Diretriz Assistencial para Avaliação Cardiológica Do Paciente Oncológico

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DiretrizAssistencial
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Diretriz Assistencial para Avaliao Cardiolgica do Paciente Oncolgico
OBJETIVO
A identificao precoce dos pacientes com risco para o desenvolvimento de
cardiotoxicidade, bem como o diagnstico subclnico de tal complicao so medidas
imprescindveis para garantir que tais pacientes no cursem com comorbiidades
cardacas aps o tratamento da neoplasia (Albini et al., 2010).
APLICABILIDADE
Inicialmente, sero includos no protocolo os pacientes maiores de 18 anos,
submetidos quimioterapia com antracclicos (com ou sem trastuzumabe e/ ou
radioterapia associados). A princpio, sero includos apenas os pacientes que
estiverem iniciando o tratamento com antracclicos.
INTRODUO
O aumento de sobrevida nos pacientes com cncer correlaciona-se com o
diagnstico
precoce
com
melhoria
na
teraputica
empregada.
Consequentemente, tais pacientes ficam mais expostos a fatores de risco

cardiovascular, secundariamente ao aumento da sobrevida global. Ademais, a
prpria quimioterapia um fator de risco adicional para doena cardiovascular. Os
efeitos cardiotxicos dos quimioterpicos so cada vez mais diagnosticados, devido
ao monitoramento clinico mais intensivo, associado ao uso de biomarcadores como a
troponina e o peptdeo natriurtico cerebral (BNP) e exames de imagem, incluindo
eco cardiografia convencional, eco cardiografia strain e a ressonncia magntica. A
identificao precoce dos pacientes com risco para o desenvolvimento de
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cardiotoxicidade, bem como o diagnstico subclnico de tal complicao so medidas

imprescindveis para garantir que tais pacientes no cursem com comorbiidades
cardacas aps o tratamento da neoplasia (Albini et al., 2010).
Existe um grande nmero de quimioterpicos com potencial de induzir mio
cardiopatia. Podemos citar as antaciclinas, terapias alvo molecular como o
Trastuzumab, inibidores da tirosina quinase, 5 Fluoracil entre outros.
Os antraciclicos so amplamente utilizados no tratamento de linfomas, neoplasias
hematolgicas, cncer de mama e sarcomas. Trata-se de uma classe de droga
derivada do Streptomyces bacterium , que age impedindo a transcrio e replicao
do DNA e colaborando para a liberao de radicais livres o que pode causar danos
ao DNA. (Chaires, 1990). Tal classe de droga associa-se a uma forma classicamente
descrita como irreversvel de cardiomiopatia dilatada, com carter dose dependente
(Yeh et al, 2004). Podem levar a cardiotoxicidade aguda, subaguda e crnica.
A cardiotoxicidade aguda rara, habitualmente independe da dose, e tem carter
reversvel. Habitualmente assintomtica, porm pode apresentar-se como miocardite
aguda. Em geral, resolve-se aps o trmino da quimioterapia. Cardiotoxicidade
subaguda e tardia podem ocorrer respectivamente meses ou anos aps a
quimioterapia e tendem a irreversibilidade (Barrett-Lee et al, 2009). Os efeitos da
disfuno miocrdica, mesmo que assintomtica, podem afetar negativamente os
pacientes acometidos e limitar suas oportunidades teraputicas (Cardinale ET al,
2006).
O
dexrazoxano
atualmente,
nico
agente
reconhecidamente
cardioprotetor contra os efeitos dos antracclicos, reduzindo a toxicidade cardaca

aguda e tardia, sem reduo do efeito antitumoral dos mesmos e sem correlao
com surgimento de segunda neoplasia (Barry E et al, 2009). Tal droga atua no
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metabolismo oxidativo por ao quelante ao on ferro, impedindo a ao direta da

doxorrubicina nas organelas intracelulares do cardiomicito, evitando a produo e a
liberao de radicais livres responsveis pelos mecanismos de autofagia e apoptose
celular (Lipshultz et al, 2011). Todavia a maioria dos estudos foi feito em mulheres
com cncer de mama e em populao peditrica.
DIRETRIZ
Estratificao de risco para desenvolvimento de cardiotoxicidade:
Fatores relacionados ao potencial cardiotxico so:
Idade (< 15 anos e > 70 anos);
Sexo feminino;
Radioterapia prvia;
Histria prvia de doena cardaca;
Susceptibilidade individual toxicidade do frmaco, que dose-dependente;
Raa (negro>branco);
Mutao HFE (hemocromatose);
Tipo
de
antraciclina
(preparao
lipossomal
parece
exercer
menor
cardiotoxicidade);
Dose cumulativa de antraciclina. Estudos demonstram que doses a partir de 250

mg/m2 aumentam de forma significante o risco de cardiotoxicidade, sendo que doses
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maiores de 400-450mg/m2 devem ser desencorajadas, pelo seu altssimo potencial

cardiotxico.
Salientamos tambm que Diretrizes Internacionais sugerem que todos os pacientes
submetidos quimioterapia devem ser considerados pacientes de risco para o
desenvolvimento de Insuficincia Cardaca.
Mtodos Diagnsticos no invasivos na deteco de cardiomiopatia induzida

por antraciclinas
TROPONINAS
As troponinas I e T so protenas regulatrias cardacas que controlam a interao
actina- miosina mediada pelo clcio. A troponina I um marcador de injria
miocrdica com liberao proporcional a extenso do dano miocrdico (Cardinale et
al, 2010).
Classicamente utilizada para avaliao de dano miocrdico secundrio a insulto
isqumico, demonstrou-se em uma serie de estudos que a elevao da troponina em
pacientes submetidos quimioterapia no esta relacionada a injuria isqumica,
ressaltando-se a correlao do marcador com dano no cardiomicito produzido pelos
agentes quimioterpicos (Cardinale et al. Circulation, 2004). Ademais, a elevao
persistente dos nveis sricos de troponina
apos ate 1 ms do termino da
quimioterapia sugere que o mecanismo pelo qual ocorre a elevao do biomarcador

