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Documenti di Cultura
participacin del
Dr. Emilio Aguirre Gas y el
Dr. Aquiles Brindis Rodrguez
Rehabilitacin y
Reconstruccin
Oclusal
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IR_EHABILITACIN Y
RECONSTRUCCIN
OCLUSAL
Colaboradores:
Dr. Emilio Aguirre Gas
Lic. en Psicologa Martha Patricia Garca Teruel
Dr. Luis Magaa Ahedo
Dr. Jos Felipe Guerrero Martnez
Dra. Laura Alejandra Herrera Cataln
Dr. Jos Pablo Prez Aguilar
Dr. Salvador Verstegui Rodrguez
Dr. Manuel de la Rosa Ramrez
Dr. Gerardo de la Paz Domnguez
Dr. Jos Antonio Rivera Gutirrez
Dr. Miguel Tapia
Dr. Roberto Mendoza de Elas
Dra. Patricia V. Padilla Castelo
Dra. Alvina Nava Nava
Dr. Juan Carlos Sols Farrs
Prefacio:
Las condiciones que deben darse para lograr la excelencia en el trabajo odontolgico
realizado por las distintas especialidades, sern expuestas en esta obra en forma
continuada y tcita.
El resultado final ptimo est dictado por los preceptos y normas derivados de
las siguientes bases:
a) La rehabilitacin muscular y articular previa a todos los procedimientos reconstructivos.
b) Los conceptos encaminados hacia la devolucin o a la conservacin de la Relacin Cntrica mandibular, consecuente con la Fisiologa.
c) El diagnstico adecuado, derivado de las dos bases anteriores.
El tratamiento ser congruente con el diagnstico encontrado.
La responsabilidad cabal recae en el que desea la excelencia en sus resultados; la norma de calidad la establece cada uno dentro del marco de su ejercicio
profesional.
El pronstico vara en funcin de los resultados del tratamiento seguido; si el
tratamiento est basado en el conocimiento de la naturaleza de los fenmenos
biomecnicos del sistema gntico, ste tendr una previsin ms precisa del odontlogo sobre la posible evolucin de cada caso.
Este libro est dedicado a todos aquellos estudiosos de la Oclusin que deseen conservar, mejorar u obtener el liderato propio de aquellos que han triunfado.
El camino de la Oclusin Orgnica est lleno de triunfadores.
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Captulo 1
Anatoma y fisiologa aplicada
Pg.
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Captulo 2
Sistema gntico
Pg.
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"Ocultos"
"Visibles"
Movimientos mandibulares
Factores de la oclusin orgnica
Relacin cntrica
Oclusin cntrica
Oclusin patolgica
Clasificacin de Moluus de las relaciones
patolgicas
Transtrusin
Factores fijos y modificables de la oclusin
orgnica
Factores fijos
Relacin cntrica
Concepto
Nomenclaturas
Relacin cntrica en el infante
Centros de rotacin
Trayectorias condilares
Trayectorias condilares en la oclusin
infantil
Orientacin del plano oclusal
Trayectorias condilares en el adulto
Factores modificables
Espiral dinmica y torque progresivo
El girodonto de Charles E. Stuart
Armona de las arcadas
Armona de las arcadas en ortopedia
maxilar
Discrepancias esquelticas severas
Armona de las arcadas dentarias en prtesis
fija
Dimensin vertical
DV en bruxistas
DV en desdentados
DV en el infante
Relaciones dentolabiales
Relaciones dentales en prostodoncia total
Sobremordidas
Cmo debe ser la gua anterior
Eventos neurolgicos de la gua incisal
Posturas mandibulares
Instrumentacin (semiajustable)
El articulador dental
15
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111
111
117
de registros oclusales
Procedimientos preoperatorios
Procedimientos clnicos
Procedimientos de laboratorio
Bibliografa
Oclusin orgnica
Topografa oclusal
Desoclusin
Posiciones diagnsticas
Desoclusin canina
Reconstruccin oclusal y oclusin orgnica
Contactos interoclusales
Elementos de oclusin
Elevaciones
Depresiones
Encerado oclusal
Reglas y leyes de oclusin
Determinantes y reglas verticales
Determinantes y reglas horizontales
Plano de oclusin
Aplicacin prctica de los principios de oclusin
orgnica
Fotognatografa
Bibliografa
Captulo 3
Axiografia como mtodo auxiliar
en el diagnstico de la ATM
121
121
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124
124
129
129
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132
16
Captulo 1
Generalidades
Mtodos de diagnstico de los trastornos
internos de la ATM
Objetivos de axiografia diagnstica
Estadios de la lesin discal
Captulo II
Axiografa sagital
Descripcin de las partes que componen
el axigrafo Whip-Mix
Bibliografa
Captulo 4
Relacin del latigazo del cuello
Captulo 5
Parafunciones
143
144
145
146
146
Parafunciones
Apretamiento y rechinamiento
Rechinamiento
Apretamiento
Tratamiento
Captulo 6
El estrs como causante de parafuncin
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161
Introduccin
Captulo 1
Defmicines
Estrs
Captulo II
Sndromes, causas y tratamiento del estrs
a) Sndromes y sntomas del estrs
b) Las causas profundas del estrs
c) Inventario de sntomas
d) Escala del estrs
e) Consejos para una vida plena
Bibliografa
Captulo III
Factores emocionales en el dolor no
orgnico de la ATM
Percepcin del dolor y reaccin
Ansiedad y dolor
Bibliografa
Captulo IV
Parafunciones
a) Bruxismo
b) Apretamiento y rechinamiento
c) Diferencias entre Bruxismo diurno y nocturno
162
Bibliografa
162
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163
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166
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Captulo 7
Desgaste dental una enfermedad
o conjunto de sntomas
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174
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175
176
181
182
182
Introduccin
Actividades del sistema masticatorio
Bruxismo
Trauma de la oclusin
Apretamiento, oclusionismo o bruxismo
cntrico
Sndrome de compresin dental SCD
Sntomas de SCD
Seales y sntomas del SCD
Conclusiones
Bibliografa
Captulo 8
Manifestaciones periodontales
de la oclusin patolgica
185
188
188
189
189
Trauma oclusal
Examen clnico
Movilidad dental
Fremitus
Otros datos objetivos
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190
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191
191
192
192
Evaluacin radiogrfica
Modelos de estudio
Tratamiento del trauma oclusal
Tratamiento de emergencia
Indicaciones
Alternativas teraputicas para el periodonto
Ajuste oclusal (desgaste selectivo)
Ferulizacin dentaria
Ortodoncia
Odontologa restauradora
Consideraciones periodontales en el tratamiento
de los trastornos de las ATM
Resumen
Bibliografa
Captulo 9
Disfuncin temporomandibular
195
195
196
200
200
Disfuncin temporomandibular
Base artrolgica
Epidemiologa de la disfuncin de ATM
Conclusiones
Bibliografa
Captulo 10
Epidemiologa de la disfuncin
temporomandibular
203
203
203
206
Epidemiologa
Disfuncin
Epidemiologa de la disfuncin
temporomandibular
Factores que afectan a la funcin masticatoria
Captulo 11
Fisiologa de la articulacin sinovial
211
211
212
212
212
213
214
214
Articulaciones de la cabeza
De los huesos del crneo (entre s)
De los huesos de la cara (entre s y con
el crneo)
De la mandbula con el crneo
Regin maseterina
1. Lmites superficiales
2. Forma exterior y exploracin
3. Planos superficiales
17
Captulo 12
Articulacin temporomandibular
anatoma histolgica
233 Antecedentes
236 Justificacin
237 Objetivo
237 Material y mtodos
238 Resultados
239 Discusin
239 Conclusiones
18
Captulo 13
Anlisis oclusal examen
del sistema estomatolgico
251 Historia clnica
251 Historia y examen
252 Evaluacin
252 Formato de la historia completa para pacientes
con DTM
252 Historia completa y examen de DTM
253 Examinacin del sistema articular,
las ATM
255 Examinacin del sistema articular,
los msculos
256 Examinacin del sistema articular,
la oclusin
259 Bibliografa
259 Reporte de investigacin clnica
Captulo 14
Manejo clnico del paciente con DTM
en el tratamiento ortodntico
263 Introduccin
263 Diagnstico ortodntico del paciente
con DTM
263 Elementos clsicos del diagnstico
ortodntico
264 Adiciones diagnsticas del paciente
con complicaciones de DTM
264 Historia clnica
265 Clasificacin de trastornos
temporomandibulares
268 Proceso diagnstico
268 Evaluacin fsica
268 Montaje de modelos
268 Terapia conservadora
269 Terapia oclusal con guarda
269
Set up funcional
269 Plan de tratamiento
269 Conclusiones
274 Bibliografa
Captulo 15
Mtodos auxiliares diagnsticos
277 Imgenes y radiografas
277 Radiografas
277 Tomografa
278 Artrografa
279 Complicaciones de la tcnica
279 Tomografia computarizada
280 Resonancia magntica
281 Principios fsicos de la RM
282 Resonancia magntica de la ATM
285 Bibliografa
Captulo 16
Imagenologa de la ATM
289 La imagenologa de la articulacin
temporomandibular ATM
290 Estudios simples
290 Tomografa (linear, hipocicloidal)
291 Tomografia computarizada
291 Resonancia magntica
292 Artrografia
292 Consideraciones diagnsticas de los procesos
patolgicos ms frecuentes en la ATM
292 Lesiones traumticas
293 Artritis reumatoide
294 Enfermedad articular degenerativa
294 Disfuncin temporomandibular
295 Malformaciones congnitas
296 Desrdenes neoplsicos
296 Bibliografa
Captulo 17
Recorte y reubicacin de los dientes
299 Introduccin
299 Clasificacin del set up
299 Consideraciones preliminares
302 Factores y leyes de oclusin en ortodoncia
302 ndice de Bolton
302 Diagnstico ortodncico y planeacin
cefalomtrica
303 Instrumental, accesorios y material necesarios
303 Informacin preliminar al corte
303 Mediciones de referencia
Captulo 18
Tratamiento de disfuncin
temporomandibular que causa dolor
e inflamacin con analgsicos antipirticos
y antiinflamatorios no esteroideos
327 Tercera (la farmacolgica)
328 Efectos farmacolgicos de utilidad
teraputica
328 Mecanismos de accin
328 Actividad analgsica
328 Actividad antiinflamatoria
329 Actividad antitrmica
329 Farmacocintica
329 Efectos adversos
330 Interacciones medicamentosas
330 Salicilatos
330 Para-aminofenol
330 Pirazolonas
330 Derivados del cido propinico
330 Derivados metilados del Indol
332 cido antranlico
332 Piroxicam
332 Sulfonamdicos
332 Bibliografa
Captulo 19
La fisioterapia en los desrdenes
temporomandibulares
335 Cuarta (la fsica)
335 Calor
19
335 Fro
335 Movilizaciones manuales
335 Ejercicios musculares
336 Ultrasonido
336 Estimulacin electrogalvnica
336 TENS
336 Lser
336 Agentes anestsicos
337 Retroaccin biolgica
337 1. Factores predisponentes
338 2. Factores desencadenantes
338 a) Macrotraumas
338 b) Microtraumas
338 3. Factores perpetuantes
338 1. Evaluacin
338 Caractersticas de los componentes
articulares
338 Evaluacin manual de las ATMs
338 Apertura vertical
338 Prueba de movimientos laterales
339 Prueba en retrusiva
339 Prueba de traslacin
339 Prueba de compresin superior
con protrusin
339 Prueba de presin superior
339 Prueba de distraccin
339 11. Aspecto emocional y de conducta
340 111. Estado de los msculos de la masticacin
340 Dolor miofascial
340 IV. Condicin postura]
340 Objetivos de la fisioterapia en los desrdenes
TM
341 Termoterapia
341 Crioterapia
341 Calor superficial
341 Calor profundo
341 Electroterapia
341 Masoterapia
342 Movilizacin
342 Reeducacin postural
342 Bibliografa
Captulo 20
Aspectos psicolgicos en la disfuncin
temporomandibular
345 Quinta (la psicolgica)
345 Factores psicolgicos en la etiologa de los DTM
20
Captulo 21
Ortopedia y disfuncin
355 Teraputicas reconstructivas
355 Teraputica ortopdica
355 Ortopedia y disfuncin
355 Ortopedia
355 Ortopedia funcional de los maxilares
355 Aparatos funcionales u ortopdicos
355 Aparatos funcionales
355 Dinmicos
355 Historia
357 Ventajas de la ortopedia
357 Beneficios por el uso de aparatos
bimaxilares
358 Estmulo funcional
358 Modificaciones verticales
358 Modificaciones sagitales
358 Cambio sagital en maxilar inferior
358 Expansin
358 Entrecruzamiento
358 Respuesta condlea
359 Movimiento dentario
359 Correccin de la Clase II segn TM Graber
360 Exploracin de ATM en el nio
360 Fracasos de la ortopedia
360 Bibliografa
Captulo 22
Trastornos de la articulacin
temporomandibular en los nios y adolescentes
a causa de la respiracin oral
363 Trastornos de la articulacin temporomandibular
en nios y adolescentes a causa de la
respiracin oral
363 Correlativos clnicos de la DTM en nios
364 Estructura y desarrollo normal de la ATM
365 Proporcin relativa del tamao de la cara y crneo
del nacimiento al adulto
365 Breve semblanza de los elementos anatmicos y
funcionales de la ATM
365 Los desajustes articulares
366 Teora de la disfuncin temporomandibular
causada por el hbito o la necesidad
de respirar por la boca
366 Sndrome de respiracin oral
367 Descenso de lengua
368 Manifestaciones faciales
368 Manifestaciones faciales del respirador oral
369 Manifestaciones generales asociadas
369 Msculos inspiradores
369 Msculos espiradores
369 Anlisis comparativo del respirador normal
y el respirador oral
370 Tratamiento
371 Conclusiones
371 Regulador de funcin diseado por
el Dr. Frankel
372 Bibliografa
Captulo 23
Teraputica ortodncica
375 Teraputica ortodncica
376 Oclusin orgnica en ortodoncia
377 Examen radiogrfico
378 Objetivos gnatolgicos del tratamiento
de ortodoncia
378 Bibliografia
379 Caso clnico ortopdico-ortodncico
379 Resumen diagnstico
380 Plan de tratamiento
382 2do. resumen diagnstico
382 Plan de tratamiento
382 Resultado final
Captulo 24
Diagnstico oclusal en ortodoncia
385 Diagnstico oclusal en ortodoncia
387 Bibliografa
Captulo 25
Teraputica oclusal reconstructiva
391 Teraputica oclusal reconstructiva
391 Importancia de la doble impresin
391 Procedimientos preliminares
392 Ventajas
392 Obtencin de los modelos
392 Orientacin de los rodetes de cera
392 Plano oclusal
393 Sobremordida
393 Colocacin de los dientes
394 Curva anteroposterior
395 Curva transversa
396 Impresin fisiolgica
397 Bibliografa
397 Oclusin orgnica en prostodoncia parcial
removible
397 Implantes osteointegrados y oclusin orgnica
398 Seleccin de los pacientes candidatos
a los implantes
399 Tratamiento quirrgico
399 Tratamiento prostodncico
400 Teraputica quirrgica
400 Patologa quirrgica de la articulacin
temporomandibular
400 Consideraciones anatmicas
401 Alteraciones articulares
405 Tratamientos invasivos (quirrgicos)
409 Bibliografia
Captulo 26
Nociones de reumatologa
413 Introduccin
413 La articulacin temporomandibular
en las enfermedades reumticas
413 Afeccin de la ATM en las enfermedades
reumticas
413 Osteoartritis
413 Artritis reumatoide
21
22
Captulo 27
Algologa temporomandibular
423 Introduccin
423 Manejo interdisciplinario de desrdenes
temporomandibulares
427 Bibliografa
Captulo 28
El odontlogo y la fotografa clnica
431 El odontlogo y la fotografa clnica
432 Lentillas de acercamiento (close-up)
432 Tubos de extensin
432 Teleconvertidor o teleconversor
432 Lentes macro
432 Fuelles de extensin
433 El valor de las imgenes
436 Bibliografa
Contenido
Pterigoideo externo
Alteraciones de los msculos masticadores
1 Dolor miofascial o reumatismo muscular
11 Miositis
111 Hipertonicidad
IV Mioespasmo
V Contractura
VI Neoplasia
VII Hipertrofia
Msculos Asociados
Occipital
Msculos de la nuca
Esternocleidomastoideo
Suprahioideos
Infrahioideos
Resumen
Funciones del sistema gntico
a) De supervivencia
b) De afecto
c) De expulsin
d) De comunicacin
apreciacin que se busque. La fig. 1.1. nos muestra el plano frontal en apreciacin AP.
Dos de los tres planos (frontal y horizontal) se cortan
siempre atravesando al eje intercondilar.
En el plano sagital dividir en dos mitades aparentemente iguales, que nos permite estudiar dos segmentos:
uno derecho y otro izquierdo, dependiendo desde donde
se observa o hacia donde se coloca, el objeto de estudio.
El plano sagital se puede encontrar coincidiendo con la
lnea media o con planos paralelos a l (laterales). La fig.
1.2. nos presenta el segmento derecho de un crneo visto
en el plano sagital.
PLANIMETRA ANATMICA
Para estudiar el cuerpo humano en general y nuestras bases en particular, consideraremos los siguientes planos espaciales, llamados tambin cartesianos:
1. Plano frontal, vertical o coronal (fig. 1.1).
2. Plano sagital, de simetra o de orientacin (fig. 1.2).
3. Plano horizontal o transversal (fig. 1.3).
Fig. 1. 2. Plano sagital.
25
A su vez estos Planos originan tres dimensiones: anchura, altura y longitud (profundidad).
1. Plano frontal = Anchura
2. Plano sagital = Altura
3. Plano horizontal = Longitud
Ocasionalmente, la altura puede medirse tambin desde el plano frontal.
Es axiomtico en el estudio de la Fsica que para comprobar el movimiento de un slido en el espacio son necesarios, por lo menos, tres puntos de observacin y que todos
los movimientos deben referirse a las tres dimensiones en
cada punto.
BASE OSTEOLGICA
Los huesos de la cabeza se distinguen en los que corresponden al esqueleto del crneo y los que forman los huesos de la cara. El primero grupo forma la caja que contiene
el encfalo y el segundo se halla situado por abajo y adelante del crneo.
El esqueleto del crneo est formado por ocho huesos. Cuatro, dos temporales y dos parietales, son pares y
se encuentran simtricamente colocados.
Los otros cuatro, frontal, etmoides, esfenoides y
occipital, son impares y estn colocados en la lnea media.
Slo un par de huesos craneales ocupan nuestra atencin para su estudio: los temporales.
La descripcin se har en forma compendiada, resaltando slo lo que pueda ser informativo y til para el estudio de
la oclusin.
Temporal
(del latn temporalis, en relacin con la sien)
Los huesos temporales estn situados a los lados de la parte media de la base del crneo, extendindose por las caras
laterales de ste.
Cada uno de ellos se articula por delante con el esfenoides, por detrs con el occipital y por arriba con el parietal.
El temporal del adulto resulta de la soldadura de tres piezas, mismas que son independientes en el embrin: la escama, el hueso timpnico y la roca. Como consecuencia de su
desarrollo, pueden distinguirse en el temporal tres porciones.
La parte anterosuperior es aplanada transversalmente
y recibe el nombre de regin escamosa o escama.
Por detrs de sta sobresale una masa voluminosa o
regin mastoidea.
26
Entre ambas y por debajo de ellas existe una prolongacin piramidal, de direccin horizontal, llamada regin petrosa o roca del temporal.
' Hansson T., Honee W., Hesse J ., Jimnez V. Disfuncin crneomandibular. Barcelona: Praxis ; 1988: 17-23.
Datos sobresalientes. Est colocada en la parte posteroinferior del temporal, por detrs del conducto auditivo externo. Se distinguen en ella una cara externa, otra interna y
un borde circunferencial.
Los tres cuartos inferiores de la cara externa estn
constituidos por una superficie convexa y rugosa donde se
originan los msculos esternocleidomastoideo, esplenio y
pequeo complexo.
Esta cara se prolonga hacia abajo en una eminencia
aplanada transversalmente que es la apfisis mastoidea.
La cara interna de la apfisis lleva en la parte superior un
surco anteroposterior o canal digstrico, que sirve de origen
al vientre posterior del msculo digstrico.
El borde de la porcin mastoidea es grueso y rugoso,
articulndose por arriba con el parietal, mientras por delante
va a fundirse con la escama y con la roca.
Porcin petrosa
(del latn petra, piedra)
Huesos de la cara
Datos sobresalientes . Tiene forma de pirmide cuadrangular, con base vuelta para afuera y atrs, en tanto que el vrtice, truncado , se dirige hacia adentro y adelante. Posee,
por consiguiente , cuatro caras , cuatro bordes, una base y
un vrtice.
Las caras anterosuperior son endocraneales y de poca
importancia para los objetivos de esta obra. La cara anteroinferior situada por detrs de la cisura de GLASER, forma
la parte no articular de la cavidad glenoidea y constituye la
pared anterior del conducto auditivo externo.
Esta cara est provista de un saliente dirigido hacia
abajo que rodea la base de la apfisis vaginal . Ms hacia
adentro se prolonga horizontalmente , formando la apfisis tubaria.
La cara posteroinferior destaca en la parte externa una
apfisis muy larga en forma de espina y dirigida hacia abajo,
adelante y adentro, llamada apfisis estiloide, en el cual se
inserta el ramillete de RIOLANO, conjunto de ligamentos y
Los huesos de la cara se dividen en dos porciones, llamadas maxilar. La inferior est integrada nicamente por el
maxilar inferior; la superior, en cambio, es muy compleja
y est constituida por trece huesos: doce de ellos estn dispuestos por pares, a un lado y otro del plano sagita] o simtrico, mientras el restante es impar y coincide con este plano
espacial. Los huesos pares son los maxilares superiores,
los malares, los unguis, los cornetes inferiores, los huesos
propios de la nariz y los palatinos. El impar es el vmer.
Maxilar superior
(del latn maxilla, quUada)
Este hueso constituye la mayor parte de la mandbula superior. Su forma se aproxima a la cuadrangular, siendo algo
aplanada de afuera a adentro.
27
Presenta las siguientes partes: dos caras , cuatro bordes, cuatro ngulos y una cavidad , antro o seno maxilar.
Cara interna. En el lmite de su cuarta parte inferior
destaca una saliente horizontal, de forma cuadrangular, denominado apfisis palatina. Esta apfisis, ms o menos
plana, tiene una cara superior lisa, que forma parte del piso
de las fosas nasales, y otra inferior rugosa que forman gran
parte de la bveda palatina.
El borde externo de la apfisis est unido al resto del
maxilar, en tanto que su borde interno , muy rugoso , se adelgaza hacia atrs y se articula con el mismo borde de la
apfisis palatina del maxilar opuesto.
El borde anterior de la apfisis palatina forma parte
del orificio anterior de las fosas nasales. Su borde posterior se articula con la parte horizontal del hueso palatino.
Por delante de la cara superior de la apfisis se encuentra un gran orificio u orificio del seno maxilar, llamado
tambin antro de HiGHMORE.
Cara externa. Se observan: la foseta mirtiforme, limitada posteriormente por la eminencia o giba canina. Por
detrs y arriba de la giba destaca un saliente transverso, de
forma piramidal, o apfisis piramidal.
Esta apfisis presenta una base, por la cual se une al resto del hueso, un vrtice , truncado o rugoso , que se articula
con el hueso malar, tres caras y tres bordes. La cara superior u orbitario es plana y forma parte del piso de la rbita.
En la cara anterior se abre el agujero suborbitario.
Entre dicho agujero y la giba canina , existe una depresin
llamada fosa canina.
La cara posterior de la apfisis piramidal corresponde por dentro a la tuberosidad del maxilar.
Bordes. De los cuatro bordes del maxilar superior son,
de particular inters, el posterior y el inferior.
El borde posterior es grueso y redondeado y constituye la llamada tuberosidad del maxilar superior.
El borde inferior, llamado tambin alveolar presenta los
alveolos dentarios , donde se alojan las races de los rganos
dentarios.
Maxilar inferior
El maxilar inferior conocido universalmente como mandbula (del latn mandibula-mndere masticar) es en el recin nacido un simple arco que se extiende de un conducto
auditivo externo al otro ; su rama ascendente es muy oblicua, casi no existe, y forma con el cuerpo del hueso un
ngulo muy obtuso ; los cndilos corresponden al borde
alveolar de la regin incisiva , y tanto el ngulo del maxilar
como la apfisis coronoides se presentan como simples
28
Cuerpo
Tiene forma de herradura, cuya concavidad se halla vuelta
hacia atrs.
Cara anterior (fig. 1.5. ). Lleva en la lnea media una
cresta vertical, conocida como snfisis mentoniana.
Su parte inferior, ms sobresaliente , se denomina eminencia mentoniana.
Hacia fuera y atrs de la cresta se encuentra un orificio,
el agujero mentoniano por donde salen nervios y vasos
mentonianos . Ms atrs an, se observa una lnea saliente,
dirigida hacia abajo y hacia delante , que partiendo del borde
anterior de la rama ascendente, va a terminar en el borde
inferior del hueso ; se llama lnea oblicua externa y sobre
ella se insertan los siguientes msculos: el triangular de
los labios, el cutneo del cuello y el cuadrado de la barba.
Cara posterior. Presenta, cerca de la lnea media, cuatro
tubrculos llamados apfisis geni , de los cuales los dos superiores sirven de insercin a los msculos genioglosos,
mientras sobre las dos inferiores se insertan los geniohioideos. Partiendo del borde anterior de la rama ascendente, se
encuentra una lnea saliente , lnea oblicua interna o milohioidea, que sirve de insercin al msculo milohioideo. Inmediatamente por fuera de las apfisis geni y por encima de
la lnea oblicua, se observa una foseta o foseta sublingual,
que aloja la glndula del mismo nombre. Ms afuera an, por
debajo de dicha lnea y en la proximidad del borde inferior, hay otra foseta ms grande , llamada foseta submaxilar,
que sirve de alojamiento a la glndula submaxilar.
Bordes. El borde inferior del cuerpo es romo y redondeado. Lleva dos depresiones o fosetas digstricas, situadas una a cada lado de la lnea media; en ellas se inserta el
vientre anterior del msculo digstrico. El borde superior
o borde alveolar, presenta una serie de cavidades o alveolos
dentarios.
El borde superior del cuerpo mandibular (fig. 1.6.) es
el elemento ms significativo para nuestro estudio.
Ramas
En nmero de dos, derecha e izquierda, son aplanadas transversalmente y de forma cuadrangular; el plano definido
por cada una de ellas es vertical y su eje mayor est dirigido oblicuamente hacia arriba y hacia atrs. Tienen, por
consiguiente, dos caras y cuatro bordes.
29
El cndilo
(del griego KCvyt7`Oc (kndilos), prominencia, nudo)
Es de forma elipsoidal, aplanado de adelante hacia atrs,
pero con eje mayor dirigido oblicuamente hacia delante y
afuera; convexo en las dos direcciones de sus ejes, se articula con la cavidad glenoidea de la escama del temporal. Se
une al resto del hueso, merced a un estrechamiento llamado cuello del cndilo, en cuya cara interna se observa una
depresin rugosa donde se inserta el haz inferior del msculo pterigoideo externo.
El cndilo mandibular presenta dos superficies: la anterosuperior y la posterosuperior, stas han sido denominadas actualmente con el trmino de superficie articular cefalada; la superficie articular superior correspondiente a la
escama del temporal ha sido denominada superficie articular craneada.2
Entre otros cndilos conocidos del cuerpo humano figuran: el cndilo lateral del hmero; los cndilos laterales
y medios del fmur y los cndilos occipitales.
El borde inferior se contina insensiblemente con el
borde inferior del cuerpo del maxilar inferior. Por detrs, al
unirse con el borde posterior forma el ngulo del maxilar
o gonin.
Los estudios de necropsias sealan un promedio de medicin mediolateral para el cndilo, de 20 mm y de 10 mm
anteroposteriormente, incluyendo el grosor de los tejidos
blandos.' Estas mediciones se aproximan con los promedios encontrados por W. Solberg et al: 15.5 mm mediolateralmente y 7.1 mm, en la direccin anteroposterior.4
Para adentrarnos en el estudio de las bases anatmicas concernientes a la Oclusin Orgnica, es conveniente
sealar el conocido axioma gnatolgico que resume la importancia de conocerlas:
"Las superficies articulares seas guan a los movimientos mandibulares; los msculos activan esos movimientos, y los ligamentos los limitan".
Este axioma muestra la necesidad de estudiar las bases para comprender la interaccin que entre ellas se establece, ayudndonos a entender las fases rehabilitadoras y
reconstructivas que son la meta de nuestro texto.
2 Blaustein DI, Heffez LB. Arthroscopic atlas of the temporomandibularjoint. Philadelphia: Lea & Febiger ; 1990:1-3.
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Brevemente, se expuso la Base Osteolgica y a continuacin seguir la Miolgica, dejando para ms adelante
y en su oportunidad la explicacin de la Base Artrolgica.
BASE MIOLGICA
Fisiologa muscular
La rehabilitacin, que siempre precede a la reconstruccin,
comienza corrigiendo las alteraciones musculares; esto ser
tratado ms detalladamente en una seccin posterior.
La rehabilitacin no slo restaurar las funciones alteradas de los elementos del sistema gntico, sino que consecuentemente lo har con los desajustes articulares en forma
progresiva, y directamente proporcional a la recuperacin
lograda en los msculos.
Las articulaciones temporomandibulares estn subordinadas a los msculos de la masticacin, especialmente
los pterigoideos externos por eso todos los intentos de rehabilitacin, deben dirigirse primero a todos ellos.
El tejido muscular representa el 80% del peso total
del adulto. Son rganos biomecnicamente especializados
y diseados para efectuar movimientos, caracterstica sobresaliente del ser humano.
Es esencial y bsico tener conocimientos de su estructura para comprender el funcionamiento de los msculos.
Los efectos mecnicos que ocasionan los movimientos, se llevan a cabo por la produccin de tensin muscular
celular y por el acortamiento de las clulas que constituyen
el msculo. Tpicamente, los msculos se conectan con
los huesos a travs de estructuras elsticas llamadas tendones. stos no tienen participacin activa en la contraccin, pero sirven para desarrollar una funcin pasiva en
Electromiografia
Las actividades parafuncionales, especialmente el apretamiento y el bruxismo, pueden ser monitoreadas y ocasionalmente pueden registrarse fuera del consultorio por medio de aparatos electrnicos porttiles de medicin que el
paciente puede usar de da y/o de noche.
Por s misma la EMG no concluye un diagnstico de
parafuncin y/o disfuncin temporomandibular; otros mtodos auxiliares diagnsticos deben emplearse antes de hacer un diagnstico definitivo.
La meta de la rehabilitacin del sistema gntico es recuperar el tono muscular perdido y establecer los mecanismos para lograr su permanencia; si tono es "la accin
recrproca de la sinergia muscular",5 es menester conservarlo y apartarlo de la presencia de restauraciones defectuosas, prtesis y piezas en mala posicin, que actan como
5 Martnez Ross E. Oclusin orgnica. Mxico, DF: Salvat Mexicana de Ediciones; 1985:30.
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los msculos maseteros y temporales se presenta una constante descarga elctrica de baja intensidad, aun cuando la
mandbula est en la supuesta posicin de descanso. Esta
descarga elctrica sostenida y la ausencia de reposo son
caractersticas de alteracin muscular, debido a la sobreactividad de descarga neural. No es de sorprenderse que
estos sujetos se quejen de fatiga y cansancio en su musculatura. Al haber alteracin hay dolor; la intensidad depende del umbral del dolor en cada paciente.
Se concluye que los msculos deben estar mantenidos en "estado de aptitud" (tono) por el flujo continuo de
estmulos.
33
Msculos masticadores
Masetero
(del griego taaETSp (masetr), taaaTi)at
(masasthai), masticar)
El msculo (del latn musculus, de mus, ratn). Se halla
constituido por un haz superficial, ms voluminoso, dirigido oblicuamente hacia abajo y atrs, y otro haz profundo, oblicuo hacia abajo y adelante.
El haz superficial se origina sobre los dos tercios anteriores del borde inferior del arco cigomtico e inferiormente
en el ngulo mandibular y sobre la cara externa de ste.
El haz profundo se origina en el borde apfisis y tambin en la cara interna de la apfisis cigomtica; sus fibras
se dirigen luego hacia abajo y hacia delante, yendo a terminar sobre la cara externa de la rama ascendente de la
mandbula (fig. 1.8.).
Accin. La misin del masetero consiste en elevar la
mandbula.
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Adems, es el primer responsable del apretamiento sobre las superficies oclusales. Por su hiperactividad, debida
a contracciones isomtricas sostenidas, desencadenadas por
indiscutible estrs emocional, ocasiona la parafuncin ms
comn y femenina (por su incidencia) de todas: el apretamiento.
El masetero es el msculo que primero se somete a la
palpacin digital al hacer la obligada historia clnica; dicha indagacin se efecta sobre el origen, la insercin, los
bordes anterior y posterior y la masa muscular, sucesivamente. El conocimiento previo de la anatoma descriptiva
del msculo, facilitar la palpacin; es indispensable que
el paciente coopere haciendo una contraccin isomtrica
cada vez que el operador hace su palpacin, ayudando as
a que el msculo sobresalga y se distinga fcilmente, especialmente en sujetos obesos (ambos sexos) o barbados.
La presin digital no debe exceder de dos kilos; el operador desarrollar sta contra una balanza casera para incorporar esa propiocepcin en su manejo clnico.
La digitacin sobre todos los msculos debe ser sincrnica y bilateral, con el doble propsito de que el operador distinga las variaciones en los tejidos (calor local en la
piel); su forma (hipertrofias) y su consistencia (dura, compacta, fluctuante, blanda, etc.) al ser sometidos a la presin digital simultnea, y permitir que el paciente pueda
diferenciar las diversas sensaciones en el mismo momento
de la presin. De este modo paciente y operador se unen
con un solo propsito: descifrar la presencia de molestias
o dolores. El dolor y la molestia pueden ser espontneos o
provocados por la digitacin en la palpacin; en ambas
posibilidades, el resultado a la exploracin de cada msculo, debe ser anotado cuidadosamente en la Historia Clnica de cada paciente, para desprender diagnsticos de presuncin, y ms tarde al repetir la maniobra, corroborar el
xito del tratamiento propuesto al no despertarse dolor y/o
molestia alguna sobre las zonas previamente adoloridas.
Las sensaciones de las presiones y de la resistencia en
los msculos sern debidamente anotadas por escrito al ir
haciendo los recorridos digitales necesarios, al tiempo que
el odontlogo va haciendo apreciaciones mentales (datos,
pistas, detalles) que lo lleven a presumir y a clasificar los
fenmenos que acusa su paciente. No hay detalle mnimo,
todo es importante; las expresiones corporales y faciales
del paciente, sus actitudes, sus respuestas, sus comentarios nos llevarn a un diagnstico inicial asertivo.
En este msculo existen zonas, especialmente en su
borde anterior, donde es comn encontrar reacciones de
molestia o dolor a la palpacin.
El odontlogo, con frecuencia encuentra que el paciente responde vivamente a la presin digital del haz superficial, encontrando que no es necesariamente ste el que despierta molestia-dolor sino la presencia de la glndula
partida que materialmente cubre gran parte de la masa
muscular de este haz.
La presencia de un ndulo fibrostico en su borde anterior dara una respuesta positiva a la presin.
La inflamacin o infeccin de la desembocadura del
conducto de STENON tambin ocasionar dolor-molestia en
el borde anterior.
El infarto de un ganglio preauricular puede damos una
respuesta dolorosa y/o molesta sobre la misma zona. El
odontlogo debe precisar esta informacin con cuidado
antes de concluir que el msculo est hipertnico, espstico,
con contractura o trismus.
La glndula partida puede encontrarse con un proceso
inflamatorio o con una sialolitiasis o alguna lesin traumtica que haga responder con dolor o molestia la palpacin digital, confundiendo al odontlogo que busca con
ella determinar problemas musculares.
La presencia de un ndulo fibrostico es comn en
msculos que han sido sobreactivados con abuso, o en inmovilizaciones crnicas. Su tamao vara desde el de una
lenteja hasta el de un chcharo; puede coincidir este ndulo con una zona de "gatillo" (trigger area) como se explicar en otro espacio.
El msculo masetero es uno de los principales elevadores de la mandbula, junto con el pterigoideo interno y el
temporal. Por su posicin facial, los procedimientos electromiogrficos y la palpacin se realizan con relativa facilidad.
Temporal
(del latn tempora, sien)
Es un msculo voluminoso que tiene la forma de un ancho
abanico, cuya base est dirigida hacia arriba y atrs y cuyo
vrtice corresponde a la apfisis coronoides de la mand-
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Pterigoideo interno
(pterigoideo medial)
(del griego ittiepyrytiov (pterygion), aleta de pez)
La misin principal de este msculo es la de elevar la mandbula en forma sinrgica con el masetero y temporal.
Constituye el "masetero interno" de algunos autores,
denominacin justificada por la forma, la situacin y la
direccin del cuerpo muscular. (fig. 1.10.)
Tiene cuatro orgenes: 1 la cara interna del ala externa de la apfisis pterigoides, 2 en el fondo de la fosa pterigoidea, 3 en parte de la cara externa del ala interna, y
por medio de un fascculo bastante fuerte, denominado fascculo palatino de JuvARA, en 4 la apfisis piramidal del
palatino. Desde estos lugares, sus fibras se dirigen hacia
abajo, atrs y afuera para terminar merced a lminas tendinosas que se fijan en la porcin interna del ngulo mandibular y sobre la cara interna de la rama ascendente.
Las fibras del msculo masetero se continan, a nivel
del borde inferior de la mandbula, con las del pterigoideo
interno.
Accin. Su principal funcin es elevar la mandbula;
participa tambin en los movimientos de lateralidad durante
la masticacin.
Pterigoideo externo
(pterigoideo lateral)
Estos msculos, motores de la transtrusin, se hallan divididos en dos haces, uno superior o esfenoidal y otro inferior o pterigoideo (fig. 1.11).
El origen del haz esfenoidal es la superficie cuadriltera del ala mayor del esfenoides. El origen del haz pteriogoideo se fija sobre la cara externa del ala externa de la
apfisis pterigoides.
Las fibras de ambos haces convergen hacia fuera y
terminan por fundirse al insertarse en la parte anterior e
interna del cuello del cndilo, en la cpsula articular y en
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II Miositis
Unos de los criterios diagnsticos, es su aparicin retardada (hasta 48 horas) despus de una infeccin o de una lesin. La inflamacin caracterstica de esta alteracin muscular, aumenta el dolor localizado con los movimientos
mandibulares, y al mismo tiempo los limita. La miositis
aparece como consecuencia de una sobrecarga prolongada o desusada. El trmino miositis se divide entre dos tipos de respuesta inflamatoria: inflamacin intersticial e inflamacin muscular clnicamente manifiesta; en la primera
no hay turgencia, ni aumento en la actividad EMG, ni zonas de "gatillo"; se manifiesta clnicamente con adolorimiento. En la segunda, el msculo en su totalidad, presenta
dolor agudo constante e inflamacin y turgencia generalizadas. La inflamacin puede ocurrir tambin en las inserciones tendinosas del msculo; en ese caso, la inflamacin se
denomina tendinitis o tendomiositis.
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III Hipertonicidad
La hipertonicidad es una respuesta protectora inducida del
SNC caracterizada por una limitacin en los movimientos, dificultad de manipulacin y dolor. De esta manera,
los movimientos mandibulares se restringen y protegen,
principalmente para evitar o disminuir el dolor.
Esta accin protectora puede evitar disfunciones dolorosas de la ATM, por ejemplo: chasquidos con dolor, o
puede disminuir el dao resultante de un procedimiento
traumtico o lesin regional.
En la bibliografa odontolgica aparece el trmino
"trismus histrico", donde la hipertonicidad protectora
acta restringiendo movimientos debidos a desrdenes psicolgicos agudos.14
El criterio diagnstico ms relevante, es la eliminacin
del dolor agudo presente en la funcin, cuando la mandbula
est en posicin de reposo; los msculos dejan de contraerse.
IV Mioespasmo
El mioespasmo ("calambre"), es la contraccin tnica involuntaria y abrupta de un msculo esqueltico. Las contracciones pueden ser tnicas y clnicas; las primeras son persistentes durante un perodo de tiempo; las clnicas son de
duracin momentnea.
Cuando ocurre el espasmo, el msculo se acorta en
forma ostensible; limita notoriamente el rango de los movimientos y presenta dolor. El espasmo es una contraccin
continua,y puede diferenciarse de la hipertonicidad, en que
el resultado de la electromiografa acusa una contraccin
involuntaria sostenida, aun en posicin de descanso.
Ocasionalmente, se puede apreciar una fasciculacin en
el msculo.
V Contractura
La contractura muscular (trismus crnico, fibrosis muscular), se caracteriza por una resistencia muscular crnica al
estiramiento, como resultado de la fibrosis en los tendones de soporte, en los ligamentos y en las propias fibras
del msculo.
Generalmente no es dolorosa, y puede ser causada por
trauma, infeccin o desrdenes sistmicos, resultando consecuentemente una severa hipomovilidad.
VI Neoplasia
Las neoplasias en los msculos masticadores son crecimientos nuevos, anormales e incontrolables del tejido muscular. Pueden ser malignos con dolor. Un ejemplo tpico
de neoplasia muscular, es el mixoma.
VII Hipertrofia
Aumento de volumen normal de un msculo. No es doloroso per se a pesar del aumento masivo, que ocasionalmente
limita los movimientos mandibulares.
Msculos asociados
Estos msculos, a pesar de las distancias anatmicas y clnicas desde la oclusin dentaria y de la articulacin temporomandibular, presentan sintomatologa dolorosa, generalmente por causas indirectas ocasionadas por las disfunciones
temporomandibulares establecidas o por las parafunciones incipientes o crnicas.
Como estos msculos no pueden contraerse isomtricamente a voluntad, el paciente debe seguir instrucciones
precisas para realizar movimientos que accionan a determinados msculos y de esa manera hacer resaltar su alteracin y descubrir o corroborar la presencia de zonas adoloradas o con molestia.
En anatoma topogrfica se presenta la capa musculoaponeurtica que se compone de dos msculos: uno anterior o msculo frontal y otro posterior o msculo occipital,
reunidos ambos por la aponeurosis epicraneal.
El msculo frontal, regularmente, no se asocia a la sintomatologa que nos ocupa, por lo que no ser aqu tratado.
Occipital
El msculo occipital (existen dos, uno a la derecha y otro
a la izquierda) es un msculo aplanado, de forma cuadriltera, situado en la parte posterior de la regin occipitofrontal.
Se inserta por detrs en los dos tercios externos de la lnea
occipital superior y parte vecina de la apfisis mastoides;
de aqu se dirige hacia arriba y adelante para terminar en
el borde posterior de la aponeurosis epicraneal.
Para accionar estos msculos, el paciente ser instruido para extender su cabeza primeramente hacia arriba
(viendo al techo), y despus hacia abajo (viendo al suelo);
Msculos de la nuca
Este grupo de la parte posterior del cuello est formado por
varios pares de msculos que estn encargados principalmente de los movimientos de la cabeza. Ellos estn dispuestos en cuatro distintos: el primer plano est ocupado por la
parte superior de un msculo ancho y delgado, el trapecio.
Su accin es la de doblar la cabeza hacia atrs a la vez que
dirige la cara al lado opuesto.
El segundo plano est constituido por los msculos
siguientes; esplenio, angular, romboides y serrato menor
(posterior y superior).
De ellos el ms importante es el esplenio: msculo
ancho y delgado que ocupa toda la altura de la regin. Cuando se contrae solo, extiende la cabeza, la inclina hacia su
lado y lleva la cabeza al lado correspondiente; cuando ambos esplenios obran juntamente, doblan la cabeza hacia
atrs.
El tercer plano comprende tres msculos longitudinales, que son, yendo de adentro afuera:
1. El complexo mayor, potente msculo extensor de la
cabeza cuando se contrae el mismo tiempo que el del
lado opuesto.
2. El complexo menor, que mueve hacia atrs la cabeza,
al mismo tiempo que la inclina hacia el lado que se
contrae.
3. El transverso del cuello cuando se contrae simultneamente, extiende la columna cervical sobre la dorsal.
En el cuarto plano, por debajo de los complexos encontramos los dos rectos, los dos oblicuos y otros. Todos
estos msculos son extensores de la cabeza y de la columna cervical; adems, los rectos y los oblicuos son en cierto
grado rotadores de la cabeza.
La dificultad de palpar este tipo de msculos, por su
disposicin por planos, slo nos permite una palpacin generalizada, sin poder precisar el grupo exacto que pudiese
estar involucrado. Por lo tanto, la palpacin se realiza, para
41
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Suprahioideos
Reciben este nombre por estar situados por encima del hueso hioides y son los siguientes : digstrico, estilohioideo,
milohioideo y geniohioideo.
De ellos, son de particular importancia el digstrico y
el geniohioideo ; estos msculos en sinergia con los
pterigoideos externos (haces pterigoideos) y con el auxilio de la inclinacin de la eminencia articular, ms la fuerza de gravedad, hacen descender a la mandbula. Cuando
el digstrico contrae su vientre anterior, hace abatir la mandbula cuando permanece fijo el hueso hioides.
El geniohioideo , segn donde tome su punto de apoyo, elevar el hueso hioides o abatir la mandbula. Eigild
Meller en Frontiers of Oral Physiology, le da ms importancia al msculo milohioideo como abatidor, que al
geniohioideo, y lo marca como el iniciador de ese movimiento.' S
La posicin topogrfica del vientre anterior del
msculo digstrico hace factible su palpacin; siendo
el ms superficial , permite que el operador coloque su dedo ndice en la zona de su insercin y haga ligera presin ascendente, al tiempo que el paciente ejecuta una
deglucin voluntaria -Se anotarn los efectos de esa palpacin.
Infrahioideos
Estos msculos, raramente son afectados por las disfunciones o parafunciones. Ellos son: estemocleidohioideo,
omohioideo, esternotiroideo y el tirohioideo.
Resumen
(de la base miolgica)
La presencia del antagonismo muscular ha sido comprobada.
Los msculos esquelticos estn dispuestos en forma
antagnica alrededor de un hueso. Un msculo est disefiado para llevar a un hueso a una direccin dada, y otro
msculo lo est para oponerse a esa direccin.
El siguiente cuadro sinptico ejemplifica el sistema
de antagonismo muscular:
Msculos:
Flexores Extensores
Abductores Aductores
Supinadores Pronadores
Elevadores Depresores
Retractores Protractores
Inversin Eversin
El antagonismo muscular se advierte en varios msculos: los temporales y los maseteros acentan su actividad
durante la etapa final de la apertura mxima mandibular,
para limitarla.
El antagonismo en los haces posteriores del temporal
que retruyen la mandbula, se hace evidente al oponerse a
la accin protrusiva del pterigoideo externo.
Los haces posteriores horizontales del temporal tambin son antagonizados por sus haces anteriores, por el
haz superficial del masetero y en cierto grado, por el pterigoideo interno.
El msculo pterigoideo externo del lado derecho mueve la mandbula hacia la izquierda; el pterigoideo externo
del lado izquierdo la mueve hacia la derecha. En otras palabras, es un antagonismo que cruza la lnea media operando sobre un hueso, la mandbula, que tambin cruza la lnea media del cuerpo.
Los msculos suprahioideos y los infrahioideos antagonizan con los componentes de cierre de los msculos
masticadores.
Los msculos anteriores del cuello pueden tambin
retruir la mandbula.
Un ejemplo tpico e importante es el antagonismo entre
un elemento del disco interarticular, la lmina inferior y el
haz superior o esfenoidal del msculo pterigoideo externo; la incoordinacin de ellos trae como consecuencia alteraciones en el complejo disco-cndilo.
Si se define sinergia como una accin simultnea de
diversas funciones simples que contribuyen al desarrollo
de una nica funcin compleja, entenderemos que ningn
par de msculos, por ellos mismos, podrn efectuar una
accin muscular determinada sin el apoyo de los dems.
Es por esto, que la necesidad de rehabilitar todos los msculos involucrados en el funcionamiento del sistema gntico,
se hace imperativa. No es debido, iniciar y menos concluir
una reconstruccin oclusal sin haber efectuado, hasta lograr la asintomatologa y la sinergia muscular ptima, la
rehabilitacin muscular.
Se ha demostrado electromiogrficamente que el abatimiento o depresin mandibular se efecta al contraerse
Es evidente y comprobable que los movimientos mandibulares y sus consecuentes resultados se efectan por la
accin muscular. El sistema gntico est subordinado a la fisiologa muscular; las funciones irrestrictas y competentes, se deben fundamentalmente a los msculos sanos, o a
los que han sido apropiadamente rehabilitados.
De las principales funciones del sistema gntico, es
sin duda la ms trascendental la que se refiere a la masticacin. Sin embargo, los movimientos masticatorios no slo
comprenden movimientos mandibulares y condilares.
De las observaciones clnicas se han encontrado las
siguientes funciones y se han clasificado como sigue:
a) De supervivencia
La masticacin es una funcin compleja que tambin comprende movimientos linguales, faciales y de la musculatura del cuello. Todos esos movimientos se hallan sincronizados entre s y con la respiracin, y no puede considerarse
que la masticacin ha concluido sino hasta que se deglute
el bolo alimentario.
De las funciones del sistema gntico, la respiracin y
la deglucin son innatas; la masticacin y la fonacin son
aprendidas.
El desmenuzamiento de los alimentos no slo es mecnico, sino tambin biomecnico, bacteriolgico y enzimtico. La masticacin es condicionada, aprendida y de funcin automtica; asimismo lo son los movimientos de la
lengua, carrillos y labios.
Las cspides palatinas y las linguales se necesitan para
ayudar a la lengua a sostener al alimento en posicin, para
un mejor desmenuzamiento.
43
16 Ahlgren J, Owall B. Muscular activity and chewing force: A polygraphic study of masticatory movements. Arch Oral Biol., 1970;
"Atkinson HF, Shepherd RW. Temporomandibular joint disturbances and the associated masticatoru pattcros. Austrl Dent J, 1961; 6:
15:271-80.
219-22.
44
tognatografia (mtodo precursor de los estudios electrnicos actuales), que despus de efectuar un ajuste oclusal
por desgaste mecnico, previo uso de un "guarda" oclusal,
la masticacin tiende a hacerse bilateral en casi todos los
sujetos, y que se necesitan menos movimientos mandibulares y ciclos oclusivos para triturar el bolo."
Tambin se aumenta la apertura mxima y la protrusin
mandibular. A medida que se logra una mayor apertura,
los movimientos horizontales de la mandbula se hacen
ms restringido.
La masticacin es la ms dinmica de las funciones
del sistema gntico; los msculos masticadores estn trabajando a su mxima potencia. Al mismo tiempo, es una
funcin lbil donde las deficiencias morfolgicas: ausencia de rganos dentarios, maloclusiones, disparidades esquelticas, etc, deben compensarse mediante movimientos alternos y fuerzas oclusales variantes.
La mecnica masticatoria est basada en la sinergia de
los msculos masticadores y msculos asociados; la evaluacin de ello se hace y comprueba por medio de la electromiografia.
Se requiere de un control nervioso muy preciso que
permita ejercer fuertes contactos oclusales sin daar al
parodonto, y que tambin ejerza la capacidad de lograr las
debidas y oportunas compensaciones y adaptaciones durante la funcin masticatoria.
Otros estudios realizados concluyen que las glndulas por la tensin de los msculos maceteros, y que estos
estimulan a las glndulas durante una actividad vigorosa.
El trabajo adicional en un lado de la boca duplica el desarrollo de las glndulas salivales, mientras que en el lado opuesto se produce una reabsorcin y a veces hasta atrofia, con
adelgazamiento del carrillo. La naturaleza ha diseado este
sistema salival de modo que las glndulas slo respondan
del lado de la boca donde se efecta la masticacin, probndose as que estas segregan slo bajo presin.
Los msculos tienen un punto de mxima presin,
cuando llegan a l, los mecanoreceptores actan relajndolos, abatiendo la mandbula, para comenzar otros ciclos
oclusivos.
La masticacin ha sido estudiada por variados y diversos mtodos.
Primero, por observacin directa; despus con variadas formas de imgenes: cinematografa radiolgica; sistemas fotopticos, electrnicos, etctera.
45
b) De afecto:
La succin puede ser tambin una funcin que exprese fsicamente un sentimiento amoroso.
Lamer y besar son formas comunes de manifestaciones cariosas, y debern realizarse sin restriccin alguna.
c) De expulsin:
El vmito es un acto completo cuyo resultado final es la
evacuacin, por la boca, del contenido gstrico. Precedido
casi siempre por arcadas, puede comprometer la integridad fsica de un individuo que, por disfuncin temporomandibular, tenga restringida la apertura mandibular mxima requerida para lograr la expulsin.
La tos requiere conjuntar movimientos espiratorios
bruscos y violentos, mediante los cuales el aire contenido
en las vas respiratorias es expulsado al exterior. Su accin
debe llevarse a cabo irrestrictamente, sin aumentar la molestia (por msculos alterados) que de por s implica toser.
Escupir es arrojar fuera de la boca cualquier lquido o
cuerpo que desagrade o que voluntariamente se desee expulsar. Una musculatura rehabilitada o sana permitir estas y
48
d) De comunicacin:
La fonacin es una de las cuatro funciones fundamentales del sistema gntico : la respiracin y la deglucin que
son innatas , y la masticacin y la fonacin que son aprendidas.
Como funcin capital requiere que el aire espirado produzca con vibraciones de las cuerdas vocales y articulndose en la cavidad bucal , la voz humana. La diccin ser
ms fiel y ms clara , en relacin directa con la salud miolgica y articular de los individuos . Presenta muchas variantes y modalidades que deben ejecutarse limpiamente : hablar
alto o bajo ; en susurro ; murmurando ; cuchicheando. Gritar, silbar, sisear, abuchear. Rer (sonrer; carcajear). Cantar,
sin lograr las mximas aperturas mandibulares y protrusiones que este ejercicio requiere, limitara e invalidara
estas expresiones artsticas , hasta que la musculatura fuese rehabilitada.
Las expresiones anmicas en general se reflejan fielmente por el concurso ilimitado de contracciones miofaciales. Toda manifestacin de dolor y de esfuerzo o de depresin deben aparecer bien distinguidas en los rostros
humanos, y toda manifestacin sonora debe transmitirse
sin impedimento : quejas, gemidos . La mnima resaltar las
expresiones que indiquen determinacin o estupor. El concurso de una lengua salida aumentar la mofa. Apretar y
rechinar la dentadura en forma pasajera slo expresa tensin fsica y apoyo para empujar o cargar objetos pesados,
y no la presencia de hbitos viciosos.
Sistema gntico
Contenido
Sistema gntico
"Ocultos"
"Visibles"
Movimientos mandibulares
Factores de la oclusin orgnica
Relacin cntrica
Oclusin cntrica
Oclusin patolgica
Clasificacin de MORRis de las relaciones patolgicas
Transtrusin
Factores fijos y modificables de la oclusin orgnica
Factores fijos
Relacin cntrica
Concepto
Nomenclaturas
Relacin cntrica en el infante
Centros de rotacin (ejes)
Trayectorias condilares
Trayectorias condilares en la oclusin infantil
Orientacin del plano oclusal
Trayectorias condilares en el adulto
Factores modificables
Espiral dinmica y torque progresivo
El girodonto de Charles E. Stuart
Armona de las arcadas
Armona de los arcos dentarios en ortopedia maxilar
Discrepancias esquelticas severas
Armona de las arcadas dentarias en prtesis fija
Dimensin vertical
DV en bruxistas
DV en el paciente desdentado
DV en el infante
Relaciones dentolabiales
Relaciones dentales en prostodoncia total
Sobremordidas (vertical y horizontal)
Sistema gntico
DR. ERnc MARTNrEZ Ross
"Ocultos"
1. Msculos (p.ej., espasmos)
2. Articulaciones (p.ej., ruidos articulares)
"Visibles"
3. Parodonto (p.ej., movilidad)
4. Dentadura (p.ej., desgaste oclusal y/o incisal).
Los ejemplos sealados entre parntesis, son manifestaciones patolgicas; la numeracin corresponde al orden
en que son afectados los elementos.
Por lo tanto, para que la Odontologa no se ejerciera
en dos niveles: el que slo comprende las curaciones de
MOVIMIENTOS MANDIBULARES
El conocimiento de los movimientos mandibulares es esencial para la comprensin de (1) la Oclusin Orgnica;
(2) del diagnstico y tratamiento de las articulaciones temporomandibulares; (3) del efecto de la oclusin en la salud
periodontal; (4) la elaboracin de las formas oclusales de
las reconstrucciones; (5) la dinmica muscular.
Bsicamente, existen dos componentes de los movimientos condleos: rotaciones y traslaciones.
Las rotaciones son pequeas, pero de gran importancia y se llevan a cabo alrededor de lneas imaginarias llamadas ejes. Una rotacin es el movimiento de un cuerpo
en tomo aun eje o aun punto. Si gira en tomo a un eje fijo,
cada uno de los puntos del cuerpo describe una circunferencia.
Las traslaciones son desplazamientos de un cuerpo en
forma tal que todos sus puntos describen trayectorias idnticas, es decir, tienen la misma direccin y la misma velocidad en un instante dado.
De acuerdo al conocimiento de los tres planos espaciales y para fines prcticos se estudian cinco ejes:
1. Eje intercondilar horizontal
2. Eje vertical intracondilar derecho
3. Eje vertical intracondilar izquierdo
4. Eje sagital intracondilar derecho
5. Eje sagital intracondilar izquierdo
Es axiomtico en el estudio de la Fsica que para comprobar el movimiento de un slido en el espacio, son necesarios por lo menos tres puntos de observacin y todos los
movimientos deben referirse a las tres dimensiones en cada
punto.
Las rotaciones y las traslaciones de los movimientos
condleos van unidas en el trabajo funcional, con excepcin del movimiento de apertura-cierre, que puede efectuarse sin traslacin, hasta una apertura de 15mm, en promedio. (fig.2.1.)
Es de especial importancia sealar la existencia de
dos relaciones en el estudio de la Oclusin Orgnica: la
relacin dentaria por un lado. Y la relacin mandibular
por otro. De su comprensin y de la debida corresponden-
51
cia entre ambas, depender su aplicacin clnica y de laboratorio, as como el resultado teraputico final.
La relacin mandibular corresponde exclusivamente,
a la posicin que guarde este elemento en reciprocidad
con el crneo. Esta relacin puede estar en concordancia con una funcin sin restricciones, o pueden estar fuera
de ella.
Articulacin temporomandibular y
a) Relacin Cntrica
b) Centro de ejes de rotacin
c) Trayectorias condilares
Sistema neuromuscular
Dentadura y parodonto
Espiral dinmica
Cuadro 2.1. Factores de la oclusin orgnica . Los factores fijos, aunque inalterables deben estar
en consonancia con los factores modificables.
52
Relacin cntrica
Si partimos de la base de que no slo los rganos dentarios son los que guan a la mandbula, sino su accin neuromuscular, entenderemos la importancia de la Relacin Cntrica y su aplicacin clnica y de laboratorio.
La Relacin Cntrica es una posicin de la mandbula
relativa al crneo, que se establece momentneamente en
condiciones de salud, cuando el sujeto:
1. Deglute (primera fase: bucal).
2. Ocluye voluntariamente (con o sin esfuerzo fsico adicionado; como por ejemplo, al empujar o cargar objetos pesados).
3. Es manipulado por el operador.
Si el sistema gntico est sano o ha sido rehabilitado,
esta posicin corresponder a cuando los cndilos mandibulares se encuentren en su posiciones ms posteriores, ms
superiores y medias, con respecto a sus cavidades glenoideas (fig.2.2). En estas condiciones el disco interarticular
permanece por arriba y por delante de los cndilos.
Esta es una Relacin Cntrica Postero-superior. Esta
posicin se dar, en un sistema gntico asintomtico, solamente a cada deglucin (fase bucal), a cada manipulacin
requerida por el operador, o a voluntad del sujeto. Si consideramos que la deglucin se ejecuta durante todo el da,
dos veces por minuto y si el sujeto se mantiene despierto
diez y seis horas diariamente, habr deglutido 1920 veces.
Si consideramos que el sujeto est dormido ocho horas
diarias, le correspondern 480 degluciones considerando
una deglucin por minuto durante cada noche. Esto nos da
un total de 2400 veces que el sujeto deglute en 24 horas; si
la deglucin se lleva a cabo en un segundo, habrn transcurrido 2400 segundos o sea 40 minutos al da en que el paciente asintomtico llega a una Relacin Cntrica Posterosuperior. Es en esta posicin de Relacin Cntrica, desde
donde se realizan, con una manipulacin apropiada: los ajustes oclusales por desgaste mecnico para "guardas" y para
la dentadura natural. Los ajustes oclusales en modelos, y
los "remontajes" que se hacen en el "articulador" desde la
correspondiente RC o sea, donde el cndilo metlico est
en su posicin ms posterosuperior y media (fig. 2.2).
53
RC
OC
00
RC
OC
ONO
Donde:
RC = Relacin Cntrica (posterosuperior)
OC = Oclusin Cntrica
OP = Oclusin Patolgica
Fig. 2.3. Plano frontal. Oclusin cntrica (OC).
Oclusin cntrica
Es la posicin de la mandbula relativa al maxilar superior
en la cual existe la mxima intercuspidacin dentaria, sin
considerar la Relacin Cntrica. Esta definicin es tambin vlida cuando el mximo contacto interoclusal es sobre rodillos de cera, prtesis y rganos dentarios o combinacin entre ellos. (fig.2.3)
Se llama tambin: oclusin cntrica (OC); oclusin
habitual; oclusin de conveniencia; mxima intercuspidacin y oclusin dentaria.
