnmente, se
observan con cspides-mbolo prominentes, que acuan el alimento; stas pueden ser detectadas fcilmente
en los modelos de estudio vistas desde lingual; y se
redondean y acortan sin eliminar su contacto en oclusin cntrica. La auscultacin, tambin refleja signos
de trauma oclusal, aunque se requiere de experiencia
para detectar un sonido mltiple, no nico, que refleja falta de contacto bilateral parejo o contactos no simultneos. Un sonido claro, nico, indica contactos
parejos, simultneos.
7. Dolor y molestias al ocluir. Esto puede aparecer por
varias causas:
a) Ligamento inflamado.
b) Pericementitis o irritacin pulpar.
c) Desgarros o fracturas cementarias.
d) Dolor muscular por espasmo o hipertrofia, comunes en la masticacin unilateral.
e) Abscesos periodontales que producen extrusin
del diente y dolor severo.

EVALUACIN RADIOGRFICA

La radiografia periapical nos permite observar el espacio


ocupado por el ligamento periodontal el cual puede estar
inflamado y observarse ensanchado. La lmina dura pierde su continuidad y definicin completa (vase figs. 8.2 y
8.6); ste es uno de los signos ms evidentes del trauma
oclusal. La raz puede mostrar signos de resorcin o de
desgarros cementarios y evidencia de fracturas, generalmente asociadas con dolor o con movilidad. Es comn,
ver las races adelgazadas. En casos ms severos, se observa reabsorcin vertical sea, generalmente asociada a
signos y sintomatologa del ligamento inflamado (remtase a las figs. 8.2, 8.4, 8.6 y 8.10).

189

MODELOS DE ESTUDIO

Los modelos de estudio son de gran ayuda para detectar:


el nmero de dientes, su alineacin y direccin; dientes
extruidos, rotados o migrados, apiados y con diastemas.
La forma de las cspides, su desgaste en crestas marginales y su relacin intercuspdea, son elementos de oclusin
importantes que quedan registrados en los modelos de estudio.
TRATAMIENTO DEL TRAUMA OCLUSAL

Tratamiento de emergencia

Odontologa restauradora o movimiento ortodncico


de la pieza en trauma; cualquiera de estas fases de tratamiento, deber hacerse despus de haber obtenido el control de la inflamacin de los tejidos periodontales, en el
caso de trauma secundario.
En caso de trauma primario, comnmente el desgaste
selectivo es el medio ms indicado para corregirlo. Dientes
que tienen periodontitis avanzada e hipermovilidad deben
ser tratados periodontalmente primero mediante el control
de la infeccin, a travs del Control de Placa Dentobacteriana, lo cual reducir significativamente esta movilidad.
Un diente mvil puede tener pronstico predecible aun
protsicamente, si el control de la higiene es meticuloso y
la prtesis es de tipo periodontal.

Los tratamientos de emergencia en el trauma oclusal pueden requerirse debido a:


Alternativas teraputicas para el periodonto
1. Periocementitis, o `dolor en' o `alrededor de' un diente;
comnmente ocasionado por la colocacin de restauraciones que sobrepasan el plano oclusal, o por enfermedad periodontal avanzada que produce migracin
y movilidad de un diente.
2. Absceso periodontal, que como es sabido es la acumulacin de supuracin y edema con la consecuente extrusin de un diente, acompaado de dolor agudo.
Es comn tambin observar lesiones perioendodontales que provocan extrusin de las piezas; en tal caso, el
tratamiento periodontal conviene que sea precedido por
el tratamiento pulpar endodntico, para controlar la infeccin; generalmente, estos casos requieren de un tratamiento oclusal de emergencia, para aliviar el contacto oclusal
traumtico (vase figs. 8.13 y 8.14).
En la situacin anterior, se debe sacar de oclusin al
diente involucrado, haciendo los desgastes tanto en el diente
afectado (en cuanto sea tolerado), como en el diente opuesto. Esto deber hacerse en todas las posiciones y excursiones del maxilar inferior. En estos casos la oclusin deber
revisarse en citas posteriores.

Indicaciones
Ante la pregunta:
Cundo est indicado el ajuste oclusal? Habremos
de responder:
En todos los casos que se observe el trauma oclusal
en los tejidos periodontales. El cual se corrige mediante la
tcnica conocida como desgastes selectivos.

190

La terapia oclusal como parte del tratamiento del periodonto afectado por la oclusin patolgica, ha tenido en el
pasado controversias por la falta de evidencias clnicas.
La investigacin clnica slo ha validado el control de la
respuesta inflamatoria por el control de la infeccin. Sin
embargo, varios reportes de estudios clnicos longitudinales,1015 y la experiencia clnica, muestran cada vez mejores
resultados teraputicos, cuando se inmovilizan las piezas
con trauma oclusal para que no interfieran con las funciones normales; facilitndose as, su rehabilitacin. Tambin
ha sido plenamente probado, que no se justifica tratamiento oclusal profilctico, si no hay evidencia de trauma oclusal
a nivel periodontal.
Dependiendo del caso, una o ms tcnicas teraputicas pueden ser empleadas, sin olvidar que el objetivo de la
terapia es obtener estabilidad funcional.

Ajuste oclusal
(desgaste selectivo)
El ajuste oclusal por desgaste mecnico o selectivo, consiste en el reacondicionamiento por desgaste selectivo de
las superficies oclusales con contactos prematuros de tipo
traumtico, para crear relaciones de contacto oclusal armnicas entre los dientes superiores e inferiores. El ajuste
oclusal conviene hacerlo, despus de que se haya controlado la inflamacin marginal gingival a travs de las terapias iniciales de: control de infeccin, detartraje y alisado
radicular. Sin embargo, esta secuencia puede ser alterada
si as lo requiere la lesin de trauma oclusal.9

El ajuste oclusal o desgaste selectivo se utiliza as,


para crear relaciones de contacto armoniosas, entre dientes
superiores e inferiores mediante coronoplasta selectiva.
Eliminando contactos prematuros para obtener contactos
oclusales funcionales, facilitando as, la estabilizacin
oclusal y la disminucin de la movilidad dental."
El desgaste selectivo, adems de ser la terapia ms
comn para el trauma oclusal, tambin se indica para el
bruxismo, desrdenes de la articulacin temporomandibular, y disfuncin muscular.' (vase: segunda teraputica
rehabilitadora).
El ajuste oclusal, se contraindica en casos de ausencia
de patologa dental o periodontal. No se ha mostrado su beneficio para el tratamiento de la gingivitis, en estudios clnicos.
Ferulizacin dentaria
Al tratar los tejidos periodontales afectados por el trauma
de la oclusin, las frulas de utilizan para estabilizar, mediante la inmovilizacin de los dientes la funcin oclusal;
la cual facilita el tratamiento periodontal ya que se ha observado en nuestra experiencia, mejor cicatrizacin de los
tejidos de soporte, mejor regeneracin, y adems ayuda a
definir piezas que podrn servir como soporte protsico,
favoreciendo tambin la distribucin axial de fuerzas
oclusales.
Las frulas pueden ser temporales, cuando se utilizan
durante el tratamiento periodontal; otro tipo de frula son
las provisionales, que se utilizan despus del tratamiento
periodontal y durante varios meses o varios aos, con fines diagnsticos cuando la enfermedad periodontal es avanzada; por ltimo, las frulas pueden ser definitivas o permanentes, para utilizarse indefinidamente como prtesis periodontal.
Las frulas estn contraindicadas cuando existe movilidad de moderada a severa y en presencia de inflamacin
o de trauma oclusal primario.
Tambin estn contraindicadas en casos de dientes
insuficientes no mviles, y cuando el paciente no es capaz
de mantener una buena higiene.

Ortodoncia
Cuando el trauma oclusal es atribuido a dientes malposicionados, la ortodoncia es de gran utilidad para facilitar la
armona oclusal y el tratamiento restaurador, mejorando
as la inmovilizacin, la funcin y la esttica.

Tambin, permite el alargamiento de coronas clnicas


por medio de la extrusin forzada; elimina, en casos de
mordida abierta, la respiracin bucal; controla, los hbitos
de lengua o musculatura que alteran la oclusin;` cierra
espacios abiertos para prevenir el empaquetamiento de
alimentos, y facilita el control de placa dentobacteriana.
En casos de emplearse alguno de estos tipos de tratamiento, se recomienda hacerlo despus del control de la
inflamacin, mediante detartraje y alisado radicular.

Odontologa restauradora
Cualquier restauracin debe ocluir sin provocar movilidad dentaria, una restauracin en armona oclusal, estimula la labilidad sea y el recambio fisiolgico celular. Muy
comnmente, estas restauraciones terminan con mrgenes
subgingivales que irritan el tejido gingival, al no haberse
respetado el rea de insercin de las fibras gingivales, que
van de la enca libre (o marginal) al cemento; agrediendo
as, al espesor o anchura biolgica del diente. Al ocurrir
esto, se inflama consecutivamente el ligamento y pueden
ocurrir de manera independiente, otras lesiones gingivales
destructivas.
La reconstruccin oclusal basada en principios restaurativos, se utiliza en terapia oclusal para: elevar cspides,
crestas marginales que han sido abrasionadas y que provocan empaquetamiento de alimentos, curva de Spee, etc. Es
importante insistir en que toda restauracin debe ser accesible a su limpieza.',"

CONSIDERACIONES PERIODONTALES EN EL TRATAMIENTO


DE LOS TRASTORNOS DE LAS ATM

La oclusin puede ejercer una importante parte en la etiologa y el tratamiento de los trastornos de la articulacin
temporomandibular, los cuales pueden tener su origen en
el trauma oclusal.
El sntoma que ms comnmente se presenta en estos
casos es el dolor, que puede manifestarse en los tejidos
periodontales.
En relacin causa-efecto, se reconocen cuatro mecanismos explicativos:
1. Hbitos neuromusculares.
2. Cambios tensionales psicofisiolgicos.
3. Desarmonas oclusales.
4. Desplazamiento mandibular.

191

;112. . 1 11.1 1

Los hbitos neuromusculares y los cambios psicofisiolgicos producen tensin emocional asociada a hbitos
perniciosos, como el bruxismo; segn Ramfjord9 los factores etiolgicos de ste, son discrepancias oclusales y tensin psquica.
En cuanto se refiere a su manejo teraputico, los principios de ajuste oclusal que alivian el dolor y que puede realizar el odontlogo son:
1. Distribuir las fuerzas oclusales en relacin cntrica.
2. Distribuir las fuerzas axialmente.
3. Mantenerla relacin cntrica.
4. Obtener una relacin oclusal de punta cuspdea a fosa,
preferentemente; pero tambin y dependiendo del caso,
podr hacerse de punta cuspdea a superficie plana
(p. ej., el guarda oclusal tipo Michigan).
Para obtener esto, se recomienda la ferulizacin en
arco y con acrlico. En cuando se refiere al stress se recomiendan tcnicas de relajacin posicionadoras y terapias
medicamentosas.'s
Para lograr lo anterior, el odontlogo debe mantener
un inters participativo con diferentes profesionales; y de su
parte, se recomienda la vigilancia peridica del paciente.

Debe recordarse que en el caso de dientes afectados


por trauma oclusal y enfermedad periodontal (moderada o
severa), stos se tratarn oclusalmente slo cuando la inflamacin est controlada y la higiene sea apropiada.

Bibliogrficas
1. Caffesse RG. Management of periodontal disease in patients
with occlusal anormalities. Dent Clin North Am 1980;
24:215.
2. Dawson PE. Evaluation, diagnosis and treatment of occlusal
problems. Saint Louis MO: CV Mosby Co.; 1974:103.
3. Ericson 1, Lindhe J. Lack of significance of increasedtooth mobility in experimental periodontitis. J. Perio 1984; 55:447.
4. Glickman I. Clinical significance of trauma from occlusion.
JADA 1965; 70:607.
5. Lindhe J. Periodontologa clnica. 28 ed. Mxico, D.F.: Ed.
Med. Panamericana; 1992: 220-235.
6. Lindhe J. Ericson 1. The influence of trauma from occlusion
of reduced but healthy periodontal tissues in dogs. J. Clin
Perio 1976; 3:110.
7. Lindhe J. Nyman S. The role of occlusion in periodontal disease and the biological rationales for rationale for splinting
in treatment of periodontitis. Oral Sci Rev 1977; 10:11.
8. Polson A. Reed B. Long term effect of orthodontic treatment
on crestal bone levels. J Perio 1984; 55-28.
9. Ramfjord SP, Ash M. Occlusion. 3,d ed. Philadelphia: WB

Resumen
Tanto las observaciones en humanos como los estudios experimentales en animales, han mostrado que ni las fuerzas
oclusales traumticas, ni las oscilantes o las unilaterales,
aplicadas a dientes con periodonto sano, producen formacin de bolsas o prdidas de insercin.
La oclusin traumtica no afecta a la enca, pero puede producir reabsorcin sea alveolar que produce movilidad dental aumentada, lo cual es una respuesta del ligamento a la funcin alterada.
Durante el tratamiento periodontal, los dientes mviles responden menos favorablemente a la cicatrizacin; independientemente de la profundidad inicial de las bolsas.

Saunders Co; 1983.


10. Ramfjord SP, et. al. Results following three modalities of
periodontal therapy. J Perio 1975; 46:22.
11. Schuyler CH. Correction of occlusal disharmony of natural
dentition. NY State J Dent 1947; 13:445.
12. The American Academy of Periodontology. Proceedings of
the World Workshop in Clinical Periodontics, July 23-27,
1989.
13. Waerhaug J. The angular bone defect and its relationship to
trauma from occlusion and downgrowth of subgingival
plaque. J Clin Perio 1979; 6:61.
14. Williams RC. Periodontal disease. N. England J Med 1990;
322:373-82.
15. Wilson RG Jr, Kornman KS, Newman MG. Advances in Periodontics, Chicago IL: Quintessence Publ Co; 1992:205-223.

Nota : Las fotografias pertenecen a casos clnicos tratados en la Clnica de Periodoncia (posgrado), U.A.N.L., de la Dra. M. Garza, y del Posgrado
de Odontologa Restauradora, as como de los casos personales del autor de este apartado.

192

Disfuncin temporomandibular

Contenido

Disfuncin temporomandibular Conclusiones


Base artrolgica Bibliografa
Epidemiologa de la disfuncin de ATM

Disfuncin temporomandibular
DR. ERIK MARTNEZ Ross

Se entiende por Disfuncin una alteracin , especialmente


cualitativa, de las funciones de un rgano.
Etimolgicamente, el prefijo dis-, derivado del griego
dys (dys), significa mal o trastorno ; funcin , del latnfuntio,
quiere decir desempear, cumplir. Por Funcin tambin se
entiende el ejercicio de un rgano, aparato o sistema de
los seres vivos.
El trmino disfuncin temporomandibular se refiere
especialmente a los problemas clnicos de la regin craneomandibular, especficamente a los problemas de las articulaciones y de los msculos, as como de sus estructuras
asociadas (dentadura y parodonto ). Estas zonas son de la
competencia prioritaria del odontlogo, que tiene una preparacin universitaria formal , conocimientos y experiencia
clnica; ttulo , responsabilidades profesionales y legales,
que lo facultan para diagnosticar , prevenir y tratar estos
desrdenes.
La epidemiologa es el estudio de los factores que gobiernan la frecuencia y la distribucin de una enfermedad
o de estados fisiolgicos , en una comunidad dada.
Los estudios se afocan a la totalidad de una poblacin
y no hacia el individuo , su propsito es clasificar el padecimiento y marcar las medidas preventivas . Los estudios
epidemiolgicos son descriptivos o analticos.
La investigacin descriptiva , generalmente trata de
evaluaciones retrospectivas de un nmero de casos de determinada enfermedad o sus factores asociados . Estos descubrimientos se conocen como Prevalencia.
La investigacin analtica, generalmente trata de evaluaciones prospectivas longitudinales de un nmero de casos que adquirieron una enfermedad o un factor asociado,
en determinado perodo de tiempo . Estos descubrimientos
se llaman Incidencia, y son los que menos se han hecho.
La mayora de las investigaciones llevadas a cabo durante los ltimos quince aos, coinciden , a pesar de porcentajes no siempre congruentes , en la presencia repetida de
varios de los factores evaluados : limitacin y desviacin
de movimientos mandibulares ; ruidos articulares ; dolor espontneo o provocado en msculos y articulaciones; sexo
femenino ms afectado ; edades ms frecuentes para la aparicin de una disfuncin : 17-37 aos; cefaleas persistentes
de origen desconocido. El dolor de cabeza y los chasquidos articulares son ms comunes en las mujeres.
La meta de los estudios epidemiolgicos no debe ser
slo la de estimar frecuencia y distribucin de un padeci-

miento en una poblacin dada, sino tambin revelar los factores significantes en la etiologa y curso del padecimiento.
Es claro desprender de los estudios epidemiolgicos
que los sntomas de la disfuncin son comunes. Es interesante saber que no existe un factor etiolgico preponderante en las disfuncin temporomandibular.
Adems de las alteraciones oclusales y de los disturbios emocionales, debe observarse la salud general de los
pacientes, como una importante variable en la disfuncin.
Es tambin capital saber que no todos los pacientes
con signos y sntomas de disfuncin confirmados, tienen
necesidad de tratamiento.
Cmo se determina clnicamente cuando un sujeto
tiene disfuncin temporomandibular?
Determinantes de disfuncin ms comunes:
1. Limitacin y/o desviacin de los movimientos mandibulares.
2. Dolor o molestias a la palpacin muscular y/o articular.
3. Ruidos articulares.
4. Presencia de parafunciones.
5. Incompatibilidad de relaciones, posiciones y funciones mandibulares.
6. Cefaleas tensionales.
La confirmacin de la presencia de uno, algunos o
todos estos factores, pondr en aviso al odontlogo, quien
har un diagnstico de presuncin y determinar la necesidad de un tratamiento o de la cautelosa espera confirmatoria.
El grado de severidad de cada caso y la claridad de cmo se presente ste, dictarn la necesidad de intervenir o
posponer temporalmente el tratamiento. Cualquier espera innecesaria contribuir a empeorar el caso, tomando en cuenta
que casi ninguno detiene su proceso espontneamente.

BASE ARTROLGICA

La Base Artrolgica o sindesmolgica, nos dar los datos


necesarios para comprender la biomecnica articular, y para
tratar racionalmente las disfunciones temporomandibulares.
Atendiendo a sus movimientos, las articulaciones se
dividen del siguiente modo:

1. Articulaciones mviles o diartrosis.


2. Articulaciones semimviles o anfiartrosis.
3. Articulaciones inmviles o sinartrosis.

195

Es de particular inters para el odontlogo conocer


las generalidades de las articulaciones diartrsicas, para
despus comprender las particularidades de la articulacin
temporomandibular.
Las diartrosis son articulaciones mviles, cuyas superficies articulares poseen forma variable; pudiendo ser cncavas, convexas, en forma de polea o ms o menos planas.
Se hallan revestidas por un cartlago articular de espesor
variable y de gran elasticidad. Cuando las superficies articulares no se ajustan exactamente, se logra su adaptacin
mediante lminas fibrocartilaginosas, llamadas meniscos
articulares, de grosor y superficies muy variables, segn la
discrepancia de las superficies seas.
Las diartrosis presentan procesos de unin, constituidos
por una cpsula articular en forma de cilindro fibroso, cuyas
extremidades se insertan en los rebordes cartilaginosos o a
cierta distancia de ellos. La cpsula articular est reforzada
por formaciones fibrosas, llamadas ligamentos; de estos, unos
forman cuerpo con ella simulando verdaderos engrosamientos capsulares mientras otros son independientes y slo
en sus inserciones tienen relacin ntima con la cpsula.
La cpsula articular est recubierta, interiormente, por
una membrana que secreta un lquido viscoso y transparente que hace las veces de lubricante, facilitando los movimientos articulares. La membrana recibe el nombre de
sinovial, y el lquido viscoso se llama sinovia.

EPIDEMIOLOGA DE LA DISFUNCIN DE ATM

DR. JOS ANTONIO RIVERA GUTIRREZ

La presente recopilacin bibliogrfica pretende dar un panorama general de la prevalencia de los Desrdenes temporomandibulares para entender la relacin entre algunos
factores predisponentes y algunos factores precipitantes,
as como la presencia de elementos que pueden perpetuar
la disfuncin.
Aunque no hay un dato especfico que examine el impacto social de los problemas de dolor articular y craneofacial, se estima que el dolor crnico cuesta a la sociedad
norteamericana 80 billones de dlares anuales y de los tipos de dolor crnico , el cuarenta por ciento corresponde a
dolor articular (ATM) y craneofacial . El dolor es el factor
de mayor incidencia de enfermedad siendo los dolores de
cabeza el sntoma ms comnmente tratados por los profesionistas . Los norteamericanos pierden 550 millones de
das laborables por ao por causa del dolor de cabeza; ms
que por cualquier otro tipo de dolor. Este fenmeno ha

196

motivado un vigoroso crecimiento de la industria farmacutica donde los analgsicos vienen a ser las drogas con
mayor ndice de prescripcin.'
Pese al impacto de esta problemtica la prevalencia e
incidencia de estos desrdenes an no es clara. La meta de
la epidemiologa es desarrollar los esquemas de clasificacin de las enfermedades e identificar los factores etiolgicos importantes en la iniciacin y perpetuacin de las
enfermedades. La epidemiologa aborda los patrones de enfermedad que ocurren en las poblaciones humanas y los
factores que influyen esos patrones.'
Existen dos tipos generales de medicin en epidemiologa: rangos de prevalencia y rangos de incidencia. Los
rangos de prevalencia son las mediciones del total de los
casos de una enfermedad que ocurren en cierto tiempo y
en determinada rea. Los rangos de incidencia miden el
nmero de nuevos casos de una enfermedad especfica mediante un determinado perodo de tiempo. Tanto los rangos de prevalencia como de incidencia miden el promedio
de tiempo de duracin de una enfermedad. Medir las caractersticas de una enfermedad estima la probabilidad de desarrollo mediante un perodo de tiempo especfico. Esto
permite al investigador, determinar cmo la enfermedad
se desarrolla en diferentes grupos poblacionales y su relacin a los factores etiolgicos sospechosos.'
Los desrdenes temporomandibulares (TMD) permanecen en un pobre conocimiento debido a que hay una relacionada coleccin de sndromes que involucran dolor y limitacin de la funcin. Los TMD son caracterizados como una
condicin especfica de enfermedad. Para mejor conocimiento de la naturaleza compleja del dolor crnico, debemos distinguir entre enfermedad y mal (disease; illness)2
Enfermedad (disease) es definida como un evento biolgico objetivo que envuelve el rompimiento de estructuras especficas del cuerpo o estructuras orgnicas causado
por cambios patolgicos, anatmicos o fisiolgicos.
En contraste con esta visin de enfermedad fisica. Enfermedad o mal (illness), es definida como una experiencia
subjetiva o atribucin personal de que una enfermedad est
presente, produciendo dao fsico, trastornos emocionales, limitaciones de la conducta, y trastornos psicosociales.2
Prevalencia por edad y sexo. Muchas condiciones de
dolor crnico -notablemente dolor de cabeza- tales como
otras condiciones frecuentemente encontradas asociadas
con dolor-sndrome de irritacin intestinal, fatiga crnica
y dolor de fibra muscular- muestran una prevalencia
incrementada en la mujer (al menos en el escenario del
tratamiento) tal como que la prevalencia va disminuyendo
con la edad.

Hemos reportado previamente una prevalencia por


encima del 12% de dolor temporomandibular con ndice
ms alto en las mujeres que estn amamantando a sus hijos con un descenso de alrededor de un 4% en hombres y
mujeres de cerca de 65 aos o ms.
Una implicacin de esta enfermedad se muestra claramente. Si los TMD se definen como una condicin crnica, progresiva y no autolimitante; como la diabetes y la
artritis, entonces deberamos tener expectativas de prevalencia y manifestaciones de progresin de la enfermedad
en la poblacin con un incremento con la edad o como mnimo mantenerse en una meseta por algn tiempo. En cambio como se ve, en ambos gneros decrece la prevalencia
de TMD con el avance de los aos.'
Datos de los estudios realizados nos acercan a pensar
que los TMD son una condicin recurrente pero no progresiva. La presencia de dolor un ao despus del tratamiento
mostr que hay mayor recurrencia en las mujeres, por los
registros de somatizacin, persistencia del dolor (dolor presente ms de la mitad del da) y relatos de dolor incapacitante (inicialmente no es capaz de ir a la escuela o al trabajo por lo menos una vez en los ltimos seis meses a causa
del dolor de ATM). En casos estudiados de dolor crnico
despus de tres aos de recibido el tratamiento, mostraron
que cerca del 60% de los pacientes atendidos, report al
menos una vez dolor de TMD en los tres aos siguientes,
recibiendo algunos de ellos alguna forma de tratamiento.
Muchos estudios han reportado altas tasas de xito
para los TMD, desde el 80% de xito para los tratamientos
tan diversos como: Fisioterapia, Ajuste Oclusal, Orientacin Psicolgica, Retroalimentacin y Ciruga de ATM.
Paradjicamente, a pesar de estos reportes de altas tasas de curacin, para muchas personas persisten los TMD,
como una condicin crnica de dolor.'
En resumen, los TMD, son una condicin crnica de dolor que comparte muchas caractersticas comunes con otras
condiciones crnicas de dolor. Tal perspectiva coloca a los
TMD en el mismo modelo biopsicosocial corrientemente
usado para estudiar y manejar todas las enfermedades incluyendo las condiciones comunes de dolor crnico.
La disfuncin de dolor crnica ha emergido como una
consideracin crtica para la investigacin y el manejo del
dolor crnico. Muchos pacientes de dolor crnico (alrededor del 70 al 80% de los que buscan tratamiento de TMD)
muestran tolerancia sin disturbios significantes en su habilidad para hacer frente adecuadamente en sus niveles adaptativos de funcin psicosocial. Una parte de la poblacin
con dolor crnico (alrededor del 20 al 30%) no es capaz
de hacer frente a esta situacin de manera adecuada. Ellos

tiene altas tasas de depresin, somatizacin y utilizan los


servicios de salud.
Otros datos del estudio revelan:
Los TMD son una condicin de dolor crnico recurrente sin prevalencia de incremento con la edad.
Los TMD pueden estar asociados con trastornos apreciables, pero frecuentemente sin caractersticas clnicas especficas.
Es una condicin autolimitante de la cual todava no
hay evidencias convincentes de deterioro progresivo
de las estructuras fisicas o funciones fisiolgicas de
cualquiera de los pacientes de TMD.
Los sntomas de dolor crnico disfuncional requieren
de atencin de los servicios de salud, porque el potencial de afectar, sobre todo en los inicios, al paciente,
influenciando los resultados del tratamiento y el impacto sobre la distribucin de los servicios de salud.'
Prevalencia de Desrdenes Temporomandibulares en
relacin con algunos parmetros oclusales.
Un estudio clnico se realiz a 600 hombres y mujeres entre los 18 y 22 aos para deslindar la posible asociacin entre Desrdenes Temporomandibulares y algunos
parmetros oclusales (clasificacin deAngle, tipo de oclusin excntrica, preferencia de masticacin por un lado,
valor del traslape horizontal y ocurrencia de contactos del
lado de trabajo).
Se desarroll un examen intraoral y un examen extraoral para cada sujeto y el valor del traslape horizontal fue
registrado con un calibrador de reloj. La presencia de contactos del lado de no trabajo fue detectado por el uso de la
tcnica de hilo dental.
Los resultados mostraron una alta dependencia entre
la frecuencia de TMD y la clase II divisin 1 de Angle,
pacientes de clase III, oclusin de funcin de grupo y con
un alto valor de traslape horizontal. Adems, los pacientes
de clase II mostraron una ocurrencia disminuida de TMD
en relacin con otras clases. Cuando los contactos del lado
de trabajo fueron incrementados, una alta asociacin de
TMD fue observada?
Prevalencia de signos de TMD entre habitantes de edad
madura de Helsinki, Finlandia.'
La prevalencia de signos clnicos de TMD en pacientes de 76, 81 y 86 aos de edad fue estudiada utilizando el
ndice de disfuncin clnica de Helkimo.5
En la distribucin por porcentajes, los sujetos clnicamente libres de sntomas constituyen el 20% de todos
los sujetos examinados y el porcentaje ms grande de su-

197

jetos sin sntomas corresponde al grupo de mayor edad


(47%).4

Las mujeres tuvieron una alta prevalencia de signos de


TMD y solamente el 15% estuvieron libres de sntomas,
4% de todos los examinados tuvieron sntomas severos.
Los signos ms comunes fueron: rango distorsionado
de movimientos de la mandbula y funcin alterada de la
ATM.4
Factores de riesgo asociados con sonidos de ATM en
nios de 6 a 12 aos.6
La relacin entre sonidos de la ATM y caractersticas
personales dentales y esqueleticas les est pobremente entendida. En este estudio los datos fueron obtenidos de 3428
nios de jardn de nios con un promedio de edad de 9
aos sin historia de tratamiento ortodntico. Cada nio fue
examinado independientemente por uno de seis ortodoncistas quienes lo tasaron: sonidos de ATM (ninguno, chasquido, crepitacin); gnero; edad; raza (blanco o negro);
relaciones esqueleticas (convexidad, posicin mandibular
y maxilar); maloclusin (clase molar, sobremordida horizontal, sobremordida vertical, apiamiento anterior, mordida cruzada); apertura mxima; trauma en el mentn (ninguno, corte, cicatriz) e historia de trauma facial menor.
Los sonidos de ATM fueron encontrados en 344 nios (10% de la muestra). 276 (8.1%) tuvieron sonidos unilaterales aislados, 254 (7.4%) tuvieron chasquido unilateral, 50 (1.5%) tuvieron chasquido bilateral, 22 (0.6%) tuvieron crepitacin unilateral, 11 (0.3%) tuvieron crepitacin bilateral.
Un anlisis de varianza compar los nios con y sin
sonidos por cada variable, con anlisis de regresin logstica examin la relacin entre grupos de variables y los
sonidos de la ATM.
Despus del informe de las diferencias de los exmenes, nosotros concluimos que los nios con apertura mxima aumentada, apiamiento anterior y sobremordidas profundas, tienen un mayor riesgo de tener sonido de
ATM.6
Prevalencia de dolor mandibular y sntomas relacionados de desrdenes de la ATM.'
Por medio de entrevista telefnica se realizaron preguntas estandarizadas a 897 personas de edades de 18 aos
y ms, considerando frecuencia, severidad, patrones diarios de dolor mandibular, presencia de dificultad de apertura, chasquido articular y problemas de sueo.
Los resultados indicaron que el dolor de TMD es autoreportado por el 30% de la poblacin general, sin embargo
la prevalencia de casos de reporte de frecuentes episodios
es de 7% con ms de dos terceras partes de los consulta-

198

dos (69%) en un subgrupo con experiencias de dolor moderado a severo.


Las tasas de prevalencia de frecuente dificultad en la
apertura y en los ruidos de la ATM fueron estimados en un
9% y 4% respectivamente.
Aproximadamente uno de cada cuatro sujetos con frecuentes episodios de dolor mandibular, reportaron tambin
ruido articular y dificultad en la apertura y una fuerte asociacin entre estos sntomas de TM fue observada.'
Un estudio comparativo entre poblacin de edad joven con poblacin de edad madura para examinar la prevalencia entre ambas poblaciones de desrdenes craneomandibulares no encontr diferencia alguna en la incidencia
de los TMD. La clasificacin de acuerdo al ndice de Helkimo mostr una diferencia significativa en las quejas de los
TMD entre ambos grupos, ms de los pacientes de mayor
edad no se quejan de TMD leves o moderados. Los resultados sugieren que las condiciones tales como el nmero de
dientes, presencia o ausencia de dentaduras y el tipo de dentadura gastada o rota no son importantes factores en la
patognesis de los TMD.9
Contrario a la idea de que los TMD pueden ser ms
prevalentes con el incremento de la edad una revisin de
la literatura muestra que claramente, este no es el caso. En
cambio, se muestra que los signos ms objetivos de TMD
son el chasquido, msculos y articulaciones sensibles, apertura desviada, movimientos limitados, y as sucesivamente, son encontrados menos frecuentes en grupos de edad
madura. Las quejas subjetivas, sin embargo, disminuyen
en las poblaciones de mayor edad y la demanda de tratamiento disminuye en el mismo rango.`
Un estudio acerca de la relacin entre los sntomas de
TMD y el tratamiento ortodntico mostr en 538 pacientes entre 6 y 38 aos con examinacin sobre sonidos en
ATM, dolor en el rea de ATM, y movimientos mandibulares anormales. La prevalencia de sntomas de ATM fue
de 33.8%. Las diferencias acerca del sexo no fueron estadsticamente significativas. La prevalencia de sntomas de
ATM se incrementa con la edad. Los sntomas de TMD en
pacientes jvenes con ortodoncia (6 a 18 aos) fueron ms
comunes que en los pacientes no tratados. Los pacientes
con mordida cruzada posterior y mordida abierta tienen
una alta prevalencia de sntomas ......
Gray et al13, mencionan el porcentaje de la poblacin
con signos del 50 al 75%, el porcentaje de poblacin con
sntomas del 20 al 25% y el porcentaje de poblacin que
busca tratamiento alrededor del 3 al 4%.
A continuacin se resumen los principales datos de
los estudios epidemiolgicos de los pacientes con TMD.

Rango de edad:

de 15 a 30 aos muestran sntomas disfuncionales. Ms de 40 aos muestran


enfermedad degenerativa por desarreglos internos por la edad.

Tasa por sexo:

1:1 por la prevalencia de sntomas en


la poblacin. 5:1 ms de mujeres por la
presencia para tratamiento.

Etiologa:
Dolor:

iniciantes o precipitantes y perpetuantes para recalcar su

dor o perpetuante.

rol en la progresin de los TMD.23

Es la razn ms comn para buscar tra-

Los factores predisponentes involucran procesos psicopatolgicos, psicolgicos o estructurales que alteran el
sistema masticatorio lo suficiente para incrementar el riesgo de desarrollo de los TMD. Los factores iniciantes tienen un papel principal en la cantidad de sntomas que son
primeramente relacionados con la carga del sistema masticatorio. El trauma excesivo produce molestia a la cabeza,
cuello o mandbula puede resultar una molestia de impacto, una lesin de extensin-flexin, una lesin comiendo,
bostezando, cantando o de una apertura prolongada de
la boca o un excesivo estiramiento puede ocurrir durante
procedimientos dentales largos. Una segunda forma de trauma resulta de cargas adversas sostenidas repetidas del sistema masticatorio que ocurren durante las parafunciones.
La parafuncin puede resultar en cargas adversas de la
ATM, msculos, as como los dientes, causando desgaste
dentario excesivo, sensibilidad y movilidad. La intensidad
y frecuencia de la actividad parafuncional de la mandbula
(Bruxismo) puede ser exacerbada por el estrs y la ansiedad, desrdenes del sueo y medicamentos (fenotiazina),
alcohol y otras sustancias. (24) Los factores perpetuantes
incluyen cualquier factor predisponente o iniciante, desrdenes persistentes del paciente, complicaciones en el manejo. Estos son los factores primarios que estn relacionados
con las dificultades en la conducta, sociales, emocionales
y cognoscitivas del paciente.21
Las evidencias presentadas por la Conferencia de Tecnologa (NIH) llevaron a las siguientes conclusiones:

Sensibilidad muscular: Frecuentemente detectada,raramente reportada.


Chasquido con sntomas disfuncionales
o desrdenes internos. Crepitacin con
enfermedad degenerativa.
Luxacin:

Ocasionalmente reportada.

Trismus:

Reportado al despertar o despus de la


funcin.

Oclusin:

Variable a travs de los grupos de pacientes.

Hbitos orales:

Parafunciones reportadas en el 50% de


los sujetos examinados.

Radiografas:

Estos factores son clasificados como predisponentes,

No hay un factor individual como inicia-

tamiento.

Ruidos articulares:

Desafortunadamente, hay un limitado conocimiento


de las consideraciones de la etiologa y el curso natural de
los TMD. Algunos factores etiolgicos contribuyentes son
solamente factores de riesgo, otros son causales en la naturaleza de los TMD, donde otros resultan de o son solamente coincidentales al problema.

Usualmente no hay cambios en los sntomas disfuncionales. Los cambios pueden presentarse en las enfermedades
degenerativas13

Otros estudios epidemiolgicos reportan que cerca del


75% de la poblacin tienen un mnimo de un signo de disfuncin (ruido articular, sensibilidad a la palpacin, etc.) y
cerca del 33% tienen al menos un sntoma (dolor facial,
dolor articular, etc.) de los TMD.'1"15 El hallazgo clnico
ms frecuente son los sonidos de la ATM en un promedio
del 25 al 58% . 11,11 La prevalencia de al menos un hbito
parafuncional oral es cercana al 60%.1839 Los signos y sntomas de los TMD generalmente se incrementan en severidad y frecuencia entre la segunda y cuarta dcada de la
vida." Aunque se han encontrado pequeas diferencias en
algunos estudios epidemiolgicos,2021 recientes tabulaciones clnicas reportan una tasa de 6-1 y 8-1 ms mujeres
que hombres que buscan tratamiento de los TMD. La prevalencia de estos datos puede tener una mayor significancia
clnica porque muchos estudios incluyen signos y sntomas individuales que pueden no requerir tratamiento, de
hecho, en el gran porcentaje de la poblacin que tiene signos y/o sntomas, se estima que solamente el 5 6 % tiene
necesidad de tratamiento.`,`

Hay una problemtica significante con las clasificaciones diagnsticas presentes de TMD, porque estas
clasificaciones se basan en los signos y sntomas ms
que en la etiologa.
No se ha desarrollado un consenso acerca de la prctica
comn de muchos resultados, incluyendo cules TMD
deben ser tratados y cmo deberan ser tratados.
Los avances futuros en el diagnstico y en el tratamiento de los TMD ocurrirn como resultado de una colaboracin multidisciplinaria entre los miembros envueltos en las ciencias bsicas y la prctica clnica.'

199

CONCLUSIONES:

La presente recopilacin nos da un panorama acerca de la


prevalencia de los desrdenes temporomandibulares tomando en cuenta factores importantes como son: edad, condiciones oclusales, sintomatologa, factores asociados y
factores discriminativos que debemos tener presentes para
su correcto diagnstico y tratamiento. Un dato importante
que menciona la literatura revisada es que estos TMD son
un problema de salud que tiene consecuencias individuales y de recuperacin en la sociedad.

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Epidemiologa de la disfuncin
temporomandibular

Contenido

Epidemiologa de la disfuncin temporomandibular Epidemiologa de la disfuncin temporomandibular


Epidemiologa Factores que afectan a la funcin masticatoria
Disfuncin

Epidemiologa de la disfuncin
temporomandibular
DR. JOS ANTONIO RIVERA G UTIRREZ

Epidemiologa : Segn el Dornald's Medical Dictionary.


Es el estudio de las relaciones de diversos factores que
determinan la frecuencia y la distribucin de las enfermedades en una comunidad humana.
Disfuncin : Etimolgicamente:
dis:
funtio:

prefijo derivado del griego que significa mal o


trastorno.
del latn que significa desempear, cumplir.

As podemos entender que la disfuncin es la perturbacin, discapacidad o anormalidad de la funcin de una


unidad anatmica.
De lo anterior podemos comprender que el trmino
disfuncin temporomandibular se refiere especialmente a
los problemas clnicos de la regin craneomandibular, en
especial a los problemas de la articulacin y de los msculos, as como a sus estructuras asociadas como lo son la
dentadura y el parodontio.
La disfuncin temporomandibular puede variar en gravedad que va desde manifestaciones transitorias y apenas
reconocibles hasta la discapacidad total de la funcin. La
compleja interaccin y mutua interdependencia entre las diversas causas del sistema masticatorio y el sistema nervioso
central. Pueden dificultar el reconocimiento y diagnstico
de los casos dudosos entre funcin normal y disfuncin.

EPIDEMIOLOGA DE LA DISFUNCIN TEMPOROMANDIBULAR

El propsito de los estudios epidemiolgicos es clasificar


el padecimiento y poder establecer las medidas preventivas necesarias.
La epidemiologa puede ser de dos tipos:
1. Descriptiva.
2. Analtica.
En la investigacin descriptiva se recaban datos sobre la prevalencia entendiendo sta como el recuento de
casos acumulados con anterioridad.
En la investigacin analtica se estudia la incidencia
que son las evaluaciones prospectivas longitudinales de

un nmero de casos que adquirieron una enfermedad o un


factor asociado, en determinado perodo de tiempo.
En la aparicin de las disfunciones temporomandibulares no existe un factor etiolgico nico; pero podemos
mencionar las alteraciones oclusales, disturbios emocionales, pero sobre todo, la salud general del individuo.
Los sntomas ms frecuentes de la disfuncin temporomandibular son:
1. Limitacin y/o desviacin de los movimientos mandibulares.
2. Dolor o molestia a la palpacin muscular y/o articular.
3. Ruidos articulares.
4. Presencia de parafunciones.
5. Incompatibilidad de relaciones, posiciones y funciones mandibulares.
6. Cefaleas tensionales.
Hasta la fecha, el hacer estudios epidemiolgicos sobre la disfuncin temporomandibular ha tropezado con muchas dificultades ya que en cuanto a la evaluacin de los
signos y sntomas de los pacientes; tanto por parte del
paciente como del investigador, no existen estndares de
promedio que les permita registrarlos de manera confiable.
As, en el caso de dolor, es bien sabido que en forma individual contamos con un umbral propio y que ste difiere
del de otra persona.
A pesar de lo anterior se han hecho muchos estudios
que nos permiten entender la importancia del problema
como padecimiento y su frecuencia en la poblacin.
As, ahora se puede asegurar que la disfuncin temporomandibular se presenta en hombres y mujeres en un
porcentaje de entre 40 y 50%, en edades entre 17-37 aos,
siendo ms alto el porcentaje en mujeres, presentando tambin, con ms frecuencia dolor de cabeza y chasquidos articulares.
A continuacin presentamos una tabla de estudios epidemiolgicos realizados en Europa y Estados Unidos de
Norteamrica entre los aos de 1979-1988 en diferentes grupos y edades.
Analizando el estudio de Solberg y colaboradores en
739 estudiantes universitarios entre 18 a 25 aos remitidos para participar en un programa de seguro sanitario se
encontr que:
El 76% presentaba uno o varios signos asociados con
disfuncin temporomandibular. Pero slo el 26% manifestaba la presencia de un sntoma de DTM. La diferencia
entre 76% y 26% nos habla de un 50% de estudiantes que
informaban tener alguna alteracin. A estos signos que pa-

203

Autor

Nilner/Lassing

Al menos

Al menos

Poblacin

un sntoma

un signo

7-14

Suecos

36

72

Suecos

39

33

NMujeres

Edad

Individuos

/ Hombres

(aos)

440

218/222

136

74/62

1981
Egemark/Erikson
Carlsson/Ingervall

131

61/70

11

Suecos

67

46

369

181/188

10-18

Israeles

56

44

309

162/147

15-18

Suecos

41

74

583

341/256

18-64

Finlandeses

58

86

739

370/369

19-25

E.Univ.USA

26

76

222

102/120

19-40

Estudiantes de

39

48

33

50

1981
Gazit/Cols.
1984
Nilner
1981
Swanljung/Rantanen
1979
Solberg/Cols.
1979

Pul 1 inger/Sel igman/Solberg

Odontologa

1988
Rieder/Martinoff/Wilcox

1040

653/387

13-86

Consulta privada

389

0/389

21-54

Reservistas suecos

15

60

384

198/186

70

Jubilados suecos

59

37

(USA)

1983
Ingervall/Mohlin/Thilander
1980
Osterberg/Carlsson

san desapercibidos para el paciente se les conoce como:


signos subclnicos.
Slo el 10% de los estudiantes que presentaban sntomas suficientemente graves como para que solicitara tratamiento. Y ms especficamente, nicamente el 55 hacan
una descripcin tpica de DTM que haban recurrido a consulta dental por problemas graves.
Ahora sabemos que la prevalencia de los trastornos funcionales es elevada y que est en relacin directa,
aunque no determinante, con los patrones de contacto
oclusal.
A continuacin se presenta una tabla de estudios epidemiolgicos en la que se analiza la relacin entre oclusin y
los signos y sntomas asociados con DTM.
Con la finalidad de demostrar la importancia de los
trastornos oclusales en la DTM se han hecho estudios como
el siguiente:
En 11 pacientes sin trastornos oclusales reconocibles,
9 desarrollaron signos y sntomas clnicos de disfuncin
dentro de las 40 horas despus de haber colocado interferencias oclusales; y an ms, cuatro fueron tan serios que
se retiraron del experimento. Esto demuestra que las inter-

204

ferencias oclusales pueden provocar trastornos de la ATM


y musculares sin cambio aparente del estado psquico.
En relacin a las interferencias oclusales en el ao de
1976 se realiz el siguiente estudio:
A 8 individuos aparentemente sanos y asintomticos
se les colocaron pequeas interferencias oclusales de 0.25
mm y en oclusin cntrica. De inmediato se hicieron registros electromiogrficos que mostraron disarmona en la
funcin de los msculos masticatorios.
Despus, 7 desarrollaron signos y sntomas de disfuncin del sistema masticatorio como son: apretar y rechinar
los dientes, sensibilidad de la ATM, sensibilidad muscular, chasquido de la ATM y cefalea.
La disminucin de los signos y sntomas fue gradual
en 7 individuos una vez retirada la interferencia. Slo en
un caso persisti la sensibilidad despus de retirada la interferencia; y a los nueve meses se le coloc un plano de
mordida que lo alivi por completo.
Otro estudio experimental importante que nos habla
sobre la capacidad de adaptacin del individuo a situaciones anormales, as como el papel que desempea el factor
psicolgico:

Autor

Williamson/Simmons

N'Mujeres

Edad

Al menos

Al menos

Individuos

/ Hombres

(aos)

Poblacin

un sntoma

un signo

53

27/26

9-30

P. Ortodoncia (EUA)

NO

Ninguno

NO

Ninguno

SI

Int. oclusales M.

1979

Deboever/Adriaens

P.C. Dolor/Disf.

135

102/33

12-68

1983
Engermark/Eriksson/

enATM
M. Aleatoria

402

194/208

7-15

de nios

abierta ant.

IngervalliCarlsson

1983
Gazit/Lieberman/Cols.

Escolares israeles
369

181/ 188

10-18

1984
Brandt

SI

1342

669/673

6-17

canadienses

SI

Pacientes de estudio
81

43/38

22-43

661

272/389

20-54

149

70/79

749

3801369

7-18

suecos

62

57/5

16-55

y Func. de ATM

Riolo/Brandt/Tenhave

1342

668/667

6-17

1987

Gunn/Woolfolk/Faja

151

84/67

6-18

592

419/173

18-75

clase II M. abierta

SI

Clase II mordida

SI

Mordida cruzada

NO

Deslizamientos

M. profunda
cruzada

anterior

en Comp. C/ Ind.

cntricos. Contactos

de control

sin trabajo

Muestra aleatoria

Ninguno

de nios

Clase II

Nios inmigrantes

Ninguno

NO

Ninguno

Miembros de HMO

1988
Dworkin/Cols.

SI

Ind.C/Alt. Est.

1986

Sobremordidas V.
y H. M. abierta

Adolescentes

1986
Stringer/Worms

de Suecia

3-5

1986
Ninler

SI

Preescolares USA

1985
Bernal/Tsamtsouris

de crecimiento

apiamiento

Muestra aleatoria

1985

Thilander

M. cruzada clases II
y III M. abierta

1985

Nesbitt/Moyers/Tenhave

M. cruzada ant.
clases II y III

Escolares

NO

1990

Se formaron 2 grupos de 12 mujeres cada uno, en apariencia sanas y asintomticas.


A las mujeres de un grupo se les colocaron interferencias oclusales en el lado de balance.
A las del segundo grupo, que sera el grupo de
control, se les colocaron interferencias simuladas en
el lado de balance.
Despus de dos semanas se observ lo siguiente:

Diez mujeres con interferencia real desarrollaron sntomas disfuncionales. De estas 7 presentaron cefalea y msculos adoloridos y 2 desarrollaron chasquidos.
En el grupo de control, 3 desarrollaron algunos
sntomas y signos de disfuncin.
En ambos grupos los signos y sntomas desaparecieron a la semana siguiente de haber retirado la interferencia

205

real o ficticia; pero en 2 individuos se necesitaron 6 semanas para que todos los sntomas desaparecieran.

FACTORES QUE AFECTAN A LA FUNCIN MASTICATORIA

Como es sabido el sistema masticatorio est diseado para


efectuar las tres funciones bsicas de masticacin, deglucin
y fonacin, bajo el control del sistema neuromuscular. Para
ello, el tronco cerebral regula la accin muscular mediante
engramas musculares que se seleccionan adecuadamente
segn los estmulos sensitivos recibidos desde las estructuras perifricas.
Cuando se recibe un impulso sensitivo sbito e inesperado, se activan los mecanismos reflejos de proteccin
que se traducen en una disminucin de la actividad muscular en el rea del estmulo.
Durante la funcin normal pueden originarse alteraciones que influyen en la funcin y pueden ser de origen
local o sistmico.
Alteraciones locales. Pueden ser cualquier cambio en el
estmulo sensitivo o propioceptivo como sera el caso de
una corona en oclusin inadecuada. Tambin puede ser
secundaria a un traumatismo que afecte a los tejidos locales; una apertura excesiva de la boca, como sera un esguince; o a un uso no habitual como el bruxismo. A este ltimo
lo identificamos como el rechinar de los dientes, que es inconsciente, no funcional, que por lo general se produce en
la noche, aunque en ocasiones puede presentarse de da.
Otro factor es el estmulo doloroso y constante. El
dolor que se percibe en las estructuras masticatorias o en
las asociadas, con frecuencia altera la funcin muscular
normal por los efectos de excitacin del sistema cerebral
central.
Alteraciones sistmicas. Dentro de stas, una de las ms
frecuentes e importantes es la tensin emocional que tiene
una influencia directa en la funcin muscular.
Los centros responsables del estado emocional del
individuo son:
1. Hipotlamo.
2. Sistema reticular.
3. Sistema lmbico.
La tensin emocional activa al hipotlamo, que a su
vez, aumenta la actividad de la gammaeferentes para contraer las fibras intrafusales, y por tanto, contraer al huso
muscular. Lo anterior, sensibiliza al huso muscular y cual-

206

quier leve distensin del msculo causar una contraccin refleja. El efecto global es un aumento del tono del msculo.
El aumento del nivel de estrs emocional tambin puede incrementar la actividad no funcional, como el bruxismo
o el rechinar de dientes.
Tolerancia fisiolgica. Todos los individuos responden de
diferente manera a un mismo estmulo, a esto se le llama
tolerancia fisiolgica; y en ella pueden influir factores locales y sistmicos.
Factores locales. Cuando el paciente se encuentra en relacin y oclusin cntrica el sistema masticatorio presenta
su mxima capacidad de tolerancia ante alteraciones locales y sistmicas.
Por el contrario, cualquier alteracin, por pequea que
sea, puede alterar la funcin del sistema. Estas alteraciones
pueden estar relacionadas con la oclusin, la articulacin
o ambas y pueden tener un origen gentico o yatrognico.
La inestabilidad tambin puede presentarse a modificaciones anatmicas, como sera el desplazamiento discal o en
trastornos artrticos. La inestabilidad tambin puede presentarse por una mala intercuspidacin de los dientes y a
una falta de estabilidad de la posicin musculoesqueltica
de las articulaciones.
Factores sistmicos. Pueden ser muchos, y existe una tolerancia fisiolgica individual para cada paciente, pero entre otras podemos mencionar los elementos genticos, edad,
probablemente la dieta. Enfermedades agudas o crnicas, el
sistema nervioso que acta sobre el estrs, y en general,
el estado fisiolgico del paciente.
Cuando una alteracin supera la tolerancia fisiolgica de un individuo, el sistema empieza a mostrar signos de
trastorno. Cada sistema masticatorio es capaz de tolerar
un grado de trastorno funcional. Cuando ste supera un
nivel crtico se inicia el trastorno hstico. A este nivel se le
l lama tolerancia estructural.
Cada componente del sistema masticatorio tiene una
tolerancia estructura] especfica. Si sta es superada en alguno de sus componentes se produce un fallo; el fallo siempre se presenta en el componente ms dbil del sistema,
que en este caso es el muscular, lo que se traduce en dolor
a la palpacin, y durante los movimientos mandibulares.
Por el contrario, si el elemento ms dbil es la ATM,
el paciente refiere sensibilidad y dolor articular y ruidos.
Otras veces, la menor tolerancia estructural se encuentra en los dientes o sus estructuras de soporte lo que se
traduce en movilidad o desgaste.

Actividades del sistema masticatorio. Las actividades de


los msculos de la masticacin pueden ser:
1. Funcionales: masticacin, fonacin, deglucin.
2. Parafuncionales: rechinar de dientes (bruxismo) y diversos hbitos orales.
Las primeras, son actividades musculares muy controladas, que causan un dao mnimo al aparato masticatorio ya que estimulan a los reflejos de proteccin que evitan las lesiones causadas por los contactos dentarios.
Las parafuncionales provocan fuerzas nocivas que
interfieren con la estabilidad del aparato masticatorio y
pueden ser: diurnas y nocturnas.
Actividad diurna. Aqu se incluyen el apretamiento, rechinar, golpeteo y en general , gran cantidad de malos hbitos.
Lo importante para el clnico es recordar que estas parafunciones, en su mayora, se presentan en un nivel subconsciente.
Actividad nocturna. Esta parafuncin durante el sueo
es muy frecuente y se puede presentar en episodios aislados de apretamiento y contracciones rtmicas (bruxismo).
Segn estudios recientes, el bruxismo se presenta en
los intervalos entre el sueo ligero y el sueo profundo.
As, estos perodos son variados en los diferentes indivi-

duos y an en el mismo individuo; as como tambin el


tiempo es muy variado.
Christensen observ que se produce dolor en los msculos mandibulares despus de apretar voluntariamente los
dientes por 20-60 segundos.
Intensidad del bruxismo. Se sabe que la intensidad del bruxismo es muy grande ya que se desarrollan fuerzas muy
por arriba de las fuerzas de masticacin y an ms, en algunos individuos se desarrollan fuerzas mayores a la capacidad de apretamiento en forma voluntaria. Como es sabido,
la mayor parte de los pacientes con bruxismo lo efectan
por la noche y de manera no consciente.
En cuanto a la posicin del individuo dormido que
presenta bruxismo se ha observado que es ms comn cuando est tendido de espalda.
Etiologa del bruxismo. Al principio se crea que las interferencias oclusales eran la causa del bruxismo, pero aunque estas afectan la funcin del sistema masticatorio, no
son la causa de esa parafuncin.
Ahora se considera que la causa del bruxismo es el
estrs emocional aumentando la actividad nocturna de los
msculos maseteros lo que a su vez provoca un aumento
de dolor.
Adems, tambin se considera que otros factores pueden aumentar los episodios de bruxismo como sera el caso
de algunos medicamentos; predisposiciones genticas y
algunos trastornos del sistema nervioso central.

207

Fisiologa de la articulacin sinovial


Regin maseterina

Contenido

Fisiologa de la articulacin sinovial/Regin


maseterina
Articulaciones de la cabeza
De los huesos del crneo (entre s)
De los huesos de la cara (entre s y con el crneo)
De la mandbula con el crneo
Regin maseterina
Lmites superficiales
Forma exterior y exploracin
Planos superficiales
Msculo masetero
Aponeurosis maseterina
Contenido del compartimiento maseterino
Plano esqueltico: Arco cigomtico, rama
del maxilar inferior y articulacin temporomaxilar
Arco cigomtico
Rama del maxilar inferior
Articulacin temporomaxilar
Medios de unin
Relaciones de la partida, conducto auditivo externo
y la cavidad craneal
Relaciones superficiales
Relaciones superiores
Relaciones inferiores

Relaciones anteriores
Relaciones posteriores
Relaciones mediales
Acceso quirrgico
Diseccin
Articulacin temporomandibular
Superficies articulares
Medios de unin de la ATM
Cpsula articular
Ligamentos
Ligamentos intrnsecos
Ligamentos auxiliares o extrnsecos
Ligamentos colaterales
Complejo disco-cndilo
Desajustes articulares
Desajustes del complejo disco-cndilo
Desplazamiento del disco
Dislocacin del disco con reduccin
Dislocacin del disco sin reduccin
Incompatibilidades estructurales
Adherencias
Alteraciones morfolgicas
Artrosis
Padecimientos mimticos

Fisiologa de la articulacin sinovial


Regin maseterina
DR. MIGUEL TAPIA

Los mecanismos de lubricacin de la articulacin sinovial


disminuyen la friccin sobre el cartlago mandibular y temporal, a tal grado que normalmente durante el movimiento
se crea menor friccin, como cuando se "patina sobre hielo". La lubricacin articular puede considerarse de tipo hidrodinmico, con un lquido incomprimible que circula por
la articulacin durante los movimientos.
No hay dos superficies articulares que se acoplen perfectamente; por lo tanto, deben proveerse de un efecto
amortiguador. El lquido sinovial mantiene la presin en
puntos necesarios dentro de la articulacin para separar
las superficies. Este efecto amortiguador se complementa
con un tipo de lubrificacin por goteo conforme el lquido
sinovial rezuma del cartlago bajo presin. De este modo,
se podra decir que el lquido est siendo empujando hacia
el espacio articular bajo presin, para mantener separadas
las superficies en movimiento.
La membrana sinovial recubre el interior de las articulaciones que produce el lquido sinovial y vara estructuralmente segn su localizacin anatmica y las condiciones mecnicas locales.
La superficie interna (stratum synoviale) de la membrana sinovial es lisa, hmeda, brillante y de color rosado, dotada de pequeas vellosidades; sus funciones son varias:
con los capilares constituye la barrera sinoviosangunea, a
travs de la cual debe pasar parte del lquido sinovial que
proviene de la sangre, as como algunos metabolitos; tambin se cree que las clulas sinoviales secretan el cido
hialurnico presente en el lquido sinovial que, mediante
las clulas fagocitarias que contiene, ayuda a mantener la
articulacin libre de detritus.
Las funciones del lquido son mltiples: interviene en
la nutricin de las estructuras articulares, principalmente
del cartlago y del disco; el complejo calcio-mucina se relaciona ntimamente con la preservacin del pH normal
del lquido; el componente mucopolisacrido interviene
en la lubricacin articular y la mucina reduce el desgaste
de las superficies articulares.
El lquido sinovial presenta varios caracteres macroscpicos:
Volumen:
La cantidad normal vara entre 1 a 4 ml.

Color y aspecto:
Es claro, ambarino y viscoso, y no debe coagular espontneamente.
Viscosidad:
Es equivalente al contenido de cido hialurnico (por
lo comn es muy viscoso)
PH:
Ligeramente alcalino (pH 7.3).
Cuenta leucocitaria:
Normalmente casi acelular.
El anlisis de lquido provee datos que, adems de
indicar la presencia o ausencia de inflamacin, pueden ser
patognomnicos de determinada enfermedad.
Basados en el estudio macroscpico y microscpico
del lquido sinovial, es posible categorizar a los pacientes
dentro de alguno de los grupos siguientes, y planear otros
anlisis de laboratorio de acuerdo a esta clasificacin:
1. no inflamatoria;
2. inflamatoria no infecciosa;
3. inflamatoria infecciosa, y
4. hemorrgica.
En relacin con la forma de las superficies articulares
que las constituyen, las diartrosis se clasifican de varias
maneras. La clasificacin que identifica a la temporomandibular es la condlea.

ARTICULACIONES DE LA CABEZA

Son mviles en su mayora, excepto la articulacin temporomandibular. Se dividen en tres grupos:


1. Articulaciones de los huesos del crneo entre s.
2. Articulaciones de los huesos de la cara entre s.
3. Articulacin de la mandbula con el crneo.

De los huesos del crneo (entre s)


Corresponden al grupo de la sinartrosis, es decir, al de las
articulaciones inmviles.
Las superficies articulares pueden ser: dentadas, como
sucede con la articulacin frontoparietal, la biparital y la

211

occipitoparietal; escamosas, cuyas superficies biseladas en


sentido opuesto se superponen, como ocurre en la articulacin del parietal con la escama del temporal; por ltimo,
la esquindilesis, en que una superficie tiene la forma de un
ngulo diedro, donde encaja la otra, que tiene forma de
cresta como la articulacin del esfenoides y el vmer.

De los huesos de la cara (entre s y con el crneo)


Los huesos de la cara se hallan articulados en su mayora
mediante suturas armnicas.
En cambio, las articulaciones de los huesos de la cara
con el crneo presentan suturas dentadas, como acontece
con la articulacin frontomalar; algunas son armnicas,
como la articulacin pterigopalatina y la frontoetmoidal;
con superficies lisas y ms o menos planas, como acontece con la articulacin de los huesos propios de la nariz
entre s y con las ramas ascendentes de los maxilares superiores; o bien, esquindilesis, como la articulacin esfenovomeriana.

De la mandbula con el crneo


La articulacin de la mandbula con el crneo, se lleva a
cabo por medio de un tipo de articulacin especial, que
interesa especficamente al odontlogo, me refiero a la
articulacin temporomandibular.

REGIN MASETERINA

Al referirnos a alguna regin del cuerpo humano especficamente, necesariamente nos estamos involucrando en el
rea de la anatoma topogrfica, as pues haremos una pequea descripcin de la misma sus antecedentes, su clasificacin y su relacin con otras reas de la medicina como
son la fisiologa, patologa y ciruga.
Anatoma proviene del griego anatoun, que significa
cortar o disecar. Estudia la conformacin y estructura de
los seres organizados. Siendo stos vegetales y animales;
el estudio de los primeros corresponde a la botnica y el
de los segundos a la Zoologa de los cuales estudiaremos
slo la anatoma humana. La anatoma se subdivide en:
Sistemtica, cuando estudia los elementos del cuerpo humano, describiendo su situacin, forma relaciones,
constitucin y estructura de ellas. Su vascularizacin e inervacin y como complemento de este estudio anatmico se

212

En la antigedad se estudiaba en animales e incluso


en el siglo XVII se hizo un perfil psicolgico
del individuo debido a su apariencia.

hacen referencias fisiolgicas embriolgicas y de anatoma comparadas.


La anatoma regional o topogrfica. Estudia las regiones en que se divide el cuerpo humano describiendo su situacin y observando las relaciones de los rganos que
contiene cada regin, este estudio se completa con alusiones fisiolgicas y con aplicaciones mdicas y quirrgicas.
Existen otras divisiones de la anatoma relacionadas
con otras reas de la medicina como son anatoma patolgica que estudia las modificaciones que sufren los rganos
bajo la accin de las enfermedades.
Anatoma de desarrollo que comprende la embriologa,
que a su vez abarca la embriognesis que estudia la formacin del embrin y la orgagnesis que estudia el desarrollo
de los rganos embrionarios y sus modificaciones.
El describir las diferentes clasificaciones de la anatoma como ciencia es con la finalidad de darle una aplicacin clnica con fines diagnsticos y teraputicos, as que
pretendemos mostrar la regin maseterina en sus diferentes estructuras y a continuacin la fisiologa de las mismas
y un comentario de la patologa de la regin y otro relacionado con la teraputica quirrgica.
El conocimiento de la constitucin anatmica es aplicable a los ltimos siglos de nuestra era y no porque careciera de inters sino porque el mdico no crea necesario
ese conocimiento para curar o evitar una enfermedad, adems, de que durante mucho tiempo se tuvo que luchar contra
ideologas religiosas sociales y culturales que se oponan
a la prctica y conocimiento de la anatoma y el estudio de
la misma fue en el siglo X antes de nuestra era cuando Hipcrates independiz la medicina de la magia y posteriormente ms por curiosidad que por afn cientfico se realizaron disecciones pero nicamente en animales. Por lo que

la anatoma que se estudiaba no corresponda al ser humano, era as una anatoma falsa.
Despus en el siglo 111 antes de Cristo, Ari stte les hijo
de mdico y discpulo de Platn, disec gran nmero de
animales y le dio nombre a la arteria aorta, posteriormente,
en Roma en el siglo II apareci uno de los ms conspcuos
mdicos de la antigedad, Claudio Galeno, quien describi
las difisis y epfisis, varios vasos y msculos; y dichas
observaciones las hizo solamente en animales especialmente en monos. Y fue hasta 1543 que Vesalio mostr sus dibujos de anatoma en seres humanos y ense los errores
que durante muchos siglos se haban transmitido.
En 1484 el papa Sixto IV promulg la autorizacin de
la diseccin humana con lo que se derrumbaron muchos
prejuicios religiosos, despus y debido a los conocimientos que se comenzaron a adquirir los grandes artistas de la
poca realizaron cuadros y dibujos de preparaciones anatmicas como fue el caso de Leonardo Da Vinci y Miguel
Angel. Esta efervescencia por la diseccin y conocimiento de las estructuras anatmicas en el cuerpo humano hubo
de reglamentarse ya que se haba convertido en un espectculo pblico e incluso como las disecciones se realizaban en cuerpos de condenados a muerte se lleg al grado
de iniciarlas aun cuando todava mostraban signos de vida,
como esto era muestra de una crueldad excesiva se reglament su prctica a como la conocemos hoy en da con
fines cientficos y didcticos exclusivamente.
Es necesario remarcar que para cualquier procedimiento quirrgico es indispensable el conocimiento anatmico
por intervenir y esto slo se logra con el estudio sistemtico y la prctica de diseccin aun cuando las tcnicas de
abordaje clnico varan en un procedimiento clnico y otro
de diseccin como lo veremos al descubrir la tcnica de
diseccin de la regin maseterina. En la descripcin de las
estructuras anatmicas desde el punto de vista topogrfico
se muestra por regiones o planos, as tenemos: piel, tejidos celular subcutneo, musculatura, periostio, hueso, vasos y nervios.
Piel es la cubierta anatmica que protege al organismo del exterior de cambios climatolgicos y otras agresiones, gran parte del color de la piel depende del color de
la sangre en los capilares por lo tanto cuando la piel est
muy caliente y la sangre arterial fluye rpidamente por los
capilares, dicha piel suele tener color rojo y cuando la piel
est fra y la sangre circula lentamente la mayor parte del
oxgeno abandona la sangre para nutrir los tejidos antes de
salir de los tejidos en consecuencia la sangre desoxigenada
de color obscuro proporciona a la piel un tinte azulado, as
pues el color tambin depende de la temperatura.

Fisiologa de la contraccin msculo-esqueltica. Cada


neurona motora que sale de la mdula espinal suele inervar
varias fibras musculares el nmero depende del msculo y
todas las fibras musculares inervadas por una sola fibra
nerviosa reciben el nombre de unidad motora.
Sumacin de la contraccin muscular significa adicin de las contracciones musculares individuales para
lograr movimientos musculares fuertes y concertados en
general la sumacin ocurre de dos formas:
1. Aumentando el nmero de unidades motoras que se
contraen simultneamente.
2. Alimentando la rapidez de contraccin de cada unidad motora.
Tono muscular esqueltico. Es el grado de contraccin residual de los msculos que persiste incluso cuando
se hallan en reposo.
Fatiga muscular. La contraccin enrgica y prolongada de un msculo origina la fatiga muscular que resulta de la incapacidad de los procesos contractiles y metablicos de las fibras musculares para continuar realizando su
trabajo.
Una vez que hemos mostrado parte de la actividad
normal de las estructuras anatmicas, lesiones que las afectan y teraputica quirrgica.
Regin topogrfica de la cara . La cabeza se divide
en dos segmentos: 1 es el crneo y en la parte anterior e
inferior del mismo se localiza el 2 segmento que es la
cara y est constituida por un macizo seo y dos partes
blandas clasificadas como regiones superficiales y profundas de la cara.
Dentro de las regiones superficiales se localiza la regin maseterina que es la que nos interesa estudiar.
La regin maseterina ocupa la parte posterior y lateral de las regiones superficiales de la cara y al igual que el
msculo maseterino de donde toma su nombre cubre la
rama ascendente del maxilar inferior, presenta para su descripcin anatmica lmites superficiales y profundo.

Lmites superficiales
Por arriba se hallan limitadas por el arco cigomtico, por
abajo por el borde inferior del maxilar inferior, por detrs
por el borde posterior de la rama ascendente y por delante por el borde anterior del msculo masetero.
Lmites profundos, corresponde a su porcin ms interna que es la rama del maxilar inferior.

213

Como observamos son los mismos lmites que corresponden en la descripcin de la rama ascendente y el msculo masetero slo que involucra a todos las estructuras y la
piel.

Msculo masetero
Arteria transversa de la cara, nervio facial, prolongacin
anterior de la partida. El conducto de Stenon, algunos fascculos del risorio y cutneo y la arteria y venas faciales.

Forma exterior y exploracin


Tiene forma cuadriltera alargada en sentido vertical relacionndose por arriba con la regin temporal por abajo con
la regin suprahioidea, por delante con la regin geniana
y por detrs con la regin parotidea profundamente por
detrs de la rama ascendente con la regin de la fosa cigomtica, vista de frente es plana o ligeramente convexa, sobresaliente a las regiones geniana y parotidea sobre todo
en individuos delgados o cuando se produce contraccin
del msculo masetero. A la palpacin se reconoce a nivel del ngulo postero superior una eminencia sea mvil
cuando se abre o cierra la boca que es el cndilo del maxilar inferior y entre ste y el trago se perciben los latidos de
la arteria temporal superficial y a nivel del ngulo antero
inferior por delante del borde anterior del masetero, las
pulsaciones de la arteria facial.

Planos superficiales
Se llaman as las partes blandas y sus estructuras localizadas por encima de la aponeurosis y son la piel y el tejido
celular subcutneo.
a) Piel. Es lampia en lamujery en el hombre est cubierta de pelo (patilla), la textura es de suave a rugosa.
b) Tejido celular subcutneo. Es ms o menos rico en
grasa se extiende por debajo de la piel en toda la regin y en l se localizan las formaciones siguientes:

Se observa la articulacin temporomaxilar que se prepar


para este curso donde se identifican los ligamentos
esfenomaxilar, estilomaxilar y pterigomaxilar.

214

a) Arteria transversa de la cara. Como es sabido la cartida externa se halla comprendida entre la bifurcacin
de la cartida primitiva y el cuello del cndilo donde
emite sus ramas terminales, que son la maxilar interna
y la arteria temporal superficial, de donde se desprende la transversa de la cara cerca del cuello del cndilo,
yendo hacia delante por debajo de la apfisis cigomtica 1 cm aproximadamente y por arriba del conducto
de Stenon hasta alcanzar la cara externa del Buccinador; as pues esta arteria, el nervio facial y el conducto de Stenon tienen una direccin sensiblemente horizontal de ah que las incisiones debern ser paralelas
a fin de evitar su lesin, ya que una incisin vertical
practicada en los 3 cros superior coaccionara si llegara hasta la aponeurosis una hemorragia abundante
y una parlisis motriz y una fstula salivar.
b) Ramificaciones del nervio facial, nervio mixto, compuesto de una raz motora destinada a los msculos
cutneos de la cabeza y del cuello y una raz sensitiva
para la mucosa de la lengua y glndula submaxilar y
sublingual, al salir del espesor de la partida se divide
para emitir sus ramas terminales, temporofacial y
cervicofacial que forman en continuo un vasto abanico y atraviesan la regin maseterina dirigindose a la
regin geniana mentoniana y suprahioidea.
c) Prolongacin anterior de la partida. Se halla ms o
menos desarrollada segn algunos individuos, adopta
la forma de un cono aplastado y se halla cubierta por
una delgada hoja aponeurtica que se fusiona con la
aponeurosis maseterina.
d) Conducto de Stenon emerge de la cara profunda de la
prolongacin parotidea y se dirige de atrs a adelante
2 cm por debajo, del arco cigomtico rodeando el borde
anterior del masetero desciende a la regin geniana; la
lnea de incisin del trago a la comisura labial lo cruza, y permite descubrirlo fcilmente, es poco grueso semeja una vena vaca, cuesta trabajo reconocerlo en una
herida y es fcil lesionarlo. Las fstulas salivales en la
regin maseterina son de difcil curacin; se intenta
dejar un trocar para lograr por epidermizacin un nuevo conducto, pero no siempre se mantiene permeable.
e) En la parte inferior del masetero se observan fibras
del risorio y cutneo del cuello.

f) En el ngulo antero inferior del masetero se observan


la arteria y vena facial que rodean el borde inferior
del maxilar de donde se dirige arriba y adelante hacia
la comisura de los labios regin nasogeniana y ngulo
interno del ojo donde se anastomosa con la nasal rama
terminal de la oftlmica.

Aponeurosis maseterina
Despus de resecar el tejido celular subcutneo se localiza
una amplia aponeurosis cuadriltera como el msculo que
cubre y se inserta.
Arriba - arco cigomtico.
Abajo - borde inferior del maxilar.
Atrs - borde posterior de la rama ascendente.
Adelante - rodea el borde anterior del macetero y se fija en la apfisis coronoides y borde anterior
del maxilar inferior.
Forma as con la rama un compartimiento maseterino
que es una cavidad osteofibrosa sea por dentro y aponeurtico por fuera cerrando por todas partes menos a nivel
de la escotadura signoidea por donde comunica con la fosa
cigomtica y pasan la arteria, vena y vasos maseterinos.

Contenido del compartimiento maseterino


Esta celda est ocupada por el msculo masetero:
Pertenece a los msculos masticadores y se extiende
de la apfisis cigomtica a la cara externa del ngulo del
maxilar inferior constituido por un haz superficial ms voluminoso dirigido hacia abajo y atrs que se inserta por
arriba en los dos tercios anteriores del borde inferior del
arco cigomtico y por abajo en el ngulo maxilar y en la
cara externa del maxilar inferior el haz profundo y se inserta en el borde inferior y cara interna de la apfisis cigomtica y se dirige hacia abajo y adelante para terminar en la
cara externa del maxilar, es til recordar que el masetero
no se sobrepone completamente a la rama, y deja al descubierto cierta parte del cndilo y de la articulacin y por
delante la rebasa 1 o 2 cros sobre el buccinador del que se
hallan separados por la bolsa serosa de Bichat. Este msculo es de los primeros que se contracturan en el ttanos y se
recomienda su desinsercin inferior para su tratamiento.
Periosto. Cubre en toda su extensin la rama ascendente adhiriendo al msculo masetero a la rama y por su mediacin dndole continuidad hacia el pterigoideo interno.

Plano esqueltico : Arco cigomtico, rama del maxilar


inferior y articulacin temporomaxilar
Arco cigomtico
Situado en el punto de unin de las regiones cigomticas
temporal y maseterina. Separa a la parte superior de la inferior de la escama del temporal, es una apfisis con dos
porciones una libre o apical y otra de implantacin o basa],
en la libre se inserta el msculo masetero su extremidad
anterior es dentada y se articula con el malar; en la porcin
basal se deslizan los haces del temporal, se prolonga en su
borde superior y recibe el nombre de raz longitudinal, de
su parte anterior sale una prolongacin convexa que corresponde al borde anterior de la cavidad glenoidea y es el cndlo del temporal o raz transversa de la apfisis cigomtica;
en la unin de la raz longitudinal y la raz transversa existe
un tubrculo llamado tubrculo cigomtico.
En la parte inferior de la porcin basal se encuentra
una cavidad elptica denominada cavidad glenoidea y en
su fondo la atraviesa la cisura timpanoescamosa o cisura
de Glaser que la divide en una porcin articular perteneciente a la escama y otra perteneciente al hueso timpnico
y que constituye la pared anterior del conducto auditivo
externo. El arco conforma con la cresta temporoesfenoidal
y la regin posterior del malar el agujero cigomtico en el
que se mueve la coronoides y cuyas dimensiones anteroposteriores son susceptibles de variar y que ocasionara lo
que algunos autores denominan lo irreducible del maxilar
inferior en caso de una luxacin.

Rama del maxilar inferior


Llamada tambin apfisis ascendente es una lmina sea
cuadriltera que contina atrs del cuerpo formando con el
ngulo mandibular, generalmente las fracturas a este nivel no
son desplazadas por sus compartimientos maxilares presenta morfolgicamente dos caras, dos bordes y dos extremos.
Cara externa. Presenta rugosidades para la insercin del
msculo masetero.
Cara interna. Presenta en su parte media el orificio superior del conducto dentario limitado por una saliente sea o
espina de Spix donde penetran la arteria y el nervio del
mismo nombre.
Borde posterior, en forma de s llamado parotideo por
su relacin con la glndula.

215

Borde anterior, presenta una especie de canal cuyos


dos labios se separan para continuar con el cuerpo formando dos lneas oblicuas interna y externa.
Extremo inferior, se contina sin lnea de demarcacin
con el borde inferior del cuerpo constituyendo con ste el
ngulo del maxilar.
Extremo superior, se observa una depresin o escotadura sigmoidea limitada por dos salientes seas la anterior
o apfisis coronoides y la posterior o cndilo del maxilar.

por delante y cncava por detrs, por lo cual no existe


adaptacin y para establecer la armona se interpone
entre ellas, un disco fibroso que es cncavo en su cara
inferior y cncavo y convexo en la superior que tiene
la forma de un elipse y se dirige como el cndilo de
delante atrs y de fuera adentro y se fija a las extremidades correspondientes del cndilo del maxilar.

MEDIOS DE UNIN

a) El cndilo correspondiente a la porcin inferior de la articulacin temporomaxilar y se halla unido a la rama por
una porcin ms delgada llamada cuello del cndilo que
es el sitio de fracturas ms frecuente en la rama y en ocasiones por traumatismo indirecto (mentn), y es ah tambin donde se inserta el msculo pterigoideo externo.
b) La apfisis coronoides, triangular delgada y aplanada
rodeada por el tendn del temporal que ah se inserta. El
tamao de la apfisis coronoides tambin vara y puede
ocasionar que se dificulte la reduccin de una luxacin.

Articulacin temporomaxilar
Ocupa la parte superior y posterior de la regin maseterina
pertenece al gnero de las Bicondleas y presenta dos superficies articulares de las cuales una pertenece al maxilar
inferior y la otra al hueso temporal.
a) La superficie maxilar se halla constituida por el cndilo
del maxilar inferior que es una eminencia elipsoidea
de 20-22 m de longitud por 7-8 de ancho dirigido
oblcuamente de fuera a adentro y de adelante a atrs,
es a su vez convexo en sentido transversal y su superficie articular se halla recubierta por una capa de tejido fibroso.
b) La superficie temporal. Comprende por delante una
eminencia transversal fuertemente convexa que es el
cndilo del temporal y por detrs una depresin profunda de forma elipsoidal, que es la cavidad glenoidea
cuya cara posterior corresponde al conducto auditivo
externo en su pared anterior lo que explica la relacin
con la sintomatologa de fracturas y dolor relacionados en ambas reas. Adems la cavidad glenoidea slo
se halla separada de la cavidad craneal por una delgada laminilla sea por lo que se debe tener especial
cuidado en las infecciones.
c) Menisco interarticular. De las dos superficies articulares la inferior es convexa y la superior es convexa

216

Presenta como medios de unin una cpsula reforzada por


ligamentos laterales.
a) Cpsula en forma de manguito alrededor de la articulacin y que se inserta por arriba, borde anterior del
cndilo temporal en la espina del esfenoides y en el
fondo de la cavidad glenoidea delante de la cisura. Y
por abajo alrededor del cuello del cndilo descendiendo ms por detrs que por delante y se adhiere al menisco en los puntos que hacen contacto.
Ligamentos laterales, externo e interno.
Ligamento lateral externo, se inserta por arriba en el
tubrculo cigomtico y en la raz longitudinal, abajo en la
parte postero externa del cuello del cndilo.
Ligamento lateral interno se inserta arriba por fuera
de la espina del esfenoides y abajo en la porcin posteriointerna del cuello del cndilo.
Ligamentos auxiliares son tres hacecillos fibrosos que
van de la siguiente manera:
Esfenomaxilar, de la espina del esferoides a la espina
de Spix.
Estilomaxilar, de la apfisis estiloides al ngulo del
maxilar.

ATM trabajo de diseccin realizado durante el curso


de diplomado en la UMSNH

Pterigomaxilar, de la apfisis pterigoides al extremo


posterior del reborde alveolar inferior.
Estos ligamentos se tensan durante la luxacin y dicha tensin aumenta al intentar cerrar la boca por lo que es
necesario relajarlos.
Sinoviales. Existen dos sinoviales: una suprameniscal
y otra inframeniscal. Que pueden comunicar entre s por
un orificio que ocupa el centro del cartlago y es sitio frecuente de lesiones como la artritis seca.

Inferiormente al cuello condilar existen numerosos


canales venosos.
Las ramas del plexo venoso pterigoideo, incluyendo
venas de la articulacin, drenan en la vena maxilar. El
plexo pterigoideo es extenso y se encuentra situado
parte entre los dos msculos pterigoideos y parte estos msculos y la base craneal.

Relaciones anteriores
Relaciones de la partida , conducto auditivo
externo y la cavidad craneal
Resumen de las relaciones de la ATM.

El msculo pterigoideo lateral es la principal relacin


anterior de la articulacin.
Los nervios masetrico y temporal profundo pasan entre el msculo pterigoideo lateral y la superficie inferior del hueso temporal.

Relaciones superficiales
Relaciones posteriores
La ATM est recubierta por la piel, la fascia superficial y ramas del nervio facial.
El nervio aurculotemporal atraviesa la fascia.
La arteria temporal superficial se relaciona superficialmente con la articulacin.
El lbulo glenoideo de la glndula partida se relaciona lateroinferior y lateroposteriormente con la articulacin.
Relaciones superiores
El techo de la fosa mandibular separa la ATM de la
fosa craneal media y del lbulo temporal cerebral.
La cavidad timpnica est situada mediosuperior y ligeramente posterior a la articulacin.
El nervio cuerda del tmpano y el ligamento anterior
del martillo pasan a travs de la fisura escamotimpnica situada mediosuperiormente a la articulacin.

Relaciones inferiores
La glndula partida se adapta alrededor de la pared
lateral, posterior y medial de la rama y del cuello de la
mandbula. Una proyeccin de la partida en forma
de cua se sita en la parte posterior de la cabeza del
cndilo.
La cabeza inferior del msculo pterigoideo lateral pasa
posterolateralmente desde la superficie del pterigoideo
lateral hasta la rugosidad pterigoidea.

El nervio auriculotemporal pasa posteriormente al cuello condilar y entra en estrecha asociacin con la arteria temporal superficial y la arteria facial transversa.
La glndula partida se encuentra entre el meato auditivo externo seo y cartilagino y la articulacin. Esta
extensin superior de la glndula disminuye medialmente a medida que la parte cartilaginosa del meato
se va convirtiendo en parte sea.
La apfisis estiloides est posterior y medialmente a
la articulacin.

Relaciones mediales
La cpsula medial de la articulacin se inserta en la
fisura escamotimpnica y se contina con el ligamento anterior del martillo.
De la espina del esfenoides, que se localiza medial a
la articulacin, parte el ligamento esfenomandibular.
Este ligamento est estrechamente relacionado con la
cpsula medial y sus orgenes se extienden lateralmente y posteriormente a la articulacin y a travs de la
fisura escamotimpnica.
La cuerda del tmpano emerge de su canal seo por la
muesca de la parte medial del esfenoides. El nervio
auriculotemporal se origina de la divisin posterior
del nervio mandibular. Sus dos races abrazan a la arteria menngea y se unen para formar un tronco nico
que pasa posteriormente al cuello condilar.

217

Otras relaciones mediales de la articulacin incluyen


las estructuras del odo medio e interno y del conducto auditivo. Directamente medial a la articulacin, en
el interior del hueso temporal petroso, se encuentra el
canal carotdeo por el que transcurre la arteria cartida
interna.
Acceso quirrgico
Existen diversas tcnicas de abordaje como la preauricular
submandibular-intraoral, condilotoma cerrada, postauricular, etc., cada una tiene indicaciones precisas, ventajas y
desventajas. El enfoque ideal de estas tcnicas debe tener
las siguientes caractersticas:

Otras estructuras anatmicas de importancia quirrgica. El nervio auriculotemproal que provee sensaciones a
las partes blandas del pabelln auricular al meato auditivo
externo a la membrana timpnica y a la piel del rea temporal, pasa medial al cuello del cndilo despus posterior y
superior por lo que para evitar daarlo se debe procurar
mantener la incisin muy cercana a la porcin cartilaginosa
del meato auditivo externo. La arteria temporal superficial
nace en el cuello del cndilo como bifurcacin de la cartida externa junto con la maxilar interna y debe tenerse especial cuidado para no seccionarlas ya que ocasionaran
hemorragia abundante.

Diseccin
Estar basado en buenos principios anatmicos.
Tener referencias anatmicas claras, estar diseado
para proteger los nervios facial, auriculotemporal y
canal auditivo externo. Proveer un campo operativo
relativamente sin sangre. Proveer una excelente visibilidad del sitio quirrgico, ser rpida y confiadamente
ejecutada. No ser complicada. Dar buen resultado fisiolgico y esttico con mnimas secuelas y ser apta
para la docencia.
En los procedimientos quirrgicos de la articulacin
temporomaxilar se pone especial cuidado en el tronco central y ramas superiores del nervio facial ya que el lesionarlo
ocasionara una parlisis facial del lado afectado. La longitud del tronco del nervio facial visible para el cirujano
es aproximadamente 1.3 cm y se divide en las ramas temporofacial y cervicofacial en el punto verticalmente por debajo de la parte ms inferior del meato auditivo externo, as
pues debe recordarse tambin que las ramas temporal tambin deben protegerse las ramas mandibular y cervical del
nervio facial, realizando lneas de tincin previas al abordaje a 2 cros del borde inferior para evitar la rama mandibular y a 4 cros para evitar la rama cervical.

218

Como es de todos conocido la mejor forma de entender


la anatoma del cuerpo humano es mediante la prctica de la
diseccin, por eso ha sido incluida en este curso para lo
que describiremos muy brevemente el abordaje. Y estructuras anatmicas a estudiar en la regin maseterina.
Primero: se marcan los lmites de la regin que ya
fueron descritos durante la exposicin topogrfica, despus como segundo paso se habla de la posicin del cadver, al cual segn la tcnica de Testut, se desprende la cabeza del tronco y se coloca en un soporte redondo de modo
que la regin maseterina quede hacia delante y arriba.
Segundo: observamos la piel que es dura y rgida en
el cadver a diferencia del ser vivo y se practican en ella
tres incisiones, dos en forma transversal que corresponden
a los lmites superior (arco cigomtico), e inferior (borde
inferior del maxilar), y una incisin oblicua hacia abajo
que limitan un colgajo rectangular de pedculo posterior y
que se diseca hacia atrs.
Tercero: tejido celular subcutneo, una vez que se
diseca la piel observamos el tejido celular y las estructuras
que en l se encuentran, arteria transversa de la cara, nervio facial y conducto de Stenon.

Superficies articulares

Exposicin de la rama ascendente despus de rechazar


todos los planos anteriores.

Cuarto: aponeurosis maseterina, procedemos a cortarla en la parte superior anterior e inferior para exponer el
msculo.
Quinto: Msculo masetero. Aqu estudiamos sus inserciones, la direccin de sus fibras se hace un corte en la
unin del tercio superior y se rechazan sus dos segmentos,
el superior hacia la regin temporal y el inferior hacia abajo, para movilizarlos ser necesario destruir las inserciones
de ambos segmentos, y al descubrirlas se observarn los
vasos maseterinos en la escotadura sigmoidea.
Exposicin de la rama ascendente despus de rechazar todos los planos anteriores.
Sexto: Plano submuscular. Al retirar el msculo se
observa la porcin refleja de la aponeurosis que es transparente y permite ver la bolsa serosa de Bichat. El periostio
se despega y se observa la rama del maxilar inferior y la
articulacin temporomandibular donde veremos la porcin
externa de la cpsula, el cndilo del maxilar, el menisco y
todas las estructuras anatmicas que ya hemos descrito.