no seja isquemia. (Dolci et al, 2008).
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Recentemente, um estudo com 43 pacientes tratadas com antracclicos e

tratuzumab, avaliou se a elevao precoce de biomarcadores seria preditor de
desenvolvimento de miocardiopatia ps quimioterapia. A elevao de troponina I 3
meses aps quimioterapia foi presente em seis de nove pacientes que apresentaram
queda na frao de ejeo ventricular esquerda (Sawaya et al, 2011).
Ecodopplercardiograma
A frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE) um importante e j estabelecido
fator prognstico, essencial para o diagnstico e classificao da cardiotoxicidade
relacionada s antraciclinas. Contudo, este mtodo pouco sensvel e dependente
de alguns fatores como pr-carga cardaca, qualidade da imagem e experincia do
examinador. Alm disso, frequentemente pode subestimar o real dano cardaco, uma
vez que mecanismos compensatrios permitem o adequado desempenho sistlico
do ventrculo esquerdo mesmo na presena de disfuno dos micitos, e, portanto
novos parmetros esto sendo investigados para a deteco precoce de
cardiotoxicidade.
Na cardiotoxicidade induzida por quimioterpicos alteraes na
funo diastlica podem preceder a disfuno sistlica, e, portanto, anormalidades

nos parmetros ecocardiogrficos que avaliam a funo diastlica, podem
representar um sinal precoce de disfuno ventricular esquerda neste grupo de
pacientes. A avaliao da funo sisto-diastlica atravs do ndice de performance
miocrdica (ndice de Tei) na cardiotoxicidade induzida por antraciclinas foi
demonstrada em diversos estudos que revelaram uma elevao precoce do ndice
mesmo antes de alteraes na FEVE, ainda que em baixas doses. Algumas
vantagens so atribudas ao mtodo como a fcil obteno, boa reprodutibilidade e
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menor influncia de variveis como frequncia cardaca, presso arterial e geometria

do corao. Porm, a influncia da pr e ps-carga levanta questionamento da sua
aplicabilidade em diferentes cardiopatias.
Novas tcnicas ecocardiogrficas como o Doppler tecidual, anlise da deformao
tecidual (strain e strain rate) e variantes, derivadas dos estudos bi e tridimensional,
tm sido agregadas, fornecendo subsdios para a deteco precoce de disfuno
ventricular esquerda em pacientes tratados com quimioterapia. 19
A anlise derivada do Doppler tecidual (DTI) mostrou-se menos sensvel a alteraes
nas condies de pr-carga e frequncia cardaca, e estudos demonstraram sua
utilidade, incluindo a medida da velocidade sistlica endocrdica (onda S) e a taxa
de deformao miocrdica (reduo do strain longitudinal de 15% e do strain radial
de 22%), na deteco precoce de cardiotoxicidade induzida pela doxorrubicina e
trastuzumabe, precedendo a queda da FEVE em 3 meses no grupo com
cardiotoxicidade.
O strain e strain rate derivados do speckle-tracking bidimensional, representa uma
tcnica mais robusta, menos dependente do ngulo e mais facilmente calculada que
a tcnica derivada do Doppler tecidual. Pequenos estudos tem demonstrado o
potencial deste mtodo na deteco subclnica da cardiotoxicidade induzida por
antraciclinas, atravs da reduo do strain longitudinal global e do strain radial antes
da queda da FEVE.
A ecocardiografia tridimensional permite uma anlise mais acurada dos volumes,
massa e frao de ejeo do ventrculo esquerdo quando comparada ao
ecocardiograma bidimensional. Alm disso, possibilita adequada avaliao da
contratilidade segmentar, dessincronia cardaca, morfologia e quantificao de
leses valvares e taxas de deformao miocrdica (strain e strain rate).
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Baseando-se nestes dados e em estudo recente de Sawaia e col., que demonstrou

que em pacientes com cncer de mama tratadas com antracclicos, taxanos e
trastuzumabe, o strain miocrdico sistlico longitudinal e a troponina I ultrassensvel
mensurados no trmino da terapia com antracclicos foram preditores de
cardiotoxicidade subsequente e capazes de guiar o tratamento, para se evitar
cardiotoxicidade, propomos o seguinte protocolo de monitorizao para os pacientes
submetidos terapia Quimioterpica:
AVALIAO INICIAL:
PRIMEIRA CONSULTA
Anamnese Clnica
Exame Clnico (sempre constar peso e altura)
Eletrocardiograma: sempre calcular QTc e anexar ao laudo
Solicitar: Laboratrio: hemograma, creatinina, ureia, sdio, potssio, magnsio, TSH

T4, colesterol total e fraes, triglicrides, glicemia, hemoglobina glicosilada,
troponina.
Imagem: Ecodopplercardiograma Transtorcico com Strain. Recomendar que o

paciente fizesse o Ecodopplercardiograma Strain sempre na mesma instituio, visto
que o valor de referncia do Strain varia de acordo com o aparelho em que ele
realizado.
Conforme recomendado pelas Diretrizes Internacionais para o Manejo da