La expresin mxima de salud en el sistema gntico,
ser aquella dada por la congruencia fisiolgica de la Relacin cntrica posterosuperior en armona con la Oclusin
54
00 = Oclusin Orgnica
ONO = Oclusin No Orgnica
Oclusin patolgica
Oclusin Patolgica (OP) es aquella oclusin (orgnica o
no orgnica) que manifiesta sntomas articulares, musculares, dentarios y/o parodontales reconocibles.
Un esquema oclusal no orgnico impide o inhibe:
a) Las posiciones funcionales de la 0O (p.ej., protrusiva
b) Las relaciones dentarios y mandibulares (p.ej., RC con
OC)
c) Las funciones mandibulares
Se dan combinaciones entre stas.
Las posiciones mandibulares pueden emplearse como
posiciones diagnsticas.
En algunos casos, la incongruencia de relaciones
(mandibular y dentaria) no se toma patolgica. Los exmenes peridicos de estas oclusiones determinarn la necesidad de corregirlas.
A la luz de conocimientos actuales, derivados de la
experiencia clnica, se nos demuestra que en la mayora de
los casos, cualquier esquema oclusal no ser por s mismo,
un factor causal de patologa, sino un elemento intermediario resultante entre los disturbios emocionales y aparicin
de parafunciones; y/o de las interferencias y la aparicin de
disfunciones, con sus mltiples consecuencias.
1. Desrdenes musculares, p.ej., hipertonicidad muscular.
2. Desajustes articulares, p.ej., ruidos articulares.
55
56
gin de premolares. Al ir a ocluir, las cspides antagnicas al entrar en contacto, desvan la mandbula hacia una
posicin lateroprotrusiva donde finalmente termina el cierre oclusal. Esto infiere un esfuerzo muscular continuado
y un estado de alerta del sistema neuromuscular, con sus
consecuencias patolgicas en articulaciones y dientes
(fig.2.7).
Clase V: Relacin vertical disminuida. Esta condicin puede ser causada por la prdida y falta de piezas
posteriores (unilateral o bilateralmente); por desgaste oclusal y/o incisal excesivo o por erupcin parcial de la dentadura permanente.
La masticacin unilateral puede ocasionar una desviacin del cndilo hacia atrs y hacia la lnea media del lado
donde no existen dientes, debido a la contraccin muscular sin apoyo dentario (fig. 2.8). Es posible tambin, que el
cndilo del lado donde existen dientes pueda afectarse si
57
Los siguientes sntomas diagnsticos de OP se manifiestan en la pulpa dentaria: sensibilidad exagerada debido a una pulpa hipermica por trauma de la oclusin.
Cuando las fuerzas son anormales y la resistencia del
tejido pulpar es baja, puede resultar una pulpitis con una
eventual muerte pulpar. Si la resistencia pulpar es alta, reaccionar a las fuerzas anormales depositando dentina secundaria.
Se pueden observar radiogrficamente recesiones pulpares, obliteraciones de la cmara y clculos (pulpolitos) ocasionados por trauma de la oclusin. La ms comn de las
manifestaciones de la Oclusin Patolgica en las piezas
es, sin duda, el desgaste oclusal y/o incisa]. El desgaste no
debe considerarse fisiolgico si es irregular y est presente slo en algunas piezas y tampoco si es excesivo y presente en
todas las piezas. El desgaste, para llamarse fisiolgico, no
debe alterar las caras oclusales y ellas deben conservar las
caractersticas cuspdeas, algo despreciadas, pero conservando todos sus elementos topogrficos. Un desgaste oclusal orgnico debe distribuirse igualmente de ambos lados
de las arcadas y debe desarrollarse con extrema lentitud,
para que, cuando el individuo llegue a su senectud, puedan
apreciarse an los elementos de oclusin casi intactos.
La edad no debe considerarse como factor causal del
desgaste oclusal y/o incisa]. Existen muchos pacientes nios, adolescentes y jvenes adultos, que muestran desgastes oclusales e incisales excesivos e irregulares, que demuestran los contrario.
Cuando se examinan oclusiones con dentaduras gravemente depreciadas se observa en un gran nmero de casos
que el periodonto es fuerte y firme y se aduce que el desgaste ha provocado un hueso sano y una enca firme. Se tergiversan los conocimientos, pues las piezas se desgastan
porque el hueso es duro y no se hace duro por el desgaste
de las piezas.
Se ha dicho y escrito innumerables veces que son los
alimentos abrasivos los que causan los desgastes. Es curioso
sealar que no son la causa del desgaste en el hombre "civilizado", como podra serlo en los hombres de vida rudimentaria. En el hombre urbano, son las partculas de esmalte
desprendidas durante el bruxismo las que causan por su
accin abrasiva, el desgaste oclusal y/o incisal.
El efecto de los alimentos abrasivos sobre las superficies oclusales se manifiesta por concavidades redondeadas y lisas y no por facetas brillantes como las producidas
por el bruxismo.
Las facetas de desgaste, los planos inclinados o superficies oclusales planas, son deformidades adquiridas y nun-
58
cimiento y como normalidad . Es este principio, tradicionalmente aceptado, lo que ha hecho pensar a muchos profesionistas que en presencia del desgaste no debe intervenirse.
La intervencin debe hacerse de inmediato , pues de
otra manera continuar. La primera intencin es la de rehabilitar el sistema gntico, especialmente msculos y articulaciones, antes de proceder a la reconstruccin.
Sin cspides , no hay oclusin. Despus de terminar la
rehabilitacin deben establecerse las medidas inmediatas
necesarias para reproducir las cspides.
La llamada "erupcin continua" de las piezas es normal cuando el desgaste oclusal y/o incisal se efecta en
forma regular y mnima. Si el desgaste es severo , el mecanismo de "erupcin continua" no ser suficiente para compensar la inevitable prdida de la Dimensin Vertical.
Transtrusin
El prefijo latino trans- significa, entre otras acepciones "de
un lado al otro". Trusus (latn) significa "desplazamiento".
La mandbula, en condiciones de salud, tiene la capacidad de desplazarse, en forma voluntaria o refleja, de un lado (derecho) al otro (izquierdo), sin restricciones. Esta posibilidad recibe el nombre de transtrusin. La transtrusin
es tambin conocida con los nombres de: movimiento de lateralidad; desplazamiento lateral; movimiento de BENNETT;
diduccin.
La transtrusin se divide en dos partes: laterotrusin
y mediotrusin.
Si el cuerpo, ramas y cndilos de determinada mandbula, modelo inferior "montado" en articulador o de esqueleto, se dirigen hacia un lado (derecho o izquierdo), indistintamente, ese lado recibe el nombre de: Laterotrusin, lado
de "trabajo" o ipsilateral.
El lado opuesto a la laterotrusin, ser siempre llamado: Mediotrusin, Lado de "balance" o Contralateral.
Este fenmeno se da tambin, lo mismo para el lado
derecho que para el izquierdo.
Para evitar confusiones, debe explicarse al lector o al
oyente, hacia donde se dirige la mandbula, para especificar posiciones.
* Transtrusin
*Laterotrusin *Mediotrusin
En la laterotrusin el desplazamiento del cndilo siempre ser hacia fuera (derecha o izquierda), en contraste, el
cndilo opuesto (el de la mediotrusin), siempre se despla-
Cuando el cndilo se dirige hacia fuera y simultneamente hacia atrs y hacia arriba recibe el nombre de Laterorresurtrusin.9 (Fig. 2,10)
59
El estudio y comprensin de los movimientos condleos complejos mixtos se efectan en el plano sagital.
Como se explic, la mediotrusin se efectuar hacia
abajo, en medio y hacia delante en todos los casos, pero
cada cndilo tendr su movimiento caracterstico propio
de cada sujeto, influenciado por la anatoma de la superficie plana subtemporal (cara interna de la cavidad glenoidea). Las laterotrusiones complejas y las complejas mixtas estn influenciadas por las caractersticas individuales
de la mediotrusin. Este fenmeno se conoce como "regulacin del tiempo de la transtrusin" (timing de los estadounidenses).
Esta transtrusin puede ser "inmediata" o "progresiva". Existen tambin la "distribuida", la "precoz" y la "compuesta" que no sern aqu estudiadas.
Es "inmediata", cuando el cndilo de la mediotrusin
tiene que desplazarse hasta encontrar la pared interna de
la cavidad glenoidea (superficie plana temporal), y desde
ah deslizarse hacia delante y abajo, ocasionando un desplazamiento del cndilo de laterotrusin hacia fuera seguido
de una rotacin.
Es "progresiva", cuando el cndilo de la mediotrusin
se desliza hacia delante y abajo siguiendo (sin ir a encontrarla) la anatoma de la pared interna de la cavidad glenoidea (superficie plana subtemporal), ocasionando que el
cndilo de laterotrusin rote hacia afuera.
La importancia de estos conocimientos estriba en su
aplicacin prctica, que consiste en determinar las caractersticas de la topografa oclusal para cada paciente en particular, segn sus muy particulares movimientos condleos.
Mientras ms sofisticada es la instrumentacin, ms
descompone y analiza las necesidades de las formas oclusales requeridas para cada caso, como son: la elaboracin
de las alturas de la cspides de las restauraciones, as como
la profundidad de sus fosas; o tambin la direccin de los
surcos y de las crestas oclusales.
60
FACTORES Fijos
Relacin cntrica
Se sabe que la RC, es la nica posicin condilar repetible
y estable '34,29,43 por lo que cualquier modificacin a las bases
seas y/o a las arcadas dentarias, se valora desde este factor fijo de la oclusin dental.
La RC, siempre ha sido definida desde el punto de vista anatmico, el presente apartado tiene el propsito de conceptualizarla desde los aspectos funcionales a fin de reforzar su comprensin y aplicacin clnica.
Fuera de la RC estamos en un posicin mandibular falsa, con riesgo de adoptar un trastorno funcional que puede
degenerar en enfermedad.
Son pocos los casos que pueden ser trabajados en oclusin habitual y esa decisin se toma con profundo conocimiento de causa y consecuencia.
61
de bisagra (RC)
Posicion limite
anterior del
trayecto condilar
Concepto
La RC, es la posicin terminal de bisagra.11 ,24 Esta es la premisa bajo la cual se desarrollar el presente concepto. Para
hablar de una posicin terminal debe entenderse que la
trayectoria de un cuerpo que se mueve en el espacio corre
de un punto a otro.46 Un punto ser el inicio (RC) y el otro
una postura extrema mandibular (fig. 2.12).
Nomenclaturas
sagra o RC (ms atrs y ms arriba) coincide con la posicin terminal de cierre u OC.16,18,24,43
62
so central, la ubicacin de la pieza esqueltica (la mandbula). La mandbula tiende a cerrar en el mismo lugar, reforzando la posicin articular de la RC.
El sistema nervioso central crea un programa neuromuscular.s
Con la aparicin de los primeros molares permanentes se refuerza el reflejo y el sistema masticatorio se encuentra listo para el aprendizaje de la masticacin. Con la presencia de los primeros molares, la mandbula puede ejercer
mayores presiones y en la medida en que erupcionan los
dems dientes, se retroalimentan los reflejos de cierre y postural y la relacin Dientes-Articulaciones se hace estable.
La masticacin es un reflejo aprendido y la regulacin de la contraccin rtmica sucesiva se lograr con la
ingesta de los alimentos slidos.
Por supuesto que la actividad propioceptiva de los
msculos y articulaciones participar en la integracin final del reflejo masticatorio.
La relacin refleja articulaciones-dientes slo se perder por defectos del crecimiento, del desarrollo, por malformaciones, hbitos, parafunciones o tratamientos dentales
deficientes. Otras causas, como las directas e indirectas ya
se mencionaron cuando se trat la oclusin patolgica.
63
Nota: Estos valores son del sistema quick mount diseado por
el Dr. Charles E. Stuart, en la instrumentacin Whip-Mix.
Los ejes sagitales son una consecuencia fsica de la
interseccin entre el eje intercondilar y el vertical.
Los ejes se activan en todos los movimientos mandibulares y rotan de 10 a 30 grados segn el eje y el movimiento. El movimiento de apertura desde RC a la posicin
postura! fisilgica o "de descanso" es el ms amplio y los
movimientos de trabajo con ngulos de Bennett de poca
angulacin, son los ms cortos.
Los ejes o centro de rotacin tambin se desplazan,
por lo que su mecnica no es netamente rotatoria.
Este maravilloso complejo biomecnico ginglimo-artrodial, describe trayectorias paraboloides que constituyen
la liga orgnica: "Forma-Funcin".
Durante el movimiento de transtrusin (lateralidad),
todos los ejes del lado de la laterotrusin (trabajo) rotan y
64
protrusin todos los ejes de ambos lados se trasladan hacia delante y hacia atrs durante el retorno a RC. Durante
la apertura y cierre, el eje intercondilar rota hacia delante
y atrs, mientras no exceda la posicin postural (PP) fisiolgica de descanso.
Trayectorias condilares
Las trayectorias condilares bsicas son: a) Protrusin y
Retrusin; b) Laterotrusin, derecha e izquierda en sentidos propulsivos (lateroprotrusin) y retropropulsivo
(laterorretrusin); c) Apertura y Cierre.
Biomecnicamente las trayectorias condilares como determinantes de la oclusin, se dividen en dos clases, como
lo muestra el cuadro 2.2.
Determinantes Verticales
Determinantes Horizontales
Nota . La Inclinacin de las Vertientes (tercer determinante) es una consecuencia de la suma de las determinantes
verticales con las horizontales-
65
Adulto
Eminencia articular .............. Aplanada con radio muy amplio ............ Curva, con radio corto
Angula muy disminuido
....Angula
muy aumentado
(poco desarrollo).... ... - ... - .,
....
Cndilo ................................ Escaso contorno.................................. Herniesfrico
Trayectorias ......................... Horizontal .....,.......... ........ ..................... Vertical
Maxilares ............................. Cortos ........... ........ .,,........ ......... ............ Con crecimiento vertical
Rama Ascendente ..... .._....... Corta... ............................................... Con crecimiento vertical
Plano de Oclusin................ Posicin alta en relacin al plano
Cuadro 2.3 Diferencias anatmicas entre el infante de seis aos y el adulto, que tienen influencia sobre el esquema funcional.
A partir de los seis aos una serie de eventos del crecimiento va verticalizando en mayor o menor grado la anatoma craneofacial. El cuadro 2.3 muestra las diferencias anatmicas entre un nio y un adulto.
El patrn de crecimiento horizontal se va transformando en vertical. Se extiende por patrn vertical, un patrn de
cierre mandibular inclinado haciendo confluencia hacia la
zona oclusal.
La verticalizacin del patrn de cierre tiene su mxima
expresin en el ltimo nivel de crecimiento en la pubertad.
An el biotipo craneofacial braquicfalo, tiene la tendencia a verticalizar el patrn funcional, aunque en los biotipos faciales dolicocfalos, es ms evidente. El biotipo
craneofacial dolicocfalo, tiende a provocar desoclusiones
francas, mientras que el biotipo braquicfalo se caracteriza
por abrir un menor espacio desoclusivo.
La gua anterior de los dientes incisivos, participa en
la verticalizacin del patrn de cierre, en consecuencia, son
las articulaciones y los dientes los responsables de este fenmeno.
Las bondades funcionales del patrn de cierre vertical sern sealadas en el apartado de Gua Anterior -
66
cin del centro de rotacin y su relacin con el plano de cierre se hace mecnicamente inconveniente.
Cul ser entonces la disposicin correcta para efectuar una adecuada oclusin y desoclusin ? Veamos los siguientes pasos:
Fig. 2. 17. Las indentaciones requieren paredes semicirculares Fig. 2 . 19. Inclinacin del plano de cierre para favorecer la
para que puedan separarse por la accin de la bisagra .
oclusin y desoclusin.
67
Las artrodias son un juego de deslizamiento bilateral, cuya resultante funcional se observa en la forma de la
tabla oclusal (Espiral dinmica, fig. 2.25) y la disposicin
axial de los dientes (fig. 2.26). Si colocamos una regla flexible en la zona de los dientes posteriores y pedimos al paciente que muerda, esta se retorcer en forma helicoidal.
Esa es la espiral dinmica, que no es ms que la resultante
68
FACTORES MODIFICABLES
69
la posicin sea debe ser favorable a las relaciones dentarias con la idea de lograr un buen esquema oclusal.
Las grandes discrepancias esquelticas no tratadas
quirrgicamente , siempre dejan esquemas oclusales deficientes, por lo tanto es importante hacer notar al paciente
sobre las complicaciones disfuncionales que le van a representar el resto de su vida. Estos pacientes pueden ser controlados con el uso nocturno de un guarda oclusal.
Son muchas las personas que no aceptan la alternativa quirrgica u ortodntica y es importante hacerles saber,
que ellos pueden recibir proteccin nocturna, cuando el
hbito se manifiesta ms intensamente de manera subconsciente (vase: bruxismo).
Los trminos domsticos siempre sern preferibles en
la comunicacin con el paciente . Es recomendable expli-
ma oclusal ptimo.
70
En contra de lo que se cree, la DV no se encuentra disminuida en el paciente bruxista, es la base sea y la fibromucosa
las que han crecido provocando esa falsa apariencia. Cuando un diente se desgasta, ste tiende a recuperar su contacto y para ello debe extruirse. Al extruirse, el hueso y la mucosa acompaan al diente. A eso se debe que la mayora de
los bruxistas aparenten una disminucin de la DV en la
zona anterior manteniendo una correcta relacin en el segmento posterior, porque casi todos los bruxistas desarrollan el hbito en relacin protrusiva.
71
El bruxista compulsivo (hbito que sobrepasa los lmites de frecuencia, intensidad y duracin) a largo plazo,
puede aplanar todos los dientes dando la apariencia de una
total disminucin de la DV.
En opinin personal, a este tipo de pacientes no debera aumentrseles la altura por las siguientes razones:
1. La DV no est disminuida.
2. Si la DV es aumentada para dar espacio en la zona anterior, entonces rompemos el equilibrio vertical de la
zona posterior, que podra concluir en un aumento de
movilidad dentaria.
3. La funcin del paciente bruxista est desequilibrada,
sus reflejos musculares sobreexcitados ; la posicin
mandibular inestable y ejerciendo una parafuncin que
en la mayora de los casos tiende a rechazar las modificaciones efectuadas.
Alternativa teraputica para el paciente bruxista.
En principio, al paciente bruxista se le debe intentar hacer
una terapia muscular a base de guardas oclusales. Como
es sabido, los hbitos parafuncionales severos en adultos
(succin digital, deglucin atpica, bruxismo, etc.) tienen
retroalimentaciones propioceptivas anormales que el cerebro ha recibido durante muchos aos y el cambio de propiocepcin es muy difcil de lograr, requieren de tiempo y
la mayor parte de las veces, la terapia es infructuosa.
El bruxismo es neurgeno y su solucin real, debe iniciarse con terapia psicolgica. La funcin del guarda oclusal
ser reprograrnadora y protectora. La terapia neurooclusal no
debe ser breve y si el paciente no demanda mejoramiento
esttico es recomendable aplicar tcnicas conservadoras,
para el mantenimiento del caso.
Si el paciente demanda cambios estticos, que a veces
son la causa principal de la consulta, entonces se deber
aplicar una solucin mltiple basada en:
72
III
ninguna
II ^^ Gb^
Fig. 2. 30. Posiciones de dientes anteriores que contribuyen
a la obtencin de la DV en pacientes con diversas
relaciones esquelticas.
SOBREMORDIDA
HOWLONTAL
(OVERJET)
11 1
DINENSNVERTICALY
DCuZOON CNTILIDA
te
YKORESDGAiws daiws
Lv/%
SOBREMORDIDA'
VERTICAL
(OVERDITE)
s. Gnwie^a.w^ uosi
^olnAl
sGmawspde
SmMWNESAIRCAS
cMei rl
73
ponde al ortopedista maxilar vigilar su proceso de desarrollo a fin de que esta relacin llegue a buen trmino en la
formacin del esquema oclusal del adolescente.
Relaciones dentolabiales
Establecida la relacin esqueltica y la dimensin vertical, pueden ya considerarse las relaciones dentolabiales
(fig. 2.32). Esta parte constituye el elemento esttico del
aparato masticador. La posicin labial de los dientes, la
forma y color son quiz, el principal factor de demanda
del paciente y como ya se hizo notar, la cosmtica es una
resultante de una funcin equilibrada.
La cefalometra es el medio que determina con lujo
de detalles esta relacin; herramienta fundamental y cotidiana en la ortopedia, ortodoncia y ciruga ortogntica,
aunque no es de valor en la odontologa reconstructiva ya
que la relacin dentolabial no puede cambiarse. Ocasionalmente, en casos de ortodoncia preprottica o prtesis postquirrgicas, el estudio cefalomtrico puede ser til. La
posicin labial de los dientes est ntimamente ligada al
desarrollo esqueltico y ambas relaciones determinan la
armona de los arcos dentarios.
Se estima primero la relacin dentolabial superior, en
los tres planos de referencia espacial. El conjunto de los
seis dientes anteriores superiores puede orientarse ms arriba
o abajo, ms afuera o adentro y alineados a la lnea media
facial. La lnea media es una implicacin estrictamente esttica. Un sistema masticatorio funcionalmente equilibrado,
puede prescindir del alineamiento, sin embargo su establecimiento en la geometra facial, es un objetivo prioritario.
El eje axial de los incisivos centrales se dispone de arriba hacia abajo, de adentro hacia fuera y de distal a mesial.
Este eje puede ser medido cefalomtricamente. La posicin labial de los incisivos se aproxima a esa medicin.
La inclinacin axial de los otros incisivos es similar,
sin embargo se exhiben las variaciones propias del torque
progresivo. La relacin dentolabial superior determina la
inferior, siempre y cuando haya una buena relacin esqueltica. La relacin funcional entre dientes anteriores, superiores e inferiores, est determinada por las sobremordidas
horizontales y verticales que sern sealadas ms adelante.
74
B
500 ,V
a) Temporal derech(
b) Masetero derecho
e) temporal izquierdo
b) Maselero izquierdo
A. Electromiograma hecho durante un movimiento laterotrusivo izquierdo con guarda oclusal provisto de gua
anterior y desoclusin anterior y desocusin posterior. La desoclusin posterior fue iniciada e indicada por
la lnea vertical.
B. Electromiograma hecho mientras el mismo sujeto de la fig. A efectu un movimiento laterotrusivo derecho
con su denticin natural en contacto. Todos los msculos fueron involucrados.
La funcin oclusal de la GA, es la de crear la separacin de los arcos dentarios durante los movimientos excntricos (Desoclusin).
Los caninos derechos, en la transtrusin hacia la derecha (movimiento lateral derecho); el canino izquierdo, para
el movimiento lateral izquierdo (transtrusin a la izquierda); y los doce anteriores ms los primeros premolares inferiores, para el movimiento protrusivo.
Varios autores coinciden en que la dentadura humana natural debe trabajar con el principio de la GA, ya que
la atribuyen como funcin protectora y conservadora de
los elementos anatmicos del sistema masticatorio. La GA
tiende a verticalizar las trayectorias mandibulares intentando hacer dinmicamente congruentes los trayectos
condilares, a los dentarios. La GA es ms vertical que horizontal?'
Su relacin vertical-horizontal es de 2:1.
En 1958, A. D'Amico acu el trmino de Gua Canina y estableci que cuando los caninos estn en una posicin de cierre, los movimientos lateral y protrusivo estn
limitados por los dientes anteriores, as que cuando el intento es para hacer un movimientos excntrico, hay una
reaccin involuntaria cuando los caninos entran en contacto. La reaccin, es un inmediato rompimiento de la contraccin, por parte de los msculos temporal y masetero;
ambos reducen la magnitud de la fuerza aplicada.
La longitud de las races de los caninos y su estructura anatmica de soporte en el proceso alveolar dan testimo-
75
cular provocando un deterioro prematuro. El patrn horizontal es tpico del paciente bruxista compulsivo quien ha
aplanado la GA ocasionando daos en dientes, periodonto,
sistema neuromuscular y articulaciones temporomandibulares. Los pacientes con mordidas abiertas, sobremordidas
horizontales aumentada, prgnatas, seudoprgnatas y con
cualquier relacin incisal atpica, poseen patrones de movimiento horizontal.
Verticalizar el patrn de funcionamiento, es una meta
del tratamiento dental preventivo o correctivo en los pacientes adultos.
D
1500,V
a) Temporal derecho
1 sec
b) Masetero derecho
c) Temporal izquierdo
b) Masetero izquierdo
F
1500 pV
sec
a) Temporal derecho
b) Masetero derecho
c) Temporal izquierdo
b) Masetero izquerao
C. Este sujeto tena una relativa buena oclusin con pocas interferencias en los movimientos excntricos. El
electromiograma muestra disminucin de la actividad en la desoclusin posterior (lnea vertical) durante el
movimiento laterotrusivo izquierdo.
D. Cuando el guarda fue insertado en el mismo paciente de la fig. C y todos los dientes posteriores
desocluyeron (lnea vertical). Una dramtica disminucin en la actividad electromiogfica fue observada.
E. Electromiograma hecho durante un movimiento excntrico mientras el guarda estaba provisto de gua
anterior. La lnea vertical indica la desoclusin de los dientes posteriores.
F.
Con la eliminacin de la gua anterior no disminuye la actividad muscular, elctricamente registrada, en el
mismo paciente de la fig. E.
76
77
El eje axial puede ser modificado mediante tratamiento ortodntico. En prtesis fija, slo podr analizarse su posicin a fin de determinar el pronstico del
plan de tratamiento.
5. El ngulo incisal ser siempre ms abierto en los incisivos centrales, e ir disminuyendo hacia los caninos.
6. La concavidad palatina debe ser curva, para que los
impactos de cierre disminuyan su fuerza.
7. El ngulo desoclusivo (fig. 2.3 7) puede modificarse.48
Ya se hizo notar que se pretende hacer congruente el
trayecto condilar con los trayectos dentarios.
Este fenmeno puede medirse mediante un instrumento especializado',' a fin de arreglar con ms precisin, la concavidad palatina (fig. 2.38).
78
Es dificil comprender las reacciones del cuerpo cuando intervienen un conjunto de partes y un conjunto de mecanismos neurolgicos, as que conviene estudiar reflejos
simples, para entender los mecanismos posturales; por
ejemplo, en la postura del tronco y el cuello, interviene el
laberinto con su sistema tridimensional de los conductos
semicirculares y su complejo nervioso (reacciones estticas generales).
Una reaccin esttica local es una respuesta ms simple que facilita el estudio.
Un miembro a veces se emplea como instrumento para
diferentes fines (rascar, rasguar, maniobrar, etc.); se mueve
libre e independientemente al resto del cuerpo, sta es una
reaccin esttica local. El miembro a veces se transforma en
un pilar fuerte, rgido, capaz de soportar el peso del cuerpo, (reaccin positiva de sostn) en un reflejo esttico
segmentario. As que los reflejos estticos de la postura se
clasifican en:
1. Reaccin esttica local.
2. Reaccin esttica segmentaria.
3. Reaccin esttica intersegmentaria.
4. Reacciones estticas generales.
Los dos primeros reflejos, interesan la funcin de un solo miembro o ser bilaterales, en un segmento medular. Los
dos segundos, se llevan a cabo en varios segmentos medulares e incluyen reflejos labernticos y tnicos del cuello.
Los reflejos posturales de la mandbula son estticos
locales y segmentarios al involucrar elementos nerviosos
opuestos.
Los reflejos estticos tienen un doble origen: a) propioceptivos y b) exteroceptivo.
El SN integra dos tipos de posiciones mandibulares:
1. Posiciones de funcin:
- Posicin Postural (PP).
- Posicin de Oclusin.
2. Posiciones de competencia fsica:
- Posicin de mxima apertura.
- Posicin de mxima protrusin.
Las posiciones de funcin, son estados de actividad
continua, mientras que las de competencia fsica son consecuencia de una funcin determinada.
La mandbula es una pieza esqueltica suspendida de
la base del crneo, fija a las ATMs y sostenida por la musculatura. Su postura antigravitatoria se mantiene y restablece por medio del reflejo miottico o reflejo esttico local.
La postura es un cambio preparatorio y de inicio a
cualquier funcin de la musculatura esqueltica. Dicho
desde el punto de vista oclusal, los movimientos mandibulares se inician y terminan desde la PP.
Cuando la mandbula se eleva por la accin de los
msculos elevadores se encuentra con el lmite rgido que
provocan los dientes (oclusin), condicin funcional que slo ocurre con esta pieza sea del cuerpo.
La Oclusin es una posicin momentnea y final de
un movimiento determinado. Sus funciones son:
Mantener la centricidad mandibular.
Regula la contraccin rtmica sucesiva de la masticacin.
Apoyar la mandbula durante el acto deglutivo.
Contribuir en el corte de la va area anterior.
Contribuir en el proceso de la fonoarticulacin.
El contacto dentario en el cierre, estimula los mecanorreceptores periodontales, generando una excitacin
nerviosa que se registra en el bulbo raqudeo. La estimulacin sucesiva crea un programa neural capaz de lograr una
respuesta muscular que hace que la mandbula cierre con
previsin, en el mismo lugar (patrn de cierre).
Entonces el Patrn de Cierre, lo determina la propiocepcin periodontal. Es de consideracin que el patrn de
cierre puede condicionarse a una posicin funcional o a
una posicin ectpica. Y tambin es de considerarse, que
los patrones de cierre pueden modificarse mediante fisioterapia oclusal (guardas oclusales).
Cuando el cierre ocurre en direccin vertical (deglucin) el arco mandibular se estampa contra el maxilar para
hacer el corte de la va area anterior. La mandbula reconoce su posicin de cierre y ocluye con precisin sin necesidad de ajustar el movimiento.
Referencias bibliogrficas
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25. McCollum BB. Oral rehabilitation and occlusion. San Francisco CA: University of California, Postgraduate Education;
1976: Vol. III.
80
INSTRUMENTACIN (SEMIAJUSTABLE)
En el ao de 1887 J. Bixby sugiere por vez primera un mecanismo para transportar los modelos del paciente al articulador. Antes de este tiempo, el montaje de modelos era
una tcnica arbitraria y no es sino hasta principios del siglo XX que George Snow introduce su arco facial cuya
popularidad se extendi hasta la dcada de los cuarenta.
El arco facial de Snow segn la idea de Bixby, relacionaba
la posicin condilar arbitraria con las arcadas dentarias y
careca de un plano de medicin y una constante para relacionar los modelos en el articulador. El desarrollo de estas
ltimas condiciones de diseo, las logr Wadsworth quien
adems dise y manufactur un articulador con guas
condilares ajustables. Todos estos elementos constituyeron el Arco Facial Esttico que cuarenta aos despus fue
revolucionado por Charles E. Stuart con el diseo del articulador WHiP-Mix. Los diseos que se destacan en este
arco facial son: El uso de las olivas para la localizacin de
los centros de rotacin y el Nasion para la obtencin del
plano de referencia a partir del borde infraorbitario. Estos
elementos han sido tan populares que su uso se ha perpetuado en casi todos los diseos manufacturados desde los
sesenta, hasta hoy.
En 1925, Beverly B. MacCollum con auspicio del grupo GNATOLGICO DE CALIFORNIA, desarrolla el Arco Facial
Cinemtico con el propsito de localizar el eje intercondilar
verdadero y poder efectuar la pantografia. Actualmente,
su principio es aplicado a las dos nicas instrumentaciones
ajustables en el mundo: STUART y DENAR as como a los
articuladores ajustados por Pantografia Sagital: GERBER,
TMJ, PANADENT, SAM y WHIP-Mix 8200.
El articulador dental
La Odontologa Restauradora, es uno de los ejercicios de
mayor demanda en la prctica dental. Las tareas que de esta disciplina requieren del apoyo que brinda el desarrollo
moderno de equipo, materiales e instrumentos. De estos
ltimos, el articulador dental es una herramienta de aplicacin invaluable cuando se trata de restaurar o corregir la
oclusin dental. En el articulador se pueden construir dentaduras completas, dentaduras parciales, prtesis de coronas y puentes extensos; as como, realizar el anlisis funcional de las denticiones natural y artificial. En el cuadro
2.4 se encuentran relacionados el tipo de montaje (o de
"Hay que darse cuenta que los articuladores no tienen cerebro. Incluso comprando el mejor de los instrumentos del
mercado, ste no tiene posibilidades mgicas y ningn milagro va a ocurrir cuando se trabaja con l. Una de las mejores analogas con el articulador, es el microscopio. Si no se
conocen las bases de la histologa, bacteriologa, etc.; aun
con el mejor microscopio y el ms fino de los aumentos,
slo se ver una preparacin coloreada que no servir para
el diagnstico.
Esto sera el equivalente a mirar un caso ya montado
en el articulador. Este casi no sera significativo para nosotros, si no conociramos la ciencia de la oclusin".*,'
81
Tipo de ejercicio
.... ....x
Diagnstico quirrgico ortogntico ....................... .................... . ............ ........ ........ ......... .... ........... x
Diagnstico ortodntico........................................ ..................... .................... .........x
Evaluaciones transoperatorias ortodnticas .... ...... ....... .............. .... .....x
Manufactura de provisionales ...... .................... ..... .......... x
Manufactura de coronas individuales ....... ............. ........ ..x
Manufactura de puentes parciales posteriores ....... .... .................. . ........x
Manufactura protsica de arcada o arcadas
en segmentos posteriores ........... ....................... ..................... ................. .... .........
Organizacin de la oclusin de dientes anteriores ..................... ..................... .................... ........x
Manufactura de prtesis total con dientes
de acrlico o porcelana ....... .... ......... ........... ....... ............. ........ ......... x
Manufactura de prtesis total con caras
oclusales metlicas .............. ........ ...................... .................... . ..................... ......... x
Diseo de prtesis parcial removible ........ ............ ........ ............. ......... x
Manufactura de pnticos de plstico
para removibles................................................ .........x
Procedimientos de investigacin....... ............. . ...... ...... ..... . ....... ............ . ... .... ..................... ... ... .............. ............ X
Procedimientos de enseanza...... .......................... . ... . ................ . .................... .. . ..................
.................... - .... - ..... X
Abreviaturas: A. Antagonizador de bisagra o vertical; B. Articulador promediado; C. Articulador semiajustable;
D. Articulador ajustable con pantografia a plano sagita]; E. Articulador totalmente ajustable.
Cuadro 2.4. Tipo de articulador a utilizar (montaje) y algunas de las rutinas en que estn indicados los distintos tipos.
El arco facial del tipo quick mount fue concebido en mite medir las piezas esquelticas para evaluar sus posiel mbito de la Prostodoncia; y es hoy por hoy, el sistema bles cambios.
de eleccin de casi todos los diseos semiajustables en el
mundo. El quick mount tiene la limitacin de no poder
Sistema de registro de los centros de rotacin
registrar ninguna relacin medida, todas son promediadas
por lo que no es la mejor eleccin en los diagnsticos ortodntico, ortopdico y quirrgico ortogntico. Es preciso que, antes de abordar el tema y dar la explicaLos arcos facial con ajustes, adaptan sus sistemas de cin racional del cmo se localizan los centros de rotacin,
registro a la precisa antropometra del paciente, lo que per- se entienda que por el simple acto de ubicar las olivas del
82
hasta un tercer punto en la zona anterior denominado tercer punto de referencia que deber ubicarse en el borde
infraorbitario derecho del paciente. Esta es la razn por la
que el plano horizontal se referencia en un articulador es
llamado plano eje-orbitario.
Es conveniente hacer notar que este plano no es el de
Frankfort, ya que ste se extiende del punto cefalomtrico
porion al borde infraorbitario y por tanto, sern divergentes en sentido posterior.
El nasion, es un punto cefalomtrico que se usa para
registrar el borde infraorbitario, con un aditamento llamado asimismo, Nasion. Como ya se dijo, sta es una aportacin de CE Stuart quien aprovech la curvatura que hacen,
la articulacin de los huesos frontal con los nasales para
apoyar el aditamento y facilitar el manejo. Este "nasion"
tiene una dimensin fija de una pulgada entre el centro de
apoyo y la ranura que fija el arco; sta es la distancia promedio que existe entre el nasion y el borde infraorbitario.
Recientemente, la casa IvocLAR introdujo un Nasion
ajustable, que da la dualidad de facilitar el manejo y adaptar el registro al biotipo craneofacial.
Cuando el ejercicio a realizar, comprometa discrepancias severas de crecimiento, ser preferible usar arcos faciales ajustables aunque el articulador sea promediado.
83
El arco facial no slo registra una relacin antropomtrica y orientacin real, hace tambin que la reproduccin de los movimientos sea verdadera. Esta razn, explica el por qu pueden ser confiablemente usados los promedios de un articulador.
Fig. 2.39.
El arco facial nos auxiliar a transportar de manera precisa al articulador, los puntos anatmicos de referencia y la
posicin en que se encuentra orientado el maxilar superior. El arco facial es indispensable para hacer el montaje
del modelo superior. Para el montaje del modelo inferior,
nos serviremos de los registros oclusales.
Procedimientos preoperatorios
Para la toma del arco facial:
a) Cubra la horquilla del arco facial con cera rosa, procurando duplicar el espesor en la zona anterior, ya que
como la apertura mandibular es radial, siempre habr
menos espacio en la zona de los molares (fig. 2.39).
b) Inserte los estiletes en los portaestiletes del brazo lateral, y fjelos en posicin cntrica a partir de las escalas milimetradas (fig. 2.40).
Fig. 2.40.
Procedimientos clnicos
Para la toma del arco facial:
1. Una vez realizados los dos pasos anteriores, reblandezca la cera en agua caliente o a la flama, introduzca
la horquilla a la boca orientndola al permetro de la
arcada superior y a la lnea media, pida al paciente
que muerda con suavidad slo para sostener la horquilla. Rectifique la orientacin de la barra frontal y
cuando est satisfecho pida al paciente que muerda
con firmeza a fin de general el registro (fig. 2.41).
Rectifique con pasta zinquenlica.
2. Inserte el brazo lateral en la barra frontal, deslizndola hacia adentro para ubicar la oliva en el meato auditivo (fig. 2.42). Sostenga la oliva contra el tragus, y
paralelice el estilete a la barra frontal fijndola a la
misma (figs. 2.43 y 2.44). Repita operacin con el
brazo del lado contrario (fig. 2.45).
84
3. Registre el tercer punto de referencia, fijando la varilla vertical en la marca correspondiente (fig. 2.46).
4. Afloje los prisioneros de los estiletes y desplcelos
hacia fuera para que las olivas desalojen los meatos
auditivos (fig. 2.47). Repita la operacin con el estilete del lado contrario (fig. 2.48). El arco de la cara
del paciente (fig. 2.49).
85
86
tambin apreciaremos que el retorno de la mxima apertura al cierre total, termina en un punto extremo superior
limitado por los dientes. El retorno de la mxima protrusiva
al cierre total, termina en un punto extremo posterior, limitado tambin por los dientes. Este punto terminal (ms
atrs y ms arriba), de la mxima intercuspidacin, debe
ser concordante al punto extremo (atrs y arriba) de la RC
condilar, a fin de optimizar la relacin dentocraneal que
proporcionar la estabilidad articular.
Como en la mayora de los casos clnicos, los dientes
no coinciden con la RC condilar (discrepancia oclusal);
entonces los montajes diagnsticos se realizarn en RC,
para efectuar un plan de tratamiento.
La modificacin de la oclusin, implica un ejercicio
tcnico complejo, con riesgos y responsabilidades que van
ms all de la prctica general.
Tcnica para el registro de RC:
Para obtener el mejor resultado en el registro de RC,
conviene que se haga terapia neuromuscular previa, que
induzca al paciente a una relajacin muscular y que el dentista entrene la maniobra antes de hacer el registro final.
El registro se logra interponiendo un material plstico
entre los dientes, generalmente es cera dura. El registro de
cera es inestable, por lo que prcticamente hay que usarlo
inmediatamente despus de fabricado. La cera dura es buen
material pero el dentista deber tomar sus precauciones
para evitar fallas.
Una segunda opcin es la cera con residuo de aluminio (aluwax), que brinda una dureza extra que conviene a
estas tareas.
Otra opcin, son los registros duros de lmina de aluminio como el registro PANADENT, diseado por Robert Lee.
Este registro es una lmina rgida de aluminio a la que se le
colocan gotas de modelina (tabbites), que se distribuyen
sobre la lmina de aluminio para estabilizar los contactos dentarios. Este tipo de registro es muy estable, pero con el inconveniente de ser poco adaptable para mordidas profundas
donde hay que recortarlo para adaptarlo correctamente.
Cualquier tcnica puede ser efectuada con precisin,
siempre y cuando el operador sepa lo que est haciendo.
El registro de cera:
- Reblandezca una hoja de cera rosa dura calibre 1.5 mm
en agua caliente (puede hacerse a la flama); en el agua
es ms uniforme el calentamiento.
- Doble uno de sus extremos para duplicar el grosor en
la zona de los dientes anteriores, y estampe el modelo
de estudio o trabajo contra la cera.
Procedimiento de laboratorio
1. Conexin del arco facial al articulador
Ajustes a desarrollar:
a) Fije el resorte de cntrica (fig. 2.51).
b) Incline las cajas glenoideas a 30 (vase, fig. 2.52).
c) Coloque el vstago incisal en posicin de 0 (fig. 2.53).
La perforacin con que exprofesso cuentan cada una de
las olivas del arco facial, sern a continuacin adaptadas a
su respectivo perno de conexin en el articulador (fig. 2.54).
Iniciando as, la conexin del arco facial al articulador.
La adaptacin de las olivas a los pernos de conexin
(fig. 2.50) se logra al aflojar los tornillos que aseguran los
estiletes milimetrados que tiene en uno de sus extremos a
las olivas (el otro extremo es puntiforme ). Es necesario
ahora, centrar el arco facial, cntrelo usando las escalas
milimetradas de los estiletes . Los milmetros desplazados
de la marca central en el estilete de un lado , tendrn que
ser compensados y empatados o igualados , en el estilete
del lado contrario (figs. 2.54 y 2.55).
87
Una vez endurecido el yeso (fig. 2.58), retire el arco facial; el caso estar listo para montar el modelo inferior.
La figura 2.58 muestra al articulador con el modelo
superior montado y el vstago incisal a 00.
3. Montaje del modelo inferior:
Fig. 2 .56. Vista anterior de la conexin. Las varillas verticales
estn posicionadas a 90 en relacin a la mesa de trabajo.
Ajustes a desarrollar:
a) Mantenga la inclinacin de las cajas glenoideas en 30.
b) Asegure la cntrica del instrumento, contra la expansin por fraguado del yeso, usando unas ligas o elsticos que mantengan cerradas las ramas superior e inferior del articulador.
c) Incremente la dimensin vertical del instrumento con
el vstago incisal 4 mm; a fin de compensar el grosor
del registro.
d) Invierta el articulador (fig. 2.59) y en esta posicin:
1. Coloque el registro interoclusal (Registro de Cntrica) con extremo cuidado para no deformarlo.
2. Relacione el modelo inferior al registro y asegure su perfecto asentamiento.
3. Fije el modelo a la platina de montaje, de la misma forma que se hizo con el superior.
La tcnica de montaje que se ha descrito usa los siguientes promedios:
88
Fig. 2.59.
6.
Si el montaje es confiable, estamos listos para el ejercicio a que d lugar. La fig. 2.60 muestra los dos modelos
una vez que han sido montados en el articulados.
Verifique clnicamente que las relaciones intermaxilares y los movimientos mandibulares sean fidedignos.
Bibliografa
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89
OCLUSIN ORGNICA
La oclusin orgnica (00) es aquella que rene biomecnicamente las tres estabilidades (fig. 2.6 1) necesarias para
su preservacin:
1. Estabilidad anterior.
2. Estabilidad oclusal.
3. Estabilidad articular.
De no existir en forma natural, es necesario incorporarlas a la oclusin que se trate de reconstruir, previa rehabilitacin.
La Oclusin Orgnica natural o reconstruida debe permitir los movimientos, las posiciones, las relaciones, y las funciones propias del sistema gntico, sin ninguna restriccin.
Para suprimir una Oclusin Patolgica es necesario
conocer las caractersticas propias de una 00. stas, y las
tres estabilidades requeridas, sern la clave y meta para
devolver la fisiologa perdida, deteriorada o insuficiente.
Topografa oclusal
La topografa oclusal de una 00 se conserva durante toda
la vida del paciente; es por ello que debemos conocerla
muy bien para poder incorporar sus caractersticas a aque-
90
del paciente, podremos vincular cada elemento de oclusin con principios mecnico-fisiolgicos verificables. De
esta manera ha sido posible integrar y relacionar el mecanismo bucal bajo leyes, axiomas y postulados mecnicos,
fsicos y geomtricos, que se aceptan como irrefutables.
Puede decirse, sin temor a contradicciones serias, que se
ha resuelto la integracin de la oclusin y que debe considerarse este estudio y su aplicacin, como una ciencia.
La Oclusin Orgnica ha ayudado grandemente a la
Periodoncia, a la Ortodoncia y a la Prostodoncia; en esta
ltima, la ferulizacin por grupos ha permitido estabilizar
dientes mviles, la Oclusin Orgnica origina un medio
ambiente que favorece la estabilidad y la reparacin de los
tejidos afectados.
Es incalculable el valor de la ortodoncia para conseguir mejores relaciones de los dientes para prtesis. Ella
nos permite:
Desoclusin
Cuando se estudia oclusin, debe conocerse tambin la
importancia de la desoclusin. La desoclusin fisiolgica
resulta de:
1. la apertura de la mandbula por accin muscular y
gravitacional;
2. la inclinacin y curvatura de la eminencia articular; y
3. las sobremordidas verticales de caninos e incisivos.
91
Posiciones diagnsticas
92
Podr hacer contactos iguales, en forma bilateral, mesiodistal y buco-lingualmente en OC; en esa forma se protegen los dientes anteriores. La Oclusin Orgnica es tambin llamada de proteccin mutua, porque la persona
podr usar sus incisivos sin colisiones cspideas posteriores. Podr triturar alimentos entre premolares y molares
sin choques o prematuridades que causen dao en los dientes anteriores. Con alimentos muy demenuzados, podr
confinar el contacto de los posteriores a un solo lado de la
boca, y podr tambin desgarrar alimentos con el canino,
sin tropiezos.
Puesto que la masticacin se lleva a cabo mientras las
piezas inferiores "viajan", es importante que las cspides
estampadoras se deslicen cerca de las cortadoras y que se
aproximen momentneamente, sin tocarse. Las cspides
estampadoras inferiores (vestibulares), se deben deslizar
cerca de las cortadoras superiores (vestibulares), sin que
haya choques. Las cspides cortadoras inferiores (linguales) deben deslizarse cerca de las estampadoras superiores
(palatinas), pero sin contactos.
93
94
Desoclusin canina
Cuando los caninos superiores estn en una posicin oclusal
y sea correctas, los movimientos lateroprotrusivo y el
protrusivo est limitado, de tal suerte, que cuando se hace
el intento de mover la mandbula lateral o protrusivamente,
interviene una reaccin involuntaria cuando los caninos
opuestos se tocan. Esta reaccin refleja consiste en un rompimiento inmediato de la tensin de los msculos temporal
y masetero, eliminando o inhibiendo la magnitud de la fuerza aplicada y logrando una desoclusin posterior ptima.
La longitud de sus races y la estructura anatmcia de
la base sea de soporte, dan testimonio de la intencin de
la naturaleza para su funcin especfica.
"Esta relacin funcional permite los impulsos propioceptivos
del periodonto de los caninos, y los transmite a los receptores musculares para asegurar la posicin de descanso cuando se hace el intento de llevar a la mandbula a relaciones
excntricas".
A. D`Amico
Los caninos superiores evitan que las cspides de los
premolares y molares choquen en las excursiones laterales
(latero y mediotrusiones). Si las cspides de los molares y
premolares no estn colocadas en armona con los movimientos mandibulares, los caninos se desgastarn rpidamente (en seis meses pueden verse desgastados).
Puesto que los caninos son fcilmente desgastados,
necesitan proteccin, y ella la obtienen, en protrusiva, de
los incisivos; y en cntrica, de los molares. Esto es una
oclusin de proteccin mutua.
Los caninos no guan, ni tampoco son elevadores de
la oclusin.
Cuando guardan una posicin correcta, sirven para
marcar un alto a los movimientos excntricos; esto es de
gran importancia en prostodoncia total, pues el paciente
siente cundo debe suspender el movimiento lateral excntrico fuera del ciclo masticatorio y as conservar la prtesis en su sitio.
Se afirma que cuando los caninos faltan o protsicamente es imposible colocarlos bien, como en el caso de
una sobremordida anterior horizontal severa, se pierde la
Contactos interoclusales
Eximio AGUIRRE GAS*
RECONSTRUCCIN OCLUSAL Y 00
de salud es necesario, entre otras cosas, que al hacer oclu* Ex profesor de Oclusin : Centro de Investigacin y Especializacin en Rehabilitacin Oral [CIEROI y Universidad Tecnolgica de Mxico.
95
Sin los dientes posteriores, mantengan una posicin estable de la mandbula con respecto al crneo. La estabilidad
mandibular se debe presentar tanto en sentido anteroposterior como en sentido medio-lateral.
Desde el plano frontal (o corona]) recordemos, que al
hacer oclusin los dientes se presentan tres tipos de contactos (vase fig. 2.62, p. 91) interoclusales:
El que se da entre la inclinacin interna de una cspide vestibular superior, contra la inclinacin externa de una
cspide vestibular inferior, se conoce como Contacto A.
Contacto B: es el que existe entre la inclinacin interna de una cspide palatina superior, contra una inclinacin interna de la cspide vestibular inferior.
Contacto C: es el que se presenta entre la inclinacin
externa de una cspide palatina superior, contra la inclinacin interna de una cspide lingual inferior.
Esta disposicin de contacto interoclusales proporciona estabilidad en sentido medio-lateral. Si por algn motivo, no est presente el contacto A pero estn presentes el B
y el C se mantiene estable la oclusin. Si el contacto C, no
est presente pero contamos con el A y el B, tambin es
estable la oclusin; pero, si el contacto B no est presente,
tendremos contactos deslizantes y no podr existir estabilidad.
Desde el plano sagital deberemos tener estabilidad en
sentido antero-posterior y para ello, debern existir contactos interoclusales en inclinaciones mesiales y en inclinaciones distales. Aquellos contactos que se presentan entre
inclinaciones distales superiores e inclinaciones mesiales
inferiores, evitan que la mandbula se deslice hacia delante y reciben el nombre de: Topes oclusales en relacin cntrica; aquellos contactos que se presentan entre inclinaciones distales inferiores, se contraponen a los topes y son
llamados Estabilizadores (fig. 2.70).
De lo anterior podemos concluir que al hacer oclusin los dientes posteriores, las cspides estampadoras se
relacionan con sus fosas antagonistas haciendo contacto
tres puntos alrededor de una cspide contra tres puntos
alrededor de una fosa.
Elementos de oclusin
Si analizamos las caras oclusales de los dientes posteriores, podremos observar que existen ciertas formaciones en
altorrelieve y bajorrelieve, que conocemos con el nombre
de Elementos de Oclusin (fig. 2.7 1) y que se dividen en
dos grandes grupos: el grupo de las Elevaciones y el de las
Depresiones.
96
Las cspides son las partes ms elevadas de las caras oclusales, es el primer elemento en aparecer en la cavidad bucal durante la erupcin dentaria, y de acuerdo a su funcin
se les divide en:
a) Cspides estampadoras.
b) Cspides cortadoras.
Crestas marginales
Las crestas marginales, son aquellas elevaciones que
unen entre s a las cspides y forman el margen o permetro de las caras oclusales anatmicas de los dientes posteriores; tienen dos inclinaciones o vertientes, una que se dirige
hacia la cara oclusal (inclinacin interna), y otra que se dirige hacia fuera de la cara oclusal (inclinacin externa).
Estas crestas adquieren su nombre de acuerdo a la zona
del diente que estemos observando, as que pueden llamarse: cresta marginal, cresta marginal distal, cresta marginal distal de la cspide palatina, cresta marginal mesial
de la cspide vestibular, etctera.
Crestas triangulares
Elevaciones: Cspides
Crestas marginales
Crestas triangulares
Crestas suplementarias
Crestas centrales
Depresiones: Surcos de desarrollo
Surcos suplemetarios
Fosas
Cspides estampadoras
Son las cspides palatinas en dientes superiores y las
vestibulares en dientes inferiores ; mismas que al hacer oclusin los dientes , se relacionan o "estampan " en una fosa
antagonista, logrando ciertos contactos oclusales que proporcionan estabilidad mandbular, y mantienen la dimensin vertical.
Cspides cortadoras
Son las cspides vestibulares en dientes superiores y
las linguales en dientes inferiores; estas cspides, no ocluyen en ningn lugar, en ningn momento, contra ningn
diente antagonista. Como su nombre lo indica, durante la
funcin de la masticacin, viajan muy cercanamente de
los dientes antagonistas "cortando" los alimentos, pero adems, protegen a los tejidos blandos adyacentes.
Depresiones
Surcos
Surcos de desarrollo
Crestas
La porcin oclusal ms importante de los dientes, desde el
punto de vista masticatorio, son las crestas, especialmente
97
Fosas
Las fosas son la parte ms profunda de las caras oclusales,
desde donde nacen todas las elevaciones o donde confluyen
todas las depresiones. Existen dos tipos de fosas, las que al
hacer oclusin los dientes reciben cspides antagonistas, y
las que no lo hacen. Se dice que "en relaciones normales", todas las cspides estampadoras de premolares inferiores ocluyen en fosas mesiales de premolares superiores y todas las
cspides estampadoras de premolares superiores ocluyen en
fosas distales de premolares inferiores. En general, no reciben cspides las fosas distales de premolares superiores, ni
las fosas mesiales de premolares y molares inferiores.
La figura (2.73) exhibe, de manera remarcada, las Depresiones. La fig. (2.74) nos muestra en la boca del paciente,
la reconstruccin oclusal que nos ha venido sirviendo de
ejemplo, con todos sus elementos de oclusin.
Fig. 2.74. Reconstrucciones oclusales superior [1] inferior [2], en la boca del paciente.
98
Encerado oclusal
AQUILES BRINDIS RODRGUEZ*
GABRIEL ARRIOLA LAINZ* *
Fue Rafael Lpez Chejin, quien incorpor la localizacin previa de cspides y fosas, facilitando con ello an
ms la realizacin de la tcnica.
El procedimiento en s, consiste en ir incorporando
uno a uno los elementos de oclusin, como describiremos
a continuacin:
99
Fig. 2.79. Los conos de cera que darn lugar a las cspides
no deben hacer contacto entre s, (Articulador cerrado: OC).
100
101
Como se dijo anteriormente, cada paso a realizar deber checarse, tanto en el cierre del articulador como en los
diferentes movimientos.
Al tallar los surcos suplementarios, se da formacin a
las crestas suplementarias, que nos ayudan a establecer el
tripodismo en el asentamiento de las cspides en sus fosas
correspondientes, as pues, entre un surco suplementario y
un surco de desarrollo existe una cresta suplementaria.
En caso de poca elevacin de una cresta, sea triangular, suplementaria o marginal; con el instrumento N 1 o
N 2 deber agregarse ms cera; en caso de estar sobrados
de sta, deber eliminarse con el instrumento PKT-5 hasta
lograr la formacin de puntos de contacto (y no de reas
de contacto).
CE Stuart, apoyado en los estudios realizados por el
antroplogo ingls, DM Shaw (1924), nos dice que lo ideal
es lograr un encerado de 16 dientes posteriores y 144 pun-
102
En esos cuadros, se har constante mencin a aspectos aislados de las figuras que a continuacin se detallan
para que sirvan de marco de referencia:
103
2
mesial
mesial
) Sumosd.la
distal
104
105
Regla
Plano frontal Determinante
Laterotrusin
Tipo de laterotrusin:
A mayor lateroDEtrusin (fig. 2.95 C), mayor puede
ser la sobremordida vertical en relacin a la horizontal (fig.
2.96 F), y ms altas (menor torque) pueden ser las cspides cortadoras (fig. 2.97 H).
Plano sagita)
Determinante
Protrusin
Regla
ngulo de la eminencia articular:
A mayor ngulo de la eminencia articular (fig. 2.98
A), mayor puede ser la sobremordida vertical en relacin
a la horizontal (fig. 2.96 F), y ms altas pueden ser todas
las cspides (fig. 2.98 C).
106
Regla
Plano sagita) Determinante
Protrusin
Plano sagita)
Determinante
Curvatura de la
eminencia articular
Regla
Radio de curvatura:
A mayor radio de curvatura de la eminencia articular
(fig. 2.99 A); la sobremordida vertical puede ser mayor en
relacin a la horizontal (fig. 2.96 F), y ms altas pueden
ser todas las cspides (fig. 2.98 C).
107
Determinante
Mediotrusin
Regla
A mayor ngulo mediotrusivo (fig. 2.100 B), los surcos de la mediotrusin [balance ] son menos distales en
dientes inferiores (fig. 2.101 , 1-B), y menos mesiales en
superiores (fig. 2.101, 2B). La sobremordida vertical debe
ser menor en relacin a la horizontal (fig. 2.96 E).
r^7
B
Plano frontal
Determinante
Laterotrusin
Regla
Tipo de laterotrusin:
A mayor lateroPROtrusin (fig. 2.100 C), los surcos
laterotrusivos [de trabajo] ms se inclinan hacia distal en
los dientes inferiores (fig. 2.101, 1-C), y hacia mesial en
los superiores (fig. 2.101, 2-C). La sobremordida horizontal debe ser mayor en relacin a la vertical (fig. 2.96 E).
108
Regla
Plano frontal
Determinante
Laterotrusin Tipo de laterotrusin:
Distancia intercondilar
La distancia en s misma:
A la mayor distancia intercondilar (fig. 2.103, ] A),
todos los surcos son ms distales en los dientes inferiores
(fig. 2.102 A) y ms mesiales en los superiores (fig. 2.103,
A).
109
Plano horizontal
Determinante
Distancia
intercondilar
Transtrusin
Regla
Plano de oclusin
110
Fotognatografa
El Grupo de Estudios sobre Oclusin Facta fue fundado
en el ao de 1972. Su objetivo principal fue el de estudiar
la Oclusin Dental , del resultado de este esfuerzo, se deriv la preparacin de un cuerpo docente y un grupo de investigacin.
Los trabajos del GRUPO FACTA* concretaron mltiples
presentaciones cientficas y publicaciones nacionales e internacionales.
De estas tareas el grupo fue distinguido con el 1 Premio Nacional de Investigacin de la Asociacin Dental
Mexicana en el ao de 1982; y con Mencin Honorfica
en el II Concurso Nacional de Fotografa Cientfica del
Centro Universitario de Comunicacin de la Ciencia de la
Universidad Nacional Autnoma de Mxico, en el ao de
1983.
El presente material, es un resumen de las actividades
cientficas que el grupo realiz, en relacin al estudio del
movimiento mandibular.
El primer desarrollo sobre el tema, lo constituy el
diseo y manufactura de un fisigrafo usando el principio
fotogrfico (Fotografa de exposicin de tiempo prolongado). Al sistema se le denomin, Fotognatografia (de fotos, luz; gnatos, mandbula; y graf, escribir).
El sistema consiste en fijar a la mandbula una fibra
ptica, cuya fuente lumnica puede ser captada por las lentes de tres cmaras fotogrficas, ubicadas: una en el plano
frontal, otra en el plano sagital y la ltima en el plano horizontal. Las tres cmaras fijadas a brazos metlicos anclados al techo. La cabeza del paciente, fija a un cefalostato
en el respaldo de un silln dental. Y, una fuente de luz a
travs de una fibra ptica conectada a los dientes incisivos
centrales.
El paciente efecta un ejercicio mandibular, guiado
por una voz grabada (masticar, posiciones diagnsticas y/
o movimientos mandibulares limtrofes). La funcin es fotografiada a base de la exposicin de tiempo prolongado
sobre la pelcula fotosensible. A las grficas obtenidas se
les llam Fotognatogramas.
Cabe aqu enlistar un pequeo glosario:
Fotognatografa (Fggf.): Tcnica especializada para la
obtencin de los fotognatogramas.
Fotognatograma (Fggr): Imagen de la funcin masticatoria
y/o movimientos mandibulares.
Fotognatgrafo (Fgf): Instrumento especializado para la
obtencin de los fotognatogramas.
Fotognatografista (Fggs): Persona responsable de la obtencin de los fotognatogramas.
El sistema sirvi para registrar y valorar:
1. La funcin masticatoria.
2. La incoordinacin muscular.
* Grupo Facta: director: Erik Martnez Ross. Miembros fundadores. Emilio Aguirre Gas, Aquiles Brindis R., Jos Cabaas Paz, Jorge Infante
Llamas, Elizabeth Prez Cruz, Miguel Ricardez B., Manuel Takane Watanabe. Otros socios activos: Lauro Cant S., Rodrigo Escalante, Ernesto
Figueroa, Luis Magaa Ahedo, Flora Nurko, Jorge Pars A, Carlos Rosas M, Jose Luis Terrs S.
111
3. La disfuncin temporomandibular
- Chasquidos
- Limitacin de los movimientos
4. Sistema de evaluacin en la recuperacin fisiolgica
muscular y articular, ante la terapia de:
- Ajuste oclusal por desgaste mecnico
- Guardas oclusales
El mtodo fotognatogrfico fue en su tiempo, un sistema que permiti medir la funcin masticatoria, la dinmica mandibular y permiti hacer investigacin clnica en
el rea de la rehabilitacin.
Actualmente este tipo de registros se hacen con tecnologa electrnica y los objetivos siguen siendo los mismos.
El mtodo fotognatogrfico, prob ser eficaz como
instrumento de medicin, fundamentalmente para el estudio y diagnstico del sistema neuromuscular, articulaciones temporomandibulares y la funcin masticatoria.
112
Los trabajos del grupo Facta demostraron en los setentas, las bondades teraputicas de las tcnicas de Ajuste
Oclusal por Desgaste Mecnico y de la Terapia de Guardas Oclusales.
Tcnicas cuya eficacia, eran hasta entonces parcialmente conocidas.
Sin duda, estos trabajos cientficos coadyuvaron arraigando confianza en una tecnologa que era del dominio de pocos.
