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REVISIN
Papel actual de los diurticos en el tratamiento
de la hipertensin arterial
F. J. Morales-Olivas
Departamento de Farmacologa. Facultad de Medicina y Odontologa. Universitat de Valencia. Valencia. Espaa

El grupo de los diurticos incluye las tiazidas y frmacos tiazida-like, los diurticos de asa y los ahorradores de potasio. Las tiazidas son los frmacos ms
recomendados para el tratamiento inicial de la hiperpresin arterial esencial por razones econmicas, su
bajo coste, pero tambin por su eficacia y tolerabilidad tanto en monoterapia como en combinacin con
otros antihipertensivos. El uso de tiazidas puede reducir la incidencia de ictus y de enfermedad coronaria como han demostrado numerosos ensayos clnicos, desde la dcada de los sesenta hasta los ms
recientes, como el ALLHAT. Hidroclorotiazida en dosis
de 12,5-25 mg una vez al da reduce la presin arterial en alrededor de la mitad de los pacientes tratados;
dosis ms altas no incrementan el efecto antihipertensivo, sino que favorecen la aparicin de efectos
adversos que son dosis-dependientes. La combinacin de tiazidas con otros antihipertensivos aumenta
la eficacia para bajar las cifras tensionales. El efecto
adverso ms comn es la hipokaliemia; por ello, en
los pacientes tratados con tiazidas deben vigilarse los
niveles plasmticos de potasio. Algunos estudios han
demostrado que los pacientes tratados con diurticos
presentan un mayor nmero de nuevos diagnsticos
de diabetes que los tratados con otros antihipertensivos. En conclusin, las tiazidas deben ser consideradas entre las primeras opciones para el tratamiento de
la hipertensin esencial. Adems, dado que muchos
pacientes no alcanzan el objetivo teraputico con un
solo frmaco, si no existen contraindicaciones, debera incluirse un diurtico en cualquier pauta teraputica que asocie frmacos antihipertensivos.
Palabras clave: diurticos tiazdicos, tratamiento hipertensin, tiazidas.

Current role of diuretics in the treatment

of hypertension
The diuretic group includes thiazides and thiazide-like agents, loop diuretics and potassium-sparing diuretics. Thiazides represent the most commonly recommended initial treatment for hypertension for
economic reasons, their low cost, but also due to their
tolerability and efficacy both as monotherapy and in
combination with other agents. Hypertension treatments that use a diuretic-based strategy have been effective in preventing stroke and cardiac disease in the
randomized clinical trials from the 1960s to contemporary trials such as ALLHAT. Hydrochlorothiazide
12.5-25 mg once daily or equivalent dosages of other
similar agents reduce blood pressure in approximately
one-half of treated patients. Higher doses add little to
the effect on blood pressure and increase side effects.
Some combinations of thiazide diuretics with an antihypertensive drug of a different class increase antihypertensive efficacy. The most common adverse effect is
hypokaliemia. Thus, serum potassium in patients treated with thiazide should be monitored. Several studies
have demonstrated that the incidence of new case of
diabetes was higher among hypertensive patients who
were treated with diuretics than in those who were
treated with other antihypertensive drugs. In conclusion, thiazide diuretics must be considered among the
first options for drug therapy in uncomplicated hypertension. Furthermore, since many patients required
more than one drug to control their blood pressure, a
diuretic should be included in the therapeutic regime,
if possible.
Key words: thiazide diuretics, hypertension treatment,
thiazides.

Introduccin

Correspondencia:
F. J. Morales-Olivas
Departamento de Farmacologa.
Facultad de Medicina y Odontologa.
Universitat de Valncia.
Avda. Blasco Ibez, 15.
46010 Valencia. Espaa.
Correo electrnico: morales@uv.es
Recibido: 21 de septiembre de 2007.
Aceptado: 29 de septiembre de 2007.