Insuficincia Cardaca, pacientes assintomticos, sem Disfuno de Ventrculo
Esquerdo, recebendo quimioterapia, devem ser considerados pacientes de risco para
o desenvolvimento de Insuficincia Cardaca e, como tal, devem ter os outros fatores
de risco para o desenvolvimento de ICC (como HAS, DM, intolerncia glicose,
sndrome metablica, obesidade e tabagismo) bem controlados.
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1 RETORNO:
Ser realizado com a dose cumulativa de 150 mg/m2 (para Doxorrubicina) ou de 300
mg/m2 (para Epirrubicina)
Ser realizada consulta clnica (com o oncologista do paciente). Se houver sintomas

ou alterao no exame fsico, ou alterao de troponina, ou alterao no Eco Strain,
o oncologista deve encaminhar o paciente ao cardiologista.
Coletar troponina
Realizar Ecodopplercardiograma Transtorcico com Strain
2o RETORNO
mg/m2 (para Epirrubicina) ou ao trmino do tratamento, se forem utilizadas doses
cumulativas menores do que as mencionadas acima;

Eletrocardiograma (se este for o retorno de trmino do tratamento)
Laboratrio: troponina
Imagem: Ecodopplercardiograma Transtorcico com Strain

3o RETORNO
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Laboratrio: tropo nina

APS 6 MESES APS TRMINO DA QUIMIOTERAPIA

Eletrocardiograma
APS 1 ANO APS TRMINO DA QUIMIOTERAPIA

Eletrocardiograma

DO 2 AO 5 ANO APS TRMINO DA QUIMIOTERAPIA
Avaliao anual, constando de:
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Eletrocardiograma
A PARTIR DO 6 ANO APS TRMINO DA QUIMIOTERAPIA
Avaliao anual com oncologista do paciente, com exames complementares a

critrio do mesmo. Sugerimos periodicidade de exames a cada 2 a 3 anos, de forma
vitalcia.
Preveno Primria
Todos os pacientes submetidos quimioterapia com antracclicos, associada ou
no radioterapia, devem ser submetidos a uma avaliao clnica pr-tratamento
oncolgico. A avaliao inicial dos pacientes oncolgicos submetidos quimioterapia
cardiotxica tem como objetivos: excluir pacientes com evidncias clnicas,
laboratorial e radiolgica de insuficincia cardaca congestiva (IC) antes do incio do
tratamento quimioterpico, identificar pacientes com reduo da frao de ejeo,
associada a sintomas ou no, durante a quimioterapia. fundamental diagnosticar IC
para evitar piora na qualidade de vida e aumento do risco de mortalidade dos
pacientes, visto que uma das principais e mais temidas complicaes do tratamento
oncolgico a IC. De acordo com diretrizes nacionais e internacionais, a
insuficincia cardaca uma sndrome clnica complexa de carter sistmico, definida
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como disfuno cardaca que ocasiona inadequado suprimento sanguneo para

atender as necessidades metablicas tissulares.
O mecanismo responsvel pelos sintomas e sinais clnicos da IC pode ser decorrente
de disfuno sistlica, diastlica ou de ambas, acometendo um ou ambos os
ventrculos.
A insuficincia cardaca pode ser classificada em estgios evolutivos:
Estgio A - Inclui pacientes sob-risco de desenvolver insuficincia cardaca, mas
ainda sem doena estrutural perceptvel e sem sintomas atribuveis insuficincia
cardaca.
Estgio B - Pacientes que adquiriram leso estrutural cardaca, mas ainda sem
sintomas atribuveis insuficincia cardaca.
Estgio C - Pacientes com leso estrutural cardaca e sintomas atuais ou
pregressos de insuficincia cardaca.
Estgio D - Pacientes com sintomas refratrios ao tratamento convencional, e que
requerem intervenes especializadas ou cuidados paliativos.
A IC por cardiotoxicidade geralmente ocorre nos primeiros meses aps o ciclo de
quimioterapia, podendo ainda ocorrer nas primeiras semanas, e mesmo tardiamente,
anos aps o tratamento. Porm, quadros agudos podem ocorrer ainda durante o
tratamento, especialmente em indivduos com fatores de risco ou quando doses
acumuladas mais elevadas so utilizadas.
O principal sintoma que leva o paciente a procurar atendimento a dispneia. As
presenas de ortopneia e de dispneia paroxstica noturna tambm favorecem o
diagnstico de IC. Outros sintomas incluem cansao, fadiga e sintomas digestivos,
como anorexia, distenso abdominal e diarreia (em casos de isquemia ou congesto
visceral).
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Deve-se proceder a um cuidadoso exame fsico, avaliando sinais que indiquem

presses de enchimento de ventrculo esquerdo (VE) aumentadas, congesto
pulmonar e sistmica e sinais de baixo dbito cardaco. Entre os sinais de exame
fsico, aqueles com maior especificidade para IC so a presena de terceira bulha e
a turgncia jugular. Entretanto, a sensibilidade desses sinais baixa e sua ausncia
no exclui o diagnstico de IC. Outros sinais observados incluem edema de
membros inferiores, hepatomegalia, ascite e taquicardia. Sinais tpicos de baixo
dbito cardaco incluem hipotenso arterial, alteraes do nvel de conscincia,
oligria, pulso filiforme e extremidades frias. Derrame pleural comum em pacientes
com IC descompensada.
Formatted: Font: 11 pt
POSOLOGIA DE DEXRAZOXANO
Recomenda-se que seja administrada uma dose de 1000mg/m2 quando for utilizada
doxorrubicina na dose de 50mg/m2 (1:20) ou epirrubicina na dose de 100mg/m2
(1:10).
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DOXORRUBICINA
DEXRAZOXANO
RELAO DE
(mg/m2)
(mg/m2)
20
400
1:20
30
600
1:20
40
800
1:20
50
1000
1:20
Maior que 50
1000
1:10 /1:20
DOSES
Nos pacientes peditricos recomendada dose na proporo de 10:1 de