La fotognatografa fue difundida en la Repblica
Mexicana, Latinoamrica, Asia, Europa, Australia y Estados Unidos a travs de los congresos de la Academia Internacional de Gnatologa. Las conclusiones grficas de
estos trabajos son elocuentes. A pesar de la aparicin de
los sistemas electrnicos con los que ahora se registra la
funcin, las conclusiones funcionales de las terapias aplicadas no dejan que desear.
Los casos que a continuacin se presentan son una
seleccin de las imgenes mostradas en las publicaciones
del Grupo y testimonio de lo anteriormente expuesto.
113
Fggr. 8 Registro de los mismos movimientos en otro individuo con problemas disfuncionales (plano
frontal) OC= Oclusin Cntrica. RC= Relacin Cntrica.
Fggr. 9 Vista lateral del fggr. 8 (plano sagital).
Serie Fotognatogrfica N 2 Los Fotognatogramas 4, 5 y 6, muestran respuestas de movimiento de
pacientes sin manifestaciones patolgicas o parafuncionales. Los dos primeros realizados en el plano
frontal y el N 6 en el plano sagital.
Los fotognatogramas 7, 8 y 9 muestran el lado opuesto de los primeros. Las grficas corresponden a
pacientes con problemas disfuncionales (incoordinacin muscular, chasquidos, interferencias oclusales
etc.) En estos fotognatogramas se hace evidente la diferencia de posicin entre RC y OC, en contraste a
las grficas 4, 5 y 6 sealadas con las letras O.RC que denotan la concordancia de posiciones.
114
Serie Fotognatogrfica N 3. Registro tridimensional del ciclo masticatorio y de movimientos lmite de la mandbula (pre y postoperatorios), ante la terapia de guardas aclusales.
Los fotognatogramas 10, 11 y 12 muestran el registro preoperatorio de un paciente que se
encontraba con severa incoordinacin del ciclo masticatorio en el plano frontal (fggr. 10) y
observe en el plano horizontal (fggr. 12) cmo la funcin masticatoria se efecta mesializada
en relacin al fotognatograma postoperatorio, del mismo plano (fggr. 15) que revela la
distalizacin de la funcin, acompaada de una franca recuperacin fisiolgica y coordinacin neuromuscular del ciclo masticatorio (fggr. 13). Funcin masticatoria registrada 20
das despus de practicado el ajuste oclusal.
115
Fggr. 16 Sobreposicin de las curvaturas de apertura y de cierre, debido a incoordinacin muscular (plano sagital).
Fggr. 17 Curvaturas tpicas del movimiento de apertura en el mismo paciente, tras 20 das de uso del guarda oclusal, (plano sagital).
Serie fotognatogrfica N 4. El fotognatograma 16, efectuado en el plano sagita], que seala la sobreposicin del
movimiento de apertura y cierre por incoordinacin muscular. Transoperatorio 20 das despus de efectuada la
terapia de guarda oclusal, en la que se ven las curvaturas propias del movimiento de apertura (letra "C").
19
Fggr. 18 Registro del movimiento con caractersticas del "normal" en el paciente de la serie fggr. 4, despus de 8
das de usar el guarda oclusal (plano sagita]).
Fggr. 19 Registro del mismo individuo del fggr. 18, diez minutos despus de serle retirado el guarda oclusal que
us por 8 das.
Serie fotognatogrfica N S. En el fotognatograma 18, el mismo paciente de la serie fggf. Anterior fue registrado
despus de ocho das de tratamiento con el guarda oclusal colocado en boca. La representacin diagramtica del
movimiento en el plano sagital se exhibe normal (Angulo desoclusivo, mxima protrusin regular, trayecto de
apertura regular y el cierre mandibular con sus trayectorias curvas caractersticas).
En el fotognatograma 19, se presenta el mismo paciente del fggr. 18 con un registro tomado diez minutos despus
de retirado el guarda tras ocho das de tratamiento.
La informacin propioceptiva cambi en pocos minutos a pesar de la retroalimentacin de ocho das (biofeedback).
116
Comentarios
Bibliografa
1. Facta. Grupo de estudios sobre oclusin. Cambios funcionales en la dinmica mandibular despus del ajuste oclusal.
Rev ADM 1978; 35(2): 104-11.
2. Facta, Grupo de estudios sobre oclusin. 1 Premio Nacional de Investigacin de la ADM 1982.
3. Gonzlez LA. Influencia del equilibrio oclusal en los movimientos mandibulares durante la masticacin (tesis profesional) Guadalajara, Universidad de Guadalajara; 1972.
117
Captulo I
Contenido
GENERALIDADES
En una articulacin sana todos sus componentes anatmicos se encuentran perfectamente alineados. Cuando
estos componentes pierden su armona causado por trauma oclusal principalmente, comienza un desarreglo interno del complejo cndilo-disco.
Para abordar los problemas de la ATM, existen diferentes mtodos de diagnstico indicados para determinar el
tipo especfico del problema temporomandibular.
Abordaremos especficamente el mtodo diagnstico
axiogrfico sagital en este artculo.
Los trastornos del complejo cndilo-disco, se entienden si tambin se comprende la secuencia de acontecimientos que dan lugar al trastorno, junto con los posibles factores responsables.
El tipo de trastorno del disco ms discutido es el desplazamiento anterior, que indica que el cndilo se ha deslizado distalmente ms all, de la banda posterior del disco.
O bien, que el disco se ha desplazado hacia delante con
respecto al cndilo que presiona contra los tejidos vasculares e inervados, situados detrs del disco.
De los mtodos de diagnstico que registran grficamente los movimientos de los cndilos, lo es la axiografia
y la pantografia.
La pantografia como mtodo de diagnstico en odontologa, sirve para duplicar los movimientos de los cndilos
de una manera semejante a como estn los cndilos en el
crneo. Este registra los trayectos de los cndilos y los duplica mecnicamente.
121
Captulo II
Contenido
129
Bibliografa
1. Dawson. Evaluacin, diagnstico y tratamiento de los problemas oclusales, cap. 9 y 10 pp. 138, 173, 222, 223. T.
Edicin en espaol. Ao 1989 by c.v. Mosby company.
2. Articuladores y arcos faciales. E. Pessina. M. Bosco, Am
Vinci. Pg. 45 Masson 1995.
3. Quintassence tcnica. Abril 1992 vol. 3 no. 3 pp. 181, 185,
186. Edicin espaola editorial Doyma. Impresa en Espaa, primera impresin.
132
4. Fotografas (1, 3, 4, 6, 10, 11, 13, 14, 15) tomadas del libro
de P. Dawson 28 edicin en espaol. Evaluacin de los problemas oclusales, versin espaola de la 28 edicin de la obra
original en lengua inglesa. 1991 Salvat Editores S.A. Mallorca 45, 49 Barcelona, Espaa, pp. 131, 143, 166, 220, 223.
5. Comentarios personales Dr. Luis Magaa A. 1993 Patologa
reversible e irreversible del complejo cndilo-disco, diagnstico con mtodo axiogrfico. Morelia, Mich. Mxico.
rj
Relacin del latigazo del cuello
con la disfuncin temporomandibular
Contenido
Relacin del latigazo del cuello con la disfuncin Mecanismo del dao
temporomandibular Resultados de estudios recientes
El latigazo de cuello Diagnstico y recomendaciones clnicas sobre
Dao en la ATM por latigazo de cuello el tratamiento
Dao en la ATM Bibliografa
Esta nocin es sumamente discutida y no ha logrado unificar los criterios en torno a su significado y definicin. La
misma literatura mdica difiere en cuanto a la precisin y
sentido de este concepto en relacin con el efecto en el organismo del fenmeno mismo. Suelen asociarse al latigazo
de cuello nociones tales como distensin, esguince, dislocacin, luxacin, aceleracin, desaceleracin , hiperflexin,
hiperextensin, etc. Como quiera que sea, el latigazo de
cuello, entre otras formas, llega a ocurrir en personas sentadas en vehculos que son golpeados violentamente, normalmente por alcance , por otro vehculo. En tal caso, la
vctima es proyectada hacia delante, al mismo tiempo que
la cabeza es lanzada hacia atrs, producindose muchas
veces, entre otras lesiones, un esguince cervical agudo como resultado de una reaccin de hiperextensin que resulta de los cambios bruscos en el movimiento del cuerpo; es
decir, en las aceleraciones y desaceleraciones que se presentan violentamente.
El diagnstico evidentemente debera sealar la patologa, as como el punto , o los puntos anatmicos de las
lesiones.
El impacto por alcance mueve abruptamente la porcin inferior del cuerpo hacia delante . La cabeza se queda
momentneamente en su sitio, pero siendo pesada y estando sostenida por un delgado soporte flexible, se arquea
hacia atrs por un movimiento de extensin . El movimien-
EL LATIGAZO DE CUELLO
135
I I I I _ .,1
Dao en la ATM
De acuerdo a Robert E. Brossman (1), quien recientemente realiz un estudio clnico relacionado con la lesin en la
ATM en pacientes involucrados en accidentes traumticos,
tales como los accidentes de trfico, se encontr que las
vctimas presentaron episodios traumticos que las condujeron a las reas de emergencia de los hospitales. El estudio se orient a evaluar particularmente el dao en la ATM,
mismo que normalmente ha sido poco tomado en cuenta
en este tipo de circunstancias.
El traumatismo en la ATM comnmente presenta su
nica forma de agravamiento una vez que se ha rebasado la fase dramtica del proceso de recuperacin, cuando
los yesos y los vendajes se han retirado, y cuando se supone que el paciente puede comenzar una vida normal.
Un estudio realizado en 1992 en la Universidad de Toronto,
revel que pacientes con daos en la ATM resultantes de
accidentes automovilsticos fueron de los ms difciles
de tratar, tanto desde el punto de vista de la duracin del
tratamiento y de la respuesta del paciente, como por las
frecuentes dificultades adicionales relacionadas con depresin.
Es relativamente fcil comprender el traumatismo en
las ATM como resultado de accidentes en los que la cara
se impacta contra el volante, el tablero y otros objetos al
interior del vehculo. Lo que es ms difcil de entender es
el dao que en la ATM puede producir un cambio violento
en la direccin del movimiento del cuello, aun sin que la
cabeza se impacte con algn objeto; esto es un "latigazo".
Se sabe que el latigazo en accidentes automovilsticos puede ocurrir a velocidades en el rango de los 32 a los
100 km/h.
El dao mandibular puede presentarse como consecuencia del latigazo, y tambin puede verse asociado con
otros traumatismos. El dao cervical del latigazo puede
ocurrir como consecuencia de un cambio violento en el
movimiento de la cabeza y el cuello en colisiones automovilsticas a bajas velocidades. Generalmente se asocia a
136
impacto, tanto la cabeza como la mandbula tiendan a conservar su inercia inicial , pero su relativa movilidad y sus
masas distintas implicar para ambas, tremendas fuerzas
debidas al sbito cambio en la aceleracin.
Probablemente el 50% de la poblacin mundial tenga
una anatoma normal de la ATM, la que consta de un pequeo disco articular de fibrocartlago interpuesto entre los
cndilos y sus cuencas en el crneo ; el otro 50% usualmente tiene algn grado de relacin anormal articular discocndilo, debida a mltiples factores . Esto nos indicar que
mucha gente puede vivir con tales anormalidades sin padecer dolor o presentar disfuncin.
El disco articular en s mismo es una pequea masa en
comparacin con toda la mandbula, y normalmente est
unido elsticamente al cndilo en direccin de los polos
medial y lateral.
Los cndilos estn medio unidos a la estructura de los
alrededores de la junta en el crneo mediante ligamentos
capsulares relativamente delgados y dbiles. Por lo anterior, las porciones delanteras de estas juntas no cuentan
con una cpsula completa que envuelva la articulacin. El
propsito de esta debilidad estructural aparente es permitir el movimiento deslizante que ocurre normalmente al abrir
la boca.
Durante los accidentes automovilsticos , la mandbula de la vctima puede desencajarse a travs de sus lmites
capsulares (los tendones). Su masa de una libra, una vez
puesta en movimiento en una direccin , tiende a conservar ese estado . Los elementos limitantes al movimiento de
la mandbula son la articulacin capsular, los msculos y
eventualmente tambin la piel de la parte baja de la cara.
La unin lateral y medial polar de los discos con los cndilos, hace posible que estos ltimos sean arrastrados por
los primeros . La velocidad es el factor ms importante en
el anlisis del sistema completo; cuando la velocidad durante el incidente alcanza un cierto valor, la masa mandibular podra fcilmente rebasar cualquier freno o lmite
interpuesto por los tejidos de la cara, y desencajarse para
terminar lejos del sitio del accidente. Las repercusiones de
largo plazo de los sobrevivientes de accidentes automovilsticos son siempre un aspecto muy importante a no perder de vista.
Cuando la mandbula repentinamente acelera ms all
que el resto del crneo en el milisegundo inicial del accidente, puede rasgar la cpsula articular. Los cndilos mandibulares, siendo parte de la estructura, pueden apretar violentamente uno o ambos discos articulares entre ellos y las
rampas de las prominencias del crneo. Este apretamiento
puede producir mnimamente contusiones del disco o de
los tejidos marginales, o, en el caso de individuos que previamente presentaban dislocacin parcial del disco, pude
producir hematomas, e incluso diversos grados de aplastamiento de los ligamentos marginales o del disco mismo.
La maceracin o aplastamiento de los tejidos, puede conducir al desarrollo eventual de perforacin del disco cartilaginoso articular y de los tejidos inmediatos a ste, lo cual
puede ocurrir incluso tiempo despus del dao.
137
138
139
140
ples dolores de cabeza, dolor en la cara, en los senos, orejas, ojos, dientes, msculos del cuello, espalda y calambres en las piernas. Los chasquidos y sonidos en 1aATM,
la incapacidad de cerrar o abrir la boca libremente y la
dificultad para masticar y tragar, son tambin con frecuencia evidentes. Todos estos sntomas de dolor y disfuncin
pueden ser temporales o crnicos (durante ms de 6 meses), o irreversibles.
Bibliografa
1. Brossman, Robert E. rebross@ovnet.com. Temporomandibular Joint Trauma-Mandibular Whiplash Injury, West Virginia USA.
2. Schneider K; Zemicke RF; Clark G. Modeling ofjaw-headneck dinamics during whiplash, J. Dent Res, 1989,
California USA.
3. Probert TC; Wiesenfeld D; Reade PC. Temporomandibular
pain dysfunction disorder resulting from road traffic accidenta (an Australian study), Int. J. Oral Maxillofac Surg,
1994, Victoria, Australia.
4. Levandoski RR. Mandibular whiplash. Part 11. An extension
flexion injury of the temporomandibularjoints, Funet Orthod
Journal, 1993, USA.
5. Garca R. Jr.; Arrington JA. The relationship between cervical whiplash and temporomandibular joint injuries: an
MRI study, Cranio, 1996, Florida, USA.
6. Jaw Joints & Allied Musculo-Skeletal Disorders Foundation,
Inc. Causes & Diagnosis of Temporomandibular Joints (TMJ)
Disorder, 1997, Boston, MA., USA.
7. Mannheimer J; Attanasio R; Cinotti WR; Pertes R. Cervical strain and mandibular whiplash: effects upon the
craniomandibular apparatus, Clin Prev Dent Journal, 1989,
USA.
Parafunciones
Contenido
Parafunciones
Apretamiento y rechinamiento
Rechinamiento
Apretamiento (oclusionismo)
Tratamiento 146
Parafunciones
En el subtema de Oclusin Patolgica (vase p. 54) se mencion que cuando los signos y sntomas nos muestran que
la integridad del sistema gntico se encuentra amenazada;
en presencia de alteraciones emocionales (con o sin problemas oclusales), se precipita la Oclusin Patolgica, la cual
perpeta las parafunciones; que a su vez, desembocarn
en disfunciones temporomandibulares.
El sinnimo de bruxismo "neurosis oclusal", sealado hace varias dcadas, nos revela cmo el odontlogo
empezaba a vincular las neurosis con la aparicin de trastornos corporales.
Las parafunciones son afecciones vinculadas a factores emotivos. Las emociones, provocan por mediacin del
sistema nervioso vegetativo, modificaciones metablicas
y alteraciones de la funcin de un rgano; as por ejemplo
el miedo, puede provocar un aumento de la glucemia, una
descarga de adrenalina, una aceleracin del sistema cardiaco y un aumento de la presin arterial y del peristaltismo
intestinal.
Cada emocin repercute de modo distinto en cada individuo. Existen funciones ms frgiles y rganos ms sensibles frente a las consecuencias de un estado emotivo excesivo, prolongado o mal encauzado. As, una violenta emocin
podr provocar en un individuo una crisis de angustia; en
otro, un episodio de hipertensin arterial; y en otros, diversas erupciones cutneas.
Los ejemplos podrn ser numerosos, pero en cada caso
se puede encontrar la matriz nica psicosomtica, es decir, un modo particular de reaccionar ante una contrariedad o una situacin psicolgica de angustia.
El trmino psicosomtico no es sinnimo de enfermedad imaginaria; debe considerarse como autntica enfermedad.
La patogenia psicosomtica desempea un papel importante en muchas afecciones del sistema gntico.
Es dificil establecer el por qu determinado individuo
"escoge" inconscientemente al sistema gntico para somatizar sus angustias. En el Manual de psicologa para odontlogos' se aventur la siguiente gnesis conceptual:
"La posibilidad de que la personase encuentra psicolgicamente reviviendo su antigua relacin con el pecho materno"
' MARTNEz Ross E., LoNNGI R. Manual de psicologa para odontlogos . Mxico, DF: Ed. Ciencia y Cultura Lationamericana; 1989.
1. Rechaza a un pecho intrusivo, invasor, que en la fantasa del paciente provocara, si es introducido, peligros y amenazas, por ejemplo, la fantasa de ser daado por leche mala, "envenenada", que proviene de la
madre. Esta sera una explicacin de la parafuncin
ms frecuente: el apretamiento.
2. Otra posibilidad sera, cuando est introducido el pecho en la boca, ste debe ser devorado y destruido
(triturado) para evitar los posibles daos por su presencia. Podra ser la explicacin en casos de bruxismo.
3. El asegurar que el pecho no se escape, cerrando, podra ser otra explicacin del apretamiento; lo que hablara de la inseguridad de no contar previsiblemente
con la presencia del pecho (smbolo de la madre) que
es vivida como tranquilizadora y protectora.
En presencia de parafunciones, como son el apretamiento; el rechinamiento; morderse los labios; morderse
los carrillos; morderse la lengua; morderse las uas, o formas sustitutivas como masticar chicle; la teraputica debe
orientarse en una doble direccin: por un lado, el tratamiento de la parafuncin y, por otro lado, la teraputica del
trastorno psicolgico subyacente.
Desde el punto de vista psicolgico, el tratamiento
psicoteraputico est indicado en todos los casos. Se trata
generalmente de procedimientos breves, de sostn, para
aclarar al sujeto el papel de las situaciones emotivas traumticas en la gnesis de su parafuncin y ofrecerle un apoyo
para la solucin de sus conflictos. Cuando el conflicto tiene un mecanismo profundo, es til aconsejar un tratamiento ms especfico, de tipo psicoanaltico.
Las medidas dietticas, el uso de psicofrmacos y consejos generales de soporte, son favorables para la solucin
del problema y son tiles como tratamientos colaterales
asociados a las tcnicas psicoteraputicas.
Como hbito inconsciente, la parafuncin puede eliminarse o por lo menos disminuirse con tcnicas que cambien el comportamiento del individuo ante la presencia de
factores que estimulen su ansiedad.
Algunos malos hbitos simples (p. ej; morderse las
uas), puede modificarse y eliminarse, en cuanto el paciente
es alertado del dao que ste puede causarle. Los hbitos
persistentes, requerirn de programas ms estructurados
para lograr modificaciones de comportamiento ms efectivos. Deben considerarse varias opciones, que van desde
los consejos y advertencias generalizadas de apoyo moral,
143
hasta programas de relajacin aprendida , hipnosis y la retroaccin biolgica (bio-feedback). Esta ltima, es una terapia estructurada en la teora de que cuando un individuo
recibe informacin sobre un cambio deseado (eliminar una
parafuncin que le daa), y es apoyado profesionalmente para hacerlo, el cambio seguramente se realizar.
El entrenamiento para la retroaccin biolgica emplea equipo que mide la actividad biolgica; p. ej., electromiografia de superficie (EMG), para medir y controlar
la actividad muscular. Diversos estudios han demostrado
que su uso facilita el entrenamiento para lograr la relajacin muscular, y por consecuencia disminuir y a veces eliminar la parafuncin . Este mtodo debe emplearse como
coadyuvante de la terapia con aparatos ortopdicos interoclusales, de otra forma, su utilidad ser solamente temporal.
Las parafunciones son hbitos neurticos intra o extraorales , lesivos y persistentes que simulan actividades
propias del sistema gntico sano, sin ningn propsito funcional. Por ejemplo rechinar, simula una desmenuzacin
del bolo alimenticio.
El odontlogo est obligado a presentar al paciente la
vinculacin entre sus manifestaciones dentarias y los disturbios emocionales; este alertamiento predispone al paciente a seguir las indicaciones del odontlogo con relacin a
iniciar una terapia psicolgica en conjuncin con la odontolgica o de hacerla posteriormente , si la terapia ortopdica con aparatos interoclusales y otras, no elimina la parafuncin . El paciente debe aprender a relacionar la emocin
con la iniciacin o la permanencia de la parafuncin, para
que ayude a su eliminacin.
APRETAMIENTO Y RECHINAMIENTO
Son los dos hbitos estomatolgico-neurticos ms conocidos y los que requieren de terapias conducentes a lograr
su eliminacin con ms frecuencia.
El apretamiento se presenta cuando la oclusin acta como intermediaria entre la emocin y la contraccin
muscular esttica resultante (de los elevadores), sin
asociarse a funcin alguna.
El hbito puede presentarse de manera diurna y/o nocturna; prevalece ms en el sexo femenino y es sin duda, la
ms nociva de las dos parafunciones.
El rechinamiento se presenta cuando la oclusin acta
como intermediaria entre la emocin y las contrac-
144
ciones musculares dinmicas resultantes, sin asociarse a funcin alguna. Puede ser diurno y/o nocturno.
Sin la participacin intermediaria de la oclusin estas
parafunciones no existiran.
Para conocer el grado de lesin ocasionado por estas
parafunciones sobre el sistema gntico, es necesario analizar las respuestas patolgicas que en cada uno de sus elementos se pudieran producir.
Rechinamiento Apretamiento
Msculos
Articulaciones
Dentadura
Parodonto
*
**
*
**
*
**
(Cinco) (Siete)
Rechinamiento
Varios sinnimos han sido descritos para referirse a esta
parafuncin:
Bruxomana , bricodoncia, briquismo , bricomana,
efecto KAROLY, neurosis oclusal , stridor dentium; entre los
b) Con movimientos de diduccin amplios en cada desplazamiento lateral , y fuerte rechinamiento interoclusal. Al igual que el tipo anteriormente descrito , se lleva
a cabo de manera alterna en ambos lados de la arcada
dentaria y sus repercusiones , sern tambin en premolares, en molares, o en ambas.
c) Rechinando las pieza desde relacin cntrica hasta una
excursin lateral, y retornando a cntrica; repitindose el ciclo.
d) Deslizando la mandbula desde cntrica hasta una posicin protrusiva, y retornando ; la funcin se realiza
sobre los bordes incisales de los dientes anteriores solamente.
e) Rechinando slo los bordes incisales de los dientes
anteriores en una posicin lateroprotrusiva.
f) Friccin de los bordes de los dientes anteriores inferiores contra las concavidades palatinas , con movimientos mixtos e irregulares que producen facetas
brillantes en forma de escaln.
El tipo de desgaste oclusal y/o incisal indicar la modalidad con que cada paciente ejercita su Bruxismo. Debe
anotarse en la Historia Clnica el rango de desgaste observado, y la localizacin del mismo; a su vez, se anotar el
grado de sensibilidad.
La siguiente escala3 puede servir para esos efectos:
Grado 1 Slo desgaste de esmalte.
Grado 2 Desgaste de la dentina.
Grado 3 Reduccin de la extensin de la corona en
un tercio de su tamao original, o desgaste
avanzado (lingual o vestibular).
Grado 4 Reduccin de la extensin de la corona en
ms de un tercio o lesin pulpar.
a) Con movimientos mandibulares (o movimientos de diduccin) cortos, es decir de 1-2 mm en cada desplazamiento lateral; acompaados de fuerte rechinamiento
interoclusal. Regularmente el hbito se efecta alternadamente en ambos lados de la arcada dentaria y sus
La extensin de los desgastes y su consecuente observacin clnica pueden detectarse ms fcilmente, secando
las superficies oclusales e intensificando la luz sobre las
superficies con un espejo de boca.
' HANSSON T, HONNEE W, HESSE J, JIMNEZ V. Disfuncin crneomandibular. Barcelona : Praxis; 1988:65.
145
146
Apretamiento (oclusionismo)
El apretamiento se reporta con ms frecuencia en individuos de sexo femenino.
Esta parafuncin se produce de las siguientes maneras:
a) Ejerciendo una presin muscular isomtrica vertical,
esttica y directa entre los bordes incisales antagonistas.
b) Empujando los incisivos inferiores en forma esttica
y prolongada hacia delante y directamente sobre los
dientes anteriores.
c) Por presin muscular isomtrica, unilateral, constante y directa sobre premolares y molares.
Por presiones alternantes.
e) Por presin isomtrica sostenida sobre todas las piezas dentarias.
f) Por apretamientos verticales, discontinuos, sin movimientos mandibulares (cualquier modalidad), pero por
breves periodos de tiempo. Esta modalidad es la menos lesiva.
Puede haber excepciones o combinaciones. El hbito
suele alternarse con el Bruxismo o puede cambiarse por l.
Lo mismo sucede a los bruxistas, quienes cambian o
alternan su hbito con el apretamiento.
Tratamiento
En trminos generales e indistintamente del tipo de parafuncin de que se trate, la terapia rehabilitadora anteceder a cualquier otra.
La primera opcin ser la de instituir la terapia de
"guarda" por sobre cualquier otra. Los aparatos ortopdicos
interoclusales, "guardas" o "correctores oclusales", estn
indicados para lograr la vinculacin de las relaciones perdidas (la mandibular y la dentaria); lograr la ptima realizacin de las posiciones y de las funciones propias del
sistema gntico, a travs de la oportuna intervencin de
movimientos mandibulares irrestrictos, consecuencia de la
musculatura y de una articulacin rehabilitada. Todo ello
aliviar las tensiones y posibilidades de recurrencia de los
distintos hbitos neurticos. (ver: primera teraputica
rehabilitadora, p. 305).
Podrn incluirse las terapias fsica y farmacolgica a
juicio del odontlogo, para reforzar o complementar la terapia "oclusal".
Punto seguido, se efectuar el ajuste oclusal por desgaste mecnico. Previo protocolo, realizado sobre los modelos de estudio "montados" en un articulador semiajustable, se proceder a realizarlo sobre las piezas naturales
del paciente; con el objeto de lograr la estabilidad de las
relaciones y funciones antes que se proceda a la reconstruccin oclusal del caso, si es que sta est indicada.
La reconstruccin oclusal total es el tratamiento ideal
porque nos ofrece permanencia del caso rehabilitado.
El Bruxismo y el Oclusionismo no son compatibles con
la Oclusin Orgnica. De ah, la necesidad de explicar muy
ampliamente a un presunto paciente de reconstruccin
oclusal, los peligros que entraan estos hbitos neurticos
en contra de la conservacin y permanencia de las piezas
147
Contenido
Bruxismo
Apretamiento y rechinamiento
Diferencias entre Bruxismo diurno y nocturno
Bibliografa
Bruxismo nocturno y D.T.M.
Naturaleza del bruxismo nocturno
Prevalencia del bruxismo nocturno
Efectos de bruxismo nocturno
El paciente se puede presentar con una
apariencia de cara corta
Se supone que la enfermedad periodontal,
resulta del bruxismo
Etiologa del bruxismo nocturno
Varias drogas tambin han sido reportadas
como iniciadoras del bruxismo nocturno
Hay evidencias de predisposicin gentica
para algunas formas de bruxismo
nocturno
Diagnstico del bruxismo nocturno
El diagnstico puede requerir varias visitas
y varias formas de tratamiento
Tratamiento a corto plazo
Manejo a largo plazo
Resumen
Bibliografa
INTRODUCCIN
La presente tesis es con la finalidad de cumplir con el requisito de oposicin para dar por concluido el Diplomado
de Disfuncin Temporomandibular. He tratado de resumir
algunos de los captulos del tema del "estrs" como causante de parafunciones.
Uno de los motivos por lo que me interes en este tema es el aumento de pacientes que vemos a diario en nuestra consulta privada con alguna parafuncin; sobre todo
bricomanas, oclusionismo y bruxismo. Quizs las circunstancias del tiempo que nos ha tocado vivir, el desplome de
nuestra economa, la falta de oportunidades de trabajo, las
devaluaciones de nuestra moneda, la prdida de valores
humanos, etc. Todo ellos nos produce incertidumbre, angustia y depresin, esto lo resumimos en una sola palabra:
"estrs".
CAPTULO 1
Definiciones
Estrs
La psicologa, la psicopatologa y la medicina psicosomtica ha manejado el trmino estrs con una libertad impropia de los rigores de la ciencia y no slo se trata de la dificultad que puede ofrecer su traduccin a otros idiomas,
puesto que tampoco los anglosajones estn muy seguros
de lo que significa como concepto, para algunos es sinnimo de sobresalto, para otros equivalente de malestar, y
para la mayora, exponente de tensin.
Las primeras versiones mdicas del estrs se apoyaron en la idea de que el organismo era un sistema encargado
de mantener el equilibrio interno u homoestasis, mediante
mecanismos de retroalimentacin (Cannon 1932), del mismo modo que el termostato mantiene estable la temperatura del agua, al recibir la informacin del termostato que le
registra. Es un modelo inviable porque una visin as implica estabilidad retroalimentacin y, por lo tanto, de crecimiento. No obstante, se entendi el estrs como reaccin
de alarma vehiculada a travs de la actividad simptica
adrenal y se supuso una relacin causal entre enfermedad
y ruptura homoesttica.
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151
CAPTULO II
152
Inventario de sntomas
A fin de que se pueda determinar exactamente qu sntomas son los que se pueden aliviar, se deber rellenar el siguiente inventario, que puede clarificar muchsimo cmo
responder cada persona al estrs.
100
73
65
63
63
53
50
47
45
45
44
40
39
39
39
38
37
36
35
31
153
Sntomas
(Ignore aquellos que no haya experimentado)
Ansiedad en situaciones especficas
Exmenes
Cumplimiento de plazos
Entrevistas
Otros
Sntomas
Ansiedad de las relaciones personales
Esposa
Padres
Nios
Otros
Ansiedad general: independientemente de la situacin o la gente implicada
Desesperacin
Impotencia, ineficacia
Baja autoestima
Hostilidad
Clera
Irritabilidad
Resentimiento
Fobias; especificar objeto o situacin
Obsesiones, pensamientos no deseados
Tensin muscular
Falta de decisin
Gula
Consumo de tabaco
Problemas de bebida
Juego de azar
Derroche
Dolor fsico/enfermedad
Compulsiones
Insomnio
Dificultad para conciliar el sueo
Fantasas sexuales no deseadas
Conductas sexuales no deseadas
Perfeccionismo
Ineficacia para solucionar problemas
154
30
29
29
29
28
26
26
25
24
23
20
20
20
19
19
18
17
16
15
15
13
12
12
El hombre con su S.N.C. altamente desarrollado es esencialmente vulnerable a las lesiones psquicas y existen diversas modalidades sutiles para minimizarlas.
He aqu unas pocas que yo considero tiles, aun cuando
sistemticamente se quiera conseguir el amor. No pierda
el tiempo tratando de hacerse amigo de un perro rabioso.
Admita que no existe la perfeccin, pero en cada categora de progreso algo es prioritario o mximo; sintase
satisfecho de luchar por eso.
Cualquiera que sea la situacin que enfrente en la vida,
considere primero si realmente vale la pena su lucha o esfuerzo.
Trate de tener presente, en todo momento, los aspectos gratos de la vida y las acciones que puedan mejorar su
situacin. Trate de olvidar todo lo que irremediablemente
es feo o doloroso. Este es probablemente, el ms efectivo
de reducir las tensiones mediante lo que yo he denominado diversin mental involuntaria.
Nada paraliza la eficiencia ms que la frustracin; nada
mejora ms la eficiencia que el xito. An de las mayores
155
156
Bibliografas
1. Comby Bruno Control del "estrs"Edicin 1989 Coleccin
de Medicina Prctica Mensajero S.A.Bilbao, Espaa
2. Tcnicas Cognitivas para el Tratamiento del Estrs, Mathew,
Mackay, Martha Davis, Patrick Famins Ediciones Roca
1981-1985-1988 Barcelona, Espaa
3. M. RickettsFuncin y disfuncin de la articulacin temporomandibular Editado en Santiago de Chile 1986.
CAPTULO I I
157
Ansiedad y dolor
En contraste con el problema de la reaccin variada a estmulos dolorosos, tambin es el problema de la ansiedad que en realidad produce dolor. Es importante diferenciar entre los diversos mecanismos que intervienen aqu,
para que nuestro criterio sea racional y no mstico.
Son tres mecanismos principales:
1. La tensin emocional puede conducir al espasmo de
los msculos estriados. Esto ocurre verbigracia, cuando el tallado prolongado de dientes genera el espasmo de los msculos que mueven la articulacin temporomandibular, la conciencia, el dolor y limitacin de
158
Bibliografa
1. Laszlo Schwartz, D.D.S.Exprofesor de la Escuela de Odontologa de Ciruga Dental y Bucal Universidad de Columbia, Nueva York
2. Charles M. Chayes, D.D.S.Profesor asociado de la Escuela
de Odontologa de Ciruga Dental y Bucal Universidad de
Columbia, Nueva York
3. Ruth E. MoultonDolor Facial y Disfuncin Mandibular
Editorial Mundi S.A.I.C. y F.Buenos Aires, Argentina Enero 1973 Ttulo del Original:Facial Pain and Mandibular
DysfunctionW.B. Saunders Company Filadelfia -LondresToronto
159
CAPTULO IV
Parafunciones
a) Bruxismo.
b) Oclusionismo (apretamiento).
Bruxismo
El sinnimo de bruxismo, "neurosis oclusal", sealado hace
varias dcadas, nos revela cmo el odontlogo empezaba
a vincular las neurosis con la aparicin de trastornos corporales.
Las parafunciones son afecciones vinculadas a factores emotivos. Las emociones provocan por mediacin del
sistema nervioso, modificaciones metablicas y alteracin
de la funcin de un rgano; as, por ejemplo, el miedo,
puede provocar un aumento en la glucemia, una descarga
de adrenalina, una aceleracin del sistema cardiaco, aumento de la presin arterial y peristaltismo intestinal; cada emocin repercute de modo distinto en cada individuo.
Existen funciones ms frgiles y rganos ms sensibles frente a las consecuencias de un estado emotivo excesivo prolongado o mal encauzado. As, una violenta emocin
podr provocar a un individuo una crisis de angustia; en
otro, un episodio de hipertensin arterial; y en otros, diversas erupciones cutneas.
Los ejemplos podran ser numerosos, pero en cada
caso, se pueden encontrar la matriz nica psicosomtica,
es decir, un modo particular de reaccionar ante una contrariedad, o una situacin psicolgica de angustia.
El trmino psicosomtico no es sinnimo de enfermedad imaginaria; debe considerarse como una autntica enfermedad.
La patogenia psicosomtica desempea un papel importante en muchas afecciones del sistema gntico.
Es difcil establecer el por qu determinado individuo
"escoge" inconscientemente, al sistema gntico para somatizar su angustia. En el Manual de Psicologa para Odontlogos, del Dr. Martnez Ross se aventur la siguiente
gnesis conceptual:
"La posibilidad de que la persona se encuentra psicolgicamente reviviendo su antigua relacin con el pecho materno".
160
1. Rechaza un pecho intrusivo, invasor, que en la fantasa del paciente provocara, si es introducido peligros
y amenazas; por ejemplo, la fantasa de ser daado
por leche mala "envenenada" que proviene de la madre, sta sera una explicacin de la parafuncin ms
frecuente: el apretamiento.
2. Otra posibilidad sera, cuando est introducido el pecho en la boca, ste debe ser devorado y destruido
(triturado), para evitar los posibles daos por su presencia, podra ser la explicacin en casos de bruxismo.
3. El asegurar que el pecho no se escape, cerrando, podra ser otra explicacin del apretamiento; lo que hablara de la inseguridad de no contar previsiblemente
con la presencia del pecho (smbolo de la madre) que
es vivida como tranquilizadora y protectora.
En presencia de parafunciones, como son el apretamiento, el rechinamiento, morderse los labios, morderse
los carrillos, morderse la lengua, morderse las uas o formas sustitutivas como masticar chicle; la teraputica debe
orientarse, en una doble direccin, por un lado, el tratamiento de la parafuncin y, por otro, la teraputica del trastorno psicolgico subyacente.
Desde el punto de vista psicolgico, el tratamiento
psicoteraputico est indicado en todos los casos. Se trata
generalmente de procedimientos breves de sostn, para
aclarar al sujeto el papel de las situaciones emotivas traumticas en la gnesis de su parafuncin y ofrecerle un apoyo
para la solucin de sus conflictos. Cuando el conflicto tiene un mecanismo profundo, es til aconsejar un tratamiento ms especfico de tipo psicoanaltico.
Las medidas dietticas, el uso de psicofrmacos y consejos generales de soporte, son favorables para la solucin
del problema y son tiles como tratamientos colaterales
asociados a las tcnicas psicoteraputicas.
Como hbito inconsciente, la parafuncin puede eliminarse o por lo menos disminuirse con tcnicas que cambien el comportamiento del individuo ante la presencia de
factores que estimulen su ansiedad.
Algunos malos hbitos "como morderse las uas", puede modificarse y eliminarse en cuanto el paciente es alertado del dao que ste puede causarle. Los hbitos persistentes, requerirn de programas ms estructurados para
lograr modificaciones de comportamiento ms efectivos,
deben considerarse varias opciones, que van desde los consejos y advertencias generalizadas de apoyo moral, hasta
programas de relajacin aprendida, hipnosis y la retroaccin biolgica (biofeedback). Esta ltima es una terapia estructurada en la teora de que cuando un individuo recibe
informacin de un cambio deseado (eliminar una parafuncin que le daa y es apoyado profesionalmente para hacerlo, el cambio seguramente se realizar).
El tratamiento para la retroaccin biolgica emplea
un equipo que mide la actividad biolgica por ejemplo,
electromiografia de superficie (EMG), para medir y controlar la actividad muscular.
Diversos estudios han demostrado que su uso facilita
el entrenamiento para lograr la relajacin muscular y por
consecuencia disminuir y a veces eliminar la parafuncin.
Este mtodo debe emplearse como coadyuvante de la terapia con aparatos ortopdicos interoclusales , de otra forma su utilidad ser solamente temporal.
Las parafunciones son hbitos neurticos infra o extra orales, lesivos y persistentes que simulan actividad propia del sistema gntico, sano , sin ningn propsito funcional. Por ejemplo, rechinar, simula una desmenuzacin del
bolo alimenticio.
El odontlogo est obligado a presentar al paciente,
la vinculacin entre sus manifestaciones dentarias y los
disturbios emocionales ; este alertamiento predispone al paciente a seguir las indicaciones del odontlogo con relacin a iniciar una terapia psicolgica en conjuncin con la
odontolgica o de hacerla posteriormente, si la terapia ortopdica con aparatos interoclusales y otras, no eliminan la
parafuncin . El paciente debe aprender a relacionar la emocin con la iniciacin o la permanencia de la parafuncin,
para que ayude a su eliminacin.
Apretamiento y rechinamiento
Parafunciones
Son los hbitos estomatolgicos neurticos ms conocidos y los que requieren terapias conducentes a lograr
su eliminacin con ms frecuencia.
El apretamiento se presenta cuando la solucin acta
como intermediaria entre la emocin y la contraccin muscular esttica resultante (de los elevadores ) sin asociarse
con funcin alguna.
El hbito puede presentarse de manera diurna y/o nocturna; prevalece ms en el sexo femenino y es sin duda, la
ms nociva de las dos parafunciones.
El rechinamiento se presenta cuando la oclusin acta como intermediaria entre la emocin y contracciones
musculares dinmicas resultantes , sin asociarse a funcin
alguna, puede ser diurno o nocturno , sin la participacin
intermediaria de la oclusin , estas parafunciones no existiran.
Rechinamiento Apretamiento
Msculos
Articulaciones
Dentadura
Parodonto
**
*
(cinco)
**
*
**
(siete)
161
Bibliografia
1. Ramfjord P. Sigurd, Ash, Major M. OclusinEditorial
lnteramericanaY EdicinMxico 1983Original Oclusin
Ibid. Ao 1971 Editorial W. B. Saunders Co.
Bruxismo nocturno y D. TM
El bruxismo es el rechinar de los dientes de manera no
funcional durante el sueo. Da la impresin que no tiene
un propsito funcional y puede guiar hacia condiciones
patolgicas incluyendo la D.T.M., desgaste dental, dolor
en el periodonto, hipertrofia de los msculos masticadores
y dolores de cabeza.
Recientemente, algunos clnicos han fallado en la diferenciacin del bruxismo diurno y el nocturno. Ahora se sabe
con certeza que son dos problemas diferentes que ocurren
en estadios diferentes de conciencia, con diferente etiologas y que requieren diferente tratamiento. Este artculo
162
est enfocado al bruxismo nocturno. Se observar la naturaleza del bruxismo nocturno, sus efectos, y las teoras de
su etiologa.
Concluimos con una revisin de las estrategias de diagnstico y tratamiento. Los D.T.M. se refieren a un grupo a
la masticacin y condiciones de disfuncin con etiologas
nicas y algunas ocasiones complejas. Este captulo se enfoca a subgrupos de condiciones T.M. que parece que se
relacionan con el bruxismo nocturno.
acompaados por otros signos de estimulacin, incluyendo un incremento en el ritmo cardiaco y en la respiracin,
cambios de resistencia galvnica en la piel y aparicin del
complejo K, en el electroencefalograma (EEG).
Los episodios bruxistas son ms frecuentes durante la
madrugada entre las tres y las seis de la maana, cuando
los episodios de estimulacin aumentan. Los patrones de
sueo en el (E.E.G.) de los bruxistas son normales, nos
indica que no existen lesiones corticales o cerebrales. Asimismo, bruxistas que han sido despertados no han reportado contenidos de concurrencia mental asociados con el
rechinido, a pesar de que la mayora de los episodios de
bruxismo parecen ocurrir durante el estadio II, y durante
le estimulacin evidencias recientes sugieren que el bruxismo que ocurre durante el movimiento rpido de los ojos
(MRO) puede ser mucho ms daino para las estructuras
ovales, el (MRO) el bruxismo en estadio (MRO) ser discutido posteriormente. La severidad del bruxismo nocturno
flucta de noche a noche y se semana a semana. Ha sido
descubierto que el bruxismo muy marcado tpicamente ha
seguido por das que son estimulados emocional o fsicamente en el paciente estresado (FUNCH y GALE), reportaron niveles aumentado de bruxismo en pacientes estresados,
un ejemplo de los cambios de los niveles de bruxismo en un
perodo mayor de 31 das en un paciente (como se muestra
en la fig. 6.4.2). Como ocurre con otros desrdenes relacionados con el estrs, el bruxismo es ms comn entre
los 19 y 45 aos de edad.
25.000
C
20,000
e,rre, del
pele w n su
compaero
vabajo
15,000
0
5,000
10
15
20
25
?0
163
reducida debido al desgaste de los dientes y a las presiones intensas del rechinido.
164
Los sntomas de dolor miofacial y disfuncin descritos por Travell y Simons son resultado frecuente de bruxismo nocturno. Normalmente los sntomas aumentan conforme
avanza el da, se han encontrado palpitaciones o puntos
mviles con la palpacin de los temporales. (Fig. 6.4.4.)
La hipertrofia muscular de un bruxismo prolongado
puede ser observada, especialmente en los msculos maceteros. Los msculos elongados normalmente se observan
en forma bilateral y pueden causar obstruccin de conducto parotdeo. A esto se le llama sndrome partido-masetero
y frecuentemente imita los sntomas asociados con la
parotiditis y la sialolitiasis.
Los efectos a corta y a larga distancia del bruxismo
infantil an no se comprenden completamente. El dolor a
la masticacin y a la disfuncin son poco comunes en nios y puede existir una relacin entre el bruxismo nocturno en nios y dolor muscular, y en las condiciones del
A.T.M. en adultos. Esto necesita estudios futuros. Parece
que los efectos del bruxismo pueden depender del estadio
del sueo durante el cual ocurren. Datos recientes sugieren que las formas ms grandes de destruccin en el bruxismo ocurren durante el estadio del sueo. (R.E.M.) (rpido movimiento de los ojos).
Durante el sueo (R.E.M.), los reflejos, espinales son
suprimidos y parece que tambin se suprime la propiocepcin y los reflejos protectores de la mandbula que previenen el dao.
Esto es apoyado por reportes de la supresin del reflejo espina] H durante el bruxismo nocturno, durante el
sueo (R.E.M.). De cualquier manera puede ser que la gran
fuerza masticatoria y el aumento del estrs ocurre, durante
el bruxismo en sueo (R.E.M.), resultando los problemas
destructivos que se han observado en ciertos pacientes.
el sueo, son mucho mayores durante perodos que los pacientes reportan como el bruxismo estrs. Clnicamente es
comn encontrar que los sntomas del bruxismo aparecen
durante perodos de situaciones difciles en la vida, tales
como problemas matrimoniales , exmenes escolares y situaciones intolerables de trabajo. El bruxismo y los sntomas que lo acompaan , frecuentemente se suspende en
cuanto se resuelve el estrs del problema que se est viviendo.
165
166
terapia mdica y fisica descritos por Travell y Simons; estas modalidades incluyen la secuencia de masaje y espray,
calor, inyeccin y procana al 0.5% en solucin salina, ejercicios rtmicos ligeros y estimulacin elctrica transcutnea.
La bio-estimulacin nocturna es til para la supresin
a corto tiempo de bruxismo nocturno. El tratamiento incluye el uso de un electromiogrfico portable durante las
horas del sueo que despierta el paciente al inicio de los
episodios de bruxismo, mientras que este mtodo permite
slo una mejora temporal; la supresin del bruxismo probablemente dure ms si el paciente se despierta totalmente
durante varios minutos despus de cada episodio.
El manejo farmacolgico a corto plazo del bruxismo
puede ser totalmente efectivo en las condiciones agudas.
La administracin de 5 mg. de diazepm 30 min antes de
dormir relaja el bruxismo nocturno y sus sntomas por corto perodo de tiempo; puede suprimir algunos perodos de
bruxismo y en realidad puede suprimir la actividad nocturna
del bruxismo. Sin embargo, no se recomienda una terapia
con diazepm a largo plazo ya que cada vez se requiere de
mayores dosis. Algn estudio sugiere el uso de meto carbamol (robaxin) una droga que tiene un efecto bloqueador
prolongado sobre los reflejos simpticos motores, como
un medicamento efectivo para el control del bruxismo.
Como un tratamiento para el bruxismo destructivo que
ocurre durante (R.E.M.) se puede elegir antidepresivos que
suprimen el (R.E.M.) para disminuir temporalmente la
cantidad de (R.E.M.) durante el cual se supone que aparece el bruxismo destructivo. El bruxismo en los nios da
como resultado serios problemas, as es que normalmente
no se hacen tratamientos agresivos. Se les avisa a los padres que el nio cambiar su comportamiento de los 6 a
los 12 aos de edad. En casos extremos un desgaste exce-
El tratamiento a largo plazo del bruxismo nocturno se completa mejor por un programa comprensivo del control del
dolor pidindole al paciente que cambie su estilo de vida.
O con un plano de mordida oclusal. Los programas del
control del estrs incluyen consejos, terapia del comportamiento, bioretroalimentacin, hipnosis, relajacin progresiva, cambios ocupacionales diseados para reducir el nivel de estrs en la vida del paciente. Esos programas son
ideales para pacientes cuya salud mental general es adecuada, que estn bien motivados, y que se dan cuenta de la
tensin emocional de experimentan y que quieren cambiar. Los programas normalmente incluyen retroalimentacin electromiogrfica del masetero, retroalimentacin trmica, ejercicios de relajacin grabados para uso casero y
el desarrollo de sus actividades. El problema con esos programas es la motivacin del paciente. El plano de mordida
an es el procedimiento superior de tratamiento para sntomas de bruxismo sin importar la etiologa. El incremento en los sntomas se han observado del 80% al 90% de los
pacientes a pesar de que menos de la mitad realmente
muestran una reduccin de la actividad bruxista por lo tanto,
mientras la mayora de los pacientes continan rechinando en el plano de mordida oclusal, ellos han reducido los
sntomas a la redistribucin de las fuerzas.
Para aquellos pacientes con ms serios disturbios psicolgicos, se pueden requerir consejos psicolgicos o psiquitricos. El resultado de la terapia psicolgica frecuentemente
no es inmediato por lo tanto se puede utilizar un plano oclusal para proteger al paciente durante el perodo de terapia.
El uso de diazepm durante algunas noches tambin
es efectivo con los sntomas agudos. Como en cualquier
tratamiento se necesita un asesoramiento peridico de la
efectividad de la terapia y se incorporan ajustes en cuanto
se necesitan. El asesoramiento de la efectividad del tratamiento casi siempre es difcil debido a la naturaleza cclica del bruxismo. Es dificil determinar si la disminucin de
los sntomas es debido a la terapia o simplemente a la naturaleza cclica del desorden.
Resumen
Este captulo ha discutido los aspectos importantes del
bruxismo nocturno y su relacin con desrdenes del sistema masticatorio y dolores de cabeza. Se ha credo que el
167
168
Bibliografa
1. Dr. Erik Martnez Ross Dr. Luis Magaa Rehabilitacin y
Reconstruccin Oclusal
2. Dr. Erik Martnez Ross Profesor titular de oclusin y de
D.T.M. (Postgrado) Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo
3. Dr. Luis Magaa Ahedo Profesor titular de oclusin Universidad Autnoma del Estado de Mxico Editorial Cullar,
S.A.
4. Bibliografia de bruxismo nocturno y D.T.M. John D. Rugh
and Jay Hartan Nocturnal Bruxism and Temporo Mandibular
Disorders Department of Oral and Maxillofacial Surgery
University of Texas Health Science Center. San Antonio
Texas 78284 Advances in Neurology. Vol. 49: Facial
Dyskinesia. Edited by Joseph Jankavic and Eduardo Tolsa.
Rayen Press. New York 1988.
Desgaste dental
Una enfermedad o conjunto de sntomas
Contenido
Desgaste dental
Una enfermedad o conjunto de sntomas
DR. SALVADOR VERSTEGUI RODRGUEZ
pleta en su diseo oclusal original, de modo que el deterioro de la morfologa dental natural no est predestinado.
En nuestros tiempos la calidad de vida ha mejorado a
punto que de tan slo en los Estados Unidos hay ms de
32 000 personas con ms de 100 aos de edad, y son muy
pocos los que an conservan su denticin completa.
INTRODUCCIN
A manera de antecedentes , podramos considerar el desgaste dentario como una afeccin que nace con la humanidad, la cual hasta nuestros das la ha seguido padeciendo.
No solamente se encuentra distribuida a travs del
mundo, sino que estudios y hallazgos paleontolgicos indican que el hombre ha estado expuesto desde pocas prehistricas , y ha sido un azote antiguo y constante. Por lo
que ninguna raza es inmune y ninguna regin se encuentra
libre de padecerla.
La presencia de dientes con caras oclusales planas en
los crneos de nuestros ancestros nos dicen que este extrao fenmeno ha existido por siglos (fig. 7.1 ), convirtindose en el mayor factor etiolgico de los desrdenes craneomandibulares y sus secuelas.
En el hombre de la Chapelle-Aux-Saints , que vivi en
el perodo paleoltico tardo del hombre de Neanderthal se
observa un patrn de resorcin sea, caracterstica de
periodontitis.
Entre los antiguos egipcios hace ms de 4000 aos
los maxilares de las momias en este perodo , presentan
una forma horizontal y generalizada de prdida de hueso,
as como defectos seos verticales , aislados generalmente
relacionados con la periodontosis , que como sabemos son
consecuencias principalmente dadas por irritantes locales
ms trauma oclusal y otros factores asociados (fig. 7.2)
Se conoce el da de hoy por medio de la fisiologa del
sistema estomatogntico que si un aparato masticatorio
funciona perfectamente en armona y coordinacin con las
diferentes estructuras que lo forman , los rganos dentarios estn capacitados para permanecer toda la vida del
individuo (fig. 7.3).
No hay una buena razn para que la longevidad de los
dientes de un hombre no sea igual a la de su vida.
Los dientes con caras oclusales planas de nuestros
ancestros indican que esta enfermedad ha cobrado su cuota por siglos. De hecho , es comn que an muchos profesionales odontlogos han asumido errneamente que es
una seal normal del proceso de envejecimiento , pero hay
muchos ancianos que an mantienen una dentadura comNota: Las citas bibliogrficas se mencionan al final del artculo.
171
1 I11 111 . , I , 1
8-
dao.
172
gica, la odontolgica. Ahora tambin se habla de una gentica y otra en relacin a trastornos S.N.C. (Okeson).
Martnez Ross y colaboradores proponen una hiptesis, basados en observaciones directas, documentacin bibliogrfica y en estudios psicomtricos para determinar
los orgenes psicolgicos de las parafunciones, realizados
en el Instituto de Actualizacin Odontolgica para Graduados de Morelia, con pacientes parafuncionados, debidamente comprobados por la presencia clnica de las caractersticas somticas conocidas, y sujetos de control, que las
parafunciones, especialmente Bruxismo y/o apretamiento, son sntomas inequvocos de desorden emocional.
Las conclusiones del estudio marcaron que el 83% de
bruxistas y/o apretamiento presentaban dificultades para
canalizar la agresin. De acuerdo con la hiptesis se les
considerara como personalidades pasivo-agresivas. De
ellos, hasta un 33% puede ser manifiestamente agresivos.
De dichas conclusiones, definitivamente la agresin
es una caracterstica determinante para la iniciacin de parafunciones.
El odontlogo deber estar dispuesto para referir a
sus pacientes con el profesional psicoterapeuta calificado,
que ser aquel que tenga una preparacin psicoanaltica
competente.
Contados autores han considerado que las parafunciones sean expresiones bucales de la agresividad. S.C.
Miller ha escrito: "En cada caso de rechinamiento de dientes hay un defecto en la medida que la personalidad emplea para medir la agresin. En todo caso de Bruxismo, el
centro del problema est basado en el funcionamiento de
la personalidad".
H.M. Goldman y sus colaboradores declaran: "Los
psiquiatras observan el Bruxismo y el apretamiento co-
173
BRUXISMO
Del griego "brykhein", rechinamiento de dientes , y del sufijo "ismo", tendencia ; se manifiesta clnicamente por ex-
174
Trauma de la oclusin
En 1978 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la
define como una lesin del periodonto causada por sobrecarga de los dientes; proveniente directa o indirectamente
de los dientes del maxilar opuesto. Las fuerzas oclusales
excesivas tambin pueden perturbar la funcin de los msculos de la masticacin y causar espasmos dolorosos, daar la ATM o producir desgaste excesivo.
Los signos ms comunes son: Aumento de movilidad
dentaria y prdida sea, as como algn tipo de enfermedad periodontal y pulpar, aunque todava no han sido bien
establecidas todas las relaciones entre trauma de oclusin
propiamente dicha. Se ha considerado esta enfermedad
como aguda y crnica.
La fase aguda es consecuencia de un cambio brusco
en la magnitud de la fuerza oclusal; tal como el generado
por una reconstruccin fuera del plano oclusal.
El trauma crnico nace de los cambios graduales en
la oclusin producidos por la atricin, desplazamiento y
175
nmero de las cuales nada tienen que ver con la salud general o la forma gentica de los dientes, las cuales mencionamos como razones no dentales:
Ejercicios fsicos o deportes donde se emplea fundamentalmente la fuerza fisica, remo, luchas, levantamiento de pesas, etctera.
Mental o psicolgica: ansiedad, estrs, miedo, placer,
agresin, enojo, ira, represin, etctera.
Mdico: como respuesta de esfuerzo hacia un dolor
determinado en alguna rea del cuerpo, etctera.
Drogas: cocana, anfetaminas, etctera.
Medios masivos de informacin: pelculas de accin
o terror en el cine, en TV, programas estresantes, aun
los dibujos animados favoritos de los nios, los cuales presentan rostros de superhroes con los dientes
apretados y los msculos en expresin de violencia;
todo eso enviando un mensaje subliminal de estrs al
espectador.
176
Dimensin vertical incrementada . Al haber un incremento de la dimensin vertical por una restauracin ligeramente ms alta que lo normal (0.5 mm) este diente en
cuestin se ha demostrado que recibe el doble de carga
segn Anderson y Picton. De aqu se deriva la teora de
que la dimensin vertical puede iniciar una parafuncin y
basada en los estudios de Jankelson y confirmados por
Ramfjjord y Blankenship, a los cuales aplicaron cemento
en las superficies oclusales de los dientes de 10 pacientes,
fue una induccin a la parafuncin que se detuvo cuando
se les removi el incremento de cemento.
Carga de compensacin . Antes de que las superficies
oclusales sean alteradas por alimentos abrasivos o por alguna parafuncin existe un contacto mnimo en los vrtices
de las cspides y un espacio amplio entre sus planos inclinados. Cuando hay un deterioro en la arquitectura original
del diente la superficie de contacto oclusal se incrementa
y el espacio entre los planos inclinados desaparece resultando superficies planas (fig. 7.7) que requieren ms fuerza para poder triturar alimentos, ms hiperactividad de
msculos y ocasionalmente microtrauma a ATM.
La carga de compensacin se define como una aplicacin indeseable de fuerza lateral, la carga de compensacin introduce fuerzas de carcter destructivo las cuales
actan horizontalmente en los dientes y hueso ms que las
benficas fuerzas verticales. Esto crea por consecuencia
movimientos de torque que producen esfuerzos alternados
de tensin y compresin en la cresta del hueso alveolar
resultando en fatiga del tejido duro (fig. 7.8).
Sntomas de SCD
177
Hoyuelos perfectamente formados y pulidos en las superficies oclusales de los dientes posteriores (fig. 7.13
y 7.13a).
Abfracciones (defectos en forma de cua en el cuello
de los dientes) (fig. 7.14 y 7.15).
Huellas de mordida en mucosa de los carrillos o bordes de la lengua.
178
trauma a ATM, sea desplazando el disco en forma patolgica, perforndolo o por la distensin de los ligamentos
que lo contienen.
La migracin o el aflojamiento dental puede ser por
la direccin y la intermitencia de la fuerza en un ligamento
periodontal dbil o un hueso en resorcin por presin.
La exostosis es explicada por un fenmeno llamado
Teora Piezoelctrica, la cual considera bsicamente que
diente y hueso estn compuestos de cierta cantidad de colgeno, y cuando este es comprimido, se produce una cantidad de electricidad negativa y positiva, los iones negativos
pueden fcilmente estimular el crecimiento del hueso. Tambin se ha especulado que los iones positivos estn siendo
emitidos a travs de reas de alto esfuerzo llevando con
ellos partculas de las estructuras de los dientes, una situacin que puede explicar el sabor metlico que la gente
experimenta en la boca de vez en cuando.
Recesin gingival. Son ejemplos de fatiga en forma
de muesca en la enca alrededor del cuello de los dientes
en una boca por lo dems sana y ha sido objeto de controversias entre los dentistas por muchos aos, W. 1. Ferrier
(1931) escribi : "Su etiologa parece estar oculta en el misterio" (fig. 7.16).
En 1914 el Dr. Black analiz algunas teoras ms populares y escribi : "No puedo encontrar ninguna teora adecuada, ni puedo tener alguna qu proponer que no tenga
caractersticas que la vuelvan imposible."
En 1982 la teora de la friccin del cepillo de dientes
surge como una posible explicacin, pero las evidencias
clnicas no apoyan esta teora como lgica o vlida (fig.
7.17 y 7.18). Como consecuencia millones de pacientes
son instruidos para cepillarse de arriba hacia abajo pero
ste no es el caso.
Los festones de McCall y las fisuras de Stillman han
sido tambin propuestas pero no existen tampoco pruebas
cientficas, se cree que slo pueden ser una coincidencia.
La teora que propone el Dr. McCoy desde un punto
de vista ingenieril, es obvio que el esmalte cerca de la unin
amelocementaria est fuertemente estresada por las cargas axiales clnicas, no slo causa fallas en el tejido duro
sino que tambin son las responsables pero es desencadenada por los disparadores psicolgicos , la gente est apli-
Fig. 7.17. Se crea que estos despus eran por cepillado inadecuado.
179
ticidad . Coloc dientes en un marco de carga y aplic presin (fig. 7.22). La tcnica de la fuerza congelada que se
utiliz demostr un acortamiento real del diente en sentido oclusogingival , y un incremento en su dimetro bucolingual, sacando como una interesante conclusin que los
dientes son flexibles, lo cual es un asunto raramente discutido.
Por lo tanto podemos pensar que en base a la flexin
de presin se forma un rea de fatiga , en ingeniera estas
reas o lneas (segn la lnea) son llamadas " lneas de LuFig. 7.21 . Elementos finitos, estudio terico que muestra las
tensiones generadas en las estructuras internas de una corona.
180
Total
Mujer
Hombre
Seales de SCD
Conocimiento de padecer SCD
95
61
96
66
94
56
DTM
34
36
32
54
62
46
12
58
10
56
14
60
Exostosis
54
48
60
Abfraccin
Hoyuelos
58
67
54
68
62
66
Creemos que por estas teoras hemos visto fenmenos de fatiga o fractura en nuestros materiales restauradores,
desde amalgama, acrlico, metal vaciado, aleaciones porcelana y ltimamente implantes (fig. 27).