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Los diurticos han ocupado desde su introduccin en teraputica la primera lnea del tratamiento antihipertensivo. La aparicin de los diurticos tiazdicos, en la dcada de los cincuenta
supuso un cambio radical en el tratamiento de la
hipertensin arterial (HTA), ya que por primera
vez se dispona de frmacos eficaces y bien tolerados. Los ensayos clnicos realizados entre finales de los aos sesenta y principio de los noventa incluan siempre un diurtico en la pauta
teraputica (bendrofluazida, hidroclorotiazida,
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clorotiazida o clortalidona, en algn caso asociado a amiloride o trianterene). Estos ensayos

iniciales, en los que el efecto del diurtico se
comparaba con el del placebo, demostraron que
la disminucin de la presin arterial, sobre todo
de la diastlica, se acompaaba de una reduccin de la morbilidad y mortalidad de causa cardiovascular. El efecto ms evidente fue la reduccin de la incidencia de ictus (42%). Tambin se
produjo una reduccin en la incidencia de cardiopata isqumica, pero sta fue inferior a la
que caba esperar segn estudios epidemiolgicos previos (16% frente a 25%), lo que se atribuy, al menos en parte, a la disminucin de los
niveles de potasio srico producida por los diurticos, que en estos ensayos se emplearon a dosis elevadas, muy superiores a la de 25 mg de hidroclorotiazida que actualmente se considera
como lmite1,2.
Hoy tenemos un mejor conocimiento de la farmacologa clnica de los diurticos y en especial
de la relacin entre la dosis y la respuesta. Todos
los diurticos presentan una curva de dosis-respuesta antihipertensiva muy plana, es decir, al
aumento de la dosis no le sigue un aumento
proporcional del efecto sobre la presin arterial.
Sin embargo, s existe una buena relacin entre
la dosis utilizada y la incidencia de efectos adversos que son ms frecuentes cuanto mayor sea
la dosis de diurtico. Por ello las dosis empleadas actualmente son menores que las de los primeros estudios3.
Casi todos los ensayos clnicos realizados para
comparar la eficacia de distintos antihipertensivos, con independencia de los frmacos comparados, permiten la asociacin de otros, entre
los que siempre hay un diurtico, para conseguir el objetivo teraputico que es la normalizacin de las cifras tensionales. Puede afirmarse
que en cualquier ensayo clnico con antihipertensivos hay un grupo significativo de pacientes
tratados con diurticos, ya sea en el tratamiento
inicial o en el asociado ante la falta de eficacia
de ste. El debate ms frecuente en el tratamiento farmacolgico de la HTA se centra en la
eleccin del frmaco, o del grupo, recomendado como teraputica inicial. La mayor parte de
las opiniones se inclinan a favor de los diurticos o de los diurticos y los betabloqueantes.
En el ao 2002 se publicaron los resultados del
estudio ALLHAT4 diseado para comparar el efecto sobre la incidencia de cardiopata isqumica
de 4 grupos de antihipertensivos (diurtico, alfabloqueante, calcioantagonista e inhibidor de la
enzima conversora de angiotensina [IECA]) tomando como patrn el diurtico clortalidona.
Aunque la hiptesis inicial es que los modernos
frmacos son ms eficaces, los pacientes tratados con clortalidona presentaron una reduccin
de riesgo de enfermedad isqumica coronaria

semejante a la de los tratados con lisinopril o

amlodipino. Debe sealarse que el 40% de los
pacientes llegaron al final del estudio tratados
con al menos otro frmaco adems del inicial y
que el grupo tratado con doxazosina fue interrumpido precozmente por un exceso de casos
de insuficiencia cardaca. Los autores concluyeron que los diurticos deban ser el tratamiento
inicial de la HTA, si bien para ello se basaban
no en el resultado del objetivo primario, sino en
los de objetivos secundarios y en razones de tipo econmico que no haban sido contempladas en el diseo original del estudio. A pesar de
que tanto el diseo como la interpretacin de
resultados del estudio ALLHAT fueron criticados5,6, el VII informe del JNC de Estados Unidos7
se bas en este estudio para recomendar el uso
de diurticos solos o asociados como tratamiento inicial de la HTA.
Los metaanlisis de ensayos clnicos diseados para comparar la eficacia de los diferentes antihipertensivos8 y en los cuales se incluyen pacientes
tratados con diurticos a dosis bajas ponen de
manifiesto que, a igual reduccin de cifras tensionales, existen pocas diferencias entre los distintos
grupos farmacolgicos en cuanto a la reduccin
de eventos cardiovasculares. Sin embargo, la disminucin de riesgo es mayor cuanto mayor sea la
magnitud del descenso tensional conseguido, con
independencia del frmaco empleado.

