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pacientes gestantes
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CAPTULO 33 PERFUSO
te da literatura sobre o assunto, concentrase em relatos de casos, anlises de pequenos grupos de pacientes ou uma ocasional
reviso do tema [5].
CARDIOPATIAS E GRAVIDEZ
A associao entre a ocorrncia de gravidez em mulheres portadoras de cardiopatias diminuiu consideravelmente nas
reas mais desenvolvidas da Europa e da
Amrica do Norte. Entretanto, a incidncia de doenas cardacas continua elevada, especialmente a doena reumtica,
dentre as gestantes dos pases pobres ou
em desenvolvimento. Uma mdia internacional de 1 a 4% bastante representativa
da ocorrncia de doenas cardiovasculares dentre as gestantes. Rush e colaboradores [6] avaliaram retrospectivamente os
registros de 69 mulheres portadoras de cardiopatias que tiveram seus partos entre
1972 e 1976, correspondendo a 0,83% de
todos os partos de um grande hospital obsttrico na frica do Sul. A doena reumtica ocorreu em 65% do total das pacientes, enquanto as cardiopatias congnitas
contribuiram com 14%. Doze por cento das
mulheres haviam sido operadas antes da
gravidez e 9% apresentavam uma miscelnea de patologias cardacas. A mortalidade materna nessas mulheres foi de 7,17/
1000 partos, em comparao mortalidade de 0,46/1000 partos ocorridos nas mulheres sem cardiopatias atendidas na mesma instituio. Esses dados demonstram
que, nos anos setenta, a mortalidade materna foi 15 vezes maior, devido existncia de uma doena cardiovascular.
O interesse do perfusionista recai so-
bre 3 aspectos de importncia fundamental e diretamente relacionados associao de gravidez e cardiopatia severa, que
necessita de tratamento cirrgico:
1. Identificar a influncia dos diversos fatores da CEC sobre o organismo materno;
2. Identificar a influncia dos diversos fatores da CEC sobre o binnio feto-placenta, e;
3. Identificar os principais aspectos da CEC
que possam assegurar as melhores condies ao organismo materno e fetal e, desse
modo, reduzir a mortalidade e a morbidade dos procedimentos.
SRIES HISTRICAS DE CIRURGIA
CARDACA EM GESTANTES
Zitnik [7] publicou 20 casos de cirurgia
cardaca com CEC durante a gravidez, com
mortalidade materna de 5% e mortalidade
fetal de 33%. Becker [8], em 1983, relatou
os resultados de 68 casos de cirurgia cardaca com CEC durante a gravidez, coletados
dentre os membros da Society of Thoracic
Surgeons e observou que embora a mortalidade materna tivesse cado para 1,47%,
a mortalidade fetal permanecia alta, em
torno de 20%. Dentre as principais concluses do trabalho destacam-se a recomendao de evitar a perfuso hipotrmica e introduzir a monitorizao uterina e
fetal. Pomini e colaboradores [9] analisaram
os casos publicados entre 1958 e 1991 e
encontraram mortalidade materna de 3%
e mortalidade fetal de 20%. Um interessante estudo publicado por Born e colaboradores [10] documentou uma mortalidade
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deravelmente a resistncia vascular do organismo materno; a resistncia da circulao fetal, entretanto, mantm-se constante. A placenta tem um formato aproximadamente plano; de um lado ela adere
superfcie do tero, enquanto sua face externa fica voltada para o feto, ao qual se
liga pelo cordo umbilical. Isso no significa que a placenta faa uma ligao direta
entre o organismo da me e o feto. Pelo
contrrio, uma das suas tarefas mais importantes fazer a intermediao entre a circulao sangunea materna, fonte de nutrientes e oxignio e a circulao do feto,
inclusive filtrando o que pode ser nocivo ao desenvolvimento fetal. a chamada
barreira placentria, que impede ou, no
mnimo reduz, a passagem de vrus, bactrias e substncias nocivas, como o lcool e
a nicotina. Esses agressores podem chegar
Fig. 33.1. Em A, a placenta est indicada pela letra P. Da sua poro mdia emerge o cordo umbilical que faz a ligao
materno-fetal, para todas as trocas nutritivas. O diagrama B ilustra os principais componentes da placenta. O nmero
1 indica a separao entre a circulao do sangue materno e do sangue fetal por uma fina camada de membrana da
placenta, 2 indica a parede placentria que separa as circulaes, 3 ilustram os lagos sanguneos placentrios, 4
representa a camada interna do tero em que a placenta se insere, 5 e 6 representam uma veia uterina que leva o
sangue materno do retorno placentrio, 7 representa um ramo da artria uterina que irriga a placenta, 8 representa o
cordo umbilical, 9 representa uma das artrias umbilicais e 10 representa a veia umbilical.