Por un lado tenemos los cndilos (caput mandbulas) de


la mandbula, que son dos eminencias ovoideas de eje
mayor dirigido hacia atrs y adentro, y unidos al resto del
hueso por una porcin estrecha llamada cuello; ste es redondeado por su parte posterior y con algunas rugosidades
en la parte anterointerna, donde se inserta el msculo pterigoideo externo.
Los cndilos presentan una vertiente anterior vuelta hacia arriba y adelante, y otra posterior vuelta hacia atrs y
arriba; ambas estn separadas por un borde romo casi transversal (cresta transversal condlea) y revestidas por tejido
fibroso denso, no vascularizado ni inervado; este tejido funciona como cartlago pues est diseado para resistir las demandas de movimientos y compresin, simultneamente.
Slo las superficies articulares de las articulaciones
temporomandibulares y las de la articulacin esternoclavicular, no estn compuestas por cartlago hialino como
todas las otras articulaciones diartrsicas.
Esta superficie es importante para la capacidad regenerativa de IaATM. Es bien sabido que el cartlago hialino
tiene poca capacidad regenerativa cuando es lesionado o
se ha perdido.
Se pueden distinguir cinco capas de tej idos diferentes
en el cndilo (fig. 11.1) del exterior hacia adentro: 1. tejido fibroso denso; 2. mesnquima indiferenciado; 3. cartlago fibroso; 4. hueso compacto, y 5. hueso esponjoso.
Histolgicamente, se supone que tiene lugar una proliferacin celular, con formacin de cartlago a partir del
mesnquima indiferenciado, lo que produce un engrosamiento de las capas de los tejidos blandos subarticulares.
En IaATM del individuo adulto, el tejido blando de cobertu-

ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR

DR. ERIK MARTNEZ Ross

Pertenece al gnero de las bicondleas, es pues una diartrosis bicondlea. Para los fines que aqu interesan, dividiremos su estudio descriptivo en: superficies articulares y medios de unin de la articulacin temporomandibular (ATM).

Fig. 11.1. Superficie articular inferior. Ubicacin


esquemtica de las capas de tejido circundantes al cndilo.
1. Tejido fibroso denso; 2. mesnquima indiferenciado;
3. cartlago fibroso; 4. hueso compacto, y S. hueso esponjoso.

219

raes ms grueso en la vertiente anterosuperior del cndilo


(0,5 mm); en la vertiente posterosuperior el grosor es de
0.2 mm.
Las diferencias de espesor indican variaciones de la
carga biomecnica en la articulacin. Esto depende fundamentalmente de que la carga estimule al mesnquima indiferenciado hacia una respuesta proliferativa y la formacin del cartlago. Por lo tanto se desarrolla cartlago grueso
en la vertiente anteriosuperior del cndilo, por ser zonas
expuestas a presiones mximas en la funcin articular. Los
valores medios de las medidas del cndilo nos dan las siguientes cifras: la longitud mediolateral 15.5 a 26.0 mm y
de 7.1 a 14.0 en la direccin anteroposterior. Las dimensiones mediolaterales son mayores en las articulaciones
con cambios morfolgicos adaptativos.
Por el otro lado tenemos las superficies articulares superiores: la eminencia articular y la cavidad glenoidea. Los
trminos cndilo del temporal y raz transversa de la apfisis cigomtica, aunque correctos, se han ido descartando
en su uso.
La eminencia articular es la raz transversa de la apfisis cigomtica, la cual es convexa de adelante atrs y se
halla vuelta hacia abajo y afuera.
La cavidad glenoidea est situada detrs de la eminencia articular y es una depresin profunda, de forma elipsoidal, cuyo eje mayor se dirige hacia atrs y adentro. Se
halla limitada anteriormente por la eminencia articular y
posteriormente por la cresta petrosa y la apfisis vaginal;
por fuera, limita con la raz longitudinal de la apfisis cigomtica y, por dentro, con la espina del esfenoides. La
cavidad glenoidea est dividida en dos partes por la cisura
de Glaser, de las cuales slo la anterior es articular, constituyendo la cavidad glenoidea propiamente dicha, y se halla recubierta por el mismo tejido fibroso denso del cndilo; la posterior, extraarticular, carece de revestimiento y
forma la pared del conducto auditivo externo.
La longitud mediolateral de la cavidad glenoidea es
de 18.0 a 26.6 mm y en la direccin anteroposterior de
18.0 a 26.6 mm. Los espesores varan de 0.1 mm en el techo de la cavidad a 0.5 mm en la cara posterior de la eminencia articular. Las diferencias de espesor estn sujetas a
las mismas demandas biomecnicas que los cndilos.
La superficie articular del temporal, convexa por delante y cncava por atrs, no se adapta directamente al
cndilo mandibular, sino que la adaptacin se realiza por
intermedio de un disco interarticular, de forma elptica y
de eje mayor paralelo al del cndilo.
El disco de la ATM est formado principalmente por
tejido conjuntivo fibroso denso, no vascularizado y no

220

Fig. 11. 2. Plano sagita[ izquierdo: disco articular


(en negro); donde:
A = vellosidades sinoviales.
B = Zona bilaminar (o retrodiscal) del disco.
C = Zona muy vascularizada (genus vasculosum).
D = Zona intermedia (pars gracilis).
E = Banda anterior (pes meniscus) del disco.
F = Haz esfenoidal (superior) del pterigoideo externo.
G = Haz pterigoideo (inferior) del pterigoideo externo.

inervado, excepto en su periferia. Se considera morfolgicamente como el componente pasivo de la articulacin,


pero funcionalmente desempea un papel activo en la estabilizacin intraarticular.
Este disco posee dos caras, dos bordes y dos extremidades. La cara anterosuperior es cncava por delante, donde
est en relacin con la eminencia articular, mientras su parte
posterior es convexa y corresponde a la cavidad glenoidea.
La cara posteroinferior, cncava en toda su extensin, puede cubrir todo el cndilo o solamente la vertiente anterior
de l.
El hecho de que sagitalmente (fig. 11.2) presente forma bicncava y horizontalmente se asemeje a una gorra
deportiva (de beisbolista) sobre el cndilo con su fuerte
insercin en los dos polos condleos, subraya, ya en estado sano o bajo condiciones ptimas, su dependencia en
forma y funcin de los otros dos componentes.
El disco es moderadamente flexible, para poder adaptarse a las diferentes sinuosidades de las superficies articulares durante los movimientos mandibulares; sin embargo,
no es comprimible.
Si se observa al disco en un plano horizontal, desde
arriba, tiene una forma oval que se adapta a las superficies
articulares superior e inferior. Por esta razn el disco es
relativamente plano en el recin nacido, especialmente la
superficie superior. Los cambios anatmicos que sufren
las superficies articulares durante la adolescencia, resultan dndole la forma de gorra deportiva. La parte poste-

Fig. 11. 3. Esquematizacin de las zonas transversales del disco:


1. Banda anterior (pes meniscus);
2. Zona intermedia (pars gracilis);
3. Banda posterior, y
4. Zona bilaminar (o retrodiscal); Eje intercondilar.

rior, la ms alta, es redondeada y encierra la parte superior


del cndilo.
Cuando la mandbula, est en Oclusin Cntrica, sin
restricciones, la parte anterior (la visera de la gorra deportiva) est dirigida anteriormente y por debajo de la eminencia articular (vase, fig. 11.2-E).
La cara anterosuperior del disco revela diferentes grosores que corresponden a las caractersticas propias de esta
cara. Segn LeonardA. Rees' en su clsico artculo de 1954,
el disco exhibe cuatro zonas transversales elipsoidales definidas (fig. 11.3): 1. la banda anterior; 2. la zona intermedia; 3. la banda posterior, y 4. la zona bilaminar.
1. La banda anterior es la zona donde se hace la insercin
con el haz superior del msculo pterigoideo externo.
2. La zona intermedia es la parte ms delgada del disco;
en condiciones de normalidad le corresponde situarse
entre las superficies articulares seas (superior e inferior) ms prximas.
3. La banda posterior debe ocupar la zona ms profunda
de la cavidad glenoidea, donde proteger los impactos del cierre oclusal.
4. La zona bilaminar o retrodiscal se inserta en el borde
posterior del disco. Se extiende posteriormente hacia
la parte laxa, acordonada, de la cpsula articular. Tiene dos lminas: superior e inferior.
La lmina superior que se inserta en la cara anteroinferior de la porcin petrosa del hueso temporal; est compuesta de tejido conjuntivo con alto contenido en fibras
elsticas, lo cual le proporciona una elasticidad tal, que le

' Rees LA. The structure and function of the mandibular joint. Br
Dent J 1954; 96(6): 125-33.

permite contrarrestar la traccin que ejerce hacia delante


el haz superior del msculo pterigoideo externo, sobre el
disco articular.
En otras palabras, durante la apertura mandibular, esta lmina superior se distiende totalmente y produce una fuerza
retroactiva posterior sobre el disco. Es importante recordar
que sta, es la nica estructura de la articulacin temporomandibular capaz de proporcionar esa traccin en el disco.
La lmina inferior, se inserta posteriormente al disco, y posteriormente, justo por debajo del borde posterior
de la vertiente posterosuperior del cndilo; la direccin
que sigue a partir de su origen, es hacia delante y arriba
hasta alcanzar el disco. Est compuesta primordialmente
por fibras colgenas, no elsticas. Esta lmina sirve como
freno que limita la rotacin del disco hacia adelante.
La zona bilaminar o retrodiscal est compuesta por
tejido conjuntivo laxo que est muy vascularizado e inervado. La membrana sinovial subre ambas lminas; por lo
tanto,esta zona contribuye en gran medida al metabolismo
de fluido sinovial, que es esencial para el funcionamiento
normal de esta diartrosis. Se aseguran as los intercambios
metablicos libres, la nutricin y la lubricacin, tanto en
trabajo como en reposo. Posee elementos propioceptores
provenientes del nervio aurculo temporal que dirigen la
posicin y el movimiento, as como la sensibilidad.
El significado de los varios grosores del disco en sus
diferentes zonas parece ser que ayuda para realizar dos
propsitos:
1. La interposicin de una zona delgada (zona intermedia) entre dos gruesas, har que el disco sea flexible y
permita as que altere su forma de cncavo abajo o
convexo arriba, cuando se desliza hacia delante desde la cavidad glenoidea hasta la eminencia articular;
2. El cndilo es separado, en su posicin ms retrusiva,
del hueso temporal por la parte ms gruesa del disco
(banda posterior) y, cuando el cndilo se traslada hacia la eminencia articular, ste es separado por la parte ms delgada del disco, y permite as que siga los
sinuosos contornos de la superficie temporal.
La gruesa banda posterior se relaciona con la inclinacin de la eminencia articular ser ms gruesa a medida
que la inclinacin de la eminencia se acente.

MEDIOS DE UNIN DE LA ATM

Los medios de unin de la ATM comprenden una cpsula


articular, dos ligamentos laterales, considerados como los

221

ligamentos intrnsecos de la articulacin ; tres ligamentos


auxiliares o extrnsecos , y dos ligamentos colaterales.

Cpsula articular
Posee forma cilndrica. Su extremo superior se inserta, por
delante, en la eminencia articular, por detrs en el labio
anterior de la cisura de Glaser, por fuera en el tubrculo
cigomtico y en la raz longitudinal de la apfisis cigomtica, y por dentro, en la base de la espina del esfenoides.
La parte anterior de la cpsula est compuesta por tejido
conjuntivo laxo; esto permite la fusin con el disco interarticular. Posteriormente, se une al tejido retrodiscal (zona
bilaminar de Rees) en forma de dobleces acordeonados
que permiten libertad de movimiento anterior al complejo
disco-cndilo.
Su extremo inferior se inserta en el cuello del cndilo, descendiendo ms en su parte posterior que en la anterior. Su superficie interna , tapizada por la sinovial, sirve de insercin al reborde o periferia del disco, quedando
as dividida la cavidad articular en una porcin suprameniscal (supradiscal) y otra inframeniscal (infradiscal). La
sinovial es doble en la mayora de los casos, existiendo
una supradiscal y otra infradiscal. Ambas tapizan la cpsula
correspondiente por su cara interna y terminan por un lado,
en el lugar de insercin del disco sobre la cpsula y por el
otro, en el borde de la superficie articular correspondiente.
La cpsula est compuesta por tejido conjuntivo fibroso. Ms que restringir movimientos condleos, la cpsula tiene una importante participacin en la dinmica del
fluido sinovial. En la posicin de cierre, el lquido parece
ser distribuido equitativamente hacia delante y hacia atrs
del disco, en ambos compartimentos. En un desplazamiento
condleo anterior, la mayor parte del lquido se localiza
atrs. Esto sugiere que el funcionamiento de la cpsula es
un importante factor para lubricar y nutrir las superficies
articulares, al permitir que el fluido sinovial irrigue las
superficies al tiempo que ocurren los movimientos de traslacin.
La cpsula est bien vascularizada y bien inervada. El
suministro sanguneo es de la arteria temporal superficial.
La inervacin est proporcionada por ramas del auriculotemporal, maseterino y temporales posteriores profundos
que proporcionan fibras nerviosas aferentes para la propiocepcin y la sensibilidad general. Estos nervios terminan en la periferia del disco interarticular. Tambin estn
presentes los corpsculos de Ruffini, rganos tendinosos
de Golgi, as como corpsculos de Pacini. De esta forma

222

la cpsula articular queda inervada por fibras nerviosas del


nervio auriculotemporal en su parte posterior, y en su parte anterior, por fibras de los nerv os maseterino y temporal
profundo.
Al moverse el cndilo dentro de la cpsula, estimula
mecnicamente a los propioceptores que estn en la zona
por donde ste pasa y, al cambiar de lugar, estimula a los
de otra zona. Las diferencias en la localizacin y el tiempo
en el que fueron producidos estos estmulos de manera
inconciente, es integrada por el sistema nervioso central
(SNC), el cual forma una "imagen" de la velocidad y direccin de los movimientos del cndilo, as como su posicin esttiva. Parece ser que existe una frecuencia particular de las seales para cada posicin condilar.
El SNC, al recibir la informacin mandada por los
receptores (mecanoreceptores) de la cpsula y del ligamento parodontal, determina la posicin mandibular, y
"juzga" qu movimientos debern efectuarse a continuacin; para ello manda impulsos al ncleo motor del trigmino, que controla los msculos que producen el movimiento requerido.
Al mover el cndilo dentro de su cpsula articular simulando su movimiento (al efectuarse un movimiento de
cierre mandibular), se descubri que los propioceptores
articulares emiten seales que inhiben la accin de los
msculos elevadores y, simultneamente otras que excitan
a los abatidores; al simularse un movimiento de apertura,
las seales se invirtieron. Este experimento comprueba la
intervencin de estos propioceptores en el control del movimiento, de la posicin y de la fuerza de oclusin de la
mandbula durante la masticacin.

Ligamentos
En las articulaciones diartrsicas los ligamentos son los
responsables de mantener la integridad y la limitacin de
movimientos. Los ligamentos no participan activamente
en la funcin de la articulacin. Los ligamentos restringen
los movimientos limtrofes de la mandbula, y permiten los
movimientos funcionales.
Los ligamentos estn constituidos por fibras colgenas
que tienen longitudes especficas. Si los movimientos articulares se encuentran consistentemente funcionando contra
los ligamentos, su longitud puede ser alterada. Ellos tienen
una pobre capacidad de distensin; cuando esto ocurre optan por elongarse. Este fenmeno ocasiona un cambio en
la biomecnica articular que conduce a ciertos cambios
patolgicos que se irn revisando.

Fig. 11.5. Ligamentos auxiliares


o extrnsecos.
Fig. 11. 4. Ligamento intrnseco lateral externo
(temporomandibular).
1. Fibras horizontales internas. 2. Fibras oblicuas externas.

A = estilomaxilar
B = esfenomaxilar
C = pterigomaxilar

Ligamentos intrnsecos

Ligamentos auxiliares o extrnsecos

De los dos ligamentos intrnsecos, el ms importante es


sin duda, el lateral externo (fig. 11.4). Actualmente se le
conoce con el nombre de ligamento temporomandibular.
Sus inserciones superiores son: el tubrculo cigomtico
anterior y la porcin contigua de la raz longitudinal de la
apfisis cigomtica, para su parte oblicua exterior; desde
ah desciende para terminar en la parte posteroexterna del
cuello del cndilo. Su parte horizontal interna, se inserta
arriba en el mismo tubrculo y de ah se dirige horizontalmente hacia atrs, para terminar insertndose en el polo
externo (lateral) del cndilo, y algunas fibras en la parte
posterior del disco interarticular.
Esta disposicin anatmica de sus inserciones le permiten efectuar su labor de mecanismo suspensorio de la
mandbula, oponindose a que sta se desaloje hacia abajo y/o se desplace hacia atrs. Este ligamento evitar que
la Relacin Cntrica pueda llevarse ms atrs de lo que fisiolgicamente dicten los msculos.
El ligamento temporomandibular est en ntima unin
estructural con la parte externa de la cpsula articular (stratum fibrosum); de ese modo refuerza fuertemente a ese
elemento, dndole una proteccin adicional contra posibles condiciones traumticas.
El ligamento lateral interno , tiene su punto de insercin superior por fuera de la base de la espina del esfenoides; despus desciende oblicuamente para insertarse en la
porcin posterointerna del cuello del cndilo. Contribuye
a la tarea suspensoria del temporomandibular.
Estos ligamentos estn invervados, de tal suerte que
pueden guiar propioceptivamente a los movimientos y a la
posiciones mandibulares.

1. El ligamento esfenomaxilar tiene su insercin superior en la porcin externa de la espina del esfenoides
y en la parte ms interna del labio anterior de la cisura
de Glaser desde donde desciende, cubriendo al ligamento lateral interno, para terminar en el vrtice y en
el borde posterior de la espina de Spix. Este ligamento recibe tambin el nombre de ligamento lateral interno largo de Morris.
Se presume que su accin es la de limitar los movimientos de transtrusin extremos (fig. 11.5-B).
2. El ligamento estilomaxilar se inserta por arriba cerca
del vrtice de la apfisis estiloides, y por abajo, en el
tercio inferior del borde posterior de la rama ascendente de la mandbula. Se presume que su accin es la de
limitar movimientos protrusivos extremos (fig. 11.5-A).
3. El ligamento pterigomaxilar, es un puente aponeurtico que se extiende desde el gancho del ala interna de
la apfisis pterigoides hasta la parte posterior del reborde alveolar de la mandbula, y da insercin al
msculo buccinador por delante y al constrictor superior de la faringe por detrs.
Se presume que su accin es la de limitar los movimientos excesivos de apertura (fig. 11.5-C).

Ligamentos colaterales
Los ligamentos colaterales descritos por Krough-Poulsen
y Moelhave2 en 1957, son estructuras no elsticas, com-

2 Krough-Poulsen WG, Moelhave A. The articulation of the


temporomandibular joint. Oral Health 1957; 9(47):670.

223

Fig. 11.6. Plano frontal. Articulacin izquierda.


A = Ligamentos colaterales del disco;
B = Cpsula articular;
M = Aspecto medial (interno); y
L = Aspecto lateral (externo).

puestas como otros ligamentos, de fibras de tejido conjuntivo colgeno que no se estiran. Si se someten a esfuerzos
repetidos y sobreactivados pueden elongarse, e impedir la
eficiencia que requiere la accin pasiva de ellos para contener el movimiento del disco.
Por ser cortos y por su posicin estratgica en los polos
condleos, les permite restringir los movimientos rotatorios
abruptos o excesivos entre el disco articular y el cndilo. No
estn insertados rgidamente sobre los polos, lo que permite
ligeros desplazamientos mediolaterales del disco (fig. 11.6).
Estos ligamentos colaterales, adosan el disco articular al cndilo de tal manera, que permiten que el disco siga
al cndilo a cualquier excursin mandibular. Mientras ellos
permanezcan intactos y funcionales, no permitirn que todo
el disco se desplace hacia delante o hacia atrs, cuando el
disco rota hacia delante sobre el cndilo.
Estos ligamentos estn vascularizados e inervados; su
elongacin excesiva puede causar dolor. Pueden inflamarse y tambin son guiados por la propiocepcin que les indica posicin y movimiento.

Fig. 11.7. Rotacin sin traslacin para ejemplificarlo


se usa el mismo modelo de la fig. 11.3.

La articulacin superior se compone del complejo disco-cndilo articulando con la cavidad glenoidea. Entre estas estructuras se realizan los movimientos de traslacin;
stos ocurren en cuanto el complejo disco-cndilo se desplaza fuera de la cavidad glenoidea, para realizar alguna
excursin mandibular (fig. 11.8).
Para que el complejo disco-cndilo se mantenga en
contacto ntimo con la eminencia articular en los diversos
movimientos, el disco debe hacer una rotacin anteroposterior sobre el cndilo. El disco rota posteriormente sobre
el cndilo mientras el complejo disco-cndilo se mueve
hacia delante en relacin a la eminencia articular.
Cuando los movimientos son de cierre, estas rotaciones actan en forma exactamente opuesta a la descrita.
Estudiamos que el disco est resguardado media] y
lateralmente por ligamentos colaterales. Ellos permiten la
rotacin del disco a travs de la superficie articular del cndilo, en direccin anterior y posterior, pero restringen cualquier movimiento medio-lateral; a su vez, las extensiones
de las rotaciones anteriores y posteriores del disco estn
limitadas por otros elementos: la lmina inferior retrodis-

Complejo disco-cndilo
La articulacin temporomandibular es capaz de realizar
movimientos de rotacin y de traslacin, por esta caracterstica nica se le llama tambin articulacin ginglimo-artroidal.
Para estudiar su particular biomecnica, se separa en
dos articulaciones distintas. La articulacin inferior constituida por el cndilo y el disco con sus ligamentos; sta se
conoce con el nombre de complejo disco-cndilo. En esta
parte ocurren los movimientos de rotacin (fig. 11.7).

224

Fig. 11 .8. Traslacin ms rotacin . Ejemplificacin


con el modelo usado en la fig. 11.3.

cal limita la rotacin anterior del disco sobre el cndilo; la


cpsula articular en su porcin anterior, limita la rotacin
posterior del disco.
La particular morfologa del disco articular tiene intenciones bien definidas: la zona intermedia es la ms delgada, la banda anterior es gruesa, y la banda posterior lo es
ms. Estas dos bandas obligan al disco a desplazarse con
el cndilo durante los movimientos de apertura y de cierre. El cndilo debe articular con la zona intermedia del
disco en condiciones de normalidad, y debe mantener esa
posicin, mediante la llamada "presin interarticular". Esta
es lograda y mantenida por una constante presin interarticular provista por los msculos elevadores: maseteros,
temporales y pterigoideos internos. Aunque la presin entre el cndilo, disco y cavidad glenoidea puede variar de
acuerdo a las demandas de accin de los msculos elevadores, siempre debe existir alguna, para prevenir la separacin de estas estructuras; ya que si se perdiese, invitara
a la dislocacin del disco.
Se concluye que si la morfologa del disco y/o la presin interarticular se alteran, el movimiento del complejo
disco-cndilo se alterar a su vez. Es aqu donde se inician
los desajustes en las articulaciones.
Al ocluir contra una resistencia (p.ej., alimento duro)
de un lado de la dentadura, resultan fuerzas de torsin en
la mandbula que se transmiten a las articulaciones. La presin articular del lado que ocluye, disminuye, mientras que
la presin en el lado de la articulacin opuesta aumenta. El
haz superior acta como estabilizador del complejo discocndilo, en estas circunstancias.
En la parte anterior del complejo disco-cndilo se insertan los haces superior e inferior del msculo pterigoideo
externo
El haz superior o esfenoidal se inserta en el cuello del
cndilo y en el disco; el haz inferior o pterigoideo se inserta en el cuello del cndilo solamente.
El haz inferior est activo sinergticamente con los
msculos abatidores de la mandbula; el haz superior lo
est con los msculos elevadores.

co-cndilo e incluye: desplazamientos del disco; dislocaciones del disco con reduccin y dislocaciones del disco
sin reduccin.
El segundo grupo se clasifica conforme a las incompatibilidades estructurales de las superficies articulares, y
abarca: las adherencias y las alteraciones morfolgicas.
Los desajustes del complejo disco-cndilo son el resultado de una funcin biomecnica anormal entre el cndilo y su disco.
Estos desajustes son tambin conocidos como desarreglos internos. Preferimos el trmino de "desajuste interno".

DESAJUSTES DEL COMPLEJO DISCO-CNDILO

Desplazamiento del disco


Como consecuencia de un continuo microtrauma y un consecuente espasmo muscular del haz superior del pterigoideo
externo, principalmente , puede ocurrir que el borde posterior del disco (banda posterior) se adelgace y que sus ligamentos colaterales y la lmina inferior se elonguen.
Los movimientos rotacionales entre el disco y el cndilo se alterarn y producirn un cambio en la posicin del
disco. Cuando esto ocurre, el disco adopta una posicin
antero-medial sobre el cndilo.
Obviamente , la funcin se ve alterada y aparece el
primer signo fsico : el chasquido articular.
En posicin de mxima intercuspidacin , el cndilo
articular con el borde posterior del disco (fig. 11.9). Al
descender el cndilo por la eminencia articular , trae consigo al disco.
Al iniciarse el movimiento de apertura mandibular (los
primeros 15 mm), el disco se mueve hacia atrs sbitamen-

DESAJUSTES ARTICULARES

Una vez que ocurren cambios en las estructuras del complejo disco-cndilo la biomecnica articular sufre deterioro; este se traduce en signos y sntomas, que han permitido
entender y hacer una clasificacin diagnstica de los desajustes articulares, dividindola en dos grandes grupos: el
primero tiene que ver con los desajustes del complejo dis-

Fig. 11. 9. Desplazamiento del disco . El cndilo se encuentra


ubicado bajo la banda posterior del disco.

225

te, permitiendo que el cndilo reestablezca su relacin con


la zona intermedia, provocando un ruido seco, instantneo
y audible, conocido como "chasquido" articular.
Durante la continuacin del movimiento de apertura
(de 15 a 30 mm) y hasta su terminacin (45 mm) no se
escuchar ruido alguno.
Durante el movimiento de cierre mandibular, el disco
conserva su posicin sobre el cndilo hasta que se va aproximando al cierre oclusal, es entonces cuando la traccin
posterior de la lmina superior es mnima, y prevalece la
traccin anterior del haz superior del pterigoideo externo,
que se hace dominante. En esta posicin, justo antes del
cierre oclusal, es cuando se escucha otro chasquido, que
indica que el disco ha sido desplazado nuevamente. Este
fenmeno, de chasquido inicial a la apertura y chasquido
final al cierre, se ha denominado "chasquido recproco".
Cuando ha sucedido el chasquido final de cierre, el
disco adopta su posicin anterior desplazada, y est nuevamente en disposicin de repetir el mismo ciclo, cuando
inicie otra apertura.

Dislocacin del disco con reduccin


Si un disco, previamente desplazado, sigue recibiendo microtraumas y una traccin hacia delante, cada vez ms fuerte, del haz superior del pterigoideo externo, resultar en
un adelgazamiento del disco cada vez mayor, as como
una continuada distensin ligamentosa que se traducir en
un desplazamiento ectpico del disco, donde ste ha perdido su unin con el cndilo. Esta es una dislocacin del
disco (fig. 11.10).
Cuando la dislocacin del disco est presente, el cndilo, es un movimiento de apertura, se mueve hacia abajo
por la cara posterior de la eminencia articular, y se dirige

Fig. 11. 10. Dislocacin del disco (con reduccin).


El cndilo est bajo la zona bilaminar

226

hacia el borde posterior del disco. El cndilo ahora estar


situado en la zona bilaminar o retrodiscal; lo que ocasionalmente produce dolor, por su rica inervacin y vascularizacin.
Esta mala posicin del disco origina una detencin
momentnea del movimiento de apertura (entre los 15-45
mm), resultando un chasquido.
Cuando esto sucede, el paciente libera esta traba mandibular con movimientos voluntarios e irregulares de su
mandbula y/o ayudndose con sus manos. De esta manera, el cndilo se coloca bruscamente debajo de la zona
intermedia, recorriendo sin dificultades ni ruidos, la excursin mandibular hacia la mxima apertura (de 30-45 mm).
La excursin hacia el cierre, se produce con un chasquido
ms leve, que indica el desalojo ectpico del disco nuevamente. Esto es la dislocacin del disco con reduccin.
Para estas dos clases descritas, es conveniente recordar una regla general: si el chasquido inicial de apertura es
precoz y el de cierre es tardo (desplazamiento del disco),
el dao ser menos grave el disco no se ha desplazado demasiado hacia delante. Pero si el chasquido inicial es tardo y el cierre es precoz (dislocacin del disco con reduccin), el disco se ha desplazado muy adelante, resultando
una condicin seria.

Dislocacin del disco sin reduccin


La persistencia de una dislocacin con reduccin, tendr
como resultado una continuada elongacin de los ligamentos colaterales y de la lmina retrodiscal inferior; asimismo la elasticidad de la lmina superior se perder, haciendo cada da ms difcil que el disco restablezca su posicin normal sobre el cndilo durante la apertura (fig. 11.11).
Si el cndilo avanza hacia delante, pero el disco no
regresa a su relacin normal entre el cndilo y la cavidad

Fig. 11. 11. Dislocacin del disco sin reduccin.

glenoidea, estamos hablando de una condicin patolgica


llamada "dislocacin del disco sin reduccin". Clnicamente hay cinco descubrimientos que la caracterizan:
1. Un cambio brusco e imprevisto y limitante de los movimientos condleos.
2. Una apertura mandibular restringida (hasta 30 mm de
apertura mxima) que impide una apertura total.
3. Una ilimitada laterotrusin.
Generalmente estas dislocaciones sin reduccin
ocurren unilateralmente, por lo tanto, cuando el paciente dirige su mandbula hacia el mismo lado de la dislocacin, se registrar un desplazamiento de rango normal (10-15 mm). Esto es posible porque slo se est
efectuando un movimiento rotatorio principalmente,
sobre su eje vertical, y el disco no obstaculiza esta excursin mandibular.
4. Una limitada mediotrusin.
La limitacin se da, por la presencia del tropiezo
que ofrece el disco y que imposibilita al cndilo desplazarse hacia delante, hacia abajo y en medio, para efectuar la mediotrusin.
5. Ausencia de ruidos articulares (del lado de la dislocacin).
Al no existir movimiento libre del lado afectado,
durante la apertura, no se escuchan ruidos.

INCOMPATIBILIDADES ESTRUCTURALES

El segundo grupo de desajustes articulares se refiere a la


incompatibilidad de las estructuras y a las adherencias.

Existen dos categoras de adherencias: la temporal y


la permanente.
Las temporales se dan como consecuencia de una parafuncin (apretamiento, principalmente), que las fijan a
las superficies articulares. Se escucha un solo chasquido
cuando el paciente intenta abrir, producido por el "despegamiento" de la adherencia; este chasquido se repetir solamente despus de prolongado apretamiento.
Estas adherencias pueden ser superiores o inferiores.
Las superiores limitarn, en forma importante, la traslacin del complejo disco-cndilo, dejando slo la posibilidad de rotaciones, que limitan la apertura total de la mandbula. Las adherencias infradiscales limitan la rotacin del
disco sobre el cndilo, pero no impiden la traslacin.
Las adherencias permanentes se desarrollan como
consecuencia de un macrotrauma (hemartrosis) o de los
desajustes del disco.
Cuando la adherencia permanente se encuentra entre
el disco y la cavidad glenoidea, va a permitir que el cndilo se desplace hasta el borde anterior (banda anterior) del
disco, causando una elongacin en esa zona anterior; eventualmente, la banda anterior adelagazada permitir que el
cndilo se desplace ms hacia delante, sobrepasando sus
lmites y causando una dislocacin posterior del disco. Esta
condicin no causa mayores molestias en la apertura, pero
al cierre, la mandbula se traba.
La adherencia permanente tambin ocurre como secuela secundaria a un desajuste articular. Si el disco est desplazado o dislocado puede ocasionar este tipo de obstrucciones.
Los tratamientos sugeridos son: la artroscopia y las
movilizaciones manuales (distracciones y traslaciones)
efectuadas por el fisioterapeuta, cuidando de no traspasar
el umbral de tolerancia al dolor.

Adherencias
Las adherencias son bandas de tejido conjuntivo fibroso
de proliferacin anormal, que reemplazan al tejido normal
cuando ste se pierde, como consecuencia de diversas lesiones intracapsulares recibidas en la articulacin.
En una articulacin sana los elementos se mueven sin
friccin. Si ocurren cambios en las superficies articulares o
en el suministro de lquido sinovial, se presentar una condicin altamente friccionante, por la presencia de las adherencias que materialmente fijan a las superficies articulares.
Estas adherencias aparecen en los compartimientos
supradiscales o en los infradiscales (suprameniscales o
inframeniscales) y pueden aparecer con y sin desajustes
del disco.

Alteraciones morfolgicas
Cuando la forma de las superficies articulares se altera,
impide que se realicen con precisin y continuidad los movimientos condleos funcionales. La alteracin en las formas puede traducirse en signos y sntomas que el profesionista debe reconocer y dilucidar.
La clave, para diagnosticar estas incompatibilidades
estructurales, est en que los chasquidos de apertura y de
cierre se dan en el mismo momento de apertura.
Las ms comunes son: la inclinacin de la eminencia
muy acentuada, o la falta de ella, que dificulta la ejecucin
de las excursiones del complejo disco-cndilo. Las anoma-

227

las de desarrollo, manifestadas por hipoplasias o por hiperplasias en todas las dimensiones (tres). Falta de armona de las partes articulares entre s y con la articulacin
opuesta. El "remodelado", fracturas, anquilosis, y cualquier
otra causa externa que modifique la biomecnica articular.

Artrosis
La articulacin temporomandibular no es una estrucura rgida, esttica e inalterable . Como otras articulaciones del
mismo gnero, es adaptable a las demandas exigidas por
la funcin.
Mediante cambios de adaptacin estructural llamados
"remodelacin", la articulacin se adapta al necesario desarrollo y crecimiento y a las cambiantes demandas de las
funciones del sistema gntico.
La "remodelacin" es "progresiva" cuando existe proliferacin de tejidos; es "regresiva " cuando la resorcin
osteoclstica es evidente.
El mesnquima indiferenciado puede producir indistintamente matriz sea o cartilaginosa ; siguiendo los dictados de la demanda funcional o patolgica del momento,
ste entra en gran actividad de "remodelacin". Durante el
desarrollo de la artrosis por va cambios morfolgicos adaptativos , el espesor total de las capas de tejido blando del
cndilo y de la eminencia, en las zonas sobrecargadas, est
aumentado en varias dcimas de milmetro.
Parece ser que el grado de compresin en la zona articular influencia significativamente los cambios estructurales: una sobrecarga moderada facilitar la remodelacin
normal ; una sobrecarga exagerada producir resorciones
localizadas.
La artrosis (artrosis deformans) se presenta como una
consecuencia de la desestabilizacin entre la fuerza aplicada y recibida, por una parte ; y la facultad "amortiguadora"
de los tejidos blandos, cartlago y hueso de poder compensar el estrs de las sobrecargas , por otro lado.
Estos cambios adaptativos requieren de tiempo; si la
demanda de cambio es muy rpida, producir una degeneracin (regresin).
La edad de los pacientes hace variar las capacidades
adaptativas , haciendo menos factible este proceso adaptativo y regenerativo , Factor que debe considerarse al tratar
a estas personas.
Los cambios son mayores sobre el cndilo que sobre
la cavidad glenoidea y su eminencia articular . El disco no
puede proliferar de la manera en que lo hacen el cndilo y
el componente temporal , debido a la falta de clulas de

228

mesnquima indiferenciado. Aparentemente, el disco se


adapta l mismo, pasivamente, a los cambios que se producen en los otros dos componentes articulares. Se hace cada
vez ms delgado en la zona que se corresponde con la localizacin de los cambios morfolgicos adaptativos de la
eminencia y del cndilo. Si no se interrumpe esta secuencia de situaciones deformantes se llega a la perforacin
del disco. Se maneja el criterio de que la "enfermedad articular degenerativa" (artrosis) comienza con un desplazamiento del disco.
Cuando el proceso es degenerativo (regresivo) se produce un gran deterioro y abrasin en el cartlago articular,
seguido de un proceso proliferativo (progresivo) en las
superficies seas subyacentes.
Este proceso de artrosis y osteoartrosis, descrito anteriormente como Clase II (clasificacin de Martnez Ross
de la Disfuncin Temporomandibular)', se define como
una condicin degenerativa, no inflamatoria de la articulacin, caracterizada por cambios estructurales de las superficies articulares, como respuesta a fuerzas adversas
sobre ellas.
Estos cambios, son generalmente consecuencia de una
dislocacin de disco mal tratada o ignorada; o un macrotrauma. La perforacin del disco congnita o adquirida,
facilita la aparicin de esa "enfermedad articular degenerativa", al alterar la hidrodinmica del fluido sinovial. La
ruptura del disco, as como su engrosamiento o su adelgazamiento, son otros factores negativos.
La artrosis se caracteriza clnicamente, por ausencia
de dolor (aun en presencia de cambios degenerativos masivos), probable crepitacin, y limitacin de movimientos
mandibulares acompaados de desviaciones hacia el lado
afectado. En estudios avanzados, las imgenes radiolgicas
dan evidencia notoria de cambios estructurales seos. En
etapas iniciales, la degeneracin podra detectarse con biopsias o con artroscopia.
Los cambios radiogrficos perceptibles son: deterioro y erosin del cartlago articular; esclerosis subcondral;
formacin de osteofitos; "espacio articular" disminuido u
obliterado. En la eminencia articular es comn observar
cambios de su superficie posterior, as como cambios de
la vertiente anterosuperior del cndilo. Los cambios estructurales pueden darse en dos direcciones: una, formando
facetas planas en vez de las curvas existentes previamente, y dos, formando concavidades donde existieron superficies redondeadas.

Martnez Ross E. Oclusin orgnica. Mxico , D.F: Salvat Mexicana de Ediciones 1985: 237-49.

Diversos estudios epidemiolgicos'5'6'' concuerdan en


que el sexo femenino es el ms afectado; que es unilateral
casi siempre, y que la funcin aumenta la sintomatologa.

PADECIMIENTOS MIMTICOS

Hemos querido englobar en un solo tema, lo que anteriormente se describi como Clase 111 y Clase IV de Martnez
Ross; 8 actualizando y resumiendo bajo este ttulo aquellas
entidades patolgicas y manifestaciones clnicas que enmascaran o mimetizan la disfuncin temporomandibular.
Las condiciones inflamatorias ocurren como consecuencia de un trauma, de irritacin, o de una infeccin, y a
menudo acompaan a otros trastornos disfuncionales de
la ATM. Las inflamaciones directas estn asociadas con
enfermedad reumatolgica.
Las condiciones inflamatorias conocidas como sinovitis y capsulitis, son sin duda resultado secundario de las
causas enunciadas al principio. Especficamente, en la sinovitis pueden ser la infeccin, el trauma o alguna condicin inmunolgica secundaria a una degeneracin del cartlago, la que produzca este fenmeno.
La sinovitis se reconoce por dolor o molestias localizadas, que son exacerbadas por la funcin, y por las sobrecargas superiores o posteriores. Algunas veces pueden
aparecer por efusin de la sinovia, un edema; todo esto
demerita el funcionamiento normal.
La capsulitis es clnicamente difcil de diferenciar de
la sinovitis; la inflamacin en la cpsula tambin reportar
dolor o molestia a la palpacin, o a la distensin manual
descendente (distraccin) del cndilo.
La orteoartritis es una condicin degenerativa, acompaada por inflamacin secundaria (sinovitis) de IaATM.
Los descubrimientos clnicos son: zonas sensibles a la
palpacin digital y a la funcin (por la inflamacin presente), crepitacin, limitacin de movimientos, con desviacin hacia el lado afectado, y cambios radiogrficos evidentes.

Hansson T, Honee W, Hesse J . Jimnez V. Disfuncin crneoamdnibular. Barcelona: Praxis ; 1988: 13-16.

5 Solberg W, Clark G. Temporomandibularjoint problems: Biologic


diagnosis and treatment. Chicago : Qintessence Publishers ; 1980: 90.
McNeil C. Temporomandibular disorders : Guidelines for
classification , assesment and management . Chicago : Qintessence
Publishers ; 1990: 19-23.
' McNeil C. Current controveries in temporomandibular disorders.
Chicago: Qintessence Publishers ; 1991: 21-26.
8 Martnez Ross E. opus cit.

La artritis reumatoide se refiere a una condicin crnica de las articulaciones y estructuras periarticulares (tendones, aponeurosis, burlas). Se caracteriza principalmente
por inflamacin articular y cambios estructurales. Es un padecimiento del tejido conjuntivo de etiologa desconocida.
Sus caractersticas sobresalientes son: dolor, durante las
etapas agudas y subagudas, posible crepitacin, restriccin
de movimientos, como resultado del dolor o de la degeneracin, y evidencias radiogrficas bilaterales. Puede haber dolor o molestia a la palpacin y debe observarse la posible
aparicin de una mordida anterior abierta, que no exista.
Otros problemas articulares que se estudian en IaATM
(vase captulo 26), son adems, las artritis: reumatoide
juvenil, psoritica e infecciosa. Todas estas entidades deben ser tratadas por el reumatlogo; el tratamiento odontolgico estar encaminado a resolver o paliar las situaciones dentarias secundarias derivadas del problemas reumatoide.
Otros padecimientos pueden disfrazar o mimetizar la
disfuncin temporomandibular; esto lleva a diagnsticos
equivocados o precipitados.
Puesto que el sntoma (toda manifestacin ostensible
de enfermedad) y el signo (fenmeno que constituye un
indicio de enfermedad) constituyen la manifestacin subjetiva y objetiva de los cambios anatomofisiopatolgicos
subyacentes, es necesario que el odontlogo actualizado
los conozca, para reconocer la posibilidad de mimetismo
e instituir la terapia, o combinacin de ellas, que lleve alivio partial o total a nuestros pacientes.
Una de las virtudes de los aparatos ortopdicos interoclusales ("guardas") es la de actuar como elementos de
diagnstico diferencial entre los padecimientos mimticos
y los temporomandibulares. Si el alivio parcial o total se
logra con terapia de "guardas", el problema es esencialmente temporomandibular; de lo contrario, el problema proviene de otras entidades.
Un grupo de padecimientos, que simulan sndromes
temporomandibulares conocidos, se enumeran (en forma
incompleta) a continuacin:
1. Pulpitis (en segunda y tercera molares superiores).
2. Pericoronitis (por la desviacin mandibular que el
paciente utiliza para evitar el choque con los tejidos
inflamados por la erupcin inminente de los terceros
molares inferiores; no porque el molar "empuje" y
desordene la oclusin).
3. Problemas otlgicos, en sus mltiples variables.
4. Sinusitis maxilar (consulta interdisciplinaria con el
especialista).

229

5. Parotiditis. La proximidad de la glndula puede darnos informacin confusa.


6. Macrotraumas, en sus muy diversas formas.
7. Neuralgia del trigmino.
8. Cefaleas: tensionales, vasculares o ambas.
9. Fracturas (especialmente del cuello del cndilo).
10. Anquilosis: sea o fibrosa; con inmovilizacin o fijacin de la articulacin; o como resultante congnito,
de enfermedad, macrotrauma o ciruga.

230

11. Neoplasias, aplasias, displasias e hipoplasias condleas, etctera.


12. Arteritis de la arteria temporal superficial o de sus
ramas.
13. Sndrome de Trotier (carcinoma nasofarngeo).
14. Sndrome de Eagle (calcificacin del ligamento
estilohioideo).
15. Apfisis coronoides que se "encajan" en los movimientos de transtrusin.

12
Articulacin temporomandibular
Anatoma histolgica

Contenido

Articulacin temporomandibular/Anatoma histolgica Mtodo


Antecedentes Resultados
Justificacin Discusin
Objetivo Conclusiones
Material y mtodos Bibliografa
Material Historia clnica

Articulacin temporomandibular
Anatoma histolgica
DR. ROBERTO MENDOZA DE ELAS

ANTECEDENTES

La articulacin temporomandibular, situada a cada lado


de la cabeza, est formada por la articulacin de la cabeza
del cndilo mandibular con la eminencia articular y la parte anterior de la cavidad glenoidea del hueso temporal. Esta articulacin, en los mamferos, es nica ya que en otros
vertebrados el maxilar inferior est formado por una serie
de huesos. En el caso de los mamferos, el proceso evolutivo provoc que el maxilar inferior se redujera a un solo
hueso. Ello no significa que dicha articulacin sea igual en
todos los mamferos ya que como lo sealan Bifano, Hubbard y Ehler en un estudio que realizaron para comparar
las articulaciones de humanos con las de monos y cabras
en 1994; existen diferencias importantes entre dichas articulaciones.'2',4,5,6
En cuanto a su desarrollo, se dice que, los componentes de la futura articulacin del feto se toman evidentes en
el mesnquima, entre el cartlago condilar de la mandbula
y el hueso temporal en desarrollo, aproximadamente a las
diez semanas. En dos semanas ms aparecen dos cavidades, en forma de herradura, as como un disco interpuesto
entre ambas cavidades; en este momento, tambin, el mesnquima que se encuentra rodeando a la articulacin inicia la formacin de la cpsula articular fibrosa. El haz superior del msculo pterigoideo externo, en desarrollo, se une
a la porcin anterior del disco fetal; este disco se contina
en sentido posterior, a travs de la sutura petrotimpnica
anterior, hasta llegar a insertarse al martillo del odo medio. Esta conexin normalmente no existe en el adulto debido a que se ve obliterada por el crecimiento de los labios
de la misma sutura, sin embargo, en la articulacin desarrollada, se considera la existencia de un elemento anatmico
que es denominado ligamento de Pinto el cual va de la
cpsula articular hasta el hueso del martillo y la membrana
timpnica, este ligamento, pudiera ser considerado un vestigio del desarrollo embriolgico antes sealado.',',','
La articulacin temporomandibular se encuentra ubicada en la regin masetrica, a los lados de la cabeza, constituyendo la parte ms importante del plano esqueltico de
dicha regin. Est considerada como una articulacin sinovial del tipo de las diartrosis complejas o ginglimoartrodial,

ya que permite movimientos de rotacin y de traslacin.


Los elementos que la constituyen son: las superficies del
disco articular, son inervados por ramas: del aurculotemporal, masetricas y temporal profundo; mientras que la
irrigacin se recibe a travs de ramas de las arterias maxilar y temporal superficial.',','
Las superficies articulares por parte del hueso temporal, corresponden a la eminencia articular, la cavidad glenoidea, y por parte de la mandbula, la cabeza del cndilo
(fotografa II I).245,6 Las superficies articulares eminentemente seas se revisten de tejido conectivo fibroso denso
no vascularizado ni inervado el cual, sin ser cartlago hialino; como el que se encuentra en la gran mayora del resto
de las articulaciones del organismo y con el cual tiene ciertas similitudes; trabaja como tal cumpliendo funciones de
movimiento y compresin simultneamente. Posee mayor
capacidad regenerativa que la que pueda tener el cartlago
hialino. Adems, ofrece diferencias de grosor dependiendo del rea de que se trate, de tal manera que, el grosor se
incrementa en aquellas zonas en las cuales la demanda funcional es mayor.',',','
Esta capa de revestimiento contiene fibroblastos, una cantidad variable de condorcitos y fibras de tejido colgeno del
tipo 1 (el cartlago hialino contiene colgena de tipo II), con
algunas fibras elsticas ocasionalmente entremezcladas
con stas. Los fibroblastos se encuentran situados entre los
haces de fibras y su nmero va disminuyendo con la edad.'
Con la mayor resolucin del microscopio electrnico
es posible identificar y observar la lmina de Splendens la
cual es una capa que tiene de 1 a 3 micras de espesor y se
encuentra separando las fibras colgenas de la cavidad articular. Tiene una superficie articular lisa y una superficie
inferior irregular que sigue el contorno creado por los haces de colgena.5
La eminencia articular o cndilo del temporal es un
rea anatmica que corresponde a la raz transversa de la
apfisis cigomtica y se le considera parte muy importante para la fisiologa de esta articulacin. Es de forma convexa de adelante hacia atrs y se halla vuelta hacia abajo y
afuera.'
Por otro lado, la cavidad glenoidea es una concavidad
profunda que se encuentra ubicada inmediatamente dista]
a la eminencia articular; su forma y orientacin, de cierto
modo, corresponden a las del cndilo mandibular. Presenta dos porciones; una anterior, o articular propiamente dicha; y una posterior, ambas porciones se encuentran divididas por la cisura de Glaser.4
Estas dos estructuras articulares del hueso temporal
presentan diferencias entre s, en cuanto a su constitucin

233

sea; la eminencia articular est constituida por hueso esponj oso recubierto por una capa delgada de hueso compacto, en cambio la cavidad glenoidea est formada por hueso
compacto. Adems, cabe la posibilidad de que la eminencia presente reas de hueso condroide as como islote de
cartlago hialino.','
Como ya se mencion, las superficies articulares del
hueso temporal presentan un recubrimiento fibroso que se
encuentra por encima del hueso como si fuera periostio.
La porcin ms posterior de la cavidad glenoidea carece
de este recubrimiento, no as la parte anterior. Esta capa,
al llegar a la vertiente posterior de la eminencia articular
sufre cambios notables y se convierte en un tejido constituido por varias capas que, ordenadas de afuera hacia adentro quedaran de la siguiente manera: una capa de tejido
fibroso, una capa proliferativa o germinativa del fibrocartlago, una capa de fibrocartlago y, finalmente, el hueso.',','
La capa de tejido fibroso, que en este sitio tiene un
grosor mayor, est constituida, a su vez, por dos capas: una
externa y una profunda. En ambas capas encontraremos clulas parecidas a las cartilaginosas. A la tincin con hematoxilina y eosina la capa externa es de color oscuro y presenta fibras colgenas dispuestas a manera paralela al hueso
mientras que, en la capa profunda, de color ms claro, las
fibras siguen un trayecto perpendicular a la superficie sea.'
El cndilo mandibular es una eminencia de forma ovoidea con un eje mayor dirigido hacia atrs y adentro. Est
constituido por cinco capas de diferentes tejidos; ordenadas de fuera hacia adentro, estos tejidos son: tejido fibroso denso, mesnquima indiferenciado, cartlago fibroso,
hueso compacto y hueso esponjoso.'
Las trabculas seas agrupan de manera tal que se irradian a partir del cuello mandibular llegando en ngulos
rectos a la corteza, con lo cual el cndilo adquiere mayor
fuerza y resistencia. Estas trabculas, en el adulto joven,
crean grandes espacios medulares los cuales van disminuyendo con el paso de los aos. La mdula roja del cndilo
es de tipo celular o mieliode y se ve reemplazada por mdula adiposa al llegar a la senectud. Se dice que durante la
etapa de crecimiento existe la posibilidad de encontrar una

las que conforma la zona proliferativa desde la cual se diferencian las clulas cartilaginosas por divisin celular, formando una capa de cartlago . Cuando el crecimiento termina, todas estas capas celulares persisten , slo que ahora la
zona proliferativa estar muy reducida y el cartlago se habr convertido en fibrocartlago.'
El tejido fibroso que reviste al cndilo mandibular es
de un grosor uniforme y presenta , en su capa superficial,
una red de fibras colgenas , adems es posible encontrar,
tambin , condrocitos, stos tienden a aumentar , en nmero, con la edad. En cambio, la capa ms profunda es rica
en clulas indiferenciadas mientras en el cndilo exista cartlago hialino en crecimiento; adems, contiene fibras colgenas muy delgadas y en poca cantidad.'
El disco articular permite la adaptacin entre las reas
articulares de los huesos ya mencionados; est ubicado,
de tal modo que, divide a la articulacin en dos compartimentos: uno supradiscal y otro infradiscal . Es un elemento
de forma elptica el cual est constituido por cuatro zonas
transversales muy bien definidas que son denominadas:
banda anterior, banda intermedia , banda posterior y la zona
bilaminar. Hacia delante el disco articular se divide en dos
lminas, con una hoja superior que se adosa al borde anterior de la eminencia articular y otra inferior que se inserta
en la superficie anterior de la cabeza condilar ; esta rea es
considerada, por algunos autores, como una quinta zona
constitutiva del disco interarticular y a la que se le ha denominado como: extensin anterior (fotografia IV). El rea que
se encuentra entre ambas lminas permite que se inserten fibras musculares del haz superior del pterigoideo externo,
cabe mencionar que este haz muscular se inserta , tambin,
en la cpsula articular y en el cndilo mandibular .'',4.','s
El disco articular se encuentra formado por tejido conjuntivo fibroso denso, no vascularizado y no inervado, a
excepcin de su periferia; sta es la razn por la cual este
elemento anatmico tiene capacidad reparativa muy limitada. Presenta fibras en forma recta, algunas de ellas elsticas; fibroblastos y condrocitos . En este caso, los fibroblastos son elongados y envan prolongaciones citoplasmticas
planas a los intersticios entre los fascculos adyacentes . ' ,z 4,5

capa de cartlago hialino por debajo del revestimiento fibroso y que, an en la edad avanzada se pueden encontrar,
todava, restos de este cartlago.'
Las capas de tejido que recubren al cndilo mandibular
varan con la edad. Por ejemplo, en los nios yen los jvenes la superficie condilar est cubierta por tejido fibroso
denso avascular, esta capa se adelgaza en la periferia del
cndilo mandibular para unirse al periostio del maxilar.
Por debajo de esta capa vamos a encontrar la capa de clu-

Como ya se mencion, al disco interarticular se le reconocen tres bandas. En la banda anterior ; rea de considerable inervacin y vascularizacin ; adems de la insercin del haz esfenoidal del pterigoideo externo vamos a
encontrar, tambin, fibras colgenas densas; que se mezclan con fibras tendinosas del msculo ya mencionado; y
algunas fibras elsticas . 1,2,1,1
La zona intermedia o central es la porcin ms delgada del disco y, en condiciones de salud y/o normalidad, es

234

el rea que permanece en mayor proximidad con las superficies articulares durante la funcin mandibular. Esta zona
no est inervada ni vascularizada; por ello es que esta rea
tiene muy poca capacidad reparativa; en ella vamos a encontrar: fibras colgenas, fibras elsticas, as como elementos celulares semejantes a condrocitos.4,6
La banda posterior es la ms gruesa la parte ms profunda de la cavidad glenoidea protegiendo a la articulacin de los impactos generados durante el cierre oclusal.1"4
La zona bilaminar se inserta en la porcin posterior
del disco articular. Es una zona rica en inervacin y vascularizacin, est formada por: tejido conectivo laxo, fibras
colgenas y fibras elsticas; precisamente la organizacin
histolgica de esta zona permite el desplazamiento del disco
articular hacia delante y hacia atrs durante la funcin
mandibular. A esta zona se le han considerado, anatmica
e histolgicamente, dos lminas: una superior y una inferior, de ah su nombre de Bilaminar. La lmina superior se
inserta en la cara anteroinferior de la porcin petrosa del
hueso temporal y es un rea a la que se le ha considerado
con un alto contenido en fibras elsticas (elastina), por esta
razn es que la lmina superior se le concede la propiedad, privilegiada, de ser el nico elemento articular capaz
de provocar el regreso del disco a su posicin posterior,
contrarrestando la traccin del haz superior del pterigoideo
externo. A la lmina inferior se le considera como un cndilo mandibular, a esta lmina no se le conceden propiedad
elsticas como las de la lmina superior, se dice que no
contiene elastina en su constitucin, este detalle es el que
ha sido marcado como diferencia histolgica entre ambas
lminas; a este respecto, un estudio histolgico de los tejidos de la zona retrodiscal de la zona bilaminar, publicado
por Wilkinson y Crowley en 1994, revel que se encontr
elastina, tanto en la lmina superior como en la inferior y
en la porcin central de esta rea. Por su parte: Kino, Ohmura y Amagasa mencionan que los resultados de un estudio realizado sobre el rea retrodiscal de la zona bilaminar,
en 1993, no muestran la presencia de dos lminas conformando a dicha zona en esa rea. 1,1,4,6,9,10
La cpsula articular, de forma cilndrica, rodea la articulacin incluyendo a la eminencia articular de tal modo que
forma una especie de envoltorio laxo cuyo extremo superior se adosa: por delante a la eminencia articular; por detrs al labio anterior de la cisura de Glaser, por fuera en el
tubrculo cigomtico as como en la raz longitudinal de la
apfisis cigomtica y, por dentro, en la base de la espina
del esfenoides. Su extremo inferior queda insertado en el
cuello del cndilo y lo hace en situacin ms inferior en
la porcin posterior que en la anterior de ste. Adems, la

cpsula se adosa medial, lateral y posteriormente al disco


articular.',',',','

La cpsula articular est compuesta por tejido conjuntivo laxo (colgeno denso, segn Ten Cate); ello permite
la fusin de la porcin anterior con el disco interarticular;
mientras tanto, la porcin posterior se une a la zona bilaminar en forma de dobleces acordeonados, esto da libertad de movimiento anterior al complejo disco-cndilo.1,4
En el tejido que integra a la cpsula articular se distinguen dos capas: una externa y una interna. La capa externa
est reforzada, en su porcin anterior, por el ligamento lateral externo. La capa interna, llamada tambin capa sinovial, se encuentra bordeada y/o tapizada por una membrana sinovial o sinovia la cual es tejido conectivo en capa
muy delgada.6
Se considera, en trminos generales, que la membrana sinovial reviste a toda la cpsula por un sinoviotelio
con pliegues o vellosidades sinoviales que se extienden
hacia la cavidad articular, especialmente a nivel de sus fondos de saco y su cara posterosuperior. Por lo regular estos
pliegues aumentan su nmero con la edad y suelen ser ms
prominentes en articulaciones afectadas por alguna patologa. Esta membrana no cubre las superficies articulares
de la articulacin ni las del disco, excepto en la regin
bilaminar. An y cuando existen variaciones en cuanto a
las caractersticas histolgicas de la membrana sinovial podemos decir que sta consta de dos capas; una ntima y
una subntima. La primera; que es de tipo celular; descansa sobre la capa subntima; que es de tipo vascular; que a
su vez se confunde con el tejido fibroso de la cpsula. La
capa ntima contiene clulas internas (sinoviales) inmersas
en una matriz intercelular amorfa y afibrilar. Se encuentran
dispuestas de tal manera que pueden llegar a formar de
una a cuatro capas discontinuas con brechas, entre ellas y
la capa subntima, de tejido conectivo as como, tambin,
numerosos vasos sanguneos formando un plexo capilar
en ntima relacin con esta superficie.',','
Entre las clulas mencionadas vamos a distinguir tres
tipos. El primero de ellos es rico en Retculo Endoplsmico
Rugoso (RER); es de tipo fibroblstico y puede ser llamada clula B o clula secretora (parecida a fibroblasto); el
segundo tipo incluye clulas ricas en complejo de Golgi,
lisosomas y contiene muy poco o nada de RER, son clulas de tipo macrofgico y se les conoce como clulas A
(parecida a los macrfagos). El tercer tipo tiene una morfologa celular entre los dos tipos ya descritos.'
La capa subntima es tejido conectivo laxo que contiene
elementos vasculares, fibroblastos dispersos, mastocitos y
clulas adiposas. Debido a las deficiencias celulares; ya des-

235

critas; de la capa ntima, el tejido conectivo de la capa subntima suelen bordear directamente la cavidad articular.'
El sinoviotelio de la cpsula articular produce, por difusin a partir de la rica red vascular que integra el plexo
capilar subyacente de la membrana sinovial, el lquido sinovial que baa los espacios articulares. Como ya se mencion en prrafos anteriores, la articulacin temporomandibular es de tipo sinovial, es una diartrosis que requiere
de fluido sinovial para su funcionamiento normal. El lquido sinovial presente en esta articulacin no es lquido
sinovial tpico debido a la ausencia de cartlago hialino.
Es un fluido viscoso, claro, de color pajizo que se caracteriza por propiedades fsicas bien definidas de viscosidad,
elasticidad y plasticidad lo cual le permite cumplir funciones de lubricado con el objeto de aumentar la eficiencia y
reducir la erosin de la articulacin. Adems de lo anterior, tambin posee capacidad fagocitaria al ser el responsable de la remocin de material extrao vertido dentro de
la cavidad articular, esto se ha visto demostrado por las
propiedades fagocticas de las clulas de la capa ntima.2,4,5,6
An y cuando est a discusin, se considera que el lquido sinovial es, tambin, una fuente importante de nutricin para los componentes avasculares de la articulacin .1,1,6
El lquido sinovial contiene una pequea poblacin de
diversos tipos de clulas entre las que encontramos: monocitos, linfocitos, clulas sinoviales libres y, eventualmente, leucocitos polimorfonucleares. En cuanto a su composicin qumica se le considera como un dialisado de plasma
cuyos componentes y agregados incluyen: mucina, glucoprotenas y cido hialurnico, la mucina seguramente proviene de las clulas de la capa ntima. 1,1,6
La forma como est orientada la cpsula articular contribuye a que la cavidad articular quede dividida en dos
porciones: suprameniscal (supradiscal), e inframeniscal (infradiscal), cada una de ellas con su propia sinovia.6
La cpsula articular es un elemento vascularizado cuyo
aporte sanguneo es proporcionado por la arteria temporal
superficial. Siendo, tambin, un elemento inervado, la inervacin se recibe de ramas del auriculotemporal, maseterino y
temporales posteriores profundos que le permiten efectos
de propiocepcin y sensibilidad general a la articulacin.','
Existen dos ligamentos laterales que son llamados, tambin, intrnsecos. Estos son: el ligamento lateral externo y
el lateral interno.1,4
El ligamento lateral externo, tambin llamado temporomandibular; est considerado como el ms importante
de los intrnsecos, y es fcilmente distinguible por la orientacin de sus fibras colgenas; se inserta en el tubrculo
cigomtico anterior y la porcin contigua de la raz longi-

236

tudinal de la apfisis cigomtica, de donde se dirige hacia


el cuello del cndilo en su porcin posteroexterna. La porcin horizontal interna de este ligamento se inserta arriba,
tambin, en el tubrculo cigomtico de donde se dirige hacia atrs para llegar a insertarse en el polo lateral del cndilo y en el disco interarticular. En el caso del ligamento
lateral interno, ste tiene su punto de insercin superior en
la espina del esfenoides de donde desciende para insertarse en la porcin posterointerna del cuello del cndilo.'4
Los ligamentos auxiliares, a los que tambin se les
puede denominar como extrnsecos, son tres: esfenomaxilar, estilomaxilar y pterigomaxilar.14
El ligamento esfenomaxilar se inserta en la espina del
esfenoides y en el labio anterior de la cisura de Glaser, de
aqu desciende, cubriendo al ligamento lateral interno para
terminar insertndose en la cara interna de la rama ascendente, concretamente en la espina de Spix.4
El ligamento estilomaxilar tiene su insercin superior
en la apfisis estiloides y su insercin inferior en el borde
posterior de la rama ascendente mandibular.4
Finalmente, el ligamento pterigomaxilar est considerado como un puente aponeurtico que nace en el gancho
del ala interna de la apfisis pteriogoides de donde desciende hasta la porcin posterior del reborde alveolar de la
mandbula, justo en la zona retromolar.4
Los ligamentos colaterales; medial y lateral; se encuentran ubicados en los polos condleos desde donde se dirigen hacia el disco interarticular. Sin embargo, algunos autores sealan que tienen insercin, tambin, en los aspectos
medial y lateral de la eminencia articular, de donde se dirigen a sus respectivos polos condleos. Estos ligamentos
restringen el desplazamiento distal de la cabeza del cndilo as como en sentido lateromedial.',2,4
Todos estos ligamentos participan y contribuyen para
brindarle estabilidad a la articulacin. Unos en un sentido,
otros en otro. Son elementos flexibles pero, no extensibles
en estado de salud o de normalidad. Histolgicamente se
puede decir que los ligamentos constan de bandas densas
de tejido fibroso con algunas fibras elsticas contenidas
en dichas bandas. El nico elemento presente es el fibroblasto.4,5

JUSTIFICACIN

En la actualidad y hasta donde sabemos, no se han llevado


a cabo, en Mxico, trabajos tendentes al estudio histolgico
de la articulacin temporomandibular de este tipo, la mayora de los antecedentes que se tienen al respecto son el re-

sultado de investigaciones realizadas en el extranjero. Consideramos prudente e importante el realizar este tipo de
estudio en nuestro pas con el fin de obtener datos que
sean ms congruentes con nuestra poblacin.
A travs de este proyecto se pretende: promover la investigacin multidisciplinaria entre los docentes del Instituto de Ciencias Biomdicas de la Universidad Autnoma
de Ciudad Jurez, proveer fundamentos anatomofuncionales para futura investigacin sobre la articulacin temporomandibular en individuos vivos en las clnicas de ortodoncia y prtesis del posgrado de la Universidad Autnoma
de Ciudad Jurez y proveer de material didctico original
para la enseanza, en pregrado y posgrado, en el Instituto
de Ciencias Biomdicas de la misma universidad.

OBJETIVO

El objetivo primordial es el de identificar y describir; anatmica e histolgicamente cada una de las estructuras que
constituyen a la articulacin temporomandibular, con el
fin de corroborar los antecedentes ya existentes, a travs
de un estudio anatmico e histolgico realizado en las articulaciones temporomandibulares de tres cadveres.

MATERIAL Y MTODOS

Material
Tres cadveres
Guantes quirrgicos
Formol al 10%
Histokinette
Material y equipo para la tcnica histolgica de rutina
Cmara fotogrfica de 35 mm equipada para fotografa clnica
Microscopio de campo claro
Fotomicroscopio
Cmara de video
Equipo computarizado para fotografia

Mtodo
De veintids cadveres existentes en el anfiteatro de
U.A.C.J., se eligieron tres cuyas regiones masetricas no
presentaran huellas de traumatismos pensando en que esto
garantizara que las articulaciones temporomandibulares

estuvieran intactas (fotografa V). Los cadveres seleccionados son de individuos de sexo masculino con edades de:
Espcimen 1. 35 aos de edad aproximada, con causa de muerte: congestin etlica y
T.B.P.
Espcimen 2. 50 aos de edad aproximada, con causa de muerte: congestin etlica.
Espcimen 3. 26 aos de edad aproximada, con causa de muerte: congelamiento.
Cabe hacer la aclaracin de que se trata de cadveres
no identificados en los cuales las edades mencionadas son
calculadas en base a la edad aparente de los mismos, al
momento de su fallecimiento; las causas de muerte son las
establecidas por la autopsia realizada por ley. Los datos
antes sealados son los asentados en las actas de defuncin respectivas, las cuales se encuentran en los archivos
del anfiteatro de esta universidad.
Hecho lo anterior se procedi a hacer cortes con la
sierra elctrica, en cada uno de los cadveres, a fin de obtener muestras, en bloque, de la regin de las articulaciones temporomandibulares de ambos lados (fotografias: VI,
Vil, VIII Y IX).
Las muestras obtenidas en la cabeza nmero 1 fueron
codificadas como: MEN 1 DL y MEN 1 DR; correspondiendo a: corte sagital de lado izquierdo y corte frontal de lado
derecho, respectivamente (fotografas: X y XI).
Las muestras obtenidas en la cabeza nmero 2 fueron
codificadas como: MEN2IR y MEN21L y ambas corresponden a cortes frontales (fotografia XII).
Las muestras obtenidas en la cabeza nmero 3 fueron
codificadas como MEN3DL y MEN3 DR y ambas corresponden a cortes sagitales (fotografa XIII).
Los especmenes fueron colocados en frascos por separado, y etiquetados debidamente para proceder a la tcnica de rutina como la descrita en los textos especializados, en los cuales se mencionan los siguientes pasos:
1 . Fijacin del tejido (por 24 horas, mnimo).
2. Seleccin de los especmenes a seccionar.
3. Descalcificacin (si es necesario).
4. Deshidratacin de los especmenes:
a) Alcohol al 50%, por dos horas.
b) Alcohol al 70%, por dos horas.
c) Alcohol al 90%, por dos horas.
d) Alcohol al 100%, por dos horas.
e) Alcohol al 100%, por una noche.
5. Aclaramiento de los especmenes:

237

a) Xilol, por 1 '/z horas.

RESULTADOS

b) Xilol, por 1 '/2 horas.

6. Impregnacin con parafina:


a) Parafina derretida a 56C, por l '/2 horas.
b) Parafina derretida a 56C, por 1 '/z horas.
c) Parafina derretida, a 56C por 1 hora.
7. Inclusin en parafina derretida filtrada fresca que tenga un punto de fusin de 56C colocando perfectamente orientado el espcimen en el sentido de los cortes deseados.
Todas las muestras se fijaron en formol al 10% por
espacio de una semana. Despus de ello se procedi a la
descalcificacin de los especmenes utilizando cido ntrico
al 6%, por espacio de diez das, con lo cual se consigui
remover el calcio de los tejidos calcificados.
Logrado el decalcificado, los especmenes fueron colocados en el histokinette, el cual es un aparato que realiza, en forma automtica, la deshidratacin, aclaramiento e
impregnacin de los especmenes (fotografa XIV).
La deshidratacin se llev a cabo realizando la inmersin del tejido en concentraciones ascendentes de alcohol, iniciando en concentraciones de entre 30 a 50% y
se fue aumentando de 10% en 10% hasta llegar a alcohol
absoluto.
Por medio del aclaramiento, se elimina el alcohol contenido en los especmenes con el fin de permitir la total
impregnacin con parafina. La subtancia usada para este
procedimiento debe ser miscible, tanto con el alcohol como
con la parafina, es el caso del xilol. Cabe mencionar que
este paso se considera como una etapa intermedia del proceso, en la cual el aclarador; xilol; sustituye al alcohol,
para despus ser sustituido por la parafina.
Una vez concluido el aclaramiento se llev a cabo la
impregnacin, que consiste en pasar los especmenes por
varios recipientes con parafina derretida a 56C, con el
objeto de saturar dichos especmenes con este material y
con ello facilitar la inclusin final (fotografa XV).
De esta inclusin se obtuvieron bloques firmes de parafina con el especmen perfectamente orientado y listo
para obtener los cortes deseados, a un grosor de 6 micras,
estos cortes se llevaron a cabo utilizando un microtomo
(fotografa XVI).
Una vez obtenidos los cortes se les realizaron las
tinciones de hematoxilina y eosina, as como la tincin
especial de tricrmica de Massn (fotografa XVII). Posterior a esto se realiz la observacin de las laminillas en
el microscopio de campo claro a diferentes aumentos (4x,
10x, 40x), haciendo la descripcin de cada una de ellas.

238

En los cortes obtenidos identificamos, en ambas proyecciones, sagital y frontal, los elementos constitutivos de la
articulacin temporomandibular, observando lo siguiente:
La eminencia articular, la cavidad glenoidea, el disco
articular y el cndilo mandibular.
Observamos el disco articular donde se distinguen claramente: la extensin anterior, la banda anterior, la banda
intermedia, la banda posteror, la zona bilaminar, los espacios supradiscal e infradiscal, ste ltimo en uno de los
cortes, un tanto cubierto por parte de la zona bilaminar,
producto de una falla tcnica. Por debajo de la eminencia
articular distinguimos la presencia de tejido fibroso que,
por su ubicacin, suponemos se trata de la porcin anterior de la cpsula articular. Por delante de este tejido apreciamos tejido muscular correspondiente a una porcin que
la insercin del haz superior del pterigoideo externo tiene
con la zona anterior del disco interarticular (fotografia
XVIII).
Sobre la vertiente anterior de la eminencia articular
encontramos la insercin de la lmina superior de la extensin anterior del disco en ntima relacin con tejido muscular. Apreciamos, tambin, la lmina inferior de dicha extensin en su insercin condilar a nivel del cuello. La cavidad
glenoidea muestra una cortica] ms delgada que la de la
eminencia, en ambos sitios estn presentes espacios medulares ocupados, parcialmente, por tejido mieloide. Esta
cavidad muestra la cisura de Glaser en forma de hendidura
en la cual penetra la lmina superior de la zona bilaminar;
la lmina inferior de esta zona llega a insertarse en la parte
posterior del cuello condilar. En la regin retrocondilar se
distingue tejido glandular correspondiente a la partida
(fotografa XIX).
La eminencia articular muestra una capa cortical gruesa compuesta de hueso compacto en el cual se observan,
claramente, los sistemas de Havers que son el componente
estructural de este tipo de tejido; donde tambin se encuentran presentes mltiples lagunas ocupadas por osteocitos
(fotografia XX). Los espacios medulares de la eminencia
estn ocupados por tejido adiposo aunque, en uno de los
casos observamos tejido mieloide (fotografa XXI). La superficie externa de la cortica] se encuentra cubierta por tejido fibroso denso cuya capa interna muestra tejido condroide (fotografa XXII).
El cndilo mandibular presenta una cortical constituida por hueso compacto que es ms delgada que la de la
eminencia articular, cubriendo en su totalidad la cabeza,
cuyo centro est formado por hueso esponjoso y en el cual

los espacios medulares estn parcialmente ocupados por


tejido mieloide. La superficie externa de la cortical presenta un recubrimiento fibroso igual al de la eminencia,
ste muestra dos capas, una externa y una profunda (fotografia XXIII).
Hacia la regin anterointerna del cuello del cndilo
distinguimos la llegada de las fibras del msculo pterigoideo externo , que en conjunto con el tejido capsular, se fijan a la superficie sea en cuestin (fotografa XXIV).
Al observar el disco articular encontramos diferencias de grosor en sus tres bandas, siendo la banda intermedia la de menor espesor; en la misma apreciamos una disposicin regular de sus fibras colgenas , ausencia de vasos y fibras nerviosas (fotografas : XXV y XXVI). A diferencia de la banda intermedia , las otras porciones del disco y hacia la periferia de las mismas se identifican algunos
vasos sanguneos (fotografa XXVII), as mismo la disposicin de las fibras de las bandas anterior y posterior no es
tan regular como en la banda intermedia (fotografas:
XXVIII y XXIX).

DISCUSIN

Nuestros resultados nos indican que la mayora de los hallazgos corresponden a lo ya descrito en la literatura. Sin
embargo, nosotros encontramos que la cortical de la eminencia articular presenta un grosor hasta tres veces mayor
que la cortical de la cavidad glenoidea y del cndilo, esto
a diferencia de lo que mencionan Bhaskar2 y Davis,b los
cuales refieren que la cortical que cubre a la eminencia
articular es delgada. Estos mismos autores no mencionan
la presencia de hueso esponjoso a nivel de la cavidad glenoidea, ni de tejido adiposo en los espacios medulares de
la eminencia, nosotros s lo observamos . Lo anterior puede deberse a la edad de los individuos estudiados; ya que
en el espcimen nmero 3 (25 aos), encontramos los espacios medulares ocupados por tejido mieloide, mientras que
en el espcimen nmero 2 (50 aos), estuvieron ocupados
por tejido adiposo.
Pudimos observar todas las porciones del disco con
las caractersticas que se describen en la literatura; no fue
posible, a travs de este estudio , comprobar la existencia
de elastina en todos los estratos de la zona bilaminar como
lo menciona Wilkinson ,' ya que no realizamos tinciones
especiales para identificar fibras elsticas . Por otro lado,
no podemos poner en duda la existencia de la zona bilaminar como lo hace Kino,10 esto es debido a que su presencia
fue muy clara en nuestros cortes.

Lo observado en el cndilo no difiere de lo reportado


en la literatura, incluso la capa de revestimiento fibroso
nos mostr sus diferencias de grosor dependiendo del rea
observada.
CONCLUSIONES

Concluimos que el grosor de la cortical de la eminencia


articular puede variar de un individuo a otro.
Es posible que a nivel de la cavidad glenoidea, se encuentre adems de la cortical de hueso compacto, hueso
esponjoso.
El disco est constituido por: extensin anterior, banda anterior, banda intermedia, banda posterior y zona bilaminar. No posee vascularizacin en su zona intermedia.
Los espacios medulares tanto de la eminencia como
del cndilo pueden estar ocupados por mdula sea roja
(mieloide ) o amarilla, probablemente esto depende de la
edad del individuo.
Consideramos que es necesario continuar con este tipo
de estudios ya que todava existe mucha controversia en
cuanto a los elementos que constituyen a la articulacin
temporomandibular.
Articulacin Temporomandibular
Anatoma Histolgica.
Fotografias de Roberto Mendoza De Elas.
Estudio de caso en tres cadveres del anfiteatro de la UACJ

Foto. 1. Articulacin Temporomandibular


(con su cpsula cerrada)
a: cpsula y ligamento lateral externo;
b: tubrculo giomtico;
c: cuello del cndilo, y
d: apfisis coronoides.

239

Foto 2. Articulacin Temporomandibular (con su cpsula


abierta): a: cndilo mandibular; b: disco interarticular, y
c: cpsula articular.

Foto 5. Muestra de uno de los especmenes seleccionados


para el estudio.

Foto 3. Corte sagital de la articulacin temporomandibular:


a: cndilo mandibular; b: disco interarticular; c: cavidad
glenoidea, y d: eminencia articular.

Foto 6. Corte con sierra elctrica en uno


de los especmenes.

Foto 4. Corte sagital de ATM, visto histolgicamente


mostrando el disco: a: banda anterior; b: banda intermedia;
c: banda posterior; d: zona bilaminar, y e: recubrimiento
de la eminencia articular.

Foto 7. Obtencin de una de las muestras en corte sagital:


a: cndilo mandibular; b: eminencia articular,
y c: conducto auditivo externo.

240

Foto 8. Corte sagital a nivel del polo lateral del cndilo


mandibular: a: cndilo mandibular, y b: eminencia articular.

Foto 11. Muestra de corte frontal, lado derecho,


del especimen nmero 1: a: cndilo mandibular,
y b: eminencia articular.

Foto 9. Imagen que muestra, en una vista inferior


del esqueleto del crneo , a que nivel se realiz el corte
de la fotografa VIII; sealando, en el lado derecho,
con una sonda acanalada y, en el lado izquierdo, con

Foto 12. Muestra de corte sagital, lado derecho,


del especimen nmero 3.

Foto 10. Muestra de corte sagital, lado izquierdo, Foto 13. Muestra de corte frontal, lado izquierdo,
del especimen nmero 1: a: cndilo mandibular, del especimen nmero 2: a: cndilo mandibular con una
y b: eminencia articular porcin de su cuello, y b: eminencia articular.

241

242

Foto 14. Imagen que muestra el Histokinette, dentro


del cual se estn realizando, en forma automtica,
los procedimientos de: deshidratacin, aclaramiento
e impregnacin de los tejidos.

Foto 17. Bloque de parafina con los cortes


histolgicos obtenidos.

Foto 15. Especmenes incluidos dentro


de los bloques de parafina.

Foto 18. Espacios medulares de la eminencia articular


ocupados por tejido adiposo (IOx).

Foto 16. Cortes de los bloques


de parafina en el microtomo.

Foto 19. Corte sagital histolgico de la articulacin


mostrando sus elementos constitutivos: a: eminencia
articular; b: cavidad glenoidea; c: disco interarticular,
y d: cndilo mandibular.

Foto 20. Corte sagital histolgico de la articulacin:


a: zona bilaminar; b: cisura de Glaser
y c: tejido glandular.

Foto 23. Corte sagital del cndilo (10x):


a: cortical, y b: espacios medulares.

Foto 21. Hueso compacto de la eminencia articular


mostrando disposicin de los sistemas de Havers (40x).

Foto 24. Corte sagital del cuello del cndilo (4x):


a: cortical; b: cpsula articular, y c: pterigoideo externo.

Foto 22. Porcin perifrica de la eminencia articular (4x):


a: recubrimiento fibroso, y b: capa condroide.

Foto 25. Corte sagital de la vertiente posterior


de la eminencia articular y la banda anterior del disco (10x):
a: eminencia; b: espacio suprameniscal, y c: disco articular.

243

Foto 26. Corte sagital de las porciones: intermedia y


posterior del disco articular (10x): a: espacio suprameniscal;
b: porcin posterior del disco, y c: cndilo mandibular.

Foto 29. Corte sagital de la eminencia articular y el disco


(10x): a: vertiente posterior de la eminencia ; b: porcin
anterior del disco; c: espacio supradiscal, y d: espacio
infradiscal.

BIBLIOGRAFA

1. MacKay G.S .; Yemm R.; Cadden S.W. The structure and


function of the temporomandibular joint. Brithish Dental
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2. Bhaskar S.N. Histologa y embriologa bucal de Orban.
Onceava edicin . Impreso en Mxico, D.F. Editorial Prado. 1993: 406-14.
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and function of the human, monkey, and goat temporomandibularjoint. J. Oral Maxillofac. Surg . 1994; 52 : 272-75.
Foto 27. Vascularidad perifrica de la zona bilaminar (40x):
a: vaso sanguneo, y b: fibras colgenas.

4. Martnez Ross E. Rehabilitacin y reconstruccin oclusal.


Guadalajara, Jalisco : Ediciones Cullar, 1996; 157-166.
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Argentina. Editorial Mdico Panamericana . 1986: 449-458.
6. Davis W.L. Histologa y embriologa bucal. Impreso en Mxico. Nueva Editorial Interamericana . 1988: 224-228.
7. Wilkinson T.M. The relationship between the disk and the
lateral pterygoid muscle in the human temporomandibular
joint. The Journal of Prosthetic Dentistry. 1988; vol 60 (6):
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8. Heylings D.J.; Nielsen I.L.; McNeill C. Lateral pterygoid
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1995 winter; 9 (1): 9-16.
9. Wilkinson T.M.; Crowley C.M. A histologic study of retrodiscal tissues of the human temporomandibularjoint in the
open and closed position. J-Orofac-Pain. 1994 winter, 8 (1):

Foto 28. Imagen que muestra la disposicin de las fibras


colgenas de la zona bilaminar (40x).

244

7-17.
10. Kino K.; Ohmura Y.; Amagasa T. Reconsideration of the
bilaminar zone in the retrodiscal area of the temporomandibularjoint . Oral-Surg-Oral - Med-Pathol. 1993 apr. 75 (4):
410-421.

HISTORIA CLNICA

DR. ERIK MARTNEZ Ross

La Historia Clnica es una anotacin detallada y sistemtica de todos los datos relativos a un paciente. Comprende
los antecedentes y detalles referentes al padecimiento actual y al motivo de la consulta, tambin la descripcin de
todos los hallazgos del examen clnico, radiolgico,de anlisis oclusal instrumental, practicados al paciente. Todo ello
permite llegar al diagnstico, instituir la teraputica y poder hacer un seguimiento ulterior bien fundamentado, de
la evolucin de la afeccin.
Existen muchos tipos de historias clnicas, pero cualquiera de ellos que se quiera utilizar para el registro de los
trastornos de la funcin del sistema gntico, deber ser
uno, que est bien balanceado, donde quepa toda la informacin valorable y que en forma sencilla llene los resultados del interrogatorio y de la exploracin fsica.
Todas las historias clnicas son copia y mezcla de otras,
el error ms comn en su elaboracin, es el de no tener los
espacios correspondientes a la anotaciones de la evolucin peridica del caso.
En esta obra, presentaremos la Historia Clnica que se
ha venido usando a partir de 1993, en el Diplomado de
Prtesis y Oclusin de la Universidad Michoacana de San
Nicols de Hidalgo (UMSNH). El formato utilizado, se
eligi por su simplificacin y por brindar la posibilidad de
marcar la evolucin de cada caso.
Todos los pacientes que van a ser tratados protsicamente, son evaluados previamente para determinar, por
medio de la Historia Clnica, si ameritan rehabilitacin temporomandibular previa al tratamiento reconstructor, o pueden pasar directamente a las Clnicas de Prtesis. En los
casos que requieren el tratamiento previo, la historia clnica ser repasada en cada pregunta, profundizando el subtema, hasta agotarlo, para poder determinar en las sesiones subsecuentes, el alivio parcial o total logrados con las
distintas teraputicas, as como la confirmacin o cambio
del diagnstico inicial. En otras palabras, el examen y la
teraputica se personalizan.
Esta historia clnica se usa tambin en la especialidad
de Ortodoncia de la UMSNH con los mismos propsitos,
desde 1991.
Cuando la historia clnica tenga propsitos ulteriores
de investigacin, deber hacerse con una informacin adicional especializada, que permita posteriormente hacer
tabulaciones, gratificaciones y estadsticas con ella.

Elaborar una buena Historia Clnica requiere, independientemente de los conocimientos necesarios, de dos elementos indispensables: tiempo (del profesional y del paciente) y disposicin para hacerla. Tiempo y disposicin
marcarn la excelencia de la Historia. De no contar con uno
o con los dos elementos bsicos, es preferible posponer la
sesin para otra oportunidad ms propicia para ambos.
Como elementos fisicos necesarios se requiere:
Un estetoscopio comn (el infantil es ptimo). Existe
tambin el que con cuatro olivas auditivas, permite
que el paciente escuche sus ruidos articulares, al mismo tiempo que el operador.
Una regla de plstico milimetrada y un calibrador de
comps.
Lpiz.
Un cuadrado de hoja de cera.
Los objetivos de la Historia Clnica deben ser: recoger o coleccionar informacin derivada del paciente y traducirla por datos significantes que ayuden a establecer un
diagnstico y un plan de tratamiento racionales.
Para hacer una valoracin correcta de una Historia, es
preciso uniformar criterios entre los examinadores (investigadores, alumnos), con el objeto de recabar informacin
de las dificultades que esto entraa, tratndose de un elemento subjetivo a la apreciacin individual del que recoge
los datos.
Cuando se recoja un dato especfico, por ejemplo, una
respuesta afirmativa a:
Tiene dolor al abrir grande o morder un gran bocado?
El examinador deber profundizar en el tema y sacar
toda la informacin adicional posible: medir milimtricamente la apertura mxima, localizar el dolor (articular, muscular, dentario), establecer la presencia de hbitos, etc.,
hasta agotar las posibilidades diagnsticas. Esta conducta
deber seguirse en todas aquellas preguntas que resulten
afirmativas; si fuese necesario se adjunta una hoja clnica
de observaciones temporomandibulares, o se emplea una
historia clnica ms especfica.
El dolor es una manifestacin subjetiva del SNC, que
ocurre como reaccin a un estmulo adecuado, y es el sntoma ms frecuente de la enfermedad, de la lesin, y de la
somatizacin de algunas alteraciones psquicas.
Siendo una manifestacin esencialmente subjetiva, el
dolor, en clnica humana, slo puede valorarse mediante

245

un cuidadoso interrogatorio al paciente, e implica, por parte


del examinador, un adecuado conocimiento de las caractersticas fisiolgicas y patolgicas del sntoma en relacin
a las estructuras anatmicas donde se origina.
La falta de instrumentos confiables y de medidas objetivas adecuadas para cuantificar la intensidad del dolor o
la mejora del sntoma, unida a la variedad de los pacientes y a la influencia de los factores ambientales, obligan a
recurrir a signos (cruces) que nos indiquen: molestia (+);
dolor (++); y dolor agudo (+++). Tambin la escala interpretativa del 0 al 10 es de gran utilidad.
Las respuestas positivas referentes a los hbitos neurticos presentes o sospechados, (morder uas, apretar,
morder labios, etc.), nos acercan, con aproximacin a determinacin la influencia que las alteraciones emocionales y
los factores de ansiedad tienen en la aparicin de dichas
parafunciones.
Los ruidos articulares confirman la presencia de una
disfuncin, y deben auscultarse y reportar su localizacin,
intensidad y movimiento mandibular en el que se presentan, dolor, etc. Asimismo las articulaciones deben palparse simultneamente de ambos lados en cada posicin diagnstica y marcar el ndice de dolor/molestia.
La dificultad al abrir y/o cerrar es fcilmente perceptible y mensurable (fig. 12.1) en cambio, la desviacin mandibular puede apreciarse mejor, si se dibuja un punto sobre el mentn del paciente; se coloca una regla o un papel
en sentido vertical para tapar la mitad del punto; el paciente har movimientos de apertura y cierre, y el operador
podr observar si el punto permanece en medio, se esconde debajo de la regla, o se asoma. Eso determina, con precisin, el lado de desviacin, as como las alteraciones en
el recorrido.
La masticacin debe ser examinada, cuando el caso
lo requiera, utilizando un trozo de cera que ser masticado
por el paciente, sin darle instrucciones; separando sus labios, podremos observar los patrones masticatorios, sus
restricciones, recorridos y lado favorecido.
Los rangos de movimiento (fig. 12.2) se medirn en
mm; el protrusivo (7-10 mm); el lateral derecho (10-15
mm); y el lateral izquierdo (10-15 mm).

