HISTORIA CLNICA DE ENFERMERA

(VALIDACIN)

I.

Datos personales (socio demogrfico).

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

II.

Nombre completo
Edad, fecha de nacimiento
Sexo
Domicilio
Lugar de origen
Estado civil
Escolaridad
Ocupacin
Religin
Clase socioeconmica
Familiares responsable

Datos anteriores relacionados a salud. (Antes. Heredo familiares)

De abuelos maternos, paternos, padre, madre, hermano, tos, y personas
que habite en la misma casa investigar las patologas, edad de aparicin,
factores condicionantes desenlace.
(DM, Hipertensin, Cardiopatas, Neoplasias, TB, Etc.)

III.

Antecedentes personales no patolgicos.

a. Habitacin: Propia, arrendada, medio urbano o rural, material de
construccin, servicios intradomiciliarios
b. Hbitos higinicos: Frecuencia de bao, aseo de manos, lavado de
dientes, estado nutricional
c. Hbitos
dietticos:
Frecuencia
de
alimentacin,
alimentos
predominantes, balance entre diferentes grupos de alimenticios.
Ejercicio: tipo, desde cundo y frecuencia.
d. Tabaquismo, Alcoholismo, otras toxicomanas
e. Inmunizaciones: Toxoide tetnico, Anti rubola, etc.
f. Preferencia religiosa: prohibiciones respecto a utilizar ciertos
procedimientos mdicos tales como transfusiones, abortos y otros

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IV.

Antecedentes:
Ginecoobstetricos.
Menarca, Ciclo, Regular, Dismenorrea, Menopausia, caractersticas de
menstruacin, IVSA, Parejas sexuales (PS), Mtodos de planificacin
familiar (MPF), Citologa o Deteccin oportuna de cncer (DOC), Gesta
(G), Parto (P), Cesrea (C), aborto (A), bito (O), Hijos vivos, Fecha
ltima de menstruacin (FUM), Fecha probable de parto (FPP), Semanas
de gestacin (SDG), Control prenatal (CPN).

Varn

V.

Antecedentes personales Patolgicos

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

VI.

Desarrollo de los genitales externos

Pubarquia
Cambios en el timbre de voz
Prcticas sexuales
Problemas de identidad sexual

Enfermedades congnitas
Enfermedades en infancia
Quirrgicas
Traumtico
Alrgico
Transfusiones
Intoxicaciones
Enfermedades
Hospitalizaciones
Tratamiento empleado

Datos actuales derivados de la exploracin fsica, interrogatorio y fuentes

secundarias.
a. Motivos de ingreso al hospital, padecimiento actuales: Motivo de la
consulta, sntomas cardinales, cronologa, inicio, duracin, frecuencia
localizacin, calidad, cantidad, severidad, factores que aumentan o
disminuyen sintomatologa, sintomatologa asociada, automedicacin,
tratamiento previo, estado actual. Dx. Medico actual.
1.- Neurolgico: Estado de conciencia(ECG), atencin , orientacin en
tiempo, espacio, persona, comportamiento (Normal, agitado, deprimido),
Memoria (Remota, reciente y visual), praxis (del vestido, motora,
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constructiva), cefalea, sincope, convulsiones, vrtigo, confusin,

obnubilacin, vigilia/sueo, marcha, equilibrio, sensibilidad, Pupilas,
Reflejos musculares, pares craneales, etc.
2.- Respiratorio: Fr, disnea, tos (Seca o productiva), esputo, hemoptisis,
precordalgia, palpitaciones.
AUSCULTACIN: Ruidos pulmonares sibilancias, estertores,
tiempo de inspiracin, expiracin, soplos, cianosis, sncope, edema,
resultados de gasometra arterial, etc.

3.- Hemodinmico- hematolgico: T / A, T/A , Ru / Ca, FC, ritmo

cardiaco, Llenado capilar, Palidez, petequia, prpura, equimosis,
hematomas, sangrado, adenomegalias, etc.

4.- Heptico y Gastrointestinal: Estado de superficie, red venosa

colateral, ascitis, cicatrices, auscultar peristaltismo y caractersticas de
ruidos intestinales, soplos, Palpar por cuadrantes en busca del dolor,
datos de irritacin peritoneal, masas, hepato/esplenomegalia, hernia, y
plastrones en zona renal, Digestivo halitosis, disfagia, nauseas, anorexia,
vmitos, hematemesis, diarrea, constipacin, melena, ictericia,
flatulencias, pujo , tenesmo, Laboratoriales Copro.
Glucosa
sangunea central: 70-110 mg/dl etc.

5.- Extremidades: Estado de superficie, temperatura, pulso, varices,

edema (signo de Godete), atrofia. Hipertrofia, tono muscular, movilizacin,
reflejos, fuerza, estado de articulaciones etc.

6.- General- sentidos: fiebre, escalofros, diaforesis, prurito,

malestar general, visin, fosfenos, dolor ocular, fotofobia, otalgia, otorrea,
otorragia, audicin, olfaccin, epistaxis, secrecin, fonacin, Piel,
Hidratacin, Turgencia, etc.

Sodio: (Na) 135 -148 mmol/l.

Potasio: (K) 3.5 - 5.40 mmol/l.

Cloro: (Cl) 98 -107 mmol/l.

Calcio srico; (Ca) 8.4 - 10.2 mg/dl

Magnesio: (Mg) 1.6 - 2.3 mg/dl

Albumina 3.5 5.5 g/dl

Plaquetas150 450,000/mcl.

ETC.
7.- Infecciosos: Rubor, tumor, calor en sitio de herida, lsecrecin,
color, olor, textura,
Leucocitos =(Infecciones) 4500- 11000
Linfocitos = (Virales) 23 33 %
Eusinofilos = (Parasitario) 1 3 %
Neutrofilos Totales = (Bacteriano) 57 -67 %
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 ETC.
VII.

Eliminacin y excrecin
Renal (Diuresis 1-1.5) = ml /Kg /hrs
Nicturia, disuria, poliuria, polaquiria, eniresis, litiasis, hematuria, miccin,
tenesmo,
Creatinina: .7-1.5
Urea: 15-43

VIII.

Tx. Actual: Medicamentos y cuidados especiales

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