Propiedades farmacolgicas
de los diurticos
Los diurticos son un grupo heterogneo de sustancias capaces de incrementar la formacin de
orina. Su mecanismo de accin es modificar el
transporte inico en diferentes lugares de la nefrona y estimular la excrecin renal de agua
y electrolitos, especialmente sodio y cloro. El
aumento en la excrecin de sodio es limitada en
el tiempo y compensada por mecanismos homeostticos, de los cuales el estmulo del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) es
de los ms importantes. La eliminacin de agua
produce reduccin del volumen extracelular y
del gasto cardaco que es responsable de la reduccin de la presin arterial (PA) a corto plazo.
Posteriormente, y como consecuencia de la activacin del SRAA y del sistema adrenrgico, se
recupera el gasto cardaco y el volumen extracelular, pero disminuyen las resistencias vasculares perifricas por un mecanismo todava desconocido que probablemente est ligado a
algn canal inico y a la sntesis de prostaglandinas vasodilatadoras9. En el caso concreto de la
hidroclorotiazida se ha postulado que el efecto
sobre resistencias perifricas se debe a la apertura de canales de potasio activados por calcio,

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lo que producira una hiperpolarizacin de las

clulas vasculares lisas con disminucin de la
entrada de calcio en la clula10.
Existen diferentes tipos de diurticos, pero para
el tratamiento de la HTA son de eleccin las tiazidas, cuyo frmaco patrn es la hidroclorotiazida. Los diurticos de asa, como la furosemida
y la torasemida, tambin se han utilizado, pero
no son frmacos de primera lnea. Los diurticos
ahorradores de potasio se emplean sobre todo
en dosis bajas asociados a las tiazidas para
compensar la prdida urinaria de potasio que
pueden producir stas.
Tiazidas
Las tiazidas actan en el tbulo contorneado distal y disminuyen la reabsorcin de Na+ en el segmento dilutor cortical en la zona ms proximal
del intercambio Na+/K+, por ello aumentan tambin la excrecin de K+. Disminuyen la eliminacin urinaria de cido rico, bicarbonato y Ca++.
Son sustancias que se absorben bien por va oral
con un rpido comienzo de accin, que dura para la mayora de ellas 24 horas. Algunos frmacos con estructura qumica diferente a las tiazidas tienen comportamiento semejante a ellas,
son los llamados frmacos tiazida-like, como la
clortalidona, la indapamida o la xipamida. La
primera fue el diurtico utilizado en el estudio
ALLHAT4 y tiene una accin prolongada, mientras que la indapamida es capaz de disminuir la
presin a dosis subteraputicas, probablemente
por disminuir la entrada de calcio a la clula
muscular lisa y tiene menos efecto sobre el K+
que las tiazidas. La xipamida produce diuresis
ms intensa y de comienzo ms brusco. Los diurticos tiazdicos llegan a su lugar de accin despus de ser filtrados por el glomrulo, por ello
pierden eficacia cuando disminuye la funcin
renal (aclaramiento inferior a 30 ml/min)11.
La dosis habitualmente utilizada como monoterapia es de 12,5 a 25 mg/da de hidroclorotiazida o
clortalidona o equivalentes. Como se coment
anteriormente, la curva dosis-respuesta antihipertensiva de los diurticos tiazdicos es muy plana y
50 mg de hidroclorotiazida no producen ms
efecto antihipertensivo que 25, como se demostr
en el estudio del Medical Research Council de
198512. Dado que el mecanismo por el que reducen las cifras tensionales no es exactamente el
mismo que el implicado en el efecto diurtico,
dosis bajas pueden producir efecto antihipertensivo, aunque no haya incremento de la diuresis. El
efecto sobre la PA tarda en manifestarse entre 4 y
6 semanas, probablemente porque es necesario
un reajuste de los mecanismos homeostticos, por
ello nunca debe modificarse la dosis inicial antes
de que transcurra ese tiempo9. Las dosis ms ba200