181
CONCLUSIONES
182
BIBLIOGRAFA
Manifestaciones periodontales
de la oclusin patolgica
Contenido
Indicaciones
Alternativas teraputicas para el periodonto
Ajuste oclusal (desgaste selectivo)
Ferulizacin dentaria
Ortodoncia
Odontologa restauradora
Consideraciones periodontales en el tratamiento
de los trastornos de las ATM
Resumen
Bibliogrficas
Manifestaciones periodontales
de la oclusin patolgica
DR. MANUEL DE LA ROJA RAMREZ
Universalmente, es aceptado que las enfermedades inflamatorias y destructivas como la gingivitis y la periodontitis
son la respuesta de los efectos de la placa dentobacteriana
a los tejidos periodontales.I4*
Sin embargo, existen otros factores que influyen en la
accin de las bacterias sobre el husped acentuando sus
efectos dainos; entre estos factores locales, como las restauraciones defectuosas, malformaciones dentarias o respiracin bucal; se encuentra el Trauma oclusal.
TRAUMA OCLUSAL
185
La adaptacin a interferencias oclusales excesivas depende entre otros factores locales, de los factores individuales: como la tensin o estrs emocional, que puede producir rigidez muscular como sucede en el bruxismo, hbito
que origina contactos oclusales no funcionales ya sea continuos o intermitentes. El bruxismo se considera una falta
de adaptacin oclusal, que puede mostrar signos, como facetas de desgaste y movilidad mnima dental, sin que se
observen cambios destructivos radiogrficos.
La lesin trauma oclusal es reversible cuando las fuerzas oclusales son balanceadas, ya sea por adaptacin de los
tejidos periodontales o por terapia oclusal y periodontal. El
trauma oclusal no produce gingivitis ni la agrava, su efecto es directo a las estructuras de soporte (figs. 8.6-8.8).
Fig. 8. 8. Vista palatina del caso de las figs. 3.6y 3.7 con
reabsorcin sea vertical producida por oclusin traumtica.
186
nes de causa-efecto entre oclusin, placa y lesiones periodontales; sin embargo, estos estudios han sido cuestionados y son polmicos. 3,4,5,7
187
EXAMEN CLNICO
Movilidad dental
188
Frem itus
Elfremitus es la medicin de la vibracin de un diente cuando ste se pone en contacto oclusal. Para detectar el fremitus, se coloca la yema del dedo ndice en contacto ligero sobre la superficie labial o vestibular de los dientes superiores.
El paciente ocluye los dientes en mxima intercuspidacin y los desplaza en las diferentes posiciones de contacto, los dientes que son desplazados son identificados
por la vibracin palpable y visible. Comnmente esto se
realiza en dientes superiores, excepto cuando existe mordida cruzada que permite hacerlo en dientes inferiores.
El fremitus se clasifica en tres tipos:
Clase 1 Vibracin ligera o leve, el movimiento es detectado slo por palpacin.
Clase II Vibracin moderada palpable no visible.
Clase III Vibracin palpable y visible de tipo avanzado.
Elfremitus difiere de la movilidad en que es el propio
paciente quien aplica la fuerza de contacto oclusal y sta
puede ser muy variable. En cambio la movilidad es provocada por el examinador y puede ser ms constante, adems se puede apreciar en todas las piezas y en todos los
casos.'
Otros datos objetivos
Adems de la movilidad y el fremitus que son los signos
ms observables en el trauma oclusal , existen otros datos
objetivos que aunque menos frecuentes , son muy indicativos y contribuyen al diagnstico del trauma oclusal.
En orden de examen clnico son:
1. Desviacin del maxilar inferior. Esto se nota al ocluir los
dientes del paciente; el maxilar inferior se desva hacia
la derecha o hacia la izquierda, es importante registrar
los primeros dientes que se ponen en contacto, para
comprobarlo con los registros al ocluir completamente.
2. Desplazamiento, de dientes en el cierre. Es otra manifestacin de movilidad y fremitus, comnmente el
diente se mueve hacia vestibular o lingual.
3. Blanqueamiento de la enca marginal de un diente mvil. Es un signo muy franco de movilidad por trauma
oclusal.
4. Facetas de desgaste. Aunque reflejan por s solas adaptacin al contacto oclusal, si hay otros signos presentes de trauma oclusal debern corregirse redondendolas, dejando un punto de contacto interoclusal. Las
EVALUACIN RADIOGRFICA
189
MODELOS DE ESTUDIO
Tratamiento de emergencia
Indicaciones
Ante la pregunta:
Cundo est indicado el ajuste oclusal? Habremos
de responder:
En todos los casos que se observe el trauma oclusal
en los tejidos periodontales. El cual se corrige mediante la
tcnica conocida como desgastes selectivos.
190
La terapia oclusal como parte del tratamiento del periodonto afectado por la oclusin patolgica, ha tenido en el
pasado controversias por la falta de evidencias clnicas.
La investigacin clnica slo ha validado el control de la
respuesta inflamatoria por el control de la infeccin. Sin
embargo, varios reportes de estudios clnicos longitudinales,1015 y la experiencia clnica, muestran cada vez mejores
resultados teraputicos, cuando se inmovilizan las piezas
con trauma oclusal para que no interfieran con las funciones normales; facilitndose as, su rehabilitacin. Tambin
ha sido plenamente probado, que no se justifica tratamiento oclusal profilctico, si no hay evidencia de trauma oclusal
a nivel periodontal.
Dependiendo del caso, una o ms tcnicas teraputicas pueden ser empleadas, sin olvidar que el objetivo de la
terapia es obtener estabilidad funcional.
Ajuste oclusal
(desgaste selectivo)
El ajuste oclusal por desgaste mecnico o selectivo, consiste en el reacondicionamiento por desgaste selectivo de
las superficies oclusales con contactos prematuros de tipo
traumtico, para crear relaciones de contacto oclusal armnicas entre los dientes superiores e inferiores. El ajuste
oclusal conviene hacerlo, despus de que se haya controlado la inflamacin marginal gingival a travs de las terapias iniciales de: control de infeccin, detartraje y alisado
radicular. Sin embargo, esta secuencia puede ser alterada
si as lo requiere la lesin de trauma oclusal.9
Ortodoncia
Cuando el trauma oclusal es atribuido a dientes malposicionados, la ortodoncia es de gran utilidad para facilitar la
armona oclusal y el tratamiento restaurador, mejorando
as la inmovilizacin, la funcin y la esttica.
Odontologa restauradora
Cualquier restauracin debe ocluir sin provocar movilidad dentaria, una restauracin en armona oclusal, estimula la labilidad sea y el recambio fisiolgico celular. Muy
comnmente, estas restauraciones terminan con mrgenes
subgingivales que irritan el tejido gingival, al no haberse
respetado el rea de insercin de las fibras gingivales, que
van de la enca libre (o marginal) al cemento; agrediendo
as, al espesor o anchura biolgica del diente. Al ocurrir
esto, se inflama consecutivamente el ligamento y pueden
ocurrir de manera independiente, otras lesiones gingivales
destructivas.
La reconstruccin oclusal basada en principios restaurativos, se utiliza en terapia oclusal para: elevar cspides,
crestas marginales que han sido abrasionadas y que provocan empaquetamiento de alimentos, curva de Spee, etc. Es
importante insistir en que toda restauracin debe ser accesible a su limpieza.',"
La oclusin puede ejercer una importante parte en la etiologa y el tratamiento de los trastornos de la articulacin
temporomandibular, los cuales pueden tener su origen en
el trauma oclusal.
El sntoma que ms comnmente se presenta en estos
casos es el dolor, que puede manifestarse en los tejidos
periodontales.
En relacin causa-efecto, se reconocen cuatro mecanismos explicativos:
1. Hbitos neuromusculares.
2. Cambios tensionales psicofisiolgicos.
3. Desarmonas oclusales.
4. Desplazamiento mandibular.
191
;112. . 1 11.1 1
Los hbitos neuromusculares y los cambios psicofisiolgicos producen tensin emocional asociada a hbitos
perniciosos, como el bruxismo; segn Ramfjord9 los factores etiolgicos de ste, son discrepancias oclusales y tensin psquica.
En cuanto se refiere a su manejo teraputico, los principios de ajuste oclusal que alivian el dolor y que puede realizar el odontlogo son:
1. Distribuir las fuerzas oclusales en relacin cntrica.
2. Distribuir las fuerzas axialmente.
3. Mantenerla relacin cntrica.
4. Obtener una relacin oclusal de punta cuspdea a fosa,
preferentemente; pero tambin y dependiendo del caso,
podr hacerse de punta cuspdea a superficie plana
(p. ej., el guarda oclusal tipo Michigan).
Para obtener esto, se recomienda la ferulizacin en
arco y con acrlico. En cuando se refiere al stress se recomiendan tcnicas de relajacin posicionadoras y terapias
medicamentosas.'s
Para lograr lo anterior, el odontlogo debe mantener
un inters participativo con diferentes profesionales; y de su
parte, se recomienda la vigilancia peridica del paciente.
Bibliogrficas
1. Caffesse RG. Management of periodontal disease in patients
with occlusal anormalities. Dent Clin North Am 1980;
24:215.
2. Dawson PE. Evaluation, diagnosis and treatment of occlusal
problems. Saint Louis MO: CV Mosby Co.; 1974:103.
3. Ericson 1, Lindhe J. Lack of significance of increasedtooth mobility in experimental periodontitis. J. Perio 1984; 55:447.
4. Glickman I. Clinical significance of trauma from occlusion.
JADA 1965; 70:607.
5. Lindhe J. Periodontologa clnica. 28 ed. Mxico, D.F.: Ed.
Med. Panamericana; 1992: 220-235.
6. Lindhe J. Ericson 1. The influence of trauma from occlusion
of reduced but healthy periodontal tissues in dogs. J. Clin
Perio 1976; 3:110.
7. Lindhe J. Nyman S. The role of occlusion in periodontal disease and the biological rationales for rationale for splinting
in treatment of periodontitis. Oral Sci Rev 1977; 10:11.
8. Polson A. Reed B. Long term effect of orthodontic treatment
on crestal bone levels. J Perio 1984; 55-28.
9. Ramfjord SP, Ash M. Occlusion. 3,d ed. Philadelphia: WB
Resumen
Tanto las observaciones en humanos como los estudios experimentales en animales, han mostrado que ni las fuerzas
oclusales traumticas, ni las oscilantes o las unilaterales,
aplicadas a dientes con periodonto sano, producen formacin de bolsas o prdidas de insercin.
La oclusin traumtica no afecta a la enca, pero puede producir reabsorcin sea alveolar que produce movilidad dental aumentada, lo cual es una respuesta del ligamento a la funcin alterada.
Durante el tratamiento periodontal, los dientes mviles responden menos favorablemente a la cicatrizacin; independientemente de la profundidad inicial de las bolsas.
Nota : Las fotografias pertenecen a casos clnicos tratados en la Clnica de Periodoncia (posgrado), U.A.N.L., de la Dra. M. Garza, y del Posgrado
de Odontologa Restauradora, as como de los casos personales del autor de este apartado.
192
Disfuncin temporomandibular
Contenido
Disfuncin temporomandibular
DR. ERIK MARTNEZ Ross
miento en una poblacin dada, sino tambin revelar los factores significantes en la etiologa y curso del padecimiento.
Es claro desprender de los estudios epidemiolgicos
que los sntomas de la disfuncin son comunes. Es interesante saber que no existe un factor etiolgico preponderante en las disfuncin temporomandibular.
Adems de las alteraciones oclusales y de los disturbios emocionales, debe observarse la salud general de los
pacientes, como una importante variable en la disfuncin.
Es tambin capital saber que no todos los pacientes
con signos y sntomas de disfuncin confirmados, tienen
necesidad de tratamiento.
Cmo se determina clnicamente cuando un sujeto
tiene disfuncin temporomandibular?
Determinantes de disfuncin ms comunes:
1. Limitacin y/o desviacin de los movimientos mandibulares.
2. Dolor o molestias a la palpacin muscular y/o articular.
3. Ruidos articulares.
4. Presencia de parafunciones.
5. Incompatibilidad de relaciones, posiciones y funciones mandibulares.
6. Cefaleas tensionales.
La confirmacin de la presencia de uno, algunos o
todos estos factores, pondr en aviso al odontlogo, quien
har un diagnstico de presuncin y determinar la necesidad de un tratamiento o de la cautelosa espera confirmatoria.
El grado de severidad de cada caso y la claridad de cmo se presente ste, dictarn la necesidad de intervenir o
posponer temporalmente el tratamiento. Cualquier espera innecesaria contribuir a empeorar el caso, tomando en cuenta
que casi ninguno detiene su proceso espontneamente.
BASE ARTROLGICA
195
La presente recopilacin bibliogrfica pretende dar un panorama general de la prevalencia de los Desrdenes temporomandibulares para entender la relacin entre algunos
factores predisponentes y algunos factores precipitantes,
as como la presencia de elementos que pueden perpetuar
la disfuncin.
Aunque no hay un dato especfico que examine el impacto social de los problemas de dolor articular y craneofacial, se estima que el dolor crnico cuesta a la sociedad
norteamericana 80 billones de dlares anuales y de los tipos de dolor crnico , el cuarenta por ciento corresponde a
dolor articular (ATM) y craneofacial . El dolor es el factor
de mayor incidencia de enfermedad siendo los dolores de
cabeza el sntoma ms comnmente tratados por los profesionistas . Los norteamericanos pierden 550 millones de
das laborables por ao por causa del dolor de cabeza; ms
que por cualquier otro tipo de dolor. Este fenmeno ha
196
motivado un vigoroso crecimiento de la industria farmacutica donde los analgsicos vienen a ser las drogas con
mayor ndice de prescripcin.'
Pese al impacto de esta problemtica la prevalencia e
incidencia de estos desrdenes an no es clara. La meta de
la epidemiologa es desarrollar los esquemas de clasificacin de las enfermedades e identificar los factores etiolgicos importantes en la iniciacin y perpetuacin de las
enfermedades. La epidemiologa aborda los patrones de enfermedad que ocurren en las poblaciones humanas y los
factores que influyen esos patrones.'
Existen dos tipos generales de medicin en epidemiologa: rangos de prevalencia y rangos de incidencia. Los
rangos de prevalencia son las mediciones del total de los
casos de una enfermedad que ocurren en cierto tiempo y
en determinada rea. Los rangos de incidencia miden el
nmero de nuevos casos de una enfermedad especfica mediante un determinado perodo de tiempo. Tanto los rangos de prevalencia como de incidencia miden el promedio
de tiempo de duracin de una enfermedad. Medir las caractersticas de una enfermedad estima la probabilidad de desarrollo mediante un perodo de tiempo especfico. Esto
permite al investigador, determinar cmo la enfermedad
se desarrolla en diferentes grupos poblacionales y su relacin a los factores etiolgicos sospechosos.'
Los desrdenes temporomandibulares (TMD) permanecen en un pobre conocimiento debido a que hay una relacionada coleccin de sndromes que involucran dolor y limitacin de la funcin. Los TMD son caracterizados como una
condicin especfica de enfermedad. Para mejor conocimiento de la naturaleza compleja del dolor crnico, debemos distinguir entre enfermedad y mal (disease; illness)2
Enfermedad (disease) es definida como un evento biolgico objetivo que envuelve el rompimiento de estructuras especficas del cuerpo o estructuras orgnicas causado
por cambios patolgicos, anatmicos o fisiolgicos.
En contraste con esta visin de enfermedad fisica. Enfermedad o mal (illness), es definida como una experiencia
subjetiva o atribucin personal de que una enfermedad est
presente, produciendo dao fsico, trastornos emocionales, limitaciones de la conducta, y trastornos psicosociales.2
Prevalencia por edad y sexo. Muchas condiciones de
dolor crnico -notablemente dolor de cabeza- tales como
otras condiciones frecuentemente encontradas asociadas
con dolor-sndrome de irritacin intestinal, fatiga crnica
y dolor de fibra muscular- muestran una prevalencia
incrementada en la mujer (al menos en el escenario del
tratamiento) tal como que la prevalencia va disminuyendo
con la edad.
197
198
Rango de edad:
Etiologa:
Dolor:
dor o perpetuante.
Los factores predisponentes involucran procesos psicopatolgicos, psicolgicos o estructurales que alteran el
sistema masticatorio lo suficiente para incrementar el riesgo de desarrollo de los TMD. Los factores iniciantes tienen un papel principal en la cantidad de sntomas que son
primeramente relacionados con la carga del sistema masticatorio. El trauma excesivo produce molestia a la cabeza,
cuello o mandbula puede resultar una molestia de impacto, una lesin de extensin-flexin, una lesin comiendo,
bostezando, cantando o de una apertura prolongada de
la boca o un excesivo estiramiento puede ocurrir durante
procedimientos dentales largos. Una segunda forma de trauma resulta de cargas adversas sostenidas repetidas del sistema masticatorio que ocurren durante las parafunciones.
La parafuncin puede resultar en cargas adversas de la
ATM, msculos, as como los dientes, causando desgaste
dentario excesivo, sensibilidad y movilidad. La intensidad
y frecuencia de la actividad parafuncional de la mandbula
(Bruxismo) puede ser exacerbada por el estrs y la ansiedad, desrdenes del sueo y medicamentos (fenotiazina),
alcohol y otras sustancias. (24) Los factores perpetuantes
incluyen cualquier factor predisponente o iniciante, desrdenes persistentes del paciente, complicaciones en el manejo. Estos son los factores primarios que estn relacionados
con las dificultades en la conducta, sociales, emocionales
y cognoscitivas del paciente.21
Las evidencias presentadas por la Conferencia de Tecnologa (NIH) llevaron a las siguientes conclusiones:
Ocasionalmente reportada.
Trismus:
Oclusin:
Hbitos orales:
Radiografas:
tamiento.
Ruidos articulares:
Usualmente no hay cambios en los sntomas disfuncionales. Los cambios pueden presentarse en las enfermedades
degenerativas13
Hay una problemtica significante con las clasificaciones diagnsticas presentes de TMD, porque estas
clasificaciones se basan en los signos y sntomas ms
que en la etiologa.
No se ha desarrollado un consenso acerca de la prctica
comn de muchos resultados, incluyendo cules TMD
deben ser tratados y cmo deberan ser tratados.
Los avances futuros en el diagnstico y en el tratamiento de los TMD ocurrirn como resultado de una colaboracin multidisciplinaria entre los miembros envueltos en las ciencias bsicas y la prctica clnica.'
199
CONCLUSIONES:
BIBLIOGRAFA
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Epidemiologa de la disfuncin
temporomandibular
Contenido
Epidemiologa de la disfuncin
temporomandibular
DR. JOS ANTONIO RIVERA G UTIRREZ
203
Autor
Nilner/Lassing
Al menos
Al menos
Poblacin
un sntoma
un signo
7-14
Suecos
36
72
Suecos
39
33
NMujeres
Edad
Individuos
/ Hombres
(aos)
440
218/222
136
74/62
1981
Egemark/Erikson
Carlsson/Ingervall
131
61/70
11
Suecos
67
46
369
181/188
10-18
Israeles
56
44
309
162/147
15-18
Suecos
41
74
583
341/256
18-64
Finlandeses
58
86
739
370/369
19-25
E.Univ.USA
26
76
222
102/120
19-40
Estudiantes de
39
48
33
50
1981
Gazit/Cols.
1984
Nilner
1981
Swanljung/Rantanen
1979
Solberg/Cols.
1979
Odontologa
1988
Rieder/Martinoff/Wilcox
1040
653/387
13-86
Consulta privada
389
0/389
21-54
Reservistas suecos
15
60
384
198/186
70
Jubilados suecos
59
37
(USA)
1983
Ingervall/Mohlin/Thilander
1980
Osterberg/Carlsson
204
Autor
Williamson/Simmons
N'Mujeres
Edad
Al menos
Al menos
Individuos
/ Hombres
(aos)
Poblacin
un sntoma
un signo
53
27/26
9-30
P. Ortodoncia (EUA)
NO
Ninguno
NO
Ninguno
SI
Int. oclusales M.
1979
Deboever/Adriaens
P.C. Dolor/Disf.
135
102/33
12-68
1983
Engermark/Eriksson/
enATM
M. Aleatoria
402
194/208
7-15
de nios
abierta ant.
IngervalliCarlsson
1983
Gazit/Lieberman/Cols.
Escolares israeles
369
181/ 188
10-18
1984
Brandt
SI
1342
669/673
6-17
canadienses
SI
Pacientes de estudio
81
43/38
22-43
661
272/389
20-54
149
70/79
749
3801369
7-18
suecos
62
57/5
16-55
y Func. de ATM
Riolo/Brandt/Tenhave
1342
668/667
6-17
1987
Gunn/Woolfolk/Faja
151
84/67
6-18
592
419/173
18-75
clase II M. abierta
SI
Clase II mordida
SI
Mordida cruzada
NO
Deslizamientos
M. profunda
cruzada
anterior
en Comp. C/ Ind.
cntricos. Contactos
de control
sin trabajo
Muestra aleatoria
Ninguno
de nios
Clase II
Nios inmigrantes
Ninguno
NO
Ninguno
Miembros de HMO
1988
Dworkin/Cols.
SI
Ind.C/Alt. Est.
1986
Sobremordidas V.
y H. M. abierta
Adolescentes
1986
Stringer/Worms
de Suecia
3-5
1986
Ninler
SI
Preescolares USA
1985
Bernal/Tsamtsouris
de crecimiento
apiamiento
Muestra aleatoria
1985
Thilander
M. cruzada clases II
y III M. abierta
1985
Nesbitt/Moyers/Tenhave
M. cruzada ant.
clases II y III
Escolares
NO
1990
Diez mujeres con interferencia real desarrollaron sntomas disfuncionales. De estas 7 presentaron cefalea y msculos adoloridos y 2 desarrollaron chasquidos.
En el grupo de control, 3 desarrollaron algunos
sntomas y signos de disfuncin.
En ambos grupos los signos y sntomas desaparecieron a la semana siguiente de haber retirado la interferencia
205
real o ficticia; pero en 2 individuos se necesitaron 6 semanas para que todos los sntomas desaparecieran.
206
quier leve distensin del msculo causar una contraccin refleja. El efecto global es un aumento del tono del msculo.
El aumento del nivel de estrs emocional tambin puede incrementar la actividad no funcional, como el bruxismo
o el rechinar de dientes.
Tolerancia fisiolgica. Todos los individuos responden de
diferente manera a un mismo estmulo, a esto se le llama
tolerancia fisiolgica; y en ella pueden influir factores locales y sistmicos.
Factores locales. Cuando el paciente se encuentra en relacin y oclusin cntrica el sistema masticatorio presenta
su mxima capacidad de tolerancia ante alteraciones locales y sistmicas.
Por el contrario, cualquier alteracin, por pequea que
sea, puede alterar la funcin del sistema. Estas alteraciones
pueden estar relacionadas con la oclusin, la articulacin
o ambas y pueden tener un origen gentico o yatrognico.
La inestabilidad tambin puede presentarse a modificaciones anatmicas, como sera el desplazamiento discal o en
trastornos artrticos. La inestabilidad tambin puede presentarse por una mala intercuspidacin de los dientes y a
una falta de estabilidad de la posicin musculoesqueltica
de las articulaciones.
Factores sistmicos. Pueden ser muchos, y existe una tolerancia fisiolgica individual para cada paciente, pero entre otras podemos mencionar los elementos genticos, edad,
probablemente la dieta. Enfermedades agudas o crnicas, el
sistema nervioso que acta sobre el estrs, y en general,
el estado fisiolgico del paciente.
Cuando una alteracin supera la tolerancia fisiolgica de un individuo, el sistema empieza a mostrar signos de
trastorno. Cada sistema masticatorio es capaz de tolerar
un grado de trastorno funcional. Cuando ste supera un
nivel crtico se inicia el trastorno hstico. A este nivel se le
l lama tolerancia estructural.
Cada componente del sistema masticatorio tiene una
tolerancia estructura] especfica. Si sta es superada en alguno de sus componentes se produce un fallo; el fallo siempre se presenta en el componente ms dbil del sistema,
que en este caso es el muscular, lo que se traduce en dolor
a la palpacin, y durante los movimientos mandibulares.
Por el contrario, si el elemento ms dbil es la ATM,
el paciente refiere sensibilidad y dolor articular y ruidos.
Otras veces, la menor tolerancia estructural se encuentra en los dientes o sus estructuras de soporte lo que se
traduce en movilidad o desgaste.
207
Contenido
Relaciones anteriores
Relaciones posteriores
Relaciones mediales
Acceso quirrgico
Diseccin
Articulacin temporomandibular
Superficies articulares
Medios de unin de la ATM
Cpsula articular
Ligamentos
Ligamentos intrnsecos
Ligamentos auxiliares o extrnsecos
Ligamentos colaterales
Complejo disco-cndilo
Desajustes articulares
Desajustes del complejo disco-cndilo
Desplazamiento del disco
Dislocacin del disco con reduccin
Dislocacin del disco sin reduccin
Incompatibilidades estructurales
Adherencias
Alteraciones morfolgicas
Artrosis
Padecimientos mimticos
Color y aspecto:
Es claro, ambarino y viscoso, y no debe coagular espontneamente.
Viscosidad:
Es equivalente al contenido de cido hialurnico (por
lo comn es muy viscoso)
PH:
Ligeramente alcalino (pH 7.3).
Cuenta leucocitaria:
Normalmente casi acelular.
El anlisis de lquido provee datos que, adems de
indicar la presencia o ausencia de inflamacin, pueden ser
patognomnicos de determinada enfermedad.
Basados en el estudio macroscpico y microscpico
del lquido sinovial, es posible categorizar a los pacientes
dentro de alguno de los grupos siguientes, y planear otros
anlisis de laboratorio de acuerdo a esta clasificacin:
1. no inflamatoria;
2. inflamatoria no infecciosa;
3. inflamatoria infecciosa, y
4. hemorrgica.
En relacin con la forma de las superficies articulares
que las constituyen, las diartrosis se clasifican de varias
maneras. La clasificacin que identifica a la temporomandibular es la condlea.
ARTICULACIONES DE LA CABEZA
211
REGIN MASETERINA
Al referirnos a alguna regin del cuerpo humano especficamente, necesariamente nos estamos involucrando en el
rea de la anatoma topogrfica, as pues haremos una pequea descripcin de la misma sus antecedentes, su clasificacin y su relacin con otras reas de la medicina como
son la fisiologa, patologa y ciruga.
Anatoma proviene del griego anatoun, que significa
cortar o disecar. Estudia la conformacin y estructura de
los seres organizados. Siendo stos vegetales y animales;
el estudio de los primeros corresponde a la botnica y el
de los segundos a la Zoologa de los cuales estudiaremos
slo la anatoma humana. La anatoma se subdivide en:
Sistemtica, cuando estudia los elementos del cuerpo humano, describiendo su situacin, forma relaciones,
constitucin y estructura de ellas. Su vascularizacin e inervacin y como complemento de este estudio anatmico se
212
la anatoma que se estudiaba no corresponda al ser humano, era as una anatoma falsa.
Despus en el siglo 111 antes de Cristo, Ari stte les hijo
de mdico y discpulo de Platn, disec gran nmero de
animales y le dio nombre a la arteria aorta, posteriormente,
en Roma en el siglo II apareci uno de los ms conspcuos
mdicos de la antigedad, Claudio Galeno, quien describi
las difisis y epfisis, varios vasos y msculos; y dichas
observaciones las hizo solamente en animales especialmente en monos. Y fue hasta 1543 que Vesalio mostr sus dibujos de anatoma en seres humanos y ense los errores
que durante muchos siglos se haban transmitido.
En 1484 el papa Sixto IV promulg la autorizacin de
la diseccin humana con lo que se derrumbaron muchos
prejuicios religiosos, despus y debido a los conocimientos que se comenzaron a adquirir los grandes artistas de la
poca realizaron cuadros y dibujos de preparaciones anatmicas como fue el caso de Leonardo Da Vinci y Miguel
Angel. Esta efervescencia por la diseccin y conocimiento de las estructuras anatmicas en el cuerpo humano hubo
de reglamentarse ya que se haba convertido en un espectculo pblico e incluso como las disecciones se realizaban en cuerpos de condenados a muerte se lleg al grado
de iniciarlas aun cuando todava mostraban signos de vida,
como esto era muestra de una crueldad excesiva se reglament su prctica a como la conocemos hoy en da con
fines cientficos y didcticos exclusivamente.
Es necesario remarcar que para cualquier procedimiento quirrgico es indispensable el conocimiento anatmico
por intervenir y esto slo se logra con el estudio sistemtico y la prctica de diseccin aun cuando las tcnicas de
abordaje clnico varan en un procedimiento clnico y otro
de diseccin como lo veremos al descubrir la tcnica de
diseccin de la regin maseterina. En la descripcin de las
estructuras anatmicas desde el punto de vista topogrfico
se muestra por regiones o planos, as tenemos: piel, tejidos celular subcutneo, musculatura, periostio, hueso, vasos y nervios.
Piel es la cubierta anatmica que protege al organismo del exterior de cambios climatolgicos y otras agresiones, gran parte del color de la piel depende del color de
la sangre en los capilares por lo tanto cuando la piel est
muy caliente y la sangre arterial fluye rpidamente por los
capilares, dicha piel suele tener color rojo y cuando la piel
est fra y la sangre circula lentamente la mayor parte del
oxgeno abandona la sangre para nutrir los tejidos antes de
salir de los tejidos en consecuencia la sangre desoxigenada
de color obscuro proporciona a la piel un tinte azulado, as
pues el color tambin depende de la temperatura.
Lmites superficiales
Por arriba se hallan limitadas por el arco cigomtico, por
abajo por el borde inferior del maxilar inferior, por detrs
por el borde posterior de la rama ascendente y por delante por el borde anterior del msculo masetero.
Lmites profundos, corresponde a su porcin ms interna que es la rama del maxilar inferior.
213
Como observamos son los mismos lmites que corresponden en la descripcin de la rama ascendente y el msculo masetero slo que involucra a todos las estructuras y la
piel.
Msculo masetero
Arteria transversa de la cara, nervio facial, prolongacin
anterior de la partida. El conducto de Stenon, algunos fascculos del risorio y cutneo y la arteria y venas faciales.
Planos superficiales
Se llaman as las partes blandas y sus estructuras localizadas por encima de la aponeurosis y son la piel y el tejido
celular subcutneo.
a) Piel. Es lampia en lamujery en el hombre est cubierta de pelo (patilla), la textura es de suave a rugosa.
b) Tejido celular subcutneo. Es ms o menos rico en
grasa se extiende por debajo de la piel en toda la regin y en l se localizan las formaciones siguientes:
214
a) Arteria transversa de la cara. Como es sabido la cartida externa se halla comprendida entre la bifurcacin
de la cartida primitiva y el cuello del cndilo donde
emite sus ramas terminales, que son la maxilar interna
y la arteria temporal superficial, de donde se desprende la transversa de la cara cerca del cuello del cndilo,
yendo hacia delante por debajo de la apfisis cigomtica 1 cm aproximadamente y por arriba del conducto
de Stenon hasta alcanzar la cara externa del Buccinador; as pues esta arteria, el nervio facial y el conducto de Stenon tienen una direccin sensiblemente horizontal de ah que las incisiones debern ser paralelas
a fin de evitar su lesin, ya que una incisin vertical
practicada en los 3 cros superior coaccionara si llegara hasta la aponeurosis una hemorragia abundante
y una parlisis motriz y una fstula salivar.
b) Ramificaciones del nervio facial, nervio mixto, compuesto de una raz motora destinada a los msculos
cutneos de la cabeza y del cuello y una raz sensitiva
para la mucosa de la lengua y glndula submaxilar y
sublingual, al salir del espesor de la partida se divide
para emitir sus ramas terminales, temporofacial y
cervicofacial que forman en continuo un vasto abanico y atraviesan la regin maseterina dirigindose a la
regin geniana mentoniana y suprahioidea.
c) Prolongacin anterior de la partida. Se halla ms o
menos desarrollada segn algunos individuos, adopta
la forma de un cono aplastado y se halla cubierta por
una delgada hoja aponeurtica que se fusiona con la
aponeurosis maseterina.
d) Conducto de Stenon emerge de la cara profunda de la
prolongacin parotidea y se dirige de atrs a adelante
2 cm por debajo, del arco cigomtico rodeando el borde
anterior del masetero desciende a la regin geniana; la
lnea de incisin del trago a la comisura labial lo cruza, y permite descubrirlo fcilmente, es poco grueso semeja una vena vaca, cuesta trabajo reconocerlo en una
herida y es fcil lesionarlo. Las fstulas salivales en la
regin maseterina son de difcil curacin; se intenta
dejar un trocar para lograr por epidermizacin un nuevo conducto, pero no siempre se mantiene permeable.
e) En la parte inferior del masetero se observan fibras
del risorio y cutneo del cuello.
Aponeurosis maseterina
Despus de resecar el tejido celular subcutneo se localiza
una amplia aponeurosis cuadriltera como el msculo que
cubre y se inserta.
Arriba - arco cigomtico.
Abajo - borde inferior del maxilar.
Atrs - borde posterior de la rama ascendente.
Adelante - rodea el borde anterior del macetero y se fija en la apfisis coronoides y borde anterior
del maxilar inferior.
Forma as con la rama un compartimiento maseterino
que es una cavidad osteofibrosa sea por dentro y aponeurtico por fuera cerrando por todas partes menos a nivel
de la escotadura signoidea por donde comunica con la fosa
cigomtica y pasan la arteria, vena y vasos maseterinos.
215
MEDIOS DE UNIN
a) El cndilo correspondiente a la porcin inferior de la articulacin temporomaxilar y se halla unido a la rama por
una porcin ms delgada llamada cuello del cndilo que
es el sitio de fracturas ms frecuente en la rama y en ocasiones por traumatismo indirecto (mentn), y es ah tambin donde se inserta el msculo pterigoideo externo.
b) La apfisis coronoides, triangular delgada y aplanada
rodeada por el tendn del temporal que ah se inserta. El
tamao de la apfisis coronoides tambin vara y puede
ocasionar que se dificulte la reduccin de una luxacin.
Articulacin temporomaxilar
Ocupa la parte superior y posterior de la regin maseterina
pertenece al gnero de las Bicondleas y presenta dos superficies articulares de las cuales una pertenece al maxilar
inferior y la otra al hueso temporal.
a) La superficie maxilar se halla constituida por el cndilo
del maxilar inferior que es una eminencia elipsoidea
de 20-22 m de longitud por 7-8 de ancho dirigido
oblcuamente de fuera a adentro y de adelante a atrs,
es a su vez convexo en sentido transversal y su superficie articular se halla recubierta por una capa de tejido fibroso.
b) La superficie temporal. Comprende por delante una
eminencia transversal fuertemente convexa que es el
cndilo del temporal y por detrs una depresin profunda de forma elipsoidal, que es la cavidad glenoidea
cuya cara posterior corresponde al conducto auditivo
externo en su pared anterior lo que explica la relacin
con la sintomatologa de fracturas y dolor relacionados en ambas reas. Adems la cavidad glenoidea slo
se halla separada de la cavidad craneal por una delgada laminilla sea por lo que se debe tener especial
cuidado en las infecciones.
c) Menisco interarticular. De las dos superficies articulares la inferior es convexa y la superior es convexa
216
Relaciones anteriores
Relaciones de la partida , conducto auditivo
externo y la cavidad craneal
Resumen de las relaciones de la ATM.
Relaciones superficiales
Relaciones posteriores
La ATM est recubierta por la piel, la fascia superficial y ramas del nervio facial.
El nervio aurculotemporal atraviesa la fascia.
La arteria temporal superficial se relaciona superficialmente con la articulacin.
El lbulo glenoideo de la glndula partida se relaciona lateroinferior y lateroposteriormente con la articulacin.
Relaciones superiores
El techo de la fosa mandibular separa la ATM de la
fosa craneal media y del lbulo temporal cerebral.
La cavidad timpnica est situada mediosuperior y ligeramente posterior a la articulacin.
El nervio cuerda del tmpano y el ligamento anterior
del martillo pasan a travs de la fisura escamotimpnica situada mediosuperiormente a la articulacin.
Relaciones inferiores
La glndula partida se adapta alrededor de la pared
lateral, posterior y medial de la rama y del cuello de la
mandbula. Una proyeccin de la partida en forma
de cua se sita en la parte posterior de la cabeza del
cndilo.
La cabeza inferior del msculo pterigoideo lateral pasa
posterolateralmente desde la superficie del pterigoideo
lateral hasta la rugosidad pterigoidea.
El nervio auriculotemporal pasa posteriormente al cuello condilar y entra en estrecha asociacin con la arteria temporal superficial y la arteria facial transversa.
La glndula partida se encuentra entre el meato auditivo externo seo y cartilagino y la articulacin. Esta
extensin superior de la glndula disminuye medialmente a medida que la parte cartilaginosa del meato
se va convirtiendo en parte sea.
La apfisis estiloides est posterior y medialmente a
la articulacin.
Relaciones mediales
La cpsula medial de la articulacin se inserta en la
fisura escamotimpnica y se contina con el ligamento anterior del martillo.
De la espina del esfenoides, que se localiza medial a
la articulacin, parte el ligamento esfenomandibular.
Este ligamento est estrechamente relacionado con la
cpsula medial y sus orgenes se extienden lateralmente y posteriormente a la articulacin y a travs de la
fisura escamotimpnica.
La cuerda del tmpano emerge de su canal seo por la
muesca de la parte medial del esfenoides. El nervio
auriculotemporal se origina de la divisin posterior
del nervio mandibular. Sus dos races abrazan a la arteria menngea y se unen para formar un tronco nico
que pasa posteriormente al cuello condilar.
217
Otras estructuras anatmicas de importancia quirrgica. El nervio auriculotemproal que provee sensaciones a
las partes blandas del pabelln auricular al meato auditivo
externo a la membrana timpnica y a la piel del rea temporal, pasa medial al cuello del cndilo despus posterior y
superior por lo que para evitar daarlo se debe procurar
mantener la incisin muy cercana a la porcin cartilaginosa
del meato auditivo externo. La arteria temporal superficial
nace en el cuello del cndilo como bifurcacin de la cartida externa junto con la maxilar interna y debe tenerse especial cuidado para no seccionarlas ya que ocasionaran
hemorragia abundante.
Diseccin
Estar basado en buenos principios anatmicos.
Tener referencias anatmicas claras, estar diseado
para proteger los nervios facial, auriculotemporal y
canal auditivo externo. Proveer un campo operativo
relativamente sin sangre. Proveer una excelente visibilidad del sitio quirrgico, ser rpida y confiadamente
ejecutada. No ser complicada. Dar buen resultado fisiolgico y esttico con mnimas secuelas y ser apta
para la docencia.
En los procedimientos quirrgicos de la articulacin
temporomaxilar se pone especial cuidado en el tronco central y ramas superiores del nervio facial ya que el lesionarlo
ocasionara una parlisis facial del lado afectado. La longitud del tronco del nervio facial visible para el cirujano
es aproximadamente 1.3 cm y se divide en las ramas temporofacial y cervicofacial en el punto verticalmente por debajo de la parte ms inferior del meato auditivo externo, as
pues debe recordarse tambin que las ramas temporal tambin deben protegerse las ramas mandibular y cervical del
nervio facial, realizando lneas de tincin previas al abordaje a 2 cros del borde inferior para evitar la rama mandibular y a 4 cros para evitar la rama cervical.
218
Superficies articulares
Cuarto: aponeurosis maseterina, procedemos a cortarla en la parte superior anterior e inferior para exponer el
msculo.
Quinto: Msculo masetero. Aqu estudiamos sus inserciones, la direccin de sus fibras se hace un corte en la
unin del tercio superior y se rechazan sus dos segmentos,
el superior hacia la regin temporal y el inferior hacia abajo, para movilizarlos ser necesario destruir las inserciones
de ambos segmentos, y al descubrirlas se observarn los
vasos maseterinos en la escotadura sigmoidea.
Exposicin de la rama ascendente despus de rechazar todos los planos anteriores.
Sexto: Plano submuscular. Al retirar el msculo se
observa la porcin refleja de la aponeurosis que es transparente y permite ver la bolsa serosa de Bichat. El periostio
se despega y se observa la rama del maxilar inferior y la
articulacin temporomandibular donde veremos la porcin
externa de la cpsula, el cndilo del maxilar, el menisco y
todas las estructuras anatmicas que ya hemos descrito.
ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR
Pertenece al gnero de las bicondleas, es pues una diartrosis bicondlea. Para los fines que aqu interesan, dividiremos su estudio descriptivo en: superficies articulares y medios de unin de la articulacin temporomandibular (ATM).
219
220
' Rees LA. The structure and function of the mandibular joint. Br
Dent J 1954; 96(6): 125-33.
221
Cpsula articular
Posee forma cilndrica. Su extremo superior se inserta, por
delante, en la eminencia articular, por detrs en el labio
anterior de la cisura de Glaser, por fuera en el tubrculo
cigomtico y en la raz longitudinal de la apfisis cigomtica, y por dentro, en la base de la espina del esfenoides.
La parte anterior de la cpsula est compuesta por tejido
conjuntivo laxo; esto permite la fusin con el disco interarticular. Posteriormente, se une al tejido retrodiscal (zona
bilaminar de Rees) en forma de dobleces acordeonados
que permiten libertad de movimiento anterior al complejo
disco-cndilo.
Su extremo inferior se inserta en el cuello del cndilo, descendiendo ms en su parte posterior que en la anterior. Su superficie interna , tapizada por la sinovial, sirve de insercin al reborde o periferia del disco, quedando
as dividida la cavidad articular en una porcin suprameniscal (supradiscal) y otra inframeniscal (infradiscal). La
sinovial es doble en la mayora de los casos, existiendo
una supradiscal y otra infradiscal. Ambas tapizan la cpsula
correspondiente por su cara interna y terminan por un lado,
en el lugar de insercin del disco sobre la cpsula y por el
otro, en el borde de la superficie articular correspondiente.
La cpsula est compuesta por tejido conjuntivo fibroso. Ms que restringir movimientos condleos, la cpsula tiene una importante participacin en la dinmica del
fluido sinovial. En la posicin de cierre, el lquido parece
ser distribuido equitativamente hacia delante y hacia atrs
del disco, en ambos compartimentos. En un desplazamiento
condleo anterior, la mayor parte del lquido se localiza
atrs. Esto sugiere que el funcionamiento de la cpsula es
un importante factor para lubricar y nutrir las superficies
articulares, al permitir que el fluido sinovial irrigue las
superficies al tiempo que ocurren los movimientos de traslacin.
La cpsula est bien vascularizada y bien inervada. El
suministro sanguneo es de la arteria temporal superficial.
La inervacin est proporcionada por ramas del auriculotemporal, maseterino y temporales posteriores profundos
que proporcionan fibras nerviosas aferentes para la propiocepcin y la sensibilidad general. Estos nervios terminan en la periferia del disco interarticular. Tambin estn
presentes los corpsculos de Ruffini, rganos tendinosos
de Golgi, as como corpsculos de Pacini. De esta forma
222
Ligamentos
En las articulaciones diartrsicas los ligamentos son los
responsables de mantener la integridad y la limitacin de
movimientos. Los ligamentos no participan activamente
en la funcin de la articulacin. Los ligamentos restringen
los movimientos limtrofes de la mandbula, y permiten los
movimientos funcionales.
Los ligamentos estn constituidos por fibras colgenas
que tienen longitudes especficas. Si los movimientos articulares se encuentran consistentemente funcionando contra
los ligamentos, su longitud puede ser alterada. Ellos tienen
una pobre capacidad de distensin; cuando esto ocurre optan por elongarse. Este fenmeno ocasiona un cambio en
la biomecnica articular que conduce a ciertos cambios
patolgicos que se irn revisando.
A = estilomaxilar
B = esfenomaxilar
C = pterigomaxilar
Ligamentos intrnsecos
1. El ligamento esfenomaxilar tiene su insercin superior en la porcin externa de la espina del esfenoides
y en la parte ms interna del labio anterior de la cisura
de Glaser desde donde desciende, cubriendo al ligamento lateral interno, para terminar en el vrtice y en
el borde posterior de la espina de Spix. Este ligamento recibe tambin el nombre de ligamento lateral interno largo de Morris.
Se presume que su accin es la de limitar los movimientos de transtrusin extremos (fig. 11.5-B).
2. El ligamento estilomaxilar se inserta por arriba cerca
del vrtice de la apfisis estiloides, y por abajo, en el
tercio inferior del borde posterior de la rama ascendente de la mandbula. Se presume que su accin es la de
limitar movimientos protrusivos extremos (fig. 11.5-A).
3. El ligamento pterigomaxilar, es un puente aponeurtico que se extiende desde el gancho del ala interna de
la apfisis pterigoides hasta la parte posterior del reborde alveolar de la mandbula, y da insercin al
msculo buccinador por delante y al constrictor superior de la faringe por detrs.
Se presume que su accin es la de limitar los movimientos excesivos de apertura (fig. 11.5-C).
Ligamentos colaterales
Los ligamentos colaterales descritos por Krough-Poulsen
y Moelhave2 en 1957, son estructuras no elsticas, com-
223
puestas como otros ligamentos, de fibras de tejido conjuntivo colgeno que no se estiran. Si se someten a esfuerzos
repetidos y sobreactivados pueden elongarse, e impedir la
eficiencia que requiere la accin pasiva de ellos para contener el movimiento del disco.
Por ser cortos y por su posicin estratgica en los polos
condleos, les permite restringir los movimientos rotatorios
abruptos o excesivos entre el disco articular y el cndilo. No
estn insertados rgidamente sobre los polos, lo que permite
ligeros desplazamientos mediolaterales del disco (fig. 11.6).
Estos ligamentos colaterales, adosan el disco articular al cndilo de tal manera, que permiten que el disco siga
al cndilo a cualquier excursin mandibular. Mientras ellos
permanezcan intactos y funcionales, no permitirn que todo
el disco se desplace hacia delante o hacia atrs, cuando el
disco rota hacia delante sobre el cndilo.
Estos ligamentos estn vascularizados e inervados; su
elongacin excesiva puede causar dolor. Pueden inflamarse y tambin son guiados por la propiocepcin que les indica posicin y movimiento.
La articulacin superior se compone del complejo disco-cndilo articulando con la cavidad glenoidea. Entre estas estructuras se realizan los movimientos de traslacin;
stos ocurren en cuanto el complejo disco-cndilo se desplaza fuera de la cavidad glenoidea, para realizar alguna
excursin mandibular (fig. 11.8).
Para que el complejo disco-cndilo se mantenga en
contacto ntimo con la eminencia articular en los diversos
movimientos, el disco debe hacer una rotacin anteroposterior sobre el cndilo. El disco rota posteriormente sobre
el cndilo mientras el complejo disco-cndilo se mueve
hacia delante en relacin a la eminencia articular.
Cuando los movimientos son de cierre, estas rotaciones actan en forma exactamente opuesta a la descrita.
Estudiamos que el disco est resguardado media] y
lateralmente por ligamentos colaterales. Ellos permiten la
rotacin del disco a travs de la superficie articular del cndilo, en direccin anterior y posterior, pero restringen cualquier movimiento medio-lateral; a su vez, las extensiones
de las rotaciones anteriores y posteriores del disco estn
limitadas por otros elementos: la lmina inferior retrodis-
Complejo disco-cndilo
La articulacin temporomandibular es capaz de realizar
movimientos de rotacin y de traslacin, por esta caracterstica nica se le llama tambin articulacin ginglimo-artroidal.
Para estudiar su particular biomecnica, se separa en
dos articulaciones distintas. La articulacin inferior constituida por el cndilo y el disco con sus ligamentos; sta se
conoce con el nombre de complejo disco-cndilo. En esta
parte ocurren los movimientos de rotacin (fig. 11.7).
224
co-cndilo e incluye: desplazamientos del disco; dislocaciones del disco con reduccin y dislocaciones del disco
sin reduccin.
El segundo grupo se clasifica conforme a las incompatibilidades estructurales de las superficies articulares, y
abarca: las adherencias y las alteraciones morfolgicas.
Los desajustes del complejo disco-cndilo son el resultado de una funcin biomecnica anormal entre el cndilo y su disco.
Estos desajustes son tambin conocidos como desarreglos internos. Preferimos el trmino de "desajuste interno".
DESAJUSTES ARTICULARES
Una vez que ocurren cambios en las estructuras del complejo disco-cndilo la biomecnica articular sufre deterioro; este se traduce en signos y sntomas, que han permitido
entender y hacer una clasificacin diagnstica de los desajustes articulares, dividindola en dos grandes grupos: el
primero tiene que ver con los desajustes del complejo dis-
225
226
INCOMPATIBILIDADES ESTRUCTURALES
Adherencias
Las adherencias son bandas de tejido conjuntivo fibroso
de proliferacin anormal, que reemplazan al tejido normal
cuando ste se pierde, como consecuencia de diversas lesiones intracapsulares recibidas en la articulacin.
En una articulacin sana los elementos se mueven sin
friccin. Si ocurren cambios en las superficies articulares o
en el suministro de lquido sinovial, se presentar una condicin altamente friccionante, por la presencia de las adherencias que materialmente fijan a las superficies articulares.
Estas adherencias aparecen en los compartimientos
supradiscales o en los infradiscales (suprameniscales o
inframeniscales) y pueden aparecer con y sin desajustes
del disco.
Alteraciones morfolgicas
Cuando la forma de las superficies articulares se altera,
impide que se realicen con precisin y continuidad los movimientos condleos funcionales. La alteracin en las formas puede traducirse en signos y sntomas que el profesionista debe reconocer y dilucidar.
La clave, para diagnosticar estas incompatibilidades
estructurales, est en que los chasquidos de apertura y de
cierre se dan en el mismo momento de apertura.
Las ms comunes son: la inclinacin de la eminencia
muy acentuada, o la falta de ella, que dificulta la ejecucin
de las excursiones del complejo disco-cndilo. Las anoma-
227
las de desarrollo, manifestadas por hipoplasias o por hiperplasias en todas las dimensiones (tres). Falta de armona de las partes articulares entre s y con la articulacin
opuesta. El "remodelado", fracturas, anquilosis, y cualquier
otra causa externa que modifique la biomecnica articular.
Artrosis
La articulacin temporomandibular no es una estrucura rgida, esttica e inalterable . Como otras articulaciones del
mismo gnero, es adaptable a las demandas exigidas por
la funcin.
Mediante cambios de adaptacin estructural llamados
"remodelacin", la articulacin se adapta al necesario desarrollo y crecimiento y a las cambiantes demandas de las
funciones del sistema gntico.
La "remodelacin" es "progresiva" cuando existe proliferacin de tejidos; es "regresiva " cuando la resorcin
osteoclstica es evidente.
El mesnquima indiferenciado puede producir indistintamente matriz sea o cartilaginosa ; siguiendo los dictados de la demanda funcional o patolgica del momento,
ste entra en gran actividad de "remodelacin". Durante el
desarrollo de la artrosis por va cambios morfolgicos adaptativos , el espesor total de las capas de tejido blando del
cndilo y de la eminencia, en las zonas sobrecargadas, est
aumentado en varias dcimas de milmetro.
Parece ser que el grado de compresin en la zona articular influencia significativamente los cambios estructurales: una sobrecarga moderada facilitar la remodelacin
normal ; una sobrecarga exagerada producir resorciones
localizadas.
La artrosis (artrosis deformans) se presenta como una
consecuencia de la desestabilizacin entre la fuerza aplicada y recibida, por una parte ; y la facultad "amortiguadora"
de los tejidos blandos, cartlago y hueso de poder compensar el estrs de las sobrecargas , por otro lado.
Estos cambios adaptativos requieren de tiempo; si la
demanda de cambio es muy rpida, producir una degeneracin (regresin).
La edad de los pacientes hace variar las capacidades
adaptativas , haciendo menos factible este proceso adaptativo y regenerativo , Factor que debe considerarse al tratar
a estas personas.
Los cambios son mayores sobre el cndilo que sobre
la cavidad glenoidea y su eminencia articular . El disco no
puede proliferar de la manera en que lo hacen el cndilo y
el componente temporal , debido a la falta de clulas de
228
Martnez Ross E. Oclusin orgnica. Mxico , D.F: Salvat Mexicana de Ediciones 1985: 237-49.
PADECIMIENTOS MIMTICOS
Hemos querido englobar en un solo tema, lo que anteriormente se describi como Clase 111 y Clase IV de Martnez
Ross; 8 actualizando y resumiendo bajo este ttulo aquellas
entidades patolgicas y manifestaciones clnicas que enmascaran o mimetizan la disfuncin temporomandibular.
Las condiciones inflamatorias ocurren como consecuencia de un trauma, de irritacin, o de una infeccin, y a
menudo acompaan a otros trastornos disfuncionales de
la ATM. Las inflamaciones directas estn asociadas con
enfermedad reumatolgica.
Las condiciones inflamatorias conocidas como sinovitis y capsulitis, son sin duda resultado secundario de las
causas enunciadas al principio. Especficamente, en la sinovitis pueden ser la infeccin, el trauma o alguna condicin inmunolgica secundaria a una degeneracin del cartlago, la que produzca este fenmeno.
La sinovitis se reconoce por dolor o molestias localizadas, que son exacerbadas por la funcin, y por las sobrecargas superiores o posteriores. Algunas veces pueden
aparecer por efusin de la sinovia, un edema; todo esto
demerita el funcionamiento normal.
La capsulitis es clnicamente difcil de diferenciar de
la sinovitis; la inflamacin en la cpsula tambin reportar
dolor o molestia a la palpacin, o a la distensin manual
descendente (distraccin) del cndilo.
La orteoartritis es una condicin degenerativa, acompaada por inflamacin secundaria (sinovitis) de IaATM.
Los descubrimientos clnicos son: zonas sensibles a la
palpacin digital y a la funcin (por la inflamacin presente), crepitacin, limitacin de movimientos, con desviacin hacia el lado afectado, y cambios radiogrficos evidentes.
Hansson T, Honee W, Hesse J . Jimnez V. Disfuncin crneoamdnibular. Barcelona: Praxis ; 1988: 13-16.
La artritis reumatoide se refiere a una condicin crnica de las articulaciones y estructuras periarticulares (tendones, aponeurosis, burlas). Se caracteriza principalmente
por inflamacin articular y cambios estructurales. Es un padecimiento del tejido conjuntivo de etiologa desconocida.
Sus caractersticas sobresalientes son: dolor, durante las
etapas agudas y subagudas, posible crepitacin, restriccin
de movimientos, como resultado del dolor o de la degeneracin, y evidencias radiogrficas bilaterales. Puede haber dolor o molestia a la palpacin y debe observarse la posible
aparicin de una mordida anterior abierta, que no exista.
Otros problemas articulares que se estudian en IaATM
(vase captulo 26), son adems, las artritis: reumatoide
juvenil, psoritica e infecciosa. Todas estas entidades deben ser tratadas por el reumatlogo; el tratamiento odontolgico estar encaminado a resolver o paliar las situaciones dentarias secundarias derivadas del problemas reumatoide.
Otros padecimientos pueden disfrazar o mimetizar la
disfuncin temporomandibular; esto lleva a diagnsticos
equivocados o precipitados.
Puesto que el sntoma (toda manifestacin ostensible
de enfermedad) y el signo (fenmeno que constituye un
indicio de enfermedad) constituyen la manifestacin subjetiva y objetiva de los cambios anatomofisiopatolgicos
subyacentes, es necesario que el odontlogo actualizado
los conozca, para reconocer la posibilidad de mimetismo
e instituir la terapia, o combinacin de ellas, que lleve alivio partial o total a nuestros pacientes.
Una de las virtudes de los aparatos ortopdicos interoclusales ("guardas") es la de actuar como elementos de
diagnstico diferencial entre los padecimientos mimticos
y los temporomandibulares. Si el alivio parcial o total se
logra con terapia de "guardas", el problema es esencialmente temporomandibular; de lo contrario, el problema proviene de otras entidades.
Un grupo de padecimientos, que simulan sndromes
temporomandibulares conocidos, se enumeran (en forma
incompleta) a continuacin:
1. Pulpitis (en segunda y tercera molares superiores).
2. Pericoronitis (por la desviacin mandibular que el
paciente utiliza para evitar el choque con los tejidos
inflamados por la erupcin inminente de los terceros
molares inferiores; no porque el molar "empuje" y
desordene la oclusin).
3. Problemas otlgicos, en sus mltiples variables.
4. Sinusitis maxilar (consulta interdisciplinaria con el
especialista).
229
230
12
Articulacin temporomandibular
Anatoma histolgica
Contenido
Articulacin temporomandibular
Anatoma histolgica
DR. ROBERTO MENDOZA DE ELAS
ANTECEDENTES
233
sea; la eminencia articular est constituida por hueso esponj oso recubierto por una capa delgada de hueso compacto, en cambio la cavidad glenoidea est formada por hueso
compacto. Adems, cabe la posibilidad de que la eminencia presente reas de hueso condroide as como islote de
cartlago hialino.','
Como ya se mencion, las superficies articulares del
hueso temporal presentan un recubrimiento fibroso que se
encuentra por encima del hueso como si fuera periostio.
La porcin ms posterior de la cavidad glenoidea carece
de este recubrimiento, no as la parte anterior. Esta capa,
al llegar a la vertiente posterior de la eminencia articular
sufre cambios notables y se convierte en un tejido constituido por varias capas que, ordenadas de afuera hacia adentro quedaran de la siguiente manera: una capa de tejido
fibroso, una capa proliferativa o germinativa del fibrocartlago, una capa de fibrocartlago y, finalmente, el hueso.',','
La capa de tejido fibroso, que en este sitio tiene un
grosor mayor, est constituida, a su vez, por dos capas: una
externa y una profunda. En ambas capas encontraremos clulas parecidas a las cartilaginosas. A la tincin con hematoxilina y eosina la capa externa es de color oscuro y presenta fibras colgenas dispuestas a manera paralela al hueso
mientras que, en la capa profunda, de color ms claro, las
fibras siguen un trayecto perpendicular a la superficie sea.'
El cndilo mandibular es una eminencia de forma ovoidea con un eje mayor dirigido hacia atrs y adentro. Est
constituido por cinco capas de diferentes tejidos; ordenadas de fuera hacia adentro, estos tejidos son: tejido fibroso denso, mesnquima indiferenciado, cartlago fibroso,
hueso compacto y hueso esponjoso.'
Las trabculas seas agrupan de manera tal que se irradian a partir del cuello mandibular llegando en ngulos
rectos a la corteza, con lo cual el cndilo adquiere mayor
fuerza y resistencia. Estas trabculas, en el adulto joven,
crean grandes espacios medulares los cuales van disminuyendo con el paso de los aos. La mdula roja del cndilo
es de tipo celular o mieliode y se ve reemplazada por mdula adiposa al llegar a la senectud. Se dice que durante la
etapa de crecimiento existe la posibilidad de encontrar una
las que conforma la zona proliferativa desde la cual se diferencian las clulas cartilaginosas por divisin celular, formando una capa de cartlago . Cuando el crecimiento termina, todas estas capas celulares persisten , slo que ahora la
zona proliferativa estar muy reducida y el cartlago se habr convertido en fibrocartlago.'
El tejido fibroso que reviste al cndilo mandibular es
de un grosor uniforme y presenta , en su capa superficial,
una red de fibras colgenas , adems es posible encontrar,
tambin , condrocitos, stos tienden a aumentar , en nmero, con la edad. En cambio, la capa ms profunda es rica
en clulas indiferenciadas mientras en el cndilo exista cartlago hialino en crecimiento; adems, contiene fibras colgenas muy delgadas y en poca cantidad.'
El disco articular permite la adaptacin entre las reas
articulares de los huesos ya mencionados; est ubicado,
de tal modo que, divide a la articulacin en dos compartimentos: uno supradiscal y otro infradiscal . Es un elemento
de forma elptica el cual est constituido por cuatro zonas
transversales muy bien definidas que son denominadas:
banda anterior, banda intermedia , banda posterior y la zona
bilaminar. Hacia delante el disco articular se divide en dos
lminas, con una hoja superior que se adosa al borde anterior de la eminencia articular y otra inferior que se inserta
en la superficie anterior de la cabeza condilar ; esta rea es
considerada, por algunos autores, como una quinta zona
constitutiva del disco interarticular y a la que se le ha denominado como: extensin anterior (fotografia IV). El rea que
se encuentra entre ambas lminas permite que se inserten fibras musculares del haz superior del pterigoideo externo,
cabe mencionar que este haz muscular se inserta , tambin,
en la cpsula articular y en el cndilo mandibular .'',4.','s
El disco articular se encuentra formado por tejido conjuntivo fibroso denso, no vascularizado y no inervado, a
excepcin de su periferia; sta es la razn por la cual este
elemento anatmico tiene capacidad reparativa muy limitada. Presenta fibras en forma recta, algunas de ellas elsticas; fibroblastos y condrocitos . En este caso, los fibroblastos son elongados y envan prolongaciones citoplasmticas
planas a los intersticios entre los fascculos adyacentes . ' ,z 4,5
capa de cartlago hialino por debajo del revestimiento fibroso y que, an en la edad avanzada se pueden encontrar,
todava, restos de este cartlago.'
Las capas de tejido que recubren al cndilo mandibular
varan con la edad. Por ejemplo, en los nios yen los jvenes la superficie condilar est cubierta por tejido fibroso
denso avascular, esta capa se adelgaza en la periferia del
cndilo mandibular para unirse al periostio del maxilar.