246

Fig. 12. 1. Medicin de la apertura mandibular


(entre bordes incisales).

Fig. 12.2. Rango de movimiento laterotrusivo


izquierdo (restringido).

UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLS DE HIDALGO


FACULTAD DE ODONTOLOGA
DIPLOMADO EN PRTESIS FIJA, REMOVIBLE Y OCLUSIN
HISTORIA CLNICA DE ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR

Fecha:
Nombre
Estado civil Edad Sexo N exp.
Referido por
Direccin
1. Tiene dolor en la ATM?
( ) No

( ) S

( ) Der.

Izq.

) S

( ) Der.

Izq.

2. Tiene dolor en el odo?


( ) No
3. Tiene dolor mandibular, cara o cuello?
( ) No

)Der.

) Izq.

4. Sabe usted si su mandbula produce sonidos?


) No ( ) en la masticacin

( ) Der.

Izq.

) S ( ) en la apertura mxima

( ) Der.

Izq.

5. Tiene usted algn otro tipo de problema articular?


( ) No ( ) S Qu articulaciones?
6. Tiene dolor al masticar?
( ) No

Der.

) Izq.

7. Tiene dolor al abrir grande o morder un gran bocado?


( ) No

( ) S

( ) Der.

Izq.

( ) S

( ) Der.

Izq.

8. Tiene dolor al estar hablando?


( ) No

9. El dolor o molestia interfiere con su trabajo u otra actividad?


(

)No

)S

( ) Ocasionalmente

10. Se le dificulta masticar algunas comidas?


( ) No ( ) S ( ) Alimentos duros

Alimentos suaves

( ) Alimentos gruesos

11. Prefiere usted masticar de un solo lado?


(

No

( )Der.

( ) Izq.

12. Desde cundo tiene usted este problema?


13. Toma usted medicamentos para el dolor o molestia?
( ) No ( ) S ( ) Ocasionalmente Cul(es)
14. Ha tenido algn accidente o recibido algn golpe en la cara?
(

)No

)S

Describa el golpe

15. Le han rebajado los dientes , para que muerda mejor?


(

No

Cundo?

16. Rechina o aprieta sus dientes?


( ) No

( ) Al dormir

En tensin

( ) Abierta

Cerrada

17. Se le ha trabado la mandbula?


( ) No

18. Se ha sometido a ciruga bajo anestesia general?


( ) No ( ) S Especifique

19. Tiene alguno de los siguientes hbitos?


Morder el lpiz

( ) Procedimiento de apertura bucal grande


Morder las uas
( ) Tocar instrumento musical con la boca
Masticar chicle ( ) Mantener las manos en el mentn
Morder los cachetes
( ) Mantener el telfono con la mandbula
Morder la pipa ( ) Ninguno

20. Tiene dolor de cabeza?


Regularmente

( ) Derecha
( ) Frente
Ocasionalmente
( ) Izquierda ( ) Temporal {a los lados}
Nunca
( ) Ambos
( ) Cuello
21. En escala del 0 al 10, donde el 0 representa ningn dolor y 10 dolor extremo . Indique su nivel de dolor

( ) Severo

22. Le han realizado algn trabajo dental recientemente?


( ) No ( ) S (extracciones , coronas , ortodoncia , amalgamas , dentadura)
23. Se siente nervioso ? Est bajo tensin emocional?
( ) No ( ) Dudoso
( ) Probable
24. Este problema le molesta ms en:

( ) Definitivo

La maana
( ) Al dormir
Tarde ( ) No tiempo especificado
) Noche
( ) Todo el tiempo
25. Este problema altera su estilo de vida?
( ) No ( ) S
26. Ha perdido peso?
( ) No ( ) S

Cunto

27. Su problema de articulacin temporomandibular provoca estrs emocional?


( ) No ( ) S
28. Toma algn mendicamento?
(

No

29. Tiene algn otro problema que requiera medicamentos?


( )No ( )S

Cul

Cul

30. Algn otro en su familia presenta problema articular?


( ) No ( ) S
N de Cita

Fecha V 8 Profesor

Otras
Auscultacin Palpacin muscular Palpacin articular Rango de movimientos

1=3
Anlisis oclusal
Examen del sistema estomatolgico

Contenido

Anlisis oclusal
Examen del sistema estomatolgico
Historia clnica
Historia y examen
Evaluacin
Formato de la historia completa para pacientes
con desrdenes temporomandibulares (DTM)
Historia completa y examen de DTM
Examinacin del sistema articular
Sonidos de la ATM

Trabamiento de la ATM
Examinacin del sistema articular
Los msculos
Examinacin del sistema articular
Oclusin esttica
Oclusin dinmica
Periodonto
Bibliografa
Reporte de investigacin clnica

Anlisis oclusal
Examen del sistema estomatolgico
ERIK MARTNEZ Ross

HISTORIA CLNICA

La Historia clnica es una anotacin detallada y sistemtica de todos los datos relativos a un paciente. Comprende
los antecedentes y detalles referentes al padecimiento actual y al motivo de la consulta, tambin la descripcin de
todos los hallazgos del examen clnico, radiolgico, de anlisis oclusal instrumental, practicados al paciente. Todo ello
permite llegar al diagnstico, instituir la teraputica y poder hacer un seguimiento ulterior bien fundamentado, de
la evolucin de la afeccin.
Existen muchos tipos de historias clnicas, pero cualquiera de ellos que se quiera utilizar para el registro de los
trastornos de la funcin del sistema gntico, deber ser
uno, que est bien balanceado, donde quepa toda la informacin valorable y que en forma sencilla llene los resultados del interrogatorio y de la exploracin fisica.
Todas las historias clnicas son copia y mezcla de otras,
el error ms comn en su elaboracin, es el de no tener los
espacios correspondientes a las anotaciones de la evolucin peridica del caso.
Elaborar una buena Historia Clnica requiere, independientemente de los conocimientos necesarios, de dos
elementos indispensables: tiempo (del profesional y del
paciente) y disposicin para hacerla. Tiempo y disposicin marcarn la excelencia de la Historia. De no contar
con uno o con los dos elementos bsicos, es preferible posponer la sesin para otra oportunidad ms propicia para
ambos.
Como elementos fsicos necesarios se requiere:
Un estetoscopio comn (el infantil es ptimo). Existe
tambin el que con cuatro olivas auditivas, permite
que el paciente escuche sus ruidos articulares, al mismo tiempo que el operador.
Una regla de plstico milimetrada y un calibrador de
comps.
Lpiz.
Un cuadrado de hoja de cera.
Los objetivos de la Historia Clnica deben ser: recoger o coleccionar informacin derivada del paciente y tradu-

cirla por datos significantes que ayuden a establecer un


diagnstico y un plan de tratamiento racionales.
Para hacer una valoracin correcta de una Historia, es
preciso uniformar criterios entre los examinadores (investigadores, alumnos), con el objeto de recabar informacin de
las dificultades que esto entraa, tratndose de un elemento
subjetivo a la apreciacin individual del que recoge los datos. (l )
HISTORIA Y EXAMEN

DR. GERARDO DE LA PAZ

Confeccinese la historia referente a heridas, hbitos, enfermedades y medicaciones. Pdanse aparatos viejos, modelos y radiografas antiguas, tmese modelos y series radiogrficas y obsrvense los puntos de referencia: meato
auditivo, fosa, cabeza del cndilo, eminencia articular. Estdiese la radiografa para detectar signos de enfermedad
sea. Obsrvese si hay contactos prematuros que desvan
la mandbula hacia algn lado durante el cierre.
El trmino colectivo de trastornos temporomandibulares (TTM) abarca un nmero de situaciones clnicas que
afectan a la musculatura masticatoria y a la articulacin
temporomandibular (ATM) o estructuras asociadas. Se consideran una subclasificacin de los trastornos musculoesquelticos.
Los estudios epidemiolgicos informan que aproximadamente el 75% de la poblacin tiene, por lo menos, un signo de disfuncin temporomandibular (ruido articular, dolor
a la palpacin) el hallazgo clnico ms frecuente es el ruido
articular, que afecta del 25% al 56%, los signos y sntomas
de los TTM generalmente aumentan, en frecuencia y severidad, desde la segunda hasta la cuarta dcada de la vida.
Existe una controversia debido al limitado conocimiento sobre la etiologa y la historia natural o curso de los
TTM. Algunos factores etiolgicos colaboradores son nicamente factores de riesgo, otros son causales en naturaleza,
mientras que otros son el resultado o son puramente coincidentes con el problema. Estos factores se clasifican como
predisponentes, iniciadores (precipitadores) y perpetuadores, para enfatizar su papel en la progresin de los TTM.
Los factores predisponentes incluyen procesos fisiopatolgicos, psicolgicos o estructurales que alteran el sistema masticatorio lo suficiente para aumentar el riesgo de
desarrollar un TTM no est ni mucho menos probada. Es
dificil establecer una correlacin causa-efecto debido a las
muchas variables involucradas, algunas de las cuales clnicamente son difciles, son imposibles, de excluir.

251

Los factores iniciadores, que conducen al arranque de


los sntomas, se relacionan primariamente con traumas o
cargas adversas en el sistema masticatorio. Los traumatismos abiertos que producen heridas en la cabeza, cuello o
mandbula pueden deberse a una lesin por impacto, una
lesin por flexin-extensin, una lesin al comer, al bostezar, al cantar o por apertura bucal prolongada o por estiramiento excesivo, como puede ocurrir durante un tratamiento dental prolongado. Una segunda forma de trauma se
debe a las cargas adversas sostenidas y repetitivas sobre el
sistema masticatorio que se dan durante las parafunciones
oclusales. Las parafunciones pueden originar cargas adversas en la articulacin temporomandibular, msculos e incluso en los dientes, causando un desgaste dental excesivo,
sensibilidad y movilidad. La intensidad y frecuencia de la
actividad mandibular parafuncional (bruxismo) puede exacerbarse debido al estrs y a la ansiedad, a los transtornos
del sueo y medicacin (fenotiacinas), al alcohol y otras
sustancias.
Los factores perpetuadores, incluyendo cualquier factor predisponente o iniciador, perpetan el problema del
paciente y complican su manejo. Son factores que estn
relacionados con el comportamiento social y emocional
del paciente. Desafortunadamente la profesin dental est
atrasada en lo referente a adoptar el modelo del manejo
biopsicosocial de dolor orofacial crnico y de los TTM, a
pesar de que el modelo mdico apoya este abordaje.

Evaluacin
Para el manejo apropiado de los TTM es fundamental la
recoleccin de los registros base y tests diagnsticos. La
extensin en que se solicite alguno o todos los elementos
de evaluacin depende de la magnitud del problema y del
potencial que tenga para progresar fisica o psicolgicamente. La bsqueda de TTM se recomienda como una parte
esencial del examen rutinario del dolor dental y craneofacial.
La bsqueda consiste en un cuestionario, una historia breve y un examen. Si se identifican y registran hallazgos significativos, se debe realizar una historia y examen amplios.

los detalles que l considere importantes. Para que el paciente pueda expresarse con confianza debemos dedicarle
el tiempo suficiente para que nos indique la sintomatologa
completa y as mismo interesamos realmente en su problemtica.
Historia de la enfermedad actual
- Cundo y cmo se inici.
- Localizacin de los signos y sntomas.
- Caractersticas, intensidad, duracin, frecuencia de los
signos y sntomas.
- Remisin y cambio con el tiempo.
- Factores que modifican (alivian, perpetan, agravan).
- Resultados de tratamientos previos.
Historia mdica
- Enfermedades fisicas actuales o previas, relevantes (especficamente artritis sistmica u otras condiciones
msculo/esqueleto/reumatolgicas).
- Tratamiento previo, ciruga y hospitalizacin.
- Trauma (especficamente de cara, cabeza y cuello).
- Medicamentos (prescritos, no prescritos, alcohol y otro
abuso de substancias).
Historia dental
- Tratamientos odontolgicos anteriores, incluyendo la
actitud del paciente hacia el tratamiento.
- Historia de trauma en la mandbula, dientes o tejidos
de soporte.
- Historia de hbitos parafuncionales, diurnos y/o nocturnos.
Historia personal
- Social, conducta y psicolgica.
- Ocupacin, recreamientos y familia.
- Caso legal, incapacidad y otros aspectos secundarios.

Historia completa y examen de DTM


Inspeccin general de cabeza y cuello
Notar asimetras, tamao, forma, color, consistencia
y postura y movimientos involuntarios o dolor.

FORMATO DE LA HISTORIA COMPLETA PARA PACIENTES


CON DESRDENES TEMPOROMANDIBULARES (DTM)

Queja principal
Es importante que el paciente relate con sus propios
trminos la molestia principal, haciendo hincapi en todos

252

Evaluacin de la ATMy rea cervical de la columna


vertebral
- Palpar la ATM pre-auricular e intrameatal.
- Medir el rango de movimiento, calidad de movimiento y la asociacin con el dolor.

Auscultar y palpar la articulacin en todos los movim ientos.


Guiar la mandbula y notar dolor, ruidos e hipermovil idad.
Evaluacin de los msculos de la masticacin y cervicales
Notar dolor, inflamacin, agrandamiento y textura no
comn.
Evaluacin neurovascular
- Compresin vascular de las arterias temporal y cartida.
- Signos y sntomas de nervios craneales, sensoriales y
motores.
Evaluacin intraoral
- Condiciones o enfermedad de los tejidos blandos y
duros.
- Anlisis oclusal, esttico y dinmico.

dolor o a una obstruccin fsica. Los pacientes pueden


generalmente decir cul es el caso. Si la reduccin en el
movimiento es debida al dolor, esto puede indicar un problema muscular. Si es debida a obstruccin fsica entonces
el disco est involucrado. La desviacin en el movimiento
puede deberse a una variedad de causas.
Cuando tenemos una vista de frente, el movimiento
mandibular puede ser:
a) Una lnea recta desde el punto de inicio al final -en
este caso los ligamentos de la articulacin estn bien.
b) Vertical hasta que el rango mximo de apertura es llevado a cabo con un movimiento marcado lateral -si el
rango de apertura es reducido, esto es debido generalmente al desplazamiento anterior del disco, sin reduccin.
c) Vertical con un movimiento lateral en la mitad de la
apertura el cual regresa al mismo plano vertical, esto
puede estar asociado con desplazamiento del disco
con reduccin, el cndilo tiene el movimiento despus del disco.

EXAMINACIN DEL SISTEMA ARTICULAR

Las articulaciones temporomandibulares


El examen del sistema articular debe ser lo suficientemente comprensivo para evitar perder cualquier signo o
sntoma hasta ahora simple para todos los prcticos que
desarrollan un examen rutinario en los pacientes, la examinacin sobre todo, debe incluir una medida del rango
del movimiento mandibular y una estimacin de la suavidad de la ATM, as como la presencia de sonidos de la articulacin. Si hay o no trabamiento debe tambin ser registrado.
Los msculos masticatorios y accesorios deben ser palpados, los signos comunes del bruxismo deben buscarse,
las experiencias de dolor de cabeza del paciente deben discutirse y la oclusin debe ser cuidadosamente examinada.
Rango de movimiento
El rango de los movimientos de la mandbula es solamente medible de acuerdo a parmetros , los cuales deben
ser objetivamente registrados en relacin al Desorden temporomandibular. Todos los otros registros son subjetivos
y son de acuerdo con el relato del paciente . El movimiento
mandibular es importante como un registro de no solamente
la severidad de los sntomas sino tambin del grado de imposibilidad de movimiento.
Es importante para el dentista decidir entre una reduccin en el rango del movimiento vertical que es debida al

Suavidad de la ATM
El dolor en, o delante del odo es la razn ms comn por la que el paciente busca tratamiento para un
Desorden temporomandibular. Cuando la articulacin es
suavemente palpada puede dar datos de presencia de inflamacin . Esto puede ocurrir como resultado de un trauma agudo y es generalmente restringido al rea inmediata
de la articulacin . Alternativamente, puede haber trauma crnico tal como un repetido alargamiento de la zona
bilaminar, esto es frecuentemente asociado con dolor durante la funcin.
El disco por s mismo no est dotado con fibras sensibles al dolor de la articulacin, est relacionado con problemas asociados con la zona bilaminar y la cpsula.
Tcnica para la palpacin de la A TM
La articulacin temporomandibular debe ser palpada en el rea inmediata preauricular por presin suave
sobre el rea lateral de la articulacin. La palpacin va
meato auditivo externo, es ms segura que la palpacin de
la zona lateral de la articulacin; por la proximidad de la
zona bilaminar, es ms fcil llevar a cabo la colocacin
de los dedos pequeos del examinador, en el odo del
paciente. De esta manera, ambas reas de la articulacin, anterior y posterior pueden ser palpadas. La respuesta debe ser evaluada por comparacin de un lado con el
otro.

253

Sonidos de la ATM
Qu pasa durante la apertura normal?
Durante la apertura normal, el cndilo primero rota
sobre su eje y el disco no se mueve; entonces, en una apertura amplia, ocurre la traslacin cuando el cndilo se desliza hacia delante y abajo sobre la eminencia articular. El
disco articular interpuesto entre el cndilo y la eminencia
juega un pequeo papel en el movimiento rotacional, pero
se mueve hacia delante bajo la eminencia durante la traslacin. El cndilo sin embargo, se mueve ms rpidamente que el disco durante la apertura de la boca. Durante la
apertura normal no hay sonidos de la articulacin.
Qu pasa si el disco est fuera de lugar?
El desplazamiento patolgico del disco es generalmente en direccin anteromedial y puede ocurrir debido a una
lesin de la zona bilaminar del disco o de sus ligamentos;
o por la hipertonicidad en el haz superior del pteriogoideo
externo el cual jala el disco hacia delante y medialmente.
Cuando el cndilo se traslada hacia delante durante la
apertura de la boca, empuja el cuerpo del disco hacia delante, alargando la zona bilaminar. La tensin en la zona bilaminar eventualmente excede la presin ejercida por el
cndilo sobre el disco, la cual mueve el disco hacia atrs
repentinamente. La sbita distraccin de las superficies
opuestas hmedas de los espacios de la articulacin, producen un sonido; el click o chasquido . El disco ahora asume una relacin normal con el cndilo durante el regreso
de la apertura de la boca.
El chasquido recproco se refiere al chasquido durante las fases de apertura y cierre del movimiento mandibular,
el chasquido tardo puede deberse al sbito movimiento
hacia delante del disco comprimido posteriormente durante
el cierre. Esto puede ser debido simplemente a la liberacin pasiva del disco comprimido, o en suma, por el esfuerzo del disco jalado hacia delante y por la hipertonicidad
del haz superior del pterigoideo externo.
Un chasquido que ocurre tempranamente en el ciclo
de apertura involucra al disco, el cual est slo medianamente desplazado. El chasquido tardo en la apertura, el
mayor grado del desplazamiento del disco y el ruido alto
del chasquido van relacionados.
Los chasquidos son generalmente nicos; si hay mltiples chasquidos, entonces, esto indica un disco muy inestable o un disco en el cual hay perforaciones. El chasquido
normalmente no es doloroso, el dolor tiende a ser asociado
con desplazamiento agudo del disco o con espasmo muscular secundario.

254

Qu pasa si las superficies articulares estn gastadas?


La crepitacin describe la ocurrencia de un adelgazamiento continuo y prolongado en la articulacin durante
el movimiento -usualmente durante las fases de apertura y
cierre.
Esto ocurre ms comnmente en pacientes con enfermedad articular degenerativa tal como la osteoartrosis. Esto
puede ser libre de sntomas o asociada con dolor, dependiendo de la ausencia o presencia de inflamacin en la articulacin. Las superficies del cndilo y de la fosa pueden
mostrar erosiones y el disco puede estar rugoso con decremento de la lubricacin sinovial. En estos pacientes la articulacin puede no estar dolorosa en el descanso, pero es
caractersticamente sensible a la presin y dolor en el movimiento y tiende a ser ms dolorosa con la funcin.

Trabamiento de la ATM
Qu pasa si el cndilo no puede pasar el disco?
El trabamiento es usualmente un sntoma intermitente. El trmino trabamiento se refiere a dos presentaciones
clnicas distintas. En primera instancia, este describe una
situacin en la cual el paciente puede abrir a un grado limitado, pero no ms all. Los movimientos de apertura y
cierre pueden ocurrir libremente hasta el punto donde ocurre el trabamiento. El paciente entonces describe una sensacin de atoramiento entre la articulacin, la cual es frecuentemente sin dolor, y la restriccin es debida primordialmente a una obstruccin fsica de la articulacin, ms que
al dolor.
En esta situacin el disco es generalmente desplazado
anteromedialmente hasta el grado en que la zona bilaminar
es estirada y adelgazada considerablemente.
El tratamiento ocurre, porque la posicin y distorsin del disco es tal, que el cndilo es inhbil para permitir
el acceso a la superficie inferior del disco durante la apertura de la boca. Adems, durante la rotacin del cndilo
(apertura incisal de cerca de 15-20 mm), puede ocurrir que
se detenga la traslacin. Si esta apertura se desarrolla espontneamente con el paso del tiempo, esto puede deberse
al gradual estiramiento de los ligamentos o a la reduccin
del desplazamiento del disco (chasquido de regreso).
La segunda presentacin clnica del trabamiento, la
cual es mucho menos comn, ocurre cuando la mandbula
abre y se traba temporalmente en una posicin; el paciente
empieza a inhabilitarse para abrir o cerrar ms all de un
lmite. Esto ocurre cuando el cndilo se coloca en una perforacin del disco y no puede ser liberado. Lo anterior, sin

embargo, es inusual. Si el trabamiento es solamente experimentado al despertar, esto puede estar relacionado con
bruxismo nocturno con un incremento en la hipertonicidad
del haz superior del pteriogoideo lateral causando un desplazamiento anterior ms marcado del disco.
El trabamiento no debe ser confundido con la dislocacin, esto ocurre raramente y, generalmente despus de un
trauma cuando el paciente ha tenido su boca abierta por
largo tiempo. La cabeza del cndilo se mueve en un grado
anormal sobre la eminencia articular y el resultante jaln
hacia delante del msculo, evita el retorno hacia la fosa
glenoidea. Raramente hay una predisposicin anatmica a
la dislocacin. La presentacin clnica es de un paciente
con la boca abierta trabada -generalmente muy amplia.

ExAMINACIN DEL SISTEMA ARTICULAR

Los msculos

tensionado. Los puntos gatillo en el cuerpo del msculo


son ocasionalmente evidentes.
Masetero
El masetero est tensionado en pacientes que tienen
hbito de apretamiento. La insercin superior es usualmente
tensa, pero no debe confundirse en la palpacin de laATM.
Tcnica para examinar el masetero
El masetero debe ser palpado bimanualmente por la
colocacin de un dedo intraoral y el otro sobre la mejilla.
El origen del masetero desde los dos tercios anteriores del
arco cigomtico y la insercin sobre el aspecto externo
del ngulo de la mandbula; estas inserciones deben ser
palpadas separadamente.
Temporal
El msculo est tenso en pacientes que tiene hbitos
de bruxismo entre los dientes posteriores, en la mordida
habitual o en los dientes anteriores en parafunciones. Los
pacientes que se quejan de dolor de cabeza en la regin
temporal frecuentemente exhiben tensin en este msculo.

Por qu examinamos los msculos mandibulares?


La examinacin del tono muscular es importante, porque la tonicidad muscular es un posible signo de parafuncin, esto, en algunas veces demanda que la anormalidad
oclusal puede ser un factor para el desarrollo de Desrdenes temporomandibulares; para que ste sea el caso, el
paciente debe tener una funcin mnima; una probable parafuncin o esta anormalidad; la hipertonicidad muscular, puede ser solamente un signo. Los Desrdenes temporomandibulares no son diferentes a otros desrdenes
msculoesqueleticos en su etiloga o manejo. No debemos
considerar la articulacin en forma aislada, sino tambin
debemos examinar los otros componentes del sistema articular; los msculos mandibulares y la oclusin. En este
artculo se consideran los msculos mandibulares. Estos
son los motores que mueven la articulacin; si hay alguna
alteracin entre la posicin condilar o la oclusin, los msculos pueden empezar a doler. Esto puede ser debido a la
alteracin en la oclusin o a cambios subconscientes en
los patrones de masticacin de los pacientes para evitar
interferencias.
El examen de los msculos masticatorios es un ejercicio esencial en la evaluacin de las condiciones oclusales
de los pacientes. Tal como otros hallazgos, la tensin muscular puede variar con la etapa y progreso del desorden.

Pterigoideo externo
La tensin en el pterigoideo lateral puede ser difcil
de evidenciar, porque es un msculo inaccesible. El pterigoideo externo puede ser el causante de dolor preauricular
en pacientes que frecuentemente lo reportan, especialmente
despus de la funcin. En suma, el espasmo del haz superior del pterigoideo externo, es relacionado con desplazamiento anterior del disco intraarticular, el cual causa una alteracin en la posicin condilar y por lo tanto en la oclusin.

Tensin muscular
Todos los msculos deben ser palpados donde se insertan al hueso, slo raramente es el cuerpo del msculo

Tcnica para examinar elpterigoideo externo


El pterigoideo lateral no es accesible a la palpacin
manual, fue diseado la colocacin de un dedo bajo la tu-

Tcnica para examinar el temporal


El origen del temporal debe ser palpado extraoralmente, preguntando al paciente si rechina los dientes hay que
palparlo tambin . Palparlo con la boca abierta . La palpacin digital es conducida entre la lnea temporal superior e
inferior y se extiende hacia la regin supraorbital . Las fibras anteriores son las ms comnmente tensas a la palpacin y ellas tienen la funcin principal de elevar la mandbula, en suma; la insercin del tendn temporal puede ser
palpado intraoralmente poniendo el dedo meique sobre
el borde anterior de la rama ascendente donde el tendn se
inserta, en el proceso coronoides.

255

berosidad del maxilar, es equivalente a la palpacin del


pterigoideo lateral pero esto no es el caso. El origen del pterigoideo lateral de la superficie lateral del plato pterigoideo
y se inserta hacia el borde anterior del cndilo y hacia el
disco intraarticular va dos haces independientes, esto sin
embargo, lo hace inaccesible a la palpacin directa. El
msculo es mejor examinado por registros de la respuesta,
al movimiento resistido. La funcin de este msculo no es
solamente a la apertura bucal sino tambin el de mover la
mandbula de un lado a otro. Adems las manos del operador deben ser colocadas bajo el mentn del paciente y el
paciente tiene que ser instruido para abrir contra la resistencia, si el pterigoideo lateral tiene un espasmo evidente
la tensin ser reportada en la regin inmediata preauricular, esto tambin es real si el paciente nos refiere que al
mover su mandbula hacia un lado o hacia el otro contra la
resistencia de la mano del clnico el lado relevante exhibir incomodidad contra tal movimiento resistido.
Pterigoideo interno
Como el origen del pterigoideo interno es desde la superficie entre la parte media y lateral del plato pterigoideo
y se inserta hacia el aspecto medial del ngulo de la mandbula, es inaccesible para una palpacin confortable, los
resultados de una palpacin tentativa de este msculo son
imprecisos y no son para la examinacin normal clnica de
los msculos masticatorios.
Msculos accesorios
Han sido implicados otros msculos que son involucrados en los Desrdenes Temporomandibulares, esto es
una pequea evidencia con un pequeo soporte la palpacin de los msculos accesorios ocasionalmente revela
reas de tensin localizada. Estos pueden ser puntos gatillo y su palpacin puede conducir la molestia a sitios distantes del rea que est siendo examinada. Los puntos gatillo
son focos irritables en las estructuras del tejido blando,
ms comnmente msculos, que, cuando son estimulados
son localizables puntos de tensin y dan origen a dolor
referido.
Bruxismo
El bruxismo o rechinar de dientes es una parafuncin
comn en pacientes que sufren desrdenes temporomandibulares. Es desconocimiento de ms del 50% de los pacientes signos comunes que incluyen abrasin dentaria con
facetas de desgaste pero esto no es necesariamente un signo de bruxismo activo. La sensibilidad dental es un sntoma comn de bruxismo activo: los dientes anteriores son

256

usualmente afectados y es frecuentemente notado al despertar. Las fracturas repetidas de restauraciones dentarias
son frecuentemente reportadas; los signos ms relacionados con bruxismo activo son: el festoneado del borde lateral de la lengua, o el aserrado de la mucosa bucal de la mejilla a lo largo de la lnea oclusal; esto es debido a que los
tejidos blandos empiezan a apoyarse contra las superficies
de los dientes durante la parafuncin, el aserrado de la
mucosa bucal de la mejilla es ocasionalmente severo, siendo clnicamente una hiperqueratosis friccional. El festoneado de la lengua y el aserrado de la mucosa de la mejilla
desaparecen cuando la parafuncin cesa.
Dolor de cabeza
El dolor de cabeza es tambin registrado como un quinto sntoma de dolor temporomandibular o de Sndrome de
Disfuncin Mandibular junto con dolor articular, ruidos,
limitacin de movimiento y tensin muscular a la palpacin. La examinacin del dolor de cabeza de los pacientes
es una experiencia que debe incluir preguntas acerca del
lugar, tiempo de inicio, severidad, duracin y otros sntomas asociados tales como fotofobia y nusea. La principal
dificultad para registrar los detalles de un dolor de cabeza
de los pacientes es el hecho de que los sntomas son muy
subjetivos y el clnico depende del relato de los pacientes.
El sitio de desrdenes temporomandibulares relacionados
con dolor de cabeza es usualmente temporal, generalmente al despertar, los pacientes reportan que el dolor de cabeza ha estado presente diariamente como un sntoma crnico, que describen el inicio de la severidad de tipo medio y
est presente, usualmente las ltimas 6 u 8 horas. Normalmente no hay otros sntomas asociados tales como nusea
o fotofobia.

EXAMINACIN DEL SISTEMA ARTICULAR

Oclusin
Los odontlogos no deben olvidar que "Oclusin" es
importante en la funcin del sistema articular como un todo.
Los dentistas no pueden restaurar, remover, o sustituir dientes, sin cambiar la oclusin. En verdad, ellos pueden pasar
su vida de trabajo cambiando oclusiones. Ellos deben ser
capaces de examinar la oclusin del pacientes y entender
cmo opera.

"Oclusin" significa el contacto entre los dientes. Tradicionalmente la examinacin de la oclusin de los pacientes, ha sido restringida a registrar la clasificacin de
Angle. Unos procedimientos de examinacin ms tiles y

comprensivos examinan, no solamente la oclusin esttica, sino tambin la oclusin dinmica. La oclusin esttica
del pacientes es el punto final del cierre normal y pertenece a las relaciones de los maxilares en esa posicin. La
oclusin dinmica es el contacto entre los dientes durante
los movimientos de la mandbula.

Oclusin esttica
La Oclusin cntrica ocurre en Relacin cntrica?
Cmo encontramos la Oclusin Cntrica?
Pida al paciente que cierre los dientes juntos normalmente, o sobre sus dientes de atrs. Observe la relacin
entre los maxilares en esta posicin. Esta es la mordida
que usualmente examinamos y registramos.
Oclusin cntrica
La Oclusin Cntrica es una relacin dentaria definida como:
1. La manera en la cual los dientes ajustan.
2. La mordida de conveniencia.
3. La mordida habitual.
4. La posicin de intercuspidacin mxima.
Relacin cntrica
La Relacin cntrica es una relacin mandibular, no
es una oclusin.
Ha sido definida como:
1. La posicin obtenida cuando el cndilo y el disco se
ensamblan, cuando estn contra la parte ms superior
de la cara dista] de la inclinacin de la eminencia. Esta
definicin anatmica no puede ser clnicamente verificable.
2. La posicin de la mandbula relacionada al crneo,
cuando los msculos tienen una posicin relajada, con
el mnimo esfuerzo y el disco en su lugar. Esta es una
definicin conceptual.
La Relacin cntrica es un concepto, porque no puede ser probado que existe, no hay una manera clara y cientfica de establecer dnde est. Sin embargo, existe una
significancia clnica de la relacin mandibular que es reproducible independientemente de los contactos dentarios.
El trmino Relacin cntrica es preferido al de posicin retruida de contacto, porque esta relacin mandibular
no es inevitablemente retruida.

Cul es la significancia clnica de la relacin mandibular?


Si el diente se encuentra frecuentemente en esta posicin mandibular entonces la Oclusin Cntrica ocurre en
Relacin cntrica (OC=RC) y hay una Relacin cntrica
de oclusin (CRO).
Si como comnmente se encuentra , los dientes no estn en esta posicin , entonces la Oclusin Cntrica no ocurre en la Relacin Cntrica , esto producir un contacto prematuro en Relacin Cntrica y un deslizamiento desde
Relacin cntrica a Oclusin cntrica puede ocurrir.
Cmo encontramos la Relacin cntrica?
La Relacin cntrica es mejor encontrada por manipulacin pasiva . Por esta tcnica el dentista puede encontrar una relacin mandibular reproducible . Los pacientes
no pueden llevar a cabo una posicin de Relacin cntrica
por ellos mismos. La manipulacin pasiva es un procedimiento de apertura y cierre del arco de la mandbula del
paciente hacia arriba y hacia abajo con un pequeo esfuerzo del paciente . El arco debe ser suave y libre de jalones.
Inicialmente esta manipulacin se detiene cerca del
cierre du los dientes, pero gradualmente tal como el arco
se hace suave y fcil, la mandbula puede ser llevada hacia
arriba hasta que el primer contacto oclusal es obtenido.
Este es el arco de cierre en el eje terminal . Muchos clnicos pueden opinar que su tcnica usada es mejor segn la
preferencia del operador y que son igualmente reproducibles los resultados. Mucho ms importante es el principio
que, debe ser, tanto como sea posible una posicin muscular relajada.
Esto no significa sustituir los msculos del dentista
por los del paciente , adems cualquier intento de empujar
la mandbula arriba y atrs es contraproducente , incrementando el tono muscular del paciente en lugar de disminuirlo.
Cmo registrar la Relacin cntrica?
Cuando el eje terminal de bisagra ha sido encontrado
por manipulacin pasiva, los dientes son suavemente contactados. Se le pregunta al paciente que nos indique en
dnde siente el primer contacto; el clnico debe ser hbil
para confirmar la reproducibilidad despus de varias manipulaciones pasivas a Relacin Cntrica. El primer contacto debe ser registrado, debe precisarse el rea exacta del
contacto prematuro, el cual requiere el uso de papel articular delgado (40 micrones) o menos.
Cuando se presenta un contacto prematuro en Relacin cntrica, la mandbula se mover de Relacin cntrica
a Oclusin cntrica. Por observacin visual ser posible
detectar la direccin de ese deslizamiento, debe anotarse

257

si es anterior, derecho, izquierdo, vertical o una combinacin de stos.


Se pide al paciente que golpee sus dientes cuando el
examinador coloca sus dedos sobre los dientes anteriores
para evidenciar cualquier movimiento o temblor. El papel
articular puede indicar los contactos gruesos sobre los dientes anteriores y posteriores.
La oclusin cntrica ocurre en Relacin cntrica?
Esta es la primera pregunta esencial, porque esto hace
la primera evaluacin cualitativa de la oclusin del paciente.
Oclusin dinmica
La prxima etapa en el examen de la oclusin del paciente
es dirigida hacia la oclusin dinmica; esto se refiere a los
contactos que hay durante las excursiones de la mandbula, y vinculan un anlisis del sistema de gua anterior de la
mandbula.
Qu es la gua anterior?
A fin de definir la gua anterior de la mandbula debemos considerar la gua posterior.
La gua posterior es provista por las Articulaciones
Temporomandibulares. La gua anterior es provista por
los dientes que tocan durante las excursiones; como tal, los
dientes anteriores a las articulaciones, cualquier diente puede proveer la gua anterior.
En algunos casos como cuando hay mordida abierta
anterior puede ser provista por los dientes posteriores. La
palabra anterior, como el trmino gua anterior, no significa dientes frontales, se refiere a los dientes que proveen la
gua a la mandbula durante los movimientos excursivos.
La gua anterior debe proveer proteccin contra los
contactos inadecuados a los dientes posteriores y ofrecer
adems, un movimiento muscular suave y coordinado, en
el sentido funcional estricto, la gua anterior est dada por
los rganos dentarios anteriores (incisivos) superiores e
inferiores en el movimiento protrusivo.
En la oclusin clase I el canino inferior puede deslizarse
sobre la superficie palatina del canino superior durante una excursin lateral de la mandbula produciendo la gua canina.
Qu es una interferencia posterior?
Se denomina "interferencia" al contacto inadecuado
o indeseable que impide o desva el movimiento suave y

258

armnico de la mandbula en cualquier posicin o movimiento. Cuando se presenta en la posicin de Relacin


cntrica se le denomina Prematuridad y cuando se presenta en algn movimiento, toma el nombre del movimiento y
el lado en el que se produce.
Las interferencias son un factor etiolgico de capital
importancia para la aparicin de los Desrdenes temporomandibulares y como tales, deben reconocerse en etapas
tempranas y de stas, las ms perjudiciales se consideran
las que se presentan en la posicin de Relacin Cntrica y
en el movimiento lateral, en el lado de balance, debido a
que en estas situaciones la mandbula est en el "aire" y
cualquier contacto no fisiolgico ejerce una presin excesiva sobre los elementos de sostn y estabilidad de la mandbula.

Periodonto
Uno de los componentes ms importantes del Sistema
estomatogntico es el conjunto de tejidos de soporte
que le dan estabilidad a los rganos dentarios. Estos tejidos son los que proporcionan la fina propiocepcin que
reconoce la presencia de algn elemento nuevo en la cavidad bucal con mucha precisin. De la sensibilidad del
Ligamento Periodontal depende en gran medida la deteccin de los contactos prematuros e interferencias, as
como, la informacin que es enviada al Sistema Nervioso
Central, para que ste responda con una orden a los msculos para evitar el contacto indeseable. Cuando las fuerzas inadecuadas se instalan y son absorbidas por el
Periodonto, ste puede responder con inflamacin del ligamento, dolor a la presin o con prdida de hueso y movilidad dentaria. Es importante reconocer estos signos y
sntomas, pues en algn momento se puede confundir con
alguna otra patologa o con algn problema Temporomandibular.
La importancia de la Historia Clnica radica en la utilidad de contar con un instrumento de recoleccin de datos, para poder analizarlos e interpretarlos de la manera
ms completa para contar con los elementos necesarios
para establecer el diagnstico. De la capacidad del clnico
depender la utilidad del instrumento y por tal motivo, es
recomendable prestar gran atencin a los detalles, para irlos
integrando para tener un panorama completo de las condiciones del Sistema Estomatogntico.

BIBLIOGRAFA

1. Martnez Ross, Erik, Rehabilitacin y Reconstruccin


Oclusal, Ediciones Cullar, 1996, Primera Edicin.
2. Ross J. Sheldon, Cornick Martin, Trastornos de laArticulacin Temporomandibular, Diagnstico, Diferencial Manual
de Periodontologa Clnica de Glickman, Editorial Me GrawHill, sptima edicin.
3. McNeill, Charles, Directrices para el manejo de los trastornos temporomandibulares, Revista Espaola, Ortodoncia
1995; 25:151-167.
4. Me Neill, Charles, Temporomandibular Disorders: Guidelines for & Management The American Academy of Craniomandibular Dissorders Guidelines for Evaluation, Diagnosis, and Management of Craniomandibular Disorders,
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6. Gray R. J. M., Davies S.J. Quayle A. A. A clinical approach
to temporomandibular disorders, Examination of the articulatory system: The muscles, British Dental Journal, July 9,
25-28. 1994.
7. Gray R. J. M., Devies S. J., Quayle A. A. A clinical approach
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8. Reiman, Edward K. D. D. S. Rutland, VT 1995 (ekrei
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9. Shira, Robert B., Interna] derangement of the temporomandibular joint: Morphologic description with correlation to
joint function. Oral surgery, Oral medicine, Oral pathology,
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10. Fricton, James R. Recent advances in temporomandibular
disorders and orofacial pain, JADA, vol. 122, pp. 25-31,
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11. National Institutes of Health Technology Assessment,
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1996.
12. Valenzuela Q. Guillermo, Cornejo R. Mara del Carmen,

REPORTE DE INVESTIGACIN CLNICA

"Anlisis Oclusal en Estudiantes de la Facultad de Estomatologa"

Introduccin
A fin de resaltar la importancia de la oclusin y hacerla evidente en los estudiantes se realiza la presente investigacin.
Como es bien sabido los Desrdenes temporomandibulares son frecuentes en la poblacin en un 75%, de este
porcentaje aproximadamente un 35% tiene sntomas y de
un 7 a 8% requiere tratamiento.
Del total de pacientes que refiere sntomas, un alto
porcentaje presenta signos, que, de haberse detectado en
etapa temprana, hubiera evitado la progresin de los trastornos de la Articulacin Temporomandibular.
Con el propsito de reconocer en la poblacin joven
de la Facultad de Estomatologa, estos signos, se realiza el
presente estudio.
Justificacin
La Oclusin, como disciplina importante en la Odontologa, est relacionada en forma primordial con la atencin clnica de los pacientes.
Las partes fundamentales del Sistema Estomatogntico
son: Las articulaciones temporomandibulares, el sistema
neuromuscular, los dientes y el periodonto deben funcionar de manera estable y fisiolgica. Cuando esto no sucede as, se producen patologas en algunos de los integrantes de este sistema.
La Oclusin se imparte como materia curricular en el
quinto semestre de la licenciatura de Cirujano Dentista de
la Facultad de Estomatologa de la U.A.S.L.P. y con intencin de que los alumnos reconozcan la aplicacin clnica
de los conceptos tericos de Oclusin, se realiza esta investigacin clnica.

Tratamiento del sndrome de disfuncin y dolor miofascial


en laATM, Prctica odontolgica, pp. 21-27, 1984.
13. Peterson, John E. Paul E. Schneider, Oral Habits a Behavioral Approach Pediatric Clinics of North America, vol.
38, nm. 5, 1991.
14. Mikami, Donald B. University of Southern California,
School of Dentistry, Los Angeles, Calif. A review of psychogenic aspects and treatment of bruxism Journal of Prosthetic Dentistry, vol. 37, nm. 4, pp. 411-418, April 1977.
15. Rugh John D.Temporomandibular disorders Psychological
and Behavioral Aspects Clinical Practice: Diagnosis and
Treatment.

Material y mtodos
Se examinaron 40 alumnos elegidos al azar de entre
los estudiantes de licenciatura de Cirujano Dentista con
edades entre 17 y 25 aos. Se les elabor una revisin clnica de las condiciones oclusales presentes de acuerdo a
un cuestionario elaborado al respecto (anexo 1 ), Dicho
cuestionario fue elaborado tomando en cuenta los puntos
ms importantes a investigar como signos tempranos de
trastornos del Sistema Estomatogntico.
El material empleado fue:

259

Estetoscopio
Calibrador
Estuche de exploracin (1x4)
Lpiz indeleble
Cera rosa
Cinta de articular
Pinzas para cinta de articular
Historias clnicas.
Resultados
Los resultados ms relevantes encontrados fueron que
un 50% de los alumnos examinados report el hbito de
apretamiento o rechinamiento dentario principalmente por
las noches.
De los signos dentarios encontrados el ms frecuente
fue el desgaste en los bordes incisales de los caninos que
no corresponde a la funcin desarrollada por estos dientes
ni a la edad de los examinados. -desgaste no funcional.
En cuanto a la amplitud de movimientos: en la apertura, el 100% de los examinados no tuvo limitaciones, tomando como parmetro la distancia de 35mm estre bordes
incisales. En cuanto al movimiento de lateralidad; 6 alumnos tuvieron limitacin en alguno de los lados, segn la
cifra mencionada por el Dr. Martnez Ross de 7mm. En el
movimiento de Protrusin, 4 de los examinados tuvieron
una cifra menos a los 7mm. Referente al patrn de apertura, 30 alumnos tuvieron un patrn simtrico y 8 tuvieron
alguna desviacin. En cuanto al patrn de cierre, 27 alumnos tuvieron un cierre simtrico y 12 alumnos tuvieron alguna desviacin.
Discusin
En base a los anlisis obtenidos la apreciacin es la
siguiente:
La mitad de los alumnos examinados reportaron que
el hbito mencionado se daba principalmente en pocas
de tensin emocional, relacionadas con su desempeo escolar (exmenes, tratamientos de pacientes, entrega de trabajos etc.) El signo dentarios ms importante fue el des-

260

gaste de los bordes incisales de los caninos, presentndose


tambin fracturas de esmalte sin prdida de los prismas.
Ningn alumno present limitacin de la apertura, posiblemente por la alta capacidad de resistencia de adaptacin, de acuerdo a su edad y funcin. Las desviaciones en
el patrn de apertura y cierre y las limitaciones en el movimiento lateral, se presentaron en los alumnos con condiciones oclusales de interferencias bien marcadas. Es importante resaltar el sntoma de dolor que se present a la
palpacin de la ATM referido en la totalidad de los casos,
como leve, y no incapacitante a la funcin.
Un alto porcentaje de los alumnos present ruidos
articulares y este sntoma fue el que principalmente los
motivaba para aceptar el examen clnico. Es conveniente
hacer notar el hallazgo de un alumno que present una
diferencia considerable en la palpacin de la ATM, entre
un lado y otro por lo que a l se le recomendaron estudios
adicionales.
La cantidad de prematuridades encontrada es muy
importante, as como el nmero de interferencias en Trabajo, Balance y Protrusin y como sabemos, estas condiciones dentarias pueden en algn momento propiciar la
aparicin de Desrdenes Temporomandibulares.
Es conveniente hacer notar que la mayora de los alumnos que refirieron haber recibido tratamiento de Ortodoncia
no cuentan con las condiciones de una Oclusin Orgnica.
Conclusiones
Una gran cantidad de alumnos de la muestra presenta
condiciones oclusales que pueden propiciar la aparicin de desrdenes de la ATM.
Este estudio sirvi para motivar a los alumnos a reconocer la importancia de Oclusin como parte de la
salud del Sistema Estomatogntico.
En base a los resultados de esta investigacin se desprende la necesidad de efectuar investigaciones adicionales sobre una gran cantidad de variables, que se
manifestaron como importantes.

Manejo clnico del paciente con DTM


en el tratamiento ortodntico

Contenido

Manejo clnico del paciente con DTM en el tratamiento


ortodntico
Introduccin
Diagnstico ortodntico en pacientes con DTM
Elementos clsicos del diagnstico ortodntico
Adiciones diagnsticas del paciente
con complicaciones de DTM
Historia clnica
Clasificacin de los trastornos
temporomandibulares (Segn McNeil/Mohl)

Proceso diagnstico
Evaluacin fsica
Montaje de modelos
Terapia conservadora
Terapia oclusal con guarda
Set up funcional
Plan de tratamiento
Conclusiones
Bibliografa
Ilustracin de set up funcional

""W~ 1 11

Manejo clnico del paciente con DTM


en el tratamiento ortodntico
DRA. ALVINA NAVA NAVA Y DRA. PATRICIA V. PADILLA CASTELO

INTRODUCCIN

Este trabajo representa la idea de conocer y compartir los


hallazgos sobre el concepto prctico y clnicamente aplicable al ortodoncista clnico, de tal manera, que est posibilitado para crear una denticin ms confortable, saludable y con mejor fisiologa para sus pacientes y poder ofrecer al paciente, resultados definitivos y permanentes.
La aplicacin del concepto de oclusin a la ortodoncia
ha sido un camino poco explorado respecto a lo que realmente es una relacin importante entre las dos prcticas
odontolgicas.
La comprensin y aplicacin entre ortodoncia y gnatologa, nos lleva a la eficiencia funcin, la esttica y las
relaciones dentales armoniosas con el resto del aparato estomatolgico de nuestro paciente, ms la preservacin de
estas caractersticas a travs de los aos, y para establecer estas condiciones es necesario que llevemos a cada diente a
una posicin que sea funcional y que no modifique para
nada el movimiento de la mandbula, ya que sta, slo debe
de ser guiada en su trayectoria por las superficies seas de
sus articulaciones, activada por los msculos, y los dientes deben slo tener oclusin sin interferencias ni desviaciones anormales. Si dejamos en alguno de nuestros pacientes interferencias oclusales lo estaremos dejando en riesgo
de que se inicien sntomas y signos a corto o largo plazo.

DIAGNSTICO ORTODNTICO EN PACIENTES CON DTM

La consulta ortodntica se ve con frecuencia complicada por


los procesos disfuncionales del sistema masticatorio. Estos
pacientes presentan una doble dificultad operativa para el
ortodoncista ya que los trastornos disfuncionales deben ser
solucionados antes de iniciar los movimientos dentarios.
Los pacientes sin trastornos disfuncionales, que generalmente son jvenes, inician su tratamiento dentro de
las normas ortodoxas marcadas por la ortodoncia y que
sern mencionadas en su oportunidad. A los pacientes con
trastornos disfuncionales se les debern incluir elementos
diagnsticos adicionales que nos permitan revelar procesos disfuncionales leves o severos que sern controlados a
fin de no complicar el tratamiento ortodntico.

ELEMENTOS CLSICOS DEL DIAGNSTICO


ORTODNTICO

El diagnstico ortodntico rutinario consta de:


a) Historia clnica
b) Examen clnico inicial o preliminar en boca
c) Estudio radiogrfico dental (ortopantomografia)
d) Estudio cefalomtrico
e) Modelos de estudio sin montar y en montaje
J) Estudio fotogrfico intra e extraorales
Historia clnica. Esta debe ser escrita. Generalmente
se compone de la historia mdica y dental.
Examen clnico. Gran parte de los datos necesarios
para llevar a cabo el tratamiento ortodntico pueden ser
registrados por medio del examen clnico, con el cual obtenemos: Caractersticas faciales morfolgicas y fisiolgicas. Las cuales determinan el tipo de cara, el tipo de perfil,
la relacin maxilar y mandibular con las estructuras del crneo, la postura labial, la simetra de las estructuras de la
cara, la actividad muscular, hbitos anormales, tipo de maloclusin, sobremordidas cruzadas. Tambin obtenemos el
registro de cualquier anomala en el tamao entre hueso y
dientes. Podemos observar tambin color y textura de tejidos blandos, frenillo superior e inferior, tamao, forma y
postura de la lengua, paladar, amgdalas y adenoides, mucosas, morfologa de los labios, color, textura y caractersticas del tejido. Podemos tambin hacer un anlisis funcional para obtener datos como:
Posicin postural de descanso y espacio libre interoclusal.
Va de cierre desde la posicin de descanso hasta la
oclusin.
Puntos prematuros, punto de contacto inicial, etctera.
Desplazamiento o gua dentaria, si existe.
Lmite del movimiento del maxilar inferior protrusivo,
retrusivo, excursiones laterales.
Chasquido, crepitacin o ruido en la articulacin temporomandibular durante la funcin.
Movilidad excesiva de dientes individuales al palparlos con las yemas de los dedos durante el cierre.
Posicin del labio superior e inferior con respecto a
los incisivos superiores e inferiores durante la masticacin, deglucin, respiracin y habla.
Posicin de la lengua y presiones ejercidas durante
los movimientos funcionales.

263

Estudio radiogrfico dental (ortopantomografa). La


radiografa panormica est indicada para detectar enfermedades dentarias y establecer la morfologa esqueltica.
Radiografa cefalomtrica . La radiografa lateral de
crneo nos sirve para elaborar nuestra cefalometra, la cual
debe ser tomada en relacin cntrica, para que nos d valores verdaderos, apoyndonos de un "jig" para tomar la
radiografa lateral de crneo antes de la rehabilitacin lo
cual nos asegura que nuestra cefalometra ser elaborada
en relacin cntrica. La funcin ms importante de la cefalometra es apreciar el patrn de crecimiento y desarrollo.
Modelos de estudio. Los modelos de yeso son un medio de diagnstico y pronstico importante, ya que nos
proporciona una "copia razonable" de la oclusin del paciente. Siempre y cuando sean montados en articulador
semiajustable.
Fotografas intra y extraorales . Las fotografas son
un valioso auxiliar del diagnstico para apreciar el equilibrio facial y armona de las caractersticas externas.

Adiciones diagnsticas del paciente


con complicaciones de DTM
Historia clnica
La bsqueda de DTM se recomienda como una parte esencial del examen rutinario. La bsqueda consiste en un cuestionario, una historia breve y un examen. Si se identifican
y registran hallazgos significativos de DTM, se debe realizar una historia y examen amplios. La historia clnica es
una anotacin detallada y sistemtica de todos los datos
relativos a un paciente. Comprende los antecedentes y detalles referentes al padecimiento actual y al motivo de la
consulta: tambin la descripcin de todos los hallazgos del
examen clnico, radiolgico, el anlisis oclusal o instrumental, etc., practicados al paciente. Todo ello permite llegar al diagnstico, instituir la teraputica y poder hacer un
seguimiento ulterior bien fundamentado de la evolucin
de la afeccin.

Tabla 1 Encuesta recomendada para los trastornos temporomandibulares


1. Tiene usted dificultad, dolor o ambas cosas al abrir la boca , por ejemplo para bostezar?
2. Su mandbula se queda atascada, bloqueada o se luxa?
3. Tiene usted dificultad o dolor, o ambas cosas al masticar, hablar o utilizar sus maxilares?
4. Ha advertido ruidos en las articulaciones temporomandibulares?

5. Tiene usted dolor en o alrededor de las orejas , sienes o mejillas?


6. Muerde de forma incmoda o inusual?
7. Tiene con frecuencia dolor de cabeza?
8. Ha sufrido recientemente algn trauma en cabeza , cuello o mandbula?
9. Se ha tratado con anterioridad por algn problema de ATM? Si es que s , cundo?
* McNeill C. Mohl N. Rugh J. Tanaka T: Trastornos temporomandibulares Diagnstico manejo , educacin e investigacin Am Dent
Assoc 1990,120 254.

Tabla 2 Procedimientos recomendados en el examen de los TTM


1. Medir el rango de movilidad mandibular en la apertura y en las excursiones laterales.
2. Palpacin en bsqueda de dolor prematuro.
3. Palpacin en bsqueda de crpitus articular.
4. Palpacin en busca de ruido articular.
5. Palpacin en bsqueda de dolor en los msculos masetero y temporal.
6. Observar si existe desgaste oclusal excesivo, movilidad dental excesiva, fremitus, enfermedad periodontal y alteraciones de
los tejidos blandos, como por ejemplo estras de la mucosa bucal, escamacin de la lengua.
7. Inspeccionar la simetra y el alineamiento de la cara, maxilares y arcos dentarios.
* McNeill Mohl N. Rugh J-Tanaka T. Trastornos temporomandibulares : Diagnstico, manejo, educacin e investigacin J. Am Dent
Assoc 1990 120: 253.

264

Tabla 3 Formato de historia del paciente con TTM


Motivo de consulta

Historia dental

Historia de la enfermedad actual


Trastornos fsicos relevantes preexistentes o actuales
Fecha y momento de inicio
Localizacin de los signos y sntomas
Carcter, intensidad, duracin y frecuencia de los signos
y sntomas
Remisiones o cambios a lo largo del tiempo

Tratamiento previos, incluida la actitud del paciente hacia


el tratamiento
Traumas sobre maxilares, dientes o tejidos de sostn (incluso traumas yatrognicos)
Parafunciones, diurnas y nocturnas

Factores modificantes (aliviadores, precipitadores o agravantes)

Historia personal

Resultados de tratamientos previos


Historial mdico

Comportamiento social y psicolgico

Trastornos o enfermedades fisicas relevantes pre-existentes

Ocupacional, recreacional y familiar

o actuales (artritis, sistemticas especificas u otras situa-

Incapacidades u otros beneficios secundarios

ciones reumticas o msculo-esquelticas)


Tratamientos previos, ciruga y/o hospitalizaciones
Traumas (sobre todo que afecten a cabeza y cuello)
Medicacin (prescripcin, alcohol, otras substancias)
Alergias

Existen muchos tipos de historias clnicas, pero cualesquiera de ellas que se quiera utilizar para el registro de
los trastornos de la funcin del sistema gntico, deber ser
una, que est bien balanceada, donde quepa toda la informacin valorable y que en forma sencilla llene los resultados del interrogatorio y de la exploracin fsica.
Todas las historias clnicas son copia y mezcla de otras;
el error ms comn en su elaboracin, es el de no tener los
espacios correspondientes a las anotaciones de la evolucin peridica del caso.

Tabla 4 Trastornos de la articulacin


temporomandibular

Alteraciones morfolgicas
Desplazamiento del disco
Desplazamiento del disco con reduccin
Desplazamiento del disco sin reduccin
Dislocacin
Inflamaciones
Sinovitis

Clasificacin de los trastornos temporomandibulares


(Segn McNeil/Mohl)

Capsulitis
Artritis

Los trastornos temporomandibulares (TTM) se consideran


como una subclasificacin de los trastornos msculo-esquelticos que afectan a los msculos masticatorios y/o a las
articulaciones temporomandibulares y estructuras asociadas. La mayora de los pacientes con TTM tienen comportamientos asociados al dolor crnico, es importante desarrollar un proceso diagnstico amplio con el fin de descarta otros
problemas mdicos con signos y sntomas similares.

Osteoartrosis
Osteoartritis
Poliartritis
Anquilosis
Fibrosa
sea

265

Los factores pre disponentes incluyen procesos fisicopatolgicos, psicolgicos y estructurales que alteran el sistema masticatorio lo suficiente para aumentar el riesgo de
desarrollar un TTM. Los trastornos temporomandibulares
se dividen en: trastornos de los huesos craneales, incluida
la mandbula, trastornos de la articulacin temporomandibular y trastornos de la musculatura masticatoria.
Trastornos articulares. Los trastornos articulares temporomandibulares pueden dividirse en trastornos articulares relacionados con alteraciones en la morfologa de los
tejidos articulares, desplazamiento del disco articular, dislocacin, situaciones inflamatorias, artritis y anquilosis.
Alteraciones morfolgicas . La alteracin morfolgica
se describe como irregularidades o aberraciones en la anatoma de los tejidos articulares intracapsulares, blandos y
duros, puede deberse a causas congnitas o de desarrollo.
Desplazamiento del disco. El desplazamiento del disco articular es la artropata ms frecuente de la articulacin temporomandibular. Se caracteriza por varios estadios
de disfuncin. El desplazamiento del disco se subdivide
en desplazamiento del disco con reduccin o desplazamiento del disco sin reduccin.
Dislocacin. La dislocacin de la articulacin temporomandibular, tambin conocida como bloqueo abierto o
subluxacin, describe una condicin en la que el cndilo
se posiciona anteriormente a la eminencia articular y/o al
disco y es incapaz de volver a la posicin de cierre, se manifiesta nicamente con una imposibilidad de cerrar la boca.
La dislocacin puede ser resultado de una interferencia fsica del complejo disco-cndilo por encima de la eminencia articular que se mantiene por la actividad muscular,
una verdadera hiperextensin del complejo disco-cndilo
o un fallo del disco para rotar alrededor del cndilo durante el cierre mandibular. (Me Neill).
Alteraciones inflamatorias . Las inflamaciones primarias de la articulacin temporomandibular son relativamente
infrecuentes y se asocian frecuentemente con traumas directos o enfermedades reumticas. Las inflamaciones, sinovitis
o capsulitis, frecuentemente aparecen secundariamente a
un trauma o irritacin y se acompaan a menudo de otros
trastornos articulares.
La sinovitis. Se describe como una inflamacin del
revestimiento sinovial de la articulacin temporomandibular. Puede deberse a una infeccin, a un trauma o una
condicin inmunolgica secundaria a una degeneracin cartilaginosa. La sinovitis se caracteriza por un dolor localizado que aumenta con la funcin.
La capsulitis. Se describe como una inflamacin de
la cpsula debida a una torsin, contusin o desgarro liga-

266

mentoso como resultado de un trauma. La capsulitis se diagnostica normalmente por un punto localizado de dolor a la
palpacin de la articulacin temporomandibular y por un
dolor que aumenta con el estiramiento capsular.
Artritis. La artritides de la articulacin temporomandibular incluyen la osteoartrosis no inflamatoria localizada, la osteoartritis inflamatoria y las poliartritis generalizadas.
La osteoartrosis. Se define como una situacin degenerativa no inflamatoria de la articulacin que se caracteriza por cambios estructurales de las superficies articulares debidas a una tensin excesiva de los mecanismos de
remodelacin.
La osteoartritis. Es una condicin degenerativa que
se acompaa de la inflamacin secundaria (sinovitis) de la
articulacin temporomandibular.
Anquilosis . La anquilosis se define como un movimiento mandibular restringido, con desviacin hacia el lado
afectado durante la apertura, implica una restriccin firme, bien sea debida a fibras intraarticulares, o la anquilosis sea y no se asocia con dolor. Las adherencias fibrosas
intraarticulares se dan ms frecuentemente en el compartimiento superior de la articulacin temporomandibular. Las
adherencias pueden a una inflamacin artircular resultante de un macrotrauma o a enfermedades sistemticas, como
una enfermedad poliartrsica (vase captulo 26).
Los trastornos de los msculos masticatorios. Son
anlogos a otros trastornos musculares localizados o regionales pueden darse en otras reas de la cabeza, cuello, cuerpo y extremidades-incluye dolor miofascial, espasmo, inmovilizacin protectora, contractura muscular y neoplasia.
Dolor Miofascial . El dolor miofascial se caracteriza
por un dolor regional sordo y presencia de puntos sensibles localizados en el msculo, tendones o fascia (puntos
gatillo) que producen dolor cuando se palpan y que pueden desatar un patrn caracterstico de dolor referido regional, a la palpacin.

Tabla 5 Trastornos de la musculatura masticatoria

Dolor miofascial
Miositis
Espasmo
Inmovilizacin protectora
Contractura
Neoplasia

Miositis. La miositis es una inflamacin e hinchazn


generalizada aguda y dolorosa que afecta normalmente a
todo el msculo. Clnicamente el paciente puede tener un
rango de movimiento limitado. La miositis suele deberse a
causas locales como infeccin o trauma.
Espasmo. El espasmo muscular (mioespasmo, trismus
agudo o calambre) es un trastorno agudo que consiste en
una contraccin muscular tnica sbita e involuntaria. Un
msculo con espasmo se acorta agudamente, se limita grandemente en movimiento y duele. Es causado por un sobreestiramiento de un msculo debilitado previamente o a un
abuso muscular agudo.
Inmovilizacin protectora . La inmovilizacin protectora se define como un movimiento mandibular restrictivo

o de proteccin. Es debido a la rigidez refleja del msculo, como medio para evitar el dolor causado por el movimiento. La inmovilizacin protectora se caracteriza por
un rango de movimiento limitado, rigidez mandibular a la
manipulacin.
Contractu ra. La contractura muscular (fibrosis muscular es una resistencia crnica del msculo al estiramiento pasivo como resultado de una fibrosis de los tendones
de apoyo, de los ligamentos o de las mismas fibras musculares. La contractura muscular esta causada normalmente
por un trauma pero tambin puede deberse a una infeccin
o a cualquier trastorno que conlleve hipomovilidad.
Neoplasia. La neoplasia de los msculos masticatorios
se define como un crecimiento incontrolado y anormal del

Tabla 6 Clasificacin de los trastornos cefaleicos , neuralgias craneales


y dolor facial de la Sociedad Internacional del Dolor Craneal
1. Migraa

8. Cefalea asociada con substancias

2. Cefalea de tipo tensional

9. Cefalea asociada con una infeccin no ceflica

3. Cefalea hemicraneal paroxstica

10. Cefalea asociada con un trastorno metablico

4. Miscelnea de cefaleas no asociadas con lesiones estructu-

11. Cefalea o dolor facial asociado con trastorno craneal,

rales

nucal, ocular, tico, sinusal, dental, bucal o de otras es-

5. Cefalea asociada con trauma craneal


6. Cefalea asociada con trastornos vasculares
7. Cefalea asociada con trastornos intracraneales no vasculares

tructuras craneales
12. Neuralgias craneales y dolor troncular
13. Cefalea no clasificable

Cefalea, Vol. 8 Suplemento 7, 1988 Prensa de la Universidad de Noruega P.O Box 2459 Tolyen. 0690 Oslo, Norway.

Tabla 7 Diagnstico diferencial del dolor orofacial

Dolor somtico
Estructuras intracraneales
* Neoplasia, aneurisma, absceso, hemorragia,
hematoma, edema
Estructura extracraneales

* Trastornos temporomandibulares y otros


trastornos de las estructuras orofasciales
Trastornos vasculares
* Migraa, cefalea en racimo, dolor hemicraneal
paroxstico, artritis vascular, carotidinia

Dolor neurgeno

Neuralgias paroxsticas
* Trigeminal, glosofarngea, facial del nervio
intermedio, neuralgias del nervio larngeo superior
Trastornos que cursan con dolor continuo
Sndrome doloroso por deaferentacin
* (neuritis perifrica, neuralgia posherptica,
neuralgia postraumtica y posquirrgica)
Dolor de origen simptico
Dolor psicgeno

267

Tabla 8 Procedimientos para el examen fsico de los TTM

Inspeccin general de cabeza y cuello

Evaluacin de la musculatura masticatoria y cervical

* Bsqueda de alteraciones en la simetra, talla, forma,

* Bsqueda de dolor, hinchazn, estiramiento y textura

color, consistencia postura, movimientos


involuntarios o dolor.
Evaluacin de la ATM y espina cervical
* Palpacin pre-auricular e intrameatal de la ATM
* Medir el rango de movilidad, la calidad del
movimiento y la asociacin con el dolor
* Auscultar y/o palpar ruidos articulares en todos
los movimientos
*

Guiar el movimiento mandibular hasta "notar


el dolor y el ruido articular"

tejido muscular. Puede ser maligna o benigna y puede asociarse o no con dolor. Un ejemplo de neoplasia muscular es
un mixoma.

Proceso diagnstico
La multitud de enfermedades que se presentan con patrones similares de dolor, en la regin del cuello y la cabeza,
obliga a los dentistas a considerar en su diagnstico diferencial enfermedades que no estn relacionadas con el sistema
estomatogntico. Del mismo modo los mdicos que evalan el dolor craneofacial deben considerar los TTM en su
diagnstico diferencial. Todos los internistas deben tener
en cuenta que a consecuencia de la amplia y variada etiologa puede existir un solapamiento confuso de signos y
sntomas, y con mucha frecuencia existen diagnsticos
mltiples.

Evaluacin fsica
El examen fsico consiste en una inspeccin general del
cuello y cabeza que incluye una inspeccin visual (simetras, hinchazn, cicatrices, inactividad) y una palpacin
(glndulas salivares, ndulos linfoides, masas) una evaluacin ortopdica completa de la articulacin temporomandibular y una evaluacin superficial de la columna cervical, una evaluacin de los msculos masticatorios y cervicales; una evaluacin neurovascular, neurosensorial y neuromotora de los nervios craneales; y una evaluacin intraoral que incluya un anlisis oclusal.

268

anormal
Evaluacin neurovascular
* Compresin vascular de las arterias temporales
y cartida
* Signos y sntomas motores y sensoriales
de los nervios craneales
Evaluacin intraoral
* Alteraciones o enfermedades de los tejidos duros
y blandos
* Anlisis oclusal esttico y dinmico

Montaje de modelos
El montaje de modelos realizado adecuadamente, en un
articulador semiajustable o ajustable, nos lleva a obtener
un mejor diagnstico, tanto ortodntico como de disfuncin
temporomandibular.

Terapia conservadora
Si por medio del diagnstico confirmamos que existen alteraciones funcionales y de posicin mandibular, debemos
proceder a elaborar el plan de tratamiento.
El tratamiento conservador como la educacin del paciente y cuidados paliativos en el domicilio, modificacin
de la conducta, terapia fisica, medicacin y aparatos ortopdicos (guardas oclusales) estn autorizadas en las etapas
iniciales de todo paciente con TTM.
Debe darse nfasis al tratamiento conservador que
facilite la capacidad curativa natural del sistema msculoesqueltico y al tratamiento que implique al paciente en el
manejo fsico y de conducta de su propio problema. La
mayora de los pacientes con TTM consiguen un alivio de
los sntomas con un tratamiento conservador no invasivo.
La decisin diagnstica se logr como resultado de la
investigacin clnica e instrumental del paciente, por medio de la historia clnica.
Las terapias indicadas estarn en relacin con la clase
de disfuncin diagnstica y conducirn a producir una estabilidad neuromuscular ptima, as como relaciones temporomandibulares adecuadas.

Terapia oclusal con guarda


La teraputica con guarda oclusal es eminentemente conservadora, que tiene por objeto
Aislar todos los contactos dentarios que han ocultado, o que podran actuar como interferencias oclusales.
Nos ayudar a devolver su tono normal a la musculatura craneomandibular.
Llevar a la mandbula a una tentativa relacin cntrica.
Controlar los sntomas dolorosos, antes de que hagamos el ajuste de la oclusin y evitar que los dientes
se desgasten o que continen desgastndose.
Estudios clnicos demuestran que la guarda oclusal debe de durar en la boca un periodo mnimo de tres meses para asegurarnos que la mandbula est estable y que no habr cambios posteriores; inmediatamente despus se proceder a hacer un ajuste oclusal para eliminar prematuridades
superiores e inferiores por medio de desgaste en piezas
dentales. A continuacin iniciamos el tratamiento de ortodoncia, del tratamiento de ortodoncia, aunque a veces,
cuando la discrepancia entre Rc y Oc es muy grande, se
requerir: ciruga ortogntica y en este caso el tratamiento
paliativo oclusal, con la guarda ser ms prolongado.
Cuando a mediados del tratamiento ortodntico detectamos que la mandbula est fuera de Rc, que haya sntomas de disfuncin, tendremos que suspender el tratamiento para poder emplear la guarda oclusal, obviamente sin
retirar los aparatos, solamente mantenindolos inactivos.
Cuando observemos que hay interferencias demasiado fuertes, tendremos que retirarlas despus de haber terminado el tratamiento con la guarda, pero no sin antes haber observado en el articulador la reproduccin exacta de
las interferencias oclusales y de desgastarlas primero en
los modelos montados, ya que si no lo hacemos as, podremos tallar los dientes continuamente hasta acabarnos el
esmalte sin conseguir nunca obtener una oclusin estable.
Para hacer algn desgaste, por muy pequeo que sea,
debemos estar seguros de lo que hacemos, porque el tallado
es irreversible, y aunque el ajuste sea mnimo, sino lo hacemos exacto y con conocimiento de causa, daaremos al paciente. El doctor Ronald Roth opina que lo ideal es que el
ajuste oclusal por desgaste mecnico se haga hasta el final
del tratamiento, ya que la mandbula esta bien asentada en
su cavidad, y que los dientes tengan una mejor colocacin.

SET UP FUNCIONAL

Una vez rehabilitado el paciente se procede a hacer el set


up ortodntico o funcional el cual deber planearse buscando que el paciente tenga una cntrica mandibular aceptable. El set up funcional ortodntico representa un importante auxiliar del diagnstico y de la planeacin del tratamiento.
Resulta til como proyeccin tridimensional de casos
difciles o especiales en la visualizacin y aplicacin precisa
de las posibilidades de tratamiento ortodntico, permitiendo simular ste. Las opciones de reubicacin dentaria son
prcticamente infinitas con esta tcnica.

Plan de tratamiento
Cuando se ha terminado el diagnstico ortodntico, se procede a elaborar el plan de tratamiento de acuerdo al caso
en particular y al criterio del profesional, tomando en cuenta
las condiciones preliminares para una funcin integral del
sistema estomatogntico, como son las relaciones dinmicas de los dientes con las articulaciones temporomandibulares (ATM) y sus trayectorias.
Toda la dentadura debe ser colocada en una interrelacin saludable con los elementos vecinos, y alejada de
todo riesgo a su integridad para obtener estabilidad duradera.

CONCLUSIONES

La gnatologa debe ser una de las reas del conocimiento de todo ortodoncista ya que est tratando con un sistema dinmico, como son, las funciones de masticacin, deglucin, habla, respiracin y mantenimiento de posicin
dentaria que dependen en gran parte del movimiento del
maxilar inferior y su relacin con la base del crneo. Es
por eso que hacemos hincapi en la importancia del conocimiento y funcionamiento de la articulacin temporomandibular.
Los objetivos que debemos fijamos en los tratamientos de ortodoncia, por orden de importancia son: En primer lugar la funcin con la colocacin y preservacin de
los cndilos en Rc, en segundo lugar, la esttica y el confort son consecutivos al logro de los dos puntos.

269

Lugares de palpacin muscular:


1. Articulacin temporomandibular.
2. Meato auditivo externo.
3. Fibras del masetero profundo.
4. Orgenes de masetero superficial.
5. Borde anterior del masetero.
6. Cuerpo del masetero.
7. Insercin del masetero.
8. Insercin de pterigoideo interno (intraoral).
9. Fibras anteriores del temporal.
10. Fibras posteriores del temporal.
11. Vientre posterior del diagnstico.
12. Insercin del esternocleidomastoideo.
13. Cuerpo del esternoeleidomastoideo.
14. Origen del esternocleidomastoideo.
15. Sutura sagital.
16. Parte posterior de la cabeza.
17. Parte posterior del cuello.
18. Hombros.
19. Insercin del temporal en la apfisis coronoides (intraoral).
20. Pterigoideo interno (intraoral).
21. Pterigoideo externo (intraoral).
22. Piso de la boca (intraoral).
23. Lengua.

Fig. 14.1. Uno de los signos caractersticos de la maloclusin


son los ruidos a nivel de las articulaciones
temporomandibulares; pueden ser detectados
con o sin estetoscopio.

Fig. 14.2. Palpacin de las fibras horizontales


del msculo temporal.

BIBLIOGRAFA

1. Principios Generales y Tcnica de Ortodoncia , Graber/Swain.


Editorial Mdica Panamericana , tercera edicin , 1989, Buenos Aires, Argentina.
2. Rehabilitacin y Reconstruccin Oclusal , Erik Martnez
Ross, Ediciones Cullar , S.A., primera edicin , 1996, Guadalajara, Jalisco, Mxico.
3. Revista Anual de la Asociacin de Ortodoncia del Centro
de Mxico, A.C., Ao 1, vol. 1, 1990.
4. Directrices para el Manejo de los Transtornos Temporomandibulares, Charles McNeill , Artculo especia, Rev. Esp.
Ortod., 1995, 25:151-167.
5. Ortodoncia Teora y Prctica, T.M. Graber, 3ra. Edicin,
1980, Editorial Interamericana.

270

Fig. 14.3. Palpacin de las fibras oblicuas


del msculo temporal.

Fig. 14.4. Palpacin de las fibras verticales


del msculo temporal.

Fig. 14. 7. Palpacin del msculo esternocleidomastoideo.

Fig. 14.5. Palpacin del msculo masetero,


insercin superior.

Fig. 14.8. Palpacin insercin inferior.

Fig. 14. 6. Palpacin del cuerpo del masetero.

Fig. 14. 9. Palpacin de los msculos suprahioideos.


Se le pide al paciente que degluta.

271

Fig. 14.10. Palpacin de los msculos infrahioides.


Se le pide al paciente que degluta.

Fig. 14.13. Palpacin del msculo pterigoideo interno


(intraoral).

Fig. 14. 11. Palpacin msculo de nuca. Se le pide al paciente


que agache su cabeza y que la mueva hacia ambos lados.

Fig. 14.14. Palpacin del msculo pterigoideo interno,


insercin superior (intraoral).

Fig. 14.12. Palpacin de msculo trapecio. Se le pide al


paciente que mueva su cabeza hacia ambos lados.

Fig. 14.15. Palpacin del msculo pterigoideo externo


(intraoral). Se le pide al paciente que mueva su mandbula
hacia el mismo lado del msculo que se palpa con el fin de
que el pulpejo del dedo pueda palparlo.

272

Fig. 14.16. Palpacin de la ATM a nivel de la parte


mesial del tragus.

Fig. 14.17. Palpacin de los cndilos con los meiques de ambas


manos y pidiendo al paciente que haga movimientos de apertura
y cerrado, de protrusin y de lateralidad Al palpar los cndilos
en su parte posterior, el operador sentir variaciones y
alteraciones que sufren durante los diferentes movimientos.

ILUSTRACIN DE SET UP FUNCIONAL

Modelos articulados en relacin cntrica (vista frontal).

Modelos articulados en relacin cntrica (vista lateral).

Encerado diagnstico (vista frontal).

Encerado diagnstico (vista lateral).

273

1=5
Mtodos auxiliares diagnsticos

Contenido

Mtodos auxiliares diagnsticos Tomografa computarizada


Imgenes y radiografas Resonancia magntica
Radiografas Principios fsicos de la RM
Tomografa Resonancia magntica de la ATM
Artrografa Referencias bibliogrficas
Complicaciones de la tcnica

Mtodos auxiliares diagnsticos


DR. JUAN CARLOS SOLS FARRS

IMGENES Y RADIOGRAFAS

La singular configuracin anatmica de la articulacin temporomandibular (ATM) y las complicadas relaciones entre los elementos que la componen , ha dado lugar a la bsqueda de una tcnica de imagenologa diagnstica estandarizada, que ofrezca imgenes reproducibles y adecuadas
de las distintas situaciones en las que interactan los elementos de la ATM. En el momento actual , desafortunadamente no puede considerarse que ese objetivo se haya alcanzado plenamente ; sin embargo, los ms recientes avances en estos mtodos auxiliares diagnsticos has resultado
ser, indudablemente , una fuerte influencia para establecer
una nueva tendencia en el diagnstico y tratamiento de los
desrdenes temporomandibulares.

Radiografas
Dos son los objetivos principales en las tomas radiogrficas de las articulaciones temporomandibulares , conocer:
1) posicin del cndilo y, 2) condicin de las estructuras
seas. Para ello contamos con muy variadas opciones.
Las radiografas, en general , se recomiendan cuando
el examen clnico y el resultado diagnstico inicial de la
Historia clnica nos sugieren alguna forma de presencia
patolgica.
Martnez Ross*,' recomienda la toma radiogrfica slo
cuando ha transcurrido un mes del tratamiento con aparato ortopdico interoclusal (guarda ), y los resultados han
sido muy pobres para eliminar la sintomatologa presentada. Los resultados radiogrficos auxiliarn a afinar el diagnstico y el proceso teraputico.
La Ortopantomografia (radiografa panormica) es
muy til para descubrir y descartar patologa evidente en
la dentadura, paradonto y maxilares , que influya o contribuya en los problemas de la ATM. Las radiografas Periapicales, las de Senos y la Sialografia (radiografa de contraste
para visualizacin de glndulas ), auxilian descartando patologa especfica en rganos dentarios u otras patologas
crneo-mandibulares.

* Nota del editor: La lista de referencias bibliogrficas citadas en


este apartado, est localizada en la p. 285.

Las radiografas recomendadas ms comunes son, sin


duda, las que complementarn el estudio de un tratamiento de osteoartrosis.
Las radiografas Laterales de crneo se han utilizado
tradicionalmente para ver las estructuras seas de la ATM.
La ms usada en nuestro medio, ha sido la proyeccin de
Schuller o Transcraneal oblicua. Esta proyeccin especfica de la radiografa lateral de crneo, nos da imgenes un
tanto distorsionadas de las estructuras seas y superposicin de otras estructuras. Su valor real consiste en que se
pueden apreciar, las continuidades o discontinuidades de
las superficies seas, determinando as la presencia o ausencia de cambios degenerativos mayores o de cambios traumticos. La posicin del cndilo es dificil precisarla o repetirla y darla por exacta.
Como una tcnica adjunta a la anterior, la proyeccin
Transmaxilar, nos da una radiografa en plano frontal de
las superficies articulares seas que proporciona informacin adicional de los aspectos lateral y medio, que no se
aprecian en la transcraneal oblicua lateral.
Todas las radiografas de la ATM hasta aqu mencionadas (convencionales), estn limitadas a la evaluacin de
las estructuras seas, las cuales pueden ser normales o anormales. Sin embargo, los desajustes internos de IaATM estn
relacionados, en la mayora de los casos a estructuras de
tejido blando que no pueden ser representadas en radiografas no tomografas convencionales.
Algunos estudios han sugerido valorar diagnsticamente la articulacin, precisando la posicin central
del cndilo dentro de su cavidad glenoidea y deduciendo
su normalidad de acuerdo a ciertas medidas preestablecidas. Este mtodo es difcil de avalar; en otras palabras,
la posicin del cndilo en su cavidad glenoidea no es una
ayuda diagnstica confiable para determinar desplazamientos o dislocaciones del disco, o por otra parte, confirmar normalidad.

Tomografa
Mejorando las perspectivas de las tcnicas antes mencionadas, est la tmografa.
En est tcnica, al posicionarse la cabeza del paciente
en la postura deseada, por medio de un cefalostato, se super la dificultad inherente a las radiografas lateras del crneo (transcraneal oblicua) y transmaxilares; que no permitan alinear, la direccin del rayo principal emitido por el
aparato de rayos X, con el eje longitudinal del cndilo.
Logrndose ahora, una posicin condilar ms exacta.

277

La tomografia proporciona cortes o imgenes de diseccin, con un grosor de 1.75 mm; pudiendo conseguir adems, cortes adicionales en los sentidos medio y lateral, a
intervalos de 3 mm de distancia. El nmero alcanzado de
este ltimo tipo de imgenes, depender de la extensin

1
Espacio
articular
inferior

misma del cndilo.


Los tomogramas se nos presentan en las siguientes
posiciones diagnsticas:
1. Con la boca cerrada y los dientes posteriores en contacto (oclusin habitual).
2. Con la boca en mxima apertura. A fin de determinar

Ligamentos
capsulares
anteriores
(colgenos)

el movimiento del cndilo en relacin a la eminencia


articular.
Las imgenes tomogrficas proporcionan excelentes
detalles sobre el tejido seo, pero al igual que las radiografas, tampoco brindan informacin sobre el tejido blando
de la Articulacin. La exposicin a la radiacin es mayor
en la tomografia que en las radiografas convencionales.
Este procedimiento es til cuando se sospechan las
siguientes condiciones:
1. Anomalas congnitas: hiperplasia, hipertrofia, malformaciones de los cndilos.
2. Trauma maxilofacial: presencia de fracturas.
3. Infecciones: el rango vara desde mnimas reacciones
peristicas a franca osteomielitis.
4. Tumores: los cambios que stos provocan, pueden originar expansiones y/o destrucciones del cndilo.

Msculo
pterigoideo
externo

Zona bilaminar

Fig. 15.1. Espacios articulares, representacin esquemtica:


1) Elementos anatmicos que limitan al medio de contraste
y 2) a: Boca cerrada y b: Apartura.

Artrografa
La artografia, se ha utilizado para determinar el estado de
la relacin:
Cndilo-disco-fosa glenoidea-eminencia articular; pero especficamente, con su uso se pretende obtener informacin
sobre el disco articular.

Algunos reseadores calificados de imgenes artrogrficas, incluyen en sus descripciones detalles como: adhesiones, cuerpos extraos y lesiones varias; se afirma, que pueden observarse indirectamente, los cuerpos sinoviales de
la condromatosis sinovial (tumor cartilaginoso).'
El procedimiento artrogrfico, consiste en inyectar en
los espacios articulares un medio de contraste a base de
yodo, por ejemplo, Reno-M-60:282 mg/ml de diatrizoato
de meglumina enlazados o unidos por medio de yodo.

278

Los espacios articulares, que sern inyectados de manera independiente, se dividen en inferior y superior; el
primero se subdivide a su vez, en dos nichos o concavidades, uno posterior y otro anterior (fig. 15.1).
Existen actualmente tres tcnicas de contrastacin en
artografia que, dicho sea de paso ninguna de ellas ha demostrado tener claras ventajas sobre las dems, en estudios de control.4s,67

Ellas son:
1. Contrastacin sencilla (nicamente medio de contraste) del espacio articular inferior.
2. Contrastacin doble (medio de contraste y aire) de
los dos espacios articulares.
3. Contrastacin sencilla de los dos espacios articulares.

Las posiciones diagnsticas que se utilizan en la artrografa son:


a) Boca cerrada
b) Boca semi abierta o "pre-chasquido"
c) Mxima apertura.
Quienes proponen las dos primeras tcnicas sugieren
que con ellas se reducen los problemas de exposicin a la
radiacin asociados a la tomografia; Westesson y Bronstein
(1987), al comparar las dos tcnicas en un material de autopsia,' encontraron una incidencia de precisin diagnstica
alta (79-97%) con ambas tcnicas. Eckerdal (1973) ya haba notado, al hacer una correlacin entre imgenes tomogrficas y cortes histolgicos,9 que la porcin de la ATM
ms claramente reproducible, se encuentra en la parte central o tercio medio de sta, cuando para su estudio se divide en tres partes o cortes: lateral, central y medio.
Los partidarios de la tercer tcnica, citan la importancia de visualizar el contorno completo del disco, para evitar confusiones entre una banda anterior del disco normal,
y un disco atrfico, resorbido y/o desplazado.
Ya que la artrografa nos brinda informacin concerniente al grado de desplazamiento del disco articular y a
su morfologa, es importante aqu recordar, que el desplazamiento del disco ocurre en sentido anterior y/o medio; y
de forma ms rara en sentido lateral.
Al combinar, la artrografa con los fluoroscopa (examen por medio de el fluoroscopio: pantalla fluorescente
cubierta de cristales de tungstato de calcio) y grabaciones
de video (videofluoroscopa), es posible hacer estudios dinmicos de la Articulacin y confirmar la integridad y
competencia del tejido retrodiscal remodelado o su perforacin.
Esta ltima informacin, aunada a la precisin diagnstica reportada, ya mencionada, se ha considerado en
algunos lugares de Estado Unidos y sobre todo de Europa,
como un factor determinante para la seleccin de un procedimiento quirrgico abierto.
Cabe aqu sealar que la filosofa de Martnez Ross y
de lo que puede llamarse la Escuela Gnatolgica Mexicana, se han opuesto tradicionalmente a los tratamientos quirrgicos de la ATM, relegndolos a la ltima opcin teraputica; optando en cambio, por tratamientos ms conservadores como lo son la terapia de guarda oclusal o fisioterapia. Ciertamente, stos requieren por parte del paciente
un perido ms largo de tratamiento y una autntica conscientizacin sobre su padecimiento; pero carecen, de las
secuelas irreversibles para las funciones del sistema gnti-

co, que no pocas veces, ocasionan los intentos quirrgicos


de corregir los desplazamientos del disco articular.