jas pueden ser poco eficaces en monoterapia, pero son tiles cuando se administran conjuntamente con otros antihipertensivos ya que los diurticos
presentan efecto aditivo con casi todos los grupos.
En el caso de los inhibidores del SRAA la asociacin es especialmente beneficiosa ya que tanto
los IECA como los antagonistas del receptor de la
angiotensina II (ARA-II) pueden producir hiperkaliemia que compensa la hipokaliemia producida
por las tiazidas, a la vez que los diurticos producen estmulo del SRAA, que favorece el efecto de
IECA y ARA-II.
Las tiazidas pasan la placenta y pueden producir disminucin de volumen extracelular en el
feto, por lo que no deben emplearse en mujeres embarazadas; tambin se eliminan por
la leche materna, aunque no en concentracin
suficiente como para producir efectos en el
lactante.
Otros diurticos
Como hemos comentado, los diurticos de asa
no son de primera lnea para el tratamiento de
la HTA. No obstante, estn autorizados a dosis
bajas como monoterapia en la HTA esencial.
Tienen utilidad tambin, administrados por va
parenteral, en la urgencia hipertensiva y por
va oral en pacientes con insuficiencia renal en
los que las tiazidas son ineficaces.
Otro grupo de diurticos que pueden considerarse en el tratamiento de la HTA son los ahorradores de K+. La espironolactona es un antagonista del receptor de la aldosterona, igual que
la eplerenona. Amilorida y triamtereno son inhibidores del canal de Na+ del tbulo colector. Todos inhiben la excrecin de K+ y ello favorece la
de Na+. Mientras que los antagonistas de la aldosterona tienen un gran efecto diurtico, amilorida y triamtereno son poco eficaces como
diurticos y antihipertensivos cuando se usan
en monoterapia11. Sin embargo, son muy tiles
asociados a las tiazidas para evitar la prdida de
potasio. De hecho, la asociacin de amilorida
con hidroclorotiazida (co-amilozide) se considera un monofrmaco y es el diurtico utilizado
en el grupo control del ensayo INSIGHT13, que
evalu los efectos del calcioantagonista nifedipino en formulacin de liberacin controlada,
y en el segundo estudio del MRC14, que compar el efecto de este diurtico con el betabloqueante atenolol en hipertensos de edad avanzada.

Efectos adversos de los diurticos

Aunque el efecto antihipertensivo y la seguridad
de los diurticos estn bien establecidos, no
todo son luces para este grupo farmacolgico,