Por debajo de esta capa vamos a encontrar la capa de clu-
Como ya se mencion, al disco interarticular se le reconocen tres bandas. En la banda anterior ; rea de considerable inervacin y vascularizacin ; adems de la insercin del haz esfenoidal del pterigoideo externo vamos a
encontrar, tambin, fibras colgenas densas; que se mezclan con fibras tendinosas del msculo ya mencionado; y
algunas fibras elsticas . 1,2,1,1
La zona intermedia o central es la porcin ms delgada del disco y, en condiciones de salud y/o normalidad, es
234
el rea que permanece en mayor proximidad con las superficies articulares durante la funcin mandibular. Esta zona
no est inervada ni vascularizada; por ello es que esta rea
tiene muy poca capacidad reparativa; en ella vamos a encontrar: fibras colgenas, fibras elsticas, as como elementos celulares semejantes a condrocitos.4,6
La banda posterior es la ms gruesa la parte ms profunda de la cavidad glenoidea protegiendo a la articulacin de los impactos generados durante el cierre oclusal.1"4
La zona bilaminar se inserta en la porcin posterior
del disco articular. Es una zona rica en inervacin y vascularizacin, est formada por: tejido conectivo laxo, fibras
colgenas y fibras elsticas; precisamente la organizacin
histolgica de esta zona permite el desplazamiento del disco
articular hacia delante y hacia atrs durante la funcin
mandibular. A esta zona se le han considerado, anatmica
e histolgicamente, dos lminas: una superior y una inferior, de ah su nombre de Bilaminar. La lmina superior se
inserta en la cara anteroinferior de la porcin petrosa del
hueso temporal y es un rea a la que se le ha considerado
con un alto contenido en fibras elsticas (elastina), por esta
razn es que la lmina superior se le concede la propiedad, privilegiada, de ser el nico elemento articular capaz
de provocar el regreso del disco a su posicin posterior,
contrarrestando la traccin del haz superior del pterigoideo
externo. A la lmina inferior se le considera como un cndilo mandibular, a esta lmina no se le conceden propiedad
elsticas como las de la lmina superior, se dice que no
contiene elastina en su constitucin, este detalle es el que
ha sido marcado como diferencia histolgica entre ambas
lminas; a este respecto, un estudio histolgico de los tejidos de la zona retrodiscal de la zona bilaminar, publicado
por Wilkinson y Crowley en 1994, revel que se encontr
elastina, tanto en la lmina superior como en la inferior y
en la porcin central de esta rea. Por su parte: Kino, Ohmura y Amagasa mencionan que los resultados de un estudio realizado sobre el rea retrodiscal de la zona bilaminar,
en 1993, no muestran la presencia de dos lminas conformando a dicha zona en esa rea. 1,1,4,6,9,10
La cpsula articular, de forma cilndrica, rodea la articulacin incluyendo a la eminencia articular de tal modo que
forma una especie de envoltorio laxo cuyo extremo superior se adosa: por delante a la eminencia articular; por detrs al labio anterior de la cisura de Glaser, por fuera en el
tubrculo cigomtico as como en la raz longitudinal de la
apfisis cigomtica y, por dentro, en la base de la espina
del esfenoides. Su extremo inferior queda insertado en el
cuello del cndilo y lo hace en situacin ms inferior en
la porcin posterior que en la anterior de ste. Adems, la
La cpsula articular est compuesta por tejido conjuntivo laxo (colgeno denso, segn Ten Cate); ello permite
la fusin de la porcin anterior con el disco interarticular;
mientras tanto, la porcin posterior se une a la zona bilaminar en forma de dobleces acordeonados, esto da libertad de movimiento anterior al complejo disco-cndilo.1,4
En el tejido que integra a la cpsula articular se distinguen dos capas: una externa y una interna. La capa externa
est reforzada, en su porcin anterior, por el ligamento lateral externo. La capa interna, llamada tambin capa sinovial, se encuentra bordeada y/o tapizada por una membrana sinovial o sinovia la cual es tejido conectivo en capa
muy delgada.6
Se considera, en trminos generales, que la membrana sinovial reviste a toda la cpsula por un sinoviotelio
con pliegues o vellosidades sinoviales que se extienden
hacia la cavidad articular, especialmente a nivel de sus fondos de saco y su cara posterosuperior. Por lo regular estos
pliegues aumentan su nmero con la edad y suelen ser ms
prominentes en articulaciones afectadas por alguna patologa. Esta membrana no cubre las superficies articulares
de la articulacin ni las del disco, excepto en la regin
bilaminar. An y cuando existen variaciones en cuanto a
las caractersticas histolgicas de la membrana sinovial podemos decir que sta consta de dos capas; una ntima y
una subntima. La primera; que es de tipo celular; descansa sobre la capa subntima; que es de tipo vascular; que a
su vez se confunde con el tejido fibroso de la cpsula. La
capa ntima contiene clulas internas (sinoviales) inmersas
en una matriz intercelular amorfa y afibrilar. Se encuentran
dispuestas de tal manera que pueden llegar a formar de
una a cuatro capas discontinuas con brechas, entre ellas y
la capa subntima, de tejido conectivo as como, tambin,
numerosos vasos sanguneos formando un plexo capilar
en ntima relacin con esta superficie.',','
Entre las clulas mencionadas vamos a distinguir tres
tipos. El primero de ellos es rico en Retculo Endoplsmico
Rugoso (RER); es de tipo fibroblstico y puede ser llamada clula B o clula secretora (parecida a fibroblasto); el
segundo tipo incluye clulas ricas en complejo de Golgi,
lisosomas y contiene muy poco o nada de RER, son clulas de tipo macrofgico y se les conoce como clulas A
(parecida a los macrfagos). El tercer tipo tiene una morfologa celular entre los dos tipos ya descritos.'
La capa subntima es tejido conectivo laxo que contiene
elementos vasculares, fibroblastos dispersos, mastocitos y
clulas adiposas. Debido a las deficiencias celulares; ya des-
235
critas; de la capa ntima, el tejido conectivo de la capa subntima suelen bordear directamente la cavidad articular.'
El sinoviotelio de la cpsula articular produce, por difusin a partir de la rica red vascular que integra el plexo
capilar subyacente de la membrana sinovial, el lquido sinovial que baa los espacios articulares. Como ya se mencion en prrafos anteriores, la articulacin temporomandibular es de tipo sinovial, es una diartrosis que requiere
de fluido sinovial para su funcionamiento normal. El lquido sinovial presente en esta articulacin no es lquido
sinovial tpico debido a la ausencia de cartlago hialino.
Es un fluido viscoso, claro, de color pajizo que se caracteriza por propiedades fsicas bien definidas de viscosidad,
elasticidad y plasticidad lo cual le permite cumplir funciones de lubricado con el objeto de aumentar la eficiencia y
reducir la erosin de la articulacin. Adems de lo anterior, tambin posee capacidad fagocitaria al ser el responsable de la remocin de material extrao vertido dentro de
la cavidad articular, esto se ha visto demostrado por las
propiedades fagocticas de las clulas de la capa ntima.2,4,5,6
An y cuando est a discusin, se considera que el lquido sinovial es, tambin, una fuente importante de nutricin para los componentes avasculares de la articulacin .1,1,6
El lquido sinovial contiene una pequea poblacin de
diversos tipos de clulas entre las que encontramos: monocitos, linfocitos, clulas sinoviales libres y, eventualmente, leucocitos polimorfonucleares. En cuanto a su composicin qumica se le considera como un dialisado de plasma
cuyos componentes y agregados incluyen: mucina, glucoprotenas y cido hialurnico, la mucina seguramente proviene de las clulas de la capa ntima. 1,1,6
La forma como est orientada la cpsula articular contribuye a que la cavidad articular quede dividida en dos
porciones: suprameniscal (supradiscal), e inframeniscal (infradiscal), cada una de ellas con su propia sinovia.6
La cpsula articular es un elemento vascularizado cuyo
aporte sanguneo es proporcionado por la arteria temporal
superficial. Siendo, tambin, un elemento inervado, la inervacin se recibe de ramas del auriculotemporal, maseterino y
temporales posteriores profundos que le permiten efectos
de propiocepcin y sensibilidad general a la articulacin.','
Existen dos ligamentos laterales que son llamados, tambin, intrnsecos. Estos son: el ligamento lateral externo y
el lateral interno.1,4
El ligamento lateral externo, tambin llamado temporomandibular; est considerado como el ms importante
de los intrnsecos, y es fcilmente distinguible por la orientacin de sus fibras colgenas; se inserta en el tubrculo
cigomtico anterior y la porcin contigua de la raz longi-
236
JUSTIFICACIN
sultado de investigaciones realizadas en el extranjero. Consideramos prudente e importante el realizar este tipo de
estudio en nuestro pas con el fin de obtener datos que
sean ms congruentes con nuestra poblacin.
A travs de este proyecto se pretende: promover la investigacin multidisciplinaria entre los docentes del Instituto de Ciencias Biomdicas de la Universidad Autnoma
de Ciudad Jurez, proveer fundamentos anatomofuncionales para futura investigacin sobre la articulacin temporomandibular en individuos vivos en las clnicas de ortodoncia y prtesis del posgrado de la Universidad Autnoma
de Ciudad Jurez y proveer de material didctico original
para la enseanza, en pregrado y posgrado, en el Instituto
de Ciencias Biomdicas de la misma universidad.
OBJETIVO
El objetivo primordial es el de identificar y describir; anatmica e histolgicamente cada una de las estructuras que
constituyen a la articulacin temporomandibular, con el
fin de corroborar los antecedentes ya existentes, a travs
de un estudio anatmico e histolgico realizado en las articulaciones temporomandibulares de tres cadveres.
MATERIAL Y MTODOS
Material
Tres cadveres
Guantes quirrgicos
Formol al 10%
Histokinette
Material y equipo para la tcnica histolgica de rutina
Cmara fotogrfica de 35 mm equipada para fotografa clnica
Microscopio de campo claro
Fotomicroscopio
Cmara de video
Equipo computarizado para fotografia
Mtodo
De veintids cadveres existentes en el anfiteatro de
U.A.C.J., se eligieron tres cuyas regiones masetricas no
presentaran huellas de traumatismos pensando en que esto
garantizara que las articulaciones temporomandibulares
estuvieran intactas (fotografa V). Los cadveres seleccionados son de individuos de sexo masculino con edades de:
Espcimen 1. 35 aos de edad aproximada, con causa de muerte: congestin etlica y
T.B.P.
Espcimen 2. 50 aos de edad aproximada, con causa de muerte: congestin etlica.
Espcimen 3. 26 aos de edad aproximada, con causa de muerte: congelamiento.
Cabe hacer la aclaracin de que se trata de cadveres
no identificados en los cuales las edades mencionadas son
calculadas en base a la edad aparente de los mismos, al
momento de su fallecimiento; las causas de muerte son las
establecidas por la autopsia realizada por ley. Los datos
antes sealados son los asentados en las actas de defuncin respectivas, las cuales se encuentran en los archivos
del anfiteatro de esta universidad.
Hecho lo anterior se procedi a hacer cortes con la
sierra elctrica, en cada uno de los cadveres, a fin de obtener muestras, en bloque, de la regin de las articulaciones temporomandibulares de ambos lados (fotografias: VI,
Vil, VIII Y IX).
Las muestras obtenidas en la cabeza nmero 1 fueron
codificadas como: MEN 1 DL y MEN 1 DR; correspondiendo a: corte sagital de lado izquierdo y corte frontal de lado
derecho, respectivamente (fotografas: X y XI).
Las muestras obtenidas en la cabeza nmero 2 fueron
codificadas como: MEN2IR y MEN21L y ambas corresponden a cortes frontales (fotografia XII).
Las muestras obtenidas en la cabeza nmero 3 fueron
codificadas como MEN3DL y MEN3 DR y ambas corresponden a cortes sagitales (fotografa XIII).
Los especmenes fueron colocados en frascos por separado, y etiquetados debidamente para proceder a la tcnica de rutina como la descrita en los textos especializados, en los cuales se mencionan los siguientes pasos:
1 . Fijacin del tejido (por 24 horas, mnimo).
2. Seleccin de los especmenes a seccionar.
3. Descalcificacin (si es necesario).
4. Deshidratacin de los especmenes:
a) Alcohol al 50%, por dos horas.
b) Alcohol al 70%, por dos horas.
c) Alcohol al 90%, por dos horas.
d) Alcohol al 100%, por dos horas.
e) Alcohol al 100%, por una noche.
5. Aclaramiento de los especmenes:
237
RESULTADOS
238
En los cortes obtenidos identificamos, en ambas proyecciones, sagital y frontal, los elementos constitutivos de la
articulacin temporomandibular, observando lo siguiente:
La eminencia articular, la cavidad glenoidea, el disco
articular y el cndilo mandibular.
Observamos el disco articular donde se distinguen claramente: la extensin anterior, la banda anterior, la banda
intermedia, la banda posteror, la zona bilaminar, los espacios supradiscal e infradiscal, ste ltimo en uno de los
cortes, un tanto cubierto por parte de la zona bilaminar,
producto de una falla tcnica. Por debajo de la eminencia
articular distinguimos la presencia de tejido fibroso que,
por su ubicacin, suponemos se trata de la porcin anterior de la cpsula articular. Por delante de este tejido apreciamos tejido muscular correspondiente a una porcin que
la insercin del haz superior del pterigoideo externo tiene
con la zona anterior del disco interarticular (fotografia
XVIII).
Sobre la vertiente anterior de la eminencia articular
encontramos la insercin de la lmina superior de la extensin anterior del disco en ntima relacin con tejido muscular. Apreciamos, tambin, la lmina inferior de dicha extensin en su insercin condilar a nivel del cuello. La cavidad
glenoidea muestra una cortica] ms delgada que la de la
eminencia, en ambos sitios estn presentes espacios medulares ocupados, parcialmente, por tejido mieloide. Esta
cavidad muestra la cisura de Glaser en forma de hendidura
en la cual penetra la lmina superior de la zona bilaminar;
la lmina inferior de esta zona llega a insertarse en la parte
posterior del cuello condilar. En la regin retrocondilar se
distingue tejido glandular correspondiente a la partida
(fotografa XIX).
La eminencia articular muestra una capa cortical gruesa compuesta de hueso compacto en el cual se observan,
claramente, los sistemas de Havers que son el componente
estructural de este tipo de tejido; donde tambin se encuentran presentes mltiples lagunas ocupadas por osteocitos
(fotografia XX). Los espacios medulares de la eminencia
estn ocupados por tejido adiposo aunque, en uno de los
casos observamos tejido mieloide (fotografa XXI). La superficie externa de la cortica] se encuentra cubierta por tejido fibroso denso cuya capa interna muestra tejido condroide (fotografa XXII).
El cndilo mandibular presenta una cortical constituida por hueso compacto que es ms delgada que la de la
eminencia articular, cubriendo en su totalidad la cabeza,
cuyo centro est formado por hueso esponjoso y en el cual
DISCUSIN
Nuestros resultados nos indican que la mayora de los hallazgos corresponden a lo ya descrito en la literatura. Sin
embargo, nosotros encontramos que la cortical de la eminencia articular presenta un grosor hasta tres veces mayor
que la cortical de la cavidad glenoidea y del cndilo, esto
a diferencia de lo que mencionan Bhaskar2 y Davis,b los
cuales refieren que la cortical que cubre a la eminencia
articular es delgada. Estos mismos autores no mencionan
la presencia de hueso esponjoso a nivel de la cavidad glenoidea, ni de tejido adiposo en los espacios medulares de
la eminencia, nosotros s lo observamos . Lo anterior puede deberse a la edad de los individuos estudiados; ya que
en el espcimen nmero 3 (25 aos), encontramos los espacios medulares ocupados por tejido mieloide, mientras que
en el espcimen nmero 2 (50 aos), estuvieron ocupados
por tejido adiposo.
Pudimos observar todas las porciones del disco con
las caractersticas que se describen en la literatura; no fue
posible, a travs de este estudio , comprobar la existencia
de elastina en todos los estratos de la zona bilaminar como
lo menciona Wilkinson ,' ya que no realizamos tinciones
especiales para identificar fibras elsticas . Por otro lado,
no podemos poner en duda la existencia de la zona bilaminar como lo hace Kino,10 esto es debido a que su presencia
fue muy clara en nuestros cortes.
239
240
Foto 10. Muestra de corte sagital, lado izquierdo, Foto 13. Muestra de corte frontal, lado izquierdo,
del especimen nmero 1: a: cndilo mandibular, del especimen nmero 2: a: cndilo mandibular con una
y b: eminencia articular porcin de su cuello, y b: eminencia articular.
241
242
243
BIBLIOGRAFA
244
7-17.
10. Kino K.; Ohmura Y.; Amagasa T. Reconsideration of the
bilaminar zone in the retrodiscal area of the temporomandibularjoint . Oral-Surg-Oral - Med-Pathol. 1993 apr. 75 (4):
410-421.
HISTORIA CLNICA
La Historia Clnica es una anotacin detallada y sistemtica de todos los datos relativos a un paciente. Comprende
los antecedentes y detalles referentes al padecimiento actual y al motivo de la consulta, tambin la descripcin de
todos los hallazgos del examen clnico, radiolgico,de anlisis oclusal instrumental, practicados al paciente. Todo ello
permite llegar al diagnstico, instituir la teraputica y poder hacer un seguimiento ulterior bien fundamentado, de
la evolucin de la afeccin.
Existen muchos tipos de historias clnicas, pero cualquiera de ellos que se quiera utilizar para el registro de los
trastornos de la funcin del sistema gntico, deber ser
uno, que est bien balanceado, donde quepa toda la informacin valorable y que en forma sencilla llene los resultados del interrogatorio y de la exploracin fsica.
Todas las historias clnicas son copia y mezcla de otras,
el error ms comn en su elaboracin, es el de no tener los
espacios correspondientes a la anotaciones de la evolucin peridica del caso.
En esta obra, presentaremos la Historia Clnica que se
ha venido usando a partir de 1993, en el Diplomado de
Prtesis y Oclusin de la Universidad Michoacana de San
Nicols de Hidalgo (UMSNH). El formato utilizado, se
eligi por su simplificacin y por brindar la posibilidad de
marcar la evolucin de cada caso.
Todos los pacientes que van a ser tratados protsicamente, son evaluados previamente para determinar, por
medio de la Historia Clnica, si ameritan rehabilitacin temporomandibular previa al tratamiento reconstructor, o pueden pasar directamente a las Clnicas de Prtesis. En los
casos que requieren el tratamiento previo, la historia clnica ser repasada en cada pregunta, profundizando el subtema, hasta agotarlo, para poder determinar en las sesiones subsecuentes, el alivio parcial o total logrados con las
distintas teraputicas, as como la confirmacin o cambio
del diagnstico inicial. En otras palabras, el examen y la
teraputica se personalizan.
Esta historia clnica se usa tambin en la especialidad
de Ortodoncia de la UMSNH con los mismos propsitos,
desde 1991.
Cuando la historia clnica tenga propsitos ulteriores
de investigacin, deber hacerse con una informacin adicional especializada, que permita posteriormente hacer
tabulaciones, gratificaciones y estadsticas con ella.
Elaborar una buena Historia Clnica requiere, independientemente de los conocimientos necesarios, de dos elementos indispensables: tiempo (del profesional y del paciente) y disposicin para hacerla. Tiempo y disposicin
marcarn la excelencia de la Historia. De no contar con uno
o con los dos elementos bsicos, es preferible posponer la
sesin para otra oportunidad ms propicia para ambos.
Como elementos fisicos necesarios se requiere:
Un estetoscopio comn (el infantil es ptimo). Existe
tambin el que con cuatro olivas auditivas, permite
que el paciente escuche sus ruidos articulares, al mismo tiempo que el operador.
Una regla de plstico milimetrada y un calibrador de
comps.
Lpiz.
Un cuadrado de hoja de cera.
Los objetivos de la Historia Clnica deben ser: recoger o coleccionar informacin derivada del paciente y traducirla por datos significantes que ayuden a establecer un
diagnstico y un plan de tratamiento racionales.
Para hacer una valoracin correcta de una Historia, es
preciso uniformar criterios entre los examinadores (investigadores, alumnos), con el objeto de recabar informacin
de las dificultades que esto entraa, tratndose de un elemento subjetivo a la apreciacin individual del que recoge
los datos.
Cuando se recoja un dato especfico, por ejemplo, una
respuesta afirmativa a:
Tiene dolor al abrir grande o morder un gran bocado?
El examinador deber profundizar en el tema y sacar
toda la informacin adicional posible: medir milimtricamente la apertura mxima, localizar el dolor (articular, muscular, dentario), establecer la presencia de hbitos, etc.,
hasta agotar las posibilidades diagnsticas. Esta conducta
deber seguirse en todas aquellas preguntas que resulten
afirmativas; si fuese necesario se adjunta una hoja clnica
de observaciones temporomandibulares, o se emplea una
historia clnica ms especfica.
El dolor es una manifestacin subjetiva del SNC, que
ocurre como reaccin a un estmulo adecuado, y es el sntoma ms frecuente de la enfermedad, de la lesin, y de la
somatizacin de algunas alteraciones psquicas.
Siendo una manifestacin esencialmente subjetiva, el
dolor, en clnica humana, slo puede valorarse mediante
245
246
Fecha:
Nombre
Estado civil Edad Sexo N exp.
Referido por
Direccin
1. Tiene dolor en la ATM?
( ) No
( ) S
( ) Der.
Izq.
) S
( ) Der.
Izq.
)Der.
) Izq.
( ) Der.
Izq.
) S ( ) en la apertura mxima
( ) Der.
Izq.
Der.
) Izq.
( ) S
( ) Der.
Izq.
( ) S
( ) Der.
Izq.
)No
)S
( ) Ocasionalmente
Alimentos suaves
( ) Alimentos gruesos
No
( )Der.
( ) Izq.
)No
)S
Describa el golpe
No
Cundo?
( ) Al dormir
En tensin
( ) Abierta
Cerrada
( ) Derecha
( ) Frente
Ocasionalmente
( ) Izquierda ( ) Temporal {a los lados}
Nunca
( ) Ambos
( ) Cuello
21. En escala del 0 al 10, donde el 0 representa ningn dolor y 10 dolor extremo . Indique su nivel de dolor
( ) Severo
( ) Definitivo
La maana
( ) Al dormir
Tarde ( ) No tiempo especificado
) Noche
( ) Todo el tiempo
25. Este problema altera su estilo de vida?
( ) No ( ) S
26. Ha perdido peso?
( ) No ( ) S
Cunto
No
Cul
Cul
Fecha V 8 Profesor
Otras
Auscultacin Palpacin muscular Palpacin articular Rango de movimientos
1=3
Anlisis oclusal
Examen del sistema estomatolgico
Contenido
Anlisis oclusal
Examen del sistema estomatolgico
Historia clnica
Historia y examen
Evaluacin
Formato de la historia completa para pacientes
con desrdenes temporomandibulares (DTM)
Historia completa y examen de DTM
Examinacin del sistema articular
Sonidos de la ATM
Trabamiento de la ATM
Examinacin del sistema articular
Los msculos
Examinacin del sistema articular
Oclusin esttica
Oclusin dinmica
Periodonto
Bibliografa
Reporte de investigacin clnica
Anlisis oclusal
Examen del sistema estomatolgico
ERIK MARTNEZ Ross
HISTORIA CLNICA
La Historia clnica es una anotacin detallada y sistemtica de todos los datos relativos a un paciente. Comprende
los antecedentes y detalles referentes al padecimiento actual y al motivo de la consulta, tambin la descripcin de
todos los hallazgos del examen clnico, radiolgico, de anlisis oclusal instrumental, practicados al paciente. Todo ello
permite llegar al diagnstico, instituir la teraputica y poder hacer un seguimiento ulterior bien fundamentado, de
la evolucin de la afeccin.
Existen muchos tipos de historias clnicas, pero cualquiera de ellos que se quiera utilizar para el registro de los
trastornos de la funcin del sistema gntico, deber ser
uno, que est bien balanceado, donde quepa toda la informacin valorable y que en forma sencilla llene los resultados del interrogatorio y de la exploracin fisica.
Todas las historias clnicas son copia y mezcla de otras,
el error ms comn en su elaboracin, es el de no tener los
espacios correspondientes a las anotaciones de la evolucin peridica del caso.
Elaborar una buena Historia Clnica requiere, independientemente de los conocimientos necesarios, de dos
elementos indispensables: tiempo (del profesional y del
paciente) y disposicin para hacerla. Tiempo y disposicin marcarn la excelencia de la Historia. De no contar
con uno o con los dos elementos bsicos, es preferible posponer la sesin para otra oportunidad ms propicia para
ambos.
Como elementos fsicos necesarios se requiere:
Un estetoscopio comn (el infantil es ptimo). Existe
tambin el que con cuatro olivas auditivas, permite
que el paciente escuche sus ruidos articulares, al mismo tiempo que el operador.
Una regla de plstico milimetrada y un calibrador de
comps.
Lpiz.
Un cuadrado de hoja de cera.
Los objetivos de la Historia Clnica deben ser: recoger o coleccionar informacin derivada del paciente y tradu-
Confeccinese la historia referente a heridas, hbitos, enfermedades y medicaciones. Pdanse aparatos viejos, modelos y radiografas antiguas, tmese modelos y series radiogrficas y obsrvense los puntos de referencia: meato
auditivo, fosa, cabeza del cndilo, eminencia articular. Estdiese la radiografa para detectar signos de enfermedad
sea. Obsrvese si hay contactos prematuros que desvan
la mandbula hacia algn lado durante el cierre.
El trmino colectivo de trastornos temporomandibulares (TTM) abarca un nmero de situaciones clnicas que
afectan a la musculatura masticatoria y a la articulacin
temporomandibular (ATM) o estructuras asociadas. Se consideran una subclasificacin de los trastornos musculoesquelticos.
Los estudios epidemiolgicos informan que aproximadamente el 75% de la poblacin tiene, por lo menos, un signo de disfuncin temporomandibular (ruido articular, dolor
a la palpacin) el hallazgo clnico ms frecuente es el ruido
articular, que afecta del 25% al 56%, los signos y sntomas
de los TTM generalmente aumentan, en frecuencia y severidad, desde la segunda hasta la cuarta dcada de la vida.
Existe una controversia debido al limitado conocimiento sobre la etiologa y la historia natural o curso de los
TTM. Algunos factores etiolgicos colaboradores son nicamente factores de riesgo, otros son causales en naturaleza,
mientras que otros son el resultado o son puramente coincidentes con el problema. Estos factores se clasifican como
predisponentes, iniciadores (precipitadores) y perpetuadores, para enfatizar su papel en la progresin de los TTM.
Los factores predisponentes incluyen procesos fisiopatolgicos, psicolgicos o estructurales que alteran el sistema masticatorio lo suficiente para aumentar el riesgo de
desarrollar un TTM no est ni mucho menos probada. Es
dificil establecer una correlacin causa-efecto debido a las
muchas variables involucradas, algunas de las cuales clnicamente son difciles, son imposibles, de excluir.
251
Evaluacin
Para el manejo apropiado de los TTM es fundamental la
recoleccin de los registros base y tests diagnsticos. La
extensin en que se solicite alguno o todos los elementos
de evaluacin depende de la magnitud del problema y del
potencial que tenga para progresar fisica o psicolgicamente. La bsqueda de TTM se recomienda como una parte
esencial del examen rutinario del dolor dental y craneofacial.
La bsqueda consiste en un cuestionario, una historia breve y un examen. Si se identifican y registran hallazgos significativos, se debe realizar una historia y examen amplios.
los detalles que l considere importantes. Para que el paciente pueda expresarse con confianza debemos dedicarle
el tiempo suficiente para que nos indique la sintomatologa
completa y as mismo interesamos realmente en su problemtica.
Historia de la enfermedad actual
- Cundo y cmo se inici.
- Localizacin de los signos y sntomas.
- Caractersticas, intensidad, duracin, frecuencia de los
signos y sntomas.
- Remisin y cambio con el tiempo.
- Factores que modifican (alivian, perpetan, agravan).
- Resultados de tratamientos previos.
Historia mdica
- Enfermedades fisicas actuales o previas, relevantes (especficamente artritis sistmica u otras condiciones
msculo/esqueleto/reumatolgicas).
- Tratamiento previo, ciruga y hospitalizacin.
- Trauma (especficamente de cara, cabeza y cuello).
- Medicamentos (prescritos, no prescritos, alcohol y otro
abuso de substancias).
Historia dental
- Tratamientos odontolgicos anteriores, incluyendo la
actitud del paciente hacia el tratamiento.
- Historia de trauma en la mandbula, dientes o tejidos
de soporte.
- Historia de hbitos parafuncionales, diurnos y/o nocturnos.
Historia personal
- Social, conducta y psicolgica.
- Ocupacin, recreamientos y familia.
- Caso legal, incapacidad y otros aspectos secundarios.
Queja principal
Es importante que el paciente relate con sus propios
trminos la molestia principal, haciendo hincapi en todos
252
Suavidad de la ATM
El dolor en, o delante del odo es la razn ms comn por la que el paciente busca tratamiento para un
Desorden temporomandibular. Cuando la articulacin es
suavemente palpada puede dar datos de presencia de inflamacin . Esto puede ocurrir como resultado de un trauma agudo y es generalmente restringido al rea inmediata
de la articulacin . Alternativamente, puede haber trauma crnico tal como un repetido alargamiento de la zona
bilaminar, esto es frecuentemente asociado con dolor durante la funcin.
El disco por s mismo no est dotado con fibras sensibles al dolor de la articulacin, est relacionado con problemas asociados con la zona bilaminar y la cpsula.
Tcnica para la palpacin de la A TM
La articulacin temporomandibular debe ser palpada en el rea inmediata preauricular por presin suave
sobre el rea lateral de la articulacin. La palpacin va
meato auditivo externo, es ms segura que la palpacin de
la zona lateral de la articulacin; por la proximidad de la
zona bilaminar, es ms fcil llevar a cabo la colocacin
de los dedos pequeos del examinador, en el odo del
paciente. De esta manera, ambas reas de la articulacin, anterior y posterior pueden ser palpadas. La respuesta debe ser evaluada por comparacin de un lado con el
otro.
253
Sonidos de la ATM
Qu pasa durante la apertura normal?
Durante la apertura normal, el cndilo primero rota
sobre su eje y el disco no se mueve; entonces, en una apertura amplia, ocurre la traslacin cuando el cndilo se desliza hacia delante y abajo sobre la eminencia articular. El
disco articular interpuesto entre el cndilo y la eminencia
juega un pequeo papel en el movimiento rotacional, pero
se mueve hacia delante bajo la eminencia durante la traslacin. El cndilo sin embargo, se mueve ms rpidamente que el disco durante la apertura de la boca. Durante la
apertura normal no hay sonidos de la articulacin.
Qu pasa si el disco est fuera de lugar?
El desplazamiento patolgico del disco es generalmente en direccin anteromedial y puede ocurrir debido a una
lesin de la zona bilaminar del disco o de sus ligamentos;
o por la hipertonicidad en el haz superior del pteriogoideo
externo el cual jala el disco hacia delante y medialmente.
Cuando el cndilo se traslada hacia delante durante la
apertura de la boca, empuja el cuerpo del disco hacia delante, alargando la zona bilaminar. La tensin en la zona bilaminar eventualmente excede la presin ejercida por el
cndilo sobre el disco, la cual mueve el disco hacia atrs
repentinamente. La sbita distraccin de las superficies
opuestas hmedas de los espacios de la articulacin, producen un sonido; el click o chasquido . El disco ahora asume una relacin normal con el cndilo durante el regreso
de la apertura de la boca.
El chasquido recproco se refiere al chasquido durante las fases de apertura y cierre del movimiento mandibular,
el chasquido tardo puede deberse al sbito movimiento
hacia delante del disco comprimido posteriormente durante
el cierre. Esto puede ser debido simplemente a la liberacin pasiva del disco comprimido, o en suma, por el esfuerzo del disco jalado hacia delante y por la hipertonicidad
del haz superior del pterigoideo externo.
Un chasquido que ocurre tempranamente en el ciclo
de apertura involucra al disco, el cual est slo medianamente desplazado. El chasquido tardo en la apertura, el
mayor grado del desplazamiento del disco y el ruido alto
del chasquido van relacionados.
Los chasquidos son generalmente nicos; si hay mltiples chasquidos, entonces, esto indica un disco muy inestable o un disco en el cual hay perforaciones. El chasquido
normalmente no es doloroso, el dolor tiende a ser asociado
con desplazamiento agudo del disco o con espasmo muscular secundario.
254
Trabamiento de la ATM
Qu pasa si el cndilo no puede pasar el disco?
El trabamiento es usualmente un sntoma intermitente. El trmino trabamiento se refiere a dos presentaciones
clnicas distintas. En primera instancia, este describe una
situacin en la cual el paciente puede abrir a un grado limitado, pero no ms all. Los movimientos de apertura y
cierre pueden ocurrir libremente hasta el punto donde ocurre el trabamiento. El paciente entonces describe una sensacin de atoramiento entre la articulacin, la cual es frecuentemente sin dolor, y la restriccin es debida primordialmente a una obstruccin fsica de la articulacin, ms que
al dolor.
En esta situacin el disco es generalmente desplazado
anteromedialmente hasta el grado en que la zona bilaminar
es estirada y adelgazada considerablemente.
El tratamiento ocurre, porque la posicin y distorsin del disco es tal, que el cndilo es inhbil para permitir
el acceso a la superficie inferior del disco durante la apertura de la boca. Adems, durante la rotacin del cndilo
(apertura incisal de cerca de 15-20 mm), puede ocurrir que
se detenga la traslacin. Si esta apertura se desarrolla espontneamente con el paso del tiempo, esto puede deberse
al gradual estiramiento de los ligamentos o a la reduccin
del desplazamiento del disco (chasquido de regreso).
La segunda presentacin clnica del trabamiento, la
cual es mucho menos comn, ocurre cuando la mandbula
abre y se traba temporalmente en una posicin; el paciente
empieza a inhabilitarse para abrir o cerrar ms all de un
lmite. Esto ocurre cuando el cndilo se coloca en una perforacin del disco y no puede ser liberado. Lo anterior, sin
embargo, es inusual. Si el trabamiento es solamente experimentado al despertar, esto puede estar relacionado con
bruxismo nocturno con un incremento en la hipertonicidad
del haz superior del pteriogoideo lateral causando un desplazamiento anterior ms marcado del disco.
El trabamiento no debe ser confundido con la dislocacin, esto ocurre raramente y, generalmente despus de un
trauma cuando el paciente ha tenido su boca abierta por
largo tiempo. La cabeza del cndilo se mueve en un grado
anormal sobre la eminencia articular y el resultante jaln
hacia delante del msculo, evita el retorno hacia la fosa
glenoidea. Raramente hay una predisposicin anatmica a
la dislocacin. La presentacin clnica es de un paciente
con la boca abierta trabada -generalmente muy amplia.
Los msculos
Pterigoideo externo
La tensin en el pterigoideo lateral puede ser difcil
de evidenciar, porque es un msculo inaccesible. El pterigoideo externo puede ser el causante de dolor preauricular
en pacientes que frecuentemente lo reportan, especialmente
despus de la funcin. En suma, el espasmo del haz superior del pterigoideo externo, es relacionado con desplazamiento anterior del disco intraarticular, el cual causa una alteracin en la posicin condilar y por lo tanto en la oclusin.
Tensin muscular
Todos los msculos deben ser palpados donde se insertan al hueso, slo raramente es el cuerpo del msculo
255
256
usualmente afectados y es frecuentemente notado al despertar. Las fracturas repetidas de restauraciones dentarias
son frecuentemente reportadas; los signos ms relacionados con bruxismo activo son: el festoneado del borde lateral de la lengua, o el aserrado de la mucosa bucal de la mejilla a lo largo de la lnea oclusal; esto es debido a que los
tejidos blandos empiezan a apoyarse contra las superficies
de los dientes durante la parafuncin, el aserrado de la
mucosa bucal de la mejilla es ocasionalmente severo, siendo clnicamente una hiperqueratosis friccional. El festoneado de la lengua y el aserrado de la mucosa de la mejilla
desaparecen cuando la parafuncin cesa.
Dolor de cabeza
El dolor de cabeza es tambin registrado como un quinto sntoma de dolor temporomandibular o de Sndrome de
Disfuncin Mandibular junto con dolor articular, ruidos,
limitacin de movimiento y tensin muscular a la palpacin. La examinacin del dolor de cabeza de los pacientes
es una experiencia que debe incluir preguntas acerca del
lugar, tiempo de inicio, severidad, duracin y otros sntomas asociados tales como fotofobia y nusea. La principal
dificultad para registrar los detalles de un dolor de cabeza
de los pacientes es el hecho de que los sntomas son muy
subjetivos y el clnico depende del relato de los pacientes.
El sitio de desrdenes temporomandibulares relacionados
con dolor de cabeza es usualmente temporal, generalmente al despertar, los pacientes reportan que el dolor de cabeza ha estado presente diariamente como un sntoma crnico, que describen el inicio de la severidad de tipo medio y
est presente, usualmente las ltimas 6 u 8 horas. Normalmente no hay otros sntomas asociados tales como nusea
o fotofobia.
Oclusin
Los odontlogos no deben olvidar que "Oclusin" es
importante en la funcin del sistema articular como un todo.
Los dentistas no pueden restaurar, remover, o sustituir dientes, sin cambiar la oclusin. En verdad, ellos pueden pasar
su vida de trabajo cambiando oclusiones. Ellos deben ser
capaces de examinar la oclusin del pacientes y entender
cmo opera.
"Oclusin" significa el contacto entre los dientes. Tradicionalmente la examinacin de la oclusin de los pacientes, ha sido restringida a registrar la clasificacin de
Angle. Unos procedimientos de examinacin ms tiles y
comprensivos examinan, no solamente la oclusin esttica, sino tambin la oclusin dinmica. La oclusin esttica
del pacientes es el punto final del cierre normal y pertenece a las relaciones de los maxilares en esa posicin. La
oclusin dinmica es el contacto entre los dientes durante
los movimientos de la mandbula.
Oclusin esttica
La Oclusin cntrica ocurre en Relacin cntrica?
Cmo encontramos la Oclusin Cntrica?
Pida al paciente que cierre los dientes juntos normalmente, o sobre sus dientes de atrs. Observe la relacin
entre los maxilares en esta posicin. Esta es la mordida
que usualmente examinamos y registramos.
Oclusin cntrica
La Oclusin Cntrica es una relacin dentaria definida como:
1. La manera en la cual los dientes ajustan.
2. La mordida de conveniencia.
3. La mordida habitual.
4. La posicin de intercuspidacin mxima.
Relacin cntrica
La Relacin cntrica es una relacin mandibular, no
es una oclusin.
Ha sido definida como:
1. La posicin obtenida cuando el cndilo y el disco se
ensamblan, cuando estn contra la parte ms superior
de la cara dista] de la inclinacin de la eminencia. Esta
definicin anatmica no puede ser clnicamente verificable.
2. La posicin de la mandbula relacionada al crneo,
cuando los msculos tienen una posicin relajada, con
el mnimo esfuerzo y el disco en su lugar. Esta es una
definicin conceptual.
La Relacin cntrica es un concepto, porque no puede ser probado que existe, no hay una manera clara y cientfica de establecer dnde est. Sin embargo, existe una
significancia clnica de la relacin mandibular que es reproducible independientemente de los contactos dentarios.
El trmino Relacin cntrica es preferido al de posicin retruida de contacto, porque esta relacin mandibular
no es inevitablemente retruida.
257
258
Periodonto
Uno de los componentes ms importantes del Sistema
estomatogntico es el conjunto de tejidos de soporte
que le dan estabilidad a los rganos dentarios. Estos tejidos son los que proporcionan la fina propiocepcin que
reconoce la presencia de algn elemento nuevo en la cavidad bucal con mucha precisin. De la sensibilidad del
Ligamento Periodontal depende en gran medida la deteccin de los contactos prematuros e interferencias, as
como, la informacin que es enviada al Sistema Nervioso
Central, para que ste responda con una orden a los msculos para evitar el contacto indeseable. Cuando las fuerzas inadecuadas se instalan y son absorbidas por el
Periodonto, ste puede responder con inflamacin del ligamento, dolor a la presin o con prdida de hueso y movilidad dentaria. Es importante reconocer estos signos y
sntomas, pues en algn momento se puede confundir con
alguna otra patologa o con algn problema Temporomandibular.
La importancia de la Historia Clnica radica en la utilidad de contar con un instrumento de recoleccin de datos, para poder analizarlos e interpretarlos de la manera
ms completa para contar con los elementos necesarios
para establecer el diagnstico. De la capacidad del clnico
depender la utilidad del instrumento y por tal motivo, es
recomendable prestar gran atencin a los detalles, para irlos
integrando para tener un panorama completo de las condiciones del Sistema Estomatogntico.
BIBLIOGRAFA
Introduccin
A fin de resaltar la importancia de la oclusin y hacerla evidente en los estudiantes se realiza la presente investigacin.
Como es bien sabido los Desrdenes temporomandibulares son frecuentes en la poblacin en un 75%, de este
porcentaje aproximadamente un 35% tiene sntomas y de
un 7 a 8% requiere tratamiento.
Del total de pacientes que refiere sntomas, un alto
porcentaje presenta signos, que, de haberse detectado en
etapa temprana, hubiera evitado la progresin de los trastornos de la Articulacin Temporomandibular.
Con el propsito de reconocer en la poblacin joven
de la Facultad de Estomatologa, estos signos, se realiza el
presente estudio.
Justificacin
La Oclusin, como disciplina importante en la Odontologa, est relacionada en forma primordial con la atencin clnica de los pacientes.
Las partes fundamentales del Sistema Estomatogntico
son: Las articulaciones temporomandibulares, el sistema
neuromuscular, los dientes y el periodonto deben funcionar de manera estable y fisiolgica. Cuando esto no sucede as, se producen patologas en algunos de los integrantes de este sistema.
La Oclusin se imparte como materia curricular en el
quinto semestre de la licenciatura de Cirujano Dentista de
la Facultad de Estomatologa de la U.A.S.L.P. y con intencin de que los alumnos reconozcan la aplicacin clnica
de los conceptos tericos de Oclusin, se realiza esta investigacin clnica.
Material y mtodos
Se examinaron 40 alumnos elegidos al azar de entre
los estudiantes de licenciatura de Cirujano Dentista con
edades entre 17 y 25 aos. Se les elabor una revisin clnica de las condiciones oclusales presentes de acuerdo a
un cuestionario elaborado al respecto (anexo 1 ), Dicho
cuestionario fue elaborado tomando en cuenta los puntos
ms importantes a investigar como signos tempranos de
trastornos del Sistema Estomatogntico.
El material empleado fue:
259
Estetoscopio
Calibrador
Estuche de exploracin (1x4)
Lpiz indeleble
Cera rosa
Cinta de articular
Pinzas para cinta de articular
Historias clnicas.
Resultados
Los resultados ms relevantes encontrados fueron que
un 50% de los alumnos examinados report el hbito de
apretamiento o rechinamiento dentario principalmente por
las noches.
De los signos dentarios encontrados el ms frecuente
fue el desgaste en los bordes incisales de los caninos que
no corresponde a la funcin desarrollada por estos dientes
ni a la edad de los examinados. -desgaste no funcional.
En cuanto a la amplitud de movimientos: en la apertura, el 100% de los examinados no tuvo limitaciones, tomando como parmetro la distancia de 35mm estre bordes
incisales. En cuanto al movimiento de lateralidad; 6 alumnos tuvieron limitacin en alguno de los lados, segn la
cifra mencionada por el Dr. Martnez Ross de 7mm. En el
movimiento de Protrusin, 4 de los examinados tuvieron
una cifra menos a los 7mm. Referente al patrn de apertura, 30 alumnos tuvieron un patrn simtrico y 8 tuvieron
alguna desviacin. En cuanto al patrn de cierre, 27 alumnos tuvieron un cierre simtrico y 12 alumnos tuvieron alguna desviacin.
Discusin
En base a los anlisis obtenidos la apreciacin es la
siguiente:
La mitad de los alumnos examinados reportaron que
el hbito mencionado se daba principalmente en pocas
de tensin emocional, relacionadas con su desempeo escolar (exmenes, tratamientos de pacientes, entrega de trabajos etc.) El signo dentarios ms importante fue el des-
260
Contenido
Proceso diagnstico
Evaluacin fsica
Montaje de modelos
Terapia conservadora
Terapia oclusal con guarda
Set up funcional
Plan de tratamiento
Conclusiones
Bibliografa
Ilustracin de set up funcional
""W~ 1 11
INTRODUCCIN
263
264
Historia dental
Historia personal
Existen muchos tipos de historias clnicas, pero cualesquiera de ellas que se quiera utilizar para el registro de
los trastornos de la funcin del sistema gntico, deber ser
una, que est bien balanceada, donde quepa toda la informacin valorable y que en forma sencilla llene los resultados del interrogatorio y de la exploracin fsica.
Todas las historias clnicas son copia y mezcla de otras;
el error ms comn en su elaboracin, es el de no tener los
espacios correspondientes a las anotaciones de la evolucin peridica del caso.
Alteraciones morfolgicas
Desplazamiento del disco
Desplazamiento del disco con reduccin
Desplazamiento del disco sin reduccin
Dislocacin
Inflamaciones
Sinovitis
Capsulitis
Artritis
Osteoartrosis
Osteoartritis
Poliartritis
Anquilosis
Fibrosa
sea
265
Los factores pre disponentes incluyen procesos fisicopatolgicos, psicolgicos y estructurales que alteran el sistema masticatorio lo suficiente para aumentar el riesgo de
desarrollar un TTM. Los trastornos temporomandibulares
se dividen en: trastornos de los huesos craneales, incluida
la mandbula, trastornos de la articulacin temporomandibular y trastornos de la musculatura masticatoria.
Trastornos articulares. Los trastornos articulares temporomandibulares pueden dividirse en trastornos articulares relacionados con alteraciones en la morfologa de los
tejidos articulares, desplazamiento del disco articular, dislocacin, situaciones inflamatorias, artritis y anquilosis.
Alteraciones morfolgicas . La alteracin morfolgica
se describe como irregularidades o aberraciones en la anatoma de los tejidos articulares intracapsulares, blandos y
duros, puede deberse a causas congnitas o de desarrollo.
Desplazamiento del disco. El desplazamiento del disco articular es la artropata ms frecuente de la articulacin temporomandibular. Se caracteriza por varios estadios
de disfuncin. El desplazamiento del disco se subdivide
en desplazamiento del disco con reduccin o desplazamiento del disco sin reduccin.
Dislocacin. La dislocacin de la articulacin temporomandibular, tambin conocida como bloqueo abierto o
subluxacin, describe una condicin en la que el cndilo
se posiciona anteriormente a la eminencia articular y/o al
disco y es incapaz de volver a la posicin de cierre, se manifiesta nicamente con una imposibilidad de cerrar la boca.
La dislocacin puede ser resultado de una interferencia fsica del complejo disco-cndilo por encima de la eminencia articular que se mantiene por la actividad muscular,
una verdadera hiperextensin del complejo disco-cndilo
o un fallo del disco para rotar alrededor del cndilo durante el cierre mandibular. (Me Neill).
Alteraciones inflamatorias . Las inflamaciones primarias de la articulacin temporomandibular son relativamente
infrecuentes y se asocian frecuentemente con traumas directos o enfermedades reumticas. Las inflamaciones, sinovitis
o capsulitis, frecuentemente aparecen secundariamente a
un trauma o irritacin y se acompaan a menudo de otros
trastornos articulares.
La sinovitis. Se describe como una inflamacin del
revestimiento sinovial de la articulacin temporomandibular. Puede deberse a una infeccin, a un trauma o una
condicin inmunolgica secundaria a una degeneracin cartilaginosa. La sinovitis se caracteriza por un dolor localizado que aumenta con la funcin.
La capsulitis. Se describe como una inflamacin de
la cpsula debida a una torsin, contusin o desgarro liga-
266
mentoso como resultado de un trauma. La capsulitis se diagnostica normalmente por un punto localizado de dolor a la
palpacin de la articulacin temporomandibular y por un
dolor que aumenta con el estiramiento capsular.
Artritis. La artritides de la articulacin temporomandibular incluyen la osteoartrosis no inflamatoria localizada, la osteoartritis inflamatoria y las poliartritis generalizadas.
La osteoartrosis. Se define como una situacin degenerativa no inflamatoria de la articulacin que se caracteriza por cambios estructurales de las superficies articulares debidas a una tensin excesiva de los mecanismos de
remodelacin.
La osteoartritis. Es una condicin degenerativa que
se acompaa de la inflamacin secundaria (sinovitis) de la
articulacin temporomandibular.
Anquilosis . La anquilosis se define como un movimiento mandibular restringido, con desviacin hacia el lado
afectado durante la apertura, implica una restriccin firme, bien sea debida a fibras intraarticulares, o la anquilosis sea y no se asocia con dolor. Las adherencias fibrosas
intraarticulares se dan ms frecuentemente en el compartimiento superior de la articulacin temporomandibular. Las
adherencias pueden a una inflamacin artircular resultante de un macrotrauma o a enfermedades sistemticas, como
una enfermedad poliartrsica (vase captulo 26).
Los trastornos de los msculos masticatorios. Son
anlogos a otros trastornos musculares localizados o regionales pueden darse en otras reas de la cabeza, cuello, cuerpo y extremidades-incluye dolor miofascial, espasmo, inmovilizacin protectora, contractura muscular y neoplasia.
Dolor Miofascial . El dolor miofascial se caracteriza
por un dolor regional sordo y presencia de puntos sensibles localizados en el msculo, tendones o fascia (puntos
gatillo) que producen dolor cuando se palpan y que pueden desatar un patrn caracterstico de dolor referido regional, a la palpacin.
Dolor miofascial
Miositis
Espasmo
Inmovilizacin protectora
Contractura
Neoplasia
o de proteccin. Es debido a la rigidez refleja del msculo, como medio para evitar el dolor causado por el movimiento. La inmovilizacin protectora se caracteriza por
un rango de movimiento limitado, rigidez mandibular a la
manipulacin.
Contractu ra. La contractura muscular (fibrosis muscular es una resistencia crnica del msculo al estiramiento pasivo como resultado de una fibrosis de los tendones
de apoyo, de los ligamentos o de las mismas fibras musculares. La contractura muscular esta causada normalmente
por un trauma pero tambin puede deberse a una infeccin
o a cualquier trastorno que conlleve hipomovilidad.
Neoplasia. La neoplasia de los msculos masticatorios
se define como un crecimiento incontrolado y anormal del
rales
tructuras craneales
12. Neuralgias craneales y dolor troncular
13. Cefalea no clasificable
Cefalea, Vol. 8 Suplemento 7, 1988 Prensa de la Universidad de Noruega P.O Box 2459 Tolyen. 0690 Oslo, Norway.
Dolor somtico
Estructuras intracraneales
* Neoplasia, aneurisma, absceso, hemorragia,
hematoma, edema
Estructura extracraneales
Dolor neurgeno
Neuralgias paroxsticas
* Trigeminal, glosofarngea, facial del nervio
intermedio, neuralgias del nervio larngeo superior
Trastornos que cursan con dolor continuo
Sndrome doloroso por deaferentacin
* (neuritis perifrica, neuralgia posherptica,
neuralgia postraumtica y posquirrgica)
Dolor de origen simptico
Dolor psicgeno
267
tejido muscular. Puede ser maligna o benigna y puede asociarse o no con dolor. Un ejemplo de neoplasia muscular es
un mixoma.
Proceso diagnstico
La multitud de enfermedades que se presentan con patrones similares de dolor, en la regin del cuello y la cabeza,
obliga a los dentistas a considerar en su diagnstico diferencial enfermedades que no estn relacionadas con el sistema
estomatogntico. Del mismo modo los mdicos que evalan el dolor craneofacial deben considerar los TTM en su
diagnstico diferencial. Todos los internistas deben tener
en cuenta que a consecuencia de la amplia y variada etiologa puede existir un solapamiento confuso de signos y
sntomas, y con mucha frecuencia existen diagnsticos
mltiples.
Evaluacin fsica
El examen fsico consiste en una inspeccin general del
cuello y cabeza que incluye una inspeccin visual (simetras, hinchazn, cicatrices, inactividad) y una palpacin
(glndulas salivares, ndulos linfoides, masas) una evaluacin ortopdica completa de la articulacin temporomandibular y una evaluacin superficial de la columna cervical, una evaluacin de los msculos masticatorios y cervicales; una evaluacin neurovascular, neurosensorial y neuromotora de los nervios craneales; y una evaluacin intraoral que incluya un anlisis oclusal.
268
anormal
Evaluacin neurovascular
* Compresin vascular de las arterias temporales
y cartida
* Signos y sntomas motores y sensoriales
de los nervios craneales
Evaluacin intraoral
* Alteraciones o enfermedades de los tejidos duros
y blandos
* Anlisis oclusal esttico y dinmico
Montaje de modelos
El montaje de modelos realizado adecuadamente, en un
articulador semiajustable o ajustable, nos lleva a obtener
un mejor diagnstico, tanto ortodntico como de disfuncin
temporomandibular.
Terapia conservadora
Si por medio del diagnstico confirmamos que existen alteraciones funcionales y de posicin mandibular, debemos
proceder a elaborar el plan de tratamiento.
El tratamiento conservador como la educacin del paciente y cuidados paliativos en el domicilio, modificacin
de la conducta, terapia fisica, medicacin y aparatos ortopdicos (guardas oclusales) estn autorizadas en las etapas
iniciales de todo paciente con TTM.
Debe darse nfasis al tratamiento conservador que
facilite la capacidad curativa natural del sistema msculoesqueltico y al tratamiento que implique al paciente en el
manejo fsico y de conducta de su propio problema. La
mayora de los pacientes con TTM consiguen un alivio de
los sntomas con un tratamiento conservador no invasivo.
La decisin diagnstica se logr como resultado de la
investigacin clnica e instrumental del paciente, por medio de la historia clnica.
Las terapias indicadas estarn en relacin con la clase
de disfuncin diagnstica y conducirn a producir una estabilidad neuromuscular ptima, as como relaciones temporomandibulares adecuadas.
SET UP FUNCIONAL
Plan de tratamiento
Cuando se ha terminado el diagnstico ortodntico, se procede a elaborar el plan de tratamiento de acuerdo al caso
en particular y al criterio del profesional, tomando en cuenta
las condiciones preliminares para una funcin integral del
sistema estomatogntico, como son las relaciones dinmicas de los dientes con las articulaciones temporomandibulares (ATM) y sus trayectorias.
Toda la dentadura debe ser colocada en una interrelacin saludable con los elementos vecinos, y alejada de
todo riesgo a su integridad para obtener estabilidad duradera.
CONCLUSIONES
La gnatologa debe ser una de las reas del conocimiento de todo ortodoncista ya que est tratando con un sistema dinmico, como son, las funciones de masticacin, deglucin, habla, respiracin y mantenimiento de posicin
dentaria que dependen en gran parte del movimiento del
maxilar inferior y su relacin con la base del crneo. Es
por eso que hacemos hincapi en la importancia del conocimiento y funcionamiento de la articulacin temporomandibular.
Los objetivos que debemos fijamos en los tratamientos de ortodoncia, por orden de importancia son: En primer lugar la funcin con la colocacin y preservacin de
los cndilos en Rc, en segundo lugar, la esttica y el confort son consecutivos al logro de los dos puntos.
269
BIBLIOGRAFA
270
271
272
273
1=5
Mtodos auxiliares diagnsticos
Contenido
IMGENES Y RADIOGRAFAS
La singular configuracin anatmica de la articulacin temporomandibular (ATM) y las complicadas relaciones entre los elementos que la componen , ha dado lugar a la bsqueda de una tcnica de imagenologa diagnstica estandarizada, que ofrezca imgenes reproducibles y adecuadas
de las distintas situaciones en las que interactan los elementos de la ATM. En el momento actual , desafortunadamente no puede considerarse que ese objetivo se haya alcanzado plenamente ; sin embargo, los ms recientes avances en estos mtodos auxiliares diagnsticos has resultado
ser, indudablemente , una fuerte influencia para establecer
una nueva tendencia en el diagnstico y tratamiento de los
desrdenes temporomandibulares.
Radiografas
Dos son los objetivos principales en las tomas radiogrficas de las articulaciones temporomandibulares , conocer:
1) posicin del cndilo y, 2) condicin de las estructuras
seas. Para ello contamos con muy variadas opciones.
Las radiografas, en general , se recomiendan cuando
el examen clnico y el resultado diagnstico inicial de la
Historia clnica nos sugieren alguna forma de presencia
patolgica.
Martnez Ross*,' recomienda la toma radiogrfica slo
cuando ha transcurrido un mes del tratamiento con aparato ortopdico interoclusal (guarda ), y los resultados han
sido muy pobres para eliminar la sintomatologa presentada. Los resultados radiogrficos auxiliarn a afinar el diagnstico y el proceso teraputico.
La Ortopantomografia (radiografa panormica) es
muy til para descubrir y descartar patologa evidente en
la dentadura, paradonto y maxilares , que influya o contribuya en los problemas de la ATM. Las radiografas Periapicales, las de Senos y la Sialografia (radiografa de contraste
para visualizacin de glndulas ), auxilian descartando patologa especfica en rganos dentarios u otras patologas
crneo-mandibulares.
Tomografa
Mejorando las perspectivas de las tcnicas antes mencionadas, est la tmografa.
En est tcnica, al posicionarse la cabeza del paciente
en la postura deseada, por medio de un cefalostato, se super la dificultad inherente a las radiografas lateras del crneo (transcraneal oblicua) y transmaxilares; que no permitan alinear, la direccin del rayo principal emitido por el
aparato de rayos X, con el eje longitudinal del cndilo.
Logrndose ahora, una posicin condilar ms exacta.
277
La tomografia proporciona cortes o imgenes de diseccin, con un grosor de 1.75 mm; pudiendo conseguir adems, cortes adicionales en los sentidos medio y lateral, a
intervalos de 3 mm de distancia. El nmero alcanzado de
este ltimo tipo de imgenes, depender de la extensin
1
Espacio
articular
inferior
Ligamentos
capsulares
anteriores
(colgenos)
Msculo
pterigoideo
externo
Zona bilaminar
Artrografa
La artografia, se ha utilizado para determinar el estado de
la relacin:
Cndilo-disco-fosa glenoidea-eminencia articular; pero especficamente, con su uso se pretende obtener informacin
sobre el disco articular.
Algunos reseadores calificados de imgenes artrogrficas, incluyen en sus descripciones detalles como: adhesiones, cuerpos extraos y lesiones varias; se afirma, que pueden observarse indirectamente, los cuerpos sinoviales de
la condromatosis sinovial (tumor cartilaginoso).'
El procedimiento artrogrfico, consiste en inyectar en
los espacios articulares un medio de contraste a base de
yodo, por ejemplo, Reno-M-60:282 mg/ml de diatrizoato
de meglumina enlazados o unidos por medio de yodo.
278
Los espacios articulares, que sern inyectados de manera independiente, se dividen en inferior y superior; el
primero se subdivide a su vez, en dos nichos o concavidades, uno posterior y otro anterior (fig. 15.1).
Existen actualmente tres tcnicas de contrastacin en
artografia que, dicho sea de paso ninguna de ellas ha demostrado tener claras ventajas sobre las dems, en estudios de control.4s,67
Ellas son:
1. Contrastacin sencilla (nicamente medio de contraste) del espacio articular inferior.
2. Contrastacin doble (medio de contraste y aire) de
los dos espacios articulares.
3. Contrastacin sencilla de los dos espacios articulares.
Complicaciones de la tcnica
A pesar de que la incidencia de sncope postinyeccin se
ha reducido significativamente, al eliminar el lavado con
epinefrina; que se realiza, cuando se sabe de antemano que
ocurrir una demora entre la inyeccin del medio de contraste y la obtencin definitiva de la imagen; con una ptima inyeccin, el paciente debe esperar un periodo de incomodidad de 12 a 24 horas, que en algunos casos puede
extenderse de 7 a 10 das.
La extravasacin del medio de contraste a la zona bilaminar (son sinnimos de este trmino: tejido retrodiscal,
insercin posterior, almohadilla retodiscal y cojn plstico
retroarticular) y a los tejidos pericapsulares, puede llevar
a una molestia adicional y, prolongar el retorno de la capacidad de apertura anterior a la inyeccin (normalmente: 3
a 7 das).
Ocasionalmente, el paciente puede quejarse de un malestar persistente y de una limitacin de la apertura; lo cual
ha sido atribuido a una ruptura de la cpsula.` No obstante, algunos autores consideran que este inconveniente ha
prcticamente desaparecido, con el dominio cada vez mayor de la tcnica.
Una parlisis facial temporal, debida a una difusin
del anestsico local, suele ocurrir frecuentemente, por lo
que debe advertirse al paciente sobre esa posibilidad
Tambin, puede darse un cambio temporal de la oclusin, con una duracin entre 7 a 10 das.
Adems de las contraindicaciones sistemticas, existen contraindicaciones especficas para la artrografia, como
son la presencia de infecciones en la piel, la artritis infecciosa o la alergia al yodo.
Tomografa computarizada
La tomografia computarizada (TC) revolucion la imagenologa mdica , cambiando drsticamente la radiologa.
La TC de la ATM, fue presentada inicialmente en 1980
por Surez y colaboradores."
Los estudios de Alta Resolucin de la TC, ofrecen un
detalle extraordinario de las estructuras seas y de los tejidos
blandos. Se le ha encontrado superior a las radiografas convencionales y a la tomografia, al evaluar ajustes internos,
traumas, neoplasias, y procesos degenerativos de la ATM.
279
KA Bell12 en un estudio prospectivo del Grupo de Sistemas Mdicos de la General Electric, encontr que la TC
resulta til para determinar:
1. Posicin del disco en el espacio pericondilar.
2. Posicin del disco en relacin con la terapia de guarda oclusal. Comprobando, al tomar la imagen con el
guarda puesto en boca, si el paciente est recapturando
adecuadamente el disco desplazado.
3. Evaluacin de la posicin de alineacin postoperatoria
de prtesis de Tefln-Proplast.
4. Evaluacin de problemas postoperatorios de la ATM.
Este mtodo, adems de no ser invasivo, utiliza generalmente menores niveles de radiacin que los producidos
por otras formas de imagen radiogrfica (cuadro 15.1).
Algunos inconvenientes de esta tcnica estn relacionados con el posicionamento del paciente. Quien a fin de
evitar rotaciones y deslizamientos de la cabeza, debe recostar sta en un cefalostato a manera de almohada; Desafortunadamente esta posicin esttica, permite que la rbita
del ojo reciba radiacin directa, cuando se intenta localizar la ATM en la vista de reconocimiento (scout view).
