UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

CARRERA DE ENFERMERIA

RESUMEN CLINICO, DIAGNOSTICOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERIA.

Resumen Clnico:
APNP
Seora Quiroz Tapia Jessica Edit de 21 aos de edad, habita en casa propia de
mampostera en rea geogrfica urbana con 6 habitaciones, bao, cocina y con
todos los servicios. Se dedica al hogar Presenta alimentacin inadecuada ya que
la paciente refiere comer a menudo ms de 5 veces al da y en ocasiones la
colacin puede ser comida completa, a la semana consume 2 veces verdura, 7
veces pollo, 1 vez pescado, 1 vez a la semana huevo, 7 veces a la semana leche,
3 veces a la semana leguminosas, 7 veces a la semana fruta, 7 veces a la semana
cereales, 2 veces a la semana derivado de los lcteos, 7 veces a la semana
harina; los alimentos los consume en su hogar con preferencia en las harinas
principalmente sopa aguada de pollo.
Consumo de lquidos adecuados, refiere toma de 6 a 8 vasos de agua al da, no
toma refresco.
Se cepilla los dientes 3 veces al da, refiere baarse todos los das con cambio de
ropa total, lavarse las manos antes de comer y preparar los alimentos y despus
de ir al bao
Uso de ropa inadecuado ya que usa pantalones y ropa interior de licra.
Convivencia con animales domsticos: 2 perros.
Refiere que El 4 de agosto del presente ao se le aplico el toxoide tetnico y el 14
de agosto se le aplico el refuerzo. No presenta intolerancia a los alimentos, refiere
utilizar suplementos alimenticios (vitaminas y minerales).
Lava y desinfecta frutas y verduras con microbicida.
Refiere dormir 8 horas al da en un horario de 10pm a 7 am. Despierta
continuamente durante el sueo debido a eliminacin vesical durante la noche. La

eliminacin vesical durante el da refiere realizarlo ms de 8 veces al da de

apariencia amarillo claro sin molestias a la miccin.
Refiere eliminacin intestinal ms de dos veces al da con caracterstica formada.
Refiere no realizar ejercicio fsico de ningn tipo sin embargo su tiempo libre lo
dedica a caminar 45 minutos aproximadamente.
Refiere no utilizar lentes, aparatos auditivos ni prtesis dental

APP
Enfermedades propia de la niez, presenta gastritis durante el embarazo
AGO
G: 1

P: 0

A: 0 C: 0

Menarca: 11 aos.
Refiere ritmo en la menstruacin irregular y duracin de 4 das.
Nmero de parejas sexuales: 1
Niega Papanicolaou y exploracin de mamas.
FUR: 16 febrero de 2016
FPP: 23 de noviembre de 2016

A LA EXPLORACION FISICA PRESENTA:

Cabello de textura delgada, color castao sin presencia de seborrea y pediculodid.
Cara simtrica de tez morena de integridad e hidratacin buena con sensibilidad
normal.
Ojos simtricos con reflejo foto motor presente y esclertica de color blanca.
Numero de dientes 28 sin uso de prtesis con presencia de caries.
Encas de color rosado sin presencia de tumefacciones, ulceraciones e
hipersensibilidad

Lengua simtrica de color rosado con movilidad sin presencia de lesiones e

hidratacin adecuada. Presencia de amgdalas de color rosado y reflejo nauseoso
presente.
Cuello simtrico con movimientos a la orden presentes sin presencia de
crecimiento ganglionar.
Simetra en trax de forma ovalado con signo de Giordano negativo. Presento
frecuencia respiratoria de 18 por minuto y una frecuencia cardiaca de 83 con ritmo
normal.
Simetra en columna vertebral con movilidad presente sin ninguna deformidad
estructural.
Maniobras de leopold: 29 centmetros de fondo uterino, posicin dorso izquierdo,
presentacin transversal oblicua libre.
En abdomen no presenta cicatrices, red venosa, abultamientos, erupciones,
lesiones masas ni hipersensibilidad. Hay presencia de estras y tiene una
consistencia rgida.
Miembros inferiores simtricos de coloracin normal con movimientos a la orden
sin presencia de lesiones y varices.
Presenta arco plantar
Signo de godet: negativo.

Problemas

Presencia de caries.
Refiere ansiedad.
Refiere fatiga.
Refiere presencia de gastritis.
Deseos de miccionar y presenta dificultad durante el proceso.
Convivencia con animales domsticos (2 perros).