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tambin existen sombras. El efecto adverso mejor conocido de las tiazidas est vinculado a su
mecanismo de accin y es la eliminacin excesiva del in K+, con aparicin de hipokaliemia,
situacin que favorece la presentacin de arritmias, especialmente torsades de pointes, y fibrilacin ventricular que pueden producir muerte
sbita9, 14. Este efecto, ms frecuente con las
dosis altas utilizadas en los primeros estudios,
puede ser el responsable de que los pacientes
que participaron en ellos no obtuvieran todo el
efecto beneficioso sobre la enfermedad coronaria que se esperaba11. Adems, los diurticos
son los nicos antihipertensivos de primera lnea que activan el SRAA, lo que puede en parte antagonizar su propio efecto antihipertensivo.
Las tiazidas, sobre todo a dosis altas, puede alterar el metabolismo de los lpidos con incremento
de colesterol total, colesterol LDL y triglicridos y
el de los hidratos de carbono con deterioro de la
tolerancia a la glucosa. No est definitivamente
aclarado hasta qu punto estos efectos pueden
suponer un incremento del riesgo cardiovascular
a largo plazo. En algunos ensayos clnicos4,13,15,16
con diurticos se ha descrito que los pacientes
tratados con ellos presentan un mayor nmero de
nuevos diagnsticos de diabetes que los tratados
con otros frmacos. En un estudio17 que revis este aspecto en diferentes ensayos se describe que
el diagnstico de diabetes se da en el 53,5% de
los pacientes tratados con diurticos frente al
30,6% de los tratados con otros frmacos. Se discute la importancia que esto pueda tener a largo
plazo y los autores del ALLHAT4 afirman que ni
esta alteracin metablica ni la hipokaliemia que
afecta al 12,7% de los pacientes tuvieron consecuencias sobre el riesgo cardiovascular. Pero la
pregunta es si 5 aos son suficientes para que se
manifieste el incremento de riesgo18. Un metaanlisis19 reciente ha vuelto a evaluar el riesgo de
diagnstico de diabetes durante el tratamiento
con los diferentes grupos de antihipertensivos; en
l se han incluido ms de 40 ensayos y ms de
140.000 pacientes y se llega a la conclusin
de que el placebo y todos los grupos de antihipertensivos, menos los betabloqueantes, dan lugar a un nuevo diagnstico de diabetes con menor frecuencia que los diurticos. El menor riesgo
se da con los inhibidores del SRAA. En el diseo
de este estudio se consider como patrn el grupo de los diurticos, por lo que aporta informacin comparativa, pero no responde a la pregunta de hasta qu punto los diurticos incrementan
el riesgo de diabetes. Podra existir una explicacin fisiopatolgica para explicar este fenmeno:
la secrecin de insulina es dependiente de potasio y el uso de tiazidas al producir hipokaliemia
podra disminuir la secrecin de la hormona y favorecer la hiperglucemia.

Los diurticos pueden producir una disminucin

de la excrecin tubular de cido rico, por lo
que no deben utilizarse en pacientes con hiperuricemia o gota, aunque a las dosis actuales es
difcil que puedan producir ataques de gota. Disminuyen tambin la eliminacin urinaria de calcio, por lo que no se deben utilizar en pacientes
con hipercalcemia o hiperparatiroidismo.
Otro efecto adverso frecuente de los diurticos,
compartido con los betabloqueantes-adrenrgicos, es la disfuncin sexual masculina. El estudio THOMS20 lo puso de manifiesto hace aos
y son numerosos los casos descritos21. Pueden
producir tambin reacciones adversas cutneas,
de las que la fotosensibilidad es la ms importante.
Los efectos adversos de los diurticos tiazdicos
son dosis-dependientes. Ello, unido a la posibilidad de conseguir un efecto antihipertensivo con
dosis bajas, hace poco aconsejable el empleo
de dosis superiores a 25 mg/da de hidroclorotiazida o equivalentes. No obstante, en pacientes
tratados con dos o tres frmacos antihipertensivos
en los que no se consigue el control tensional
puede ser necesaria su utilizacin (50 mg de hidroclorotiazida o equivalentes), lo que obliga a la
vigilancia de los niveles de potasio. En esta situacin, y sobre todo si la funcin renal est comprometida, puede ser preferible el empleo de los
diurticos de alto techo, como la furosemida, que
a diferencia de los tiazdicos no pierden eficacia
cuando disminuye el filtrado glomerular2.
Las tiazidas presentan algunas interacciones de
relevancia clnica. Como ocurre con todos los
antihipertensivos, excepto con los calcioantagonistas, su efecto se antagoniza por el uso conjunto de antiinflamatorios no esteroideos. Pueden disminuir la excrecin de litio e incrementar
su toxicidad. La administracin conjunta con
glucocorticoides incrementa el riesgo de hipokaliemia22. El uso conjunto con digoxina incrementa el riesgo de toxicidad del cardiotnico; el
efecto est ligado a la hipokaliemia. Si se administran conjuntamente con frmacos que prolonguen el intervalo QT pueden favorecer la presentacin de arritmias y de muerte sbita.
Los diurticos de asa producen hipokaliemia
con ms frecuencia que las tiazidas, aunque el
efecto del ltimo introducido en teraputica, la
torasemida, parece menor que el de la furosemida. A diferencia de las tiazidas facilitan la eliminacin urinaria de calcio, pero no interfieren
en la de cido rico11.
Los diurticos ahorradores de K+, sobre todo los
antagonistas del receptor de la aldosterona,
pueden producir efectos antiandrognicos, con
ginecomastia en hombres y alteraciones menstruales en mujeres. Este efecto parece menor para la eplerenona. Amilorida y triamtereno, sobre
todo a dosis bajas, son bien tolerados2,11.

