CNCER DE MAMA

Dr. Arturo Beltrn Ortega*

*Subdireccin de ciruga. Instituto Nacional de Cancerologa

EPIDEMIOLOGA
El cncer de mama (C.M.), es el tumor maligno ms frecuente en las mujeres a
nivel mundial. Ms de 1300,000 nuevos casos fueron diagnosticados en el ao
2008, de acuerdo a GLOBOCAN publicacin de la International Agency for
Research on Cancer (IARC), ocupando el segundo lugar por abajo del cncer de
pulmn, lo que represent el 10.9 % de los 12.8 millones de todas las neoplasias
malignas diagnosticadas en ambos sexos.1 Cuadro I
Cuadro I
CNCER EN EL MUNDO
Diagnstico Nuevos Casos en Hombres y Mujeres

12,677,975
Pulmn

Otros

Mama

Colo rectal

Vejiga
Esfago

Estmago

Crvico
Uterino
Hgado

Prstata

GLOBOCAN 2008 (IARC) 13-7-2010

El nmero de nuevos casos en el mismo ao, fue muy semejante en pases

desarrollados y
en los de en vas de desarrollo, 692,000 en los primeros y
691,000 en los segundos, sin embargo la poblacin en los primeros era de 1 billn
y de 6 billones en los segundos, de acuerdo a cifras calculadas por la Divisin de
Poblacin de las Naciones Unidas, concluyendo que el C.M. es ms frecuente en
pases con alto producto interno bruto. Cuadro II 2
En relacin a la mortalidad a causa del C.M. se reportan que fallecieron 458,000
(6%) de los 7600,000 de muertes ocurridas por neoplasias malignas; de estas
189,000 (41%) ocurrieron en pases desarrollados y 261,000 en pases en
desarrollo. Cuadro II, III

Cuadro II

Cuadro III

TENDENCIAS EN EL AUMENTO DE LA POBLACIN

1750 - 2030

MUERTES POR CNCER EN EL MUNDO

7.6 MILLONES
2.8 Paises Desarrollados

Billones
8 Billones
1 Billn = 1000 millones

4.8 Pases de Menor Desarrollo

Pulmn

Otros
Estmago
Pases en desarrollo

Prstata
Hgado

Pases desarrollados
1750

1800

1850

1900

1950

2000

2030

Ao

Pncreas
Crvico
Uterino
Esfago

Colon
Mama

Tabla Modificada. Fuente: Divisin de la Poblacin de las Naciones Unidas. 2008

GLOBOCAN 2008 (IARC) 13-7-2010

El C.M. fue considerado como un padecimiento con gran predominio en mujeres

blancas, citadinas, residentes en regiones de alto desarrollo econmico, sin
embargo, en las tres ltimas dcadas, el nmero de nuevos casos se ha
incrementado de manera preocupante en la poblacin de pases en desarrollo,
generando un problema de salud individual, familiar, comunitario y estatal de gran
magnitud para los sistemas de salud de los pases. 3
La frecuencia del C.M. es elevada en pases del norte y occidente de Europa,
Australia, Nueva Zelandia y en el continente americano en Norteamrica,
Argentina y Uruguay. Las tasas reportadas varan desde 89 casos por 100 mil
mujeres hasta 19 X 100 mil en pases del Este de frica, con un promedio de 40
por 100 mil en pases en vas de desarrollo. Cuadro IV
Cuadro IV
Incidencias de Cncer de Mama
en la Mujer a Nivel Mundial
2008

En relacin a las muertes por C.M. las tasas informadas bajas, son de 6 x 100 mil
casos en pases desarrollados, a 19 por 100 mil en los de bajo desarrollo, lo que
est en relacin al mejor diagnstico y tratamiento que reciben las mujeres de
pases desarrollados.
En Asia, se observa una marcada diferencia en la incidencia de pases como
China, con una tasa de 26 X 100 mil, comparada con la de Japn de 70 X 100 mil,
as como lo reportado entre las dos Coreas, ya que Corea del Norte, informa una
tasa de 36 y la Repblica de Corea es de 51 X 100 mil mujeres. 4-6

En frica, el C.M. es infrecuente, sin embargo, es la neoplasia maligna ms

comn en las mujeres sobre todo, en las que habitan en el norte del continente y
que viven en comunidades urbanas, en comparacin con la baja frecuencia de las
que viven en reas rurales, situacin que tambin se presenta en China y Corea
del Sur. 7
En los Estados Unidos de Norteamrica, la informacin estadstica es recolectada
y publicada por la American Cancer Society. Segn su reporte del ao 2010, se
presentaron 254,650 nuevos casos, de los cuales 75 % fueron carcinomas
invasores y 62,280 (24%) carcinomas in situ. Hubo 40,170 muertes por esta
enfermedad. Igual que en otros pases la morbi-mortalidad vari de regiones; si
bien no se puede establecer un patrn definido, las cifras ms elevadas fueron de
los estados del norte y Hawai con 125 casos X 100 mil mujeres y las ms bajas en
Arkansas, Alabama y Florida, con tasas menores de 100 mil. Se calcul el nmero
de mujeres vivas con cncer o con antecedentes de haberlo padecido, el cual fue
de 2.4 millones en el ao 2004 y para el ao 2006 el nmero aument a 2.5
millones, un incremento de 100,000 mujeres vivas en dos aos. 8
En Mxico no se cuenta con un registro poblacional de cncer. Con el objeto de
evaluar el problema, es necesario consultar varias fuentes de informacin, lo que
dificulta el anlisis de los informes, los cuales en ocasiones las cifras no coinciden.
De acuerdo al Sistema de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica (SUIVE),
en los aos 2000 a 2006, se registraron 36,671 casos con 3726 en el primer ao,
incrementndose a 6128 casos en 2006, con una variacin en las tasas de
incidencia de 3.73 X 100 mil habitantes en el ao 2000 y de 8.43 en el ao 2006. 9
El mismo informe analiza la distribucin geogrfica en relacin a las entidades
federativas, mostrando las tasas ms altas de 10 X 100 mil habitantes en el norte
del pas y las ms bajas menores de 10, en los estados del sur. Las mujeres del
Distrito Federal y del Estado de Jalisco, fueron las ms afectadas por sta
enfermedad. 9
El Registro Histopatolgico de las Neoplasias Malignas RHNM, inform que se
diagnosticaron de 1998 a 2003, 63,833 casos de C.M. con 12,962 casos en el
ltimo ao de su anlisis, de los cuales solamente 464 (4%) fueron carcinomas in
situ, cifra muy baja al comparar el 24 % en los Estados Unidos de Norteamrica. 10
Las estadsticas muestran que el C.M. es la segunda causa de muerte en las
mujeres mexicanas y de acuerdo al informe del INEGI, la comunicacin PalaciosMeja y col. sobre la mortalidad desde el ao 1979 al 2006, reportan un incremento
anual en las tasas de defunciones de 5.6 X 100 mil mujeres en el primer ao,
elevndose a 10.1 en el 2006, en relacin a las regiones del norte, centro y sur del

