Perfuso para Cirurgia

no Cardaca

A consolidao das tcnicas de circulao extracorprea como um substituto

ideal das funes cardiorespiratrias, a produo de equipamentos mais sofisticados
e de materiais com maior biocompatibilidade e a melhoria dos nveis de segurana,
contriburam para que outras especialidades cirrgicas pudessem utilizar a circulao extracorprea com o objetivo de permitir ou, pelo menos, facilitar a execuo
de procedimentos cirrgicos que, de outra
forma, seriam de realizao difcil (ou impossvel) ou seriam acompanhados de riscos mais elevados.
A circulao extracorprea usada em
uma ampla variedade de situaes independentes da cirurgia cardiovascular. So
exemplos claros a perfuso regional, a
ressuscitao nas unidades de emergncia
e o suporte circulatrio para a realizao
de procedimentos cirrgicos de maior
complexidade, como ocorre na neurocirurgia, na cirurgia de tumores renais, na cirurgia de tumores da traquia e em algumas
modalidades de transplante heptico. No
presente captulo, vamos discutir as aplicaes da circulao extracorprea no tratamento cirrgico de leses no diretamente relacionadas ao sistema cardiovascular. O emprego dessa tecnologia para
676

37

prover assistncia respiratria ou circulatria de longa durao ser objeto de outro captulo.
CIRCULAO EXTRACORPREA
EM NEUROCIRURGIA
A circulao extracorprea usada
em neurocirurgia com o objetivo de permitir a resseco de grandes aneurismas
das artrias intracranianas, a correo de
malformaes arteriovenosas e a remoo de certos tumores cerebrais. A parada circulatria hipotrmica oferece proteo cerebral e propicia um campo operatrio exangue, ideal para a realizao
desses procedimentos [1 - 4].
Apesar do uso ocasional da parada circulatria hipotrmica para a correo de tumores ou cistos de localizao complexa, a
grande maioria dos procedimentos visa a correo de aneurismas intracranianos, especialmente os de localizao complexa ou de
grandes dimenses. De um modo geral, os
aneurismas mais freqentemente tratados
pela combinao da parada circulatria hipotrmica e a craniotomia so: aneurismas
saculares grandes, aneurismas de colo largo,
aneurismas de paredes finas, aneurismas
de localizao complexa, aneurismas mltiplos e aneurismas do tronco basilar [5].

CAPTULO 37 PERFUSO PARA CIRURGIA NO CARDACA

CANULAO E CIRCUITOS
O primeiro uso da circulao extracorprea para tratamento de uma leso
intracraniana drenagem de um cisto
subcortical do lobo parietal esquerdo
deve-se a Woodhall [6]. As primeiras experincias com o emprego da circulao extracorprea no tratamento das leses
intracranianas foram feitas com o emprego das tcnicas convencionais para a
induo da hipotermia profunda, com
canulao das veias cavas superior e inferior e canulao artica atravs da
esternotomia mediana clssica [7]. Outros
investigadores [8 - 10] ampliaram o emprego
da tcnica e instituram a circulao extracorprea com o trax fechado, para eliminar as dificuldades representadas pela realizao de toracotomia e craniotomia simultneas. So utilizadas as canulaes da
veia jugular e da veia femoral, para a drenagem das veias cava superior e inferior,
respectivamente. O retorno arterial feito mediante a canulao da artria femoral. Essa tcnica desfruta da preferncia da
maioria das equipes; entretanto, em alguns
pacientes a toracotomia pode ser usada,
em funo de necessidades especiais como,
por exemplo, a presena de leses cardacas leves (insuficincia artica) capazes de
permitir a distenso ventricular [11].
Modernamente, exceto quando h alguma contra-indicao especfica, a
canulao para a parada circulatria hipotrmica em neurocirurgia feita por via
extratorcica. Os vasos femorais, artria e
veia, so stios preferenciais para a
canulao. A cnula arterial a mesma
habitualmente empregada na circulao