Necesidades

Ingesta inadecuada de lquidos.

Dieta inadecuada.
Uso de ropa inadecuada.
Refiere desconocimiento de la tcnica de Papanicolaou.

DIGANSTICOS
RIESGO
1. Riesgo de contaminacin relacionado con rea geogrfica.
2. Riesgo de proceso de maternidad ineficaz relacionado con conocimientos
deficientes sobre el parto y el alumbramiento y cuidados del recin nacido.
3. Riesgo de intolerancia a la actividad relacionado con falta de condicin
fsica.
4. Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades
relacionado con patrones alimentarios disfuncionales.
AESORAMIENTO NUTRICIONAL
Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del
estado nutricional.
Determinar el conocimiento por parte del paciente de los cuatro
grupos alimentarios bsicos, as como la percepcin de la
modificacin necesaria de la dieta.
Comentar las necesidades nutricionales y la percepcin del paciente

de la dieta prescrita/recomendada.
Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente.
MONITORIZACIN NUTRICIONAL
Determinar la cantidad apropiada de ganancia de peso durante el

perodo previo al parto.

Monitorizar la ingesta calrica y diettica.
Identificar los cambios recientes de apetito y actividad.
5. Riesgo de estreimiento relacionado con el embarazo.

MANEJO DEL ESTREIMIENTO

Vigilar la aparicin de signos y sntomas de estreimiento.
Fomentar el aumento de la ingesta de lquidos, a menos que est
contraindicado.

 Identificar los factores que pueden ser causa del estreimiento o que

contribuyan al mismo.
ALIMENTACION
Acompaar la comida con agua, si es necesario.
Identificar la dieta prescrita

REALES
1. Intolerancia a la actividad relacionada con debilidad generalizada
manifestado por disconfort por esfuerzo.
MASAJE
Establecer un perodo de tiempo para que el masaje consiga la

respuesta deseada.
Seleccionar la zona o zonas del cuerpo que han de masajearse
Preparar un ambiente clido, cmodo, ntimo y sin distracciones.
Colocar al paciente en una posicin cmoda que facilite el masaje
RELAJACION MUSCULAR PROGRESIVA
Elegir un ambiente tranquilo y cmodo.
Disminuir la iluminacin.
Tomar precauciones para evitar interrupciones.
Sentar al paciente en una silla reclinable o poner en situacin
cmoda.
Indicar al paciente que se centre en las sensaciones de los msculos
mientras estn tensos.

DX REALES
1 Insomnio manifestado por alteraciones en el patrn de dormir relacionado
con cambios hormonales
2 Fatiga manifestado por aumento de los requerimientos de descanso
relacionado con estado fisiolgico (embarazo)
3 Ansiedad relacionada con estrs manifestado por insomnio.
4 Deterioro de la denticin relacionado con consumo prolongado de caf
manifestado por caries en la corona.

5 Insomnio

relacionado

con

cambios

hormonales

manifestado

por

alteraciones en el patrn de dormir

Intervenciones
1 Se animara al paciente a establecer una rutina a la hora de irse a la cama
para as facilitar su transicin de insomnio a sueo profundo.
2 Mantener un control en la ingesta alimentos y bebidas antes de irse a la
cama.
3 Comentar al paciente y su familia las tcnicas ms convenientes para
favorecer el sueo de la paciente.
4 Fatiga relacionado con estado fisiolgico (embarazo) manifestado por
aumento de los requerimientos de descanso.
5 Intervenciones
6 Incluir una dieta equilibrada y ligera antes de que la paciente se vaya a la
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cama.
Fomentar actividad fsica durante el da.
Establecer un horario de sueo solo por las noches.
Ansiedad relacionada con estrs manifestado por insomnio.
Intervenciones
Crear un ambiente que fomente la confianza y comunicacin con la

paciente.
12 Establecer actividades dirigidas a la disminucin de tensin.
13 Administrar masajes a la paciente en la espalda y cuello.
14 Deterioro de la denticin relacionado con consumo prolongado de caf
manifestado por caries en la corona.
15 Informar al paciente a cerca de la eliminacin de un consumo prolongado
de caf y sus beneficios hacia su salud bucal
16 Establecer una rutina de cepillado dental y una ingesta adecuada de agua,

azcar, verduras y frutas.