pas, mostraron las tasas ms elevadas en los estados del norte de 11.8 y las ms
bajas, en los estados sureos donde fue de 7.13. Concluyen que tienen mayor
riesgo las mujeres habitantes del norte de padecer y morir por C.M., al
compararlas con las mujeres sureas. 11 Cuadro V
Cuadro V

Las habitantes de la zona centro del pas, mostraron tasas intermedias con
excepcin de las residentes en el Distrito Federal y Jalisco, que son comparable
con los estados norteos.
En un reporte del INEGI del ao 2010, referente al nmero de egresos
hospitalarios por neoplasias malignas en el ao de 2007, fue de140,520, siendo el
C. M. el primer lugar con 19.8 % de los mismos. 12
En su informe de 2012 el INEGI, en el ao 2009 el Distrito Federal present las
tasas ms altas de morbilidad hospitalaria por C.M., por cada 100,000 habitantes
la tasa fue de 64.7.
En las mujeres el C.M. constituye la principal causa de morbilidad hospitalaria,
alcanzando el 22 % seguida de los tumores de rganos hematopoyticos que fue
del 14 %.
Asimismo por grupos de edad, se observa que el porcentaje de morbilidad
hospitalaria por C.M. es ms alta en mujeres de 30 a 59 aos. 13
Otros informes confirman el aumento de la incidencia del C.M. en nuestro pas.
Como el reporte del Hospital Jurez, localizado al norte de la Ciudad de Mxico,
en el cual el C.M. pas de ser la segunda causa de morbilidad en el ao 2004, a
ser la primera y mantenerse en ese lugar desde el ao 2006. 14
A nivel internacional, Mxico est clasificado en los lugares bajos en incidencia y
mortalidad por C.M. De acuerdo a los informes de GLOBOCAN de los aos 2002 y
2008, ocup el 8. Lugar en frecuencia entre los pases del Continente Americano
y en relacin a mortalidad en el ao 2008, est colocado en el 9 lugar en la
escala baja entre 24 pases latinoamericanos. Cuadros VI, VII

Cuadro VI

Cuadro VII
MORTALIDAD CNCER DE MAMA EN LATINOAMRICA

CNCER DE MAMA
INCIDENCIA EN PAISES DE AMERICA

GLOBOCAN 2002

En relacin al promedio de edad, en el que se presenta esta neoplasia, es notorio

sealar la diferencia entre los pases emergentes con la mayor edad en pases
desarrollados.
El promedio de edad en mujeres diagnosticadas en Mxico y Per, es de 51 aos,
en Corea del sur de 45 aos, al compararlas en promedio de diagnstico de 59-61
aos, en Estados Unidos de Norteamrica y Australia.
FACTORES DE RIESGO
Se define como factor de riesgo a aquellas caractersticas que de encontrarse
presentes influyen en mayor o menor grado a la presentacin de un C. M; estos
factores se encuentran relacionados tanto con el paciente propiamente dicho, as
como en el medio externo que lo rodea y del micro-ambiente celular.
La lista de factores cuya asociacin con el aumento del riesgo de C.M. se ha
sealado en uno u otro estudio, es casi infinita. Sin embargo el nmero de factores
cuya importancia ha sido demostrada en mltiples estudios epidemiolgicos es
ms reducida.
Para fines clnicos, es conveniente considerar al C. M. en tres categoras, el
cncer espordico, el familiar y el hereditario.
Algunos factores de riesgo se presentan en los tres grupos los cuales no pueden
ser modificados como el sexo y la edad.
El C. M. es una patologa bsicamente relacionada al sexo femenino, al
presentarse de 100 a 150 casos en mujeres por uno en hombres. 15
En relacin a la edad, las tasas de incidencia aumentan considerablemente
conforme a la edad, siendo muy poco frecuente esta enfermedad en mujeres
menores de 35 aos. En la seccin de epidemiologa, se seala las tasas de
frecuencias en relacin a la edad, calculndose un promedio de 55 aos en el
momento de su diagnstico.

El valor de considerar a la raza como un factor importante en el desarrollo del

C.M. disminuy considerablemente al publicar Bell, un artculo en el que muestra
las mismas tasas de incidencia en mujeres japonesas, habitantes de zonas rurales
que emigraron a Estados Unidos de Norteamrica, despus de la segunda
generacin. 16, 17
La relacin de C.M. con la cantidad de hormonas femeninas, estrgenosprogesterona y el tiempo de duracin en una mujer, es un factor de consideracin.
Las mujeres con inicio de la menarca antes de los 12 aos, tienen el doble de
riesgo de desarrollar C.M. Igualmente las mujeres con menopausia despus de los
55 aos se duplica el riesgo, en comparacin a las que tuvieron la menopausia a
los 45 aos. 18, 19
El reporte dado a conocer en el ao 2001 en los Estados Unidos, relacion a las
hormonas femeninas con el C.M. y enfermedades del corazn, lo que produjo una
reduccin del 38 % de las 100 millones de prescripciones administradas
anualmente a mujeres postmenopusicas, notndose una disminucin del 11 % de
nuevos casos de C.M. en el ao 2004, en ste grupo de poblacin. 20
El C. M. familiar, es aquel que se presenta en una mujer con antecedentes de
tener un familiar de primer grado, madre, hermana o hija con historia de C. M.
Los patrones familiares basados en el nmero de parientes de primer grado con C.
M., edad de aparicin y la bilateralidad de la neoplasia, se relaciona con un riesgo
mayor que se incrementa de 1.1 a 6. Ejemplo: se calcula un aumento de 1.8 si
solo la madre lo ha padecido, de 2.5 si lo ha presentado una hermana y de 5-6 si
lo han padecido, tanto la madre como la hermana. 19
El tercer grupo de C.M. es el hereditario, en el que se demostr alteracin del gen
responsable, el cual est localizado en el cromosoma 17 identificndose como
BRCA1 y estar relacionado en el 45 % de las familias con mltiples casos de C.M.
y ovario. 21
Los cnceres asociados con mutaciones de BRCA1 son generalmente de alto
grado, pobremente diferenciados y negativos a receptores de estrgeno,
progesterona y HER2/new. 22
Posteriormente fue descubierto un segundo gen BRCA2, localizado en el brazo
largo del cromosoma 13, relacionndolo en aproximadamente 35 % de los casos
de C.M. familiares y en mujeres y varones, as como a cncer de ovario, prstata y
pncreas. 23