extracorprea convencional. A cnula venosa de calibre 18 ou 20 Fr, longa e a sua

extremidade distal localizada no interior
do trio direito. Muitas equipes preferem
incentivar o retorno venoso mediante o
emprego de uma das diversas modalidades
de drenagem vcuo. Mais freqentemente, o vcuo aplicado ao reservatrio venoso usado; outras vezes, uma bomba centrfuga aspira a linha venosa, com o mesmo objetivo.
O circuito da perfuso no difere essencialmente dos circuitos descritos no
captulo 24, para a circulao extracorprea em pacientes adultos. H preferncia
pela utilizao dos circuitos pr-heparinizados, quando disponveis [12].
A canulao dos vasos atravs das tcnicas percutneas contribui para simplificar
os procedimentos e facilita a mobilizao dos
pacientes para o posicionamento mais favorvel interveno neurocirrgica.
Na atualidade, algumas dessas leses
vasculares so passveis de tratamento
mediante o cateterismo vascular. Entretanto, as leses localizadas em reas crticas, segundo a avaliao do neurocirurgio, dependem da interrupo da circulao para o seu tratamento com maior
margem de segurana. A complexidade
desses procedimentos requer a maior
integrao possvel entre as equipes de
anestesia, neurocirurgia, cirurgia cardiovascular e perfuso.
A preocupao das equipes na escolha
da tcnica, com ou sem exposio cirrgica do corao e canulao direta, reside no
risco de distenso ventricular esquerda
com produo de edema pulmonar. Um
677

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

exame cardiolgico detalhado no pr-operatrio essencial para facilitar a deciso

da equipe. Alm disso, em algumas circunstncias, a leso intracraniana apenas
pode ser abordada por um acesso posterior
e, nesses casos, o paciente deve ser colocado em posio semi-sentada, o que dificulta sobremodo o acesso aos vasos femorais.
Estes casos so mais adequadamente conduzidos mediante a canulao do trio direito e da aorta, atravs de uma toracotomia lateral direita. Modernamente, a canulao da artria axilar para a perfuso
pode ser um excelente adjunto capaz de
evitar a necessidade de toracotomias
simplesmente para permitir a canulao
arterial [13,14].
A insero do cateter subdural discutvel; por um lado, a drenagem do lquido crebro espinhal favorece a visualizao
da patologia vascular. Entretanto, a introduo de um cateter epidural em um paciente heparinizado constitui um risco para
a formao de hematomas subdurais. A
insero desse cateter essencial para algumas equipes, com o objetivo de monitorizar a presso e a drenagem do lquido
cerebroespinhal. Essa deciso cabe equipe neurocirrgica.
O perfusato constitudo por solues
cristalides e colides com o pH devidamente ajustado e deve conter manitol. A
utilizao de antifibrinolticos (aprotinina
ou cido tranexnico) rotineira devido
aos riscos de sangramento intracraniano,
ao final do procedimento.
MONITORIZAO
A monitorizao desses pacientes in678

clui a introduo de um cateter de Swan

Ganz na artria pulmonar e de um cateter
no espao subdural, alm da monitorizao
habitualmente usada para a circulao extracorprea com parada circulatria hipotrmica, conforme descrito nos captulos
24 e 25. Vale ressaltar a necessidade da
monitorizao das temperaturas em vrios
pontos, como o nasofaringe, a membrana
timpnica, a bexiga e o reto, alm do sangue arterial. Aps a craniotomia um eletrodo em formato de agulha inserido no
tecido cerebral, para a monitorizao direta da temperatura. A monitorizao das
temperaturas mostra que a temperatura da
membrana timpnica a que mais se
aproxima da temperatura cerebral (diferena mdia de 2oC). A temperatura do
nasofaringe segue o tmpano na estimativa da temperatura cerebral (diferena
mdia de 4ooC). Alm das temperatura, a
monitorizao cerebral feita pela eletroencefalografia e pela anlise da PvO2 ou da
SvO2 nas amostras do sangue venoso do
bulbo jugular.
Alguns autores [12] recomendam a utilizao do ecocardiograma transesofgico
para monitorizar o ventrculo esquerdo
com o objetivo de impedir a distenso
cavitria.
PROTOCOLO DO PROCEDIMENTO
A pr-medicao e a tcnica anestsica visam permitir a realizao do procedimento cirrgico mantendo a estabilidade
hemodinmica dos pacientes.
A proteo do tecido cerebral inclui
uma leve elevao da PaCO2, a administrao de corticoesterides e barbituratos