Dexrazoxano
para
doxorrubicina, por exemplo: 500 mg/m2 de Dexrazoxano para 50 mg/m2 de

doxorrubicina.
O tratamento com dexrazoxano deve ser iniciado simultaneamente com a primeira
dose da antraciclina e deve ser repetido a cada administrao da antraciclina.
Nos pacientes com insuficincia renal moderada grave (clearence de Cr < 40
ml/min),
dose
de
dexrazoxano
deve
ser
diminuda
em
50%.
Nos pacientes com insuficincia heptica a dose de dexrazoxane deve manter a

relao de proporcionalidade, sendo ajustada de acordo com a dose da antraciclina.
No existem recomendaes especiais de dose para pessoas idosas.
Situaes Especiais
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1.
PACIENTES
ASSINTOMTICOS
COM
DISFUNO
PREVIAMENTE
VENTRICULAR
AO
INCIO
(FEVE
DO
55%),
TRATAMENTO
QUIMIOTERPICO.
O oncologista deve considerar riscos e benefcios do tratamento na escolha do
esquema quimioterpico com antraciclina. Tem ficado cada vez mais claro que
no h doses seguras de antraciclina, mas tem-se demonstrado que doses
superiores a 250 mg/m de doxorrubina levam a maior toxicidade. Alm disto,
sugerimos que para este grupo de pacientes a infuso de quimioterpicos
ocorra de forma mais lenta (sugerimos uma infuso de 4 horas), visto que
dados da literatura sugere que esta forma de infuso est associada a menor
risco de cardiotoxicidade.
1.1-
PACIENTES SEM TRATAMENTO PARA DISFUNO VENTRICULAR
- Iniciar tratamento com betabloqueador ( Carvedilol- dose inicial 3,125mg Via Oral
1212hs com progresso da dose conforme tolerabilidade do paciente) E inibidor da
enzima conversora de angiotensina ou
bloqueador do receptor de angiotensina,
salvo contraindicaes peculiares ao paciente em avaliao para o uso de tais

medicaes.
1.2- PACIENTES SOB TRATAMENTO PARA DISFUNO VENTRICULAR:
Assegurar que entre as medicaes utilizadas pelo paciente estejam contemplados:
betabloqueador E inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou
bloqueador do receptor de angiotensina (BRA), fazendo a reconciliao teraputica
caso necessrio.
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- Fazer uso de Doxorrubicina Lipossomal ou, se houver contraindicao para tal uso,
fazer uso de Doxorrubicina + Dexrazoxane
-Acompanhamento com consulta cardiolgica a cada 4 semanas, at o trmino da
quimioterapia.
-Aps trmino do tratamento:
-Se FEVE > 55%: Paciente ser reavaliado com a periodicidade dos pacientes sem
disfuno ventricular prvia
-Se FEVE continuar 55%: Paciente ser reavaliado a cada 3 meses no 1 ano, a
cada 6 meses no 2 ano e anualmente a partir de ento.
2.
PACIENTES
PREVIAMENTE
HIPERTENSOS
AO
INCIO
DO
TRATAMENTO: Assegurar que entre os anti-hipertensivos utilizados pelo paciente

estejam inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueador do
receptor de angotensina (BRA)
3.
PACIENTES COM ALTERAO DOS BIOMARCADORES E/OU DO ECO
STRAIN DURANTE O TRATAMENTO QUIMIOTERPICO: Alterao de troponina

durante o tratamento: realizar ecocardiograma e iniciar tratamento com IECA BRA
em dose mnima e/ou betabloqueador, se necessrio.
Repetir dosagem de troponina e o ecocardiograma Strain em 4 semanas.
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Se houver normalizao da troponina e do Eco Strain: paciente retorna ao protocolo,

sendo mantidas e otimizadas sempre que possvel s medicaes introduzidas.
Se no houver normalizao da troponina e do Eco Strain: associar Betabloqueador.
Repetir em 4 semanas.
Se houver normalizao da troponina e do Eco Strain: paciente retorna ao protocolo,
sendo mantidas e otimizadas sempre que possvel s medicaes introduzidas.
Se no houver normalizao da troponina e do Eco Strain: otimizar medicaes.
4.
PACIENTES COM QUEDA DE FRAO DE EJEO VENTRICULAR
ESQUERDA (FEVE) DURANTE O TRATAMENTO QUIMIOTERPICO:

4.1-
Queda de frao de ejeo de VE durante quimioterapia inferior a 10% do
valor basal, com o paciente assintomtico: iniciar tratamento com IECA BRA e
betabloqueador. Dosagem quinzenal de troponina e BNP. Repetir ecocardiograma
Strain em 4 semanas:
Manuteno da FEVE ou melhora da mesma= prosseguir tratamento, com
seguimento a cada 4 semanas.
Fazer uso de Doxorrubicina Lipossomal ou, se houver contraindicao para
tal uso, fazer uso de Doxorrubicina + Dexrazoxane.

4.2-
Queda de frao de ejeo de VE durante quimioterapia superior a 10% do
valor basal ou frao de ejeo aps incio de tratamento com valores inferiores a
45% ou paciente sintomtico: Iniciar ou otimizar tratamento com IECA BRA e
Carvedilol. Dosar troponina a cada 15 dias. Repetir ecocardiograma em 2 semanas.
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Conversar com o oncologista do paciente e recomendar suspenso da Quimioterapia

ou adaptao do esquema quimioterpico.
4.3-
Aps 2 semanas:
Manuteno da funo com valor acima de 45%: manter tratamento e reiniciar
quimioterapia. Reavaliar em 2 semanas.
Manuteno da funo com valor inferior a 45% paciente assintomtico:
prosseguir tratamento e rever quimioterapia. Reavaliar em 2 semanas.
Queda da FEVE ou paciente sintomtico: manter tratamento para disfuno
ventricular e discutir com equipe assistente oncologia outras possibilidades

teraputicas.
No seguimento aps 2 semanas de suspenso da Quimioterapia:
Se houver melhora ou manuteno da FEVE: reavaliar em 4 semanas,
mantendo otimizao da medicao para ICC.
Se houver piora da FEVE: otimizar medicao e manter ou recomendar
suspenso da Quimioterapia. Reavaliar paciente em 2 semanas. Se paciente evoluir

com ICC Classe Funcional IV: solicitar internao do paciente.
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Paciente Oncolgico
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Arritmias e uso de Antiemticos

