TIREIDE

TIREIDE

OBJETIVOS

Conduta no ndulo tireoideano.

Conduta no cncer de tireide.

TIREIDE

Ndulo tireide
USG suspeito:
Ndulo irregular
Microcalcificaes
Vasc. central

Histria, exame fsico, TSH, T4L, Ac. AntiTg, Ac. Anti-peroxidase, USG com doppler
TSH normal ou

Forte suspeita
de cncer

Cintilografia

Avaliao Clnica e USG

Ndulo >1 cm ou 1 cm suspeito

Cirurgia

TSH

Ndulo Morno
ou frio

Ndulo
funcionante

PAAF guiado por USG

Cirurgia

Benigna
USG a cada 6
meses

Maligno/suspei
to para
carcinoma
Cirurgia

Neoplasia
folicular /
Hrthle /
hipercelular e
ndulo 2cm

Aumento ndulo
>20%
PAAF

No diagnstica
Repetir PAAF
guiado por US
No diagnstica

Cirurgia

Acompanhamento
rigoroso / cirurgia

TIREIDE

Classificao de Bethesda para o diagnstico citolgico da tireide

Categoria Diagnstica

Risco de Malignidade (%)

No-diagnstica/insatisfatria

14

Benigna

03

Atipia ou leso folicular de significado

indeterminado
Neoplasia folicular ou suspeita de neoplasia
folicular

515
1530

Suspeita de malignidade

6075

Maligna

9799

TIREIDE

INDICADORES CLNICOS
SUGESTIVOS DE MALIGNIDADE
Suspeita moderada
Forte suspeita











Crescimento rpido
Ndulo endurecido
Fixao s estruturas adjacentes
Histria familiar de cncer da tireide
Paralisia de corda vocal ipsilateral ao ndulo
Linfadenopatia regional ipsilateral ao ndulo
Sintomas de invaso nas estruturas do pescoo
Histria familiar de Ca Medular ou NEM
Histria de irradiao de cabea e/ou pescoo
ou irradiao total para transplante MO






Idade <15 anos ou >60 anos

Sexo masculino
Ndulo >4 cm
Exposio radiao ionizante

Critrios Ultrassonogrficos







Hipervascularizao central
Microcalcificao
Bordas irregulares
Ndulo hipoecico
Cisto com vegetao interna

TIREIDE

INDICAES DE TIREOIDECTOMIA

Suspeita de malignidade

Ndulo > 2,0 cm

Bcio Mergulhante

Sinais e sintomas compressivos

Esttica

TIREIDE

GRUPOS DE RISCO BASEADOS NOS FATORES

PROGNSTICOS DO CARCINOMA
DIFERENCIADO DA TIREIDE
Muito Baixo
Risco

Baixo Risco

Alto Risco

Idade (anos)

15 45

<45

>45

Metstases distncia

M0

M0

M+

Metstase linfonodal

N0

N0

N1

Extenso extra-capsular

No

No

Sim

Histologia / grau

Papilfero
clssico

Papilfero

Folicular e/ou alto

grau

Tumor

Microcarcinoma

<4 cm

4 cm

Sobrevivncia 20 anos
(%)

100

99

57

TIREIDE

CONDUTA NO NDULO TIREOIDEANO

SEGUNDO A CITOLOGIA
Benigna
Ca Papilfero
Rx trax
PAAF

Ca Medular

Laringoscopia

Cirurgia

CT se necessrio
Indiferenciado
Suspeita
Ndulo >ou igual a 2 cm
Neoplasia folicular
Neoplasia de clulas de Hrthle
Ndulo hipercelular

Ndulo < 1 cm

Observar ou Auxlio
Imunocitoqumica

TIREIDE

CONDUTA INTRAINTRA-OPERAT
OPERATRIA
NO B
BCIO NODULAR
PAAF=Bcio ou Padro
Folicular
Lobectomia + Istmectomia
Congela
o