Con los intentos de usar el canal auditivo externo como
gua para la vista de reconocimiento, se ha tratado de evitar explorar dentro de la rbita y especialmente, de evitar
hacer contacto con el cristalino del ojo. Esta tcnica, a pesar
de brindar informacin simultanea de tejidos blandos y
Resonancia magntica
La resonancia Magntica ( RM) es la ms reciente de las
modalidades en imagenologa mdica, razn por la que
nos detendremos un poco ms en su descripcin.
Las imgenes de RM se consiguen por la interaccin
de los ncleos de hidrgeno del cuerpo , campos magnticos de alta energa y pulsaciones de radiofrecuencia.
En lugar de rayos X o de materiales radioactivos, se
utilizarn ondas de radiofrecuencia (RF) en un campo
magntico , para la elaboracin de la imagen . Las seales
de eco que enva el cuerpo como respuesta a esas ondas,
son captadas en unas bobinas (rodetes) muy sensibles
(fig. 15.2) y conducidas a una computadora, donde se re-
52 mGy
280
donde:
wo =
Principios fsicos de la RM
Desde 1946, los trabajos de Bloch et al. y de Purcell et al.,
probaron que ciertos ncleos se comportan como pequeos magnetos con un polo al norte y otro al sur. Ambos
notaron, que tales campos o momentos magnticos podan
experimentar una torsin, al aplicrseles externamente una
pulsacin de radiofrecuencia (RF). Concluyeron que la pulsacin de RF forzaba a los momentos magnticos (desde
entonces llamados Componentes-M) aun nivel de energa
ms alto y, que una vez cesada la pulsacin de radiofrecuencia, los Componentes-M inician una fase de relajacin y de retorno a su interior (y ms baja) posicin inicial
de energa. Durante esta fase de transicin de un estado
mayor de energa a uno menor, el Componente-M emitir
el excedente de energa absorbida, la cual puede ser captada como una Seal de RM. Tanto Felix Bloch como Edward
281
282
Imgen T,
Imgenes T,
Agua
Oscura
Muy brillante
Grasa
Muy brillante
Brillante
Tejido fibroso
Oscura
Oscura
Oscura
rganos
Intermedia
Tumores
Intermedia
Brillante
Sangre fresca
Oscura
Oscura
Sangre coagulada
Brillante
Brillante
Aire
Oscura
Oscura
Hueso, calcio
Oscura
Oscura
LLLC
- - -3
1L _7_ =computadoras
M.
_i
erigenos:
sustancias que provocan el
descenso de la temperatura.
283
pterigodeo
externo
lbulo
temporal
cndilo
apfisis
mastoides
eminencia
articular
disco
Q _,,,,^t i o
f-e te r no
\^^ J
pterigoideo
externo
/ terigoideo
interno
piezas
dentarias
Fig. 15.6. Imgenes de resonancia magntica de la ATMy su representacin esquemtica. Las imgenes fueron captadas
con una espiral de superficie (o bobina emisorreceptora de RF) corporal, por los que el ZF (zoom de foco) no permite
un mayor acercamiento; se encuentran ponderadas a T es decir con un Tiempo de Relajacin (TR) medio (850 mseg)
y un tiempo de Eco (TE) corto (K30 mseg). Los cortes de las imgenes de izquierda a derecha corresponden
respectivamente a las zonas que van a medial a lateral en la ATM izquierda con la boca cerrada.
284
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:t6
Imagenologa de la ATM
Contenido
Imagenologa de la ATM
La imagenologa de la articulacin
temporomandibular ATM
Estudios simples
Tomografa
(linear, hipocicloidal)
Tomografa computarizada
Resonancia magntica
Artrografa
Imagenologa de la ATM
Radiografia No. 1.
LA IMAGENOLOGA DE LA ARTICULACIN
TEMPOROMANDIBULAR ATM
El diagnstico de los padecimientos que afectan a la articulacin temporomandibular no siempre es fcil y es conveniente al hacer el diagnstico diferencial , tener informacin por imagen acerca de las estructuras anatmicas y los
cambios ocasionados por el proceso patolgico informacin que nos permite confirmar o descartar las posibilidades diagnsticas clnicas.
Los avances en la Tecnologa son vertiginosos y a veces sentimos que nos rebasan al intentar elaborar un programa de exploracin radiolgica, por ultrasonido, por termografa, por gammagrafia, por resonancia magntica, por
artrografa o tomografa computarizada, etc., debemos decidir que es lo que ms le conviene a nuestro paciente, que
estudio nos dar la mayor informacin sin daarlo, con el
menor riesgo posible de daos por radiacin o por aplicacin de frmacos ; el ms confiable, pero tambin el que
no aumente considerablemente los costos.
El Odontlogo interesado en los problemas articulares de la ATM, debe familiarizarse con el procedimiento
tcnico sin adentrarse profundamente en los conocimientos, por ejemplo , de los circuitos electrnicos del aparato,
si no ms bien en los datos que nos proporciona el procedimiento, su terminologa , los signos o pistas diagnsticas de
la imagen, la imagen normal y sus variaciones normales.
En Tomografia y Resonancia la imagen es una anatoma
diferente es una anatoma seccional, libre de la superposicin
de imgenes que tenamos en la radiografa convencional.
Debemos entonces comenzar por conocer bien su anatoma normal , su anatoma radiolgica o por imagen.
Reconocer que es una estructura muy especializada,
en la que la fosa glenoidea no la aprisiona sino que el cndilo se desplaza en un columpio de msculos y ligamentos,
y que cuenta con dos espacios articulares sinoviales separados por un disco o menisco fibrocartilaginoso , que el espacio superior es muy amplio y elstico para eliminar los
movimientos de rotacin y deslizamiento anterior de la cabeza del cndilo sin romper las inserciones de la cpsula
articular y el disco.
El disco se mueve tambin anteriormente con el cndilo y se interpone entre este y la eminencia articular en la
posicin de boca abierta.
289
Como una variacin normal en algunos pacientes observamos una excursin anterior del cndilo exagerada por
delante de la eminencia lo cual no debe confundirse con
dislocacin o luxacin ya que el paciente en esto casos
puede voluntariamente cerrar su mandbula y el cndilo
regresa a situarse dentro de la fosa glenoidea.
En la rafiografa convencional observamos la cabeza
y cuello del cndilo con variaciones amplias en el rango
de la forma y tamao an entre un lado y otro.
La superficie del cndilo es lisa y su contorno es convexo en la vista lateral con un ligero aplanamiento anterior y superior. La relacin entre el cndilo y la cavidad
glenoidea tambin tiene amplias variaciones normales. Observamos la eminencia articular convexa con una superficie cortical lisa. El conducto auditivo externo y la fisura
petrotimpnica, as como la neumatizacin de las celdillas
mastoideas.
Estudios simples
Indicaciones:
En base a un diagnstico clnico , por ejemplo si sospechamos una fractura del cuello del cndilo un estudio simple en proyeccin anteroposterior (Towne modificada) nos
permite documentar el desplazamiento de los fragmentos
y confirmar la impresin diagnstica , s para realizar el
tratamiento necesitamos ms informacin tomaremos radiografas en ngulo recto una Shuller o lateral transcraneal o
una oblicua de ATM transfarngea.
Cuando es posible se har el estudio dinmico con
boca abierta y boca cerrada.
Una fisura de la rama ascendente que llega hasta el
cuello del cndilo , nos obliga a elaborar un estudio tomogrfico lineal o Hipocicloidal para lograr su deteccin.
290
Radiografa No. 3
Tomografa tomada con el Ortopantomgrafo con el paciente
en Posteroanterior. Se inicia el ATM izquierdo y termina en
ATM derecho. Las imgenes no son simtricas.
Radiografia No. 4
Ortopantomografia. Pacientes asintomticos.
Ventajas: bajo costo, y ausencia de riesgo por aplicacin de frmacos, es un mtodo no invasivo.
Tomografa computarizada
Indicaciones:
Cada da se utiliza con mayor frecuencia este recurso
de diagnstico por imagen por el odontlogo, auxiliar fascinante en el estudio de IaATM ya que nos permite obtener
una imagen sagital o lateral directa o bien una imagen axial
y con esta hacer reconstrucciones por la computadora en
proyecciones sagita], o coronal.
Nos permite obtener detalles finos de la estructura anatmica, hacer amplificaciones de la imagen total o segmentaria, hacer comentarios escritos en la imagen, hacer
mediciones de las lesiones, en sus dimetros o en su rea,
calcular volmenes, medir densidades (Calcificaciones,
metales, lquidos, etc.), usar ventanas para estudiar tej idos
seos, o bien tejidos blandos, se aplica material de contraste intravenoso para que este haga un reforzamiento de tejidos muy vascularizados (neoplasias) o bien manifieste ausencia de parnquima y haga notar un quiste o una zona de
destruccin tisular.
Aunque es un estudio muy sofisticado NO sustituye a
la Historia Clnica. Ni a los estudios radiolgicos convencionales, ms bien los complementa.
Permite estudiar el parenquima cerebral (Trauma, Masa Intracraneal), las rbitas y su contenido, el odo medio,
los senos paranasales, las glndulas salivales y las Articulaciones Temporomandibulares.
En la valoracin del disco articular de la ATM, son
muy superiores la resonancia magntica y la artografia con
control de Fluoroscopa y Videograbacin.
Sus limitaciones son los Riesgos de una dosis mayor
de radiacin y la aplicacin rpida de grandes volmenes de
frmacos intravenosos (material de contraste).
Radiografia No. 5
Ortopantomografia bilateral de ATM. Cambios moderados de
Osteoartrosis degenerativa o pos-traumtica en el cndilo
izquierdo, aplanamiento del cndilo y esclerosis de la cavidad
glenoidea. Lado derecho dentro de lmites Normales.
Resonancia magntica
Indicaciones:
Este estudio no se elabora con radiaciones ionizante
lo cual es una de sus ventajas se utiliza la energa de los
tomos de Hidrogeno de los tejidos del paciente cuyos protones giran al igual que lo hacen los electrones y al ser sometidos a la energa de una cmara electromagntica muy
poderosa se produce un estado de excitacin que al cesar
este, se libera energa a manera de resonancia la cual es
captada por un sistema que traduce las seales en una imagen digitalizada por computacin.
Se utiliza para obtener informacin acerca de la forma y posicin del disco articular, tejido blando cuya seal da
una imagen de densidad baja (tono de gris ) a diferencia del
ligamento bilaminar que da una seal alta (tono blanco) o
el hueso que da una seal muy baja (obscuro casi negro).
Ocurren dos procesos de liberacin de energa uno
lento T-1 y otro rpido T-2.
T-1 pesado nos da una mejor definicin de imagen lo
que nos permite valorar el disco articular, msculos y ligamentos.
T-2 pesado nos permite identificar colecciones lquidas.
Un examen "tpico" consiste de exploracin en proyecciones sagital y coronal con posiciones de la boca cerrada,
parcialmente abierta y abierta.
Una proyeccin paracoronal oblicua para observar las
inserciones interna y externa del disco del cndilo.
291
Artrografa
Indicaciones:
Este es un estudio invasivo con morbilidad inherente
al procedimiento, por ser una puncin con aplicacin de anestsico local y material de contraste radiopaco y aire. Ha
sido mejorado por medio de control fluroscpico y videograbacin lo cual le da un aspecto dinmico muy valioso.
Previa antisepsia y anestesia local se hace la puncin
del espacio articular, para obtener una imagen diagnstica del disco; debern inyectarse ambos espacios superior
e inferior y se observa el movimiento del material de contraste como fluye de un receso a otro. Se detectaran de esta manera las perforaciones, las rupturas del disco y de la
cpsula articular as como las adherencias, todos estos movimientos son muy rpidos por lo que se graban en video
cinta para repetirlos despus en cmara lenta.
Algunos autores mencionan que se obtienen valiosos
datos al hacer despus de la videograbacin una tomografa heliocoidal o computarizada, otros mencionan que es
muy til tambin hacer una tcnica de doble contraste aadiendo aire al contraste radiopaco, el cual se retira en parte y slo cubre con una pelcula delgada las estructuras, el
aire llena la cavidad articular dando una imagen de gran
nitidez.
Este estudio entra en la fase del estudio de los tejidos
blandos ya que permite informacin de la forma y situacin
del disco articular as como un estudio dinmico del mismo.
La posicin de un disco NORMAL aceptada en la
posicin de mandbula cerrada, es de la banda posterior en
situacin superior en relacin a la cabeza del cndilo y la
zona intermedia del disco colocada para actuar como superficie articular entre la superficie cndilar anterosuperior y
la eminencia articular.
El desplazamiento ms frecuente es el anteromedial o
anterointerno.
Los desplazamientos directos interno y lateral son difciles de interpretar a diagnosticar con esta modalidad de
imagen.
292
Lesiones traumticas
La actividad industrial y los accidentes deportivos, automovilsticos y en el hogar, aumentan la incidencia de lesiones traumticas en IaATM, que se manifiestan clnicamente como luxaciones, subluxaciones y fracturas.
La lesin de los tejidos blandos pueden limitarse aun
derrame articular, desgarro del menisco, la cpsula o de
los ligamentos, un trauma muy violento puede desprender
el disco de insercin, la radiografa simple nos muestra
datos que orienten el diagnstico.
En la subluxacin y en la luxacin de la cabeza del
cndilo es trasladada ms all de la eminencia articular, se
Radiografia No. 6
Orto Pantomografia Panormica.
de la cabeza del cndilo en las fracturas del cuello as vemos una Clase 1; en la que el cndilo no est desplazado.
Clase 2; los fragmentos estn en contacto y hay mnima
desviacin en la lnea de fractura. La Clase 3; el cndilo
esta dentro de la fosa glenoidea, pero su fragmento no est
en contacto con el fragmento distal; en la Clase 4 el cndilo esta dislocado fuera de la cavidad glenoidea.
Artritis reumatoide
Puede definirse como un enfermedad inflamatoria crnica
que se presenta en cualquier edad con dos picos bimodales
en mujeres jvenes y en los ancianos (ambos sexos).
Comienza como una sinovitis que afecta articulaciones perifricas bilateralmente. En su evolucin natural se
produce destruccin del cartlago articular y osteoporosis
yuxtaarticular, estas erosiones marginales resultan en una
superficie articular irregular que da una apariencia radiogrfica caracterstica y sntomas del dolor y crepitacin.
La afeccin de IaATM ocurre en el 50% de los pacientes con artritis reumatoide. La afeccin extraarticular tales
como ndulos granulomatosos y la inflamacin se observa en los sistemas cardiovascular, broncopulmonar y nervioso. Su curso clnico es variable puede ser extremadamente debilitante y rpidamente progresivo o puede seguir un curso crnico con remisiones y exacerbaciones de
la enfermedad.
Las manifestaciones clnicas iniciales son sensacin
de malestar general, anorexia, poliartralgia, a las que se
aade edema de los tejidos blandos simtricos de ms de
una articulacin, fiebre de bajo grado y dolor articular de predominio matutino. Las articulaciones ms comnmente
afectadas son las interfalngicas proximales y las metacarpofalngicas, las interfalngicas distales son raramente
afectadas, segn la enfermedad progresa se deforman de
manera caracterstica, las manos y los pies, en las manos
se observa la subluxacin interfalngica proximal con desviaciones cubital de los dedos. La atrofia de los msculos
dorsales interseos y cubitales llevan a la mueca a lo que
se ha llamado deformidad en "cuello de cisne". La subluxacin de la articulacin metatarsofalngica resulta en
hallux valgus (juanete) y adems dedos en "martillo".
En la ATM la afeccin se caracteriza por dolor a la
presin, bilateral, edema, limitacin variable de los movimientos, la deformacin sea produce crepitacin y reduce la altura vertical del cndilo lo que da por resultado una
mordida abierta anterior adquirida. La anquilosis puede
desarrollarse cuando la inmovilidad articular es crnica.
293
294
Disfuncin temporomandibular
Este desorden interno es una de la afecciones comunes de
la ATM, se define como un desplazamiento del disco articular con o sin asociarse a cambios seos de una enferme-
Malformaciones congnitas
Habitualmente se localizan el cndilo: hipoplasia e hipertrofia son los ms frecuentes.
295
Desrdenes neoplsicos
La Neoplasias de la ATM son ms bien raras, regularmente
son el resultado de invasin directa de estructuras vecinas,
diseminacin metastsica de partes distantes del cuerpo.
Se han reportado Osteocondromas, condromas, condroblastomas, fibromixomas y tumor de clulas gigantes
sin embargo el tumor benigno ms frecuente es Osteoma
de la ATM.
El ameloblastoma puede afectar el cuello del cndilo,
pero es raro en la cabeza del cndilo. La Condromatosis sinovial se presenta como densidades clcicas mltiples dentro
del espacio articular. La sinovitis vellonodular pigmentada
es un trastorno proliferativo que se presenta como una masa
palpable o se manifiesta como una artritis monoarticular.
Los Tumores malignos primarios reportados en ATM
son raros, incluyen: Condrosarcoma, Fibrosarcoma, Sarcoma Sinovial y Osteosarcoma.
Ocasionalmente los tumores malignos de la mama,
pulmn, prstata, tero y recto pueden metastatizar a la
ATM. Puede observarse extensin directa de tumores malignos en la glndula partida a la cpsula articular. El dolor,
el aumento del volumen, la asimetra mandibular progresi-
296
BIBLIOGRAFA
17
Recorte y reubicacin de los dientes
(Sep ut funcional)
do, dependiendo de su montaje podemos dividirlo en: Esttico (arbitrario) y Dinmico (con montaje anatmico).
En general, el set up acepta las siguientes categoras
segn su uso:
INTRODUCCIN
1. `set up diagnstico'.
2. `set up quirrgico'.
3. `set up ortodncico' (o Funcional):
a) para colocacin brackets.
b) para brackets linguales.
c) para construccin de posicionador ortodncico.
El `set up funcional' u ortodncico deber planearse buscando que el paciente tenga una centricidad mandibular aceptable.
Consideraciones preliminares
Para una funcin integral del sistema estomatogntico son de
primordial importancia las relaciones dinmicas de los dientes con las articulaciones temporomandibulares (ATM) y
sus trayectorias.
Los dientes anteriores inferiores son los primeros en
erupcionar, ellos conforman junto a las ATM una unidad
biolgica de funcin acoplada, y realizan la incisin, que
es la primera de las acciones de masticacin.
Se nos ha demostrado ampliamente, que la caracterstica ms importante de la oclusin orgnica, reside principalmente en la desoclusin de los dientes posteriores, para
evitar: la hiperactividad muscular y el tropiezo de algunas
cspides que dejan sin libertad de movimiento a los cndilos y a los dientes; stos junto con el periodonto, reciben
trauma oclusal por interferencias dentarias. Las interferencias dentarias. Provocan a su vez, actividades parafuncionales.
Es vital la posicin de los dientes anteriores, para poder establecer la adecuada colocacin de los dems (posteriores). Hay que considerar esto y no solamente "darles
espacio". La colocacin de los dientes anteriores, similando
la buena construccin de un edificio, debe estar bien cimentada y planeada integralmente desde el punto de vista
funcional, proporcional y esttico.
Toda la dentadura debe ser colocada en una interrelacin saludable con los elementos vecinos, y alejada de todo
riesgo a su integridad, para obtener estabilidad duradera; nos
referimos a esto, por el debate existente acerca de la extraccin o no de rganos dentarios. Creemos utpicamente, que
no deberan de extraerse; sin embargo esto dista mucho de
la realidad, ya que las fisonomas, tamaos de maxilares,
299
Fig. 17.3. Promedios de Angulacin estndar o torque (A) y de inclinacin axial mesiodistal (B).
Fig. 17.4. Empleo del angulador de dientes inferiores para la valoracin funcional de los dientes anteriores inferiores.
a) incisivos, b) caninos, c) vistaposterior, d) ubicacin del segmento anterior inferior, dada por:
300
5. Desoclusin conveniente para la colocacin de los recibe los bordes de los inferiores, para efectuar la desodems dientes. clusin instantnea de los posteriores en cualquier excursin (fig. 17.6); liberando as , al sistema neuromuscular,
Por su parte, la inclinacin de la cara palatina (no periodonto , dientes y articulaciones ; de palancas, cargas o
slo el eje) provoca la angulacin funcional (fig. 17.5) y estrs innecesarios.
Fig. 17.5. Angulador de caras palatinas . Registro inicial de la inclinacin funcional del incisivo superior (a). Reubicacin de los
dientes, angulacin de la cara palatina Y ms que la inclinacin de la eminencia (torque individual) (b). Registro de medicin: de
la cara vestibular del incisivo superior al vstago del articulador (c). Verificacin de la posicin con los dientes reubicados (d).
Fig. 17. 6. Set up con los dientes reubicados , pruebas funcionales : a) Relacin de mxima intercuspidacin; b) movimiento
protrusivo (plano frontal) contactos relegados a dientes anteriores ; c) Lado de la mediotrusin , ningn contacto en el sector
posterior; d) Lado de la laterotrusin, desoclusion canina sin contactos en piezas posteriores . Las pruebas funcionales demuestran
que se incorporaron caractersticas de oclusin orgnica.
301
Diagnstico ortodncico
y planeacin cefalomtrica
Feos
2. Curva anteroposterior
2. Relacin centrica
(C de SPEE)
3. Curva trasera (C de W I LSON)
3. Eje intercondilar
4. Relaciones dentolabiales
4. Trayactorias condileas
5. Sobremordidas vertical
5. Angulo de la eminencia
articular
y horizontal
6. Inclinacin del plano oclusal
1.
2.
3.
6. Transtrusin
ndice de BOLTON
Est basado en la proporcin mesiodistal de la suma de los
dientes superiores y su relacin con los inferiores (fig. 17.7).
El ndice de BOLTON es un auxiliar para conocer si existe
material dentario excedente en cualquiera de las arcadas y
para determinar la armona o disarmona en su interrelacin.
302
Se deben combinar adecuadamente la cefalometra, los modelos de estudio y las fotografas de frente y perfil, a fin de
lograr un correcto manejo y combinacin de los factores
modificables y fijos de la oclusin.
Como primer paso, en la consecucin de los objetivos visuales del tratamiento (OVT), es imprescindible, tratndose de un set up Total (no as, en uno parcial) tener un
Diagnstico ortodncico y una planeacin cefalomtrica.
La planeacin o set up cefalomtrico nos ayuda por:
Estos dos planos son los ms dificiles al controlar trazos, ya sean manuales o computarizados (fig. 17.8), en la
colocacin de los maxilares. Lo anterior, se hace particularmente evidente, en el caso de cefalogramas laterales o sagitales; los ms utilizados, por cierto.
En los trazado sagital, lateral, frontal y de vrtice submentoniano deber primero hacerse el maxilar, por ser el hueso fijo al crneo y, enseguida la mandbula.
1. Plano Oclusal: del ltimo molar al vstago del articulador con una liga elstica o un hilo.
2 Incisivo superior: desde su cara vestibular al vstago
del articulador.
3. Incisivo inferior: desde su cara vestibular al vstago
del articulador.
Utilizando arcos de alambre de latn, fabricados previamente de manera individual, siguiendo las siguientes directrices:
303
Disarmona facial
De no existir armona facial, es necesario colocar el maxilar superior y el incisivo superior con su relacin nasolabial; primero revisando su angulacin palatina, con el
analizador de concavidades palatinas en: 2 para despus,
consultando y verificando referencias en la planeacin
cefalomtrica (out), continuar con la colocacin de los
incisivos inferiores.
Armona facial
(Set up convencional, plano sagital).
Ubicacin del incisivo inferior
De existir disarmonia facial y/o desequilibrio muscular,
es recomendable seleccionar los dientes inferiores en el
modelo maestro (duplicado) y colocar primeramente el incisivo inferior.
Plano vertical
El objetivo es conservar la dimensin vertical. Por medio
de una herradura de cera dura, damos espacio para recibir
el incisivo inferior y con una base de papel milimetrado,
se procede a efectuar la alineacin en el plano horizontal
de los dientes seccionados, con ayuda de la plantilla (carta) de arcos o con el registro de forma de arcos (fig. 17.11).
304
Se har usando el angulador de dientes anteriores inferiores. El empleo del analizador de dientes anteriores, ha racionalizado y simplificado la ubicacin de los dientes y sus
relaciones dinmicas con los factores fijos de oclusin.
Para la utilizacin del plano de referencia oclusal, seguir como gua del mismo plano de inicio , o el obtenido por
el OVT.
Posicin de los posteriores
La posicin de los dientes posteriores deber exhibir la
espiral dinmica o resultante de las curvas anteroposterior
o de SPEE y transversa o de WILSON.
Segn el caso y tamaos dentarios, se buscar una relacin de cspide-fosa; de no lograrse, se buscar la menor
estabilidad cuspdea sin comprometerla posicin desoclusiva de los dientes anteriores superiores, ya que los requerimientos de espacio dependern de la mayor o menor inclinacin, de los mismos.
Es en este momento cuando puede "jugarse" con dichas posiciones, o echar mano de los desgastes en cualquiera de las arcadas ayudados por el Anlisis de BOLTON.
Del mismo modo en casos especiales, el estomatlogo restaurador nos puede ayudar con resinas, carillas u otros
procedimientos, para subsanar deficiencias anatmicas y
maximizar el resultado.
Sobremordidas horizontal
y vertical
Las sobremordidas vertical y horizontal (5 factor modificable de la 00) sern graduadas de acuerdo a los promedios para la angulacin e inclinacin.
La sobremordida horizontal estar dada por:
Pruebas funcionales
Se realizarn pruebas parciales de la funcin oclusal, observando la proteccin mutua, ayuda exterior, gua anterior, etc. Una vez obtenida la ubicacin de todos los dientes y persiguiendo alcanzar una funcin ptima, se harn
frecuentemente estas pruebas.
Fig. 17.12. Sobremordida vertical. Mediciones de registro preliminares: desde los bordes incisales y cspides hacia
la rama superior del articulador o a lneas de prolongacin de la misma(1: vista frontal). Altura de cspides
(2). Posicin vertical del incisivo (3: vista sagita!). Verificacin final, se conserv en este caso la posicin vertical (4).
305
7.
8.
BIBLIOGRAFA
306
Terapias conservadoras
Sin perder de vista en ningn momento el concepto que da
la prioridad a la Rehabilitacin, se establecen las siguientes teraputicas para intentar interrumpir la serie de acontecimientos que llevan a la manifestacin clnica de sntomas.
En la prctica profesional diaria, se recurre con mucha frecuencia a la teraputica sintomtica, en la que, independientemente de la etiologa del padecimiento , se instaura un tratamiento encaminado a mejorar los sntomas
que el paciente presenta, a menudo muy importantes en el
plano de la gravedad y del pronstico. Los grandes progresos conseguidos en la asistencia al paciente estn representados precisamente por la mejora del tratamiento
sintomtico.
Para combatir la disfuncin temporomandibular, restaurando primero su musculatura afectada y por consecuencia la articulacin, el odontlogo dispone de cinco teraputicas conservadoras que reciben el nombre de rehabilitadoras, pues se dirigen a lograr la Rehabilitacin del sistema gntico, antes de proceder a la fase Reconstructiva del
mismo.
Por motivos mnemotcnicos, las cinco Teraputicas Rehabilitadoras reciben una denominacin ordinal de acuerdo a su adjetivo numeral, mismo que les fue asignado por
orden de importancia. As, al referirnos a estas teraputicas bien podemos mencionar nicamente el numero ordinal
que las precede, como sera p.ej., la cuarta, la primera ola
tercera; otros, prefieren darles su nombre descriptivo cuando las citan.
A continuacin se describen los dos modos a referirse
a las cinco Teraputicas Rehabilitadoras:
Primera: La oclusal.
Segunda: La del ajuste oclusal por desgaste
mecnico.
Tercera: La farmacolgica.
Cuarta: La fsica.
Quinta: La psicolgica.
307
Cundo es resolutiva?
Cuando la eliminacin de signos y sntomas ha desaparecido permanentemente, logrando un alivio total (100%).
mentos del sistema gntico. El profesional revisar nuevamente su diagnstico y determinar las causas que impiden la resolucin del caso. La consulta interdisciplinaria con
especialistas es muy til. Los aparatos se construyen slo
para la dentadura superior. Si faltan piezas dentaras posteriores (superiores y/o inferiores), debern construirse prtesis provisionales para poder lograr la estabilidad oclusal.
Estos aparatos pueden usarse indistintamente sobre
piezas naturales o sobre cualquier tipo de prtesis, incluyendo las prtesis totales.
La construccin de aparatos inferiores no se recomienda ya que actan como aparato ortodncico, moviendo labialmente los incisivos superiores a cada cierre mandibular. Asimismo son fcilmente fracturables, dificultan la diccin, son desplazados por la lengua y nos dan una propiocepcin inversa a la existente en el canino superior.
Los objetivos sobresalientes de los aparatos ortopdicos interoclusales son:
Cundo es paliativa?
Cuando la eliminacin de signos y sntomas ha desaparecido temporal o parcialmente, logrando un alivio parcial
(p.ej.,85%). En ambos casos se consigue alivio suficiente
para que nuestros pacientes sigan funcionando dentro de las
capacidades adaptativas logradas en cada caso particular.
308
Indicaciones
Est indicado por el tratamiento sintomtico de casos crnicos y agudos de las disfunciones del sistema gntico,
logrando abolir el dolor en las estructuras de la articulacin temporomandibular. Eliminar las desarmonas oclusales. Prevenir o frenar el desgaste oclusal e incisal y la
movilidad de piezas dentaras. Reducir o eliminar las parafunciones. Tratar la disfuncin de los msculos masticadores y de los asociados (perimasticatorios). Corregir los
desajustes articulares (desplazamientos, dislocaciones etc.).
Manipulacin mandibular
Como la manipulacin de la mandbula no requiere de instrumentacin, materiales o equipo especfico, es por ello
que resulta altamente crtica su ejecucin; demanda una
relacin excelente entre el paciente y el odontlogo para
lograr ptimos resultados clnicos, diagnsticos y operatorios.
Si la Relacin Cntrica es aquella ms superior, ms
posterior y media, habr que colocar los dedos de una mano
en la mandbula, de tal suerte que ellos la lleven a esa posicin especfica, de la siguiente manera: dedos ndice y medio para subirla, dedo pulgar para llevarla atrs y antebrazo dirigido a la lnea media mandibular para lograr la posicin media. La otra mano separa los labios, para romper
la propiocepcin, evitar la natural reaccin de protuir y
dar visibilidad al operador.
El cuello del paciente estar ligeramente doblado hacia atrs, manteniendo el tronco un poco inclinado, debe
tenerse buen cuidado de repetir estas posturas en las mismas posiciones en cada manipulacin; el operador de pie,
adelante y a un lado del paciente.
La posicin del pulgar vara de acuerdo con la sobremordida vertical anterior que tenga cada paciente. Si la
sobremordida vertical anterior no es muy pronunciada,
la yema del pulgar se coloca en el tercio gingival vestibular
de los dientes anteriores inferiores, desdoblando previamente el labio inferior para no presionarlo y poder llevar,
sin resistencias, la mandbula hacia distal. Esta se llama
tcnica intraoral . La cara palmar del dedo ndice y del
medio se colocan en el borde inferior del cuerpo mandibular, para elevarla y el antebrazo en la lnea media, en todos
los casos (fig. 17.14).
Si la sobremordida vertical anterior es muy severa, el
paciente al ir cerrando a la posicin guiada de la Relacin
Cntrica, tocar con sus bordes incisales superiores la ua
309
310
El autor dise este aparato , cuyo esquema oclusal y propsitos teraputicos rehabilitadores, estn basados en los
principios de la Oclusin Orgnica.' Se trata con este diseo, de que se resuelvan la mayora de los casos de disfuncin temporomandibular, modificando solamente los tiempos y los propsitos en la ejecucin de los ajustes, de acuerdo con la severidad y la evolucin de cada caso.
La teora que respalda a este diseo es la de copiar la
situacin de oclusin patolgica existente (y su entorno),
para reconocerla, y sobre ella modificar su esquema oclusal,
incorporndole caractersticas de 00, hasta tornarla artificialmente , con un trozo de PVC, en una Oclusin Orgnica. En este proceso se iran observando los factores que impidieron a determinada oclusin hacerse orgnica, y a otras
formas tornarse patolgicas ; tambin como subsanar estos
defectos , antes de tocar la dentadura u otro elemento del
sistema gntico del paciente. El problema no ser convertir una Oclusin Patolgica en Orgnica, sino cmo conservar la 00 elaborada en el aparato , cuando ste no se use.
Ese rengln compete a la Reconstruccin Oclusal mediante la prtesis, la Ciruga Articular (ortogntica ; artrotoma;
artroscopa); la Ortopedia : la Ortodoncia o combinacin
de ellas. Por antonomasia este aparato es rehabilitador.
con un milmetro de resina autopolimerizable en su aspecto palatino . Para evitar cambios dimensionales, este procedimiento debe efectuarse antes de recortar el aparato de
acuerdo al diseo planeado previamente en el modelo de trabajo (fig. 17.18). Un cordoncito de cera, limitar la colocacin de la resina acrlica, para que esta no rebase los tercios gingivales . El acrlico de refuerzo puede ser espolvoreado o colocado en forma semilquida.
Antes de ser probado y ajustado en la boca del paciente, el aparato ortopdico debe cumplir ciertos requisitos que
lo aproximen al entorno real de su boca: copiar fielmente las
caras oclusales y bordes incisales , aunque esta reproduccin sea de patologa; Por lo menos cuatro de las elevaciones
de la topografia oclusal deben definirse claramente: las cspides, las crestas marginales, las centrales y las triangulares
(las suplementarias no son indispensables en este momento); slo dos de las depresiones deben estar copiadas: las
fosas y los surcos de desarrollo . De no ser as, se estarn
incorporando prematuridades e interferencias inexistentes.
311
312
313
314
3. Para hacer registros interoclusales de Relacin cntrica confiables; hacer buenos registros pantogrficos
y localizar el eje intercondilar sin tropiezos.
4. Como auxiliar en el tratamiento de tejidos ligamentosos
distendidos, por trauma a la mandbula (macrotrauma).
5. Como aparato contenedor postortodncico.
6. Para evitar colapsos en las arcadas dentarias, cuando
las piezas faltantes no puedan restaurarse tan pronto
como fuera deseable.
7. Como frula parodontal, cuando otros mejores mtodos de ferulizacin no pueden emplearse.
8. Como protector, contra posibles fracturas de races
de dientes anteriores con postes; del desgaste excesivo de aditamentos de precisin, y de fracturas de conectores anteriores.
9. Para prevenir desarreglos temporomandibulares o
impedir su avance, en pacientes con mordida abierta
anterior y desgaste oclusal.
10. Como protector de los tejidos palatinos, de dao provocado por bordes incisales inferiores que lastimen
esa zona, pacientes con sobremordida vertical anterior severa.
11. Para prevenir o evitar el avance de la expansin del
arco superior, en pacientes con hbito de lengua que
succionan, aplanndola sobre el paladar, para reforzar el hbito.
12. Para hacer y/o mantener movimientos ortodncicos
menores.
13. Para compensar las sobremordidas horizontales y verticales anteriores, originadas despus de la reposicin
mandibular lograda con la rehabilitacin.
Clnicamente, la mayora de los pacientes sujetos a un
ajuste oclusal en el guarda, reportan alivio de sus molestias y dolores. Electromiogrficamente se registran contracciones armnicas y bien sincronizadas de los msculos temporales y maseteros, despus del ajuste. Se ha demostrado que cualquier tipo de obstculo puede ser el origen de una zona gatillo, con sus consecuentes convulsiones tnicas musculares.
La desarmona muscular se puede demostrar electromiogrficamente en la deglucin. La estabilidad oclusal
en RC es de gran importancia para la armona muscular
durante la deglucin. Despus de un ajuste oclusal completo
la mandbula ser llevada, por accin muscular, a su Relacin Cntrica al deglutir normalmente. Este hecho confirmado, demuestra que no son solamente los rganos dentarios los afectados sino que la deglucin puede pervertirse,
realizarse sin sincronizacin y hacerse atpica.
315
Los aparatos ortopdicos interoclusales tipo MORELIA pueden tambin elaborarse con acrlico "curado", obteniendo ms rigidez y eliminando las desventajas de los
de embuticin: rebase interno necesario; refuerzo palatino; cambios de color; riesgo de fracturas fuera de boca.
Indicaciones finales
En todos los casos, se prescribe el uso nocturno del aparato durante tres meses despus de haberse dado la alta.
Se recomiendan exmenes peridicos cada cuatro meses para confirmar el alivio; o en caso de recidivas.
Segunda (la del ajuste oclusal por desgaste mecnico)
A pesar de que en esta opcin teraputica el procedimiento es por eliminacin, se considera dentro de la categora
de conservadora y rehabilitadora.
Como definicin, el ajuste oclusal por desgaste mecnico es un procedimiento clnico y de laboratorio que tiene por objeto eliminar las prematuridades e interferencias
que impiden los movimientos, posiciones y funciones mandibulares. Como consecuencia se lograr una buena estabilidad oclusal, que distribuir las fuerzas oclusales, beneficiando as a las articulaciones que recibirn fuerzas tolerables y que a su vez permitirn la estabilidad articular.
Nunca deber efectuarse sin previa rehabilitacin.
Una eliminacin racional de los obstculos oclusales, siguiendo una tcnica de comprobada eficacia, permitir que:
a) No se altere la Dimensin Vertical adecuada.
b) No persista la fractura de cspides o de obturaciones.
c) No contine el desgaste oclusal irregular.
d) No haya una mala distribucin de las cargas oclusales
y articulares.
e) No falte una Oclusin Cntrica (OC) estable y concordante con la Relacin Cntrica (RC).
1) No falte la desoclusin anterior que evite , prevenga,
nulifique o disminuya las parafunciones (especialmente el bruxismo).
La eliminacin de obstculos permitir que en el parodonto:
a) Se afirmen piezas mviles, al recibir cargas paralelas
al eje mayor.
b) Se restituya el patrn seo y la enca se fortalezca al
desaparecer las destructoras fuerzas laterales.
c) Que el impacto intersticial de alimentos entre crestas
marginales decrezca o desaparezca; disminuyendo la
316
ratos ortopdicos interoclusales. En casos donde la armona de arcadas es satisfactoria, stas podrn conservarse
en Oclusin Orgnica por extensos periodos, haciendo
pequeos reajustes una o dos veces al ao.
Si no hay buena armona y las desoclusiones anteriores son insatisfactorias, los resultados no podrn mantenerse por largos periodos; en esas situaciones se tendr
que pensar en teraputicas reconstructivas ms complejas
y costosas, para lograr la permanencia del caso.
Como todo caso debe ser "montado" en un "articulador" en Relacin Cntrica, es ah donde, eliminando las
superficies oclusales de yeso que estorben, y siguiendo el
orden protocolario de la tcnica, podremos pronosticar la
poca, compleja o nula permanencia del caso en Oclusin
Orgnica. Del estudio de estos modelos se desprender el
tratamiento final adecuado para cada paciente disfuncionado.
La meta es la Relacin Cntrica y las desoclusiones
anteriores; de la proximidad a esta meta depende el plan
de tratamiento y el pronstico.
Mientras ms tropiezos hacia la Cntrica, menos estabilidad y permanencia; mientras ms facilidades hacia la
Cntrica, ms estabilidad y permanencia.
Desde el punto de vista parodontal, el primer principio del ajuste oclusal debe ser el de suprimir la carga individual, iniciar la tendencia hacia la carga axial y evitar
todas las posibles presiones laterales sobre las piezas dentarias.
El objetivo primordial del ajuste oclusal es el de proveer el estmulo de las fuerzas esenciales, para la existencia de un parodonto se beneficia con el ajuste oclusal hasta el grado que sean responsables de la parodontopata, los
obstculos oclusales. Segn Glickman, en una parodontopata el ajuste oclusal debe hacerse una vez que la inflamacin y las bolsas han sido eliminadas y cita las siguientes
razones para hacerlo as:
317
318
lugar y a ningn tiempo, que slo hagan cuando estn cumpliendo con una funcin determinada.
Cmo se procede?
Para lograr el beneficio mximo, es necesario "montar"
los modelos de diagnostico en un articulador semiajustable
con el propsito de hacer sobre los modelos, los desgastes
pertinentes, antes de realizarlos en la boca del paciente.
Con este ejercicio podremos determinar si el caso podr
ser terminado y mantenido en RC; as como el nmero
aproximado de desgastes sobre cada pieza conocer cules
requerirn restauraciones individuales por exceso de desgaste (muy raro). Esta tcnica tiene, como otra caracterstica sobresaliente, la de la conservacin, evitando desgastes en zonas crticas, relegando este desgaste principalmente a cspides cortadoras y efectuar slo surcos en las
cspides estampadoras.
El ajuste oclusal debe instaurarse una vez terminado
el tratamiento de Ortodoncia, ocasionalmente se har
transoperatorio, y siempre se har antes de iniciar la Ortodoncia.
Las prtesis totales mejoran despus de un ajuste oclusal. Los modelos de las prtesis totales tambin se "montan" en articulador para ensayar el desgaste ulterior sobre
las piezas de porcelana y/o acrlico.
Como se ha escrito anteriormente, los impulsos que
provienen de los receptores de los ligamentos parodontales
y de la articulacin rigen los cambios. Un cambio muy
brusco y muy rpido (un ajuste realizado en una cita, por
ejemplo) puede desencadenar o aumentar desarreglos musculares. Un buen mtodo mal empleado puede ser ms perjudicial que no realizarlo. Tres citas seriadas es un buen tiempo
para realizar un ajuste oclusal en boca, sin consecuencias.
319
320
L.
D3
091
ffiJJ
,L-
Lr
BALA
0
LIT
C1
Lado de la
laterotrusin
(trabajo).
0CJ
D
Lado de la
mediotrusin
(balance)-
Lado de la
laterotrusin
(trabajo).
Lado de la
mediotrusin
(balance).
321
AJUSTE
OCLUSAL
mediotrusin
Borrando la marca.
laterotrusin
4.- Protrusiva Obtener buenas rela- (Rebajar cspides bucales superiores) Sobre cspides . (BALA)
ciones borde a borde {( Rebajar cspides linguales inferiores)
BALA
322
Observaciones
1. Remuvase el tejido dentario dentro de los lmites posibles, hasta eliminar por completo el desplazamiento
lateral y conseguir una oclusin de Relacin cntrica
satisfactoria.
2. El desgaste procurara hacerse en vertientes correspondientes a cspides cortadoras ; salvo en los casos
en que no haya otra posibilidad o conveniencia de solucin.
3. En presencia de desviaciones laterales combinadas con
prematuridades mesiodistales , se alternar esta tcnica con el paso N 1 de la tcnica de STUART MODIFICADA.
4. Por la disposicin de las vertientes habr una mayor
posibilidad de encontrar interferencia en el lado opuesto al que se desva la mandbula.
Las respuestas benficas de la dentadura, artificial o
natural, al ajuste oclusal son mltiples. De acuerdo con el
autor estadounidense, Nathan A. Shore, ellas comprenden:
1. Las piezas dentarias trabajarn ms eficazmente; tanto individualmente como colectivamente, porque estn ahora con forma y funcin adecuadas.
323
324
18
Tratamiento de disfuncin temporomandibular
que causa dolor e inflamacin con analgsicos
antipirticos y antiinflamatorios no esteroideos
Contenido
Interacciones medicamentosas
Salicilatos
Para-aminofenol
Pirazolonas
Derivados del cido propinico
Derivados metilados del indol
cido antranlico
Piroxicam
Sulfonamdicos
Bibliografa
Tratamiento de disfuncin
temporomandibular que causa dolor
Los agentes farmacolgicos ms efectivos para el manejo de la disfuncin son: los analgsicos; los antiinflamatorios no esteroides (A1NS); los relajantes musculares y
DR. ERIK MARTNEZ Ross los ansiolticos. Estos frmacos actan selectivamente so-
bre las causas ms comunes de disfuncin temporomandibular. El odontlogo deber tener su propio vademecum para combatir las reas ms comunes en estos padecimientos.
Esta teraputica puede ser un auxiliar muy til en conjun- En el cuadro 18.1 se presenta una lista de medicamencin con la de "guardas oclusales" (o primera); por s mis- tos que le han resultado tiles al autor y que se sugieren
ma slo dar resultados temporales. El odontlogo har para esta tercera teraputica.
TERCERA (LA FARMACOLGICA)
Presentacin
ASA 500
Tabletas
BESEROL 500
Tabletas
DOLAREN
Grageas
DOLO-NEUROBION
Grageas
FLANAX
Tabletas
1NCOCID
Cpsulas
MESULID
Tabletas
MOTRIN
Grageas
NAXODOL
Cpsulas
ROBAXISAL
Tabletas
SOMALGESIC
Cpsulas
VALIUM
Comprimidos
VOLTAREN
RETARD
Grageas
327
En las disfunciones temporomandibulares (DTM) de carcter agudo que impliquen un proceso doloroso e inflamatorio estn indicados los Analgsicos , Antiinflamatorios y
Antipirticos no Esteroideos (AAANE).
La gente acude al mdico debido al dolor fisico, que
es considerado como una seal de alarma para el paciente
y un sntoma muy importante para el clnico . Seguramente
los AAANE son los medicamentos ms prescritos por los
mdicos y los odontlogos , debido a que las presentaciones en el mercado abarcan todas las vas de administracin
y, sobre todo , debido a sus propiedades farmacolgicas de
actividades ; analgsica , aprovechado para combatir el dolor leve o moderado ; antitrmica, tanto en nios como ancianos y ; antiinflamatoria , en procesos agudos y crnicos.
El humano ha luchado para evitar el dolor y ha experimentado con plantas , oraciones , cantos, masajes , acupuntura, opiaceos , anestsicos generales y los AAANE.
En los organismos superiores, la sensacin, transmisin, percepcin y accin ante un estmulo nociceptivo sigue un trayecto muy complejo . Pequeos cambios son registrados por clulas sensitivas , a travs de receptores, dependiendo de la severidad y tipo de estmulo , provocan y
transmiten una reaccin neuronal . Un estmulo nocivo en
la periferia es conducido a mdula a travs de la raz dorsal para hacer sinpsis con la sustancia gelatinosa. Luego
asciende por el Tracto Espinotalmico Centrolateral hacia
el Ncleo Posterior Ventral del Tlamo de donde se proyecta hacia otras estructuras como el Sistema Lmbico y
Corteza Cerebral. Esto desencadena una reaccin y una
modulacin de la informacin sensitiva con impulsos de
sistemas descendientes que se prolongan a la sustancia gelatinosa de la mdula espinal.
Los AAANE tambin se conocen como Antiinflamatorios no Esteroideos o como Agentes Bloqueadores del
cido Araquidnico (ABAA). De este cido derivan las
prostaglandinas (PG), las cuales actan como mediadores
de las manifestaciones iniciales de la inflamacin y de la
fiebre, aunque tambin facilitan la transmisin del estmulo mecnico o qumico que desencadena el dolor.
La estructura qumica de estos medicamentos es heterognea y se habla de un mecanismo general de inhibicin
de la sntesis de prostaglandinas, Tromboxanos y Leucotrienos para explicar sus propiedades analgsica , antiinflamatoria y antipirtica . Sin embargo , difieren entre ellos
debido a la susceptibilidad del sujeto y al tejido que se
trate. Lo anterior nos lleva a pensar que para una teraputica racional , aunque hay una accin general, existen va-
328
riaciones cualitativas y cuantitativas y que un enfermo responde mejor que otro a un cierto AAANE.
En la tabla I podemos encontrar los principales medicamentos de este grupo, algunos nombres comerciales, las
diversas presentaciones que encontramos en el mercado,
las dosis recomendadas y un comentario en relacin al predominio de algunos de los tres principales efectos, analgsico , antipirtico y antiinflamatorio o bien . En relacin a
alguna otra propiedad como la de inhibir la agregacin
plaquetaria o a una mayor actividad central.
Mecanismos de accin
Actividad analgsica
Los AAANE inhiben la sntesis de prostaglandinas en tejido daado y ejercen efectos sobre mdula espinal y centros del Sistema Nervioso Central (SNC). Ahora se sabe
que unos AAANE actan ms a nivel central , lo cual es
importante para un efecto teraputico analgsico con un
mnimo de efectos colaterales . La actividad analgsica de
estos compuestos ha sido evaluada de tal forma que se recomiendan en el tratamiento del dolor de intensidad moderada o media. Se observa una accin perifrica, en la
terminal nerviosa de donde actan diferentes mediadores
celulares generados por la lesin . Seguramente , hay otros
factores centrales y perifricos que contribuyen al efecto
analgsico.
Sin embargo, las dosis por arriba de las recomendadas
no producen un efecto analgsico adicional . Los AAANE
actan sobre la enzima Ciclo oxigenada , que es una de los
muchos mecanismos mediadores del trauma a tejidos. Los
riesgos de las dosis altas son una lcera o insuficiencia
renal , pero tienen la ventaja de que no deprimen la respiracin o el SNC.
Actividad antiinflamatoria
Dado que los derivados del cido araquidnico (Prostaglandinas, Tromboxanos y Leucotrienos) participan en el
proceso inflamatorio , los AAANE son empleados en alteraciones que involucran la degradacin del cido araquidnico. La prostaglandina e (PGE) y la prostaciclna producen vasodilatacin lo cual genera edema e hinchazn,
evidenciando un papel en la mediacin de la inflamacin.
La inhibicin de las sntesis de prostaglandinas bloquea las acciones vasodilatadoras , hiperalgsicas , citocinticas y otras respuestas que dependen de interleucina
uno (IL,). Incluso algunos AAANE actan en la membrana por inhibicin de clulas implicadas en la inflamacin
(neutrfilos , macrfagos y linfocitos ). Las seales dadas
por la inflamacin; factor quimiotctico de neutrfilos y
eusinfilos , citocina 5a, lectinas , factor agregador plaquetario y leucotrienos, actan en receptores de la membrana
produciendo una cascada de reacciones que producen la
liberacin de cido araquidnico.
De tal forma que la actividad antiinflamatoria de cada AAANE depende de su espectro de accin , de su accin anticiclooxigenasa y de su accin amortiguadora de
respuestas celulares como consecuencia de la accin
de distintas seales a nivel de la membrana celular. En
resumen dependiendo de la participacin de las prostaglandinas en la genesis de la inflamacin , y de que tanto
los AAANE inhiban su sntesis y frenen otras respuestas
celulares , as ser su espectro y eficacia de accin antiinflamatoria.
Actividad antitrmica
La otra gran accin farmacolgica de proyeccin teraputica es la Antitrmica. La fiebre es una respuesta del
organismo a estmulos que lo alteran . Las respuestas inflamatorias y las funciones inmunolgicas se incrementan con la temperatura alta. Existen evidencias experimentales de que la PGE es importante en la fiebre: administrada
en microinyeccin cerebral produce fiebre, cuando hay
fiebre se eleva la concentracin PGE cerebral y la inhibicin de la sntesis de PGE bloquea la fiebre. Otros datos
involucran a citocinas y la interleucina seis (IL6) que producen fiebre , a la IL, restablece el termostato y la Arginina-Vaso-Presina (AVP), hormona peptdica del hipotlamo posterior, ICV (Intracerebroventricular) disminuye la
fiebre.
La accin antitrmica de los AAANE se manifiesta
clnicamente con una disminucin de la temperatura, slo
cuando hay fiebre, por vasodilatacin y sudoracin. El AAS
(cido acetilsaliclico ) reduce la temperatura aumentada por
pirgenos o por cido araquidnico pero no la dada por PGE.
Cuando se aplica en el rea Preptica del Hipotlamo Anterior, el salicilato reactiva a las clulas de esta regin cuya
respuesta al calor es deprimida por pirgenos y el acetaminifn. Otros antipirticos en ventrculos cerebrales producen una accin antitrmica. Estos datos nos sugieren una
actividad central , lo que tambin es reflejado por los hallazgos de que las PG en esta regin producen una accin
antitrmica, de que la PGE aumenta el choque febril por
pirgenos, y por la accin bloqueadora de la sntesis de
PG por los AAANE. El AAS, el acetaminofn e indometacina suprimen la temperatura dada por el cido araquidnico pero no la dada por PGE.
FARMACOCINTICA
EFECTOS ADVERSOS
329
11
quetas inhiben la agregacin plaquetaria. En hgado interfiere con el metabolismo de la glucosa , inhiben enzimas
del ciclo de Krebs y aumenta la aminotransferasa.
El mecanismo de accin similar hace que los efectos
adversos de los AAANE sean compartidos:
a) Hipersensibilidad con un riesgo ms alto en asmticos.
b) Transtornos gastrointestinales por irritacin directa o
por inhibicin de prostaglandinas y puede haber sangrado del tubo digestivo por disminucin de la agregacin plaquetaria.
c) Alteracin de la funcin plaquetaria , aumenta el tiempo de protrombina . Los AAANE producen transtornos
de la coagulacin por inhibir la sntesis de tromboxano
Az plaquetario , lo cual es til como profilctico en
trastornos tromboemblicos.
d) Retencin de sal y agua, de importancia en el tratamiento de la hipertensin arterial.
e) Los AAANE ms recientes son ms txicos para el
hgado e intestino y aunque tienen diferencias farmacocinticas y farmacodinmicas , no son diferentes del
uso teraputico tradicional.
Pirazolonas
En el tratamiento simultneo, con cilcosporinas pueden
descender el nivel de stas por lo que se precisa un control. Es recomendable evitar las bebidas alcohlicas en tanto
se est en tratamiento porque puede incrementarse el efecto del alcohol.
Nunca debe administrarse juntamente con clorpromacina en vista del peligro de una grave hipotermia.
La administracin simultnea de amantadina, quinidina y antidepresivos triciclicos pueden causar una accin
anticolinrgica reforzada. (PLM).
Fenilbutazona. Otros agentes antiinflamatorios, anticoagulantes orales, hipoglucemiantes orales y sulfonamidas
y otras drogas pueden ser desplazadas de su unin con las
protenas plasmticas por la fenilbutazona.
La fenilbutazona puede producir induccin de la enzima microsomal heptica y tambin inhibir la inactivacin
de otras drogas que son hidroxiladas por el sistema microsomal. Se ha dicho que aumentan el efecto de la insulina.
(Goodman).
Salicilatos
La ingestin de alcohol concominante con el cido acetilsaliclico incrementa el riesgo de producir hemorragias gastrointestinales. El cido acetilsaliclico potencializa el efecto anticoagulante de la warfarina y el efecto hipoglucemiante de la insulina y de los hipoglucemiantes orales.
Compite con los sitios de unin a las protenas plasmticas
con naproxn, tiroxina, triyodotirona, penicilina, tiopental,
fenitona, sulfinpirazona, bilirrubina, triptofano, cido rico
y metotrexate. La administracin de cido acetilsaliclico
simultneamente con anticidos disminuye la biodisponibilidad sistmica de salicilatos. El cido acetilsaliclico interfiere con la accin uricosrica del probenecid y otros
uricosricos.
Para-aminofenol
Ha sido sealado como potencializador del efecto de anticoagulantes orales , debe emplearse con cautela en pacientes con nefro y hepatopatas avanzadas o en aquellos que
ingieran medicamentos potencialmente hepatotxicos.
330
cada
Apli
(mg)
Nombre comercial
ar
COMP
CAP
INYEC
SUPOSIT
Dosis mxima
adulto
mg
Comentario
Ac. Acetilsalisflico
500
500
325-650
A, Al y AP
Inhibe agregacin
plaquetaria
Salsalato
DISALCID
500 750
500
500
Diflunisal
DOLOBID
500
8-12
500-1000
Acetaminofn
TYLENOL
TEMPRA
1 60
121 500
650
300
4.6
500-1000
AP y A Extrae
radicales libres
Aminopirina
PRODOLINA
NEOMELUBRINA CONMEL
MAGNOPIROL
500-1000
1000 IM
1000 IM
2000 IV
1-300
6-12
500
A y AP Mayor
actividad central
Fenilbutazona
BUTAZOLIDINA
200
600 IM
12-24
600
Al
Pirprofen
RENGASIL
400
8-12
1200
Al y A
Naproxen
NAXEN
250 275
550 1000
6.8
250-500
Al y A
Ibuprofn
MOTRIN
600
6-8
600
Al y A
Ketoprofn
PROFENID
6.8
25-50
A y Al Mayor
actividad central
Flurbiprofn
ANSAID
50-100
8-12
100-300
Al
Fenorpofn
NALFON
600
4-6
200
Al
6-12
200
12.24
400
Al y A
6-8
30-60
6-12
150-200
Al y A
250
6-8
200-250
325
500
50
100
100
100
300
INDICID
Indometacina
ANTALGIN
INDODEX
25
100
Al y A Acta sobre
la ciclooxigcnasa
MALIVAL
Sulindaco
CLINORIL
Ketorolaco
DOLAC
Diclofenaco
VOLTAREN
ARTRENAC
200
30
50
75
100
Ac. Mefenmico
PONSTAN
500
Cln.lisina
DORIXINA
125
Piroxicam
FELDENE
20
12-24
40
Al y A
Nimesulide
ESKAFLAM
100
12-24
300
Al y A
100
A= Analgsico
Al = Antiinflamatorio
AP= Antipirtico
331
KIF-^ii
1, _
rwd
efecto de los anticoagulantes orales. Sin embargo, la administracin simultnea puede ser peligrosa debido al riesgo aumentado de hemorragia gastrointestinal. La indometacina antagoniza los efectos natriurtico y antihipertensivo
de la furosemida. Tambin pueden reducirse los efectos
antihipertensivos de los diurticos tiazdicos, los agentes
bloqueadores B-andrenrgicos y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Se ha formado insuficiencia renal aguda con la administracin concomitante
de indometacina y triamtireno.
Sulfonamdicos
cido antranlico
BIBLIOGRAFA
Piroxicam
Al igual que sucede con otros antiinflamatorios no esteroideos, no se recomienda el uso de piroxicam conjuntamente con cido acetilsaliclico ni con otros agentes antiinflamatorios no esteroides, debido a que esta combinacin no ofrece mayor mejora, en tanto que el potencial de
reacciones adversas aumenta.
El piroxicam tiene un alto grado de afinidad por las
protenas del plasma y, por lo tanto, puede esperarse que
desplace a otros frmacos unidos a las mismas.
Existen reportes de un ligero incremento en la absorcin del piroxicam despus de la administracin de cimetidina.
1. Carr, B. Daniel , Pars, M. Paul , Turturro, A . Michael. Atencin Mdica, 9: 5:12-27, 1996.
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41, Ediciones PLM, 1995.
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601-610, 1992.
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5. Lille, de Ramn, Zubirn, Salvador. Fisiologa y Teraputica del Dolor. Editado para Cilag de Mxico , S.A. de C.V.
por obsidiana, S.A. de C.V., 1-11.
6. Rodrguez, Carranza; Vademecum Acadmico de Medicamentos , Editorial Nueva Interamericana - McGraw Hill,
1995.
332
Contenido
Movilizaciones manuales
La teraputica fisica es un gran auxiliar en la rehabilitacin temporomandibular, pero debe complementarse siempre con la terapia de "guardas"; por s misma, la cuarta teraputica coadyuvar al tratamiento pero no lo resolver.
Su principal apoyo estriba en el alivio del dolor musculoesqueltico y en la restauracin fisiolgica. Debido a
que posibilita la reeducacin voluntaria sensorial, la reduccin de la inflamacin, la coordinacin y fortalecimiento
de la actividad muscular, ya que promueve la reparacin y
regeneracin y regeneracin de los tejidos, la terapia fisica es una ayuda extraordinaria en el tratamiento de la disfuncin de la ATM. Como el odontlogo no tiene el debido entrenamiento, ni todos los aparatos necesarios se recomienda que se auxilie de los servicios de un fisioterapeuta
calificado.
Calor
El calor (termoterapia) es una de las modalidades de la fisioterapia que se prescribe con mayor frecuencia. La termoterapia aprovecha el calor en sus diversas formas; el
calor puede pasar al organismo desde el exterior (teraputica exgena), por ejemplo: compresas calientes; o bien el
aumento de temperatura puede provocarse mediante tcnicas especiales, por ejemplo: ultrasonido.
El mecanismo de accin de la termoterapia est vinculado a una intensa hiperemia, con activacin del intercambio celular; con efectos analgsicos, antiespasmdicos, descongestivos y sedantes. Puede prescribirse como agente
teraputico cuando se desea obtener vasodilatacin, alivio
del dolor o relajacin muscular.
El calor hmedo se prefiere al seco, as las compresas
hmedas calientes son el medio para aplicacin de calor usado con ms frecuencia. El calor seco se obtiene por radiacin
infrarroja, diatermia, ultrasonido y otros aparatos elctricos.
Fro
Este elemento fsico, poco usado suele ser til para cortar
cefaleas de origen disfuncional temporomandibular, inte-
Ante la posibilidad de que el aparato ortopdico interoclusal tipo MORELIA no redujera las restricciones de los
movimientos mandibulares y/o el dolor o molestia debido
a desarreglos musculares, a rangos normales, se emplear
con cautela esta terapia fisica. Asimismo, si en caso de dislocacin del disco sin reduccin y/o de adherencias del
disco, no hubiera avances sustanciales en el tratamiento,
se recurrir a esta modalidad teraputica. El teraputa podr rescatar la longitud muscular a rangos fisiolgicos y
mejorar la funcin articular.
Esta terapia debe ejecutarse solamente hasta que un
porcentaje importante de la sintomatologa haya desaparecido (especialmente el dolor). Esta teraputica puede emplearse "sinrgicamente" con otras, como el ultrasonido,
el TENS, el calor, etctera.
La maniobra consiste en sostener firmemente con los
pulgares del odontlogo las superficies oclusales inferiores; el lado asintomtico se asegura, y el lado afectado se
lleva hacia una mediotrusin (hacia abajo, en medio y adelante) con determinacin.
Una modalidad dentro de esta teraputica consiste en
que el paciente, voluntariamente lleve su mandbula a una
posicin lateral extrema hacia el lado asintomtico seguido de una apertura mandibular. El autor ha encontrado
mucho alivio en sus pacientes.