El riesgo de padecer un C.M. en una persona con mutaciones de los genes

BRCA1/2, se estima de un 60 a 85 %.
Los C. M. hereditarios probados por mutaciones genticas de BRCA1/2, se
presentan con mayor frecuencia en personas judas Ashkenazi. 24
Uno de los avances ms importantes en la bsqueda de la etiologa del cncer
(C.M.), ha sido el descubrimiento de la relacin del cncer en general, con las
mutaciones genticas que ocurren durante el proceso del envejecimiento celular.
En reciente reunin de genetistas en el ao 2010, se habl de la importancia de
las relaciones que existen entre el envejecimiento celular y cncer, sealando el
acortamiento de la longitud de los telmeros, con el inicio de una neoplasia
maligna.
Concluyen los genetistas, que los telmeros son prolongaciones celulares que
contienen toda la informacin gentica de una clula a la cual protegen evitando
entrelazarse y enredarse. Su longitud se acorta con cada divisin celular hasta
que llegan a un acortamiento que no les permite la proteccin de la clula de
donde provienen, la cual se daa y muere o puede desarrollarse a una clula
cancerosa. Sin embargo, existen mecanismos de defensa con la produccin de
una enzima denominada telomerasa, capaz de reparar el dao celular. La
telomerasa se ha encontrado en clulas de varios tumores malignos, incluyendo el
C.M. Su diagnstico puede comprobarse y de ser posible, medirse por un mtodo
diagnstico de C.M. 25
Otro de los factores de riesgo identificados, es el desarrollar un cncer invasivo en
la mama contralateral, lo que sucede en el 5 % de las mujeres, dentro de los 10
aos siguientes al diagnstico del tumor original. En mujeres con C.M. invasor, el
riesgo de desarrollar un cncer de mama contralateral, es de uno en mujeres
premenopusicas y de 0.5 para postmenopusicas por ao vivido. 26
En relacin a enfermedades benignas de la mama, son las lesiones proliferativas
con atipia cuando el riesgo aumenta de 4-6 veces y se eleva a 10 cuando la atipia
es multifocal. 27
Otros factores han sido estudiados, bsicamente en los estilos de vida de las
mujeres, entre los cuales se mencionan: la actividad fsica, factores dietticos,
ingesta de cafena, paridad, aborto anticonceptivos orales, alcohol y tabaco, sin
poder llegar a conclusiones definitivas. Llama la atencin la obesidad, el aumento
de peso en mujeres menopusicas, se asocian a un mayor riesgo de presentar un
C.M. La obesidad aumenta el nivel de hormonas circulantes, las cuales son

transformadas en hormonas femeninas, incrementando el riesgo en mujeres

obesas postmenopusicas su riesgo aumenta en un 27 %. 28
TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL CNCER MAMARIO LOCO-REGIONAL
El tratamiento inicial de las enfermas con estadios I y II es quirrgico, tanto con
fines curativos como mtodo de estadificacin patolgica, que permita decidir el
manejo futuro.
A mediados del Siglo XV y XVI, los tumores mamarios generalmente eran
diagnosticados en etapas avanzadas, y eran manejados mediante la extirpacin
de la glndula mamaria, procedimiento que era realizado con una pinza circular
con cuchillas en su interior a manera de guillotina. La mama se colocaba entre las
cuchillas realizndose el corte al cierre de los extremos manuales. Otra tcnica
consista en la colocacin de riendas en los bordes de la mama en forma circular,
las cuales eran jaladas hacia arriba, haciendo un corte rpido con un cuchillo que
incluyera a toda la base de la mama. La hemostasia se realizaba con hierro
candente y compresin. Figuras 1 y 2
Figura 1

Mastectoma tipo guillotina.

Figura 2

Mastectoma corte con cuchillo.

El concepto de curacin del C.M. con ciruga, fue postulado por Jean-Louis Petit
(1674-1750), quin afirm Las races del cncer son los ganglios linfticos
crecidos. Los ganglios linfticos deben ser extirpados con la fascia del pectoral y
algunas fibras del msculo, deben ser removidas sin dejar tejido sospechoso.
Fue Henri Francois Le Dran (1685-1770), quin consider al C.M. como una
enfermedad local en su etapa inicial y subray, que la nica esperanza de
curacin era la ciruga temprana. 29
Con la introduccin de la anestesia general en 1846, varios cirujanos entre ellos
Lisker (1827-1912), propusieron cirugas ms radicales, recomendando la
reseccin completa de la mama y la diseccin de los msculos pectorales en su
extremo superior, para una mejor exposicin durante la diseccin axilar. 30

Sin embargo, Sir James Paget en 1863, seal en el Royal College of Surgeons
de Inglaterra no conozco un solo caso de recuperacin franca, es decir que la
paciente de cncer de mama haya vivido ms de 10 aos libre de la enfermedad.
Treinta aos despus Halsted, pronunci su hiptesis de diseminacin ordenada
del C.M., al afirmar que el cncer se originaba en la mama, y posteriormente se
extenda a los ganglios axilares a travs de los vasos linfticos, atribuyendo la alta
tasa de recurrencias a la falta de lograr mrgenes adecuados, propona la
reseccin en bloque de la mama, incluyendo la porcin de la piel que la recubre,
los msculos pectorales mayor y menor, y el contenido celulo-adiposo-ganglionar
de la axila y fosa sub-escapular desde el borde anterior del dorsal ancho por
fuera, hasta el ligamento costo-clavicular por dentro. Figura 3
Figura 3
Mastectoma Radical

W. HALSTEAD
1894

Reseccin en Bloque de la Mama,

msculos pectorales, mayor y menor, y
diseccin radical de axila.

