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Casos clínicos sobre los trastornos de ansiedad.

Casos 1

Susana, que tiene 7 años, fue derivada por su pediatra para ser evaluada por su ansiedad y por negarse ir a la escuela.

Antecedentes

En los últimos tres meses Susana ha tenido miedo de separarse de sus padres para ir a la escuela, y estos miedos han empeorado gradualmente. Presenta un sufrimiento intenso los domingos por la noche cuando piensa en ir a la escuela al día siguiente. Susana tiene problemas para quedarse dormida porque está invadida de preocupaciones por si le pasan cosas malas a los padres mientras ella está en la escuela. Concretamente le preocupa que su madre tenga un accidente de coche o que un ladrón entre en su casa y mate a su madre. Cuando es hora de ir a la escuela, Susana ofrece una resistencia activa y se esconde debajo la cama, se encierra en el cuarto o se aferra a su madre mientras le pide quedarse en casa porque le duele el estómago. Varias veces camino a la escuela, Susana ha amenazado con saltar del coche si la fuerzan a ir a la escuela y ha intentado salir del coche en movimiento en una ocasión.

Si los padres de Susana tienen éxito en llevarla

a la escuela, generalmente se calma treinta

minutos después de llegar a clases sin embargo, ella parece triste y llorosa. En esos momentos, le dice a la profesora que necesita llamar a casa para asegurarse de que su madre está a salvo. Muchas veces quiere ir a la enfermería por dolor de estómago esperando que la manden a casa. La madre de Susana trabaja en una tienda y no puede llevar a Susana al trabajo los días que rechaza

ir a la escuela. Por eso, su padre, que trabaja en la construcción, se la lleva a la obra cuando no quiere ir a la escuela, y se queda sentada en un camión durante ocho horas.

Sus padres están considerando que la madre de Susana deje de trabajar para que ella pueda enseñar a su hija en casa. Sus padres también han dejado de salir a cenar o ir al cine los sábados por la noche porque Susana tiene rabietas graves cuando llega la cuidadora. Cuando está en casa, ella continuamente persigue a los padres. A veces acepta quedarse sola en su habitación si su perro está con ella. La mayoría de las noches, Susana empieza a dormir en su propia cama. Sin embargo, siempre se cambia a la habitación principal y se mete en la cama de sus padres, asegurando que tiene miedo de quedarse dormida y no volverse a despertar. Ella refiera sueños de monstruos que la secuestran y encierran en cuevas donde no puede escapar y de sus padres son barridos por un tornado que no vuelve nunca. Ella también se preocupa de que no es tan lista como sus compañeros y que no gusta a las niñas de su escuela y de que su familia no tiene suficiente dinero para pagar los impuestos. Sin embargo, estas preocupaciones no son tan graves como las de separarse de sus padres, y Susana puede controlarlas. Estas preocupaciones no interfieren con el sueño de Susana, ni con su concentración y no se asocian las quejas somáticas.

Susana nunca ha acudido a terapia ni ha recibido tratamiento psicofarmacológico.

Susana nació pequeña para su edad estacional, peso 2.27 g al nacer. Cuando era pequeña se enfermaba con frecuencia.

Desde pequeña ella era reacia a acercarse sin temor a las personas desconocidas, y sentía miedo o intentaba evitar situaciones novedosas o desconocidas. Presentaba reacción de ansiedad cuando la dejaban en la escuela en educación infantil (de 3 a 5 años).

Susana vive con sus padres biológicos, su hermana de 3 años y su hermano de 17 años. Recientemente su madre ha vuelto a trabajar como directora de una tienda, y su padre trabaja en la construcción. No tiene historia de abuso o abandono. Ella estudia en segundo de primaria en un pequeño escuela religioso, al que acude desde la guardería (de 0a 2 años). Se lleva bien con sus compañeros, pero apenas tiene contacto con ellos afuera del escuela.

La madre de Susana tiene antecedente de trastorno de ataque de pánico, su padre ha sido diagnosticado de trastorno depresivo

Diagnóstico

Caso 2:

Suzie es una norteamericana de 17 años de edad que está estudiando en un colegio.

En los últimos 6 meses, Suzie ha estado aterrorizada por estar en el colegio y ha sido enviada a un servicio de tratamiento psiquiátrico ambulatorio. Cada vez que un profesor le hace una pregunta en clase, Suzie queda totalmente confusa. Su corazón empieza a latir rápidamente, comienza a sentirse mareada y piensa que va a desmayarse. Ha tenido que dejar el coro del colegio. En los últimos 4 meses, no ha sido

mayor recurrente y está en tratamiento con medicación antidepresiva. El hermano mayor de Susana tiene fobia social y dejó el instituto por miedo.