Complicaciones de la tcnica
A pesar de que la incidencia de sncope postinyeccin se
ha reducido significativamente, al eliminar el lavado con
epinefrina; que se realiza, cuando se sabe de antemano que
ocurrir una demora entre la inyeccin del medio de contraste y la obtencin definitiva de la imagen; con una ptima inyeccin, el paciente debe esperar un periodo de incomodidad de 12 a 24 horas, que en algunos casos puede
extenderse de 7 a 10 das.
La extravasacin del medio de contraste a la zona bilaminar (son sinnimos de este trmino: tejido retrodiscal,
insercin posterior, almohadilla retodiscal y cojn plstico
retroarticular) y a los tejidos pericapsulares, puede llevar
a una molestia adicional y, prolongar el retorno de la capacidad de apertura anterior a la inyeccin (normalmente: 3
a 7 das).
Ocasionalmente, el paciente puede quejarse de un malestar persistente y de una limitacin de la apertura; lo cual
ha sido atribuido a una ruptura de la cpsula.` No obstante, algunos autores consideran que este inconveniente ha
prcticamente desaparecido, con el dominio cada vez mayor de la tcnica.
Una parlisis facial temporal, debida a una difusin
del anestsico local, suele ocurrir frecuentemente, por lo
que debe advertirse al paciente sobre esa posibilidad
Tambin, puede darse un cambio temporal de la oclusin, con una duracin entre 7 a 10 das.
Adems de las contraindicaciones sistemticas, existen contraindicaciones especficas para la artrografia, como
son la presencia de infecciones en la piel, la artritis infecciosa o la alergia al yodo.

Tomografa computarizada
La tomografia computarizada (TC) revolucion la imagenologa mdica , cambiando drsticamente la radiologa.
La TC de la ATM, fue presentada inicialmente en 1980
por Surez y colaboradores."
Los estudios de Alta Resolucin de la TC, ofrecen un
detalle extraordinario de las estructuras seas y de los tejidos
blandos. Se le ha encontrado superior a las radiografas convencionales y a la tomografia, al evaluar ajustes internos,
traumas, neoplasias, y procesos degenerativos de la ATM.

279

KA Bell12 en un estudio prospectivo del Grupo de Sistemas Mdicos de la General Electric, encontr que la TC
resulta til para determinar:
1. Posicin del disco en el espacio pericondilar.
2. Posicin del disco en relacin con la terapia de guarda oclusal. Comprobando, al tomar la imagen con el
guarda puesto en boca, si el paciente est recapturando
adecuadamente el disco desplazado.
3. Evaluacin de la posicin de alineacin postoperatoria
de prtesis de Tefln-Proplast.
4. Evaluacin de problemas postoperatorios de la ATM.
Este mtodo, adems de no ser invasivo, utiliza generalmente menores niveles de radiacin que los producidos
por otras formas de imagen radiogrfica (cuadro 15.1).
Algunos inconvenientes de esta tcnica estn relacionados con el posicionamento del paciente. Quien a fin de
evitar rotaciones y deslizamientos de la cabeza, debe recostar sta en un cefalostato a manera de almohada; Desafortunadamente esta posicin esttica, permite que la rbita
del ojo reciba radiacin directa, cuando se intenta localizar la ATM en la vista de reconocimiento (scout view).
Con los intentos de usar el canal auditivo externo como
gua para la vista de reconocimiento, se ha tratado de evitar explorar dentro de la rbita y especialmente, de evitar
hacer contacto con el cristalino del ojo. Esta tcnica, a pesar
de brindar informacin simultanea de tejidos blandos y

Cuadro 15.1 Niveles de radiacin en piel generados


por procedimientos radiogrficos sobre la ATM

TC (Explorador CT 9800, GE)


Vista de reconocimiento ( Scout View) 1-2 mGy

duros, no cuenta con la fidelidad requerida para deducir la


posicin del disco articular. Ello se debe a la poca resolucin de densidad, del tejido blando del disco entre el cndilo y la fosa glenoidea. Estudios histolgicos13'14 han demostrados que los cortes histolgicos del disco son claramente ms densos que los de tejidos circundantes y menos
densos que los de las estructuras seas, lo que indica que
la delimitacin de los tejidos blandos del disco, deber ser
ms clara.
Evidentemente, los excelentes detalles diagnsticos
de las imgenes de TC de cabeza, pecho y abdomen no
pueden reproducirse en el sistema musculoesqueltico,
dadas las diferencias menos contrastantes entre hueso y
tejido blando adyacente. No obstante, algunos autores' 1,16,17
afirman que al combinarse con los pertinentes datos clnicos, la examinacin con TC ha demostrado en un significativo nmero de casos, la posicin del complejo discoligamentoso en relacin al cndilo; haciendo de esta manera, innecesario el uso de la artrografa.

Resonancia magntica
La resonancia Magntica ( RM) es la ms reciente de las
modalidades en imagenologa mdica, razn por la que
nos detendremos un poco ms en su descripcin.
Las imgenes de RM se consiguen por la interaccin
de los ncleos de hidrgeno del cuerpo , campos magnticos de alta energa y pulsaciones de radiofrecuencia.
En lugar de rayos X o de materiales radioactivos, se
utilizarn ondas de radiofrecuencia (RF) en un campo
magntico , para la elaboracin de la imagen . Las seales
de eco que enva el cuerpo como respuesta a esas ondas,
son captadas en unas bobinas (rodetes) muy sensibles
(fig. 15.2) y conducidas a una computadora, donde se re-

Dosis de examinacin 48 mGy


Artografta
Fluoroscopa (2 min) 16 mGy
Filmes simples ( Exposicin 4 sobre 1) 28 mGy
44 mGy
Tomografia pluridireccional

52 mGy

Fuente: Bell KA. (General Electric Medical Systems Group,


Milwaukee WI).
Nota: El cuadro 15.1, muestra datos expresados en miligrays (mGy). El gray (Gy) es la unidad de SI (Systeme Internacional d'Unites: Sistema Internacional de Unidades) para lacantidad de energa o dosis absorbida de radiacin. 1 Gy(j/kg)=100
rad. (rad= r adiation absorved doce).

280

Fig. 15.2. Representacin esquemtica de las bobinas de


Gradiente Electromagntico (GE). 1. Bobinas de GE para la
coordenada de las X, 2. Bobinas de GE para la coordenada
de las Y; 3. Generador de GE (coordenada de las Z); 4Bobina emisoreceptora de RF (especializada para la A TM (4).

Purcell, recibieron el premio NOBEL en 1952 por este


descubrimiento.
El rango de rotacin (torsin) del Componente-M de
una partcula, cargada en una campo magntico, recibe el
nombre de Frecuencia Larmor. Cada tejido en un campo
magntico tiene su propia e independiente frecuencia
Larmor, cuya frmula es:
w0 = yBo

donde:
wo =

valor de la frecuencia Larmor computada del tejido


muestra (el smbolo se pronuncia: "omega.oh").
g = valor del radio giromagntico de las propiedades
de inclinacin del tomo en particular.
Bo = fuerza de campo magntico externo del imn de MR.

Fig. 15.3. Imgenes de resonancia magntica.


Ntese la excelente resolucin de la imagen y los detalles
anatmicos de estas tomas de cabeza (1) y trax (2).

construye la imagen representativa de inters para el estudio


(fig. 15.3), obtenindose as una invaluable informacin.

Principios fsicos de la RM
Desde 1946, los trabajos de Bloch et al. y de Purcell et al.,
probaron que ciertos ncleos se comportan como pequeos magnetos con un polo al norte y otro al sur. Ambos
notaron, que tales campos o momentos magnticos podan
experimentar una torsin, al aplicrseles externamente una
pulsacin de radiofrecuencia (RF). Concluyeron que la pulsacin de RF forzaba a los momentos magnticos (desde
entonces llamados Componentes-M) aun nivel de energa
ms alto y, que una vez cesada la pulsacin de radiofrecuencia, los Componentes-M inician una fase de relajacin y de retorno a su interior (y ms baja) posicin inicial
de energa. Durante esta fase de transicin de un estado
mayor de energa a uno menor, el Componente-M emitir
el excedente de energa absorbida, la cual puede ser captada como una Seal de RM. Tanto Felix Bloch como Edward

Resonancia se define como el apareo de dos o ms


frecuencias . En RM, la resonancia se establece cuando el
operador sintoniza electrnicamente una RF externa para
aparejarla con la frecuencia Larmor del tejido muestra.
Como ya se seal lneas arriba , al sintonizar la radiofrecuencia externa con la de la regin de inters y luego intensificar la RF externa, los protones del tejido en
cuestin se elevan a un nivel de energa ms alto. Para los
fines que nos ocupan , interesa exclusivamente un nico
protn: el ncleo de hidrgeno.
El distinguir unos tejidos de otros en RM , depende
del comportamiento de los protones de hidrgeno, al ser
objeto de cambio su campo magntico . La Resonancia magntica permite obtener imgenes a partir de la Seal que
emite ciertos ncleos (H', P", Na"), que como componentes naturales, son inherentes a la materia viviente.
La RM permite imgenes tomogrficas en cualquier
direccin espacial , con la posibilidad de obtener cortes
multidireccionales (sagital , frontal , oblicuo y axial) sin
necesidad de mover al paciente ; y nos informa, sobre la
distribucin del hidrgeno y su interaccin con el medio,
de acuerdo con una escala de grises o tonalidades cromticas; todo ello, sin exponer al paciente a radiaciones ionizantes.
Las posibilidades metodolgicas para la obtencin de
la imagen son varias:
a) Imagen por densidad de protones.
b) Imagen por distintas formas de relajacin (T,T).
c) Imagen por desplazamientos de la seal de RF.
d) Imagen de flujo (con o sin seal ) segn la velocidad
de la sangre.

281

e) Imagen mediante contraste (p.ej., el complejo gadolino


}DTPA}) que modifican el campo magntico en el
rgano o rbol vascular estudiado.
La ms comn , es la de las distintas Formas de Relajacin (b). En ella, una vez terminada la pulsacin de radiofrecuencia, que dura menos de un milisegundo, los protones
estimulados comenzarn a relajarse inmediatamente y a
liberar el exceso de energa adquirida, para lo que se valen
de dos formas, mismas que ocurren simultneamente, ellas
son T, y T2.
Ti es la constante del tiempo para que los ComponentesM del tejido muestra regresen a su equilibrio, despus de haber sido magnticamente inclinados a 90
por la pulsacin de RF externa.
Entre ms rpida, es decir corta, sea la constante
de relajacin, ms brillante (blanca) ser la imagen y
ms fuerte la seal: Seal de RM de Alta Intensidad.
T2 es lo que se conoce como "giro de eco" (spin). Se logra, al aplicar otra pulsacin de RF, en los milisegundos siguientes despus de haber alcanzado los 90 de
inclinacin y cuando los Componentes-M estn an
en fase de relajacin; para alcanzar ahora un giro de
180, posicin de espejo.
Los tejidos con un tiempo de relajacin T2 largo,
presentarn una imagen o seal brillante, mientas los
que tengan un T2 corto exhibirn imgenes oscuras:
Seal de RM de Baja Intensidad.
Al obtener imgenes de RM, el operador puede seleccionar parmetros que muestren caractersticas tpicas de
T, o de T2. Generalmente, las imgenes que se consiguen
con un corto tiempo de relajacin se ponderan como T, y
las que requieren de un tiempo ms largo, como T2 (vase:
cuadro 15.2).
Regularmente, las estructuras seas densas son relativamente deficientes en protones de hidrgeno; por lo tanto, el hueso cortical presenta en la resonancia magntica,
una imagen con una seal de RM de Baja Intensidad(negra).
Esta caracterstica puede ser inicialmente desconcertante;
pues lo comn es observar en las radiografas convencionales, una imagen blanca para el hueso denso. Afortunadamente, las mdulas seas del cndilo mandibular y del
hueso temporal, tienen una alta concentracin de grasa,
que tiene una seal de RM de Alta Intensidad (blanca), la
cual es particularmente detectada con los parmetros de
Ti de ah, que la apariencia del cndilo y de la fosa gleonoidea sean fcilmente reconocibles.

282

Cuadro 15.2 Aspecto presentado por varios tejidos


en imgenes de RM ponderadas a T y T
Tejido

Imgen T,

Imgenes T,

Agua

Oscura

Muy brillante

Grasa

Muy brillante

Brillante

Tejido fibroso

Oscura

Oscura
Oscura

rganos

Intermedia

Tumores

Intermedia

Brillante

Sangre fresca

Oscura

Oscura

Sangre coagulada

Brillante

Brillante

Aire

Oscura

Oscura

Hueso, calcio

Oscura

Oscura

El disco articular est compuesto de fibrocartlago y


se representa como una imagen de RM con Baja Intensidad de seal.
Las estructuras retrodiscales, se identifican mejor en
el plano sagital y dan una seal de RM de intensidad Media a Alta (blanca). Las fibras de la zona bilaminar, no visibles en todos los casos, aparecen como dos lneas con
seal de RM de Baja Intensidad.
La seal de intensidad de la cpsula articular, normalmente, no es diferente de la del lquido sinovial redundante (Media Intensidad).
Lasfibras de los tendones del haz superior del msculo
pterigoideo externo, pueden ser vistas frecuentemente sobre
el aspecto superior del cndilo. En la imagen de RM, aparecen como unas estructuras lineares con la seal de RM de
Baja Intensidad, paralelas a la superficie de la eminencia.
Los msculos, tienen una seal de Baja a Media Intensidad.
En la mayora de las imgenes, pueden aparecer ramas de la arteria cartida externa y otras estructuras vasculares, que proveen de nutrientes a la ATM; ellas se observan, como estructuras cilndricas de Baja Intensidad de
seal de RM.21,22

RESONANCIA MAGNTICA DE LA ATM

El estudio se realiza en un cuarto especial (fig. 15.4); el


paciente se encuentra acostado en posicin supina sobre
una camilla semiajustable, la cual produce la lenta apertura de la cabina del aparato (fig. 15.5).

LLLC
- - -3
1L _7_ =computadoras

M.
_i

erigenos:
sustancias que provocan el
descenso de la temperatura.

consola del operador


control remoto (opcional)

Fig. 15.4. Componentes de una unidad


de resonancia magntica.

Fig. 15. 5. Paciente a la entrada de la cabina de RM.


La cabina se encuentra totalmente abierta.,
lista para recibir al paciente.

Dependiendo de los objetivos y de las tcnicas que se


empleen, la exploracin puede durar entre 30 y 90 minutos, tiempo en el que el paciente deber permanecer tranquilo y relajado, teniendo presente que en tanto dure el
estudio pueden escucharse sonidos producidos por las conexiones electromagnticas. Tambin deber saber, que en
ese transcurso ser observado profesionalmente. Lo anterior, por supuesto, le debe ser aclarado antes del examen,

por el dentista que indic el estudio y por el personal encargado de realizarlo.


En la RM de la ATM, aunque el disco se observa oscuro en ambas secuencias (T, y T2), las imgenes con ponderacin T, ofrecen un contraste superior frente al lquido sinovial adyacente de los espacios articulares, el cual tiene una
intensidad intermedia (gris); el menor tiempo de relajacin de Ti resulta tambin conveniente en la posicin diagnstica de apertura mxima, pues evita incomodidad al
paciente y probables distorciones por movimiento.
Regularmente, en los estudios de RM se obtienen una
serie de imgenes bilaterales en los planos sagita] (posiciones diagnsticas: 1) boca cerrada; 2) mxima apertura y
frontal (posicin diagnstica: boca cerrada), pero tambin
pueden obtenerse imgenes unilaterales. La fig. 15.6 (pginas 186 y 187) ejemplifica esta ltima situacin; no obstante, se recomienda el examen bilateral aunque la sintomatologa se presente en un solo lado, pues es sabido que
ocurren desajuste bilaterales con remodelado o deformidad condilar an cuando los sntomas sean unilaterales .21
Un estudio bilateral, esta compuesto por una secuencia de seis, imgenes. Ya que cada imagen se logra en aprox.
4.5 minutos, un estudio completo de RM de la ATM, con
secuencias en el plano sagital y en el frontal, consumir un
tiempo aprox. A 90 minutos.
En el plano frontal, el disco se aprecia mejor en los
cortes ubicados cerca de su banda superior, en la posicin
diagnstica de boca cerrada. Tambin se ven mejor en este
plano, mrgenes de la articulacin, as como la cpsula,
sobre todo en su aspecto lateral.
En el plano frontal puede ocasionalmente observarse,
aunque ello resulte redundante, el ligamento esfenomandibular (en forma serpenteada); los msculos pterigoideo
interno y masetero (ste, tambin se observa en el plano
sagital); y el msculo temporal, que puede verse en las
secuencias de ambos planos.
Un grupo especfico de individuos no pueden ser examinados con este mtodo. Con la finalidad de evitar posibles riesgos, deber preguntarse siempre:
1. Es Ud. Portador(a) de marcapasos cardiaco?
2. Tiene Ud. Algn tipo de prtesis o partes de metal
en el cuerpo (p.ej., clips quirrgicos)?
3. Ha sido Ud. Operado (a) del corazn o la cabeza?
4. Para mujeres en edad reproductiva existe la posibilidad de que est Ud. Embarazada?
Se debe tener en cuenta que las partes metlicas, no solo pueden afectar la imagen sino provocar accidentes una

283

pterigodeo
externo

lbulo
temporal
cndilo
apfisis
mastoides

eminencia
articular

disco
Q _,,,,^t i o
f-e te r no

\^^ J

pterigoideo
externo

/ terigoideo
interno

piezas
dentarias

Fig. 15.6. Imgenes de resonancia magntica de la ATMy su representacin esquemtica. Las imgenes fueron captadas
con una espiral de superficie (o bobina emisorreceptora de RF) corporal, por los que el ZF (zoom de foco) no permite
un mayor acercamiento; se encuentran ponderadas a T es decir con un Tiempo de Relajacin (TR) medio (850 mseg)
y un tiempo de Eco (TE) corto (K30 mseg). Los cortes de las imgenes de izquierda a derecha corresponden
respectivamente a las zonas que van a medial a lateral en la ATM izquierda con la boca cerrada.

284

vez estando en el campo magntico, por lo que se insiste en


recomendar que, antes de entrar a la sala de RM, se asegure de que el paciente prescinda de los siguientes objetos:
Reloj. Anillos, aretes, lentes, cadenas, pulseras.
Tarjetas con bandas magnticas (seran en caso contrario, borradas).
Partes metlicas en la ropa: cinturones, prendedores,
cadenas, etctera.
Monedas, plumas o bolgrafos, llaves y otras partes
metlicas (pasadores, peinetas, etctera).
La historia de los progresos en el manejo de los problemas temporomandibulares, ha estado estrechamente ligado a las mejoras ocurridas en la imagenologa diagnstica.
Inicialmente, el uso de las radiografas convencionales permiti al profesional clnico, reconocer cambios en la arquitectura sea de las estructuras articulares y condiciones
diagnsticas ms precisas de las que previamente pudo sospechar. La tomografa, la videofluoroscopa y la TC llevaron ms all los procesos diagnsticos y con ello, el manejo de las variadas condiciones que afectan la base osteolgica de la ATM. Hoy, la RM ha abierto nuevas perspectivas diagnsticas y teraputicas no solo para el reconocimiento y tratamiento de condiciones que comprende las
estructuras del tejido blando, sino tambin para la determinacin de sutiles cambios seos basados en variaciones
sobre la intensidad de seal. Aunque la imagen de resonancia magntica no otorga las mismas posibilidades de imagen dinmica que la artrografia, esta desventaja ha sido parcialmente superada con el uso del Gradiente de Reenfocado en estado fijo (GRASS=gradient refocusing at steady
state) y del Disparo Rpido de ngulo inferior (FLASH=fast
low-angle shot)24; ambas secuencias de la imagen de RM.
En nuestro contexto actual en Mxico, limitan el uso
de esta tcnica su costo y la poca difusin que ha recibido
el diagnstico y tratamiento de estos problemas en las instituciones pblicas de salud, donde se pueden acceder a
este tipo de equipo y de estudios; no obstante, con los rpidos avances en este campo, todo parece indicar que pronto estarn a disposicin nuevos y mejores mtodos en las
imgenes diagnsticas.

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mandible in intercuspal position, J. Craniomandib Pact,
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using, FLASH sequences, J. Oral Maxillofac Surg, 1988,
46:930-37.

:t6
Imagenologa de la ATM

Contenido

Imagenologa de la ATM
La imagenologa de la articulacin
temporomandibular ATM
Estudios simples
Tomografa
(linear, hipocicloidal)
Tomografa computarizada
Resonancia magntica
Artrografa

Consideraciones diagnsticas de los procesos


patolgicos ms frecuentes en la ATM
Lesiones traumticas
Artritis reumatoide
Enfermedad articular degenerativa
Disfuncin temporomandibular
Malformaciones congnitas
Desrdenes neoplsicos
Bibliografa

Imagenologa de la ATM

Radiografia No. 1.

DRA. ALICIA CARMEN ROMERO Y RAMREZ

LA IMAGENOLOGA DE LA ARTICULACIN
TEMPOROMANDIBULAR ATM

El diagnstico de los padecimientos que afectan a la articulacin temporomandibular no siempre es fcil y es conveniente al hacer el diagnstico diferencial , tener informacin por imagen acerca de las estructuras anatmicas y los
cambios ocasionados por el proceso patolgico informacin que nos permite confirmar o descartar las posibilidades diagnsticas clnicas.
Los avances en la Tecnologa son vertiginosos y a veces sentimos que nos rebasan al intentar elaborar un programa de exploracin radiolgica, por ultrasonido, por termografa, por gammagrafia, por resonancia magntica, por
artrografa o tomografa computarizada, etc., debemos decidir que es lo que ms le conviene a nuestro paciente, que
estudio nos dar la mayor informacin sin daarlo, con el
menor riesgo posible de daos por radiacin o por aplicacin de frmacos ; el ms confiable, pero tambin el que
no aumente considerablemente los costos.
El Odontlogo interesado en los problemas articulares de la ATM, debe familiarizarse con el procedimiento
tcnico sin adentrarse profundamente en los conocimientos, por ejemplo , de los circuitos electrnicos del aparato,
si no ms bien en los datos que nos proporciona el procedimiento, su terminologa , los signos o pistas diagnsticas de
la imagen, la imagen normal y sus variaciones normales.
En Tomografia y Resonancia la imagen es una anatoma
diferente es una anatoma seccional, libre de la superposicin
de imgenes que tenamos en la radiografa convencional.
Debemos entonces comenzar por conocer bien su anatoma normal , su anatoma radiolgica o por imagen.
Reconocer que es una estructura muy especializada,
en la que la fosa glenoidea no la aprisiona sino que el cndilo se desplaza en un columpio de msculos y ligamentos,
y que cuenta con dos espacios articulares sinoviales separados por un disco o menisco fibrocartilaginoso , que el espacio superior es muy amplio y elstico para eliminar los
movimientos de rotacin y deslizamiento anterior de la cabeza del cndilo sin romper las inserciones de la cpsula
articular y el disco.
El disco se mueve tambin anteriormente con el cndilo y se interpone entre este y la eminencia articular en la
posicin de boca abierta.

Paciente masculino traumatizado TAC de ATM con


reconstrucciones sagitales bilaterales.

289

Como una variacin normal en algunos pacientes observamos una excursin anterior del cndilo exagerada por
delante de la eminencia lo cual no debe confundirse con
dislocacin o luxacin ya que el paciente en esto casos
puede voluntariamente cerrar su mandbula y el cndilo
regresa a situarse dentro de la fosa glenoidea.
En la rafiografa convencional observamos la cabeza
y cuello del cndilo con variaciones amplias en el rango
de la forma y tamao an entre un lado y otro.
La superficie del cndilo es lisa y su contorno es convexo en la vista lateral con un ligero aplanamiento anterior y superior. La relacin entre el cndilo y la cavidad
glenoidea tambin tiene amplias variaciones normales. Observamos la eminencia articular convexa con una superficie cortical lisa. El conducto auditivo externo y la fisura
petrotimpnica, as como la neumatizacin de las celdillas
mastoideas.
Estudios simples
Indicaciones:
En base a un diagnstico clnico , por ejemplo si sospechamos una fractura del cuello del cndilo un estudio simple en proyeccin anteroposterior (Towne modificada) nos
permite documentar el desplazamiento de los fragmentos
y confirmar la impresin diagnstica , s para realizar el
tratamiento necesitamos ms informacin tomaremos radiografas en ngulo recto una Shuller o lateral transcraneal o
una oblicua de ATM transfarngea.
Cuando es posible se har el estudio dinmico con
boca abierta y boca cerrada.
Una fisura de la rama ascendente que llega hasta el
cuello del cndilo , nos obliga a elaborar un estudio tomogrfico lineal o Hipocicloidal para lograr su deteccin.

Radiografia No.2 y 2'


Artic. Temporomandibular (lateral Oblicua en proyeccin de
Shuller). Boca cerrada y boca abierta.

290

La limitacin ms importante de los estudios simples


ha sido siempre la superposicin de las estructuras por lo
que con los estudios tomogrficos se supera esto y en ocasiones iniciamos la exploracin con la tomografa.
Las ventajas del estudio simple son su bajo costo y
baja dosis de radiacin para el paciente adems no es un
mtodo agresivo o invasivo.

Tomografa (linear, hipocicloidal)


Indicaciones:
Se mejora la cantidad de imagen por borramiento de
las estructuras por encima y por debajo del plano donde
sospechamos la patologa o plano de inters.
En la proyeccin lateral del crneo se rota ligeramente la cabeza unos 12 grados hacia IaATM por explorar para obtener una imagen de la cabeza del cndilo en verdadera
lateral.
El estudio permite valorar la posicin del cndilo en
las posiciones de boca abierta y boca cerrada proporcionando detalles anatmicos que no se ven en el estudio simple.
A causa de las variaciones normales en forma del cndilo e irregularidades de la fosa, el cndilo puede aparecer
en diferentes posiciones en los cortes internos y en los cortes externos de la ATM. Por lo que es indispensable hacer
secciones tomograficas en proyecciones anteroposterior y
lateral para una mejor valoracin.
Se valora "grosso modo" el espacio articular; sus mediciones no son confiables ya que existe un rango amplio
de variaciones normales.
Permite detectar o definir la extensin de las reas afectadas por enfermedad degenerativa o por un tumor seo.
Como limitante tenemos que no se cuenta con equipos de tomografa multidireccional o hipocicloidal sino en centros especializados de radiologa de cabeza y
cuello.

Radiografa No. 3
Tomografa tomada con el Ortopantomgrafo con el paciente
en Posteroanterior. Se inicia el ATM izquierdo y termina en
ATM derecho. Las imgenes no son simtricas.

Radiografia No. 4
Ortopantomografia. Pacientes asintomticos.

Ventajas: bajo costo, y ausencia de riesgo por aplicacin de frmacos, es un mtodo no invasivo.

Tomografa computarizada
Indicaciones:
Cada da se utiliza con mayor frecuencia este recurso
de diagnstico por imagen por el odontlogo, auxiliar fascinante en el estudio de IaATM ya que nos permite obtener
una imagen sagital o lateral directa o bien una imagen axial
y con esta hacer reconstrucciones por la computadora en
proyecciones sagita], o coronal.
Nos permite obtener detalles finos de la estructura anatmica, hacer amplificaciones de la imagen total o segmentaria, hacer comentarios escritos en la imagen, hacer
mediciones de las lesiones, en sus dimetros o en su rea,
calcular volmenes, medir densidades (Calcificaciones,
metales, lquidos, etc.), usar ventanas para estudiar tej idos
seos, o bien tejidos blandos, se aplica material de contraste intravenoso para que este haga un reforzamiento de tejidos muy vascularizados (neoplasias) o bien manifieste ausencia de parnquima y haga notar un quiste o una zona de
destruccin tisular.
Aunque es un estudio muy sofisticado NO sustituye a
la Historia Clnica. Ni a los estudios radiolgicos convencionales, ms bien los complementa.
Permite estudiar el parenquima cerebral (Trauma, Masa Intracraneal), las rbitas y su contenido, el odo medio,
los senos paranasales, las glndulas salivales y las Articulaciones Temporomandibulares.
En la valoracin del disco articular de la ATM, son
muy superiores la resonancia magntica y la artografia con
control de Fluoroscopa y Videograbacin.
Sus limitaciones son los Riesgos de una dosis mayor
de radiacin y la aplicacin rpida de grandes volmenes de
frmacos intravenosos (material de contraste).

Radiografia No. 5
Ortopantomografia bilateral de ATM. Cambios moderados de
Osteoartrosis degenerativa o pos-traumtica en el cndilo
izquierdo, aplanamiento del cndilo y esclerosis de la cavidad
glenoidea. Lado derecho dentro de lmites Normales.

Est contraindicada en la paciente embarazada y se


deben tener precauciones en los nios (ellos se hace bajo
sedacin profunda) y en los ancianos.
Las imgenes se graban en pelculas radiogrficas en
una cmara de multiformato.

Resonancia magntica
Indicaciones:
Este estudio no se elabora con radiaciones ionizante
lo cual es una de sus ventajas se utiliza la energa de los
tomos de Hidrogeno de los tejidos del paciente cuyos protones giran al igual que lo hacen los electrones y al ser sometidos a la energa de una cmara electromagntica muy
poderosa se produce un estado de excitacin que al cesar
este, se libera energa a manera de resonancia la cual es
captada por un sistema que traduce las seales en una imagen digitalizada por computacin.
Se utiliza para obtener informacin acerca de la forma y posicin del disco articular, tejido blando cuya seal da
una imagen de densidad baja (tono de gris ) a diferencia del
ligamento bilaminar que da una seal alta (tono blanco) o
el hueso que da una seal muy baja (obscuro casi negro).
Ocurren dos procesos de liberacin de energa uno
lento T-1 y otro rpido T-2.
T-1 pesado nos da una mejor definicin de imagen lo
que nos permite valorar el disco articular, msculos y ligamentos.
T-2 pesado nos permite identificar colecciones lquidas.
Un examen "tpico" consiste de exploracin en proyecciones sagital y coronal con posiciones de la boca cerrada,
parcialmente abierta y abierta.
Una proyeccin paracoronal oblicua para observar las
inserciones interna y externa del disco del cndilo.

291

Una proyeccin parasagital oblicua para observar las


inserciones anterior y posterior del disco al msculo
pterigoideo lateral y a la zona bilaminar.
Informa sobre trastornos seos y colecciones lquidas.
Sus limitaciones son el costo elevado, y su incapacidad para identificar un disco severamente deformado y fibroso. No identifica perforaciones del disco, ni adherencias
intraarticulares.

Artrografa
Indicaciones:
Este es un estudio invasivo con morbilidad inherente
al procedimiento, por ser una puncin con aplicacin de anestsico local y material de contraste radiopaco y aire. Ha
sido mejorado por medio de control fluroscpico y videograbacin lo cual le da un aspecto dinmico muy valioso.
Previa antisepsia y anestesia local se hace la puncin
del espacio articular, para obtener una imagen diagnstica del disco; debern inyectarse ambos espacios superior
e inferior y se observa el movimiento del material de contraste como fluye de un receso a otro. Se detectaran de esta manera las perforaciones, las rupturas del disco y de la
cpsula articular as como las adherencias, todos estos movimientos son muy rpidos por lo que se graban en video
cinta para repetirlos despus en cmara lenta.
Algunos autores mencionan que se obtienen valiosos
datos al hacer despus de la videograbacin una tomografa heliocoidal o computarizada, otros mencionan que es
muy til tambin hacer una tcnica de doble contraste aadiendo aire al contraste radiopaco, el cual se retira en parte y slo cubre con una pelcula delgada las estructuras, el
aire llena la cavidad articular dando una imagen de gran
nitidez.
Este estudio entra en la fase del estudio de los tejidos
blandos ya que permite informacin de la forma y situacin
del disco articular as como un estudio dinmico del mismo.
La posicin de un disco NORMAL aceptada en la
posicin de mandbula cerrada, es de la banda posterior en
situacin superior en relacin a la cabeza del cndilo y la
zona intermedia del disco colocada para actuar como superficie articular entre la superficie cndilar anterosuperior y
la eminencia articular.
El desplazamiento ms frecuente es el anteromedial o
anterointerno.
Los desplazamientos directos interno y lateral son difciles de interpretar a diagnosticar con esta modalidad de
imagen.

292

El desplazamiento crnico del disco lo deforma y lo


hace fibroso, se han descrito como biconvexos, bilineares
o con una banda posterior agrandada.
Variaciones normales como una gran banda anterior
pueden diagnosticarse errneamente como desplazamiento anterior del disco.
Sus limitaciones son las dosis altas de radiacin, su
morbilidad propia del procedimiento y la aplicacin de
frmacos, sin embargo su costo es menor que el de la Resonancia Magntica; su uso est declinando al mejorar tcnicamente la imagen de la Resonancia Magntica y al disminuir su costo.

CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS DE LOS PROCESOS


PATOLGICOS MS FRECUENTES EN LA ATM

Las causas ms frecuentes de enfermedad en laATM observadas son:


1. Los causados por accidentes o traumatismos; Subluxacin, luxacin, fracturas.
2. Los ocasionados por procesos inflamatorios agudos o
crnicos; sinovitis, capsulitis, autoinmunes como la
artritis reumatoide, enf. de la colgena, espondiloartropatas.
3. Enfermedad articular degenerativa.
4. Disfuncin miofascial, desplazamiento del disco, degeneracin, perforacin, adherencias sinoviales y fibrosis capsular.
5. Defectos o anomalas congnitas, agenesia del cndilo, hipoplasia e hipertrofia del cndilo, hipertrofia,
cndilo bfido, Sndrome de Pierre Robin y Treacher
Collins.
6. Neoplasias primarias y metastsicas.

Lesiones traumticas
La actividad industrial y los accidentes deportivos, automovilsticos y en el hogar, aumentan la incidencia de lesiones traumticas en IaATM, que se manifiestan clnicamente como luxaciones, subluxaciones y fracturas.
La lesin de los tejidos blandos pueden limitarse aun
derrame articular, desgarro del menisco, la cpsula o de
los ligamentos, un trauma muy violento puede desprender
el disco de insercin, la radiografa simple nos muestra
datos que orienten el diagnstico.
En la subluxacin y en la luxacin de la cabeza del
cndilo es trasladada ms all de la eminencia articular, se

diferencian en que la subluxacin es fcilmente reducida y


tiende a la cronicidad, la luxacin se acompaa de espasmo severo que requiere de la anestesia general para su reduccin.
La fractura del cuello del cndilo frecuentemente se
acompaa de un desplazamiento interno como resultado
de la traccin muscular, fcilmente demostrable en la radiografia simple en proyeccin de Towne modificada.
Es indispensable conocer el mecanismo del trauma
ya que en ocasiones un trauma violento aunque no sea muy
intenso aplicado al mentn puede lesionar severamente la
ATM bilateralmente por contragolpe. El sntoma ms importante es el dolor posterior al trauma localizado en la regin preauricular que aumenta a la palpacin, puede observarse una deformidad "un escaln" o palparse en el sitio
de la fractura. Una desviacin de la oclusin es significativa, edema y hematoma pueden estar presentes, la equimosis a nivel de la mastoides sugiere fractura habitualmente.
La hemorragia del conducto auditivo indican perforacin
del cndilo a travs de la fosa glenoidea.
Puede iniciarse la exploracin con una ortopantomografia panormica, una Towne modificada y las laterales
oblicuas transfarngeas en caso de sospecha de fractura
del cuello del cndilo. En casos dificiles o dudosos se complementara con estudios de Tomografia lineal, helicoidal
o Computarizada de acuerdo a los recursos con que se cuenta. La Resonancia magntica es especialmente til en el
caso de lesiones de los tejidos blandos o en lesiones que
afecten la cavidad glenoidea o la fosa craneal media.
La localizacin de la fractura y el grado de desplazamiento de los fragmentos son datos muy importantes para
determinar la necesidad de una reduccin abierta.
Es importante descubrir la altura del trazo de fractura; as tenemos fracturas altas o intracapsulares y bajas o
extracapsulares. Otro parmetro til es el desplazamiento

Radiografia No. 6
Orto Pantomografia Panormica.

de la cabeza del cndilo en las fracturas del cuello as vemos una Clase 1; en la que el cndilo no est desplazado.
Clase 2; los fragmentos estn en contacto y hay mnima
desviacin en la lnea de fractura. La Clase 3; el cndilo
esta dentro de la fosa glenoidea, pero su fragmento no est
en contacto con el fragmento distal; en la Clase 4 el cndilo esta dislocado fuera de la cavidad glenoidea.

Artritis reumatoide
Puede definirse como un enfermedad inflamatoria crnica
que se presenta en cualquier edad con dos picos bimodales
en mujeres jvenes y en los ancianos (ambos sexos).
Comienza como una sinovitis que afecta articulaciones perifricas bilateralmente. En su evolucin natural se
produce destruccin del cartlago articular y osteoporosis
yuxtaarticular, estas erosiones marginales resultan en una
superficie articular irregular que da una apariencia radiogrfica caracterstica y sntomas del dolor y crepitacin.
La afeccin de IaATM ocurre en el 50% de los pacientes con artritis reumatoide. La afeccin extraarticular tales
como ndulos granulomatosos y la inflamacin se observa en los sistemas cardiovascular, broncopulmonar y nervioso. Su curso clnico es variable puede ser extremadamente debilitante y rpidamente progresivo o puede seguir un curso crnico con remisiones y exacerbaciones de
la enfermedad.
Las manifestaciones clnicas iniciales son sensacin
de malestar general, anorexia, poliartralgia, a las que se
aade edema de los tejidos blandos simtricos de ms de
una articulacin, fiebre de bajo grado y dolor articular de predominio matutino. Las articulaciones ms comnmente
afectadas son las interfalngicas proximales y las metacarpofalngicas, las interfalngicas distales son raramente
afectadas, segn la enfermedad progresa se deforman de
manera caracterstica, las manos y los pies, en las manos
se observa la subluxacin interfalngica proximal con desviaciones cubital de los dedos. La atrofia de los msculos
dorsales interseos y cubitales llevan a la mueca a lo que
se ha llamado deformidad en "cuello de cisne". La subluxacin de la articulacin metatarsofalngica resulta en
hallux valgus (juanete) y adems dedos en "martillo".
En la ATM la afeccin se caracteriza por dolor a la
presin, bilateral, edema, limitacin variable de los movimientos, la deformacin sea produce crepitacin y reduce la altura vertical del cndilo lo que da por resultado una
mordida abierta anterior adquirida. La anquilosis puede
desarrollarse cuando la inmovilidad articular es crnica.

293

Los exmenes de laboratorio son datos que orientan


en el diagnstico diferencial y en estos observamos que la
prueba del factor reumatoide es positiva en la fase aguda.
Las inmunoglobulinas estn aumentadas, los anticuerpos antinucleares y los antgenos citoplsmicos estn frecuentemente presentes. La puncin articular nos mostrar
un lquido sinovial en la artritis reumatoide con aspecto
nebuloso, su viscosidad esta disminuida y forma un pobre
cogulo de mucina. La cuenta de glbulos blancos varia
de 200 a 80 000 por ciento mm cbico, con predominio de
los polimorfonucleares, las clulas caractersticas contienen grandes inclusiones citoplasmticas (clulas AR), habitualmente presentes.
En las etapas precoces de la enfermedad las manifestaciones clnicas en los tejidos blandos no son aparentes en
la imagen radiogrfica de IaATM. Ms tarde se hacen aparentes las erosiones seas en los mrgenes de la cabeza del
cndilo, as como la proliferacin sea o formacin de osteofitos. La erosin irregular se observa sobre la superficie
anterointema, que progresa hasta el aplanamiento del cndilo o su destruccin completa. La apariencia a manera de
"clavo" condilar, puede presentarse en una cavidad glenoidea que pierde profundidad, lo cual aunado a una prdida de altura se observa como una mordida abierta anterior;
se pierde el patrn trabecular cambiado por esclerosis de
las superficies articulares y los osteofitos marginales.
Actualmente la Resonancia Magntica reforzada por
la administracin intravenosa de Gadolinium mostrara signos de proliferacin sinovial antes que los signos radiogrficos seos hagan su aparicin.

Enfermedad articular degenerativa


Se le conoce tambin como osteoartritis y osteoartrosis. Conceptualmente puede decirse que es un proceso degenerativo, no inflamatorio la forma ms comn de reumatismo que
afecta al ser humano, se presenta en la edad madura los pacientes por arriba de 60 aos la presentan en el 80%. Puede
ser primaria o secundaria dependiendo de su causa, la primaria es de origen gentico, la secundaria es el resultado de un
defecto morfolgico articular que se precipita por una enfermedad; trauma, desorden interno o por stress mecnico.
La enfermedad articular degenerativa es un padecimiento crnico, lentamente progresiva.
La afeccin del cartlago produce erosiones focales que
al progresar confluyen y se hacen difusas, a la prdida del
cartlago sigue prdida de hueso as como reaccin sea de
reparacin por lo que se observan zonas de ostelisis y de es-

294

clerosis subarticular. La proliferacin de hueso nuevo en el


margen articular resulta en la formacin de osteofitos o "picos de lord", eventualmente se producir colapso del hueso
subcondral y produccin de esclerosis. La enfermedad articular degenerativa se manifiesta muy frecuentemente en las
articulaciones que soportan peso como las caderas, columna lumbar, rodillas, pies y manos. A diferencia de laArtritis Reumatoide no produce manifestaciones generales como
malestar general y fiebre, el do-lor articular no es matutino como laAR en la que el paciente se despierta ya con el
dolor, el la EAD, el dolor aumenta con la actividad es ms
intenso por la tarde o noche y se mejora con el reposo.
En los exmenes de Laboratorio observamos un lquido sinovial claroamarillento, que forma un buen coagulo
de mucina, la cuenta de glbulos blancos es baja y rara
vez excede de 5 000. Clnicamente en la ATM se manifiesta por dolor articular, edema y crepitacin, la deformacin sea y el espasmo muscular pueden limitar el movimiento de la mandbula.
Los cambios degenerativos ms frecuentes son vistos
en las articulaciones interfalngicas distales, el aumento
de volumen de los tejidos articulares se ha llamado "Ndulos de Heberden" y la afeccin de las interfalngicas
proximales "Ndulos de Bouchard".
Los signos radiogrficos precoces habitualmente comienzan en la porcin posterior del cndilo de la mandbula
y se manifiestan como "aplanamiento" del cndilo con engrosamiento de su corteza. Los casos severos mostrarn
deformidad del cndilo "aplanamiento", erosin cortical,
y esclerosis subcondral (eburnacin) y formacin de osteofitos, perdida de la profundidad de la cavidad glenoide con
inclinacin de su pared posterior, estrechamiento del espacio articular, los osteofitos se rompen, se desprenden y se
comportan como "cuerpos perdidos" dentro del espacio
sinovial. Pequeas imgenes radiolucidas subcondrales en
la cabeza del cndilo son conocidas como "Quistes de Ely".
La severidad de la patologa radiogrfica puede no
necesariamente reflejar el grado de afeccin clnica y la
perdida de la movilidad mandibular. Los cambios seos
de la EAD, son bien ilustrados por la Tomografia de movimiento complejo o por la TAC, las radiografas simples
nos darn siempre una informacin incompleta.

Disfuncin temporomandibular
Este desorden interno es una de la afecciones comunes de
la ATM, se define como un desplazamiento del disco articular con o sin asociarse a cambios seos de una enferme-

dad osteoarticular degenerativa secundaria. El desplazamiento anterointerno es el ms comn, puede ocurrir


asintomtico en el 28% de la poblacin general adulta.
En la funcin normal el disco articular bicncavo esta
colocado en la interfase de la eminencia articular de la fosa glenoidea y la cabeza del cndilo mandibular. Cuando
la mandbula se abre y el cndilo se traslada la porcin
media del disco, queda interpuesta entre los elementos articulares de la ATM.
Cuando ocurre el desplazamiento discoanterior, el disco est en mala posicin, situado anterior a la cabeza del
cndilo mientras la boca esta cerrada. Cuando la mandbula
se abre el disco puede chasquear dentro de una relacin
normal (desplazamiento discoanterior con reduccin) o
puede quedar anteriormente desplazado (desplazamiento
disco anterior sin reduccin) deformado, fibroso y con una
banda posterior y un ligamento bilaminar alargado cuando
el disco se desplaza.
Los chasquidos en IaATM no necesariamente indican
enfermedad, los pacientes con desplazamiento de disco anterior reducido experimentan un chasquido tpico cuando
el disco desplazado asume su posicin normal. Un chasquido recproco se escucha cuando la mandbula se cierra y el
disco otra vez se desplaza en forma moderada. El Click es
escuchado tempranamente en el movimiento de apertura
sugiriendo un mnimo desplazamiento. Un chasquido tardo sugerir un ms severo desplazamiento. Si el disco llega a estar permanentemente desplazado hay una importante
limitacin de la apertura de la mandbula la cual se refiere
como "bloqueada". Los chasquidos habitualmente no ocurren en una articulacin bloqueada por que el disco no regresa a una posicin normal. La ciruga artroscpica parece ser prometedora en estos pacientes, el lavado y la seccin
de adherencias en estos pacientes puede prevenir la destruccin de las estructuras articulares y la deformacin sea.
El dolor articular, muscular y maxilofacial se observa habitualmente en estos pacientes y sugiere el diagnstico clnico
que deber documentarse con una imagen diagnstica. Los
estudios simples en casos avanzados muestra los datos de
una enfermedad osteoarticular degenerativa secundaria,
manifiesta por deformidad del cndilo, esclerosis subcondral, lesiones qusticas, formacin de osteofitos y disminucin del espacio articular. En los casos precoces la correlacin entre el ensanchamiento relativo del espacio articular y la posicin concntrica en la fosa glenoidea de la
cabeza del cndilo en la posicin de boca cerrada normal
("Teora Concntrica") si esta cambia es decir se desplaza
el cndilo hacia atrs con disminucin del espacio articular posterior sugerira la posibilidad de desplazamiento de

disco anterior, sin embargo las investigaciones al respecto


ha mostrado un desacuerdo que nos indican que estos datos no son tiles para un diagnstico definitivo.
Los estudios artrogrficos permiten documentar la posicin del disco. La tcnica ms comn refiere la inyeccin de radiopaco en el espacio articular inferior solamente, en sta se observa normalmente como el medio de contraste contornea la cabeza del cndilo con solo una ligera
acumulacin en el receso anterior cuando el cndilo est
en la posicin cerrada. Al iniciar la apertura el medio de
contraste pasa del receso posterior y en la apertura total el
receso anterior se vaca y el posterior se llena con la creacin de una concavidad del disco en la cara superior del
receso posterior. Un disco desplazado crea un efecto de
"alargamiento" dentro del receso anterior en la posicin
cerrada, si el disco reduce el artrograma con boca abierta
tiene una dinmica normal.
Cuando el disco desplazado anteriormente NO reduce el artrograma con boca abierta revelara solamente un
llenado parcial de un alargado receso posterior, la mayora
del contraste queda atrapada en el receso anterior el cual
esta tambin alargado. Las imgenes dinmicas grabadas
en videofluoroscopa son ms fciles de interpretar comparadas con la artrografa esttica.
La Resonancia Magntica provee imgenes con un
contraste de tejido blanco superior a la Tomografia Computarizada, no es invasiva y no utiliza Radiacin Ionizante.
Con tcnicas de T-1 pesado se observan las siguientes
densidades: El hueso cortical se observa como una seal baja (tono obscuro en la escala de grises), el disco tiene una
seal alta (tono gris claro) y se distingue fcilmente de la
almohadilla grasa pterigoidea lateral en que esta ltima tiene una seal muy alta (tono blanco) el ligamento posterior o
bilaminar es una estructura con una seal alta (tono gris luminoso) un disco anteriormente desplazado se muestra como una masa anterior de seal baja por delante del cndilo
con la almohadilla grasa pterigoidea de seal alta por delante
de ella en la posicin de boca cerrada. Cuando el disco es
reducido hacia la apertura se observa interpuesto entre la superficie condilar y la eminencia articular en la posicin abierta, cuando no ocurre la reduccin el disco queda anterior al
cndilo. Las imgenes en T-2 pesado son de utilidad para
documentar colecciones lquidas en el espacio articular.

Malformaciones congnitas
Habitualmente se localizan el cndilo: hipoplasia e hipertrofia son los ms frecuentes.

295

Aplasia e Hipoplasia del cndilo.- La agenesia total o


parcial del cndilo ha sido conocida como resultado de una
lesin traumtica al nacimiento, aunque muchos casos son
genticos o idiopticos. La hipoplasia se caracteriza radiogrficamente por una marcada disminucin en el tamao
con preservacin de la forma normal del cndilo, se afecta
el desarrollo de los centros cartilaginosos de lo que resulta
un escaso desarrollo de la rama y de los procesos alvolares
del lado afectado que se manifiestan como una asimetra
facial, el pobre desarrollo condilar es visto en el sndrome
de Treacher-Collins y el sndrome de Pierre Robin.
La hiperplasia e hipertrofia Condilar. Pueden estar localizados o bien ocurren como parte de una gran anormalidad
de desarrollo como ocurre en la acromegalia, o en el hiperpituitarismo. La imagen radiogrfica muestra un crecimiento generalizado en la hiperplasia sin distorsin de la forma
del cndilo, puede ser unilateral; la asimetra facial acompaa
a la hiperplasia unilateral con desviacin aparente de la
mandbula con los movimientos de apertura. Los estudios
simples complementados con la Tomografia computarizada
son de utilidad para evaluar dichas malformaciones y seguir
su desarrollo o su respuesta a la correccin quirrgica.

Desrdenes neoplsicos
La Neoplasias de la ATM son ms bien raras, regularmente
son el resultado de invasin directa de estructuras vecinas,
diseminacin metastsica de partes distantes del cuerpo.
Se han reportado Osteocondromas, condromas, condroblastomas, fibromixomas y tumor de clulas gigantes
sin embargo el tumor benigno ms frecuente es Osteoma
de la ATM.
El ameloblastoma puede afectar el cuello del cndilo,
pero es raro en la cabeza del cndilo. La Condromatosis sinovial se presenta como densidades clcicas mltiples dentro
del espacio articular. La sinovitis vellonodular pigmentada
es un trastorno proliferativo que se presenta como una masa
palpable o se manifiesta como una artritis monoarticular.
Los Tumores malignos primarios reportados en ATM
son raros, incluyen: Condrosarcoma, Fibrosarcoma, Sarcoma Sinovial y Osteosarcoma.
Ocasionalmente los tumores malignos de la mama,
pulmn, prstata, tero y recto pueden metastatizar a la
ATM. Puede observarse extensin directa de tumores malignos en la glndula partida a la cpsula articular. El dolor,
el aumento del volumen, la asimetra mandibular progresi-

296

va, y la limitacin funcional se encuentran en los tumores


de la cabeza del cndilo. La imagen radiogrfica de una
masa expansiva y la reaccin sea osteoltica u osteoblstica, la reaccin peristica, son aparentes en las placas simples. La Tomografia computarizada y la Resonancia magntica y los estudios de Gammagrafia son avanzadas modalidades para la evaluacin de las masas neoplsicas.

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17
Recorte y reubicacin de los dientes
(Sep ut funcional)

Seleccionado y montaje de los dientes


Contenido
Recorte y reubicacin de los dientes
(Sep utfuncional)
Introduccin
Clasificacin del set up
Consideraciones preliminares
Factores y leyes de oclusin en ortodoncia
ndice de BOLTON
Diagnstico ortodncico y planeacin
cefalomtrica
OVT Facial sagita)/frontal
Planeacin cefalomtrica en el set up quirrgico
Instrumental, accesorios y material necesarios
Informacin preliminar al corte
Mediciones de referencia (fig. 17.9)
Forma de las arcadas (fig. 17.10)
Procedimientos preliminares a la construccin
Construccin del set up convencional
con el procedimiento cefalomtrico
Disarmona facial
Armona facial (Set up convencional, plano sagital).
Plano vertical
Ubicacin del incisivo inferior
Posicin de los posteriores
Sobremordidas horizontal vertical
Pruebas funcionales
Sntesis del procedimiento
Bibliografa
Otros mtodos auxiliares en el diagnstico
Terapias conservadoras
Cundo es resolutiva?
Cundo es paliativa?
Cinco teraputicas rehabilitadoras

Primera (la oclusal)


Cmo acta el aparato?
Indicaciones
Manipulacin mandibular
Elaboracin de un aparato ortopdico
estabilizador (Tipo Morelia)
Primera cita (una hora) Elaboracin del
estabilizador ortopdico interoclusal
Segunda cita (media hora) Rebase interno
Tercera cita (media hora) Primer ajuste
sobre el aparato
Cuarta cita (media hora) Segundo ajuste
en el aparato
Quinta cita (una hora) Tercer ajuste
en el aparato y primero en boca
Sexta cita (media hora) dos meses despus
de la 5ta. cita
Cuarto ajuste en el aparato y segundo en boca
Indicaciones finales
Segunda (la del ajuste oclusal por desgaste
mecnico)
Cundo se realiza el ajuste oclusal?
Cmo se procede?
Ajuste oclusal de oclusin orgnica:
Tcnica de STUART MODIFICADA (1962)
para el ajuste oclusal
Tcnica de MARTNEZ ROSS para el ajuste
oclusal de individuos Clase III (1978)
Tcnica de MARTNEZ ROSS-MAGAA para
el ajuste oclusal de desviaciones laterales (1983)
Observaciones

Recorte y reubicacin de los dientes


DR. JORGE INFANTE LLAMAS

do, dependiendo de su montaje podemos dividirlo en: Esttico (arbitrario) y Dinmico (con montaje anatmico).
En general, el set up acepta las siguientes categoras
segn su uso:

INTRODUCCIN

El set up funcional ortodncico representan un importante


e irremplazable auxiliar del diagnstico y de la planeacin
del tratamiento.
Resulta til como proyeccin tridimensional de casos
difciles o especiales, en la visualizacin de la postretencin
y, en la aplicacin precisa de las posibilidades de tratamiento ortodncico, permitiendo simular este. En la enseanza, es necesaria una correcta metodologa, que deber realizarse en el laboratorio.
Las opciones de reubicacin dentaria son prcticamente
infinitas con esta tcnica, por lo que se describir principalmente el `set up total' (convencional). Es necesario tener conocimientos apropiados de diagnstico ortopdico, de la enorme gama de aparatologa, de las posibilidades quirrgicas y
sus combinaciones, adems de los conceptos de oclusin orgnica, para llevar al paciente a lo que en teora pretendemos
hacer.
Clasificacin del set up
Al hablar de set up ("modelo seccionado" o "encerado diagnstico"), debemos hacer una diferenciacin del mismo
en: set up Parcial y set up Total (fig. 17.1); del mismo mo-

Fig. 17. 1. Set up parcial y dinmico: a) Montaje inicial con la


tcnica del modelo seccionado de KENNEDY, b) Vista lateral del
seccionado en el modelo inferior y c) Eliminacin del segmento
posterior para evaluacin de la funcin anterior en RC.

1. `set up diagnstico'.
2. `set up quirrgico'.
3. `set up ortodncico' (o Funcional):
a) para colocacin brackets.
b) para brackets linguales.
c) para construccin de posicionador ortodncico.
El `set up funcional' u ortodncico deber planearse buscando que el paciente tenga una centricidad mandibular aceptable.
Consideraciones preliminares
Para una funcin integral del sistema estomatogntico son de
primordial importancia las relaciones dinmicas de los dientes con las articulaciones temporomandibulares (ATM) y
sus trayectorias.
Los dientes anteriores inferiores son los primeros en
erupcionar, ellos conforman junto a las ATM una unidad
biolgica de funcin acoplada, y realizan la incisin, que
es la primera de las acciones de masticacin.
Se nos ha demostrado ampliamente, que la caracterstica ms importante de la oclusin orgnica, reside principalmente en la desoclusin de los dientes posteriores, para
evitar: la hiperactividad muscular y el tropiezo de algunas
cspides que dejan sin libertad de movimiento a los cndilos y a los dientes; stos junto con el periodonto, reciben
trauma oclusal por interferencias dentarias. Las interferencias dentarias. Provocan a su vez, actividades parafuncionales.
Es vital la posicin de los dientes anteriores, para poder establecer la adecuada colocacin de los dems (posteriores). Hay que considerar esto y no solamente "darles
espacio". La colocacin de los dientes anteriores, similando
la buena construccin de un edificio, debe estar bien cimentada y planeada integralmente desde el punto de vista
funcional, proporcional y esttico.
Toda la dentadura debe ser colocada en una interrelacin saludable con los elementos vecinos, y alejada de todo
riesgo a su integridad, para obtener estabilidad duradera; nos
referimos a esto, por el debate existente acerca de la extraccin o no de rganos dentarios. Creemos utpicamente, que
no deberan de extraerse; sin embargo esto dista mucho de
la realidad, ya que las fisonomas, tamaos de maxilares,

299

tamaos dentarios y relaciones musculares periorales, son


variadas y demandan una individualizacin de las soluciones, diferente a la simple alineacin dentaria (fig. 17.2).
Concretando ; la posicin recta del incisivo inferior
(90 3) respecto a su eje de rotacin (figs. 17.3 y 17.4)
es determinante para:

Fig. 17.2. Set up sin extracciones, debido a que el hueso


basal y el tamao de los dientes lo permitieron; no obstante,
con frecuencia la individualizacin requiere de extracciones.

1. Un adecuado soporte seo.


2. Estabilidad.
3. Eficiencia mxima del golpe de cierre.
4. Esttica labial y facial (balance muscular).

Fig. 17.3. Promedios de Angulacin estndar o torque (A) y de inclinacin axial mesiodistal (B).

Fig. 17.4. Empleo del angulador de dientes inferiores para la valoracin funcional de los dientes anteriores inferiores.
a) incisivos, b) caninos, c) vistaposterior, d) ubicacin del segmento anterior inferior, dada por:

1. La solucin cefalomtrica; 2. Angulacin del analizador de dientes anteriores (torque).

300

5. Desoclusin conveniente para la colocacin de los recibe los bordes de los inferiores, para efectuar la desodems dientes. clusin instantnea de los posteriores en cualquier excursin (fig. 17.6); liberando as , al sistema neuromuscular,
Por su parte, la inclinacin de la cara palatina (no periodonto , dientes y articulaciones ; de palancas, cargas o
slo el eje) provoca la angulacin funcional (fig. 17.5) y estrs innecesarios.

Fig. 17.5. Angulador de caras palatinas . Registro inicial de la inclinacin funcional del incisivo superior (a). Reubicacin de los
dientes, angulacin de la cara palatina Y ms que la inclinacin de la eminencia (torque individual) (b). Registro de medicin: de
la cara vestibular del incisivo superior al vstago del articulador (c). Verificacin de la posicin con los dientes reubicados (d).

Fig. 17. 6. Set up con los dientes reubicados , pruebas funcionales : a) Relacin de mxima intercuspidacin; b) movimiento
protrusivo (plano frontal) contactos relegados a dientes anteriores ; c) Lado de la mediotrusin , ningn contacto en el sector
posterior; d) Lado de la laterotrusin, desoclusion canina sin contactos en piezas posteriores . Las pruebas funcionales demuestran
que se incorporaron caractersticas de oclusin orgnica.

301

Diagnstico ortodncico
y planeacin cefalomtrica

Factores y leyes de oclusin en ortodoncia


En ortodoncia es necesario combinar los factores fijos y modificables de la oclusin y (vase factoresfijos y modificables de la oclusin orgnica p. 62-78) manejarlos en armona.
Modificables

Feos

1. Armona de las arcadas

1. Caractersticas de las cspides

2. Curva anteroposterior

2. Relacin centrica

(C de SPEE)
3. Curva trasera (C de W I LSON)

3. Eje intercondilar

4. Relaciones dentolabiales

4. Trayactorias condileas

5. Sobremordidas vertical

5. Angulo de la eminencia
articular

y horizontal
6. Inclinacin del plano oclusal

1.
2.
3.

Ser ms fcil de modificar.


Integrar el perfil facial (tejidos blandos).
Tener slo dos planos (los ms importantes).

6. Transtrusin

ndice de BOLTON
Est basado en la proporcin mesiodistal de la suma de los
dientes superiores y su relacin con los inferiores (fig. 17.7).
El ndice de BOLTON es un auxiliar para conocer si existe
material dentario excedente en cualquiera de las arcadas y
para determinar la armona o disarmona en su interrelacin.

Fig. 17.7. ndice de BOLTON. Angulacin mesiodistal de 5


en centrales superiores (1) y de 11 en caninos superiores (2).

302

Se deben combinar adecuadamente la cefalometra, los modelos de estudio y las fotografas de frente y perfil, a fin de
lograr un correcto manejo y combinacin de los factores
modificables y fijos de la oclusin.
Como primer paso, en la consecucin de los objetivos visuales del tratamiento (OVT), es imprescindible, tratndose de un set up Total (no as, en uno parcial) tener un
Diagnstico ortodncico y una planeacin cefalomtrica.
La planeacin o set up cefalomtrico nos ayuda por:

Estos dos planos son los ms dificiles al controlar trazos, ya sean manuales o computarizados (fig. 17.8), en la
colocacin de los maxilares. Lo anterior, se hace particularmente evidente, en el caso de cefalogramas laterales o sagitales; los ms utilizados, por cierto.
En los trazado sagital, lateral, frontal y de vrtice submentoniano deber primero hacerse el maxilar, por ser el hueso fijo al crneo y, enseguida la mandbula.

Fig. 17.8. Planeacin cefalomtrica (cefalograma lateral


(computarizado)). Se han remarcado e incorporado a la
planeacin, en papel milimetrado, los trazos del hueso
maxilar y de la mandbula (1). Planeacin del tratamiento
ortodncico y ortopdico del cefalograma anterior (2).

OVT Facial sagital/frontal


Otro OVT de importancia primordial en ortodoncia es el
Equilibrio (o solucin) de los tejidos blandos. Lo que se
busca es que exista equilibrio entre msculos, ligamentos,
estructuras seas, articulaciones craneomaxilares y sus interrelaciones.

8. Seguetas , gruesa y fina.


9. Papel, regla milimtrica y comps de dos puntas.
10. Cera pegajosa.
11. Nonio o VERNIER.

Informacin preliminar al corte


Mediciones de referencia (fig. 17.9)

Planeacin cefalomtrica en el set up quirrgico


En el set up quirrgico cefalomtrico, se emplean calcos del
maxilar y la mandbula sobre el trazo cefalomtrico inicial.
A partir de ubicar el maxilar en su posicin ideal (o pasarlo en su sitio), se pueden valorar las diferentes opciones.
En interrelacin con el cirujano maxilofacial, se concreta
la tcnica quirrgica a seguir. Esto puede hacerse manualmente o por computadora.

1. Plano Oclusal: del ltimo molar al vstago del articulador con una liga elstica o un hilo.
2 Incisivo superior: desde su cara vestibular al vstago
del articulador.
3. Incisivo inferior: desde su cara vestibular al vstago
del articulador.

Forma de las arcadas (fig. 17.10)


Instrumental, accesorios y material necesarios

Utilizando arcos de alambre de latn, fabricados previamente de manera individual, siguiendo las siguientes directrices:

1. Diagnstico y plan de tratamiento tentativo.


2. Papel acetato para trazos.
3. Trazo cefalomtrico y planeacin.
4. Articulacin con arco facial.
5. Analizador de dientes anteriores.
6. Dos juegos de modelos de estudio (1 en yeso velmix).
7. Cuchillo y esptula para cera dura.

1. Conservar la misma forma del arco inferior.


2. Fijar parcialmente los dientes, conservando la distancia interpremolar e intermolar y eliminando toda curva sagital anteroposterior en el plano de oclusin. Puede usarse la carta para arcos de formacin individual de
BON WILL-HAWLEY

Fig. 17.9. Mediciones de referencia. Ubicacin de la


inclinacin del plano oclusal por medio de un elstico (liga);
ntese las lneas verticales en el ltimo molar superior (1) e
inferior (2). Medicin desde la cara vestibular de los incisivos
superiores e inferiores al vstago del articulador (3).

Fig. 17.10. Forma de las arcadas. Verificacin de las


distancias interpremolar (1): con regla, e intermolar (2): con
comps; sobre una base de papel milimetrado, para el
control de la simetra. Arco de alambre individualizado
segn carta de BONWILL HAWLEY (3) y fijado a los dientes
sin reproducir la curva anteroposterior (4).

303

Procedimientos preliminares a la construccin


Preparacin de los modelos:
1. Fabricacin del set up.
2. Toma del arco facial.
3. Duplicado del montaje.
4. Numerar (marcar) los dientes por su cara lingual; para
identificarlos cuando se separen del modelo.
Es recomendable usar yeso de alta dureza (velmix en
el modelo de trabajo).

Construccin del set up convencional


con el procedimiento cefalomtrico
La construccin del set up presenta dos principales opciones dependiendo de que exista o no armona facial:

Disarmona facial
De no existir armona facial, es necesario colocar el maxilar superior y el incisivo superior con su relacin nasolabial; primero revisando su angulacin palatina, con el
analizador de concavidades palatinas en: 2 para despus,
consultando y verificando referencias en la planeacin
cefalomtrica (out), continuar con la colocacin de los
incisivos inferiores.

Fig. 17.11. Dimensin vertical. Anlisis esqueltico y


dentario de la arcada superior a travs de la plantilla de
arcos (1). Alineacin de los dientes superiores (plano
horizontal) sobre la herradura de cera y la base de papel
milimetrado (2). Verificacin de medidas; ntese que los
dientes estn identificados por lingual (3).

Armona facial
(Set up convencional, plano sagital).
Ubicacin del incisivo inferior
De existir disarmonia facial y/o desequilibrio muscular,
es recomendable seleccionar los dientes inferiores en el
modelo maestro (duplicado) y colocar primeramente el incisivo inferior.

Plano vertical
El objetivo es conservar la dimensin vertical. Por medio
de una herradura de cera dura, damos espacio para recibir
el incisivo inferior y con una base de papel milimetrado,
se procede a efectuar la alineacin en el plano horizontal
de los dientes seccionados, con ayuda de la plantilla (carta) de arcos o con el registro de forma de arcos (fig. 17.11).

304

Se har usando el angulador de dientes anteriores inferiores. El empleo del analizador de dientes anteriores, ha racionalizado y simplificado la ubicacin de los dientes y sus
relaciones dinmicas con los factores fijos de oclusin.
Para la utilizacin del plano de referencia oclusal, seguir como gua del mismo plano de inicio , o el obtenido por
el OVT.
Posicin de los posteriores
La posicin de los dientes posteriores deber exhibir la
espiral dinmica o resultante de las curvas anteroposterior
o de SPEE y transversa o de WILSON.

Segn el caso y tamaos dentarios, se buscar una relacin de cspide-fosa; de no lograrse, se buscar la menor
estabilidad cuspdea sin comprometerla posicin desoclusiva de los dientes anteriores superiores, ya que los requerimientos de espacio dependern de la mayor o menor inclinacin, de los mismos.
Es en este momento cuando puede "jugarse" con dichas posiciones, o echar mano de los desgastes en cualquiera de las arcadas ayudados por el Anlisis de BOLTON.
Del mismo modo en casos especiales, el estomatlogo restaurador nos puede ayudar con resinas, carillas u otros
procedimientos, para subsanar deficiencias anatmicas y
maximizar el resultado.

Sobremordidas horizontal
y vertical
Las sobremordidas vertical y horizontal (5 factor modificable de la 00) sern graduadas de acuerdo a los promedios para la angulacin e inclinacin.
La sobremordida horizontal estar dada por:

1. La angulacin o torque funcional de los dientes anteriores.


2. La inclinacin depender del tamao y el anlisis de
BOLTON y puede graduarse con un angulador de marca, p.ej ., Teeth Axis Angulator, UNITEK
La sobremordida vertical depender, de acuerdo a la
planeacin inicial y objetivos de sta, de:
1. La inclinacin de la eminencia de la cavidad glenoidea,
ms 5 grados.
2 La altura de las cspides ms altas, ms 1.5 mm. Las cspides debern individualizarse en mayor o menor grado
segn las necesidades de sobrecorreccin (fig. 17.12).

Pruebas funcionales
Se realizarn pruebas parciales de la funcin oclusal, observando la proteccin mutua, ayuda exterior, gua anterior, etc. Una vez obtenida la ubicacin de todos los dientes y persiguiendo alcanzar una funcin ptima, se harn
frecuentemente estas pruebas.

Fig. 17.12. Sobremordida vertical. Mediciones de registro preliminares: desde los bordes incisales y cspides hacia
la rama superior del articulador o a lneas de prolongacin de la misma(1: vista frontal). Altura de cspides
(2). Posicin vertical del incisivo (3: vista sagita!). Verificacin final, se conserv en este caso la posicin vertical (4).

305

Las pruebas funcionales definitivas, tienen el objeto de: 3.


1.
2.
3.
4.

Evaluar la posicin final del set up (fig. 17.13). 4.


Fijacin definitiva de dientes.
Remodelado de la anatoma dental, profundizacin de 5
fosas.
Reconstruccin de bordes y remarcacin de la anato- 6.
mia general terminada.

Sntesis del procedimiento


1.
2.

7.
8.

Diagnstico ortodncico y planeacin cefalomtrica 9.


(OVT).
Toma de arco facial, obtener referencias tridimensionales y numerar dientes.

Montaje de modelos (por duplicado) con registro de


angulaciones.
Medicin del Plano Oclusal (OVT anteroposterior) y
colocacin aproximada de la Dimensin Vertical.
Ubicacin del incisivo inferior o superior segn el
caso; usando el analizador de dientes anteriores.
Alineacin del arco inferior conservando la forma del
arco y las distancias horizontales (sector anterior, canino a canino y molar a molar).
Pruebas funcionales: gua anterior.
Ubicacin de dientes superiores, anteriores y posteriores.
Colocacin de los dientes restantes, consiguiendo, angulacin e inclinaciones promedio de la espiral dinmica.

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OTROS MTODOS AUXILIARES EN EL DIAGNSTICO

DR. ERIK MARTNEZ Ross

Los principales mtodos auxiliares diagnsticos han sido


ya expuestos, resta nicamente hacer un par de observaciones y mencionar de manera somera otros de estos mtodos, a los que no nos habamos an referido.
El "montaje" de modelos de estudio en un articulador
no nos daper se un diagnstico. Pero facilitar el examen esttico y dinmico de las relaciones dentarias y articulares,
como se expuso en el apartado anterior, y proporciona datos
sobre la congruencia o no de esas relaciones. Los montajes debern hacerse una vez que la Rehabilitacin haya sido terminada (especialmente la de aparatos ortopdicos) para lograr "almacenar" en el articulador relaciones craneomandibulares muy prximas a las del paciente. La eliminacin de sintomatologa dolorosa facilitar l "montaje".
La axiografia (pantografa sagita]) es un aparato extraoral que fue desarrollado para registrar grficamente los
movimientos condleos. Se inicia la grfica desde una cntrica aproximada, puesto que el paciente no est rehabilitado. Terminada la rehabilitacin se repite el procedimiento
para comparar la direccin y caractersticas de los trazos
iniciales y as determinar el avance y beneficio de las teraputicas empleadas.
La Electromiografia es un mtodo de registro grfico de la contraccin muscular, del que ya nos ocupamos
cuando se trat la Fisiologa Muscular.
Las Inyecciones Anestsicas Diagnsticas son pruebas que deben evaluarse a la par con la Historia Clnica y
los descubrimientos clnicos. Se inyectan las zonas de gatillo con un anestsico local (lidocana sin epinefrina al
2%) y stas deben eliminar o disminuir el dolor en la misma zona del msculo, tanto como en la de "referencia".
La Termografa como auxiliar diagnstico, se basa
en la asimetra trmica entre lugares normales y anormales. Se supone, siguiendo la teora, que los pacientes asintmaticos presentan termogramas simtricos; los asimtricos sugeriran la presencia de disfuncin temporomandibular. La evidencia diagnstica es conflictiva y los resultados de la termografia pueden variar grandemente de acuerdo
a la tcnica y a la posicin instrumental.
La Sonografa es una tcnica que registra y representa grficamente un sonido (ruido articular). La ms conocida es la Ultrasonografia DOPPLER (el Efecto DOPPLER
es el cambio aparente en la frecuencia de una onda resultante del movimiento relativo de la fuente y el receptor).
Estudios recientes concluyeron que no hay ventaja clnica

al usar la sonografia y el uso del estetoscopio para documentar ruidos articulares.


Los ruidos articulares siguen siendo un tema de dificil elucidacin. El autor sostiene que siempre representan
desajustes articulares y que no pueden considerarse normales; su eliminacin sugiere un alivio total de la disfuncin. Los ruidos podran ser los puntos referenciales ms
precisos para hablar de rehabilitacin cumplida.

Terapias conservadoras
Sin perder de vista en ningn momento el concepto que da
la prioridad a la Rehabilitacin, se establecen las siguientes teraputicas para intentar interrumpir la serie de acontecimientos que llevan a la manifestacin clnica de sntomas.
En la prctica profesional diaria, se recurre con mucha frecuencia a la teraputica sintomtica, en la que, independientemente de la etiologa del padecimiento , se instaura un tratamiento encaminado a mejorar los sntomas
que el paciente presenta, a menudo muy importantes en el
plano de la gravedad y del pronstico. Los grandes progresos conseguidos en la asistencia al paciente estn representados precisamente por la mejora del tratamiento
sintomtico.
Para combatir la disfuncin temporomandibular, restaurando primero su musculatura afectada y por consecuencia la articulacin, el odontlogo dispone de cinco teraputicas conservadoras que reciben el nombre de rehabilitadoras, pues se dirigen a lograr la Rehabilitacin del sistema gntico, antes de proceder a la fase Reconstructiva del
mismo.
Por motivos mnemotcnicos, las cinco Teraputicas Rehabilitadoras reciben una denominacin ordinal de acuerdo a su adjetivo numeral, mismo que les fue asignado por
orden de importancia. As, al referirnos a estas teraputicas bien podemos mencionar nicamente el numero ordinal
que las precede, como sera p.ej., la cuarta, la primera ola
tercera; otros, prefieren darles su nombre descriptivo cuando las citan.
A continuacin se describen los dos modos a referirse
a las cinco Teraputicas Rehabilitadoras:
Primera: La oclusal.
Segunda: La del ajuste oclusal por desgaste
mecnico.
Tercera: La farmacolgica.
Cuarta: La fsica.
Quinta: La psicolgica.

307

Lo usual es comenzar con los "guardas", para poder


seguir con el ajuste mecnico; todas las dems teraputicas restantes, son coadyuvantes y apoyo de la de "guardas", para que el alivio no slo sea parcial y temporal.
Cuando el odontlogo juzgue insuficientes los progresos de la teraputica oclusal, despus de un uso diario
del "guarda" en un periodo mnimo de un mes, consultar
e instituir con los especialistas indicados otros tratamientos. Por otra parte, las cinco teraputicas pueden dividirse
a su vez, en: resolutivas y paliativas.

Cundo es resolutiva?
Cuando la eliminacin de signos y sntomas ha desaparecido permanentemente, logrando un alivio total (100%).

mentos del sistema gntico. El profesional revisar nuevamente su diagnstico y determinar las causas que impiden la resolucin del caso. La consulta interdisciplinaria con
especialistas es muy til. Los aparatos se construyen slo
para la dentadura superior. Si faltan piezas dentaras posteriores (superiores y/o inferiores), debern construirse prtesis provisionales para poder lograr la estabilidad oclusal.
Estos aparatos pueden usarse indistintamente sobre
piezas naturales o sobre cualquier tipo de prtesis, incluyendo las prtesis totales.
La construccin de aparatos inferiores no se recomienda ya que actan como aparato ortodncico, moviendo labialmente los incisivos superiores a cada cierre mandibular. Asimismo son fcilmente fracturables, dificultan la diccin, son desplazados por la lengua y nos dan una propiocepcin inversa a la existente en el canino superior.
Los objetivos sobresalientes de los aparatos ortopdicos interoclusales son:

Cundo es paliativa?
Cuando la eliminacin de signos y sntomas ha desaparecido temporal o parcialmente, logrando un alivio parcial
(p.ej.,85%). En ambos casos se consigue alivio suficiente
para que nuestros pacientes sigan funcionando dentro de las
capacidades adaptativas logradas en cada caso particular.

Cinco teraputicas rehabilitadoras


Primera (la oclusal)
Rehabilitacin temporomandibular con aparatos ortopdicos interoclusales ("guardas"). La decisin diagnstica
se logr como resultado de la investigacin clnica e instrumental del paciente, por medio de la Historia clnica.
Las teraputicas indicadas estarn en relacin con la
clase de disfuncin diagnosticada y conducirn a producir
una estabilidad neuromuscular ptima, as como relaciones temporomandibulares adecuadas.
La teraputica de guardas es eminentemente conservadora.
Los "guardas" son aparatos ortopdicos interoclusales
de uso generalmente temporal; dos meses de ajustes (uso
diurno y nocturno) y tres meses ms de uso nocturno.
Los aparatos pueden nombrarse reversibles, es decir,
que si el alivio no se presenta en un tiempo razonable (un
mes de uso diurno y nocturno), o si el uso del aparato aumenta las molestias disfuncionales, este puede ser descartado
por el odontlogo sin dao inmediato o posterior a los ele-

308

1 Interceptar los desarreglos oclusales y/o desalentar la


presencia de los hbitos neurticos.
2 Definir un diagnostico dudoso, asegurndose, por la
desaparicin gradual de los sntomas, de que la oclusin patolgica (OP) es la que participa como intermediaria en el caso. Si despus de un mes de uso diario del aparato no hay alivio sustancial, hay que revisar el diagnstico y buscar otras causas determinantes
de la disfuncin.
3 Disminuir o eliminar la sintomatologa inicial en un
mes; en caso contrario recurrir al auxilio de otras teraputicas: farmacollogica, psicolgica, etctera.

Cmo acta el aparato?


De dos maneras: fsicamente y psicolgicamente.
La presencia fsica interoclusal del aparato, impide
que se repitan los mismos contactos oclusales que se presentaban sin l. El espesor del aparato intercepta las direcciones, fuerzas oclusales y tiempos en que se "disparan"
las parafunciones. En otras palabras, el aparato compensa
provisionalmente los desarreglos oclusales (prematuridades
y/o interferencias) y/o las alteraciones de la Dimensin
Vertical, iniciando as la triple estabilidad (anterior, oclusal
y articular), encaminada a recuperar la Relacin Cntrica
perdida, mediante la rehabilitacin de la musculatura, va
la teraputica oclusal.
Acta psicolgicamente, como aparato rememorativo
(que recuerda o es capaz de modificar comportamientos

nocivos), para interrumpir, en momentos de abstraccin o


de sueo la continua contraccin involuntaria de los msculos elevadores del paciente. Esta accin se favorece cuando el odontlogo ha sabido conscientizar en el paciente su
hbito neurtico; la reiteracin (en cada consulta) del dao
que el paciente se esta causando inconscientemente, reforzar el cambio deseado. El paciente aprende a despertar o
a alertarse cuando ocluye.
El aparato acta entonces, modificando patrones de
comportamiento, sustituyndolos por nuevas respuestas a
estmulos dados, relajando la musculatura.
El alivio, muchas veces rpido, que proporciona el
aparato ortopdico no es del agrado de algunos pacientes
neurticos, que haban usado su sintomatologa de disfuncin para manipular o llamar la atencin de parientes y
amigos y que, al percibir la curacin, se sienten perder un
arma psicolgica que les permita lograr satisfacciones de
distinto tipo.
El autor ha tenido un gran nmero de pacientes que se
han resentido frente a la curacin por estas causas. Es necesario, por medio de una correcta interpretacin de la
Historia clnica, as como del entendimiento racional de
la psicologa del paciente, evitar involucrarse en resultados que sern cuestionados por ese tipo de personas, que
explotan sus sntomas debido a causas psicolgicas.
La incorporacin de las caractersticas de la Oclusin
Orgnica a una reconstruccin oclusal ha demostrado, durante cuarenta aos, que este esquema de oclusin es l ms
compatible con los dems elementos del sistema gntico.
Siguiendo los mismos lineamientos y alcanzando metas similares, los aparatos ortopdicos interoclusales (o
"guardas") que incorporan las caractersticas de la 00 en
su diseo, alcanzan alivios ms estables y permanentes.
En el aparato pueden aadirse o suprimirse aquellas caractersticas que no concuerdan con los principios de la Oclusin Orgnica. De esta manera, el odontlogo tiene la facultad extraordinaria de ir ensayando las bondades de una
Oclusin Orgnica. Esta nueva oclusin para el paciente,
puede verificarse en cada consulta, sopesando los logros
adquiridos.
Gradualmente, por aumentos o reducciones, de acuerdo a la evolucin de cada caso y a los ajustes mecnicos
que se hagan en l, el aparato conformara una Oclusin
Orgnica para cada paciente. La 00 adquirida ser "prestada" al paciente, mientras se emplean otros mtodos ms
permanentes (ajuste oclusal y reconstruccin).
Sin haber empleado ningn otro procedimiento clnico, habremos logrado una rehabilitacin cabal del sistema; mientras el paciente use su aparato ajustado.

Indicaciones
Est indicado por el tratamiento sintomtico de casos crnicos y agudos de las disfunciones del sistema gntico,
logrando abolir el dolor en las estructuras de la articulacin temporomandibular. Eliminar las desarmonas oclusales. Prevenir o frenar el desgaste oclusal e incisal y la
movilidad de piezas dentaras. Reducir o eliminar las parafunciones. Tratar la disfuncin de los msculos masticadores y de los asociados (perimasticatorios). Corregir los
desajustes articulares (desplazamientos, dislocaciones etc.).

Manipulacin mandibular
Como la manipulacin de la mandbula no requiere de instrumentacin, materiales o equipo especfico, es por ello
que resulta altamente crtica su ejecucin; demanda una
relacin excelente entre el paciente y el odontlogo para
lograr ptimos resultados clnicos, diagnsticos y operatorios.
Si la Relacin Cntrica es aquella ms superior, ms
posterior y media, habr que colocar los dedos de una mano
en la mandbula, de tal suerte que ellos la lleven a esa posicin especfica, de la siguiente manera: dedos ndice y medio para subirla, dedo pulgar para llevarla atrs y antebrazo dirigido a la lnea media mandibular para lograr la posicin media. La otra mano separa los labios, para romper
la propiocepcin, evitar la natural reaccin de protuir y
dar visibilidad al operador.
El cuello del paciente estar ligeramente doblado hacia atrs, manteniendo el tronco un poco inclinado, debe
tenerse buen cuidado de repetir estas posturas en las mismas posiciones en cada manipulacin; el operador de pie,
adelante y a un lado del paciente.
La posicin del pulgar vara de acuerdo con la sobremordida vertical anterior que tenga cada paciente. Si la
sobremordida vertical anterior no es muy pronunciada,
la yema del pulgar se coloca en el tercio gingival vestibular
de los dientes anteriores inferiores, desdoblando previamente el labio inferior para no presionarlo y poder llevar,
sin resistencias, la mandbula hacia distal. Esta se llama
tcnica intraoral . La cara palmar del dedo ndice y del
medio se colocan en el borde inferior del cuerpo mandibular, para elevarla y el antebrazo en la lnea media, en todos
los casos (fig. 17.14).
Si la sobremordida vertical anterior es muy severa, el
paciente al ir cerrando a la posicin guiada de la Relacin
Cntrica, tocar con sus bordes incisales superiores la ua

309

Elaboracin de un aparato ortopdico estabilizador


(Tipo MORIit,IA)

Fig. 17. / 4. Manipulacin mandibular a RC Maniobra


ambidextra a un tiempo: la mano derecha manipula la
mandbula; la izquierda sostiene la pinza porta papel.

del pulgar del operador, impidiendo un cierre adecuado;


ser necesario entonces, colocar el pulgar doblado a que
toque la eminencia mentoniana, los otros dos dedos y el
antebrazo igual como se ha descrito. Esta es la tcnica extraoral.
Los dedos de la otra mano separan los labios, en ambas tcnicas.
La manipulacin mandibular a Relacin Cntrica es
sin duda la ms importante de las operaciones pues, de su
maniobra dependern el diagnstico, el tratamiento y el
pronstico del caso; si la manipulacin es incorrecta todo
el desarrollo operatorio ser falso, y aunque los pasos subsiguientes se hagan con precisin, el resultado final ser
inadecuado.
La manipulacin de Relacin Cntrica es la clave de
todos los procedimientos clnicos de la Oclusin Orgnica. El operador sabe lo que busca; debe instruir con paciencia y explicar con cuidado a su paciente lo que desea
de l, para que colabore en la maniobra.
Si los cndilos pueden salir de sus respectivas cavidades glenoideas a combinadas excursiones mandibulares excntricas, es natural que la mandbula pueda retornar al lugar de donde se inici sus excursiones, en condiciones normales. Si la Relacin Centrica es fisiolgica o no, en el
momento clnico de la manipulacin, depender de la habilidad y sensibilidad digital del profesionista para lograrla, as como de la relajacin muscular del paciente, para
permitirla. La falta de un procedimiento estandarizado para manipular ha sido la causa numero uno de los fracasos
oclusales en las reconstrucciones terminadas. Si el mismo
operador no tiene una tcnica rutinaria que seguir, obtendr una suma de malposiciones, que se traducirn en un final errneo.

310

El autor dise este aparato , cuyo esquema oclusal y propsitos teraputicos rehabilitadores, estn basados en los
principios de la Oclusin Orgnica.' Se trata con este diseo, de que se resuelvan la mayora de los casos de disfuncin temporomandibular, modificando solamente los tiempos y los propsitos en la ejecucin de los ajustes, de acuerdo con la severidad y la evolucin de cada caso.
La teora que respalda a este diseo es la de copiar la
situacin de oclusin patolgica existente (y su entorno),
para reconocerla, y sobre ella modificar su esquema oclusal,
incorporndole caractersticas de 00, hasta tornarla artificialmente , con un trozo de PVC, en una Oclusin Orgnica. En este proceso se iran observando los factores que impidieron a determinada oclusin hacerse orgnica, y a otras
formas tornarse patolgicas ; tambin como subsanar estos
defectos , antes de tocar la dentadura u otro elemento del
sistema gntico del paciente. El problema no ser convertir una Oclusin Patolgica en Orgnica, sino cmo conservar la 00 elaborada en el aparato , cuando ste no se use.
Ese rengln compete a la Reconstruccin Oclusal mediante la prtesis, la Ciruga Articular (ortogntica ; artrotoma;
artroscopa); la Ortopedia : la Ortodoncia o combinacin
de ellas. Por antonomasia este aparato es rehabilitador.

Primera cita (una hora)


Elaboracin del estabilizador ortopdico interoclusal.
La elaboracin del "guarda" MORELIA, por dems sencilla,
requiere de un odontlogo convencido de las bondades de la
00 y de un aparato para vaco (o de embuticin) que incluye su propio motor y resistencia (fig. 17.15). El material termoplstico para la embuticin es el PVC (cloruro
polivinlico), que es el ms compatible con las resinas
acrlicas y metacrlicas que se usan para l rebase interno.
El modelo superior debe recortarse (sin fondo de saco)
tomando en cuenta que los ejes mayores de los dientes
anteriores estn perpendiculares a la base del modelo. Esto
facilita la embuticin del material termoplstico. El lmite
vestibular que ha de tener el aparato se seala con un lpiz
sobre el modelo, considerando que el borde vestibular del
mismo (ceja) abarque el tercio medio, tanto por incisal
como por oclusal (fig. 17.16).

' Martnez Ross E., Rehabilitacin temporomandibular : Terapia


ortopdica interoclusal (monografia). Guadalajara : Ediciones Cullar,
1992:1-44.