Mastectoma radical Tipo Halsted.

En 1907, public sus resultados con sobrevivencia del 85 % a tres aos, sin
evidencia de actividad tumoral, cuando los ganglios fueron negativos
disminuyendo a 34 % en los casos de ganglios positivos. 31
El criterio de Halsted persisti por varias dcadas a nivel mundial, lo que redujo de
manera importante el nmero de recurrencias locales y dio inicio a la era moderna
del tratamiento de sta enfermedad.
Con la introduccin de la radioterapia en los aos 40s y la falta de cirujanos en
Inglaterra, ocupados en la atencin de los heridos de la Guerra mundial, McWhiter,
propuso el tratamiento del C.M. loco-regional, realizando una mastectoma total,
seguida de tratamiento de teleterapia a la pared costal, axila y supraclavicular,
reportando en 1955, resultados comparables a la mastectoma radical clsica con
menor deformidad. 32 Figuras 4 y 5
Figura 4

Mastectoma radical Tipo Halsted.

Figura 5

Mastectoma total.

Varias tcnicas quirrgicas fueron propuestas para el manejo del C.M. locoregional, unas con procedimientos ms radicales, ya que inclua la reseccin en
bloque de la cadena mamaria interna con la mastectoma radical clsica Tipo
Urban. Figura 6 33 Otras con procedimientos cada vez ms conservadores.
Figura 6

Mastectoma radical Tipo Urban.

En 1948 Patey 34, public una tcnica conservadora de no resecar el pectoral
mayor con menor deformidad de la parrilla costal, al conservar este msculo.
Madden 35, propuso la conservacin de los dos msculos pectorales y realizar la
diseccin axilar de los dos niveles ganglionares axilares, disecando el tejido
celulo-adiposo ganglionar, desde el borde externo del msculo pectoral menor, sin
remover al grupo 3 ganglionar del vrtice axilar. Figura 7 35
Figura 7

Mastectoma Radical Tipo Patey.

En 1970 Fisher, reanuda la controversia sobre el origen del C.M. sealando que
ste, era una enfermedad sistmica desde su inicio y el tratamiento loco-regional
no afectaba la posibilidad de curacin, recomendando un tratamiento sistmico
que fuera efectivo, sugiriendo el desarrollo de protocolos randomizados para
valorar los tratamientos. 36
Con la difusin a nivel de la poblacin en general y entre los mdicos sobre el
C.M., se han ido diagnosticando tumores en etapas ms tempranas, por lo que se
han propuesto procedimientos ms conservadores entre los que destacan: la
tumorectomia, segmentectomia, cuadrantectoma conservadora de piel, etc. con
objeto de dejar menor deformidad que la mastectoma total. Estos procedimientos
deben ser seguidos de un tratamiento de teleterapia post-operatoria, ya que las

recurrencias locales son elevadas, como se seala en el captulo de estudio de la

pieza operatoria, del Dr. Tibor Tot. (ver captulo de patologa). 37, 38 Figuras 8-10
Figura 8

Figura 9

Cuadrantectoma y DRA.

Pieza operatoria.

Figura 10

Resultado final.
La mastectoma total, es una buena opcin de tratamiento con reconstruccin
mamaria inmediata o posterior al tratamiento quirrgico inicial, evitando la
necesidad de teleterapia, la cual est indicada solamente en caso de existir ms
de 4 ganglios metastsicos.
Figura 11

Figura 12

Reconstruccin mamaria con colgajo

y prtesis.
En el Cuadro VIII, se muestran las tcnicas quirrgicas del manejo del C.M. Es
indispensable valorar la opcin para cada paciente, recalcando el adagio de que,
existen enfermas y no enfermedades.

Cuadro VIII
Cncer de Mama
Tcnicas Quirrgicas Etapas I y II
Mastectoma Radical
Modificada Patey.

Mastectomia Modificada
Madem.

Mastectomia Conservadora
Piel.

RECONSTRUCCION

CIRUGIA LOCO-REGIONAL
Tumorectoma

Segmentectoma

Cuadrantectoma

Ganglio Centinela

Diseccin Axilar

A. B. 2010

Lo importante es que el cirujano tratante, tenga la experiencia no solamente de las

tcnicas quirrgicas, sino valorar los pro y contra de una ciruga conservadora y
radical, adems de dar una explicacin amplia a la paciente quien al final es quin
debe tomar la decisin con el consejo mdico apropiado. Lo mismo sucede con la
propuesta de realizar el procedimiento del ganglio centinela, el cual bien realizado
con todo el equipo de medicina nuclear y un patlogo con experiencia, incluyendo
las tcnicas de inmunohistoqumica puede evitarse una diseccin ganglionar
axilar, que si bien es un mtodo excelente para la estadificacin histolgica de la
enfermedad, con frecuencia se presenta edema del brazo post-operatorio.
Actualmente las guas de manejo en general, recomiendan tener un diagnstico
histopatolgico preoperatorio antes de proponer una ciruga en pacientes
estudiadas, en las que clnica y radiolgicamente se trate de un carcinoma en
etapa loco-regional, porque recomiendan una biopsia con aguja cortante. Sin
embargo, esta conducta tiene el inconveniente de la posible falla, de no obtener
material adecuado del tejido tumoral para un diagnstico histolgico del
espcimen, lo que obliga a otro procedimiento diagnstico o bien de repetir la
biopsia o proponer una biopsia excisional con anestesia general, incrementando el
costo y prolongando la incertidumbre de una mujer con diagnstico clnico
radiolgico de cncer.
En lesiones pequeas, sobre todo no palpables, lo lgico es obtener una muestra
con control de ultrasonido con un equipo con transductor lineal de multifrecuencia,
el cual debe ser realizado por un medico radilogo capacitado o bien, por biopsia
con equipo de esterotaxia.
Otra opcin es realizar la biopsia bajo anestesia general con marcaje radiolgico
preoperatorio y con control radiolgico trans-operatorio de la pieza operatoria, que
asegure la reseccin de la totalidad de la zona sospechosa y realizar el
tratamiento definitivo, discutido y aprobado por la paciente, previo a la ciruga.
En el pas, un problema que debe analizarse y tratar de mejorar, es que un
nmero importante no determinado de enfermas, son manejadas por mdicos no
capacitados, lo que acarrea errores que conducen a pacientes con tumores

curables, pasan a ser incurables por cirugas innecesarias o peor an, siembras
del tumor por el procedimiento quirrgico. Figuras 13-16
Figura 13