El mnimo espesor del "guarda" MORELIA en su zona
oclusal posterior, podra impedir la reduccin del disco,
por no lograrse una distensin vertical hacia abajo (distraccin) del cndilo suficientemente amplia para originar un
espacio articular adecuado para el posible retorno del disco a posiciones fisiolgicas.
Estudios artrogrficos realizados porN Segami y por
KI Murakami et al., nos indican que la movilizacin manual no origina una reduccin anatmica cabal del disco,
pero s aumenta la movilidad del mismo.
Ejercicios musculares
Los ejercicios musculares representan un tipo de teraputica fisica que acta tanto por s misma como en apoyo a
otras modalidades de la cuarta teraputica.
Una descripcin de estos ejercicios se hace en el apartado de Patologa quirrgica de la ATM .
335
Ultrasonido
El ultrasonido es energa acstica que proviene de cristales de cuarzo o titanato de bario cargado elctricamente,
que por vibracin produce ondas ultrasnicas que generan
calor. Tales ondas sonoras tienen una frecuencia ms alta
de lo que puede percibir el odo humano (20,000 vibraciones por segundo). Las vibraciones hacen al calor penetrar
a una profundidad hasta de cinco cm; permite disminuir el
periodo de convalescencia en los desajustes articulares;
asimismo, permite el estiramiento de los tejidos blandos
extracapsulares; disminuye el dolor crnico, y la contraccin muscular.
El ultrasonido produce cavitacin, que es el efecto nocivo que aparece como resultado de la formacin de microburbujas de aire en el interior de los tejidos expuestos a las
vibraciones del ultrasonido y pueden causar destruccin
de los mismos.
Estimulacin electrogalvnica
La estimulacin electrogalvnica como medio para reeducar la musculatura y reducir el espasmo tiene campo en el
tratamiento de la disfuncin temporomandibular. Utiliza corriente continua de bajo amperaje y alto voltaje, reduciendo
el dolor y relajando los msculos espsticos. Su modo de
accin: el polo positivo (+), tiene efecto vasoconstrictor a
nivel muscular y disminucin de la irritabilidad nerviosa;
el polo negativo (-) tiene efecto vasodilatador a nivel muscular y aumenta la irritabilidad nerviosa. Sus efectos contradictorios desvirtan sus atributos y beneficios.
Lser
(light amplification by stimulated emission of radiation)
El lser, como su denominacin original en ingls indica,
es un dispositivo para la amplificacin coherente de radia-
336
Agentes anestsicos
Agentes anestsicos de superficie e inyectados son usados
en la fisioterapia.
La aplicacin de atomizaciones fras de cloruro de etilo
o fluorometan aunados a ejercicios de apertura-cierre son
principalmente los elementos utilizados en esta modalidad de la Teraputica Fsica.
El paciente ejecuta, al tiempo que recibe la atomizacin, movimientos lentos de apertura-cierre, ya que est
suprimido momentneamente el dolor y el espasmo.
La tcnica consiste en atomizar el msculo o msculos afectados con las soluciones mencionadas, teniendo
mucho cuidado de proteger los ojos y nariz del paciente, y
de no congelar la piel. Este mtodo rompe el ciclo dolorespasmo-dolor.
La infiltracin de anestsicos locales directamente en
las zonas dolorosas proporciona alivio inmediato en lazona
gatillo y en sus reas de repercusin.
337
1. EVALUACIN
El examen fsico consiste en una revisin general de cuello y cabeza, inspeccin visual (simetras, hinchazn, cicatrices, ndulos linfoides, masas).
Evaluacin compleja ortopdica de las articulaciones
temporomandibulares.
Evaluacin superficial de la columna cervical.
Evaluacin de los msculos masticatorios y cervicales.
Evaluacin Neurovascular, Neurosensorial y Neuromotora de los nervios craneales.
Evaluacin intraoral que incluye un anlisis oclusal.
338
inserciones musculares e inervaciones vasculares y neurales. Forma parte del llamado1/a superior junto con crneo,
mandbula, articulaciones TM, denticin, rea suboccipital,
hueso hioides, conjuncin cervicotorcica; columna torcica superior, esternn, la y 2a costilla, clavcula, cinturn
escapular y extremidad superior. Anormalidades hbitos
parafuncionales en alguna de estas estructuras, pueden frecuentemente causar contribuir al dolor disfuncin de
la estructura adyacente, por lo que se debe considerar a
todo ste ''/a superior, una sola unidad funcional.
Quizs la anormalidad de la columna cervical ms frecuente es la posicin anteriorizada de la cabeza10 donde
los hombros que se redondean, van hacia delante con la
consiguiente extensin de la columna provocando que
la cabeza vaya hacia delante ms all de su centro de gravedad, esto provoca tensin en sus facetas articulares, ligamentos y msculos.
Esta postura puede alterar neuromuscularmente a todo
el sistema masticatorio, influenciando la posicin de descanso de la mandbula;" sta postura inadecuada tiene un
inmediato efecto en el cierre de la mandbula. 12,13
339
Dolor miofascial
Es un dolor regional sordo-tedioso, con presencia de puntos tensos (gatillos) localizados en bandas de msculos,
tendones o fascia. A la palpacin producen un patrn caracterstico de dolor referido, la mialgia puede asociarse
con hipertonicidad postural, parafuncin (bruxismo), o
abuso intermitente. La inactivacin del rea del punto gatillo con anestesia local, estiramiento o hielo alivia el dolor.14 Estos ndulos son zonas con falta de irrigacin en
donde la T. Fsica ayudar a que circulen los metabolitos
retenidos para mejorar la situacin tisular.
Es frecuente que el clnico se confunda en el diagnstico, pues el dolor referido originado en los puntos gatillo
se mimetiza con otras patologas y as se han llegado a
340
proceso la Medicina Fsica, participa con la modalidad de Terapia Fsica para complementar un equipo
interdisciplinario, los objetivos que se persiguen son:
Reducir la inflamacin y dolor
Conocer los factores contribuyentes, desencadenantes
y perpetuantes, para actuar sobre de ellos.
Restaurar movilidad y funcin tanto en articulares
temporomandibulares como rea cervical.
Reeducacin postural.
Corporal en general.
Especial atencin a mandbula y lengua.
Educacin preventiva.
Programa de casa.
Ahora bien, el paciente generalmente va acudir por
dolor, seal de inflamacin , es en stos momentos en que
debemos pensar en disminuir el dolor, mejorar la condicin del paciente y se le pide la menor actividad posible.
Ya que no lo podemos "enyesar" como se fertilizara una
rodilla lastimada, entonces actuaremos con medios fsicos
para disminuir la inflamacin , pero tambin iniciaremos
con cuidados paliativos y concientizacin de hbitos como:
Asegurarnos de que est entendiendo lo que le pasa,
que entienda qu es un Desrden Temporomandibular. Explicar las ventajas de descansar la articulacin
y los msculos.
Limite sus actividades:
No masticar chicle
No masticar comida dura
No bostezar ampliamente
No cantar (por la amplia apertura cuando solfean)
Si su actividad profesional requiere el hablar
mucho le pedimos se incapacite por 15 das.
- En su domicilio:
Programa fisioteraputico
Concientizacin y modificacin de hbitos
Restriccin voluntaria de funcin mandibular.
Los medios fisicos que se utilizan son:
Termoterapia
Electroterapia
Masoterapia
Movilizacin
Reeducacin Postural.
Termoterapia
Crioterapia. (aplicacin de fro) Es comn usarlo despus de un traumatismo intervenciones quirrgicas, para
reducir edema, inflamacin y espasmo muscular, el mecanismo es una vasoconstriccin que produce analgesia, en
ste tratamiento lo utilizamos alternando la aplicacin de
calor para producir vasodilatacin y vasoconstriccin un
especie de masaje interno para hacer circular los productos inflamatorios como prostaglandinas, bradikininas e
histaminas, reduciendo la actividad nociceptiva.
Calor superficial. Utilizamos compresas hmedo calientes
por lo regular, aunque existen otros medios se busca una
elevacin de la temperatura de la piel, que alcanza su mximo de 6 a 8 min. En los msculos llega a elevar la temperatura pero en el rea facial es mayor el efecto pues el tejido
adiposo es delgado. Recordemos que el espasmo muscular es causado como resultado del apretamiento, rechinamiento etc. Creando los puntos gatillos del Dolor Referido.
Calor profundo . El ultrasonido se utiliza en contracturas
de tejido extracapsular, rigidez de la cpsula articular, dolor y espasmo muscular, el efecto primario es calor, la absorcin de la energa del ultrasonido es especfica para tejidos con alta concentracin de colgena. Por lo tanto
msculos, ligamentos y estructuras capsulares son los puntos principales de absorcin.
Electroterapia. El uso de equipo electromdico, como ultrasonido Estimulacin Electrogalvnica y Tens producen:
Cambios termales histoqumicos y fisiolgicos en
msculos y articulaciones, produciendo reduccin
en la actividad de stos, disminuyendo el dolor, promoviendo la cicatrizacin y curacin de los tejidos daados.
Masoterapia. Es necesario trabajar manualmente los msculos afectados pues los ndulos que encontramos en las
bandas tensas de los msculos (puntos gatillo de dolor
Miofascial) no ceden fcilmente slo con medicamentos,
debemos trabajar las fibras musculares, es por eso la importancia del masaje, con ste provocamos una hiperemia
en la regin afectada que favorecer a la circulacin de
metabolitos retenidos, elongando las bandas contraidas,
disminuyendo el dolor, aumentando la movilidad y provocando una sensacin de relajamiento y bienestar.
341
Movilizacin . Cuando logramos que disminuya la inflamacin y el dolor entonces s viene una segunda etapa,
movilizar al paciente pero con cierto orden:
3
Ejercicios Pasivos
Ejercicios Activos
Ejercicios Resistidos
Ejercicios de Fortalecimiento
Se hace para lograr una funcin normal , en cuello,
ATMs, y una rutina corporal (higiene de columna) en todo
esto se pretende ver al paciente como un ser integral. Se le
pide que se reintegre a alguna actividad deportiva , o caminar simplemente, algo que lo libere de tensiones y sea
gratificante para l.
Reeducacin postura . Las posturas inadecuadas son sobrecargas adversas para el organismo, sobre todo para el
sistema msculo-esqueltico. En base a rutinas de ejercicios especficos de columna, posturales, entrenamiento en
diferentes posiciones para diferentes actividades, aunado
a la ayuda del rea de manejo de estrs con la tcnica de
Biorretroalimentacin, logramos que el paciente experimente la postura adecuada para l, sobre todo las de cuello, mandbula y lengua, pues son tan sutiles que no es
fcil para el paciente ubicarlas.
Por ltimo deseo transmitir mi experiencia de ste
manejo interdisciplinario en stos ltimos 9 aos:
BIBLIOGRAFA
342
Contenido
La meta de la intervencin psicoteraputica es la de traducir el significado del sntoma somtico a sus equivalentes
psicolgicos e interpersonales, ayudando as al paciente a
resolver sus conflictos originales.
La boca y sus funciones han sido desde tiempo inmemorial sede de asentamiento de signos y sntomas psicolgicos.
La psicoterapia, en cuanto se basa en la relacin que
se establece entre el paciente y el teraputa, se utiliza para
proporcionar al paciente un sostn a fin de que pueda comprender la relacin entre sus emociones y sus hbitos neurticos.
Los comportamientos humanos derivados de la presencia de dolores crnicos, pueden originar o inhibir impulsos agresivos, de dependencia y sexuales, a los que el paciente teme y contradictoriamente, desea.
Cuando el paciente acepta y concientiza la vinculacin entre factores anmicos y sus parafunciones, queda al
odontlogo ofrecerle un apoyo para la solucin de este
conflicto. La doble teraputica "guardas" y refuerzos psicolgicos sostenidos y repetidos, darn por resultado la desaparicin o la disminucin de los hbitos neurticos.
Cuando el conflicto tiene un mecanismo ms profundo, es til aconsejar al paciente un tratamiento ms especfico, de tipo psicoanaltico.
En trminos generales, se ha encontrado que los pacientes de disfuncin temporomandibular, como grupo, tiene niveles ms elevados de ansiedad, depresin y estrs,
que grupos controles de difuncin sin dolor.
El odontlogo deber estar alerta a la presencia de
signos y sntomas depresivos en pacientes con dolor desde
hace tres meses o ms. Todos los pacientes disfuncionados
tienen ideas y ansiedades en relacin a su padecimiento; el
nivel nociceptivo determinar su decisin, por pasadas experiencias dolorosas, de buscar ayuda profesional. La experiencia de ansiedad del momento alterar la intensidad del
dolor. Si un paciente siente un dolor en la articulacin y lo
relaciona con una presunta neoplasia, responder en forma muy diferente al dolor, que otro paciente con el mismo
sntoma, que piensa que ste se deba a una incrustacin
"alta".
En otras palabras, la experiencia dolorosa se modifica en cada persona por factores emocionales, cognoscitivos
y de su ambiente. El efecto acumulado de estos factores
puede a veces ser positivo y ayudar al paciente a su rehabilitacin, y en otros casos el efecto acumulativo es negativo
y compromete el resultado final de las teraputicas instauradas.
Podemos desprender de estos conocimientos, implicaciones clnicas importantes, que debemos transmitir a
nuestros pacientes, hacindoles saber la verdadera situacin de su problema, y explicando detalladamente el diagnstico y la teraputica a seguir.
El manejo clnico de pacientes con Disfuncin Temporomandibular (DTM) es frecuentemente dificil y complejo. Se han desarrollado procedimientos que se identifiquen
y corrijan problemas estructurales de la articulacin y en
muchas ocasiones estos procedimientos no generan los resultados deseados de control y reestablecimiento de la funcin mandibular.
Diversas investigaciones apoyan que esto sucede de
un 15 aun 35% de los casos (Cohen, 1978; Erikson, 1986;
Heloe, 1988; Marciani, 1987; Mejersjo, 1983; entre otros).
Estos pacientes continan presentando la sintomatologa,
existiendo el riesgo de presentar un sndrome de dolor crnico y tener la experiencia de diversos fracasos teraputicos.
Actualmente se reconoce que los factores psicolgicos son significativos en los DTM y el dolor orofacial.
Estos factores pueden predisponer a la enfermedad, actuar
como factores etiolgicos, perpetuar el cuadro o ser una
consecuencia de la misma disfuncin.
En base a esto, se puede afirmar que en los Desrdenes Temporomandibulares estn implicadas condiciones
estructurales, funcionales, parafuncionales y psicolgicas.
Considerarlos en forma independiente conllevara a una
visin parcial del problema, por lo que es importante estudiar y manejar los DTM desde una perspectiva integral,
holstica.
Los factores psicolgicos que intervienen en los desrdenes Temporomandibulares se pueden clasificar en predisponentes, desencadenantes y perpetuantes. El ejemplo de los primeros son: Estados de ansiedad crnica y el
tipo de personalidad que generalmente se caracteriza por
ser altamente susceptible al estrs. Como factores desen-
345
cadenantes estn principalmente los microtraumas al sistema masticatorio. Esto es, el bruxismo y los hbitos orales parafuncionales. Cuando el DTM se prolonga en tiempo, sin que se logre un adecuado control del problema, el
paciente sufre un deterioro psicosocial en las diversas reas
en que se desenvuelve: laboral, familiar, econmica, vocacional, etc., lo que puede desencadenar un desequilibrio
psicoafectivo (crisis de ansiedad, depresin). Esto a la vez
complica la enfermedad ya que los sntomas son exacerbados, as como tambin los factores predisponentes y desencadenantes. En esta etapa es fcil que el paciente desarrolle un sndrome de dolor crnico. El deterioro psicosocial
y un sndrome de dolor crnico son considerados factores
perpetuantes de los Desrdenes Temporomandibulares.
Debido a la importancia que tienen los factores psicolgicos en los DTM, a continuacin se presentan en forma
ms detal lada.
Numerosos estudios han evaluado las caractersticas emocionales y de personalidad de los pacientes con DTM. Estos
estudios se han llevado a cabo usando una variedad de inventarios, como el Inventario de la Personalidad Multifsico de Minesota. El Test de Apercepcin Temtica, entre
otros; y entrevistas clnicas.
Los resultados de estos estudios indican que los pacientes con DTM no conforman un grupo homogneo sino
que presentan un amplio rango de caractersticas de personalidad: dependencia, obsesividad, rigidez, perfeccionismo, agresin reprimida, inseguridad personal, hipocondrasis; lo cual conlleva a presentar un mayor nmero de problemas emocionales y dificultad para manejar los eventos
de la vida diaria. No es de sorprenderse entonces, que las
investigaciones constantemente reportan que estos pacientes presentan niveles de ansiedad mayores a los manifestados en grupos control (Rugh, 1988). La mayora de estos
estudios utilizan pruebas psicolgicas para evaluar la ansiedad, sin embargo, dos estudios en los que se han realizado anlisis bioqumicos del estrs emocional muestran
resultados similares (Evaskus, 1972; Rugh, 1980).
Sera un error considerar que los pacientes con DTM
presentan mayor ansiedad que la poblacin en general.
Existe evidencia que el dolor orofacial y los sntomas de
DTM son generalmente slo un aspecto del paciente con
manifestaciones fsicas de problemas emocionales. Lupton
(1966) reporta que el 80% de los pacientes valorados en el
estudio que l realiz tienen una historia de presencia de
346
otras condiciones psicosomticas. Diversos estudios reportan una alta incidencia de la lumbalgia, dolor en cuello,
problemas gastrointestinales, asma, y el uso de medicamentos psicotrpicos, entre los pacientes con DTM.
En una muestra de 448 pacientes valorados en la clnica
de Dolor y Disfuncin Crneomandibular en Guadalajara,
Jal. (1993). Se encontr la coexistencia de otros trastornos psicosomticos con una incidencia significativa: Alteraciones Gastrointestinales 67%, Neurodermatitis 21%,
Dolor tensional 93%, Alergias 10%, etctera.
Mientras que muchos investigadores consideran un
estado de ansiedad como un factor etiolgico en los DTM,
tambin se ha sugerido que niveles de ansiedad elevados
son el resultado de un desrden fisico ms que un factor
causal. Es importante considerara que ambas situaciones
son posibles an cuando el paciente no lo detecte claramente.
Por otro lado, otros estudios en relacin al tipo de
personalidad de los pacientes con DTM detectan que un
grupo significativo de estos pacientes son responsables,
generosos, educados, con tendencia a negar sentimientos
de tristeza, enojo o dependencia.
Se infiere que el mecanismo de negacin y represin
para mantener una postura de "bienestar" genera una fuerte tensin somtica. Los sntomas orofaciales son la manera de controlar sentimientos "inapropiados" o inaceptables de dependencia, depresin o agresividad que no han
sido conscientes en la persona (Biondi, Picardi, 1993). Resultados de otros estudios describen al los pacientes como
emotivos, neurticos, preocupados, insatisfechos, muy responsables, demasiado conscientes, inestabilidad emocional, tendencias a sentirse inseguros de s mismos.
En resumen, los estudios de personalidad no definen
un perfil psicolgico para los pacientes con DTM. Aunque se han detectado algunas caractersticas de personalidad, es importante enfatizar que las investigaciones realizadas son correlacinales y no pueden demostrar causalidad
con exactitud. Esto es, es posible que la inestabilidad emocional del paciente sea consecuencia de la enfermedad y
no la causa de sta.
ESTRS
Se ha considerado el Bruxismo Nocturno como un factor etiolgico importante en los DTM y en el dolor orofacial, ya que al volverse crnico genera tensin muscular,
ruidos articulares y dislocacin mandibular.
La etiologa del Bruxismo Nocturno es todava punto
de controversia, sin embargo se reconoce que durante situaciones de estrs se intensifica y disminuye cuando se
resuelve el problema (Rugh, 1993). Por lo tanto, su manejo implica educacin al paciente sobre el control de estrs
y acerca de los cambios a realizar en su estilo de vida, con
el objetivo de prevenir la recurrencia del bruxismo y sus
secuelas clnicas. As mismo se incluye la Terapia Fsica,
el uso de aparato ortopdico intraoral y en algunas ocasiones, tratamiento farmacolgico (Diazepm).
EL DOLOR CRNICO
347
348
DESESPERANZA APRENDIDA
La evaluacin psicolgica es parte de la valoracin integral que se realiza al paciente, en la cual colaboran tambin el Cirujano Dentista y la Teraputica Fsica. Esta evaluacin incluye un anlisis del comportamiento y una historia que detecta factores de conducta sociales, emocionales y cognitivos, que pueden iniciarse, perpetuarse o ser
resultado de la condicin del paciente.
McNeill (1995) propone un listado con los siguientes
factores a considerar:
1. Expresiones dolorosas inconsistentes, inapropiadas y/
o vagas.
2. Sobredramatizacin de los sntomas.
3. Sntomas que varan segn las circunstancias.
4. Dolor importante o de duracin mayor de 6 meses.
5. Repetidos fracasos teraputicos.
6. Respuesta inconsistente a la medicacin.
7. Historia de otros trastornos relacionados con el estrs
8. Acontecimientos vitales importantes (por ejemplo. Un
trabajo nuevo, matrimonio, divorcio, muerte, etctera)
9. Evidencia de abuso de drogas.
10. Ansiedad o depresin clnicamente significativos
11. Evidencia de beneficios secundarios.
Cuantos ms factores se identifiquen, mayor es la indicacin de complicacin por condiciones psicolgicas.
Para un examen de rutina no son necesarios las pruebas psicolgicas muy amplias (por ejemplo el MMPI que
consta de 566 preguntas), ya que mediante la entrevista
clnica se puede investigar especficamente sobre hbitos
orales, signos de depresin, ansiedad, acontecimientos estresantes, estilo de vida, ganancias secundarias y habilidades de afrontamiento de la misma enfermedad.
Es importante valorar tambin rasgos de personalidad
del paciente, la existencia de otros sntomas psicosomticos, su patrn de comunicacin y la manera en que maneja
sus sentimientos.
interdisciplinaria, percibiendo al paciente desde una perspectiva holstica. La Academia Americana de Dolor Orofacial (1993) propone que el equipo sea conformado por el
Cirujano Dentista, el Teraputa Fsico y un Psiclogo, como equipo de base, consultando a otros especialistas (Neurlogo, Especialista en dolor, etc.) cuando sea necesario.
De acuerdo a la valoracin psicolgica se disea el programa de tratamiento para cada paciente. Generalmente se
abordan 3 aspectos: Educacin sobre la enfermedad y su
control, Modificacin Conductual (para la eliminacin de
hbitos) y programa estructurado de inoculacin de estrs.
En muchos casos el paciente tiene la creencia de que
la intervencin psicolgica se lleva a cabo durante un tiempo prolongado. Esto no es as, ya que se le propone al paciente un entrenamiento en tcnicas psicolgicas para el
control del dolor y la difuncin con una duracin de 6 a 8
sesiones (2 por semana) aproximadamente, dando por resultado que el programa se lleve a cabo en un promedio de
4 semanas.
Algunas opciones de tratamiento efectivas son los ejercicios de relajacin, el Entrenamiento Asertivo (comunicacin), manejo de sentimientos y el uso de equipo de Biorretroalimentacin.
La Biorretroalimentacin es el uso de tecnologa que
permite obtener informacin objetiva de respuestas fisiolgicas relacionadas con el estrs y el dolor, como son:
Tensin muscular, temperatura perifrica y respuesta galvnica de la piel, entre otras; ayudando a que el paciente
tome conciencia y control voluntario de estas seales corporales. De esta manera se facilita el aprendizaje de la relajacin. Tambin es de gran utilidad la Biorretroalimentacin
en la modificacin de posturas finas, como es la posicin
de descanso de lengua y mandbula.
Algunos pacientes al terminar su programa de tratamiento son referidos a un proceso de Psicoterapia debido
a que se detectan condiciones psicolgicas que requieren
de mayor tiempo para su resolucin (Trastornos de personalidad, duelos no resueltos, etc.), lo cual va a reforzar su
mejora y la prevencin de recadas de la Disfuncin Temporomandibular.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
2.
TEMPOROMANDIBLLARES
El abordaje teraputico de los Desrdenes Temporomandibulares es muy efectivo cuando se lleva a cabo en forma
349
TERAPUTICAS COMPLEMENTARIAS
Bioestimulacin
Los signos y sntomas en la disfuncin del sistema estomatogntico son bastante conocidos generalmente manejados con frmacos, aparatos ortopdicos, artroscopa, ciruga, acupuntura, fisioterapia, quiroprctica, psicologa, osteopata, naturismo, etctera.
En materia de bioestimulacin y concretamente en la
aplicable a la disfuncin de la ATM existe un universo de
aportaciones cientficas, artculos y experiencias que escasamente han alcanzado a la Estomatologa Occidental; la
bioestimulacin se proyecta como una alternativa real, eficaz e inocua, que podramos catalogar de necesaria por
sus caractersticas y alcances. El presente extracto representa slo una informacin mnima de la amplitud del tema.
La importancia que encarna hoy, representar en el futuro
una proyeccin insospechada de beneficios y bondades.
La bioestimulacin se podra conceptuar como: la induccin estabilizacin o aceleramiento bioelctrico, meta-
350
de otra forma, por el funcionamiento, su desgaste energtico natural se deteriora y el sistema nervioso, que
es el que promueve esa recarga y polarizacin del rea
afectada no es capaz de inducir la funcin. En toda
enfermedad existe un grado de toxicidad o Deficiencia del Campo Magntico que requiere ser restaurada
para lograr una rehabilitacin funcional total.
6. Eliminando sustancias de desecho (endoperoxidasas)
en el lugar de aplicacin y en puntos de gatillo.
La teraputica por biomagnetismo se aplicar durante
15 a 30 minutos en sesiones diarias, por un periodo de
tiempo que variar segn el cuadro clnico del paciente.
Fig. 20. 1. Aplicacin del lser teraputico.
351
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352
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BIBLIOGRAFA
Ortopedia y disfuncin
Contenido
Ortopedia y disfuncin
DR. HCTOR MOLINA GUZMN
TERAPUTICAS RECONSTRUCTIVAS
La Odontologa moderna cuenta con un arsenal teraputico que puede proporcionamos en forma reconstructiva y
permanente una Oclusin Orgnica cabal. Contamos hoy
por hoy, con cuatro disciplinas probadas: la Ortopedia Maxilofacial: la Ortodoncia; la Oclusal Reconstructiva, y la
Ciruga.
TERAPUTICA ORTOPDICA
ORTOPEDIA Y DISFUNCIN
355
356
El Dr. Balters de origen alemn, perfecciona un aparato el Bionator aparato similar al activador, pero fabricado en acrlico. Este aparato es lo que dio la pauta posteriormente al corrector ortopdico de nuestros das el cal es
un aparato de los ms usados en la comunidad ortopdica.
Fotos
Modelos
de estudio
Auxiliares
del diagnstico : Radiografas: Panormica, lateral
de crano frontal, carpal.
Historia clnica
Las fotografiar sern: frente, frente sonriendo, perfil
derecho, oclusal superior, oclusal inferior, lateral derecha
y lateral izquierda.
Las fotos nos servirn para complementar el diagnstico de la cara, tenerlas como referencia de comparacin de
antes y despus del tratamiento y como defensa en algn
asunto legal.
Los modelos de estudios son importantes ya que en
ellos se realizarn los estudios de modelos para sacar el
espacio presente y espacio necesario, armona de los arcos
por separados y su interrelacin, clase molar, etctera.
Panormica, nos servir para ver nmero de piezas en
boca, su raz, si estn por erupciones ver cantidad de raz
formada, resorcin radicular, crestas seas, trabeculado,
quistes, supernumerario, y un sin fin de detalles importantes en una sola placa.
Lateral de Crneo: En ella se realizan basicamente los
trazados cefalomtricos de su preferencia, para posteriormente interpretarlos y llegar a un diagnstico.
Historia Clnica: Es una serie de datos importantes
que siempre se tendr a la mano para consulta.
Una vez que se haya hecho un diagnstico cefalomtrico se complementa con el anlisis funcional del paciente, es importante observar con detalle ya que nos reportar
malos hbitos o alguna incapacidad fsica para realizar alguna funcin correctamente.
1. Examinar Deglucin. Sabemos que la lengua puede
jugar un papel importante en los procesos de la maloclusin y llegar a mover dientes y hueso alveolar, inhibiendo el desarrollo vertical de dientes y apfisis
alveolares, o una combinacin de ambos dando por
resultado mordidas abiertas laterales, anteriores o ambas, ya que sabemos que en la batalla entre los msculos y huesos, pierden estos, esta mordida abierta no
permite que haya gua anterior, con las consecuencias
a nivel de ATM.
2. Actividad del msculo mentoniano, en algunas maloclusiones la fuerza exagerada o sobreactividad de este
nos da una retrusin del sector anteroinferior y la proclinacin del segmento anterosuperior.
3. Hbitos de succin digital. Lo cul trae consigo una
serie de trastornos como pueden ser maxilar superior
angosto, mordida abierta, proclinacin y retrusin de
sectores dentarios, como consecuencia deglucin atpica. Como sabemos los malos hbitos y parafunciones
dan como resultado maloclusiones.
4. Tonicidad de labios en reposo y a la deglucin. Su
desempeo nos indicar alguna anomala o por el contrario corrobora el buen estado de entorno bucal.
5. Ancho maxilar. Se dice que se debe medir en un adulto no menos de 36 mm y en el nio no menos de 30
mm, medido de la lnea de unin de la enca y parte
palatina del primer molar superior al opuesto.
6. Respiracin nasal, bucal o combinacin de ambas.
7. Fonacin.
8. ATM con sus movimientos cntricos, excntricos,
palpacin durante las mismas posiciones diagnsticas.
Dentro de los estudios previos a la colocacin de un
aparato ortopdico, el anlisis de modelos y de la cefalometra son de importancia mayscula.
En el anlisis de modelos tendremos que observar la
clase molar y canina, el ancho maxilar, mordidas cruzadas
y posicin de las piezas que se van a mover.
Tambin mediremos la longitud del arco, para sacar
la discrepancia entre hueso basal y material dentario.
La cefalometra nos va a proporcionar una idea clara del
crecimiento de los maxilares, su posicin respecto a base de
crneo y la relacin entre ellos, direccin en el crecimiento, la base esqueletal, angulacin de los incisivos y su interrelacin etc. Lo que si es importante es no pasar por alto este gran aliado del diagnstico, independientemente del anlisis empleado, uno de los ms usados es el de Steiner que
tiene gran aceptacin por la gran cantidad de datos que nos
proporciona y su simplicidad en el trazo e interpretacin. Otros
como Tweed, Wits, McNamara, Bjork-Jarabak, etctera.
La ortopedia maxilar nace de la necesidad del hombre de buscar hasta donde sea posible la armona de la
cara, sinnimo de belleza y equilibrio en los tercios de
la cara, al devolverle su altura facial correcta, alineacin
dentaria con una sonrisa amplia y perfil equilibrado. La
disfuncin temporomandibular es cuando alguno o varios
integrantes del sistema gntico estn alterados en su funcin. Y esto lo podemos observar en muchas clases II, debidas a retrusin mandibular con perdida de la dimensin
VENTAJAS DE LA ORTOPEDIA
357
358
condlea, parece relacionarse con el crecimiento del cartlago condleo, producido por el pterigoideo externo.
Petrovic y colaboradores llegaron a la conclusin de
que el crecimiento condilar depende de la contina informacin de los dientes, membrana periodontal y ATM. La
cual es transmitida desde los receptores ubicados en estos
rganos al sistema nervioso central, provocando una hiperactividad en el complejo orofacial.
Movimiento dentario : La mayor parte de los pacientes que usan aparatos funcionales, tienen movimientos dentarios favorables.
Cambios en la misma musculatura perioral: Todos los
pacientes de ortopedia obtienen mejora en el tono muscular y en la normalizacin de su funcin se mejora tambin
el sellado labial.
Correccin de la clase II segn T.M. Graber:
Cantidad de crecimiento condleo, 1 a 3 mm (la mandbula supera en crecimiento al maxilar superior de 1
a 5 mm).
Crecimiento de la fosa y adaptacin, 0.5 a 1 mm.
Eliminacin de la retrusin funcional de 0.5 a 1.5 mm.
Direccin de crecimiento ms favorable (ngulo
trabecular) 0.5 a 1 mm.
Impedimento del movimiento haca abajo y delante
de la arcada superior en 1 a 2 mm.
Erupcin diferencial de los segmentos vestibulares
inferiores hacia arriba y adelante, 1.5 a 2.5 mm.
Efecto de casquete de 1 a 2 mm.
* las cantidades variables de cada componente dependen del incremento de crecimiento. La direccin, la duracin, cronologa del tratamiento.
Hablar de ortopedia maxilar, significa controversia, escepticismo ya que
a pesar de muchos estudios cientficos que han demostrado su eficacia,
una gran parte de ortodoncistas la atacan.
La traccin por medio de fuerzas continuas de notable intensidad ocasiona graves alteraciones que pudiern dar lugar a la ostemalacia del cndilo, cosa que
con los aparatos funcionales nunca se da. Stockli y
Dietrich: investigaron 25 casos con activador por 18
meses eran maloclusiones clase II Ira divisin, en los
cuales se logr importantes cambios a nivel del ngulo SNA. SNB, con los consecuentes cambios a nivel
de ANB.
Perry estudio la frecuencia de la sintomatologa articular en un grupo de pacientes con maloclusin de edades
comprendidas entre los 10 a 23 aos y encontr que 15.5%
tenan algn signo de alteracin funcional en el 3% estaba
presente al inicio de tratamiento, en 5.1% apareci durante el tratamiento y en el 74% comenzaron los problemas
disfuncionales durante la retencin.
Williamson : Recoge los resultados de un estudio en
pacientes ortodnticos en el que se analiza la incidencia
de sonidos articulares y dolor a la percusin. El 35% de
los pacientes presentan algn signo de disfuncin articular
en la exploracin clnica. El dato ms interesante es la relacin que tienen los pacientes con maloclusin de clase II,
o bien son sobremordidas muy acentuadas con gran entrecruzamiento incisivo y patrn braquifacial, o bien mordidas abiertas anteriores con ngulo mandibular muy alto y
patrn dolicofacial. Estos pacientes presentaban ruidos en
los movimientos mandibulares y dolor a la palpacin de
msculos masticadores.
El paciente en denticin o primera fase de la permanente, raras veces presenta sntomas o lesiones asociadas a
una disfuncin de la ATM la edad infantil y juvenil est
presidida por la adaptacin biolgica y una gran resistencia tisular que slo permiten la aparicin de una sintomatologa leve.
Sin embargo, si el paciente es revisado cuidadosamente
pudieran detectarse algunos signos de disfuncin precoz,
como pueden ser:
Sonidos, chasquidos o crepitaciones en los movimientos excentricos mandibulares, apreciables directamente
o por medios auxiliares.
Molestias subjetivas de los msculos masticadores o
en los ligamentos de la ATM.
Rigidez y desviacin en la dinmica mandibular, estos sntomas son ms frecuentes en el adulto.
El paciente infantil o adolescente, los sonidos ms frecuentes son la crepitacin, sobre todo en denticin tempo-
359
BIBLIOGRAFA
Fracasos de la ortopedia:
360
22
Trastornos de la articulacin
temporomandibular en nios y adolescentes
a causa de la respiracin oral
Contenido
Trastornos de la articulacin
temporomandibular en nios y adolescentes
a causa de la respiracin oral
DR. GUILLERMO MARTNEZ MARTNEZ
Este concepto pudiera ser ampliamente discutido por los especialistas que estn inmersos en el tratamiento de la disfuncin temporomandibular (DTM) y los que se enfrentan al
sndrome de respiracin oral como los Otorrinolaringlogos y los que tratan las desviaciones de postura como los
Ortopedistas y los Terapistas Fsicos as como los Terapistas
del Lenguaje, ya que al analizarlo nos damos cuenta de la
amplia interrelacin que existe entre estos dos padecimientos y la necesidad de coordinar los esfuerzos de todas estas disciplinas para acercamos a la normalizacin de los
signos y sntomas de estos pacientes formando un criterio
uniforme, ya que tiene una respuesta multidisciplinaria.
Sugerimos un mtodo diagnstico simplificado para
su identificacin y tratamiento, iniciando con la comprensin de que es una DTM, y cual es el sndrome de respiracin oral y su interrelacin.
Disfuncin temporomandibular: se refiere especialmente a los problemas clnicos y alteraciones de la regin
crneomandibular, especficamente a los problemas de las
articulaciones temporomandibulares y del sistema neuromuscular, as como de sus estructuras asociadas que son
denticin, periodonto y tejidos blandos.
Los nios y adolescentes son susceptibles a varios trastornos incluidos en la clasificacin de DTM hay ciertas
afecciones de la articulacin (ATM) que son bien identificables, como la degeneracin articular por artritis o agenesia del cndilo, estas enfermedades tienen signos clnicos
evidentes y pueden ser detectados por imagenologa y los
antecedentes. Pero lo que se convierte en un problema diagnstico son las disfunciones idiopticas, que son una variedad de dolor y signos articulares sin antecedentes concluyentes y sin mucha ayuda de imagen ya que la definicin
radiogrfica no ofrece del todo presicin en los hallazgos
anatmicos y patolgicos, sobre todo de los tejidos blandos por lo que los trastornos ocasionados por la respiracin oral, debern ser apreciados con el conocimiento y el
criterio del operador y obviamente por la interconsulta.
363
Adquiridas
- Infecciosas (artritis sptica)
- Traumticas (lesiones deportivas)
- latrognicas (desplazamiento quirrgico, anestsico, operatorio, uso del dique, dao por cortisona,
radiacin etctera)
- Artificiales (hbitos, costumbres perniciosas)
- Neoplsicos (tumores)
- Accidentes (quemaduras)
Idiopticos
- Obstruccin de vas areas altas
- Desviacin de vrtebras
- De causas desconocidas
4. Estudios recientes indican que los tratamientos de la
DTM peditrica son controversiales ya que todava no
existe un acuerdo entre los profesionistas que deben de
tratarla, y no hacer esfuerzos undisciplinarios, que an
que tengan buenas intenciones y disposicin no es suficiente si no tienen los estudios adecuados, para poder
disear y probar varios mtodos de tratamientos exitosos segn sea el problema particular de cada paciente.
Por ejemplo: esta contraindicada la eliminacin irreversible de interferencias oclusales en nios y an as muchos lo hacen.
Los otorrinolaringlogos que operan a los nios de
adenoides o amgdalas pero no continan con una etapa
rehabilitadora, slo logran la mitad de la terapia.
Tampoco hay un tratamiento ortodntico que sea especifico para DTM.
El uso de frulas oclusales, tcnica no invasiva que a
menudo constituye la intervencin inicial, tambin puede
producir resultados diversos, ya que una gran parte de estas realiza sin un sentido funcional, sin un grosor indicado
y sin diseo como si fueran unas pistas planas sin reproducir las superficies oclusales como lo especifica la tcnica
del Dr. Erik Martnez Ross en la elaboracin de las ferulas
interoclusales tipo "Morelia".
Lo importante aqu sera la identificacin precoz de
una causa clara, ya que si contina podra ser irreversible
y tener efectos importantes en IaATM yen el sistema masticatorio, por lo que una vez ms se confirma la evaluacin multidisciplinaria, por lo que se recomienda a todos
los odontlogos interesados en el manejo de la DTM, excederse un poco en el diagnstico y el conocimiento de las
terapias, para ser ms constante en la atencin de los nios
con esta enfermedad.
364
Fig. 22.1.
estable y la base de la cara, el conocimiento del funcionamiento de la ATM es sumamente importante para desarrollar un sentido clave, en el entendido de que la biomecnica
de la ATM, es muy sofisticada y que no existe otra articulacin en el cuerpo humano que se parezca.
Al nacer el crneo es ms grande que la cara y esta relacin se iguala en la cabeza adulta, estos cambios tardan 20
aos en ocurrir y de una ATM, con escaso cndilo y un
tubrculo articular imperceptible con un disco aplanado
se va conformando hasta alcanzar su forma definitiva; durante este transcurso el hueso en crecimiento activo es susceptible a deformaciones por lo que un trastorno postural
con fuerzas musculares disfuncionadas por la respiracin
oral trae como consecuencia, tarde o temprano, una alteracin en el complejo crneo-mandibular.
Cuerpo mandibular
Rama mandibular
Cndilo mandibular
Eminencia articular del temporal.
Cavidad glenoidea del temporal.
Utilice ms que la ATM, siendo esta una hermosa obra
de ingeniera biolgica y generalmente funciona durante
toda la vida sin causar problemas, pero debido a las mltiples exigencias funcionales que se le hacen y la magnitud
de la fuerza ejercida, como seria la funcin anormal de la
respiracin oral, o la maloclusin dentara causada por lo
mismo, pueden desarrollar repercusiones marcadas, no necesariamente en el momento que estas ocurran, pero si a
un futuro cercano por la serie de secuelas desfavorables
que se producen por estos incidentes.
Una vez que ocurren cambios en las estructuras del complejo disco-cndilo, la biomecnica articular sufre deterioro,
este se manifiesta en signos y sntomas que nos permiten
entender y hacer una clasificacin diagnstica de los desajustes articulares, dividindola en 2 grandes grupos:
El primero tiene que ver con los desajustes del complejo cndilo-disco y son:
365
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rlrr.i^
w^^^..^iiu^r.^a.a^r^...l
La figura 22.2 nos muestra el equilibrio muscular que desarrolla la funcin respiratoria y fontica y las resultantes de
fuerzas reciprocas para un balance entre todos los complejos articuladores de la zona.
Cuando este equilibrio se rompe se contaminan las
estructuras circundantes a los componentes de los rganos
encargados de la funcin respiratoria y es cuando el sistema odontoestomatogntico es influenciado: se desajusta
366
Fig. 22.2.
el componente neuromuscular y se contrae el msculo pterigoideo externo en sus 2 vientres, hasta que el vientre superior sufre de espasmo, provocando que las lminas retrodiscales se elonguen, hasta que se pierde la limitacin del
desplazamiento del disco o menisco articular: por el mismo espasmo, se tracciona al disco hacia delante del cndilo mandibular indicado con el No. 2; el espasmo del vientre inferior del msculo no resulta tan potente como el que
sufren las fibras oblicuas y horizontales del temporal y
profundas de maseteros que traccionan a la mandbula hacia atrs, indicado con el No. 3, limitando el movimiento y
mandando al cndilo a la parte posterior del disco o a la
zona bilaminar provocando chasquidos o dolor segn sea
el caso. Esto se indica en la figura con el No. 1.
367
Todas estas manifestaciones faciales dejan al paciente ante una tarj eta de presentacin que transmite una falsa
imagen en cuanto a su intelecto, por lo cual son subestimados en su entorno resultando afectados psicolgicamente,
todo agravado por la necesidad de comer y respirar al mismo tiempo, ya que incomprendidos, son frecuentemente
reprendidos por emitir ruidos desagradables mientras mastican y su estrs se acumula.
Manifestaciones generales: casi todas estas manifestaciones se presentan por la falta de equilibrio muscular.
Los pulmones pueden enfermar por falta de atemperado y filtrado del aire, funcin que la nariz ya no cumple.
Manifestaciones faciales
Las ms caractersticas es la facies adenoidea que hace
tiempo fue la clsica caricatura del nio ingls , descrito a
continuacin (fig. 22.3):
Ojos: mirada perdida o como adormilado.
Ojeras: se presentan por falta de oxigenacin del tercio medio de la cara.
Poros nasales: redondeados en lugar de alargados.
Labio superior: Hipotnico por falta de uso.
Labio inferior: hipertnico tratando de compensar el
tamao del superior.
Boca: entreabierta para permitir el paso del aire.
Incisivos superiores: protruidos.
Mentn: retrusivo.
368
Fig. 22.3.
Msculos inspiradores
Primarios: intercostales externos y diafragma.
Secundarios: pectorales y diafragmticos.
Msculos espiradores
Primarios: intercostales internos.
Secundarios: oblicuos mayores, por mencionar solo
algunos.
En la musculatura secundaria se propicia la curvatura
dorsal (giba) exagerada, la cual origina la prominencia
abdominal que a su vez facilitan la desviacin de las extremidades inferiores, ya que se juntan las rodillas y esto ocasiona que se provoque un vencimiento del arco de la planta y se traduce en un pie plano que simula que las piernas
tengan una forma como de "X"; es por este desequilibrio
muscular compensatorio que hace a estos sujetos tener caractersticas especiales, y comprueba una vez ms la tesis
de que el padecimiento de la respiracin oral es una de las
consecuencias ms importantes para alterar otros complejos articulares y musculares del organismo.
Es hasta la actualidad en que los mdicos ortopedistas
se han interesado en el anlisis amplio y multidisciplinario
del diagnstico de los pacientes con este trastorno.
369
Tratamiento
Debe de llevarse en secuencia organizando un protocolo,
que pueda ser respetado lo ms fielmente posible.
a) Eliminacin del factor etiolgico.
b) Eliminar el hbito de respirar por la boca, uso de la
guarda con pantalla.
c) Buscar el equilibrio muscular al recuperar la funcin,
reposicionar el disco articular.
d) Correccin de la maloclusin.
e) Terapia ortopdica y de rehabilitacin fisica de la columna y dems articulaciones.
f) Ejercicios de respiracin y aerbicos.
370
En el presente punto, la eliminacin del factor etiolgico, el otorrinolaringlogo es el colaborador ms cercano ya que su trabajo es definitivo para dejar libres las vas
respiratorias altas, si bien en este punto existen dos corrientes de opinin en el tratamiento en cuanto se refiere a
tabique desviado, ya que algunos prefieren y recomiendan
esperar hasta que termine el desarrollo fisico del paciente
a los 18 aos para ser intervenidos quirrgicamente, en
tanto otros, con los que compartimos nuestra opinin, coincide con la importancia de despejar el paso al aire entorpecido por la desviacin del tabique, olvidndose del rango esttico ya que de esta forma el paciente en desarrollo tendr la
oportunidad de corregir total o parcialmente la anomala
de desarrollo que se le presente, con ayuda del ortodoncista.
El alerglogo tambin puede ser un excelente colaborador para detectar y eliminar las alergias en los pacientes
que las padecen.
La eliminacin del hbito puede ser realizada con el
uso de un aparato extraoral que le ayude a mantener cerrada la boca, por una guarda con pantalla bucal que puede
tener perforaciones para que obligue al paciente a tener la
misma necesidad de aumentar el nmero de respiracin
por un minuto, hasta que llegue la orden cerebral de intentar respirar por la va nasal, las perforaciones de la pantalla con dimetros adecuados para disminuir el volumen de
aire que entre por la boca, son responsables del aumento
de respiraciones por minuto. La tonicidad de los labios se
mejora con un ejercitador labial.
Por lo que respecta al equilibrio muscular, este puede
darse en cuanto se inicia la eliminacin del factor etiolgico
y del hbito, por ejemplo: adenoidectoma, esto provoca
la recuperacin de la funcin nasal que trae como consecuencia la elevacin de la lengua y as se pueda acondicionar el sellado labial, esto se logra utilizando un regulador
de funcin de los diseados por el Dr. Frankel (mdico y
dentista alemn) que consiste en un aparato de ejercicio
ortopdico que ayudan a la maduracin, entrenamiento y
"reprogramacin" del sistema neuromuscular orofacial, (este no es un aparato ortodntico).
Posteriormente la correccin de la maloclusin por
ortodoncia se dar ms fcilmente cuando ya se han realizado las etapas anteriores, si bien es preciso considerar
que mientras ms pequeo es el nio, mejores resultados
se obtendrn.
Finalmente la terapia ortopdica que tendr que desechar todos los hbitos de postura indicando al paciente si
hay necesidad de usar algn aparato ortopdico como el
collarn blanco en coordinacin de algn aparato ortopdico interoclusal tipo "Morelia", diseado por el Dr. Erik
Martnez Ross para darle estabilidad a la oclusin y proteger de fuerzas desfavorables a la boca y la ATM de las
influencias de los aparatos ortopdicos como el collarn
de Philadelphia o el Milwaukee que son rgidos y tienen
apoyos en ms de tres puntos.
Y la insustituible terapia fisica de relajacin y acondicionamiento muscular.
Conclusiones
Es necesario reconocer que la DTM son causadas por mltiples factores, que en nios y adolescentes no es extraa
su aparicin y uno de los contribuyentes importantes es la
respiracin oral, que al causar la modificacin de las estructuras de soporte de los msculos y dientes atraen a una
posible disf unin temporomandibular.
No a todos los pacientes respiradores orales les afectara de la misma manera en su desarrollo, debido a diferentes circunstancias como pueden ser en distinta poca de su
vida en que se present el problema, a su tipo facial, a la
clase de impedimento respiratorio etctera.
El trabajo de equipo es fundamental, pero el odontlogo principalmente el ortodoncista como responsable del
Fig. 22.5.
371
BIBLIOGRAFA
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Teraputica ortodncica
Contenido
Teraputica ortodncica
Oclusin orgnica en ortodoncia
Examen radiogrfico
Objetivos gnatolgicos del tratamiento
de ortodoncia
Bibliografa
Teraputica ortodncica
DR. ERIK MARTNEZ Ross
Cuando el tratamiento requiere cambios oclusales importantes que sean ventajosos y den permanencia a los casos
previamente rehabilitados, la Ortopedia y la Ortodoncia
sern las terapias de eleccin por ser las menos invasivas
de las cuatro especialidades mencionadas.
El autor recomienda que todos los casos que se van a
someter a un tratamiento de Ortodoncia, pasen a ser rehabilitados con aparatos ortopdicos interoclusales y ajuste
oclusal, antes de iniciarlo. Las inevitables desestabilizaciones durante el tratamiento sern de menor dao a los
msculos y articulaciones si previamente el caso se ha iniciado desde un RC adquirida, y se ha efectuado un ajuste
oclusal por desgaste mecnico tan prolijo como hay sido
necesario para mantenerla. El razonamiento de que no es
vlido el ajuste mecnico, porque va a ser alterado al primer movimiento, no justifica que no se haga. La gran mayora de casos que presentan sintomatologa disfuncional preexistente, justifica hacer una rehabilitacin completa antes de la Ortodoncia.
Segn el Dr. Harvey Stallard,' ortodoncista precursor
de los estudios de Oclusin Orgnica en Ortodoncia, seala los siguientes errores que deben evitarse al terminar un
caso de Ortodoncia y que impiden la permanencia del esquema oclusal de Oclusin Orgnica.
En protrusiva:
1. No todos los diente anteriores superiores tienen contacto incisal.
2. Existen contactos oclusales indeseables en los segundos molares.
3. Encontramos excesiva prominencia vestibular de las
primeras premolares superiores y poca en las primeras molares inferiores.
4. Se ven los caninos superiores colocados irregularmente por debajo del borde del labio superior.
5. Los bordes incisales en su cierre protrusivo no estn
paralelos a los bordes labiales abiertos.
En posiciones laterales encontramos que las discrepancias ms notables son:
' Stallard H. Orthodontics and its problems. En: Syllabus DC, Oral
rehabilitation and occlusion, (vol. 2). San Francisco CA: University of
California; 1965.
375
376
El ajuste oclusal por desgaste mecnico, deber realizarse en boca previo al inicio del tratamiento de Ortodoncia,
para lograr la relacin cntrica mandibular, y desde esta
posicin poder elaborar nuestro diagnstico y plan de tratamiento.
Los modelos de estudio sern de dos tipos:
1. Modelos zocalados, que servirn nicamente de presentacin, y
2. Modelos de estudio para montaje en articulacin semiajustable, para obtener mediante el uso del arco facial, las relaciones dentocraneales: eje intercondilar,
plano eje orbitario y registro tridimensional de las arcadas figura 23.1).
Beneficios que aporta al ortodoncista el montaje de
modelos en el articulador semiajustable:
1. Posicin fisiolgica mandibular de relacin cntrica.
2. Oclusin habitual.
3. Discrepancia entre oclusin cntrica y relacin cntrica.
4. Presencia de interferencias y prematuridades.
5. Dientes desviadores y grado de desplazamiento mandibular que provocan.
6. Sobremordidas horizontal y vertical verdaderas.
7. Clase de ANGLE verdadera.
8. Magnitud de la maloclusin.
9. Inclinacin del plano oclusal.
10. Verificacin del origen real de mordidas cruzadas.
11. La posibilidad de hacer nuestro ajuste oclusal gnatolgico.
12. Hacer los diferentes anlisis ortodncicos de rutina.
EXAMEN RADIOGRFICO
377
que si los ortodoncistas montaran sus modelos de diagnstico, tratamiento y finales a un articulador semiajustable
o ajustable, una gran cantidad de contactos indeseables
desapareceran o disminuiran considerablemente.
Por eso es importante en cada cita, manipular al paciente a cntrica, lo cual ser como una luz gua que nos indicar el camino a seguir durante el tratamiento. (Fig. 23.3).
El uso de ligas de clase III durante las etapas iniciales
del tratamiento podr implementarse para mantener la relacin cntrica; deben tenerse en mente los movimientos
indeseables de este tipo de fuerza intermaxilar para tomar
las precauciones adecuadas.
Si durante el tratamiento el paciente presenta problemas de disfuncin temporomandibular, deber suspenderse
el tratamiento temporalmente, dejando los aparatos pasivos e iniciar terapia de guarda oclusal (tipo MORELIA),
ajustando el guarda y haciendo ajuste oclusal si se requiere, para una vez desaparecida la sintomatologia, volver a
reanudar el tratamiento.
378
8. Armona de arcadas.
9. Inclinaciones axiales adecuadas.
10. Incisivos inferiores derechos sobre hueso basal.
11. Oclusin de proteccin mutua.
Logrando estos objetivos todos los integrantes del sistema gntico se beneficiarn, mejorando su funcin ; Adems
se protege a la topografa oclusal de un desgaste temprano y
desigual; el parodonto se beneficiar ya que habr una mejor distribucin de las fuerzas de la masticacin , y la buena
alineacin dental mantendr en buen estado las papilas; estos objetivos lograrn que el tono y funcin muscular sea
ms fisiolgica y que las articulaciones mejoren su funcin al tener su posicin fisiolgica de relacin cntrica.
Un poco antes de retirar los aparatos es conveniente
montar modelos sobre el articulador semiajustable y checar las posiciones de diagnstico como son la relacin cntrica, lateralidad derecha, lateralidad izquierda y protrusiva,
ya que vemos la necesidad de hacer un ajuste oclusal por
desgaste mecnico en boca, ste se realiza para dejar las
piezas dentarias en armona con el resto de los integrantes
del sistema (fig. 23.5 y 23.6).
Se recomienda el uso del guarda oclusal tipo MORELIA, como retenedor una vez terminado el tratamiento de
ortodoncia en el arco superior. En el arco inferior se colocar un retenedor ya sea fijo o removible, pero no deber
interferir con el asentamiento interoclusal.
BIBLIOGRAFA
12. Rubiano M. Placa neuromiorrelajante, Caracas, Ed. Actualidades mdico-odontolgicas Latinoamericanas, 1990.
Resumen diagnstico
379
Plan de tratamiento
Uso de aparato extraoral de traccin combinada (18
hrs diarias).
Extraccin de los primeros cuatro molares.
Aparatologa fija completa.
Retraccin de incisivos y caninos superiores.
Cerrar espacios de las extracciones.
Estabilizar la Relacin Cntrica.
Lograr las sobremordidas horizontal y vertical.
380
Haudee Daz
Quick Ceph,
Dr. Carlos Arciga
Initiai
84.4
74.8
9.E.
4.0
19.7
7.0
27.7
-0.9
25.0
44.6
123.0
2.6
7.5
37.7
54.1
88.2
Mora CIin_Deu.
81.6
0.9
78.e.
-1.3
3.3 ***
2.9
4.3
-0.1
22.7
-0.5
5.5
0.1
29.1
-0.2
1.0
-1.1
14.0
3.1
***:
**:
2.9
31.8
124.0
-0.2
1. 1
0.8
2.9
20.6
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Plan de tratamiento
- Uso de aparato extraoral de traccin combinada (18
hrs diarias).
382
Contenido
Para lograr un diagnstico completo de la oclusin es absolutamente indispensable , conocer a fondo la fisiologa y
los factores que determinan la oclusin , as como el uso de
la instrumentacin adecuada para poder realizar un anlisis oclusal tanto en esttica como en dinmica.
Tradicionalmente , la prctica ortodncica ha soportado sus decisiones diagnsticas, en lo que a oclusin se refiere, en el uso de una serie de mtodos clnicos, radiogrficos
y de laboratorio que han arrojado a travs del tiempo la universalidad de nomenclaturas que nos permiten la identificacin de las diferentes oclusiones , as como la relacin de los
diferentes componentes esquelticos que soportan la denticin. En consecuencia ; es comn escuchar trminos ortodncicos, en lo que a diagnstico oclusal concierne, designados como pacientes clase 1 , clase II, clase III , con sus respectivas modalidades y grados de severidad ; esto aplicado
a la oclusin dental y/o a la relacin esqueltica existentes.
Es tan impresionante el nivel de preferencia en el uso
y difusin de estos mtodos diagnsticos y sus nomenclaturas; que seria prcticamente imposible , en el mundo de
la ortodoncia, tratar de obtener su cambio o substitucin;
a pesar de demostrar su limitacin e ineficiencia en muchos casos clnicos.
Desde mi punto de vista personal, la permanencia de
la nomenclatura ortodncica para identificar la oclusin
en la clnica diaria estara justificada siempre y cuando
fuesen modificados algunos mtodos diagnsticos que por
su antigedad, inexactitud y limitacin resultan incapaces
de proporcionar informacin suficiente y confiable que nos
permita realizar un correcto anlisis de la oclusin conllevando al ortodoncista a la emisin de diagnsticos errneos o limitados en un porcentaje cientficamente inaceptable de los casos ; por no decir que casi en su totalidad.
No quisiera emitir juicios perniciosos de los sistemas tradicionales de diagnstico en ortodoncia , pero me gustara
puntualizar algunas de sus limitaciones , deficiencias, as
como su inoperancia en los que podra considerarse un
buen sistema de diagnstico oclusal en ortodoncia.
Al hablar de limitaciones me refiero a lo inadecuado
que resultara tratar de obtener por ejemplo, un registro de
relacin cntrica fidedigno con la simple obtencin de una
mordida de cera brindada por un paciente que acude en
apoyo a una consulta ortodncica y probablemente portador de una maloclusin severa, una disfuncin temporomandibular o todo un sndrome un clnico parafuncional
del sistema gntico; qu insuficiente, ilgico y hasta ofensivo resultara para un clnico competente en ortodoncia,
el analizar que su diagnstico de relacin cntrica, est
fundamentado en un vulnerable registro de mordida de cera,
pretendiendo con esto, capturar la relacin cntrica, as
como la relacin dental, esto resultara otra vez cientficamente inaceptable. Tradicionalmente la docencia conservadora en ortodoncia, el no seguimiento a largo plazo de
los pacientes tratados con terapia ortodncica, as como la
fatiga que presentan los propios pacientes por lo prolongado de sus tratamientos, nos dificultan evaluar los resultados finales de los diagnsticos oclusales, emitidos originalmente, mediante los sistemas tradicionales; sin embargo resulta muy obvia la presencia de una triada patolgica, instalada en la inmensa mayora de los pacientes que
fueron diagnosticados con los mtodos tradicionales y sus
diagnsticos, emitidos bajo estas circunstancias.
Dicha triada patolgica se manifiesta con una cronologa, severidad y sintomatologa impredecibles, pero siempre se instala.
Quiero aclarar lo que para m constituye la triada patolgica que en nuestro caso de ortodoncia podramos llamarle la triada ortodncica:
1. Recidiva ortodncica
2. Desgastes dentarios
3. Alteracin en la articulacin temporomandibular
Siendo esto el resultado, de la deficiencia de los mtodos diagnsticos utilizados originalmente, as como la concentracin del ortodoncista contemporneo en solucionar
la desarmona dental en cuanto a posicin de dientes se
refiere (Malposicin dentara); esto aunado a la excelente
preparacin acadmica en lo que a biomecnica y aparatologa ortodncica concierne. Los ortodoncistas hemos
perdido un poco de vista la fidelidad de los registros diagnsticos que nos harn posible la emisin certera de un
diagnstico oclusal; me cuestiono, si ser confiable una
mordida de cera para capturar la relacin cntrica (RC) o
existen otros mtodos precisos para su captura y si existen
porque no usarlos si sta es la mejor forma de analizar la
oclusin y poder en un momento dado saber con exactitud, si nuestro paciente es un paciente clase II, por ejemplo, y que tan clase II realmente es nuestro caso; la pregunta sera porqu usar una hoja de cera como mtodo
de diagnstico de relacin cntrica y no un buen registro de
relacin cntrica mediante el uso de la tcnica e instrumental adecuado para lograr un anlisis funcional y esttico integral de la oclusin.