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Uso real de los diurticos como

antihipertensivos en la prctica clnica
Aunque las guas recomiendan el uso de diurticos como tratamiento inicial de la HTA, puede
ser interesante investigar qu es lo que ocurre
en la clnica diaria a partir de los resultados de
estudios de utilizacin de medicamentos. Existen dos publicados que revisan el uso de antihipertensivos en Espaa entre 1985 y 200123,24.
Los resultados de estos estudios ponen de manifiesto que a pesar de que se ha producido un incremento muy importante en el uso de antihipertensivos en Espaa (se multiplic por tres
entre 1985 y 1995 y creci ms del 60% entre
1995 y 2001), el uso de diurticos se mantiene
estable como ocurre con los calcioantagonistas
y los betabloqueantes, mientras que se incrementa de forma notable el de los inhibidores del
SRAA, tanto IECA como ARA-II, que aunque no
son ms eficaces son mejor tolerados. En 2001
los diurticos suponan un 20% del uso total de
antihipertensivos en Espaa24, una cifra prxima
al 21% descrito en Noruega en 200025. Estos estudios realizados con datos globales de prescripcin no permiten saber cuntos son pacientes tratados con diurticos en monoterapia, pero
se sabe que el uso de asociaciones, especialmente las IECA y ARA-II con diurticos, se increment en un 50% entre 1995 y 200124. Puede deducirse que el nmero de pacientes
tratados con diurticos no aumenta, o en todo
caso si lo hace es debido al uso de asociaciones
a dosis fijas, aunque en Italia se ha descrito una
disminucin del uso de tiazidas en el tratamiento del hipertenso anciano26.

Razones que justifican el uso

de diurticos en el tratamiento
inicial de la hipertensin
Como se ha comentado, no se ha demostrado la
superioridad de unos grupos farmacolgicos sobre otros en cuanto a la reduccin del riesgo
cardiovascular en pacientes hipertensos. La disminucin del riesgo parece ligada a la bajada
de cifras tensionales per se y no al frmaco elegido. Por tanto, la razn para elegir un frmaco
u otro no es la eficacia. El tratamiento de la HTA
debe ser individualizado y hacerse en funcin
de las condiciones particulares de cada paciente, pero en l es fundamental el cumplimiento
teraputico y ello est ligado a la comodidad de
administracin, a la frecuencia de efectos adversos y al coste27.
Debe tenerse en cuenta cuando se utilizan los resultados de ensayos clnicos con antihipertensivos para extrapolarlos a la clnica diaria que, por
lo general, en los ensayos se incluyen pacientes
202