CAPTULO 37 PERFUSO PARA CIRURGIA NO CARDACA

como metilpredinisolona e tiopental. Os

barbitricos so administrados continuamente (0,2mg/Kg/min), exceto durante o
perodo de parada circulatria.
A anticoagulao sistmica obtida
pela administrao de heparina na dose de
300 UI/Kg, atravs de uma veia central. A
monitorizao da anticoagulao feita
pelo TCA, que deve ser mantido entre 480
e 600 segundos. freqente a adio de
antifibrinolticos, como o cido tranexmico, na dose de 10 a 20 mg/Kg, ao perfusato
seguida da infuso contnua de dose idntica. Durante o resfriamento, o corao
para em assistolia ou apresenta fibrilao
ventricular, que revertida em parada cardaca, mediante a administrao de 20 a 40
mEq de cloreto de potssio na circulao
sistmica. O resfriamento continua at
que o traado do eletroencefalograma se
torne isoeltrico e, quando a temperatura
do nasofaringe alcana os 16o C, realiza-se
a parada circulatria. O sangue do paciente drenado para o circuito extracorpreo
e o procedimento neurocirrgico tem incio. A craniotomia e os preparativos para
a canulao dos vasos, em geral, so realizados ao mesmo tempo.
Ao final da cirurgia iniciamos a infuso do sangue pela bomba arterial e lentamente reiniciamos a perfuso, reaquecendo o paciente, com a preocupao de manter a temperatura da gua 10oC acima da
temperatura do sangue, para evitar a formao de microbolhas. De um modo geral, durante o reaquecimento, a atividade
cardaca normal retorna espontaneamente. Quando isso no ocorre, o corao
reassume a sua atividade com arritmias

ventriculares ou fibrilao ventricular que,

sistematicamente, respondem desfribrilao eltrica aplicada com as ps externas
do desfibrilador. A regularizao do ritmo
cardaco pode requerer apoio farmacolgico, pela administrao de lidocaina (1 a 2
mg/Kg) ou outros agentes, como a amiodarona. Outras drogas, como os agentes
inotrpicos (dopamina, dobutamina), vasodilatadores ou diurticos so administradas de acordo com as necessidades e individualizadas, para otimizar a atividade cardaca, enquanto o reaquecimento se processa.
O reaquecimento se completa e, quando a
temperatura do nasofaringe alcana os 36
- 36,5o C, a perfuso interrompida [12].
As cnulas so removidas e a atividade anticoagulante da heparina neutralizada pela administrao da protamina, da
maneira habitual. O hematcrito deve ser
mantido acima dos 34%. A reviso da
hemostasia e a administrao de sangue ou
derivados seguem os protocolos da equipe
cirrgica cardiovascular. Um significativo
nmero de equipes administra plasma fresco aos pacientes com a finalidade de prevenir sangramentos intracranianos.
A grande maioria desses pacientes
apresenta estabilidade hemodinmica e
aps o fechamento da via de acesso
craniana, o paciente removido para a
unidade de terapia intensiva neurocirrgica. O ps-operatrio, sob o ponto de vista
cardiovascular, no costuma apresentar
alteraes significativas, exceto quando a
canulao feita atravs da esternotomia
mediana, quando podem ocorrer perdas
sanguneas acentuadas. Os cuidados com
a eventual drenagem do lquido cefalorra679