Exploración del estado mental

Susana se sentó en el regazo de su madre durante toda la entrevista y apenas miró a los ojos al entrevistador. Cuando se le preguntaba directamente, ella daba respuestas cortas y miraba frecuentemente a su madre para que ella diera las informaciones. Se negó a separarse de su madre y no permitió que su madre saliera del despacho sin ella. Refería preocupaciones por

si su madre no volviera, si iba a la sala de

espera y dejaba a Susana sola hablado con el entrevistador.

La madre decía que ella tenía un humor “nervioso e irritable” si tenía que separase. El afecto de Susana era ansioso. Su pensamiento era lógico y coherente. No había signos de psicosis. Ella aseguró que saltaría del coche en marcha si la forzaban a ir a la escuela.

capaz de reunirse con sus compañeros durante la hora de recreo para tomar la merienda en la cafetería ya que se siente terriblemente ansiosa. Tiene grandes temblores y se asusta tanto que pierde el control de la retención de la orina, en los

últimos dos meses, se ha cada vez más infeliz

y ha perdido todo interés por las cosas del colegio.

Suzie se siente muy cansada, especialmente por la mañana, y tiene dificultades para concentrarse. Sus notas han descendido de

una manera considerable. Duerme muy poco y se despierta por la mañana por lo menos 2 horas antes de tener que levantarse. Su apetito nunca ha sido muy grande, pero en los últimos meses ha disminuido todavía más. Siente que su futuro es muy sombrío y en ocasiones ha pensado que lo mejor sería morirse. Los mejores momentos de Suzie son por la noche, cuando todos los problemas del día ya se han acabado y puede sentirse tranquila y sola en su habitación.

Antecedentes:

Suzie nació y creció en un pueblecito donde su padre era albañil. Vive con su padre y tiene cuatro hermanos más. Tiene su propia habitación. Describe las relaciones de sus como armoniosas, pero también cuenta que su padre muchas veces se enfadaba porque creía que su madre tenía un sentimiento de sobreprotección sobre ella. La niña creció normalmente, tanto en la infancia como adolescencia. Parecía que era feliz y solventaba bien sus problemas hasta la edad de 14 años. A esta edad Suzie pareció cambiar. Se hizo cada vez más crítica y estaba muy preocupada por saber lo que los demás pensaban de ella. Siempre creía que los demás le ocultaban algo, se sentía inferior, le faltaba confianza y temía que su comportamiento fuera extraño o que los demás pudieran pensar que estaba loca.

Diagnóstico:

Caso 3

Andrés es un niño de 8 años, muy deportista, que iba muy bien en segundo grado hasta que en empezó a quejarse de “no poder estar limpio”.

Los padres de Andrés lo llevaron a consulta y decían que sus síntomas empezaron una semana antes, un sábado por la mañana,

Cuando tenía 15 años, comenzó a ir a una escuela superior en un pueblo cercano y obtenía unas notas bastantes buenas, hasta que 6 meses antes del episodio actual, comenzó a ir mal. Desde que empezó el colegio Suzie se sentía mal y sus relaciones no parecían buenas con el resto de los compañeros. Nunca fue capaz de tener amigos íntimos, siempre había sido más baja que el resto de sus compañeras. A los 15 recibió un tratamiento hormonal para regular su período menstrual que era muy irregular. La madre de Suzie dijo que una de las tías de la niña también era muy nerviosa y que también tuvo que ser ingresada en un centro psiquiátrico por una depresión.

Suzie era una chica delgada y algo baja de estatura. Al comienzo de la entrevista, se mostraba muy tensa y retraída, así como bastante reticente. Más tarde, se fue relajando y se mostraba con mayor confianza. Parecía presentar anhedonia, pero no estaba deprimida. No existían sentimientos de autoinculpación, no de inhibición psicomotora ni signos de pensamientos desordenados o rasgos psicóticos. No se observó que hubiera tendencia a dramatizar su situación, ni tampoco que hubiera problemas neuróticos ni que se esforzara en solucionar el problema. Suzie admitió que sus miedos eran excesivos.