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Graas s suas caractersticas, a placenta tem sido usada como oxigenador, nas
pesquisas com cirurgia cardaca fetal.
O sangue do feto atinge a placenta pelas duas artrias umbilicais que alcanam
as vilosidades corinicas e se distribuem
em uma vasta rede capilar. A rede capilar
une-se em caminho inverso at formar a
veia umbilical que retorna o sangue para o
feto, desembocando em parte na veia porta para atravessar o fgado e parte no
ductus venosus para alcanar diretamente a veia cava inferior. As trocas com o sangue materno ocorrem ao nvel da extensa
rede capilar das vilosidades corinicas [19].
A maior parte da placenta constituida
pelas vilosidades corinicas. O lado materno da placenta consiste do endomtrio,
interconectado parede uterina. Cerca de
75% do sangue uterino perfunde os espaos intervilosos que tem o formato de amplos lagos venosos na placa corinica, na
qual existem as vilosidades (figura 33.1).
Projees em formato de septos penetram
na placa corinica e servem para amortecer a presso do sangue nas vilosidades,
com o objetivo de favorecer as trocas com
o sangue do feto.
Embora seja um procedimento de risco, a cirurgia na paciente grvida pode ser
realizada sem interromper a gestao. A
observao da fisiologia especial da gravidez e a preservao funcional da unidade
feto-placentria permitem, na maioria das
vezes, a manuteno da gestao e o parto
de um feto vivel e sem seqelas.
INFLUNCIA DA IDADE FETAL
O perodo da gestao (idade gestaci630
onal) no momento em que a cirurgia cardaca realizada parece influir na morbidade e na mortalidade fetal. Quando a operao com circulao extracorprea
realizada no primeiro trimestre da gravidez, a incidncia de malformaes congnitas fetais maior [7, 20]. O risco de
teratognese pode ser devido a eventos da
circulao extracorprea, como a hipotenso, hipotermia e a hipxia. Apesar disso,
diversas pacientes que desconheciam a
existncia da gravidez, deram luz recm
natos normais, aps a cirurgia. Em virtude
dos riscos mais elevados de teratogenia, a
cirurgia cardaca deve ser evitada no primeiro trimestre da gravidez, sempre que
possvel. Para evitar que a cirurgia seja realizada sem que a existncia de gravidez
seja conhecida recomendvel investigar
a histria menstrual de toda mulher em idade frtil com vida sexual ativa, no pr-operatrio da cirurgia cardaca. Se necessrio,
um teste de gravidez deve ser realizado.
A realizao das cirurgias durante o
segundo trimestre parece ser a melhor recomendao, porque evita os riscos de
malformaes fetais, uma vez que o organismo fetal j est completamente formado. Alm disso, parece que a excitabilidade
uterina menor nesse perodo, o que reduz a incidncia de parto prematuro ou
abortamento [13, 21, 22].
Acredita-se que as operaes realizadas durante o perodo final da gravidez
(terceiro trimestre) tem as maiores
chances de desencadear o parto prematuro; alm disso, a sobrecarga hemodinmica materna maior [13, 23].
Em conseqncia dos progressos mais
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do complemento, microembolismo de partculas e ar, fluxo linear no pulstil, hipotenso e hipotermia [14, 21, 28].
A maioria dos agentes nocivos da CEC
no atua diretamente sobre o organismo
fetal, mas sim sobre a placenta e a parede
uterina, enquanto outros, como a hiperpotassemia, por exemplo, podem afetar diretamente o organismo fetal.
EFEITOS DA CEC SOBRE
O TERO GRAVDICO
A CEC freqentemente desencadeia
contraes uterinas. Estas contraes so
consideradas um importante fator na
produo de morte fetal ou de parto
prematuro.
A hipotermia pode induzir distrbios
do equilbrio cido-base, alteraes da coagulao, arritmias diversas, fibrilao ventricular e pode suscitar o surgimento de
contraes uterinas [8, 29]. As contraes so
especialmente freqentes durante a fase de
reaquecimento aps hipotermia moderada
ou profunda [8, 21]. A ocorrncia das contraes uterinas indica que a perfuso normotrmica, sempre que possvel, deve ser
a primeira opo nas pacientes grvidas.
Quanto mais avanada a gestao mais
freqente torna-se o aparecimento das contraes (especialmente no terceiro trimestre). A causa permanece especulativa.
Contudo, admite-se que a diluio dos
hormnios protetores da gestao, especialmente a progesterona, pode produzir a
excitabilidade uterina. Por essa razo, alguns autores recomendam administrar
progesterona para estabilizar o tero, durante a perfuso [30]. Outros autores reco632
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reduzir a perfuso placentria, a hipotermia aumenta a afinidade da hemoglobina fetal pelo oxignio e pode dificultar a
liberao nos tecidos do organismo fetal.