Fig. 17.15. Colocacin de la lmina de PVC (0.20')


en el marco del aparato de embuticin.

Fig. 17.17 Diseo palatino y extensin posterior.


PVC en posicin.

Fig. 17.16. Diseo del Estabilizador Ortopdico Interoclusal


MORELIA. Limite vestibular (ceja) marcado con lpiz sobre
el modelo de trabajo.

Fig. 17.18. Refuerzo Palatino. El aparato ya fue retirado


del modelo, donde se le haba agregado 1 mm extra
de acrlico (flechas).

Esta ceja podr extenderse ms all del tercio medio,


cuando haya pocas piezas dentaras remanentes , o ests
sean muy cortas, o delgadas bucopalatinamente , o en piezas infantiles.
El lmite palatino se extiende anteroposteriorin ente
unos 15 mm desde el borde gingival, para terminar por delante de las terceras arrugas palatinas . En sentido mediolateral se extiende unos 10 mm desde el borde gingival hacia el paladar. El diseo de extiende posteriormente unos
3 mm por detrs de los ltimos molares (fig. 17.17). Slo si
el paciente acusa nuseas o fonacin alterada , se podrn recortar estas extensiones . En nios se cubre todo el paladar.
Este diseo del aparato favorece y conserva el ambiente bucal del paciente, permitiendo reproducir los espacios
palatinos y vestibulares propios del paciente , favoreciendo sus funciones sin ocasionar obstculos fisicos o alterar
la esttica.
El espesor del aparato terminado no proporciona la
rigidez necesaria (0.5 mm), por lo tanto este debe reforzarse

con un milmetro de resina autopolimerizable en su aspecto palatino . Para evitar cambios dimensionales, este procedimiento debe efectuarse antes de recortar el aparato de
acuerdo al diseo planeado previamente en el modelo de trabajo (fig. 17.18). Un cordoncito de cera, limitar la colocacin de la resina acrlica, para que esta no rebase los tercios gingivales . El acrlico de refuerzo puede ser espolvoreado o colocado en forma semilquida.
Antes de ser probado y ajustado en la boca del paciente, el aparato ortopdico debe cumplir ciertos requisitos que
lo aproximen al entorno real de su boca: copiar fielmente las
caras oclusales y bordes incisales , aunque esta reproduccin sea de patologa; Por lo menos cuatro de las elevaciones
de la topografia oclusal deben definirse claramente: las cspides, las crestas marginales, las centrales y las triangulares
(las suplementarias no son indispensables en este momento); slo dos de las depresiones deben estar copiadas: las
fosas y los surcos de desarrollo . De no ser as, se estarn
incorporando prematuridades e interferencias inexistentes.

311

La interposicin del espesor del aparato afecta las


condiciones bajo las cuales funcionan todos los receptores; si el grosor del aparato no esta excedido, y las formas
oclusales no han sido alteradas, entonces la repetitiva estimulacin de la presin del parodonto y de las piezas mandibulares , a medida que se aproximan al aparato ortopdico
en su fase final de cierre , permanecer muy cercana de la
misma informacin cinestsica (posicin y movimiento),
inhibiendo la actividad de los msculos elevadores. Los .
receptores de la articulacin temporomandibular, as como
los husos musculares determinan tambin esa informacin.
La duplicacin de caras oclusales y bordes incisales
en el aparato , permite que los cndilos recuperen su posicin ms superior en sus cavidades glenoideas , debido al
grosor mnimo del mismo.
La duplicacin de caras oclusales y bordes incisales
conserva inalterable la fonacin y la deglusin.
La duplicacin de caras oclusales y bordes incisales
permite repetir las cuatro posiciones diagnsticas sin restricciones, permite tambin posiciones de oclusin de conveniencia habitual, en las etapas iniciales del tratamiento.
La duplicacin de caras oclusales y bordes incisales
identifica los elementos anatmicos , para realizar en ellos
los ajustes por desgaste mecnico que sean requeridos
(fig. 17.19).
Nos permite escoger de las piezas dentaras que auxilien las desoclusiones anteriores y laterales , de manera realista.
La duplicacin de caras oclusales y bordes incisales
permite determinar la presencia de las primeras prematuridades e interferencias, con una buena aproximacin a las
existentes en la dentadura natural o prtesis.

Fig. 17.19. Los elementos anatmicos reproducidos


en el estabilizador ortopdico , permiten que se hagan
en l ajustes fidedignos por desgaste mecnico.

312

La duplicacin de caras oclusales y bordes incisales


origina un mayor numero de contactos interoclusales, que
propician la estabilidad oclusal desde el principio de la
terapia.

Segunda cita (media hora)


Rebase interno
Despus de elaborar el refuerzo palatino, se corta el material por las lneas indicadoras diseadas previamente. Esto
se logra con una navaja o bistur. Puede usarse un disco
rotatorio delgado, teniendo cuidado de no sobrecalentar el
PVC. La ceja, los bordes palatinos y los posteriores deben
quedar biselados.
Antes de probar el aparato sobre una prtesis o dentadura natural, los siguientes instrumentos y materiales deben estar dispuestos sobre la charola:
tijeras de manicure curvas,
esptula para batir,
instrumento romo para remover excedentes del material acrlico,
polmero (autopolimerizable),
monmero y gotero,
vaselina,
godete.
El aparato ortopdico deber insertarse fcilmente a
la primera intencin, y muy importante, permitir el cierre
oclusal en posicin de conveniencia habitual sin restricciones. El 90% de los aparatos requieren el rebase interno
para lograr una buena retencin y para aadir espesor al
mismo. Si hubiese restauraciones con resinas o piezas artificiales de acrlico, debern lubricarse con vaselina para
que no se pegue el material del rebase; si no la hubiese, la
saliva del paciente ser suficientemente aislante.
El aparato se lava y se seca antes de mezclar el acrlico
de autopolimeracin. Primero se colocan 16 gotas de monmero (para boca mediana) en el godete, y despus se
incorpora el polvo, hasta lograr una consistencia acuosa
que se ir colocando con la esptula en las caras oclusales
y bordes incisales internos del aparato. Acto seguido, el
aparato se inserta sobre la dentadura superior, indicando
al paciente que muerda bilateralmente sobre l, con sus
molares y premolares inferiores: mientras los dedos del
operador o los del mismo paciente sostienen el segmento
anterior hacia arriba y atrs, para evitar que este se desplace hacia abajo. Con un instrumento romo se procede a quitar el excedente vestibular de acrlico, y antes de que ter-

Fig. 17.20. Recorte del material interproximal


sobrante. Ntese el excedente flechas).

mine la polimeracin , se remueve de la boca, para recortar


el material interproximal sobrante , todava plstico, con
las tijeras de manicure (fig. 17.20). Se reinserta una vez
ms, hasta que la polimerizacin haya terminado.
El aparato se revisa, especialmente por su interior, para
confirmar que el rebase no ha dejado superficies irregulares, angulosas o cortantes . De el buen terminado interior
depender la salud parodontal.
El odontlogo debe asegurarse de que el paciente sepa
colocar y remover el aparato sin dificultades y sin la ayuda
de un espejo, as como de que sepa cmo mantenerlo en
condiciones ptimas de limpieza.
Deber usarse todo el da y toda la noche (menos para
masticar) logrando as dos propositos fundamentales: Primero, relajar la musculatura hipertnica y como consecuencia, reposicionar la mandbula a su ptima Relacin cntrica, con su disco interarticular perfectamente interpuesto.
En ningn momento queda alterada la esttica.

Tercera cita (media hora)


Primer ajuste sobre el aparato
Cuando la sintomatologa no es aguda, el aparato permanece en la boca durante una semana sin ningn ajuste oclusal;
la mandbula queda "flotante", sin ninguna restriccin de
movimientos o posiciones , para que la musculatura comience a relajarse, y la mandbula (por accin muscular) vaya
encontrando su posicin de Relacin Cntrica.
Si el caso se presenta agudo, con presencia de dolor,
espasmos o hipertonicidad, ruidos articulares fuertes, limitacin y/o desviacin marcada de movimientos , etc., el aparato permanecer en boca cuantas semanas sean necesarias SIN ajuste , hasta que la sintomatologa disminuida o
eliminada permita la manipulacin mandibular no dolorosa. Cuando la mandbula pueda manipularse con un mnimo de molestias o sin ellas, se precede a hacer el desgaste
oclusal inicial correspondiente , utilizando el paso nmero
uno de la Tcnica Modificada de STUART ( paso 4 en la

tcnica original). Esto ser explicado ms detalladamente


en la segunda teraputica: la del ajuste oclusal por desgaste mecnico.
Para la modificacin a la Tcnica de STUART se tom
en cuenta que generalmente, las prematuridades son ms
lesivas y que sobrepasan en nmero a las interferencias, y
que la eliminacin de aquellas , disminuye la dimensin
vertical y por lo tanto nos aproxima ms fcilmente a la
Relacin Cntrica (fig. 17.21).
Este paso operatorio debe quedar inconcluso , en esta
cita, aunque las posibilidades de terminar en cntrica estn presentes, no deber hacerse ; la probabilidad de que la
mandbula se distalice ms en las siguientes semanas, determina que no se termine este paso en los primeros ajustes, aunque esto sea viable . Generalmente el paso 1 terminar cuando el aparato haya sido ajustado para librar las
interferencias laterales (pasos 2 y 3); un mes despus de
uso apropiado.

Cuarta cita (media hora)


Segundo ajuste en el aparato
Se revisa el paso 1, ajustando con ms detalle la presencia
de prematuridades en el aparato ; si la sintomatologa lo
permite, se empiezan a eliminar las interferencias del lado
derecho (paso 2 ) tanto de la laterotrusin como de la mediotrusin ; si el nmero o las dificultades en este paso no
han sido considerables , se podr iniciar la remocin de las
interferencias (laterotrusin y mediotrusin ) del lado izquierdo (paso 3 ), siguiendo la misma tcnica, en la misma
cita, sin terminar ninguno de los dos pasos.
La ejecucin de estos pasos laterales (2 y 3) se simplifica en los aparatos tipos MORELIA, ya que estos copian las caras oclusales, y permiten la remocin de las cs-

Fig. 17.21. Tercera cita; Primer ajuste oclusal


sobre el aparato.

313

pides cortadoras en la laterotrusin y la elaboracin de


surcos mesiopalatinos de la mediotrusin en los respectivos sitios anatmicos adecuados, eliminando las interferencias que impiden las posiciones, movimientos y funciones mandibulares.

- de 0mm-1mm no exigir tratamiento


- de 1 mm-2mm exigir resinas fotocurables en las concavidades palatinas para compensar el
espacio originado.
- de 2mm-3mm exigir restauraciones metlicas individuales tipo MARYLAND, o coronas de

Quinta cita (una hora)


Tercer ajuste en el aparato y primero en boca
El aparato tiene ya un mes de uso diario; la sintomatologa
dolorosa debe haber disminuido en ms del 50%, y la distalizacin mandibular debe ser evidente. Si la sintomatologa no est sustancialmente disminuida, el diagnstico
debe revaluarse. Si fuese necesario, el aparato se torna "reversible", descartndolo.
Si el odontlogo juzga que es prudente y oportuno
hacer desgastes en la dentadura natural en esta quinta cita,
podr eliminar las prematuridades ms notables, sin necesidad de haber hecho un montaje de modelos para deducir
de l un protocolo de ajuste oclusal. Usando el paso 1 de
la Tcnica Modificada proceder a eliminar prematuridades
(superiores e inferiores). Si no opta por hacer el desgaste
en boca en esta cita, puede tomar impresiones, arco facial,
y registro interoclusal para montar los modelos en un articulador semiajustable; hacer el ajuste oclusal por desgaste
en los modelos y elaborar un protocolo del desgaste que
se har en la boca, desde una centricidad mandibular muy
aproximada a la verdadera o a la definitiva. Es en esta cita
cuando se debe empezar a compensar en el aparato las sobremordidas horizontales anteriores, originadas por la reposicin mandibular.
En la clnica, el procedimiento consiste en manipular
la mandbula del paciente desde la virtual Relacin Cntrica hasta el cierre oclusal posterior, para determinar donde deber colocarse el aumento de las concavidades palatinas.
Marcando con un lpiz en el aparato el lugar donde
ahora ocluyen los bordes incisales inferiores, aadimos
acrlico autopolimerizable. Mediante ajustes, usando el
papel de "articular" como sealador, se termina el aumento, dndole las desoclusiones laterales y protrusivas que
exija la fisiologa mandibular (fig. 17.22).
Tenemos hasta esa cita, cumplidas las exigencias de
la triple estabilidad: anterior, oclusal y articular. Nos acercamos al ideal de una 00 en el aparato.
La siguiente tabla nos da una orientacin para compensar las sobremordidas anteriores. Si la sobremordida
anterior originada despus del uso del aparato ortopdico
interoclusal es de:

314

porcelana con respaldos de metal.


- de 3mm-4mm requerir de un tratamiento de Ortodoncia.
- de 4mm o ms requerir tratamientos combinados con
Ortodoncia y ciruga Ortogntica, siendo opcional la Prostodoncia.

Si no se pueden realizar los tratamientos sugeridos, se


indica el uso indefinido del aparato. En casos de sobremordidas horizontales anteriores ya existentes (con hbito
de lengua y/o labios), se tratarn o no, a juicio del profesionista.
Los cambios en las sobremordidas anteriores verticales, que ocurren como consecuencia del uso del aparato,
no presentan las dificultades y compromisos de las horizontales. Su compensacin ser menos crtica.

Sexta cita (media hora)


dos meses despus de la Sta. cita
Cuarto ajuste en el aparato y segundo en boca
Se revisan todos los pasos anteriores (1,2 y 3) para rectificarlos y ratificarlos. Se revisa el aumento palatino y se

Fig. 17.22. Marcas de los bordes incisales inferiores, donde


se harn los aumentos compensatorios requeridos , debido
a la nueva posicin mandibular,que origin cambio
en la sobremordida anterior horizontal precedente.

aade ms acrlico si hubiese una reposicin mandibular


adicional. Se hace el paso 4, protrusiva (paso 1 de la tcnica original) en el aparato, dejando virtualmente terminados todos los ajustes. En boca (previa consulta al protocolo realizado en los modelos del paciente) se ajusta el paso
1 y si ste se termina, podrn iniciarse los pasos 2 y/o el
paso 3.
Generalmente es la ltima cita, terminando con ella la
etapa de rehabilitacin previa a los procedimientos iniciales de Reconstruccin por Ortodoncia, Prostodoncia, Ciruga Ortogntica, o combinacin de ellos. Los desajustes
intraarticulares habrn sido aliviados hasta sus lmites de
tolerancia fisiolgica o no habrn sido erradicados. Los
cambios que alteraron la biomecnica normal del complejo disco-cndilo se modificaron.
El alivio total, se presenta en un 85-90% de casos diagnosticados como desplazamientos del disco, y en aquellos
diagnosticados como dislocaciones del disco con reduccin. Tomando en cuenta la eliminacin de sus signos y
sntomas, en los casos diagnosticados como dislocaciones
del disco sin reduccin, el alivio es parcial, es decir, que
persisten algunos signos, por ejemplo ruidos articulares,
alguna desviacin, etc. Pero la funcin mejor considerablemente, sin regresar a la sintomatologa anterior.
Errores que deben evitarse:
1. Invadir el espacio de la lengua
2. Obstruir la distancia interoclusal
3. Olvidar usar un PVC ms grueso, para compensar desgastes excesivos de superficies oclusales y/o incisales.
4. Terminar fuera de la Relacin Cntrica.
5. Olvidar elaborar las desoclusiones anteriores.
6. Usar material blando.
7. Construir el aparato sobre planos oclusales exageradamente irregulares.
8. Construir el aparato con muy pocas piezas remanentes.
9. Dejar al paciente sin instrucciones precisas sobre el
cuidado y la higiene para conservar el aparato.
10. Olvidar aadir las concavidades palatinas cuando la
mandbula se distaliza.
Los aparatos tienen tambin los siguientes atributos que
aumentan su utilidad y proporcionan diversos servicios:
1. Como protector de una reconstruccin oclusal recientemente terminada.
2. Como protector de piezas mviles o involucradas paradontalmente (antes y/o despus de la ciruga paradontal).

3. Para hacer registros interoclusales de Relacin cntrica confiables; hacer buenos registros pantogrficos
y localizar el eje intercondilar sin tropiezos.
4. Como auxiliar en el tratamiento de tejidos ligamentosos
distendidos, por trauma a la mandbula (macrotrauma).
5. Como aparato contenedor postortodncico.
6. Para evitar colapsos en las arcadas dentarias, cuando
las piezas faltantes no puedan restaurarse tan pronto
como fuera deseable.
7. Como frula parodontal, cuando otros mejores mtodos de ferulizacin no pueden emplearse.
8. Como protector, contra posibles fracturas de races
de dientes anteriores con postes; del desgaste excesivo de aditamentos de precisin, y de fracturas de conectores anteriores.
9. Para prevenir desarreglos temporomandibulares o
impedir su avance, en pacientes con mordida abierta
anterior y desgaste oclusal.
10. Como protector de los tejidos palatinos, de dao provocado por bordes incisales inferiores que lastimen
esa zona, pacientes con sobremordida vertical anterior severa.
11. Para prevenir o evitar el avance de la expansin del
arco superior, en pacientes con hbito de lengua que
succionan, aplanndola sobre el paladar, para reforzar el hbito.
12. Para hacer y/o mantener movimientos ortodncicos
menores.
13. Para compensar las sobremordidas horizontales y verticales anteriores, originadas despus de la reposicin
mandibular lograda con la rehabilitacin.
Clnicamente, la mayora de los pacientes sujetos a un
ajuste oclusal en el guarda, reportan alivio de sus molestias y dolores. Electromiogrficamente se registran contracciones armnicas y bien sincronizadas de los msculos temporales y maseteros, despus del ajuste. Se ha demostrado que cualquier tipo de obstculo puede ser el origen de una zona gatillo, con sus consecuentes convulsiones tnicas musculares.
La desarmona muscular se puede demostrar electromiogrficamente en la deglucin. La estabilidad oclusal
en RC es de gran importancia para la armona muscular
durante la deglucin. Despus de un ajuste oclusal completo
la mandbula ser llevada, por accin muscular, a su Relacin Cntrica al deglutir normalmente. Este hecho confirmado, demuestra que no son solamente los rganos dentarios los afectados sino que la deglucin puede pervertirse,
realizarse sin sincronizacin y hacerse atpica.

315

Los aparatos ortopdicos interoclusales tipo MORELIA pueden tambin elaborarse con acrlico "curado", obteniendo ms rigidez y eliminando las desventajas de los
de embuticin: rebase interno necesario; refuerzo palatino; cambios de color; riesgo de fracturas fuera de boca.
Indicaciones finales
En todos los casos, se prescribe el uso nocturno del aparato durante tres meses despus de haberse dado la alta.
Se recomiendan exmenes peridicos cada cuatro meses para confirmar el alivio; o en caso de recidivas.
Segunda (la del ajuste oclusal por desgaste mecnico)
A pesar de que en esta opcin teraputica el procedimiento es por eliminacin, se considera dentro de la categora
de conservadora y rehabilitadora.
Como definicin, el ajuste oclusal por desgaste mecnico es un procedimiento clnico y de laboratorio que tiene por objeto eliminar las prematuridades e interferencias
que impiden los movimientos, posiciones y funciones mandibulares. Como consecuencia se lograr una buena estabilidad oclusal, que distribuir las fuerzas oclusales, beneficiando as a las articulaciones que recibirn fuerzas tolerables y que a su vez permitirn la estabilidad articular.
Nunca deber efectuarse sin previa rehabilitacin.
Una eliminacin racional de los obstculos oclusales, siguiendo una tcnica de comprobada eficacia, permitir que:
a) No se altere la Dimensin Vertical adecuada.
b) No persista la fractura de cspides o de obturaciones.
c) No contine el desgaste oclusal irregular.
d) No haya una mala distribucin de las cargas oclusales
y articulares.
e) No falte una Oclusin Cntrica (OC) estable y concordante con la Relacin Cntrica (RC).
1) No falte la desoclusin anterior que evite , prevenga,
nulifique o disminuya las parafunciones (especialmente el bruxismo).
La eliminacin de obstculos permitir que en el parodonto:
a) Se afirmen piezas mviles, al recibir cargas paralelas
al eje mayor.
b) Se restituya el patrn seo y la enca se fortalezca al
desaparecer las destructoras fuerzas laterales.
c) Que el impacto intersticial de alimentos entre crestas
marginales decrezca o desaparezca; disminuyendo la

316

placa dentobacteriana y el impacto de alimentos, al


mejorar la funcin.
La eliminacin de las prematuridades y/o las interferencias oclusales permitir que el sistema neuromuscular
se recupere cuando la musculatura afectada rescate su fisiologa, y que la desviacin mandibular y la dificultad de
efectuar los diversos movimientos, pueda realizarse en forma armnica y coordinada, para desarrollar con precisin
las distintas funciones que fueron alteradas al sustituir la
isotona por la isometra.
La eliminacin de obstculos oclusales permitir que
las articulaciones funcionen bien, desde la Relacin Cntrica (que se obtuvo con los aparatos ortopdicos interoclusales), y har que no se pierda esta relacin, al lograr
un mejor acoplamiento interoclusal de la dentadura natural o protsica.
Los fracasos y recidivas en los tratamientos de la disfuncin son causados por alguno o algunos de los siguientes errores, que deben evitarse:
1. Una remocin de obstculos oclusales demasiado rpida, que va a lograr un cambio en los impulsos propioceptivos que provienen de los receptores de los ligamentos paradontales, provocando hipertonas o espasmos musculares.
2. Ejecutarlo en pacientes con disparidades esquelticas
importantes, donde las desoclusiones anteriores no son
posibles.
3. Hacerlo en pacientes sintomticos , neurticos o de limitada capacidad de conciencia.
4. Hacerlo en pacientes que presentan movilidad dentaria.
5. Hacerlo en pacientes con muy pocas piezas dentarias
remanentes.
6. Hacerlo sin saber o poder manipular la mandbula a la
Relacin cntrica.
7. Hacerlo como tratamiento definitivo.
8. Hacerlo en pacientes Clase III de ANGLE.
9. Tratar de lograr la RC eliminando insistentemente slo
desviaciones mandibulares de direccin posteroanterior, sin pensar que las interferencias puedan ser bucolinguales.
10. Hacerlo sin un protocolo y previo ajuste sobre los modelos debidamente "montados" en un articulador.
11. Hacerlo sin reconocer debidamente los factores de normalidad del sistema gntico.
12. Hacerlo como tratamiento preventivo.
Las tcnicas bien empleadas, darn resultados satisfactorios y complementarn el beneficio logrado por los apa-

ratos ortopdicos interoclusales. En casos donde la armona de arcadas es satisfactoria, stas podrn conservarse
en Oclusin Orgnica por extensos periodos, haciendo
pequeos reajustes una o dos veces al ao.
Si no hay buena armona y las desoclusiones anteriores son insatisfactorias, los resultados no podrn mantenerse por largos periodos; en esas situaciones se tendr
que pensar en teraputicas reconstructivas ms complejas
y costosas, para lograr la permanencia del caso.
Como todo caso debe ser "montado" en un "articulador" en Relacin Cntrica, es ah donde, eliminando las
superficies oclusales de yeso que estorben, y siguiendo el
orden protocolario de la tcnica, podremos pronosticar la
poca, compleja o nula permanencia del caso en Oclusin
Orgnica. Del estudio de estos modelos se desprender el
tratamiento final adecuado para cada paciente disfuncionado.
La meta es la Relacin Cntrica y las desoclusiones
anteriores; de la proximidad a esta meta depende el plan
de tratamiento y el pronstico.
Mientras ms tropiezos hacia la Cntrica, menos estabilidad y permanencia; mientras ms facilidades hacia la
Cntrica, ms estabilidad y permanencia.
Desde el punto de vista parodontal, el primer principio del ajuste oclusal debe ser el de suprimir la carga individual, iniciar la tendencia hacia la carga axial y evitar
todas las posibles presiones laterales sobre las piezas dentarias.
El objetivo primordial del ajuste oclusal es el de proveer el estmulo de las fuerzas esenciales, para la existencia de un parodonto se beneficia con el ajuste oclusal hasta el grado que sean responsables de la parodontopata, los
obstculos oclusales. Segn Glickman, en una parodontopata el ajuste oclusal debe hacerse una vez que la inflamacin y las bolsas han sido eliminadas y cita las siguientes
razones para hacerlo as:

a) En casos en que la movilidad dentaria est aumentada


por el trauma de la oclusin; las relaciones oclusales
deben tratarse primero o simultneamente con la eliminacin de la inflamacin gingival.
b) En presencia de bolsas infraseas, las fuerzas oclusales
excesivas son importantes para determinar el patrn
de los defectos seos. Con el objeto de lograr condiciones ptimas para la reparacin del defecto seo, el
ajuste oclusal debe ir acompaado o antecediendo al
tratamiento de los tejidos blandos afectados.
c) En presencia de abscesos parodontales agudos, el paciente est imposibilitado para ocluir a causa de la
extrusin propia de la pieza dentaria en estas condiciones; el ajuste en este tiempo (sin previa rehabilitacin) ayudar a que el absceso tratado alivie sus sntomas y acelere su cicatrizacin.

1. La inflamacin de los tejidos parodontales interfiere


en su reparacin, disminuyendo los beneficios que se
podran derivar de un ajuste.
2. En la enfermedad parodontal, las piezas dentarias sufren movilizaciones e inclinaciones. Una vez eliminada la inflamacin, las piezas tienden a moverse otra
vez hacia su posicin original. Si el ajuste se hace antes
de eliminar la inflamacin, ser necesario repetir el
procedimiento cuando los tejidos hayan sanado.

Cuando la sintomatologa y la signologa estn presentes,


aunque sus manifestaciones sean incipientes.
Es conveniente hacer un desgaste en toda la dentadura o slo en los lugares de choque cuspdeo?
Es necesario ajustar toda la dentadura (previa rehabilitacin) con el objeto de lograr el beneficio mximo.
Ajustar la oclusin, considerando slo la presencia
de la dentadura y, olvidando que ella es parte de un sistema, ha sido la causa de la desorientacin y del nmero de
tcnicas existentes en la profesin, para escoger un mtodo que rena las condiciones que beneficien a todo el sistema gntico y no slo a la dentadura.

Estos razonamientos se modifican bajo las siguientes


condiciones:

En algunos casos seleccionados, la extraccin de una


o varias piezas que se interfieren fuertemente puede ser
mejor que el ajuste por desgaste.
El ajuste oclusal es un tratamiento rehabilitador, paliativo, conservador y temporal. Estas caractersticas debern conservarse hasta que se pueda instituir un tratamiento
reconstructivo. Muchos casos se mantienen por aos, mientras mejores y ms permanentes tratamientos se puedan
lograr; los pacientes que son enfermos crnicos, los indecisos, los que se oponen por un sinnmero de razones al
tratamiento reconstructivo permanente, etc., son los que
debern acudir cada cuatro meses a consulta para revisin
de su ajuste. La razn de ello es debida a la incapacidad
que tiene la tcnica de mantener inclume la Oclusin cntrica del paciente, por la carencia de un topografa oclusal
adecuada, que permita relaciones interoclusales acordes
con las caractersticas de la Oclusin Orgnica.

Cundo se realiza el ajuste oclusal?

317

Sealar las caractersticas de la oclusin balanceada


bilateral para hacer, propositivamente, el contraste con la
Oclusin Orgnica que ser descrita y recomendada.
La oclusin balanceada bilateral es la ms antigua tcnica de ajuste oclusal y fue diseada e ideadada para prostodoncia total, con el nico objetivo de tratar de mantener
sin desalojamientos las prtesis, en las variadas excursiones mandibulares. En este mtodo slo se ha considerado
la dentadura y se han olvidado las relaciones de sta con
los movimientos mandibulares, y su compatibilidad con las
articulaciones temporomandibulares. El empleo de esta tcnica en prostodoncia total y prtesis parcial removible, puede ocasionar daos a los procesos alveolares y al parodonto, por excesos de fuerzas laterales. Las superficies planas
derivadas de ese ajuste:
1. Disminuye la eficiencia masticatoria. Recordemos que
superficies planas no mastican, slo aplastan. Deben
considerarse como entidades patolgicas; sin cspides no hay oclusin.
2. Obligan a la mandbula a salir de su Relacin Cntrica (por incompetencia en el arreglo oclusal, de mantenerla).
3. Favorecen el apretamiento (parafuncin).
4. Evitan las desoclusiones anteriores (protrusivas y laterales).
Por contraste, la escuela de pensamiento de la Oclusin Orgnica (proteccin mutua) ha comprobado clnicamente sus bondades.
Se puede hacer indistintamente (siguiendo la misma
tcnica) para ajustar: aparatos ortopdicos interoclusales
("guardas"); dentaduras naturales; dentaduras con prtesis totales y modelos de yeso (para hacer el protocolo de
ajuste).
La tcnica por desgaste oclusal mecnico se basa primordialmente en proteger de lesiones a las partes de la
dentadura (natural o protsica) que no estn funcionando,
logrando as, la preservacin de los rganos dentarios y
evitando obstculos oclusales que puedan iniciar un cuadro patolgico. En otras palabras, cuando las piezas posteriores ocluyen en Relacin Cntrica-Oclusin Cntrica,
las piezas anteriores no interfieren en el cierre, ni chocan
al hacerlo.
Cuando los dientes anteriores son los que funcionan,
ya sea al incidir, en protrusiva, o al desgarrar alimentos, en
lateroprotrusiva, las piezas posteriores no deben hacer
contacto interoclusal, evitando as colisiones. Dicho de otro
modo, deseamos que las cspides no se toquen en ningn

318

lugar y a ningn tiempo, que slo hagan cuando estn cumpliendo con una funcin determinada.

Cmo se procede?
Para lograr el beneficio mximo, es necesario "montar"
los modelos de diagnostico en un articulador semiajustable
con el propsito de hacer sobre los modelos, los desgastes
pertinentes, antes de realizarlos en la boca del paciente.
Con este ejercicio podremos determinar si el caso podr
ser terminado y mantenido en RC; as como el nmero
aproximado de desgastes sobre cada pieza conocer cules
requerirn restauraciones individuales por exceso de desgaste (muy raro). Esta tcnica tiene, como otra caracterstica sobresaliente, la de la conservacin, evitando desgastes en zonas crticas, relegando este desgaste principalmente a cspides cortadoras y efectuar slo surcos en las
cspides estampadoras.
El ajuste oclusal debe instaurarse una vez terminado
el tratamiento de Ortodoncia, ocasionalmente se har
transoperatorio, y siempre se har antes de iniciar la Ortodoncia.
Las prtesis totales mejoran despus de un ajuste oclusal. Los modelos de las prtesis totales tambin se "montan" en articulador para ensayar el desgaste ulterior sobre
las piezas de porcelana y/o acrlico.
Como se ha escrito anteriormente, los impulsos que
provienen de los receptores de los ligamentos parodontales
y de la articulacin rigen los cambios. Un cambio muy
brusco y muy rpido (un ajuste realizado en una cita, por
ejemplo) puede desencadenar o aumentar desarreglos musculares. Un buen mtodo mal empleado puede ser ms perjudicial que no realizarlo. Tres citas seriadas es un buen tiempo
para realizar un ajuste oclusal en boca, sin consecuencias.

Ajuste oclusal de oclusin orgnica:


La tcnica consta de cuatro pasos operatorios que corresponden a las cuatro posiciones diagnsticas: 1 cntrica,
2 lateralidad derecha, 3 lateralidad izquierda y 4 protrusiva.
La modificacin a la tcnica original consiste en alterar el orden de la ejecucin de dos pasos (el paso uno y el
cuatro), pero de ninguna manera, el alterar el enunciado
original para cada paso.
Ya sea para aparatos ortopdicos, para modelos de
yeso o para hacerlo en boca, la secuencia ser siempre la
misma. Difiere entre ellas el instrumento con el cual se harn los desgastes: fresa redonda de carburo (para pieza de

baja) del N 7 para hacer eliminaciones sobre el PVC en


los "guardas"; navaja, exacto o bistur para las eliminaciones sobre el yeso en los modelos de estudio; y fresa de diamante (para pieza de alta) de forma ovoide para el desgaste en rganos dentarios.
Cuando los modelos de estudio del paciente estn debidamente "montados" en un articulador, despus de haber
terminado los ajustes en el "guarda", se procede a determinar una serie de datos muy importantes antes de verificar
el ajuste oclusal en los modelos de yeso.
Se determina primero, la Dimensin Vertical que corresponda a la oclusin habitual del paciente, bajando el
vstago incisal hasta que toque con su platina correspondiente y fijndolo en esa posicin; esto nos determina una
dimensin vertical de Oclusin Cntrica, que ser la Dimensin Vertical ptima a conservar en cada caso. Al colocar los modelos en Relacin Cntrica, el vstago se separar de la platina incisal. Cuando se hayan terminado los
ajustes oclusales en los modelos de yeso, el vstago deber tocar nuevamente sobre la platina incisal, resultando la
ptima Dimensin Vertical de OC desde la RC.
Despus se procede a hacer la medicin del deslizamiento anteroposterior. Desde la superficie bucal de el primer premolar superior derecho, estando los modelos en
OC, se pinta una lnea vertical con lpiz que se extiende
hasta el premolar inferior correspondiente.

Fig. 17. 23. Deslizamiento anteroposterior (plano sagital).


Oclusin habitual (OC) la marca en el premolar superior se
prolonga a la mandbula (1). Relacin cntrica (RC) : ya en
esta posicin, la prolongacin mandibular de la marca se
extiende al maxilar, se observa y mide la discrepancia (2).

Fig. 17.24. Deslizamiento lateral.


Derecho o izquierdo solamente.

En seguida, ubique el modelo inferior en RC (fig.


17.23-1) y trace otra lnea vertical con lpiz en la premolar
superior, continuacin de la lnea vertical inferior que ya
tena trazada (fig. 17.23-2). Mida con regla milimetrada o
calibrador la distancia entre ambas lneas verticales superiores y obtendr en milmetros el desplazamiento anteroposterior derecho. Se repite este procedimiento del lado
izquierdo y se hacen las anotaciones correspondientes. Los
desplazamientos deben desaparecer al terminar el ajuste
oclusal en los modelos de yeso (0.00 mm). Estos determinantes se obtienen en forma idntica en la clnica.
El deslizamiento lateral (hacia la derecha o hacia la izquierda) se determina trazando una lnea vertical en la superficie bucal de un incisivo central superior y extendiendo esta lnea hasta la superficie bucal de un incisivo inferior, desde la posicin de OC.
Coloque el modelo inferior en RC y extienda la lnea
inferior ya trazada a la superficie bucal del incisivo superior; la medicin entre las dos lneas verticales superiores
ser, en milmetros, el desplazamiento lateral. Regstrelo
y compare medidas despus del ajuste. Estas debern estar en cero (fig. 17.24).
La importancia de medir las sobremordidas anteriores radica en que de sus mediciones y caractersticas, se
van a deducir las dificultades o facilidades que tendr el
odontlogo para lograr las desoclusiones anteriores adecuadas. Su determinacin es idntica tanto para el exmen
clnico como para el instrumental sobre modelos.
Estando el paciente en OC, se traza con un lpiz una
lnea horizontal sobre la superficie bucal de un incisivo
inferior, tomando como referencia el borde incisal de los
incisivos superiores la lnea horizontal inferior de lpiz
hasta el borde incisal inferior nos da la lectura de la sobremordida vertical. Las sobremordidas verticales anteriores
(fig. 17.25) son:

319

Fig. 17.25. Medicin de la Sobremordida


Vertical Anterior (overbite).

Leves: de 0.5 a 2 mm;


Moderadas: de 2 a 4 mm;
Severas: de 4 a 6 mm.
La lectura de la sobremordida horizontal anterior se
hace leyendo desde arriba los milmetros que marca la
regla apoyada en la superficie bucal inferior, en una OC
(fig. 17.26).
Las sobremordidas horizontales anteriores son:
Leves: de 0 a 2 mm;
Moderadas : de 2 a 4 mm;
Severas: de 4 a 6 mm.

Fig. 17.26. Medicin de la sobremordida horizontal


anterior (overjet).

En todo momento la mandbula ser manipulada durante la ejecucin de esta maniobra.


La regla del desgaste en este paso es: eliminar las
marcas mesiales superiores y las distales inferiores.
Dando preferencia a las marcas en las cspides estampadoras (fig. 17.27).
Cuando el odontlogo est satisfecho de la Relacin
Cntrica obtenida, podr profundizar las fosas para dar un
cierre oclusal ms ntimo en la Oclusin Cntrica. Finalmente, debe asegurarse que la intercuspidacin tiene presin simultnea en ambos lados; la oclusin debe ser igual
tanto en sentido mesiodistal como en sentido bucolingual

El odontlogo debe estar muy alerta de los cambios


que se suceden despus del ajuste oclusal por desgaste,
tanto en boca como en los modelos, pues las cifras que
marcan las sobremordidas (horizontales y verticales) se
incrementan mucho, especialmente las horizontales, despus del ajuste oclusal por desgaste.

Tcnica de STUART MODIFICADA (1962)


para el ajuste oclusal
Paso operatorio N1: Relacin cntrica
Se ajusta la Relacin Cntrica haciendo que el paciente
incline su cabeza ligeramente hacia atrs, y manipulando
la mandbula suavemente hacia atrs, arriba y en medio,
como se indic en el apartado de Manipulacin Mandibular Previa colocacin de un papel de "articular" entre las
piezas dentarias posteriores, se indica al paciente que cierre desde el contacto interoclusal inicial hasta la posicin
de acoplamiento total de las cspides.

320

Fig. 17.27. Paso N 1: Relacin Cntrica (RC).


La manipulacin mandibular es indispensable.
M = Mesial
D = Distal

(cerciorarse con un fino papel celofn). La oclusin final


debe tener su mxima intercuspidacin (OC) cuando los
cndilos estn en su posicin ms posterior, superior y
media; cualquier otro contacto entre las piezas superiores
e inferiores deber estar relegado a los dientes anteriores
fuera del ciclo masticatorio.
Si ajustamos "guardas", los ajustes en todos sus pasos
operatorios, se harn slo sobre el aparato y nunca sobre
piezas naturales inferiores. Si el ajuste es sobre modelos o
en boca, los ajustes se harn arriba y abajo alternadamente;
un desgaste superior y un desgaste inferior = uno y uno.
Slo si hay restauraciones, se podr variar, y hacer dos desgastes en la restauracin por uno en las piezas naturales.
Paso operatorio N 2: Transtrusin derecha
Prubense las relaciones de los caninos derechos, en
contacto punta a punta, en la excursin lateral . Se comienza siempre desgastando interferencias de la mediotrusin,
labrando un surco oblicuo de direccin mesiopalatina en
las cspides estampadoras superiores , y labrando surcos
oblicuos en las cspides estampadoras inferiores, de direccin distobucal.
Las interferencias de la laterotrusin se desgastaran
siempre sobre cspides cortadoras : bucales superiores y
linguales inferiores (BALA) En este paso operatorio N 2,
la mandbula siempre se desplaza a la derecha del paciente (fig. 17.28).

L.

D3

091

ffiJJ
,L-

Lr

BALA

0
LIT
C1
Lado de la
laterotrusin
(trabajo).

0CJ

D
Lado de la
mediotrusin
(balance)-

Fig. 17.28. Paso N 2: Transtusin derecha.

Lado de la
laterotrusin
(trabajo).

Lado de la
mediotrusin
(balance).

Fig. 17.29. Paso N 3: Transtrusin izquierda.


BALA = bucal arriba; lingual abajo.

Una vez que las interferencias han sido eliminadas,


tanto de la mediotrusin como de la laterotrusin en relacin punta a punta, la oclusin es probada ms cerca de
Cntrica; esto es, un poco ms hacia adentro de la relacin
punta a punta. Posiciones sucesivamente ms cercanas a
Cntrica sern desgastadas en citas subsecuentes, eliminando las interferencias requeridas.
Paso operatorio N3: Transtrusin izquierda
Reptase el procedimiento en el lado opuesto (izquierdo), comenzando con la relacin punta a punta de caninos
y dirigindose gradualmente (por citas) cada vez ms cerca de Cntrica (fig. 17.29). Cuando se prueban las excursiones laterales, es muy til ejercer ligera presin manual del
lado de la mediotrusin para ayudar a asegurar el desplazamiento lateral total hacia la laterotrusin.
Paso operatorio N 4: Protrusiva
Prubense las relaciones incisales de borde a borde.
Si algunas superficies oclusales hacen contacto, remuvase estructura dentaria de las cspides bucales superiores y
otro tanto de las cspides linguales inferiores (BALA) hasta
que no exista ningn obstculo.
En caso de que algna molar inferior inclinada interfiera, lbrese un surco de direccin distal en ella, para que

321

Cuadro 17.1. Ajuste oclusal y fundamentos de la oclusin orgnica.

AJUSTE

OCLUSAL

1.- Cntrica . ( Profundizar fosas , y/o, 1 (Rebajar inclinaciones mesiales superiores )


(Rebajar inclinaciones distales inferiores)

mediotrusin

Borrando la marca.

( Labrar surco mesial a la marca superior ) Muy cerca pero sin


(Labrar surco dista) a la marca inferior)
borrar la marca

2.- Literalidad derecha


I aterotrusin

( Rebajar cspides bucales superiores)


(Rebajar cspides linguales inferiores )

Sobre cspides (BALA) .

mediotrusin 1 (Labrar surco mesial a la marca superior )


(Labrar surco dista) a la marca inferior )

Muy cerca pero sin


borrarla marca

laterotrusin

Sobre cspides (BALA)

3.- Literalidad Izquierda


( Rebajar cspides bucales superiores )
(Rebajar cspides linguales inferiores)

4.- Protrusiva Obtener buenas rela- (Rebajar cspides bucales superiores) Sobre cspides . (BALA)
ciones borde a borde {( Rebajar cspides linguales inferiores)

FUNDAMENTOS DE LA OCLUSIN ORGNICA


{ Superiores
Surcos
protrusivos Inferiores
Surcos de la Superiores
Surcos Fisiolgicos mediotrusin Inferiores
Surcos de la Superiores
laterotrusin Inferiores

de la fosa hacia mesial


de la fosa hacia dista)
de la fosa hacia palatino y mesial Con direccin oblicua
de la fosa hacia vestibular y distal al surco protrusivo
de la fosa vestibular Con direccin transversa
de la fosa hacia lingual al surco protrusivo

Fuente : Grupo de estudios de oclusin MORELIA de Guadalajara.

la cspide superior pueda pasar libremente (fig. 17.30).


Esto sucede cuando el molar inclinado se encuentra en
posicin distal con respecto a la molar superior.
Un repaso de la tcnica de STUART MODIFICADA con los fundamentos de la 00 se muestra en el cuadro 17.1.

Tcnica de MARTNEZ ROSS para el ajuste


oclusal de individuos Clase 111 (1978)
-

BALA

No es reducido el nmero de pacientes que pertenecen a la


clasificacin 111 de ANGLE. La mayora de ellos requiere
tambin de un ajuste oclusal , para aliviarlos de su sintomatologa.
La tcnica consta de tres pasos operatorios, que se
seguirn en el orden enumerado.
El paso N 1 consiste en mesializar las prematuridades
que se marquen en premolares y molares SuperloreS y en

322

Fig. 17.30 Paso N'4.- Protrusiva

distalizar en las marcas inferiores de premolares y molares.


As, se verifica la posicin mandibular real del paciente, y
nos determina si es un prognatismo real o slo pseudoprognatismo, obligado por los obstculos oclusales.
En caso de prognatismo verdadero se procede al paso
N 2. Se desgastan, haciendo surcos, las marcas que se
obtengan en los premolares y/o molares superiores y solamente del lado de la mediotrusin, cuando la mandbula
haga un movimiento lateral derecho.
El paso N 3 repite las mismas instrucciones, si aparecen marcas, en un movimiento lateral izquierdo.
Con el sencillo procedimiento explicado se eliminan
las interferencias oclusales, correlacionando la Relacin
Cntrica con la Oclusin Cntrica; se facilitan los movimientos laterales de la mandbula, de por s restringidos;
se obtiene el mximo de distribucin equitativa de fuerzas
oclusales en Cntrica, y se mantiene la Dimensin Vertical, con las consiguientes respuestas benficas al sistema
gntico, ya que el tiempo empleado y la economa para el
paciente, permiten restituir a su trabajo normal este tipo
de oclusiones.

Tcnica de MARTNEZ ROSS-MAGAA para


el ajuste oclusal de desviaciones laterales (1983)
La frecuente presencia de desviaciones laterales de la mandbula (hacia la izquierda o hacia la derecha) ocasionadas
por obstculos oclusales, no se elimina con la tcnica de
desgastar superficies mesiales superiores y distales inferiores. La razn es que estos obstculos no son mesiodistales sino bucolinguales . Siendo bucolinguales , impedirn
la estabilidad media mandibular, perdiendo de esta manera la Relacin Cntrica.
Es necesario clasificar, antes de proceder al desgaste,
las vertientes oclusales en derechas e izquierdas . Son derechas todas aquellas vertientes que "vean " hacia la derecha
del paciente desde un plano frontal , y sern izquierdas las
que "vean" a ese lado desde un plano frontal (fig. 17.31).
Dos pasos caracterizan a esta tcnica:
1. En presencia de desviacin mandibular lateral derecha, bsquense marcas y remuvanse tejido dentario
de las vertientes derechas superiores e izquierdas inferiores.
2. En presencia de desviacin mandibular lateral izquierda, bsquense marcas y remuvase tejido dentario de
las vertientes izquierdas superiores y derechas inferiores.

Fig. 17.31. Plano Frontal Primeros molares derechos;


i = vertientes izquierdas d = vertientes derechas.

Observaciones
1. Remuvase el tejido dentario dentro de los lmites posibles, hasta eliminar por completo el desplazamiento
lateral y conseguir una oclusin de Relacin cntrica
satisfactoria.
2. El desgaste procurara hacerse en vertientes correspondientes a cspides cortadoras ; salvo en los casos
en que no haya otra posibilidad o conveniencia de solucin.
3. En presencia de desviaciones laterales combinadas con
prematuridades mesiodistales , se alternar esta tcnica con el paso N 1 de la tcnica de STUART MODIFICADA.
4. Por la disposicin de las vertientes habr una mayor
posibilidad de encontrar interferencia en el lado opuesto al que se desva la mandbula.
Las respuestas benficas de la dentadura, artificial o
natural, al ajuste oclusal son mltiples. De acuerdo con el
autor estadounidense, Nathan A. Shore, ellas comprenden:
1. Las piezas dentarias trabajarn ms eficazmente; tanto individualmente como colectivamente, porque estn ahora con forma y funcin adecuadas.

323

2. La movilidad dentaria disminuye.


3. El impacto intersticial de alimentos disminuye.
4. La posibilidad de fracturas dentarias o de obturaciones
se reduce.
5. La bruxomana se controla y su recurrencia se previene.
6. Las placas dentobacterianas y los restos alimentarios
se reducen al mejorar la funcin.
7. Las piezas dejan de estar sensibles a los cambios trmicos.
8. El desgaste oclusal se retarda.
9. Las piezas oclusales se distribuyen a la mayora posible de piezas.

324

10. Las fuerzas oclusales se localizan ms cerca del eje


central de las piezas.
11. Las caries cervicales y las erosiones retardan o frenan
su presencia.
12. El dolor disminuye en esas zonas (cervicales).
13. Los dientes anteriores mviles, dejan de moverse y
tienden a regresar a sus posiciones originales.
14. Las restauraciones se benefician por la distribucin
de fuerzas oclusales y
15. Por esta distribucin, los tejidos de soporte de los pilares de puentes fijos y placas parciales estn sujetos
a menor estrs.

18
Tratamiento de disfuncin temporomandibular
que causa dolor e inflamacin con analgsicos
antipirticos y antiinflamatorios no esteroideos

Contenido

Tratamiento de disfuncin temporomandibular que causa


dolor e inflamacin con analgsicos antipirticos
y antiinflamatorios no esteroideos
Tercera (la farmacolgica)
Efectos farmacolgicos de utilidad teraputica
Mecanismos de accin
Actividad analgsica
Actividad antiinflamatoria
Actividad antitrmica
Farmacocintica
Efectos adversos

Interacciones medicamentosas
Salicilatos
Para-aminofenol
Pirazolonas
Derivados del cido propinico
Derivados metilados del indol
cido antranlico
Piroxicam
Sulfonamdicos
Bibliografa

Tratamiento de disfuncin
temporomandibular que causa dolor

bien en auxiliarse del mdico del paciente para que con su


asesora se hagan las prescripciones pertinentes.

e inflamacin con analgsicos antipirticos


y antiinflamatorios no esteroideos

Los agentes farmacolgicos ms efectivos para el manejo de la disfuncin son: los analgsicos; los antiinflamatorios no esteroides (A1NS); los relajantes musculares y

DR. ERIK MARTNEZ Ross los ansiolticos. Estos frmacos actan selectivamente so-

bre las causas ms comunes de disfuncin temporomandibular. El odontlogo deber tener su propio vademecum para combatir las reas ms comunes en estos padecimientos.
Esta teraputica puede ser un auxiliar muy til en conjun- En el cuadro 18.1 se presenta una lista de medicamencin con la de "guardas oclusales" (o primera); por s mis- tos que le han resultado tiles al autor y que se sugieren
ma slo dar resultados temporales. El odontlogo har para esta tercera teraputica.
TERCERA (LA FARMACOLGICA)

Cuadro 18. 1. medicamentos sugeridos para la teraputica farmacolgica de la disfuncin temporomandibular


Medicamento

Presentacin

Informacin general y dosis

ASA 500

Tabletas

BESEROL 500

Tabletas

DOLAREN

Grageas

DOLO-NEUROBION

Grageas

FLANAX

Tabletas

1NCOCID

Cpsulas

MESULID

Tabletas

MOTRIN

Grageas

NAXODOL

Cpsulas

ROBAXISAL

Tabletas

SOMALGESIC

Cpsulas

VALIUM

Comprimidos

VOLTAREN
RETARD

Grageas

Analgsico, antiinflamatorio y antipirtico. 1 a 2 tabletas, 3


4 veces al da. Sustancia activa: cido acetilsaliclico.
Analgsico potente. 1 a 2 tabletas, 3 4 veces al da.
Sustancia activa: metamizol, clormezanona.
Miorrelaj ante con actividad analgsica y antiinflamatoria.
2 grageas diarias. Sustancia activa: diclofenaco y carisoprodol.
Analgsico y antineurtico. 2 grageas diarias. Sustancia
activa: metamizol y vitaminas B1, B6 y B12.
Antiinflamatorio, analgsico y antipirtico. 1 tableta (550 mg)
c/12 horas. Sustancia activa: naproxeno.
Antiinflamatorio no esteroide. 2 cpsulas diarias. Sustancia
activa: indometacina.
Antiinflamatorio no esteroideo. 2 tabletas diarias. Sustancia
activa: nimesulide.
Antireumtico, antiinflamatorio y analgsico. 400 mg cada 4
horas. Sustancia activa: ibuprofeno.
Relajante muscular, antiinflamatorio y analgsico. 2 cpsulas,
dos veces al da. Sustancia activa: naproxeno, carisoprodol.
Analgsico y relajante muscular. 2 tabletas cuatro veces al
da. Sustancia activa: metocarbamol y cido
acetilsaliclico.
Antiinflamatorio y relajante muscular. 2 cpsulas en la
maana y 2 en la noche. Sustancia activa: naproxeno,
carisoprodol.
Relajante muscular y antiansioltico. Medio comprimido de 5
mg al acostarse y medio al levantarse. Sustancia activa:
diacepam.
Antiinflamatorio y analgsico. 1 gragea diaria de 100 mg.
Sustancia activa: diclofenaco sdico.

327

DR. HCTOR URQUIZAN MARN

En las disfunciones temporomandibulares (DTM) de carcter agudo que impliquen un proceso doloroso e inflamatorio estn indicados los Analgsicos , Antiinflamatorios y
Antipirticos no Esteroideos (AAANE).
La gente acude al mdico debido al dolor fisico, que
es considerado como una seal de alarma para el paciente
y un sntoma muy importante para el clnico . Seguramente
los AAANE son los medicamentos ms prescritos por los
mdicos y los odontlogos , debido a que las presentaciones en el mercado abarcan todas las vas de administracin
y, sobre todo , debido a sus propiedades farmacolgicas de
actividades ; analgsica , aprovechado para combatir el dolor leve o moderado ; antitrmica, tanto en nios como ancianos y ; antiinflamatoria , en procesos agudos y crnicos.
El humano ha luchado para evitar el dolor y ha experimentado con plantas , oraciones , cantos, masajes , acupuntura, opiaceos , anestsicos generales y los AAANE.
En los organismos superiores, la sensacin, transmisin, percepcin y accin ante un estmulo nociceptivo sigue un trayecto muy complejo . Pequeos cambios son registrados por clulas sensitivas , a travs de receptores, dependiendo de la severidad y tipo de estmulo , provocan y
transmiten una reaccin neuronal . Un estmulo nocivo en
la periferia es conducido a mdula a travs de la raz dorsal para hacer sinpsis con la sustancia gelatinosa. Luego
asciende por el Tracto Espinotalmico Centrolateral hacia
el Ncleo Posterior Ventral del Tlamo de donde se proyecta hacia otras estructuras como el Sistema Lmbico y
Corteza Cerebral. Esto desencadena una reaccin y una
modulacin de la informacin sensitiva con impulsos de
sistemas descendientes que se prolongan a la sustancia gelatinosa de la mdula espinal.
Los AAANE tambin se conocen como Antiinflamatorios no Esteroideos o como Agentes Bloqueadores del
cido Araquidnico (ABAA). De este cido derivan las
prostaglandinas (PG), las cuales actan como mediadores
de las manifestaciones iniciales de la inflamacin y de la
fiebre, aunque tambin facilitan la transmisin del estmulo mecnico o qumico que desencadena el dolor.
La estructura qumica de estos medicamentos es heterognea y se habla de un mecanismo general de inhibicin
de la sntesis de prostaglandinas, Tromboxanos y Leucotrienos para explicar sus propiedades analgsica , antiinflamatoria y antipirtica . Sin embargo , difieren entre ellos
debido a la susceptibilidad del sujeto y al tejido que se
trate. Lo anterior nos lleva a pensar que para una teraputica racional , aunque hay una accin general, existen va-

328

riaciones cualitativas y cuantitativas y que un enfermo responde mejor que otro a un cierto AAANE.
En la tabla I podemos encontrar los principales medicamentos de este grupo, algunos nombres comerciales, las
diversas presentaciones que encontramos en el mercado,
las dosis recomendadas y un comentario en relacin al predominio de algunos de los tres principales efectos, analgsico , antipirtico y antiinflamatorio o bien . En relacin a
alguna otra propiedad como la de inhibir la agregacin
plaquetaria o a una mayor actividad central.

EFECTOS FARMACOLGICOS DE UTILIDAD TERAPUTICA

Mecanismos de accin
Actividad analgsica
Los AAANE inhiben la sntesis de prostaglandinas en tejido daado y ejercen efectos sobre mdula espinal y centros del Sistema Nervioso Central (SNC). Ahora se sabe
que unos AAANE actan ms a nivel central , lo cual es
importante para un efecto teraputico analgsico con un
mnimo de efectos colaterales . La actividad analgsica de
estos compuestos ha sido evaluada de tal forma que se recomiendan en el tratamiento del dolor de intensidad moderada o media. Se observa una accin perifrica, en la
terminal nerviosa de donde actan diferentes mediadores
celulares generados por la lesin . Seguramente , hay otros
factores centrales y perifricos que contribuyen al efecto
analgsico.
Sin embargo, las dosis por arriba de las recomendadas
no producen un efecto analgsico adicional . Los AAANE
actan sobre la enzima Ciclo oxigenada , que es una de los
muchos mecanismos mediadores del trauma a tejidos. Los
riesgos de las dosis altas son una lcera o insuficiencia
renal , pero tienen la ventaja de que no deprimen la respiracin o el SNC.

Actividad antiinflamatoria
Dado que los derivados del cido araquidnico (Prostaglandinas, Tromboxanos y Leucotrienos) participan en el
proceso inflamatorio , los AAANE son empleados en alteraciones que involucran la degradacin del cido araquidnico. La prostaglandina e (PGE) y la prostaciclna producen vasodilatacin lo cual genera edema e hinchazn,
evidenciando un papel en la mediacin de la inflamacin.

La inhibicin de las sntesis de prostaglandinas bloquea las acciones vasodilatadoras , hiperalgsicas , citocinticas y otras respuestas que dependen de interleucina
uno (IL,). Incluso algunos AAANE actan en la membrana por inhibicin de clulas implicadas en la inflamacin
(neutrfilos , macrfagos y linfocitos ). Las seales dadas
por la inflamacin; factor quimiotctico de neutrfilos y
eusinfilos , citocina 5a, lectinas , factor agregador plaquetario y leucotrienos, actan en receptores de la membrana
produciendo una cascada de reacciones que producen la
liberacin de cido araquidnico.
De tal forma que la actividad antiinflamatoria de cada AAANE depende de su espectro de accin , de su accin anticiclooxigenasa y de su accin amortiguadora de
respuestas celulares como consecuencia de la accin
de distintas seales a nivel de la membrana celular. En
resumen dependiendo de la participacin de las prostaglandinas en la genesis de la inflamacin , y de que tanto
los AAANE inhiban su sntesis y frenen otras respuestas
celulares , as ser su espectro y eficacia de accin antiinflamatoria.

Actividad antitrmica
La otra gran accin farmacolgica de proyeccin teraputica es la Antitrmica. La fiebre es una respuesta del
organismo a estmulos que lo alteran . Las respuestas inflamatorias y las funciones inmunolgicas se incrementan con la temperatura alta. Existen evidencias experimentales de que la PGE es importante en la fiebre: administrada
en microinyeccin cerebral produce fiebre, cuando hay
fiebre se eleva la concentracin PGE cerebral y la inhibicin de la sntesis de PGE bloquea la fiebre. Otros datos
involucran a citocinas y la interleucina seis (IL6) que producen fiebre , a la IL, restablece el termostato y la Arginina-Vaso-Presina (AVP), hormona peptdica del hipotlamo posterior, ICV (Intracerebroventricular) disminuye la
fiebre.
La accin antitrmica de los AAANE se manifiesta
clnicamente con una disminucin de la temperatura, slo
cuando hay fiebre, por vasodilatacin y sudoracin. El AAS
(cido acetilsaliclico ) reduce la temperatura aumentada por
pirgenos o por cido araquidnico pero no la dada por PGE.
Cuando se aplica en el rea Preptica del Hipotlamo Anterior, el salicilato reactiva a las clulas de esta regin cuya
respuesta al calor es deprimida por pirgenos y el acetaminifn. Otros antipirticos en ventrculos cerebrales producen una accin antitrmica. Estos datos nos sugieren una

actividad central , lo que tambin es reflejado por los hallazgos de que las PG en esta regin producen una accin
antitrmica, de que la PGE aumenta el choque febril por
pirgenos, y por la accin bloqueadora de la sntesis de
PG por los AAANE. El AAS, el acetaminofn e indometacina suprimen la temperatura dada por el cido araquidnico pero no la dada por PGE.

FARMACOCINTICA

La farmacocintica es un factor determinante en la actividad analgsica. Hay variacin, en el tiempo en el cual el


medicamento se absorbe, distribuye y elimina.
La farmacocintica mide niveles del medicamento en
el organismo, bsicamente en plasma, por lo que ayuda a
establecer una posologa ms racional.
En trminos generales, los AAANE se absorben del
tracto gastrointestinal rpidamente, se unen a protenas plasmticas, se metabolizan en el hgado (por conjugacin y
oxidacin) y se eliminan como metabolitos.
La mayora de estos medicamentos tienen un 90% de
absorcin por va oral, con un metabolismo presistmico
escaso, con un tiempo de vida media muy variable; que va
desde 1.5 a 3 horas con paracetamol, hasta 60 a 75 horas
con los oxicams. Sin embargo, de la farmacocintica de
estos compuestos destaca la unin a protenas plasmaticas
de hasta un 99% con muchos de estos compuestos con lo
cual se incrementa el riesgo de efectos colaterales por desplazamiento del frmaco debido a una interaccin con otros
frmacos.
Otras actividades teraputicas de los AAANE son la
uricosrica y la actividad antiagregante de plaquetas debido a su accin anticiclooxigenasa. Enzima que es inhibida
irreversiblemente por el AAS, lo que lleva a una disminucin de tromboxano plaquetario, con lo que se preveen
accidentes tromboemblico centrales y coronarios, aunque la accin antiplaquetaria puede ser una reaccin adversa que lleve a hemorragias.

EFECTOS ADVERSOS

Las acciones no teraputicas de los AAANE la podemos


situar a varios niveles. En mucosa gstrica disminuye la
produccin de la barrera mucosa, irritan y erosionan e inhiben la sntesis de prostaglandinas . En rin disminuye el
flujo sanguneo renal y la filtracin, retiene agua y sodio.
En el SNC inhibe la sntesis de prostaglandinas. En pla-

329

11

quetas inhiben la agregacin plaquetaria. En hgado interfiere con el metabolismo de la glucosa , inhiben enzimas
del ciclo de Krebs y aumenta la aminotransferasa.
El mecanismo de accin similar hace que los efectos
adversos de los AAANE sean compartidos:
a) Hipersensibilidad con un riesgo ms alto en asmticos.
b) Transtornos gastrointestinales por irritacin directa o
por inhibicin de prostaglandinas y puede haber sangrado del tubo digestivo por disminucin de la agregacin plaquetaria.
c) Alteracin de la funcin plaquetaria , aumenta el tiempo de protrombina . Los AAANE producen transtornos
de la coagulacin por inhibir la sntesis de tromboxano
Az plaquetario , lo cual es til como profilctico en
trastornos tromboemblicos.
d) Retencin de sal y agua, de importancia en el tratamiento de la hipertensin arterial.
e) Los AAANE ms recientes son ms txicos para el
hgado e intestino y aunque tienen diferencias farmacocinticas y farmacodinmicas , no son diferentes del
uso teraputico tradicional.

Pirazolonas
En el tratamiento simultneo, con cilcosporinas pueden
descender el nivel de stas por lo que se precisa un control. Es recomendable evitar las bebidas alcohlicas en tanto
se est en tratamiento porque puede incrementarse el efecto del alcohol.
Nunca debe administrarse juntamente con clorpromacina en vista del peligro de una grave hipotermia.
La administracin simultnea de amantadina, quinidina y antidepresivos triciclicos pueden causar una accin
anticolinrgica reforzada. (PLM).
Fenilbutazona. Otros agentes antiinflamatorios, anticoagulantes orales, hipoglucemiantes orales y sulfonamidas
y otras drogas pueden ser desplazadas de su unin con las
protenas plasmticas por la fenilbutazona.
La fenilbutazona puede producir induccin de la enzima microsomal heptica y tambin inhibir la inactivacin
de otras drogas que son hidroxiladas por el sistema microsomal. Se ha dicho que aumentan el efecto de la insulina.
(Goodman).

Derivados del cido propinico


INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Salicilatos
La ingestin de alcohol concominante con el cido acetilsaliclico incrementa el riesgo de producir hemorragias gastrointestinales. El cido acetilsaliclico potencializa el efecto anticoagulante de la warfarina y el efecto hipoglucemiante de la insulina y de los hipoglucemiantes orales.
Compite con los sitios de unin a las protenas plasmticas
con naproxn, tiroxina, triyodotirona, penicilina, tiopental,
fenitona, sulfinpirazona, bilirrubina, triptofano, cido rico
y metotrexate. La administracin de cido acetilsaliclico
simultneamente con anticidos disminuye la biodisponibilidad sistmica de salicilatos. El cido acetilsaliclico interfiere con la accin uricosrica del probenecid y otros
uricosricos.

Para-aminofenol
Ha sido sealado como potencializador del efecto de anticoagulantes orales , debe emplearse con cautela en pacientes con nefro y hepatopatas avanzadas o en aquellos que
ingieran medicamentos potencialmente hepatotxicos.

330

Las alteraciones medicamentosas adversas de este grupo


de frmacos deriva de su alto grado de unin con la albmina plasmtica. Sin embargo, estos frmacos no alteran
los efectos de las drogas hipoglucemiantes orales ni de la
warfarina. A pesar de ello el mdico debe estar preparado
para ajustar la dosis de warfarina porque estas drogas deterioran la funcin plaquetaria y pueden producir lesiones
gastrointestinales. Reducen tambin los efectos antihipertensivos de agentes como los diurticos tiazidicos, los antagonistas B-adrenrgicos y los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina. Estos efectos tal vez resulten de la inhibicin de la sntesis de las protaglandinas renales o vasculares.

Derivados metilados del indol


La concentracin plasmtica total de indometacina ms
sus metabolitos inactivos aumentan con la administracin
concurrente de probenecid, quiz por la secrecin tubular
reducida de la primera. No obstante, no se ha determinado
si la dosis de indometacina debe ajustarse cuando se emplean las dos drogas juntas. La indometacina no interfiere
con el efecto uricosrico del probenecid. No modifica el

Tabla 1. Muestra el nombre genrico de los Analgsicos, Antiinflamatorios


y Antipirticos no esteroideos (AAANE), algunos nombres comerciales,
sus presentaciones, sus dosis y sus principales actividades farmacolgicas
Presentacin
Nombre genrico

cada

Apli

(mg)

Nombre comercial

ar
COMP

CAP

INYEC

SUPOSIT

Dosis mxima
adulto
mg

Comentario

Ac. Acetilsalisflico

Aspirina ASA 500

500

500

325-650

A, Al y AP
Inhibe agregacin
plaquetaria

Salsalato

DISALCID

500 750

500

500

Diflunisal

DOLOBID

500

8-12

500-1000

Acetaminofn

TYLENOL
TEMPRA

1 60
121 500
650

300

4.6

500-1000

AP y A Extrae
radicales libres

Aminopirina

PRODOLINA
NEOMELUBRINA CONMEL
MAGNOPIROL

500-1000

1000 IM
1000 IM
2000 IV

1-300

6-12

500

A y AP Mayor
actividad central

Fenilbutazona

BUTAZOLIDINA

200

600 IM

12-24

600

Al

Pirprofen

RENGASIL

400

8-12

1200

Al y A

Naproxen

NAXEN

250 275
550 1000

6.8

250-500

Al y A

Ibuprofn

MOTRIN

600

6-8

600

Al y A

Ketoprofn

PROFENID

6.8

25-50

A y Al Mayor
actividad central

Flurbiprofn

ANSAID

50-100

8-12

100-300

Al

Fenorpofn

NALFON

600

4-6

200

Al

6-12

200

12.24

400

Al y A

6-8

30-60

6-12

150-200

Al y A

250

6-8

200-250

325
500

50

100

100

100

300

INDICID

Indometacina

ANTALGIN
INDODEX

25

100

Al y A Acta sobre
la ciclooxigcnasa

MALIVAL
Sulindaco

CLINORIL

Ketorolaco

DOLAC

Diclofenaco

VOLTAREN

ARTRENAC

200
30
50

75

100

Ac. Mefenmico

PONSTAN

500

Cln.lisina

DORIXINA

125

Piroxicam

FELDENE

20

12-24

40

Al y A

Nimesulide

ESKAFLAM

100

12-24

300

Al y A

100

A= Analgsico
Al = Antiinflamatorio
AP= Antipirtico

331

KIF-^ii

1, _

rwd

efecto de los anticoagulantes orales. Sin embargo, la administracin simultnea puede ser peligrosa debido al riesgo aumentado de hemorragia gastrointestinal. La indometacina antagoniza los efectos natriurtico y antihipertensivo
de la furosemida. Tambin pueden reducirse los efectos
antihipertensivos de los diurticos tiazdicos, los agentes
bloqueadores B-andrenrgicos y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Se ha formado insuficiencia renal aguda con la administracin concomitante
de indometacina y triamtireno.

Sulfonamdicos

cido antranlico

Los pacientes debern ser vigilados muy rigurosamente si


al mismo tiempo se estn administrando otras substancias
que tienen tolerancia gstrica limitada. El uso simultneo
de nimesulide y frmacos anticoagulante hacen aumentar
el efecto de estos ltimos.
La administracin simultnea de litio con nimesulide
provoca un aumento en los niveles plasmticos de litio. A
causa del elevado ndice de unin del nimesulide con las
protenas plasmticas, los pacientes que reciben simultneamente hidantoina e hipoglucemiantes orales del tipo
de los sulfamdicos, debern ser vigilados rigurosamente.

Pueden prolongar el tiempo de protombina, por lo que


deber monitorearse este ltimo frecuentemente.

BIBLIOGRAFA

Piroxicam
Al igual que sucede con otros antiinflamatorios no esteroideos, no se recomienda el uso de piroxicam conjuntamente con cido acetilsaliclico ni con otros agentes antiinflamatorios no esteroides, debido a que esta combinacin no ofrece mayor mejora, en tanto que el potencial de
reacciones adversas aumenta.
El piroxicam tiene un alto grado de afinidad por las
protenas del plasma y, por lo tanto, puede esperarse que
desplace a otros frmacos unidos a las mismas.
Existen reportes de un ligero incremento en la absorcin del piroxicam despus de la administracin de cimetidina.

1. Carr, B. Daniel , Pars, M. Paul , Turturro, A . Michael. Atencin Mdica, 9: 5:12-27, 1996.
2. Diccionario de las Especialidades Farmacuticas PLM; Ed.
41, Ediciones PLM, 1995.
3. Flores, Beledo . Antiinflamatorios no esteroideos. Departamento de Fisiologa y Farmacologa , Facultad de Medicina, Universidad de Cantabria, Santander. Medicine, 7: 16:
601-610, 1992.
4. Goodman , G.A., Rall , W.T., Nies, S .A., Taylor, P. Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica . Ed. Mdica Panamericana, 8a. Edicin, 625 -661, 1991.
5. Lille, de Ramn, Zubirn, Salvador. Fisiologa y Teraputica del Dolor. Editado para Cilag de Mxico , S.A. de C.V.
por obsidiana, S.A. de C.V., 1-11.
6. Rodrguez, Carranza; Vademecum Acadmico de Medicamentos , Editorial Nueva Interamericana - McGraw Hill,
1995.

332

La fisioterapia en los desrdenes


temporomandibulares

Contenido

La fisioterapia en los desrdenes temporomandibulares


Cuarta (la fsica)
Calor
Fro
Movilizaciones manuales
Ejercicios musculares
Ultrasonido
Estimulacin electrogalvnica
TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation)
Lser (light amplification by stimulated emission
of radiation)
Agentes anestsicos

Retroaccin biolgica (biofeedback)


1. Evaluacin
Caractersticas de los componentes articulares
Evaluacin manual de las ATMs
Evaluacin de la columna cervical
H. Aspecto emocional y de conducta
III. Estado de los msculos de la masticacin
Dolor miofascial
IV. Condicin postura)
Objetivos de la fisioterapia en los desrdenes TM
Termoterapia
Bibliografa

La fisioterapia en los desrdenes


temporomandibulares

rrumpiendo la disfuncin del dolor por el estmulo fro.


Aplquese la compresa helada en las zonas temporales.

DR. ERn MARTNEZ Ross

Movilizaciones manuales

CUARTA (LA FSICA)

La teraputica fisica es un gran auxiliar en la rehabilitacin temporomandibular, pero debe complementarse siempre con la terapia de "guardas"; por s misma, la cuarta teraputica coadyuvar al tratamiento pero no lo resolver.
Su principal apoyo estriba en el alivio del dolor musculoesqueltico y en la restauracin fisiolgica. Debido a
que posibilita la reeducacin voluntaria sensorial, la reduccin de la inflamacin, la coordinacin y fortalecimiento
de la actividad muscular, ya que promueve la reparacin y
regeneracin y regeneracin de los tejidos, la terapia fisica es una ayuda extraordinaria en el tratamiento de la disfuncin de la ATM. Como el odontlogo no tiene el debido entrenamiento, ni todos los aparatos necesarios se recomienda que se auxilie de los servicios de un fisioterapeuta
calificado.
Calor
El calor (termoterapia) es una de las modalidades de la fisioterapia que se prescribe con mayor frecuencia. La termoterapia aprovecha el calor en sus diversas formas; el
calor puede pasar al organismo desde el exterior (teraputica exgena), por ejemplo: compresas calientes; o bien el
aumento de temperatura puede provocarse mediante tcnicas especiales, por ejemplo: ultrasonido.
El mecanismo de accin de la termoterapia est vinculado a una intensa hiperemia, con activacin del intercambio celular; con efectos analgsicos, antiespasmdicos, descongestivos y sedantes. Puede prescribirse como agente
teraputico cuando se desea obtener vasodilatacin, alivio
del dolor o relajacin muscular.
El calor hmedo se prefiere al seco, as las compresas
hmedas calientes son el medio para aplicacin de calor usado con ms frecuencia. El calor seco se obtiene por radiacin
infrarroja, diatermia, ultrasonido y otros aparatos elctricos.

Fro
Este elemento fsico, poco usado suele ser til para cortar
cefaleas de origen disfuncional temporomandibular, inte-

Ante la posibilidad de que el aparato ortopdico interoclusal tipo MORELIA no redujera las restricciones de los
movimientos mandibulares y/o el dolor o molestia debido
a desarreglos musculares, a rangos normales, se emplear
con cautela esta terapia fisica. Asimismo, si en caso de dislocacin del disco sin reduccin y/o de adherencias del
disco, no hubiera avances sustanciales en el tratamiento,
se recurrir a esta modalidad teraputica. El teraputa podr rescatar la longitud muscular a rangos fisiolgicos y
mejorar la funcin articular.
Esta terapia debe ejecutarse solamente hasta que un
porcentaje importante de la sintomatologa haya desaparecido (especialmente el dolor). Esta teraputica puede emplearse "sinrgicamente" con otras, como el ultrasonido,
el TENS, el calor, etctera.
La maniobra consiste en sostener firmemente con los
pulgares del odontlogo las superficies oclusales inferiores; el lado asintomtico se asegura, y el lado afectado se
lleva hacia una mediotrusin (hacia abajo, en medio y adelante) con determinacin.
Una modalidad dentro de esta teraputica consiste en
que el paciente, voluntariamente lleve su mandbula a una
posicin lateral extrema hacia el lado asintomtico seguido de una apertura mandibular. El autor ha encontrado
mucho alivio en sus pacientes.
El mnimo espesor del "guarda" MORELIA en su zona
oclusal posterior, podra impedir la reduccin del disco,
por no lograrse una distensin vertical hacia abajo (distraccin) del cndilo suficientemente amplia para originar un
espacio articular adecuado para el posible retorno del disco a posiciones fisiolgicas.
Estudios artrogrficos realizados porN Segami y por
KI Murakami et al., nos indican que la movilizacin manual no origina una reduccin anatmica cabal del disco,
pero s aumenta la movilidad del mismo.

Ejercicios musculares
Los ejercicios musculares representan un tipo de teraputica fisica que acta tanto por s misma como en apoyo a
otras modalidades de la cuarta teraputica.
Una descripcin de estos ejercicios se hace en el apartado de Patologa quirrgica de la ATM .

335

Ultrasonido
El ultrasonido es energa acstica que proviene de cristales de cuarzo o titanato de bario cargado elctricamente,
que por vibracin produce ondas ultrasnicas que generan
calor. Tales ondas sonoras tienen una frecuencia ms alta
de lo que puede percibir el odo humano (20,000 vibraciones por segundo). Las vibraciones hacen al calor penetrar
a una profundidad hasta de cinco cm; permite disminuir el
periodo de convalescencia en los desajustes articulares;
asimismo, permite el estiramiento de los tejidos blandos
extracapsulares; disminuye el dolor crnico, y la contraccin muscular.
El ultrasonido produce cavitacin, que es el efecto nocivo que aparece como resultado de la formacin de microburbujas de aire en el interior de los tejidos expuestos a las
vibraciones del ultrasonido y pueden causar destruccin
de los mismos.

Estimulacin electrogalvnica
La estimulacin electrogalvnica como medio para reeducar la musculatura y reducir el espasmo tiene campo en el
tratamiento de la disfuncin temporomandibular. Utiliza corriente continua de bajo amperaje y alto voltaje, reduciendo
el dolor y relajando los msculos espsticos. Su modo de
accin: el polo positivo (+), tiene efecto vasoconstrictor a
nivel muscular y disminucin de la irritabilidad nerviosa;
el polo negativo (-) tiene efecto vasodilatador a nivel muscular y aumenta la irritabilidad nerviosa. Sus efectos contradictorios desvirtan sus atributos y beneficios.

TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation)


Este mtodo (estimulacin nerviosa elctrica transcutnea),
utiliza estimulacin de bajo voltaje, bajo amperaje, corriente bifsica a varias frecuencias y est diseado principalmente para la inhibicin del dolor agudo y/o crnico.
Acta afectando el umbral de excitacin de la transmisin
del impulso nervioso del dolor y aumentando la produccin de endorfinas y encefalinas.

Lser
(light amplification by stimulated emission of radiation)
El lser, como su denominacin original en ingls indica,
es un dispositivo para la amplificacin coherente de radia-

336

ciones electromagnticas (infrarrojas, de luz visible y ultravioletas) mediante emisin inducida.


Los lser usados en las disfunciones temporomandibulares son de pequea penetracin (blandos) por los delicados elementos anatmicos del odo interno.
Los efectos teraputicos del lser son:
Analgsico : disminuye las sustancias algiogenas (inflamacin), interfiriendo el mensaje elctrico de la placa neuromuscular; produce endorfmas b; activando las fibras
gruesas que bloquean a las finas; disminuye el umbral doloroso.
Antiinflamatorio : aumenta las clulas macrfagas:
leucocitos, neutrfilos, etctera.
Trfico: aportaciones nutritivas a los tejidos y clulas, y/o
estimulante : aumenta la fibroblastosis colgena; regeneracin vascular (cuando hay mala aportacin circulatoria a
nivel de un tejido); ms actividad mittica; ms regeneracin nerviosa.
Su aplicacin est indicada para dolores crnicos e
inflamacin; para problemas articulares degenerativos
(osteoartrosis) donde ayuda remodelando las superficies
erosionadas del cndilo, principalmente.
La cavitacin suele presentarse con ms severidad que
con el ultrasonido, por lo cual se aconseja manejar con
cuidado la administracin de Joules.

Agentes anestsicos
Agentes anestsicos de superficie e inyectados son usados
en la fisioterapia.
La aplicacin de atomizaciones fras de cloruro de etilo
o fluorometan aunados a ejercicios de apertura-cierre son
principalmente los elementos utilizados en esta modalidad de la Teraputica Fsica.
El paciente ejecuta, al tiempo que recibe la atomizacin, movimientos lentos de apertura-cierre, ya que est
suprimido momentneamente el dolor y el espasmo.
La tcnica consiste en atomizar el msculo o msculos afectados con las soluciones mencionadas, teniendo
mucho cuidado de proteger los ojos y nariz del paciente, y
de no congelar la piel. Este mtodo rompe el ciclo dolorespasmo-dolor.
La infiltracin de anestsicos locales directamente en
las zonas dolorosas proporciona alivio inmediato en lazona
gatillo y en sus reas de repercusin.

Retroaccin biolgica (biofeedback)


Esta permite que el paciente se involucre en una reeducacin psicomotora y aprenda a desarrollar sistemas de control y de orientacin interna. Esto se logra, atendiendo a
seales de retroaccin biolgica visuales o auditivas que
el paciente aprende a controlar.
El paciente aprende a reconocer las seales, a identificarlas y a relacionarlas con actitudes subjetivas particulares o con estados emocionales; entonces podr relacionarlas a patrones neuromusculares patolgicos de apretamiento, bruxismo o ambos; asimismo, podr reconocer
cuando su musculatura est relajada al no recibir seal alguna. La disfuncin temporomandibular miognica puede
ser controlada a travs de la retroaccin biolgica cuando
el paciente a aprendido a controlar voluntariamente la tensin muscular al reconocer las variantes electromiogrficas,
segn sus estados anmicos. El uso de aparatos electromiogrficos ha ayudado a que los pacientes reconozcan sus
hbitos neurticos inconscientes y los eviten o supriman.

T.F. MARCELA MICHEL

Dentro de los programas de enseanza tradicionales, en


nuestra preparacin, como terapistas Fsicos, se nos da a
conocer la Fisiologa y Patologa del Sistema Msculo
Esqueltico entre otros con el fin de poder dar un buen
tratamiento. Sin embargo la Articulacin Temporomandibular (ATM), es una estructura que no por ser pequea
carece de la importancia de las articulaciones mayores, est
prcticamente olvidada y desgraciadamente en esta ignorancia se pierde la capacidad de conocer la fisiologa de
sta y su relacin con otras estructuras como la regin maxilofacial, cabeza, cuello, espalda, dando como consecuencia el no entendimiento de la patologa, la inhabilidad para
dar un buen diagnstico y por consiguiente no poder dar
un tratamiento adecuado.
Ya desde la dcada pasada se viene dando un enfoque
multidisciplinario, participando en el tratamiento de un modelo Biomdico, en lugar del histrico modelo mecanicista
dental.
Es aqu donde se integra la Medicina Fsica en su modalidad de Terapia Fsica' para participar en este modelo
Biomdico (Biopsicosocial). Esto se gesta cuando el dentista y el mdico se dan cuenta que muchos de los sntomas que los pacientes referan, como dolor de cabeza, cara,
eran parte de una sola patologa. Es as que trabajando
conjuntamente, pudieron observar tanto los dentistas, los

terapistas fisicos, los psiclogos , mejores resultados, ms


duraderos y se reduca considerablemente el tiempo de tratamiento.2
Los desrdenes temporomandibulares, se han identificado por ser la mayor causa de dolor no-dental, en regin
orofacial; son un conjunto de manifestaciones clnicas que
involucran a los msculos masticatorios , las articulaciones
temporomandibulares y estructuras asociadas ambas.
El sntoma ms frecuente es el dolor, generalmente
localizado en los msculos de la masticacin, rea preauricular y las articulaciones temporomandibulares , el dolor
se agrava al masticar u otra funcin mandibular; habr limitacin en sus movimientos mandibulares.
Viendo la necesidad de atencin a esta patologa, tuve
la oportunidad de recibir un entrenamiento con el T. Fsico Arlyn Van Dyke en la clnica de articulacin de la Universidad de California en Sn. Fco. U.S.A. (1988) y continuar con su asesora.
Cuando iniciamos a trabajar con estos pacientes, por
el ao de 1988 , el paciente tena que ir a tres lugares de
consulta diferentes y esto complicaba el tratamiento al grado que muchos no terminaban , atendiendo a esto, logramos conjuntar el equipo y reunirnos fisicamente en una
clnica ( 1990), y as logramos ms contacto y control sobre el tratamiento , es ms sencillo para el paciente ir a un
solo lugar y actualmente es muy raro que un paciente no
termine el tratamiento.
Hemos trabajado bajo los lineamientos de la Academia Americana de Dolor Orofacial (antes Academia Americana de Desrdenes Craneomandibulares ). Asimismo nos
identificamos con el modelo Bio-Psico- Social que propone el Dr. James Fricton3 de la Universidad de California,
Los ngeles.
No profundizar en la Historia , Prevalencia, Anatoma etc. que se mencion anteriormente , sin embargo quiero
reiterar el hecho de que nos encontramos ante una patologa en la que muchos de nuestros pacientes (gran parte de
ellos remitidos por el gremio mdico) caen en mayores
problemas para el clnico . Este se localiza frecuentemente
en rea de cabeza y cuello^ '5 y constituye aproximadamente el 40% de los casos de dolor importante.'
Para entender la participacin de la Medicina Fsica
en su modalidad de Terapia Fsica para el manejo de estos
pacientes, muchos de ellos con dolor crnico , debemos recordar que hay tres factores relacionados entre s: 1) predisponentes 2) desencadenantes 3) perpetuantes.
1. Factores predisponentes : Incluyen procesos patofisiolgicos,o estructurales que alteran el sistema masti-

337

catorio, lo suficiente para aumentar el riesgo de desarrollar un transtorno temporomandibular.


2. Factores desencadenantes : Conducen al arranque de
los sntomas, se relacionan primariamente con traumas o cargas adversas al sistema masticatorio, as encontramos macrotraumas y microtraumas.
a) Macrotraumas : los traumatismos abiertos que
producen heridas en la cabeza, cuello o mandbula, pueden deberse a una lesin por impacto
una lesin por latigazo (accidente automovilstico, en donde recibieron el impacto del vehculo
por detrs), una lesin al comer, al bostezar, al
cantar, en maniobras quirrgicas, desde una intubacin para anestesia, hasta perodos prolongados de apertura como amigdalectomas o tratamientos dentales, donde pueda haber un estiramiento
excesivo, etctera.
b) Microtraumas : Estas son cargas adversas sostenidas y repetitivas sobre el sistema masticatorio,
que se dan durante las parafunciones oclusales
(ej: Bruxismo y hbitos orales inadecuados que
sobrecarguen al sistema masticatorio.)
3. Factores perpetuantes : Incluyen cualquier factor
predisponente o desencadenante, complicando el manejo. Son factores que estn relacionados con el comportamiento social y emocional del paciente.',' Efectuando una valoracin muy compleja para hacer desde un diagnstico diferencial hasta detectar los factores anteriormente descritos se podr desarrollar el plan
del tratamiento y "manejo" de sta patologa.

1. EVALUACIN

El examen fsico consiste en una revisin general de cuello y cabeza, inspeccin visual (simetras, hinchazn, cicatrices, ndulos linfoides, masas).
Evaluacin compleja ortopdica de las articulaciones
temporomandibulares.
Evaluacin superficial de la columna cervical.
Evaluacin de los msculos masticatorios y cervicales.
Evaluacin Neurovascular, Neurosensorial y Neuromotora de los nervios craneales.
Evaluacin intraoral que incluye un anlisis oclusal.

en respuesta a la palpacin muscular y la identificacin de


ruidos articulares especficos.

Caractersticas de los componentes articulares


Se reciben datos del clnico que hizo el diagnstico diferencial tanto de la salud oral del paciente como de los hallazgos encontrados en su valoracin general y estudios
radiogrficos, si es que se practicaron. Estos datos se completarn con lo que aporten tanto el rea de Fisioterapia
como la de manejo de estrs, en su revisin inicial.