Figura 14

Ciruga radical con siembra del tumor

Figura 15

Figura 16

Ciruga conservadora con siembra del tumor

La ciruga puede jugar un papel paliativo en casos de lesiones ulceradas,
necrosadas, dolorosas, sangrantes, mal olientes, en las cuales la extirpacin de la
mama con lmites quirrgicos negativos y el uso de colgajos vecinos, puede
obtenerse en conjunto con tratamientos hormonales y de quimioterapia,
sobrevivencias prolongadas con una buena calidad de vida. Figuras 17,18
Figura 17

Figura 18

Recientemente se ha propuesto la mastectoma total en pacientes con

enfermedad avanzada que respondieron adecuadamente a terapias de
quimioterapia u hormonal. Sin embargo, su valor no ha sido demostrado en un
anlisis de resultados. 39
PATOLOGA
Tamao del Tumor
El tamao del tumor es uno de los factores pronsticos ms importantes
considerndolo indispensable para determinar la etapa clnica, ya que tiene
estrecha relacin con la supervivencia. Los tumores mayores de 3 cm tienen una

supervivencia a 5 aos de 73 % comparada con 91 % en tumores menores a 3

cm. En pacientes con tumores de 1 cm o menos el periodo libre de enfermedad es
a 10 y 20 aos de 91 % y 87 % respectivamente. 40
El porcentaje de ganglios metastsicos aumenta paralelamente conforme el
tamao del tumor. Tumores T1 varan entre 3 y 32 %, para T2 aumenta a 45 %,
para T3 a 60 % y de T4 a un 92 % 41
En tumores multicntricos o multifocales, se incrementa el nmero de recurrencias
locales en pacientes tratadas con ciruga conservadora. Cuadro I
ESTADO GANGLIONAR
El estado ganglionar contina siendo el factor ms importante para determinar el
pronstico en pacientes con C. M.
El nmero de ganglios positivos se relaciona directamente con la supervivencia a
5 aos, la cual es del 85% cuando son negativos y del 64%, 57% y 40% cuando
se presentan 1, 2-3 y 4 ganglios positivos, respectivamente. 42
Es muy importante que en el reporte de patologa seale el nmero total de
ganglios disecados y de stos cuntos estn afectados con metstasis. Adems
se debe mencionar si existe ruptura capsular o infiltracin al tejido adiposo.
GRADO HISTOLGICO
El grado histolgico del tumor, debe tener en cuenta las diferentes variedades de
carcinoma invasor de la mama, ya que se reconocen a los de buen pronstico:
carcinoma tubular, mucinoso, cribiforme, secretor y papilar, adenoideo-qustico. El
carcinoma medular pese a su alto grado histolgico, presenta mejor
comportamiento que el carcinoma ductal infiltrante. El carcinoma lobulillar
pleomrfico, metaplsico y micropapilar son considerados tumores de alto grado
con pobre pronstico.
El periodo libre de enfermedad a 10 aos es del 70 a 90 % en los tumores de
morfologa favorable a diferencia del carcinoma ductal infiltrante que es del 46 % y
de 55 % para carcinoma lobulillar. 43
Para el carcinoma ductal infiltrante sin patrn especfico, existe un mtodo
diferente de evaluacin: el sistema de Scarff-Bloom-Richardson modificado,
establecido por Elston y Ellis 43, que contempla tres parmetros: formacin de
tbulos, pleomorfismo nuclear e ndice mitsico. A cada uno se le asigna un valor
de 1 a 3.

La suma de los 3 parmetros vara de 3 a 9, dividindose en 3 grupos:

1) Suma de 3-5: bien diferenciado / bajo grado
2) Suma de 6-7: moderadamente diferenciado / grado intermedio
3) Suma de 8-9: poco diferenciado / alto grado
Dependiendo el grado histolgico, la supervivencia a 5 aos se afecta
drsticamente, siendo del 75% para los tumores de bajo grado, de 53% para los
de grado intermedio y de 31% para los de alto grado. 44
El grado histolgico se correlaciona con el periodo libre de enfermedad, siendo del
95% para tumores de bajo grado y del 75% y 60% para grado intermedio y alto,
respectivamente. 44
Para el carcinoma lobulillar infiltrante, se ha propuesto una clasificacin similar a la
de Scarff-Bloom-Richardson, tomando como parmetros el grado nuclear y el
ndice mittico, con los siguientes valores: 1 mitosis = 1punto, 2 mitosis = 2puntos,
3 ms mitosis = 3 puntos. 45
PERMEACIN VASCULAR Y/O LINFTICA
Es importante determinar en caso de que haya permeacin vascular o linftica
entre la arteria, vena o linftico. Es conveniente para afirmar la permeacin a estos
conductos, deben observarse los mbolos de clulas neoplsicas dentro o
adosados a canales vasculares. En ocasiones es necesario realizar marcadores
de inmunohistoqumica que permitan identificar los verdaderos espacios
vasculares.
La permeacin vascular se asocia con presencia de metstasis ganglionares y
hasta en el 67% con metstasis viscerales. 46
Es conveniente sealar que la variedad del carcinoma inflamatorio, es un trmino
clnico, que histolgicamente se relaciona con mbolos neoplsicos en los vasos
linfticos de la dermis y se considera un tumor T4d, clnicamente se manifiesta con
eritema, inflamacin y aumento de la temperatura. 42
ANGIOGNESIS
La angiognesis de un tumor es la neoformacin de vasos, ya que mientras el
tumor crece, requiere de nutrientes que adquiere por medio de la circulacin
sangunea, sealndose que si se encuentran ms de 100 vasos se espera una
recurrencia del 100 %, pero si la densidad es menor a 33 vasos el porcentaje es
de 5 %. 47