Deve-se ter cautela no uso de antagonistas do HT3 (ondansetrona, granisetrona ou
palonosetrona), principalmente nos pacientes cardiopatas, particularmente naqueles
recebendo antiarrtmicos, uma vez que estes antiemticos podem prolongar o intervalo
QT. Pacientes com hipocalemia e hipomagnesemia devem ser monitorados com muito
mais cuidado.
Uma taquicardia ventricular rara denominada Torsade de Pointes, pode se
desenvolver nestes pacientes.
Para pacientes com mais de 75 anos a dose no pode exceder 8 mg de ondasentrona
por dose e nos com idade inferior a dose mxima deve ser 16 mg por dose. A
velocidade de infuso deve ser diminuda naqueles com mais de 65 anos.
Em todos os pacientes deve-se monitorizar e corrigir distrbios hidroeletrolticos. Em
pacientes com maior risco de arritmia, como os previamente cardiopatas, os pacientes
em uso de antiarrtmico e naqueles que esto usando outros medicamentos que
podem prolongar o
intervalo QT
(por exemplo: azitromicina, claritromicina,
ciprofloxacino, levofloxacino, hidroclorotiazida, furosemida) sugerimos a realizao de

pelo menos um eletrocardiograma durante o perodo de quimioterapia (alm do ECG
basal e do ECG ao trmino dos ciclos).
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ADENDO
Isquemia miocrdica
Com o aumento da expectativa global de vida, os pacientes com
expostos
cncer
esto mais
a fatores de risco associados a aterosclerose. O aparecimento de doena
coronria em pacientes oncolgicos associa-se tambm ao uso teraputico de alguns

frmacos antineoplsicos, particularmente a capecitabina, 5-fluoracil (5-FU) e bevacizumab.
No entanto, outras drogas tambm esto relacionadas com eventos isqumicos, como os
agentes antimicrotbulos (paclitaxel e docetaxel), os inibidores da tirosina-quinase
(sorafenib, sunitinib) e os alcalides da vinca (vincristina, vinorelbina).
O mecanismo fisiopatolgico que proporciona a isquemia relacionado com a administrao
de 5-FU o vasoespasmo. Muitos dos indivduos afetados possuem doena arterial
coronria prvia, o que pode aumentar o potencial isqumico do 5-FU. Outros fatores que
aumentam o risco de ocorrncia de angina, arritmias, isquemia miocrdica e morte sbita
associados com 5-FU e com capecitabina so coronariopatia prvia, RT mediastinal, uso
concomitante de cisplatina, dose utilizada, velocidade de infuso, idade avanada.
Com o evento isqumico controlado, o tratamento deve ser realizado continuamente e com
maior ateno na preveno de recidiva.
Alm disso, o bevacizumab um anticorpo monoclonal contra o fator de crescimento
vascular endotelial ( e demonstra uma atividade antitumoral significativa quando combinado
com quimioterapia). O uso deste agente teraputico est associado, raramente, a eventos
trombticos arteriais, incluindo a ocorrncia de infarto agudo do miocrdio em at 1,5% dos
pacientes. Os mecanismos de ao responsveis pela sua cardiotoxicidade ainda no foram
completamente elucidados.
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Na vigncia de um evento coronariano agudo, o uso de cido acetil-saliclico e de

clopidogrel esto totalmente autorizados e recomenda-se que se d preferncia ao uso de
Stent Convencional, e no o Farmacolgico.
Arritmias
A taxa de incidncia de arritmias no doente oncolgico varia de acordo com o tratamento
empregado e ainda no est bem determinada. Fatores de risco incluem a idade, o uso de
radiao cardaca, a ocorrncia de infiltraes amilides ou qualquer outra anomalia
subjacente ao sistema de conduo e o uso concomitante de drogas pr-arritmognicas. Por
outro lado, o cncer gera por si s um ambiente pr-arritmognico, independentemente de
outros fatores de risco. A fibrilao atrial a arritmia mais prevalente em doentes com
cncer. Atualmente, existe uma grande dificuldade em determinar a relao causal dos
eventos arrtmicos com cada um dos frmacos utilizados clinicamente. Os quimioterpicos
mais conhecidos por causar arritmias so as antraciclinas (DOX, EPI), os agentes
antimicrotbulos (paclitaxel e docetaxel), os antimetablitos (capecitabina, 5-fluoracilo, e
gemcitabina), os agentes alquilantes (cisplatina e ciclofosfamida), os inibidores da tirosinacnase (trastuzumab e cetuximab), o trixido de arsnio, a talidomida e a interleucina-2.
Deve-se tambm, durante a quimioterapia, ter-se cautela no uso de antiemticos,
especialmente de antagonistas do HT3 (ondansetrona, granisetrona ou palonosetrona),
principalmente nos pacientes cardiopatas, particularmente naqueles recebendo antiarrtmicos, uma vez que estes antiemticos podem prolongar o intervalo QT. Pacientes com
hipocalemia e hipomagnesemia devem ser monitorados com muito mais cuidado, tendo-se
sempre o cuidado de se corrigir estes distrbios hidro-eletrolticos. Uma taquicardia
ventricular rara denominada Torsade de Pointes, pode se desenvolver nestes pacientes.
Para pacientes com mais de 75 anos a dose no pode exceder 8 mg de ondesentrona por
dose e nos com idade inferior a dose mxima deve ser 16 mg por dose. A velocidade de
infuso deve ser diminuda naqueles com mais de 65 anos. Em pacientes com maior risco
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de arritmia, como os previamente cardiopatas, os pacientes em uso de anti-arrtmico e

naqueles que esto usando outros medicamentos que podem prolongar o intervalo QT (por
exemplo: azitromicina, claritromicina, ciprofloxacino, levofloxacino, hidroclorotiazida,
furosemida, anti-depressivos) sugerimos avaliao de um cardiologista.
Recomendamos que todo o paciente oncolgico, antes de iniciar o tratamento (seja cirurgia,
radioterapia ou quimioterapia) realize um eletrocardiograma, com laudo e mensurao do
intervalo QT. Caso o intervalo QT basal do paciente j encontre-se no limite da normalidade
ou aumentado, recomendamos que o mesmo seja encaminhado a um cardiologista.
Hipertenso arterial sistmica