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

quidiano, bem como a monitorizao da

atividade neurolgica podem necessitar o
emprego de uma variedade de recursos
farmacolgicos para controlar o edema cerebral. As complicaes, em geral, so da
esfera neuropsiquitrica e devem ser
manuseadas pelo especialista.
CIRCULAO EXTRACORPREA
EM CIRURGIA RENAL
O carcinoma a neoplasia mais comumente encontrada nos rins e, freqentemente, o crescimento tumoral alcana a veia renal e a sua insero na veia cava inferior.
A presena do tumor na juno da veia renal com a veia cava causa de trombose
secundria. Algumas vezes o prprio tumor cresce e alcana grande extenso, no
interior da veia cava inferior. Outras vezes,
o trombo formado mistura-se ao tumor e
ocupa toda a extenso da veia cava inferior, podendo alcanar o trio direito. Tumores mais extensos alcanam a artria pulmonar. Em crianas, o tumor renal mais
comum o denominado tumor de Wilms,
cujo comportamento, ocasionalmente, se
assemelha aos carcinomas renais, com extenso para o interior da veia cava inferior. Essa extenso tumoral ocorre em aproximadamente 20% dos pacientes portadores de carcinoma de clulas renais [15, 16].
Quando um tumor renal (geralmente
carcinoma de clulas renais ou hipernefroma) invade a veia cava inferior e ultrapassa o nvel do diafragma, a sua remoo pela
nefrectomia alargada no suficiente para
extirpar todo o tecido tumoral e os trombos
formados. Nesses casos, a associao de
uma modalidade de circulao extracorp680

rea necessria para permitir a remoo

completa do tecido tumoral e, desse modo,
aumentar as chances de cura dos pacientes. As tentativas de remover o tumor ou
os trombos da veia cava inferior, sem o auxilio das tcnicas de circulao extracorprea, resultam em elevada mortalidade,
freqentemente causada por embolias pulmonares [17].
O tratamento cirrgico dos tumores
renais, usualmente, consiste na remoo
do rim juntamente com a glndula suprarenal, a veia renal e os tecidos adjacentes, aps a ligadura dos vasos renais (artria e veia).
Nos tumores em que a extenso limitada poro proximal da veia cava inferior, um bypass veno-venoso suficiente
para desviar o sangue da veia cava inferior
para a veia cava superior ou o trio direito.
O circuito muito simples e consiste da
canulao da veia cava inferior pouco acima da sua origem e no outro extremo, a
canulao do trio direito (aps uma
toracotomia lateral direita). Uma bomba
de roletes une as duas linhas. A veia cava
inferior pode, ento, ser clampeada abaixo
da insero da veia renal, enquanto o sangue de retorno dos membros inferiores e
dos rgos abdominais impulsionado
para o trio direito [18].
Quando os tumores progridem pela
veia cava inferior e ultrapassam o nvel do
diafragma, a completa remoo do tecido
tumoral requer o emprego da circulao
extracorprea. A maioria dos cirurgies
prefere trabalhar em um campo operatrio exangue e imvel. Essas condies so
oferecidas pela parada circulatria hipotr-

