El desarrollo de las actividades misionales de la entidad se traduce en el

documento clnico como el testimonio de las condiciones de salud de los

pcianetes y como testimonio de las actividades realizadas por el equipo de
salud.
Considera de vital importancia el diligenciamiento de la historia clnica como
un documento de vital importancia para la prestacin de los servicios de
atencin en salud y para el dearrollo cientfico y cultural del sector tomado
en base a la resolucin 1995 al expediente como:

Un documento privado, obligatorio, sometido a reserva, en el cual se

registran cronolgicamente las condiciones de salud del paceiten, los actos
mdicos y dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en su atencin. Dicho documento solo puede ser conocido por
terceros previa autorizacin del paciente o de los casos previstos por la ley.

Al interior de la organizacin se establece en cumplimiento a la

normatividad vigente que la Historia Clinica es un documento que itene
implicaciones legales de tres tipos : tico disciplinaria (Ley 23 de 1982),
Penal (segn los delitos mencionados) y civil, ya que su elaboracin
deficiente se constituye en indicio de descuido en la atencin prestada y por
el incumplimiento de la resolucin 1995 de 1999, lo cual genera
consecuencias jurdicas.

La Historia clnica se convierte en un documento legal, fiscal contable,

importante para la gestin administrativa, debido a que Contribuye a
mejorar la calidad de la atencin brindadda, al servir como memoria al
responsable de la atencin y como instrumento de comunicacin entre los
miembros del equipo de salud
En segundo lugar, facilita el control y evaluacin de la calidad y eficiencia de
la atencin brindada a los pacientes a travs de la evaluacin peridica de
las Histrias clnicas. Y finalmente, actua como herramienta de medicin y
como fuente de datos para la programacin. Control y evaluacin del
sistema nacional de salud.
En la actualidad, las administraciones, tanto publicas como privadas,
comienzan a reconocer que la informacin constituye un recurso
fundamental para la gestin y la toma de desiciones, e intentan instaurar
medidas coherentes respecto de la creacin , la organizacin, el
tratamiento, reconocimiento y la conservacin selectiva de dicha
informacin, que hace necesaria la organizacin de los documentos
administrativos.

Es tan fundamental el reconocimiento , recuperacin y conservacin de

estos documentos, que la misma Real Academia de la Lengua define a la
historia clnica como la relacin de los datos con significacin medica,
referentes a un enfermo, al tratamiento al que se le somete y a la evolucin
de su enfermedad. Es un documento que contiene una relacin de datos
pertinentes al paciente, detallados, y de naturaleza confidencial, cuya
propiedad intelectual pertene al mdico, tal como lo reconoce La Resolucion
1995 de 1999 que define la historia clnica como:
Un documento privado, obligatorio, sometido a reserva, en el cual se
registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, por los
actos mdicos y dems procedimientos ejecutadops por el equipo de salud
que interviente en su atencin
La historia clnica es un documento privado porque: puede ser tenido como
prueba dentro de un proceso; debido a que suministra inofrmacion
confidencial acerca del paciente. Es un documento obligatorio porque : lo
esige la ley 23 de 1981 en su articulo 34, lo que significa que su falta es
inexcusable.
La historia clnica es un documento sometido a reserva porque est limitado
el conocimiento de su contenido, de modo que solo puede ser conocido por
el personal mdico. Las personas distintas al mdico , que en razn de su
oficio, deban conocer la historia clnica, no violan la reserva; sin embargo,
estn obligados personalmente a guardar confidencialidad de su contenido.
Por lo tanto, teniendo en cuenta lo establecido en la ley 594 de 2000 donde
se definen los principios generales que rigen la funcin archivstica, seala
que el Estado propugnara por el fortalecimiento de la infraestructura y la
organizacin de sus sitemas de informacin, estableciendo programas
eficientes y actualizados de administracin de documentos y archivos.