Alguns agentes quimioterpicos que inibem a angiognese, como o bevacizumab, sutinib e
sorafenib, agravam ou induzem o aumento da presso arterial sistmica. Antes da
introduo deste tipo de frmacos, a prevalncia de hipertenso arterial nos doentes
oncolgicos era semelhante da populao adulta em geral. No entanto, com a maior
sobrevida dos doentes e o aumento da utilizao de quimioterpicos que interferem com
presso
arterial
sistmica,
hipertenso
arterial
tem
sido
diagnosticada
mais
frequentemente nestes indivduos.

Os agentes antineoplsicos inibidores da angiognese diminuem a atividade da tirosinaquinase do receptor do fator de crescimento endotelial vascular, que responsvel pela
produo de xido ntrico, aumento da permeabilidade capilar e proliferao das clulas
endoteliais. A hipertenso arterial (HAS) preexistente nos doentes um importante fator de
risco para a ocorrncia
de hipertenso durante o tratamento com esse grupo de
quimioterpicos. O tratamento hipertenso arterial sistmica deve ocorrer preferencialmente

atravs do uso de Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina/Bloqueadores do
Receptor de Angiotensina e/ou de Beta-Bloqueador. Lembramos tambm que proscrita a
utilizao de bloqueadores dos canais de clcio no diidropiridnicos (diltiazem, verapamil)
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para HAS associada aos inibidores de angiognese metobolizados pelo CYP3A4

(Sorafenib/Sunitinib). A utilizao de nifedipina no manejo da HAS associada aos inibidores
da angiognese metabolizados pelo CYP3A4 considerada classe II b pelas Diretrizes
Brasileiras de Cardio-Oncologia.
Tromboembolismo
O tromboembolismo venoso (TEV) uma das principais causas de morte nos pacientes
oncolgicos. A doena tromboemblica venosa tem sido associada ao uso de drogas
antiangiognicas, talidomida, lenalidomida, bevacizumab e terapias hormonais (tamoxifeno).
importante salientar que o cncer aumenta risco TEV em at 4 vezes e a quimioterapia
pode aumentar este risco em at 6 vezes (drogas e terapia hormonal). Para o diagnstico de
TEV no paciente oncolgico, o Dimero D apresenta valor prognstico questionvel, pela alta
probabilidade
de
falso
positivo.
Em
casos
de
alta probabilidade,
sugere-se
angiotomografia pulmonar, ou, na impossibilidade de se realizar a mesma, uma cintilografia

ventilao-perfuso pulmonar.
A talidomida o agente antineoplsico mais comumente relacionado com os eventos
tromboemblicos. O uso desta droga est associado a uma incidncia de 5% de fenmenos
trombticos. Por outro lado, a lenalidomida um anlogo da talidomida com um perfil de
toxicidade geral mais favorvel. Contudo, o risco de eventos tromboemblicos relacionados
com a sua utilizao tambm alto. O mecanismo trombognico destas drogas envolve
uma ao direta nas clulas endoteliais e o aumento da agregao plaquetria.
O tamoxifeno, antagonista do recetor do estrgeno, tambm est associado a um aumento
da incidncia de complicaes tromboemblicas.
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Em relao ao manejo do Tromboembolismo, a Heparina de Baixo peso molecular

considerada melhor que a varfarina. O implante de Filtro de veia cava inferior
recomendado, se for contra-indicada a anticoagulao.
No recomendamos o uso dos novos anti-coagulantes orais (rivaroxabana, apixabana,
dabigatrana) em pacientes oncolgicos com tromboembolismo, devido falta de evidncias
na literatura a respeito de sua segurana e eficcia, nestes casos.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Barrett Lee, P. J.; Dixon, J. M.; Farrel, C.; Jones, A.; Leonar, R.; Murray, N.; Palmieri, C.;
Plummer, C. J.; Stanley, A.; Verrill, M. W. Expert opinion on the use of anthracyclines in
patients with advanced breast cancer at cardiac risk. Annals of Oncology, Dordrecht, v. 20,
n. 5, p. 816- 27, 2009.
2. Ewer, M. S; Lippman, S. M. Type II Chemotherapy-related cardiac dysfunction: time to
recognize a new entity. Journal of Clinical Oncology, Alexandria, v. 23, n. 13, p. 2900-02,
2005.
3.ACC AHAASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography:
summary article. A report of the American College of Cardiology American Heart Association
4. Santos M.V.C., Paiva M.G., Macedo C.R.D.P., Petrilli A.S. Azeka E., Jatene I.B. et al. I
Diretriz Brasileira de Cardio-Oncologia Peditrica da Sociedade Brasileira de cardiologia.
Arq Bras Cardiol. 2013; 100 (5 supl.1):1-68.
5.Swain SM, Whaley FS, Ewer MS. Congestive heart failure in patients treated with
doxorubicin: a retrospective analyses of three trials. Cancer 2003 ; 97:2869-79
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6. Libby P, Bonow R, Mann D, Zipes D, Braunwald-Tratado de Doenas Cardiovasculares 8