MRGENES
Los mrgenes de una pieza de ciruga conservadora, se deben estudiar
exhaustivamente y en las piezas de mastectoma simple se debe incluir corte
histolgico del lecho quirrgico. Se considera borde positivo cuando las clulas
neoplsicas estn sobre el borde quirrgico y cuando estn a una distancia menor
de 1 cm, se tiene que mencionar en el reporte de patologa, ya que se debe
recomendar una re-escisin para evitar recurrencia. El margen cercano al tumor y
el escaso tamao de la escisin inicial, son factores relacionados con recurrencia.
Cuando existen mrgenes positivos, la recurrencia local es del 86 % y cuando el
margen es negativo el control local es de 82 %. 48, 49
OTROS FACTORES
La presencia de necrosis en un carcinoma invasor se relaciona con una menor
supervivencia a 10 aos (35 %) y mayor porcentaje de metstasis ganglionares
(63 %). 50
El infiltrado linfo-plasmocitario est relacionado a mal pronstico en carcinoma
ductal, ya que despierta la liberacin de factores angiognicos. 51
MARCADORES MOLECULARES
Los marcadores moleculares pueden estudiarse a travs de diferentes mtodos, el
ms utilizado es el estudio de inmunohistoqumica (IHQ), cuya presencia radica en
la identificacin de una protena por medio de un antgeno con cromgeno, lo que
permite su evaluacin. Existen otros mtodos que detectan la modificacin o
ampliacin del gen que codifica una protena alterada por ejemplo: FISH
(hibridacin in situ con inmunofluorescencia), CISH (hibridacin in situ con
cromgeno).
Estas tcnicas permiten reconocer las alteraciones que sufre la clula, para
desarrollar neoplasias y/o tener un curso ms agresivo.
RECEPTORES HORMONALES (RH)
La expresin de los receptores de estrgeno (RE) y progesterona (RPg), es
ampliamente conocida como factor pronstico y predictivo. Se ha demostrado que
ambos receptores estn relacionados con tumores de bajo grado y prcticamente
en mujeres post-menopusicas.
CARACTERSTICAS BIOLGICAS
El receptor de estrgeno es un factor involucrado en el desarrollo, crecimiento y
diferenciacin del cncer de mama. La falta de expresin del recepto de

progesterona se asocia con una resistencia al Tamoxifen y con sobre-expresin

de factores de crecimiento (Her2/neu). 52
VALORACIN DE LOS RECEPTORES HORMONALES
Para valorar los receptores hormonales existen varios mtodos, sin embargo se
recomienda evaluarlos por inmunohistoqumica.
La expresin de los receptores hormonales puede variar dependiendo de la zona
del tumor.
La manifestacin de una respuesta endcrina cuando alguno o ambos receptores
se expresan, favorece la respuesta al tratamiento anti-hormonal mejorando el
periodo libre de enfermedad (PLE) y la supervivencia global (SG),
La expresin de los receptores hormonales (RH), se correlaciona a inversamente
con el ndice de proliferacin, expresin de Her2/neu y p53. Como factor
predictivo, 77 % de las pacientes responden a terapia hormonal cuando ambos
receptores son positivos, 46 % responde cuando son receptores de estrgeno
negativos y receptores de progesterona positivo y 27 % tienen respuesta cuando
son receptores estrgeno positivo y receptores progesterona negativo. 53
HER2/neu (c-erbB-2 o HER2)
Esta protena o la amplificacin del gen se han identificado en el 10-30% de las
pacientes con cncer de mama. La gran mayora de los tumores son neoplasias
de alto grado y receptores hormonales (RH) negativos.
VALORACIN
Su valoracin puede ser por medio de la sobre-expresin de la protena Her 2/neu.
Existen 3 tcnicas disponibles para su estudio: 1) IHQ, 2) FISH y 3) CISH o SISH.
Recientemente se han hecho estudios comparativos entre IHQ/FISH/CISH, cuya
concordancia rebasa el 90%.
Her2neu como factor pronstico y predictivo
La amplificacin y/o sobre-expresin de Her 2/neu en cncer de mama, muestra
disminucin en el periodo libre de enfermedad (PLE) y de supervivencia global
(SG), en pacientes con/sin ganglios metastsicos.
La amplificacin de HER-2 se asocia con tumores de alto grado, generalmente de
tipo ductal, con RH negativos. 54

Las pacientes con sobre-expresin de Her 2/neu se asocian con baja respuesta a
tratamiento con metotrexate y moduladores hormonales como el tamoxifn;
presentando buena respuesta al tratamiento con doxorrubicina. 55
El trastuzumab (Herceptin), es la droga que bloquea directamente al Her 2/neu,
inhibiendo el factor de crecimiento en las clulas que muestran sobre-expresin.
p53.
Es una protena nuclear encargada de la regulacin del ciclo celular, induciendo la
apoptosis cuando el dao del DNA es irreparable. Aproximadamente la tercera
parte de pacientes con cncer de mama muestran mutacin de este gen, sin
haberse comprobado totalmente su importancia como factor pronstico.
La sobre-expresin y mutacin gentica de p53 se asocian con resistencia a
quimioterapia y tratamiento anti-hormonal. 56 Tambin se relaciona con baja
expresin de RH, mayor nmero de ganglios positivos con tumores de alto grado
y rpida progresin de la enfermedad. 57 Aqu el Viernes.
Ki-67/MIB 1
Es un marcador que se expresa en todas las fases del ciclo celular, excepto en el
G0, es el mejor para determinar proliferacin celular.
Ki-67 se valora por inmunohistoquimica con el anticuerpo monoclonal MIB1,
midiendo el porcentaje de clulas positivas de una poblacin entre 500-1000
clulas, por lo que se reporta en porcentaje.
Se asocia con grado histolgico alto, tumores de gran tamao, ganglios positivos y
ausencia de respuesta hormonal. 46 Se correlaciona con disminucin del PLE y la
SG.
CLASIFICACION MOLECULAR DEL CANCER DE MAMA Y SU CORRELACION
HISTOPATOLOGICA
Las clasificaciones actuales del cncer de mama estn basadas en entidades
morfolgicas que muestran implicaciones en el pronstico. Para el xito de las
terapias blanco y la medicina individualizada, se requiere un sistema de
clasificacin predictiva ms que puramente pronostica. En los ltimos aos el
cncer de mama es la neoplasia epitelial maligna ms estudiada por tcnicas
moleculares; de ah que estn emergiendo terapias blanco.
La contribucin ms importante de los microarreglos de ADN, es la mejor
comprensin de la complejidad del cncer de mama y que no es una sola
enfermedad. El perfil del anlisis basado en la expresin de microarreglos est

