MINISTERIO DE DESARROLLO SOSTENIBLE Y MEDIO AMBIENTE

SECRETARIA NACIONAL DE RECURSOS NATURALES Y MEDIO

AMBIENTE
SUBSECRETARIA DE MEDIO AMBIENTE
DIRECCIN DE EVALUACIN DE IMPACTO AMBIENTAL
FORMULARIO : FICHA AMBIENTAL Nro. ..................
1.

INFORMACIN GENERAL

FECHA
DE
LLENADO:
LUGAR :_______________________

------/----

----/---------/

PROMOTOR:_____________________________________________________________
RESPONSABLE DEL LLENADO DE FICHA:
Nombres
y
Apellidos
:_____________________________Profesin:
________________
Cargo:________________________________________
Consultor__________
Departamento
_

Reg.

:________________________________Ciudad:_______________

Domicilio:__________________Telf. Dom._____________Casilla: _______________

2.

DATOS DE LA UNIDAD PRODUCTIVA

EMPRESA O INSTITUCIN: _______________________________________________

PERSONERO(S)
_______________________________________________

LEGAL(ES):

ACTIVIDAD PRINCIPAL: _________________________________________________

CMARA
O
ASOCIACIN
PERTENECE:___________________________
N
DE
REGISTRO:_____________FECHA
Cantn:__________
DOMICILIO
PRINCIPAL:
_________________________________

Ciudad

LA

QUE

INGRESO :___/___/___
o

localidad:

Provincia:_______________Dpto.
Calle:________________N________
Zona:______________
Casilla:__________

_____________

Telfono:_____________

Domicilio
legal
a
objeto
citacin :_____________________________

de

Fax:___________
notificacin

y/o

_______________________________________________________________________
Nota : En caso de personas colectivas acompaar Testimonio de
Constitucin.
3.

IDENTIFICACIN Y UBICACIN DEL PROYECTO

NOMBRE DEL PROYECTO:_______________________________________________

UBICACIN
FSICA
DEL
localidad______________________

PROYECTO:

Cantn:________________
Dpto.:______________________

Ciudad

y/o

Provincia:______________

Latitud:________________
Longitud:_________________Altitud:___________________
Cdigo
Catastral
del
Cat. :_______________________

predio :_______________

Registro
en
Derechos
Fs._____Libro:_____Ao_____Dpto.________

Reg.

Reales:Ptda.______

COLINDANTES DEL PREDIO Y ACTIVIDADES QUE DESARROLLAN :

Norte:___________________________________________________________________
Sur :___________________________________________________________________
Este
:___________________________________________________________________
Oeste :__________________________________________________________________
_
USO
DEL
SUELO:
Potencial :_______________________
Certificado de Uso
fecha:___/____/____

de

Actual :__________________

Suelo:N________Expedido

por:________

En

Nota : Anexar plano de ubicacin del predio, certificado de uso de suelo,

derecho propietario del inmueble y fotografas panormicas del lugar.

4.DESCRIPCIN DEL SITIO DE EMPLAZAMIENTO DEL PROYECTO

SUPERFICIE A OCUPAR Total del predio :_________

proyecto :_____

Ocupada por el

DESCRIPCIN DEL TERRENO

Topografa y
pendientes:_____________________________________________________
Profundidad
de
napa
fretica :________________________________________________
Calidad
del
agua :__________________________________________________________
Vegetacin
predominante :___________________________________________________
Red
de
drenaje
natural:______________________________________________________
Medio
Humano :__________________________________________________________
_

5.

DESCRIPCIN DEL PROYECTO

ACTIVIDAD:Sector_________________________Subsector:____________________
CLASIFICACION
__
INDUSTRIAL
INTERNACIONA
L UNIFORME

Actividad
Especfica:__________________________________(CIIU:______________)
NATURALEZA DEL PROYECTO: Nuevo [
]
Ampliatorio [ ]
[ ]
Especificar
otros :________________________________________________________
ETAPA DEL PROYECTO:
Exploracin

[ ]

Mantenimiento [ ]

Ejecucin

Otros

Operacin [ ]

Futuro inducido [ ]

Abandono [ ]

AMBITO DE ACCIN DEL PROYECTO:

[ ]

Urbano

[ ]

Rural

OBJETIVO GENERAL DEL PROYECTO

_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__

OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL PROYECTO

_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
RELACIN CON OTROS PROYECTOS
Forma parte de : Un plan [ ] Programa [ ]

Proyecto aislado [ ]

Descripcin
del
plan
o
programa :___________________________________________
_________________________________________________________________________
VIDA TIL ESTIMADA DEL PROYECTO: TIEMPO____________________________
Aos :__________________
Meses :______________________
( ) Slo para uso del Ministerio de Desarrollo Sostenible y Medio
Ambiente

6.