Edio
7. Kalil Filho R, Hajjar LA, Bacal F, Hoff PM, et al. I Diretriz Brasileirade Cardio-oncologia da
Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol 2011; 96( 2 supl.1): 1-52.
8. Sawaya H, Sebag IA, Plana JC, Januzzi JL, Ky B, Tan TC, Cohen V, Banchs J, Carver
JR, Wiegers SE, Martin RP, Picard MH, Gerszten RE, Halpern EF, Passeri J, Kuter I,
Scherrer-Crosbie M. Assessment of echocardiography and biomarkers for the extended
prediction of cardiotoxicity in patients treated with anthracyclines, taxanes, and trastuzumab.
Circ Cardiovasc Imaging. 2012 Sep 1;5(5):596-603.
9. Ky B, Putt M, Sawaya H, French B, Januzzi JL Jr, Sebag IA, Plana JC, Cohen V, Banchs
J, Carver JR, Wiegers SE, Martin RP, Picard MH, Gerszten RE, Halpern EF, Passeri J, Kuter
I, Scherrer-Crosbie M. Early increases in multiple biomarkers predict subsequent
cardiotoxicity in patients with breast cancer treated with doxorubicin, taxanes, and
trastuzumab. J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 4;63(8):809-16.
10.Libby P, Bonow R, Mann D, Zipes D, Braunwald-Tratado de Doenas
Cardiovasculares 8 Edio.
11. Ky B, Putt M, Sawaya H, French B, Januzzi JL Jr, Sebag IA, Plana JC, Cohen V, Banchs
J, Carver JR, Wiegers SE, Martin RP, Picard MH, Gerszten RE, Halpern EF, Passeri J, Kuter
I, Scherrer-Crosbie M. Early increases in multiple biomarkers predict subsequent
cardiotoxicity in patients with breast cancer treated with doxorubicin, taxanes, and
trastuzumab. J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 4;63(8):809-16.
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13. Kalil Filho R, Hajjar LA, Bacal F, Hoff PM, et al. I Diretriz Brasileirade Cardio-
oncologia da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol 2011; 96( 2

supl.1): 1-52.
RESUMO
O aumento de sobrevida nos pacientes com cncer correlaciona-se com o diagnstico
precoce e com a melhoria na teraputica empregada. Consequentemente, tais
pacientes ficam mais expostos a fatores de risco cardiovascular, secundariamente ao
aumento da sobrevida global. Ademais, a prpria quimioterapia um fator de risco
adicional para doena cardiovascular. Os efeitos cardiotxicos dos quimioterpicos
so cada vez mais diagnosticados, devido ao monitoramento clinico mais intensivo,
associado ao uso de biomarcadores e exames de imagem. A identificao precoce
dos pacientes com risco para o desenvolvimento de cardiotoxicidade, bem como o
diagnstico subclnico de tal complicao so medidas imprescindveis para garantir
que tais pacientes no cursem com comorbidades cardacas aps o tratamento da
neoplasia.
Baseando-se nestes dados e em estudo recente, que demonstrou que em pacientes
com cncer de mama tratadas com antracclicos, taxanos e trastuzumabe, o strain
miocrdico sistlico longitudinal e a troponina I ultrassensvel mensurados no trmino
da terapia com antracclicos foram preditores de cardiotoxicidade subsequente, e
capazes de guiar o tratamento, para se evitar cardiotoxicidade, propomos o um
protocolo de monitorizao para os pacientes submetidos terapia Quimioterpica.
Inicialmente, sero includos no protocolo os pacientes maiores de 18 anos,
submetidos quimioterapia com antracclicos (com ou sem trastuzumabe e/ ou
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radioterapia associados). A princpio, sero includos apenas os pacientes que

estiverem iniciando o tratamento com antracclicos.
Sugerimos o seguinte esquema de Monitorizao, nestes pacientes:
PRIMEIRA CONSULTA
Anamnese Clnica
Exame Clnico (sempre constar peso e altura)
Eletrocardiograma: sempre calcular QTc e anexar ao laudo
Solicitar: Laboratrio: hemograma, creatinina, ureia, sdio, potssio, magnsio, TSH

T4, colesterol total e fraes, triglicrides, glicemia, hemoglobina glicosilada,
troponina.
o
Imagem: Ecodopplercardiograma Transtorcico com Strain. Recomendar que
o paciente fizesse o Ecodopplercardiograma Strain sempre na mesma instituio,

visto que o valor de referncia do Strain varia de acordo com o aparelho em que ele
realizado.
o
Conforme recomendado pelas Diretrizes Internacionais para o Manejo da
Insuficincia Cardaca, pacientes assintomticos, sem Disfuno de Ventrculo

Esquerdo, recebendo quimioterapia, devem ser considerados pacientes de risco para
o desenvolvimento de Insuficincia Cardaca e, como tal, devem ter os outros fatores
de risco para o desenvolvimento de ICC (como HAS, DM, intolerncia glicose,
sndrome metablica, obesidade e tabagismo) bem controlados.
1 RETORNO:
Ser realizado com a dose cumulativa de 150 mg/m2 (para Doxorrubicina) ou
de 300 mg/m2 (para Epirrubicina)
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Ser realizada consulta clnica (com o oncologista do paciente). Se houver
sintomas ou alterao no exame fsico, ou alterao de troponina, ou alterao no

Eco Strain, o oncologista deve encaminhar o paciente ao cardiologista.
o
Coletar troponina
Realizar Ecodopplercardiograma Transtorcico com Strain
2o RETORNO
Ser realizado com a dose cumulativa de 300 mg/m2 (para Doxorrubicina) ou
de 600 mg/m2 (para Epirrubicina) ou ao trmino do tratamento, se forem utilizadas

doses cumulativas menores do que as mencionadas acima;