Evaluacin manual de las ATMs


En donde buscaremos:
reas de dolor
Dolor a la manipulacin
Limitacin de rangos de movimiento.
Se palpan las reas preauriculares e intrameatales para
localizar dolor en las ATMs.
Para evaluar manualmente la ATM izq, se introduce
el dedo pulgar en la mano derecha del clnico sobre los
molares inferiores izquierdos del paciente , y con el resto
de la mano se toma la mandbula para hacer unos movimientos especficos.
Con nuestra mano izquierda, dedo medio de preferencia
detectamos el ngulo del plano de movimiento del complejo
disco-cndilo . Se pone el dedo sobre el polo lateral de la
mandbula, ahora bien con nuestra mano derecha, con
la que tenemos sostenida la mandbula, la vamos a mover
pasivamente (el clnico hace los movimientos, se le pide al
paciente est tranquilo despus de la explicacin que se le
da en cuanto a los movimientos que va a experimentar.)
Apertura vertical : En sta prueba buscaremos: Normal
40 mm aproximadamente.
Contractura de la cpsula muscular
Adherencias
Disco desplazado
Espasmo muscular
Prueba de movimientos laterales : Normal 8 - 12 mm

Es importante hacer notar que muchos de los signos


clnicos no son mesurables, en particular la tasa de dolor

338

- Condicin de la cpsula lateralmente

- Condicin del ligamento temporomandibular


- Condicin del ligamento lateral del disco
Prueba en retrusiva : Para detectar;
Dolor retrodiscal
Dolor en la parte posterior de la cpsula articular
Dolor del ligamento temporomandibular.
Prueba de translacin (PROTRUSIVA).
Se percibe la cpsula en su parte anterior
En apertura detectar si hay una sobrerotacin del disco.
Degeneracin interna de las estructuras articulares
Adherencias capsulares.
Prueba de comprensin superior con protrusion:
- Adherencias (rugosidades y dolor)
- Estado del disco
- Calidad del hueso temporal en su superficie articular

inserciones musculares e inervaciones vasculares y neurales. Forma parte del llamado1/a superior junto con crneo,
mandbula, articulaciones TM, denticin, rea suboccipital,
hueso hioides, conjuncin cervicotorcica; columna torcica superior, esternn, la y 2a costilla, clavcula, cinturn
escapular y extremidad superior. Anormalidades hbitos
parafuncionales en alguna de estas estructuras, pueden frecuentemente causar contribuir al dolor disfuncin de
la estructura adyacente, por lo que se debe considerar a
todo ste ''/a superior, una sola unidad funcional.
Quizs la anormalidad de la columna cervical ms frecuente es la posicin anteriorizada de la cabeza10 donde
los hombros que se redondean, van hacia delante con la
consiguiente extensin de la columna provocando que
la cabeza vaya hacia delante ms all de su centro de gravedad, esto provoca tensin en sus facetas articulares, ligamentos y msculos.
Esta postura puede alterar neuromuscularmente a todo
el sistema masticatorio, influenciando la posicin de descanso de la mandbula;" sta postura inadecuada tiene un
inmediato efecto en el cierre de la mandbula. 12,13

Prueba de presin superior:


II. ASPECTO EMOCIONAL Y DE CONDUCTA

- Dolor, se valora la superficie condilar.


Prueba de distraccin:
- Ligamentos lateral y medial del disco
- Cpsula
- Falso positivo lo da el haz profundo del masetero.
Esta valoracin ortopdica manual de la ATM, es una
aportacin del Terapista Fsico, Arlyn Van Dyke quin trabaj alrededor de 20 aos en la Clnica de Disfuncin
Temporomandibular en UCSF., USA. Con el Dr. Charles
McNeill.

Evaluacin de la columna cervical


En el rea cervical los rangos normales de movimiento son:
Rotacin 80
Flexin lateral 450
Extensin 75
La columna cervical est ntimamente relacionada con
el crneo y con el sistema masticatorio va articulaciones,

Los profesionales capacitados para sta rea de trabajo


son los Lic. En Psicologa, pues ellos tienen entrenamiento para conocer el comportamiento y conducta de los individuos.
Un punto muy importante seria que el clnico en esta
rea tuviera conocimientos en la atencin a los pacientes
con dolor crnico. Es desde la evaluacin en donde el equipo debe tener una buena comunicacin , interna y con el
paciente. Mientras ms conozca la persona que es lo que
le pasa y en que necesitamos que coopere, mejores sern
los resultados, y el resto del equipo debe tener los datos
del tipo de personalidad, por que proceso est pasando, si
hay depresin, desconfianza en el tipo de tratamiento etc.
(se dice que ste paciente anda en tierra de nadie, pues le
duele la cabeza, van al Neurlogo, les duele la espalda,
van al Ortopedista, les duele el odo o tienen acufenos van
al Otorrinolaringlogo etc.) La mayora de los pacientes
vienen de ver a ms de 2 clnicos, sin encontrar respuesta
a su problema, por lo que llegan descontentos desconfiados, por eso es importante detectar la queja principal del
paciente y atenderla; de otra manera el paciente no cooperar y si hablamos de que en sta patologa al paciente no
se le trata como convencionalmente conocemos (vamos a
los tratamientos a que "nos curen"...) sino que se le "entre-

339

na para manejar su problema". Nuestra labor principal es


concientizar a la persona de los hbitos fsicos y mentales
que hace, que la lastiman y perpetan la patologa.
Con la ayuda de la tcnica de Biorretroalimentacin
que posteriormente viene explicada por la Lic. En Psic., la
Fisioterapia encuentra un aliado para sensibilizar y corregir al paciente de las posturas y hbitos parafuncionales
que efecta, es con sta tcnica que el paciente encuentra
fcilmente su forma de descanso.

hacer endodoncias y an extracciones de piezas dentarias


sin ser realmente la fuente del dolor. Los msculos principales a valorar son:
Temporales, Maseteros (superficial y profundo), Pterigoideo Medio, Suprahioideos, Trapecio, Esternocleidomastoideo, Suboccipitales, Paravertebrales (Escalenos),
Cervicales posteriores profundos.

IV. CONDICIN POSTURAL

III. ESTADO DE LOS MSCULOS DE LA MASTICACIN

Los lineamientos de la Academia de Dolor Orofacial nos


recomienda observemos la clasificacin diagnostica para
Desrdenes de Cefalea, Neuralgias Craneales y Dolor Facial de la Sociedad Internacional de Cefaleas y de la Federacin Mundial de Neurologa.
En el apartado 11.8 Desrdenes de los msculos de la
masticacin.
11.8.1 Dolor Miofascial (ICD N 729.1)
11.8.2 Miositis
11.8.3 Espasmo
11.8.4 Ferulizacin protectora
11.8.5 Contractura
11.8.6 Hipertrofia
11.8.7 Neoplasma
An cuando podemos encontrar todas estas patologas, la ms frecuente es el dolor miofascial el cul se explicar con ms detalle por su importancia en el Diagnstico.

Se valora la postura corporal general, tanto como y con


especial atencin, cuello, mandbula y lengua. Es importante saber qu actividad tiene la persona, en que profesin u
oficio trabaja, para detectar posturas inadecuadas que estn
ejerciendo sobrecargas adversas al sistema, y corregirlas.
Una de las formas para ayudarnos a corregir la postura en cuello es que la lnea pupilar, la tica y la oclusal
deben estar horizontales y paralelas entre ellas.
Debemos ensear a nuestros pacientes a relajar su mandbula, normalmente estn con los dientes juntos y si observamos la lengua la vamos a encontrar con indentaciones;
entonces le pedimos al paciente que trague agua y que sienta
como en el momento que va el agua en trquea automticamente se separan los dientes, se acomoda la lengua en
forma funcional y obtiene una posicin de descanso.
Cuello, mandbula y lengua son tres entidades que no
podemos aislar; lo que afecta a una repercute en la otra.
Cuando finaliza esta valoracin, articular, muscular y
postural, se anexa a la general y as se disear un programa de tratamiento.

OBJETIVOS DE LA FISIOTERAPIA EN LOS DESRDENES TM

Dolor miofascial
Es un dolor regional sordo-tedioso, con presencia de puntos tensos (gatillos) localizados en bandas de msculos,
tendones o fascia. A la palpacin producen un patrn caracterstico de dolor referido, la mialgia puede asociarse
con hipertonicidad postural, parafuncin (bruxismo), o
abuso intermitente. La inactivacin del rea del punto gatillo con anestesia local, estiramiento o hielo alivia el dolor.14 Estos ndulos son zonas con falta de irrigacin en
donde la T. Fsica ayudar a que circulen los metabolitos
retenidos para mejorar la situacin tisular.
Es frecuente que el clnico se confunda en el diagnstico, pues el dolor referido originado en los puntos gatillo
se mimetiza con otras patologas y as se han llegado a

340

El Dr. Ren Caillet en su libro de Mecanismos de Dolor,


nos explica de forma muy grfica un ciclo de dolor que
causa un espasmo muscular:
La tensin Muscular,. El dolor Exgeno. Traumatismos fisicos como microtraumas y macrotraumas (hbitos parafuncionales , hablo de bruxismo, entre otros),
originan un espasmo muscular que traer consigo una
isquemia de tejidos , una retencin de metabolitos y
dolor. Lo anterior, traer como consecuencia una funcin muscular limitada , movimientos articulares restringidos , contractura de la fascia y edema que generar una reaccin fibrosa , atrofia y as al final desarrollar una INCAPACIDAD FUNCIONAL ." En este

proceso la Medicina Fsica, participa con la modalidad de Terapia Fsica para complementar un equipo
interdisciplinario, los objetivos que se persiguen son:
Reducir la inflamacin y dolor
Conocer los factores contribuyentes, desencadenantes
y perpetuantes, para actuar sobre de ellos.
Restaurar movilidad y funcin tanto en articulares
temporomandibulares como rea cervical.
Reeducacin postural.
Corporal en general.
Especial atencin a mandbula y lengua.
Educacin preventiva.
Programa de casa.
Ahora bien, el paciente generalmente va acudir por
dolor, seal de inflamacin , es en stos momentos en que
debemos pensar en disminuir el dolor, mejorar la condicin del paciente y se le pide la menor actividad posible.
Ya que no lo podemos "enyesar" como se fertilizara una
rodilla lastimada, entonces actuaremos con medios fsicos
para disminuir la inflamacin , pero tambin iniciaremos
con cuidados paliativos y concientizacin de hbitos como:
Asegurarnos de que est entendiendo lo que le pasa,
que entienda qu es un Desrden Temporomandibular. Explicar las ventajas de descansar la articulacin
y los msculos.
Limite sus actividades:
No masticar chicle
No masticar comida dura
No bostezar ampliamente
No cantar (por la amplia apertura cuando solfean)
Si su actividad profesional requiere el hablar
mucho le pedimos se incapacite por 15 das.
- En su domicilio:
Programa fisioteraputico
Concientizacin y modificacin de hbitos
Restriccin voluntaria de funcin mandibular.
Los medios fisicos que se utilizan son:
Termoterapia
Electroterapia
Masoterapia
Movilizacin
Reeducacin Postural.

Termoterapia
Crioterapia. (aplicacin de fro) Es comn usarlo despus de un traumatismo intervenciones quirrgicas, para
reducir edema, inflamacin y espasmo muscular, el mecanismo es una vasoconstriccin que produce analgesia, en
ste tratamiento lo utilizamos alternando la aplicacin de
calor para producir vasodilatacin y vasoconstriccin un
especie de masaje interno para hacer circular los productos inflamatorios como prostaglandinas, bradikininas e
histaminas, reduciendo la actividad nociceptiva.
Calor superficial. Utilizamos compresas hmedo calientes
por lo regular, aunque existen otros medios se busca una
elevacin de la temperatura de la piel, que alcanza su mximo de 6 a 8 min. En los msculos llega a elevar la temperatura pero en el rea facial es mayor el efecto pues el tejido
adiposo es delgado. Recordemos que el espasmo muscular es causado como resultado del apretamiento, rechinamiento etc. Creando los puntos gatillos del Dolor Referido.
Calor profundo . El ultrasonido se utiliza en contracturas
de tejido extracapsular, rigidez de la cpsula articular, dolor y espasmo muscular, el efecto primario es calor, la absorcin de la energa del ultrasonido es especfica para tejidos con alta concentracin de colgena. Por lo tanto
msculos, ligamentos y estructuras capsulares son los puntos principales de absorcin.
Electroterapia. El uso de equipo electromdico, como ultrasonido Estimulacin Electrogalvnica y Tens producen:
Cambios termales histoqumicos y fisiolgicos en
msculos y articulaciones, produciendo reduccin
en la actividad de stos, disminuyendo el dolor, promoviendo la cicatrizacin y curacin de los tejidos daados.
Masoterapia. Es necesario trabajar manualmente los msculos afectados pues los ndulos que encontramos en las
bandas tensas de los msculos (puntos gatillo de dolor
Miofascial) no ceden fcilmente slo con medicamentos,
debemos trabajar las fibras musculares, es por eso la importancia del masaje, con ste provocamos una hiperemia
en la regin afectada que favorecer a la circulacin de
metabolitos retenidos, elongando las bandas contraidas,
disminuyendo el dolor, aumentando la movilidad y provocando una sensacin de relajamiento y bienestar.

341

Movilizacin . Cuando logramos que disminuya la inflamacin y el dolor entonces s viene una segunda etapa,
movilizar al paciente pero con cierto orden:
3
Ejercicios Pasivos
Ejercicios Activos
Ejercicios Resistidos
Ejercicios de Fortalecimiento
Se hace para lograr una funcin normal , en cuello,
ATMs, y una rutina corporal (higiene de columna) en todo
esto se pretende ver al paciente como un ser integral. Se le
pide que se reintegre a alguna actividad deportiva , o caminar simplemente, algo que lo libere de tensiones y sea
gratificante para l.
Reeducacin postura . Las posturas inadecuadas son sobrecargas adversas para el organismo, sobre todo para el
sistema msculo-esqueltico. En base a rutinas de ejercicios especficos de columna, posturales, entrenamiento en
diferentes posiciones para diferentes actividades, aunado
a la ayuda del rea de manejo de estrs con la tcnica de
Biorretroalimentacin, logramos que el paciente experimente la postura adecuada para l, sobre todo las de cuello, mandbula y lengua, pues son tan sutiles que no es
fcil para el paciente ubicarlas.
Por ltimo deseo transmitir mi experiencia de ste
manejo interdisciplinario en stos ltimos 9 aos:

trena para atenderse l mismo y as no depender de


terapias posteriores, cuando la persona acepta la responsabilidad de su salud es ms fcil ayudarlos.
Los pacientes con esta patologa, desgraciadamente
andan en tierra de nadie, mxime cuando caen en dolor crnico, entonces los recibimos angustiados, quiz hasta algunas veces agresivos, desconfiados y es
donde ganarse la confianza del paciente para que coopere requiere de paciencia, comprensin y cario a
nuestros semejantes y a nuestra profesin para realmente ayudar y poder ofrecer soluciones.
Esta cita para m ha sido muy significativa.
"El tiempo dedicado con paciencia, para transmitir y educar es un factor significativo en el desarrollo de un alto nivel de rapport y cumplimiento del tratamiento."
McNeill DDS. 1983

BIBLIOGRAFA

1. Krauss, 1988, Antoniotti and Recabado, 1990.


2. Rocabado. M., Jhonston. B., Blakney. M., Physical Theraphy
and Dentistry an overview - The journal of Cranio-mandibular practice, Dec '82, feb '83, vol. 1 N 1.
3. TMJ and Craniofacial pain- Diagnosis and Management.
James R. Fricton, D.D.S., M.S. Richard J. Kroening, M.D.,
Ph.D Kate M. Hathaway, Ph. D. 1988 Ishiyako Euro Am-

La comunicacin del equipo para un buen Diagnstico y diseo del tratamiento.


2 La comunicacin de nosotros junto con el paciente.
Las personas estamos acostumbradas a llegar a las clnicas a que "nos curen", por lo que ste tipo de tratamiento resulta extrao, al principio para el paciente el
cual debe cooperar con nosotros pues lo que les damos es un "manejo" de su problema, por lo que es importante que este entienda que es un desrden Temporomandibular, que lo ocasiona, que lo perpetua y
como puede manejarlo.
Por lo tanto el xito del tratamiento se basa en la
1

comunicacin y el entendimiento del equipo con el


paciente, mientras ms entienda que le pasa, mayor es
la participacin y concientizacin de los hbitos
parafuncionales que daan tejidos y generan dolor. La
responsabilidad del paciente es grande pues se le en-

342

rica, Inc. Publishers.


4, 5, 6 y 7. Directrices para el manejo de los trastornos Temporomandibulares. Charles McNeill. Rev. Esp. Ortod 1995;
25: 151-167 Artculo especial.
8. Temporomandibular Disorders. Guidelines for Classification, Assesment, and Management. The American Academy
of Orofacial Pain. Edited by Charles McNeill, DDS. Quintessence Books.
9, 10, 1 1, 12. TMD Diagnosis andTreatment. Andrew S. Kaplan,
DMD, FICD, FACD. Leon A. Assael, DMD. W.B. Saunders
Company.
13. Directrices para el manejo de los trastornos TMD. Charles
McNeill.
14. Myofascial pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual. Janet G. Travel M.D. / David G. Simmons M.D.
Williams and Wilkins Publishers. 1992.
15. Pain Mechanisms and Management. Ren Cailliet. M.D.
1993.

Aspectos psicolgicos en la disfuncin


temporomandibular

Contenido

Aspectos psicolgicos en la disfuncin


temporomandibular
Quinta (la psicolgica)
Factores psicolgicos en la etiologa de los DTM
Caractersticas emocionales y de personalidad
Estrs
Los hbitos orales y la dtm
Bruximo nocturno
El dolor crnico
Factores psicolgicos que influyen en la percepcin
del dolor
Desesperanza aprendida

Evaluacin psicolgica en los desrdenes


temporomandibulares
Intervencin teraputica en los desrdenes
temporomandibulares
Referencias bibliogrficas
Teraputicas complementarias
Bioestimulacin
Biomagnetismo
Estimulacin lser
(lser teraputico)
Estudios de aplicacin clnica
Bibliografa

Aspectos psicolgicos en la disfuncin


temporomandibular
DR. ERIK MARTNEZ Ross

QUINTA (LA PSICOLGICA)

La meta de la intervencin psicoteraputica es la de traducir el significado del sntoma somtico a sus equivalentes
psicolgicos e interpersonales, ayudando as al paciente a
resolver sus conflictos originales.
La boca y sus funciones han sido desde tiempo inmemorial sede de asentamiento de signos y sntomas psicolgicos.
La psicoterapia, en cuanto se basa en la relacin que
se establece entre el paciente y el teraputa, se utiliza para
proporcionar al paciente un sostn a fin de que pueda comprender la relacin entre sus emociones y sus hbitos neurticos.
Los comportamientos humanos derivados de la presencia de dolores crnicos, pueden originar o inhibir impulsos agresivos, de dependencia y sexuales, a los que el paciente teme y contradictoriamente, desea.
Cuando el paciente acepta y concientiza la vinculacin entre factores anmicos y sus parafunciones, queda al
odontlogo ofrecerle un apoyo para la solucin de este
conflicto. La doble teraputica "guardas" y refuerzos psicolgicos sostenidos y repetidos, darn por resultado la desaparicin o la disminucin de los hbitos neurticos.
Cuando el conflicto tiene un mecanismo ms profundo, es til aconsejar al paciente un tratamiento ms especfico, de tipo psicoanaltico.
En trminos generales, se ha encontrado que los pacientes de disfuncin temporomandibular, como grupo, tiene niveles ms elevados de ansiedad, depresin y estrs,
que grupos controles de difuncin sin dolor.
El odontlogo deber estar alerta a la presencia de
signos y sntomas depresivos en pacientes con dolor desde
hace tres meses o ms. Todos los pacientes disfuncionados
tienen ideas y ansiedades en relacin a su padecimiento; el
nivel nociceptivo determinar su decisin, por pasadas experiencias dolorosas, de buscar ayuda profesional. La experiencia de ansiedad del momento alterar la intensidad del
dolor. Si un paciente siente un dolor en la articulacin y lo
relaciona con una presunta neoplasia, responder en forma muy diferente al dolor, que otro paciente con el mismo
sntoma, que piensa que ste se deba a una incrustacin
"alta".

En otras palabras, la experiencia dolorosa se modifica en cada persona por factores emocionales, cognoscitivos
y de su ambiente. El efecto acumulado de estos factores
puede a veces ser positivo y ayudar al paciente a su rehabilitacin, y en otros casos el efecto acumulativo es negativo
y compromete el resultado final de las teraputicas instauradas.
Podemos desprender de estos conocimientos, implicaciones clnicas importantes, que debemos transmitir a
nuestros pacientes, hacindoles saber la verdadera situacin de su problema, y explicando detalladamente el diagnstico y la teraputica a seguir.
El manejo clnico de pacientes con Disfuncin Temporomandibular (DTM) es frecuentemente dificil y complejo. Se han desarrollado procedimientos que se identifiquen
y corrijan problemas estructurales de la articulacin y en
muchas ocasiones estos procedimientos no generan los resultados deseados de control y reestablecimiento de la funcin mandibular.
Diversas investigaciones apoyan que esto sucede de
un 15 aun 35% de los casos (Cohen, 1978; Erikson, 1986;
Heloe, 1988; Marciani, 1987; Mejersjo, 1983; entre otros).
Estos pacientes continan presentando la sintomatologa,
existiendo el riesgo de presentar un sndrome de dolor crnico y tener la experiencia de diversos fracasos teraputicos.
Actualmente se reconoce que los factores psicolgicos son significativos en los DTM y el dolor orofacial.
Estos factores pueden predisponer a la enfermedad, actuar
como factores etiolgicos, perpetuar el cuadro o ser una
consecuencia de la misma disfuncin.
En base a esto, se puede afirmar que en los Desrdenes Temporomandibulares estn implicadas condiciones
estructurales, funcionales, parafuncionales y psicolgicas.
Considerarlos en forma independiente conllevara a una
visin parcial del problema, por lo que es importante estudiar y manejar los DTM desde una perspectiva integral,
holstica.

FACTORES PSICOLGICOS EN LA ETIOLOGA DE LOS DTM

LIC. EN PSICOLOGA MARTHA PATRICIA GARCA TERUEL

Los factores psicolgicos que intervienen en los desrdenes Temporomandibulares se pueden clasificar en predisponentes, desencadenantes y perpetuantes. El ejemplo de los primeros son: Estados de ansiedad crnica y el
tipo de personalidad que generalmente se caracteriza por
ser altamente susceptible al estrs. Como factores desen-

345

cadenantes estn principalmente los microtraumas al sistema masticatorio. Esto es, el bruxismo y los hbitos orales parafuncionales. Cuando el DTM se prolonga en tiempo, sin que se logre un adecuado control del problema, el
paciente sufre un deterioro psicosocial en las diversas reas
en que se desenvuelve: laboral, familiar, econmica, vocacional, etc., lo que puede desencadenar un desequilibrio
psicoafectivo (crisis de ansiedad, depresin). Esto a la vez
complica la enfermedad ya que los sntomas son exacerbados, as como tambin los factores predisponentes y desencadenantes. En esta etapa es fcil que el paciente desarrolle un sndrome de dolor crnico. El deterioro psicosocial
y un sndrome de dolor crnico son considerados factores
perpetuantes de los Desrdenes Temporomandibulares.
Debido a la importancia que tienen los factores psicolgicos en los DTM, a continuacin se presentan en forma
ms detal lada.

CARACTERSTICAS EMOCIONALES Y DE PERSONALIDAD

Numerosos estudios han evaluado las caractersticas emocionales y de personalidad de los pacientes con DTM. Estos
estudios se han llevado a cabo usando una variedad de inventarios, como el Inventario de la Personalidad Multifsico de Minesota. El Test de Apercepcin Temtica, entre
otros; y entrevistas clnicas.
Los resultados de estos estudios indican que los pacientes con DTM no conforman un grupo homogneo sino
que presentan un amplio rango de caractersticas de personalidad: dependencia, obsesividad, rigidez, perfeccionismo, agresin reprimida, inseguridad personal, hipocondrasis; lo cual conlleva a presentar un mayor nmero de problemas emocionales y dificultad para manejar los eventos
de la vida diaria. No es de sorprenderse entonces, que las
investigaciones constantemente reportan que estos pacientes presentan niveles de ansiedad mayores a los manifestados en grupos control (Rugh, 1988). La mayora de estos
estudios utilizan pruebas psicolgicas para evaluar la ansiedad, sin embargo, dos estudios en los que se han realizado anlisis bioqumicos del estrs emocional muestran
resultados similares (Evaskus, 1972; Rugh, 1980).
Sera un error considerar que los pacientes con DTM
presentan mayor ansiedad que la poblacin en general.
Existe evidencia que el dolor orofacial y los sntomas de
DTM son generalmente slo un aspecto del paciente con
manifestaciones fsicas de problemas emocionales. Lupton
(1966) reporta que el 80% de los pacientes valorados en el
estudio que l realiz tienen una historia de presencia de

346

otras condiciones psicosomticas. Diversos estudios reportan una alta incidencia de la lumbalgia, dolor en cuello,
problemas gastrointestinales, asma, y el uso de medicamentos psicotrpicos, entre los pacientes con DTM.
En una muestra de 448 pacientes valorados en la clnica
de Dolor y Disfuncin Crneomandibular en Guadalajara,
Jal. (1993). Se encontr la coexistencia de otros trastornos psicosomticos con una incidencia significativa: Alteraciones Gastrointestinales 67%, Neurodermatitis 21%,
Dolor tensional 93%, Alergias 10%, etctera.
Mientras que muchos investigadores consideran un
estado de ansiedad como un factor etiolgico en los DTM,
tambin se ha sugerido que niveles de ansiedad elevados
son el resultado de un desrden fisico ms que un factor
causal. Es importante considerara que ambas situaciones
son posibles an cuando el paciente no lo detecte claramente.
Por otro lado, otros estudios en relacin al tipo de
personalidad de los pacientes con DTM detectan que un
grupo significativo de estos pacientes son responsables,
generosos, educados, con tendencia a negar sentimientos
de tristeza, enojo o dependencia.
Se infiere que el mecanismo de negacin y represin
para mantener una postura de "bienestar" genera una fuerte tensin somtica. Los sntomas orofaciales son la manera de controlar sentimientos "inapropiados" o inaceptables de dependencia, depresin o agresividad que no han
sido conscientes en la persona (Biondi, Picardi, 1993). Resultados de otros estudios describen al los pacientes como
emotivos, neurticos, preocupados, insatisfechos, muy responsables, demasiado conscientes, inestabilidad emocional, tendencias a sentirse inseguros de s mismos.
En resumen, los estudios de personalidad no definen
un perfil psicolgico para los pacientes con DTM. Aunque se han detectado algunas caractersticas de personalidad, es importante enfatizar que las investigaciones realizadas son correlacinales y no pueden demostrar causalidad
con exactitud. Esto es, es posible que la inestabilidad emocional del paciente sea consecuencia de la enfermedad y
no la causa de sta.

ESTRS

El estrs psicolgico se relaciona en la gran mayora de


los casos con DTM. Para corroborar esto, los estudios han
encontrado concentraciones de Orina de Catecolaminas y
17 hidroxiesteroides significativamente altos en pacientes. Ms que en grupos control.

El mecanismo de accin de estrs es probablemente


la induccin de un estado de excesiva tensin muscular,
que provoca dolor y posiblemente dao estructural en el
sistema estomatogntico.
Es sabido que la actividad muscular se incrementa en
situaciones de estrs . Algunas investigaciones sugieren la
existencia de una respuesta especfica en los msculos maceteros y temporales ante sentimientos de agresin y frustracin (Biondi, Picardi , 1993 ). Los pacientes con DTM
tienden a responder al estrs con incremento tensional en
msculos frontales, temporales y maseteros.

Los HBITOS ORALES Y LA DTM

Los hbitos orales han sido considerados como factores


importantes en el desarrollo y perpetuacin de los DTM.
Innumerables estudios clnicos apoyan la contribucin etiolgica de los hbitos orales en estos desrdenes.
Estos hbitos pueden generar desgaste dentario, intrusin dental, condiciones periodontales, remodelacin
condilar, dolor articular y cefalea.
Existen muchas causas de los hbitos orales que llegan a ser destructivos. Algunos pueden estar relacionados
con la postura mandibular durante ciertas actividades, como
es el caso de violinistas o practicantes de buceo. Otros
hbitos orales pueden ser aprendidos. El hbito de la masticacin unilateral resultante de un dolor dental o de la falta de una pieza puede persistir an despus que el problema dental ha sido resuelto.
Otros hbitos estn relacionados con la hiperactividad
muscular propia de un estado de estrs. El morderse labios, objetos, uas; rechinamiento o apretamiento de dientes, entre otros hbitos pueden ser manifestaciones de coraje, ansiedad, frustracin o miedo.
La hiperactividad muscular tambin es asociada con
comunicacin no verbal. El apretamiento de dientes es una
expresin de coraje o miedo en ciertas culturas.
Aunque cada una de estas conductas pueden parecer
intrascendentes, su ocurrencia prolongada o frecuente puede
iniciar y/o exacerbar el dolor y la Disfuncin Temporomandibular.
BRUXISMO NOCTURNO

Para algunos autores (Rugh / Davis, 1991), el Bruxismo


Nocturno es el apretamiento o rechinamiento de dientes
durante el sueo. Involucra patrones rtmicos y/o contracciones sostenidas en posicin intercuspidal. (Rugh, 1988).

Se ha considerado el Bruxismo Nocturno como un factor etiolgico importante en los DTM y en el dolor orofacial, ya que al volverse crnico genera tensin muscular,
ruidos articulares y dislocacin mandibular.
La etiologa del Bruxismo Nocturno es todava punto
de controversia, sin embargo se reconoce que durante situaciones de estrs se intensifica y disminuye cuando se
resuelve el problema (Rugh, 1993). Por lo tanto, su manejo implica educacin al paciente sobre el control de estrs
y acerca de los cambios a realizar en su estilo de vida, con
el objetivo de prevenir la recurrencia del bruxismo y sus
secuelas clnicas. As mismo se incluye la Terapia Fsica,
el uso de aparato ortopdico intraoral y en algunas ocasiones, tratamiento farmacolgico (Diazepm).

EL DOLOR CRNICO

Desde sus inicios, la experiencia del dolor ha fascinado a


la vez que ha desconcertado y presentado un desafio a todos los que han investigado este fenmeno en su afn de
entenderlo y controlarlo.
Hablar de dolor es hablar de una experiencia comn a
todos los seres del reino animal. Sin embargo tambin representa enfrentarnos a un gran enigma que rebasa los lmites meramente fisiolgicos y por ende el fenmeno de percepcin del mismo se vuelve altamente complejo.
El dolor es considerado como una experiencia multidimensional, influenciado por factores neurolgicos, fisiolgicos, psicolgicos, sociales, etnoculturales, motivacionales y cognitivos. Involucra sensaciones, afectos y significados del dolor de acuerdo a la percepcin del paciente. El
dolor debe ser entendido como una experiencia existencial, subjetiva y personal.
El dolor es una sensacin fisica esencial para nuestra
supervivencia, ya que acta como una seal de alarma que
indica la presencia de algn dao en el organismo. Sin
embargo, esto slo se aplica a la condicin de dolor agudo, el cual, generalmente sta relacionado con una causa
bien definida, que se maneja en corto tiempo y es de poca
duracin. Desaparece cuando el paciente se restablece.
Por otra parte, el dolor crnico dura ms all del periodo de rehabilitacin esperado, perdiendo su funcin til
como seal de aviso. En un alto porcentaje de individuos
que sufren dolor crnico se presenta un complejo patrn
de sntomas que incluyen elementos afectivos, cognoscitivos y de comportamiento. Adems el dolor influye en las
reas en las que se desempea la persona: social, econmica, familiar, laboral, etc. Disminuyendo su calidad de vida.

347

Estos cambios psicosociales influyen en la percepcin de


su dolor exacerbndolo y en muchas ocasiones, contribuyendo a su permanencia.
Es por esto que el dolor ha sido y es una de las causas
ms frecuentes de invalidez y sufrimiento humano, que trastorna radicalmente la vida del individuo que lo padece; y
es por ello que ha dejado de ser un problema exclusivo de
la Medicina, requiriendo as, de un manejo interdisciplinario donde se atienda al paciente en forma integral.

Factores psicolgicos que influyen


en la percepcin del dolor
El dolor es influenciado por factores psicolgicos que exacerban o disminuyen la percepcin del dolor. Algunos de
estos factores han sido descritos por Licaga y Stembach
en 1988, de la manera siguiente:
La ansiedad, que contribuye al desarrollo e incremento de dolores relacionados con el sistema msculo-esqueltico y con el aparato digestivo, ya que se acompaa de
tensin muscular y la secrecin de algunas glndulas, como
las Suprarrenales.
La atencin que presta el paciente a su dolor. Se ha
comprobado que cuando una persona se centra en la observacin de su dolor este es percibido con mayor intensidad. Esto es ms evidente en su contraparte, ya que cuando
alguin esta atendiendo a otros eventos ante una situacin
de dolor, este disminuir e incluso deja de ser percibido.
La depresin, que comparte caractersticas neurovegetativas con el dolor y que est estrechamente relacionado con el exceso de atencin al evento doloroso, ya que
lleva a la persona a extremos tales que el dolor se convierte en el punto alrededor del cual gira su vida.
El papel que juega el dolor en la vida de la persona,
ya que este puede actuar como una poderosa fuente de
obtencin de consecuencias materiales y sociales ventajosas (ganancia secundaria), que ocurren con seguridad despus de la expresin de conductas de dolor y que aumentan la frecuencia de expresin o refuerzan la conducta.
La historia de aprendizaje de la persona, que refleja
la manera en que ha aprendido a manifestar su dolor tanto
corporal como gestual y verbal.
Las habilidades de afrontamiento, esto es la forma en
que la persona se comporta ante su dolor, ya sea para resolver el evento evocador o bien para aminorar las consecuencias.
La desestructuracin cognoscitiva que puede sufrir el
paciente y que se caracteriza por pensamientos obsesivos

348

y temores injustificados relacionados al evento doloroso,


adems de una pobre autoestima. Esto contribuye a aumentar los niveles de ansiedad y depresin en el paciente.
Estos factores influyen de manera diferencial en la
percepcin del dolor tanto agudo como crnico. En el caso
del dolor agudo se ha observado que la atencin y la ansiedad son los factores ms relevantes para que sea percibido; por lo tanto si al paciente se le distrae de su atencin
o si se disminuye su ansiedad reforzando la sensacin de
control del estmulo productor de dolor, este se percibe
significativamente menos doloroso de lo que es en situaciones de gran ansiedad.
En lo que se refiere al dolor crnico, se ha demostrado que el hecho de sufrir crisis peridicas y ver limitada la
actividad cotidiana por las mismas, genera niveles altos de
ansiedad, lo cual propicia estados de depresin. Por otra
parte, tanto la historia de aprendizaje, como el papel que
ha adquirido el dolor en la vida de la persona y las habilidades de afrontamiento que ha desarrollado para su manejo, juegan un papel de gran importancia. Tanto la forma de
adherirse al tratamiento como en la que se conceptualizan
las posibles limitaciones de la actividad y las consecuencias que se tienen de la enfermedad van a estar en funcin
de las formas en que aprendi a manifestar el dolor, a demandar atencin, as como la manera de desenvolverse en
las actividades cotidianas e incluso el umbral al dolor que
tenga. Adems, si el dolor es un medio para obtener gratificacin y se ana a las habilidades inadecuadas de afrontamiento, harn del paciente un individuo de dificil trato
personal y con un dolor no controlado que demanda atencin de manera agresiva y que por ende, genera desgaste
fsico y emocional en todas las personas que le rodean.

DESESPERANZA APRENDIDA

Despus de experimentar durante meses o aos diversos


fracasos en el alivio del dolor y la disfuncin, muchos pacientes dejan de buscar ayuda. Perciben que ellos por s
mismos son incapaces de resolver su problema, tomando
una actitud pasiva ante ste. Esta actitud la pueden generalizar a otros aspectos de su vida diaria. Los pacientes llegan a ser resistentes ante los programas de autocuidado en
casa, se vuelven poco cooperadores y presentan un alto riesgo de tener un cuadro depresivo y desarrollar dolor crnico.
La desesperanza aprendida puede ser identificada durante la elaboracin de la historia clnica. Ser necesario
la intervencin psicolgica que ensee al paciente una actitud nueva ante el dolor. La tolerancia a este se incrementa

cuando los pacientes perciben que ellos tienen un cierto


grado de control sobre su condicin de dolor.

EVALUACIN PSICOLGICA EN LOS DESRDENES


TEMPOROMANDIBULARES

La evaluacin psicolgica es parte de la valoracin integral que se realiza al paciente, en la cual colaboran tambin el Cirujano Dentista y la Teraputica Fsica. Esta evaluacin incluye un anlisis del comportamiento y una historia que detecta factores de conducta sociales, emocionales y cognitivos, que pueden iniciarse, perpetuarse o ser
resultado de la condicin del paciente.
McNeill (1995) propone un listado con los siguientes
factores a considerar:
1. Expresiones dolorosas inconsistentes, inapropiadas y/
o vagas.
2. Sobredramatizacin de los sntomas.
3. Sntomas que varan segn las circunstancias.
4. Dolor importante o de duracin mayor de 6 meses.
5. Repetidos fracasos teraputicos.
6. Respuesta inconsistente a la medicacin.
7. Historia de otros trastornos relacionados con el estrs
8. Acontecimientos vitales importantes (por ejemplo. Un
trabajo nuevo, matrimonio, divorcio, muerte, etctera)
9. Evidencia de abuso de drogas.
10. Ansiedad o depresin clnicamente significativos
11. Evidencia de beneficios secundarios.
Cuantos ms factores se identifiquen, mayor es la indicacin de complicacin por condiciones psicolgicas.
Para un examen de rutina no son necesarios las pruebas psicolgicas muy amplias (por ejemplo el MMPI que
consta de 566 preguntas), ya que mediante la entrevista
clnica se puede investigar especficamente sobre hbitos
orales, signos de depresin, ansiedad, acontecimientos estresantes, estilo de vida, ganancias secundarias y habilidades de afrontamiento de la misma enfermedad.
Es importante valorar tambin rasgos de personalidad
del paciente, la existencia de otros sntomas psicosomticos, su patrn de comunicacin y la manera en que maneja
sus sentimientos.

INTERVENCIN TERAPUTICA EN LOS DESRDENES

interdisciplinaria, percibiendo al paciente desde una perspectiva holstica. La Academia Americana de Dolor Orofacial (1993) propone que el equipo sea conformado por el
Cirujano Dentista, el Teraputa Fsico y un Psiclogo, como equipo de base, consultando a otros especialistas (Neurlogo, Especialista en dolor, etc.) cuando sea necesario.
De acuerdo a la valoracin psicolgica se disea el programa de tratamiento para cada paciente. Generalmente se
abordan 3 aspectos: Educacin sobre la enfermedad y su
control, Modificacin Conductual (para la eliminacin de
hbitos) y programa estructurado de inoculacin de estrs.
En muchos casos el paciente tiene la creencia de que
la intervencin psicolgica se lleva a cabo durante un tiempo prolongado. Esto no es as, ya que se le propone al paciente un entrenamiento en tcnicas psicolgicas para el
control del dolor y la difuncin con una duracin de 6 a 8
sesiones (2 por semana) aproximadamente, dando por resultado que el programa se lleve a cabo en un promedio de
4 semanas.
Algunas opciones de tratamiento efectivas son los ejercicios de relajacin, el Entrenamiento Asertivo (comunicacin), manejo de sentimientos y el uso de equipo de Biorretroalimentacin.
La Biorretroalimentacin es el uso de tecnologa que
permite obtener informacin objetiva de respuestas fisiolgicas relacionadas con el estrs y el dolor, como son:
Tensin muscular, temperatura perifrica y respuesta galvnica de la piel, entre otras; ayudando a que el paciente
tome conciencia y control voluntario de estas seales corporales. De esta manera se facilita el aprendizaje de la relajacin. Tambin es de gran utilidad la Biorretroalimentacin
en la modificacin de posturas finas, como es la posicin
de descanso de lengua y mandbula.
Algunos pacientes al terminar su programa de tratamiento son referidos a un proceso de Psicoterapia debido
a que se detectan condiciones psicolgicas que requieren
de mayor tiempo para su resolucin (Trastornos de personalidad, duelos no resueltos, etc.), lo cual va a reforzar su
mejora y la prevencin de recadas de la Disfuncin Temporomandibular.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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McNeill, Ch., Directrices para el manejo de los trastornos

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temporomandibulares. Rev. Esp. Ortod., 1995.


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TEMPOROMANDIBLLARES

El abordaje teraputico de los Desrdenes Temporomandibulares es muy efectivo cuando se lleva a cabo en forma

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349

Diagnosis and Management of Temporomandibular


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Res., 59(10). 1980.
4. Clark, G. Rugh, J., Nocturnal masseter muscle activity and
urinary catecholamine levels in bruxers. J. Dent. Res., 59
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5. Rugh, J., A behavioral approach to diagnosis and treatment
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6. Goss, A., Bassett, D., Psychological factors in Temporomandibular Joint Dysfunction: Anxiety. Australian Prosthodontic Journal 1990.
7. Biondi, M., Picardi, A. Temporomandibular Joint PainDysfunction Syndromes and Bruxism: Etiopathogenesis and
treatment from a Psychosomatic Integrative Viewpoint., Psychother Psychosom 1993, Italy.

TERAPUTICAS COMPLEMENTARIAS

DR. JORGE INFANTE LLAMAS

La acupuntura: los masajes; los placebos; la dieta blanda;


la terapia biomagntica; la hipnosis; la cinesiologa; la terapia miofuncional; la teraputica osteoptica, pueden manejarse a criterio del profesional como coadyuvantes a las
teraputicas revisadas o por s mismas.

Bioestimulacin
Los signos y sntomas en la disfuncin del sistema estomatogntico son bastante conocidos generalmente manejados con frmacos, aparatos ortopdicos, artroscopa, ciruga, acupuntura, fisioterapia, quiroprctica, psicologa, osteopata, naturismo, etctera.
En materia de bioestimulacin y concretamente en la
aplicable a la disfuncin de la ATM existe un universo de
aportaciones cientficas, artculos y experiencias que escasamente han alcanzado a la Estomatologa Occidental; la
bioestimulacin se proyecta como una alternativa real, eficaz e inocua, que podramos catalogar de necesaria por
sus caractersticas y alcances. El presente extracto representa slo una informacin mnima de la amplitud del tema.
La importancia que encarna hoy, representar en el futuro
una proyeccin insospechada de beneficios y bondades.
La bioestimulacin se podra conceptuar como: la induccin estabilizacin o aceleramiento bioelctrico, meta-

350

blico y regenerativo directo ( Instalacin de la funcin


celular ptima) por medios energetizantes; De los cuales
nos enfocaremos en los dos ms relevantes; los medios
energizantes a base de:
1. Campos magnticos.
2. Luz ordenada o luz lser.
El cuerpo humano es en su integridad una enorme pila
bioelctrica en la cul ocurren fenmenos mecnicos, elctricos , bioqumicos y fisiolgicos . En el paciente con disfuncin de la ATM, es frecuente que sean involucradas
alteraciones de ndole general , que asocian msculo, dientes y articulaciones con desequilibrios y padecimientos del
organismo.
Algunas medicinas alternas consideran estos desequilibrios como agravantes, que se presentan ms frecuentemente en la poblacin de ciudades y grandes urbes; es lo
que ciertos autores , como Nakagawa, definen como el Sndrome de Alteraciones Biomagnticas . Relacionado y agravado en general por la vida artificial y la saturacin o "smog"
de ondas contaminantes (como son : computadoras , telfono, tv, radio -sistemas, electricidad , microondas , etc.) causando desequilibrios de polaridad en el organismo.
Desde la antigedad (Galeno, 200 a.C.) se consideraba el uso del magnetismo y la luz como medio para el alivio en el tratamiento de enfermedades . El uso de la bioestimulacin promueve efectos celulares a nivel molecular y
en forma eficiente suscita actividades que por otros medios demoraran o causaran efectos adversos . La bioestimulacin propicia los multiniveles teraputicos que deseamos para rehabilitar los tejidos, aliviarlos y devolverles la
salud, o parte satisfactoria de su funcin, en el tiempo deseado.
Biomagnetismo
El empleo de magnetos (de entretejido bipolar) para la eliminacin del dolor y la inflamacin con la carga de magnetismo apropiada (450 a 700 gauss) ayudan a reestablecer
el campo electromagntico del rea afectada:
1. Repolarizando las clulas.
2. Hacindolas ms permeables.
3. Activando la bomba de sodio-potasio.
4. Promoviendo el drenaje linftico.
5. Favoreciendo la circulacin : la polaridad o repolarizacin, permite a la clula trabajar de una manera ms
saludable y cumplir con sus actividades especficas;

de otra forma, por el funcionamiento, su desgaste energtico natural se deteriora y el sistema nervioso, que
es el que promueve esa recarga y polarizacin del rea
afectada no es capaz de inducir la funcin. En toda
enfermedad existe un grado de toxicidad o Deficiencia del Campo Magntico que requiere ser restaurada
para lograr una rehabilitacin funcional total.
6. Eliminando sustancias de desecho (endoperoxidasas)
en el lugar de aplicacin y en puntos de gatillo.
La teraputica por biomagnetismo se aplicar durante
15 a 30 minutos en sesiones diarias, por un periodo de
tiempo que variar segn el cuadro clnico del paciente.
Fig. 20. 1. Aplicacin del lser teraputico.

Indicaciones : dolor, dolores reflejos, inflamacin.


Contraindicaciones : infecciones, marcapasos, embarazos.
Quede claro que los magnetos no curan nada por s mismo, slo estimulan al cuerpo a reaccionar favorablemente.

Estimulacin lser (lser teraputico)


La estimulacin lser tambin llamada lser teraputico,
de baja intensidad, suave, didico, o de arsenurio de galio,
es sinnimo de un universo de posibilidades de aplicaciones en el rea de la disfuncin orgnica. La estimulacin o
terapia lser, como se ha expuesto, resulta ser con un manejo apropiado, benfica, eficaz e inocua.
La estimulacin lser (fig. 20.1) no es acumulativa ni
ionizante, es decir, no provoca mutaciones genticas, por
tratarse de una luz ordenada que penetra los tejidos influyendo en ellos en diferentes formas favorables, el lser
didico no es acelerador de partculas.
Mltiples y ultrasensibles aparatos electrnicos de medicin de energa y electricidad, permiten que gran nmero de investigaciones puedan aplicar la longitud de onda
de manera igual o similar a la que se presenta en una clula viva, es por eso que las clulas reciben de forma ms
precisa, el factor demandado para la recuperacin global.
La terapia lser cuenta con los siguientes efectos probados (reacciones qumicas en cadena):

rectamente a la mitocondria, elevando al mximo el nivel energtico disminuido, llevndolo a la normalidad.


3. Biorregulador: la polaridad celular y promueve un
efecto electromagntico.
4. Snico (o mecnico): el lser produce una onda de
choque de tipo mecnico que da origen por sus cambios de presin a la aparicin de ondas de tipo ultrasnico que aceleran las reacciones qumicas celulares.
5. Fisiolgico: microcirculatorio; estos efectos producen en su conjunto vasodilatacin y eliminacin del
edema inflamatorio (intracelular y extracelular) dando mayor drenaje linftico y venoso, facilitando el
desalojo de las endoperoxidasas (histamina, xerotonina-bradicidina) causantes del dolor, mismo que disminuye o desaparece en pocos minutos.
6. Sistmico: activa endorfinas a travs de clulas amielnicas estimulando al hipotlamo para que acte sobre la hipfisis, la que a su vez activa a las glndulas
suprarrenales que segregan cortisona y sustancias de
tipo narctico (peopio, opio, melanotropinas).
7. Eutrofismo local: debido a la cascada de reacciones
que se presentan en la estimulacin lser; es fcil entender que la velocidad mitsica se ver incrementada
en gran manera, por lo tanto la regularizacin a nivel
de todos los tejidos est ampliamente demostrada.

ESTUDIOS DE APLICACIN CLNICA

1. Bioqumico: estimula la regeneracin electroltica del


protoplasma celular. Promueve la produccin de ADN,
ARN y ATP.
2. Bioenergtico: proporciona paquetes (quantos) de energa en forma de fotones direccionales y polarizados, di-

Las aplicaciones en jvenes y adultos con inflamacin y


dolor, tronidos, chasquidos y crepitaciones que no haya
evidenciado desplazamiento y/o deformacin considerable del disco articular, fueron tratados satisfactoriamente

351

ilrlr^il

^1^

-1

-iM^^1^n1^M

con alivio y remisin de un 89%, en un estudio clnico


indito realizado en pacientes entre los 14 y 36 aos con
tratamientos de ortodoncia, combinados con criterios de
Oclusin Orgnica en 130 pacientes. Evidentemente las
caractersticas del padecimiento y la severidad de la alteracin morfolgica y la integridad anatmica de los elementos de las articulaciones (disco-cpsula-cndilo), irn directamente proporcionales al grado de rehabilitacin y/o
la necesidad del empleo de otros medios; p.ej., artroscopa
y/o ciruga con la terapia de bioestimulacin.
Existen varios tipos de aparatos de lser blandos estos fueron usados preponderantemente en Europa, hace ms
de 20 aos. Al usar lseres teraputicos de arseniuro de
galio, su potencia debe vigilarse; es decir su fuerza (cantidad empleada de miliwatts) y su longitud de onda (manmetros). Para aplicacin en las articulaciones y msculos
afectados enpuntos de gatillo y ocasionalmente en puntos
de acupuntura.
Indicaciones : Chasquidos y crepitaciones afecciones extracapsulares e intracapsulares; dolor trismus; dolor ATM;
dolores musculares; inflamacin (edema); dolor dentario
por apretamiento y/o interferencias.
Contraindicaciones: Aplicaciones directas en globo ocular,
tiroides, gonadas, epilepsia, cncer, fibroqustes, distiroidismo, embarazo, marcapasos, procesos infecciosos activos.
Dosis: 30 a 60 segundos por punta, dependiendo del cuadro clnico y del individuo de 1.5 a 2 joules por punto, 3

352

1 n1^w... n

veces por semana, hasta la desaparicin de los sntomas.


Con un promedio de duracin de 3 a 6 sesiones.
Todos estos beneficios teraputicos prometen crear
una nueva era en la que la energa est destinada a jugar un
papel muy importante en el cuidado de la salud, en el futuro mdico y en el campo de la Estomatologa.
Precauciones : El empleo del lser como operador es delicado, pues pueden presentarse efectos nocivos por exposicin crnica ante la radiacin reflejada y dispersada, por
lo tanto es imperativa la proteccin adecuada.

BIBLIOGRAFA

1. Becker R.O., Selden G. The body electric: Electromagnetism


and the foundation of life. New York: William Morrow &
Co; 1985.
2. Belscher D.R. Mami 972 (NASA Order R-39). Pensacola
FLA: Naval Aerospace Medical Institute; 1966.
3. Davis AR, Rawis WC Jr. The magnetic effect. Kansas MO:
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4. Kholodov Y.A. The effect of electromagnetic and magnetic
fields en the central nervous system. Moscow: Academy of
Science of the USSR-Izdatel'Stvo Nauka: Institute of higher
nervous activity and neurophysiology; 1966.
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magnetic treatment. Japan Med J 1976; 2475 (Dec.).
6. Philpott W.H., Taplin S. Biomagnetic handbook: A guide to
medical magnetics, the energy medicine of tomorrow. Choctaw O.K.: Enviro-Tech Products; 1990.

Ortopedia y disfuncin

Contenido

Ortopedia y disfuncin Ventajas de la ortopedia


Teraputicas reconstructivas Beneficios por el uso de aparatos bimaxilares
Teraputica ortopdica Bibliografa
Ortopedia y disfuncin

Ortopedia y disfuncin
DR. HCTOR MOLINA GUZMN

TERAPUTICAS RECONSTRUCTIVAS

La Odontologa moderna cuenta con un arsenal teraputico que puede proporcionamos en forma reconstructiva y
permanente una Oclusin Orgnica cabal. Contamos hoy
por hoy, con cuatro disciplinas probadas: la Ortopedia Maxilofacial: la Ortodoncia; la Oclusal Reconstructiva, y la
Ciruga.
TERAPUTICA ORTOPDICA

Esta imprescindible disciplina ha superado sus finalidades


al incorporar los conceptos de la Oclusin Orgnica en
sus procedimientos.
Esta tendencia progresista ha ingresado en la Odontopediatra, complementando las tareas preventivas, interceptivas y correctivas en sus tratamientos, al aplicar clnicamente las caractersticas de la Oclusin Orgnica desde
la infancia hasta la pubertad.

ORTOPEDIA Y DISFUNCIN

El compromiso de brindar un buen tratamiento ortopdico


y ortodncico que rena las caractersticas para lograr un
resultado ptimo en esttica, funcionalidad y estabilidad
del sistema gntico, nos obliga a superamos y buscar otras
alternativas de tratamiento que sean cmodas, no molestas ni dolorosas y nos rediten resultados de excelencia.
Este tratamiento es la ortopedia maxilar, la cul basa su
accin en la funcin muscular y fue introducida por Viggo
Andersen. El crea que un gran nmero de maloclusiones
eran de origen funcional, de ah le naci la idea de que si
la forma segua a la funcin, lo ms normal sera que una
funcin correcta se acompaa de una forma correcta. Este
pensamiento se apoyaba en la teora de Roux que dice que
la funcin normal de los msculos, trae como consecuencia
cambios en la estructura interna y forma externa del hueso.
El objetivo de la ortopedia es aprovechar al mximo
el potencial de crecimiento, interceptando, minimizar o eliminar problemas musculares, esquelticos, dentoalveolares
o de la ATM cambiando la funcin muscular, la forma de
los maxilares, para que los dientes se ubiquen en una forma ms adecuada.
La ortodoncia fija quedara como un tratamiento para
detallar un caso en particular, sobre todo discrepancias ver-

ticales o de rotacin. Siendo tratamientos muy cortos, por lo


tanto mucho menos costosos. Favoreciendo la integridad
dental del paciente, al evitarse problemas de descalcificaciones, caries o encas inflamadas por una higiene deficiente. Que en una gran cantidad de pacientes ortodnticos se da.
Para la fabricacin de un aparato ortopdico, es imprescindible una preparacin adecuada que nos permita
conocer a fondo sobre crecimiento y desarrollo, y as poder sacar ms provecho a la aparatologa, basndonos siempre en los auxiliares del diagnstico, exploracin clnica
funcional etctera.
Entraremos en tema con la definicin de ortopedia.
Ortopedia : Ciencia que estudia la prevencin, intercepcin y correccin de anomalas de crecimiento. Deriva
de Ortos = derecho y Paidos = nio o extremidad
Ortopedia funcional de los maxilares : Son todos los
recursos teraputicos, que modificando, estimulando o
inhibiendo las funciones logran la correccin de las anomalas dento-faciales.
Aparatos funcionales u ortopdicos : Son aquellos
que se valen de la funcin muscular para transmitir la fuerza generada sobre los tejidos seos y dentarios, produciendo cambios favorables en el crecimiento y desarrollo de
los maxilares y de la posicin dentaria.
Aparatos funcionales : Basan su accin por la hiperfuncin muscular, generando fuerzas a travs del estmulo
funcional que son transmitidas al aparato y de ah a los
tejidos para propiciar los cambios.
Dinmicos : Son aparatos elsticos y esta elasticidad
va a generar fuerzas capaces de mover piezas y modificar
hueso.
Intraorales : placas activas bimaxilares funcionales
Ortopedia:
Extraorales : Arco extraoral
Mentonera
Mscara de protraccin
Historia: La literatura nos refiere la inquietud del hombre por corregir problemas estticos asociados a una retrusin mandibular, en el ao de 1879, el Dr. Norman W.
Kingsley escribi en su libro las deformidades orales. Que
haba desarrollado una placa maxilar con un plano inclinado
con el objeto de hacer saltar la mordida en una clase II. El
Dr. Pierre Robin en 1902 describio un aparato "el monoblock". El cual empleaba para realizar expansin bimaxilar
y la correccin de la glosoptosis, moviendo la mandibula y
la lengua hacia delante para corregir la retrusin mandibular y liberar las vas aereas. Alguien que vino a revolucio-

355

nar las teoras ortodncicas de ese tiempo fue el Dr. Alfred


Rogers que deca que la funcin muscular incorrecta poda
traer consigo mal posiciones dentarias y supona que los
ejercicios de los msculos orofaciales, realizados en ciertas formas podran ayudar o corregir algunas maloclusiones,
sin embargo no hay resultados publicados. En nuestros
tiempos se considera que los ejercicios musculares son
coadyuvantes al tratamiento con aparatos, ms de ninguna
forma como unica terapia.
En los aos 30 aparece un dans, Dr. Viggo Andersen, al
que se le considera el padre de la ortopedia. El que orden y
coordin las diferentes teoras e ideas de aparatos y diseo
un aparato que refleja el genio que fue, y es el "Activador".
El crea que este aparato al mantener la mandbula
adelantada y forzar la musculatura a esa nueva posicin se
lograran cambios a nivel seo y los dientes se acomodaran
a esta nueva posicin.
Crea que todo el complejo maxilofacial se adaptara
a la nueva relacin maxilar dictada por la forma y al aparato
de la boca. Deca que los cambios serian permanentes y no
requeran atencin alguna ya que los cambios se habran
hecho en una forma fisiolgica, y que la nueva forma de
los arcos y la mejor relacin entre ellos hara que la funcin fuera ms natural y biomecnicamente estable. El aparato consista en una placa superior con una aleta anterior que se extenda hasta la rea lingual del arco mandbular que al cerrar mantena la mandbula adelantada en
relacin al maxilar superior con una abertura entre los dientes posteriores de 5 mm; tena un arco vestibular, con el
objetivo de estabilizar el aparato y retraer los dientes anteriores protruidos. Era muy voluminoso lo que impeda la
fonacin al paciente, por lo que se peda su uso slo nocturno, la vulcanita que era el material de su elaboracin no
permitia su limpieza adecuada. En 1936 Andersen conoce
al Dr. periodoncista y patlogo de origen austraco Karl
Haupl , el cal gozaba de cierto prestigio internacional, el
comenz a estudiar las relaciones biomecnicas del aparato y quedo convencido de su accionar, adems de que coincidan con los estudios de Andersen; as, juntos desarrollaban una tcnica para adelantamiento mandibular, inducida por aparatologa, y lo ms importante sobre bases cientficas slidas. Primero le llamaron ortodoncia biomecnica, y posteriormente cambio el nombre a Ortopedia Funcional de los maxilares. Otros grandes de la ortopedia fueron:
Hans Peter Bimler . Quien en el ao de 1947 da a
conocer el modelador elstico de Bimler, en los siguientes
3 aos inventa una filosofia de tratamiento, comenzando
por su cefalometra, y una serie de aparatos diseados exclusivamente para cada tipo de maloclusin.

356

El Dr. Balters de origen alemn, perfecciona un aparato el Bionator aparato similar al activador, pero fabricado en acrlico. Este aparato es lo que dio la pauta posteriormente al corrector ortopdico de nuestros das el cal es
un aparato de los ms usados en la comunidad ortopdica.
Fotos
Modelos
de estudio
Auxiliares
del diagnstico : Radiografas: Panormica, lateral
de crano frontal, carpal.
Historia clnica
Las fotografiar sern: frente, frente sonriendo, perfil
derecho, oclusal superior, oclusal inferior, lateral derecha
y lateral izquierda.
Las fotos nos servirn para complementar el diagnstico de la cara, tenerlas como referencia de comparacin de
antes y despus del tratamiento y como defensa en algn
asunto legal.
Los modelos de estudios son importantes ya que en
ellos se realizarn los estudios de modelos para sacar el
espacio presente y espacio necesario, armona de los arcos
por separados y su interrelacin, clase molar, etctera.
Panormica, nos servir para ver nmero de piezas en
boca, su raz, si estn por erupciones ver cantidad de raz
formada, resorcin radicular, crestas seas, trabeculado,
quistes, supernumerario, y un sin fin de detalles importantes en una sola placa.
Lateral de Crneo: En ella se realizan basicamente los
trazados cefalomtricos de su preferencia, para posteriormente interpretarlos y llegar a un diagnstico.
Historia Clnica: Es una serie de datos importantes
que siempre se tendr a la mano para consulta.
Una vez que se haya hecho un diagnstico cefalomtrico se complementa con el anlisis funcional del paciente, es importante observar con detalle ya que nos reportar
malos hbitos o alguna incapacidad fsica para realizar alguna funcin correctamente.
1. Examinar Deglucin. Sabemos que la lengua puede
jugar un papel importante en los procesos de la maloclusin y llegar a mover dientes y hueso alveolar, inhibiendo el desarrollo vertical de dientes y apfisis
alveolares, o una combinacin de ambos dando por
resultado mordidas abiertas laterales, anteriores o ambas, ya que sabemos que en la batalla entre los msculos y huesos, pierden estos, esta mordida abierta no
permite que haya gua anterior, con las consecuencias
a nivel de ATM.

2. Actividad del msculo mentoniano, en algunas maloclusiones la fuerza exagerada o sobreactividad de este
nos da una retrusin del sector anteroinferior y la proclinacin del segmento anterosuperior.
3. Hbitos de succin digital. Lo cul trae consigo una
serie de trastornos como pueden ser maxilar superior
angosto, mordida abierta, proclinacin y retrusin de
sectores dentarios, como consecuencia deglucin atpica. Como sabemos los malos hbitos y parafunciones
dan como resultado maloclusiones.
4. Tonicidad de labios en reposo y a la deglucin. Su
desempeo nos indicar alguna anomala o por el contrario corrobora el buen estado de entorno bucal.
5. Ancho maxilar. Se dice que se debe medir en un adulto no menos de 36 mm y en el nio no menos de 30
mm, medido de la lnea de unin de la enca y parte
palatina del primer molar superior al opuesto.
6. Respiracin nasal, bucal o combinacin de ambas.
7. Fonacin.
8. ATM con sus movimientos cntricos, excntricos,
palpacin durante las mismas posiciones diagnsticas.
Dentro de los estudios previos a la colocacin de un
aparato ortopdico, el anlisis de modelos y de la cefalometra son de importancia mayscula.
En el anlisis de modelos tendremos que observar la
clase molar y canina, el ancho maxilar, mordidas cruzadas
y posicin de las piezas que se van a mover.
Tambin mediremos la longitud del arco, para sacar
la discrepancia entre hueso basal y material dentario.
La cefalometra nos va a proporcionar una idea clara del
crecimiento de los maxilares, su posicin respecto a base de
crneo y la relacin entre ellos, direccin en el crecimiento, la base esqueletal, angulacin de los incisivos y su interrelacin etc. Lo que si es importante es no pasar por alto este gran aliado del diagnstico, independientemente del anlisis empleado, uno de los ms usados es el de Steiner que
tiene gran aceptacin por la gran cantidad de datos que nos
proporciona y su simplicidad en el trazo e interpretacin. Otros
como Tweed, Wits, McNamara, Bjork-Jarabak, etctera.
La ortopedia maxilar nace de la necesidad del hombre de buscar hasta donde sea posible la armona de la
cara, sinnimo de belleza y equilibrio en los tercios de
la cara, al devolverle su altura facial correcta, alineacin
dentaria con una sonrisa amplia y perfil equilibrado. La
disfuncin temporomandibular es cuando alguno o varios
integrantes del sistema gntico estn alterados en su funcin. Y esto lo podemos observar en muchas clases II, debidas a retrusin mandibular con perdida de la dimensin

vertical y ATM tensionadas, adems del desequilibrio en


la funcin muscular.
La ortopedia funcional beneficia al paciente con una
amplia y bella sonrisa, una excelente oclusin funcional,
una cara armnica con una buena curva mandibular y excelente perfil lateral y algo muy importante, una ATM sana y
estable.
En el hombre se da una mandbula cuadrada y masculina; en la mujer se da un perfil facial armnico y un tercio
inferior agradable y atractivo. Elimina el dbil y poco evidente mentn asociado a una clase II con sobremordida
profunda y resalte exagerado, se logra gran estabilidad al
final del tratamiento en virtud de la estimulacin del crecimiento condleo, cosa que no es posible con los elsticos
de clase II; A la colocacin del aparato en la boca, provoca
un adelantamiento del maxilar inferior, llevndolo a una
posicin correcta respecto del superior y esto provocara
una mayor actividad muscular a nivel de los propulsores y
elevadores y un estiramiento de los retrusores, se eliminaran las disfunciones y se inducira a un ajuste de todo el
complejo muscular orofacial, a un nuevo patrn funcional, los dientes se moveran por las fuerzas intermitentes
generadas en los msculos y transmitidas a estos por el
aparato funcional, el cul adems elimina los hbitos de
apretamiento de los carrillos, labio, deglucin atpica, inducindolos a una funcin ms normal y por lo tanto el crecimiento se dar en un entorno ms favorable, sin las fuerzas biomecnicas de carcter externo.

VENTAJAS DE LA ORTOPEDIA

1. Son aparatos practicamente invisibles.


2. El paciente no debe experimentar dolor durante su uso.
3. Se necesita muy poco tiempo para retirar e insertar el
aparato en boca.
4. Facilita al paciente un buen control de placa y buen
cepillado.
5. El paciente se observa cooperador por la gran comodidad de los aparatos.
6. Se consiguen resultados excelentes con aparatos
ortopdicos como son esttica facial bella, sonrisa
plena y completa, ATM sanas, gran estabilidad.

BENEFICIOS POR EL USO DE APARATOS BIMAXILARES

1. Correccin sagita de clase II o 111 a clase 1.


2. Lleva los cndilos a una mejor posicin aliviando la
tensin en la ATM.
3. Restituye la dimensin vertical.

357

4. Corrige el resalte y entrecruzamiento exagerados.


5. Crea un perfil equlibrado y armnico.
6. Crea una sonrisa plena y atractiva.
7. Crea un tercio inferior armnico y agradable.
8. Elimina el dbil y poco mentn de una clase II con sobremordida y resalte aumentado.
9. Cambia la forma de los maxilares produciendo unos
arcos ms adecuados.
10. Produce una oclusin funcional.
11. Ayuda a que el paciente obtenga un mejor sellado labial.
12. Mejora la funcin lingual.
13. Mejora y favorecen la respiracin nasal.
14. Elimina malos hbitos.
15. Permite que se exprese todo el potencial crecimiento.
16. Mejorar el tono muscular.
17. Normalizar la funcin anormal.
18. Todo esto sin dolor y gran comodidad para el paciente.
19. La relacin paciente Dr. se ve favorecida, y el tiempo
de silln es muy corto y relajado.
Melvin Moss en su teora de las matrices funcionales
dice que stas son la base del crecimiento crneo-facial,
dicho complejo crneo-facial esta constituido por matrices funcionales como las inserciones musculares, espacio
oral, farngeo, dientes, lengua, cerebro, etc. Y su unidad
esqueltica relacionadas como son: la apofisis coronoides,
donde se inserta el temporal, los alveolos dentarios, crneo, paladar, etctera.
As pues, los hbitos y disfunciones pueden alterar el
crecimiento de los maxilares detenindolo en los tres planos del espacio, esto es que el crecimiento potencial es detenido en tiempo y espacio, en el cul los mecanismos de
crecimiento como las matrices funcionales permanecern
parcialmente inactivos por el efecto contrario de presiones biomecnicas de carcter externo. Es por este motivo
que los aparatos de ortopedia maxilar como el ldammt,
bimler bionator actun al reactivar el crecimiento potencial, quitando al mismo tiempo las presiones externas sobre los maxilares.
Haulp y Andersen dicen que los aparatos funcionales provocan estmulos funcionales musculares los cules
a su vez provocan formacin de clulas de tejido seo, por
medio de las cuales se consiguen cambios en el remodelado
de los maxilares.
Estmulo funcional : Son excitaciones funcionales
intermitentes que estn en capacidad de provocar formacin de clulas de tejido seo y esto da consigo transformaciones favorables en el remodelado de los maxilares.
El estmulo funcional intermitente:

358

Aumenta la actividad neuromuscular.


Reactiva la fuerza modeladora de la lengua y de ATM.
Estimula el crecimiento tridimensional de los maxilares.
Reactiva el crecimiento potencial por medio de las
fuerzas intermitentes.
Presionan o tensionan el acrlico durante el tono muscular en reposo y durante la funcin : fonacin, deglucin, etctera.
Los aparatos funcionales estimulan la actividad de los
msculos elevadores y a travs de ellos el aparato golpea
intermitentemente contra maxilares y dientes, produciendo estmulos transversales de crecimiento, igual actividad
se presenta durante el reposo por la actividad tnica de los
msculos, la cul esta aumentada por el mismo aparato,
as tambin estn aumentadas la deglucin, movimientos
de la lengua y la mandbula, as estos presionan constantemente el aparato contra el maxilar, si existe compresin
maxilar diferentes aditamentos impiden la accin anormal
de los buccinadores, permitiendo la expansin, la estabilidad se dar con la lengua la cul al tener ms espacio tender a apoyarse ms sobre el paladar a la deglucin.
Modificaciones verticales : Sassouni afirma que el
crecimiento vertical es muy espectacular, produciendose
ms a nivel de molares y premolares inferiores, lo cul
ayuda en buena forma a corregir la sobremordida anterior
causada por la falta de crecimiento posterior.
Modificaciones sagitales : Maxilar superior se debe fundamentalmente a la sutura premaxilar y palatomaxilar, dems
a posicin en la zona anterior si existe protrusin del maxilar es importante el estiramiento de los msculos retrusores
y el aparato pueda transferir estas fuerzas al arco vestibular
superior y cuya accin se asemeje a un casquete extraoral
y el resultado ser la retrusin del maxilar superior.
Cambio sagita en maxilar inferior : Petrovic, McNamara, Woodside y Harvold, por citar slo algunos, han confirmado la posibilidad de conseguir modificaciones en el cartlago condleo y la longitud de la mandbula por medio del
activador o cualquier otro aparato de ortopedia funcional.
Expansin : Se consigue gracias a la activacin de los
dientes con aditamentos como el coffin, tomillo, rebase, y
gracias a que no tenemos fuerzas externas de presin contrarias a dicho movimiento.
Entrecruzamiento : Su reduccin se realiza a la extrusin de molares y premolares inferiores.
Respuesta condilea : La mayor actividad muscular,
especficamente del pterigoideo externo es fundamental en
la modificacin de la mandbula, tambin esta involucrado
el ligamento temporo-menisco-condilar con su insercin

condlea, parece relacionarse con el crecimiento del cartlago condleo, producido por el pterigoideo externo.
Petrovic y colaboradores llegaron a la conclusin de
que el crecimiento condilar depende de la contina informacin de los dientes, membrana periodontal y ATM. La
cual es transmitida desde los receptores ubicados en estos
rganos al sistema nervioso central, provocando una hiperactividad en el complejo orofacial.
Movimiento dentario : La mayor parte de los pacientes que usan aparatos funcionales, tienen movimientos dentarios favorables.
Cambios en la misma musculatura perioral: Todos los
pacientes de ortopedia obtienen mejora en el tono muscular y en la normalizacin de su funcin se mejora tambin
el sellado labial.
Correccin de la clase II segn T.M. Graber:
Cantidad de crecimiento condleo, 1 a 3 mm (la mandbula supera en crecimiento al maxilar superior de 1
a 5 mm).
Crecimiento de la fosa y adaptacin, 0.5 a 1 mm.
Eliminacin de la retrusin funcional de 0.5 a 1.5 mm.
Direccin de crecimiento ms favorable (ngulo
trabecular) 0.5 a 1 mm.
Impedimento del movimiento haca abajo y delante
de la arcada superior en 1 a 2 mm.
Erupcin diferencial de los segmentos vestibulares
inferiores hacia arriba y adelante, 1.5 a 2.5 mm.
Efecto de casquete de 1 a 2 mm.
* las cantidades variables de cada componente dependen del incremento de crecimiento. La direccin, la duracin, cronologa del tratamiento.
Hablar de ortopedia maxilar, significa controversia, escepticismo ya que
a pesar de muchos estudios cientficos que han demostrado su eficacia,
una gran parte de ortodoncistas la atacan.

Uno de tantos estudios es el de Hoffler de la Universidad


de Miln ; este estudio se realiz en monos y el aparato fue
el activador y se resume de la siguiente manera:
El tratamiento con actividades provoca un fenmeno
de reactivacin del crecimiento mandibular.
El aumento de longitud de la mandbula se debe a una
neoformacin sea producida por la actividad del cndilo.
La traccin intermitente de carcter funcional, origina
procesos de adaptacin a nivel del cndilo y la glenoidea, con lo cul se asegura su estabilidad.
La flexin de la rama ascendente se debe a la aparicin de procesos de reabsorcin y neoformacin sea.

La traccin por medio de fuerzas continuas de notable intensidad ocasiona graves alteraciones que pudiern dar lugar a la ostemalacia del cndilo, cosa que
con los aparatos funcionales nunca se da. Stockli y
Dietrich: investigaron 25 casos con activador por 18
meses eran maloclusiones clase II Ira divisin, en los
cuales se logr importantes cambios a nivel del ngulo SNA. SNB, con los consecuentes cambios a nivel
de ANB.
Perry estudio la frecuencia de la sintomatologa articular en un grupo de pacientes con maloclusin de edades
comprendidas entre los 10 a 23 aos y encontr que 15.5%
tenan algn signo de alteracin funcional en el 3% estaba
presente al inicio de tratamiento, en 5.1% apareci durante el tratamiento y en el 74% comenzaron los problemas
disfuncionales durante la retencin.
Williamson : Recoge los resultados de un estudio en
pacientes ortodnticos en el que se analiza la incidencia
de sonidos articulares y dolor a la percusin. El 35% de
los pacientes presentan algn signo de disfuncin articular
en la exploracin clnica. El dato ms interesante es la relacin que tienen los pacientes con maloclusin de clase II,
o bien son sobremordidas muy acentuadas con gran entrecruzamiento incisivo y patrn braquifacial, o bien mordidas abiertas anteriores con ngulo mandibular muy alto y
patrn dolicofacial. Estos pacientes presentaban ruidos en
los movimientos mandibulares y dolor a la palpacin de
msculos masticadores.
El paciente en denticin o primera fase de la permanente, raras veces presenta sntomas o lesiones asociadas a
una disfuncin de la ATM la edad infantil y juvenil est
presidida por la adaptacin biolgica y una gran resistencia tisular que slo permiten la aparicin de una sintomatologa leve.
Sin embargo, si el paciente es revisado cuidadosamente
pudieran detectarse algunos signos de disfuncin precoz,
como pueden ser:
Sonidos, chasquidos o crepitaciones en los movimientos excentricos mandibulares, apreciables directamente
o por medios auxiliares.
Molestias subjetivas de los msculos masticadores o
en los ligamentos de la ATM.
Rigidez y desviacin en la dinmica mandibular, estos sntomas son ms frecuentes en el adulto.
El paciente infantil o adolescente, los sonidos ms frecuentes son la crepitacin, sobre todo en denticin tempo-

359

ral. El dolor es raro en esta edad, lo que puede explicarse por


la psicologa especial del nio, en el que suele no haber conflictos emocionales intensos que propicien las molestias
subjetivas de ciertos adultos; cabe sealar que el nio acepta
mejor las molestias articulares que preocupan al adulto.
Las desviaciones en los desplazamientos mandibulares
son muy frecuentes en la clnica ortodncica, pero a esa
edad son pocos los casos que aquejan rigidez o dificultad
durante la movilidad mandibular.
Exploracion de ATM en el nio : La exploracin funcional es similar a la del adulto, se debe inspeccionar directamente la cara examinando la dinmica mandibular, es
conveniente observar las posiciones de la mandbula en
oclusin, en reposo y durante la fonacin para descartar una
desviacin funcional enmascarada en el contacto oclusal.
La palpacin y auscultacin de la zona articular es
fundamental para recoger ruidos en la zona de la ATM y
molestias en los diferentes msculos masticadores, tambin es recomendable revisar las posiciones diagnsticas
para encontrar discrepancias oclusales entre RC y OC si el
problema lo requiere se debe llevar a cabo un estudio de la
oclusin en modelos articulados. Si creemos conveniente
de acuerdo al diagnstico, se tendr que rehabilitar al paciente con una guarda y ajuste oclusal, antes de cualquier
tratamiento ortodncico u ortopdico.
El Dr. Wilson de Londres, Inglaterra en su estudio observ que muchos pacientes con extracciones de premolares, tenan trastornos de la ATM y exhiban piezas posteriores inclinadas mesialmente, caninos e incisivos inclinados
distalmente, sobremordidas. A esto le aadimos una lnea
de sonrisa ms estrecha, el soporte del labio superior disminuye apareciendo el labio dbil en la eminencia cspidea lo
cul crea un aspecto envejecido y hundido en las comisuras
labiales, prdida de la dimensin vertical, si el caso es con insuficiencia mandibular, la nariz aparece ms larga y puntiaguda, ATM tensionadas los pacientes de ortodoncia presenten estas fallas, lo que se requiere hacer hincapi es en
que todos deben tener lo necesario para hacer un buen diagnstico, antes de decidir la terapia que sea ms conveniente para cada caso en particular ya sea con aparatos fijos de
entrada o dar oportunidad a la ortopedia maxilar y al final
detallar el caso s as lo requiere con aparatologa fija.

Diagnstico, pronstico y plan de tratamiento mal elaborados.


Aparatos mal diseados.
Pacientes adultos con arcos muy irregulares.
Falta de preparacin por parte del profesional.
Los pacientes candidatos a ortopedia son nias y nios en crecimiento, sobre todo clase II Ira divisin, que
presenten resalte y entrecruzamiento aumentados, sin embargo es posible tratar a la gran mayora de las maloclusiones ya que para cada una existe un aparato especialmente diseado para ellas.
Al tomar la mordida de reconstruccin se tendr que
tener un cuidado especial ya que la construccin del aparato y sus efectos estn ntimamente relacionados y en ella
se debe cuidar lnea media sea y dental, clase molar, hacer un adelantamiento adecuado como entre los arcos la
cul no debe ser menor de 3 mm ni ms de 6 mm. esto es
bsico para provocar el estiramiento de los msculos y
con ello su hiperactividad.
Todos los aparatos funcionales se recomienda que su
uso no sea menor de 15 horas por da.
Una vez que se considera el final del tratamiento o
estamos cerca de l se recomienda montar los modelos en
articulador semiajustable para hacer el anlisis de la oclusin funcional y decidir: rehabilitacin con guarda, ajuste
oclusal o terapia de brackets para detallar el caso.
Es importante el uso del guarda oclusal para relajar y
llevar a la mandbula a su verdadera posicin de R.C; esto
se debe hacer antes del montaje en el articulador.

BIBLIOGRAFA

1. Jos a. Canut, Ortodoncia SALVAT.


2. Rakosi, Ortopedia maxilar, Salvat.
3. McNamara, Needham Press.
4. Tratamiento ortodncico y ortopdico en la denticin
mixta.
5. Martnez Ross, Disfuncin temporomandibular , Monserrate.
6. Martnez Ross , Oclusin orgnica , Salvat.
7. Witzig-Spahl, Salvat.
8. Ortopdica Maxilo-facial, Clnica y aparatologa , Tomo 1:

Fracasos de la ortopedia:

Biomecnica, Tomo 2: Diagnstico.


9. Guardo, Ortodncia C. interamericana.
10. Graben-Swain , Ortodoncia , Panamericana.

- Falta de cooperacin del paciente y de parte de los


padres.

11. Ordez Rueda, Monserrate


12. Ortopedia maxilar y Antropologa biolgica.

360

22
Trastornos de la articulacin
temporomandibular en nios y adolescentes
a causa de la respiracin oral

Contenido

Trastornos de la articulacin temporomandibular


en nios y adolescentes a causa de la respiracin
oral
Correlativos clnicos de la DTM en nios
Estructura y desarrollo normal de la ATM
Proporcin relativa del tamao de la cara y crneo
del nacimiento al adulto
Breve semblanza de los elementos anatmicos
y funcionales de la ATM
Los desajustes articulares
Teora de la disfuncin temporomandibular causada
por el hbito o la necesidad de respirar por
la boca

Sndrome de respiracin oral


Descenso de lengua
Manifestaciones faciales
Manifestaciones faciales del respirador oral
Manifestaciones generales asociadas
Msculos inspiradores
Msculos espiradores
Anlisis comparativo del respirador normal
y el respirador oral
Tratamiento
Conclusiones
Regulador de funcin diseado por el Dr. Frankel (FR2)
Bibliografa

Trastornos de la articulacin
temporomandibular en nios y adolescentes
a causa de la respiracin oral
DR. GUILLERMO MARTNEZ MARTNEZ

Este concepto pudiera ser ampliamente discutido por los especialistas que estn inmersos en el tratamiento de la disfuncin temporomandibular (DTM) y los que se enfrentan al
sndrome de respiracin oral como los Otorrinolaringlogos y los que tratan las desviaciones de postura como los
Ortopedistas y los Terapistas Fsicos as como los Terapistas
del Lenguaje, ya que al analizarlo nos damos cuenta de la
amplia interrelacin que existe entre estos dos padecimientos y la necesidad de coordinar los esfuerzos de todas estas disciplinas para acercamos a la normalizacin de los
signos y sntomas de estos pacientes formando un criterio
uniforme, ya que tiene una respuesta multidisciplinaria.
Sugerimos un mtodo diagnstico simplificado para
su identificacin y tratamiento, iniciando con la comprensin de que es una DTM, y cual es el sndrome de respiracin oral y su interrelacin.
Disfuncin temporomandibular: se refiere especialmente a los problemas clnicos y alteraciones de la regin
crneomandibular, especficamente a los problemas de las
articulaciones temporomandibulares y del sistema neuromuscular, as como de sus estructuras asociadas que son
denticin, periodonto y tejidos blandos.
Los nios y adolescentes son susceptibles a varios trastornos incluidos en la clasificacin de DTM hay ciertas
afecciones de la articulacin (ATM) que son bien identificables, como la degeneracin articular por artritis o agenesia del cndilo, estas enfermedades tienen signos clnicos
evidentes y pueden ser detectados por imagenologa y los
antecedentes. Pero lo que se convierte en un problema diagnstico son las disfunciones idiopticas, que son una variedad de dolor y signos articulares sin antecedentes concluyentes y sin mucha ayuda de imagen ya que la definicin
radiogrfica no ofrece del todo presicin en los hallazgos
anatmicos y patolgicos, sobre todo de los tejidos blandos por lo que los trastornos ocasionados por la respiracin oral, debern ser apreciados con el conocimiento y el
criterio del operador y obviamente por la interconsulta.

CORRELATIVOS CLNICOS DE LA DTM EN NIOS

Hay diversos estudios que han intentado identificar a la


aparicin de indicadores subjetivos y objetivos de la disfuncin en nios. Presentaremos los ms importantes:

1 Los signos objetivos son frecuentes en la poblacin


infantil , algunos no tienen validez clnica , pero la mayora identifican una prevalencia alta de signos observables en la misma.
Desgaste o interferencias oclusales (Haikinheimo
y Col. 1990).
Sonidos articulares (Dahl y Col. 1988).
Limitacin de la abertura , y desviacin mandibular (Nielsen y Col. 1988).
Estos signos se encuentran con frecuencia en nios asintomticos que no se quejan de dolor, pudiendo variar con la edad.
2. Sntomas como el dolor, que con menor frecuencia
se asocian a signos clnicos . En la subjetividad de
los sntomas , comnmente los nios tiene dificultad
para describir el dolor, a menor edad mayor dificultad para localizar el dolor con facilidad se confunden el dolor dental , la cefalaga, la otalga y la sensibilidad muscular (debern ser ayudados por sus padres).
3. La relacin entre signos y sntomas sigue siendo indefinida por la falta de calidad de las pruebas diagnsticas, la imagenologa , as como las limitaciones del
estudio, la mayor parte de las tcnicas diagnsticas
empleadas en la investigacin son exmenes no invasivos.
La influencia de factores psicolgicos de la disfuncin es dificil de establecer , pero se debe ser insistente en descifrarla para realizar un buen examen.
Las variables clnicas e histricas de la DTM entre los nios y los adultos pueden ser confusas, porque por ejemplo ; las interferencias oclusales y los traumatismos tienen mayor relacin con la disfuncin en
el adulto que en el nio.
La maloclusin, los hbitos parafuncionales, el
tratamiento ortodntico , as como las desviaciones en
el crecimiento y el desarrollo, estn implicados como
precursores de la disfuncin ms en nios que en adultos.
Hay una gran variedad de causas que pudieran
ocasionar una DTM pero en los nios es casi siempre
idioptica, por lo que mencionaremos las ms frecuentes que atacan a la poblacin infantil.
Hereditarias
- Atrofia hemifacial
- Artritis Reumatoide juvenil
- Anquilosis
- Labio y/o paladar hendido

363

Adquiridas
- Infecciosas (artritis sptica)
- Traumticas (lesiones deportivas)
- latrognicas (desplazamiento quirrgico, anestsico, operatorio, uso del dique, dao por cortisona,
radiacin etctera)
- Artificiales (hbitos, costumbres perniciosas)
- Neoplsicos (tumores)
- Accidentes (quemaduras)
Idiopticos
- Obstruccin de vas areas altas
- Desviacin de vrtebras
- De causas desconocidas
4. Estudios recientes indican que los tratamientos de la
DTM peditrica son controversiales ya que todava no
existe un acuerdo entre los profesionistas que deben de
tratarla, y no hacer esfuerzos undisciplinarios, que an
que tengan buenas intenciones y disposicin no es suficiente si no tienen los estudios adecuados, para poder
disear y probar varios mtodos de tratamientos exitosos segn sea el problema particular de cada paciente.
Por ejemplo: esta contraindicada la eliminacin irreversible de interferencias oclusales en nios y an as muchos lo hacen.
Los otorrinolaringlogos que operan a los nios de
adenoides o amgdalas pero no continan con una etapa
rehabilitadora, slo logran la mitad de la terapia.
Tampoco hay un tratamiento ortodntico que sea especifico para DTM.
El uso de frulas oclusales, tcnica no invasiva que a
menudo constituye la intervencin inicial, tambin puede
producir resultados diversos, ya que una gran parte de estas realiza sin un sentido funcional, sin un grosor indicado
y sin diseo como si fueran unas pistas planas sin reproducir las superficies oclusales como lo especifica la tcnica
del Dr. Erik Martnez Ross en la elaboracin de las ferulas
interoclusales tipo "Morelia".
Lo importante aqu sera la identificacin precoz de
una causa clara, ya que si contina podra ser irreversible
y tener efectos importantes en IaATM yen el sistema masticatorio, por lo que una vez ms se confirma la evaluacin multidisciplinaria, por lo que se recomienda a todos
los odontlogos interesados en el manejo de la DTM, excederse un poco en el diagnstico y el conocimiento de las
terapias, para ser ms constante en la atencin de los nios
con esta enfermedad.

364

ESTRUCTURA Y DESARROLLO NORMAL DE LA ATM

En la figura 22.1 mostramos a la mandbula del adulto en


comparacin con la del recin nacido, ntese el menor tamao relativo de la rama y el ngulo de la mandbula as
como el cndilo tan corto, entre las dos superficies seas
articulares se encuentra el disco articular que en el recin
nacido es plano principalmente la superficie superior y va
sufriendo cambios anatmicos hasta la adolescencia, estos
cambios tardan 20 aos en ocurrir y durante este periodo
el hueso en crecimiento activo es susceptible a las fuerzas
externas que pueden producir asimetra y otras deformaciones as como alteraciones a distancia por otro tipo de
disfunciones que se interrelacionan.
Los trastornos hereditarios que se manifiestan en estos momentos, y el traumatismo, as como las presiones
continuas de una fuerza causada por accin muscular al no
poder respirar por va nasal, pueden alterar los sitios crticos de crecimiento y las relaciones anatmicas, por fortuna la susceptibilidad del sistema masticatorio en desarrollo se compensa casi siempre por su flexibilidad y adaptabilidad; muchas veces se provocan interferencias oclusales
al restaurar la denticin primaria, pero los nios toleran
bien el aumento de 2 a 3 mm. En la dimensin vertical, la
oclusin casi siempre alcanza un equilibrio, pero tambin
puede traer condiciones adversas, los cambios en la dimensin vertical, similares en los adultos crean disfuncin en
la mayora.
Cabe esta aclaracin para los lectores que no son odontlogos, como estamos tratando un sistema dinmico y
como las funciones de masticacin, deglucin, habla, respiracin y mantenimiento postural dependen en gran parte
del movimiento mandibular y su relacin con el crneo

Fig. 22.1.

estable y la base de la cara, el conocimiento del funcionamiento de la ATM es sumamente importante para desarrollar un sentido clave, en el entendido de que la biomecnica
de la ATM, es muy sofisticada y que no existe otra articulacin en el cuerpo humano que se parezca.