CAPTULO 37 PERFUSO PARA CIRURGIA NO CARDACA

mica. As tcnicas para o procedimento esto detalhadamente descritas nos captulos 24 e 25. Um cuidado adicional, de grande importncia, consiste em clampear a
artria pulmonar imediatamente aps o
incio da perfuso, para evitar o deslocamento de trombos e a produo de embolia
pulmonar pela circulao extracorprea.
Em uma srie de 46 pacientes portadores de carcinoma de clulas renais, 87% dos
casos tiveram a remoo completa do tecido tumoral e os procedimentos cardiovasculares (derivao veno-venosa ou parada circulatria hipotrmica) foram necessrios em 66% dos pacientes [19,20].
A remoo dos trombos da veia cava
inferior obtida pela combinao do cateter de Fogarty e aspirao do interior do
vaso [21,22].
A nefrectomia radical associada
trombectomia com o emprego da circulao extracorprea constituem uma opo
capaz de proporcionar os melhores resultados em relao sobrevida dos pacientes portadores de tumores renais malignos.
O trabalho colaborativo e sincronizado das
equipes de cirurgia urolgica, cirurgia cardiovascular, anestesia e perfuso permitem
a realizao desses procedimentos com
ampla margem de sucesso.
CIRCULAO EXTRACORPREA
PARA CIRURGIA DA TRAQUIA
Algumas leses tumorais do aparelho
respiratrio, benignas ou malignas, localizam-se na poro terminal da traquia ou
na sua bifurcao (carina) e dificultam a
remoo cirrgica, devido necessidade
da entubao traqueal para ventilao do

paciente. Com o objetivo de contornar

essa dificuldade, Woods e colaboradores
[23]
propuseram a remoo de tumores da
carina ou da origem dos grandes brnquios
com o auxilio da circulao extracorprea.
A remoo cirrgica dos tumores da
carina e da origem dos grandes brnquios
pode ser feita com circulao extracorprea contnua associada hipotermia leve.
Nesses casos, a canulao arterial feita
pela artria femoral e a canulao venosa
pode ser feita atravs de uma toracotomia
direita. Algumas equipes podem preferir as
canulaes arterial e venosa perifricas,
atravs dos vasos femorais, com o objetivo
de reservar o trax para o acesso leso
pela equipe de cirurgia pulmonar. A canulao perifrica prefervel, porque dependendo da localizao do tumor, o acesso
cirrgico poder ser feito por toracotomia
direita, esquerda ou mediana [17,24].
Em casos de leses malignas extensas, com invaso dos tecidos vizinhos, a
parada circulatria hipotrmica pode
oferecer melhores condies para a ampla remoo dos tecidos comprometidos.
A tcnica tambm encontra indicao
no tratamento das leses da carina em
crianas, especialmente em virtude das
dificuldades que a ventilao mecnica
oferece ao anestesista [25,26].
As tcnicas de circulao extracorprea utilizadas para a cirurgia da traquia em
adultos e em crianas no diferem das tcnicas habitualmente usadas para a cirurgia
cardaca convencional, desde o preparo, a
monitorizao e a conduo e encontramse descritas detalhadamente nos captulos
24,25 e 30. A principal diferena que,
681

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

com alguma freqncia, os pacientes apresentam insuficincia respiratria severa,

antes da cirurgia e a canulao dos vasos
femorais feita sob anestesia local. Modernamente, existem sistemas para canulao
arterial e venosa por via percutnea, que
dispensam a disseco dos vasos. A canulao percutnea pode ser um fator importante quando a insuficincia respiratria
severa e a induo anestsica constitui um
risco adicional.
Ocasionalmente tumores do mediastino [17] podem comprometer a traquia e a
carina tornando quase obrigatrio o suporte cardiorespiratrio oferecido pela circulao extracorprea para a sua remoo.
CIRCULAO EXTRACORPREA
PARA TRANSPLANTE DE FGADO
O transplante de fgado tornou-se possvel aps o intenso trabalho de numerosas equipes em busca de aperfeioamentos
das tcnicas operatrias, da terapia imunossupressora, da preservao dos rgos
dos doadores e das tcnicas auxiliares para
infuso rpida, recuperao do sangue
autlogo e descompresso venosa [27].
A fase inicial dos transplantes hepticos foi acompanhada de grandes dificuldades com a mobilizao e a remoo do fgado, alm das dificuldades durante a fase
em que o paciente permanecia sem o rgo. Durante essas fases da cirurgia necessria a obstruo da veia cava inferior e
da veia porta. A interrupo de parte do
retorno venoso ao corao direito causa
de reduo do dbito cardaco em at 50%
alm de um acentuado aumento da resistncia vascular perifrica [28,29]. O clampe682