385
Nunca se har el estudio y menos el diagnstico examinando los diente nicamente, ni en la boca, ni fuera de
ella, tampoco sobre modelos de estudio a menos que sean
colocados en un instrumento articulador ajustable. Este
sistema adems del conocimiento profundo de la leyes y
factores que determinan la oclusin nos permitiran clasificar, analizar y realizar un plan de tratamiento exacto y
adecuado de la oclusin en cuestin. De manera grfica
esto nos enuncia la existencia de dos mundos ortodncicos
que bien podramos llamarlo "El mundo de cera y el mundo del articulados", resulta interesante el observar que durante el ejercicio profesional de cualquier actividad en algn momento dado de nuestra vida profesional existe algo
que podra llamarse "Prctica por tradicin o mimetismo";
esto es, que se realizan cualquier tipo de rutinas en nuestro
trabajo, que fueron instaladas por tradicin y libres de todo
cuestionamiento; quiz, porque en algn momento fueron
usadas como rutina de improvisacin o simplemente porque en su momento no se dispona de algo mejor, permaneciendo a travs del tiempo y formando las rutinas de prctica por tradicin. Pienso, que el "Mundo ortodncico de
la cera" podra ser un magnfico ejemplo de una prctica
profesional por tradicin. Reiterando no encontrar razn
lgica alguna del porqu este sistema de diagnstico especfico ampliamente usado a nivel mundial siga siendo una
aportacin diagnstica supuestamente vlida que nos ayuda en la clnica a determinar la posicin de la mandbula
en relacin cntrica (RC) quiz, esta maniobra fantasiosamente usada como capturadora de relacin cntrica sea la
nica indicada para lograr los efectos opuestos, es decir,
sacar en nuestro paciente lo ms distante posible de relacin cntrica. El registro de la relacin cntrica para el ortodoncista es una maniobra clnica imprescindible y quiz
la ms importante para lograr con exactitud un diagnostico, un control transoperatorio y desarrollar un plan de tratamiento, ya que es impresionante el cambio en un diagnstico dependiendo de la relacin cntrica registrada al
inicio del caso a tratar de esta forma podramos categricamente asumir que en un diagnstico ortodncico realizado en relacin cntrica y otro fuera de ella podra representamos en trminos diagnsticos la emisin de tratamientos opuestos esto es, el da y la noche, los que un estudio
en oclusin habitual indica un posible ajuste oclusal como
medida teraputica el mismo caso en relacin cntrica generalmente emitira un diagnstico cuya teraputica ortodncica implique adems la combinacin por su complejidad
de otras especialidades como; ciruga, odontologa restauradora o todas estas reas a la vez. Bajo este planteamiento
se abre una perspectiva de diagnstico en Ortodoncia que
386
nos ofrece muchas nuevas opciones teraputicas para nuestros pacientes, pero a la vez nos demanda mucho ms conocimiento y trabajo en nuestra clnica cotidiana, esto ltimo
quiz sea la razn directa por lo que han permanecido en
prctica algunos de los sistemas de diagnstico, usados a
principio de siglo y que permanecen vigentes a la fecha.
Resulta muy cmodo escuchar, Yo para qu pongo mis
casos en una articulador si despus de 24 horas de iniciado mi tratamiento ya vari la relacin cntrica de mi paciente?
En Ortodoncia toma tiempo y estudio el demostrar
que tal razonamiento popular no es ms que justificador,
pero nunca benfico para el futuro de nuestros pacientes.
Bastara recurrir a nuestros archivos, llamar a los pacientes tratados y diagnosticados con los mtodos tradicionales y lograr colocarlos en un articulador y seguramente encontraremos gran cantidad de casos que no eran quirrgicos sino ortodncicos o quiz protsicos solamente, gran
cantidad de casos que debieron ser tratados con extracciones de premolares o sin ellas, gran cantidad de casos cuyos perfiles lastimosamente deberan ser otros y lo que seguramente encontramos es una gran discrepancia, entre relacin cntrica y oclusin cntrica lo cul propiciara en
mi paciente la insuficiencia de guas protectoras anteriores, laterales y protusivas; situacin que sin lugar a dudas
y en un tiempo razonable brindar a nuestros pacientes los
elementos necesarios para la instalacin de la triada ortodncica esto es:
1. Recidiva ortodncica
2. Desgastes dentarios
3. Alteraciones de la articulacin temporomandibular
Uno o todos estarn presentes seguramente si nuestros casos no han sido diagnosticados controlados en el
transoperatorio y terminados bajo el estricto control de un
anlisis oclusal en esttica y dinmica, auxiliada por sus
montajes en un articulador semi o totalmente ajustable.
Enfatizando sobre la importancia que el registro de
relacin cntrica tiene para el diagnstico oclusal en ortodoncia, bien valdra la pena recalcar que si estamos finalmente convencidos de lo intil que resultara en la prctica diaria la toma de un registro de relacin cntrica por los
mtodos ya mencionados y que es solamente mediante el
uso de la instrumentacin adecuada, esto es la colocacin
de nuestro caso en un articulador semi o totalmente ajustable, no debemos olvidar el grado de dificultad que implica
en el silln clnico el capturar una real y definitiva relacin cntrica, este grado de dificultad que hace necesarios
el uso de un guarda oclusal como reposicionador de la mandbula con relacin cntrica; maniobra extraordinaria que
generalmente es rechazada por el clnico en ortodoncia,
no existe a mi entender otra forma exacta de reposicionar
una mandbula en relacin cntrica que no sea con el uso
correcto y monitoreo de un guarda oclusal, as como la
ayuda de un instrumento localizador de los cndilos mandibulares (CPI), realizando un registro inicial de montaje
en articulador el cual adems es utilizado para la construccin del guarda oclusal reposicionador de la mandbula a
relacin cntrica; a este montaje inicial o primer montaje
en el articulador lo conocemos como primer intento de relacin cntrica o cntrica tentativa. Siendo en esta posicin construido el guarda inicial reposicionador o primer
guarda donde es capturado nuestro primer registro de la
posicin condilar, que nos servir como base de ruta para
iniciar el monitoreo del viaje de la mandbula a travs del
guarda reposicionador, realizando las modificaciones adecuadas en el guarda hasta terminar nuestro viaje en la real
y verdadera relacin cntrica, auxiliados por el monitoreo
simultneo del localizador condilar es aqu donde nuestro
registro final, nuestro montaje en articulador final y nuestro anlisis oclusal final se encuentran listos para emitir el
diagnstico y plan de tratamiento del caso en cuestin.
Me gustara puntualizar que no todos los casos ortodncicos requerirn del uso de un guarda reposicionador
mandibular, ni tampoco intentar describir el tema pero si
creo conveniente el uso de este aparato en los pacientes
adultos, en los pacientes sintomticos, as como en los pacientes con desgastes dentarios.
No es el propsito en este resumen familiarizar al lector con el uso y manejo de toda la aparatologa y manio-
bras descritas, ya que existen fabulosos tratados que podran ser consultados abordando los temas respectivos.
Simplemente pretendo ofrecer una gua de orientacin que
podr ser usada para realizar un diagnstico oclusal en
Ortodoncia.
BIBLIOGRAFA
387
2=5
Teraputica oclusal reconstructiva
(Oclusin orgnica en prostodoncia total)
Contenido
Todas las disciplinas de la odontologa exceptuando a veces la endodoncia, se rigen por determinantes oclusales,
no poda ser distinto en la prostodoncia total.
Se presenta aqu, un caso donde se incorporan todas
las caractersticas de la 00, sin restricciones como se hara en prtesis fija o en la dentadura.
Procedimientos preliminares
Comprobada la salud, del sistema masticatorio mutilado
del paciente desdentado , articulacin temporomandibular
(ATM) y sistema neuromuscular (SNM), despus de la rehabilitacin, se localiza la dimensin vertical (fig. 25.3)
intermaxilar y marcamos la punta de la nariz y mentn para
registrarla extraoralmente.
Podemos ahora elegir la cucharilla adecuada (fig. 25.4)
y proceder a la toma de la impresin doble, cuidando:
1.
2.
La manipulacin mandibular, y
Respetar las marcas extraorales de la dimensin vertical (fig. 25.5)
391
Ventajas
Esta impresin nos proporciona : la relacin existente entre los procesos maxilar y mandibular , en el espacio; una
dimensin vertical en relacin cntrica, que verificaremos
ms tarde ; y la posibilidad de orientar los rodetes de cera
para rectificar o ratificar lo obtenido hasta aqu con esa
doble impresin (figs. 25.6 y 25.7).
Plano oclusal
392
Sobremordida
Colocacin de los dientes
La disposicin de los procesos en el plano lateral nos da
una idea de la sobremordida para cada paciente en particular. Con estas referencias orientamos los rodetes de cera
tanto en el plano horizontal como en el lateral.
Construidas las cucharillas en acrlico y sobre ellas
orientados los rodetes de cera, las llevamos a la boca para
verificar las relaciones maxilomandibulares y dentofaciales.
Estas relaciones son registradas y transportadas de la boca
393
Por ltimo se colocan los laterales inferiores y seguimos moviendo el articulador de la misma manera antes
mencionada para lograr la gua anterior (figs. 25.16-20).
Curva anteroposterior
394
Curva transversa
Todo este procedimiento realizado de igual manera en el
segmento posterior del lado opuesto, nos permite construir la curva anteroposterior. Y la separacin continuada
de las cspides vestibulares a partir del segundo premolar de
un lado, en relacin con la misma disposicin del lado
opuesto, nos contruye la curva transversa. De esta manera
ha quedado confeccionado el arco dentario superior, en
Fig. 25. 23. El comps nos sirve para orientar cada una
de las piezas posteriores conforme a la curva anteroposterior
previamente trazada en el rodete de cera.
395
este momento retiramos el modelo de la rama donde hemos construido la curva anteroposterior y lo regresamos a
la rama superior del articulador para acoplar los posteriores inferiores. Al ir articulando cada una de las molares
revisamos constantemente que se lleven a cabo las desoclusiones en las diversas excursiones mandibulares.
Una vez terminada la articulacin de los dos arcos, dentarios se retiran de los modelos las placas base (fig. 25.24)
y se llevan a la boca, para verificar que la dinmica mandibular se realice como la proyectamos en el articulador.
Impresin fisiolgica
Una vez que hemos verificado la oclusin y las diversas
excursiones mandibulares procedemos a tomar la impresin fisiolgica, considerando, que en este momentos se
contiene en la boca el volumen real de las prtesis (como
quedarn en definitiva) y que los diversos movimientos que
Fig. 25.27. Lateralidad derecha. Ntese la desoclusin canina.
396
BIBLIOGRAFA
Siguiendo los lineamientos del encerado oclusal, podremos individualizar para cada paciente los elementos de
oclusin de acuerdo a sus necesidades fisiolgicas y requerimientos craneomandibulares, siempre que la rehabilitacin haya sido terminada. Una vez que han sido erradicados satisfactoriamente los problemas en los cuatro elementos del sistema gntico con terapia de guardas y otras
complementarias, ser la "luz verde" para iniciar la reconstruccin oclusal. ste, previamente ha sido analizado oclusalmente sobre los modelos de estudio y ha determinado las posibilidades, dificultades y logros del caso en particular.
Lograr en boca y con restauraciones metlicas una 00,
representa la permanencia de la triple estabilidad anterior,
oclusal y articular, que preservar el sistema gntico de un
paciente, y proporcionar la mayor satisfaccin profesional al odontlogo que ha cumplido la tarea ms dificil:
hermanar la Fisiologa con la Mecnica.
IMPLANTES OSTEOINTEGRADOS
Y OCLUSIN ORGNICA
La importancia de incorporar con precisin las caractersticas de la Oclusin Orgnica a todo procedimiento reconstructivo, se magnifica en el trabajo sobre implantes osteointegrados, para lograr la mxima permanencia de los casos as tratados.
Ms que en ningn otro procedimiento odontolgico, la
rehabilitacin de la musculatura y de las articulaciones temporomandibulares se impone antes de los procedimientos quirrgicos y prostodnticos requeridos para los implantes.
Los implantes osteointegrados, para restaurar piezas
dentarias naturales perdidas, han sido una opcin de tratamiento desde los aos treintas; pero sus diseos, sus sistemas y sus inestabilidades oclusales, ocasionaban cambios
catablicos que resultaban en la prdida de ellos.
El concepto de la osteointegracin y su aplicacin al
anclaje de prtesis intra y extraorales ha sido uno de los
principales descubrimientos de la odontologa y de la medicina de los ltimos 30 aos; comienza en 1960 con el
grupo de trabajo de Per Ingvar Brnemark en el Laboratorio de Biologa Experimental de la Universidad de Gteborg (Suecia). Las investigaciones sobre humanos y animales de este equipo, los lleva a desarrollar tcnicas clnicas
para la insercin biolgica directa de los implantes al hueso (fig. 25.30), Brnemark le llam osteointegracin.
397
Fig. 25.30.
398
No todos los pacientes desdentados o parcialmente desdentados pueden considerarse candidatos para la teraputica
reconstructiva de implantes.
Todos aquellos pacientes que presenten desajustes
temporomandibulares y/o parafunciones, debern ser rehabilitados antes de proceder a realizar los dos pasos secuenciales siguientes (quirrgico y prostodncico) de esta teraputica.
Si los pacientes no presentan una Relacin Cntrica
repetible y consistente, debern ser sometidos a la teraputica de aparatos ortopdicos interoclusales para lograr esa
meta. Si los pacientes presentan una Relacin Cntrica adecuada, se harn todos los esfuerzos para no perderla en los
pasos operatorios subsecuentes.
Las parafunciones no controladas o impropiamente
controladas sern una seria contraindicacin para ejecutar
los implantes.
Descartadas estas posibilidades negativas, se recomiendan los siguientes procedimientos diagnsticos: examen clnico exhaustivo de la cavidad bucal; exmenes radiogrficos; fotografas intraorales y faciales y sobre todo
un "montaje" de modelos de estudio preoperatorios para
su cabal anlisis oclusal intrumental, en un "articulador"
semiajustable.
Esta es la fase crtica que determinar las posibilidades diagnsticas y proporcionar un pronstico racional.
Obviamente, los padecimientos terminales, debilitantes e invalidantes proscriben el empleo de los implantes.
Presentarn muy pobre pronstico aquellos pacientes con
desrdenes psicolgicos o neurolgicos y los que sean frmacodependientes.
Segn los reportes de la Clnica Mayo se sugieren las
siguientes normas para escoger pacientes adecuados:
Tratamiento quirrgico
No ser revisado por alejarse de los propsitos de esta
obra.
Tratamiento prostodncico
Se enfatiza que en este procedimiento se evalen las consideraciones que se han enunciados acerca de la Relacin
Cntrica y la ausencia o disminucin considerable de los
hbitos neurticos.
Todava hay posibilidades de mejorar las relaciones
mandibulares y de eliminar las parafunciones antes de proceder a la conexin de los pilares a sus contrapartes osteointegradas.
El "montaje" de los modelos deber hacerse desde
una Relacin Cntrica verificada. Los procedimientos de
"remontaje" (procedimiento necesario para refinar la oclusin sobre una prtesis) sern necesarios.
Es posible evitar todos los errores durante los procedimientos clnicos y de laboratorio: distorsiones de los materiales de impresin; yesos; registros interoclusales de
Cntrica; aleaciones metlicas y los materiales acrlicos.
Cuando se hace una prtesis sobre implantes osteointegrados, se requieren de muchos pasos operatorios, y si
uno solo de ellos falla, el error se multiplica. Si el error resultante es grande, ser muy dificil compensarlo slo con
ajuste oclusal por desgaste mecnico dentro de la boca.
Con las prtesis osteointegradas, cada ajuste requiere que
la prtesis y sus tuercas de oro sean removidas. Esto consume mucho tiempo y paciencia y puede ser evitado si el ajus-
399
M 1. i uueril
Consideraciones anatmicas
TERAPUTICA QUIRRGICA
La ciruga proporciona grandes beneficios al problema disfuncional temporomandibular. Como una opcin, la Ciruga Ortogntica puede considerarse una coadyuvante importante en la reconstruccin oclusal y en la ortodoncia
para corregir deformidades estructurales maxilares y discrepancias o inestabilidades oclusales. Esta ciruga debe evaluarse y considerarse despus de que los sntomas generales han sido razonablemente resueltos y que las relaciones
maxilomandibulares han sido estabilizadas.
La ciruga temporomandibular tiene un campo bien
definido en la teraputica reconstructiva. La decisin quirrgica depender del grado de desarreglos patolgicos o
anatmicos, que se presenten en la Articulacin; de las posibilidades reparadoras con la ciruga; de los resultados
finales obtenidos con las terapias conservadoras con guardas, fisicas, farmacolgica, etc., que determinen la solucin quirrgica; de la invalidez que el problema ocasione
al paciente; y del dolor crnico y persistente que no se suprime.
Como una opcin actualizada, el autor ha visto resultados ptimos con la neurlosis a base de alcohol o glicerol, ya que respeta a los nervios motores y elimina el dolor crnico que no ha respondido a teraputicas conservadoras.
El manejo quirrgico incluye procedimientos cerrados (artroscopa) y procedimientos abiertos (artrotoma).
400
Alteraciones articulares
Los desrdenes de la articulacin temporomandibular, llamados tambin craneomandibulares, son fuente importante de malestar y dolor (fig. 25.32) de las regiones maxilofaciles, craneales y cervicales , por lo que su diagnstico
es importante .' Se considera que de un 28 a 88% de la
poblacin pueden presentar algn signo o sntoma de disfuncin articular, pero slo de un 12 a 59% pueden percatarse de stos y slo del 5 al 20 % suelen requerir de algn
tipo de tratamiento .21
Los eventos estresantes y la angustia alteran las respuestas psicolgicas y el comportamiento del individuo,'
por lo tanto pueden contribuir a la enfermedad , eventos
tales como conflictos en las relaciones afectivas o sociales, culturales , econmicas , laborales, etc., as como los
trastornos del sueo. El empleo de medicamentos y el abuso
del alcohol y otras sustancias psicoactivas , repercuten en
la dinmica mandibular (dientes parodonto y articulacin)
complicando su manejo, por lo que es necesaria una buena
401
402
otros factores, hacen obligado descartar padecimientos intracraneanos (aneurismas, tumores, etc.) y padecimientos
extracraneanos entre los que se pueden incluir problemas
pulpares, periapicales, periodontales; as como los de ojos,
odos, nariz, faringe, lengua, senos paranasales, glndulas
salivales e hipertrofias de apfisis estiloides entre otros.
Ya que todas estas estructuras pueden ser fuentes de dolor,
se debe en caso necesario, interconsultar al enfermo con
otros especialistas. 6,25,13
Existen dos alternativas de tratamiento para las
disfunciones articulares, que son los mtodos no invasivos
y los invasivos; considerndose entre estos ltimos los
quirrgicos y artroscpicos.
403
404
nes intraarticulares, que en general pueden dividirse en perforacin del menisco, luxacin anterior sin reduccin.
Estas alteraciones deben ser tratadas siempre con mtodos no invasivos y slo ante el fracaso de ellos (y en
nuestra corriente quirrgica, ante la falla de la desinsercin
de pterigoideos externos), estar indicada la reconstruccin del menisco cndilar a cielo abierto, que en la actualidad se considera con posibilidades de traccin en un 10 a
20% de los casos.13
A pesar de que las razones para el fracaso son mltiples y variadas, una mal diagnstico parece ser, segn Vallerand,30 la causa ms comn de ste; por lo tanto si se
contempla la ciruga como primera opcin, es importante
reconocer y manejar el dolor secundario a desrdenes neuromusculares o miofaciales, as como los factores psicolgicos no tratados, asociados al dolor crnico; si estos problemas no son identificados o no son manejados en forma
adecuada, y por lo tanto la seleccin de casos quirrgicos
no es la indicada, la ciruga resultar un fracaso, aunque
ltimamente se han descrito tcnicas excelentes (fig. 25.44)
para la resolucin de estos problemas.`, 12,19,22
La ciruga artroscpica parece tener un xito importante para los problemas de adherencia y capsulitis adhesivas,
pero hasta ahora no es lo indicado para resolver patologas ms extensas.21
Como se mencion en un principio, los padecimientos de la articulacin temporomandibular pueden ser agru-
Este procedimiento, como decamos, nos ha dado excelentes resultados cuando fracasan los tratamientos conservadores, pudiendo emplearse como lo hemos hecho, para
la luxacin recidivante crnica y para la artritis crepitante
crnica (dolorosa o no), evitando as en la mayora de los
casos, las cirugas intraarticulares ms complicadas, costosas y con posibilidades de secuelas ms severas.
405
406
primariamente para disminuir los trastornos de crecimiento ipsolateral que se produce secundariamente, siendo mayores en cuanto ms tempranamente se produce la anquilosis, manifestndose como micrognasias ms o menos severas.
Su diagnstico no es dificil, ya que existe limitacin
marcada de la apertura bucal y laterognacia hacia el lado
afectado en las unilaterales, y conservacin de las lnea
media dentaria en las bilaterales. Los estudios radiogrficos
son determinantes, ya que se observa la sustitucin del menisco por hueso y en estados ms avanzados una gran masa
sea que involucra toda la articulacin, y a veces hasta
regiones vecinas.
En general, la operacin consiste en realizar una artroplasta con o sin material de interposicin, dependiendo de la edad del paciente, para esto se elimina la zona
anquilosada por medio de una reseccin o condilectoma,
dejando el espacio libre o colocando diferentes elementos
comofascia lata, cartlago, injertos costocondrales, prtesis
metlicas o plsticas, silicn, etc., los que regularmente
tiene resultados favorables.
Es muy importante la fisioterapia posterior que consiste en ensear al paciente ejercicios para apertura bucal
que se deben efectuar constantemente para evitar la reanquilosis. Se han propuesto diferentes incisiones para el
abordaje quirrgico de la articulacin que disminuye la
posibilidad de dao al nervio facial.'
Es importante hacer notar, que cualquier otra articulacin que est inmovilizada por largo tiempo, se anquilosa;
en la temporomandibular a veces pasan aos con un lado
anquilosado (reportamos a un paciente que estuvo anquilosada 32 aos) y el otro lado generalmente no se anquilosa,
aunque est limitado su movimiento por la atrofia muscular concomitante. Muchos de los enfermos que estuvieron
anquilosados requerirn ciruga ortogntica para mejorar
sus relaciones faciales.
De los problemas inflamatorios y degenerativos si
bien, las artritis y osteoartritis o artrosis son ms frecuentes en otras articulaciones, atacan tambin en menor proporcin a la temporomandibular.
En contraste con las afecciones de la ATM, la poliartritis y la osteoartrosis es normalmente bilateral e involucra otras articulaciones, quejndose el enfermo de dolor o molestias en el odo y mandbula, sobre todo al moverla, siendo ms intenso por las maanas, y disminuyendo
a lo largo del da, contrariamente a la disfuncin articular
habitual.
Los anlisis de sangre confirman el estado reumatoideo
y el tratamiento debe ser instituido por el especialista.
Dentro de los problemas tumorales , existen neoplasias malignas, casi siempre son osteo o condrosarcomas e
invaden rpidamente las regiones articulares; y tambin
tumores benignos, estando entre los ms frecuentes los
condromas, osteomas, hemangiomas, mixomas y osteocondromas.
Los signos y sntomas tpicos de neoplasias en la Articulacin son: limitacin del movimiento mandibular, mordida abierta en el lado afectado, inflamacin en la zona de
forma persistente y dolor crnico refractario al tratamiento. La tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia magntica son muy tiles para el diagnstico.
Dentro de los problemas disfuncionales merece un
apartado especial el de la luxacin mandibular, que es la
dislocacin del cndilo de su cavidad glenoidea.
Esta entidad nosolgica es tan antigua como la humanidad misma, se encuentran ya referencias a ella, comunicando su sintomatologa y tratamiento, en el papiro egipcio llamado Papiro de Edwin Smith (ao 1600 antes de
nuestra era) y posteriormente en los tratados de Hipcrates
(460 a. de n.e.).
La luxacin mandibular se puede presentar al bostezar, rer, comer, morder, durante intervenciones dentales o
farngeas, por aplicacin de abrebocas o maniobras fsicas
bruscas en las que el cndilo avanza ms all de sus lmites normales (rebasando la apfisis transversa del cigoma),
por lo que no puede retroceder, salvo en los casos en que
tanto la cpsula articular, como los msculos y ligamentos
estn relajados de tal forma, que permitan el regreso del
cndilo a su lugar correspondiente. A este fenmeno lo ha
llamado Thoma,28 luxacin fisiolgica. La luxacin fisiolgica no provoca ninguna sintomatologa ni problemas posteriores, como lo puede comprobar cualquier odontlogo.
Durante mucho tiempo se pens que la luxacin
mandibular era producida por laxitud de la cpsula articular o de sus ligamentos considerados de refuerzo para su
funcin, sin embargo, ahora se sabe que la luxacin
mandibular es consecuencia exclusiva de la incoordinacin
de los msculos masticadores particularmente del pterigoideo externo, que al sufrir un espasmo, fija el cndilo
por delante de la eminencia articular del temporal.'
La luxacin mandibular puede ser aguda, crnica o
recidivante. Es importante saber que la luxacin aguda
o reciente (un o bilateral) es un padecimiento de urgencia
por lo que hay que realizar las conocidas maniobras, muy
adecuadas, de traccionar hacia abajo la mandbula, tomndola con ambas manos y con los pulgares dentro de la boca
y despus dirigiendola hacia atrs, para llevar los cndilos
a su lugar.
Quisiramos mencionar, que no es necesario envolver los pulgares con una toalla para evitar su dao durante
la reduccin como se crea antes, ya que no es cierto que
sta pueda mutilar los dedos,. La utilizacin de tranquilizantes del tipo del Diazepm, previamente al intento de
reduccin, es extraordinariamente importante, ya que se
aprovecha su efecto relajante, de tal modo que aproximadamente media hora despus, la reduccin se realiza fcilmente en general.
En ocasiones se requiere de anestesia general para
reducir la luxacin y se corrige rpidamente, el mayor problema es evitar que se vuelva a presentar y con este fin, se
han diseado muchos aparatos y tcnicas quirrgicas que
mencionaremos posteriormente, pero lo importante es recordar que la luxacin es producida por incoordinacin
muscular, por tanto, su recurrencia se puede evitar implantando ejercicios mandibulares que tiendan a la buena coordinacin y dinmica muscular.
Los ejercicios consisten en obtener tensin dinmica en los cinco movimientos bsicos de la mandbula, es
decir, a la apertura, cierre, lateralidad derecha e izquierda y protrusin; para los cuales basta colocar la mano o
el puo contra la mandbula e impedir su realizacin; los
dientes deben de estar ligeramente separados y el paciente
debe hacer 10 veces cada uno de ellos en forma intermitente, de 3 a 5 veces al da. Es increble, el xito que se
obtiene con ellos si el paciente coopera, y los realiza bajo
nuestro control, en forma seriada, durante 10 o 12 meses
(fig. 25.45).
Estos mismos ejercicios lo sugerimos de rutina para
pacientes con disfuncin dolorosa articular, una vez controlada su fase aguda y cuando ya no hay dolor.
407
408
descubrir ste, se toma el hueso con un frceps traccionando fuertemente hacia abajo, ayudndose con un
gancho colocado percutneamente en la escotadura
sigmoidea; en esta forma podemos dirigir hacia abajo
y hacia atrs el cndilo luxado. Posteriormente, debemos fijar la mandbula con alambrados, regularmente
circuncigomticos unidos a perimandibulares. Esta
tcnica se realiza en forma un o bilateral segn el
caso, y tambin debern administrarse, como en el caso
anterior, analgsicos y antiinflamatorios para que 2 o
3 semanas despus, se empiecen los ejercicios mandibulares (fig. 25.48).
Slo cuando todos estos procedimientos fallan estar
indicada la condilectoma alta, que da buenos resultados,
pero que es una intervencin mutilante de la articulacin
(fig. 25.49).
Finalmente, creemos que el manejo de los problemas
de la articulacin temporomandibular , debe poner en juego todo nuestro inters , ya que muchos de ellos, como hemos visto , tienen una etiologa multifactorial y existen muchos padecimientos con los que se pueden confundir; y si
bien pueden la mayora de casos resolverse satisfactoriamente, los hay tambin que a pesar de todos los esfuerzos,
persisten el dolor crnico y la incapacidad funcional que
crean disturbios emocionales, problemas de relacin social, laboral o familiar, y causan gran frustracin despus
de haberse sujetado a muchos tratamientos , a veces caros,
molestos e invalidantes , en los que la ciruga bien realizada, en pacientes seleccionados sin base psictica puede
ser exitosa.
BIBLIOGRAFIA
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and articular disk in temporomandibular joints with devia-
1.25.
24. O'Ryan E, Epker B.N., Temporomandibular joint function
410
II ^1
^
- =J
Nociones de reumatologa
Contenido
Nociones de reumatologa
Introduccin
La articulacin temporomandibular
en las enfermedades reumticas
Afeccin de la ATM en las enfermedades
reumticas
Osteoartritis
Artritis reumatoide
Artritis crnica juvenil
Artritis psorisica
Otras
Evaluacin por imagen de la ATM
Exploracin radiolgica de la ATM
Radiografas laterales
Enfermedades reumticas ms frecuentes
Osteoartritis
Cuadro clnico
Patogenia
Laboratorio y gabinete
Tratamiento
Artritis reumatoide
Factores predisponentes
Cuadro clnico
Respuesta inmune en la AR
Estudios de laboratorio
Estudios de gabinete
Tratamiento
Artritis crnica juvenil
Cuadro clnico (Tipos de presentacin)
Tratamiento
Espondilitis anquilosante
Cuadro clnico
Examen fsico
Estudios de laboratorio
Estudios radiogrficos
Patologa
Comportamiento extraarticular
Tratamiento
Artritis psorisica
Etiologa
Cuadro clnico
Estudios de laboratorio y gabinete
Tratamiento
Lecturas recomendadas
Nociones de reumatologa
DR. JORGE CARLOS GUZMN M.
INTRODUCCIN
LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR
EN LAS ENFERMEDADES REUMTICAS
AFECCIN DE LA ATM
EN LAS ENFERMEDADES REUMTICAS
Osteoartritis
La Osteoartritis (OA) es la ms comn en personas de edad
avanzada sin embargo las alteraciones clnicas y radiolgicas, se han presentado en personas jvenes. Tal vez se
presente en todas las edades como resultado de un desequilibrio, entre la integridad de la articulacin y las fuerzas
aplicadas (opuestas); con la edad el cartlago no es capaz
de soportar la fuerza de oposicin normal y se desarrolla
la OA primaria. En otros pacientes, el cartlago normal no
soporta fuerzas anormales (por prdida del eje) y se presenta la OA secundaria. Los sntomas de la ATM son los mismos que los de otra articulacin con cambios degenerativos
i.e. dolor, rigidez y en ocasiones inflamacin con disminucin en la funcin; crepitacin sea a la palpacin de la
articulacin. Los hallazgos radiolgicos en la OA, son variables de acuerdo con la evolucin, la prdida del cartlago y las lesiones subcondrales inducen la formacin de
espculas seas en la cabeza del cndilo. En las placas
radiograficas se observa esclerosis variable del cartlago,
disminucin del espacio articular y rara vez anquilosis
fibrosa y sea. (Fig. 26.1)
Artritis reumatoide
Aun cuando los sntomas de la Artritis Reumatoide (AR)
tienen relacin con mecanismos patofisiolgicos diferentes, la ATM clnicamente y por estudios radiolgicos, puede mostrar cambios indistinguibles en otras artropatas relacionadas, que tienen como mecanismo comn, la inflama-
413
Espondilitis anquilosante
cin con mayor o menor participacin inmunolgica. La
inflamacin sinovial produce hiperemia periarticular y la
formacin de panus. La inflamacin crnica de la sinovia
desarrolla hiperplasia e hipertrofia.
De acuerdo con la evolucin de la enfermedad: Radiogrficamente se observa desmineralizacin, disminucin
del espacio articular, quistes y erosiones seas. La posibilidad de observar estas alteraciones, depende en mucho de
la tcnica aplicada. La ATM en laAR es sintomtica en el
55 por ciento de los casos, pero radiologicamente est afectada en el 77 por ciento. La proyeccin de Towne es til
para detectar erosiones, pero es ms sensible la resonancia
magntica. (Fig. 26.2)
414
Otras
Otras enfermedades que pueden afectar la ATM, son el
Lupus Eritematoso Generalizado , que es rara y no deja secuelas cuando hay buena respuesta al tratamiento y se logra la remisin.
El Sndrome de Fibromialgia Reumtica reconocido
como reumatismo extraarticular se asocia con disfuncin
de la ATM.
Fig. 26. 5. Espondilitis anquilosante . Disminucin
del espacio, irregularidad cortical, reaccin
peristica (periostitis).
Artritis psorisica
En la Artritis Psorisica, los mecanismos de lesin son parecidos a los de la AR. Las lesiones pueden variar de acuerdo con la severidad y tiempo de evolucin de la enfermedad. La ATM puede estar severamente afectada, radiogrficamente, las alteraciones pueden semejar las de la AR o
EA, incluyendo erosiones, esclerosis y limitacin del movimiento. Los sntomas pueden ser los mismos que en la
AR. (Fig. 26.6)
Radiografas laterales
Convencional:
Cuando esta bien centrada y el perfil es ptimo, las
placas muestran una imagen aceptable para evaluar la anatoma y la funcin. El inconveniente es que muchas placas
son difciles de juzgar e interpretar.
De Updegrave:
Considerada como til y fcil de realizar. Es un recurso estandarizado, con la cabeza inclinada a 15 grados, esta
exposicin mejora los detalles de la ATM.
Con magnificacin:
La magnificacin geomtrica de la ATM, proporciona mejor resolucin, apreciacin visual y valor diagnstico.
Tomografia lineal:
Introducida esta tcnica en 1930, actualmente no se
usa por varios inconvenientes.
Proyeccin de Towne:
Aporta una imagen de la fosa temporal y de los polos
medial y lateral de la cabeza del cndilo, as como de la
superficie posterosuperior y el cuello. Es recomendable
con boca abierta y cerrada.
Proyeccin submental-vertical:
Permite evaluar los polos medial y lateral del cndilo.
Panormica:
415
Artrografia:
Indicada ocasionalmente: Cuando la sintomatologa
persiste y otros estudios radiogrficos son aparentemente
normales.
Una indicacin es el sndrome de Costen. La justificacin de la artrografia en estos pacientes con anormalidad en los meniscos, orienta a un tratamiento conservador
o quirrgico.
Tomografia computada:
Mejora las tcnicas anteriores.
Imagen por resonancia magntica:
Superior a todas las anteriores; alta resolucin, detecta lesiones o cambios anormales mnimos.
Estas tcnicas se discutirn con ms detalle en el captulo correspondiente, hay ventajas de unas sobre otras.
Es importante considerar costo/beneficio y factibilidad en
el lugar de trabajo.
flexin y lateral de las falanges es frecuente . Cambios semejantes a los ndulos de Heberden se presentan en las
articulaciones interfalngicas proximales y se llaman
ndulos de Bouchard.
La OA de la articulacin acromioclavicular, puede provocar dolores en los ejes del hombro. En la rodilla el dolor
se presenta en diferentes estructuras de la articulacin y
puede desencadenarse con movimientos pasivos o activos,
se comprueba la crepitacin. La prdida del cartlago articular en los compartimientos lateral o medial , provocan deformidad en valgo o varo.
En ocasiones se presenta condromalacia rotuliana, con
reblandecimiento del cartlago articular y erosiones de la
rtula, el dolor en la rtula se agrava al caminar o subir escaleras. Cuando la cadera esta afectada , el dolor con frecuencia provoca marcha claudicante , el dolor se localiza
en cara interna del muslo , en el trayecto del citico o se
irradia a la rodilla. Los cambios degenerativos en la columna vertebral , es consecuencia de la afeccin de los discos intervertebrales, se afecta con mayor frecuencia la columna cervical y lumbar puede comprimir vasos y nervios,
por la formacin de osteofitos.
Osteoartritis
Patogenia
La OA o enfermedad articular degenerativa, es la ms frecuente de las enfermedades reumticas, por estudios meses de duracin. En muchos pacientes el cuadro articular
se presenta varios meses despus del primer ataque. Pueden presentarse recurrencias de las manifestaciones articulares y sistmicas sin conocer la causa y se pueden presentar, estas ltimas hasta la adolescencia y la edad adulta.
Cuadro clnico
Los sntomas son locales. La OA generalizada puede presentarse como una enfermedad del tejido cunjuntivo (AR).
El dolor articular se presenta despus del uso de la articulacin y mejora con el reposo, durante la evolucin, el dolor
puede presentarse con movimientos mnimos, incluso en
reposo, en esta fase el dolor nocturno puede ser frecuente.
Los brotes inflamatorios pueden presentarse despus de
traumatismos.
La rigidez matinal puede ser otro sntoma, es de corta
duracin y mejora con el movimiento de la articulacin
involucrada. La crepitacin sea es un dato frecuente. Al
Examen fsico, son caractersticos los ndulos de Heberden,
tuberculosidades en la cara posterolateral y medial de las
articulaciones interfalngicas distales. La deformacin en
416
Laboratorio y gabinete
Los estudios de laboratorio y rayos X, sirven ms para diferenciar otras enfermedades. Los hallazgos de laboratorio, en general no muestran alteraciones. Las radiografas,
pueden ser: normales si las alteraciones son mnimas. Los
cambios en estados ms avanzados, muestran: disminucin del espacio articular, esclerosis subcondral, y osteofitos marginales.
Tratamiento
Debe individualizarse, de acuerdo con la severidad del
cuadro clnico. Es importante explicar en ocasiones que
no se trata de una enfermedad invalidante. Las medidas
generales son bsicas en el tratamiento. La reduccin de
peso corporal, el equilibrio entre la actividad y el reposo,
los ejercicios de rehabilitacin previenen la deformidad.
La rehabilitacin y los medios fsicos son muy efectivos.
El tratamiento mdico esta indicado si los sntomas lo ameritan, puede ser con la administracin de analgsicos o antiinflamatorios si la inflamacin esta presente y como ltimo recurso la infiltracin articular de glucocorticoides.
Tambin se ha usado, la estimulacin nerviosa transcutanea.
El tratamiento en ocasiones es quirrgico, cuando la articulacin esta muy deteriorada, puede requerir prtesis o
ciruga de ltimo recurso, como la artrodesis, para mejorar el dolor y evitar la inflamacin.
Artritis reumatoide
La AR, es una enfermedad inflamatoria, crnico-degenerativa y sistmica de etiologa desconocida. Afecta al 1 por
ciento de la poblacin mundial. Se han propuesto varios factores para explicar la etiopatogenia de la AR, i.e. factores genticos, inmunolgicos y biolgicos, que al conjugarse, desencadena un desequilibrio inmune, que tiene como rgano
de choque, la membrana sinovial de las articulaciones.
Factores predisponentes
Se han considerado factores sexuales, al observar que la
AR es ms frecuente en mujeres que en hombres; el embarazo disminuye la severidad de los sntomas; es ms frecuente en nulparas.
Factores Inmunogenticos relacionados con Antgenos
de Histocompatibilidad (HLA), se concedern con mayor
riesgo los sujetos con HLA DRI y DR4, con riesgo disminuido el DR2, DR3, con incremento en la severidad DQw7. Se
han considerado agentes biolgicos, como el virus de Epstein-Barr, parvovirus y otros virus lentos; bacterias pigenas
y mycoplasmas. Tambin se han involucrado a las protenas de choque trmico y la posible reaccin cruzada.
Cuadro clnico
Puede ser insidioso, con molestias inespecficas como fatiga, milgias, dolor e inflamacin de grandes y pequeas
articulaciones. El inicio puede ser leve, con sntomas severos e incapacitante o intermedio. El American College
of Rheumatology ha definido criterios para la clasificacin de la AR.
El curso de la AR puede ser intermitente, con remisiones prolongadas o evolucin progresiva.
Manifestaciones extraarticulares en la AR: Los ndulos
reumatoides se presentan en el 20 a 30 por ciento. Fstula
del espacio articular a la superficie de la piel. Infecciones.
Anormalidades hematolgicas (anemia, eosinofilia). Vasculitis: Arteritis distal, arteritis en las vsceras (corazn, pulmones, intestino, rin, bazo, pncreas, osteonecrosis, prpura palpable), lceras cutneas, Neuropata perifrica.
Pericarditis. Enfermedades pulmonares: pleuritis, derrame pleural, fibrosis intersticial, ndulos pulmonares. Corazn: pericarditis, miocarditis, alteraciones de la conduccin, arteritis coronaria y aortitis granulomatosa.
Respuesta inmune en la AR
El inicio de la inflamacin a una respuesta inmune, es la
presentacin de un antgeno a los linfocitos T, activacin
de stos, liberacin de citocinas (interferones, interleucinas
1 y 6, factores de necrosis tumoral, neuropptidos, factores de crecimiento), despus se activan los linfocitos B y
liberan inmunoglobulinas (factor reumatoide). En l liquido sinovial participan los polimorfonucleares y se liberan
prostaglandinas, leucotrienos, radicales libres y enzimas
que destruyen las articulaciones. La cronicidad del fenmeno inflamatorio, inducida por una respuesta inmune aberrante y la perpetuacin modifican la membrana sinovial,
los cambios observados son: hiperplasia, fibrosis, proliferacin vascular, infiltrados perivasculares, agregados focales de linfocitos e infiltrados difusos linfocitarios.
Estudios de laboratorio
La velocidad de sedimentacin globular se incrementa, el
factor reumatoide es positivo en la mayora de los casos,
puede presentarse anemia normoctica hipocrmica y
leucopenia o leuococitosis.
Estudios de gabinete
Las radiografas de las articulaciones afectadas, muestran
desmineralizacin yuxta-articular y aumento de volumen
417
en los tejidos blandos. La ATM mostrar los mismos cambios al inicio y de acuerdo con la evolucin, se pueden
observar, quistes o erosiones.
Tratamiento
Es importante cubrir los aspectos psicolgicos que presentan los enfermos con AR, tambin de mucha importancia es la terapia fsica y la rehabilitacin. Se han sugerido
algunas dietas con suplementos de cido eicosapentanoico: Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), son drogas
de mucha utilidad para el control de la inflamacin, Glucoroticoides IV o infiltracin articular. Drogas Inductoras
de la Remisin (DIRAR): sales de oro, D-penicilamina,
sulfasalazina, hidroxicloroquina, metotrexate y otros inmunosupresores. Objetivos pricipales: controlar el dolor, desinflamar las articulaciones y evitar la deformidad.
418
Tratamiento
El diagnstico temprano y el tratamiento adecuado, son
importantes para que las deformidades sean mnimas. El
75 por ciento remiten por tiempo prolongado, perodos de
remisin largos con poca o sin limitacin fsica. La meta
inicial del tratamiento es la mejora de los sntomas, evitar
la deformacin y conservar la fuerza muscular. La droga
ms utilizada es la aspirina, ms en nios menores de 14
aos, despus se pueden indicar otros AINES. Tambin se
han empleado drogas que modifican la enfermedad como
la D-penicilamina y la cloroquina.
Los corticoides sistmicos estn contraindicados, excepto tpicos en la iridociclitis. Se han empleado algunos
inmunosupresores con resultados variables.
Espondilitis anquilosante
La EA es una enfermedad que afecta principalmente a las
articulaciones sacroiliacas y en grado variable al resto de
la columna vertebral y articulaciones perifricas . Pueden
presentarse alteraciones extraarticulares . Se ha considerado como una enfermedad , que predomina en los hombres,
pero tambin se presenta en mujeres , slo que el cuadro es
menos severo y de predominio perifrico.
Cuadro clnico
Es una enfermedad de inicio insidioso, de predominio en varones menores de 40 anos de edad. Persistencia de ms de
tres meses. Rigidez lumbar matutina. Mejora el cuadro con el
ejercicio. Con estos datos clnicos y sacroiliitis en las radiografias, sin evidencia de psoriasis, enfermedad intestinal
inflamatoria o sndrome de Reiter, el diagnstico es sencillo.
Examen fsico
Al explorar la columna vertebral, se presenta espasmo muscular y prdida de la lordosis lumbar. La movilidad lumbar
esta disminuida. Las articulaciones de las extremidades inferiores se afectan con mayor frecuencia, se presenta en el
20 al 30 por ciento de los pacientes; la inflamacin de la
cadera y el hombro, pueden presentar incapacidad progresiva. Las alteraciones entesopticas incluyen fascitis plantar, costocondritis e inflamacin del tendn de Aquiles.
Comportamiento extraarticular
Incluye fatiga, prdida de peso y fiebre. Compresin radicular. La uveritis anterior se presenta en el 25 por ciento y
es ms frecuente en los pacientes HLA-B27 positivos.
Puede presentarse fibrosis pulmonar , insuficiencia artica
y alteraciones de la conduccin cardiaca.
Tratamiento
En el manejo, son de particular importancia: la educacin
del paciente, de la familia, la orientacin gentica y la rehabilitacin, suspender y evitar el tabaco, AINES y se ha
usado la sulfasalazina como droga modificadora de la enfermedad.
Estudios de laboratorio
El diagnstico depende en mucho, de los datos clnicos y
estos dependen del grado de lesin radiogrfica . El HLAB27, se presenta hasta el 95 por ciento de los casos. La
velocidad de sedimentacin globular se puede encontrar
elevada.
Artritis psorisica
La Artritis Psoriasica (AP), se presentan en el 7 por ciento
de los pacientes con dermatitis psorisica . Por compartir
algunas caractersticas con espondiloatropatas se ha incluido en un grupo de enfermedades llamadas seronegativas
(i.e. factor reumatoide negativo).
Estudios radiogrficos
Etiologa
Los cambios iniciales, se presentan en las esquinas de los
mrgenes superior e inferior, de los cuerpos vertebrales,
esta alteracin ocurre por la inflamacin de las fibras externas del anillo fibroso. De acuerdo con la severidad de la
enfermedad y el tiempo de la evolucin puede presentarse
la clsica imagen de la columna vertebral en "caa de bamb". Es de utilidad diagnstica los estudios con radionclidos, tomografa computada, sin embargo las placas simples son suficientes para fundamentar el diagnstico. El
dato ms significativo es la sacroiliitis en placas simples.
Patologa
Las alteraciones histopatolgicas de la sinovia son parecidas en gran medida a los de la AR: hiperplasia, infiltracin
de linfocitos y clulas plasmticas, formacin de folculos
linfoides y clulas plasmticas que muestran IgG, IgA, e
Cuadro clnico
Aproximadamente el 95 por ciento de los pacientes con
AP, presentan afeccin perifrica de las articulaciones, la
mayora asimtrica y pauciarticular (menos de 5 articula-
419
420
Tratamiento
El pronstico es bueno en la mayora de los pacientes con
la variedad pauciarticular. La indicacin de analgsicos y
antiinflamatorios no esteroideos, es de acuerdo con la severidad de los sntomas. Se ha empleado tambin el metotrexate y otros inmunosupresores. Algunos antipaldicos
como la cloroquina, se han reportado como tiles. Las medidas generales, los medios fisicos y la rehabilitacin son
tan importantes como el tratamiento mdico.
LECTURAS RECOMENDADAS
27
Algologa temporomandibular
Contenido
Algologa temporomandibular
Introduccin Eje I. Condiciones Fsicas
Manejo interdisciplinario de desrdenes Eje H. Trastornos Psicolgicos
temporomandibulares Bibliografa
Algologa temporomandibular
Los desrdenes temporomandibulares que no se autolimitan; pueden convertirse en un sndrome crnico; el cual es
una condicin diferente al dolor agudo pues su manejo es
ms complejo. Si no se aborda adecuadamente ocasiona a
stos pacientes un gran nmero de problemas por no encontrar solucin a sus padecimientos que se traducen en
una serie de fracasos en tratamientos mdicos, farmacolgicos, dentales, quirrgicos etc; que los conducen a severas discapacidades fisicas, psicolgicas y sociales. As como elevados costos econmicos; de tal manera se recomienda que se conozca el comportamiento del dolor crnico
especialmente en los desrdenes temporomandibulares
para proceder a un mejor manejo.
Dicho manejo se aconseja que sea a travs de un abordaje conservador y de tipo bio psico-social, por equipos
multi e interdisciplinarios entrenados en el manejo de desrdenes temporomandibulares, compuestos por un dentista
para la elaboracin del diagnstico, medicacin, indicacin y colocacin de aparatologa ortopdica intra-oral y
la coordinacin del equipo de trabajo; Un terapista fisico
para el control de los sntomas msculo-esquelticos y un
psiclogo para el control de los factores psicosociales y
de conducta.
En base a las consideraciones antes mencionadas nos
dimos a la tarea de formar un grupo multidisciplinario con
entrenamiento en desordenes temporomandibular para manejar integral a estos pacientes. Los miembros del grupo
son:
Cirujano Dentista: Martha Trejo Gallegos
Terapista Fsico: Marcela Michel Vargas y
Psiclogo: Martha Patricia Garca Teruel.
Desde hace 6 aos hemos constatado las bondades o
ventajas de este abordaje, donde el pronstico de los pacientes que han sido tratados con sndrome de dolor crnico fue favorable en la mayora de los casos, y la remisin
de signos y sntomas se redujo en tiempo y costos.
Invitados por el Dr. Erik Martnez Ross para fungir
como maestros en el curso de diplomado en disfuncin
temporomandibular impartido en la Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo en el presente ao y pudi-
Los desrdenes temporomandibulares, son una de las causas ms frecuentes de dolor facial; se considera una subclasificacin de los trastornos msculo esquelticos que
afectan a msculos masticatorios y/o articulaciones temporomandibulares y estructuras asociadas. Estaban consideradas como un sndrome, pero las investigaciones actuales mencionan que son trastornos relacionados con el sistema masticatorio y que tienen muchos sntomas comunes.'
El trmino colectivo de desrdenes temporomandibulares representa un grupo de situaciones clnicas que aunque pueden estar relacionadas muestran diferencias unas
de las otras mediante el uso de criterios diagnsticos especficos.
El sntoma ms frecuente es dolor usualmente localizado en los msculos de la masticacin, rea pre-auricular
y/o en las articulaciones temporomandibulares. El dolor
generalmente es agravado por la masticacin o en otras
funciones mandibulares.
Adems de dolor los pacientes pueden presentar movimientos mandibulares asimtricos o limitados y sonidos
articulares que son descritos como chasquidos y crepitaciones.
Las quejas ms comunes incluyen dolor mandibular,
dolor de odo, dolor de cabeza, dolor facial, dolor de cuello y espalda alta.
En una encuesta que se hizo sobre una muestra de 448
pacientes de la practica privada y de asistencia social en
el ao de 1993 se encontr que los pacientes acudan
en busca de ayuda por dolor crneo facial y/o alteracin en
los movimientos mandibulares (limitacin de apertura
423
424
Los estudios epidemiolgicos informan que los signos y sntomas de los desrdenes temporomandibulares
aumentan, en frecuencia y severidad, desde la segunda hasta
cuarta dcada de la vida.'
Las tabulaciones clnicas recientes referentes al sexo
reflejan una relacin de 6 a 1 hasta 8 a 11 de mujeres sobre
hombres que solicitan tratamiento para los desrdenes temporomandibulares.
Un amplio porcentaje de poblacin tiene signos y sntomas, hay estudios epidemiolgicos que mencionan que
aproximadamente el 75% de la poblacin tiene por lo menos un signo de disfuncin temporomandibular (ruido articular, dolor a la palpacin etc.) Y que alrededor de 30%
tiene, por lo menos un sntoma (dolor facial, dolor articular etc.). sin embargo se estima que slo del 5 al 6% necesitan tratamientos
La etiologa de stos trastornos es multifactorial porque intervienen factores predisponentes, iniciadores (precipitadores) y perpetuantes.
Los factores predisponentes incluyen procesos patolgicos, psicolgicos y estructurales que alteran al sistema
masticatorio lo suficiente para aumentar el riesgo de desarrollar un trastorno temporomandibular; aunque clnicamente parezca y muchos testimonios dogmticos clamen que
la oclusin es un factor etiolgico predisponente cientficamente la asociacin entre mal oclusin y trastornos temporomandibulares no est ni mucho menos probada".5
Los factores iniciadores son los que propician la aparicin de los sntomas. Estos son traumas o cargas adversas en el sistema masticatorio; pueden ser micro o macro
traumas.
Los micro-traumas son cargas adversas repetidas y
sostenidas, que se dan durante las parafunciones orales,
ejemplo, el bruxismo.
Los macro-traumas en cabeza cuello o mandbula pueden deberse a una lesin por impacto, una lesin por flexin
extensin, lesin al comer, bostezar, cantar o por apertura
prolongada, ejemplo: tratamiento dental prolongado.
Los factores perpetuantes pueden ser los factores
predisponentes o los iniciadores, y stos perpetan el problema.
Ha existido controversia sobre la etiologa y la natural o curso de los trastornos temporomandibulares as como
diagnstico, tratamiento y condiciones crnicas de ellos;
especialmente entre los dentistas de prctica general y
los expertos en este campo pero numerosas y diversas investigaciones han encontrado que la etiologa no puede
deberse a un factor nico como se consideraba a la oclusin, por lo tanto el diagnstico y tratamiento no puede ser
dirigido nicamente a la maloclusin.8
La Academia Americana de Dolor Orofacial, ha establecido una clasificacin diagnstica bien definida para
los desrdenes temporomandibulares y se encuentra en la
clasificacin y criterios diagnsticos para Desrdenes de
Cefalea, Neuralgias Craneales y Dolor Facial de la Sociedad Internacional de Cefalea y de la Federacin Mundial
de Neurologa.'
La integracin de esta clasificacin en un sistema diagnstico existente facilitar la comunicacin y repartir la
responsabilidad entre dentistas, mdicos y otros profesionales de la salud involucrados en el manejo del dolor orofacial y los desrdenes temporomandibulares.5
425
De igual manera los mdicos que evalan el dolor crneo-facial deben tener presente a los desrdenes temporomandibulares en su diagnstico diferencial.'
Establecer un diagnstico correcto para pacientes con
desorden temporomandibular es dificil debido a las complej as relaciones psicolgicas y somticas del dolor crnicos
toda la informacin de valor para la planeacin del tratamiento y predecir resultados.
El sistema diagnstico de dolor recomendado es:
426
cin temporomandibular (palpacin prearticular e intrameatal), espina cervical, msculos masticatorios y cervicales y evaluacin intra-oral.
Se hace medicin de los lmites de movimientos mandibulares para determinar si estn o no limitados, si se produce dolor y la calidad de esos movimientos por medio de
la auscultacin y/o palpacin se descubrirn ruidos de las
articulaciones.
El manejo de esta enfermedad tiene por objetivo la
disminucin o eliminacin de los signos y sntomas, devolver la funcin y la limitacin del dao; tal como lo tienen la ortopedia y la reumatologa.
Puesto que se sabe poco acerca del curso natural de
los desrdenes temporomandibulares debe evitarse un tratamiento agresivo'; al respecto hay un estudio retrospectivo que se hizo en Holanda en el Departamento de Ciruga
Oral Maxilofacial para evaluar el curso clnico de la osteoartrosis y el mal funcionamiento interno de la articulacin
temporomandibular despus de 30 aos de tratamiento no
quirrgico, se reevaluaron a 99 pacientes a los 2 y 4 aos y
a los 30 aos del tratamiento original.
Los resultados fueron comparados con la informacin
obtenida de los exmenes clnicos de los pacientes antes y
unos pocos aos despus del tratamiento, y la informacin
del examen clnico de 35 pacientes de control. Durante los
primeros aos despus del tratamiento, los principales signos de osteoartrosis y mal funcionamiento interno de la articulacin temporomandibular disminuyeron significativamente.
Se notaron muy pocos cambios en las tres dcadas
siguientes; los signos remanentes ms comunes fueron el
chasquido y la crepitacin, estos signos sin embargo no
parecieron incomodar a los pacientes. Por lo que se concluy que estos desrdenes alcanzan un estado de calma."
Para un manejo apropiado de los desrdenes temporomandibulares, es preferible la utilizacin de un modelo
biomdico en lugar del histrico mecanicista dental.'
La mayora de los pacientes tienen comportamientos
asociados al dolor crnico por lo tanto su manejo se debe
considerar un modelo bio-psicosocial enfocado al manejo
de dolor crnico.4
Es aconsejable que sean tratados por un equipo interdisciplinario bien entrenado de profesionales de la salud
integrado por un dentista, un terapista fisico y un psiclogo.
Al respecto se han hecho varias investigaciones y una
de ellas es la que se hizo en el centro de manejo de dolor de
la Universidad de Los Angeles en California; el propsito
del estudio fue investigar la eficacia de un programa de rehabilitacin interdisciplinaria sistemtica; por medio de
terapias fisicas (aparato ortopdico intra-oral, y terapia fsica) y de conducta (entrenamiento en terapia cognitiva)
para alterar los factores perpetuantes de dolor miofacial
de cabeza y cuello.
Se seleccionaron a 25 pacientes con dolor crnico mofacial de cabeza y cuello. La distribucin de la muestra por
sexos fue:
18 mujeres y 7 hombres con una media de edad de 41
aos una desviacin estndar de 14 y rango de 23 aos a
80 aos.
Con una media de duracin de dolor de 11.2 aos desviacin estndar de 13.5 aos y rango de 1 a 50 aos.
Los resultados obtenidos inmediatamente despus del
tratamiento y a los 3,6 y 12 meses fueron comparados con
las puntuaciones previas al tratamiento.
Estas mostraron una reduccin altamente confiable de
los sntomas y de la ingestin de medicamentos. 12
Las opciones de tratamiento recomendadas por la Academia Americana de Dolor Orofacial son:
427
Contenido
431
Tubos de extensin
(Fig. 28.2b)
QU ES ESTO Y EN QU CONSISTE?
Lentillas de acercamiento
(close-up)
Son anillos delgados de metal con una lente de aumento que se adaptan al objetivo. Existen diferentes graduaciones que van del nmero 1 al 5, aunque generalmente
se usan slo las tres primeras; la desventaja que presentan al colocarse todas juntas para lograr un acercamiento aceptable, es que se distorsiona la imagen en las orillas de nuestra toma, y el enfoque resulta difcil (vase
Fig. 28.2a).
432
Teleconvertidor o teleconversor
(Fig. 28.2c)
Es un aditamento que se instala entre el cuerpo de la cmara
y el objetivo, este sistema nos brinda la posibilidad de acortar a la mitad o a la tercera parte la distancia focal a la que
nuestra lente registrara una imagen bien enfocada, es decir, si la distancia ms corta es de 45 cm podra ser de 22.5
cm o de 15 cm; dependiendo s es de 2X o 3X; no es muy
recomendable pues como tambin trae lentes., Deja pasar
poca luz y genera por lo tanto aberracin esfrica, que es
el fenmeno de orillas difusas o desenfocadas.
Lentes Macro
Este sistema sustituye al lente u objetivo que forma parte
de la cmara y en mi concepto, es el mejor y el ms verstil, ya que nos permite hacer enfoques desde: 5 cm hasta
(infinito). Usualmente, hay en el mercado lentes de varias
longitudes o distancias focales, el ideal es el Macro 100.
una aclaracin pertinente es, que debemos tener cuidado
al adquirir una lente macro, de que no funcione al mismo
tiempo como telefoto, pues en la fotografia clnica ste
simplemente no funciona.
Fuelle de extensin
Es un medio de aproximacin excelente. En la actualidad
estos aditamentos se fabrican totalmente automatizados en
lo que se refiere a la funcin del diafragma; ste regula la
cantidad de luz que llega a nuestra pelcula, ventaja importante si tomamos en cuenta que siempre vamos a utilizar
Es recomendable, siempre comprar los de marca ms reconocida, tales como Nikon, Canon, Minolta, Pentax, Olympus, Yashica. Hay otras marcas muy finas pero son equipos sofisticados y costosos.
En lo que respecta a la iluminacin del campo a fotografiar es necesario una Unidad de Flash pequea, que ir
acoplada lo ms cerca del objetivo, ya sea por medio de
un anillo o por una regleta porta-flash; esta luz de refuerzo
debe ser sincronizada con el obturador de la cmara y, lo
ms comn es que se active a una velocidad de 1/60 s,
pues el destello luminoso tiene una duracin aproximada
de 1/100 s (centsimo de segundo). Cada vez es ms frecuente el uso del ring-flash, ste consiste en una unidad
luminosa circular que se adapta al objetivo de la cmara
mediante anillos de diferentes dimetros, este sistema emite
una luz polidireccional, y al lograr esto, hacemos tomas
fotogrficas sin sombras, lo cual permite en fotografia intraoral o en fotografas con espejos, la iluminacin de zonas obscuras, la desventaja es que producimos fotografias
llamadas tcnicamente planas. En este aspecto una unidad
de flash situada lateralmente al objetivo brindar resultados ms agradables (Fig. 28.4).
En cuanto a la cantidad de luz que debe llegar a nuestra pelcula deber ser regulada por el diafragma; y aunque en la mayora de los objetivos macro y fuelles de extensin, sta es una funcin totalmente automtica, tambin puede ser manejada manualmente, para lo que debern usarse aperturas pequeas, entre 1/16 y 1/22 s, dependiendo de la distancia de enfoque.
Se ha mencionado que se puede adaptar una cmara
Reflex en una cmara para fotografia clnica. Concluimos
que buenos resultados slo se obtendrn con dos objetivos: el macro y el fuelle de extensin. En lo que se refiere
a los equipos diseados para uso especifico como laNikon
Medical u Olympus Medical Macrolite de Canon; o laDental Eye de Yashica (la ms promovida comercialmente:
Es la nica diseada para uso odontolgico) tienen el inconveniente de tener una sola velocidad de exposicin (1/
60 s) lo cual impide hacer exposiciones lentas para pelculas de baja sensibilidad y tambin complica la toma en
monitor de computadoras, pues estas requieren igualmente de una exposicin lenta (entre 1/8 y 1/15 s); son cmaras tcnicamente muy avanzadas y con las cuales se logran
excelentes fotografias, pues estn completamente automatizadas.
Lo nico que debemos procurar es hacer un buen enfoque, en este aspecto es indispensable, antes de iniciar nuestro trabajo fotogrfico, preparar la cmara haciendo un
encuadre a una distancia tal que nos permita aislar nuestro
campo de trabajo clnico, con esta medida evitaremos manipular el enfoque directamente en la boca del paciente y
por tanto provocaremos menos fatiga. Otra recomendacin se refiere al hecho de fijar bien la cmara antes de activar el obturador, esto se logra, apoyando los codos en los
costados, mientras con la mano izquierda se toma por la
cmara por el objetivo y con la derecha simplemente se
hace el "disparo".
433
L Hiperplasias.
IV. 2 aos de Ortodoncia.
434
!L Tratamiento endodntico.
435
8.
9.
436
Agradecimiento
Al Dr. Carlos Prado,
por complementar diligentemente mi texto,
con la mayora de las fotografas que en l aparecen.
ERIK MARTNEZ Roos
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Colofn
El ideal de la profesin odontolgica de tratar cada boca en su
totalidad, puede realizarse sin distincin de sexos, a cualquier
edad del individuo.
La repetida premisa de rehabilitar primero y reconstruir despus, nos guiar de la mano para lograr la cabal consumacin de
nuestros objetivos.
A good archer is not known by his arrows but his aim *
Thomas Fuller
Mdico y Paremilogo
Ingls (1654-1734).
* El buen arquero no es juzgado por sus flechas sino por su puntera.
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