PROPORCIN RELATIVA DEL TAMAO DE LA CARA


Y CRNEO DEL NACIMIENTO AL ADULTO

Al nacer el crneo es ms grande que la cara y esta relacin se iguala en la cabeza adulta, estos cambios tardan 20
aos en ocurrir y de una ATM, con escaso cndilo y un
tubrculo articular imperceptible con un disco aplanado
se va conformando hasta alcanzar su forma definitiva; durante este transcurso el hueso en crecimiento activo es susceptible a deformaciones por lo que un trastorno postural
con fuerzas musculares disfuncionadas por la respiracin
oral trae como consecuencia, tarde o temprano, una alteracin en el complejo crneo-mandibular.
Cuerpo mandibular
Rama mandibular
Cndilo mandibular
Eminencia articular del temporal.
Cavidad glenoidea del temporal.
Utilice ms que la ATM, siendo esta una hermosa obra
de ingeniera biolgica y generalmente funciona durante
toda la vida sin causar problemas, pero debido a las mltiples exigencias funcionales que se le hacen y la magnitud
de la fuerza ejercida, como seria la funcin anormal de la
respiracin oral, o la maloclusin dentara causada por lo
mismo, pueden desarrollar repercusiones marcadas, no necesariamente en el momento que estas ocurran, pero si a
un futuro cercano por la serie de secuelas desfavorables
que se producen por estos incidentes.

atrs y adentro, unidas al resto del hueso por una porcin


estrecha llamada cuello.
Por el otro lado tenemos las superficies articulares superiores: la eminencia articular y la cavidad glenoidea.
La eminencia es la raz transversa de la apfisis cigomtica: es convexa de adelante atrs y permite el movimiento del cndilo mandibular dictando su trayectoria.
La cavidad glenoidea situada por detrs de la eminencia articular, es una depresin profunda (en el adulto) de
forma elipsoidal y se divide en 2 por la cisura de Glaser y
solo la anterior es articular.
La superficie articular del temporal convexa por delante y cncava por atrs hace que el cndilo mandibular
se adapte por medio de un disco interarticular de forma
elptica. Est formado de tejido conjuntivo fibroso denso
no vascularizado ni inervado, funcionalmente desempea
un papel muy activo en la estabilizacin intraarticular tiene 2 lminas posteriores que le permite fijarse a la parte
posterior de la cavidad y del cndilo. La superior le proporciona cierta elasticidad que contrarresta la traccin que
ejerce hacia delante el haz superior del msculo pterigoideo
externo, todas estas estructuras y algunas ms estn cubiertas por una cpsula articular que junto a otros ligamentos limitan los movimientos mandibulares.
Dentro de la cpsula se forman dos compartimentos
sinoviales uno por arriba del menisco que permite los movimientos de translacin y otro inframeniscal que facilita
los movimientos de rotacin por esta caracterstica se le
llama tambin ginglimo-artrodal; en la parte anterior del
complejo disco-cndilo se insertan los haces musculares
del pterigoideo externo, el superior esfenoidal, se funde
con la parte anterior del disco y el inferior o pterigoideo se
inserta en la parte anterior del cndilo.
El haz inferior es sinrgico con los msculos abatidores
de la mandbula y el haz superior lo est con los msculos
elevadores.

Los DESAJUSTES ARTICULARES


BREVE SEMBLANZA DE LOS ELEMENTOS

La ATM, es una diartrosis bicondilea , quiere decir esto


que 2 superficies condleas convexas se enfrentan funcionalmente con un medio de ensamble intermedio llamado
disco articular. Hay 2 articulaciones que trabajan al mismo tiempo pero reciprocas y antagnicas (derecha e iz-

Una vez que ocurren cambios en las estructuras del complejo disco-cndilo, la biomecnica articular sufre deterioro,
este se manifiesta en signos y sntomas que nos permiten
entender y hacer una clasificacin diagnstica de los desajustes articulares, dividindola en 2 grandes grupos:
El primero tiene que ver con los desajustes del complejo cndilo-disco y son:

quierda) se constituye por los cndilos mandibulares que


son 2 eminencias ovoideas de eje mayor dirigido hacia

- Desplazamiento del disco.

ANATMICOS Y FUNCIONALES DE LA ATM

365

^r^rrrr

ri

rlrr.i^

w^^^..^iiu^r.^a.a^r^...l

- Dislocacin del disco con reduccin.


- Dislocacin del disco sin reduccin.
Los segundos tiene que ver con incompatibilidad estructural de sus superficies.
Articulares.
Adherencias.
Alteraciones morfolgicas.
Respecto al desajuste ms comn: es cuando el cndilo
mandibular se desplaza hacia atrs y el disco hacia delante, esto es multifactorial, pero a causa del microtrauma
contino se altera el sistema odontoestomatogntico a partir
de otro desajuste, en el caso particular del respirador oral,
los msculos de la cabeza, cuello y masticadores, se alteran por la imposibilidad de mantener una postura normal,
la columna cervical se vence y puede provocar espasmo
muscular generalizado de la zona, aunado a la desesperacin de no poder respirar por va nasal, se distorsiona el
crecimiento y desarrollo y se intenta adaptar a las necesidades que se le exigen; por eso hemos desarrollado la teora de la disfuncin temporomandibular causada por el hbito o la necesidad de respirar por va oral.
Apoyando esta versin de que es un predisponente a
la disfuncin temporomandibular, el aspecto dental de la
mordida cruzada por modificacin de la estructura que soporta a los dientes la presin excesiva de los buccinadores
sobre la zona dental y alveolar de posteriores superiores,
estos se inclinan paulatinamente y se conforma una mordida cruzada bilateral o unilateralmente; hasta llegar a ocurrir una mordida de tijera, formando una curva negativa de
Monson contraria a la curva transversa de Wilson que es
la normal, y esto es causa inequvoca de interferencias oclusales, que traern trauma y, por consiguiente, un factor ms
de predisposicin a la disfuncin temporomandibular.

TEORA DE LA DISF'UNCIN TEMPOROMANDIBULAR CAUSADA


POR EL HBITO O LA NECESIDAD DE RESPIRAR POR LA BOCA

La figura 22.2 nos muestra el equilibrio muscular que desarrolla la funcin respiratoria y fontica y las resultantes de
fuerzas reciprocas para un balance entre todos los complejos articuladores de la zona.
Cuando este equilibrio se rompe se contaminan las
estructuras circundantes a los componentes de los rganos
encargados de la funcin respiratoria y es cuando el sistema odontoestomatogntico es influenciado: se desajusta

366

Fig. 22.2.

el componente neuromuscular y se contrae el msculo pterigoideo externo en sus 2 vientres, hasta que el vientre superior sufre de espasmo, provocando que las lminas retrodiscales se elonguen, hasta que se pierde la limitacin del
desplazamiento del disco o menisco articular: por el mismo espasmo, se tracciona al disco hacia delante del cndilo mandibular indicado con el No. 2; el espasmo del vientre inferior del msculo no resulta tan potente como el que
sufren las fibras oblicuas y horizontales del temporal y
profundas de maseteros que traccionan a la mandbula hacia atrs, indicado con el No. 3, limitando el movimiento y
mandando al cndilo a la parte posterior del disco o a la
zona bilaminar provocando chasquidos o dolor segn sea
el caso. Esto se indica en la figura con el No. 1.

Sndrome de respiracin oral


Se define como respirador bucal aquel que cambia la va
nasal por la va bucal para respirar; cuando esto sucede
sabemos que las funciones de la nariz, se pierden. Estas
funciones como es bien conocido, nos sirven para calentar
el aire, humedecerlo, filtrarlo y estimular el reflejo nasopulmonar que se manifiesta en el movimientos de la caja
torxica permitiendo la hematosis. El calentamiento del
aire se debe a la presencia y accin de los vasos capilares
de la mucosa nasal, y al seno maxilar el filtrado del aire
que se efecta gracias a la respiracin nasal, bsicamente
por el cambio de direccin en la corriente de circulacin
del aire que obliga a que las partculas pequeas de polvo
choquen contra las paredes nasales, en tanto que las partculas mayores quedan atrapadas, algunas por las vellosidades
que en diferentes dimensiones se desarrollan en la mucosa
nasal. En esta forma el aire que respiramos tambin se humedece. Todo este proceso se desarrolla en solo dcimas
de segundos, los que denota la razn especfica del fun-

cionamiento de la nariz cuya configuracin permite que la


circulacin del aire entre a suficiente velocidad a los bronquios y llegue a los alvolos pulmonares donde se efecta
el fenmeno de oxigenacin sangunea.
Cuando se establece la respiracin bucal se tienen que
buscar las causas en posibles obstrucciones de las vas respiratorias altas que pueden ser de carcter total o parcial,
de tal forma que obligan al paciente, principalmente a los
nios, a aumentar su ritmo respiratorio, esto es respirar
mayor nmero de veces por minuto hasta que le resulte
ms cmodo utilizar la va bucal.
Existen tres grandes zonas de obstculo:
1. Nivel nasal.
2. Nivel nasofarngeo
3. Nivel bucofarngeo
Dentro del primer nivel podemos considerar la desviacin del tabique nasal y los cometes. La rinitis crnica,
alrgica o hipertrfica tan solo por sealar algunas de ellas.
El segundo nivel puede llegar a presentarse por un
agrandamiento de la amgdala farngea, conocida como
vegetaciones adenoideas.
Sabemos que las adenoides forman parte, del crculo
linftico Waldeyer, cuyo mecanismo de defensa antimicrobiano es de suma importancia para la preservacin de
la salud. Para algunos autores aparecen entre los 5 aos
de vida y se supone que se atrofian durante la adolescencia, si bien sobre el particular no hay nada escrito, ya que
pueden aparecer desde el nacimiento y permanecer hasta
la edad adulta. De acuerdo a otras corrientes de pensamiento, el problema adenoideo ha estado muy relacionado
con la herencia o bien con la manifestacin de alergias, ya
que debido a las secreciones constantes que estas originan, propician en el estacionamiento de las mismas a nivel
de las adenoides lo que se traduce en infeccin e inflamacin que llega a presentarse. Los obstculos nasal y nasofarngeo tiende a desarrollar clase 11-1 de angle, caracterizada por paladar estrecho y muy profundo con la consecuente reduccin en la base de las fosas nasales.
En cuanto al nivel bucofarngeo se debe a la hipertrofia amigdalina que acta de forma indirecta ya que al aumentar su volumen cierra el espacio de los pilares posteriores e impiden la correcta respiracin; sin embargo, en
caso de los nios, buscan la forma de poder respirar con
ms amplitud y la mejor forma que tienen de hacerlo es
adelantando su mandbula para que pueda pasar aire en
volmenes suficientes. La lengua desciende y ese descenso favorece la aparicin de un hbito de proyeccin lingual,

el cual dificilmente llega a eliminarse, de no erradicar el


factor etiolgico o sea las amgdalas hipertrficas, pero la
lengua, junto con la posicin adelantada de la mandbula
puede llegar a desarrollar una clase III de Angle, o sea un
prognatismo mandibular.
Un respirador bucal tiene diferentes manifestaciones
que pueden encontrarse asociadas entre s, permanecer individualizadas o incluso combinarse.
Las manifestaciones pueden ser:
1. Sistema estomatogntico: a) oclusal , b) ATM, c) fonacin, d) audicin, y e) olfatoria.
2. Faciales : a) ojos, b) ojeras, c) nariz, d) tercio medio,
e) labio superior ,f) labio inferior, y g) mentn.
3. Generales : a) pulmones, b) caja torcica, c) columna vertebral, d) piernas, e) pies,]) corazn, yg) desnutricin.
4. Psicolgicas.
ATM al romperse el equilibrio neuromuscular por las
posturas compensatorias el complejo seo crvico craneal,
se disfunciona contaminando a la articulacin temporomandibular.
Fonacin: hablan como si tuviera una papa caliente
en la boca y se ve ms relacionado especficamente con la
pronunciacin de las letras DSP.
Audicin: puede perderse total o parcialmente por la
falla de ventilacin de las trompas de Eustaquio, que son
las que sirven de comunicacin al odo medio con las fosas nasales.
Olfatoria: si el aire no pasa a travs de la nariz, no hay
suficiente percepcin de los olores puesto que falta el contacto con las terminales nerviosas que desarrollan especficamente esta funcin.
Oclusin: cuando se habla de las manifestaciones en
la boca de un respirador bucal podemos enumerarlas siguiendo un orden a tratar de comprender lo que ocurre
para que se presente dicha maloclusin, este concepto se
resume en el equilibrio muscular. Todos los dientes se ven
sujetos a presiones vestbulo-palatina o lingual, as como
intrusin y extrusin.
Cuando estas fuerzas estn equilibradas se mantendrn los dientes en su lugar, ejemplo presin lingual sobre
molares y premolares sern igualadas por la presin del
buccinador; igual ser en los anteriores, la lengua por un
lado y orbicular de los labios por el otro.
En la cavidad bucal hay dos grandes acontecimientos.
1. Aumento en la posicin de descanso.
2. Descenso en la posicin de la lengua.

367

El aumento en la posicin de descanso es obligado


para respirar bucalmente como condicin para tener va
de ingreso al aire. Este es el momento en el que se rompe
el equilibrio muscular y de acuerdo a la matriz funcional
de Elvin Moss, (teora del crecimiento y desarrollo) estimular el desarrollo bucal y no nasal perdindose en esta la
posibilidad de crecimiento del tercio medio de la cara.
La mandbula al tener dicho descenso se colocar ms
posteriormente respecto al maxilar momento en que entrar en una pseudo clase II y que de continuar crecer ms
en sentido vertical, agravndose si el paciente ya tena predisposicin hereditaria al crecimiento, como suelen ser los
de clase 11-1 y en menor proporcin la clase III de angle.
Este descenso mandibular constante, obliga a las molares
a continuar su erupcin pasiva, formando ms hueso alveolar; los dientes anteriores responden igualmente y as
consolida el crecimiento vertical.
El sellado labial se perder al acentuarse el crecimiento
vertical. El labio superior se observa hipotnico, los incisivos superiores proyectados hacia delante con apariencia de
tejaban.
Descenso de lengua
Conforme se establezca la respiracin bucal, la lengua seguir en su descenso hacia la mandbula, perdindose el
equilibrio muscular, ya que la lengua no contrarresta la
presin del buccinador, pudindose presentar por esta razn, mordida cruzada posterior.
Bucahnente tambin hay una respuesta de la enca ante
la falta de humedad que se defiende, hipertrofindose.

Todas estas manifestaciones faciales dejan al paciente ante una tarj eta de presentacin que transmite una falsa
imagen en cuanto a su intelecto, por lo cual son subestimados en su entorno resultando afectados psicolgicamente,
todo agravado por la necesidad de comer y respirar al mismo tiempo, ya que incomprendidos, son frecuentemente
reprendidos por emitir ruidos desagradables mientras mastican y su estrs se acumula.
Manifestaciones generales: casi todas estas manifestaciones se presentan por la falta de equilibrio muscular.
Los pulmones pueden enfermar por falta de atemperado y filtrado del aire, funcin que la nariz ya no cumple.

Manifestaciones faciales del respirador oral


Ojos: mirada perdida como adormilada.
Ojeras: Obscurecidas por falta de oxgeno del 1/3
medio de la cara.
Pmulos: Deficiencia de desarrollo.
Poros nasales: Los tienen redondeados en lugar de
alargados.
Dientes posteriores: Palatinizados con tendencia a
mordida cruzada
Zona alveolar: exceso de desarrollo por la erupcin
constante.
Maxilar superior: Protruido y con el paladar profundo y con el piso de fosas nasales disminuido.
Labio superior: Hipotnico por falta de uso.
Labio inferior: Hipertnico tratando de compensar al sup.
Boca: Entreabierta para permitir el paso del aire.

Manifestaciones faciales
Las ms caractersticas es la facies adenoidea que hace
tiempo fue la clsica caricatura del nio ingls , descrito a
continuacin (fig. 22.3):
Ojos: mirada perdida o como adormilado.
Ojeras: se presentan por falta de oxigenacin del tercio medio de la cara.
Poros nasales: redondeados en lugar de alargados.
Labio superior: Hipotnico por falta de uso.
Labio inferior: hipertnico tratando de compensar el
tamao del superior.
Boca: entreabierta para permitir el paso del aire.
Incisivos superiores: protruidos.
Mentn: retrusivo.

368

Fig. 22.3.

Incisivos superiores: Protruidos.


Mandbula y mentn : Retruidos.
Zona gingival: Expuesta por el labio corto y reseca.
Cuello: Arqueado.
Omoplatos: Levantados.
Columna dorsal: Curvatura manifiesta dorsal (joroba).

Manifestaciones generales asociadas


Pecho: Deprimido.
Abdomen: Aumentado.
Piernas: rodillas comnmente juntas simulando una "X".
Pies: Planos.
Fig. 22.4.

El trax presenta falta de desarrollo parcial ( de algn


lado) o total (de ambos lados), en aquellos casos en que el
reflejo naso-pulmonar no es activado.
Sirve para activar la distensin pulmonar al momento
de ingreso del aire a los pulmones y slo de esta forma se
produce la hematosis suficiente (oxigenacin de la sangre) para cubrir las exigencias del organismo.
Los msculos que intervienen en la respiracin son
primarios y secundarios, segn sea para inspiracin o expiracin, los primeros son los que normalmente usa cualquier sujeto que no tiene respiracin bucal, los segundos
son aquellos que tiene que trabajar cuando no se usa el
reflejo nasopulmonar (no se estimulan los pulmones).

Msculos inspiradores
Primarios: intercostales externos y diafragma.
Secundarios: pectorales y diafragmticos.

Msculos espiradores
Primarios: intercostales internos.
Secundarios: oblicuos mayores, por mencionar solo
algunos.
En la musculatura secundaria se propicia la curvatura
dorsal (giba) exagerada, la cual origina la prominencia
abdominal que a su vez facilitan la desviacin de las extremidades inferiores, ya que se juntan las rodillas y esto ocasiona que se provoque un vencimiento del arco de la planta y se traduce en un pie plano que simula que las piernas
tengan una forma como de "X"; es por este desequilibrio

muscular compensatorio que hace a estos sujetos tener caractersticas especiales, y comprueba una vez ms la tesis
de que el padecimiento de la respiracin oral es una de las
consecuencias ms importantes para alterar otros complejos articulares y musculares del organismo.
Es hasta la actualidad en que los mdicos ortopedistas
se han interesado en el anlisis amplio y multidisciplinario
del diagnstico de los pacientes con este trastorno.

Anlisis comparativo del respirador


normal y el respirador oral
La espiracin y la inspiracin por la cavidad oral, es una
forma de respiracin que puede conducir a varios problemas orofaciales, debido a una obstruccin de vas respiratorias nasofarngeas.
Esta alteracin puede producirse en vas respiratorias
nasales, como resultado de hipertrofia de cornetes, desviacin del tabique (genticas o traumticas) as como rinitis
alrgica.
Tambin puede producirse en faringe a causa de hipertrofia de adenoides o de amgdalas.
Esto ocasiona una serie de adaptaciones compensatoria
para permitir que el aire entre en la laringe con la menor
resistencia.
Obsrvese el individuo de la fig. 22.4A, que presenta
las proporciones normales, tanto faciales, cervicales, pectorales como dorsales, teniendo una postura balanceada
que mostramos con la zona sombreada y la lengua colocada en su postura alta y manteniendo el equilibrio con la
musculatura perioral, sin influir en los maxilares y los rganos dentales.

369

No as de la fig. 22.4B, que se nota claramente como


compensa su cuerpo y trae como consecuencia una prdida de funcin normal, al desplazar la lengua en sentido
posterior e inferior alterando los centros normales de crecimiento como la ATM la depresin del trax y la curvatura
dorsal, as como la disminucin del espacio pulmonar.
Es aqu que asociamos la disfuncin de la articulacin temporomandibular por el continuo estrs muscular
que hace que estos pacientes contaminen otras reas articulares de la economa corporal.
Sndrome que altera el crecimiento facial y disfunciona
la articulacin temporomandibular aportando con sus conocimientos la correccin de las posturas desviadas del
resto del cuerpo despus de quitar el factor etiolgico causante de la obstruccin de vas areas altas y el tratamiento de rehabilitacin de la ATM.
A nivel cardiaco este rgano crece ms en sus cavidades derechas lo que puede llegar a presentar ms susceptibilidad para arritmias e infarto, como consecuencias de la
respiracin oral.
Se presenta desnutricin en mayor o menor grado, ya
que casi no pueden comer por la dificultad para respirar al
mismo tiempo, lo que deriva en una carencia de aporte alimenticio.
La hematosis resulta severamente daada, la oxigenacin sangunea es bsica para un buen desempeo de nuestro organismo. Sin oxgeno no es posible desarrollar una
buena actividad fisica y mental.
Psicolgicamente el individuo resulta severamente
daado por su aspecto, ya que el impacto psicosocial no
lo perdona fcilmente y es objeto de burlas y aparte reprimendas por no comer con la boca cerrada y sin hacer
ruidos.

Tratamiento
Debe de llevarse en secuencia organizando un protocolo,
que pueda ser respetado lo ms fielmente posible.
a) Eliminacin del factor etiolgico.
b) Eliminar el hbito de respirar por la boca, uso de la
guarda con pantalla.
c) Buscar el equilibrio muscular al recuperar la funcin,
reposicionar el disco articular.
d) Correccin de la maloclusin.
e) Terapia ortopdica y de rehabilitacin fisica de la columna y dems articulaciones.
f) Ejercicios de respiracin y aerbicos.

370

En el presente punto, la eliminacin del factor etiolgico, el otorrinolaringlogo es el colaborador ms cercano ya que su trabajo es definitivo para dejar libres las vas
respiratorias altas, si bien en este punto existen dos corrientes de opinin en el tratamiento en cuanto se refiere a
tabique desviado, ya que algunos prefieren y recomiendan
esperar hasta que termine el desarrollo fisico del paciente
a los 18 aos para ser intervenidos quirrgicamente, en
tanto otros, con los que compartimos nuestra opinin, coincide con la importancia de despejar el paso al aire entorpecido por la desviacin del tabique, olvidndose del rango esttico ya que de esta forma el paciente en desarrollo tendr la
oportunidad de corregir total o parcialmente la anomala
de desarrollo que se le presente, con ayuda del ortodoncista.
El alerglogo tambin puede ser un excelente colaborador para detectar y eliminar las alergias en los pacientes
que las padecen.
La eliminacin del hbito puede ser realizada con el
uso de un aparato extraoral que le ayude a mantener cerrada la boca, por una guarda con pantalla bucal que puede
tener perforaciones para que obligue al paciente a tener la
misma necesidad de aumentar el nmero de respiracin
por un minuto, hasta que llegue la orden cerebral de intentar respirar por la va nasal, las perforaciones de la pantalla con dimetros adecuados para disminuir el volumen de
aire que entre por la boca, son responsables del aumento
de respiraciones por minuto. La tonicidad de los labios se
mejora con un ejercitador labial.
Por lo que respecta al equilibrio muscular, este puede
darse en cuanto se inicia la eliminacin del factor etiolgico
y del hbito, por ejemplo: adenoidectoma, esto provoca
la recuperacin de la funcin nasal que trae como consecuencia la elevacin de la lengua y as se pueda acondicionar el sellado labial, esto se logra utilizando un regulador
de funcin de los diseados por el Dr. Frankel (mdico y
dentista alemn) que consiste en un aparato de ejercicio
ortopdico que ayudan a la maduracin, entrenamiento y
"reprogramacin" del sistema neuromuscular orofacial, (este no es un aparato ortodntico).
Posteriormente la correccin de la maloclusin por
ortodoncia se dar ms fcilmente cuando ya se han realizado las etapas anteriores, si bien es preciso considerar
que mientras ms pequeo es el nio, mejores resultados
se obtendrn.
Finalmente la terapia ortopdica que tendr que desechar todos los hbitos de postura indicando al paciente si
hay necesidad de usar algn aparato ortopdico como el
collarn blanco en coordinacin de algn aparato ortopdico interoclusal tipo "Morelia", diseado por el Dr. Erik

Martnez Ross para darle estabilidad a la oclusin y proteger de fuerzas desfavorables a la boca y la ATM de las
influencias de los aparatos ortopdicos como el collarn
de Philadelphia o el Milwaukee que son rgidos y tienen
apoyos en ms de tres puntos.
Y la insustituible terapia fisica de relajacin y acondicionamiento muscular.

diagnstico inicial ser el encargado para remitir o derivar


al paciente a otros especialistas como el otorrino, el alerglogo, ortopedista, cirujano, terapista fsico y de lenguaje, psicolgico.
El ortodoncista deber tener varias opciones teraputicas para corregir las desviaciones.

REGULADOR DE FUNCIN DISEADO

Conclusiones

POR EL DR. FRANKEL (FR2)

Es necesario reconocer que la DTM son causadas por mltiples factores, que en nios y adolescentes no es extraa
su aparicin y uno de los contribuyentes importantes es la
respiracin oral, que al causar la modificacin de las estructuras de soporte de los msculos y dientes atraen a una
posible disf unin temporomandibular.
No a todos los pacientes respiradores orales les afectara de la misma manera en su desarrollo, debido a diferentes circunstancias como pueden ser en distinta poca de su
vida en que se present el problema, a su tipo facial, a la
clase de impedimento respiratorio etctera.
El trabajo de equipo es fundamental, pero el odontlogo principalmente el ortodoncista como responsable del

Aparato Ortopdico miof incional que nos proporciona la


reprogramacin neuromuscular del sistema gntico para
el tratamiento de la disfuncin, ste se utiliza posterior a la
eliminacin del factor etiolgico, en este caso la obstruccin de las vas areas superiores , esta constituido por una
serie de pantallas vestibulares y linguales conectadas a un
grupo de alambres dispuestos segn sus necesidades.
En la figura 22.5 se puede ver:
a) El aparato visto en sentido sagital , pantallas laterales.
b) Una vista frontal donde se ven las pantallas labiales.
c) Vista oclusal maxilar, obsrvese la pantalla lingual.

Fig. 22.5.

371

d) Vista oclusal mandibular, ntese la disposicin de los


alambres.
El aparato esta diseado para regular la funcin en
pacientes de clase 11 divisin 1 y 2, en algunas mordidas
abiertas o cruzadas, o en ambas.

BIBLIOGRAFA

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Teraputica ortodncica

Contenido

Teraputica ortodncica
Oclusin orgnica en ortodoncia
Examen radiogrfico
Objetivos gnatolgicos del tratamiento
de ortodoncia
Bibliografa

Caso clnico ortopdico-ortodncico


Resumen diagnstico
Plan de tratamiento
2do. Resumen diagnstico
Plan de tratamiento
Resultado final

Teraputica ortodncica
DR. ERIK MARTNEZ Ross

Cuando el tratamiento requiere cambios oclusales importantes que sean ventajosos y den permanencia a los casos
previamente rehabilitados, la Ortopedia y la Ortodoncia
sern las terapias de eleccin por ser las menos invasivas
de las cuatro especialidades mencionadas.
El autor recomienda que todos los casos que se van a
someter a un tratamiento de Ortodoncia, pasen a ser rehabilitados con aparatos ortopdicos interoclusales y ajuste
oclusal, antes de iniciarlo. Las inevitables desestabilizaciones durante el tratamiento sern de menor dao a los
msculos y articulaciones si previamente el caso se ha iniciado desde un RC adquirida, y se ha efectuado un ajuste
oclusal por desgaste mecnico tan prolijo como hay sido
necesario para mantenerla. El razonamiento de que no es
vlido el ajuste mecnico, porque va a ser alterado al primer movimiento, no justifica que no se haga. La gran mayora de casos que presentan sintomatologa disfuncional preexistente, justifica hacer una rehabilitacin completa antes de la Ortodoncia.
Segn el Dr. Harvey Stallard,' ortodoncista precursor
de los estudios de Oclusin Orgnica en Ortodoncia, seala los siguientes errores que deben evitarse al terminar un
caso de Ortodoncia y que impiden la permanencia del esquema oclusal de Oclusin Orgnica.
En protrusiva:
1. No todos los diente anteriores superiores tienen contacto incisal.
2. Existen contactos oclusales indeseables en los segundos molares.
3. Encontramos excesiva prominencia vestibular de las
primeras premolares superiores y poca en las primeras molares inferiores.
4. Se ven los caninos superiores colocados irregularmente por debajo del borde del labio superior.
5. Los bordes incisales en su cierre protrusivo no estn
paralelos a los bordes labiales abiertos.
En posiciones laterales encontramos que las discrepancias ms notables son:

1. El canino inferior no concuerda con la depresin mesial del canino superior.


2. Algunos bordes incisales hacen contacto en esa excursin lateral.
3. A veces hacen contacto las molares y premolares (interferencias).
4. Las molares de la mediotrusin pueden hacer interferencias que impidan que funcione el canino de la laterotrusin.
Las discrepancias en OC-RC suelen ser:
1. Sobremordida anterior vertical excesiva o
2. Mordida abierta.
3. Anoclusin de las piezas posteriores, y
4. Rotaciones, inclinaciones y angulaciones en premolares y molares que impiden una intercuspidacin adecuada.
La incorporacin de un articulador semiajustable para
complementar el diagnstico en la prctica del ortodoncista,
nos proporciona los siguientes puntos que el estudio esttico de modelos de oclusin habitual o de conveniencia no
nos da?
1. La posicin "morfolgica" de la mandbula.
2. La Relacin Cntrica obtenida despus de la rehabilitacin.
3. Cules piezas dentarias son las "desviadoras"; dnde
se localizan y qu grado de desviacin mandibular ocasionan.
4. El grado de retrusin que requiere la mandbula desde su oclusin cntrica de conveniencia oclusal.
5. La clase de maloclusin.
6. La magnitud de la maloclusin.
7. La inclinacin anteroposterior y lateral del plano de
oclusin.
8. La inclinacin de las piezas dentarias en relacin al
plano eje-orbitario.
9. La certeza del grado de retrognatismo o de prognatismo.
10. El perfil verdadero del paciente.
11. Las sobremordidas vertical y horizontal verdaderas.
En forma tcita quedan sealadas las carencias, fallas
y errores que pueden evitarse, partiendo, manteniendo y
preservando la relacin maestra: la Relacin cntrica.

' Stallard H. Orthodontics and its problems. En: Syllabus DC, Oral
rehabilitation and occlusion, (vol. 2). San Francisco CA: University of
California; 1965.

z Stallard H. Comunicacin personal.

375

OCLUSIN ORGNICA EN ORTODONCIA

DR. ALFONSO FERNNDEZ CANO

En la ortodoncia tradicional, el conocimiento y estudio de


la Oclusin Orgnica ha provocado cambios importantes,
en los objetivos del tratamiento. Aos atrs, el objetivo
principal del ortodoncista era lograr una mxima intercuspidacin; as el diagnstico y el plan de tratamiento estaban encaminados a dicha meta; sin embargo ahora este fin
sigue siendo deseable, pero no es el nico, ya que se debe
recordar que estamos trabajando sobre un sistema llamado Gntico, el cual est formado por: Sistema Neuromuscular, Articulacin Temporomandibular, Dientes y Parodonto.
Ello nos obliga a no pensar nicamente en los dientes, sino
a considerar tambin los otros componentes del sistema, e
incluirlos en el diagnstico, plan de tratamiento y postratamiento, tratando de incorporar las caractersticas de la
Oclusin Orgnica al resultado final.
Cuando un paciente llega al consultorio a solicitar un
tratamiento de Ortodoncia, es de suma importancia, revisar la oclusin dinmicamente y profundizar sobre posibles desrdenes disfuncionales y relaciones mandibulares
falsas, para ello nos valdremos de una Historia Clnica, la
cual debe contemplar un espacio dedicado al diagnstico
de la disfuncin temporomandibular y estar encaminada
a descubrir las diversas posibles causas, entre ellas tambin los trastornos emocionales, que pudieran desencadenar algn tipo de parafuncin, como el bruxismo y/o apretamiento.
El examen clnico consistir bsicamente, en la observacin dinmica de los movimientos mandibulares, los
cuales se harn siguiendo las posiciones diagnsticas que
son: Relacin Cntrica, Lateralidad derecha, Lateralidad
izquierda y Protrusiva, para ir descubriendo las interferencias y prematuriedades.
Deber realizarse una auscultacin de ambas articulaciones temporomandibulares, auxilindonos de un estetoscopio, con el fin de detectar posibles ruidos mandibulares como son chasquidos y crepitaciones. Esta auscultacin se har pidiendo al paciente que realice los diferentes
movimientos mandibulares.
La palpacin de la articulacin temporomandibular,
nos ayudar para localizar molestia o dolor en esa regin.
Otras observaciones importantes sern la de apertura mxima, la cual es tomada de bordes incisales de anteriores inferiores, cuyo rango vara entre 40 y 45 mm; tambin sern valoradas las pruebas de bruxismo y apretamiento y nos servirn, al hacerlas coincidir con sus antagonis-

376

tas, como prueba de provocacin, en la cual se pide al


paciente que realice una contraccin isomtrica, apretando sus dientes durante un minuto, y que al final nos indique si tuvo molestias o dolor, si fue localizado o disemin
otras zonas.
Observaremos tambin si las piezas dentales presentan facetas de desgaste , lo que nos har pensar en alguna
parafuncin.
Otro de los componentes del sistema gntico son los
msculos, de los cuales haremos la correspondiente palpacin, lo que nos reportar espasmo, dolor hipertrofia,
etc. Si el paciente reporta molestias o dolor en alguno o
ms de estos msculos, se hablar de una disfuncin temporomandibular incipiente, moderada o severa.
La palpacin de los msculos de la masticacin y de
cabeza y cuello, se hace como sigue:
Maseteros: se palpan bilateralmente en forma simultnea,
para diferenciar hipertrofia, molestia o dolor entre uno y
otro, al paciente se le pedir que realice una contraccin
isomtrica y nosotros palparemos bordes, masa muscular,
origen.
Temporales: se palpar su haz anterior, medio y posterior.
Msculos de la nuca : recogeremos datos de molestias o
dolor.
Msculos del cuello: se pedir al paciente que gire su cabeza hacia arriba, abajo y a los lados mientras que con las
yemas de los dedos sobre dichos msculos recogeremos
los datos que refiera el paciente.
Trapecio: aqu se le pide al paciente que mueva su cabeza
hacia un lado y que suba el hombro correspondiente.
Otros msculos que debemos palpar sern los del grupo suprahioideo, esternocleidomastoideo , pterigoideo interno, pterigoideo externo , este ltimo es sumamente doloroso cuando se presentan cuadros disfuncionales severos.
Una vez concluida la Historia Clnica, si el diagnstico nos indica ausencia de sntomas, se proceder a realizar los estudios ortodncicos de rutina ; si por el contrario,
el paciente presenta sntomas, lo ideal ser comenzar con
terapia de guarda oclusal tipo MORELIA el cual ser un
aliado para aliviar la sintomatologa de dicha alteracin y
a la vez mediante su ajuste lograr el objetivo primordial,
que es la posicin fisiolgica mandibular de relacin cntrica.

Fig. 23.1. Colocacin en el paciente del arco facial,


el cual nos servir para transportar las relaciones
dentocraneales al articulador semiajustable.
Fig. 23.2. Trazo cefalomtrico de radiografia lateral de
crneo, tomada con guarda MORELIA en boca, lo que nos
permitir una posicin mandibular de relacin cntrica.

El ajuste oclusal por desgaste mecnico, deber realizarse en boca previo al inicio del tratamiento de Ortodoncia,
para lograr la relacin cntrica mandibular, y desde esta
posicin poder elaborar nuestro diagnstico y plan de tratamiento.
Los modelos de estudio sern de dos tipos:
1. Modelos zocalados, que servirn nicamente de presentacin, y
2. Modelos de estudio para montaje en articulacin semiajustable, para obtener mediante el uso del arco facial, las relaciones dentocraneales: eje intercondilar,
plano eje orbitario y registro tridimensional de las arcadas figura 23.1).
Beneficios que aporta al ortodoncista el montaje de
modelos en el articulador semiajustable:
1. Posicin fisiolgica mandibular de relacin cntrica.
2. Oclusin habitual.
3. Discrepancia entre oclusin cntrica y relacin cntrica.
4. Presencia de interferencias y prematuridades.
5. Dientes desviadores y grado de desplazamiento mandibular que provocan.
6. Sobremordidas horizontal y vertical verdaderas.
7. Clase de ANGLE verdadera.
8. Magnitud de la maloclusin.
9. Inclinacin del plano oclusal.
10. Verificacin del origen real de mordidas cruzadas.
11. La posibilidad de hacer nuestro ajuste oclusal gnatolgico.
12. Hacer los diferentes anlisis ortodncicos de rutina.

EXAMEN RADIOGRFICO

Consiste bsicamente en dos radiografias:


Panormica
Lateral de crneo con cefalostato, la cual ser tomada con guarda oclusal MORELIA previamente ajustado en boca; el guarda servir de gua de cierre mandibular
hacia una relacin cntrica mandibular, lo que nos servir
para conocer las alteraciones dentocraneales verdaderas,
valindonos de nuestro estudio cefalomtrico (fig 23.2).
No est de ms repetir que si se toman radiografas
fuera de relacin cntrica , se realizar un diagnstico
y plan de tratamiento de una maloclusin irreal. Las
radiografas frontales en RC, cuando se presenta mordida
cruzada, son importantes para determinar su origen dental
o esqueltico.
En pacientes en los cuales se contempla la posibilidad de ciruga ortogntica, deber buscarse primeramente
la posicin fisiolgica mandibular antes de realizar exmenes radiogrficos, ya que los objetivos de sta pudieran
cambiar significativamente.
En un estudio de 18 pacientes de clase 1, se encontraron discrepancias de 0 a 2.5 mm, y en pacientes de clase II
de ANGLE la discrepancia fue mucho ms significativa ya
que la discrepancia horizontal fue entre 0 y 4 mm, esto en
radiografia lateral de crneo con cefalostato.
Durante el plan de tratamiento debe contemplarse el
uso de aparatologa hasta las segundas molares, ya que en
casos terminados y en los cuales no fueron incluidas, encontramos una gran cantidad de interferencias o contactos indeseables; esto lo menciona Stallard y nos dice tambin

377

Fig. 23. 3. La manipulacin a relacin cntrica mandibular


deber realizarse en cada cita del paciente.

que si los ortodoncistas montaran sus modelos de diagnstico, tratamiento y finales a un articulador semiajustable
o ajustable, una gran cantidad de contactos indeseables
desapareceran o disminuiran considerablemente.
Por eso es importante en cada cita, manipular al paciente a cntrica, lo cual ser como una luz gua que nos indicar el camino a seguir durante el tratamiento. (Fig. 23.3).
El uso de ligas de clase III durante las etapas iniciales
del tratamiento podr implementarse para mantener la relacin cntrica; deben tenerse en mente los movimientos
indeseables de este tipo de fuerza intermaxilar para tomar
las precauciones adecuadas.
Si durante el tratamiento el paciente presenta problemas de disfuncin temporomandibular, deber suspenderse
el tratamiento temporalmente, dejando los aparatos pasivos e iniciar terapia de guarda oclusal (tipo MORELIA),
ajustando el guarda y haciendo ajuste oclusal si se requiere, para una vez desaparecida la sintomatologia, volver a
reanudar el tratamiento.

OBJETIVOS GNATOLGICOS DEL TRATAMIENTO


DE ORTODONCIA

Estarn encaminados a lograr una oclusin funcional con


caractersticas de Oclusin Orgnica (fig. 23.4).
1. Concordancia entre relacin cntrica y oclusin cntrica.
2. Desoclusiones en lateralidad, derecha e izquierda.
3. Desoclusiones posteriores en protrusiva.
4. Relacin cspide-fosa.
5. Tripodismo.
6. Sobremordida vertical y horizontal adecuadas.
7. Clase 1 molar y canina.

378

Fig. 23.4. Acoplamiento oclusalfinal, con caractersticas de


oclusin orgnica, a pesar de la ausencia de la clase I molar.

8. Armona de arcadas.
9. Inclinaciones axiales adecuadas.
10. Incisivos inferiores derechos sobre hueso basal.
11. Oclusin de proteccin mutua.
Logrando estos objetivos todos los integrantes del sistema gntico se beneficiarn, mejorando su funcin ; Adems
se protege a la topografa oclusal de un desgaste temprano y
desigual; el parodonto se beneficiar ya que habr una mejor distribucin de las fuerzas de la masticacin , y la buena
alineacin dental mantendr en buen estado las papilas; estos objetivos lograrn que el tono y funcin muscular sea
ms fisiolgica y que las articulaciones mejoren su funcin al tener su posicin fisiolgica de relacin cntrica.
Un poco antes de retirar los aparatos es conveniente
montar modelos sobre el articulador semiajustable y checar las posiciones de diagnstico como son la relacin cntrica, lateralidad derecha, lateralidad izquierda y protrusiva,
ya que vemos la necesidad de hacer un ajuste oclusal por
desgaste mecnico en boca, ste se realiza para dejar las
piezas dentarias en armona con el resto de los integrantes
del sistema (fig. 23.5 y 23.6).
Se recomienda el uso del guarda oclusal tipo MORELIA, como retenedor una vez terminado el tratamiento de
ortodoncia en el arco superior. En el arco inferior se colocar un retenedor ya sea fijo o removible, pero no deber
interferir con el asentamiento interoclusal.

BIBLIOGRAFA

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1988, 147-59, 161-85.
2. Chaconas S. Ortodoncia. Mxico, D.F.: Editorial El Manual Moderno, 1982, 15-35.

Fig. 23. 5. Ajuste oclusal por desgaste mecnico. Solo es un


procedimiento clnico de refinamiento, antes de la colocacin
del contenedor postortodntico.

Fig. 23.7. Fotografa preoperatoria. Sobremordida horizontal


aumentada por la discrepancia esqueltica.

Fig. 23. 6. "Guarda oclusal " en posicin. Cuando se usa


como contenedor postortodntico , se cubre todo el paladar
y se lleva vestibularmente hacia el fondo de saco.

Fig. 23.8. Fotografa posoperatoria . El caso terminado


en RC y con una correcta relacin oclusal
de los dientes anteriores.

3. Echeverri Guzmn E. Neurofisiologa de la oclusin. Bogot, Ediciones Moserrate, 1984, 13-146.

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CASO CLNICO ORTOPDICO-ORTODNCICO

DR. CARLOS ARCIGA GONZLEZ

Resumen diagnstico

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11. Ricketts R. Tcnica bioprogresiva, Mxico, D.E: Editorial
Panamericana, 1989, 190-207.

Paciente del sexo femenino de 10 aos tres meses de


edad, con caractersticas seas correspondientes al
grupo tnico que en Estados Unidos se ha venido denominando como raza hispnica.
Clase II esqueltica; clase II divisin 1, dental.
Discrepancia maxilo-mandibular severa. Sobremordida horizontal 10 mm. sobremordida vertical 1.6 mm.
Incompetencia labial.

379

Fig. 23. 11. Estudio cefalomtrico preoperatorio


(Sistema Computarizado Quickceph).

Fig. 23.9. Fotografa preoperatoria de perfil, en la que se


muestra la falta de sellado labial.

Fig. 23. 13. Estudio cefalomtrico posoperatorio (Sistema


Computarizado Quickceph).

Fig. 23.10. Fotografa posoperatoria (de perfil).

Plan de tratamiento
Uso de aparato extraoral de traccin combinada (18
hrs diarias).
Extraccin de los primeros cuatro molares.
Aparatologa fija completa.
Retraccin de incisivos y caninos superiores.
Cerrar espacios de las extracciones.
Estabilizar la Relacin Cntrica.
Lograr las sobremordidas horizontal y vertical.

380

Fig. 23. 14. Sobreposicin de los estudios cefalotricos pre,


trans y posoperatorios. (Sistema Computarizado Quickceph).

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Dr. Carlos Arciga

Steiner . Teeed Analusis


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Fig. 23. 12. Resultados del estudio.

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Dr. Carlos Arciga

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Fig. 23. 15. Resultados del tratamiento.

381

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Fig. 23. 16. Resultados del estudio.

2do. Resumen diagnstico


Dolicofacial severa.
Clase II divisin 1 dental, Clase II esqueltica.
Severa discrepancia maxilo-mandibular.
Incisivos superiores protruidos.
Incisivos inferiores retruidos.
Incompetencia labial.
Overjet 10 mm.
Overbite -1.6 mm.

Plan de tratamiento
- Uso de aparato extraoral de traccin combinada (18
hrs diarias).

382

Extraccin de los cuatro 101 premolares.


Retraccin de incisivos y caninos superiores.
Cerrar espacios de las extracciones.
Obtener adecuadas sobremordidas horizontal y vertical.
Obtener adecuados desoclusiones laterales y protrusiva.
RESULTADO FINAL

Disminuy considerablemente la discrepancia maxilomandibular.


Se obtuvo clase 1 molar y canina.
Presenta disminucin del overjet de 10 mm a 2.5 mm.
Mejor su perfil.
Adecuada competencia labial.

Diagnstico oclusal en ortodoncia

Contenido

Diagnstico oclusal en ortodoncia


Bibliografa

Diagnstico oclusal en ortodoncia


DR. EDUARDO ROJAS H.

Para lograr un diagnstico completo de la oclusin es absolutamente indispensable , conocer a fondo la fisiologa y
los factores que determinan la oclusin , as como el uso de
la instrumentacin adecuada para poder realizar un anlisis oclusal tanto en esttica como en dinmica.
Tradicionalmente , la prctica ortodncica ha soportado sus decisiones diagnsticas, en lo que a oclusin se refiere, en el uso de una serie de mtodos clnicos, radiogrficos
y de laboratorio que han arrojado a travs del tiempo la universalidad de nomenclaturas que nos permiten la identificacin de las diferentes oclusiones , as como la relacin de los
diferentes componentes esquelticos que soportan la denticin. En consecuencia ; es comn escuchar trminos ortodncicos, en lo que a diagnstico oclusal concierne, designados como pacientes clase 1 , clase II, clase III , con sus respectivas modalidades y grados de severidad ; esto aplicado
a la oclusin dental y/o a la relacin esqueltica existentes.
Es tan impresionante el nivel de preferencia en el uso
y difusin de estos mtodos diagnsticos y sus nomenclaturas; que seria prcticamente imposible , en el mundo de
la ortodoncia, tratar de obtener su cambio o substitucin;
a pesar de demostrar su limitacin e ineficiencia en muchos casos clnicos.
Desde mi punto de vista personal, la permanencia de
la nomenclatura ortodncica para identificar la oclusin
en la clnica diaria estara justificada siempre y cuando
fuesen modificados algunos mtodos diagnsticos que por
su antigedad, inexactitud y limitacin resultan incapaces
de proporcionar informacin suficiente y confiable que nos
permita realizar un correcto anlisis de la oclusin conllevando al ortodoncista a la emisin de diagnsticos errneos o limitados en un porcentaje cientficamente inaceptable de los casos ; por no decir que casi en su totalidad.
No quisiera emitir juicios perniciosos de los sistemas tradicionales de diagnstico en ortodoncia , pero me gustara
puntualizar algunas de sus limitaciones , deficiencias, as
como su inoperancia en los que podra considerarse un
buen sistema de diagnstico oclusal en ortodoncia.
Al hablar de limitaciones me refiero a lo inadecuado
que resultara tratar de obtener por ejemplo, un registro de
relacin cntrica fidedigno con la simple obtencin de una
mordida de cera brindada por un paciente que acude en
apoyo a una consulta ortodncica y probablemente portador de una maloclusin severa, una disfuncin temporomandibular o todo un sndrome un clnico parafuncional

del sistema gntico; qu insuficiente, ilgico y hasta ofensivo resultara para un clnico competente en ortodoncia,
el analizar que su diagnstico de relacin cntrica, est
fundamentado en un vulnerable registro de mordida de cera,
pretendiendo con esto, capturar la relacin cntrica, as
como la relacin dental, esto resultara otra vez cientficamente inaceptable. Tradicionalmente la docencia conservadora en ortodoncia, el no seguimiento a largo plazo de
los pacientes tratados con terapia ortodncica, as como la
fatiga que presentan los propios pacientes por lo prolongado de sus tratamientos, nos dificultan evaluar los resultados finales de los diagnsticos oclusales, emitidos originalmente, mediante los sistemas tradicionales; sin embargo resulta muy obvia la presencia de una triada patolgica, instalada en la inmensa mayora de los pacientes que
fueron diagnosticados con los mtodos tradicionales y sus
diagnsticos, emitidos bajo estas circunstancias.
Dicha triada patolgica se manifiesta con una cronologa, severidad y sintomatologa impredecibles, pero siempre se instala.
Quiero aclarar lo que para m constituye la triada patolgica que en nuestro caso de ortodoncia podramos llamarle la triada ortodncica:
1. Recidiva ortodncica
2. Desgastes dentarios
3. Alteracin en la articulacin temporomandibular
Siendo esto el resultado, de la deficiencia de los mtodos diagnsticos utilizados originalmente, as como la concentracin del ortodoncista contemporneo en solucionar
la desarmona dental en cuanto a posicin de dientes se
refiere (Malposicin dentara); esto aunado a la excelente
preparacin acadmica en lo que a biomecnica y aparatologa ortodncica concierne. Los ortodoncistas hemos
perdido un poco de vista la fidelidad de los registros diagnsticos que nos harn posible la emisin certera de un
diagnstico oclusal; me cuestiono, si ser confiable una
mordida de cera para capturar la relacin cntrica (RC) o
existen otros mtodos precisos para su captura y si existen
porque no usarlos si sta es la mejor forma de analizar la
oclusin y poder en un momento dado saber con exactitud, si nuestro paciente es un paciente clase II, por ejemplo, y que tan clase II realmente es nuestro caso; la pregunta sera porqu usar una hoja de cera como mtodo
de diagnstico de relacin cntrica y no un buen registro de
relacin cntrica mediante el uso de la tcnica e instrumental adecuado para lograr un anlisis funcional y esttico integral de la oclusin.

385

Nunca se har el estudio y menos el diagnstico examinando los diente nicamente, ni en la boca, ni fuera de
ella, tampoco sobre modelos de estudio a menos que sean
colocados en un instrumento articulador ajustable. Este
sistema adems del conocimiento profundo de la leyes y
factores que determinan la oclusin nos permitiran clasificar, analizar y realizar un plan de tratamiento exacto y
adecuado de la oclusin en cuestin. De manera grfica
esto nos enuncia la existencia de dos mundos ortodncicos
que bien podramos llamarlo "El mundo de cera y el mundo del articulados", resulta interesante el observar que durante el ejercicio profesional de cualquier actividad en algn momento dado de nuestra vida profesional existe algo
que podra llamarse "Prctica por tradicin o mimetismo";
esto es, que se realizan cualquier tipo de rutinas en nuestro
trabajo, que fueron instaladas por tradicin y libres de todo
cuestionamiento; quiz, porque en algn momento fueron
usadas como rutina de improvisacin o simplemente porque en su momento no se dispona de algo mejor, permaneciendo a travs del tiempo y formando las rutinas de prctica por tradicin. Pienso, que el "Mundo ortodncico de
la cera" podra ser un magnfico ejemplo de una prctica
profesional por tradicin. Reiterando no encontrar razn
lgica alguna del porqu este sistema de diagnstico especfico ampliamente usado a nivel mundial siga siendo una
aportacin diagnstica supuestamente vlida que nos ayuda en la clnica a determinar la posicin de la mandbula
en relacin cntrica (RC) quiz, esta maniobra fantasiosamente usada como capturadora de relacin cntrica sea la
nica indicada para lograr los efectos opuestos, es decir,
sacar en nuestro paciente lo ms distante posible de relacin cntrica. El registro de la relacin cntrica para el ortodoncista es una maniobra clnica imprescindible y quiz
la ms importante para lograr con exactitud un diagnostico, un control transoperatorio y desarrollar un plan de tratamiento, ya que es impresionante el cambio en un diagnstico dependiendo de la relacin cntrica registrada al
inicio del caso a tratar de esta forma podramos categricamente asumir que en un diagnstico ortodncico realizado en relacin cntrica y otro fuera de ella podra representamos en trminos diagnsticos la emisin de tratamientos opuestos esto es, el da y la noche, los que un estudio
en oclusin habitual indica un posible ajuste oclusal como
medida teraputica el mismo caso en relacin cntrica generalmente emitira un diagnstico cuya teraputica ortodncica implique adems la combinacin por su complejidad
de otras especialidades como; ciruga, odontologa restauradora o todas estas reas a la vez. Bajo este planteamiento
se abre una perspectiva de diagnstico en Ortodoncia que

386

nos ofrece muchas nuevas opciones teraputicas para nuestros pacientes, pero a la vez nos demanda mucho ms conocimiento y trabajo en nuestra clnica cotidiana, esto ltimo
quiz sea la razn directa por lo que han permanecido en
prctica algunos de los sistemas de diagnstico, usados a
principio de siglo y que permanecen vigentes a la fecha.
Resulta muy cmodo escuchar, Yo para qu pongo mis
casos en una articulador si despus de 24 horas de iniciado mi tratamiento ya vari la relacin cntrica de mi paciente?
En Ortodoncia toma tiempo y estudio el demostrar
que tal razonamiento popular no es ms que justificador,
pero nunca benfico para el futuro de nuestros pacientes.
Bastara recurrir a nuestros archivos, llamar a los pacientes tratados y diagnosticados con los mtodos tradicionales y lograr colocarlos en un articulador y seguramente encontraremos gran cantidad de casos que no eran quirrgicos sino ortodncicos o quiz protsicos solamente, gran
cantidad de casos que debieron ser tratados con extracciones de premolares o sin ellas, gran cantidad de casos cuyos perfiles lastimosamente deberan ser otros y lo que seguramente encontramos es una gran discrepancia, entre relacin cntrica y oclusin cntrica lo cul propiciara en
mi paciente la insuficiencia de guas protectoras anteriores, laterales y protusivas; situacin que sin lugar a dudas
y en un tiempo razonable brindar a nuestros pacientes los
elementos necesarios para la instalacin de la triada ortodncica esto es:
1. Recidiva ortodncica
2. Desgastes dentarios
3. Alteraciones de la articulacin temporomandibular
Uno o todos estarn presentes seguramente si nuestros casos no han sido diagnosticados controlados en el
transoperatorio y terminados bajo el estricto control de un
anlisis oclusal en esttica y dinmica, auxiliada por sus
montajes en un articulador semi o totalmente ajustable.
Enfatizando sobre la importancia que el registro de
relacin cntrica tiene para el diagnstico oclusal en ortodoncia, bien valdra la pena recalcar que si estamos finalmente convencidos de lo intil que resultara en la prctica diaria la toma de un registro de relacin cntrica por los
mtodos ya mencionados y que es solamente mediante el
uso de la instrumentacin adecuada, esto es la colocacin
de nuestro caso en un articulador semi o totalmente ajustable, no debemos olvidar el grado de dificultad que implica
en el silln clnico el capturar una real y definitiva relacin cntrica, este grado de dificultad que hace necesarios

el uso de un guarda oclusal como reposicionador de la mandbula con relacin cntrica; maniobra extraordinaria que
generalmente es rechazada por el clnico en ortodoncia,
no existe a mi entender otra forma exacta de reposicionar
una mandbula en relacin cntrica que no sea con el uso
correcto y monitoreo de un guarda oclusal, as como la
ayuda de un instrumento localizador de los cndilos mandibulares (CPI), realizando un registro inicial de montaje
en articulador el cual adems es utilizado para la construccin del guarda oclusal reposicionador de la mandbula a
relacin cntrica; a este montaje inicial o primer montaje
en el articulador lo conocemos como primer intento de relacin cntrica o cntrica tentativa. Siendo en esta posicin construido el guarda inicial reposicionador o primer
guarda donde es capturado nuestro primer registro de la
posicin condilar, que nos servir como base de ruta para
iniciar el monitoreo del viaje de la mandbula a travs del
guarda reposicionador, realizando las modificaciones adecuadas en el guarda hasta terminar nuestro viaje en la real
y verdadera relacin cntrica, auxiliados por el monitoreo
simultneo del localizador condilar es aqu donde nuestro
registro final, nuestro montaje en articulador final y nuestro anlisis oclusal final se encuentran listos para emitir el
diagnstico y plan de tratamiento del caso en cuestin.
Me gustara puntualizar que no todos los casos ortodncicos requerirn del uso de un guarda reposicionador
mandibular, ni tampoco intentar describir el tema pero si
creo conveniente el uso de este aparato en los pacientes
adultos, en los pacientes sintomticos, as como en los pacientes con desgastes dentarios.
No es el propsito en este resumen familiarizar al lector con el uso y manejo de toda la aparatologa y manio-

bras descritas, ya que existen fabulosos tratados que podran ser consultados abordando los temas respectivos.
Simplemente pretendo ofrecer una gua de orientacin que
podr ser usada para realizar un diagnstico oclusal en
Ortodoncia.

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1975.
8. Laundeem H. Gibbs R., The Mandibular Function Video
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9. Lee Robert, Fundamentals of Esthetics. Quitessennce, Publishing Co. Inc.
10. Mc. Horris W., Occlusion With Articular Emphasis On The
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11. Dmico A., The Teeth- Normal Functional Relation Of The
Natural Teeth Of Man Stockton, Calif.
12. Williamson E.H., Anterior Guidance lis Efect On Electromyographic Activity in the Temporal And Masseters Muscles
J. Prostht Dent, 1984.

387

2=5
Teraputica oclusal reconstructiva
(Oclusin orgnica en prostodoncia total)

Contenido

Terapetica oclusal reconstructiva


Importancia de la doble impresin
Procedimientos preliminares
Ventajas
Obtencin de los modelos
Orientacin de los rodetes de cera
Plano oclusal
Sobremordida
Colocacin de los dientes
Curva anteroposterior
Curva transversa
Impresin fisiolgica
Bibliografa

Oclusin orgnica en prostodoncia parcial removible


Implantes osteointegrados y oclusin orgnica
Seleccin de los pacientes candidatos
a los implantes
Tratamiento quirrgico
Tratamiento prostodncico
Teraputica quirrgica
Patologa quirrgica de la articulacin
temporomandibular
Consideraciones anatmicas
Alteraciones articulares
Tratamiento invasivos (quirrgicos) de la ATM
Bibliografa

Terapetica oclusal reconstructiva


DR. JOS MANUEL AGOSTA

Todas las disciplinas de la odontologa exceptuando a veces la endodoncia, se rigen por determinantes oclusales,
no poda ser distinto en la prostodoncia total.
Se presenta aqu, un caso donde se incorporan todas
las caractersticas de la 00, sin restricciones como se hara en prtesis fija o en la dentadura.

Importancia de la doble impresin


Tomar a la vez la impresin de ambos procesos en una boca desdentada (figs. 25.1 y 25.2), nos proporciona destacadas ventajas en la construccin de dentaduras artificiales
para pacientes con ausencia total de piezas dentales y algunos casos de parcialmente desdentados.
Es imprescindible , en los procedimientos odontoprotsicos clnicos la obtencin de registros interoclusales, ya
que representa la llave que relaciona
Los arcos dentarios en una posicin craneomandibular
fisiologica (RC) que es a su vez, el punto de partida de la
dinmica mandibular.
La doble impresin en prostodoncia total , puede relacionar los procesos del desdentado.

Procedimientos preliminares
Comprobada la salud, del sistema masticatorio mutilado
del paciente desdentado , articulacin temporomandibular
(ATM) y sistema neuromuscular (SNM), despus de la rehabilitacin, se localiza la dimensin vertical (fig. 25.3)
intermaxilar y marcamos la punta de la nariz y mentn para
registrarla extraoralmente.
Podemos ahora elegir la cucharilla adecuada (fig. 25.4)
y proceder a la toma de la impresin doble, cuidando:
1.
2.

La manipulacin mandibular, y
Respetar las marcas extraorales de la dimensin vertical (fig. 25.5)

Fig. 25.3. Aspecto facial de un desdentado . Ntese la marca


en la punta de la nariz as como en el mentn . La distancia
entre estos dos puntos corresponde a la referencia extraoral
de la dimensin vertical intermaxilar.

Fig. 25. 1. Proceso maxilar.

Fig. 25.4. Estuche de cucharillas para doble impresin.

Fig. 25.2. Proceso mandibular.

Fig. 25.5. Aspecto del paciente tomndose la doble impresin


y respetando la dimensin vertical previamente registra.

391

Ventajas
Esta impresin nos proporciona : la relacin existente entre los procesos maxilar y mandibular , en el espacio; una
dimensin vertical en relacin cntrica, que verificaremos
ms tarde ; y la posibilidad de orientar los rodetes de cera
para rectificar o ratificar lo obtenido hasta aqu con esa
doble impresin (figs. 25.6 y 25.7).

Obtencin de los modelos


Para obtener los modelos corremos con yeso piedra, primeramente la impresin del proceso superior, dejando extremos distales que nos servirn para relacionar este modelo
con el modelo inferior (figs. 25.8 y 25.9).

Fig. 25.9. Modelos de yeso retirados de la doble


impresin, relacionados entre s por medio de la llave
de yeso en los extremos dstales.

Fig. 25. 6. Vista lateral de la doble impresin.


Fig. 25.10. Modelos relacionados en un oclusor.

En esta relacin de yeso la aseguramos con cualquier


aparato que nos sirva como oclusor o "articulados" (fig. 25.10).

Orientacin de los rodetes de cera

Fig. 25.7. Vista posterior de la doble impresin.

La disposicin de los procesos conseguida con la doble


impresin nos ayuda para orientar los rodetes de cera que
luego sern sustituidos, en parte, por los arcos dentarios
en armona de acuerdo a las caractersticas del paciente y
sobre todo a su relacin craneo-mandibular.

Plano oclusal

Fig. 25.8. Modelo de yeso an sin retirarse la doble impresin.


Ntese los extremos distales que relacionan un modelo con otro.

392

El punto que corresponde a la mitad de la distancia que va


del fondo de saco vestibular superior al inferior a nivel del
incisivo lateral, unido a la lnea que va del centro de una
almohadilla retromolar a la otra, nos traza una horizontal
que corresponde al plano oclusal (fig. 25.11).

Fig. 25. 11. Distancia intervestibular y lnea que atraviesa


el centro de las almohadillas retromolares y que corresponde
al plano oclusal.

Fig. 25.14. Arco facial colocado en el articulador


para su montaje.

del paciente a un articulador semiajustable mediante un


arco facial (figs. 25.12-14).

Sobremordida
Colocacin de los dientes
La disposicin de los procesos en el plano lateral nos da
una idea de la sobremordida para cada paciente en particular. Con estas referencias orientamos los rodetes de cera
tanto en el plano horizontal como en el lateral.
Construidas las cucharillas en acrlico y sobre ellas
orientados los rodetes de cera, las llevamos a la boca para
verificar las relaciones maxilomandibulares y dentofaciales.
Estas relaciones son registradas y transportadas de la boca

Los modelos montados en el articulador semiajustable


(fig. 25.15 ) contiene la forma y el volumen aproximado de
los arcos dentarios en relacin a los tejidos vecinos (lengua, carrillos, labios) y entre s , establecido de esta manera el plano oclusal.
La colocacin de los dientes se lleva a cabo respetando la superficie vestibular del rodete de cera superior, pues
es la referencia de la relacin dentolabial . Para lograr esto,
se elimina la cera tanto como sea necesario para dar espacio a cada diente. A partir de la lnea media se coloca cada
uno de los dientes centrales superiores , de acuerdo a su inclinacin natural ; de inmediato se procede a articular los
antagonistas inferiores, para armonizar la sobremordida
que requiere cada caso ; a la vez que analizamos la protrusin, para ir confeccionando la gua anterior. A continuacin procedemos a colocar los dientes laterales, que no
llegan a tocar el plano de los centrales y su disposicin
ayuda a dar la apariencia natural, segn la lnea de la son-

Fig. 25. 12. Registro con arco facial.

Fig. 25.13. Arco facial fuera de la boca.

Fig. 25.15. Modelos montados en el articulador


semiajustable.

393

risa y caractersticas labiales de cada paciente. Lo anterior


determina la colocacin del canino, que reviste una particular importancia ya que puede o no tocar el mismo plano de
los centrales, dependiendo de las caractersticas antes mencionadas; seguido a estos acomodos apropiados del canino superior, se coloca el canino antagonista de cada lado y
se hacen movimientos en el articulador para las excursiones: lateralidad derecha, lateralidad izquierda y protrusiva;
para determinar el nivel incisal del mismo.

Fig. 25 .19. Vista frontal en RC.

Fig. 25. 16. Relacin crnica.

Fig. 25. 20. Vista frontal de protrusiva.

Por ltimo se colocan los laterales inferiores y seguimos moviendo el articulador de la misma manera antes
mencionada para lograr la gua anterior (figs. 25.16-20).

Curva anteroposterior

Fig. 25. 17. Lateralidad derecha.

Fig. 25. 18. Lateralidad izquierda.

394

Para construir la curva anteroposterior usamos una rama


fabricada ex profeso para este propsito (fig. 25.21), que
contiene el eje intercondilar y nos permite colocar el modelo superior exactamente en la misma posicin en que se
encontraba orientado en la rama superior del articulador,
donde se ha iniciado el procedimiento de articulacin dentaria. Adems se utilizar un comps.
Esta rama para la construccin de la curva anteroposterior, consta de un perno incisal en cuyo extremo superior
se fija un brazo que sostiene en su extremo posterior una
bandera, a nivel del segmento que corresponde a los dientes posteriores. El perno incisal pasa a ser eje de movimiento del brazo y es gobernado por un tornillo opresor, de tal
manera, que la bandera puede ser colocada en el segmento
de los molares , tanto del lado derecho como del lado iz-

Fig. 25. 21. Rama para la construccin de la curva


anteroposterior con el modelo colocado en su sitio y comps.

Fig. 25. 22. Curva anteroposterior trazada en el rodete


de cera.

quierdo, formando un plano comprendido: por la bandera,


el segmento posterior al que est orientado, y al eje intercondilar. En esta disposicin, colocamos la punta de uno
de los brazos del comps en el eje intercondilar y la otra la
llevamos a la cspide del canino para girarla hasta la bandera y marcar un arco. Ahora usamos como eje la punta
del comps en la cspide del canino y giramos la otra punta desde el eje intercondilar hasta la bandera, para interceptar el arco anteriormente marcado. A continuacin fijamos un brazo del comps en el punto de intercepcin de
los arcos trazados en la bandera y automticamente la otra
punta llegar a la cspide del canino y ah la giramos hacia atrs (hacia el eje intercondilar) y de esta manera se
va marcando en el rodete de cera la curva anteroposterior
(fig. 25.22).
Una vez trazada la curva anterorposterior en la superficie mandibular de la cera a partir del canino, socavamos
el lugar correspondiente al primer premolar para colocarlo en su sitio, verificando con el comps que la cspide
llegue al lugar apropiado (Fig. 25.23), y de esta manera
vamos colocando las dems piezas posteriores orientadas
por el trazo de la curva anteroposterior.
En sentido horizontal, procuramos que lleguen las dos
cspides del primer premolar a este plano; la segunda premolar, llegar en su cspide palatina y no as en su cspide
vestibular; la primera molar, tocar slo en su cspide mesiopalatina y se separar de manera continuada de la cspide vestibular del segundo promolar, la mesiovestibular
y ms an la distovestibular. Al colocar la segunda molar
slo se acercar a este plano la cspide mesiopalatina y las
vestibulares seguirn continuadamente esa separacin, que

hemos iniciado desde la cspide vestibular del segundo


premolar, para formar un arco diferente al que describirn
las cspides palatinas.

Curva transversa
Todo este procedimiento realizado de igual manera en el
segmento posterior del lado opuesto, nos permite construir la curva anteroposterior. Y la separacin continuada
de las cspides vestibulares a partir del segundo premolar de
un lado, en relacin con la misma disposicin del lado
opuesto, nos contruye la curva transversa. De esta manera
ha quedado confeccionado el arco dentario superior, en

Fig. 25. 23. El comps nos sirve para orientar cada una
de las piezas posteriores conforme a la curva anteroposterior
previamente trazada en el rodete de cera.

395

el paciente es capaz de realizar, sern de acuerdo con este


volumen protsico (fig. 25.25).
Al correr con yeso estas impresiones, estamos en condiciones de fabricar las prtesis correspondientes.
En la actualidad se cuenta con la tcnica de la inyeccin de resina, que sustituye el enfrascado tradicional, brindndonos una exacta reproduccin de las bases protsicas.
Fabricadas las prtesis, las llevamos a la boca y comprobamos que la Oclusin Orgnica se puede instituir eficazmente en prostodoncia total (figs. 25.26-28).
Fig. 25.24. Impresin fisiolgica obtenida en la misma
sesin clnica en la que se ha probado la articulacin
con las diversas excursiones mandibulares.

este momento retiramos el modelo de la rama donde hemos construido la curva anteroposterior y lo regresamos a
la rama superior del articulador para acoplar los posteriores inferiores. Al ir articulando cada una de las molares
revisamos constantemente que se lleven a cabo las desoclusiones en las diversas excursiones mandibulares.
Una vez terminada la articulacin de los dos arcos, dentarios se retiran de los modelos las placas base (fig. 25.24)
y se llevan a la boca, para verificar que la dinmica mandibular se realice como la proyectamos en el articulador.

Fig. 25.26. Prtesis en Oclusin cntrica de Relacin cntrica.

Impresin fisiolgica
Una vez que hemos verificado la oclusin y las diversas
excursiones mandibulares procedemos a tomar la impresin fisiolgica, considerando, que en este momentos se
contiene en la boca el volumen real de las prtesis (como
quedarn en definitiva) y que los diversos movimientos que
Fig. 25.27. Lateralidad derecha. Ntese la desoclusin canina.

Fig. 25.25. Impresin fisiolgica obtenida en la misma


sesin clnica en la que se ha probado la articulacin
con las diversas excursiones mandibulares.

396

Fig. 25.28. Protrusiva. Ntese la desoclusin.

BIBLIOGRAFA

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OCLUSIN ORGNICA EN PROSTODONCIA


PARCIAL REMOVIBLE

Siguiendo los lineamientos del encerado oclusal, podremos individualizar para cada paciente los elementos de
oclusin de acuerdo a sus necesidades fisiolgicas y requerimientos craneomandibulares, siempre que la rehabilitacin haya sido terminada. Una vez que han sido erradicados satisfactoriamente los problemas en los cuatro elementos del sistema gntico con terapia de guardas y otras
complementarias, ser la "luz verde" para iniciar la reconstruccin oclusal. ste, previamente ha sido analizado oclusalmente sobre los modelos de estudio y ha determinado las posibilidades, dificultades y logros del caso en particular.
Lograr en boca y con restauraciones metlicas una 00,
representa la permanencia de la triple estabilidad anterior,
oclusal y articular, que preservar el sistema gntico de un
paciente, y proporcionar la mayor satisfaccin profesional al odontlogo que ha cumplido la tarea ms dificil:
hermanar la Fisiologa con la Mecnica.

DR. ERIK MARTNEZ Ross

IMPLANTES OSTEOINTEGRADOS

Los principios que rigen a la Oclusin Orgnica pueden


extenderse a todas las prostodoncias. No se excluye a la
Parcial Removible (fig. 25.29), en la cual mediante la inclusin de las caractersticas oclusales orgnica se incorpora la estabilidad oclusal desde la relacin maestra: la
Relacin Cntrica (RC).
La elaboracin de formas oclusales a la medida de los
dictados articuales nos proporciona ventajas adicionales;
estas caras oclusales debern ser metlicas de preferencia,
y se usan indistintamente para la Prostodoncia Total como
para la Removible y Fija.

Fig. 25.29. Oclusin orgnica en prostodoncia


parcial removible.
(Cortesa Dr. Emilio Aguirre G.)

Y OCLUSIN ORGNICA

DR. ERIK MARTNEZ Ross

La importancia de incorporar con precisin las caractersticas de la Oclusin Orgnica a todo procedimiento reconstructivo, se magnifica en el trabajo sobre implantes osteointegrados, para lograr la mxima permanencia de los casos as tratados.
Ms que en ningn otro procedimiento odontolgico, la
rehabilitacin de la musculatura y de las articulaciones temporomandibulares se impone antes de los procedimientos quirrgicos y prostodnticos requeridos para los implantes.
Los implantes osteointegrados, para restaurar piezas
dentarias naturales perdidas, han sido una opcin de tratamiento desde los aos treintas; pero sus diseos, sus sistemas y sus inestabilidades oclusales, ocasionaban cambios
catablicos que resultaban en la prdida de ellos.
El concepto de la osteointegracin y su aplicacin al
anclaje de prtesis intra y extraorales ha sido uno de los
principales descubrimientos de la odontologa y de la medicina de los ltimos 30 aos; comienza en 1960 con el
grupo de trabajo de Per Ingvar Brnemark en el Laboratorio de Biologa Experimental de la Universidad de Gteborg (Suecia). Las investigaciones sobre humanos y animales de este equipo, los lleva a desarrollar tcnicas clnicas
para la insercin biolgica directa de los implantes al hueso (fig. 25.30), Brnemark le llam osteointegracin.

397

Los procedimientos para obtener un ptimo implante


osteontegrapo, deben llevar una secuencia de ejecucin
muy estricta y disciplinada derivada de una compenetrada
y responsable cooperacin en relacin interdisciplinaria
c iru j ano-prostodoncista.
Los pasos secuenciales son:
1. Seleccin de los pacientes candidatos a los implantes.
2. Tratamiento quirrgico.
3. Tratamiento prostodncico.

Seleccin de los pacientes candidatos


a los implantes

Fig. 25.30.

En 1970 Alex Kirsch desarrolla otro sistema similar


en Alemania (fig. 25.31).
En 1982 Brnemark y sus colaboradores introducen
el concepto y la tecnologa del Sistema Brnemark en los
Estados Unidos y el Canad donde aparecen centros de
enseanza en la Clnica Mayo, la Universidad de Washington, el Eastman Dental Center, la Universidad de San Antonio (Texas) y en la Universidad de Toronto.
La "americanizacin" del Sistema Brnemark ha puesto un importante perfeccionamiento desde el punto de vista
esttico ; sin embargo, debemos ser conscientes que las ramificaciones de un sistema probado, suponen peligros, y
sinceramos con nuestros pacientes y con nosotros mismos
para distinguir el protocolo estndar del experimental.

Fig. 25.31. Implante osteointegrado.


Sistema Interpore IMZ.

398

No todos los pacientes desdentados o parcialmente desdentados pueden considerarse candidatos para la teraputica
reconstructiva de implantes.
Todos aquellos pacientes que presenten desajustes
temporomandibulares y/o parafunciones, debern ser rehabilitados antes de proceder a realizar los dos pasos secuenciales siguientes (quirrgico y prostodncico) de esta teraputica.
Si los pacientes no presentan una Relacin Cntrica
repetible y consistente, debern ser sometidos a la teraputica de aparatos ortopdicos interoclusales para lograr esa
meta. Si los pacientes presentan una Relacin Cntrica adecuada, se harn todos los esfuerzos para no perderla en los
pasos operatorios subsecuentes.
Las parafunciones no controladas o impropiamente
controladas sern una seria contraindicacin para ejecutar
los implantes.
Descartadas estas posibilidades negativas, se recomiendan los siguientes procedimientos diagnsticos: examen clnico exhaustivo de la cavidad bucal; exmenes radiogrficos; fotografas intraorales y faciales y sobre todo
un "montaje" de modelos de estudio preoperatorios para
su cabal anlisis oclusal intrumental, en un "articulador"
semiajustable.
Esta es la fase crtica que determinar las posibilidades diagnsticas y proporcionar un pronstico racional.
Obviamente, los padecimientos terminales, debilitantes e invalidantes proscriben el empleo de los implantes.
Presentarn muy pobre pronstico aquellos pacientes con
desrdenes psicolgicos o neurolgicos y los que sean frmacodependientes.
Segn los reportes de la Clnica Mayo se sugieren las
siguientes normas para escoger pacientes adecuados:

1. Mandbulas desdentadas que tengan por lo menos 7


mm de altura vertical sea anterior entre los agujeros
mentonianos.
2. Tejidos blandos sanos, no excedidos en las zonas del
proceso anterior escogidas para la implantacin.
3. Que el pacientes tenga la experiencia mnima, de haber usado durante un ao, una prtesis removible convencional en una o las dos arcadas que vayan a implantarse.
4. Resultados positivos a los pruebas psicomtricas.
5. Que no se presenten discrepancias maxilomandibulares horizontales y/o verticales excesivas.
6. Una buena higiene bucal.
7. Un paciente cooperador y motivado para recibir este
tratamiento reconstructivo.

Tratamiento quirrgico
No ser revisado por alejarse de los propsitos de esta
obra.

Tratamiento prostodncico
Se enfatiza que en este procedimiento se evalen las consideraciones que se han enunciados acerca de la Relacin
Cntrica y la ausencia o disminucin considerable de los
hbitos neurticos.
Todava hay posibilidades de mejorar las relaciones
mandibulares y de eliminar las parafunciones antes de proceder a la conexin de los pilares a sus contrapartes osteointegradas.
El "montaje" de los modelos deber hacerse desde
una Relacin Cntrica verificada. Los procedimientos de
"remontaje" (procedimiento necesario para refinar la oclusin sobre una prtesis) sern necesarios.
Es posible evitar todos los errores durante los procedimientos clnicos y de laboratorio: distorsiones de los materiales de impresin; yesos; registros interoclusales de
Cntrica; aleaciones metlicas y los materiales acrlicos.
Cuando se hace una prtesis sobre implantes osteointegrados, se requieren de muchos pasos operatorios, y si
uno solo de ellos falla, el error se multiplica. Si el error resultante es grande, ser muy dificil compensarlo slo con
ajuste oclusal por desgaste mecnico dentro de la boca.
Con las prtesis osteointegradas, cada ajuste requiere que
la prtesis y sus tuercas de oro sean removidas. Esto consume mucho tiempo y paciencia y puede ser evitado si el ajus-

te oclusal se hace en el articulador antes de entregar el


aparato.
El ajuste va a servir para distribuir los contactos interoclusales, reduciendo as los choques cuspdeos. Distribuir
los contactos interoclusales ayuda grandemente a que las
fuerzas oclusales se repartan, especialmente en aquellos
segmentos "volados" de una prtesis "anclada" totalmente al hueso. Por ello es que se recomiendan los procedimientos de "remontaje" y ajuste para refinar la oclusin.
El ajuste oclusal por desgaste mecnico suprime los
desplazamientos ectpicos desde Relacin Cntrica hasta
Oclusin Cntrica, eliminando las prematuridades e interferencias en las diferentes excursiones mandibulares.
Los contactos interoclusales prematuros en Relacin
Cntrica pueden originar concentraciones de fuerzas en
algunos puntos durante el cierre. Esta concentracin puede ser muy perjudicial a las piezas dentarias naturales; as
como, de gran nocividad al implante osteointegrado.
Los siguientes normas sern de gran utilidad para ajustar las osteoprtesis:
1. Ajuste la piezas artificiales de tal manera que las fuerzas oclusales se dirijan paralelas a los ejes mayores
de ellas. Evite superficies que originen estrs lateral.
2. Elabore puntos interoclusales en lugar de superficies.
Ajuste las piezas de tal manera que mantengan superficies convexas o esfricas.
3. Los elementos de oclusin deben manifestasrse claramente. No origine cspides planas, pues disminuye la
eficiencia masticatoria.
4. Elabore surcos para cada cspide estampadora en sus
diversos movimientos mandibulares. Esto ayudar a
que el bolo alimenticio se desaloje libremente.
5. Reduzca sus dimetros buco-linguales y buco-palatinos al mximo.
6. Una vez logrado el refmamiento oclusal de las cspides estampadoras, evite mayores desgastes que resultarn en la disminucin de la Dimensin Vertical.
Las fases ratificadoras del ajuste se hacen empleando una cinta de registro oclusal muy delgada que se coloca interoclusalmente. Con ella se verifican los contactos
interoclusales mesiodistales y bucolinguales. Cuando
la cinta no se puede deslizar entre las superficies oclusales estando en oclusin total, quiere decir que los contactos interoclusales son los correctos en todas las direcciones.
Las desoclusiones deben verificarse para satisfacer sus
requerimientos.

399

'ew^ii re^1111^YSM 01 ----J.

M 1. i uueril

El examen intraoral clnico nos permitir ratificar el


buen ajuste logrado en las prtesis cuando: la manipulacin a Relacin Cntrica no sea interrumpida por ninguna
prematuridad y cuando las laterotrusiones y mediotrusiones
se realizan sin colisiones.

que el 28% de la poblacin presenta algunos sntomas que


de una forma u otra se asocian con disfuncin y de stos, slo de 5 al 7% ha sido posible la identificacin de la
25 ,27
causa. 25

Consideraciones anatmicas
TERAPUTICA QUIRRGICA

DR. JAVIER SNCHEZ TORRES

La ciruga proporciona grandes beneficios al problema disfuncional temporomandibular. Como una opcin, la Ciruga Ortogntica puede considerarse una coadyuvante importante en la reconstruccin oclusal y en la ortodoncia
para corregir deformidades estructurales maxilares y discrepancias o inestabilidades oclusales. Esta ciruga debe evaluarse y considerarse despus de que los sntomas generales han sido razonablemente resueltos y que las relaciones
maxilomandibulares han sido estabilizadas.
La ciruga temporomandibular tiene un campo bien
definido en la teraputica reconstructiva. La decisin quirrgica depender del grado de desarreglos patolgicos o
anatmicos, que se presenten en la Articulacin; de las posibilidades reparadoras con la ciruga; de los resultados
finales obtenidos con las terapias conservadoras con guardas, fisicas, farmacolgica, etc., que determinen la solucin quirrgica; de la invalidez que el problema ocasione
al paciente; y del dolor crnico y persistente que no se suprime.
Como una opcin actualizada, el autor ha visto resultados ptimos con la neurlosis a base de alcohol o glicerol, ya que respeta a los nervios motores y elimina el dolor crnico que no ha respondido a teraputicas conservadoras.
El manejo quirrgico incluye procedimientos cerrados (artroscopa) y procedimientos abiertos (artrotoma).

Patologa quirrgica de la articulacin


temporomandibular
La articulacin temporomandibular (ATM) es diferente a
todas las articulaciones del cuerpo , pero similar en muchos de sus padecimientos ; ya que puede presentar alteraciones congnitas , de crecimiento, traumticas , neoplsticas, inflamatorias , degenerativas , disfuncionales, etc.
Por ese motivo , en los ltimos aos esta articulacin ha
sido de gran controversia , particularmente al considerarse

400

LaATM es una articulacin bilateral de la mandbula en el


crneo , que funciona en forma simultnea, para adaptarse
a la diversidad de movimientos derivados de su traslacin
y rotacin?
Esta articulacin puede moverse libremente y est
constituida por dos compartimentos que son separados
por un menisco interarticular . Las superficies seas corresponden al cndilo de la mandbula en la porcin inferior y
a la cavidad glenoidea del hueso temporal por la superior,
estando cubiertos por un fibrocartlago , y las cavidades
por una membrana sinovial , que provee constantemente
de lquido que lubrica al menisco y a las superficies articulares.24.31
El menisco sirve como una estructura cartilaginosa
entre el cndilo, la fosa glenoidea y la eminencia articular
del temporal ; por lo que adquiere una configuracin cncava y convexa a la vez, considerandose por lo tanto a la articulacin , como diartrsica.
La porcin central del menisco se conoce con el nombre de pars gracilis y est compuesta de colgeno prcticamente avascular; la porcin anteriorpes meniscus es ms
vascularizada en la parte central , debido a su insercin
superior en la eminencia articular y al msculo pterigoideo
externo ; la porcin posterior del menisco es conocida como
zona bilaminar y est compuesta por dos estratos de fibras ; una zona interpuesta de tejido neurovascular y otra
de conectivo aerolar. El estrato superior est prcticamente constituido de fibras elsticas orientadas en sentido anteroposterior, insertndose en la pared posterior de la fosa
glenoidea y en la sutura escamotimpnica . El estrato inferior est constituido por fibras densas y en menor cantidad
elsticas que se conectan a la cabeza y cuello del cndilo.
El menisco est suavemente insertado al cndilo a travs
de los polos media y lateral . Estas estructuras internas se
rodean de una cpsula de tejido colgeno denso en las paredes media, lateral y posterior de la articulacin; en la
parte superior la cpsula se inserta en el plano timpnico
por dentro y en el borde inferior del arco cigomtico as
como en el proceso lateral interno, por fuera.
Las fibras capsulares se insertan en el cuello del cndilo, independientemente del menisco , en la posicin

medial y lateral." La cpsula posteriormente, se extiende


desde la placa timpnica hasta la superficie posterior del
cndilo, esto es importante ya que cuando existe ausencia
de la pared anterior o mayor laxitud, predispone a un
mayor movimiento de traslacin, y por lo tanto a una
lesin de menisco, sobre todo en episodios traumticos;
lateral y medialmente, la cpsula es reforzada por el ligamento temporomandibular que se inserta en la porcin lateral e interior del proceso cigomtico por arriba y
en la porcin lateral e interna del cuello del cndilo, por
abajo.
La cpsula y los ligamentos tienen cierto grado de laxitud por lo que el cndilo tiene mayores posibilidades traslatorias, disminuyendo el movimiento lateral los ligamentos estilomandibular y esfenomandibular, estructuras accesorias que no han sido consideradas de importancia para
los movimientos articulares. 14,21,10,27
La inervacin de la articulacin temporomandibular
est dada principalmente por el ramo mandibular del quinto
par craneal, sobre todo por el nervio auriculotemporal quien
inerva a la cpsula en sus porciones medial y lateral y al
menisco interarticular en su porcin posterior. La parte
anterior est inervada por los maseterinos y los temporales profundos.
El aporte vascular proviene principalmente de la arteria cartida externa con sus ramas temporal superficial y
maxilar interna.31

Alteraciones articulares
Los desrdenes de la articulacin temporomandibular, llamados tambin craneomandibulares, son fuente importante de malestar y dolor (fig. 25.32) de las regiones maxilofaciles, craneales y cervicales , por lo que su diagnstico
es importante .' Se considera que de un 28 a 88% de la
poblacin pueden presentar algn signo o sntoma de disfuncin articular, pero slo de un 12 a 59% pueden percatarse de stos y slo del 5 al 20 % suelen requerir de algn
tipo de tratamiento .21
Los eventos estresantes y la angustia alteran las respuestas psicolgicas y el comportamiento del individuo,'
por lo tanto pueden contribuir a la enfermedad , eventos
tales como conflictos en las relaciones afectivas o sociales, culturales , econmicas , laborales, etc., as como los
trastornos del sueo. El empleo de medicamentos y el abuso
del alcohol y otras sustancias psicoactivas , repercuten en
la dinmica mandibular (dientes parodonto y articulacin)
complicando su manejo, por lo que es necesaria una buena

Fig. 25.32. Zonas dolorosas en la cabeza y cuello


provocadas por problemas de la ATM, siendo las zonas
obscuras de mayor intensidad y frecuencia que las claras.

evaluacin individual para poder obtener un tratamiento


adecuado.`
Los signos y sntomas ms frecuentes de disfuncin de
la ATM pueden ser divididos en dos grupos: intraarticulares y extraarticulares. Los primeros se caracterizan por dolor o sensibilidad a la palpacin en la regin preauricular,
limitacin de la mandbula durante la apertura y desviacin lateral de la misma, crepitacin o chasquido articular
y sensibilidad a la palpacin de los msculos de la masticacin y del cuello. Puede existir evidencia radiogrfica
de patologa y en general, la funcin masticatoria est alterada.
Los signos y sntomas extraarticulares son similares,
pero el dolor y la sensibilidad son ms difusos, de tal modo
que el paciente no puede definir con exactitud el sitio doloroso, la limitacin de los movimientos mandibulares no es
constante, el ruido articular es ms de crepitacin que de
chasquido y no siempre existe desviacin lateral de la
mandbula a la apertura; en general, tambin se encuentra
aumentada la respuesta dolorosa a la palpacin de los
msculos masticatorios y del cuello y hombros (figs. 25.3340). Radiogrficamente no existe evidencia clara de patologa.
La etiologa de la disfuncin articular es multifactoral,
siendo los factores ms comnmente citados los funcionales, psicolgicos y la oclusin (fig. 25.41).
El diagnstico clnico es a veces complejo por las interrelaciones psicolgicas y somticas del dolor crnico.
La semejanza de los signos y sntomas y la asociacin de

401

402

Fig. 25.33. Exploracin de dolor por espasmo


del msculo temporal por va externa e interna
a nivel de la apfisis coronoides.