amento venoso produz congesto excessiva que causa seqestro de lquidos no terceiro espao e acentua as perdas sanguneas intra-abdominais. Aps a remoo dos
clamps, o sangue venoso, rico em potssio
e lactato, retorna circulao sistmica e
produz arritmias cardacas e instabilidade
circulatria. Para minimizar esses efeitos
procurou-se realizar o transplante heptico com suporte circulatrio venoarterial.
Em seguida, alguns autores [30] desenvolveram um mtodo de descompresso venosa
que oferece melhores resultados.
Um grande nmero de equipes adotou
um bypass venovenoso que simplifica a realizao do procedimento e elimina os seus
principais inconvenientes. O sistema consiste na canulao da veia cava inferior,
atravs da veia femoral e da canulao da
veia porta, aps a disseco e isolamento
das estruturas hepticas (artria heptica,
veia porta, veia cava inferior intra-heptica e supra-heptica e as vias biliares externas). As linhas originadas na veia cava inferior e na veia porta so unidas por um Y e
a linha venosa resultante aspirada por
uma bomba (roletes ou centrfuga) que
impulsiona o sangue para a veia axilar esquerda, previamente canulada. H discusso sobre a heparinizao nesse tipo de
procedimento. Recomenda-se a utilizao
de cnulas e tubos pr-heparinizados com
uma bomba centrfuga para evitar a
heparinizao sistmica [27]. O fluxo utilizado nesse bypass veno-venoso depende
do peso do paciente, mas em adultos e de
um modo geral, oscila em torno de 800 1000 ml/min. No transplante heptico em
crianas essa tcnica menos usada. A

CAPTULO 37 PERFUSO PARA CIRURGIA NO CARDACA

heparinizao nesses pacientes crtica

porque a insuficincia heptica reduz
acentuadamente a produo dos fatores de
coagulao dependentes da vitamina K e,
em conseqncia, praticamente todos os
pacientes tem alteraes da hemostasia e
da coagulao.
Uma alternativa bastante utilizada
consiste no emprego de sistemas de infuso rpida, que recolhem o sangue extravasado no campo operatrio e contm lquido de reposio (sangue ou solues
cristalides), para administrao contnua
ou intermitente, conforme as necessidades
dos pacientes. Os sistemas de infuso rpida mais sofisticados contm filtros,
permutadores de calor e um reservatrio
de armazenamento das solues e do sangue autlogo [27, 31].
A experincia adquirida com o transplante heptico total auxiliado pela derivao veno-venosa permitiu aos cirurgies
aperfeioar a tcnica operatria. Essa experincia e a criao de instrumentos cirrgicos especificamente desenhados para
esse procedimento permitiram a realizao
de transplantes sem qualquer modalidade
de suporte circulatrio. Nos dias atuais,
menos de 5% dos transplantes hepticos

so realizados com o emprego das derivaes veno-venosas.

A relativa dificuldade na obteno de
doadores fez com que a tcnica de transplante de apenas um lobo heptico assumisse um papel importante, ao possibilitar
o transplante entre indivduos compatveis, em vida. Quando possvel, um indivduo pode doar um lobo heptico, cuja
remoo de baixo risco, para substituir
um fgado lesado por patologia irreversvel
ou incurvel. Um lobo heptico sadio tem
a propriedade de acelerar a regenerao e
a hipertrofia, de modo a aumentar significativamente a massa de tecido heptico
capaz de suprir integralmente as necessidades metablicas.
Uma variedade de procedimentos cirrgicos pode, ocasionalmente, necessitar
o apoio da circulao extracorprea para a
sua realizao com menores riscos. Na
grande maioria dos casos, a perfuso convencional com mnimas adaptaes atende s necessidades dos procedimentos. A
canulao perifrica, arterial e venosa, permite a realizao de procedimentos cirrgicos no interior das cavidades craniana,
torcica e abdominal, sem interferncias
ou competio pelo espao disponvel.

683

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

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