ALTERNATIVAS Y TECNOLGIAS

Se consider o estn consideradas alternativas de localizacin? S [

No [ ]

Si la respuesta es afirmativa, indique cuales y porqu fueron

desestimadas las otras alternativas.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Describir las tecnologas (maquinarias, equipos, etc.) y los procesos que
se aplicaran :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos, anexar hoja
de acuerdo al formato
7.

INVERSIN TOTAL

FASE DEL PROYECTO: Prefactibilidad (

( )
INVERSIN DEL PROYECTO:

Factibilidad (

) Diseo Final

Costos total en US $ _____

Fuentes de Financiamiento: $us.

$us.

$us.

8.
ACTIVIDADES
(Sealar las actividades previstas en cada etapa del proyecto)
ACTIVIDAD

DESCRIPCIN

DURACIN
CANTIDAD UNIDAD

1
2
3
4
5
6
9.

RECURSOS HUMANOS (Mano de obra)

Calificada

Permanent
e

10. RECURSOS
APROVECHADOS
N

11.
A)

NATURALES

No
calificada

DEL

DESCRIPCIN

Permanent
e

AREA

No
permanent
e

QUE

SERAN

VOLUMEN O
CANTIDAD

MATERIA PRIMA, INSUMOS Y PRODUCCIN DEL PROYECTO

MATERIA PRIMA E INSUMOS
NOMBRE

B)

No
permanent
e

ENERGA

CANTIDAD

UNIDAD

ORIGEN

NOMBRE

CANTIDAD

UNIDAD

ORIGEN

Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos, anexar hoja de acuerdo al
formato

b) PRODUCCIN ANUAL ESTIMADA DEL

PRODUCTO FINAL
12

PRODUCCIN DE DESECHOS
TIPO

DESCRIPCI
N

FUENTE

CANTIDA
D

DISPOSICIN
FINAL O
RECEPCION

Slidos.
a.
b.
c.
Lquidos
a.
b.
c.
Gaseosos
a.
b.
c.
13.

PRODUCCIN DE RUIDO (Indicar fuente y niveles)

FUENTE
Nivel Min. (db) :

Nivel max. (db) :

14.

INDICAR COMO Y DONDE SE ALMACENAN LOS INSUMOS

15.

INDICAR LOS PROCESOS DE TRANSPORTE Y MANIPULACIN

DE INSUMOS

16.

POSIBLES ACCIDENTES Y/O CONTINGENCIAS

17.CONSIDERACIONES AMBIENTALES
RESUMEN DE IMPACTOS AMBIENTALES CLAVE (IMPORTANTES)
Considerar impactos negativos y/o positivos: acumulativos a corto y
largo plazo /
temporales y permanentes / directos e indirectos
Ejecucin

Operacin y
Mantenimiento

Abandono

MEDIDAS
DE
MITIGACIN
PARA
IMPACTOS
NEGATIVOS
CLAVE(Importantes)
Indicar para cada una de las etapas (Ejecucin, Operacin,
Mantenimiento y Abandono)
Ejecucin

Operacin y
Mantenimiento

Abandono

18. DECLARACIN JURADA

Los
suscritos
_____________________________________________________________.
en
calidad
de
promotor
____________________________________________________, en calidad de
Responsable Tcnico de la elaboracin de la ficha ambiental y el
____________________________________________ damos fe, de la veracidad
de la informacin detallada en el presente documento y asumimos la
responsabilidad en caso de no ser evidente el tenor de esta declaracin
que tiene calidad de Confesin Voluntaria.
Firmas :______________
__________________
Promotor
Nombres:
C.I.:

___________________
Responsable Tcnico

Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos, anexar hoja

de acuerdo a formato.
La presentacin no tiene validez sin nombres y firmas.