Fig. 25.36. Exploracin de dolor por espasmo,


del msculo pterigoideo interno por va intrabucal.

Fig. 25.34. Exploracin del dolor por espasmo


del msculo masetero por va intra y extraoral.

Fig. 25.37. Palpacin bidigital del msculo


milohideo.

Fig. 25.35. Exploracin de dolor por espasmo


en el msculo pterigoideo externo por va intraoral.

Fig. 25.38. Exploracin del msculo esternocleidomastoideo,


bimanualmente en toda su extensin para detectar espasmo y dolor.

Fig. 25.39. Exploracin de dolor por espasmos


de los msculos trapecios.

Fig. 25.40. Exploracin de dolor por espasmos


de los msculos de la nuca.

Fig. 25.41. Influencia de la ausencia de dientes


y disoluciones en la etiologa del dolor articular.

otros factores, hacen obligado descartar padecimientos intracraneanos (aneurismas, tumores, etc.) y padecimientos
extracraneanos entre los que se pueden incluir problemas
pulpares, periapicales, periodontales; as como los de ojos,
odos, nariz, faringe, lengua, senos paranasales, glndulas
salivales e hipertrofias de apfisis estiloides entre otros.
Ya que todas estas estructuras pueden ser fuentes de dolor,
se debe en caso necesario, interconsultar al enfermo con
otros especialistas. 6,25,13
Existen dos alternativas de tratamiento para las
disfunciones articulares, que son los mtodos no invasivos
y los invasivos; considerndose entre estos ltimos los
quirrgicos y artroscpicos.

Nuestra experiencia, como para muchos autores, es


en el sentido de que la mayora de los enfermos con desrdenes articulares responden favorablemente a los tratamientos no invasivos o conservadores , de tal modo, ante un
sndrome disfuncional miofacial de las articulaciones temporomandibulares, sin evidencia radiogrfica de patologa articular, se debe obtener la confianza del enfermo explicndole minuciosamente el mecanismo de la disfuncin
y la influencia tan grande que tiene el factor tensional y los
trastornos de la oclusin, en el crculo vicioso tensin nerviosa-espasmo muscular-dolor, subrayando que, a mayor
dolor mayor espasmo , y a mayor espasmo mayor tensin
nerviosa (fig. 25.42).

403

Fig. 25.42. Crculo vicio de dolor, tensin y espasmo


que debe romperse en el tratamiento de las afecciones
de la articulacin temporomandibular.

Por lo anterior, lo primero que hay que recomendar es


el empleo de analgsicos, junto con antiflamatorios no esteroideos(Ibuprofeno, Naproxen, Piroxican), por un lapso
de 2 o 3 semanas, ya que son de gran valor en los estados
agudos; as como agentes ansiolticos del tipo de la Benzodiazepina, recomendados por su accin relajante ms que
sedante, a dosis que varan de 2 a 10 mg. Segn la edad y
tolerancia del enfermo a estos medicamentos, debindose
dar una dosis mayor por la noche para favorecer un sueo
relajado. Las curaciones hmedo-calientes, el ultrasonido
y la diatermia son tiles como terapia fsica, para disminuir los espasmos musculares, as como instituir una dieta
blanda, recomendando evitar las aperturas bucales mximas no masticar chicle, ni morderse las uas.3,15,1
La fijacin dentaria intermaxilar y la aplicacin de
esteroides en el compartimento superior articular, tan empleado hace aos, no son recomendables, salvo en casos
muy particulares.
Dada la asociacin frecuente del dolor articular con
depresin nerviosa, el uso de antidepresivos tricclicos est
indicado, utilizndose de 3 a 4 meses, disminuyendo gradualmente la dosis.
El empleo de guardas oclusales es de utilidad ya que
disminuyen la funcin muscular anormal y protegen del
bruxismo, del apretamiento dentario y de cargas oclusales
excesivas."
El ajuste oclusal, cuando es necesario, se debe realizar en cuanto la fase aguda articular, lo permita, ya que las
interferencias oclusales son una de las principales causas del dolor y su eliminacin casi siempre resulta en mejora.9

404

La disfuncin articular es multifactorial como ya lo


hemos mencionado, por lo tanto la influencia negativa de
maloclusiones, prdida de rganos dentarios en forma prematura, interferencias oclusales, prtesis inadecuadas, etc.,
deben ser resueltos primariamente para alcanzar una oclusin ptima, resolvindose con esto muchos de los problemas de la Articulacin.
Las tcnicas de relajacin, acondicionamiento y biorregulacin, han demostrado ser de utilidad, sin embargo, la
tcnica ms importante es la buena interaccin entre el dentista y el paciente.
Como los problemas disfuncionales de la ATM han
sido asociados a un sinnmero de condiciones psicolgicas y psiquitricas, es importante reconocer estas condiciones en enfermos que tienen en su historia familiar mltiples cirugas, particularmente relacionadas con la ATM,
consultas en exceso con especialistas, usos de frmacos en
demasa, y que manifiestan que su enfermedad les imposibilita la realizacin de sus metas laborales y sociales o que
desean compensaciones econmicas por considerar su problemas como secuela de algn accidente sufrido 10,12,4
En estos casos, si no hay datos clnicos o radiograficos
de patologa articular, no deben ser candidatos a ciruga,
sino a medidas paliativas, sujetndolos a observacin, reevaluacin y manejo psicolgico, ya que sus sntomas slo
son un aspecto somtico de sus condiciones emocionales.
En resumen, si los tratamientos no invasivos son llevados a cabo en forma adecuada, en su atencin local y sistmatica, los resultados son favorables, tomando en cuenta que
la curacin definitiva de este padecimiento es difcil obtener, y las posibilidades de reincidencia siempre existirn.
En nuestro concepto, existen muy pocas indicaciones
de tratamiento invasivo o quirrgico en pacientes con sndrome articular doloroso, que describiremos posteriormente, pero nosotros hemos observado resultados muy buenos
con la desinsercin un o bilateral de los msculos pterigoideos externos por vas intraoral que es una modificacin de la miotoma extraoral preconizada por Laskin,18
para la luxacin recidivante crnica. sta se realiza a travs de una incisin en la tuberosidad del maxilar superior,
similar a la realizada para los terceros molares superiores
retenidos; se legra el colgajo mucoperistico hasta abordar el ala externa de la apfisis pterigoides en su cara externa, legrando subperisticamente hacia arriba, desinsertado
as la insercin medial del pterigoideo externo en toda su
extencin (fig. 25.43). Esta tcnica descrita y publicada
por Trujillo,29 es de fcil realizacin, puede efectuarse inclusive con anestesia local y la incomodidad posoperatoria
para el paciente es mnima.

Fig. 25. 43. Desinsercin del pterigoideo externo:


a) Zona retromolar maxilar, va de abordaje por desinsercin
del pterigoideo externo. b) Abordaje por la tuberosidad
maxilar de la apfisis pterigoidea en su ala externa, para
su desinsercin de abajo hacia arriba . c) Desinsercin
subperistica total del pterigoideo externo a nivel del ala
externa de la apfisis pterigoidea utilizando una legra de Selding.

nes intraarticulares, que en general pueden dividirse en perforacin del menisco, luxacin anterior sin reduccin.
Estas alteraciones deben ser tratadas siempre con mtodos no invasivos y slo ante el fracaso de ellos (y en
nuestra corriente quirrgica, ante la falla de la desinsercin
de pterigoideos externos), estar indicada la reconstruccin del menisco cndilar a cielo abierto, que en la actualidad se considera con posibilidades de traccin en un 10 a
20% de los casos.13
A pesar de que las razones para el fracaso son mltiples y variadas, una mal diagnstico parece ser, segn Vallerand,30 la causa ms comn de ste; por lo tanto si se
contempla la ciruga como primera opcin, es importante
reconocer y manejar el dolor secundario a desrdenes neuromusculares o miofaciales, as como los factores psicolgicos no tratados, asociados al dolor crnico; si estos problemas no son identificados o no son manejados en forma
adecuada, y por lo tanto la seleccin de casos quirrgicos
no es la indicada, la ciruga resultar un fracaso, aunque
ltimamente se han descrito tcnicas excelentes (fig. 25.44)
para la resolucin de estos problemas.`, 12,19,22
La ciruga artroscpica parece tener un xito importante para los problemas de adherencia y capsulitis adhesivas,
pero hasta ahora no es lo indicado para resolver patologas ms extensas.21
Como se mencion en un principio, los padecimientos de la articulacin temporomandibular pueden ser agru-

Este procedimiento, como decamos, nos ha dado excelentes resultados cuando fracasan los tratamientos conservadores, pudiendo emplearse como lo hemos hecho, para
la luxacin recidivante crnica y para la artritis crepitante
crnica (dolorosa o no), evitando as en la mayora de los
casos, las cirugas intraarticulares ms complicadas, costosas y con posibilidades de secuelas ms severas.

Tratamiento invasivos (quirrgicos)


de la ATM
El desarrollo de nuevas tcnicas diagnsticas para las desarmonas articulares, particularmente las artografias, iniciadas en 1940 pero poco utilizadas entonces, cobran en la
actualidad un inters muy grande para el reconocimiento
del dao interno de la Articulacin, especialmente del menisco y sus estructuras de soporte; auxiliadas por la tomografa axial computarizada y la resonancia magntica, permite establecer un diagnstico ms claro de las alteracio-

Fig. 25.44. Abordajes ms frecuentemente empleados


para la ciruga de articulacin : 1. Preauricular,
2. Endaural, 3. Submandibular, 4. Retroauricular,
5. Preauricular modificada, y 6. Retroauricular
con preservacin del conducto auditivo externo.

405

pados de diversas maneras. Haremos aqu un breve comentario de esas clasificaciones.


Los padecimientos congnitos, raros por ciento, incluyen las agenesias o aplasias y las disgenesias condilares
o de rama ascendente; frecuentemente son parte de los sndromes de primer o segundo arcos branquiales y requieren
de su correccin para evitar graves problemas de crecimiento mandibular y facial. Son corregidos actualmente con
injertos costocondrales que brindan un mayor crecimiento
mandibular en el tiempo siguiente a la intervencin. A pesar de los buenos resultados que generalmente se obtienen, posteriormente se requerir de correcciones secundarias, para obtener un balance facial adecuado.
Tambin se presentan casos de hipertrofias o hipertrofias condilares que requieren de tratamiento cuando producen alteraciones de crecimiento.
En cuanto a los problemas traumticos , stos corresponden a esguinces o fracturas condilares intra o extracapsulares, refirindose al primero como la elongacin brusca (con o sin desgarres) de los ligamentos articulares consecutivos al trauma. Una vez que nos hemos cerciorado de
que no hay lesin sea, se indica reposo mandibular (limitaciones de la apertura bucal), dieta blanda, analgsicos y
antiflamatorios no esteroideos. Generalmente en dos o tres
semanas el enfermo sana o mejora.
Para las fracturas condilares, en forma general se est
de acuerdo en que el tratamiento adecuado es la fijacin
maxilo-mandibular y no procedimientos quirrgicos abiertos, ya que el potencial de reparacin, consolidacin y remodelacin funcional de estas estructuras es tan grande
que los segmentos fracturados consolidan sin mayor problema, siempre y cuando se restituya y mantenga una oclusin dentaria adecuada; slo cuando el cndilo presente una
importante luxacin de su cavidad glenoidea, exista un gran
desplazamiento o haya interferencias para el movimiento
condilar, deber hacerse un abordaje directo. En caso de
existir heridas en la regin preauricular se pueden aprovechar stas para efectuar la reduccin de las fracturas.
En los tratamientos cerrados, si la articulacin se llegara a anquilosar, se manejara como tal, lo cual es raro que
suceda, en cambios es ms frecuente la anquilosis consecutiva a tratamientos previos. Es importante saber que en
nios con fracturas condilar, en los cuales no hay datos de
infeccin, y complicaciones asociadas con una oclusin
adecuada, no se requiere fijacin, sino solamente control
clnico hasta la consolidacin.
La anquilosis puede ser de origen traumtico por fractura condilar y, aunque rara, tambin puede ser producida
por infecciones externas u otitis medias, debindose tratar

406

primariamente para disminuir los trastornos de crecimiento ipsolateral que se produce secundariamente, siendo mayores en cuanto ms tempranamente se produce la anquilosis, manifestndose como micrognasias ms o menos severas.
Su diagnstico no es dificil, ya que existe limitacin
marcada de la apertura bucal y laterognacia hacia el lado
afectado en las unilaterales, y conservacin de las lnea
media dentaria en las bilaterales. Los estudios radiogrficos
son determinantes, ya que se observa la sustitucin del menisco por hueso y en estados ms avanzados una gran masa
sea que involucra toda la articulacin, y a veces hasta
regiones vecinas.
En general, la operacin consiste en realizar una artroplasta con o sin material de interposicin, dependiendo de la edad del paciente, para esto se elimina la zona
anquilosada por medio de una reseccin o condilectoma,
dejando el espacio libre o colocando diferentes elementos
comofascia lata, cartlago, injertos costocondrales, prtesis
metlicas o plsticas, silicn, etc., los que regularmente
tiene resultados favorables.
Es muy importante la fisioterapia posterior que consiste en ensear al paciente ejercicios para apertura bucal
que se deben efectuar constantemente para evitar la reanquilosis. Se han propuesto diferentes incisiones para el
abordaje quirrgico de la articulacin que disminuye la
posibilidad de dao al nervio facial.'
Es importante hacer notar, que cualquier otra articulacin que est inmovilizada por largo tiempo, se anquilosa;
en la temporomandibular a veces pasan aos con un lado
anquilosado (reportamos a un paciente que estuvo anquilosada 32 aos) y el otro lado generalmente no se anquilosa,
aunque est limitado su movimiento por la atrofia muscular concomitante. Muchos de los enfermos que estuvieron
anquilosados requerirn ciruga ortogntica para mejorar
sus relaciones faciales.
De los problemas inflamatorios y degenerativos si
bien, las artritis y osteoartritis o artrosis son ms frecuentes en otras articulaciones, atacan tambin en menor proporcin a la temporomandibular.
En contraste con las afecciones de la ATM, la poliartritis y la osteoartrosis es normalmente bilateral e involucra otras articulaciones, quejndose el enfermo de dolor o molestias en el odo y mandbula, sobre todo al moverla, siendo ms intenso por las maanas, y disminuyendo
a lo largo del da, contrariamente a la disfuncin articular
habitual.
Los anlisis de sangre confirman el estado reumatoideo
y el tratamiento debe ser instituido por el especialista.

Dentro de los problemas tumorales , existen neoplasias malignas, casi siempre son osteo o condrosarcomas e
invaden rpidamente las regiones articulares; y tambin
tumores benignos, estando entre los ms frecuentes los
condromas, osteomas, hemangiomas, mixomas y osteocondromas.
Los signos y sntomas tpicos de neoplasias en la Articulacin son: limitacin del movimiento mandibular, mordida abierta en el lado afectado, inflamacin en la zona de
forma persistente y dolor crnico refractario al tratamiento. La tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia magntica son muy tiles para el diagnstico.
Dentro de los problemas disfuncionales merece un
apartado especial el de la luxacin mandibular, que es la
dislocacin del cndilo de su cavidad glenoidea.
Esta entidad nosolgica es tan antigua como la humanidad misma, se encuentran ya referencias a ella, comunicando su sintomatologa y tratamiento, en el papiro egipcio llamado Papiro de Edwin Smith (ao 1600 antes de
nuestra era) y posteriormente en los tratados de Hipcrates
(460 a. de n.e.).
La luxacin mandibular se puede presentar al bostezar, rer, comer, morder, durante intervenciones dentales o
farngeas, por aplicacin de abrebocas o maniobras fsicas
bruscas en las que el cndilo avanza ms all de sus lmites normales (rebasando la apfisis transversa del cigoma),
por lo que no puede retroceder, salvo en los casos en que
tanto la cpsula articular, como los msculos y ligamentos
estn relajados de tal forma, que permitan el regreso del
cndilo a su lugar correspondiente. A este fenmeno lo ha
llamado Thoma,28 luxacin fisiolgica. La luxacin fisiolgica no provoca ninguna sintomatologa ni problemas posteriores, como lo puede comprobar cualquier odontlogo.
Durante mucho tiempo se pens que la luxacin
mandibular era producida por laxitud de la cpsula articular o de sus ligamentos considerados de refuerzo para su
funcin, sin embargo, ahora se sabe que la luxacin
mandibular es consecuencia exclusiva de la incoordinacin
de los msculos masticadores particularmente del pterigoideo externo, que al sufrir un espasmo, fija el cndilo
por delante de la eminencia articular del temporal.'
La luxacin mandibular puede ser aguda, crnica o
recidivante. Es importante saber que la luxacin aguda
o reciente (un o bilateral) es un padecimiento de urgencia
por lo que hay que realizar las conocidas maniobras, muy
adecuadas, de traccionar hacia abajo la mandbula, tomndola con ambas manos y con los pulgares dentro de la boca
y despus dirigiendola hacia atrs, para llevar los cndilos
a su lugar.

Quisiramos mencionar, que no es necesario envolver los pulgares con una toalla para evitar su dao durante
la reduccin como se crea antes, ya que no es cierto que
sta pueda mutilar los dedos,. La utilizacin de tranquilizantes del tipo del Diazepm, previamente al intento de
reduccin, es extraordinariamente importante, ya que se
aprovecha su efecto relajante, de tal modo que aproximadamente media hora despus, la reduccin se realiza fcilmente en general.
En ocasiones se requiere de anestesia general para
reducir la luxacin y se corrige rpidamente, el mayor problema es evitar que se vuelva a presentar y con este fin, se
han diseado muchos aparatos y tcnicas quirrgicas que
mencionaremos posteriormente, pero lo importante es recordar que la luxacin es producida por incoordinacin
muscular, por tanto, su recurrencia se puede evitar implantando ejercicios mandibulares que tiendan a la buena coordinacin y dinmica muscular.
Los ejercicios consisten en obtener tensin dinmica en los cinco movimientos bsicos de la mandbula, es
decir, a la apertura, cierre, lateralidad derecha e izquierda y protrusin; para los cuales basta colocar la mano o
el puo contra la mandbula e impedir su realizacin; los
dientes deben de estar ligeramente separados y el paciente
debe hacer 10 veces cada uno de ellos en forma intermitente, de 3 a 5 veces al da. Es increble, el xito que se
obtiene con ellos si el paciente coopera, y los realiza bajo
nuestro control, en forma seriada, durante 10 o 12 meses
(fig. 25.45).
Estos mismos ejercicios lo sugerimos de rutina para
pacientes con disfuncin dolorosa articular, una vez controlada su fase aguda y cuando ya no hay dolor.

Fig. 25.45. Ejercicios recomendados para restituir


la coordinacin muscular.

407

En cuanto a la luxacin crnica mandibular, hay que


saber que el paciente, como en los casos agudos, presenta
protrusin mandibular, un o bilateral. En caso de luxacin mandibular unilateral, el paciente presenta asimetra
facial hacia el lado contrario del afectado. En caso de luxacin bilateral, en donde ambas articulaciones estn afectadas, la simetra facial no se pierde.26
Radiogrficamente, como en el caso de la luxacin
aguda, las tomas laterales de crneo, panormicas, cfalocaudales, de vrtice mentoniana y los estudios tomogrficos
lineales, son de gran utilidad para el diagnstico de la dislocacin.
Si la luxacin persiste, el paciente habitualmente siente menos dolor y tiende a desarrollar una pseudoartrosis
funcional, que si bien es limitante de la funcin, puede
llegar a cierta comodidad fisiolgica, lo que explica porqu, a veces, pasan muchos meses sin atender su padecimiento.25
Para el tratamiento preventivo de la luxacin crnica recidivante, la desinsercin del pterigoideo externo
es, para nosotros, la tcnica de eleccin, seguida de los
ejercicios mandibulares descritos anteriormente. Sin embargo, se han reportado muchas tcnicas con este fin como
la capsulorrafia,26 que tiene por objeto disminuir la laxitud
de la cpsula articular, para impedir la hipermovilidad pero
que en general no ha dado buenos resultados; la menisectoma,' que consiste en la eliminacin quirrgica del menisco para facilitar el retorno del cndilo; la eminectoma,
que consiste en reducir quirrgicamente la altura de la
eminencia del temporal para evitar el tratamiento del cndilo por delante de sta; se ha descrito tambin diferentes
tipos de artroplastas, y la artrorrisis,14'6 que es la colocacin de un tope, autgeno o implantolgico (hecho de un
clavo de acero inoxidable) por delante de la raz transversa
del temporal para limitar la excursin del cndilo hacia
delante con el aparto. Esta tcnica fue probada y reportada
con xito por nosotros.`
Cuando la luxacin crnica ya est presente, se puede
utilizar los siguientes mtodos:
1. Se instala en las arcadas dentarias del paciente arcos
frula de Erich y se coloca un taquete de corcho o
acrlico en los molares posteriores con la boca abierta
lo ms posible; y aplicando elsticos intermaxilares
en la parte anterior, con el objeto de intentar cerrar la
mordida abierta anterior, haciendo bascular el cndilo hacia abajo; obteniendo esto en cantidad suficiente, normalmente en una cuantas horas, se colocan elsticos oblicuos en clase III (o sea de arriba abajo y de

408

Fig. 25. 46. Luxacin crnica : colocacin de un taquete entre


los molares posteriores con elsticos verticales en la zona
anterior para facilitar el desplazamiento hacia abajo, el
cndilo atrapado por delante de la cavidad glenoidea.

Fig. 25.47. Luxacin crnica: colocacin de elsticos clase 111


para reposicionar al cndilo en su cavidad glenoidea.

atrs a adelante), para traccionar la mandbula hacia


arriba y atrs ; con esto, estamos realizando en forma
inmediata el mecanismo inverso de la luxacin (figs.
25.46 y 25.47).
Una vez con el cndilo en su lugar, se fija intermaxilarmente al paciente unos das mientras pasan las
molestias e inflamacin que esto provoca, y posteriormente, se inician los ejercicios para evitar la recidiva.
2. Si el paciente tiene dientes con enfermedad periodontal, recomendamos la traccin directa mandibular, para
lo cual se hace una pequea incisin submandibular
por debajo del ngulo de la mandbula y despus de

Fig. 25.48. Traccin submandibular sugerida


por luxacin crnica mandibular

descubrir ste, se toma el hueso con un frceps traccionando fuertemente hacia abajo, ayudndose con un
gancho colocado percutneamente en la escotadura
sigmoidea; en esta forma podemos dirigir hacia abajo
y hacia atrs el cndilo luxado. Posteriormente, debemos fijar la mandbula con alambrados, regularmente
circuncigomticos unidos a perimandibulares. Esta
tcnica se realiza en forma un o bilateral segn el
caso, y tambin debern administrarse, como en el caso
anterior, analgsicos y antiinflamatorios para que 2 o
3 semanas despus, se empiecen los ejercicios mandibulares (fig. 25.48).
Slo cuando todos estos procedimientos fallan estar
indicada la condilectoma alta, que da buenos resultados,
pero que es una intervencin mutilante de la articulacin
(fig. 25.49).
Finalmente, creemos que el manejo de los problemas
de la articulacin temporomandibular , debe poner en juego todo nuestro inters , ya que muchos de ellos, como hemos visto , tienen una etiologa multifactorial y existen muchos padecimientos con los que se pueden confundir; y si
bien pueden la mayora de casos resolverse satisfactoriamente, los hay tambin que a pesar de todos los esfuerzos,
persisten el dolor crnico y la incapacidad funcional que
crean disturbios emocionales, problemas de relacin social, laboral o familiar, y causan gran frustracin despus
de haberse sujetado a muchos tratamientos , a veces caros,
molestos e invalidantes , en los que la ciruga bien realizada, en pacientes seleccionados sin base psictica puede
ser exitosa.

Fig. 25.49. Diferentes procedimientos invasivos empleados


con frecuencia en los problemas de la ATM.
1. Inyeccin de corticoesteroides.
2. Artrorrisis con prtesis especficamente diseada.
3. Artrorrisis con fragmento seo colocado en la eminencia
articular.
4. Eminectoma horizontal para evitar luxacin condilar.
5. Reseccin de un tringulo en la zona bilaminar para
efectuar la retroposicin del menisco articular.
6. Menisectoma.
7. Condilectoma alta.
8. Prtesis articular.

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II ^1
^
- =J

Nociones de reumatologa

Contenido

Nociones de reumatologa
Introduccin
La articulacin temporomandibular
en las enfermedades reumticas
Afeccin de la ATM en las enfermedades
reumticas
Osteoartritis
Artritis reumatoide
Artritis crnica juvenil
Artritis psorisica
Otras
Evaluacin por imagen de la ATM
Exploracin radiolgica de la ATM
Radiografas laterales
Enfermedades reumticas ms frecuentes
Osteoartritis
Cuadro clnico
Patogenia
Laboratorio y gabinete
Tratamiento
Artritis reumatoide
Factores predisponentes

Cuadro clnico
Respuesta inmune en la AR
Estudios de laboratorio
Estudios de gabinete
Tratamiento
Artritis crnica juvenil
Cuadro clnico (Tipos de presentacin)
Tratamiento
Espondilitis anquilosante
Cuadro clnico
Examen fsico
Estudios de laboratorio
Estudios radiogrficos
Patologa
Comportamiento extraarticular
Tratamiento
Artritis psorisica
Etiologa
Cuadro clnico
Estudios de laboratorio y gabinete
Tratamiento
Lecturas recomendadas

Nociones de reumatologa
DR. JORGE CARLOS GUZMN M.

INTRODUCCIN

En alguna ocasin coment el Dr. Donato Alarcn-Segovia,


reconocido Reumatlogo mexicano: "Al parecer el Hombre se preocupa menos, por aquello que ms le afecta".
Las enfermedades Reumticas son un ejemplo de ello, ya
que afectan al hombre desde la prehistoria, actualmente se
conoce la alta frecuencia y la incapacidad que causan.
La especialidad que las estudia es la Reumatologa,
una de las ms jvenes de la Medicina Interna. La palabra
reumatismo, deriva de un vocablo griego que significa
humor mucoso y se pensaba que este humor flua a las articulaciones causando dolor e inflamacin. En la actualidad se reconoce como un trmino, que se refiere al dolor o
rigidez del sistema osteomuscular, este trmino no debe
utilizarse como diagnstico, por ser un concepto muy amplio e incluye varios padecimientos, del mismo modo ocurre con el trmino Artritis, que puede tener una variedad
de etiologas. Este captulo revisa en su primera parte, la
afeccin de la articulacin temporomandibular en las enfermedades reumticas, as como la evaluacin por imagen.
La segunda parte, describe los factores predisponentes, cuadro clnico, estudios de laboratorio, gabinete y tratamiento.

LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR
EN LAS ENFERMEDADES REUMTICAS

De las articulaciones del cuerpo, la Temporomandibular


(ATM) se ha considerado por mucho tiempo "hurfana"
tanto clnica como radiogrficamente. Las alteraciones funcionales y orgnicas, as como el tratamiento, son poco
conocidos por profesionales de diferentes especialidades
mdicas, sin embargo, los Dentistas detectan con mayor
frecuencia afecciones de la ATM. Para hacer un diagnstico correcto de las patologas que afectan esta articulacin,
es necesaria la semiologa de los sntomas, el examen fisico y la exploracin por imagen.
LaATM presenta radiogrficamente algunas dificultades, como el tamao, la complejidad anatmica y la localizacin entre varios huesos del crneo. Los avances tecnolgicos en el diagnstico por imagen, permiten una evaluacin correcta de la ATM para el diagnstico oportuno.
La afeccin de la ATM, de origen reumtico, son intraarticulares excepto el sndrome de Fibromialgia Reumtica.

Fig. 26. 1. Disminucin del espacio articular y leve


engrosamiento cortical.

AFECCIN DE LA ATM
EN LAS ENFERMEDADES REUMTICAS

Osteoartritis
La Osteoartritis (OA) es la ms comn en personas de edad
avanzada sin embargo las alteraciones clnicas y radiolgicas, se han presentado en personas jvenes. Tal vez se
presente en todas las edades como resultado de un desequilibrio, entre la integridad de la articulacin y las fuerzas
aplicadas (opuestas); con la edad el cartlago no es capaz
de soportar la fuerza de oposicin normal y se desarrolla
la OA primaria. En otros pacientes, el cartlago normal no
soporta fuerzas anormales (por prdida del eje) y se presenta la OA secundaria. Los sntomas de la ATM son los mismos que los de otra articulacin con cambios degenerativos
i.e. dolor, rigidez y en ocasiones inflamacin con disminucin en la funcin; crepitacin sea a la palpacin de la
articulacin. Los hallazgos radiolgicos en la OA, son variables de acuerdo con la evolucin, la prdida del cartlago y las lesiones subcondrales inducen la formacin de
espculas seas en la cabeza del cndilo. En las placas
radiograficas se observa esclerosis variable del cartlago,
disminucin del espacio articular y rara vez anquilosis
fibrosa y sea. (Fig. 26.1)

Artritis reumatoide
Aun cuando los sntomas de la Artritis Reumatoide (AR)
tienen relacin con mecanismos patofisiolgicos diferentes, la ATM clnicamente y por estudios radiolgicos, puede mostrar cambios indistinguibles en otras artropatas relacionadas, que tienen como mecanismo comn, la inflama-

413

do. En la ACJ la hipoplasia mandibular, esta asociada a un


desequilibrio muscular (masetero y pterigoideo medial).
Tambin se ha reportado un aspecto de "cara de pjaro",
hasta en el 10 al 30 por ciento de los casos y se ha relacionado con un crecimiento retardado de la mandbula en combinacin con un desarrollo normal de otras estructuras faciales, esto modifica el perfil de la cara (convexo). La inflamacin sinovial, semeja la de la AR, sin embargo el proceso
inflamatorio puede ser menos florido y menor el exudado
fibrinoso, con menos proliferacin de las clulas del estroma sinovial. (Fig. 26.3 y 26.4).
Fig. 26.2. Artritis reumatoide. Disminucin severa del
espacio articular, desmineralizacin periarticular y erosiones.

Espondilitis anquilosante
cin con mayor o menor participacin inmunolgica. La
inflamacin sinovial produce hiperemia periarticular y la
formacin de panus. La inflamacin crnica de la sinovia
desarrolla hiperplasia e hipertrofia.
De acuerdo con la evolucin de la enfermedad: Radiogrficamente se observa desmineralizacin, disminucin
del espacio articular, quistes y erosiones seas. La posibilidad de observar estas alteraciones, depende en mucho de
la tcnica aplicada. La ATM en laAR es sintomtica en el
55 por ciento de los casos, pero radiologicamente est afectada en el 77 por ciento. La proyeccin de Towne es til
para detectar erosiones, pero es ms sensible la resonancia
magntica. (Fig. 26.2)

La incidencia de afeccin de la ATM en la Espondilitis


Aquilosante (EA), se ha estimado en un rango del 4 al 8
por ciento . Algunos radilogos han observado lesiones de
la ATM en 4 por ciento de pacientes con EA no seleccionados. Las caractersticas radiogrficas que se presentan
son: disminucin del espacio articular , irregularidad en la

Artritis crnica juvenil


El subdesarrollo de la mandbula (micrognatia), con limitacin de la mordida, no es rara en pacientes con Artritis
Crnica Juvenil (ACJ) (aproximadamente del 10 por ciento), frecuentemente ocurre en asociacin de anormalidades de la ATM de otra etiologa . Los sntomas y signos son
poco frecuentes en pacientes que presentan subdesarrollo
mandibular, pero radiolgicamente se puede observar anormalidades del hueso periarticular . La micrognatia es ms
frecuente en los nios que inician la enfermedad a edad
temprana y con mayor frecuencia en los de inicio sistmico
o poliarticular, que en los pacientes de inicio oligoarticular o
monoarticular. Las anormalidades incluyen acortamiento
del cuerpo y rama vertical de la mandbula , con ensanchamiento de la escotadura mandibular. Ambos cndilos estn frecuentemente aplanados y poco diferenciados, aun,
cuando las ATM , pueden aparecer normales en algunos
casos. La fusin sea intra-articular tambin se ha observa-

414

Fig. 26.3. Artritis crnica juvenil. Leve disminucin del


espacio articular y osteoesclerosis de la corteza subcondral.

Fig. 26.4. Deformidad de la mandbula y de la ATM, en la


artritis crnica juvenil. Mentn (m), gonion (g), msculo
masetero (flecha), msculo geni-hioideo (punta de flecha);
(A) normal, (B)deformidad leve de la mandbula y de cndilo,
(C) deformidad severa.

Otras
Otras enfermedades que pueden afectar la ATM, son el
Lupus Eritematoso Generalizado , que es rara y no deja secuelas cuando hay buena respuesta al tratamiento y se logra la remisin.
El Sndrome de Fibromialgia Reumtica reconocido
como reumatismo extraarticular se asocia con disfuncin
de la ATM.
Fig. 26. 5. Espondilitis anquilosante . Disminucin
del espacio, irregularidad cortical, reaccin
peristica (periostitis).

Evaluacin por imagen de la ATM


Exploracin radiolgica de la A TM

cabeza del cndilo y periostitis. Las lesiones unilaterales,


con frecuencia son asintomticas. Tambin pueden observarse erosiones, con predominio en el cndilo. Los sntomas consisten en dolor, limitacin del movimiento, maloclusin y "clicking". (Fig. 26.5)

Artritis psorisica
En la Artritis Psorisica, los mecanismos de lesin son parecidos a los de la AR. Las lesiones pueden variar de acuerdo con la severidad y tiempo de evolucin de la enfermedad. La ATM puede estar severamente afectada, radiogrficamente, las alteraciones pueden semejar las de la AR o
EA, incluyendo erosiones, esclerosis y limitacin del movimiento. Los sntomas pueden ser los mismos que en la
AR. (Fig. 26.6)

Radiografas laterales
Convencional:
Cuando esta bien centrada y el perfil es ptimo, las
placas muestran una imagen aceptable para evaluar la anatoma y la funcin. El inconveniente es que muchas placas
son difciles de juzgar e interpretar.
De Updegrave:
Considerada como til y fcil de realizar. Es un recurso estandarizado, con la cabeza inclinada a 15 grados, esta
exposicin mejora los detalles de la ATM.
Con magnificacin:
La magnificacin geomtrica de la ATM, proporciona mejor resolucin, apreciacin visual y valor diagnstico.
Tomografia lineal:
Introducida esta tcnica en 1930, actualmente no se
usa por varios inconvenientes.
Proyeccin de Towne:
Aporta una imagen de la fosa temporal y de los polos
medial y lateral de la cabeza del cndilo, as como de la
superficie posterosuperior y el cuello. Es recomendable
con boca abierta y cerrada.
Proyeccin submental-vertical:
Permite evaluar los polos medial y lateral del cndilo.
Panormica:

Fig. 26. 6. Artritis psorisica . Erosin severa y esclerosis


del cndilo.

Proyecta ambas ATM en la misma imagen. De particular utilidad, es la evaluacin de la simetra.

415

Artrografia:
Indicada ocasionalmente: Cuando la sintomatologa
persiste y otros estudios radiogrficos son aparentemente
normales.
Una indicacin es el sndrome de Costen. La justificacin de la artrografia en estos pacientes con anormalidad en los meniscos, orienta a un tratamiento conservador
o quirrgico.
Tomografia computada:
Mejora las tcnicas anteriores.
Imagen por resonancia magntica:
Superior a todas las anteriores; alta resolucin, detecta lesiones o cambios anormales mnimos.
Estas tcnicas se discutirn con ms detalle en el captulo correspondiente, hay ventajas de unas sobre otras.
Es importante considerar costo/beneficio y factibilidad en
el lugar de trabajo.

ENFERMEDADES REUMTICAS MS FRECUENTES

flexin y lateral de las falanges es frecuente . Cambios semejantes a los ndulos de Heberden se presentan en las
articulaciones interfalngicas proximales y se llaman
ndulos de Bouchard.
La OA de la articulacin acromioclavicular, puede provocar dolores en los ejes del hombro. En la rodilla el dolor
se presenta en diferentes estructuras de la articulacin y
puede desencadenarse con movimientos pasivos o activos,
se comprueba la crepitacin. La prdida del cartlago articular en los compartimientos lateral o medial , provocan deformidad en valgo o varo.
En ocasiones se presenta condromalacia rotuliana, con
reblandecimiento del cartlago articular y erosiones de la
rtula, el dolor en la rtula se agrava al caminar o subir escaleras. Cuando la cadera esta afectada , el dolor con frecuencia provoca marcha claudicante , el dolor se localiza
en cara interna del muslo , en el trayecto del citico o se
irradia a la rodilla. Los cambios degenerativos en la columna vertebral , es consecuencia de la afeccin de los discos intervertebrales, se afecta con mayor frecuencia la columna cervical y lumbar puede comprimir vasos y nervios,
por la formacin de osteofitos.

Osteoartritis
Patogenia
La OA o enfermedad articular degenerativa, es la ms frecuente de las enfermedades reumticas, por estudios meses de duracin. En muchos pacientes el cuadro articular
se presenta varios meses despus del primer ataque. Pueden presentarse recurrencias de las manifestaciones articulares y sistmicas sin conocer la causa y se pueden presentar, estas ltimas hasta la adolescencia y la edad adulta.

Cuadro clnico
Los sntomas son locales. La OA generalizada puede presentarse como una enfermedad del tejido cunjuntivo (AR).
El dolor articular se presenta despus del uso de la articulacin y mejora con el reposo, durante la evolucin, el dolor
puede presentarse con movimientos mnimos, incluso en
reposo, en esta fase el dolor nocturno puede ser frecuente.
Los brotes inflamatorios pueden presentarse despus de
traumatismos.
La rigidez matinal puede ser otro sntoma, es de corta
duracin y mejora con el movimiento de la articulacin
involucrada. La crepitacin sea es un dato frecuente. Al
Examen fsico, son caractersticos los ndulos de Heberden,
tuberculosidades en la cara posterolateral y medial de las
articulaciones interfalngicas distales. La deformacin en

416

El factor inicial en la OA, parece ser una afeccin celular.


Los condrocitos mueren por la lesin y liberan enzimas, o
replican el ADN, aumenta el nmero de clulas y la formacin de donas. Se sintetiza ms proteoglicano, al mismo
tiempo mayor cantidad de enzimas lisosomales que degradan la matriz, estos epifenmenos modifican la estructura
del colgeno, aumento en las concentraciones de agua, tumefaccin y disminucin de proteoglicano. Con el progreso
de la enfermedad los factores mecnicos influyen ms en
la lesin y se perpeta. Se desconocen los factores iniciadores, pero la causa ms probable es el trauma agudo el
microtrauma repetido o el llamado estrs articular.

Laboratorio y gabinete
Los estudios de laboratorio y rayos X, sirven ms para diferenciar otras enfermedades. Los hallazgos de laboratorio, en general no muestran alteraciones. Las radiografas,
pueden ser: normales si las alteraciones son mnimas. Los
cambios en estados ms avanzados, muestran: disminucin del espacio articular, esclerosis subcondral, y osteofitos marginales.

Tratamiento
Debe individualizarse, de acuerdo con la severidad del
cuadro clnico. Es importante explicar en ocasiones que
no se trata de una enfermedad invalidante. Las medidas
generales son bsicas en el tratamiento. La reduccin de
peso corporal, el equilibrio entre la actividad y el reposo,
los ejercicios de rehabilitacin previenen la deformidad.
La rehabilitacin y los medios fsicos son muy efectivos.
El tratamiento mdico esta indicado si los sntomas lo ameritan, puede ser con la administracin de analgsicos o antiinflamatorios si la inflamacin esta presente y como ltimo recurso la infiltracin articular de glucocorticoides.
Tambin se ha usado, la estimulacin nerviosa transcutanea.
El tratamiento en ocasiones es quirrgico, cuando la articulacin esta muy deteriorada, puede requerir prtesis o
ciruga de ltimo recurso, como la artrodesis, para mejorar el dolor y evitar la inflamacin.

Artritis reumatoide
La AR, es una enfermedad inflamatoria, crnico-degenerativa y sistmica de etiologa desconocida. Afecta al 1 por
ciento de la poblacin mundial. Se han propuesto varios factores para explicar la etiopatogenia de la AR, i.e. factores genticos, inmunolgicos y biolgicos, que al conjugarse, desencadena un desequilibrio inmune, que tiene como rgano
de choque, la membrana sinovial de las articulaciones.

Factores predisponentes
Se han considerado factores sexuales, al observar que la
AR es ms frecuente en mujeres que en hombres; el embarazo disminuye la severidad de los sntomas; es ms frecuente en nulparas.
Factores Inmunogenticos relacionados con Antgenos
de Histocompatibilidad (HLA), se concedern con mayor
riesgo los sujetos con HLA DRI y DR4, con riesgo disminuido el DR2, DR3, con incremento en la severidad DQw7. Se
han considerado agentes biolgicos, como el virus de Epstein-Barr, parvovirus y otros virus lentos; bacterias pigenas
y mycoplasmas. Tambin se han involucrado a las protenas de choque trmico y la posible reaccin cruzada.

Cuadro clnico
Puede ser insidioso, con molestias inespecficas como fatiga, milgias, dolor e inflamacin de grandes y pequeas

articulaciones. El inicio puede ser leve, con sntomas severos e incapacitante o intermedio. El American College
of Rheumatology ha definido criterios para la clasificacin de la AR.
El curso de la AR puede ser intermitente, con remisiones prolongadas o evolucin progresiva.
Manifestaciones extraarticulares en la AR: Los ndulos
reumatoides se presentan en el 20 a 30 por ciento. Fstula
del espacio articular a la superficie de la piel. Infecciones.
Anormalidades hematolgicas (anemia, eosinofilia). Vasculitis: Arteritis distal, arteritis en las vsceras (corazn, pulmones, intestino, rin, bazo, pncreas, osteonecrosis, prpura palpable), lceras cutneas, Neuropata perifrica.
Pericarditis. Enfermedades pulmonares: pleuritis, derrame pleural, fibrosis intersticial, ndulos pulmonares. Corazn: pericarditis, miocarditis, alteraciones de la conduccin, arteritis coronaria y aortitis granulomatosa.

Respuesta inmune en la AR
El inicio de la inflamacin a una respuesta inmune, es la
presentacin de un antgeno a los linfocitos T, activacin
de stos, liberacin de citocinas (interferones, interleucinas
1 y 6, factores de necrosis tumoral, neuropptidos, factores de crecimiento), despus se activan los linfocitos B y
liberan inmunoglobulinas (factor reumatoide). En l liquido sinovial participan los polimorfonucleares y se liberan
prostaglandinas, leucotrienos, radicales libres y enzimas
que destruyen las articulaciones. La cronicidad del fenmeno inflamatorio, inducida por una respuesta inmune aberrante y la perpetuacin modifican la membrana sinovial,
los cambios observados son: hiperplasia, fibrosis, proliferacin vascular, infiltrados perivasculares, agregados focales de linfocitos e infiltrados difusos linfocitarios.

Estudios de laboratorio
La velocidad de sedimentacin globular se incrementa, el
factor reumatoide es positivo en la mayora de los casos,
puede presentarse anemia normoctica hipocrmica y
leucopenia o leuococitosis.

Estudios de gabinete
Las radiografas de las articulaciones afectadas, muestran
desmineralizacin yuxta-articular y aumento de volumen

417

en los tejidos blandos. La ATM mostrar los mismos cambios al inicio y de acuerdo con la evolucin, se pueden
observar, quistes o erosiones.

Tratamiento
Es importante cubrir los aspectos psicolgicos que presentan los enfermos con AR, tambin de mucha importancia es la terapia fsica y la rehabilitacin. Se han sugerido
algunas dietas con suplementos de cido eicosapentanoico: Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), son drogas
de mucha utilidad para el control de la inflamacin, Glucoroticoides IV o infiltracin articular. Drogas Inductoras
de la Remisin (DIRAR): sales de oro, D-penicilamina,
sulfasalazina, hidroxicloroquina, metotrexate y otros inmunosupresores. Objetivos pricipales: controlar el dolor, desinflamar las articulaciones y evitar la deformidad.

Artritis crnica juvenil


Es una enfermedad que se caracteriza por inflamacin crnica de la sinovia, la etiologa es desconocida. Inicia en la
infancia y las nias son afectadas con mayor frecuencia
que los nios. El cuadro clnico se ha clasificado en tres
tipos de presentacin.

Cuadro clnico (Tipos de presentacin)


Cuadro sistmico
Inicio Sistmico o Enfermedad de Still. El 20 por ciento de los pacientes inician de esta manera. Las manifestaciones Clnicas iniciales pueden ser fiebre, rash, linfadenopata sistmica, hepato y esplenomegalia, pericarditis y
derrame pleural. Estas manifestaciones sistmicas son
usualmente autolimitadas. Los sntomas musculoesquelticos que predominan son las artralgias, mialgias y artritis
transitoria, ms intensas estas molestias durante los "picos" de fiebre. La mitad aproximadamente tienen varios
cuadros sistmicos y pueden variar de das a ?FALTA
Cuadro poliarticular
El 40 por ciento de los pacientes con ACJ, presentan
un ataque poliarticular con pocas manifestaciones sistmicas. Estos nios pueden presentar malestar, retardo en
el crecimiento, prdida de peso, febrcula y anemia leve.
El 15 por ciento, tiene factor reumatoide positivo. Anticuerpos antinucleares en el 25 al 40 por ciento. Los pa-

418

cientes con factor reumatoide persistentemente positivo


tienen peor pronstico.
Cuadro pauciarticular
Se presenta en el 40 por ciento. Los pacientes presentan afeccin de 4 o menos articulaciones. Se han definido
varios subtipos de ACJ. Un grupo se caracteriza por presentarse a edad temprana, generalmente antes de los 6 aos
de edad y predomina en el sexo femenino, con frecuencia
presentan anticuerpos antinucleares pero factor reumatoide
negativo. No se presentan sntomas sistmicos y el pronstico para la funcin de las articulaciones comprometidas
es bueno. El 10 por ciento presentan inflamacin del tracto
uveal anterior (Iridociclitis) y puede presentarse hasta en
el 50 por ciento. La iridociclitis frecuentemente es crnica e
insidiosa, en algunos casos es tan severa que puede llevar a
la ceguera. Otro subtipo, son nios varones con HLA-B27
positivo pero con factor reumatoide negativo y anticuerpos
antinucleares negativos tambin. La historia familiar puede ser positiva para espondiloartropata, la artritis es
asimtrica y generalmente en miembros inferiores.

Tratamiento
El diagnstico temprano y el tratamiento adecuado, son
importantes para que las deformidades sean mnimas. El
75 por ciento remiten por tiempo prolongado, perodos de
remisin largos con poca o sin limitacin fsica. La meta
inicial del tratamiento es la mejora de los sntomas, evitar
la deformacin y conservar la fuerza muscular. La droga
ms utilizada es la aspirina, ms en nios menores de 14
aos, despus se pueden indicar otros AINES. Tambin se
han empleado drogas que modifican la enfermedad como
la D-penicilamina y la cloroquina.
Los corticoides sistmicos estn contraindicados, excepto tpicos en la iridociclitis. Se han empleado algunos
inmunosupresores con resultados variables.

Espondilitis anquilosante
La EA es una enfermedad que afecta principalmente a las
articulaciones sacroiliacas y en grado variable al resto de
la columna vertebral y articulaciones perifricas . Pueden
presentarse alteraciones extraarticulares . Se ha considerado como una enfermedad , que predomina en los hombres,
pero tambin se presenta en mujeres , slo que el cuadro es
menos severo y de predominio perifrico.

Cuadro clnico
Es una enfermedad de inicio insidioso, de predominio en varones menores de 40 anos de edad. Persistencia de ms de
tres meses. Rigidez lumbar matutina. Mejora el cuadro con el
ejercicio. Con estos datos clnicos y sacroiliitis en las radiografias, sin evidencia de psoriasis, enfermedad intestinal
inflamatoria o sndrome de Reiter, el diagnstico es sencillo.

Examen fsico
Al explorar la columna vertebral, se presenta espasmo muscular y prdida de la lordosis lumbar. La movilidad lumbar
esta disminuida. Las articulaciones de las extremidades inferiores se afectan con mayor frecuencia, se presenta en el
20 al 30 por ciento de los pacientes; la inflamacin de la
cadera y el hombro, pueden presentar incapacidad progresiva. Las alteraciones entesopticas incluyen fascitis plantar, costocondritis e inflamacin del tendn de Aquiles.

IgM. La sinovitis por s misma no explica la osificacin de


los ligamentos y la formacin de hueso.

Comportamiento extraarticular
Incluye fatiga, prdida de peso y fiebre. Compresin radicular. La uveritis anterior se presenta en el 25 por ciento y
es ms frecuente en los pacientes HLA-B27 positivos.
Puede presentarse fibrosis pulmonar , insuficiencia artica
y alteraciones de la conduccin cardiaca.

Tratamiento
En el manejo, son de particular importancia: la educacin
del paciente, de la familia, la orientacin gentica y la rehabilitacin, suspender y evitar el tabaco, AINES y se ha
usado la sulfasalazina como droga modificadora de la enfermedad.

Estudios de laboratorio
El diagnstico depende en mucho, de los datos clnicos y
estos dependen del grado de lesin radiogrfica . El HLAB27, se presenta hasta el 95 por ciento de los casos. La
velocidad de sedimentacin globular se puede encontrar
elevada.

Artritis psorisica
La Artritis Psoriasica (AP), se presentan en el 7 por ciento
de los pacientes con dermatitis psorisica . Por compartir
algunas caractersticas con espondiloatropatas se ha incluido en un grupo de enfermedades llamadas seronegativas
(i.e. factor reumatoide negativo).

Estudios radiogrficos
Etiologa
Los cambios iniciales, se presentan en las esquinas de los
mrgenes superior e inferior, de los cuerpos vertebrales,
esta alteracin ocurre por la inflamacin de las fibras externas del anillo fibroso. De acuerdo con la severidad de la
enfermedad y el tiempo de la evolucin puede presentarse
la clsica imagen de la columna vertebral en "caa de bamb". Es de utilidad diagnstica los estudios con radionclidos, tomografa computada, sin embargo las placas simples son suficientes para fundamentar el diagnstico. El
dato ms significativo es la sacroiliitis en placas simples.

No se ha determinado un agente etiolgico definido. Se


han involucrado factores genticos, inmunolgicos y ambientales, que favorecen la expresin de la enfermedad.
Factores inmunolgicos en algunos pacientes, incluyen
elevacin de la IgG e IgA la agregacin familiar indica
factores genticos relacionados con el HLA, los ms frecuentes asociados, son los antgenos HLA-A1, B16, B17,
B27, Cw6, DR7, se han asociado tambin el B38 y B27,
relacionados con afeccin perifrica o axial.
Los factores ambientales incluyen los traumatismos y
agentes biolgicos como estreptococos del grupo A.

Patologa
Las alteraciones histopatolgicas de la sinovia son parecidas en gran medida a los de la AR: hiperplasia, infiltracin
de linfocitos y clulas plasmticas, formacin de folculos
linfoides y clulas plasmticas que muestran IgG, IgA, e

Cuadro clnico
Aproximadamente el 95 por ciento de los pacientes con
AP, presentan afeccin perifrica de las articulaciones, la
mayora asimtrica y pauciarticular (menos de 5 articula-

419

ciones). El 25 por ciento, presentan un cuadro dificil de


diferenciar de la AR, 5 a 10 por ciento, presentan las alteraciones tpicas en las interfalngicas distales, que estn
con frecuencia asociados a lesiones de las uas. Otro 5 por
ciento presenta afeccin exclusivamente axial (columna).

Estudios de laboratorio y gabinete


Se presenta con frecuencia, elevacin leve de la eritrosedimentacin e hiperuricemia.
Las placas radiogrficas muestran erosiones en las
interfalngicas distales. Las lesiones axiales muestran,
sacoiliitis y es unilateral o asimtrica, en los estados iniciales, pero puede llegar a ser bilateral y anquilosar los
cuerpos vertebrales.
Las alteraciones histopatolgicas, son muy similares
a las de la AR, con infiltrado de linfocitos y clulas plasmticas; se han observado cambios microvasculares por
microscopa electrnica.

420

Tratamiento
El pronstico es bueno en la mayora de los pacientes con
la variedad pauciarticular. La indicacin de analgsicos y
antiinflamatorios no esteroideos, es de acuerdo con la severidad de los sntomas. Se ha empleado tambin el metotrexate y otros inmunosupresores. Algunos antipaldicos
como la cloroquina, se han reportado como tiles. Las medidas generales, los medios fisicos y la rehabilitacin son
tan importantes como el tratamiento mdico.

LECTURAS RECOMENDADAS

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Diagnosis of Bone and Joint Disorders. Resnik and Niwayama.
2" Ed. Saunders 1995.
Oclusion Orgnica. E. Martnez Ross. Ja. Ed. Salvat. 1985.

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Algologa temporomandibular

Contenido

Algologa temporomandibular
Introduccin Eje I. Condiciones Fsicas
Manejo interdisciplinario de desrdenes Eje H. Trastornos Psicolgicos
temporomandibulares Bibliografa

Algologa temporomandibular

mos transmitir los objetivos que se persiguen actualmente


en los desrdenes temporomandibulares como son:

DRA. MARTHA TREJO G.

"Comprender a los desrdenes temporomandibulares como


un sndrome de dolor crnico"
INTRODUCCIN

"Indicar un manejo conservador e interdisciplinario."

Los desrdenes temporomandibulares que no se autolimitan; pueden convertirse en un sndrome crnico; el cual es
una condicin diferente al dolor agudo pues su manejo es
ms complejo. Si no se aborda adecuadamente ocasiona a
stos pacientes un gran nmero de problemas por no encontrar solucin a sus padecimientos que se traducen en
una serie de fracasos en tratamientos mdicos, farmacolgicos, dentales, quirrgicos etc; que los conducen a severas discapacidades fisicas, psicolgicas y sociales. As como elevados costos econmicos; de tal manera se recomienda que se conozca el comportamiento del dolor crnico
especialmente en los desrdenes temporomandibulares
para proceder a un mejor manejo.
Dicho manejo se aconseja que sea a travs de un abordaje conservador y de tipo bio psico-social, por equipos
multi e interdisciplinarios entrenados en el manejo de desrdenes temporomandibulares, compuestos por un dentista
para la elaboracin del diagnstico, medicacin, indicacin y colocacin de aparatologa ortopdica intra-oral y
la coordinacin del equipo de trabajo; Un terapista fisico
para el control de los sntomas msculo-esquelticos y un
psiclogo para el control de los factores psicosociales y
de conducta.
En base a las consideraciones antes mencionadas nos
dimos a la tarea de formar un grupo multidisciplinario con
entrenamiento en desordenes temporomandibular para manejar integral a estos pacientes. Los miembros del grupo
son:
Cirujano Dentista: Martha Trejo Gallegos
Terapista Fsico: Marcela Michel Vargas y
Psiclogo: Martha Patricia Garca Teruel.
Desde hace 6 aos hemos constatado las bondades o
ventajas de este abordaje, donde el pronstico de los pacientes que han sido tratados con sndrome de dolor crnico fue favorable en la mayora de los casos, y la remisin
de signos y sntomas se redujo en tiempo y costos.
Invitados por el Dr. Erik Martnez Ross para fungir
como maestros en el curso de diplomado en disfuncin
temporomandibular impartido en la Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo en el presente ao y pudi-

Y tambin expusimos los conceptos y lineamientos


para su evaluacin, diagnstico y manejo recomendados
por la Academia Americana de Dolor Orofacial. As como
la experiencia clnica y de investigacin que hemos realizado al respecto.
Lo que procedimos a describir en este trabajo.

MANEJO INTERDISCIPLINARIO DE DESRDENES


TEMPOROMANDIBULARES

Los desrdenes temporomandibulares, son una de las causas ms frecuentes de dolor facial; se considera una subclasificacin de los trastornos msculo esquelticos que
afectan a msculos masticatorios y/o articulaciones temporomandibulares y estructuras asociadas. Estaban consideradas como un sndrome, pero las investigaciones actuales mencionan que son trastornos relacionados con el sistema masticatorio y que tienen muchos sntomas comunes.'
El trmino colectivo de desrdenes temporomandibulares representa un grupo de situaciones clnicas que aunque pueden estar relacionadas muestran diferencias unas
de las otras mediante el uso de criterios diagnsticos especficos.
El sntoma ms frecuente es dolor usualmente localizado en los msculos de la masticacin, rea pre-auricular
y/o en las articulaciones temporomandibulares. El dolor
generalmente es agravado por la masticacin o en otras
funciones mandibulares.
Adems de dolor los pacientes pueden presentar movimientos mandibulares asimtricos o limitados y sonidos
articulares que son descritos como chasquidos y crepitaciones.
Las quejas ms comunes incluyen dolor mandibular,
dolor de odo, dolor de cabeza, dolor facial, dolor de cuello y espalda alta.
En una encuesta que se hizo sobre una muestra de 448
pacientes de la practica privada y de asistencia social en
el ao de 1993 se encontr que los pacientes acudan
en busca de ayuda por dolor crneo facial y/o alteracin en
los movimientos mandibulares (limitacin de apertura

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y/o dislocaciones mandibulares) en un porcentaje muy similar.


En relacin a la localizacin del dolor, stos los presentaban con ms frecuencia en cabeza y cuello.
Tambin se presentan problemas asociados tales: como
msculos de la masticacin hipertrofiados no dolorosos y
desgastes oclusales anormales relacionados a bruxismo
(apretamiento y/o rechinamiento dentario).'
Los desrdenes temporomandibulares frecuentemente. Se sugiere un sistema diagnstico multiaxial para obtener coexisten con otros desrdenes crneo faciales y dolores oro faciales.
Aunque la mayora de los desrdenes temporomandibulares se comportan como problemas ligeros y transitorios, un nmero significativo de pacientes desarrollan un
sndrome de dolor crnico.'
El dolor crnico es la ms complicada de las experiencias de dolor y uno de los ms complejos y frustrantes problemas en Medicina y Odontologa, hasta nuestros das.
Se ha estimado que el dolor crnico cuesta a la sociedad americana alrededor de 20 billones de dlares anuales
en servicios de salud, medicacin, aspectos legales, compensaciones y prdida de trabajo.'
Los sndromes de dolor crnico son definidos como
dolor persistente con una duracin de ms de seis meses
con factores psicolgicos y de conducta asociados.
El dolor crnico comprende un largo plazo de daos
nocioceptivos con cambios complejos en los niveles de
percepcin y reaccin en el sistema nervioso central y perifrico.'
Estos pacientes tienen un dolor complejo y seguido
son vctimas de mltiples fracasos de tratamientos, los cuales incluyen infinidad de medicamentos e intervenciones
quirrgicas para el dolor.'
A menudo tienen serias discapacidades y es por ello
aconsejable que sean tratados por un equipo multidisciplinario bien entrenado de profesionales de la salud.'
La cefalea es un sntoma comn en los desrdenes
temporomandibulares.
Muchos estudios han encontrado cefaleas recurrente
en 70% de los pacientes que tienen desrdenes temporomandibulares comparado con slo un 20% que ocurre en
la poblacin en general.'
De tal manera que se consider a este sntoma como
motivo de estudio para mi trabajo de investigacin del programa de Maestra en Ciencias Mdicas del periodo 9395; titulndose Asociacin de Desrdenes Temporomandibulares y Cefalea en Una Muestra Seleccionada de
Guadalajara.

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La muestra estuvo compuesta por 120 sujetos, repartidos en tres grupos.


El grupo N 1 lo integraron 30 sujetos que buscaban
ayuda por cefalea, en el servicio de Neurologa del Centro
Mdico Nacional de Occidente del Instituto Mexicano del
Seguro Social. (CMNO del IMSS.)
El grupo N 2 lo formaron tambin 30 pacientes con
diagnstico de desrdenes temporomandibulares.
Y el grupo N 3 por 60 sujetos fue el grupo de comparacin o control; stos eran acompaantes de los pacientes
que acudan por cefalea al servicio de Neurologa.
Participaron en el estudio un cirujano dentista para
elaborar el diagnstico de los desrdenes temporomandibulares; un terapista fisico para la palpacin muscular y
articular, y un neurlogo para el diagnstico de cefalea.
Los resultados fueron: en el grupo de cefalea se encontr que 22 (73%) de ellos tenan desrdenes temporomandibulares adems de cefalea.
En el grupo con desorden temporomandibular 18
(60%) de los sujetos presentaban cefaleas asociadas a ste
trastomo.
En el grupo control 13 (22%) de los individuos presentaban los dos problemas por lo que el anlisis estadstico fue significativo de acuerdo a la prueba de la X2.
Debido a esta frecuencia de asociacin el Dr. Tore
Hanson sugiere:
"Que cualquier condicin de cefalea debe ser examinada
por un Neurlogo
Y que cundo no se encuentre un diagnstico mdico
o ste fracase.
Est indicado un examen funcional del sistema masticatorio.
S hay un diagnstico relacionado al sistema masticatorio.
Debe ser establecido un tratamiento conservador.`

Los estudios epidemiolgicos informan que los signos y sntomas de los desrdenes temporomandibulares
aumentan, en frecuencia y severidad, desde la segunda hasta
cuarta dcada de la vida.'
Las tabulaciones clnicas recientes referentes al sexo
reflejan una relacin de 6 a 1 hasta 8 a 11 de mujeres sobre
hombres que solicitan tratamiento para los desrdenes temporomandibulares.
Un amplio porcentaje de poblacin tiene signos y sntomas, hay estudios epidemiolgicos que mencionan que
aproximadamente el 75% de la poblacin tiene por lo menos un signo de disfuncin temporomandibular (ruido articular, dolor a la palpacin etc.) Y que alrededor de 30%

tiene, por lo menos un sntoma (dolor facial, dolor articular etc.). sin embargo se estima que slo del 5 al 6% necesitan tratamientos
La etiologa de stos trastornos es multifactorial porque intervienen factores predisponentes, iniciadores (precipitadores) y perpetuantes.
Los factores predisponentes incluyen procesos patolgicos, psicolgicos y estructurales que alteran al sistema
masticatorio lo suficiente para aumentar el riesgo de desarrollar un trastorno temporomandibular; aunque clnicamente parezca y muchos testimonios dogmticos clamen que
la oclusin es un factor etiolgico predisponente cientficamente la asociacin entre mal oclusin y trastornos temporomandibulares no est ni mucho menos probada".5
Los factores iniciadores son los que propician la aparicin de los sntomas. Estos son traumas o cargas adversas en el sistema masticatorio; pueden ser micro o macro
traumas.
Los micro-traumas son cargas adversas repetidas y
sostenidas, que se dan durante las parafunciones orales,
ejemplo, el bruxismo.
Los macro-traumas en cabeza cuello o mandbula pueden deberse a una lesin por impacto, una lesin por flexin
extensin, lesin al comer, bostezar, cantar o por apertura
prolongada, ejemplo: tratamiento dental prolongado.
Los factores perpetuantes pueden ser los factores
predisponentes o los iniciadores, y stos perpetan el problema.
Ha existido controversia sobre la etiologa y la natural o curso de los trastornos temporomandibulares as como
diagnstico, tratamiento y condiciones crnicas de ellos;
especialmente entre los dentistas de prctica general y
los expertos en este campo pero numerosas y diversas investigaciones han encontrado que la etiologa no puede
deberse a un factor nico como se consideraba a la oclusin, por lo tanto el diagnstico y tratamiento no puede ser
dirigido nicamente a la maloclusin.8
La Academia Americana de Dolor Orofacial, ha establecido una clasificacin diagnstica bien definida para
los desrdenes temporomandibulares y se encuentra en la
clasificacin y criterios diagnsticos para Desrdenes de
Cefalea, Neuralgias Craneales y Dolor Facial de la Sociedad Internacional de Cefalea y de la Federacin Mundial
de Neurologa.'
La integracin de esta clasificacin en un sistema diagnstico existente facilitar la comunicacin y repartir la
responsabilidad entre dentistas, mdicos y otros profesionales de la salud involucrados en el manejo del dolor orofacial y los desrdenes temporomandibulares.5

Los desrdenes temporomandibulares se dividen en


desrdenes de los huesos craneales, incluida la mandbula, desrdenes de articulacin temporomandibular y desrdenes de los msculos masticatorios.
Los desrdenes de los huesos craneales y mandbula
son trastornos congnitos o de desarrollo, raramente se
acompaan de dolor orofacial. Estas alteraciones incluyen
agenesia, hipoplasia, neoplasia y fractura.'
Los desrdenes de articulaciones temporomandibulares pueden dividirse en trastornos articulares relacionados
con alteraciones en la morfologa de los tejidos articulares
y son: desplazamiento del disco articular, dislocacin, situaciones inflamatorias, artritis y anquilosis.
Los desrdenes internos ms frecuentes son los desplazamientos del disco articular con y sin reduccin; El desplazamiento del disco con reduccin es la artropatia ms
comn de la articulacin temporomandibular, se caracteriza por varios estudios de disfuncin clnica que afectan
la relacin cndilo disco.'
En el desplazamiento del disco sin reduccin el disco
se encuentra desplazado permanentemente y se caracteriza por la existencia de ruido articular previo a esta alteracin con una limitacin de apertura mandibular debida a
la interferencia del disco.
La dislocacin de la articulacin temporomandibular
que se conoce tambin como bloqueo abierto o subluxacin
es una condicin en la que el cndilo se posiciona anterior
a la eminencia articular del temporal y/o disco e imposibilita el cierre mandibular.
La osteoartrosis, es otro desorden interno de la articulacin temporomandibular es una situacin degenerativa
no inflamatoria que ocasiona cambios estructurales de las
superficies articulares y se caracteriza por ausencia de
dolor, una crepitacin ms apertura mandibular limitada.
Los desrdenes de los msculos masticatorios incluyen dolor-miofacial, miositis, espasmo, inmovilizacin protectora, contractura muscular y neoplasia.
De ellos el que se presenta ms a menudo es el dolor
miofacial el cul se identifica por dolor sordo, msculos
tensos con zonas especificas que producen dolor cundo se palpan y provocan un dolor referido. O dolor a distancia.
Para el proceso diagnstico deben descartarse otras
posibles fuentes de dolor que pueden ser ms serias y poner en peligro la vida; ya que la regin de cabeza, cara y
cuello se presentan patrones similares de dolor, lo que obliga a los dentistas a considerar en su diagnstico diferencial enfermedades que no estn relacionadas con el sistema masticatorio.

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De igual manera los mdicos que evalan el dolor crneo-facial deben tener presente a los desrdenes temporomandibulares en su diagnstico diferencial.'
Establecer un diagnstico correcto para pacientes con
desorden temporomandibular es dificil debido a las complej as relaciones psicolgicas y somticas del dolor crnicos
toda la informacin de valor para la planeacin del tratamiento y predecir resultados.
El sistema diagnstico de dolor recomendado es:

Eje I. Condiciones Fsicas


Trastornos temporomandibulares:
huesos craneales, mandbula incluida
trastornos de la articulacin temporomandibular
trastornos de los msculos masticatorios
se debe indicar, en su caso, diagnstico primario o
secundario y designar como agudo o crnico.
Trastornos mdicos:
trastornos extracraneales
trastornos intracraneales
trastornos neurolgicos
trastornos vasculares
consideraciones generales de salud
Trastornos dentales:
trastornos estructurales de los tejidos blandos y duros
estado de las glndulas salivales
parafuncin (no dolorosa)

Eje II. Trastornos Psicolgicos


El profesional de la salud mental indica los trastornos mentales utilizando los cdigos del DSM-III-R (10).
Se recomienda como parte importante un examen rutinario de desorden temporomandibular en los casos de
dolor dental o crneo-facial. La evaluacin consiste en un
cuestionario, historia breve y un examen clnico. Si se encontrarn situaciones significativas se deber efectuar una
historia y examen ms completos.'
La historia debe incluir: queja principal, enfermedad
actual, historia mdica, dental y personal.
En el examen fisico se hace inspeccin de cabeza, cara,
cuello, nervios craneales, evaluacin vascular, de articula-

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cin temporomandibular (palpacin prearticular e intrameatal), espina cervical, msculos masticatorios y cervicales y evaluacin intra-oral.
Se hace medicin de los lmites de movimientos mandibulares para determinar si estn o no limitados, si se produce dolor y la calidad de esos movimientos por medio de
la auscultacin y/o palpacin se descubrirn ruidos de las
articulaciones.
El manejo de esta enfermedad tiene por objetivo la
disminucin o eliminacin de los signos y sntomas, devolver la funcin y la limitacin del dao; tal como lo tienen la ortopedia y la reumatologa.
Puesto que se sabe poco acerca del curso natural de
los desrdenes temporomandibulares debe evitarse un tratamiento agresivo'; al respecto hay un estudio retrospectivo que se hizo en Holanda en el Departamento de Ciruga
Oral Maxilofacial para evaluar el curso clnico de la osteoartrosis y el mal funcionamiento interno de la articulacin
temporomandibular despus de 30 aos de tratamiento no
quirrgico, se reevaluaron a 99 pacientes a los 2 y 4 aos y
a los 30 aos del tratamiento original.
Los resultados fueron comparados con la informacin
obtenida de los exmenes clnicos de los pacientes antes y
unos pocos aos despus del tratamiento, y la informacin
del examen clnico de 35 pacientes de control. Durante los
primeros aos despus del tratamiento, los principales signos de osteoartrosis y mal funcionamiento interno de la articulacin temporomandibular disminuyeron significativamente.
Se notaron muy pocos cambios en las tres dcadas
siguientes; los signos remanentes ms comunes fueron el
chasquido y la crepitacin, estos signos sin embargo no
parecieron incomodar a los pacientes. Por lo que se concluy que estos desrdenes alcanzan un estado de calma."
Para un manejo apropiado de los desrdenes temporomandibulares, es preferible la utilizacin de un modelo
biomdico en lugar del histrico mecanicista dental.'
La mayora de los pacientes tienen comportamientos
asociados al dolor crnico por lo tanto su manejo se debe
considerar un modelo bio-psicosocial enfocado al manejo
de dolor crnico.4
Es aconsejable que sean tratados por un equipo interdisciplinario bien entrenado de profesionales de la salud
integrado por un dentista, un terapista fisico y un psiclogo.
Al respecto se han hecho varias investigaciones y una
de ellas es la que se hizo en el centro de manejo de dolor de
la Universidad de Los Angeles en California; el propsito
del estudio fue investigar la eficacia de un programa de rehabilitacin interdisciplinaria sistemtica; por medio de

terapias fisicas (aparato ortopdico intra-oral, y terapia fsica) y de conducta (entrenamiento en terapia cognitiva)
para alterar los factores perpetuantes de dolor miofacial
de cabeza y cuello.
Se seleccionaron a 25 pacientes con dolor crnico mofacial de cabeza y cuello. La distribucin de la muestra por
sexos fue:
18 mujeres y 7 hombres con una media de edad de 41
aos una desviacin estndar de 14 y rango de 23 aos a
80 aos.
Con una media de duracin de dolor de 11.2 aos desviacin estndar de 13.5 aos y rango de 1 a 50 aos.
Los resultados obtenidos inmediatamente despus del
tratamiento y a los 3,6 y 12 meses fueron comparados con
las puntuaciones previas al tratamiento.
Estas mostraron una reduccin altamente confiable de
los sntomas y de la ingestin de medicamentos. 12
Las opciones de tratamiento recomendadas por la Academia Americana de Dolor Orofacial son:

Educacin y cuidados paliativos.


Intervencin cognitiva del comportamiento o conducta.
Psicoterapia.
Farmacoterapia (analgsicos, antiinflamatorios no esteroides, corticoesteroides, relajantes musculares y antidepresivos.)
Terapia ortopdica intra-oral (guarda oclusal).
Ciruga.
Las cinco primeras estn indicadas para un tratamiento de tipo conservador; la terapia oclusal se recomienda
para restaurar una maloclusin, generalmente despus de
que han cedido los signos y sntomas a travs del tratamiento conservador.
La ciruga slo en casos selectos cuando el dao a los
tejidos sea muy severo y que est ocasionando una disfuncin.
La Academia Americana de Ciruga Oral y Maxilofacial recomienda los siguientes lineamientos:
1. Confirmar los desrdenes internos de las articulaciones temporomandibulares u otros desarreglos articulares estructurales con una apropiada imagen radiolgica.
2. Evidencia positiva que los sntomas y hallazgos objetivos son el resultado de desrdenes estructurales.

3. Dolor y/o disfuncin de tal magnitud que constituya


una discapacidad al paciente.
4. Fracaso previo tratamiento conservador o no quirrgico.
5. Manejo previo de bruxismo, hbitos orales parafuncionales, de otras condiciones mdicas y dentales y
de otros factores contribuyentes que puedan afectar
el resultado de la ciruga.
6. El consentimiento del paciente, despus de discutir las
posibles o potenciales complicaciones, objetivos a lograr, grado o porcentaje de xito, manejo postoperatorio y por ltimo otras alternativas, incluido el no tratamiento.
BIBLIOGRAFA

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the clasification, assesment and management. Quintessense
Publishing Co. 1993.
2. Le Resche L, DworkinSF, et al. Epidemiologic evaluation
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3. Bonica, J J: Preface in ng, Lorenz (ED) new approaches to
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4. FRICTON J. Kroening, Hathaway TMJ and Craniofacial Pain
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6. Magnusson T Carlsson GE: Compari son between two groups
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8. AlanG, GLAROS: Knowledge and Beliefs of Dentists regarding temporomandibular Disorders and Chronic Pain Jof
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10. Dowrkin SF, Le Resche L. Resche L.Research Diagnostic
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Facial and Oral Pain 1992; 6: 301-355.
11. De Leeuw R et al. Clinical Signs of TMJ Osteoartrosis and
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12. Graff-Radford et al. Management of Chronic Pain: Effectiveness of altering factors perpetuating miofascial pain. J
Headache 27: 186-190, 1987.

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El odontlogo y la fotografa clnica

Contenido

El odontlogo y la fotografa clnica Lentes Macro


Qu es esto y en qu consiste? Fuelle de extensin
Cules son los mejores?
Lentillas de acercamiento (close-up)
Tubos de extensin (Fig. 28.2b) El valor de las imgenes
Teleconvertidor o teleconversor (Fig. 28.2c) Bibliografa consultada (Dr. E. Martnez Ross)

EL ODONTLOGO Y LA FOTOGRAFA CLNICA

DR. CARLOS PRADO BOCANEGRA

Cuando el odontlogo siente que su prctica profesional


ha dejado de ser buena para ser excelente, es cuando le
nace la inquietud de hacer fotografia, ya que independientemente del uso que le puede dar, lo importante es conservar una imagen de aquel procedimiento odontolgico que
lo dejo completamente satisfecho; esta situacin generada
por la emocin de ver magnificado su "xito", lo lleva a
una serie de improvisaciones que le hacen llegar a la conclusin de que su tratamiento dental no estuvo tan bien. La
fotografia bajo estas circunstancias no es sencilla de hacer, la vista no puede quedarse quieta un solo momento,
en cambio la imagen fotogrfica es completamente esttica. Lo cual permite observar detalles que pasamos por alto
en el momento de estar trabajando; si a esto le sumamos
una toma mal iluminada, mal encuadrada y fuera de foco
quisiramos que el resultado no lo viera nadie.
De esta experiencia lo ms positivo es que el odontlogo haga una reflexin sobre su prctica en general que lo
lleve a una autoevaluacin y a una autocrtica, fines primordiales de la fotografia clnica; Aqu se presenta una paradoja, ya que si el fijar y amplificar una imagen de la boca
nos permite identificar errores en nuestra prctica clnica,
esto seria deseable, para que el estudiante de Licenciatura
recibiera instruccin formal sobre la ciencia y el arte de la
fotografia.
Ahora bien, la Fotografia Clnica tiene caractersticas
especiales y diferentes a la fotografia concebida como arte;
lo nuestro, es hacer un documento que hable por s solo de
nuestro quehacer dental, que al ser analizada, nos d informacin clara tanto para nosotros como para cualquier odontlogo.
La parte artstica de la fotografia muchas veces exige
improvisacin de la vida misma.
Ya que en un instante el que nos motiv a registrar de
manera permanente, lo que a nuestro juicio creativo puede
resultar en algo bello.
El hacer imgenes correctas conlleva el uso de equipo adecuado y una informacin lo ms amplia y precisa posible, de otra manera se pierde tiempo y dinero, y lo ms
importante: momentos imprescindibles del procedimiento
clnico. Es muy frecuente que al iniciamos en esto, pidamos consejo a un amigo, a un fotgrafo o a un comerciante en cmaras, no puede ser de otra forma, pues los artculos o libros sobre fotografia clnica son muy raros, lo que

hace que un proceso esencialmente sencillo sea digno slo


de privilegiados.
En la poca actual el problema tcnico fotogrfico esta
resuelto perfectamente, pues las cmaras con objetivos para
fotografia de aproximacin (Fig. 28.1) estn diseadas para
hacer tomas prcticamente sin error, el inconveniente de
estos equipos es que son aparentemente caros lo nos lleva
a pretender adaptar una cmara mediante lentillas de acercamiento (close-up), teleconvertidores, o tubos de extensin, en una cmara de fotografia clnica (Fig. 28.2).
No es que estos sistemas no sirvan, simplemente que
las exigencias que nosotros mismos nos hacemos al ver
otros trabajos, nos permiten concluir que tenemos que adquirir un equipo ms profesional, muchas veces ms oneroso, cuestin que puede evitarse si desde el principio se
hace una sola y buena inversin.

Fig. 28.1. Yashica Dental Eye.

Fig. 28.2. a) Lentillas de acercamiento, b) Tubo de extensin,


y c) Teleconvertidor.

431

Tubos de extensin
(Fig. 28.2b)

Fig. 28. 3. Sistema Reflex.

Aunque no es mi intencin hacer en este espacio un


tratado de fotografia clnica, si tratar de explicar los recursos que existen en el mercado y lo que nosotros debemos
usar. Lo primero a obtener es una cmara tipo Reflex monolente, con formato de 35 mm.

QU ES ESTO Y EN QU CONSISTE?

La Reflex es un tipo de cmara que nos permite observar


por el visor exactamente la imagen que ser registrada en
la emulsin de la pelcula, mediante un juego de espejos
situados en forma paralela (Fig. 28.3).
Si optamos por adaptar este tipo de cmaras, describir de manera breve las posibilidades, pues en el mercado se encuentran aditamentos recomendables y otros
muy comunes entre los aficionados a la fotografa de aproximacin, pero que no renen los requerimientos para
hacer un buen trabajo. Empezar por estos ltimos pues,
como dije antes, es frecuente encontrarlos en manos poco
expertas.

Lentillas de acercamiento
(close-up)
Son anillos delgados de metal con una lente de aumento que se adaptan al objetivo. Existen diferentes graduaciones que van del nmero 1 al 5, aunque generalmente
se usan slo las tres primeras; la desventaja que presentan al colocarse todas juntas para lograr un acercamiento aceptable, es que se distorsiona la imagen en las orillas de nuestra toma, y el enfoque resulta difcil (vase
Fig. 28.2a).

432

Se venden en nmero de tres a cuatro y son fabricados en


diferentes dimetros para adaptarse a los cuerpos de cmara ms conocidos; estos tubos sirven para interponer
distancia entre el cuerpo de la cmara y la lente que se va
a utilizar; funciona simplemente, al permitir que al acercar
el objetivo de la cmara a lo que queremos fotografiar,
aumente su tamao; son incmodos ya que se necesita acercar mucho la cmara, esto implica la necesidad de hacer
enfoques precisos, pero dada la cercana, es frecuente que
nosotros mismos hagamos sombras.

Teleconvertidor o teleconversor
(Fig. 28.2c)
Es un aditamento que se instala entre el cuerpo de la cmara
y el objetivo, este sistema nos brinda la posibilidad de acortar a la mitad o a la tercera parte la distancia focal a la que
nuestra lente registrara una imagen bien enfocada, es decir, si la distancia ms corta es de 45 cm podra ser de 22.5
cm o de 15 cm; dependiendo s es de 2X o 3X; no es muy
recomendable pues como tambin trae lentes., Deja pasar
poca luz y genera por lo tanto aberracin esfrica, que es
el fenmeno de orillas difusas o desenfocadas.

Lentes Macro
Este sistema sustituye al lente u objetivo que forma parte
de la cmara y en mi concepto, es el mejor y el ms verstil, ya que nos permite hacer enfoques desde: 5 cm hasta
(infinito). Usualmente, hay en el mercado lentes de varias
longitudes o distancias focales, el ideal es el Macro 100.
una aclaracin pertinente es, que debemos tener cuidado
al adquirir una lente macro, de que no funcione al mismo
tiempo como telefoto, pues en la fotografia clnica ste
simplemente no funciona.

Fuelle de extensin
Es un medio de aproximacin excelente. En la actualidad
estos aditamentos se fabrican totalmente automatizados en
lo que se refiere a la funcin del diafragma; ste regula la
cantidad de luz que llega a nuestra pelcula, ventaja importante si tomamos en cuenta que siempre vamos a utilizar

luz de refuerzo (flash). El flash ir colocado lo ms cerca


posible de nuestro objetivo.
El fuelle funciona como los tubos de extensin, pero a
diferencia de ellos, no necesita desmontarse cuando se requiera cambiar el tamao de la fotografia, pues lo mismo se
puede hacer una toma facial que una toma de cuatro dientes.
Hasta aqu hemos hablado de cuerpos de cmara y las
posibilidades de adaptarlos, pero

CULES SON LOS MEJORES?

Es recomendable, siempre comprar los de marca ms reconocida, tales como Nikon, Canon, Minolta, Pentax, Olympus, Yashica. Hay otras marcas muy finas pero son equipos sofisticados y costosos.
En lo que respecta a la iluminacin del campo a fotografiar es necesario una Unidad de Flash pequea, que ir
acoplada lo ms cerca del objetivo, ya sea por medio de
un anillo o por una regleta porta-flash; esta luz de refuerzo
debe ser sincronizada con el obturador de la cmara y, lo
ms comn es que se active a una velocidad de 1/60 s,
pues el destello luminoso tiene una duracin aproximada
de 1/100 s (centsimo de segundo). Cada vez es ms frecuente el uso del ring-flash, ste consiste en una unidad
luminosa circular que se adapta al objetivo de la cmara
mediante anillos de diferentes dimetros, este sistema emite
una luz polidireccional, y al lograr esto, hacemos tomas
fotogrficas sin sombras, lo cual permite en fotografia intraoral o en fotografas con espejos, la iluminacin de zonas obscuras, la desventaja es que producimos fotografias
llamadas tcnicamente planas. En este aspecto una unidad
de flash situada lateralmente al objetivo brindar resultados ms agradables (Fig. 28.4).

En cuanto a la cantidad de luz que debe llegar a nuestra pelcula deber ser regulada por el diafragma; y aunque en la mayora de los objetivos macro y fuelles de extensin, sta es una funcin totalmente automtica, tambin puede ser manejada manualmente, para lo que debern usarse aperturas pequeas, entre 1/16 y 1/22 s, dependiendo de la distancia de enfoque.
Se ha mencionado que se puede adaptar una cmara
Reflex en una cmara para fotografia clnica. Concluimos
que buenos resultados slo se obtendrn con dos objetivos: el macro y el fuelle de extensin. En lo que se refiere
a los equipos diseados para uso especifico como laNikon
Medical u Olympus Medical Macrolite de Canon; o laDental Eye de Yashica (la ms promovida comercialmente:
Es la nica diseada para uso odontolgico) tienen el inconveniente de tener una sola velocidad de exposicin (1/
60 s) lo cual impide hacer exposiciones lentas para pelculas de baja sensibilidad y tambin complica la toma en
monitor de computadoras, pues estas requieren igualmente de una exposicin lenta (entre 1/8 y 1/15 s); son cmaras tcnicamente muy avanzadas y con las cuales se logran
excelentes fotografias, pues estn completamente automatizadas.
Lo nico que debemos procurar es hacer un buen enfoque, en este aspecto es indispensable, antes de iniciar nuestro trabajo fotogrfico, preparar la cmara haciendo un
encuadre a una distancia tal que nos permita aislar nuestro
campo de trabajo clnico, con esta medida evitaremos manipular el enfoque directamente en la boca del paciente y
por tanto provocaremos menos fatiga. Otra recomendacin se refiere al hecho de fijar bien la cmara antes de activar el obturador, esto se logra, apoyando los codos en los
costados, mientras con la mano izquierda se toma por la
cmara por el objetivo y con la derecha simplemente se
hace el "disparo".

EL VALOR DE LAS IMGENES

Agradezco la colaboracin prestada para la elaboracin


de este material a los doctores:
Rubn Alcntara (Endodoncia)
Eugenio Chagoya (Reconstruccin)
Leticia Ruiz M. (Parodoncia)
Yolanda Corts A. (Laboratorio fotogrfico)

Fig. 28.4. a) Ring flash, y b) Unidad de flash para ser


colocada lateralmente, con cable sincronizado.

Todos de la Facultad de Odontologa de la Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo.

433

L Hiperplasias.
IV. 2 aos de Ortodoncia.

434

!L Tratamiento endodntico.

V. El trtaro dentario resalta en este caso


completamente terminado.
(Obsrvese el aparato ortopdico interoclusal en posicin.)

III. 8 aos despus.

VI. Terminando la forma dental.

VII. La gutapercha como recurso en el sondeo parodontal.

X. La computadora como auxiliar en la elaboracin


de imgenes para comunicacin odontolgica.

XI. Reproduccin de imagen en monitor de computadora;


es el mejor medio para diapositivas de textos.
VIII. Otra vista.
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Agradecimiento
Al Dr. Carlos Prado,
por complementar diligentemente mi texto,
con la mayora de las fotografas que en l aparecen.
ERIK MARTNEZ Roos

437

Colofn
El ideal de la profesin odontolgica de tratar cada boca en su
totalidad, puede realizarse sin distincin de sexos, a cualquier
edad del individuo.
La repetida premisa de rehabilitar primero y reconstruir despus, nos guiar de la mano para lograr la cabal consumacin de
nuestros objetivos.
A good archer is not known by his arrows but his aim *
Thomas Fuller
Mdico y Paremilogo
Ingls (1654-1734).
* El buen arquero no es juzgado por sus flechas sino por su puntera.

438

Rehabilitacin y reconstruccin oclusal


se termin de imprimir en el mes de junio de 2003
en Solar, Servicios Editoriales, S.A. de C.V.
Calle 2 nm. 21, Col. San Pedro de los Pinos.

03800 Mxico, D.F. Tel. 55-15-16-57

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