cuando se negó a vestirse porque no tenía “nada limpio” que ponerse. Su madre justo había terminado de lavar toda su ropa, por lo que fue a la cesta de ropa limpia. Cuando entró a la habitación del niño, se sorprendió al ver que había tirado toda su ropa por todo el suelo de la habitación y se sorprendió aún

más cuando explicó: “Están todas sucias. ¡No me las puedo poner!”. Su madre sabía que su ropa no podía estar sucia porque la tarde anterior se había llevado toda la ropa sucia; sin embargo, dado que estaba muy enfadado con la situación no rebatió su comportamiento ilógico y simplemente dijo a Andrés que eligiera un conjunto limpio de la cesta de ropa. Andrés se bajó las mangas del pijama hasta las manos y empezó a elegir en la cesta descartando una prenda de ropa tras la otra por “suciedad” o “una mancha”. Desesperada, su madre eligió un conjunto y le mandó a ponérselo “al instante” y bajar a desayunar. Andrés empezó a llorar, conducta poco típica en él, pero aceptó vestirse. Apareció a desayunar 25 minutos después, con una camisa del hermano por encima de su pijama. Explicó que había intentado ponerse el conjunto que su madre le había elegido pero que se le cayó al suelo y estaba “demasiado sucio” para ponérselo. La hermana pequeña de Andrés se echó a reír ante la explicación, lo que lo hizo llorar nuevamente. Al final su madre lo convenció para sentarse a la mesa y desayunar. Se percató de que Andrés se bajaba las mangas del pijama hasta las manos para agarrar la cuchara y solo comió un poco de cereales y un trocito de pan, antes de decir que “en realidad no tenía mucha hambre” y pidió permiso para levantarse de la mesa. El niño se quedó en su habitación el resto día, rechazando la comida porque “no tengo hambre”, pero se unió a su familia en la cena, solo durante unos minutos antes de pedir permiso para levantarse otra vez “para ver su programa de televisión preferido”.

Los padres de Andrés estaban demasiados preocupados por su comportamiento del sábado, porque muchas veces pasaba horas solo en su habitación, jugando video juegos y viendo TV. Sin embargo el domingo por la mañana, después de otra discusión sobre

ropas “sucias” y “limpias” y que rechazara a desayunar porque “todavía no tenía hambre”, los padres de Andrés empezaron a pensar que alga andaba mal. Sus preocupaciones aumentaron cuando Andrés rechazó una invitación de su mejor amigo para jugar en el parque “porque el parque está asqueroso. No podré estar limpio nunca más si voy allí”.

Los padres lo llevaron a cita con el psiquiatra, este por su vez pudo constatar durante la entrevista que Andrés no solo estaba preocupado por estar limpio, sino que también tenía miedo de que su comida estuviera contaminada. “Ha podido caer suciedad en mi plato”, razón por la cual había rechazado todas las comidas el fin de semana. Además decía que se sentía enfermo, había estado reclamando de dolor en el estómago y

la cabeza.

Andrés entró a la clínica del Dr. con desconfianza y se hizo el disimulado al momento que el médico le ofreció la mano para saludarlo. Se sentó en el borde de la silla,

y mirando con nerviosismo por toda la

habitación. Después de unos minutos se levantó y se quedó mirando por la ventana con cara de fatigado.

Sus padres mencionaron que los síntomas se

habían intensificado, y que el niño refería que

su casa estaba llena de suciedad. Parecía que

sus hermanos eran fuentes de contaminación

y no salía de su habitación hasta que ellos se habían marchado a la escuela. Solamente salía para ir al baño ay después se estaba hasta 25 minutos lavándose las manos para eliminar los contaminantes imaginarios. Los miedos de contaminación aumentaron a tal grado, que se quedaba a la par de su madre

para verla lavar las botellas de agua y las latas

de jugo. Aun así creía que podría haber caído

suciedad y contaminado el líquido.

Antecedentes:

Andrés había sido un niño feliz en su corta infancia, hasta que todo cambió. No tenía antecedentes de abuso de sustancia, ni historia de enfermedad clínica médica

Diagnóstico:

Caso 4:

Jaime es un niño de 10 años que vive con sus padres y dos hermanos, una niña de 8 años y un recién nacido. Estudia en quinto grado.

Jaime fue llevado a consulta con el psicólogo para la valoración urgente por amenazar con matar a su profesora.

El día de la consulta, Jaime había sacado un

cuchillo en el colegio y había amenazado con

matar a su maestra cuando ésta le impuso el castigo de quedarse después del colegio y le amenazó con llamar a sus padres para contarles sus peleas en el patio de la escuela. Como no localizaron a los padres de Jaime inmediatamente, el personal de seguridad del colegio le llevó a la Emergencia, porque seguía peleando y verbalmente desafiante en

el despacho del director. En Emergencia Jaime

estaba huraño y retraído, negándose a hablar con el personal sanitario. Cuando sus padres

llegaron, dijeron que tenía una larga historia de comportamiento destructivo en el colegio

y un comportamiento negativo y agresivo

desde pequeño, que se había ido agravando

hasta pegar a sus hermanos y más recientemente, pegar y dar patadas a sus padres cuando le regañaban, y meterse en

peleas en el colegio. Aunque Jaime comenzó

a tener estos comportamientos agresivos

desde muy pequeño, según sus padres su comportamiento colérico había aumentado con el reciente nacimiento de su hermano, lo que también había provocado por su parte un aumento en los enojos y reacciones de mal

significativa, solamente historia recurrente de infecciones en la garganta. El médico descartó cualquier problema neurológico.

genio de los hacia Jaime. En Emergencia, Jaime negaba ideación de planes suicida u homicidas, y después de varias horas, le dieron de alta con vigilancia de los padres y

con una cita en una consulta con el psicólogo

al día siguiente.