Por tanto debe existir un departamento de Archivo y Estadistica en Servicios

Especializados FCB, el cual ser el encargado de garantizar la custodia,
almacenamiento y alimientacion de los diagnosticos mdicos en el
programa isntitucional, tambin estar dedicado a organizar, prestar y
preservar los documentos clnicos de los ususarios que son atendidos
diariamente en la entidad. A lo cual se prdra decir que la misin final de
esta dependencia ser la de preservar los documentos que componen el
registro completo de la atencin prestada al paciente durante su
tratamiento.

Uno de los fines del archivo, es el de permitir la localizacin de la

informacin requerida, con exactitud y oportunidad, para ello es

fundamental contar con un sistema de organizacin tcnico y eficiente y

adems un espacio de almacenamiento acorde con la normatividad vigente
en el sistema de archivos.
Por tal motivo esta justificacin est basada en el diagnostico inicial de la
Institucion , la visita por parte del Comit de Hisotrias clnicas, y los
conceptos del Auditor medico y revisor fiscal, de la forma como se clasifican
, ordenan y se describen los documentos de la Historia Clinica una vez son
ingresados al lugar de almacenamiento actual.

MARCO NORMATIVO
En Colombia se ha gestado desde el ao 1981 una normatividad para
regular el proceos de apertura, diligenciamiento, administracin,
conservacin, cuastodia y confidencialidad de los Expedientes Clinicos.

Las normas referentes son las siguientes:

a. Ley 23 de 1981: Establece los principios fundamentales para el

desarrollo de las normas sobre Etica Medica
b. Ley 80 de 1989: por la cual se crea el Archivo General de la Nacion y
se dictan otras disposiciones.
c. Decreto 2174 de 1996; por la cual se organiza el Sistema Obligatorio
de Garanta de Calidad del Sistema General de Seguridad Social en
Salud
d. Resolucion 1995 de 1999: establece la normatividad para el manejo
de las Historias Clinicas
e. Resolucion 3374 de 2000: reglamenta los datos bsicos que deben
reportar los prestadores de servicios de salud y las entidades
administradoras de planes de beneficios sobre los servicios de salud
prestados
f. Decreto 1011 de 2006: Por el cual se establece el Sistema
Obligatorio de Garantiia de Calidad de la Atencin de Salud del
Sistema General de Seguridad Social

DIAGNOSTICO INTEGRAL DEPOSITO ARCHIVO

El formato de diagnostico que se implementa para el establecimietno del
nivel de organizacin documental del Archivo de Historias Clinicas, fue
basado en lo estipulado en las Pautas para Diagnostico Integral de
Archivos del Archivo General de la Nacin que contempla aspectos
administrativos, infraestructura y el entorno fsico de la documentacin y su
organizacin

El Diagnostico integral involucra aspectos generales del archivo de la

entidad tales como el nombre del archivo, su ubicacin geogrfica, fecha de
creacin, estructura organizacional, datos sobre la planta fisicia, descripcin
del rea de deposito, condiciones ambientales, tipos y materiales,
mobiliario, estado de conservacin de la documentacin, tipos de deterioro
almacenamiento, unidades de conservacin, el estado o nivel de
organizacin documental, instrumentos para la recuperacin de la
informacin (inventario, libros de control y de registro) fechas extremas,
volumen documental y un registro fotogrfico de hallazgos.

El establecimiento del nivel de organizacin se logro mediante la

elaboracin de un diagnostico integral de archivo que respoindio a una visio
comnpleta de la situacin que se encontr en el archivo. Esto permitio
evaluar la preservacin, mantenimiento y control documental y , a la vez,
formular programas de conservacin preventiva, dirigidos a la correcion,
mantenimiento y control , basados en el conocimiento de los factores
involucrados,
Tambien posibilitara la prestacin de un servicio de consulta de la Historia
Clinica mas rpido y eficiente tanto para los usuarios internos como para los
usuarios externos. El conocimiento revio de estos aspectos facilita la labor
de esta organizacin , tanto en la planificacin del trabajo ccomo en la
etapa de ejecucin del mismo,.