reorganizando el conocimiento y la clasificacin taxonmica del cncer de mama,

la cual est basada en la identificacin de una lista intrnseca de genes, esta
clasificacin divide al cncer de mama en dos grupos principales: receptores de
estrgeno positivo (RE POSITIVO) y receptores de estrgeno negativo (RE
NEGATIVO)
El grupo RE positivo comprende los tumores luminales, los cuales son descritos
como aquellos que muestran patrones de expresin reminiscentes de las clulas
luminales normales de la mama, incluyendo una consistente expresin de
citoqueratinas de bajo peso molecular 8/18 y se pueden subdividir en dos
subgrupos: luminal A y luminal B.
Los carcinomas luminal A usualmente son de bajo grado histolgico, tienen una
alta expresin de receptores de estrgeno y genes relacionados con excelente
pronostico. 58
Los carcinomas luminal B tienen un grado histolgico ms alto, perfil de genes
luminales, pero muestran una baja a moderada expresin de genes pertenecientes
al grupo de los receptores de estrgeno. 59
Tienen un ndice de proliferacin ms alto, adems comparte algunos con el grupo
de HER2/neu y de los basales. Su pronstico es menos favorable comparados con
los luminales A. En inmunohistoquimica tienen un ndice alto de proliferacin con
Ki67. 58
El grupo de carcinomas RE negativo comprende al menos tres: HER2neu,
carcinomas basal-like y normal breast-like.
El subgrupo de carcinomas HER2/neu expresa altos niveles de genes localizados
en el amplicon HER2, el grupo de HER2 tambin puede tener altos niveles de p53.
Su curso clnico es agresivo, mal pronstico y no responden a la terapia hormonal.
En inmunohistoquimica se observa sobre-expresin usando anticuerpos
monoclonales humanizados para HER2, por lo que las pacientes son candidatas a
tratamientos con Trastuzumab.
Los carcinomas normal breast-like es un grupo poco entendido, ya que
consistentemente los genes que expresan se encuentran junto con muestras de
mama normal y fibroadenomas. 60 Tienen una alta expresin de genes
caractersticos de las clulas parenquimatosas basales epiteliales y adiposas con
baja expresin de genes caractersticos de clulas luminales. Estos tumores
tienen buen pronstico, mejor que los carcinomas basal-like y no parecen
responder a quimioterapia neoadyuvante. 59

Los carcinomas basal-like se denominan as, porque las clulas neoplsicas

consistentemente
expresan
genes
relacionados
con
las
clulas
basales/mioepiteliales de la mama normal. Estos tumores tienen alto grado
histolgico con alto ndice mittico, necrosis central y bordes empujantes con
infiltrado linfoplasmocitario, es decir caractersticas similares al carcinoma
medular, el cual es un carcinoma basal like. Adems se ha observado que las
pacientes BRCA 1 desarrollan carcinomas basal-like o triple negativo.
CARCINOMA BASAL-LIKE O TRIPLE NEGATIVO
Aunque la vasta mayora de los carcinomas triple negativo (negativos a
receptores de estrgeno, progesterona y HER2neu) son de fenotipo basal y la
gran mayora de los carcinomas basal-like son triples negativos, hay un nmero
significativo de carcinomas triple negativo que no expresan marcadores basales y
un pequeo subgrupo de carcinomas basal-like expresan receptores hormonales o
HER2-neu. 61
Aunque el estndar de oro para el diagnostico de carcinomas basal-like es el
perfil de expresin con microarreglos de ADN, Nielsen y col., han demostrado que
usando un grupo de cuatro anticuerpos por inmunohistoquimica, (ER negativo,
HER2 negativo, factor de crecimiento epidrmico y citoqueratina 5/6 positivos) son
detectados dichos carcinomas con una sensibilidad de 76% y especificidad de
100% .62
La poblacin de clulas madre en los carcinomas, se ha relacionado con
resistencia a la quimioterapia, sin embargo la ms alta prevalencia de respuestas
patolgicas completas a quimioterapia, se encuentra en el grupo de los
carcinomas basal-like. 63
En el cuadro IX se propone reporte de patologa de glndula mamaria que incluye
factores histopatolgicos y de inmunohistoquimica, actualmente con ms valor
que determinan el tratamiento y pronostico de la paciente con cncer de mama.
En general, esta es una breve resea del amplio espectro de los factores
pronsticos y predictivos en carcinoma de la glndula mamaria que en el futuro
cercano abrirn las puertas a terapias blanco y tratamiento individualizado que
representan una nueva esperanza para las mujeres con cncer de mama.

Cuadro IX. RELACION TAMAO TUMORAL Y METASTASIS GANGLIONAR

Dimetro No.
Tumoral Pacientes
(cm)
0.1 0.5 147

Ganglios
Negativos
(%)
71.4

Ganglios
Positivos
(%)
28.6

0.6 1.0

960

75.3

24.7

1.1 2.0

4,044

65.9

34.1

2.1 3.0

3,546

57.3

42.1

3.1 4.0

1,917

49.9

50.1

4.1 5.0

1,135

43.5

56.5

> 5.0

1,232

35.5

64.5

Cncer 45:2917-2924, 1980.