Maligno
Tireoidectomia Total
+

Benigno
Bcio Multinodular / Ndulo
contralateral presente

Explorao
recorrencial
Sim
Tireoidectomia
total

No
Observao USG anual

TIREIDE

CONDUTA NO CARCINOMA PAPILFERO

T. Total +
Pescoo
N-

Explorao
Recorrencial

Ca Papilfero
Unilateral

T. Total + EC II, III,

IV,V ipsilateral +
recorrenciais

Pescoo
N+

Bilateral

T. Total + EC II, III,

IV,V bilateral +
recorrenciais

TIREIDE

CONDUTA NO CARCINOMA FOLICULAR

T. Total +

Pescoo
N-

Explorao
recorrencial

Ca Folicular
Ca Cls. Hrthle
Unilateral

T. Total + EC II, III,

IV,V ipsilateral +
recorrenciais

Pescoo
N+

Bilateral

T. Total + EC II, III,

IV,V bilateral +
recorrenciais

TIREIDE

CONDUTA NO CARCINOMA MEDULAR

Tu < 1
cm

T. Total + EC VI e
mediastinal

Pescoo
N-

Unilateral

Ca Medular
Pescoo
N+

Calcitonina
CEA

Bilateral

Clcio srico
Pesquisa
Feocromocitoma

Tu 1
cm

T. Total + EC
II,III,IV,V
ipsilateral + EC II,
III, IV contralateral
+ VI e mediastinal
T. Total + EC
II,III,IV,V bilateral
+ Nvel VI +
mediastinal

Pesquisa RET
Pescoo
N-

Obs: Avaliar no intra-operatrio as 4 paratireides.

T. Total + EC
II,III,IV Bilateral +
VI + mediastinal

TIREIDE

CONDUTA NO CARCINOMA INDIFERENCIADO

Ressecvel

T. Total + Resseco
seletiva das cadeias
linfonodais
acometidas +
Traqueostomia
Rxt + QT

Indiferenciado
CT pescoo
Laringoscopia
EDA

Irressecvel

Bipsia +
Traqueostomia

TIREIDE

AVALIAO PS OPERATRIA
CARCINOMA BEM DIFERENCIADO
Sem doena residual
macroscpica
3 meses de PO:

PCI e Tg com TSH

, TSH, T4L, Ac
anti-Tg

Tg > 2 ng/mL

PCI +

Tg
indetectvel

PCI -

PCI Seguimento

Meta
distncia

Captao

Discutir Dose

Cervical >1%

teraputica
I131

Dose teraputica I131

A Dose teraputica com

I131 deve ser feita em
todos os doentes de
ALTO RISCO, SEM
EXCEES

TIREIDE

AVALIAO PS OPERATRIA
CARCINOMA BEM DIFERENCIADO
Com doena
residual
macroscpica
irressecvel

4-6 semanas de PO:

PCI e Tg com TSH
, TSH, T4L
Ac anti-Tg

PCI sem
captao

PCI +

RXT

Dose teraputica I131

Discutir RXT

TIREIDE

SEGUIMENTO
CARCINOMA BEM DIFERENCIADO

Exame fsico a cada 6 meses durante 2 primeiros anos, depois anualmente se livre de doena

TSH, Tg e anti-Tg aos 6 e 12 meses, depois anualmente se livre de doena

USG cervical a cada 6 a 12 meses

Dose supressiva de Levotiroxina (T4) TSH0,1

PCI se houver elevao Tg

Dosagem de Tg, Ac atg e PCI com estimulo de Thyrogen ou TSH endgeno no quarto ano de ps-op

Recidiva local

Tg > 10 ng/dL
PCI -

Cirurgia e/ou

Radioiodo, se
houver captao

RXT

Discutir Dose
teraputica I131 / PET

Doena
Metasttica

Discutir tratamento
conforme localizao
da doena

TIREIDE

SEGUIMENTO
CARCINOMA MEDULAR
Calcitonina CEA

Positiva

Pesquisa Imagem:
CT, RNM, SPECT c/ DMSA

Imagem + ou doena
sintomtica

3 meses PO

Negativa

Calcitonina +

Calcitonina e CEA anual

USG anual

Doena
persistente/recidiva
(VIDE PRXIMO SLIDE)