Eletrocardiograma (se este for o retorno de trmino do tratamento)
3o RETORNO
Eletrocardiograma
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APS 6 MESES APS TRMINO DA QUIMIOTERAPIA

Eletrocardiograma
APS 1 ANO APS TRMINO DA QUIMIOTERAPIA

Eletrocardiograma
Laboratrio : troponina
DO 2 AO 5 ANO APS TRMINO DA QUIMIOTERAPIA
Avaliao anual, constando de:

Eletrocardiograma
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Tipo Documental
Ttulo Documento
A PARTIR DO 6 ANO APS TRMINO DA QUIMIOTERAPIA
Avaliao anual com oncologista do paciente, com exames complementares a
critrio do mesmo. Sugerimos periodicidade de exames a cada 2 a 3 anos, de forma

vitalcia.
ANEXOS
N/A
DOCUMENTOS RELACIONADOS
N/A
DESCRIO RESUMIDA DA REVISO

0
Adriana Serra Cypriano (21/01/2015 02:58:46 PM) - Diretriz Assistencial para Avaliao
Cardiolgica do Paciente Oncolgico elaborado pelo Grupo Mdico Assistencial (GMA) Cardio Oncologia sob responsabilidade do Gerente Mdico Renato Melli Carrera e
Coordenadora Mdica Tatiana de Ftima Gonalves Galvo
Adriana Serra Cypriano (10/04/2015 06:03:21 PM) - Acrescido Adendo elaborado por Dra.
Tatiana de Ftima Gonalves Galvo
Diretoria
Espcie
Especialidade
PRATICA MEDICA
ASSISTENCIAL
MULTIPROFISSIONAL
Status
Aprovado
Verso
2
Data Criao
Data Reviso
DI.ASS.66.2
26/01/2015
13/04/2015
Revisor
Parecerista
Aprovado por
Data Aprovao
13/04/2015
Cdigo Legado
Cdigo do Documento
Elaborador
Adriana
Cypriano
Serra
DOCUMENTO OFICIAL
Flavio Rocha Brito

Marques | Oscar
Fernando Pavao dos
Santos

Diretriz Assistencial para Avaliação Cardiológica Do Paciente Oncológico

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Diretriz Assistencial para Avaliao Cardiolgica do Paciente Oncolgico

Consequentemente, tais pacientes ficam mais expostos a fatores de risco

Adriana Serra Cypriano

Flavio Rocha Brito

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cardiotoxicidade, bem como o diagnstico subclnico de tal complicao so medidas

cardioprotetor contra os efeitos dos antracclicos, reduzindo a toxicidade cardaca

Adriana Serra Cypriano

Flavio Rocha Brito

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metabolismo oxidativo por ao quelante ao on ferro, impedindo a ao direta da

Dose cumulativa de antraciclina. Estudos demonstram que doses a partir de 250

Adriana Serra Cypriano

Flavio Rocha Brito

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maiores de 400-450mg/m2 devem ser desencorajadas, pelo seu altssimo potencial

Mtodos Diagnsticos no invasivos na deteco de cardiomiopatia induzida

apos ate 1 ms do termino da

quimioterapia sugere que o mecanismo pelo qual ocorre a elevao do biomarcador

Adriana Serra Cypriano

Flavio Rocha Brito

Diretriz Assistencial para Avaliao Cardiolgica do Paciente Oncolgico

Recentemente, um estudo com 43 pacientes tratadas com antracclicos e

Na cardiotoxicidade induzida por quimioterpicos alteraes na

funo diastlica podem preceder a disfuno sistlica, e, portanto, anormalidades

Adriana Serra Cypriano

Flavio Rocha Brito

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menor influncia de variveis como frequncia cardaca, presso arterial e geometria

Adriana Serra Cypriano

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Baseando-se nestes dados e em estudo recente de Sawaia e col., que demonstrou

Exame Clnico (sempre constar peso e altura)

Eletrocardiograma: sempre calcular QTc e anexar ao laudo

Solicitar: Laboratrio: hemograma, creatinina, ureia, sdio, potssio, magnsio, TSH

Imagem: Ecodopplercardiograma Transtorcico com Strain. Recomendar que o

Conforme recomendado pelas Diretrizes Internacionais para o Manejo da

Adriana Serra Cypriano

Flavio Rocha Brito

Diretriz Assistencial para Avaliao Cardiolgica do Paciente Oncolgico

Ser realizada consulta clnica (com o oncologista do paciente). Se houver sintomas

Realizar Ecodopplercardiograma Transtorcico com Strain

Ser realizada consulta clnica (com o oncologista do paciente). Se houver sintomas

Eletrocardiograma (se este for o retorno de trmino do tratamento)

Imagem: Ecodopplercardiograma Transtorcico com Strain

Adriana Serra Cypriano

Flavio Rocha Brito

Diretriz Assistencial para Avaliao Cardiolgica do Paciente Oncolgico

Ser realizada consulta clnica (com o oncologista do paciente). Se houver sintomas

Laboratrio: tropo nina

Imagem: Ecodopplercardiograma Transtorcico com Strain

Ser realizada consulta clnica (com o oncologista do paciente). Se houver sintomas

Imagem: Ecodopplercardiograma Transtorcico com Strain

APS 1 ANO APS TRMINO DA QUIMIOTERAPIA

Ser realizada consulta clnica (com o oncologista do paciente). Se houver sintomas

Imagem: Ecodopplercardiograma Transtorcico com Strain

Avaliao anual, constando de:

Adriana Serra Cypriano

Flavio Rocha Brito

Diretriz Assistencial para Avaliao Cardiolgica do Paciente Oncolgico

Ser realizada consulta clnica (com o oncologista do paciente). Se houver sintomas