O excesso de catecolaminas circulantes
produz elevao da resistncia vascular
perifrica do feto, que mal tolerada pelo
miocrdio fetal imaturo [13]. Esses aspectos
demonstram a vulnerabilidade do feto ao
excesso de catecolaminas que acompanha
a CEC. A resposta fetal ao stress da perfuso tambm contribui para a elevao do
teor de catecolaminas no seu organismo.
A experimentao com animais mostrou
que o bloqueio espinhal do feto abole a
resposta constritora e a produo de acidose
[34]
. Alguns agentes, como o halotano, produzem anestesia da paciente e do feto mas,
infelizmente, no bloqueiam a resposta do
organismo fetal ao excesso de catecolaminas e outros agentes vasoconstritores.
MONITORIZAO FETAL
DURANTE A PERFUSO
Os efeitos da CEC sobre a unidade fetoplacentria podem contribuir para interromper a gestao e/ou determinar sofrimento ou morte fetal. Por essa razo, alm
do sistema de monitorizao habitualmente
empregado para a paciente a ser submetida circulao extracorprea essencial a
monitorizao uterina e fetal, para a
deteco precoce das alteraes da
motilidade uterina e da freqncia cardaca do feto. Essa monitorizao vai permitir
alteraes da conduo da perfuso ou o
uso de drogas capazes de inibir ou minimizar aqueles efeitos indesejveis. Os principais mtodos de monitorizao utilizados
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so a cardiotocografia, a dopplerometria e
a dopplerfluxometria.
CARDIOTOCOGRAFIA
O cardiotocgrafo um aparelho que
nos permite monitorizar simultaneamente
os batimentos cardacos fetais e as contraes uterinas. baseado na deteco de
potenciais eltricos, do mesmo modo que
o eletrocardiograma convencional. Uma
espcie de cinta abdominal contm dois
transdutores; um para a monitorizao dos
batimentos cardacos fetais e o outro para
detectar as contraes uterinas [33, 35, 36]. O
registro do cardiotocgrafo convencional
em papel, semelhante ao traado do eletrocardiograma e permite avaliar as variaes da freqncia cardaca fetal que, indiretamente, podem indicar sofrimento fetal
ou o efeito de drogas simpaticomimticas.
Um sistema mais moderno de tocgrafo utiliza ondas de rdio para transmitir os
dados ao monitor e registrador, eliminando os cabos que interferem com a mobilizao da paciente e, at certo ponto, so
um inconveniente adicional nos procedimentos de maior complexidade.
DOPPLEROMETRIA
Existem diversos monitores baseados
no efeito doppler que detectam os
batimentos cardacos fetais, emitem um
sinal sonoro e, ao mesmo tempo, emitem
um sinal digital para um osciloscpio ou
para um registrador em papel. A grande
dificuldade desses monitores manter o
transdutor adequadamente posicionado e
fixado na superfcie do abdomem da paciente. H, entretanto, probes especiais que
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se os valores de hematcrito so muito baixos. O melhor ambiente para o feto proporcionado pelo perfusato com hemodiluio apenas parcial, mantendo-se o
hematcrito acima de 25% (em torno de
30 a 34% se a cirurgia normotrmica) se
necessrio, com a adio de concentrado
de hemcias. A adio de plasma, albumina ou colides sintticos pode favorecer a
perfuso tissular e reduzir a formao de
edema, ao corrigir os valores da presso
onctica tpicos do estado gestacional.
O manitol atravessa a barreira
placentria, estimula a diurese do feto e se
concentra no lquido amnitico [39, 40]. A
adio de diurticos ao perfusato deve ser
parcimoniosa, apenas para estimular a
diurese materna durante a perfuso. A
furosemida (Lasix) pode ser usada em substituio ao manitol, embora tambm possa atravessar a barreira placentria e produzir diurese fetal, sem efeitos secundrios.
Entretanto, um perfusato oncoticamente
ajustado, pode dispensar a adio do
manitol. Na perfuso da gestante os diurticos devem se usados apenas quando necessrios e no rotineiramente, como na
perfuso convencional.
O pH do perfusato deve ser ajustado
antes do incio da perfuso, para preservar
a qualidade das trocas materno-fetais.
FLUXOS DE PERFUSO
unnime a recomendao do uso de
fluxos elevados de perfuso na paciente
gestante, com a finalidade de assegurar a
adequada troca gasosa feto-placentria,
durante o perodo da perfuso com fluxo
linear. Os fluxos devem variar entre 2,5 e
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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