Se NEM 2A e 2B, pesquisa anual para

Feocromocitoma e hiperparatireoidismo (NEM 2A)

TIREIDE

CARCINOMA MEDULAR
DOENA PERSISTENTE/RECIDIVA

Locorregional

Sintomtico
Metstase
distncia

Resseco ou
RXT, se
irressecvel

Resseco
paliativa
RXT

Assintomtico

Observao ou

Metstase
distncia

Resseco, se
possvel

Doena
Disseminada
Sintomtico

RXT ou
Bifosfonados se
meta ssea

TIREIDE

RADIOTERAPIA
Indicaes

Carcinoma indiferenciado/anaplsico

Carcinoma medular com extensa doena linfonodal e mediastinal

Carcinoma medular com doena residual irressecvel

Carcinoma bem diferenciado com tumor residual irressecvel

Carcinoma pouco diferenciado invadindo o compartimento central

Casos selecionados com metstases, como osso e crebro

TIREIDE

QUIMIOTERAPIA
Indicaes

Nenhum tratamento quimioterpico tem tido bom resultado

Alternativas em tu irressecveis/sintomticos

Linfoma: CHOP

Indiferenciado: Doxorrubicina/cisplatina

Medular: Dacarbazina

TIREIDE

ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREIDE

(TNM/AJCC, 2010, 7a EDIO)
T - Tumor Primrio:
TX Tumor primrio no pode ser avaliado
T1a Tumor 1cm em sua maior dimenso, limitado tireide
T1b Tumor >1cm, at 2cm em sua maior dimenso, limitado tireide
T2 Tumor > 2 cm, at 4 cm em sua maior dimenso, limitado tireide
T3 Tumor > 4 cm em sua maior dimenso, limitado tireide, ou qualquer
tumor

com

extenso

extratireoideana

mnima

(extenso

para

m.

esternotireideo ou partes moles peritireide)

T4a Tumor de qualquer dimenso, estendendo-se alm da cpsula da
tireide para tecido subcutneo, laringe, traquia, esfago ou nervo larngeo
recorrente
T4b Tumor que invade fscia pr-vertebral ou engloba artria cartida ou
vasos mediastinais

TIREIDE

ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREIDE

(TNM/AJCC, 2010, 7a EDIO)

Todos os carcinomas anaplsicos so considerados tumores T4:

T4a Carcinoma indiferenciado intra-tireoideano
T4b Carcinoma indiferenciado extra-tireoideano

TIREIDE

ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREIDE

(TNM/AJCC, 2010, 7a EDIO)
N Linfonodos Regionais:
Os linfonodos regionais so do compartimento central, cervicais
laterais e mediastinais superiores
NX Linfonodos regionais no podem ser avaliados
N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais
N1 Metstase em linfonodos regionais:
N1a Metstase no nvel VI (linfonodo pr-traqueal, para-traqueal
e pr-larngeo/delfiniano)
N1b

Metstase

em

linfonodos

unilaterais,

contralaterais, ou mediastinais superiores (nvel VII)

bilaterais

ou

TIREIDE

ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREIDE

(TNM/AJCC, 2010, 7a EDIO)

M Metstase distncia:
M0 Ausncia de metstase distncia
M1 Metstase distncia

TIREIDE

ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREIDE

(TNM/AJCC, 2010, 7a EDIO)

Papilfero / Folicular (abaixo dos 45 anos)