MANEJO DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS.
A pesar de los avances que se han logrado en el tratamiento de C. M., un nmero
importante de pacientes evoluciona a una etapa avanzada no curativa, con
metstasis en diversos tejidos y rganos, con sntomas variados de acuerdo a su
localizacin y que requieren de un control de su sintomatologa.
El comn denominador en sta etapa es el dolor, el cual debe de tratar de
controlarse para alcanzar una mejor calidad de vida, tanto a la paciente como a
sus familiares.
Para fines prcticos a las enfermas de C.M. con sntomas dolorosos, se puede
ofrecer un tratamiento integral, farmacolgico o intervencionista de acuerdo a la
localizacin e intensidad.
El tratamiento farmacolgico con medidas generales son la base del alivio del
dolor en el 90 % de las pacientes. Los tratamientos intervencionistas pueden
controlarlo en el 10 % restante. 64
La Organizacin Mundial de la Salud, dise una escala efectiva para el alivio del
dolor por cncer en 1990. Sus recomendaciones son el uso escalonado de
terapias farmacolgicas para el control del dolor oncolgico de leve a moderado.
El primer escaln es con el inicio por va oral, con horario individualizado,
utilizando el acetaminofen, aspirina, combinado con un antiinflamatorio (AINE). En
el segundo escaln, es cuando el dolor persiste o aumenta, en estos casos se

debe agregar al AINE, un opioide como la codena, tramadol o d-propoxifeno. Los

opioides en este escaln, son comnmente administrados en combinacin con
acetaminofen y algunos AINEs. 65 Es recomendable en casos de dolor persistente,
administrar el medicamento por horario con dosis adicionales para mantener un
nivel constante del frmaco, lo que ayuda a prevenir la reaparicin del dolor.
Si el paciente es visto inicialmente con color severo, el programa debe iniciarse
con el segundo o tercer peldao de la escalera antidolorosa. 66
Los AINEs se utilizan como terapia inicial en dolor leve, porque son efectivos, de
venta libre y pueden ser usados en combinacin con opioides y analgsicos
adyuvantes, si la intensidad del dolor aumenta. El acetaminofen est incluido en
ste grupo a pesar de que su efecto antiinflamatorio es bajo y su precio es
relativamente econmico. 67
Se puede concluir que el uso simultneo de opioides y AINEs o acetaminofen,
usualmente proporciona ms analgesia que la que puede lograrse
individualmente.
La inclusin de AINEs o acetaminofen a los analgsicos opioides, puede lograr un
efecto ahorrador y sinrgico, de manera que una dosis menor de opioides puede
aliviar el dolor con menos efectos secundarios.
Los AINEs pueden producir efectos adversos, incluyendo la insuficiencia renal,
hepatotoxicidad, sangrado y lceras gstricas.
En el tercer escaln, la morfina es el opioide ms comnmente usado en el
tratamiento del dolor moderado a severo, por su disponibilidad, amplia gama de
presentaciones y su bajo costo. 68
La hidromorfina, es otro opioide que se presenta en forma de liberacin inmediata
o prolongada, con la cual puede adaptarse una bomba osmtica, que controla la
liberacin en forma regular durante 24 horas. 69
Otro sistema de control del dolor es el uso de parches transdrmicos, utilizados
para el dolor crnico oncolgico con la aplicacin del fentanilo, el cual es un
opioide ms potente que la morfina. 70
Los mtodos de administracin de cualquier opioide dependen del frmaco
seleccionado. En general, la va oral es la ms conveniente en costo-efectiva, ya
sea por tableta o forma lquida, puede ser por liberacin inmediata o liberacin
prolongada.

La va rectal, se utiliza en enfermos con nausea, vmito. La va transdrmica evita

la absorcin gastrointestinal. El fentanilo es liberado en 72 horas.
La va intramuscular, es dolorosa y su absorcin no es confiable.
La va intravenosa y subcutnea son alternativas efectivas. 71
La va intraespinal, puede ser utilizada en casos en los cuales, el dolor no puede
ser controlado por las vas antes sealadas.
Todos los medicamentos tienen efectos colaterales secundarios a la
administracin de opioides, los ms frecuentes y molestos son el estreimiento,
nausea, vmito y confusin, que deben ser atendidos apropiadamente.
Los mejores resultados del control del dolor, se basan en una cuidadosa evolucin
del origen, localizacin, intensidad, lo que requiere de tener una historia clnica
completa, que incluya una evaluacin psico-social de la paciente y del entorno
familiar, pudiendo considerarse terapias intervencionistas como es la analgsica
intratecal y peridular con agentes neurolticos, los cuales deben ser valorados y
realizados por un mdico muy capacitado en este tipo de procedimientos,
valorando la expectativa de vida de la paciente, la unilateralidad y bilateralidad del
dolor, ya que en el primer caso el margen de xito es ms amplio.
El objetivo de la neurolisis intratecal, es provocar lesiones discretas a nivel de los
cordones posteriores dentro del saco dural afectado solamente la raz posterior
manteniendo la integridad de la anterior.
Estos procedimientos presentan complicaciones debido a que los agentes
neurolticos no son selectivos y pueden ocasionar debilidad motora e
incontinencia. 72
La columna vertebral es un sitio frecuente de metstasis por C.M., lo que produce
dolor intenso e incapacitante. Para su control se utiliza el tratamiento quirrgico, el
cual se realiza cuando est localizado a un nivel y las condiciones generales de la
paciente lo permiten. El tratamiento consiste en una laminectoma con la
aplicacin de injerto seo o metilmetracrilato intraoperatorio. 73
La radioterapia es un mtodo que brinda excelentes resultados con desaparicin
completa o parcial del dolor en un 90 % de los casos. 74
La vertebroplasta, puede ser realizada conjuntamente con la radioterapia, no
interfiere con las propiedades mecnicas del cemento y tiene una accin

complementaria debido al alivio del dolor, casi inmediato despus del

procedimiento. 75
Los cuidados paliativos consisten en la atencin activa, global e integral de la
paciente con C.M. avanzado, progresivo e incurable, cuyos objetivos consisten en
el control del dolor y otros sntomas. El apoyo emocional del enfermo y su familia,
su bienestar y calidad de vida. 76
Las enfermas con C.M. como todo paciente en etapa terminal, debe recibir la
atencin mdica y psicolgica que incluya el control de los sntomas y el apoyo
emocional y por ningn motivo el abandono en esta etapa difcil.
Los cuidados paliativos han demostrado su valor y representan una medicina ms
interesada en el paciente y su ncleo familiar que la enfermedad en s. Son
adems una excelente alternativa al costoso encarnizamiento teraputico y al
abandono que adems, encierran una gran promesa de valores cientficos y ticos
que deben ser considerados la forma ms solidaria de afrontar el natural
advenimiento de la muerte. 77

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