Durante la entrevista los padres de Jaime refirieron que desde su infancia el niño tuvo temperamento difícil, una irritabilidad quisquillosa y dificultad para mantener un sueño regular.

Su madre mencionó que Jaime “nunca gateó,

sino que se levantó un día y empezó a correr

y parece que ha seguido corriendo desde

entonces”. Se entrometía en todo, parecía que no le daba miedo nada, y tenía que vigilarle para que no hiciera cosas peligrosas como subirse a la estantería. No respondía cuando los adultos le decían “no” y cuando le sujetaban físicamente o le prohibían hacer sus actividades preferidas o peligrosas, se enfadaba mucho, gritaba, lloraba y tenía rabietas.

En la educación preescolar, a los 5 años, Jaime era agresivo con sus compañeritos, les pellizcaba y les pegaba impulsivamente, les quitaba sus juguetes. Tenía rabieta cuando la profesora intervenía para devolverle el juguete al otro niño. Tenía dificultad para cambiar de una actividad a otra, y no podía calmarse ni dormir en los ratos de descanso. La directora del preescolar recomendó la los

padres de que el niño repitiera el grado, antes de pasar a primer grado.

En los primeros grados de primario, Jaime seguía teniendo comportamientos disruptivos. Tenía dificultades para mantenerse sentado como los otros niños alrededor del profesor y para prestar atención en la asamblea al principio del día y después; cuando tenía que estar en su mesa con frecuencia estaba fuera de su sitio, rondando por la clase. También seguía mostrando agresividad contra los otros niños cuando se frustraba, pegándoles impulsivamente cuando no se salía impulsivamente con la suya.

En tercer y cuarto grado, seguía siendo agresivo con sus compañeros, tenía dificultades para terminar los deberes y hacía ruidos desagradables en su sitio que distraía y molestaba a los otros niños. Parecía tener una inteligencia media a media-alta, pero sus calificaciones eran bajas, principalmente por no acabar las tareas o no entregar los trabajos. La profesora lo sentó en primera fila al lado de su mesa. Con el tiempo, a medida que las expectativas en el colegio, sobre su comportamiento, aumentaban y la tolerancia de la profesora disminuía, su comportamiento provocaba cada vez más castigos, llamadas de atención y críticas de los profesores.

En casa, sus padres respondían al comportamiento de Jaime cada vez más con frustración, más críticas y hostilidad. El padre le daba cachetadas con frecuencia y según su madre, le insultaba cuando se enfadaba mucho, pero no parece que llegaba a nivel de abuso físico. Su madre reconoció que le

Diagnóstico:

gritaba, le pegaba y le insultaba, lo que después le hacía sentirse culpable. Jaime pegó a su madre por primera vez en una de estas peleas.

Después de este episodio, sus rabietas aumentaron e incluían pegar y dar patadas a ambos padres cuando no se salía con las suyas. Sus padres reconocieron que sus técnicas no estaban funcionando, pero no sabían qué es lo que funcionaría. Jaime parecía cada vez más enfadado y fuera de control, y sus padres no sabían cómo controlarle.

Jaime no tenía antecedentes de abuso de sustancia ni enfermedades graves, solamente extirpación de la amígdala a los 5 años de edad. Nació tras un embarazo normal, a término sin complicaciones. Refiere su madre que fumó durante todo el embarazo, que no pudo dejar de hacerlo.

La madre de Jaime trabajaba una jornada completa fuera de casa. Su padre estaba desempleado y había tenido muchos cambios de trabajo a lo largo de su vida. La familia pasaba por problemas económicos, debido a tres accidentes de carro que el padre había tenido en los últimos tres años. Además había un hermanito recién nacido, una madre saturada de trabajo y conflictos maritales por lo anterior mencionado.

El padre tuvo dificultades en la escuela porque se aburría con mucha facilidad y por tal motivo cambiaba de trabajo frecuentemente. La madre todas las noches tomaba de 6 a 12 cervezas, y estaba siendo tratada por depresión.