con riesgo cardiovascular alto, lo que permite obtener diferencias significativas con menor nmero de pacientes. Por otro lado, la mayor parte de
los pacientes terminan el estudio tratados con
una asociacin que, por trmino medio, incluye
tres frmacos, por lo que las comparaciones se
hacen respecto del frmaco al que los pacientes
fueron aleatorizados inicialmente y no para el
tratamiento real que reciben los pacientes.
Los diurticos son los frmacos antihipertensivos de precio ms bajo y esto resulta determinante a la hora de recomendarlos como frmacos para el tratamiento inicial de la HTA. Pero si
se considera no slo el coste del medicamento,
sino tambin el de las exploraciones necesarias
para controlar sus posibles efectos adversos,
la diferencia de coste con los antihipertensivos
ms modernos, sobre todo con aquellos para los
que ya existen genricos, es menor. Adems, el
cumplimiento teraputico, un aspecto esencial
en el xito teraputico en un cuadro crnico y
asintomtico, es peor que para otros antihipertensivos28. De hecho, en un estudio reciente la
persistencia en el tratamiento con diurticos al
cabo de 24 meses es aproximadamente la mitad
que con los inhibidores del SRAA29. No puede
ignorarse tampoco que el VII informe del JNC7,
a pesar de recomendar los diurticos como tratamiento de entrada, cita hasta 15 situaciones
clnicas en que es aconsejable la utilizacin de
algn otro frmaco antihipertensivo en lugar
de los diurticos.
La monoterapia antihipertensiva con cualquiera
de los frmacos disponibles es eficaz en alrededor del 50% de los pacientes, por ello es necesario utilizar asociaciones de dos o ms frmacos.
En esta situacin los diurticos son una excelente opcin. Incluso existen especialidades farmacuticas que contienen betabloqueantes,
IECA o ARA-II, junto con un diurtico (entre 6,25
y 25 mg de hidroclorotiazida o equivalente). Estos medicamentos que contienen dos frmacos
a dosis fija son cada vez ms utilizados y pueden mejorar el cumplimiento a la vez que disminuyen la frecuencia de efectos adversos.
En cuanto a la postura de las diferentes guas para el tratamiento farmacolgico de la HTA, como hemos comentado, el JNC de 2003 insiste en
los diurticos como tratamiento inicial, mientras
que las ms recientes recomendaciones de las
Sociedades Europeas de Cardiologa e Hipertensin30 en la misma lnea de las publicadas en
2003 no toman partido respecto de ninguno de
los grupos farmacolgicos e insisten en la importancia de normalizar las cifras tensionales
como objetivo del tratamiento. En 2006, la Sociedad Britnica de Hipertensin junto con el
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)31 revisaron la gua britnica de
2004 y plantearon una seleccin del tratamien-

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to basada en la edad. En los pacientes mayores

de 55 aos la eleccin para el tratamiento inicial sera diurtico o calcioantagonista, mientras
que los menores de 55 aos deberan recibir un
inhibidor del SRAA. Todas las guas estn de
acuerdo en la utilizacin de diurticos como
frmaco de asociacin cuando el inicialmente
elegido no sea suficiente para obtener el objetivo teraputico.
En cuanto al empleo de diurticos en pacientes
con situaciones especiales, tanto el VII informe
del JNC7 como las recomendaciones europeas de
2007 citan a los diurticos como frmacos
de especial utilidad para el tratamiento de la
HTA sistlica aislada, de los hipertensos con insuficiencia cardaca, obesos o de raza negra,
mientras que prefieren otros grupos farmacolgicos para todos los dems pacientes con enfermedad asociada.

Conclusin
Los diurticos tiazdicos son frmacos antihipertensivos eficaces y a lo largo de los ltimos
50 aos han demostrado su utilidad para disminuir la morbilidad y la mortalidad cardiovascular.
Su empleo a dosis bajas (25 mg de hidroclorotiazida o equivalente) se acompaa de pocos efectos
adversos. Aunque su papel en monoterapia tiene
partidarios y detractores, nadie duda de su utilidad como frmacos asociados cuando con un solo frmaco no se obtiene el objetivo teraputico.
Como se dice en las conclusiones del estudio
ALLHAT5, todo paciente hipertenso que necesita
ms de un frmaco debe llevar un diurtico tiazdico a dosis baja en su pauta teraputica. Por ltimo, y siguiendo el criterio de las recomendaciones europeas de 2007, deberamos centrar los
esfuerzos en conseguir el control tensional y no
en la discusin del tratamiento inicial, ya que la
mayor parte de los pacientes tendrn que ser tratados con dos o tres frmacos simultneamente.
Bibliografa
Importante.
Muy importante.
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from clinical trials. En: Oparil S, Weber MA, editors. Hypertension. St Louis: WB Saunders Co; 2000. p. 331-41.
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