Estgio I
qq T
qq N
M0
Estgio II
qq T
qq N
M1

TIREIDE

ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREIDE

(TNM/AJCC, 2010, 7a EDIO)
Papilfero / Folicular (com 45 anos ou mais)
Estgio I
T1
N0
M0
Estgio II
T2
N0
M0
Estgio III
T3
N0
M0
T1
N1a
M0
T2
N1a
M0
T3
N1a
M0
Estgio IVA
T4a
N0
M0
T4a
N1a
M0
T1
N1a
M0
T2
N1b
M0
T3
N1b
M0
T4a
N1b
M0
Estgio IVB
T4b
qq N
M0
Estgio IVC
qq T
qq N
M1

TIREIDE

ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREIDE

(TNM/AJCC, 2010, 7a EDIO)
Carcinoma Medular (qualquer idade):
Estgio I
T1
N0
M0
Estgio II
T2
N0
M0

Estgio III

Estgio IVA

Estgio IVB
Estgio IVC

T3
T1
T2
T3
T4a
T4a
T1
T2
T3
T4a
T4b
qq T

N0
N1a
N1a
N1a
N0
N1a
N1b
N1b
N1b
N1b
qq N
qq N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

TIREIDE

ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREIDE

(TNM/AJCC, 2010, 7a EDIO)

Carcinoma Anaplsico:
Todos os carcinomas anaplsicos so
considerados Estgio IV.
Estgio IVA
T4a
qq N
M0
Estgio IVB
T4b
qq N
M0
Estgio IVC
qq T
qq N
M1

TIREIDE

BCIO TXICO

TIREIDE

CONDUTA NO BCIO TXICO

Bcio T
Txico
Difuso T
Txico
Tratamento
cl
clnico por 1 ano
Remisso
Seguimento

Ver indica
indicaes cir
cirrgicas
ap
s compensa
ap
compensao cl
clnica

Multinodular Txico

Uninodular Txico

Idoso

Idoso

Alto risco cir

cirrgico

Alto risco cir

cirrgico

No remisso
Bcio grande
grande
Maior que 60 g e/ou
Oftalmopatia severa

Bcio
pequeno
pequeno
Menor que 50 g

Sim

No

Sim

No

Tireoidectomia Total

Radioiodo

Radioiodo

TT

Radioiodo

Tireoidectomia

TIREIDE

INDICAES DE TIREOIDECTOMIA
NA DOENA DE GRAVES

Ndulo suspeito de malignidade;

Grvidas com falha do controle medicamentoso;
Desejo de engravidar nos prximos 6-12 meses;
Sintomas compressivos;

TIREIDE

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1)

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Thyroid Carcinoma V.1.2010

2)

AJCC Cancer Staging Manual 7 edition. Springer-Verlag, New York, NY 2010

3)

Recommendations of the latinamerican thyroid society on diagnosis and

management of differentiated thyroid cancer, 2009.

4)

Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients

with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 19(11),
2009.

5)

Ndulos de Tireide e Cncer Diferenciado de Tireide: Consenso Brasileiro.

Arq Bras Endocrinol Metab 51(5):867-893, 2007.

6)

European consensus for the management of patients with differentiated

thyroid carcinoma of the follicular epithelium. European Journal of
Endocrinology 154 787803, 2006.

TIREIDE

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
7)

Cncer Diferenciado da Tireide: Fatores Prognsticos. Projeto diretrizes.

AMB/CFM, 2006.

8)

Cncer Diferenciado da Tireide: Fatores de Risco e Diagnstico. Projeto

diretrizes. AMB/CFM, 2006.

9)

Publicaes de reviso da literatura e reviso sistemtica.

10)

Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology.
Thyroid 19(11): 1159-65, 2009.

11)

Shaha AR. Controversies in the management of thyroid nodule. Laryngoscope

110: 183-93, 2000.

12)

Stalberg P, Svensson A, Hessman O, Akerstrom G, Hellman P. Surgical

treatment of Graves disease: evidence-based approach. World J Surg 32(7):
1269-77, 2008.

DISCIPLINA DE CIRURGIA DE CABEA E PESCOO

Site: www.santacasasp.org.br/cabpesc

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